CLINTEC Enheten för radiografi
Examensarbete Avancerad nivå, 15 HP Höstterminen 2014
Fosterstråldos vid pelvimetri – Jämförelse mellan konventionell
röntgen och datortomografi
En fantomstudie
Fetal dose at pelvimetry – Comparison of radiation dose between conventional X-ray and CT A phantom study
Författare: Erika Phexell Handledare: Marcus Söderberg Anetta Bolejko
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Gravida kvinnor med trångt bäcken behöver ibland genomgå pelvimetri inför
förlossningen för att kartlägga förlossningskanalens storlek. Undersökningen kan göras med olika tekniker: slätröntgen, datortomografi (DT), magnetkamera och ultraljud. Vid slätröntgen och DT används joniserande strålning, dock nya modaliteter ger förutsättningar för
optimering av stråldoser och för ökad mätnoggrannhet. Syfte: Studiens syfte var att jämföra stråldosen till fostret mellan två diagnostiska tekniker – konventionell röntgen och
datortomografi, däri topogram-, tvärsnitts- och spiralmetoden. Metod: Studien var en experimentell fantomstudie. Thermoluminescentdosimetrar (TLD) och ett antropomorfisk fantom användes för dosmätningar till fostret (uterus) vid båda tekniker. Två- och en literspåsar med natriumklorid användes för att simulera sista månaden av graviditeten och placerades ovanpå fantomets buk. Resultat: Med konventionell röntgenteknik uppmättes medelabsorberad dos till fostret (uterus) till 0,16 mGy och med de olika DT- metoderna, topogram-, tvärsnitts- och spiralmetoden till 0,17 mGy, 0,21 mGy respektive 0,75 mGy.
Slutsats och kliniska implikationer: Även om den absorberade dosen till fostret är högre
med DT spiral metoden jämfört med konventionell röntgen och de andra DT metoderna, hålls dosen fortfarande på en acceptabel låg nivå. Spiralmetoden kan utföras med stor noggrannhet, i synnerhet som justeringar kan göras med bildrekonstruktioner. Dessutom verkar denna metod vara enkel att lära och upprätthålla. Sammantaget kan DT pelvimetri med
ABSTRACT
Background: Pregnant women with narrow pelvic need to undergo pelvimetry to chart the
size of their birth canal before delivery. The measurement can be made with different technologies, such as X-ray, CT-scan, MRI and ultrasound. X-ray and CT can result in different radiation doses to the fetus. New modalities provide basis for the optimization of radiation dose and creates opportunities for higher measurement accuracy. Objective: The study aimed to compare the radiation dose to the fetus (uterus) between two diagnostic techniques: X-ray and computed tomography, therein scan-views-, cross-sectional and spiral method. Method: The study was an experimental phantom study. Thermoluminescent dosimeters (TLDs) and an anthropomorphic phantom were used for dose measurements to the fetus (uterus). One and two liter bags with natriumchlorid was used to simulate the last month of pregnancy and placed on top of the phantoms abdomen. Results: Mean absorbed dose to the fetus (uterus) were measured: with X-ray to 0.16 mGy and with the various CT methods, scan-view-, cross-sectional and spiral method to 0.17 mGy, 0.21 mGy and 0.75 mGy.
Conclusion and clinical implications: Although the absorbed dose to fetus is higher in spiral
method, CT pelvimetry compared to X-ray and other CT methods, it demonstrated an acceptable low dose level. Spiral method can be performed with high accuracy, in particular as adjustments can be made with image reconstructions. Furthermore, this method seems easy to learn and maintain. In conclusion, spiral method CT pelvimetry might be beneficial for the patient and radiographers as well.
I
NNEHÅLLSFÖRTECKNINGFörkortningar och definitioner...1
1. Inledning...3 2. Bakgrund...3 2.1 Röntgensjuksköterskans profession...3 2.2 Joniserande strålning...3 2.2.1 Deterministiska effekter...4 2.2.2 Stokastiska effekter...4
2.2.3 Deterministiska effekter hos ett foster...5
2.2.4 Stokastiska effekter hos ett foster...5
2.3 Tekniker för pelvimetri...6
2.4 Konventionell pelvimetri...7
2.4.1 Stråldoser vid konventionell pelvimetri...8
2.5 DT-pelvimetri...8
2.5.1 Tidigare studier av stråldoser vid DT-pelvimetri...9
2.5.2 Metodoptimering med ny teknologi hos DT...11
2.6 Problemformulering...11
3. Syfte...13
4. Metod och Material...13
4.1 Design...13
4.2 Genomförande...13
4.2.1 Fantom och dosimetrar...13
4.2.2 Standardmetod – pelvimetri med konventionell röntgenteknik...15
4.2.3 Experimentell metod – pelvimetri med datortomografi...15
4.3 Analys...16
4.4 Etiska aspekter...17
5. Resultat...18
5.1 Jämförelse av DAP värden...18
5.2 Resultat av fosterdoser vid konventionell teknik och DT metoder...18
6. Diskussion...20
6.1 Metoddiskussion...20
6.2 Resultatdiskussion...21
6.3 Konklusion...23
Förkortningar och definitioner
Absorberad dos Deponerad energi per massenhet i bestrålat material. Enheten är joule per kilogram (J/kg). 1 J/kg = 1 Gray (Gy). Gy är en mycket stor enhet, därför används ofta enheten milligrey (mGy).
Anteroposterior (AP) Lägesbeskrivning: framifrån.
Caudal Lägesbeskrivning: mot fötterna till, (nedåt).
CTDIvol Computed Tomography Dose Index Volym, beräknad medeldos i
den bestrålade volymen för ett snitt. Enheten är mGy. DAP Dos Area Produkt, mått på den totala mängden strålning från
röntgenröret mot patienten vid en konventionell röntgenundersökning. Enheten är mGycm2.
DLP Dos Längd Produkt, totala stråldosen för hela DT- undersökningen. Enheten är mGycm.
DT Datortomografi.
Effektiv dos Summan av alla ekvivalenta doser till organ eller vävnader, viktade för deras olika känslighet för strålning, d.v.s. olika kroppsorgans känslighet för strålning. Enheten anges i Sievert (Sv).
Effektiv mAs Rörladdning (mAs)/pitch
Ekvivalent dos Absorberad dos till ett organ eller vävnad, viktad med faktorer som tar hänsyn till aktuella strålslags biologiska verkan. Enheten anges i Sievert (Sv).
FFA Film Fokus Avstånd.
Gantry Del av ett DT-system som bl.a. innehåller röntgenrör och detektor. Isocenter Centrum av DT-maskinens öppning (gantry) där avstånd till fokus
är den samma oavsett riktning.
Lateral Lägesbeskrivning: åt sidan, bort från kroppens mittlinje.
Pitch Förhållandet mellan bordförflyttning per rotation dividerat med snittjocklek vid singel slice DT och fältbredd vid multislice DT. Vid pitch 1 är bordsförflyttningen under en rotation lika stor som fältbredden.
Posteroanterior (PA) Lägesbeskrivning: bakifrån.
Topogram Översiktsbild som används för att planera scanområdet vid DT-undersökning.
1. Inledning
En förutsättning för vaginal (naturlig) förlossning är att kvinnans förlossningskanal är tillräckligt stor för fostret att passera (Daghighi, Poureisa & Ranjkesh, 2013). Trångt bäcken kan vara orsaken till utdragen förlossning med risk för asfyxi (syrebrist) hos fostret vilket ofta genererar akut kejsarsnitt (Stålberg, Bodestedt, Lyrenäs & Axelsson, 2006). Vid akut kejsarsnitt kan komplikationer uppstå, som t.ex. okontrollerat hematom eller infektioner (endometrit, sårinfektion, infekterat hematom eller abscessbildning) samt risk för framtida uterusruptur (Rodgers, Kirby, Smith & Horrow, 2012). Vid misstanke om trångt bäcken kan pelvimetri, bäckenmätning, utföras i slutfasen av graviditeten (Badr, Thomas, Cotterill, Pettett, Oduko, Fitzgerald & Adam, 1997; Vistad, Cvancarova, Hustad & Henriksen, 2013). Klinisk erfarenhet ger indikationer på att det kan vara svårt att bygga upp erfarenhet hos röntgensjuksköterskor att utföra pelvimetri med konventionell röntgenteknik då undersökningen är relativt sällan
förekommande. Pelvimetri är dock en viktig undersökning i beslutet av förlossningsmetod hos dessa kvinnor då den kan förhindra akut kejsarsnitt. Studier visar att datortomografi (DT) kan ersätta konventionell pelvimetri (Badr et al., 1997; Thomas, Bees & Adam, 1998). DT anses vara lättare att utföra och det finns även förutsättningar att pelvimetri med DT medför såväl låg stråldos till fostret som mindre obehag hos kvinnorna samt ger bättre bilder för tillförlitlig mätning.
2. Bakgrund
2.1 Röntgensjuksköterskans profession
Röntgensjuksköterskans huvudområde är radiografi där både teknik och omvårdnad ingår. Vid undersökningarna strävar röntgensjuksköterskan efter att förhindra obehag och smärta samt att framställa diagnostiska bilder med minsta möjliga stråldoser till vårdtagaren. Metodutveckling, t.ex. avseende pelvimetri, ingår i röntgensjuksköterskans profession (Svensk Förening för Röntgensjuksköterskor, 2008).
2.2 Joniserande strålning
Strålning kan delas in i joniserande och icke-joniserande strålning. Joniserande strålning innebär att elektroner rycks loss från de atomer som den träffar och förvandlar dem till positivt laddade joner, s.k. jonisering. Exempel på joniserande strålning är röntgenstrålning och strålning från radioaktiva ämnen. Icke-joniserande strålning är strålning från solen, optiskt ljus, ultraljud och
elektromagnetiska fält, såsom radiovågor från mobiltelefoner och magnetfält från kraftledningar och olika elektriska apparater. Joniserande strålning kan skada kroppens celler. Hur stor skada som uppstår beror på hur mycket och vilken typ av joniserande strålning personen utsätts för (Bushong, 2008; SSI, 2010). Strålskador delas in i deterministiska och stokastiska effekter.
2.2.1 Deterministiska effekter
Deterministiska effekter, d.v.s. förutsägbara effekter, uppträder enbart över ett visst tröskelvärde och karakteriseras av en dosrelaterad ökad risk och därtill hörande allvarlighetsgrad.
Tröskeldosen för en deterministisk skada varierar beroende av vilket organ som bestrålas. De mest strålkänsligaste organen är ovarier, testiklar, benmärg och ögats lins. Strålbehandling eller långvariga fluoroskopiskt guidade interventionella procedurer, kan leda till erytem (hudrodnad) några timmar efter behandlingen/-undersökningen. Andra deterministiska skador som kan uppstå är tillfällig eller bestående sterilitet, håravfall, hudrodnad eller grumling av lins vid bestrålning av ögat (Carlsson, 2002; Linet, Slovis, Miller, Kleinerman, Lee, Rajaraman & Berrington, 2012; SSI 2008:14).
2.2.2 Stokastiska effekter
Stokastiska effekter är slumpmässiga effekter. Det finns inget tröskelvärde utan varje dos kan ge en skada vid bestrålning. Stokastiska effekter delas in i två typer. Den första typen är den som uppträder i kroppens celler och ger upphov till cancer. Den andra typen är den som uppträder i könsceller och ger upphov till ärftliga effekter. Det går aldrig att förutsäga vilka individer som kommer att drabbas av strålningsinducerad cancer men risken ökar med mängden strålning personen utsätts för. Känsligheten för att utveckla strålningsinducerad cancer varierar hos olika organ. Benmärgen har hög känslighet att utveckla leukemi. Magsäck, tjocktarm och lungor är andra känsliga organ medan thyreoidea, benvävnad och hud har en lägre känslighet. Personens ålder vid bestrålningstillfället är en annan faktor att ta hänsyn till. Sannolikheten för fatal cancer är högre för personer som exponerats för joniserad strålning i unga år än för vuxna (Carlsson, 2002; SSI 2008:14).
2.2.3 Deterministiska effekter hos ett foster
Ett foster är mest känsligt för bestrålning i den tidigare delen av graviditeten. Effekterna från joniserad strålning varierar beroende på stråldosen och trimestern av graviditeten och kan innebära missfall, reduktion av intelligenskvoten (IQ) och missbildning så som mikrocefali (för litet huvud), mikroftalmi (förkrympta ögonlober), hämmad fostertillväxt och katarakt (grå starr). Vidare kan neurodysfunktionella abnormiteter förekomma som exempelvis svår grad av
utvecklingsstörning (tabell 1) (Groen, Bae & Lim, 2012; ICRP, 2000; Osei & Faulkner, 2006). Båda pelvimetri-teknikerna, konventionell röntgen och DT, involverar avsiktlig exponering av fostret och därför ska As Low As Reasonably Achievable – ALARA- principen strikt tillämpas (SSMFS 2008: 31).
Tabell 1. Deterministiska effekter beroende på absorberad dos till ett foster vid olika graviditetsveckor
2.2.4 Stokastiska effekter hos ett foster
Leukemi och annan typ av cancer räknas till stokastiska effekter av joniserad strålning (Bailey, Armstrong, de Klerk, Fritschi, Attia, Lockwood & Milne, 2010; ICRP, 2000). Igenom hela graviditeten antas embryot/fostret ha samma risk för cancerframkallande effekter som barn för övrigt. För en individ som bestrålats med 10 mGy i livmodern är den absoluta risken att dö i cancer i åldern 0-15 ca 1 på 1700 (ICRP, 2000). Sannolikheten för att föda ett friskt barn vid absorberade doser < 100 mGy är hög (tabell 2) medan risken för negativa effekter betraktas som försumbar (aa).
Graviditetsveckor Absorberad dos till foster (mGy)
Effekter
3-4 100-200 Missfall, reduktion av IQ
3-8 350-500 Mikrocefali, mikroftalmi, hämmad
fostertillväxt, katarakt
8-25 350-500 Neurodysfunktionella abnormiteter
Tabell 2. Sannolikheten till att föda ett friskt barn som funktion av stråldosen.
McCollough, Schueler, Atwell, Braun, Regner, Brown & LeRoy (2007) sammanfattar
fosterdoser från olika röntgenundersökningar med konventionell röntgen, datortomografi och fluoroskopi. Några exempel redovisas i tabell 3. Fosterdoserna vid röntgenundersökningar understiger 100 mGy, dock bör risken för stokastiska effekter beaktas. Därför är det viktigt att säkerställa att stråldoserna hålls så låga som möjligt i relation till ett bra diagnostiskt underlag (ICRP, 2000).
Tabell 3. Fosterdoser från konventionell röntgen-, datortomografi- och fluoroskopiundersökningar.
2.3 Tekniker för pelvimetri
Pelvimetri kan utföras på olika sätt med olika tekniker, däribland med konventionell röntgen (Johnson & Brown, 1976), datortomografi (DT) (Badr et al., 1997; Lenhard, Johnson,
Weckbach, Nikolaou, Friese & Hasbargena, 2010), magnetkamera (Huerta-Enochian, Katz, Fox, Hamlin, & Kollath, 2006; Korhonen, Solja, Laitinen, Heinonen & Taipale, 2010) och ultraljud (Bian, Zhuang & Cheng, 1997; Daghighi et al., 2013). Magnetkamera och ultraljud genererar inte joniserande strålning. Tillgängligheten till MR- undersökningar är dock begränsad och pelvimetri med ultraljud behöver studeras mer ingående då den diagnostiska säkerheten inte är kartlagd. Klinisk erfarenhet tyder på att konventionell röntgenteknik är i regel
standardundersökning för pelvimetri men även DT för bäckenmätning används på en del kliniker.
Absorberad dos till foster (mGy)
Sannolikhet att barnet INTE får några missbildningar (%)
Sannolikhet att barnet INTE utvecklar cancer, 0-19 år (%) 0 97 99,7 0,5 97 99,7 1,0 97 99,7 2,5 97 99,7 5 97 99,7 10 97 99,6 50 97 99,4 100 Nästan 97 99,1
Teknik Undersökning Absorberad dostill foster (mGy)
Konventionell röntgen Buk (21 cm patienttjocklek) 1
Konventionell röntgen Buk (33 cm patienttjocklek) 3
Konventionell röntgen Urografi (21cm patienttjocklek) 6
Fluoroskopi Colon med dubbelkontrast barium 7
Datortomografi Buk 4
2.4 Konventionell pelvimetri
Pelvimetri med konventionell teknik innebär att röntgensjuksköterskan tar bilder av kvinnans bäcken med en röntgenapparat s.k. slätröntgenbilder. Vid den första bildtagningen positioneras den gravida kvinnan på rygg med fotsulorna ihop och knäna uppdragna och abducerade i en så kallad grodställning (Johnsson et al., 1976). Vid den andra positioneringen står kvinnan upp och en kalibrerings-mätsticka av metall placeras vågrät mellan låren så högt upp som möjligt (figur 1b) (Harper, Odibo, Stamilio & Macones, 2013; Stålberg et al., 2006). Det är viktigt att
röntgensjuksköterskan tar tid på sig och positionerar kvinnan så rakt som möjligt inför båda bildtagningarna så att de mätpunkter som behövs framträder tydligt (figur 1a, b).
mätsticka
a) b)
Figur 1 a) Mätpunkterna (markerat med pil) vid frontalprojektion- i ryggläge b) Mätpunkterna samt mätstickan vid sidoprojektion i stående position
Mätningen innefattar ingångsmåtten: 1) sagittal ingångsdiameter – från promatorium till symfysens övre kant också kallad konjugata vera, 2) transversell ingångsdiameter (diameter transversa) - största avståndet från sida till sida tvärs över bäckeningången. Utgångsmåtten: 3) sagittal utgångsdiameter – från coccyx till symfysens bakre nedre kant, 4) interspinalavstånd – mellan spina ichiadica, 5) intertubaravstånd – mellan tubera ichii (Anderson, Humphries & Wells, 2005; Claussen, Köhler, Christ, Golde & Lochner, 1985).
2.4.1 Stråldoser vid konventionell pelvimetri
Ett antal studier redovisar total absorberad dos till uterus/foster (tabell 4) vid pelvimetri med konventionell teknik. Absorberad dos till uterus likställs med absorberad dos till foster.
Lundh, Lindmark, Wilbrand & Ytterbergh (1984) använde sig av fem detektorer för att fastställa vilka som var mest sensitiva för röntgenbestrålningar. Medeldoserna beräknades till 0,7-1,9 mGy. En annan sorts detektor användes 1987 av Lotz, Ekelund, Hietala, Eriksson, Wiklund & Wickman där stråldoserna var likvärdiga dem som Lundh et al. redovisade 1984.
Morris, Heggie & Acton (1993) uppmätte en något lägre medeldos (1,0 mGy) vid pelvimetri med konventionell teknik. Även resultat av fosterdoser från tidigare publikationer redovisades med doser mellan 0,35 mGy och 8,2 mGy.
Tabell 4. Fosterdos från pelvimetri med konventionellröntgenundersökning
Studie Absorberad dos till foster (mGy)
Lundh et al., (1984) 1. 1,0–3,6
2. 0,5-2,4 3. 0,5-2,9 4. 0,5-1,8 5. 0,2-2,2
Lotz et al., (1987) Medel 1,7 (1,0-3,5) (gäller fantom)
Morris et al., (1993) Medel 1,0 (0,6-2,28)
2.5 DT-pelvimetri
Vid pelvimetri med DT-teknik ligger kvinnan i ryggläge med armarna placerade bakåt över huvudet och fötterna in mot gantryt och lätt inåtroterade. Trochanter major centreras i isocenter (centrum i DT-maskinen) och crista iliaca centreras frontalt (Martinsen, Risdal, Bay & Drolsum, 2005). Tre metoder kan användas vid bildtagning för bäckenmätning med DT-tekniken. Metod 1 är topogrammetoden där en frontal och en lateral översiktsbild tas av bäckenet (figur 2) (Morris et al., 1993). Metod 2 är tvärsnittsmetoden som innebär två översiktsbilder (topogram) av bäckenet, frontal och lateral, och ett till två enstaka snitt över fovea caput området (figur 3) (Anderson et al., 2005; Aronson & Kier, 1991; Martinsen et al., 2005; Thomas et al., 1998). Metod 3 är spiralmetoden som innehåller ett frontalt topogram och en spiral volymbild över bäckenet från lumbalkota 5 till tuber ischiadica (figur 4) (Hjemly, Barlien, Konst & Hager, 2008). De fem mätpunkterna är de samma som vid konventionell pelvimetri.
Figur 3. Placering av snittet vid fovea samt bildresultat Figur 4. Volymbild över hela bäckenet av spina ischiadica vid DT tvärsnittsmetod
2.5.1 Tidigare studier av stråldoser vid DT-pelvimetri
Flera studier, vilka redovisas nedan, gör gällande att stråldosen vid DT-pelvimetri är likvärdiga jämfört med konventionell pelvimetri. I tabell 5 redovisas resultat från dessa studier där
absorberad dos till uterus likställs absorberad dos till fostret.
1993 publiceras en studie av Morris et al. där gantryt vinklades vid bildtagningen av frontala översiktsbilden så att spina ichiadica blev synlig och möjliggjorde mätning av
interspinalavståndet. Laterala översiktsbilden levererade de övriga mätpunkterna utan att det fanns behov av något axialt snitt. Metoden kräver dock korrigering för förstoring/förminskning av bildmaterial. Detta bedöms tidskrävande och fordrar erfarenhet. Samma tillvägagångssätt testades redan 1987 på fantom och gravida kvinnor (Lotz et al., 1987). Båda studierna kom fram till lägre doser med topogrammetoden i relation till konventionell teknik.
Federle, Cohen, Rosenwein, Brant-Zawadzki & Cann visar med sin studie 1982 att två översiktsbilder av bäckenet, frontal och lateral, kan ersätta de konventionella bilderna över sagittala ingångsdiametern och transversella ingångsdiametern, sagittal utgångsdiametern och intertubaravståndet. Ett axialt snitt över fovea ger mätpunkten för interspinalavståndet. Medel absorberad dos uppmättes till 4,24 mGy (Federle et al., 1982). Ett modifierat utförande av Federle et al:s studie testas av Ferguson, DeAngelis, Newberry, Finnerty & Agarwall (1996), vilket innebär vinkling av gantryt för att undvika direkt bestrålning av fostrets huvud vid den
axiala snittprojektionen. Medeldosen reducerades till 0,55 mGy. Moore & Shearer (1989) får lägre dos genom att sänka rörladdningen från 240 till 40 milliampersekund (mAs) vid det axiella snittet. Bildkvaliteten är sämre, med mer brus i bilden, dock fortfarande acceptabel
mätnoggranhet. En nyligen publicerad studie med tvärsnittsmetoden av Martinsen el al. (2005)
redovisarfosterdosen till 0,74 mGy, vilket är något högre än i de ovan nämnda studierna.
Hjemly et al. (2008) utför DT-pelvimetri där en översiktsbild tages med låg kV och mAs då bilden endast används för att förbereda för volymbildtagningen. Istället för en tvärsnittsbild avbildas bäckenet med en volymbildtagning med start från lumbalkota 5 till tuber ischiadicum (sittbenen). 3D-rekonstruktion anses vara bästa visualiseringen för mätnoggrannheten. Dosen till uterus beräknas totalt till 0,79 mGy med hjälp av dosberäkningsprogram.
Sigmann, Delabrousse, Riethmuller, Runge, Peyron & Aubry (2014) jämför tvärsnitts och spiralmetoden med ett nytt medicinskt bildtagningssystem, EOS. Stråldoser som anges i studien är effektiv dos till vårdtagaren. Inga fosterdoser uppmäts och är därför svårt att jämföra med de ovan nämnda studierna. Det förefaller inte finnas studier där pelvimetri utförs med
volym/spiralteknik med syftet att undersöka fosterdos.
Sammantaget visar studier att absorberad stråldos till foster varierar beroende på vilken metod som används, dock ger ny teknologi inom DT förutsättningar för dosreduktion och optimering av undersökningsmetoden för ökad mätnoggrannhet.
Tabell 5. Redovisning av stråldoser från ovan nämnda studier
Metod Studie Absorberad dos (mGy)
Topogrammetoden Morris et al., (1993)
Lotz et al., (1987)
0,41
0,12 (0,08-0,18) (gäller fantom) Tvärsnittsmetoden Federle et al., (1982)
Ferguson et al., (1996) (standard) (modifierad) Moore & Schearer (1989) Martinse et al., (2005) 4,24 4,65 (+/- 3,23) 0,55 (+/- 0,24) 2,5 0,74
Spiralmetoden Hjemly et al., (2008) 0,79
2.5.2 Metodoptimering med ny teknologi hos DT
Ständig utveckling av ny teknologi såsom exponeringsautomatik (Alibek, Brand, Suess, Wuest, Uder & Greess, 2011), nya bildrekonstruktionsmetoder (Desai, Fuentes Orrego, Kambadakone &
Sahani, 2013) och effektivare detektorer medför att undersökningar kan genomföras till lägre stråldos till vårdtagaren med bibehållen diagnostisk säkerhet (Kalender, 2014; Lee, Goo, Lee, Ye, Park, Chun & Im, 2008; Sun et al., 2014).
Människans kropp är inte homogen och kroppsstorleken varierar. Exponeringsautomatik är ett sätt att genom modulering av rörströmmen, mA, reducera dosen till vårdtagaren.
Iterativa rekonstruktionsalgoritmer hör till nya bildrekonstruktionsmetoder där
bildberäkningsproceduren upprepas ett antal gånger – iterationer. Denna procedur förbättrar bildkvaliteten genom att reducera artefakter och brus, vilket medför möjlighet att reducera stråldosen. Effektivare detektorer med kortare transport av signal och förmåga att mäta låga signaler även vid större volymer medför reduktion av brus och därmed också potential till dosreduktion.
DT-system med dubbel uppsättning röntgenrör och detektorer ger möjlighet till snabbare bilddatainsamling genom flash spiral där kraftig ökning av pitch tillåts. Damilakis, Perisinakis, Voloudaki & Gourtsoyiannis (2000) framför i sin studie att enklaste sättet att minska stråldosen till fostret med en spiral-DT var genom att öka pitchen samtidigt som de övriga parametrarna förblev oförändrade. Dosreduktionen som uppnås genom ökad pitch har nackdelen att det ger mer brus i bilden. Detta kan dock accepteras om tillräckligt bra bildkvalitet erhålls för säker diagnostik. Fördelen med en flash spiral är möjligheten att reducera effektiv mAs ytterligare jämfört med ordinär spiralkörning (Bietzke et al., 2014; Qi, Meinel, Zhou, Zhao, Schoepf, Zhang & Lu, 2014).
2.6 Problemformulering
Inför en förlossning kan det finnas misstanke om att förlossningskanalen inte är tillräckligt stor för fostret att passera. Trångt bäcken kan vara orsaken till utdragna förlossningar vilket då ofta genererar akut kejsarsnitt (Stålberg et al., 2006). Pelvimetri, bäckenmätning, är en radiografisk metod för att kartlägga förlossningskanalen (ingångs- och utgångsdiameter). Konventionell röntgenteknik används vid flera kliniker för bäckenmätning där vårdtagaren kan uppleva undersökningen som obekväm. Därutöver, mindre erfarenhet av pelvimetriundersökningar medför att positionering inför bildtagningarna kan bedömas av röntgensjuksköterskan som svår och ibland krävs omtag av bilder vilket genererar högre stråldos till fostret.
Pelvimetri med DT ger förutsättningar att undersökningen upplevs mindre obehaglig för vårdtagaren i jämförelse med konventionell röntgenteknik och att den uppfattas av röntgensjuksköterskan som enklare att genomföra.
Stråldoserna vid DT-undersökningar jämfört med konventionell röntgen är generellt högre, dock kan ny teknologi inom DT reducera stråldos till fostret med bibehållen eller förbättrad
3. Syfte
Studiens syfte var att jämföra stråldoser till fostret, mätt på fantom, och som genereras vid pelvimetri med konventionell röntgenteknik och tre datortomografimetoder: topogram-, tvärsnitts- och spiralmetoden.
4. Metod och Material
4.1 Design
Studien var en experimentell fantomstudie och utfördes vid verksamhetsområde Bild och funktion (VO BoF) på Skånes universitetssjukhus i Malmö.
4.2 Genomförande
Mätningarna utfördes på Philips Eleva multidiagnostisk fluoroskopisk röntgenapparat vid konventionell teknik och Siemens Somatom Definition Flash vid DT.
Thermoluminescentdosimetrar (TLD) och ett antropomorfisk fantom, Alderson RANDO man (the Phantom Laboratory, USA) (figur 5) användes för dosmätningar till fostret (uterus).
4.2.1 Fantom och dosimetrar
Fantomet (figur 5) motsvarar en man på 175 cm och 73,5 kg och är uppbyggt av naturligt
mänskligt skelett med vävnadssimulerande plast runtom (Zeff = 7,30) och består av 35 skivor á 25
mm (figur 6). Skiva 1 från hals/axelhöjd till skiva 35 övre lårben.
En egen konstruktion användes för att simulera sista månaden av graviditeten. Två- och enliterspåsar med natriumklorid (figur 7) placerades ovanpå fantomets buk (figur 8). Fem stycken TLD placerades i vardera skivan, nr 31, 32 och 33 (figur 6) vilket motsvarar området där fostrets huvud befinner sig i förlossningskanalen i graviditetsvecka >36 (uterus). Ytterligare tio stycken TLD placerades med två centimeters avstånd på en 20 cm lång linjal (figur 9). Totalt användes 25 st. TLD.
Figur 6. 3st av 35 skivor. Här visas Figur 7. Natriumkloridpåsar (NaCl) placering av de 5 st. TLD i vardera skivan
Figur 8. NaCl påsar fästs ovanpå fantom. Figur 9. Linjal med 10 st. TLD
Linjalen med TLD placerades i mitten längs med den graviditetssimulerande konstruktionen och ca 5 cm djupt in under påsarna med natriumklorid motsvarande ungefär området för fostrets kropp (figur 10).
Figur 10. Placeringen av linjalen i konstruktionen
4.2.2 Standardmetod – pelvimetri med konventionell röntgenteknik
Vid pelvimetri med konventionell röntgenteknik tas tre projektioner: två frontalprojektioner över höger respektive vänster spina ichiadica och en sidoprojektion där hela sacrum övre kant, övergången sacrum-coccyx och symfys är avbildad. Röntgenröret är vinklat 22 grader caudalt vid frontalprojektionen och film-fokus avstånd skall vara 125 cm. Strålfältet är inställt till 7 cm bredd och 18 cm längd och centreras så att övre bländarkanten är tre centimeter ovanför
symfysens övre kant.
Sidoprojektionen tages med fantomet liggandes. Strålfältet med 26 cm bredd och24 cm längd centreras i sidled på trochanter major och i höjd med symfysen.
För varje projektion togs fem exponeringar på fantom. Exponeringsparametrarna (utan automatik) för konventionell pelvimetri redovisas i tabell 6.
Tabell 6. Exponeringsparametrar vid konventionell pelvimetri
4.2.3 Experimentell metod – pelvimetri med datortomografi
Vid pelvimetri med topogrammetoden tas det två topogram, frontal och lateral, av hela bäckenet (Morris et al., 1993). Vid frontala topogrammen är röntgenröret i posteroanterior (PA) position.
Tvärsnittsmetoden innehåller förutom frontal och lateral topogram, två stycken enstaka snitt över fovea caput området (Aronson et al., 1991). För snittet används en referens effektiv mAs på 14 med exponeringsautomatik aktiverad. Kollimering är 1 x 5 cm.
Konventionell röntgenteknik Frontal projektion (AP) Sidoprojektion
Rörspänning (kV) 60 90
Rörladdning (mAs) 20 64
Spiralmetoden innehåller en frontal topogram och en spiral, där större delen av bäckenet avbildas, från lumbalkota 5 till tuber ischiadicum. Två uppsättningar röntgenrör och detektorer användes, vilket ger möjlighet till ett s.k. flash-spiral. Vid flash-spiralen används en referens effektiv mAs på 10 med exponeringsautomatik aktiverad och pitch 3. Alla
exponeringsparametrar redovisas i tabell 7.
Tabell 7. Parametrar vid DT pelvimetri för samtliga tre metoder
Parametrar Topogram Tvärsnitt Flash-spiral
Frontal PA Lateral
Rörspänning (kV) 100 100 120 120
Rörström (mAs) 20 60
Kollimering (antal snitt x cm) 1 x 5 128 x 0,6
Referenseffektiv
milliampersekund (ref eff mAs)
14 10
Pitch 3
4.3 Analys
Stråldoser till fostret för respektive metod i studien beräknades utifrån absorberad energi vid bestrålning av TLD. Vid avläsning av TLD värms dessa upp succesivt till 100-260 grader Celsius medan de sänder ut ljus som fångas upp. Ljuset är i proportion mot mängd absorberad dos. Dosen avlästes för varje dosimeter och ett medel- och maxvärde för absorberad dos för samtliga TLD per skiva 31-33 och på linjalen beräknades. Vid konventionell pelvimetri togs fem exponeringar för varje projektion för att erhålla högre statistisk säkerhet på uppmätt stråldos med TLD. Därmed, avlästa doser för TLD delades med fem för att få fram ett genomsnittsvärde av varje bestrålad dosimeter och därefter beräknades medel- och maxvärden för dosimetrar per skiva och på linjalen. Medelvärdet och högsta maxvärdet för samtliga skivor för respektive metod motsvarar approximativt absorberad dos till fostrets huvud.
Likaledes motsvarar medel- respektive maxvärden för dosimetrar på linjalen approximativt absorberad dos till fostrets kropp för respektive metod i studien.
Vid konventionell röntgenteknik beräknas dos-area-produkten (DAP) som är en uppskattning av dosen till vårdtagaren. Registrerad stråldos (Gy) multipliceras med den fältstorlek (cm2)som
jämfördes medelvärdet för DAP från 33 gravida kvinnor, undersökta under 2013, med DAP som erhölls vid fantommätningen.
4.4 Etiska aspekter
I studien jämförs stråldos med två tekniker, konventionell röntgenteknik och datortomografi. Med tanke på att joniserande strålning medför risker får patienter inte genomgå undersökningen med båda tekniker, därför används fantommätningar. Fantomet är homogent i sin storlek medan gravida kvinnor skiljer i storlek. För att kunna relatera fantommätningarna till kliniska
strålningsvärden användes uppgifter gällande stråldos avseende pelvimetrier inom VO BoF. Enligt klinisk praxis registreras uppgifter om stråldos för alla vårdtagare i syfte att kunna följa stråldoser och bidra till bildoptimering, vilket innebär ett arbete för att sänka stråldoser eller för att stråldoserna inte blir högre än nödvändigt. Det bör dock övervägas om samma uppgifter får användas i forskningssyfte. Kvinnorna det avser har inte blivit tillfrågade om sitt samtycke att uppgifter om stråldoser får användas i studien. Behandling av känsliga patientuppgifter inom forskning ställer krav på informerat samtycke hos studiedeltagaren (SFS 2003:406). Studien avser ett projekt på magisternivå vilket inte omfattas av lagen om etisk prövning. Detta undantag friar dock inte studieledaren att resonera kring etiska principer, i synnerhet autonomiprincipen. Känsliga personuppgifter får hanteras utan samtycke i det fall fördelar med studiens resultat överväger avsevärt risken att kränka personens autonomi (SFS 1998:204). Studien har förutsättningar att utveckla undersökningsmetod, som kan upplevas mindre obehaglig för vårdtagaren och bidra till optimering av mätnoggrannheten.
Vidare kan det övervägas huruvida uppgifter avseende stråldoser kan betraktas som känsliga uppgifter. Lagen om etisk prövning definierar vad som menas med känsliga uppgifter som t.ex. ras och etnisk tillhörighet, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse. Även om lagen anger vad som är känsliga uppgifter, kan en rad andra uppgifter uppfattas som känsliga. Det kan dock antas att exponeringsparametrar inte uppfattas av kvinnor som känsliga uppgifter. I annat fall, kränkning av kvinnors autonomi bedöms bidra till en försumbar skada hos vårdtagaren. Nyttan med projektet förväntas däremot vara stor för andra vårdtagare. Vidare, uppgifter om stråldoser hanterades i studien på ett sådant sätt att obehöriga inte kunde få tillgång till källdata. Analysresultat redovisas så att personernas identitet inte kan härledas (SBU, 2011; SFS
5. Resultat
5.1 Jämförelse av DAP värden
Dosareaprodukt (DAP) uppmättes till 1214 mGycm2 vid konventionell teknik på fantom. DAP
vid fantommätningen jämfördes med medelvärdet för DAP från 33 gravida kvinnor som
genomgick konventionell pelvimetri. Medel DAP från de gravida kvinnorna beräknades till 1840 mGycm2, d.v.s. 52 % högre jämfört fantommätningen.
5.2 Resultat av fosterdoser vid konventionell teknik och DT metoder
I tabell 8 redovisas medel- och maxvärde för absorberad dos respektive fantomskiva och linjal vid de olika metoderna för pelvimetri. Avlästa värden från dosimetrarna på linjalen uppmätte något högre medelvärde vid spiralmetoden jämfört med värden från dosimetrar från de övriga metoderna.
Tabell 8. Medel- och maxvärde för absorberad dos separat för varje enskild fantomskiva och linjal för samtliga metoder
Konventionell
teknik (mGy) Topogrammetoden(mGy) Tvärsnittsmetoden(mGy) Spiralmetoden (mGy)
Medel Max Medel Max Medel Max Medel Max
Skiva 31 (5st. TLD) 0,17 0,25 0,20 0,29 0,21 0,29 0,74 0,81
Skiva 32 (5st. TLD) 0,16 0,24 0,17 0,23 0,19 0,25 0,74 0,78
Skiva 33 (5st. TLD) 0,16 0,24 0,15 0,19 0,23 0,31 0,78 0,88
Linjal (10st. TLD) 0,01 0,03 0,06 0,07 0,02 0,04 0,39 1,03
I figur 11 redovisas beräknad medel- och maxvärde för samtliga TLD i alla tre fantomskivorna (uterus) och för samtliga metoder. Där redovisas även approximativ absorberad dos vid
konventionell röntgenteknik motsvarande en medel DAP som beräknades för patientundersökningarna (52 % högre jämfört fantommätning).
Absorberad dos som uppmättes vid topogrammetoden (medelvärde 0,17 mGy) är lika låg som vid konventionell röntgenteknik (medelvärde 0,16 mGy). Dosen ökar något (medelvärde 0,21 mGy) vid tvärsnittsmetoden men dosen är fortfarande likvärdig stråldosen hos konventionell teknik. Spiralmetoden genererar högre stråldos (medelvärde 0,75 mGy) än för både
Figur 11. Sammanfattning av mätresultat av absorberad dos för alla tre fantonskivor (uterus) vid de olika metoderna. Som jämförelse från klinisk pelvimetri anger de streckade staplarna approximativ medel- och maxvärde (absorberad dos)som har korrigerats för 52 % högre DAP.
6. Diskussion
6.1 Metoddiskussion
Tre, sedan tidigare kända, DT-metoder undersöktes i studien för jämförelse av fosterdos jämte konventionell röntgenteknik, vilket bedöms vara en styrka i studien. Inga studier påträffades där samtliga DT metoder och dessutom relation till konventionell pelvimetri studerades.
Mätningarna i studien utfördes med hjälp av ett antropomorfiskt fantom, Alderson RANDO Man (the Phantom Laboratory, USA). Manligt fantom valdes dels för att det kvinnliga fantomet vid närmare genomgång saknade placering för TLD i sina skivor och dels för att det kvinnliga fantomet motsvarade en kvinna på ca 50 kg, vilket är litet för det syftet det skulle motsvara, nämligen en gravid kvinna. Manligt fantom representerar en man på ca 70 kg vilket passade studiens syfte bättre då en gravid kvinna väger mer än 50 kg i tredje trimestern. Den egna konstruktionen av magen byggdes av natriumkloridpåsar vilket skulle simulera graviditetsvecka >36 och var tänkt att motsvara fostervattnet. Det är möjligt att en tjockare konsistens eller ett annat material hade gett andra absorberade dosvärden.
Vid tvärsnittsmetoden togs två topogram och två enstaka tvärsnitt. Anledningen till två tvärsnitt är att Aronson et al. (1991) ifrågasätter fovea som landmärke och anser den vara opålitlig p.g.a. anatomiska variationer. I studien av Morris et al. (1993) behövde 8 av 50 patienter (16 %) mer än ett tvärsnitt för att lokalisera spina ischiadica. I studien av Ferguson et al. (1996) var antalet 13 av 29 patienter. I vår studie har dock inte tvärsnittsplaceringens värde studerats utan fokus har varit fosterdosen vid de olika DT-metoderna. Med anledning av de tidigare studiernas resultat gällande antalet tvärsnitt är det rimligt att beräkna den absorberade dosen från två
tvärsnittsbilder.
Vid en spiral måste en större längd än det område man vill avbilda bestrålas, s.k. ”överscanning”. För att minimera effekten av ”överscanning” används adaptiv kollimering. Vid en flash-spiral fungerar dock inte den adaptiva kollimeringen lika effektivt som vid en standard
spiralundersökning. Detta är potentiellt en nackdel med flash-spiral som får vägas mot möjligheten att reducera effektiv mAs ytterligare jämfört med standard spiralkörning.
Linjalen med 10st. TLD som var placerad inuti konstruktionen av magen för att ungefär motsvara området för fostrets kropp var ett experiment i syfte att få en uppfattning om
absorberad dos till fostrets kropp vid de olika teknikerna. Resultatet visade låga värden avseende absorberad dos vid konventionell röntgenteknik, topogram- och tvärsnittsmetoden, dock
förhållandevis hög vid spiralmetoden.
6.2 Resultatdiskussion
Konventionell röntgenteknik medförde lägst absorberad dos till uterus, uppmätt på fantom. Topogram- och tvärsnittsmetoden är de två DT-metoder som genererade förhållandevis likvärdiga absorberade doser till fostret i relation till konventionell röntgenteknik. Högst
absorberad dos till uterus uppmättes med spiralmetoden. Absorberad dos från TLD placerade på linjalen uppmätte högre medelvärde vid spiralmetoden än hos de övriga metoderna eftersom för att linjalen bestrålas då i sin helhet.
Jämförelse av DAP- värden mellan konventionell pelvimetri på fantom och vid kliniska pelvimetriundersökningar visade att DAP- värdet från de kliniska pelvimetriundersökningarna var 52 % högre jämfört med fantommätningen. Detta kan förklaras av att det i medel togs 4 bilder (3-7 bilder) vid de kliniska pelvimetriundersökningarna istället för 3 som i det ideala fallet vid fantommätningen. Jämförs de korrigerade doserna för 52 % högre DAP med doser från samtliga DT- metoder så medför spiralmetoden högre fosterdos (uterus) (medelvärde 0,75 mGy). Dosskillnaden mellan korrigerad konventionell röntgenteknik och spiralmetoden (figur 11) är dock liten och den absorberade medeldosen till fostret (uterus) vid spiralmetoden kan anses fortfarande som låg, i synnerhet när dosen relateras till att sannolikheten för att barnet (0-19 år) inte utvecklar malignitet vid absorberade doser ≤ 5 mGy är 99,7 %.
Studiens resultat i relation till tidigare studier
Topogrammetoden skiljer sig i utförandet från Morris et al. (1993) och Lotz et al. (1987) som i sin studie vinklade gantryt på DT- maskinen för att få fram spina ischiadica för
interspinalavståndet på det frontala topogrammen. Siemens Somatom Flash kan inte vinklas och därför kunde inte den metoden studeras fullt ut. Korrigeringen som krävs och som anses vara tidskrävande enligt Morris et al. (1993) behövs då patienten inte centreras exakt i isocenter. Exempelvis om patienten centreras högre än i isocenter (längre från röntgenröret) blir bilden förminskad och om centrering sker lägre än i isocenter (närmre röntgenröret) blir bilden
förstorad. En blylinjal kan placeras under patienten och användas som måttreferens då det alltid är 1 cm mellan varje streck, oavsett centrering i gantryt. Topogrammetoden har dock potential
till att användas för pelvimetri men behöver studeras ytterligare både vad gäller utförande och korrigering för förstoring/förminskning.
Två tvärsnitt togs i vår studie. Det extra snittet genererade högre fosterdos, men försumbart. Det finns en viss osäkerhet i placeringen av tvärsnittet vid fovea som påpekas av Aronson et al. (1991) men som enligt Morris et al. (1993) påverkar endast ett fåtal kvinnor. Fler studier med större stickprov behövs för att utröna fovea som landmärke vid visualiseringen av spina
ischiadica. Mätnoggrannheten vid tvärsnittsmetoden ifrågasätts dock av Anderson et al. (2005).
Resultaten av absorberad dos till uterus (figur 11) vid spiralmetoden i vår studie är något högre än de andra DT-metoderna men var lika låg som vid tvärsnittsmetoden i en studie av Martinsen et al. (2005). Den studien är dock utförd på en DT- maskin från GE och med högre kV. Det kan möjligen indikera att dosreduktionen beror bl.a. på nyare teknik hos dagens DT-maskiner. Den potentiella osäkerheten vid mätningen av interspinaldiametermåttet vid tvärsnittsmetoden elimineras med spiralmetoden. Spiralmetoden är enkel att utföra och är inte beroende av
patientens positionering eller avvikande anatomi, då efterrekonstruktioner kan göras i flera plan. Den diagnostiska tillförlitligheten anses vara hög enligt Lenhard et al. (2010) vid denna metod. Ytterligare fördel för DT- pelvimetri är att den är en behagligare undersökning jämfört med konventionell pelvimetri. Det tycker patienter som har fått genomgå pelvimetri med båda undersökningstekniker (Lotz et al., 1987).
Berättigande av DT pelvimetri med spiralmetoden
Risk för fostret att utveckla cancer efter att modern har genomgått någon form av radiologisk undersökning under graviditeten har undersökts av till exempel Bailey et al. (2010) där författarna kom till samma slutsats som rapporterats i ICRP (2000) (tabell 2).
Vid spiralmetoden i studien var fosterdosen lägre än 1 mGy. Därutöver förväntas mät-noggrannheten vara bäst vid spiralmetoden av alla testade tekniker och metoder. Den
diagnostiska tillförlitligheten studerades dock inte i den här studien, vilket kan vara nästa steg i utvecklingen av metoden för pelvimetri - undersökningen. Eftersom den absorberade dosen till fostret vid DT-tekniken förefaller ligga på en låg nivå bör tekniken studeras vidare för att säkerställa dess potential för optimal diagnostisk tillförlitlighet. Det är av största vikt att de mätvärden som är resultat av röntgenundersökningen är korrekta, med så låg felmarginal som
möjligt, då beslut kring förlossningsmetod baseras på dessa mätvärden. En acceptabel felmarginal är ≤ 4mm enligt Anderson et al. (2005) .
6.3 Konklusion
Absorberad dos till fostret vid DT pelvimetri med spiralmetoden är högre jämfört med
konventionell pelvimetri men hålls fortfarande på en acceptabel låg nivå. Spiralmetoden bedöms vara mer fördelaktig både för patienten och för röntgensjuksköterskan. Detta behöver dock studeras mer ingående. Metoden förväntas ge stor mätsäkerhet eftersom justeringar kan göras med bildrekonstruktion, som till exempel att justera positionen av bäckenet på bilderna, oavsett individuella anatomiska avvikelser. De diagnostiska fördelarna med spiralmetoden bör dock studeras vidare för att undersöka dess möjlighet att förbättra beslutsunderlaget för
Referenser
Alibek, S., Brand, M., Suess, C., Wuest, W., Uder, M., & Greess, H. (2011). Dose Reduction in Pediatric Computed Tomography with Automated Exposure Control. Academic Radiology,
18, 690-693. Doi: 10.1016/j.acra.2011.01.004
Anderson, N., Humphries, N., & Wells, J. E. (2005). Measurement error in computed tomography pelvimetry. Australasian Radiology, 49, 104-107.
Aronson, D., & Kier, R. (1991). CT Pelvimetry: The Foveae Are Not an Accurate Landmark for the Level of the Ischial Spines. American Journal of Radiology, 156, 527-530.
Badr, I., Thomas, S.M., Cotterill, A.D., Pettett, A., Oduko, J.M., Fitzgerald, M., & Adam, E.J. (1997). X-ray pelvimetry – which is the best tecknique?. Clinical Radiology, 52, 136-141. Bailey, H.D., Armstrong, B.K., de Klerk, N.H., Fritschi, L., Attia, J., Lockwood, L., & Milne, E.
(2010). Exposure to Diagnostic Radiological Procedures and the Risk of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 19, 2897-2909. DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-10-0542
Beitzke, D., Nolz, R., Unterhumer, S., Plank, C., Weber. M., Schernthaner, R., …Loewe, C. (2014). Low-Dose High-Pitch CT Angiography of the Supraaortic Arteries Using Sinogram-Affirmed Iterative Reconstruction. PLoS ONE, 9, e99832. doi:10.1371/journal.pone.0099832 Bian, X., Zhuang, J., & Cheng, X. (1997). Combination of ultrasound pelvimetry and fetal
sonography in predicting cephalopelvic disproportion. Chinese Medical Journal, 110, 942-945.
Bushong, S.C. (2008). Radiologic Science for Technologists. Physics, Biology and Protection. (9th ed.). St. Louis, MO: Mosby Elsevier.
Carlsson, S. (2002). Röntgendiagnostik Nukleärmedicin: Fysik & teknik, Strålningsbiologi &
strålrisker, Strålskydd. Uddevalla: Röntgenavdelning.
Claussen, C., Köhler, D., Christ, F., Golde, G., & Lochner, B. (1985). Pelvimetry by digital radiography and its dosimetry. Journal of Perinatal Medicin, 13, 287-292.
Daghighi, M.H., Poureisa, M., & Ranjkesh, M. (2013). Association between obstetric conjugate diameter measured by transabdominal ultrasonography during pregnancy and the type of delivery. Iran Journal of Radiology,10,185-7. Doi: 10.5812/iranjradiol.13191.
Damilakis, J., Perisinakis, K., Voloudaki, A., & Gourtsoyiannis, N. (2000). Estimation of Fetal Radiation Dose from Computed Tomography Scanning in Late Pregnancy. Investigated
Desai, G.S., Fuentes Orrego, J.M., Kambadakone, A.R., & Sahani, D.V. (2013). Performance of Iterative Reconstruction and Automated Tube Voltage Selection on the Image Quality and Radiation Dose in Abdominal CT Scans. Journal of Computer Assisted Tomography, 37. 897-903. doi: 10.1097/RCT.0b013e3182a73fa6
Federle, M.P., Cohen, H.A., Rosenwein, M.F., Brant-Zawadzki, M.N., & Cann, C.E. (1982). Pelvimetry by Digital Radiography: A Low-Dose Examination. Radiology, 143,733-735. Ferguson, J.E., DeAngelis, G.A., Newberry, Y.G., Finnerty, J.J., & Agarwall, S. (1996). Fetal
radiation exposure is minimal after pelvimetri by modified digital radiography. American
Journal of Obstetrics & Gynecology, 175, 260-67.
Groen, R.S., Bae, J.Y., & Lim, K.J. (2012). Fear of the unknown: ionizing radiation exposure during pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, doi:
10.1016/j.ajog.2011.12.001
Harper, L.M., Odibo, A.O., Stamilio, D.M., & Macones, G. A. (2013). Radiographyc measures of the mid pelvis to predict cesarean delivery. American Journal of Obstetrics & Gynecology,
208, 460. e1-6. Doi:10.1016/j.ajog.2013.02.050
Hjemly, H., Barlien, B., Konst, B., & Hager, A. (2008). CT Pelvimetri – lavdose volumopptak med postprosessering i MPR og 3D. Journal of the Norwegian Society of Radiographers,
Hold pusten nr.3. 28- 30.
Huerta-Enochian, G.S., Katz, V.L., Fox, L.K., Hamlin, J.A., & Kollath, J.P. (2006). Magnetic resonance – based serial pelvimetry: Do maternal pelvic dimensions change during
pregnancy? American Journal of Obstetrics and Gynecology 194, 1689-95. doi:10.1016/j.ajog.2006.03.008
ICRP. 2000. Pregnancy and Medical Radiation. ICRP Publication 84. Ann. ICRP 30. Johnson, T.M., & Brown, M. (1976). Twenty degree angle modification for pelvimetry.
Radiologic Technology, 48,149-51.
Kalender, WA. (2014). Dose in x-ray computed tomography. Physics in Medicine and Biology,
59, R129. doi:10.1088/0031-9155/59/3/R129
Korhonen, U., Solja, R., Laitinen, J., Heinonen, S., & Taipale, P. (2010). MR pelvimetry measurements, analysis of inter- and intra-observer variation. European Journal of
Radiology, 75, e56-e61. doi: 10.1016/j.ejrad.2009.11.018.
Lee, C.H., Goo, J.M., Lee, H.J., Ye, S-J., Park, C.M., Chun, E.J., & Im, J-G. (2008). Radiation Dose Modulation Techniques in the Multidetector CT Era: From Basics to Practice.
Lenhard, M.S., Johnson, T.R.C., Weckbach, S., Nikolaou, K., Friese, K., & Hasbargena, U. (2010). Pelvimetry revisited: Analysing cephalopelvic disproportion. European Journal of
radiology, 74, e107-e111. doi:10.1016/j.ejrad.2009.04.042
Linet, M.S., Slovis, T.L., Miller, D.L., Kleinerman, R., Lee, C., Rajaraman, P., & Berrington de Gonzalez, A. (2012). Cancer Risks Associated with External Radiation From Diagnostic Imaging Procedures. CA Cancer J Clin. doi:10.3322/caac.21132
Lotz, H., Ekelund, L., Hietala, S.O., Eriksson, L., Wiklund, D.E., & Wickman, G. (1987). Low dose Pelvimetry with Biplane Digital Radiography. Acta Radiologica 28,577-580.
Lundh, C., Lindmark, G., Wilbrand, H., & Ytterbergh, C. (1984). Radiographic Pelvimetry – Its Use and Possible Radiation Risk. Upsala Journal of Medical Sciences, 89,135-146.
Martinsen, A.C.T., Risdal, M., Bay, T., & Drolsum, A. (2005). Bekkenmåling med computertomografi. Tidsskr Nor Lægeforen nr.15, 125, 2023–5.
McCollough, C.H., Schueler, B.A., Atwell, T.D., Braun, N.N., Regner, D.M., Brown, D. L., & LeRoy, A.J. (2007). Radiation Exposure and Pregnancy: When Should We Be Concerned?
RadioGraphics 27, 909-918. doi: 10.1148/rg.274065149
Moore, M.M., & Shearer, D. R. (1989). Fetal dose estimates for CT pelvimetri. Radiology 171, 265-267.
Morris, C.W., Heggie, J.C.P., & Acton, C.M. (1993). Computed tomography pelvimetry:
accuracy and radiation dose compared with conventional pelvimetry. Australasian Radiology,
37, 186-191.
Osei, E.K., & Faulkner, K. (2000). Radiation risk from exposure to diagnostic X-rays during pregnancy. Radiography,6,131-144. Doi: 10.1053/radi.2000.0238
Qi, L., Meinel, F.G., Zhou, C.S., Zhao, Y.E., Schoepf, U.J., Zhang, L. J., & Lu, G.M. (2014). Image Quality and Radiation Dose of Lower Extremity CT Angiography Using 70 kVp, High Pitch Acquisition and Sinogram-Affirmed Iterative Reconstruction. PLoS ONE, 9, e99112. doi:10.137/journal.pone.0099112
Rodgers, S. K., Kirby, C.L., Smith, R.J., & Horrow, M.M. (2012). Imaging after Cesarean Delivery: Acute and Chronic Complications. Radiographics, 32,1693–1712. Doi: 10.1148/rg.326125516
SBU. (2011). Etiska och sociala aspekter - Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En
handbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Hämtad 141010,
Sigmann, M-H., Delabrousse, E., Riethmuller, D., Runge, M., Peyron, C., & Aubry, S. (2014). An evaluation of the EOS X-ray imaging system in pelvimetry. Diagnostic and Interventional
Imaging, 95, 833-838. doi:10.1016/j.diii.2014.01.021
SFS 1998:204. Personuppgiftslagen. Stockholm: Riksdagen.
SFS 2003:406. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Riksdagen. SSI 2008:14. SSI:s roll i folkhälsoarbetet 2008 - redovisning av regeringsuppdrag inom
folkhälsoområdet. Stockholm: Statens strålskyddsinstitut.
SSMFS 2008:31. Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om röntgendiagnostik. Stockholm: Statens Strålskyddsinstitut.
SSI. (2010). Om strålning. Hämtad 140930, från
http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/start/Om-stralning/.
Stålberg, K., Bodestedt, Å., Lyrenäs, S., & Axelsson, O. (2006). Narrow pelvic outlet increases the risk for emergency cesarean section. Acta Obstetricia et Gynecologica, 85, 821-824. doi:10.1080/00016340600593521
Sun, H., Xue, H.D., Jin, Z.Y., Wang, X., Chen, Y., He, Y.L., …Wang, M. (2014). Clinical application of High-pitch Excretory Phase Images during Dual-Source CT Urography with Stellar Photon Detector. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao,36, 516-521. doi:
10.3881/j.issn.1000-503x.2014.05.011
Svensk Förening för Röntgensjuksköterskor. (2008). Yrkesetisk kod för röntgensjuksköterskor. Hämtad 141010, från
https://www.vardforbundet.se/Documents/Trycksaker%20-%20egna/Nationella/Foldrar%20Broschyrer/Yrkesetisk%20kod%20for %20rontgensjukskoterskor_0809.pdf
Thomas, S.M., Bees, N.R., & Adam, E.J. (1998). Trends in the Use of Pelvimetry Techniques.
Clinical Radiology, 53, 293-295.
Vistad, I., Cvancarova, M., Hustad, B. L., & Henriksen, T. (2013). Vaginal breech delivery: results of a prospective registration study. BMC Pregnancy and Childbirth 13:153. doi: 10.1186/1471-2393-13-153
