Examensarbete
Magisterexamen
To promote physical activity in children in child health care - a qualitative study of district nurses' experiences
Författare: Katja Helkomaa och Malin Bertilsson Handledare: Anne Friman
Granskare: Marika Marusarz Examinator: Gabriella Engström Ämne: Omvårdnad
Kurskod: VÅ3111 Poäng: 15 hp
Betygsdatum: 200117
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera uppsatsen i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av uppsatsen.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access. Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Högskolan Dalarna 791 88 Falun Sweden
Tel 023-77 80 00
Att främja fysisk aktivitet hos barn inom barnhälsovården - en
kvalitativ intervjustudie av distriktsköterskors erfarenheter
Sammanfattning
Bakgrund: Genom att tidigt införa fysisk aktivitet i vardagen hos barn, är det mer sannolikt att det blir en naturlig del av barnens liv att röra på sig. Föräldrar har en avgörande roll för att ge barn förutsättningar till fysisk aktivitet och på så sätt öka sannolikheten för utveckling av hälsosamma levnadsvanor. Distriktsköterskor inom barnhälsovården (BHV) arbetar hälsofrämjande genom att ge råd och stöd kring fysisk aktivitet utifrån familjecentrerat förhållningssätt.
Syfte: Att beskriva distriktsköterskors erfarenheter av hur fysisk aktivitet kan främjas hos barn inom BHV.
Metod: Kvalitativ design med åtta individuella intervjuer genomfördes med distriktsköterskor på privat- eller regionsägda vårdcentraler. Intervjuerna analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys.
Huvudresultat: Presentationen av resultatet utgår från följande fyra kategorier: ”att informera och ge råd kring fysisk aktivitet ”, ”att utgå från föräldrars beteenden och delaktighet”, ”att identifiera barns förutsättningar att utveckla rörelsevanor” samt ”att möta hinder i arbetet med främjande av fysisk aktivitet”.
Konklusion: Stillasittandet bland barn har ökat tack vare ökad tillgång på skärmar, ergonomiska stolar och färdmedel som inte kräver kroppslig rörelse. Distriktssköterskans arbete, innefattande familjecentrerad information och rådgivning utgående från föräldrarnas beteenden samt främjandet av fysisk aktivitet från tidig ålder, är av största vikt för att motverka det ökade stillasittandet bland barn.
Abstract
Background: By introducing physical activity into the everyday life of children, it is more likely that it will be a natural part of children's lives to move. Parents play a crucial role in providing children with the conditions for physical activity and thus increasing the likelihood of developing healthy living habits. District Nurses in Child Health Care (CHC) work to promote health by providing advice and support on physical activity based on a family-centered approach.
Aim: To describe district nurses’ experiences of how physical activity can be promoted in children within CHC.
Method: Qualitative design was used in which eight individual interviews were conducted with district nurses at privately owned or regionally owned healthcare centers. The interviews were analyzed using qualitative content analysis.
Result: The presentation of the results is based on the following four categories: "to inform and advise around physical activity", "to base on parents' behaviors and participation", "to identify children's prerequisites to develop movement habits" and "to meet barriers to work with the promotion of physical activity ”.
Conclusion: The sedentary among children has increased thanks to increased access to screens, ergonomic chairs and means of movement that do not require physical movement. The district nurse’s work, including family-centered information and counseling based on parents’ behaviors and the promotion of physical activity from an early age, is of the utmost importance to counter the increased sedentary behavior of children.
Keywords: Children, child health service (CHC), district nurse, physical activity, qualitative design
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Fysisk aktivitet ... 1
Inaktivitet hos barn ... 2
Konsekvenser av otillräcklig fysisk aktivitet ... 2
Världshälsoorganisationen rekommendationer ... 3
Föräldrars betydelse för barns fysiska aktivitet ... 4
Barnhälsovårdens uppdrag ... 4
Distriktsköterskans kompetensområde inom BHV ... 5
Familjecentrerad omvårdnad som teoretisk referensram ... 6
Problemformulering ... 7 Syfte ... 8 Metod ... 8 Design ... 8 Urval ... 8 Datainsamling ... 9 Tillvägagångssätt ... 10 Dataanalys ... 10 Forskningsetiska överväganden ... 11 Resultat ... 12
Att informera och ge råd kring fysisk aktivitet. ... 13
Tidiga insatser ... 13
Att kartlägga familjens vardag ... 14
Samverkan utifrån barnets behov ... 15
Att utgå från föräldrars beteenden och delaktighet ... 16
Vikten av att skapa insikt hos föräldrar ... 16
Att få föräldrar att bli delaktiga ... 17
Att identifiera barns förutsättningar att utveckla rörelsevanor ... 18
Att kartlägga barns rörelsevanor ... 18
Vikten av att göra barnet delaktigt ... 20
Att möta hinder i arbetet med främjande av fysisk aktivitet ... 20
Att möta språkmässiga hinder ... 20
Att möta samarbetsmässiga hinder med föräldrar ... 22
Sammanfattning av huvudresultat ... 23
Resultatdiskussion ... 23
Metoddiskussion ... 28
Samhälleliga aspekter utifrån klinisk relevans ... 29
Etiska aspekter utifrån klinisk nytta ... 30
Slutsats ... 33
Förslag på fortsatt forskning ... 33
Självständighetsdeklaration ... 34
Referenslista ... 35
Bilaga 1 - Intervjuguide ... 1
Bilaga 2 - Informationsbrev om studien; ” Att främja fysisk aktivitet hos barn inom barnhälsovården - en kvalitativ intervjustudie av distriktsköterskors erfarenheter” ... 1
Bilaga 3 - Skriftligt samtycke ... 1
1
Inledning
Distriktsköterskor inom barnhälsovården (BHV) har i uppgift att främja fysisk aktivitet genom råd och stöd som riktar sig till hela familjen och där målet är att barnet tidigt ska uppmuntras till fysisk aktivitet för att det ska bli en naturlig del av barnets liv. Författarnas personliga erfarenhet är att distriktsköterskan inte alltid lyckas förmedla vikten av fysisk aktivitet på ett sätt som förstås av föräldrar samt att det ibland kan kännas som att råden är för generella och svåra att anpassa efter barns individuella behov. Därför krävs det enligt författarna ökad förståelse kring hur fysisk aktivitet kan främjas utifrån ett familjecentrerat förhållningssätt inom ramen för BHV-verksamhet.
Bakgrund
Fysisk aktivitet
Definitionen av fysisk aktivitet är kroppsrörelse som leder till en förhöjd energiförbrukning (Mattson, Jansson & Hagströmer, 2017). De positiva hälsoeffekterna av fysisk aktivitet är väl etablerade. Fysisk aktivitet bidrar till att risken för välfärdssjukdomar som diabetes, kardiovaskulära sjukdomar och hypertoni minskar samt att risken för att drabbas av tarm- och bröstcancer reduceras (Folkhälsomyndigheten, 2019a). Enligt Raine et al. (2013) har fysisk aktivitet hos barn en klart avgörande effekt på strukturer i hjärnan som styr inlärning och minnesfunktioner. Fysisk aktivitet har även betydelse för utveckling av motoriska färdigheter (Zeng et al., 2017; Barnett et al., 2016). Folkhälsomyndigheten (2019b) beskriver att begreppet fysisk aktivitet består av kroppsrörelser som sker under arbete och fritid exempelvis lek, städning, trädgårdsarbete, motion, fysisk träning, friluftsliv och transport i form av cykling eller promenad.
2 Inaktivitet hos barn
Barn som utvecklar en inaktiv livsstil löper större risk för sjukdomsutveckling senare i livet (Pellmer, Wramner & Wramner, 2013). En av de vanligaste sjukdomarna som förknippas med inaktivitet bland barn är övervikt och fetma (Ortega, Ruiz & Sjöström, 2007). Tidigare forskning visar att cirka 17 procent av alla skolbarn i Sverige har övervikt eller fetma (Sjöberg et al., 2011). Forskning visar även att det är högre risk för övervikt och fetma i områden med låg socioekonomiskt status och låg utbildningsnivå (Moraeus, Lissner, Olsson och Sjöberg, 2015; Sjöberg et al., 2011). Geografiska skillnader förekommer mellan förorter och landsbygdsområden där barn som är bosatta i förortsområden riskerar att utveckla övervikt och fetma i större utsträckning än barn som är bosatta på landsbygden (Sjöberg et al., 2011). Dagens samhällsutveckling innebär enligt Enskär och Golsäter (2014) ett ökat krav på den enskilda individen, vilket skapar stress som i sin tur är en bidragande orsak till att psykisk ohälsa ökat bland barn och unga. Enligt Martikainen et al. (2013) bidrar inaktivitet till att barn blir känsligare för stress, vilket gör dem mer benägna att utveckla psykisk ohälsa.
Konsekvenser av otillräcklig fysisk aktivitet
Idag rör sig många barn för lite och tillbringar istället mycket tid stillasittande framför skärmar (SBU, 2014). Otillräcklig fysisk aktivitet är den främsta riskfaktorn för utvecklandet av diabetes, hypertoni och kardiovaskulära sjukdomar samt har en negativ effekt på livskvalitén (Guthold, Stevens, Riley och Bull, 2018). Tidigare forskning klargör att barn som rör på sig otillräckligt mår sämre psykiskt än barn som är aktiva eftersom regelbunden fysisk aktivitet visats ha förebyggande effekt på ångest och depression (Martikainen et al., 2013; Jakubowski, Faigenbaum & Lindberg, 2015; Mattson, Jansson & Hagströmer, 2017). Det globala målet enligt Världshälsoorganisationen (WHO) är att inaktivitet ska ha minskat med tio procent till år 2025 (WHO, 2018). Genom populationsbaserade studier utförda mellan 2001 och 2016, har Guthold, Stevens, Riley och Bull (2018) kunnat visa att om stillasittandet ökar i samma takt som idag, kommer det globala målet inte uppnås. För att på sikt kunna vända den ökande trenden av inaktivitet bland barn så krävs tidiga främjande insatser i syfte att gynna rörelsevanor som ger barn bättre förutsättningar till ett hälsosamt liv. Sådana insatser bör riktas till barn innan
3
de växer upp och hinner utveckla ett behov av läkemedel och kostsamma medicinska behandlingar för sjukdomar som skulle kunna undvikas (Jakubowski et al., 2015)
Folkhälsomyndigheten och livsmedelsverket har tillsammans tagit fram ett kunskapsunderlag där förslag till åtgärder för ett långsiktigt och hälsofrämjande arbete, relaterad till fysisk aktivitet och matvanor, presenteras. Enligt detta underlag är ohälsosamma matvanor samt otillräcklig fysisk aktivitet de främsta riskfaktorerna för utveckling av de vanligaste folksjuksjukdomarna i Sverige. Dessa sjukdomar är orsak till ökande kostnader på såväl samhällsnivå som individnivå. Enbart fetmarelaterad ohälsa innebär en samhällskostnad på cirka 70 miljarder kronor per år. På nationell nivå krävs därför insatser som förebygger sjukdomsutveckling och som ökar livskvalitén samt minskar hälso- och sjukvårdsrelaterade kostnader på sikt. Sådana insatser bör vara långsiktiga och främst inriktas på hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet på befolkningsnivå utifrån individuella förutsättningar (Folkhälsomyndigheten & Livsmedelsverket, 2017). Enligt det nationella hållbarhetsmålet för hälsa som beskrivs i Agenda 2030, är det viktigt med långsiktighet för att gynna en hållbar utveckling som innebär att det även i framtiden ska kunna vara möjligt att säkerställa hälsosamma liv och välbefinnande för alla (SOU 2019:13).
Världshälsoorganisationen rekommendationer
Världshälsoorganisationen (WHO) har publicerat nya riktlinjer gällande rekommendationer av fysisk aktivitet samt användandet av skärmar, för barn under fem år. Enligt dessa riktlinjer bör barn under fem år inte vara inaktiva eller stillasittande mer än en timme åt gången. Barn under ett år bör vara fysiskt aktiva flera gånger om dagen på olika sätt, vilket innefattar magläge i minst 30 minuter uppdelat på ett flertal tillfällen. För barn under två år rekommenderas ingen skärmtid. Barn som är ett till två år bör ägna sig åt olika form av fysisk aktivitet i varierande intensitet i minst 180 minuter dagligen. Vid tre till fyra års ålder bör barn vara fysiskt aktiva i minst 180 minuter dagligen, varav 60 minuter bör vara på måttlig till intensiv nivå. För barn över 2 år är rekommendationen en timmes skärmtid per dag. Den tidiga barndomen, när barnet är under fem år, är en period som innebär en snabb fysisk och kognitiv utveckling samt att barnets vanor skapas. Detta är en period då familjens livstilsvanor är öppna för förändringar vilket kan möjliggöra anpassningar i en hälsofrämjande riktning (WHO, 2019).
4 Föräldrars betydelse för barns fysiska aktivitet
Föräldrar är den del av familjen som tillhör barnets yttre värld och ses som vårdare i relation till barnet. Föräldern kan därför känna igen barnets känslouttryck och behov samt vad som tillfredsställer dessa behov (Benzein, Hagberg & Saveman, 2014). Föräldrarnas lyhördhet och förståelse för barnets behov av fysisk aktivitet är avgörande samt att det är viktigt att föräldern och barnet har kul tillsammans, för att skapa en positiv upplevelse kring fysisk aktivitet (Lee et al., 2010). En fysiskt aktiv livsstil grundas tidigt i livet och formas av interaktioner med familj, vänner samt av olika livsmiljöer. Vidare har föräldrarna ett betydande ansvar i att möjliggöra fysisk aktivitet genom att anpassa miljön i hemmet och uppmuntra barnet att röra på sig (Laukkanen et al., 2018). Forskning visar att föräldrars egna attityder och beteenden kring fysisk aktivitet påverkar utvecklingen av barnets rörelsevanor (Hutchens & Lee, 2017; Laukkanen et al., 2018). Vetenskapliga studier tyder på att barn vars föräldrar är aktiva tillsammans med barnet är fysiskt aktiva i större utsträckning än de barn där föräldrar inte deltar i aktiviteter. Ett sådant föräldrastöd har visats bidra till att barn i högre utsträckning deltar i olika typer av fysisk aktivitet även senare under uppväxten (Lee et al., 2010). Barnhälsovården har en viktig uppgift i att utbilda föräldrar inom evidensbaserade, rekommenderade och åldersanpassade aktiviteter (Hutchens & Lee, 2017; Laukkanen et al., 2018).
Barnhälsovårdens uppdrag
Den största delen av barnhälsovårdsarbetet inom BHV utförs idag av distriktsköterskor eller barnsjuksköterskor. Barnhälsovårdsarbetet utgår från ett folkhälsoperspektiv som innebär att arbeta hälsofrämjande med medvetenhet om begreppen kunskapssyn, förhållningssätt, dialog, delaktighet och jämlikhet (Reuter, 2018). Enligt Förenta Nationernas (FN) barnkonvention ska barnets bästa komma i främsta rummet vid alla beslut som rör barnet samt att barn har rätt till bästa möjliga hälsa och rätt till sjukvård (Unicef, 2009). FN:s barnkonvention ska vara vägledande för arbetet inom barnhälsovården och utgör således en grund för utvecklandet av barnhälsovårdens nationella program (Socialstyrelsen, 2014).
5
Barnhälsovården är frivillig och kostnadsfri för familjer och erbjuds barn från noll till fem år (Magnusson Österberg, 2019). Enligt barnhälsovårdens nationella program är målet för barnhälsovården att bidra till bästa möjliga fysiska, psykiska och sociala hälsa för barn (Reuter, 2018). Det är känt att barnet i tidig ålder etablerar grunden för sina levnadsvanor och barnhälsovården innehar därför en viktig roll i att främja levnadsvanor som är hälsosamma (Derwig, 2018). Redan när barnet är mellan sex till åtta veckor gammalt, ska familjen erbjudas hälsosamtal kring levnadsvanor där fysisk aktivitet och matvanor ingår (Lindblom & Reuter, 2019).
Intentionen med ett nationellt program är att barnhälsovården ska kunna erbjuda insatser till alla barn och föräldrar samt ytterligare förstärkta insatser till barn och föräldrar när ett sådant behov finns. Programmet syftar till att ge förutsättningar som krävs för en rättvis och jämlik barnhälsovård, vid varje möte ska innehållet anpassas utifrån barns och föräldrars individuella behov. Barnhälsovårdsprogrammet illustreras som en översikt av insatser som ska erbjudas alla, som ska ges vid behov samt insatser för familjer med särskilda behov. Sådana insatser kan exempelvis vara kontakt med förskola, socialtjänst eller remiss till annan vårdgivare. Översikten utgör en vägledande grund för insatser som är av olika karaktär och grad samt kan variera och användas efter barnets skiftande behov (Reuter, 2018).
Distriktsköterskans kompetensområde inom BHV
Distriktsköterskeföreningen i Sverige (2019) beskriver att distriktsköterskan ska arbeta hälsofrämjande genom att förebygga, möta, stödja, ge råd, vårda, behandla och hjälpa individen och anhöriga. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30), 6 §, är det en skyldighet att särskilt beakta barnets bästa när hälso- och sjukvård ges och det fastställs även i HSL (SFS 2017:30), 2 §, att ohälsa ska förebyggas. Distriktsköterskan möter barn och dess familjer i livets alla faser. Distriktsköterskan ska möta individen utifrån psykisk, fysisk, kulturell, existentiell, social hälsa och sjukdom (Distriktsköterskeföreningen i Sverige, 2019). Inom ramen för barnhälsovården skall distriktsköterskan ha kunskaper och förmåga till helhetssyn för att kunna främja barnets och familjens hälsa samt ha förståelse för hur levnadsförhållanden och livsmiljö påverkar hälsan. Inom kompetensramen ingår även förmågan att kunna tillämpa bästa
6
tillgängliga kunskap och vetenskapligt underlag i komplexa situationer (Reuter, 2018). Det är av betydelse för barns hälsa att kartlägga risk- och skyddsfaktorer för att kunna optimera barns hälsa. Distriktsköterskan har en framstående roll i att upptäcka risk- och skyddsfaktorer och planera eventuella insatser vid ohälsa (Lindblom & Reuter, 2017). Inom barnhälsovårdsarbetet har relationen mellan distriktsköterskan och barnet med familj, kommit att skifta från kontroll och övervakning till samarbetsrelation och partnerskap. Uppgiften har således blivit att öka föräldrarnas delaktighet och tilltro till sin egen förmåga (Socialstyrelsen, 2014).
Familjecentrerad omvårdnad som teoretisk referensram
Begreppet familjecentrerad omvårdnad beskriver omvårdnadens karaktär samt ansvarsområde inom ett avgränsat delområde och begreppet kan därför enligt Kirkevold (2001) definieras som en omvårdnadsteori. Familjecentrerad omvårdnad anses vara en utveckling av begreppet familjefokuserad omvårdnad som grundar sig på omvårdnadsteoretiska utgångspunkter och antaganden kring vad familjen och sociala relationer har för betydelse vid hälsa och sjukdom. Inom familjefokuserad omvårdnad är omvårdnadsrelationen mellan familjen och distriktsköterskan det centrala och familjecentrerad omvårdnad innebär att familjen ses som en helhet i denna relation (Benzein, Hagberg & Saveman, 2014). Familjecentrerad vård kännetecknas vidare av att familjen beskrivs som en enhet där den enskilda individen inte kan förstås på annat sätt än som del av denna enhet. Således tas barnets och föräldrars perspektiv i akt som en helhet i den vårdande handlingen (Benzein, Hagberg & Saveman, 2012)
Familjen beskrivs enligt Svensk sjuksköterskeförening (2015), som ett system där förändringar i en del påverkar övriga delar. Detta system bygger på att alla individer konstant befinner sig i ett sammanhang med andra människor och att när människor är inkluderade i varandras liv kommer en förändring av livssituationen hos en person att påverka livet för de andra. En sådan ömsesidig påverkan kan exempelvis medföra att om personen i familjen som har en sjukdom mår bra, så mår även familjen bra och tvärtom om den sjuke inte mår bra så kan det leda till att övriga familjemedlemmar påverkas negativt av det. Förståelsen för denna ömsesidighet är en viktig utgångspunkt inom familjecentrerad omvårdnad.
7
Benzein, et al. (2014) klargör att förståelsen för familjen i ett systemiskt förhållningssätt innebär att det finns kunskap om att familjen befinner sig i en rörelse mellan förändring och balans, stagnation och dynamik eller trygghet och osäkerhet. Dessa förändringar kan bidra till att skapa ytterligare möjligheter, resurser och lösningar på problem. Det är viktigt att distriktsköterskan inom barnhälsovården är medveten om denna systematik samt arbetar utifrån ett sådant synsätt. Familjecentrerad omvårdnad kännetecknas enligt Benzein et al. (2014) av en dialog mellan familjen och distriktsköterskan där omvårdnaden formas genom kommunikationen. Denna dialog sker i ett icke-hierarkiskt möte på systemisk grund som kräver att såväl patient, familjemedlemmar och distriktsköterskan, är jämställda och delaktiga parter som genom dialog får kunskap om varandras föreställningar och kompetenser. Ingen har tolkningsföreträde över de andras upplevelser och allas kompetenser ges lika stor betydelse (Benzein et al., 2012).
Den familjecentrerade omvårdnaden bidrar till en utveckling av distriktsköterskans förhållningssätt och relation till barnet och hens familj. Distriktsköterskan och familjen har olika kompetenser om hur hälsa kan bevaras och om hur hälsoproblem kan hanteras och både distriktsköterskan och familjen tar med sig sina styrkor och resurser in i relationen. Därför kan vårdprocesser förbättras och tillfredställelsen öka hos samtliga deltagande parter i utövandet av den familjecentrerade vården (Benzein, Hagberg & Saveman 2014).
Problemformulering
Enligt statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) rör sig många barn för lite och det finns forskning som påvisar samband mellan inaktivitet och utveckling av övervikt, fetma samt psykisk ohälsa. Barn som utvecklar en inaktiv livsstil löper större risk för sjukdomsutveckling senare i livet. Det är numera känt att otillräcklig fysisk aktivitet är den främsta riskfaktorn för utvecklandet av diabetes, hypertoni och kardiovaskulära sjukdomar samt har en negativ effekt på livskvalitén. Dessa sjukdomar är orsak till ökande kostnader på såväl samhällsnivå som individnivå samt att de bidrar till minskat välbefinnande för den enskilda individen. Tidigare forskning visar att fysisk aktivitet bidrar till att främja hälsa hos barn och ungdomar. Sunda vanor grundas tidigt i livet och därför är det av betydelse att främja fysisk aktivitet genom att stödja utveckling av rörelseglädje redan hos det nyfödda barnet samt att uppmuntra barn till regelbunden kroppslig rörelse under de första uppväxtåren som omfattas av
8
BHV verksamhet. Föräldrarna spelar en avgörande roll för att stillasittandet bland barn ska kunna minska. Därför krävs en djupare förståelse kring hur fysisk aktivitet kan främjas genom ett familjecentrerat förhållningssätt, där barnets behov och önskningar bör vara utgångspunkt för stöd och insatser.
Syfte
Syftet är att beskriva distriktsköterskors erfarenheter av hur fysisk aktivitet kan främjas hos barn inom BHV.
Metod
Design
Kvalitativ design valdes för att kunna beskriva distriktssköterskans erfarenheter av att främja fysisk aktivitet hos barn inom BHV. En kvalitativ design svarar på frågor som börjar med hur och vad. Syftet är att förstå, identifiera, beskriva, karaktärisera en företeelse (Polit & Beck, 2016). Då en kvalitativ design skall utformas krävs att undersökningen genomförs med kvalitativ metod där avsikten är att tolka mening, upplevelser och erfarenheter. Det som kännetecknar studier med kvalitativ metod är, att det vetenskapsteoretiska perspektivet är humanvetenskapligt och att forskarens avsikt är att skapa en förståelse av det som framkommer i undersökningen. För att resultatet ska bli mer helhetsinriktat har författarna till detta examensarbete, valt en induktiv ansats. Den induktiva ansatsen innebär att forskaren genom exempelvis intervjuer, utgår från deltagarnas erfarenheter av en viss företeelse och där resultatet kan formuleras till teoretiska begrepp eller slutsatser (Danielson, 2017; Graneheim & Lundman, 2004).
Urval
Inklusionskriterierna för valet av deltagarna var att de skulle vara utbildade distriktsköterskor, vara anställda på en barnavårdscentral samt att deltagandet kunnat ske oavsett kön. Exklusionskriterierna var allmänsjuksköterskor och barnsjuksköterskor. Totalt kontaktades åtta
9
barnavårdscentraler varpå två av dessa tackade nej, vilket resulterade i att sex av de tillfrågade verksamheterna deltog i föreliggande intervjustudie. Barnavårdscentralerna var antingen ägda av landstinget eller av ett privat företag. Verksamhetscheferna på respektive vårdcentral med barnavårdsverksamhet, kontaktades via mejl där information om studiens syfte och metod beskrevs. Vid positivt besked från verksamhetscheferna kontaktades distriktsköterskorna som uppfyllde kriterierna för urvalet. Åtta distriktsköterskor inom barnhälsovården deltog, varav sex inom Västmanlands region och två inom Uppsala region. Valet av de olika regionerna berodde på bekvämlighetsskäl. Urvalet utfördes strategiskt vilket innebar att distriktsköterskor valdes för att de ansågs kunna bidra med de mest informationsrika beskrivningarna av sina erfarenheter i enlighet med syftet i det föreliggande examensarbetet.
Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes med hjälp av åtta individuella intervjuer som fördelades så att författarna till föreliggande studie intervjuade fyra distriktsköterskor var. Intervjuerna utgick ifrån en intervjuguide som upprättades för att ge intervjuförfarandet ett ramverk samt en försäkran om att alla deltagare erhöll samma frågor. Intervjuguiden utformades av en öppen huvudfråga samt ett antal följdfrågor med syftet att vägleda deltagaren genom intervjun (Kvale & Brinkmann, 2014). Intervjuguiden bestod sammanlagt av tolv frågor, där fråga ett till tre var demografiska frågor som ställdes för att skapa en överblick av målgruppen som intervjuades. Den fjärde frågan var inledande med syftet att, skapa bra samtalsklimat samt att förbereda den som intervjuades inför huvudfrågan. Fråga nummer fem var huvudfrågan och resterande frågor bestod av följdfrågor. Författarnas lyhördhet för deltagarnas uttryck samt valet av relevanta följdfrågor, var betydande för att kunna bidra till en mer övergripande bild av distriktsköterskornas beskrivningar av sina erfarenheter. Intervjun avslutades genom att samtliga deltagare frågades om de hade något mer att tilläga i syfte att fånga in relevanta reflektioner. I samtliga intervjuer användes intervjuguiden (bilaga 1) som stöd och för att uppmuntra deltagarna till ett öppet samtal (Edberg et al., 2013).
10 Tillvägagångssätt
Studien startade efter att godkännande inhämtats från verksamhetscheferna inom de aktuella vårdcentralerna. Där efter kontaktades distriktsköterskor inom BHV-verksamhet via mejl som innehöll skriftlig information (bilaga 2) om studien. Efter godkännande om deltagande i studien, planerades genomförande av intervjuer med varje person som hade visat intresse. Deltagarna föreslog olika tidpunkter för intervjun och det bokades in på passande tid. För att säkerställa korrekt hantering av personuppgifter innan intervjuförfarandet, gjordes en anmälan av personuppgiftsbehandling till Högskolan Dalarnas dataskyddsombud. Efter godkännandet påbörjades sedan intervjuerna varpå varje deltagare erhöll muntlig information kring sina rättigheter samt behandling av personuppgifter. Som bekräftelse på att deltagaren förstått innebörden av sitt åtagande skrev hen på ett skriftligt samtycke (bilaga 3).
Innan intervjun erhölldeltagaren en kort, muntlig presentation av intervjuguiden för att få en uppfattning om upplägget i intervjun. Det var endast deltagaren och den som intervjuade som medverkade vid intervjun. Med samtycke från deltagarna kom intervjuerna att spelas in med digitala inspelningsenheter. Intervjuerna ägde rum på deltagarens arbetsplats och varade i cirka 30 minuter. När intervjuerna var utförda transkriberades dessa direkt för att minska risken för feltolkning. Olsson och Sörensen (2011) beskriver att all information som framkommer både i tal och i skrift ska dokumenteras ordagrant det vill säga transkriberas. Varje författare transkriberade fyra intervjuer vardera och sedan kontrollerades transkriberingarna genom att författarna lyssnade på varandras intervjuer samtidigt som de hade den färdiga transkriberingen framför sig.
Dataanalys
Kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) användes för att analysera intervjutexterna. Nedan presenteras ett analysschema för att exemplifiera och förtydliga tillvägagångssättet för innehållsanalysen (Tabell I). Analysen påbörjades genom att det insamlade materialet lästes ett flertal gånger för att få en känsla för helheten. Sedan identifierades ord och meningar som bildade meningsbärande enheter som överensstämde med syftet i det föreliggande examensarbetet. Därefter kondenserades de meningsbärande enheterna till det mest väsentliga innehållet. De kondenserade meningsenheterna sorterades sedan utifrån
11
sitt innehåll och in i underkategorier. Slutligen bildades fyra kategorier (Tabell II) där varje kategori svarar för vad texten innehåller och består av två eller flera underkategorier med gemensamt innehåll som svarar för innebörden i den specifika kategorin.
Tabell I. Exempel på analysschema
Meningsbärande enhet Kondensering Kod Underkategori Kategori/Huvudkategori
..man försöker ju få med, få med dom på tåget men det är inte alltid lätt å komma åt. Det beror lite på, har man fysiskt aktiva föräldrar så är det
ju mycket enklare
naturligtvis ehm med barnen så men det, det kan va svårt, det är det..
Det är viktigt att försöka få föräldrarna att förstå vilket inte alltid är så lätt men det är lättare att nå barn med fysiskt aktiva föräldrar. Föräldrars medvetenhet
Vikten av att skapa insikt hos föräldrarna
Att utgå från föräldrars beteenden och delaktighet
Ja, barnet behöver röra sig varje dag, komma ut varje dag i friska luften. Vi har ju hälsoenkäter där man frågar också, det är två gånger vid arton månader och två och ett halvt och då frågar man just det här att, hur ofta är barnet ute
per vecka och hur
mycket ser man på tv, hur mycket skärmtid finns? Barn behöver komma ut och röra på sig dagligen och för att kartlägga utevistelse, fysisk aktivitet och skärmtid används hälsoenkäter.
Barnets behov Vikten av att
kartlägga barns
rörelsevanor
Att identifiera barns
förutsättningar att
utveckla rörelsevanor
Forskningsetiska överväganden
Helsingforsdeklarationens etiska riktlinjer utgörs av fyra grundläggande principer; konfidentialitetskravet, informationskravet, samtyckeskravet och nyttjandekravet, vilka beaktades under föreliggande examensarbete samt att deltagarnas välbefinnande gick före samhällets och vetenskapens intresse (World medical association, 2013). Enligt Dahlberg (2014) är en etisk medvetenhet en betydande del av den vetenskapliga hållningen. En etisk hållning beaktades primärt i samband med valet av undersökningsområde. Vid utförandet av arbetet berörde denna hållning även valet av metod för datainsamling och om hur insamling av data genomfördes. Konfidentialitetskravet uppfylldes genom att deltagarnas svar behandlades
12
anonymt och det insamlade materialet behandlades säkert och var inlåst så ingen obehörig har kunnat komma åt materialet. Texten kodades om så att inget av innehållet kunde härledas till deltagarna. Samtyckeskravet beaktades genom att deltagarna gav sitt samtycke till att delta i studien och att samtliga skrev på ett skriftligt samtycke. Informationskravet innebar att deltagarna i god tid innan intervjuerna fick skriftlig och muntlig information om studien. Informationen var begriplig och innehöll en beskrivning av metoden samt vilka moment som ingick. Intervjuerna skedde av fri vilja och deltagarna tillgavs rätten att avbryta när som helst utan att behöva uppge orsak. Det insamlade materialet användes enbart i forskningssyfte och förstördes efter att examensarbetet godkänts enligt nyttjandekravet. Information om författarna uppgavs med namn, telefonnummer och adress. Det var av betydelse att deltagarna fick all väsentlig information om studien för att kunna ta ställning till deltagande (Olsson & Sörensen, 2011). Författarna har gjort en etisk egengranskning (bilaga 4). Samtliga personuppgifter har behandlats i enlighet med General Data Protection Regulation GDPR (Högskolan Dalarna, 2019).
Resultat
Analysen utmynnade i fyra kategorier samt nio underkategorier och dessa presenteras i tabell II. Resultatet presenteras utifrån kategorier och underkategorier.
Tabell II. Översikt av kategorier
Kategorier Underkategorier
Att informera och ge råd kring fysisk aktivitet
Tidiga insatser
Att kartlägga familjens vardag Samverkan utifrån barnets behov Att utgå från föräldrars beteenden och
delaktighet
Vikten av att skapa insikt hos föräldrar Att få föräldrar att bli delaktiga
Att identifiera barns förutsättningar att utveckla rörelsevanor
Att kartlägga barns rörelsevanor Vikten av att göra barnet delaktigt Att möta hinder i arbetet med främjandet av
fysisk aktivitet
Att möta språkmässiga hinder
Att möta samarbetsmässiga hinder med föräldrar
13 Att informera och ge råd kring fysisk aktivitet.
Tidiga insatser
De intervjuade distriktsköterskorna beskrev att de redan vid första hembesöket, uppmanade nyblivna föräldrar att lägga barnet på mage för att främja utvecklingen av dess rörelseförmågor. Genom att få kontakt med barnet ansågs föräldern kunna uppmuntra det till att upptäcka sin omvärld. Distriktsköterskorna upplevde att den första kontakten inte enbart handlar om anknytning utan även om att väcka nyfikenhet som motiverar det lilla barnet till att börja aktivera kroppen. Distriktsköterskorna berättade att arbetet med att främja fysisk aktivitet börjar tidigt i spädbarnsålder och då handlar det om enkla rörelser som föräldern kan utföra på golvet tillsammans med sin bebis. Denna typ av aktivitet ansågs bidra till att få in mer rörelse i det lilla barnets vardag samt förebygga stillasittande senare under uppväxten.
”Ja, ja, vi pratar ju om det tidigt.. man främjar ju direkt liksom, just det här med att ligga på magen och rörelse”
Distriktsköterskorna ansåg sig utgöra en viktig roll i att upplysa föräldrar, redan från början, om att det nyfödda barnet har ett behov av stimulans för att klara av att påbörja skapandet av rörelsevanor. Några distriktsköterskor berättade att vart efter barnet växer och utifrån vad det klarar av att göra, informeras föräldrarna om hur de kan främja barnets fysiska aktivitet genom att exempelvis låta det gå istället för att bli stillasittande i barnvagn. Majoriteten av distriktsköterskorna upplevde dock att föräldrarna erhöll mest information kring barns utveckling samt vad som händer i de aktuella utvecklingsstadierna och mer allmän information kring fysisk aktivitet, ofta i samband med information om kost. Gällande förstagångsföräldrar ansågs det särskilt viktigt att ta upp fysisk aktivitet vid varje besök med tanke på avsaknad av tidigare erfarenhet. De flesta distriktsköterskorna delgav att rikshandbokens nationella program utgör grunden för vad hälsosamtalen ska innehålla och att eventuella insatser avgörs av barnets individuella behov.
14
”….alltså vi har ju rikshandboken och där är det ju liksom, där kan vi få lite hjälp hur vi kan
prata kring det och sen att de dom har broschyrerna och blanketterna där föräldrarna själva har fått fylla i då.. för det är bra när de har fyllt i den för då har man lite såhär.. då har de ju svarat nånting och då kan man prata utifrån det då är det lite lättare liksom.”
Att kartlägga familjens vardag
Distriktsköterskorna berättade att föräldrarna erhåller ett frågeformulär inför 18 månaders samt 2,5 års besöket där de får beskriva hur vardagslivet ser ut, vad barnet äter samt mängden fysisk aktivitet det ägnar sig åt. Vid treårsålder visas tillväxtkurvan för att sammanfatta och få en övergripande bild av barnets utveckling. Distriktsköterskorna upplevde att tillväxtkurvan utgjorde en bra grund för diskussion kring fysisk aktivitet samt att den tydligt påvisar eventuella avvikelser.
”Tillväxtkurvan, ja det är ju det enklaste, det är dom här subtila sakerna som inte funkar å sånt, det är ju det som är det svåra.”
Enligt de flesta distriktsköterskornas erfarenhet fungerar tillväxtkurvan visuellt sett bra vid avvikelser, exempelvis vid övervikt då distriktssköterskan kan koppla det till att barnet behöver vara mer fysiskt aktiv. I de fall där det inte förekom avvikelser i tillväxtkurvan upplevde distriktsköterskorna att arbetet kring fysisk aktivitet blev mer komplicerat eftersom det då inte fanns något konkret underlag vilket kunde medföra att det blev svårare att motivera behovet av förebyggande insatser. Vidare genomförde distriktsköterskorna kartläggning av familjens vardag och aktiviteter genom att ställa utvalda frågor både till föräldrarna och senare även till barnet. Barn under tre år uppgavs erhålla främjande insatser i syfte att väcka spontan rörelseglädje och för att rörelsen ska upplevas som en naturlig del av leken men framför allt för att barnet ska känna att det är roligt att röra på sig. De allra minsta barnen rekommenderades därför enligt distriktsköterskorna enklare aktiviteter som exempelvis öppen förskola, babycafé eller babysim.
15 ”..Så, det ska ju vara roligt, det ska ju vara en lek”
Samverkan utifrån barnets behov
Distriktsköterskorna anpassade informationen till föräldrar gällande barnaktiviteter beroende på vilka aktiviteter som erbjöds på varje ort. Distriktsköterskorna uppgav att de uppmuntrar barn att prova flera olika typer av aktiviteter i syfte att kunna utveckla och träna olika förmågor. Det ansågs dock vara viktigt att inte barnet blir för aktivitetsstyrt eftersom det skulle kunna innebära att både den spontana viljan och tiden till att hinna vistas utomhus på fritiden minskar. Distriktsköterskorna påtalade även att de samverkar med andra professioner när de upplever att behovet finns och att läkarundersökningar ingår vid vissa åldrar enligt det nationella programmet.
”Ja precis och då är det ju bra med de här 3- årsbesöket när läkaren är med, för ofta det läkaren säger brukar vara väldigt.. eh.. då lyssnar dem liksom.. många av dem här från andra kulturer, just när doktorn säger någonting, då är det liksom..”
Enligt distriktsköterskorna upplevdes det positiv om läkaren hann lyfta vikten av fysisk aktivitet under sina besök eftersom föräldrar ansågs vara mer lyhörda för läkarens rekommendationer. Läkarens utlåtanden ansågs ha stor betydelse främst bland föräldrar från andra kulturer. Samtliga distriktsköterskor erfor att det kändes självklart att vid ytterligare behov, skicka remiss till barnmedicin, överviktsenhet för barn, barnpsykolog eller dietist för konsultation. Den allra vanligaste orsaken till remissärenden ansågs vara förekomst av övervikt eller vid symtom som ingav misstanke om annan bakomliggande sjukdom.
”… sen när det är obesitas, då skickar vi dem också till barnkliniken som har ju sån här vikt.. ja för barn med övervikt.. överviktiga barn. Och där blev det bra sen efter jag skrev remiss”
16
Föräldragrupper ansågs vara ett viktigt verktyg för distriktsköterskorna i det hälsofrämjande arbetet samt att de flesta av distriktsköterskorna hade positiva erfarenheter av föräldragrupper. Inom en del verksamheter beskrev distriktsköterskorna att föräldragrupperna enbart var till för förstagångsföräldrar medan föräldragrupperna inom vissa verksamheter bestod av förstagångs- och flergångsföräldrar vilket ansågs ge informativa och bra samtal tack vare de mer erfarna föräldrarna. Gemensamt för de flesta föräldragrupperna var att innehållet anpassades efter föräldrarnas önskemål. En allmän uppfattning bland distriktsköterskorna var att föräldrar generellt inte önskar att samtala om fysisk aktivitet i synnerhet inte förstagångsföräldern som upplevdes ha andra typer av funderingar. Några av distriktsköterskorna hade funderingar kring behovet av att introducera fysisk aktivitet som ett bestående ämne eller en särskild punkt i samtalsagendan men uppgav samtidigt att samtalen inte var uppstrukturerade på ett sådant sätt. Samtliga distriktsköterskor uttryckte önskan om att arbeta med föräldragrupper i större utsträckning och någon enstaka funderade kring möjligheten att kunna bjuda in lokala föreningar eller idrottsklubbar för att prata kring fysisk aktivitet samt att presentera aktivitetsutbudet på orten.
Att utgå från föräldrars beteenden och delaktighet
Vikten av att skapa insikt hos föräldrar
Föräldrars egen fysiska aktivitet ansågs ha en betydande påverkan på barns fysiska aktivitet. De flesta distriktssköterskor belyste att barn som har aktiva föräldrar blir ofta mer fysiskt aktiva än de barn som inte har fysiska aktiva föräldrar. Därför upplevdes det vara bra att försöka få föräldrar som inte är vana att röra på sig, att förstå vikten av fördelarna med fysisk aktivitet. Den generella uppfattningen bland distriktsköterskorna var att om föräldrarna rör på sig så lockas även barnet att göra det och på så sätt ansågs det främja barnets rörelsevanor.
”Ja alltså ofta, de föräldrar som är ute mycket och jamen rör sig och har en aktiv livsstil, där blir mer naturligt att barnen också rör sig”
17
Det framkom i några av intervjuerna att fysisk aktivitet inte är något som vanligtvis efterfrågas av föräldrar utan den frågan initieras oftast av distriktsköterskan själv. Föräldrarna upplevdes ha svårt att förstå de positiva effekterna av fysisk aktivitet redan från att barnet är nyfött, då den allmänna uppfattningen bland föräldrar var att barn inte behöver aktiveras regelbundet först när de blir lite äldre. En del av distriktsköterskorna berättade att vissa föräldrar uttryckte tankar kring att rörelse i form av aktiviteter blir mer aktuellt i skolåldern.
”Jag tycker inte att de frågar så mycket om det utan det blir mer vi som tar upp det liksom och sen att man pratar om det. Sen beror det väl lite hur föräldrarna är också..”
Att få föräldrar att bli delaktiga
Distriktsköterskorna påpekade vikten av att göra föräldrarna delaktiga i barnens aktiviteter för att på så sätt öka förståelsen för barnets behov och i syfte att skapa ett samspel som gynnar hela familjens förutsättningar till hälsosammare levnadsvanor. Ett respektfullt bemötande ansågs vara avgörande för att lyckas nå föräldrar under den tidiga spädbarnsperioden. Det upplevdes vara viktigt att redan vid första mötet med föräldrarna, inge trygghet och vara öppen och berätta vad distriktsköterskans roll är och vilken typ av stöd som erbjuds inom ramen för BHV-verksamhet. En sådan trygghet och öppenhet bedömdes skapa förutsättningar för förälderns delaktighet i att kunna främja barnets rörelsevanor redan i tidig ålder. Distriktsköterskorna betonade vikten av att skapa en bra relation till föräldrarna samt att kontinuitet bidrar till att skapa trygghet som medför att det blir lättare att agera i samförstånd med föräldrar. Det betraktades handla om skicklighet att veta vad som bör sägas för att nå föräldrar utan att kränka dem. Distriktsköterskorna ansåg det viktigt att vara tydlig samt att ha ett öppet samtalsklimat där föräldrar tillåts att delta och dela med sig av sina upplevelser.
”Dom flesta lyssnar och tar till sig av våra råd men det finns alltid någon där det inte mottas så väl. Det handlar väldigt mycket om bemötande och att man skapar en bra relation med föräldrarna genom att anpassa informationen och uppmuntra det dom gör bra”.
18
Enligt distriktsköterskorna beror föräldrars delaktighet på medvetenhet kring nyttan av att främja fysisk aktivitet hos barnet. Distriktsköterskorna betraktade hälsosamtalen som ett verktyg som syftar till att öka medvetenheten bland föräldrar men ibland uppstår behov av ytterligare stödjande insatser för att få föräldrar att förstå att barnet har rätt till utveckling och tillväxt. I sådana fall uppgavs att distriktsköterskan kunde erbjuda hjälp i form av samarbete med andra medaktörer under den tid behovet fanns. Distriktsköterskorna påpekade att mottagandet av hjälp från utomstående part inte alltid möttes så väl och kunde kännas svårt för de flesta. Därför betraktades det viktigt att agera utifrån ett icke dömande förhållningssätt med förtydliganden om att insatserna ansågs nödvändiga för att hjälpa hela familjen och för att stödja barnets utveckling.
”…så att man liksom säger att det inte är nåt påtvingat å att jag är inte någon polis, utan jag är till för er, hela familjen.”
Att identifiera barns förutsättningar att utveckla rörelsevanor
Att kartlägga barns rörelsevanor
De intervjuade distriktsköterskorna upplevde att skärmtiden har ökat hos barn som är aktuella inom BHV vilket haft en negativ påverkan på den fysiska aktiviteten. Det ökande användandet av skärmar uppgavs leda till minskad utomhuslek och mer stillastillande bland barn. Enligt distriktsköterskorna ansågs de flesta föräldrar vara positiva till att barn vistas ute och att de bör röra på sig men det förekom svårigheter hos vissa föräldrar, med att motivera barn till att vara utomhus främst under vinterhalvåret. Denna företeelse uppmärksammades mest hos familjer som invandrat till Sverige från länder med varmare klimat men förekom även bland svenska familjer. Orsaken till inomhusvistelsen i båda dessa grupper av barn, hade enligt distriktsköterskorna en koppling till ökad användning av skärmar.
”… alltså jag tror att den största boven är det här just med tv och Ipads och dem, barn leker inte på samma sätt, barn är inte ute heller”
19
Distriktsköterskorna berättade att föräldrar rekommenderades att inte använda skärmen som barnvakt och hänvisade då till att stillasittandet har ökat drastiskt de senaste åren. Föräldrarna uppmanades även att tänka till kring sitt eget skärmbeteende eftersom det i sig påverkar barnets beteende samt att uppmärksamheten tas från barnet, vilket kan innebära en säkerhetsrisk. Distriktsköterskorna uppgav att de ger fortlöpande information kring skärmar och rörelsevanor utifrån WHO´s rekommendationer och att det tas upp tidigt i syfte att få föräldrarna att förstå riskerna.
Distriktsköterskorna påtalade även problematiken med att spädbarn sitter fastspända i allt större utsträckning än tidigare. Spädbarn sitter i ergonomiska stolar istället för att ligga på golvet och träna på magläge. Enligt distriktsköterskorna var nyblivna föräldrar oroliga över att låta spädbarn ligga på mage för tidigt och ville därför vänta med detta tills att barnet blivit någon månad gammal. I enlighet med evidensbaserad kunskap uppmanade distriktsköterskorna därför föräldrar att låta bebisar ligga på mage korta stunder i vaket tillstånd ända från födseln. En av distriktsköterskorna berättade att spädbarn som inte ligger på mage och tränar riskerar upp till en månads fördröjning avseende den motoriska utvecklingen enligt ny forskning som hon tagit del av.
”Å det är viktigt ända från början. För det är många som säger att, ska man inte vänta någon månad innan man lägger dem på magen, nej, barnet ska ligga på magen redan från början, varje dag, gärna varje gång den är vaken”
Distriktsköterskorna berättade att när barnet sedan lärt sig att gå, informeras föräldrarna om att barnet bör få prova på att röra sig i olika typer av miljöer för att träna sin motorik. Distriktsköterskorna informerade även att det är betydande att barnet inte enbart vistas på jämna underlag, utan får undersöka hur det är att gå på gräs och mer ojämna underlag exempelvis i skogen eftersom det bidrar till utveckling av balansen. Vidare uppgav de att motoriken tränas genom att barnet får klättra och gunga så att hela dess kropp aktiveras.
20
”För det är ju viktigt just att röra sig, än bara sitta stilla, för det handlar ju även om att ta in och lära sig saker. Rör man sig inte, då har man svårare. Ju mer man rör sig.. Man har lättare att ta in nya kunskaper om man är mer rörlig”
Vikten av att göra barnet delaktigt
Distriktsköterskorna belyste betydelsen av att försöka bevara glädjen i aktiviteter och att rörelse blir mer naturligt om den integreras i leken även hos lite äldre barn exempelvis genom barngymnastik. Distriktsköterskorna poängterade dock att aktiviteten inte behöver vara något avancerat utan uppmanade barn i alla åldrar till spontanrörelse i form av lekparksbesök för att få frisk luft och möjlighet till social träning genom att träffa andra barn. Vidare berättade de att ju äldre barnet blir så ökar betydelsen av att göra barnet delaktigt genom att själv få avgöra vilka aktiviteter som är passande. Distriktsköterskorna underströk att det således var angeläget att vända sig till barnet och inte enbart tala med föräldern om att barnet bör röra på sig. De erfor även att om barnet tillfrågades och tilläts svara på vad hen tycker om och vill göra, blev det lättare att motivera fysisk aktivitet eftersom beslutet utgick ifrån barnets egna villkor.
”Det brukar man prata om att, jamen att, vad tycker du om att göra när du är ute brukar jag börja ..men jag gillar att göra det här... jamen vad bra då kan du ta med mamma och pappa ut till lekparken så kan ni åka rutschkana lite oftare eller jag gillar att spela fotboll.. jamen då kan ni gå ut en stund varje dag och göra det..”
Att möta hinder i arbetet med främjande av fysisk aktivitet
Att möta språkmässiga hinder
Ett flertal faktorer upplevdes göra det svårt för distriktsköterskorna på BHV att arbeta med att främja fysisk aktivitet. Distriktsköterskorna upplevde att det kunde vara svårt att på ett korrekt sätt kunna bemöta familjer utifrån olika familjesituationer och kulturella aspekter utan att kränka någons trosuppfattningar eller religiösa övertygelser.
21
”För mig är alla viktiga, och det är ju jätteviktigt att man inte kränker, för kränker du en förälder, då kommer dom inte tillbaka, dom vågar inte öppna sig”
Språkliga skillnader upplevdes skapa hinder och ansågs som ett problem därför att det förekom svårigheter med att nå föräldrar samt att det var svårt att få bekräftelse på att de förstått informationen. Därför ansågs risken för missförstånd vara större hos föräldrar med annat modersmål än svenska. Den allra vanligaste faktorn som ansågs försvåra arbetet med att främja fysisk aktivitet bland barn från andra kulturer, var således att distriktsköterskorna inte talade samma språk som föräldrarna. Enligt distriktsköterskornas upplevelser har föräldrar med lägre utbildning, svårare att förstå rekommendationer och råd och därför ansågs låg utbildningsnivå vara en försvårande omständighet som kräver mer resurser i form av utökat stöd. Det betraktades även vara svårt att ”mäta” hur mycket fysisk aktivitet barn egentligen ägnar sig åt, vilket medförde att det upplevdes omöjligt att veta om rekommendationer alltid efterföljs. Resultatet av hur väl informationen i form av rekommendationer och råd tagits emot, uppfattades som något som snarare märktes genom uteblivna resultat över tid.
”Det kan ju vara så att föräldrar inte gör som man råder dem att göra men det är svårt att veta men det märks ju när de kommer på besök”
Det var enligt de intervjuade distriktsköterskorna, en utmaning att försöka få utländska föräldrar att delta i föräldragrupper då många uteblivit helt och således gått miste om viktig information kring barnet och föräldraskapet. Vanligtvis upplevdes språket och språkförståelsen som den främsta svårigheten men det förekommer även hinder i form av svårigheter att föra samman grupper av människor med skilda trosuppfattningar och olika religiösa tillhörigheter.
”…utländska får vi aldrig med på våra grupper. Jag har haft en enda som har varit med och då sa hon ingenting”.
22 Att möta samarbetsmässiga hinder med föräldrar
Distriktsköterskorna ansåg att samarbetsrelaterade hinder kunde uppstå om bemötandet inte upplevdes respektfullt av föräldrarna. Distriktsköterskorna upplevde då att förtroendet riskerades att skadas mellan parterna och det kunde leda till att känslan av ömsesidighet uteblev, vilket kunde medföra att samarbetet inte blev tillfredställande för någon part. Ett annat hinder som distriktsköterskorna uppgav var av intellektuell karaktär och som framkommit i de fall, där föräldrar inte förstått vikten av hälsofrämjande och stödjande insatser. Vidare poängterades att det vid sådan problematik krävs bedömning av barnpsykolog och samverkan med utomstående instanser exempelvis förskolan där samordnare kan se till att åtgärder vidtas för att underlätta barnets vardag. Ibland upplevdes det vara nödvändigt att göra en orosanmälan och då framhöll distriktsköterskorna att de behövde förtydliga för föräldrar, sin yrkesmässiga skyldighet att anmäla samt att anmälan har som syfte att hjälpa hela familjen genom ett utökat stöd.
”…då brukar jag ta upp det direkt med föräldrarna och säga att jag måste göra en anmälan utifrån det jag har sett. Först blir dom arga men när de förstår att det är i all välmening så brukar det bli bra”
Distriktsköterskorna kände sig bekymrade över vissa föräldrar som bytt barnavårdscentral ofta vilket medfört svårigheter att arbeta hälsofrämjande på grund av brister i kontinuitet och att insatser tenderat bli verkningslösa eftersom de inte kunnat följas upp. Vidare uppfattades att hälsobesöken glesas ut och blir färre ju äldre barnet blir och att det ansågs hindra möjligheten att arbeta hälsofrämjande ur förebyggande synpunkt. Ett problem som enligt en distriktsköterskas erfarenhet uppstått under de senaste åren är, att allt fler barn setts vara underviktiga på grund av inaktivitet. Dessa barn förekom enligt uppgift i familjer som inte hade svensk härkomst. Då informerade distriktsköterskan att de hälsofrämjande insatserna, i dessa fall, handlade om att öka förståelsen kring vikten av att äta bra och gå upp i vikt för att barnen ska orka vara fysiskt aktiva. Ett sådant arbete upplevdes möta hinder på grund av att otillräcklig fysisk aktivitet hittills, mest förknippas med överviktsproblematik. Samtliga distriktsköterskor hade en önskan om att kunna arbeta med föräldragrupper i större utsträckning och angav dels
23
tidsaspekten som det främsta hindret men det fanns även verksamhetsmässiga skäl till att det inte blivit av.
”Tiden är ett hinder, för att om man hade mycket tid hade man kunnat startat någon grupp för barn som behöver röra sig mer.. amen… Att man träffar föräldrar och barn och så gör man något tillsammans ute.”
Diskussion
Sammanfattning av huvudresultat
Distriktsköterskan har som uppgift att främja fysisk aktivitet redan från att barnet är nyfött men upplever att föräldrar inte alltid förstår vikten av tidiga insatser. Distriktsköterskan ser en ökad användning av skärmar vilket anses ha lett till att spontanrörelse i form av lek och utomhusvistelse, minskat bland barn. Föräldrar har en betydande inverkan på barns fysiska aktivitet. Relationen mellan distriktssköterskan och föräldrarna är avgörande för att det hälsofrämjande arbetet ska kunna optimeras. Det finns faktorer som upplevs försvåra det hälsofrämjande arbetet och det är språkrelaterade hinder som anses vara de vanligaste.
Resultatdiskussion
Enligt resultatet i detta examensarbete börjar främjandet av fysisk aktivitet tidigt i spädbarnsålder vilket görs bäst genom att låta spädbarn ligga på mage korta stunder, flera gånger om dagen. Distriktsköterskor erfar att det främst handlar om att väcka nyfikenhet som motiverar det lilla barnet till rörelse. Syftet med de tidiga insatserna är att få in mer rörelse i barnets vardag för att förebygga stillasittande. Forskning som presenteras i bakgrunden tyder på att barnets rörelsevanor grundläggs tidigt i livet, vilket ger evidens för att det är bra att aktivera spädbarn för att de ska kunna utveckla rörelsevana (Laukkanen et al., 2018). Det är svårt, enligt de intervjuade distriktsköterskorna, att mäta hur fysiskt aktiv ett barn är vilket kan försvåra utvärdering av effekten av de tidiga insatserna inom ramen för BHV-verksamhet. Det
24
är därför enligt författarna viktigt att distriktsköterskan skapar förståelse för familjen ur ett systemiskt förhållningssätt så som Benzein, et al. (2014), beskriver det. För att kunna motivera och stötta familjen i rätt riktning samt för att barnet ska kunna bibehålla hälsosamma levnadsvanor senare under uppväxten, bör familjen ges tid till att utforma aktiviteter utifrån egna behov. En förståelse för att familjen befinner sig i en rörelse mellan förändring och balans kan bidra till att skapa ytterligare möjligheter, resurser och lösningar. Enligt författarna till föreliggande examensarbete, skapar en sådan förståelse förutsättningar för att distriktsköterskan ska kunna främja fysisk aktivitet hos barn med familjen som medaktör. Men ett sådant arbete kräver, enligt de intervjuade distriktsköterskorna, tålamod samt långsiktighet eftersom resultaten inte är omedelbara utan snarare blir uppenbara i barnets framtida utveckling, då det avslöjas hur väl budskapet kring vikten av fysisk aktivitet förmedlats utifrån ett familjecentrerat perspektiv.
Tidigare studier visar att barn som ägnar sig åt regelbunden fysisk aktivitet mår psykiskt bättre än de barn som inte rör på sig (Brown, Pearson, Braithwaite, Brown & Biddle, 2013; Jakubowski et al., 2015; Martikainen et al., 2013; Mattson, Jansson & Hagströmer, 2017). Det finns vetenskapliga studier som framhåller att barns motoriska utveckling påverkas positivt av fysisk aktivitet (Barnett et al., 2016; Zeng et al., 2017). Dessa forskningsresultat ger stöd åt att det vid varje hälsobesök, delges information kring fysisk aktivitet genom hälsosamtal som utgår ifrån rikshandbokens nationella program. Fysisk aktivitet ingår enligt rikshandboken vid varje hälsobesök från att barnet är sex veckor och framåt men upplevs av såväl de intervjuade distriktsköterskorna som av författarna till detta arbete, vara ospecifik och sakna ”egen plats” i hälsosamtalet. Vidare presenteras rekommendationer om fysisk aktivitet tillsammans med information om kost i Folkhälsomyndighetens och Livsmedelsverkets (2017) underlag till insatser för att främja hälsa som är relaterad till matvanor och fysisk aktivitet. Detta nationella kunskapsunderlag upplevs av författarna till föreliggande examensarbete, främst fokusera på kostrelaterade interventioner.
Resultatet i detta examensarbete, påvisar att det är viktigt att försöka göra föräldrar delaktiga i barns aktiviteter för att det anses öka förståelsen för barnets behov och att det kan skapa ett samspel som gynnar hela familjens förutsättningar att utveckla hälsosammare levnadsvanor. Detta resonemang styrks av Svensk sjuksköterskeförening (2015) som beskriver att familjen
25
fungerar som ett system där förändringar i en del påverkar övriga delar. För att kunna hjälpa och stötta barnet och dess familj på bästa sätt, bör distriktsköterskan besitta kunskap om familjens funktion som ett system. Genom intervjuerna i föreliggande examensarbete, blev det tydligt att familjecentrerad omvårdnad handlar om distriktsköterskans förhållningssätt och relation till barnet och dess familj. Enligt Eichner och Johnson (2012) är ett respektfullt bemötande avgörande för att skapa en bra relation mellan vårdgivare och familj. I föregående studie betonas att barnet och dess familj ska bemötas med respekt oavsett etnisk, kulturell samt socioekonomisk bakgrund.
Familjecentrerad omvårdnad innebär även att vårdgivaren ska delge barn och familj information på ett bekräftande och användbart sätt, som möjliggör ett aktivt deltagande i omvårdnaden och beslutsfattandet kring barnet (Regan, Curtin & Vorderer, 2018). Föräldrars medvetenhet kring fördelarna med fysisk aktivitet antas ha med utbildningsnivå att göra och därför kan förmågan att förstå variera. En viktig uppgift för distriktsköterskan på BHV är att försöka förmedla kunskap kring fysisk aktivitet och hur den gynnar barns hälsa. Många upplever det som en utmaning att få föräldrar att förstå innebörden av rekommendationer och råd som erbjuds inom ramen för hälsosamtal. Det handlar om att utifrån en jämställd dialog ta del av föräldrars föreställningar och kompetenser för att sedan kunna underlätta förståelse och kompetensutveckling hos föräldern. I enlighet med barnhälsovårdens förhållningssätt anses det viktigt att stärka det friska och minska riskfaktorernas inverkan genom att låta föräldern själv komma med förslag på vad hen är beredd att göra för att stödja barnet (Magnusson, Blennow, Hagelin & Sundelin et al, 2016).
Det framkommer i resultatet, i förevarande examensarbete, att stillasittandet bland spädbarn ökat då de i allt större utsträckning sitter fastspända i ergonomiska stolar istället för att ligga på golvet och träna på magläge. Nyblivna föräldrar är generellt sett oroliga och aktar sig för att låta spädbarn ligga på mage för tidigt och vill gärna vänta med detta tills att barnet blivit någon månad gammal. Enligt vårdguidens (1177) rekommendationer kan magläge tränas från och med att barnet är nyfött eftersom det anses främja spädbarns motoriska utveckling och därför uppmanas föräldrar att låta bebisar ligga på mage kortare stunder då barnet är vaken (Öhman, 2019).
26
Distriktsköterskorna som intervjuades, delgav att skärmtiden har ökat hos barn vilket ansågs påverka den fysiska aktiviteten negativt. Det ökande användandet av skärmar uppges leda till minskad utomhuslek och ökat stillastillande. Enligt distriktsköterskornas erfarenhet, är det sällan en remiss skickas på grund av otillräcklig fysisk aktivitet utan då handlar det om tillexempel övervikt eller misstanke om sjukdom. Enligt författarna till föreliggande examensarbete bör förebyggande åtgärder vidtas innan barnet behöver utveckla sjukdom på grund av otillräcklig fysisk aktivitet i enlighet med det som beskrivs i bakgrunden till detta examensarbete (Hutchens & Lee, 2017). Andra remissärenden kan gälla exempelvis djupare problematik som inte kan hanteras inom ramen för distriktsköterskans kompetensområde och där är barnpsykologer främsta samarbetspart. I vissa fall kan det vara nödvändigt att göra en orosanmälan exempelvis då föräldern har svårt att bemöta barnets behov. Enligt Dahlbo, Jakobsson & Lundqvist (2017) bör anmälan ske i samförstånd med föräldrar och utifrån ett öppet förhållningssätt där kommunikationen bygger på ärlighet. I föregående studie poängteras även vikten av att vid anmälan ha barnet i fokus för att kunna stödja familjen utifrån barnets behov vilket bekräftas av resultatet i föreliggande examensarbete.
Språkliga hinder upplevs skapa problem i form av att det är svårt att nå fram med information samt att risken för missförstånd ökar. Tidigare forskning belyser just svårigheterna med att förmedla information och rekommendationer när det finns språkliga hinder (Patriksson, Berg, Nilsson & Wigert, 2017). Konsekvensen av otillräcklig kommunikation kan enligt författarnas uppfattning innebära att hälsofrämjande insatser blir verkningslösa och att barnet drabbas genom att utveckla ohälsa. En sådan utveckling är naturligtvis inte önskvärd och turligt nog enligt distriktsköterskorna inte så vanligt förekommande då de flesta föräldrar upplevs försöka göra sitt bästa för att tillgodose barnets behov. Härmed vill författarna belysa en svensk studie där uppfattningen av barnhälsovården bland föräldrar med invandrarbakgrund undersöktes och resultatet visade att de flesta var nöjda med det stöd som gavs via BHV. Föräldrarna uppskattade framförallt intresset som BHV-sköterskan visade för barnet samt att förevarande fann sätt att göra sig förstådd med föräldrar trots språkskillnader och andra utmaningar (Mangrio & Persson, 2017). Det framkom även i studien att föräldrar tyckte det var viktigt att informationen gavs både skriftlig och muntlig samt att det fanns tillgång till tolk vid behov. Enligt de intervjuade distriktsköterskorna användes tolk mer i samband med särskilda ärenden exempelvis vid
27
remittering till annan enhet eller vid kommunikation med helt nyanlända föräldrar som inte fått någon möjlighet till språkträning. De flesta distriktsköterskor uppgav att de vid språkliga hinder, kunde förmedla sig genom att använda främst internetbaserad hjälp i form av informationsvideor, enkla bilder och språkstöd via vårdguiden (1177), samt att rikshandbokens bildstöd uppfattades som ett bra kommunikationsunderlag.
Vidare ansågs låg utbildningsnivå bland föräldrar, vara en försvårande omständighet som kräver mer resurser i form av tid för utökat stöd. Det finns ytterligare faktorer som har en inverkan på barns hälsa exempelvis sociala relationen till familj, släkt och vänner, barnets personlighet och erfarenhet av förskola och skola. Det är således viktigt att distriktsköterskan har förståelse för att barn redan från födelsen har olika förutsättningar att kunna bemöta och hantera olika upplevelser i livet (Lindblom & Reuter, 2017). Ett samarbete mellan socialtjänst, förskola och skola kan i vissa fall bli nödvändigt eftersom Socialstyrelsen anser att det inte enbart åligger hälso- och sjukvården att ensidigt kunna behandla barns hälsa (Socialstyrelsen, 2014). Ett positiv steg i utvecklingen anses därför, enligt författarna till föreliggande examensarbete, vara Regeringens kommittédirektiv (2019:93) kring sammanhållen, god och nära vård för barn och unga som handlar om att samla olika aktörer samt utveckla ett helhetskoncept kring barns hälsa. Ett sådant koncept är framförallt betydande för att skolhälsovården ska kunna ta vid det arbetet som påbörjats inom barnhälsovården och bedriva det vidare utan att verksamhetsmässiga skillnader ska kunna försämra barns förutsättningar till ett fortsatt hälsosamt liv.
I direktivet framgår att målet med utredningen främst är att förebygga psykisk ohälsa bland barn och unga men även att förbättra samarbetet mellan olika aktörer som berör barns hälsoutveckling (Regeringen, 2019). Psykisk ohälsa kan förebyggas genom fysisk aktivitet, vilket framgår i bakgrunden i föreliggande examensarbete. Därför anser författarna, till detta examensarbete, att det är viktigt att lyfta distriktsköterskans roll i att redan inom BHV befästa betydelsen av fysisk aktivitet ur ett familjecentrerat perspektiv. Genom att medvetandegöra och involvera familjen i det hälsofrämjande arbetet, ökar sannolikheten för att det yngre barnet utvecklar hälsosamma vanor som genom regeringens förslag, kan stödjas så barnet ska kunna bibehålla hälsa under sin fortsatta uppväxt.
