• No results found

Preoperativa omvårdnadsåtgärder för att minska barns ångest i anslutning till anestesiinduktion -En litteraturstudie

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Preoperativa omvårdnadsåtgärder för att minska barns ångest i anslutning till anestesiinduktion -En litteraturstudie"

Copied!
49
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Preoperativa omvårdnadsåtgärder för att

minska barns ångest i anslutning till

anestesiinduktion

-En litteraturstudie

Preoperative nursing interventions to reduce

children’s anxiety in connection to anesthesia

induction

-

A literature review

Författare: Misha Alsafar och Cornelia Helsingius

VT 20

Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap

Specialistsjuksköterskeprogrammet, OM009A. Anestesisjukvård Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Jenny Windahl, Universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Elisabeth Welin, Professor, Örebro universitet

(2)

1

Sammanfattning

Bakgrund: Incidensen för ångest hos barn i anslutning tillanestesiinduktion är hög i klinisk praxis. Barn upp till 12 år kan ha svårare att hantera ångestreaktion på grund av bristande förmåga att förstå situationen. Ångest kan bland annat leda till allvarliga komplikationer i form av hemodynamiska förändringar, förlorad tillit till sjukvården och förlängd postoperativ vårdtid.

Syfte: Att beskriva preoperativa omvårdnadsåtgärder i anslutning till anestesiinduktion för att minska barns ångest.

Metod: Litteraturstudie med systematisk sökning i databaserna PubMed, Cinahl plus with full

text, AMED och PsycINFO. Efter kvalitetsgranskning inkluderades 17 RCT-studier. Inklusionskriterier var barn två till 12 år som genomgått anestesiinduktion.

Exklusionskriterierna var barn som hade en psykisk diagnos och premedicinering som farmakologisk intervention för att minska barns ångest.

Resultat: Två huvudkategorier presenterades; distraktion samt psykopedagogisk förberedelse

med fem tillhörande subkategorier. Distraktion i form av lek, elektronik och meditation, minskade barnens ångest. Psykopedagogisk förberedelse i form av digital, verbal, visuell och praktisk förberedelse minskade inte ångest förutom anestesimaskundervisning.

Konklusion: Distraktion som omvårdnadsåtgärd kan vara tillämpbart i klinisk praxis

eftersom samtliga studier påvisade minskning av ångest hos barn i anslutning till

anestesiinduktion. Vidare forskning krävs inom området psykopedagogisk förberedelse.

Nyckelord: Anestesiinduktion, barnanestesi, omvårdnadsåtgärder, perioperativ vård,

preoperativ ångest.

(3)

2

Abstract

Background: The incidence of anxiety in children in connection to anesthesia induction is

high in clinical practice. Children up to the age of 12 years may have more difficulty managing anxiety reactions due to lack of ability to understand the situation. Anxiety can, among other things, lead to serious complications in the form of hemodynamic changes, loss of confidence in health care and prolonged post-operative care.

Aim: To describe preoperative nursing interventions in connection to anesthesia induction to

reduce children's anxiety.

Method: Literature study with systematic search in the databases PubMed, Cinahl plus with

full text, AMED and PsycINFO. After quality review, 17 RCT-studies were included. Inclusion criteria were children two to 12 years of age who underwent anesthesia induction. The exclusion criteria were children who had a mental diagnosis and premedication as pharmacological intervention to reduce children's anxiety.

Results: Two main categories were presented; distraction and psyco-educational preparation

with five associated subcategories. Distraction in form of play, electronics and meditation reduced children’s anxiety. Preoperative preparation in the form of digital, verbal, visual and practical preparation did not reduce anxiety except for anesthesia mask education.

Conclusion: Distraction as a nursing intervention may be applicable in clinical practice as all

the studies demonstrated a reduction of children’s anxiety in connection to anesthesia induction. Further research is required in the area of psyco-educational preparation.

Keywords: Anesthesia induction, nursing care, pediatric anesthesia, preoperative anxiety,

perioperative care.

(4)

3

Innehållsförteckning

Inledning ... 5

Bakgrund ... 5

Stress och rädsla för sjukvården ... 5

Anestesiinduktion hos barn ... 5

Barns ångestreaktion i anslutning till anestesiinduktion ... 6

Negativa effekter av ångest ... 6

Teoretisk referensram ... 6 Definition av preoperativfas ... 6 Problemformulering ... 6 Syfte ... 7 Metod ... 7 Design ... 7

Figur 1. Flödesschema över litteraturstudien ... 7

Datainsamling ... 8

Urval ... 8

Figur 2. Flödesschema artikelsökning ... 9

Kvalitetsgranskning ... 10 Dataanalys ... 10 Forskningsetiskt resonemang ... 10 Resultat ... 11 Distraktion ... 11 Elektronik ... 11 Meditation ... 12 Lekar ... 12 Psykopedagogisk förberedelse ... 12

Praktisk, visuell och verbal förberedelse ... 12

Digital förberedelse ... 13

Resultatsammanfattning ... 13

Tabell 1. Resultattabell ... 14

Tabell 2. Demografi ... 15

Tabell 2. Demografi fortsättning ... 16

Evidensgradering... 17

Diskussion ... 17

Metoddiskussion ... 17

(5)

4 Konklusion ... 20 Vidare forskning ... 20 Kliniska implikationer ... 20 Referenslista ... 21 Bilagor ... 26

(6)

5

Inledning

Cirka 50 - 70 procent av alla barn som genomgått kirurgi har upplevt preoperativ ångest (Aranha, Sams & Saldanha, 2017). Den mest stressfyllda fasen i det perioperativa förloppet är under anestesiinduktionen (Berglund, Ericsson, Proczkowska-Björklund & Fridlund, 2012; Chorney & Kain, 2009;Przybylo, Tarbell & Stevenson, 2005). Tidigare forskning visar på en rad komplikationer för barn som har upplevt preoperativ ångest (Berglund et al., 2012;

Fortier, Del Rosario, Rosenbaum & Kain, 2010; Moura, Dias & Pereira, 2016; Salmela, Aronen & Salanterä, 2010;). Ångest vid anestesiinduktion har i vissa fall lett till att

anestesipersonal behövt vidta mer extrema åtgärder som exempelvis fasthållning för att söva barnet (Berglund et al., 2012). Förenta Nationerna (FN, 2019) beskriver i barnkonventionen att alla barn har rätt till bästa möjliga sjukvård och hälsa. Barnkonventionen har sedan

årsskiftet trätt in i svensk lagstiftning (SFS 2018:1197) och ska följas av samtliga vårdgivare. Efter att ha arbetat som legitimerade sjuksköterskor på anestesiklinik har ångest hos barn i anslutning tillanestesiinduktion uppmärksammats, detta trots att lugnande premedicinering administrerats till barnen. Därför väcktes ett intresse till att studera omvårdnadsåtgärder som kan minska ångest och bidra till en trygg sjukhusvistelse. Som blivande

anestesisjuksköterskor finns en önskan om att ge den bästa omvårdnaden vid barnanestesi.

Bakgrund

Stress och rädsla för sjukvården

För många barn och föräldrar är sjukhus och operation en främmande miljö (Shields, 2009), med högteknologisk utrustning, underliga lukter och möten med sjukvårdspersonal (Salmela et al., 2010; Shields, 2009). Barns rädsla under sjukhusvistelsen kan bero på obehagliga upplevelser som inträffar (Berglund et al., 2012; Shields, 2009), otillräcklig information om sin vård (Salmela et al., 2010), eller att inte få vara socialt involverad i planeringen inför sin operation (Fortier et al., 2010). Många barn har även uttryckt rädsla att bli utsatt för smärta eller separeras från föräldern (Salmela et al., 2010). Föräldrar kan skapa oro hos barnet genom att spegla sina tidigare negativa erfarenheter av sjukhusvistelser (Chorney & Kain, 2010; Fortier et al., 2010). Vid anestesi kan rädda och oroliga föräldrar sprida sin oro till barnet vid anestesiinduktion (Knudsen, 2018). Tidigare forskning visar att föräldrar som närvarar vid anestesi kan påverka barnet negativt genom att öka barnets ångest (Arai et al., 2007; Strom., 2012; Wright, Stewart & Finley, 2010). Kombinationen föräldranärvaro och lugnande premedicinering har däremot visat på en positiv inverkan på barnet ångestreduktion (Arai et al., 2007; Sadeghi, Khaleghnejad Tabari, Mahdavi, Salarian & Razavi, 2017).

Anestesiinduktion hos barn

I svensk sjukvård rekommenderas en förälder närvara vid barnets anestesiinduktion (Knudsen, 2018). Tillvägagångssättet vid en anestesiinduktion kan skilja sig mellan barn och vuxna (Clarke, 2010). För barn finns två tillvägagångssätt, maskinduktion då barnet inhalerar anestesigaser eller intravenös induktion då anestesimedel injiceras till ett adekvat sömndjup uppnåtts (a.a). Båda tillvägagångssätten har sina för- och nackdelar (a.a). Vissa barn är rädda för perifer venkateter och andra barn för anestesimasken (a.a). Barn från 17 månader upp till tonåren har upplevt anestesimasken som klaustrofobisk, tungandad och illaluktande (Przybylo et al., 2005). Vid barnanestesi kan lugnande premedicinering i form av benzodiazepiner förkomma i klinisk verksamhet för att lindra barns ångest i anslutning tillanestesiinduktion (Knudsen, 2018). Tidigare forskning har visat att premedicinering som bensodiazepiner kan ha negativa biverkningar såsom respiratorisk depression, hypotension, bradykardi,

postoperativ agitation och förlängd återhämtning från anestesin (Aguilera, Patel, Meakin., & Masterson, 2003; Sheta, Al-Sarheed., & Abdelhalim, 2014).

(7)

6

Barns ångestreaktion i anslutning tillanestesiinduktion

Anestesisjuksköterskor beskrev att barn som är ångestfyllda inför anestesiinduktion kan reagera med att skrika, uttala sin rädsla, sparka, försöka rymma eller hålla fast i sin förälder (Berglund et al., 2012). Barn reagerar olika på ångest i olika åldersspann (Tan & Meakin, 2019). Spädbarn visar minst ångestreaktion vid anestesiinduktion, först från ett till tre års ålder reagerar barnet motvilligt för separation vid stress. Barn i åldrarna tre till sex år har utvecklat en kroppslig integritet och har ett fortsatt behov av tröst. Dessa barn tänker mer bokstavligt vilket innebär att metaforer kan misstolkas och få fel innebörd (a.a). Tan & Meakin beskriver vidare att från sju till 12 år är barnet mer självständigt, däremot är deras förmåga att tänka abstrakt inte fullt utvecklat. Det är av stor vikt att anpassa språket så att barnet förstår informationen vid anestesiinduktion (Chorney & Kain, 2010) i synnerhet upp till 12 års ålder (Tan & Meakin, 2019). Tonåringen har bättre copingstrategier vid

anestesiinduktion även om det föreligger en oro över smärta, varseblivning och kontrollförlust (Tan & Meakin, 2019). Barn med psykiska sjukdomar, beteende- eller utvecklingsmässiga störningar är ofta rädda och misstänksamma mot främlingar i anslutning tillanestesi (Chirstiansen & Chambers, 2005; Tan & Meakin, 2019). Dessa barn är mer benägna att bli aggressiva och att kämpa emot under anestesiinduktion (Tan & Meakin, 2019) och därför krävs det att anestesiinduktionen anpassas efter barnets diagnos (Berglund et al., 2012; Christiansen & Chambers, 2005; Tan & Meakin, 2019).

Negativa effekter av ångest

Preoperativ ångest hos barn bedöms vara starkt korrelerad till smärta och negativa beteendeförändringar postoperativt såsom rymningsförsök, aggressivitet, ät- och

sömnproblem (Fortier et al., 2010; Moura et al., 2016; Salmela et al., 2010). Postoperativa komplikationer hos barn kan leda till att barnet förlorar tillit till sjukvårdspersonal och känner ångest lång tid efter operationen (Fortier et al., 2010). Oönskade effekter av preoperativ ångest kan även uppstå som förlängd sårläkning postoperativt och hemodynamiska förändringar som exempelvis takykardi (Aranha et al., 2017; Moura et al., 2016). Teoretisk referensram

Klinisk definition av lidande innefattar bland annat ångest, oro, förlust av kontroll, oförmåga till anpassning samt upplevelse av obehag (Arman, 2017). Barn som genomgår anestesi kan uppleva lidande genom ångest och oro (Aranha et al., 2017; Fortier et al., 2010; Moura et al., 2016; Salmela et al., 2010).

Definition av preoperativfas

I den föreliggande litteraturstudien definieras den preoperativa fasen från att operationsanmälan uppdagats till anestesiinduktionen inletts.

Problemformulering

Tidigare forskning har visat på en hög incidens för ångest hos barn i anslutning till

anestesiinduktion. Trots att lugnande premedicinering används inför anestesi förekommer fortsatt ångest hos barn. Studier beskriver att komplikationer av ångest kan leda till allvarliga problem som bör beaktas. Syftet med att beskriva omvårdnadsåtgärder som kan minska barns ångest i anslutning till anestesiinduktion är att det ska leda till fördjupade kunskaper inom området.

(8)

7

Syfte

Syftet med studien var att beskriva preoperativa omvårdnadsåtgärder i anslutning till anestesiinduktion för att minska barns ångest.

Metod

Design

Den valda metoden var en litteraturstudie med systematisk sökning i enlighet med Polit & Beck (2016). I figur 1 beskrivs litteraturstudiens process i ett flödesschema.

Figur 1. Flödesschema över litteraturstudien

Syftesformulering Inklusions- och exklusionskriteri er utformades Val av sökord & databaser Sökningar utfördes Relevanta studiers titlar och abstrakt lästes igenom Relevanta studier lästes i fulltext som svarade på syftet Kvalitetsgrans kning av studierna Analys Studiernas resultat sammanställs

(9)

8

Datainsamling

En systematisk litteratursökning utfördes i databaserna PubMed, Cinahl plus with full text och PsycINFO under våren 2020. En litteratursökning utfördes även i databasen AMED som inte genererade några sökträffar. Meningsbärande enheter som barn, omvårdnadsåtgärd,

anestesiinduktion och ångest identifierades utifrån syftet för att formulera de övergripande sökorden. Olika synonymer till sökorden identifierades genom “Svenska MeSH”, en webbsida för alternativa synonymer (https://www.synonymer.se/) och genom diskussioner. Dessa synonymer kombinerades därefter med den booleska operatorn “OR” för att finna variation i sökblocken. Litteratursökningen utfördes med hjälp av kontrollerade ämnesord från “Svenska MeSH” och ord i fritextsökning. De valda MeSH/Cinahl headings orden var

perioperative care, child, anxiety och fear. Ord i fritextsökning var nurs, intervention, induction, anesthesia induction och preoperative anxiety. Vissa ämnesord och fritextord

trunkerades som nurs* och intervention* eller frassöktes “preoperative anxiety” och

“anesthesia induction”, för att bredda och precisera sökningen mot litteraturstudiens syfte.

Fyra olika sökblock utformades där ämnesorden kombinerades med de booleska operatorerna AND/OR, se bilaga 1. Slutligen begränsades litteratursökningen med språk på engelska eller svenska samt studier publicerade efter år 2010.

Urval

Inklusionskriterierna var vetenskapliga studier om barn från två år till 12 års ålder som genomgått anestesiinduktion. Exklusionskriterierna var premedicinering som farmakologisk intervention för att minska barns ångest samt barn med psykisk diagnos. I figur 2 presenteras ett flödesschema över artikelsökningar. Totalt identifierades 135 studier. Samtliga studiers titlar lästes igenom tillsammans varav det kvarstod 71 studier efter exkludering av titlar som inte svarade mot syftet. Efter att abstrakten hade lästs igenom tillsammans kvarstod 50 studier varav 2 dubbletter och 1 triplett exkluderades i detta stadie. Därefter lästes 47 studier i fulltext var för sig. De artiklar som fortsatt inte svarade mot syftet eller överensstämde med

inklusions- och exklusionskriterierna valdes bort efter gemensamma diskussioner. Totalt gick 19 studier vidare till kvalitetsgranskning. De studier som svarade på litteraturstudiens syfte och inkluderades var enbart kvantitativa RCT-studier.

(10)

9

Figur 2. Flödesschema artikelsökning

PubMed n=73 Cinahl n=43 PsycINFO n=19 n=135

lästa titlar exkluderade n=64

n=71 lästa abstrakt n=21 exkluderade n=2 dubbletter och 1 triplett exkluderades n=50 lästa fulltext n=28 exkluderade n=17 inkluderades i studien n=2 exkluderade efter kvalitetsgranskning

(11)

10

Kvalitetsgranskning

Efter urvalet granskades de inkluderade studierna enligt SBU:s granskningsmall för

randomiserade studier (SBU, 2017). Granskningsmallen undersökte studiernas övergripande risk för bias genom bedömning av hur randomiseringen gått till, att interventionerna inte hade varit avvikande från det planerade tillvägagångssättet, att bortfall, urval, datainsamling- och analys hade presenterats korrekt. Vidare granskades om utfallsmåtten var validerade, om forskarna hade haft ett kritiskt förhållningssätt samt om jäv/intressekonflikter förekommit. De olika kvalitetsnivåer som framkom ur kvalitetsgranskningen var låg, medelhög- respektive hög kvalitet utifrån bedömning av systematiska fel, se bilaga 2. Databasen UlrischWEB användes för att manuellt granska att studiernas tidskrifter var “peer-reviewed”. Samtliga 19 utvalda studier lästes och granskades enskilt. Därefter diskuterades studierna tillsammans och studier som uppfyllde måttlig- eller högrisk för bias på upp till en punkt enligt

granskningsmallen, bedömdes som hög kvalitet. Studier som hade måttlig- eller hög risk för bias på upp till två punkter värderades som medelhög kvalitet. Konsensus diskuterades fram om studier som inte hade någon redogörelse för finansiella- eller intressekonflikter i klartext. Diskussionerna handlade om omvårdnadsåtgärder som kunde resultera i ekonomiska intressen och forskarens relation till studien. Ingen studie visade någon tydlig jäv/intressekonflikt efter granskning. Studier bedömdes som låg kvalitet om det förekom måttlig- eller hög risk för bias på fler än två punkter i granskningsmallen eller som inte hade ett etiskt godkännande

presenterat. Efter granskning exkluderades två studier på grund av hög risk för bias, se figur 2. Totalt uppnådde 6 studier medelhög kvalitet och 11 studier hög kvalitet. Slutligen

inkluderades 17 studier i den föreliggande litteraturstudien. Värdering av kvalitetsgranskning presenteras i bilaga 2 och bilaga 3 artikelmatris.

Dataanalys

De inkluderade studierna analyserades enligt Whittemore & Knafl (2005) analysmetod för integrativ litteratursammanställning. Resultatet kodades, subkategoriserades och

kategoriserades för att finna kärnan i studierna. Studierna lästes först enskilt upprepade gånger för att få en fördjupad förståelse och inte gå miste om relevanta resultat utifrån syftet. Fynden markerades med färgpenna och presenterades i en demografi som innehöll studiernas

författare, design, utfallsmått, population och signifikans, (tabell 2). Därefter jämfördes och diskuterades åtgärderna gemensamt och kodord för omvårdnadsåtgärderna uppdagades. Vidare gjordes en övergriplig sammanställning genom att skriva ner alla omvårdnadsåtgärder med tillhörande författare på post-it lappar. De omvårdnadsåtgärder som hade ett tydligt samband placerades till subkategorier. Därefter formades huvudkategorier av de subkategorier som hade samband, (tabell 1).

Forskningsetiskt resonemang

Samtliga vetenskapliga studier som inkluderades i litteraturstudien har genomgått granskning av etisk kommitté och forskarna i studierna har tydligt presenterat sina etiska överväganden, exempelvis genom informerat samtycke. I försäkran om att tidskrifterna var etiskt granskade undersöktes samtliga i databasen UlrischWEB för att bekräfta att studierna var godkända. Inför en litteraturstudie krävs inget tillstånd från en etisk kommitté, då en litteraturstudie grundar sig på publicerade vetenskapliga studier som blivit granskade av

etikprövningsnämnden (Polit & Beck, 2016). Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460), fastslår att vetenskapliga arbeten skrivna på grund- eller

avancerad nivå på universitet eller högskola inte behöver genomgå etisk prövning.

I den föreliggande litteraturstudien har reflektioner skett över den egna förförståelsen kring det valda ämnet, barn och anestesi. Det finns erfarenheter av att ha arbetat som legitimerade sjuksköterskor på barnavdelning samt handhavande av barn perioperativt på anestesiklinik.

(12)

11

Polit & Beck (2016) poängterar att forskaren i litteraturstudien bör reflektera över sin förförståelse utifrån tidigare värderingar och erfarenheter under datainsamling och

analysprocessen. Under den föreliggande litteraturstudiens process har förförståelsen tagits i beaktan genom diskussioner för att inte förvanska resultatet och därmed minska risken systematisk snedvridning.

Resultat

I den föreliggande litteraturstudien fann resultatet två huvudkategorier distraktion och

psykopedagogisk förberedelse med fem tillhörande subkategorier, (tabell 1). Totalt var det 17

studier inkluderade med en global bredd av 11 länder, (tabell 2). I de inkluderade studierna användes tre utfallsmått för att mäta ångest. The yale preoperative anxiety scale (m-YPAS) mätte barnets ångest utifrån ett antal observerade beteendekategorier med hjälp av ett

poängsystem (Kain et al., 1997). State-trait anxiety inventory (STATIC), självrapportering om 20 olika kategorier som poängsätts (Nilsson, Bucholz & Thunberg, 2012). Four point

behavior scale poängsätter ångest utifrån beteende (Hannallah & Rosales, 1983). Resultatet presenteras i löpande text, resultattabell och demografi.

Distraktion

I 13 studier användes distraktion som omvårdnadsåtgärd för att minska barns ångest i anslutning till anestesiinduktion. Samtliga studier fann att distraktion var tillämpbart för att reducera ångest (Al-Yateem., Brenner., Shorrab., & Docherty, 2016; Chaurasia., Jain., Mehta., Gandhi., & Mathew, 2019; Cumino et al., 2017; Dwairej., Obeidat., & Aloweidi, 2019; Kerimoglu., Neuman., Paul., Stefanov., & Twersky, 2013; Kim., Jung., Yu., & Park, 2015; Lee et al., 2012; Liu et al., 2018; Mifflin., Hackmann., & Chorney, 2012; Seiden et al., 2014; Stewart., Cazel., & Pearcy, 2019; Vagnoli., Bettini., Amore., De Masi., & Messeri, 2019; Vagnoli., Caprilli., & Messeri., 2010).

Elektronik

I fyra studier användes filmvisning som ett distraktionsverktyg i anslutning till

anestesiinduktion (Kerimoglu et al., 2013; Kim et al., 2015; Lee et al., 2012; Mifflin et al., 2012). Barnen fick välja själva mellan olika tecknade filmer och filmen spelades upp på smartphone (Kim et al., 2015), surfplatta (Lee et al., 2012), storbildskärm (Mifflin et al., 2012) eller videoglasögon (Kerimoglu et al., 2013). I två studier minskade barnens ångest signifikant (p= <0,001 och p= <0,001) av filmdistraktion (Lee et al., 2012; Mifflin et al., 2012). Videoglasögon som distraktion fungerade lika bra som lugnande premedicinering (Kerimoglu et al., 2012). I en studie var filmvisning lika effektiv som föräldranärvaro (Kim et al., 2015).

Andra studier använde spelunderhållning som distraktion i anslutning till anestesiinduktion (Cumino et al., 2017; Dwairej et al., 2019; Seiden et al., 2014; Stewart et al., 2019). Barnen kunde välja mellan olika applikationer anpassat till barnets ålder (Cumino et al., 2017; Seiden et al., 2014; Dwairej et al., 2016) som spelades antingen på en smartphone (Cumino et al., 2017; Seiden et al., 2014) eller surfplatta (Dwairej et al., 2016; Stewart et al., 2019). Samtliga studier som använde spelunderhållning som distraktion visade en signifikant minskning (p= <0,001, p= <0,001, p= <0,05 och p= <0,001) av ångest (Cumino et al., 2017; Dwairej et al., 2019; Seiden et al., 2014; Stewart et al., 2019).

(13)

12 Meditation

I en studie tillämpades relaxationsguidad sinnesföreställning som distraktion, en form av meditation. Metoden tillämpades innan och i anslutning till anestesiinduktion. Meditationen bestod av tre faser där barnet fick fokusera på kroppsavslappning. Barnet fick föreställa sig en favoritplats med ljud, lukt, smak och känslor. I sista fasen fick barnet återvända till

verkligheten när barnet ville. Resultatet visade att barnens ångest minskade signifikant (p= <0,001) i anslutning till anestesiinduktion (Vagnoli et al., 2019).

Lekar

I fem studier användes lekar som distraktion (Al-Yateem et al., 2016; Chaurasia et al., 2019; Lee et al., 2012; Liu et al., 2018; Vagnoli et al., 2010). En distraktionslek var att måla i en målarbok om en saga som handlade om resan till operation (Al-Yateem et al., 2016). I en studie användes en tävlings om att blåsa upp anestesiballongen så många andetag som möjligt genom att räkna varje andetag. Äppeljuice som pris delades ut postoperativt (Chaurasia et al., 2012). I den tredje studie fick barnet leka med sin favoritleksak innan anestesiinduktionen (Lee et al., 2012). En annan lekdistraktion var transport till operationsrummet i en leksaksbil (Liu et al., 2018). I den femte studien distraherade två utbildade clowner barnen under anestesiinduktion med dockteater, såpbubblor, ordlek och magitrick. Distraktionerna var åldersanpassade (Vagnoli et al., 2010). Två av lekarna var lika effektiva som lugnande premedicinering (Al-Yateem et al., 2016; Liu et al., 2018) och de andra lekarna minskade barnens ångest signifikant (p= 0,001 och p= 0,000) (Chaurasia et al., 2012; Vagnoli et al., 2010). Leka med sin favoritleksak minskade inte ångesten (Lee et al., 2012).

Psykopedagogisk förberedelse

I många studier användes psykopedadagogisk förberedelse som omvårdnadsåtgärd för att minska barns ångest i anslutning till anestesiinduktion (Bailey., Bird., McGrath., & Chorney, 2015; Carlsson & Henningsson, 2018; Chaurasia et al., 2012; Dwairej et al., 2016; Hee., Lim., Tan., Bao., & Loh, 2012; Huntington et al., 2017; Kim et al., 2015). Tre studier minskade barnens ångest med psykopedagogisk förberedelse i form av anestesimaskundervisning

(Chaurasia et al., 2012; Dwairej et al., 2016; Kim et al., 2015). Några studier fann ingen effekt i att minska barns ångest (Bailey et al., 2015; Carlsson & Henningsson, 2018; Hee et al., 2012; Huntington et al., 2017).

Praktisk, visuell och verbal förberedelse

I några studier tillämpades preoperativ praktisk och muntlig information som

omvårdnadsåtgärd för att minska barns ångest i anslutning till anestesiinduktion. Gemensamt för samtliga studier var att anestesimaskundervisning användes som en kompletterande omvårdnadsåtgärd (Carlsson & Henningsson, 2018; Chaurasia et al., 2012; Dwairej et al., 2016; Hee et al., 2012; Kim et al., 2015). Anestesimaskundervisning i kombination med andra omvårdnadsåtgärder gav en signifikant minskning (p= <0,001, p= <0,001 och p= <0,012) av ångest i tre studier (Chaurasia et al., 2012; Dwairej et al., 2016; Kim et al., 2015). I två studier visades ingen effekt (Carlsson & Henningsson, 2018; Hee et al., 2012). I ett fåtal studier användes kombinationen praktisk och verbal förberedelse (Carlsson & Henningsson, 2018; Hee et al., 2012) genom att barnet fick besöka operationsområdet preoperativt och hantera anestesiutrustning (Carlsson & Henningsson, 2018) eller fick titta på anestesirelaterade bilder med tillkommande muntlig information (Hee et al., 2012). Ingen av studiernas

omvårdnadsåtgärder minskade barnens ångest i anslutning till anestesiinduktion (Carlsson & Henningsson, 2018; Hee et al., 2012).

(14)

13 Digital förberedelse

I ett fåtal studier användes digital förberedelse för att minska barns ångest i anslutning till anestesiinduktion (Bailey et al., 2015; Huntington et al., 2017). Videofilmad information på surfplatta om anestesiförloppet var en omvårdnadsåtgärd (Bailey et al., 2015). En annan omvårdnadsåtgärd var två videoklipp som visades på dator om passande handlingssätt och copingstrategier under anestesiinduktion (Huntington et al., 2017). Ingen av studierna minskade barnens ångest (Bailey et al., 2015; Huntington et al., 2017).

Resultatsammanfattning

I den föreliggande litteraturstudien presenterades två huvudkategorier distraktion och

psykopedagogisk förberedelse med tillhörande subkategorier. Barn distraherades genom lek,

meditation eller med elektronik i anslutning tillanestesiinduktion, som reducerade barnens ångest i anslutning till induktion. Psykopedagogisk förberedelse där barn och föräldrar fick digital eller praktisk, visuell och verbal information samt undervisning, visade ingen signifikant minskning av ångest.

(15)

14

Tabell 1. Resultattabell

Huvudkategorier Distraktion Psykopedagogisk förberedelse

Subkategorier Elektronik Meditation Lekar Praktisk, visuell och verbal

förberedelse

Digital förberedelse Omvårdnadsåtgärd/kodord→

Författare

Film Spel Avslappning Saga Transport i leksaksbil

Clown Tävling Leksak Anestesi bilder Mask-undervisni ng Besöka operati -on Information på dator Information på surfplatta Al-Yateem et al., 2016. X Bailey et al., 2015. X

Carlsson & Henningsson, 2018. X X

Chaurasia el al., 2019. X X Cumino et al., 2017. X Dwairej et al., 2019. X X Hee et al., 2012. X X Huntington et al., 2017. X Kerimoglu et al., 2013. X Kim et al., 2015. X X Lee et al., 2012. X X Liu et al., 2018. X Mifflin et al., 2012. X Seiden et al., 2014. X Stewart et al., 2019. X Vagnoli et al., 2019. X Vagnoli et al., 2010. X

(16)

15

Tabell 2. Demografi

Författare, år, land Studiedesign Intervention* Utfallsmått Population** Signifikans

Al-Yateem et al., 2016. Förenade Arabemiraten

Prospektiv randomiserad kontrollerad studie

Berättelse och måla i målarbok

m-YPAS STATIC

N= 168

Ålder: M= 05,25år.

(SD 0,98) Ingen signifikant skillnad (p=0,941).

Bailey et al., 2015. Canada

Randomiserad kontrollerad studie

Förbereda föräldrarna att närvara på barnets anestesiinduktion

m-YPAS N= 93

Ålder: M= 5,0 år. (SD 2,20)

Ingen signifikant skillnad fanns i preoperativa rummet (p=0,39), när de lämnade preoperativa rummet(p=0,39), i operationsrummet (p=0,28) eller vid anestesiinduktion (p=1,3).

Carlsson & Henningsson, 2018. Sverige

Prospektiv randomiserad kontrollerad studie

Besöka operationssalen före

kirurgi m-YPAS

N=57

Ålder: M= 5,6år. (SD 1,8)

Det fanns en signifikant ökning av ångest i interventionsgruppen (p= <0,001). Chaurasia el al., 2019. Indien Prospektiv randomiserad kontrollerad studie

Tävlingslek som distraktion m-YPAS

N=80

Ålder: M=5,2år. (SD 1,2)

Det fanns en signifikant minskning av ångest (p= <0,001). Cumino et al., 2017. Brasilien Randomiserad kontrollerad studie Speldistraktion på smartphone m-YPAS N=84 Ålder: M= 5,29 år. (SD 1,15)

Kontrollgruppen hade signifikant högre ångest (p= <0,001). Dwairej et al., 2019. Jordanien Randomiserad kontrollerad studie Speldistraktion på surfplatta +

anestesimask undervisning m-YPAS

N=136

Ålder: M= 6,61år. (SD 1,72)

Interventionsgruppen visade signifikant minskad ångest (p= <0,001). Hee et al., 2012. Singapore Prospektiv randomiserad kontrollerad studie Preoperativt beteende utbildning under anestesiinduktion

Four point behavior scale

N=100

Ålder: M= 9,0 år. (SD 1,58)

Ingen signifikant minskning av ångest (p=0,54).

Huntington et al., 2017. Storbritannien Prospektiv trippelblindad randomiserad kontrollerad studie Preoperativ informations

filmklipp online m-YPAS

N=176

Ålder: M= 6,0år. (SD 0,8)

(17)

16

Tabell 2. Demografi fortsättning

Författare, år, land Studiedesign Intervention* Utfallsmått Population** Signifikans

Kerimoglu et al., 2013. USA Prospektiv randomiserad studie Videoglasögon som distraktionsverktyg m-YPAS N=96 Ålder: M= 6,2år.

En signifikant ökning av ångest från preoperativa enheten till anestesiinduktion i kontrollgrupperna (p=0.02 och p=0,03) jämfört med interventionsgruppen (p=0,38). Ingen signifikant skillnad fanns mellan grupperna (p=0,39).

Kim et al., 2015. Sydkorea

Prospektiv randomiserad kontrollerad studie Filmdistraktion m-YPAS N=104 Ålder: M= 5,5år. (SD 1,0)

Ångest var signifikant lägre hos interventionsgruppen vid transport till operation (p=0,01) samt vid anestesiinduktion (p= <0,012). Lee et al., 2012. Sydkorea Prospektiv randomiserad kontrollerad studie 1.Filmdistraktion på surfplatta 2.Favoritleksak m-YPAS N=130 Ålder: M= 4,8, M= 4,4år. (SD 1,5, SD 1,2)

Filmdistraktionsgruppen visade signifikant lägre

ångestpoäng (p= <0,001). Favoritleksak visade signifikant ökning av ångest (p= <0,001). Liu et al., 2018. Kina Prospektiv randomiserad kontrollerad studie

Transport i leksaksbil m-YPAS

N=102

Ålder: M=3,6år. (SD 0,9)

Ingen signifikant skillnad (p=0,914).

Mifflin et al., 2012. Canada Randomiserad kontrollerad studie Youtubeklipp distraktion på storbildskärm m-YPAS N=89 Ålder: M=4,8år. (SD 2,1)

Interventionsgruppen visade signifikant minskad ångest (p= <0,001). Seiden et al., 2014. USA Prospektiv randomiserad kontrollerad studie

Spel på surfplatta som interaktivt

distraktionsverktyg m-YPAS

N=108

Ålder: M= 5,0 år. (SD 3,0)

Interventionsgruppen visade signifikant minskad ångest (p= <0,05). Stewart et al., 2019. USA Singel blindad randomiserad kontrollerad studie

Spel på surfplatta som interaktivt

distraktionsverktyg m-YPAS

N=102

Ålder: M=6,9år. (SD 2,5)

Interventionsgruppen visade signifikant minskad ångest (p= <0,001). Vagnoli et al., 2019. Italien Randomiserad kontrollerad studie Relaxations guidad sinnesföreställning m-YPAS N=60 Ålder: M=8,5 år. (SD 1,4)

Interventionsgruppen visade signifikant minskad ångest (p= <0,001). Vagnoli et al., 2010. Italien Prospektiv randomiserad kontrollerad studie Clownnärvaro m-YPAS N=75 Ålder: M= 7,04år. (SD 2,23)

Clowngruppen visade signifikant minskad ångest (p=0,000).

(18)

Evidensgradering

Litteraturstudiens evidensgrad kunde inte beräknas då föreliggande litteraturstudie inte uppfyller kraven på systematisk kvantitativ litteraturöversikt som innefattar meta-analyser enligt SBU:s riktlinjer (SBU, 2018). Evidens kan endast beräknas om en litteraturöversikt utförts med presentation av bland annat poweranalys, effektmått och konfidensintervall (a.a). Litteraturstudiens resultat bedöms dock trovärdigt eftersom de inkluderade studierna är kvalitetsgranskade och resultaten pekar i samma riktning. Den globala spridningen av 11 inkluderade länder, ger dessutom en stark överförbarhet till exempelvis svensk sjukvård.

Diskussion

Metoddiskussion

Syftet med den föreliggande litteraturstudien var att sammanställa aktuell forskning om omvårdnadsåtgärder som kunde minska barns ångest i anslutning till anestesiinduktion. Den valda metoden var en litteraturstudie med systematisk sökning. Metoden ansågs lämplig utifrån studiens syfte. Polit & Beck (2016) beskriver att litteratursammanställning som metod är avsedd för att sammanställa aktuell forskning, vilket kan bidra till en grund för vidare forskning inom ämnet. Många forskare utför litteraturstudier för att få en överskådlig bild om befintlig vetenskap inom det valda forskningsområdet (Polit & Beck, 2016).

De aktuella databaserna som användes var Cinahl plus with full text, PsycINFO, AMED och PubMed med innehållande databasen Medline. Detta var för att finna relevanta studier inom omvårdnadsvetenskap utifrån den aktuella frågeställningen. Polit & Beck (2016) bekräftar att valet av databas ska utgå ifrån forskarens frågeställning. Relevanta studier i andra databaser med inriktning omvårdnad kan dock ha försummats eftersom andra databaser inte

tillämpades, vilket anses ha varit en svaghet. Polit & Beck (2016) rekommenderar databaserna Cinahl och Medline i förstahand för forskning inom omvårdnadsvetenskap och nämner i andrahand databaser som PsycINFO, British nursing index, HaPI, EMBASE etcetera. Möjligheten att finna fler relevanta studier till resultatet ökar när flera databaser tillämpas, vilket stärker validiteten i litteratursammanställningen (Polit & Beck, 2016).

Litteratursökningen i databasen AMED genererade inga sökträffar vilket kan stå för att sökstrategin som användes inte var lämplig för databasen. Alternativt att databasen inte var lämplig för problemformuleringen. Detta ansågs som en svaghet. Polit & Beck (2016) bekräftar att sökning i olika databaser är utmanande då sökstrategin rigoröst måste anpassas efter den aktuella databasen. Dubbletter fanns i övriga databaser vilket trots allt talade för att sökstrategierna i dessa databaser var tillämpbara. Sökningen planerades noggrant med att finna och provsöka olika synonymer från de meningsbärande enheterna som plockades ut ur syftet. Detta var för att bredda sök-blockens variation och framhäva den optimala sökningen för frågeställningen. Det finns dock en potentiell risk att någon synonym missats, exempelvis undersöktes aldrig ordet ”general anesthesia”. Detta kan ha resulterat i färre sökträffar och därmed undgått relevanta studier, vilket kan minska validiteten av föreliggande litteraturstudie (Polit & Beck, 2016). Polit & Beck belyser även att i en litteratursammanställning är det viktigt med tydlighet och rigiditet i studiens ändamål, eftersom det omfattar problem, populationen och variabler som slutligen ska producera i ett resultat. En styrka i den

föreliggande litteraturstudien var tillämpandet av trunkering och frassökning utifrån Polit & Beck (2016) metod för litteratursammanställning, i syfte att bredda och precisera sökningen. En svaghet kunde ha varit valet att inte använda jokertecken eller booleska operatorn ”NOT” eftersom det inte uteslutande kunde ha påverkat precisionen av sökningen. Användning av jokertecken eller operatorn ”NOT” kräver dock att forskaren har erfarenhet för att inte

(19)

18

av jokertecken och den booleska operatorn ”NOT” begränsad och därför uteslöts dessa metoder i litteratursökningen, vilket kan påverkat studiens validitet.

Syftet med en integrativ analys var att inkludera både kvantitativ och kvalitativ forskning. Resultatet av sökningen fann enbart kvantitativa RCT-studier. Whittemore & Knafl (2005) belyser att det är viktigt i en integrativ analys att sammanställa studier med olika typer av metoder för att få en mångsidighet i litteraturstudiens resultat. Eftersom frågeställningen i den föreliggande litteraturstudien syftade på att beskriva omvårdnadsåtgärder som minskade ångest, lämpade sig syftet bättre till att inkludera kvantitativa RCT-studier. Det ansågs vara en svaghet för litteraturstudiens validitet eftersom det kunde varit mer tillämpbart med en

kvantitativ dataanalys eller mixad metodanalys. Syftet med en RCT-studie är att jämföra och mäta effekter av en intervention (Polit & Beck, 2016). Detta kan vara anledningen till att sökningen inte gav några kvalitativa fynd, eftersom kvalitativ forskning inte riktar in sig på att mäta effekter.

Studier om barn i åldrar två till 12 år som genomgått anestesiinduktion valdes som inklusionskriterier för att de kunde tänkas besvara syftet. Barn i dessa åldrar har svårt att hantera ångest eftersom de inte har utvecklat ett logiskt tänkande, därför exkluderades barn över 12 år (Tan & Meakin, 2019). Åldersspannet diskuterades och ändrades under arbetets gång eftersom barn i olika åldrar skiljer sig kognitivt. Den validerade ångestskalan m-YPAS som var förekommande i de flesta studierna var anpassade för barn i åldrarna två till 12 år (Kain et al., 1997), där av exkluderades barn under två år. En svaghet kan ha varit att inkludera ett brett åldersspann eftersom en tvååring kan skilja sig kognitivt från en 12 åring (Tan & Meakin, 2019). Valet att exkludera barn med psykisk diagnos låg till grund för att handhavandet skiljer sig och kan behöva anpassas efter den enskilda individens behov

(Christiansen & Chambers, 2005; Tan & Meakin, 2019). Exklusionskriterierna ansågs vara en styrka i generaliserbarheten till psykiskt friska barn i åldrarna två till 12 år. Validiteten av den föreliggande studien ökade till följd av att urvalet konkretiserades med inklusions- och

exklusionskriterier (Polit & Beck, 2016). Den språkliga begränsningen till engelska eller svenska i litteratursökningen låg till grund för att begripa innebörden av studierna och stärka reliabiliteten av resultatet. Polit & Beck (2016) bekräftar att litteratursökningen bör anpassas till ett språk som forskaren behärskar för att få ett trovärdigt resultat.

Slutligen begränsades sökningen med att finna studier publicerade de senaste tio åren, vilket var för att fånga in aktuell forskning. Aktuell forskning bidrar till att stärka trovärdigheten i en litteratursammanställning (Polit & Beck, 2016). För att minska risken för snedvridning av resultatet i litteraturstudien uteslöts inte studier med omvårdnadsåtgärder där resultatet inte fann någon signifikant minskning av ångest. En studie bör inte förvanskas genom att utesluta underlag som forskaren anser påverkar resultatet negativt (Polit & Beck, 2016).

I den föreliggande litteraturstudien bearbetades samtliga delar i processen initialt var för sig och sedan integrerades delarna gemensamt med ambitionen att noggrant beskriva

tillvägagångssättet. Detta för att stärka reliabiliteten i litteraturstudien. Polit & Beck (2016) menar att reliabilitet utgår ifrån att litteratursammanställning ska utföras på ett sätt som gör förfarandet reproducerbart. De inkluderade studierna resultat utfördes med validerade och reliabla utfallsmått, vilket stärker validiteten i den föreliggande litteraturstudien (Polit & Beck, 2016). En annan styrka i litteraturstudien var att exkludera studier med låg kvalitet vilket Polit & Beck (2016) menar öka trovärdigheten. Samtliga inkluderade studier i kvalitetsgranskningen bedömdes som låg gällande intessekonfliktbias eftersom ingen omvårdnadsåtgärd antydde till ett fördelaktigt eller finansiellt intresse. Det bör dock tas i beaktan att litteraturgranskningen som genomförts har skett genom subjektiv tolkning av

(20)

19

uppsatsförfattarna. Tidigare erfarenheter av kvalitetsgranskning var begränsad, vilket kan ha föranlett till att felbedömningar av kvaliteten i studierna inte kan uteslutas.

Kvalitetsgranskning är viktigt för en god trovärdighet men kräver en erfaren forskare för utövandet (Polit & Beck, 2016).

Fynden i den föreliggande litteraturstudien hade stor global spridning med totalt 11 länder inkluderade varav samtliga var utförda i samma kontext, i anslutning till anestesiinduktion. Detta stärker troligen generaliserbarheten, exempelvis till anestesiinduktion i svensk sjukvård. Valet att inte begränsa omvårdnadsåtgärder till enbart anestesisjuksköterskor låg till grund för att globalt sett kan omvårdnadsåtgärder utövas av andra yrkeskategorier i anslutning till anestesiinduktion. Generaliserbarheten i föreliggande litteraturstudie är därför oberoende av vem som utför omvårdnadsåtgärderna och går att anpassas internationellt. För att uppnå god generaliserbarhet krävs det att studien ska kunna tillämpas i en annan kontext (Polit & Beck, 2016).

Resultatdiskussion

Resultatdiskussionen utgår ifrån den teoretiska referensramen lidande enligt Arman (2017). Studier som hade distraktion som omvårdnadsåtgärd i anslutning till anestesiinduktion minskade barns ångest (Al-Yateem et al., 2016; Chaurasia et al., 2019; Cumino et al., 2017; Dwairej et al., 2019; Kerimoglu et al., 2013; Kim et al., 2015; Lee et al., 2012; Liu et al., 2018; Mifflin et al., 2012; Seiden et al., 2014; Stewart et al., 2019; Vagnoli et al., 2019; Vagnoli et al., 2010). Aktuell forskning bekräftar att olika distraktionsmetoder är effektiva för att minska barns ångest i anslutning till anestesi (Aytekin, Doru & Kucukoglu, 2016; Millett & Gooding, 2017; Patel et al., 2006). Distraktion kan därför anses som en lämplig

omvårdnadsåtgärd för att minska barn ångest. Genom att anpassa anestesiinduktion med distraktion i olika former kan barnet få möjlighet till att bearbeta sitt lidande (Arman, 2017). Lidande är unikt för varje individ och barn formar därför sitt lidande på olika sätt.

Sjuksköterskan måste vara lyhörd och tillåta barnet att förmedla sitt lidande på sitt eget sätt (a.a). Barnet får möjlighet att bearbeta sitt lidande under den preoperativa fasen genom leken i de olika omvårdnadsåtgärderna (Li, Chan, Wong, Kwok & Lee., 2014). Vidare beskriver Li et al., att leken är en viktig del av barnets vardag även vid sjukdom där leken kan förebygga lidande i form av preoperativ ångest.

Psykopedagogisk förberedelse som omvårdnadsåtgärd visade sig inte ha en signifikant minskning av ångest hos barn i anslutning till anestesiinduktion (Bailey et al., 2015; Carlsson & Henningsson, 2018; Chaurasia et al., 2012; Dwairej et al., 2016; Hee et al.,

2012; Huntington et al., 2017; Kim et al., 2015). Tidigare studier menar dock att

psykopedagogisk förberedelse i form av att besöka operationssalen före anestesi kan minska barns ångest i anslutning till induktion (Kain et al., 2007; Vaezzadeh et al., 2011; Li & Lopez, 2008). Om sjuksköterskan kan förstå barnets lidande och förmedla preoperativ information på ett empatiskt, medlidsamt och omsorgsfullt sätt kan lidandet bearbetas (Arman, 2017). I några studier användes kombinationen distraktion med anestesimaskundervisning vilket resulterade i en minskning av ångest hos barnen (Dwariej et al., 2019; Chaurasia et al., 2019; Kim et al., 2015; Hee et al., 2012). Psykopedagogisk förberedelse med anestesimaskundervisning och andra anestesirelaterade procedurer har i tidigare studier visat sig minska barns ångest (Vaezzadeh et al., 2011; Li & Lopez, 2008). Tidigare forskning har enbart tittat på

anestesimaskundervisning i kombinationer med andra omvårdnadsåtgärder och därför är det svårbedömt om anestesimaskundervisning är effektivt som enda åtgärd i att minska barns ångest. I en studie bekräftas dock att barn känner rädsla för anestesimasken (McLaren &

(21)

20

Kain, 2008) och därför kan det vara lämpligt att introducera barnet till anestesimasken preoperativt. Anestesisjuksköterskan som vårdgivare har en viktig roll att ge barnet förutsättningar för att hantera sitt lidande (Arman, 2017). Det kan ske genom att planera anestesin på ett pedagogiskt och stödjande sätt för patienter med ökat omvårdnadsbehov (Liljeroth, Andersson, Jildenstål & Ramcke, 2019).

Konklusion

Distraktion som omvårdnadsåtgärd kan vara tillämpbart i klinisk praxis eftersom samtliga studier påvisade minskning av ångest hos barn i anslutning till anestesiinduktion. Minskandet av ångest kan ha betydelse för att reducera barnets lidande.

Vidare forskning

Vidare forskning kan behövas för att ta reda på om psykopedagogiska förberedelser i form av digital eller praktisk, visuell- och verbal undervisning kan vara effektiva i att minska barns ångest.

Kliniska implikationer

Som anestesisjuksköterska kan distraktion genom lek, meditation, elektronik med film- eller spelunderhållning användas som omvårdnadsåtgärd för att lugna barnet i anslutning till anestesiinduktion. Psykopedagogisk förberedelse med anestesimaskundervisning kan även tillämpas som ett komplement till distraktion för adekvat ångestminskning. Genom att förmedla kunskapen om alternativa omvårdnadsåtgärder som kan minska barns ångest, kan medvetenhet om olika interventioner hos anestesipersonalen öka. Det kan bidra till en förbättrad handlingsberedskap och underlätta handhavandet av barn vid anestesiinduktion. Vidare kan det bidra till en ökad patientsäkerhet och tryggare vård för barnet.

Att implementera vissa omvårdnadsåtgärder kan dock vara tids- och resurskrävande och bör således anpassas för att hålla givna tidsramar. Ett förslag skulle vara att införa personal som är avsedd att utöva dessa omvårdnadsåtgärder för att bespara operationsprogrammets tid. Genom att förebygga barns ångest kan föräldrar och barn uppleva en trevligare sjukhusvistelse vilket kan underlätta framtida sjukhusbesök. För verksamheter kan det eventuellt bidra till kortare vårdtider och därmed minskade resurser och kostnader.

(22)

21

Referenslista

* Ingår i den föreliggande litteraturstudien.

Aguilera, I. M., Patel, D., Meakin, G. H., & Masterson, J. (2003). Perioperative anxiety and postoperative behavioural disturbances in children undergoing intravenous or inhalation induction of anaesthesia. Pediatric Anaesthesia, 13(6), 501–507. doi: 10.1046/j.1460-9592.2003.01002.

*Al-Yateem, N., Brenner, M., Shorrab, A., & Docherty, C. (2016). Play distraction versus pharmacological treatment to reduce anxiety levels in children undergoing day surgery: a randomized controlled non-inferiority trial. Child Care Health Developement, 42(4), 572– 581. doi: 10.1111/cch.12343.

Aranha, P. R., Sams, L. M., & Saldanha, P. (2017). Preoperative preparation of children.

International Journal of Health Allied Science, 6(1), 1–4. doi: 10.4103/ijhas.IJHAS_76_16.

Arai, Y. C., Ito, H., Kandatsu, N., Kurokawa, S., Kinugasa, S., & Komatsu, T. (2007). Parental presence during induction enhances the effect of oral midazolam on emergence behavior of children undergoing general anesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica,

51(7), 858–861. doi: 10.1111/j.1399-6576.2007.01339.x.

Arman, M. (2017). Lidande. I L. Wiklund-Gustin & I. Bergbom (Red.). Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (2. uppl., s. 213–224). Stockholm: Studentlitteratur.

Aytekin, A., Doru, Ö., & Kucukoglu, S. (2016). The effects of distraction on preoperative anxiety level in children. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 31(1), 56–62. doi:

10.1016/j.jopan.2014.11.016.

*Bailey, K. M., Bird, S. J., McGrath, P. J., & Chorney, J. E. (2015). Preparing parents to be present for their child's anesthesia induction: A randomized controlled trial. Anesthesia &

Analgesia, 121(4), 1001–1010. doi: 10.1213/ANE.0000000000000900.

Berglund, I. G., Ericsson, E., Proczkowska-Björklund, M., & Fridlund, B. (2013). Nurse anaesthetists' experiences with pre-operative anxiety. Nursing Children and Young People,

25(1), 28–34. doi: 10.7748/ncyp2013.02.25.1.28.s9537.

*Carlsson, R. N. E., & Henningsson, R. N. (2018). Visiting the operating theatre before surgery did not reduce the anxiety in children and their attendant parent. Journal of Pediatric

Nursing, 38, 24–29. doi: 10.1016/j.pedn.2017.09.005.

*Chaurasia, B., Jain, D., Mehta, S., Gandhi, K., & Mathew, P. J. (2019). Incentive-based game for allaying preoperative anxiety in children: A prospective, randomized trial.

Anesthesia & Analgesia, 129(6), 1629–1634. doi: 10.1213/ANE.0000000000003717.

Chorney, J. M., & Kain, Z. N. (2009). Behavioral analysis of children's response to induction of anesthesia. Anesthesia & Analgesia, 109(5), 1434–1440. doi:

(23)

22

Chorney, J. M., & Kain, N. Z. (2010). Family-centered pediatric perioperative care.

Anesthesiology: Journal of the Amercian Society of Anesthesiologists, 112(3), 751–755. doi:

10.1097/ALN.0b013e3181cb5ade.

Christiansen, E., & Chambers, N. (2005). Induction of anesthesia in a combative child; management and issues. Pediatric Anesthesia, 15(5), 421–425. doi:10.1111/j.1460-9592.2005.01501.x.

Clarke, S. (2010). The differences of anaesthetic care in paediatrics compared to adults. Journal of Perioperative Practice, 20(9), 334–338. doi: 10.1177/175045891002000904. *Cumino, D. O., Vieira, J. E., Lima, L. C., Stievano, L. P., Silva, R. A. P., & Mathias, L. A. S. T. (2017). Smartphone-based behavioural intervention alleviates children’s anxiety during anesthesia induction. European Journal of Anaesthesiology, 34(3), 169-175.

doi:10.1097/EJA.0000000000000589.

*Dwairej, D. A., Obeidat, D. M., & Aloweidi, A. S. (2019). Video game distraction and anesthesia mask practice reduces children’s preoperative anxiety: A randomized clinical trial. Journal for Specialists in Pediatric Nursing, 25(2), 1–12. doi: 10.1111/jspn.12272. Fortier, M. A., Del Rosario, A. M., Rosenbaum, A., & Kain, Z. N. (2010). Beyond pain: predictors of postoperative maladaptive behavior change in children. Pediatric Anesthesia,

20(5), 445–453. doi: 10.1111/j.1460-9592.2010.03281.x.

Förenta Nationerna. (2019). Barnkonventionen. Hämtad 9 april, 2020, från Unicef, https://unicef.se/barnkonventionen/las-texten#hela-texten.

Hannallah, R. S., & Rosales, J. K. (1983). Erfarenhet av föräldrarnas närvaro vid induktion av anestesi hos barn. Canadian Anaesthetists Society Journal, 30: 286-289.

*Hee, H. I., Lim, E. H. L., Tan, Q. C., Bao, Z. Y., & Loh, K. W. T. (2012). Effect of preoperative education on behaviour of children during induction of anaesthesia: a randomised clinical trial of efficacy. Anesthesia and Intensive Care, 40(5), 795–802. doi:10.1177/0310057X1204000507.

* Huntington, C., Liossi, A., Donaldson, A. N., Newton, J. T., Reynolds, P. A., Alharatani, R., & Hosey, M. T. (2017). On-line preparatory information for children and their families

undergoing dental extractions under general anesthesia: A phase III randomized controlled trial. Pediatric Anesthesia, 28(2), 157–166. doi: 10.1111/pan.13307.

Kain, Z. N., Mayes, L. C., Cicchetti, D. V., Bagnall, A. L., Finley, J. D., Hofstadter, M. B. (1997). The Yale Preoperative Anxiety Scale: how does it compare with a “gold standard”?

Anesthesia & Analgesia, 85 (4), 783–788.

Kain, Z. N., Caldwell-Andrews, A. A., Mayes, L. C., Weinberg, M. E., Wang, S. M., MacLaren, J. E., & Blount, R. L. (2007). Family-centered preparation for surgery improves perioperative outcomes in children: a randomized controlled trial. Anesthesiology, 106(1), 65-74.

(24)

23

* Kerimoglu, B., Neuman, A., Paul, J., Stefanov, D. G., & Twersky, R. (2013). Anesthesia induction using video glasses as a distraction tool for the management of preoperative anxiety in children. Anesthesia & Analgesia, 117(6), 1373–1379. doi:

0.1213/ANE.0b013e3182a8c18f.

* Kim, H., Jung, S. M., Yu, H., & Park, S. J. (2015). Video distraction and parental presence for the management of preoperative anxiety and postoperative behavioral disturbance in children: A randomized controlled trial. Anesthesia & Analgesia, 121(3), 778–784. doi: 10.1213/ANE.0000000000000839.

* Lee, J., Lee, J., Lim, H., Son, J. S., Lee, J. R., Kim, D. C., & Ko, S. (2012). Cartoon distraction alleviates anxiety in children during induction of anesthesia. Anesthesia &

Analgesia, 115(5), 1168–1173. doi:10.1213/ANE.0b013e31824fb469.

Liljeroth, E., Andersson, I. B., Jildenstål, P., & Ramcke, H. (2019). Kompetensbeskrivningen-legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot

anestesisjukvård. Stockholm. Hämtad 6 maj, 2020, från svensk sjuksköterskeförening

https://aniva.se/wp-content/uploads/2019/11/kompetensbeskrivning-anestesi-2019-slutlig.pdf?fbclid=IwAR1EHccDw5BZU0HfJAzeG0wENCHEBhVITFw_OGzPyU60jnbTgV bvzdJph8w.

Li, W. H. C., Chan, S. S. C., Wong, E. M. L., Kwok, M. C., & Lee, I. T. L. (2014). Effect of therapeutic play on pre- and post-operative anxiety and emotional responses in Hong Kong Chinese children: a randomized controlled trial. Hong Kong Medical Journal, 20(7), 36–39. Li, H. C., & Lopez, V. (2008). Effectiviness and appropriateness of therapeutic play

intervantion in preparing children for surgey: A randomized controlled trial study. Journal for

Specialists in Pediatric Nursing, 13(2), 63–73. doi: 10.1111/j.1744-6155.2008.00138.

*Liu, P. P., Sun, Y., Wu, C., Xu, W. H., Zhang, R. D., Zheng, J. J., Huang, Y., Chen Y. Q., Zhang, M. Z., & Wu, J. Z. (2018). The effectiveness of transport in a toy car for reducing preoperative anxiety in preschool children: a randomized controlled prospective trial. British

Journal of Anaesthesia, 121(2), 438–444. doi: 10.1016/j.bja.2018.02.067.

McLaren, J. E., & Kain, Z. N. (2008). Development of a brief behavioral intervention for children’s anxiety at anesthesia induction. Children’s Health Care, 37(3), 196–209. doi: 10.1080/02739610802151522.

*Mifflin, K.A., Hackmann, T., & Chorney, J. M. (2012). Steamed video clips to reduce anxiety in children during inhaled induction of anesthesia. Anesthesia & Analgesia, 115(5), 1162–1167. doi: 10.1213/ANE.0b013e31824d5224.

Millett, C. R., Gooding, L. F. (2017). Comparing active and passive distraction-based music therapy interventions on preoperative anxiety in pediatric patients and their caregivers.

Journal of Music Therapy, 54(4), 460–478. doi: 10.1093/jmt/thx014.

Moura, L. A., Dias, I. M. G., Pereira, L. V. (2016). Prevalence and factors with preoperative anxiety in children aged 5–12 years. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 24, 2–7. doi: 10.1590/1518-8345.0723.2708.

(25)

24

Nilsson, S., Buchholz, M. & Thunberg, G. (2012). Assessing children’s anxiety using the modified short state-trait anxiety inventory and talking mats: A pilot study. Nursing Research

and Practice, 1–7. doi: 10,1155 / 2012/932570.

Patel, A., Schieble, T., Davidson, M., Tran, M. C. J., Schoenberg, C., Delphin, E., & Bennett, H. (2006). Distraction with a hand‐held video game reduces pediatric preoperative anxiety.

Pediatric Anesthesia, 16(10), 1019–1027. doi: 10.1111/j.1460-9592.2006.01914.

Przybylo, H. J., Tarbell, S. E., & Stevenson, G. W. (2005). Mask fear in children presenting for anesthesia: aversion, phobia, or both? Paediatric Anaesthesia, 15(5), 366–370.

doi:10.1111/j.1460-9592.2004.01524.x.

Sadeghi, A., Khaleghnejad Tabari, A., Mahdavi, A., Salarian, S., Razavi, S. S. (2017). Impact of parental presence during induction of anesthesia on anxiety level among pediatric patients and their parents: a randomized clinical trial. Neuropsychiatric Disease and Treatment.

20(12), 3237–3241. doi: 10.2147/NDT.S119208.

Salmela, M., Aronen, E. T., & Salanterä, S. (2010). The experience of hospital-related fears of 4-to 6-year-old children. Child: care, health and development, 37(5), 719–726. doi:

10.1111/j.1365-2214.2010.01171.x.

*Seiden, S. C., McMullan, S., Sequera-Ramos, L., De Oliveira, G. S., Roth, A., Rosenblatt, A., Jesdale, B. M., & Suresh, S. (2014). Tablet-based Interactive Distraction (TBID) vs oral midazolam to minimize perioperative anxiety in pediatric patients: a noninferiority

randomized trial. Paediatric Anesthesia, 24(12), 1217–1223. doi:10.1111/pan.12475. SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet.

SFS 2018:1197. Lag om Förenta Nationernas konvention om barnets rättigheter. Stockholm: Arbetsmarknadsdepartementet.

Sheta, S. A., Al-Sarheed, M. A., & Abdelhalim, A. A. (2014). Intranasal dexmedetomidine vs midazolam for premedication in children undergoing complete dental rehabilitation: a double-blinded randomized controlled trial. Pediatric Anaesthesia, 24(2), 181–189. doi:

10.1111/pan.12287.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2017). Granskningsmallar. Hämtad 4 april 2020, från SBU https://www.sbu.se/sv/var-metod/.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2018). Evidensgradering. Hämtad 19 maj 2020, från https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel10.pdf. *Stewart, B., Cazell, M. A., & Pearcy, T. (2019). Single-blinded randomized controlled study on use of interactive distraction versus oral midazolam to reduce pediatric preoperative anxiety, emergence delirium, and postanesthesia length of stay. Journal of PeriAnesthesia

Nursing, 34(3), 567-575. doi: 10.1016/j.jopan.2018.08.004.

Strom, S. (2012). Preoperative evaulation, premedication, and induction of anesthesia in infants and children. Pediatric Anesthesia, 25(3), 321-325. doi:

(26)

25

Tan, L., & Meakin, G. H. (2019). Anesthesia for the uncooperative child. Continuing

Education in Anaesthesia Critical Care, 10(2), 48–53. doi: 10.1093/bjaceaccp/mkq003.

Vaezzadeh, N., Esmaeeli Douki, Z., Hadipour, A., Osia, S., Shahmohammadi, S., & Sadeghi, R. (2011). The effect of performing preoperative preparation program on school age

children’s anxiety. Iranian Journal of Pedriatics, 21(4), 461–466.

*Vagnoli, L., Bettini, A., Amore, E., De Masi, S., & Messeri, A. (2019). Relaxation-guided imagery reduces perioperative anxiety and pain in children: a randomized study. European

Journal of Pediatrics, 178(6), 913–921. doi: 10.1007/s00431-019-03376-x.

*Vagnoli, L., Caprilli, S., & Messeri, A. (2010). Parental presence, clowns or sedative premedication to treat preoperative anxiety in children: what could be the most promising option? Paediatric Anaesthesia, 20(10), 937–943. doi: 10.1111/j.1460-9592.2010.03403.x. Whittemore, R., & Knafl, K. (2005). The integrative review: updated methodology. Journal

Of Advanced Nursing: Leading Global Nursing Research, 52(5), 546–553. doi:

10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x.

Wright, K. D., Stewart, S. H., & Finley, G. A. (2010). When are parents helpful? A randomized clinical trial of the efficacy of parental presence for pediatric anesthesia.

(27)

26

Bilagor

Bilaga 1. Redovisning av systematisk litteratursökning

Nya PubMed 2020-04-01. Begränsningar: Engelska/Svenska. Publicerade 2010–2020.

Söknr *) Sökterm(er) Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa studier Antal valda studier** S1 MT Perioperative care 148 545 S2 FT Nurs* 963 595 S3 FT Intervention* 1 092 222 S4 FT Induction 557 089 S5 FT “Anesthesia induction” 2 009 S6 MT Child 1 886 278 S7 MT Anxiety 83 172 S8 MT Fear 32 391 S9 FT “Preoperative anxiety” 1 097 S10 S1 OR S2 OR S3 2 087 651 S11 S4 OR S5 557 089 S12 S7 OR S8 OR S9 110 632 S13 S10 AND S6 AND S11 AND S12 184 S14 S13 AND begränsningar 73 40 31 13(2)(1)

(28)

27 Bilaga 1. Redovisning av systematisk litteratursökning, fortsättning.

Cinahl plus with full text 2020-04-01. Begränsningar: Engelska/Svenska. Publicerade 2010–2020.

Söknr *) Sökterm(er) Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa studier Antal valda studier** S1 MH Perioperative care 58 329 S2 FT Nurs* 962 923 S3 FT Intervention* 485 276 S4 FT Induction 37 593 S5 MH Anesthesia induction 345 S6 MH Child 700 523 S7 MH Anxiety 48 474 S8 MH Fear 14 959 S9 FT “Preoperative anxiety” 491 S10 S1 OR S2 OR S3 1 424 425 S11 S4 OR S5 37 593 S12 S7 OR S8 OR S9 60 023 S13 S10 AND S6 AND S11 AND S12 73 S14 S13 AND begränsningar 43 22 11 7(2)(1)

(29)

28 Bilaga 1. Redovisning av systematisk litteratursökning, fortsättning.

PsychINFO 2020-04-02. Begränsningar: Engelska. Publicerade 2010–2020.

Söknr *) Sökterm(er) Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa studier Antal valda studier** S1 FT Perioperative care 951 S2 FT Nurs* 166 686 S3 FT Intervention* 420 930 S4 FT Induction 29 085 S5 FT Anesthesia induction 558 S6 FT Child* 866 757 S7 DE Anxiety 86 978 S8 DE Fear 29 850 S9 FT “Preoperative anxiety” 225 S10 S1 OR S2 OR S3 553 058 S11 S4 OR S5 29 085 S12 S7 OR S8 OR S9 110 906 S13 S10 AND S6 AND S11 AND S12 32 S14 S13 AND begränsningar 19 9 8 1(1)

(30)

29 Bilaga 2. Redovisning av kvalitetsgranskning utifrån SBU.

Författare, år Risk för randomiseringsbias* Risk för interventionsbias* Risk för bortfallsbias* Risk för bias som beror på utfallet* Risk för rapporteringsbias* Risk för intressekonfliktsbias* Bedömning av systematiska fel* Samlad värdering av kvalitet** Al-Yateem et

al., 2016 Måttlig Låg Låg Måttlig Låg Låg Måttlig Medelhög

Bailey et al., 2015 Låg Låg Låg Låg Låg Låg Låg Hög Carlsson & Henningsson, 2018 Låg Låg Låg Låg Låg Låg Låg Hög Chaurasia et

al., Låg Låg Låg Måttlig Låg Låg Måttlig Medelhög

Cumino et al., 2017 Låg Låg Låg Låg Låg Låg Låg Hög Dwairej et al., 2019 Låg Låg Låg Låg Låg Låg Låg Hög Hee et al., 2012 Låg Låg Låg Låg Låg Låg Låg Hög Huntington et

al., 2017 Låg Måttlig Låg Måttlig Låg Låg Måttlig Medelhög

Kerimoglu et

al., 2013 Måttlig Låg Låg Måttlig Låg Låg Måttlig Medelhög

Kim et al.,

2015 Låg Låg Låg Låg Låg Låg Låg Hög

Lee et al.,

(31)

30 Bilaga 2. Redovisning av kvalitetsgranskning utifrån SBU, fortsättning.

Författare, år Risk för randomiseringsbias* Risk för interventionsbias* Risk för bortfallsbias* Risk för bias som beror på utfallet* Risk för rapporteringsbias* Risk för intressekonfliktsbias* Bedömning av systematiska fel* Samlad värdering av kvalitet**

Liu et al., 2018 Låg Måttlig Låg Måttlig Låg Låg Måttlig Medelhög

Mifflin et al.,

2012 Låg Måttlig Låg Låg Låg Låg Låg Hög

Ozdogan et al.,

2017 Hög Hög Låg Måttlig Låg Låg Hög Låg

Rasti et al.,

2013 Låg Måttlig Måttlig Låg Måttlig Låg Hög Låg

Seiden et al.,

2014 Låg Måttlig Låg Måttlig Låg Låg Måttlig Medelhög

Stewart et al., 2019 Låg Måttlig Låg Låg Låg Låg Låg Hög Vagnoli et al., 2019 Låg Låg Låg Låg Låg Låg Låg Hög Vagnoli et al., 2012 Låg Låg Måttlig Låg Låg Låg Låg Hög

(32)

31 Bilaga 3. Artikelmatris (1/17).

Författare, år, titel, tidskrift, sidnr och land

Syfte Metod och ev. design Värdering Resultat

Al-Yateem, N., Brenner, M., Shorrab, A., & Docherty, C. (2016). Play distraction versus pharmacological treatment to reduce anxiety levels in children undergoing day surgery: a randomized controlled non-inferiority trial. Child Care Health Developement, 572– 581.

Förenade Arabemiraten

Syftet med denna studie var att utforska effektiviteten i berättelse-, bild- och färgläggnings - aktiviteter som en ångestdämpande intervention i jämförelse med den traditionella farmakologiska premediceringsteknik i en non-inferiority studie.

Randomiserad kontrollerad studie

Inklusionskriterier: Barn mellan 3–8 år, ASA

I-II, elektiv dagkirurgi med generell anestesi.

Exklusionskriterier: tidigare erfarenhet av

anestesi, utvecklingsförsening eller signifikant hörsel- eller synnedsättning, eller tar

medicinering som kan påverka psykologiska statusen och kan inte förstå engelska eller arabiska.

Urvalsförfarande: Slumpmässigt urval.

Föräldrarna drog ett kort som sjuksköterskan sedan läste upp.

Urval: 168 barn var planerade att delta.

Kontrollgrupp; premedicinering med midazolam (n=84st, M= 5,23 år, SD 1,06). Interventionsgrupp; berättelse och

lekdistraktion (n= 84st). Föräldrar närvarade i samtliga grupper.

Bortfall: 0 barn.

Datainsamling: m-YPAS ångestskala, STAIC

(State-Trait Anxiety Inventory) som föräldrarna använde för att bedöma barnets ångest.

Dataanalys: Wilcoxon signed-rank test, Mann–

Whitney test, Kruskal– Wallis test.

Styrkor: Väl beskriven

metod. Forskarna och anestesiologen var blindade innan studien startade.

Svagheter: Föräldrarna kan

påverkat både kontrollgrupp och interventionsgruppen eftersom de användes som verktyg. Inget bortfall presenterades.

Värdering: Medelhög

kvalité

Omvårdnadsåtgärden som användes för att minska barnens ångest var att:

Interventionsgruppen fick berättelse- och lekdistraktion före operation. En skräddarsydd berättelse i en målarbok ”Adam goes to surgery” skapades och användes för att distrahera barnen genom att berätta historien och låta dem måla bilder om deras resa till operationssalen. Bilderna var till exempel på

operationssjuksköterskor, kirurger, anestesiläkare, operationsljus och

anestesimaskiner. Berättelsen introducerade barnen till operation- och anestesiutrustning, personal och procedurer som de kunde möta under deras operationsresa. Varje förälder fick berättelsen och ombads att berätta den för sitt barn ungefär en timme innan operationen i enlighet med hur barnen föredrar att få höra berättelser i hemmamiljö. Föräldrarna ombads att uppmuntra sitt barn att måla de olika bilderna och använda tiden för att ställa frågor.

Resultatet fann ingen statistisk signifikant skillnad i att minska barnets ångest med berättelse- och lekdistraktion än lugnande premedicinering (P=0,941).

References

Related documents

mellanlagring före tork men inte att det är någon statistisk skillnad mellan noll och åtta dagars mellanlagring, se tabell 4.1 a. Efter tork går det inte att statistiskt säga

gumenten var att det saknades förutsättningar för att på högskolenivå främja utveckling och forskning inom ämnet idrott, att den fysiologiska institutionens forskarinsatser

erades vid produktionslinjen för cirka två år sedan.. Vid tillverkning av produkter med granulat -

Slutsatsen av denna studie är att röntgensjuksköterskan kan minska rädsla, oro och ångest hos barn med hjälp av olika metoder. De kan ta hjälp av olika distraktioner så som

Resultatet av denna studie visar att det finns flertalet omvårdnadssåtgärder att tillämpa för att minska barns oro i samband med en operation. Åtgärdena är ofta enkla metoder

In this thesis we explored the CSI-technique in statistical disclosure control for micro data and a suggested optimization were successfully implemented for data swapping with nearest

Utbildning av patienter och deras närstående är en effektiv omvårdnadsåtgärd för att patienten på bästa sätt ska kunna hantera fatigue och andra symtom som till exempel

Uppsatsens har för avsikt att undersöka hur länsstyrelsen utövar tillsyn mot privata HVB- verksamheter, där omhändertagna barn och ungdomar vistas för vård eller boende utanför det