Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar
391 82 Kalmar
Kurs: Omvårdnad – uppsats 15 hp C-nivå
Ambulanssjuksköterskan - yrkesrelaterad stress och
copingmekanismer
Björn Sjöstrand & Anette Westman
Handledare: Tora Elfversson Dahlström
Ej avsett för publikation Justerat och godkänt Datum
……….. Examinator: Birgitta Marklund
Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar
391 82 Kalmar
Kurs: Omvårdnad – uppsats 15 hp C-nivå
Ambulanssjuksköterskan - yrkesrelaterad stress och copingmekanismer
Björn Sjöstrand & Anette Westman
SAMMANFATTNING
Inom ambulanssjukvården utsätts personalen dagligen för olika stressmoment och detta kan leda till att ambulanssjuksköterskor drabbas av posttraumatiskt stress syndrom. Flera olika stressfaktorer påverkar arbetet och därmed den enskilde ambulanssjuksköterskans psykiska och fysiska hälsa. Syftet med denna litteraturstudie är att belysa yrkesrelaterade stressfaktorer inom ambulanssjukvården och vilka copingstrategier som ambulanssjuksköterskan använder sig av i sitt dagliga arbete. Studien har en deskriptiv design och genomfördes som en
litteraturstudie. Vi har använt oss av tre olika databaser, PsycINFO, PubMed och CINAHL. Vi har använt oss av 10 artiklar, 3 artiklar med kvalitativ och 7 med kvantitativ ansats. Artiklarna var från Sverige och engelsktalande länder. Resultatet visar att traumatiska
incidenter som involverar barn är de jobbigaste att hantera och att stress kan inverka negativt på individens psykiska och fysiska hälsa samt att detta kan få sociala konsekvenser.
Socialt stöd, kognitiva metoder samt humor är viktiga copingmetoder för att kunna hantera traumatiska incidenter.
Innehåll
Introduktion ... 1
Bakgrund ... 1
Stress ... 1
Posttraumatiskt stress syndrom, PTSD... 3
Omvårdnadsteori Betty Neuman ... 3
Coping ... 4 Problemfokuserad coping ... 5 Känsloorienterad coping ... 5 Aaron Antonovsky ... 6
Problemformulering ... 6
Syfte ... 7
Metod ... 7
Urval ... 7Inklusions och exklusionskriterier ... 7
Sökningsförfarande ... 7
Kvalitetsgranskning ... 8
Dataanalys ... 9
Etiska övervägande ... 9
Resultat ... 9
Yrkesrelaterade stressfaktorer inom ambulanssjukvården ... 9
Jämförelser mellan upplevda stressorer utomlands och i Sverige ... 10
Konsekvenser av stress ... 11 Psykiska besvär ... 11 Fysiska besvär ... 11 Gender ... 12 Anhöriga drabbas ... 12 Ambulanssjuksköterskans copingmekanismer ... 12
Kognitiva metoder ... 12 Socialt stöd ... 13 Humor ... 13 Självkänsla - KASAM ... 13
Metoddiskussion ... 14
Resultat diskussion ... 14
Yrkesrelaterade stressfaktorer ... 14Skillnader mellan de svenska och utländska artiklarna ... 15
Skillnad stressorer ... 15 Copingstrategier ... 16
Slutsatser ... 17
Vidare forskning ... 18Referenslista ... 19
Bilaga 1: Artikelmatris
1
”Det är inte vad som händer en som betyder något, utan hur man tar det”
Fri översättning från: Ray, O. How the mind hurts and heals the body. American Psychologist 2004; 59(1):29–40 [1].
Introduktion
Inom ambulanssjukvården utsätts personalen dagligen för olika stressmoment. Variationen i arbetet är stor och man träffar patienter i alla åldrar med både fysiska och psykiska
sjukdomar. Detta kräver att ambulanssjuksköterskor har en stor kunskap om olika medicinska tillstånd och förmåga att fatta snabba korrekta beslut som inte riskerar patientsäkerheten. Ambulanssjuksköterskor ska också kunna framföra tunga fordon på olika väglag dygnet runt samt att hitta fram till patienten. Det förekommer ofta tunga lyft och ibland är patienten eller anhöriga aggressiva och personalen kan utsättas för hot och våld.
Inom ambulanssjukvården är det ambulanssjuksköterskan som har det medicinska ansvaret för patienten och som får administrera läkemedel. Vid ankomsten till en sjuk patient krävs det att sjuksköterskan diagnostisera och behandlar enligt de riktlinjer som finns från
ambulansöverläkaren. Sjuksköterskor inom ambulanssjukvården har inte funnits i någon större utsträckning innan Socialstyrelsen krävde legitimation för att ge läkemedel 1 oktober 2005 [2].
Bakgrund
Stress
Olika stimuli kan utlösa stress. Dessa kallas för stressorer och med det menas psykiska, fysiska och sociala krav som ställs på en individ. Hur stressad en individ blir i en situation beror helt på vilka resurser individen har för att klara kraven [3].
När vi blir utsatta för stress kan man särskilja tre olika nivåer, mikrostressorer, avgörande livshändelser och katastrofer. Mikrostressorer känner vi alla av vid vardagsproblem som att t.ex. komma försent till ett möte. Avgörande livshändelser eller traumatiska kriser är större händelser som t ex en familjemedlems bortgång. Katastrofer är stora olyckshändelser och naturkatastrofer [3].
2
Inom socialpsykologin använder man sig av begrepp som maktlöshet, alienation och kontroll och fokus ligger mest på arbetslivet. Psykoanalysen använder sig mer av begreppet ångest än stress och skiljer på neurotisk och objektiv ångest. Neurotisk ångest, handlar om omedvetna konflikter mellan driftimpulser från detet gentemot jagets och överjagets kontroll och förbud. Objektiv ångest är en konkret reaktion på ett verkligt hot som kan drabba individen [3]. Behavioristerna tittar mer på hur inlärning av stressrespons uppkommer, t.ex. genom klassisk betingning. Om stress, obehag eller ångest upplevts i en specifik situation kan reaktionen komma tillbaka i liknande situationer. De senaste åren inom stressforskningen har man börjat titta mer och mer på det kognitiva och biologiska perspektivet, den s.k. arousalteorin. När arousalnivån ökar, ökar den fysiologiska aktiviteten i RAS (retikulära aktiveringssystemet) och i det neuroendokrina nervsystemet. Detta påverkar vårt beteende och upplevelsen blir mer intensiv [3].
I Karlssons bok [3] tas stressforskaren Hans Seyle upp som benämner den fysiologiska responsen på stress för General Adaption Syndrome, GAS, detta sker i tre stadier.
Larmberedskap, kroppens autonoma nervsystem triggas igång och arousalnivån stiger
Motstånd, stresshormonerna mobiliserar kroppens resurser
Utmattning, som sker efter långvarig stress då krafterna uttömts. Detta tillstånd kan leda till både sjukdom och i värsta fall död [3].
Det är tre saker som har betydelse för hur hög belastningen är dvs. hur hälsofarlig stressen är:
Hur höga kraven är som en individ ställs inför, verkliga eller subjektivt uppfattade.
Hur individen kan hantera stress.
Vilka psykosociala resurser som finns i individens omgivning, egna och från andra. Det man strävar efter i en stressituation är att uppnå en optimal arousalnivå dvs. positiv stressnivå och för att kunna utföra en optimal prestation måste följande vara uppfyllt.
Individens resurser är mobiliserade
3
Personen är i känslomässig balans
I de fall detta finns ökar individens förmåga att prestera [3].
Posttraumatiskt stress syndrom, PTSD
De traumatiska händelser en människa utsatts för kan senare ge symtom och besvär som allvarligt kan påverka livskvalité och hälsa. En utlösande händelse kan vara bl.a. allvarliga hot eller skada mot nära anhörig eller mot sig själv, plötslig förlust av sitt hem eller att se en annan människa dö eller bli allvarligt skadad. Man kan utgå ifrån att händelsen är extrem och livshotande och där personen ifråga har känt stark stress, rädsla, fruktan och hjälplöshet. Upplevelsen av en händelse är subjektiv därför kan en händelse påverka personer olika utifrån deras egen livserfarenhet [4,5].
Det finns olika tecken och symtom på att man drabbats av PTSD bl.a. upprepade påminnelser, tankar eller drömmar om händelsen. Personen ifråga kan uppleva att händelsen inträffar om och om igen, distanserar sig till andra människor och känner ingen framtidstro och visar tecken på känslokyla. De kan ha sömnproblem, vara lättirriterade, ha svårt för att koncentrera sig och undviker tankar, känslor eller att befinna sig på platser som liknar det där den
traumatiska händelsen inträffade [4,5].
De ovan nämnda tecken eller symtom är normala under de första veckorna efter ett trauma men om de kvarstår i en månad upp till sex månader diagnostiseras tillståndet som att man har ett akut PTSD. Har man kvarstående besvär i mer än tre månader talar man om ett kroniskt PTSD och om en PTSD debuterar efter sex månader kallas tillståndet fördröjd PTSD. Man har även sett att PTSD förekommer sida vid sida med andra psykiatriska tillstånd där förhållandet mellan dem kan förvärra tillståndet [4,5].
Omvårdnadsteori Betty Neuman
Neuman har utvecklat en holistisk omvårdnadsteori, den har definierats som en systemmodell. Hennes modell vilar på vissa grundläggande idéer om människan, hälsan, miljön och
omvårdnad. Ett grundläggande antagande är att miljön innehåller många olika stressorer kända, okända och universella. Hon beskriver stressorer som stimuli som förorsakar obalans av en persons normala stabilitet. Vilken effekt en stressor får på personen hänger samman med två faktorer, stressorernas styrka och hur många stressorer som påverkar personen
4
samtidigt. Stressorernas effekt är också beroende av personens förmåga att skydda sig mot stressoren eller förmåga att förändra stressorens effekt. Hon delar in stressorer i tre delar:
Intrapersonliga stressorer: en inre miljöbetingad interaktion som uppstår inom personen. Ex ovisshet, sömnbrist mm.
Interpersonliga stressorer: en yttre miljöbetingad interaktion utanför personen, men i närheten. Ex okända människor.
Extrapersonliga stressorer: en yttre miljöbetingad interaktion utanför personen och på större avstånd. Ex miljön.
Neumans modell identifierar tre olika miljötyper som omger människan:
Inre miljö: består av alla former av interaktiva influenser som finns i människan eller är begränsad helt till personen.
Yttre miljö: består av influenser av interpersonell eller extrapersonell nivå. Påverkan ligger utanför personens gränser. Ex arbetskamraterna.
Skapad miljö: personens försök att skapa en trygg omgivning där personen kan fungera. Det främsta syftet med den skapade miljön är att upprätt hålla systemets integritet.
Neuman anser att varje person utvecklar med tiden sitt normala mönster av reaktioner på miljön. Mönstret utgör systemets normala försvarslinje eller tillstånd av välbefinnande [6].
Coping
Strategier för att hantera stress kallas för coping. Det är ett begrepp som betecknar individens förmåga att hantera påfrestningar och krav. Begreppet myntades av Lazarus och är i dagsläget etablerat inom stressforskningen. Coping och socialt stöd används för att förklara varför alla som utsätts för stress inte blir sjuka. När individer exponeras av stressorer leder detta till sjukdom om man inte kan motverka stressorernas negativa krafter genom t.ex. individens förmåga att hantera och bemästra stress och det sociala stöd individen har från omgivningen [7]. Syftet med coping är att försöka hantera problemet eller att reducera känslan av det som förorsakar obehaget [8].
En viktig aspekt av coping är ”locus of control”, vilket handlar om att individen själv förlägger möjligheten att åtgärda ett problem. Man brukar prata om både ”intern locus of
5
control” och ”extern locus of control”, där det interna innebär att individen själv måste åtgärda problemet medans det externa ligger på omgivningen [8].
Det finns två huvudtyper av copingstrategier. Problemfokuserad coping, där man försöker lösa eller förändra problemet och känslomässigt fokuserad coping, där man försöker kontrollera/reglera känslorna. Framgångsrik coping bygger på att man först försöker identifiera orsaken till stressen. Utifrån vad man kommer fram till fattar man beslut om hur man ska gå vidare. Varje individ har sitt speciella sätt att försöka hantera stress, ofta tillämpar man båda coping strategierna. Vilken strategi man väljer antas vara nära förbundet med människans personlighet [7].
Problemfokuserad coping
Kommer man fram till att problemet går att lösa, koncentrerar man sig på en
problemfokuserad coping, där känslorna samtidigt hanteras på ett produktivt och positivt sätt. Denna form av coping inkluderar strategier för att samla information, fatta beslut, planera och lösa konflikter för att kunna ta hand om eller lösa problemen som hindrar målen och orsakar stressen [8].
Känsloorienterad coping
Denna form av coping använder man sig av om det inte finns någon lösning på problemet. Man fokuserar sig på att hantera de känslor som skapats av situationen. Detta innebär att undvika direkt konfrontation med stressfaktorerna. Istället försöker man ändra de
känslomässiga reaktionerna på det som utlöste stressreaktionen. Det är vanligt att man till att börja med bemöter situationen genom att använda den psykologiska försvarsmekanismen förnekande [8,9].
I en studie[10]där man utbildat personalen i stresshantering 90 minuter per vecka, med syfte att lära personalen att känna igen när man skall använda sig av problemfokuserad respektive känslofokuserad coping strategi, visade det sig värdefullt att ha en kontinuerlig utbildning i stresshantering. De individer som fått utbildningen lyckades bättre med att förhindra eller minska fysisk och psykisk sjukdom. Resultatet visar på lägre nivåer av utbrändhet hos individerna som erhållit utbildningen [10].
6
Aaron Antonovsky
Antonovsky har forskat mycket kring varför vissa människor förblir friska trots att de utsätts för stora påfrestningar. Han utarbetade en modell för hälsa som han benämner känslan av sammanhang,(KASAM). Kärnan i KASAM är tre komponenter: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet [11].
Begriplighet: Handlar om att individen måste ha en förmåga att kunna förstå/bedömma sin situation, dess konsekvenser och orsaker.
Hanterbarhet: handlar om att man har förmåga att göra något åt situationen. Att personen har någon grad av egenmakt.
Meningsfullhet: Handlar om i vilken utsträckning man känner att livet har en känslomässig innebörd [11].
Antonovsky anser att hög hanterbarhet är starkt beroende av hög begriplighet. Detta beror på att när en person ställs inför krav så måste man ha en klar bild av vad detta krav består av, för att kunna uppleva sig ha resurser för att hantera det. Meningsfullheten anser han vara den viktigaste delen i KASAM- begreppet med anledning att meningsfullhet är en så kallad motivationskomponent. Personer som upplever sin tillvaro begriplig, hanterbar och
meningsfull har en stark känsla av sammanhang. Vidare anser Antonovsky dock att ett starkt KASAM inte alltid innebär att en person är lycklig och välmående [11].
Antonovsky tycker att det är viktigt att betona att KASAM inte är en specifik copingstil, men att KASAM predicerar förmågan att hantera stressorer. En person med starkt KASAM kommer att välja den mest lämpliga copingstil för att hantera stressoren. På detta sätt kan en person med starkt KASAM lösa upp spänning och förhindra dess omvandling till stress. Detta skapar en möjlighet att behålla sin hälsa [11].
Problemformulering
Vi vill med denna studie se hur mycket det har forskats på stressfaktorer samt
copingmekanismer inom ambulanssjukvården och vilka skadliga konsekvenser stress kan innebära för ambulanssjuksköterskor.
7
Syfte
Syftet med litteraturstudien är att belysa yrkesrelaterade stressfaktorer inom
ambulanssjukvården och vilka copingstrategier som ambulanssjuksköterskan använder sig av i sitt dagliga arbete.
Vilka yrkesrelaterade stressfaktorer och dess konsekvenser finns inom ambulanssjukvården?
Vilka copingstrategier använder sig ambulanssjuksköterskor sig av?
Metod
Studien vi har genomfört har en deskriptiv design och genomfördes som en litteraturstudie. Vi analyserade de vetenskapliga artiklarna utifrån frågeställningarna [12].
Urval
Inklusions och exklusionskriterier
Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara peer reviewed samt inte vara äldre än 10 år. Vidare har författarna valt artiklar skrivna på engelska och svenska.
Innehållet i artiklarna skulle vara relevanta för litteraturstudiens syfte och frågeställning. Exklusionskriterier var jämförande studier mellan olika yrkesgrupper, (polis, brand och ambulans) samt litteraturstudier och studier gjorda utanför Europa, Nordamerika, Nya Zeeland, Australien.
Sökningsförfarande
Vi har använt oss av tre olika databaser, PsycINFO, PubMed och CINAHL.Sökningarna i databaserna gjordes v.33 2008. I tabellen nedan redovisas olika söksträngar i de olika
databaserna samt hur många träffar författarna fick. Sökorden har varit ambulance, paramedic (emergency technicians i PubMed), stress, coping, prehospital care.
8
Fritextsökning/Thesarussökning PubMed Psycinfo CINAHL
pre hospital care 65490 323 42
prehospital care and stress 379* 80 33
prehospital care and stress and coping 56 80 2
paramedic and stress 147*, ** 36 10
paramedic and stress and coping 21*,** 13 0
ambulance and stress and coping 9* 229 6
ambulance and stress 38 337 37
*Mesh term: stress, psychological
**paramedic = Mesh term: emergency medical technicians
När antal träffar i en sökning var mindre än 80 lästes alla titlar igenom. Efter genomläsning av titlarna valdes 25 artiklar ur PubMed och 20 ur PsycINFO. Inga artiklar valdes från CINAHL p.g.a. dubbelträffar och artiklar som inte motsvarade syftet. I de fall titlarna bedömdes ha relevans med syftet lästes abstracten.
Abstracten på de 45 artiklarna från PubMed och PsycINFO lästes igenom och efter
genomläsningar valdes 11 artiklar från PubMed och 10 artiklar från PsycINFO ut för att läsas i fulltext.
Efter genomläsningarna av de 21 artiklarna i fulltext valdes nio artiklar ut som motsvarade frågeställningarna och syftet.
Sex av artiklarna är av kvantitativ design och två är av kvalitativ design och en artikel är av kombinerad kvalitativ och kvantitativ design.
Kvalitetsgranskning
De artiklarna författarna valde ut analyserades med hjälp av granskningsmallar i Forsbergs och Wengströms bok [12]. Samtliga nio artiklar som granskades togs med i resultatet och bedömdes ha en hög kvalité.
9
Dataanalys
Artiklarna lästes igenom ett flertal gånger för att få en översikt av materialet. Efter genomläsningarna färgsattes meningsbärande enheter i texten med olika
överstrykningspennor. De meningsbärande enheterna indelades i olika kategorier och sorterades in under gemensamma rubriker [12].
Etiska övervägande
Även i en litteraturstudie måste etiska övervägande göras [12]. Litteraturstudien baseras på redan publicerade artiklar som har genomgått en etisk prövning. Inget fusk eller förvrängning av artiklarna har skett och alla artiklarna samt deras resultat som ingår i denna litteraturstudie redovisas.
Resultat
Yrkesrelaterade stressfaktorer inom ambulanssjukvården
Det finns en hög risk bland ambulanspersonal att drabbas av posttraumatiskt stressyndrom. Många olika faktorer påverkar arbetet och den enskildes psykiska och fysiska hälsa
[13,15,21].
I artikeln av Jonsson A. Segesten K.[18] beskriver de att nivån av stressymtom ökar ju längre man arbetat inom ambulanssjukvården och varit utsatt för traumatiska händelser. I artikeln såg man dock ingen ökad risk för posttraumatiskt stressyndrom kopplat till hur länge man jobbat inom ambulanssjukvården [18].
Ambulanssjuksköterskor möter dagligen svårt sjuka patienter, de jobbar med människor inblandade i trauma, städar upp efter självmord och personer som råkat ut för våld. De flesta gångerna är sjuksköterskorna mentalt utrustade för att klara av sådana händelser men ibland kan en incident sätta sig djupare i personens medvetande [13]. Det behöver inte vara den stora olyckan med många skadade som sätter sig, utan kan vara den lilla händelsen t.ex. där en desperat individ tar sitt liv [13].
10
Jämförelser mellan upplevda stressorer utomlands och i Sverige
De mest betydande stressorerna för ambulanspersonal skiljer sig mellan Sverige och andra länder. I studier gjorda i Kanada, Australien och Storbritannien utsattes ambulanspersonalen till viss del för andra stressorer än i Sverige.
Stressorerna som i de utländska artiklarna benämns critical events, critical incidents eller traumatic events och som ambulanspersonalen utsattes för under sin karriär var:
Dödsfall bland barn
Dödsfall bland ambulanspersonalen eller att patienten är känd av ambulanspersonalen
Nära döden upplevelser bland ambulans personalen
Dödsfall bland patienter
Många skadade/döda eller extremt skadade eller trasiga patienter
Hot och våld mot personalen
Misshandlade patienter
Dålig uppbackning av kollegor
Falska larm eller dåligt positionerade platser av SOS för olyckan där patienten befinner sig [13,16,20,21].
I studier [17,18] gjorda i Sverige där man tittade på prevalensen av posttraumatiskt stressyndrom bland ambulanspersonal och arbetsrelaterade psykosociala faktorer fick personalen själva gradera vilka stressorer som de tyckte var mest stressande:
Spädbarnsdöd
Hantera situationer där barn är inblandade
Hantera stressade anhöriga till patienter
Brännskadade patienter
11
Omhändertagandet av döda/självmords patienter
Till detta fanns det allmänna stressfaktorer som trötthet på arbetet, kraven mellan arbetet och hemförhållanden, konflikter med kollegor, skiftarbete, oförutsägbarheten i ambulansyrket, falska alarm, väntan på nästa larm och övertidsarbete [15,17,18].
Konsekvenser av stress
Psykiska besvär
I en studie av Regehr C. och Goldberg G. [13] mättes personalens mentala hälsa med två olika frågeformulär, Beck Depression Inventory (BDI) och Impact of Event Scale (IES). Efter att ha varit med om en traumatisk händelse kan man se en klar uppgång i den mentala stressnivån från 2,3 % till 29,1 % [13]. Alkoholrelaterade problem bland personalen efter traumatiska händelser ökade från 1,2 % till 11,6%. Vid intervjuer med ambulanspersonal upptäcktes posttraumatiska stressyndrom (PTSD) där påträngande minnesbilder var ett av problemen.
”I´d go to bed, I´d close my eyes and there would be the lady doing swan dive off the balcony again, as clear as you are sitting in front of me;”[13 s. 508].
Vidare märktes problem med att kontrollera sina känslor i form av ilska och rädsla, koncentrationssvårigheter och en emotionell avtrubbning. Andra beskrev känslor som gråtmildhet, svårt att få luft, flashbacks, depression, sömnproblem och mardrömmar. En del beskrev känslor som att de var alienerade från andra människor samt att de hade svårigheter att koppla av [13,20,21].
Det fanns också en grupp långtidssjukskrivna p.g.a. ovanstående problem. Dessa kände sig trötta, utmattade och deprimerade [13].
Fysiska besvär
Fysiska besvär som kan uppstå i samband med eller efter traumatiska händelser är bl.a. viktökning, ryggproblem och aptitlöshet. Vidare finns det rapporterade problem med
magbesvär, sömnproblem och nackbesvär [13,20,21]. Det finns risk för sjukdomar relaterade till ett ökat tobaksanvändande av rökning [20].
12
Gender
En viss skillnad mellan män och kvinnor kan märkas, där kvinnor får mer problem med sömn och magbesvär . När det gäller möjligheten till socialt stöd upplever männen detta som ett större problem än kvinnorna. Det finns ingen uttalad skillnad mellan de psykiska krav som män och kvinnor ställs inför på arbetstid på stationen och i ambulansen. Dock finns en större arbetsrelaterad oro för arbetsförhållanden bland kvinnor än män [15].
Anhöriga drabbas
Familjer till ambulanspersonal som varit utsatta för traumatiska händelser drabbas också. Hos vissa finner man en emotionell distans till sina anhöriga och en likgiltighet. Detta utmynnar oftast i form av onödiga bråk och diskussioner. En del upplever att de blev mer rädda för att familjemedlemmar ska råka ut för olyckor och blir överbeskyddande. Det finns även en del positiva följder där man uppskattar sin egen familjesituation och relationer mer efter en traumatisk händelse [13].
Ambulanssjuksköterskans copingmekanismer
Kognitiva metoder
Många ambulanssjuksköterskor använder sig av kognitiva metoder i sin stresshantering. Emotionell distans är väldigt vanligt där man försöker hålla distans till den drabbade och/eller anhöriga. För människor runtomkring kan ambulanssjuksköterskorna tyckas vara hjärtlösa och många undrar om de inte blir påverkade av vad de får se och uppleva. Genom att bygga upp en emotionell skyddsbarriär låter man sig inte påverkas av händelsen. Denna strategi kan ge negativa konsekvenser på längre sikt. Det finns risk att man bygger upp en emotionell distans även i sitt förhållande till nära och kära [13].
Fler studier har visat att kognitiva metoder som att försöka se någon mening med händelsen, återskapa händelsen som mindre traumatisk eller förnekande av händelsen är vanligt
förekommande. Förnekelse kan vara nödvändig för att ambulanssjuksköterskan ska kunna koncentrera sig på sitt jobb. De allra vanligast använda strategierna var professionell attityd, sökande av socialt stöd och positivt nytänkande [19].
13
Socialt stöd
En viktig copingstrategi är att har någon att prata med, det kan vara någon i familjen, vänner och inom organisationen är det vanligt att man vänder sig till sin kollega [13]. En studie visar att samtal med kollegan var något som föredrogs och att det var något som även var till god hjälp i stresshanteringen [20].
Humor
Inom ambulansyrket förekommer det mycket galghumor. Galghumor innebär en förmåga att se det lustiga i svåra situationer och att kunna säga något lustigt trots att man mår dåligt. Detta är ofta en hjälp för att ta sig igenom eller återuppleva skrämmande situationer [13]. Det är dock inte tydligt huruvida galghumor är effektiv som copingstrategi i relation till psykiska symtom. Det kan dock konstateras att det är en vanlig och viktig coping metod för att hantera stress [19].
Scott T [14] har gjort en studie som visar att anledningen till att använda humor inte behöver ha någonting att göra med att något roligt har hänt. Uttryck av humor är en grundläggande copingmekanism för att klara av stress och förhindra utbrändhet. I studien identifierades sju uttrycksfulla kategorier inom ämnet vilka var pikningar/gliringar, förvrängning av berättelsen, moraliserande över berättelsen, utsugarmentalitet, ironiska uttryck, kadaver retorik och
censurerande munterhet. Den mest använda humorkategorin enligt studien är pikningar/gliringar [14].
Självkänsla - KASAM
Jonsson A. Segesten K. visar i sin studie att KASAM är en nyckelfaktor för att hålla god hälsa och förhindra att en människa bryts ned av stressiga situationer. Studien påvisar att personer med högre KASAM mår mycket bättre än andra personer efter att man utsatts för stressiga situationer. Studien visar också att personer med högt KASAM har en god förmåga att ta bort det som stressar i en viss situation, med resultat att spänningarna släpper. I studien har man också funnit att ju fler år man har jobbat inom ambulansen i kombination med låg KASAM, i högre utsträckning leder till PTSD symtom [17].
14
Metoddiskussion
En litteraturstudie ger ett överskådligt resultat utifrån flera tidigare forskningsresultat [12]. Vi sökte artiklar 10 år eller yngre med tanke på att yrkesgruppen sjuksköterskor inom
ambulanssjukvården inte har funnits i större utsträckning innan 1997 och att forskning därför inte bedrivits i större utsträckning inom ambulanssjukvården innan dess.
Vi har använt oss av tre olika databaser, PsycINFO, PubMed och CINAHL för att få ett så täckande sökresultat som möjligt. När samma studier förekom i de olika
sökordskombinationerna och inga nya studier tillkom ansågs sökningen avslutad.
Ett problem som författarna upplevde är att man inte har samma sökförfaranden i de olika databaserna. Det hade varit en stor fördel om dessa hade varit likartade för att säkerställa att alla artiklar som är relevanta inkluderas i studien. Vi har sökt artiklar skrivna på engelska eller svenska från Europa, Nordamerika, Nya Zeeland och Australien. Det finns alltid en risk för att fakta misstolkats i översättningen av artiklarna även om vi gjort vad vi kan för att förhindra detta.
Vi använde oss av Forsbergs och Wengströms granskningsmallar för kvalitativa och
kvantitativa artiklar. Genom att använda oss av Forsbergs och Wengströms granskningsmallar kunde författarna säkerställa att artiklar av hög kvalité togs med i arbetet [12]. De artiklarna som motsvarade litteraturstudiens syfte och frågeställningar och genomgick
kvalitetsgranskningen var 9 stycken till antalet. Av de 9 artiklarna vi granskade bedömdes samtliga ha en hög kvalité.
För att få struktur på dataanalysen lästes de utvalda artiklarna noggrant flera gånger. Efter genomläsningarna konkretiserades olika rubriker där resultatet från artiklarna på ett enkelt sätt kunde sorteras in. Rubrikerna som vi använde oss av under resultatdelen gav oss en möjlighet att få grepp om vad som framkommit hittills inom våra frågeställningar.
Resultat diskussion
Yrkesrelaterade stressfaktorer
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa yrkesrelaterade stressfaktorer inom
ambulanssjukvården och vilka copingstrategier som ambulanssjuksköterskan använder sig av i sitt dagliga arbete. Författarna till denna litteraturstudie har 15 års arbetserfarenhet av
15
ambulanssjukvård och tycker att de olika yrkesrelaterade stressfaktorerna är väl belysta i de svenska och utländska artiklar som inkluderats i denna studie.
Det framkommer tydligt i artiklarna vilka specifika stressorer som finns inom
ambulanssjukvården och bland dessa är det traumatiska incidenter med barn som är den mest betydande stressoren [13,16-21]. Det finns inte beskrivit i några artiklar varför det är barn som är den mest betydande stressoren. Allvarliga och svåra sjukdomstillstånd hos barn är tämligen ovanligt. Karlsson skriver i sin bok, Psykologins grunder, att en förklaring kan vara att i situationer med barn är det svårt att uppnå känslomässig balans. Kraven på
ambulanssjuksköterskan blir för höga och leder till att arousalnivån inte blir optimal [3]. De psykiska och fysiska besvär personalen upplevde efter en traumatisk händelse stämmer väl överens med litteraturen som beskriver PTSD [4,5]. Detta är viktigt för arbetsgivaren att vara observant på för att snabbt kunna fånga upp de i personalen som behöver extra stöd.
Neuman [6] beskriver i sin systemmodell den skapade miljön som viktig för att personen ska känna sig trygg och kunna fungera. Inom ambulanssjukvården är den skapade miljön ett stort problem. Ambulanssjuksköterskor möter dagligen olika miljöer, där man känner sig
främmande och inte alltid har möjlighet att arbeta utefter trygga rutiner. Eftersom ingen situation är den andra lik kan det vara problem att skapa en trygg miljö ute på fältet att utgå ifrån vid sitt omhändertagande av den drabbade. Detta anser Neuman rubbar systemets integritet och leder till obalans hos personen[6].
Skillnader mellan de svenska och utländska artiklarna
Skillnad stressorer
En skillnad kunde ses mellan svenska artiklar och utländska i vilka stressorer man valde att belysa. I de svenska artiklarna tog man även hänsyn till orsaker som inte hade direkt med själva ambulanssjukvården att göra utan psykosociala faktorer i hemmet och på arbetet [15,17,18].
Anledningen till detta är att forskningen i Sverige är närmare knutet till ambulanssjukvården och till prehospitala sjuksköterskeutbildningar. Merparten av författarna till de svenska artiklarna [17,18] är knutna till prehospitala sjuksköterskeutbildningarna. De svenska
16
artiklarna var därför mer relevanta och mer aktuella för vår studie än artiklar från andra länder. I en analys av artiklarna [13,15-20] skiljer sig arbetet åt i vilken utsträckning stöd till personalen ges efter traumatiska händelser.
I de utländska studierna var det mer påtagligt att personalen var rädda för att visa att de mådde dåligt för de trodde att det kunde ha en negativ effekt på deras karriärmöjligheter [13,16,20].
Copingstrategier
När det gäller vilka copingstrategier ambulanssjuksköterskor använder sig av för att hantera stress hittade vi bara en artikel som var gjord i Sverige, resten var från England, USA och Kanada. Den svenska artikeln som är skriven av A Jonsson m.fl. [17] går in på det teoretiska begreppet, känslan av sammanhang, KASAM. Artikeln nämner att människor med hög KASAM i stor utsträckning lever strukturerat, förutsägbart och förklarigt och använder sig mycket av problemfokuserade copingstrategier [17].
Enligt Antonovsky är det viktigt att individen känner meningsfullhet i sin livssituation. Att känna begriplighet och hanterbarhet i sin livssituation ger en stark känsla av sammanhang KASAM. Det är något som påverkar hälsan i en positiv riktning. Hälsan bevaras enligt Antonovsky genom att individen har en stark känsla av sammanhang och kan hantera stress som uppkommer [11].
M Rowe undersökte i sin studie [10] om stresshantering kunde skilja sig mellan personer som fått korttidsutbildning, långtidsutbildning eller ingen utbildning alls. Resultatet visar sig mycket positivt till att man genomgår långtidsutbildning i stresshantering.
Detta innebär att man utöver grundutbildningen får en repetitionsutbildning varje halvår [10]. Två utländska artiklar [13,20] tar upp det sociala stödet som visat sig vara en viktig och välanvänd stresshanteringsmetod. Ambulanssjuksköterskor jobbar mycket utifrån att man efter en traumatisk/stressande händelse pratar igenom händelsen med sin kollega som varit med, om det behövs kan man gå vidare med problemet och prata om det inträffade
tillsammans med de övriga kollegorna på stationen. Detta upplevs som mycket hjälpsamt och är ett nödvändigt moment i arbetet. Kollegorna på jobbet är ett stort stöd i stresshanteringen [13,20]. Antonovsky tar i sin bok upp att hanterbarhet inte nödvändigtvis innebär att individen måste klara av situationen på egen hand, utan att individen känner att det finns resurser att
17
tillgå för att kunna hantera situationen på ett lämpligt sätt. Stöd från anhöriga eller kollegor kan vara en sådan resurs [11].
Bunkholdt [22] anser att det finns en fördel med att få råd och stöd från kollegor på jobbet eftersom det kommer från andra i samma situation, som vet hur det känns. Stöd från likställda har ofta bättre genomslagskraft gentemot professionella rådgivare. Det är lättare att uttrycka tankar och känslor människor som har förutsättningar att förstå oss [22].
Neuman nämner i sin omvårdnadsteori att människans psykologiska variabel innefattar olika relationer. Socialt stöd och respons kan kopplas till denna psykologiska variabel. Hon menar att om man saknar det sociala stödet eller responsen från människor runt omkring sig så kan det leda till att stressen påverkar den drabbade värre [6].
Den emotionella distansen tar Regehr C et al. [13] upp i sin studie som en viktig
copingmekanism. I vissa situationer måste man hålla en emotionell distans för att lättare kunna släppa händelsen efteråt. Många använder sig av denna metod omedvetet [13]. Lazarus och Folkman [8] har kommit fram till samma slutsats att i situationer där
omständigheterna inte kan förändras är emotionell coping ändamålsenlig eftersom den hjälper till att stå ut och genomleva extrema situationer [8].
Det finns även tillfällen då man kan använda sig av att försöka se något positivt med händelsen eller att man kanske till och med förnekar den. Att förneka en händelse som man blivit så kraftigt påverkad av, och personen har tryckt undan det i den förflutna, finns det en risk för att det efter en tid kommer att träda fram och troligtvis leda till stress/PTSD [4,5,19]. I litteraturen tar Lazarus [8] upp att det är viktigt att inse att ett starkt emotionellt sätt att reagera på en händelse exempelvis att man intar en försvarspräglad inställning och förnekar situationen kan leda till negativa konsekvenser, eftersom personen inte accepterar situationen [8].
Slutsatser
Stressorer och copingmetoder finns väl belysta i de 9 artiklarna [13-21] författarna har tagit upp i denna litteraturstudie. Skadliga effekter av stress drabbar personer både psykiskt och fysiskt samt påverkar deras omgivning. Socialt stöd och kognitiva metoder samt KASAM
18
enligt Antonovsky är av stor vikt för att kunna ge en god omvårdnad inom ambulanssjukvården.
Enligt Neumans omvårdnadsteori [6] anser hon att varje person med tiden utvecklar sitt normala mönster av reaktioner på miljön. Hon nämner vidare i sin teori att om man har ett arbete med hög arbetsbelastning som innebär att man har en mängd olika saker att utföra samtidigt, kan det leda till att man utsätts för en stor mängd potentiella stressorer [6].
Författarna tycker detta stämmer väl överens med ambulanssjuksköterskors arbete och anser att en stressutbildning för personalen kan vara en bra utbildning och ett billigt alternativ för arbetsgivaren för att minska risken för utbrändhet hos ambulanssjuksköterskor [10].
Att humor var en vanlig copingmetod var ett väntat resultat av författarna. Humor lättar upp stämningen och kan i många fall få en person att tänka på något annat och få stressorer att kännas mindre påtagligt [13,14,19].
Vidare forskning
Det finns inte mycket skrivet om vilka copingmekanismer som fungerar bäst och vilka strategier som borde finnas. Hur ska personal som varit utsatta för traumatiska incidenter får hjälp och vilka resurser behövs? En forskning på detta område behövs för att förhindra att personal mår dåligt och i förlängningen riskerar sjukskrivning pga. post traumatiskt stressyndrom.
19
Referenslista
1. Ray, O. How the mind hurts and heals the body. American Psychologist 2004; 59(1): 29–40.
2. Socialstyrelsen. Stockholm: Socialstyrelsens föreskrift om läkemedelshantering inom
ambulanssjukvård, 1999:17.
3. Karlsson L. Psykologins grunder. Lund: Studentlitteratur; 2007.
4. Dyregrov A. Katastrofpsykologi. 2:a upplagan. Lund: Studentlitteratur; 2007. 5. Renck H. Svikt av vitala funktioner. 4:e uppl. Torekov: Aniva; 2003.
6. Grundberg T. et al. Anteckningar om omvårdnadsteorier 3. Callista Roy, Madeleine Leininger, Betty Neuman. Lund: Studentlitteratur; 1995.
7. Eriksson UB. Utbränd och emotionellt utmärglad. Lund: Studentlitteratur; 2003. 8. Lazarus RS, Folkman S. Stress, Appraisal and coping. New York: Springer
Publishing; 1984.
9. Theorell T. Psykosocial miljö och stress. Lund: Studentlitteratur; 2003.
10. Rowe M. Four-year Longitudinal Study of Behavioral Changes in Coping With Stress. American Journal Health Behavior 2006; 30(6):602-612
11. Antonovsky A. Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur; 2005 12. Forsberg C. Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. 2:a uppl.
Stockholm: Natur och Kultur; 2008
13. Regehr C, Goldberg G Hughes J. Exposure to Human Tragedy, Empathy, and Trauma
in Ambulance Paramedics. American Journal of Orthopsychiatry 2002;
72(4):505-513.
14. Scott T. Expression of humour by emergency personnel involved in sudden deathwork. Mortality 2007; 12(4):350-364.
15. Aasa U, Brulin C, Änguist K-A, Barnekow-Bergkvist M. Work-related psychosocial
factors, worry about work conditions and health complaints among female and male ambulance personal. Scandinavian Journal Caring Science 2005; 19: 251-258.
16. Lowery K, Stokes M. Role of Peer Support and Emotional Expression on
Posttraumatic Stress Disorder in Student Paramedic. Journal of Traumatic Stress
20
17. Jonsson A, Segesten K, Mattson B. Posttraumatic stress among Swedish ambulance
personnel. Emergency Medical Journal 2003; 20: 79-84.
18. Jonsson A, Segesten K. Daily Stress and Concept of Self in Swedish Ambulance Personnel. Prehospital Disaster Medicine 2004; 19(3):226-234
19. Clohessy S, Ehlers A. PTSD symptoms, response to intrusive memories and coping in
ambulance service workers. British Journal of Clinical Psychology 1999; 38: 252-265
20. Alexander D, Klein S. Ambulance personnel and critical incidents. British Journal of Psychiatry 2001; 178:76-81
21. Gallagher S, Mc Gilloway S, Living in Critical Times: The Impact of Critical
Incidents on Frontline Ambulance Personnel: A Qualitative Perspective. International
Journal of Emergency Mental Health 2008; 9(3):215-224. 22. Bunkholdt V. Psykologi. Lund: Studentlitteratur; 2003
Bilaga 1: Artikelmatris
Författare/land Titel Syfte Urval Metod/Analys Resultat
Regehr C. Goldberg G Hughes J. [2002] Kanada Ref. 13 Exposure to Human Tragedy, Empathy, and Trauma in Ambulance Paramedics
Att utröna vilka faktorer som leder till en ökad stressnivå för ambulanspersonal utifrån ett teoretiskt perspektiv inom känslomässig och kognitiv empati 86 personer inom ambulanssjukvården [paramedics] inkluderades i studien som gjordes i Kanada Kvalitativ med semistrukturerade frågor och kvantitativ undersökning i form av enkätfrågor . SP 12; BDI samt IES användes.
Samtliga som deltog i studien hade varit utsatta för kritiska situationer någon gång under deras karriär där 25,5 % av personalen hamnade högt på IES skalan för posttraumatisk stress symptom där kognitiva strategier användes för copingmekanismer i den akuta fasen. Oftast reagerade ambulanspersonalen i situationer där barn var inblandade. Man kunde se i studien att personalen hade stöd från organisationen dem jobbade i och egenutvecklade kognitiva metoder. Scott T. [2007] England Ref. 14 Expression of humour by emergency personnel involved in sudden deathwork
Att analysera humor som en
copingmekanism i situationer med dödsfall på arbetet
Nio fokusgrupper skapades med tre sjuksköterskor i varje grupp som jobbade på akutmottagningar. Tre grupper med ambulanspersonal [paramedics] och tre grupper med traffic officers som patrullerade det geografiska området som personalen ovan jobbade i. Kvalitativ metod bandupptagningar som transkriberades och kodades i dataprogram NUDIST NVivo Huvudrubriker samt underrubriker skapades med nyckelord som sedan analyserades
Trots att det kan uppfattas som stötande att skämta i situationer där någon dött eller i
katastrofer är det en viktigt rensande stressreducerande mekanism som leder till att personalen kan fortsätta arbeta i svåra situationer.
Författare/Land Titel Syfte Urval Metod/Analys Resultat Aasa U. Brulin C, Änguist K-A, Barnekow-Bergkvist M. [2005] Sverige Ref. 15 Work-related psychosocial factors, worry about work conditions and health complaints among female and male ambulance personal Att undersöka arbetsrelaterade psykosociala faktorer, oro för arbetet [worry about work conditions] och hälsoproblem 1300 ambulanssjukvårdar e och sjuksköterskor randomiserades och fick en inbjudan att delta i studien. 234 kvinnor och 953 män deltog i studien.
Kvantitativ metod med enkätfrågor . Chi Square test, Kruskal Wallis test, One Way ANOVA.
Man kunde se samband mellan fysiska sjukdomar och psykologiska krav/besvär både hos kvinnor och män samt att worry for work conditions är en stor riskfaktor speciellt hos kvinnor. Lowery K. Stokes M. [2005] Australien Ref. 16
Role of Peer Support and Emotional Expression on Posttraumatic Stress Disorder in Student Paramedic
Att undersöka vikten av socialt stöd och att emotionellt kunna uttrycka sig för att undvika PTSD
35 män och 7 kvinnor fick svara på enkätfrågor. Kvantitativ metod med enkätfrågor. ATEES samt SPSS användes för att analysera. De paramedic students som hade dåligt socialt stöd, problem/negativ attityd att
emotionellt uttrycka sig löpte störst risk att få PTSD Jonsson A. Segesten K. Mattson B. [2003] Sverige Ref.17 Posttraumatic stress among Swedish ambulance personnel Att undersöka prevalensen av PTSD bland svensk ambulanspersonal. 342 personer som jobbar inom ambulanssjukvården från Västra Götalandsregionen fick svara på enkätfrågor Kvantitativ metod med enkätfrågor med hjälp av en svensk version av Antonov 13-item short form version of Sense of Coherence Scale. IES-15, PTSS 10
De som rapporterade att de varit utsatta för en traumatisk situation hade 31 eller mer på IES dvs. 15 % och PTSS 12,1%. Detta visar på att stresshantering inom svensk
ambulanssjukvård kan vara bristfällig samt användandet av SOC bland
nyanställd personal kan hjälpa till att upptäcka de som är i riskzonen för att utveckla PTSD. Jonsson A. Segesten K [2004] Sverige Ref. 18
Stress and Concept of Self in Swedish Ambulance Personnel. Att undersöka prevalensen av PTSD symptom bland ambulanspersonal i Sverige 362 personer som jobbade i ett landsting i Sverige svarade på en enkät Kvantitativ metod med enkätfrågor. IES-15 samt PSDF användes för att hitta en korrelation för post traumatiska symptom Prevalensen i denna studie låg på 20 % post traumatisk stress symptom men det fanns vissa begränsningar i undersökningen. Viktigt dock att organisationen ger tid för avlastning och debriefing vid jobbigare händelser
Författare Titel Syfte Urval Metod/Analys Resultat Clohessy S. Ehlers A. [1999] England Ref. 19 PTSD symptoms, response to intrusive memories and coping in ambulance service workers. Att undersöka relationen mellan copingstrategier och påträngande minnesbilder med PTSD och andra psykiatriska symptom hos ambulanspersonal samt vilka stressorer de är utsatta för Anställda paramedics och technicians vid Oxfordshire Ambulance NHS trust totalt ingick 56 personer i studien.
Kvantitativ metod med enkätfrågor. RIQ, WOC, 28 item GHQ formulär användes. 21 % hade kriterier för PTSD enligt DSM-III-R och 22 % enligt kriterier för GHQ för psykiska symptom. Det finns ett behov att ge support till personal för att hantera PTSD symptom. Alexander D. Klein S. [2001] Skottland Ref. 20 Ambulance personnel and critical incidents. Prevalensen av psykopatologi bland ambulanspersonal i relation till individen och utsattheten för kritiska situationer 110 personer som jobbade för en regional ambulans organisation i Skottland inbjöds att anonymt svara på en enkät. Kvantitativ metod med enkätfrågor. GHQ-28, IES,MBI 45-item version of Hardiness Scale, Jss, CMC, Cirka en tredjedel av personalen hade svar som indikerade generell psykopatologi, utbrändhet eller post traumatiska
symptom. Det fanns ett klart samband mellan ovanstående och olyckor och akutsjukvård. Rädslan för att inte få vara anonym eller att det skulle få en negativitet för karriären gjorde att många inte sökte hjälp. Gallagher S. Mc Gilloway S. [2008] Irland Ref. 21 Living in Critical Times: The Impact of Critical Incidents on Frontline Ambulance Personnel: A Qualitative Perspective
Att undersöka hur ambulanspersonal i Irland påverkas av kritiska incidenter dvs. en kritisk incident som överstiger de copingmekanismer personen har till sitt förfogande
27 frivilliga som hade varit utsatta för en kritisk incident intervjuades Kvalitativ metod med semistrukturerade frågor. Svaren transkriberades och kodades i olika grupper och subgrupper Framkom vikten av support till personalen, utbildning i stresshantering samt organisationsproble matik.
