• No results found

Granskning av svar från arbetsprov gällande ischemi och arytmi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Granskning av svar från arbetsprov gällande ischemi och arytmi"

Copied!
21
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

GRANSKNING AV SVAR FRÅN

ARBETSPROV GÄLLANDE

ISCHEMI OCH ARYTMI

MAIDA ASANI

Examensarbete Malmö Universitet

15 hp Hälsa och samhälle

Biomedicinska analytiker programmet 205 06 Malmö Februari 2020

(2)

GRANSKNING AV SVAR FRÅN

ARBETSPROV GÄLLANDE

ISCHEMI OCH ARYTMI

MAIDA ASANI

Asani M. Granskning av svar från arbetsprov gällande ischemi och arytmi.

Examensarbete i Biomedicinsk laboratorievetenskap 15 högskolepoäng. Malmö

Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för biomedicinsk vetenskap, 2020.

Den vanligaste dödsorsaken i Sverige bland män och kvinnor är

hjärtkärlsjukdomar. Många upplever inga symtom i vila men i samband med ansträngning eller stress kan besvären uppkomma. Elektrokardiografi (EKG) innebär att elektriska impulser från hjärtat registreras med hjälp av elektroder placerade på bröstkorgen och extremiteterna. Ett arbetsprov, som är

EKG-registrering under arbete, kan göras för att påvisa eller utesluta sjukdomar som ger symtom under arbete. Ischemi och arytmi är vanliga frågeställningar för patienter som utför arbetsprov. Syftet med studien var att undersöka andelen

undersökningar som bekräftar remissfrågeställnigen samt att undersöka hur många som rekommenderas vidare undersökning. Studien utfördes retrospektivt på klinisk fysiologi och nuklearmedicin på Lunds universitetssjukhus genom granskning av remisser och remissvar i Sectra RIS. Studien inkluderade 219 patienter varav 164 hade frågeställning ischemi, 32 hade frågeställning arytmi och 23 patienter hade både ischemi och arytmi som frågeställning. Studien visade att en liten del av patienter med ischemifrågeställning fick ett icke-konklusivt svar och rekommenderades vidare undersökning. Majoriteten fick dock konklusivt negativt svar. Gällande patienter med arytmifrågeställning visade studien att alla fick ett konklusivt svar, dock är även dessa övergripande negativa. För patienter med kombinerad frågeställning visade studien liknande svar som för de patienter med endast en frågeställning.

(3)

REVIEWING ANSWERS OF

EXERCISE TEST REGARDING

ISCHEMIA AND ARRHYTHMIAS

MAIDA ASANI

Asani M. Reviewing answers of exercise test regarding ischemia and arrhythmias.

Degree project in Biomedical Science, 15 Credit Points. Malmö University:

Faculty of Health and Society, Department of Biomedical Science, 2020.

The most common cause of death among men and women in Sweden are cardiovascular diseases. When at rest, many do not experience any symptoms, however, associated with stress or exertion the symptoms can arise.

Electrocardiography (ECG) is recording of the electrical impulses from the heart using electrodes placed on the chest and extremities. Exercise in combination with ECG, also called exercise test, can be done to exclude or detect diseases that give symptoms during exercise. Ischemia and arrhythmias are both common diseases to be diagnosed with an exercise test. The purpose of this study was to investigate the percentage of examinations that confirms the referral question. This was a retrospective study performed at the Department of Clinical Physiology and Nuclear Medicine at Skåne University Hospital in Lund. The study was executed by reviewing referrals and responses to the tests in Sectra RIS. The study included 219 patients, of whom 164 had a question of ischemia, 32 of arrhythmia and 23 patients had both. Regarding patients with a question of ischemia the study showed that only a small proportion received a non-conclusive answer. These patients were recommended to do further investigation. The majority of the patients that where given conclusive answers got negative results. For patients with a question of arrhythmia the study showed that all of the patients received conclusive answers which where all negative. Regarding the group of patients with both questions, the study showed similar results to those patients that only had one of the given questions.

(4)

FÖRORD

Jag skulle vilja rikta ett stort tack till min handledare Barbro Kjellström. Hon har genom arbetets gång hjälpt mig genom att stötta och vägleda mig. Jag vill även tacka sektionschefen på klinisk fysiologi på Skånes universitetssjukhus, Jonas Jögi, för möjligheten att utföra min studie på kliniken.

Ett stort tack även till min familj och mina vänner som har stöttat och inspirerat mig under arbetes gång.

(5)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND 5 EKG 5 Ischemi 6 Arytmi 7 Supraventrikulära extraslag 8 Ventrikulära extraslag 8 Arbetsprov 8 Klinisk relevans 9 MATERIAL 9 METOD 9 Urval 9 Sökningar i RIS 10 Inklusionskriterier 10 Exklusionskriterier 10 Remissgranskning 10 Arbetsprov 10

Registreringar och mätningar 10

Bedömning 11 Statistik 11 Etisk bedömning 11 RESULTAT 12 Frågeställning ischemi 13 Frågeställning arytmi 15

Frågeställning ischemi och arytmi 15

DISKUSSION 16

Urvaldiskussion 17

Resultatdiskussion 17

Ischemi 18

Arytmi 18

Ischemi och arytmi 18

Begränsningar 18

KONKLUSION 19

(6)

BAKGRUND

Hjärtkärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken bland både män och kvinnor i Sverige [1]. Många personer som har signifikant hjärtsjukdom upplever inga symtom i vila men i samband med fysisk ansträngning uppkommer besvären. För många organfunktioner ökar kraven för prestanda mer än dubbelt i arbete jämfört med vila. Detta är grunden till varför patienter utför ett arbetsprov i diagnostiskt syfte. Alltså innebär detta att ett organsystem belastas samtidigt som funktionen studeras. Ifall begränsningar i funktionen uppstår kan dessa detekteras [1-4]. Ett arbetsprov, som innebär elektrokardiografi-registrering (EKG) under fysisk ansträngning, kan utföras för att utesluta eller påvisa sjukdomar som ger symtom under arbete [5]. En utredning av misstänkt eller känd koronarsjukdom är en vanlig klinisk indikation eftersom EKG-bilden då ofta är normal i vila men förändras på ett karaktäristiskt sätt under arbete. Arytmi är en annan vanlig frågeställning vid ett arbetsprov [6-7]. Arbetsutlösta arytmier kan uppträda hos patienter av olika anledningar. Exempelvis kan de uppträda hos patienter med arbetsutlöst myokardischemi och hos patienter med primär eller sekundär kardiomyopati. Dock kan arytmier drabba i övrigt friska personer i alla åldrar. I princip kan alla typer av arytmier ses i samband med ett arbetsprov. Arytmiernas kliniska orsak samt kliniska relevans varierar mycket mellan patienter [5-7].

EKG

EKG innefattar registrering av de elektriska impulser från hjärtat med hjälp av elektroder som appliceras på bröstkorgen och extremiteterna. Registreringen av EKG:t är kopplat så att det erhålls positiva och negativa signaler beroende på hur den elektriska signalen rör sig under depolarisationsfasen (se figur 1).

Impulsspridningen börjar från sinusknutan eftersom högsta egenfrekvensen finns där och därför styr den hjärtrytmen. Då impulsen rör sig mot en elektrod erhålls ett positivt utslag och om den rör sig ifrån en elektrod erhålls ett negativt utslag [7]. EKG är den absolut vanligaste hjärtundersökningen. För att ett EKG ska kunna bedömas korrekt är det viktigt att elektroderna kopplats på rätt sätt, se figur 2-3. Detta eftersom förutsättningen för en korrekt diagnos är den specifika

elektrodplaceringen [8]. Vanligtvis är det tre huvudkomponenter som bygger upp EKG-registreringen; P-vågen som avspeglar förmakens depolarisation, QRS-komplexet som avspeglar kammarens depolarisation och T-vågen som avspeglar kammarens repolarisation [7, 9].

Figur 1: Figuren visar EKG-komplexets tre komponenter; P-vågen som visar

förmaksdepolarisationen, QRS-komplex som visar kammardepolarisationen och T-vågen som visar kammarrepolarisationen [7].

(7)

Figur 2: Figuren visar placering av prekordialelektroder. V1 och V2 placeras i

fjärde interkostalrummet på höger respektive vänster sida av bröstbenet. V4 placeras i femte revbensmellanrummet i medioklavikularlinjen. V3 placeras mellan V2 och V4. V5 och V6 placeras i främre respektive medioaxillarlinjen i samma höjd som V4 [7].

Figur 3: Figuren visar placering av extremitetselektroder. Dessa placeras enligt

färgmarkeringar: gul placeras på vänster arm, röd placeras på höger arm, grön placeras på vänster ben och svart, som är jordelektrod, kan placeras på frivillig plats på kroppen [7].

Ischemi

Myokardiet måste alltid tillföras syre och näringsämnen vilket möjliggörs med hjälp av bland annat koronarartärerna. Ateroskleros innebär att det sker

förändringar i kärlväggen och det kan vara svårt att skilja mellan normala åldersförändringar i artärträdet och lätt sjuklig ateroskleros. Ateroskleros är som regel progressiv och oftast drabbas aorta, hjärnans artärer och kransartärerna. Patofysiologin karakteriseras av onormal tillväxt och delning av glatta

muskelceller samt en samling av makrofager. Inlagring av kolesterol och andra fetter sker i makrofagerna och de onormala glatta muskelcellerna. Med tiden

(8)

invaderar bindvävsceller dessa områden och utfällning av kalciumhalter sker. På så sätt blir väggtjockleken gradvis större. Detta gör att artärernas lumen förträngs och genomströmning av blod hindras [6,10].

Stabil angina pectoris innebär att dessa aterosklerotiska förändringar leder till att flödeskapaciteten till myokardiet blir otillräckligt vid situationer då syrekravet ökar, exempelvis vid fysisk ansträngning eller psykisk stress. Vid anamnes på typisk bröstsmärta/dyspne vid ansträngning uppkommer misstankar om stabil

angina pectoris [11]. Bröstsmärtan definieras av; retrosternal smärta, smärtan

provoceras fram av ansträngning eller stress och att smärtan försvagas eller försvinner efter vila i några minuter eller efter intag av snabbverkande

nitroglycerinmedel [12]. Vid myokardischemi ses förändringar i ST-T segmentet i EKG. Om förändringarna inte syns i vila, kan diagnostiska EKG-förändringar behöva provoceras fram med fysisk ansträngning eftersom ischemin ibland endast visas i samband med fysisk ansträngning/stress. Vanligen görs detta kliniskt med ett standardiserat arbetsprov. Den ansträngningsutlösta ischemin (se figur 4) kännetecknas av horisontella eller nedåtsluttande ST-sänkningar. ST-sänkningen är ofta förenad med en stel ST – övergång. Det kan även ske en påverkan på T-vågen som kan bli bifasisk eller avflackad. Då denna reaktion går i regress efter ansträngningen ses under några minuter en nedåtsluttande ST-sträcka med formförändrad ST-T-övergång och bifasisk eller negativ T-våg [7].

Figur 4: Figuren visar skillnaden mellan en normal och en ischemisk

EKG-reaktion under arbete. ST-sträckans inledning (J-punkten) sänks hos friska vilket förklarar varför ST-sänkningen blir uppåtsluttande. Efter arbete går förändringen snabbt tillbaka. Ischemi gör att sänkningen istället blir horisontell eller

nedåtsluttande. Denna förändring följs efter arbete ofta av karakteristisk formförändring av ST-T-segmentet ca 2-3 minuter efter arbete [7].

Arytmi

Arytmier, som är rubbningar i hjärtrytmen, kan uppkomma antingen på grund av störd impulsbildning eller impulsspridning [7]. Detta kan orsakas av de

fysiologiska anpassningar som ses vid arbete och kan ha betydelse för uppkomsten av arytmierna [5]. Vid arbete ökar hjärtfrekvens, blodtryck och kontraktilitet. Detta leder till att även syrebehovet ökar och på så sätt kan ischemi uppkomma som i sin tur kan leda till arytmier [3].Förekomsten av flera

arytmiformer skiljs mellan könen. I vissa fall bidrar underliggande hjärtsjukdom till dessa skillnader. Mellan könen har grundläggande elektrofysiologiska

(9)

skillnader visats efter kliniska och experimentella studier. Det som främst har studerats är hormonskillnader och skillnader i autonom tonus [13].

Supraventrikulära extraslag

Supraventrikulära extraslag (SVES) är en sammanfattande benämning på

extraslag som uppkommer från ett ektopiskt fokus i förmaket utanför sinusknutan eller från strukturer kring AV-noden [3,7].

Ventrikulära extraslag

Ett ventrikulärt extraslag (VES) uppstår då ett ektopiskt fokus i kammaren depolariseras tidigare i hjärtcykeln vilket orsakar att hela kammaren aktiveras [3,7].

Arbetsprov

Arbetsprov är en billig och relativt riskfri undersökning med bra tillgänglighet [2,5,11]. För stabil kranskärlsjukdom är specificitet och sensitivitet lägre för kvinnor än för män [12]. Allt som allt räcker ett arbetsprov för att kunna klassificera en patient till en låg eller hög risk för kranskärlsjukdom. Vid stabil kranskärlsjukdom har arbetsprovet länge varit den vanligaste undersökningen i Sverige [12].

Att utföra fysisk ansträngning med samtidig EKG-registrering ger viktig information och större möjligheter att göra noggrannare bedömning och diagnosticering av cirkulations- och respirationssjukdomar [5].Känd eller misstänkt koronarsjukdom är den allra vanligaste kliniska indikationen för att utföra ett arbetsprov. Detta gäller främst stabil koronasjukdom eftersom EKG-bilden är normal i vila men förändras på ett karakteristiskt sätt i arbete. Utöver det används arbetsprov vid flera andra indikationer gällande cirkulations- och

respirationsanpassning under fysisk ansträngning. Arbetsprov används även för att göra bedömning av ansträngningsutlösta symtom eller utvärdera

behandlingseffekter [7].

Det är viktigt att göra en utvärdering av vilka kontraindikationer som finns innan ett arbetsprov utförs. Flera av dessa ska betraktas som relativa då nyttan för arbetsprovet övervägs med vilken risk det finns. Exempel på kontraindikationer är pågående myokardprocesser, aortastenos, symptomgivande retledningshinder och instabil angina (instabil koronarsjukdom) [5,11]. Till skillnad från stabil

koronarsjukdom är alltså instabil angina kontraindicerat gällande arbetsprov [5,11]. Detta eftersom ischemin kan uppkomma både i vila och arbete. Det går då även inte att avgöra om ischemin kommer att gå över spontant eller övergå i en infarktutveckling. Det föreligger en mycket liten risk för komplikationer i

samband med arbetsprov ifall detta utförs korrekt och med noggrann övervakning. Den som utför arbetsprovet (undersökaren) ska vara välbekant med

kardiovaskulär riskbedömning och handläggning av vilka komplikationer som kan utlösas av fysisk ansträngning [5,7,11].

De patienter som har sökt för akut bröstsmärta utgör en stor grupp av de som utför arbetsprov. Hos många av dessa patienter erhålls både prognostiskt och

diagnostisk information ifall patienterna utför ett arbetsprov kort efter symtomdebut [7,11].

(10)

Klinisk relevans

Studien undersöker hur stor andel av patienter som utför ett arbetsprov med frågeställning ischemi/arytmi som får ett konklusivt svar. Att en patient får konklusivt svar innebär att den antingen får ett positivt eller negativt svar. Ett positivt svar innebär att patienten i fråga får ett svar som bekräftar

frågeställningen. Ett negativt svar innebär att patienten får ett svar som bestrider frågeställningen. Studien undersöker också hur stor andel som får ett icke-konklusivt svar. Med detta menas hur många patienter som inte får svar på sin frågeställning. Utifrån dessa patienter undersöks även hur många som

rekommenderas att utföra en annan undersökning för att få svar på sin frågeställning.

Studien kan komma att användas för framtida patienter som ska undersökas för koronarsjukdomar. Ifall studien visar att arbetsprov ger många icke konklusiva svar kan det vara av nytta att inte utföra undersökningen utan gå direkt vidare med en annan undersökning som kan ge mer information, exempelvis

myokardscintigrafi. En metaanalys av 24 047 patienter i 147 studier visade en sammansatt sensitivitet för kranskärlsjukdom på 68 % [4]. En annan studie visar också att det klassiska arbetsprovet har fått utmärkelsen att ha låg sensitivitet, 45- 50 % [14]. Alltså begränsas arbetsprov av låg specificitet och sensitivitet.

Sensitivitet och specificitet är statistiska termer som används för att bedöma olika diagnostiska testers förmåga. Med sensitivitet undersöks ett diagnostiskt tests förmåga att avslöja ifall patienten har en egenskap som är av intresse för undersökaren. Med specificitet menas ett diagnostiskt tests förmåga att reagera endast på en specifik egenskap [11-12,15]. Även om man vet att arbetsprov har en låg sensitivitet är denna studie till nytta för de undersökningar som sker på Lund universitetssjukhus. Den är även bra då den inkluderar två olika frågeställningar som kan ge olika svar.

Syfte & frågeställning

Syftet med studien var att undersöka andelen undersökningar som bekräftade remissfrågeställnigen, ischemi, arytmi och kombinerad frågeställning, samt att undersöka hur många som rekommenderades vidare undersökning.

MATERIAL

Listor från Sectra RIS med bland annat undersökningsnummer under perioden 2019-09-02 till 2019-10-31utgjorde studiens underlag.

METOD

Detta är en retrospektiv studie som grundar sig på redan insamlad data. Studien utfördes på Lund universitetssjukhus på avdelningen för klinisk fysiologi och nuklearmedicin.

Urval

I studien inkluderades patienter (män och kvinnor) i alla åldrar som utförde ett arbetsprov under perioden 2019-09-02 till 2019-10-31 med frågeställning ischemi och arytmi.

(11)

Sökningar i RIS

Sökningarna gjordes i Sectra RIS med hjälp av undersökningsnumren. Undersökningsnumren fanns med på listorna som erhölls av chefstöden på kliniken. Listorna inkluderade alla patienter som har utfört ett arbetsprov under perioden september - oktober 2019. Sökningarna baserades på de patienterna med frågeställning ischemi och arytmi. Ca 400 patienters remisser och remissvar granskades varav 219 togs med i studien.

Inklusionskriterier

I studien inkluderades patienter, både män och kvinnor, i alla åldrar med frågeställningar om ischemi och arytmi. En grupp patienter hade båda dessa frågeställningar. Dessa samlades i en egen grupp och resultaten gjordes utifrån denna.

Exklusionskriterier

Alla patienter utan frågeställning om ischemi eller arytmi exkluderades från studien. Exempel på detta är patienter som hade arbetskapacitet som

frågeställning.

Remissgranskning

Remissernas frågeställning granskades för att se vilka patienter som mötte inklusions- och exklusionskriteriena. Det som först granskades var patientens frågeställning som fanns i remissen för undersökningen. Ifall denna inkluderade en frågeställning om ischemi, arytmi och ischemi/arytmi granskades även svaret för undersökningen. Undersökningsnumret ersattes med ett löpnummer för att avidentifiera patienten. Det som antecknades i databasen var löpnumret,

patientens kön, ålder och remittentens arbetsplats, det vill säga, primärvården eller specialistvården. Databasen gjordes i en tabell med programmet Microsoft Word. När svaren analyserades användes Microsoft Excel. Det gjordes en granskning av insamlad data och med de värdena/resultaten av intresse gjordes cirkel och stapeldiagram.

Arbetsprov

Provet sker genom att patienten sitter på en ergometercykel där belastningen ökar kontinuerligt. Dokumentation av EKG, blodtryck, hjärtfrekvens och subjektiva besvär sker under arbetet. Arbetet börjar på en startbelastning som ökar

kontinuerligt under arbetets gång (belastningsstegring). Dessa faktorer väljs beroende på patientens förväntade arbetsförmåga. Det är fördelaktigt att arbetstiden ligger mellan sex till åtta minuter [3,11].

Registreringar och mätningar

Vilo-EKG registreras före arbetet med patienten liggande på brits. Detta görs eftersom ett nytaget EKG ska finnas tillgängligt innan arbetets start. Skillnaden gällande elektrodplaceringen under cyklingen är att extremitetselektroderna flyttas till höft och axlar. Denna elektrodplacering leder till en varierande grad av

förändring av EKG-bilden. Gällande bröstavledningarna är denna förändring nästan alltid oviktigt medan den kan påverka extremitetsavledningarna. Dessa förändringar har vanligtvis mest klinisk betydelse gällande QRS. Hjärtfrekvensen och blodtrycket dokumenteras under hela testet. Före arbetet mäts både det diastoliska och systoliska trycket med patienten liggande. Under tiden patienten cyklar mäts det systoliska trycket med hjälp av en doppler som placeras på patientens handled. Det systoliska trycket mäts varannan minut i vanliga fall. Vid t.ex. känd aortastenos görs mätningar istället varje minut. Det är viktigt att göra

(12)

observationer av trycket eftersom ett fallande blodtryck kan vara en varning för en allvarlig komplikation. Ansträngningsgrad och bröstsmärta ska graderas under tiden som patienten cyklar. Gradering sker utifrån 2 skalor: Borg RPE-skala (rating of perceived exertion) och CR-skalan (category ratio) [3,5,11]. Cyklingen avbryts då patienten är maximalt belastad och de definierade brytkriterierna har uppnåtts. Alltså ska cyklingen pågå till högsta tolerabla ansträngningsgraden, detta motsvarar 20 på RPE – skalan. Exempel på andra brytkriterier är påverkat allmäntillstånd, bröstsmärta grad fem eller mer, blodtrycksfall vid upprepade mätningar och systoliskt blodtryck

≥ 280 mmHg [3,11].

Bedömning

Från remissvaret antecknades ifall patienten fick ett konklusivt eller ett icke-konklusivt svar. I det konklusiva svaret antecknades även ifall patienten fick positivt eller negativt svar. Vidare antecknades ifall patienten rekommenderades att utföra annan undersökning för att får svar på frågeställningen. Bedömningar gjordes utifrån de kriterier som finns i tabell 1-2.

Tabell 1: Tabellen visar vilka kriterier som användes för tolkning av svar gällande

ischemifrågeställningar.

Svar Tolkning

Inga hållpunkter för ischemi/ST-T-förändringar

Konklusivt negativt ST-T-förändringar Konklusivt positivt ST-T-sträcka inte bedömbar Icke konklusivt

Tabell 2: Tabellen visar vilka kriterier som användes för tolkning av svar gällande

arytmifrågeställningar.

Svar Tolkning

Inga hållpunkter för arytmi Konklusivt negativt

VES, SVES Konklusivt positivt

Vidare undersökning krävs för bedömning

Icke konklusivt

Statistik

Resultaten av studien presenterades med beskrivande statistik.

Etisk bedömning

Eftersom studien innehåller känsliga uppgifter om patientens hälsa skickades en ansökan till etikrådet som gav ett rådgivande svar (VT20 löp nr 9). Ett

godkännande från verksamhetschefen erhölls också. Listorna från RIS innehöll endast undersökningsnummer utan något personnummer. Undersökningsnumren är unika och kan endast kopplas till en patient via inloggning i RIS. Alla

sökningar i RIS gjordes utifrån undersökningsnumren. Undersökningsnumret ersattes med ett löpnummer i databasen för att tillsvidare pseudonymisera

patienterna. Löpnumret skrevs ned på listorna för att ha en sökbarhet för att kunna kontrollera uppgifter under tiden studien pågick. Listorna med nyckeln förvarades inlåsta på avdelningen för klinisk fysiologi på Lunds universitetssjukhus under hela arbetets gång, utom då de användes för sökningen i RIS. När examensarbetet är godkänt kommer listorna att destrueras, på så sätt kan ingen information som ingår i arbetet kopplas till patienterna i framtiden.

(13)

RESULTAT

Listan med undersökningsnummer från RIS inkluderade 377 patienter. Utifrån de 377 patienterna togs 219 patienter (i åldrarna 8-84, se tabell 3) med i studien varav 125 var kvinnor och 94 var män. Från primärvården remitterades 140 (64 %) patienter och resterande 79 (36 %) patienter, remitterades från

specialistvården, se figur 5 för uppdelningen. Tabell 4 visar andel undersökningar som bekräftade remissfrågeställningen.

Tabell 3: Tabellen visar fördelningen mellan patienterna utifrån frågeställning,

kön och ålder. Åldern presenteras både med lägsta och högsta per grupp samt med medelvärde och standardavvikelse.

Alla Män Kvinnor Frågeställning Antal Ålder Antal Ålder Antal Ålder Alla 219 53±18 8-84 94 51±18 8-84 125 54±18 8-83

Ischemi 164 56±16 8-84 72 54±14 22-84 92 56±17 8-83

Arytmi 32 41±20 9-80 14 35±19 11-74 18 45±21 9-80

Ischemi+arytmi 23 49±22 8-76 8 44±28 8-76 15 51±19 20-81

Tabell 4: Tabellen visar vilka svar som patienterna har fått i procent (%) och

andel (N).

Svar Frågeställning

Ischemi Arytmi Ischemi + Arytmi % N % N Ischemi % N % Arytmi N Konklusiva 88 % 145 100 % 32 74 % 17 96 % 22 Konklusivt positivt 4 % 6 16 % 5 6 % 1 32 % 7 Konklusivt negativt 96 % 139 84 % 27 94 % 16 68 % 15 Icke-konklusiva 12 % 19 0 % 0 26 % 6 4 % 1 Vidare undersökning rekommenderas 95 % 18 - 33 % 2 100 % 1

(14)

Figur 5: Figuren visar uppdelningen av könen i studiens inkluderade patienter.

Studien avser 219 patienter totalt varav 125 (57 %) är kvinnor och 94 (43 %) är män.

Frågeställning ischemi

I studien inkluderades 164 patienter med frågeställningen ischemi. Av de 164 fick 145 patienter ett konklusivt svar (se figur 6). Av de med konklusivt svar var det sex patienter som fick ett svar som bekräftade frågeställningen, alltså att de fick ett positivt svar. Resterande 139 patienter fick ett konklusivt negativt svar som uteslöt frågeställningen (se figur 7). Av de 164 patienter med

ischemifrågeställning var det 19 patienter som fick ett icke-konklusivt svar. En vidare utredning rekommenderades för 18 av dessa patienter (se figur 8). Se figur 9 för svar gällande ischemi.

Figur 6: I figuren framgår hur stor andel av patienterna med ischemifrågeställning

som fick konklusivt (N=145, 88 %) respektive icke-konklusivt (N = 19, 12 %) svar. 42% Män 43% Kvinnor 57% Inkluderade 58% Exkluderade Män Kvinnor Konklusiva 88% Icke konklusiva 12%

(15)

Figur 7: Figuren visar att de konklusiva svaren gällande ischemi var övergripande

negativa, N = 139 (96 %).

Figur 8: Figuren framför andel patienter med icke-konklusivt svar gällande

ischemi som rekommenderades vidare undersökning. 4% 96% Pos Neg 95% 5% Vidare utredning Inget rekommenderat

(16)

Figur 9: Figuren illustrerar uppdelning av svar gällande ischemi.

Frågeställning arytmi

Studien inkluderade 32 patienter med frågeställningen arytmi där 27 patienter fick ett negativt konklusivt svar och resterande 5 fick ett konklusivt positivt svar, se figur 10.

Figur 10: Figuren visar andel positiva (N = 5, 16 %) och negativa (N = 27, 84 %) svar gällande arytmi.

Frågeställning ischemi och arytmi

Studien inkluderade även en grupp på 23 patienter som undersöktes för både ischemi och arytmi. Gällande ischemi fick 16 patienter negativt konklusivt svar och en patient fick positivt konklusivt svar. Av de 23 patienterna var det sex patienter som fick icke-konklusivt svar och två av de med icke-konklusivt svar rekommenderades vidare utredning, se figur 11. Gällande arytmi fick 15 patienter ett negativt konklusivt svar och sju patienter fick ett positivt konklusivt svar. En patient fick ett icke-konklusivt svar som också rekommenderades vidare utredning ,se figur 12. Av de patienter med kombinerad frågeställning var det 17 patienter som fick konklusiva svar på båda frågeställningarna.

Icke konklusiva 12% Pos 4% Neg 96% Konklusiva 88% 16% 84% Pos Neg

(17)

Figur 11: Figuren visar uppdelningen av svaren gällande ischemi angående

patienter med kombinerad frågeställning.

Figur 12: Figuren visar uppdelningen av svaren gällande arytmi angående

patienter med kombinerad frågeställning.

DISKUSSION

Syftet med studien var att undersöka andelen undersökningar som bekräftar remissfrågeställnigen, ischemi, arytmi och kombinerad frågeställning, samt att undersöka hur många som rekommenderades vidare undersökning. Studien undersökte vidare hur många som fick konklusiva respektive icke-konklusiva svar. På så sätt kunde andelen undersökningar som bekräftar

remissfrågeställningen beräknas.

Det kliniska arbetsprovet har länge varit den vanligaste undersökningen gällande stabil kranskärlssjukdom [12]. Det är en metod som är billig och relativt riskfri med bra tillgänglighet [2,5,11]. Ischemi och arytmi är vanliga frågeställningar

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Konklusivt positivt Konklusivt negativt Icke-konklusivt

0 2 4 6 8 10 12 14 16

(18)

gällande arbetsprov och en majoritet av de patienter som har utfört ett arbetsprov har dessa frågeställningar. Av alla de remisser som granskades under perioden september 2019 till oktober 2019 så var det 58 % som hade dessa frågeställningar. Även om det finns information om att arbetsprov har låg sensitivitet utfördes denna studie då denna är till nytta för de undersökningar som sker på Lunds universitetssjukhus. En annan fördel är att studien inkluderar två olika frågeställningar som kan ge olika svar. Studien visade exempelvis att alla patienter med arytmifrågställning fick konklusiva svar. På så sätt kan det vara fördelaktigt att fler patienter med denna frågeställning utför ett arbetsprov istället för att göra någon annan undersökning. Studien visade att en del patienter med ischemifrågeställning får icke-konklusiva svar och som dessutom

rekommenderades vidare undersökning. Därför kan det vara bra att låta dessa patienter utföra en annan undersökning direkt.

Urvaldiskussion

Urvalet av de inkluderade patienterna hade inte någon påverkan på studiens resultat. Detta eftersom alla patienter, oavsett ålder och kön, i den valda perioden inkluderades. Perioden valdes slumpmässigt. Det som kan ha påverkat studien är ifall en längre period av remiser hade granskats. Detta hade påverkat studien genom att det hade funnits fler resultat att utgå ifrån vid beräkningarna och i sin tur kunnat påverka de slutgiltiga resultaten.

Metoddiskussion

Valet av att göra en retrospektiv studie baserades på flera faktorer. En prospektiv studie hade kunnat påverka studien genom att det finns kännedom om vad som ska granskas. På så sätt kan det ha resulterat i fler rekommendationer av andra undersökningar vilket hade påverkat studiens resultat. En retrospektiv studie gjordes alltså utan bias. Även tidsmässigt var det bättre med en retrospektiv studie. Detta eftersom tiden som var utsatt för studien hade varit en begränsning och på så sätt hade materialet för studien varit mindre. En retrospektiv studie underlättade för detta då det fanns möjlighet att ta fram redan utförda arbetsprov i RIS och välja dessa utifrån frågeställning. En retrospektiv studie är också bättre gällande de undersökta frågeställningar ischemi och arytmi. Genom att detta är en retrospektiv studie kunde två olika frågeställningar granskas samtidigt.

Under studiens gång lades stor fokus på att arbeta på ett säkert sätt gällande sekretessen. Eftersom informationen som samlades in inte ska kunna spåras tillbaka till patienten var det enklast att ersätta undersökningsnumret med ett löpnummer.

Resultatdiskussion

Av alla de remisser som granskades var det 58 % som hade ischemi, arytmi eller en kombination av dessa som frågeställning. Detta visade alltså att fler än hälften av alla som utför ett arbetsprov har dessa frågeställningar. Dessutom visade studien att fler än hälften (64 %) av alla patienter kom från primärvården. Studien visade att 57 % av de inkluderade patienterna var kvinnor, alltså var det mer kvinnor än män som var med i studien. Detta kan tyda på att kvinnor kan ha en större tendens att få ischemi/arytmi. Kliniska och experimentella studier har visat att det finns grundläggande elektrofysiologiska skillnader mellan könen [13]. Det kan dock också bero på den slumpmässigt valda tidsperioden. Hade en annan

(19)

period valts kan det ha varit mer män än kvinnor som hade blivit inkluderade i studien. För att bekräfta att det är mer kvinnor än män som har ischemi och arytmi är ett alternativ att göra en studie som inkluderar mer patienter genom att granska fler månaders utförda undersökningar.

Resultaten visade också att det fanns en skillnad i åldrarna på patienterna mellan ischemi och arytmi. Av alla de patienter som hade frågeställningen arytmi låg medelåldern på 41±20 medan för ischemi låg medelåldern på 56±16. Denna studie visade alltså att de patienter som undersökts för ischemi är äldre än de som undersöktes för arytmi. Detta kan dock inte styrkas helt då det fanns fler patienter med ischemifrågeställning än patienter med arytmifrågeställning.

Flera olika studier har som tidigare nämnt visat att arbetsprovet begränsas av låg sensitivitet [4, 14]. Denna studie visade att det är endast ett fåtal som fick svar som bekräftar frågeställningen. De flesta patienter fick konklusiva negativa svar både när det gäller ischemi och arytmi. Dessa siffror skiljer sig lite gällande arytmi vid kombinerad frågeställning. Skillnaden mellan svaren gällande ischemi och arytmi var att 100 % av de patienter med arytmifrågeställning fick konklusivt svar. Medan gällande de patienter med ischemifrågeställning var det 12 % som inte fick något konklusivt svar.

Ischemi

Gällande ischemi visade studien att det var endast en liten andel som fick ett icke-konklusivt svar, alltså fick de flesta patienter icke-konklusivt svar. Dock är majoriteten av de konklusiva svaren negativa, vilket innebär att det inte finns hållpunkter för ischemi/ST-T-förändringar. Av de patienter som fick ett icke-konklusivt svar var det nästan alla (18 av 19 patienter) som fick rekommendationer om vidare utredning. Den vanligaste undersökningen som rekommenderades var en myokardscintigrafi. Det framgick inte någon anledning i svaret till varför en patient inte blev rekommenderad vidare undersökning.

Arytmi

Alla patienter med arytmifrågeställning fick ett konklusivt svar men även dessa var övergripande negativa.

Ischemi och arytmi

Liknande svar erhölls även gällande de patienter som hade dessa frågeställningar kombinerade. Gällande ischemi visade det även här ett lågt antal av konklusivt positiva svar. De flesta svaren var konklusivt negativa men det fanns även här en grupp som inte fick ett konklusivt svar. Stapeldiagrammet ser annorlunda ut för arytmifrågeställningen. Denna visade endast ett lågt antal som inte fick ett konklusivt svar.

Begränsningar

Studiens största begränsning var tiden. Längre period för insamling av remisser hade inneburit att fler patienter inkluderats i studien. Om fler patienter

inkluderades i studien baseras de slutgiltiga resultaten på fler remisser och remissvar, vilket ökar studiens tillförlitlighet. Eftersom denna studie endast behandlar/granskar utförda arbetsprov under två månaders tid räcker detta inte för att dra någon slutgiltig slutsats.

Det är också viktigt att poängtera att det är stor skillnad mellan antal patienter med respektive frågeställning. De patienter med ischemifrågeställning var jämfört

(20)

med de med arytmifrågeställning fler i antal. På så sätt kan det inte göras

jämförelser mellan de slutgiltiga resultaten mellan de båda frågeställningarna. För att kunna göra dessa jämförelser hade det varit mer fördelaktigt ifall det fanns lika många patienter med varje frågeställning.

Vid planeringen av studien var ett annat önskvärt syfte med studien att beräkna sensitiviteten av arbetsprov gällande dessa frågeställningar. Detta begränsades dock eftersom detta inte fungerande metodologiskt. För att kunna beräkna sensitiviteten krävs mer information om patienterna på långsikt. På grund av studiedesignen var detta inte möjligt att utföra. Därav redovisas istället andel konklusiva svar och svar som bekräftar frågeställningen.

KONKLUSION

Studien visade att majoriteten av de patienter som utförde arbetsprov gällande ischemi och arytmi fick konklusiva negativa svar. Resultaten visade även att det finns de patienter som fick icke-konklusiva svar och att de flesta av dessa

rekommenderades vidare undersökning. Dock krävs det mer insamling av data för att kunna avgöra ifall vissa patienter ska kunna göra andra undersökningar direkt utan att utföra arbetsprovet.

(21)

REFERENSER

1. Socialstyrelsen (2019) Statistik om dödsorsaker 2018. >https://www.socialstyrelsen.se< PDF (2020-03-17)

2. Lauer M, Sivarajan Froelicher E, Williams M, Kligfield P, (2005) Exercise Testing in Asymptomatic Adults A Statement for Professionals From the American Heart Association Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation, 10.1161, 771-776. 3. Jorfeldt L, Pahlm O (2013) Kliniska arbetsprovet – metoder för diagnos och

prognos. Lund, Studentlitteratur AB.

4. Bourque M J, Beller G A, (2015) Value of Exercise ECG for Risk Stratification in Suspected or Known CAD in the Era of Advanced Imaging Technologies.

JACC: Cardiovascular Imaging, 8, 1309-1321.

5. Dargie HJ (1993) Guidelines for cardiac exercise testing. European Heart

Journal, 14, 969-988.

6. Jonson B, Wollmer P (2011) Klinisk fysiologi. Stockholm, Liber AB.

7. Jern S (2010) Klinisk EKG-diagnostik. Mölnlycke, Sverker Jern Utbildning AB 8. Lindow T, Pahlm O (2018) Rätt kopplat EKG – en förutsättning för rätt

diagnos. Läkartidningen, 115, 1-4.

9. Becker ED (2006) Fundamentals of Electrocardiography Interpretation.

Anesthesia progress, 53, 53-64.

10. Sand SO, Sjaastad ØVS, Haug EG, Bjålie JGB, (2006) Människokroppen

Fysiologi & Anatomi. Stockholm, Liber AB

11. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, Bricker JT, Duvernoy WFC, Froelicher VF, Mark DB, Marwick TH, McCallister BD, Thompson PD, Winters WL Jr, Yanowitz FG (1997) ACC/AHA guidelines for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 30, 260-315.

12. Forsberg L, Persson J, Nygren A (2016) ABC om icke-invasiv diagnostik vid stabil kranskärlsjukdom. Läkartidningen, 113, s. 1-7.

13. Insulander P, Vallin H (2010) Arytmier – könsskillnader i förekomst, symtomatologi och handläggning. Läkartidningen, 107, 2006-2010.

14. Agewall S (2014) Nya riktlinjer för diagnostik och behandling av stabil angina pectoris. Läkartidningen, 111, 1-2.

15. Björk J (2010) Praktisk statistik för medicin och hälsa. Stockholm, Liber AB.

Figure

Figur 1: Figuren visar EKG-komplexets tre komponenter; P-vågen som visar  förmaksdepolarisationen, QRS-komplex som visar kammardepolarisationen och  T-vågen som visar kammarrepolarisationen [7]
Figur 2: Figuren visar placering av prekordialelektroder. V1 och V2 placeras i  fjärde interkostalrummet på höger respektive vänster sida av bröstbenet
Figur 4: Figuren visar skillnaden mellan en normal och en ischemisk EKG- EKG-reaktion under arbete
Tabell 1: Tabellen visar vilka kriterier som användes för tolkning av svar gällande  ischemifrågeställningar
+6

References

Related documents

I en motion från Peter Christensen (L) hänvisas till modellen med brukarstyrd inskrivning, som på olika sätt anammats av tre landsting/regioner.. Motionären menar att metoden

och Karlskrona kommun – Granskning av hemsjukvården”, 2015/00896-1, enligt förslag till svar från nämndens för primärvård- och folktandvård med ovanstående texttillägg

Inom enlighet med landstingets utvecklingsstrategi ”Framtidens Hälso- och sjukvård” pågår initiativ för att säkerställa att samordningen mellan sjukhusvård och

Revisorerna rekommenderar landstinget att tydliggöra patientlagens förväntningar och åtaganden på olika delar av verksamheten samt göra en analys över blekingepatientens ställning

Vår sammantagna bedömning är att budgetprocessen överlag blivit tydligare och i större utsträckning ger utrymme för delaktighet från nämnderna utifrån de förändringar

Bedömning grundar sig främst på bristfällig beredning genom att underlagen inte har varit tillräckligt omfattande och att landstingsstyrelsen inte har utövat tillräcklig styrning och

Enligt styrmodellen för interna servicetjänster finns reglerat olika former av dialogforum som ligger till grund för överenskommelser mellan köpare och säljare,

Revisorerna i Region Blekinge har gett EY i uppdrag att genomföra en granskning av Folktandvården med inriktning mot dess kvalitet och tillgänglighet. Den sammantagna bilden