• No results found

"Sista utvägen" : Sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld inom sluten psykiatrisk vård

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share ""Sista utvägen" : Sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld inom sluten psykiatrisk vård"

Copied!
38
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Institutionen för hälsovetenskap

”SISTA UTVÄGEN”

-Sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld inom sluten psykiatrisk vård

Emelie Larsson Ilona Ahlstrand

Examensarbete i omvårdnad på avancerad nivå

Specialistsjuksköterska med inriktning mot psykiatrisk vård Institutionen för Hälsovetenskap

(2)

“Last way out”- Nurses’ experiences of threats and violence in the field of psychiatric in-patient care

Författare Emelie Larsson Ilona Ahlstrand

Handledare Miranda Shojaeian Jalouli

Examinator Ulla Graneheim

Institution Högskolan Väst, Institutionen för Hälsovetenskap

Arbetets art Examensarbete i omvårdnad, 15 hp

Program/kurs Specialistsjuksköterskeprogrammet, 60 hp inriktning psykiatrisk vård

Termin/år VT 2018

Antal sidor 27

Abstract

Background: A serious problem in the work environment are threats and violence. This is a

growing problem in health care. Workplaces providing mental health care is one of the workplaces that is at risk of exposure. Nurses may suffer from severe psychological and physical consequences afterwards.

Aim: The aim of the study was to describe nurses’ experiences of threats and violence in the

field of mental health care.

Method: The study was conducted at a hospital in southern Sweden. Ten nurses were

interviewed for 30-60 minutes. The interviews were recorded in order to be written down later. The material was subjected to qualitative content analysis.

Results: The processed material was subdivided into four categories: The view on threats and

violence, approach to threats and violence over time, reactions on threats and violence and safety-creating factors. Everyone in the study had been exposed to threats and violence at work. Nurses described that with growing work experience, their approach to meet threats and violence changed. They were not as much affected as they were in the beginning of their work, and rather stood back instead of entering into confrontation with the patients.

Experienced staff, education and secure premises are some of the factors to increase safety to staff.

Conclusion: Working within psychiatric in-patient care department inevitably entails coming

into contact with threats and / or violence at some point. Patients with a variety of psychiatric disorders may have difficulties expressing their needs in an appropriate manner. One last resort, when a patient is lacking a feeling of being understood, can be to communicate his

(3)

(4)

Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld inom sluten psykiatrisk vård. Sjuksköterskor som arbetar inom sluten psykiatrisk vård är en utsatt grupp gällande hot och våld.

Deltagarna i studien beskriver en slags förståelse för patientens psykiska sjukdom och ser detta som en orsak till patientens hotfulla och våldsamma beteende. Deltagarna i studien är överens om att hot och våld på arbetsplatsen är oacceptabelt, men de tror också att det är svårt att helt komma ifrån det då patienterna är sjuka. Deltagarna i studien beskriver att det främsta arbetet för att undvika hot och våld är att arbeta förebyggande.

I vår studie fann vi att alla sjuksköterskor vid något tillfälle varit utsatta för hot och våld på sin arbetsplats. Följande kategorier och underkategorier framkom av resultatet: Den första synen på hot och våld med underkategorierna riskfaktorer för hot och våld samt hotfulla och våldsamma situationer. Den andra förhållningssätt till hot och våld över tid med

underkategorierna förebygga hot och våld, i stunden av hot och våld, en hotfull vårdmiljö, efter hot och våld samt återskapa vårdrelationen. Den tredje reaktioner på hot och våld med underkategorierna rädsla i stunden, rädsla som hänger sig kvar samt otrygghet. Den sista och fjärde kategorin trygghetsskapande faktorer med underkategorierna erfaren personal,

utbildning, arbetsmiljön och rutiner samt stöd och stöttning.

Slutsatsen av vår studie är att hot och våld är ett förekommande problem för sjuksköterskor som arbetar inom sluten psykiatrisk vård. Flera i studien uttryckte att de utsätts för hot varje vecka och våld var förekommande men inte i samma utsträckning. Resultatet visar att många av sjuksköterskorna bär på upplevelser kring hotfulla och våldsamma situationer även

hemma. Det skapar känslor hos sjuksköterskorna som behöver hanteras. De flesta i studien bearbetar bäst sina känslor med sina kollegor. Trygghetsskapande faktorer är stabil och van personal samt utbildning som är återkommande. Säkra lokaler och säker miljö för både patienter och sjuksköterskor är andra faktorer som skapar trygghet. Alla sjuksköterskor i studien har som mål att öka patientens välbefinnande och minska patientens lidande.

(5)

INLEDNING ... 1

BAKGRUND ... 2

Hot och våld i arbetsmiljön ... 2

Lagar i slutenvården ... 2

Hot och våld ett växande problem – sjuksköterskor en utsatt yrkesgrupp ... 3

Riskfaktorer för hot och våld ... 3

Förebyggande åtgärder för hot och våld ... 4

Konsekvenser av hot och våld ... 4

Vårdmiljö och vårdrelation ... 5

Travelbees omvårdnadsteori om mellanmänskliga relationer ... 6

Problemformulering ... 6 Syfte ... 7 METOD ... 7 Design ... 7 Kontext ... 7 Urval ... 8 Datainsamling ... 8 Dataanalys ... 8 Etiska överväganden ... 9 RESULTAT ... 9

Tabell 1. Översikt av kategorier och underkategorier ... 9

Synen på hot och våld ... 10

Riskfaktorer för hot och våld ... 10

Hotfulla och våldsamma situationer ... 10

Förhållningssätt till hot och våld över tid ... 11

Förebygga hot och våld ... 11

I stunden av hot och våld ... 12

En hotfull vårdmiljö ... 12

Efter hot och våld ... 13

Återskapa vårdrelationen ... 13

Reaktioner på hot och våld ... 14

Rädsla i stunden ... 14

Rädsla som hänger sig kvar ... 14

Otrygghet ... 15

Trygghetsskapande faktorer ... 16

Erfaren personal ... 16

Utbildning ... 17

Arbetsmiljön och rutiner ... 17

Stöd och stöttning ... 17 DISKUSSION ... 18 Metoddiskussion ... 18 Resultatdiskussion ... 20 Slutsats ... 23 Kliniska implikationer ... 24

Förslag till fortsatt kunskapsutveckling ... 24

(6)
(7)

1

INLEDNING

Som studiens titel lyder beskrivs många gånger hot och våld som patientens sista utväg. Kanske att patienten känner sig hotad eller inträngd. Patienten finner inga andra verktyg för att kunna hantera sitt dåliga mående, inga andra vägar finns kvar. Men att som vårdpersonal bli utsatt för hot och våld på sin arbetsplats kan få stora konsekvenser för både individen och hela arbetsmiljön på avdelningen.

Hot och våld är ett växande problem inom vården och psykiatrin är en av de arbetsplatser som löper störst risk att utsättas. Det har visat sig att de arbetsplatser där personal vid upprepade tillfällen utsätts för hot och våld har resulterat i att det har varit svårt att behålla personalen samt att rekrytera ny personal. Andra konsekvenser kan vara både fysiska och psykiska reaktioner efter att ha blivit utsatt av en hotfull eller våldsam händelse. Exempel på psykiska konsekvenser kan vara rädsla, oro, ångest, sömnproblem och fysiska konsekvenser kan inbegripa smärta, sår, frakturer och blåmärken. Konsekvenserna kan även vara ekonomiska för personen i fråga, arbetsplatsen och samhället.

Att som personal bli utsatt för hot och våld eller att risken finns att utsättas för det på

arbetsplatsen är ingen accepterad arbetsmiljö. Ingen personal ska behöva känna sig otrygg på sin arbetsplats. Medpatienter kan också påverkas negativt av att patienter uppför sig hotfullt eller våldsamt. Antingen direkt, att de faktiskt utsätts för hot eller våld när de är inlagda eller indirekt, de känslor som sjuksköterskor upplever när de arbetar med hotfulla och våldsamma patienter även påverkar patienternas vård. Hot och våld kan både resultera i ett

arbetsmiljöproblem men även ett problem för medpatienter som måste vistas i denna otrygga miljö. En god arbetsmiljö främjar goda vårdrelationer mellan patient och personal och resulterar i en trygg miljö att vistas i. Målet måste vara att minska risken för hot och våld på arbetsplatsen. För att detta ska kunna uppfyllas är förebyggande insatser viktiga med bland annat relevant utbildning, tydliga säkerhetsrutiner, erfaren personal och en stabil bemanning.

(8)

2

BAKGRUND

Hot och våld i arbetsmiljön

Vad hot och våld inbegriper finns det olika uppfattningar om och skiljer sig mellan olika individer. Arbetsmiljöverkets föreskrifter ger en bred förklaring angående detta där förklaringen av hot och våld kan vara allt ”från mord till trakasserier” (Arbetsmiljöverket, 2016 s. 5). Både hot och våld innebär handlingar som går över gränserna gällande vad som är lagligt, socialt accepterat samt tillåtet (Arbetsmiljöverket, 2011). Avander (2016) menar att sjuksköterskorna definierade olika om vad hot och våld inbegriper. Det varierade från en blick till kommentarer eller direkt fysiskt våld med slag och sparkar. Verbala hot kunde visa sig genom att patienten uttalade förolämpande saker mot sjuksköterskan eller hot om att exempelvis döda sjuksköterskan om hon kollar på det sättet.

Definitionen av hot inom vården kan inbegripa muntligt och/eller skriftligt hot. Hot kan vara oanständiga eller aggressiva gester, närma sig någon sexuellt eller antydan om det. Andra exempel på hot kan vara att patienten ger sig på personangrepp vilket kan visa sig genom förolämpande kommentarer och särskilda uttalanden om en viss personal. Andra faktorer som kan upplevas som hotfullt är när patienten uppvisar bristfällig respekt alternativt fullständig respektlöshet mot personalen (Arbetsmiljöverket, 2011).

Definitionen av våld inom vården kan inbegripa aggressiv handling riktad mot en personal som resulterar i fysisk eller psykisk skada. Våldet som utövas kan vara både fysiskt och verbalt och kan pågå antingen direkt eller indirekt mot den som utsätts för det. Exempel på fysiskt våld kan vara att slå en person, sparka, bita, riva, spotta, nypa samt att använda redskap som tillhygge mot en individ (Arbetsmiljöverket, 2011). Allvarliga våldshandlingar är handlingar som leder till fysiska skador och även hot om sådana skador. Det innefattar också psykisk misshandel, hot om våld, överfall, sexuellt ofredande och hot om död eller skada (Fortè, Lanctôt, Geoffrion, Marchand & Guay, 2016).

Lagar i slutenvården

Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (SFS, 2017:30) och Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT (SFS, 1991:1128). HSL (SFS, 2017:30) inbegriper att vården ska ges på likvärdiga grunder för alla människor. Målet är att patienten uppnår en god hälsa och vården som bedrivs ska uppfylla kraven på en god vård vilket inbegriper att patienten upplever trygg och säker vård som är av bra kvalitet. Vården utgår ifrån att respektera patientens autonomi och integritet. Främja skapandet av bra kontakter mellan patient och personal samt att vården ska vara lättåtkomlig. All psykiatrisk vård utgår ifrån de bestämmelser som finns under HSL (SFS, 2017:30). När denna lag inte räcker till kan patienten behöva vårdas under LPT (SFS, 1991:1128) och patienten ska då uppfylla följande kriterier; patienten lider av en allvarlig psykisk störning, patienten ska ha ett ofrånkomligt behov av psykiatrisk vård samt att patienten ska vägra att få vård. Med stöd av LPT (SFS, 1991:1128) får vissa tvångsåtgärder användas om andra åtgärder inte anses vara tillräckliga för att exempelvis stoppa en patient att skada sig själv eller andra. Det kan vara att personalen behöver spänna fast patienten i en bältessäng eller att patienten ska vistas i ett avskilt rum. Patienten ska inte lämnas ensam utan det ska hela tiden finnas personal med som har uppsikt över patienten (SFS, 1991:1128, 19§, §20). Det är viktigt att personalen har ett gott bemötande vid alla typer av tvångsåtgärder som

(9)

3

exempelvis medicinering, fastspänning och avskiljning. Innan tvångsåtgärder utövas ska alltid alternativa behandlingsmetoder användas i första hand. För att uppnå en god omvårdnad är det viktigt att som personal göra patienten delaktig i vården så långt det är möjligt

(Socialstyrelsen, 2009).

Hot och våld ett växande problem – sjuksköterskor en utsatt yrkesgrupp

Ett allvarligt problem inom arbetsmiljön är hot och våld på arbetsplatsen (Arbetsmiljöverket, 2017). Troligtvis finns det ett stort mörkertal kring hotfulla och våldsamma situationer på arbetsplatsen. Dessa rapporteras aldrig och visas därför inte i någon statistik

(Arbetsmiljöverket, 2016). Det har visat sig både nationellt och internationellt att hot och våld är ett växande problem inom vården. Psykiatrin är en av de arbetsplatser som löper störst risk att utsättas för hot och våld (Camerino, Estryn-Behar, Maurice Conway, van Der Heijden, & Hasselhorn, 2007). Att arbeta som sjuksköterska innebär en hög risk att utsättas för detta på arbetet. Våldet i vården ökar även i Sverige (Avander, 2016). Psykiatriska avdelningar över hela världen är känt för att möta våld på arbetet. Graden av våldshandlingar som

sjuksköterskorna är utsatta för är överväldigande och konsekvenserna är allvarliga.

Aggression och våld har blivit en del av vardagen (Bimenyimana, Poggenpoel, Myburgh & van Niekerk, 2009).

Under en tolv månaders period upplevde 89,4% verbal aggression och 70,7% upplevde fysisk aggression. Det var framförallt sjuksköterskor som var utsatta för fysisk aggression. Både verbal och fysisk aggression upplevde 66,7%. Endast 5,7% av deltagarna var inte på något sätt utsatta för aggression. Fysisk aggression upplevde 44,8% varje månad och 82,9%

upplevde verbal aggression varje månad. Verbal eller fysisk aggression upplevde 52,0% varje vecka (Franz, Zeh, Schablon, Kuhnert & Nienhaus, 2010).

Riskfaktorer för hot och våld

Det förekommer ett samband mellan psykisk sjukdom och ökad risk för våldsamt och hotfullt uppförande hos patienter. Det är dock viktigt att understryka att majoriteten av de personer som lider av psykisk sjukdom aldrig någonsin kommer att uppträda våldsamt eller hotfullt. Faktorer som kan öka risken för våldsamt eller hotfullt beteende hos en patient är om patienten har en historia av våldsbeteende, schizofreni, psykossjukdom där individen fått diagnosen sent i livet, är påverkad av droger och/eller alkohol, har brist på sömn, är förvirrad samt avslutat behandling med antipsykotiskt läkemedel (SBU, 2016a). I många fall begär familjen hjälp från polisen som då får använda våld för att ta patienten till sjukhuset. Detta kan få patienten att tro att sjukhuset är ett fängelse. När patienterna väl är inlagda så använder patienterna ibland deras aggression mot sjuksköterskorna (Bimenyimana et al., 2009). Få i personalen upplevde att vårdinrättningen var förberedd på hot och våldssituationer och att det var dålig planering inför dessa situationer (Franz et al., 2010).

Orsaken till arbetsrelaterat våld och hot kan vara att patienten hamnar i konflikt med sjuksköterskan. En del patienter uppträder hotfullt på grund av att de inte är nöjda med den ordinerade medicineringen exempelvis dosen av smärtstillande eller lugnande läkemedel (Avander, 2016). Riskfaktorer för våld på arbetsplatsen är också underbemanning av personal, bristande säkerhet, att personalen inte har den utbildning som krävs för att klara våldsamma situationer, hög arbetsbelastning samt dålig kommunikationsförmåga (Camerino et al., 2007). De bidragande faktorerna kan även bero på patientklientelet, mentala statusen hos patienten,

(10)

4

bristande stöttning bland personalen, bristande stöttning från ledningen och nyanställd

personal med bristande kunskap. Avsaknad av en bra upplärning för nyanställd personal leder till att de nyanställda är mer utsatta för arbetsrelaterat våld (Bimenyimana et al., 2009).

Förebyggande åtgärder för hot och våld

Ett bra förebyggande arbete kring hot och våld kan medföra att personalen upplever ökad trygghet på sin arbetsplats (Arbetsmiljöverket, 2017). På psykiatriska vårdavdelningar kan både personal och patienter utsättas för våldsamma och hotfulla situationer. Det är därför av stor vikt att tidigt i vårdförloppet upptäcka de personer som löper risk att uppträda våldsamt eller hotfullt. Genom att identifiera detta kan förebyggande insatser samt stöd sättas in i rätt tid (SBU, 2016a). Hur sjuksköterskan kommunicerar med patienten beskrivs vara

betydelsefullt för att undvika hotfulla situationer. Att i mötet kommunicera med en lugn och mjuk ton för att skapa en lugnande miljö runt patienten. En annan åtgärd för att förhindra hotfulla situationer kan vara att sjuksköterskan ändrar sina prioriteringar av deras

omvårdnadsåtgärder (Avander, 2016). Tillvägagångsättet av hur hot och våldshandlingar ska hanteras ska inte bara fokusera på kortsiktiga mål utan också på långsiktiga mål

(Bimenyimana et al., 2009). Hot och våldssituationer kan undvikas genom att lokalerna är genomtänkta gällande säkerheten samt att ha bra rutiner på arbetsplatsen. Hur medarbetarnas tankar och beteende är gällande säkerhet och hur säkerheten ska prioriteras på arbetsplatsen påverkas ofta av hur ledningens inställning är kring detta. Det är därför betydelsefullt att ledningen är tydlig för sina anställda med att hot och våld inte accepteras på arbetsplatsen. Det är även viktigt att ledningen är tydlig med att de anställdas säkerhet alltid går först vid en hot och våldsam situation och att det är viktigt att följa dem rutiner som finns

(Arbetsmiljöverket, 2017). Personalens kunskaper kring hanterandet av hotfulla och

våldsamma situationer som antingen är riktat mot personalen eller någon annan är avgörande för säkerheten. En annan viktig del är även att personalen har kunskap om hur riskerna för våld ska hanteras. Att avdelningen består av kompetent personal är avgörande för att upprätthålla en god säkerhet. Vid rekrytering av ny personal är det betydelsefullt att den personen med en gång erhåller grundläggande information gällande de säkerhetsrutiner som finns på den aktuella verksamheten (Socialstyrelsen, 2007).

För att personalen ska kunna arbeta förebyggande gällande att motverka att våldsamma och hotfulla situationer uppstår krävs det flera olika insatser. Exempel på detta kan vara allt ifrån att personalen har ett gott bemötande till konflikthantering. Det kan behöva ske förändringar i den fysiska miljön för att minska förekomsten av våldsamt och hotfullt beteende hos

patienterna. Viktiga faktorer kan vara att det finns utrymme för att vara ensam, bättre bekvämlighet samt att vårdavdelningarna är utformade så att personalen lätt kan ha uppsikt över patienterna (SBU, 2016b).

Konsekvenser av hot och våld

Sjuksköterskan kan drabbas av allvarliga psykologiska konsekvenser såsom posttraumatiskt stressyndrom, ångest, sömnstörningar och minskat självförtroende (Camerino et al., 2007). Andra reaktioner hos sjuksköterskan beskrevs vara stress, chock, rädsla och obehagskänsla. Missnöje på jobbet, önskan om att byta arbetsplats och utbrändhet är också upplevelser som sjuksköterskorna berättade om (Avander, 2016). Det beskrivs även reaktioner som ilska och upplevelsen av att de blev arga efteråt. Vissa kände sig känsligare efter att de varit med om någon händelse som innefattar verbalt eller fysiskt våld (Franz et al., 2010). Förtvivlan,

(11)

5

hopplöshet, hjälplöshet och en attityd om att inte bry sig längre var andra reaktioner (Bimenyimana et al., 2009). Några deltagare beskrev att efter de varit med om en

våldshandling så kunde de ifrågasätta sig själva och sin förmåga att kunna sköta sitt jobb (Fortè et al., 2016). Fysiska konsekvenser hos personalen beskrevs vara blåmärken eller mer allvarliga skador som förlust av medvetandet eller frakturer orsakad av direkt fysiskt våld (Avander, 2016). Den vanligaste följden efter fysiskt våld var kortvarig smärta. Några i personalen hade behövt uppsöka sjukvård (Franz et al., 2010). Konsekvenser av hotande situationer kunde även påverka sjuksköterskans privatliv som känslor av osäkerhet, ångest och rädsla. De kände sig rädda för att möta patienten på offentliga platser och att patienten skulle söka upp deras bostad (Avander, 2016).

Förekomsten av våld på arbetsplatsen kan leda till negativa konsekvenser för organisationen som exempelvis ökad frånvaro, sjukfrånvaro, minskad arbetsförmåga samt ekonomiska förluster (Camerino et al., 2007). Det har visat sig att de arbetsplatser där personal vid upprepade tillfällen utsätts för hot och våld har resulterat i att det har varit svårt att behålla personalen samt att rekrytera nya personer (Arbetsmiljöverket, 2011). Både fysiska och verbala våldsamma situationer har visat sig resultera i att fler väljer att lämna vården

(Camerino et al., 2007). Vissa deltagare hade bytt arbetsplats eller arbetsuppgifter efter att de varit utsatta för allvarliga våldshändelser (Fortè et al., 2016).

Rädsla är den reaktionen som beskrivs vara mest framträdande för sjuksköterskorna i akuta hotfulla och våldsamma situationer. De är rädda för sin egen säkerhet men också rädda för att hanteringen kan komma att skada patienten. Oförutsägbara hotfulla situationer från okända patienter upplevs som mest skrämmande. Kända patienter med ett aggressivt beteende resulterade inte i lika mycket rädsla hos sjuksköterskorna eftersom de flesta upplevde deras beteende som mer förutsägbart (Camuccio, Chambers, Valimäki, Farro & Zanotti, 2012). Många av personalen hoppades på att den våldsamma patienten inte längre var kvar på

avdelningen vid nästkommande arbetspass. Det beskrevs en rädsla både för att se och att möta patienten samt att vara målet för patientens våldshandling (Fortè et al., 2016).

Vårdmiljö och vårdrelation

Vårdmiljö inbegriper ett redskap i vårdandet. Vårdmiljön kan utformas medvetet för att det ska lämpa sig för olika patienter. En behaglig vårdmiljö kan ha hälsofrämjande och lugnande effekter (Dahlberg & Segesten, 2010). Miljön beskrivs vara betydelsefull i vård och

behandling oavsett vilken slags vård det handlar om. Det har skett en ökad medvetenhet gällande hur viktig vårdmiljön är för patientens hälsa. Exempel på viktiga faktorer i vårdmiljön som kan ha betydelse för välbefinnandet är att det finns utrymme för att kunna vara ensam och vila samt att estetiken är behaglig som inger värdighet och respekt. Det ska även finnas möjlighet till social gemenskap bland medpatienter och personal. Vårdmiljöns utformande ska möjliggöra att utföra vård, återhämta sig och möjlighet till skapandet av bra möten mellan patient och personal. En annan viktig del är att vårdmiljön resulterar i en säker och hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Det är både den fysiska och psykosociala miljön som har betydelse för att påverka hälsan i positiv riktning (Wijk & Nordin, 2017). Socialstyrelsen (2009) betonar vikten av att en passande miljö är betydelsefullt för god omvårdnad. Dessa faktorer kan resultera i minskad rädsla, ångest, oro samt aggressivitet hos patienten.

Vårdrelationen innebär en relation mellan personal och patient vilket uppstår i en vårdmiljö. För att uppnå god vård är vårdrelationen avgörande och betraktas som kärnan i vårdandet. Målet med vårdrelationen är att patienten ska uppleva bättre hälsa och välbefinnande.

(12)

6

Vårdrelation kan resultera i minskat lidande hos patienten samt styrkt i hälsoutvecklingen. Det är hos vårdaren ansvaret ligger för att uppnå en vårdrelation vilket kräver ett professionellt ingripande där vårdaren tillämpar sin erfarenhet samt kunskap. Vårdrelationen beskrivs vara ojämlik på det sättet att patienten behöver vård och är den lidande individen medan

personalen är dem som har ansvaret gällande vården. Vårdrelationen kan resultera i att både personalen och patienten växer som individer och utvecklas. Det är dock patientens

utveckling som är i centrum. I vårdrelationen är det personalen som har det största ansvaret och det är patienten som är i fokus (Björck & Sandman, 2007). Omvårdnaden är

sjuksköterskans huvudområde, det innefattar relationen och det mänskliga mötet vilket Travelbees omvårdnadsteori beskriver.

Travelbees omvårdnadsteori om mellanmänskliga relationer

Att lyckas skapa en mellanmänsklig relation menar Travelbee (1971) vara en av de stora uppgifterna för en professionell sjuksköterska. En mellanmänsklig relation skapas när både den sjuke och sjuksköterskan ser på varandra som individer och unika människor, snarare än som patient - sjuksköterska. För att möjliggöra en mellanmänsklig relation måste fasaden mellan sjuksköterska och patient genomträngas för att kunna nå mänskligheten hos de båda. Termerna patient-sjuksköterska används inte i detta sammanhang då det inte anses vara möjligt att skapa någon mellanmänsklig relation under dessa former. Det är bara när två individer möter varandra och ser varandra som en annan människa som en mellanmänsklig relation är möjlig. En mellanmänsklig relation är ingenting som bara händer, utan är något som byggs upp dag efter dag genom att sjuksköterskan interagerar med den sjuke och dennes anhöriga. Detta förutsätter att sjuksköterskan vet vad hon håller på med. Att sjuksköterskan tänker, känner och upplever situationen som den är. Att sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder är genomtänkta, planerade och har ett syfte för patienten.

Travelbee (1971) beskriver kommunikationen som något som finns i varje möte mellan sjuksköterskan och personen som tar emot dennes vård. Det finns en kommunikation mellan dem även om det är tyst. En sjuk person talar ibland utan att använda ord, utan med sitt uppförande, ansiktsuttryck, utseende, hållning och gester. Tillika gör sjuksköterskan

detsamma gentemot sin vårdtagare, visar vad hon känner utan att behöva använda ord. Både sjuksköterskan och den sjuka människan kommunicerar utan att kanske ens vara medvetna om att det händer. Travelbee menar att varje möte mellan sjuksköterska och den sjuke är en möjlighet för sjuksköterskan att ta reda på den sjukes vårdbehov. Det upprättas en relation människa till människa och detta lägger grunden för omvårdnaden. Sen om sjuksköterskan tar vara på tillfället att genomföra omvårdnaden som krävs beror på sjuksköterskans förmåga att ge patienten rätt omvårdnad. Sjuksköterskan måste ha möjlighet att förstå vad den sjuke menar och sedan använda denna information till att upprätta en omvårdnadsplan som möter patientens behov. Travelbee skriver att kommunikation är en process som ger sjuksköterskan en möjlighet att skapa en mellanmänsklig relation och på det sättet uppfylla syftet med omvårdnad, i huvudsak för att stötta den sjuka och dennes familj i att hantera situationen i sjukdom och lidande och om behövligt hjälpa dem att hitta en mening i deras upplevelser.

Problemformulering

Sjuksköterskeyrket är en utsatt grupp gällande våldsamma och hotfulla situationer och inte minst inom den slutna psykiatriska vården. Det blir allt vanligare att patienter hotar personal inom sjukvården vilket i sin tur kan resultera i ett arbetsmiljöproblem. Reaktionerna efter en

(13)

7

våldsam eller hotfull situation kan skilja sig åt från individ till individ. En del människor känner sig tämligen oberörda medan andra upplever både fysiska och psykiska skador. I dagstidningar och i nyhetsinslag kan vi se att hot och våld inom sjukvården är ett stort problem och är just nu ett aktuellt område som det diskuteras mycket om.

Hot och våldssituationer kan påverka vårdrelationen gentemot den aktuella patienten. På vilket sätt den påverkas kan vara beroende av hur sjuksköterskan reagerar på eller uppfattar sådana situationer. Det är inte bara vårdrelationen som kan påverkas utan även vårdmiljön då andra patienter som är inlagda på avdelningen även kan påverkas av hotfulla och våldsamma situationer. Vi vill öka medvetenheten kring hur vårdrelationen och vårdmiljön påverkas.

Då sjuksköterskan inom sluten psykiatrisk vård är en yrkesgrupp som många gånger utsätts för hot och våld på sin arbetsplats anser vi att det är av stor vikt att göra sjuksköterskans erfarenheter av hot och våld synliga. Vårdpersonalen kan uppleva både fysiska och psykiska skador utan att detta talas om. Genom att studera detta område kan det förhoppningsvis leda till ökad förståelse och förbättrad arbetsmiljö för sjuksköterskan.

Syfte

Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld inom sluten psykiatrisk vård.

METOD

Design

Kvalitativ metod har valts vilket ansågs lämpligt för att besvara studiens syfte om

sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld inom sluten psykiatrisk vård. Författarna har valt att göra en intervjustudie och använda sig av kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Lundman och Graneheim (2017) menar att kvalitativ innehållsanalys är en metod som är anpassad för att hantera stora mängder data. Fokus ligger på att tolka texter och skapa en struktur av stora mängder data. Det är en subjektiv kunskap som författarna söker efter. Lundman och Graneheim menar också att en induktiv ansats ger forskaren möjlighet att förutsättningslöst analysera sina insamlade data och på detta sätt få fram människans erfarenheter genom deras egen berättelse.

Kontext

Författarna valde att intervjua tio sjuksköterskor som arbetar inom sluten psykiatrisk vård på samma sjukhus men på fyra olika avdelningar. De intervjuade sjuksköterskorna var alla inom samma specifika kontext. Lundman och Graneheim (2017) menar att kontexten har betydelse då det inte går att förstå en studie utan att få en överblick av sammanhanget. Hur

bemanningen såg ut med sjuksköterskor på de olika avdelningarna var väldigt varierande. Det råder sjuksköterskebrist inom den psykiatriska kliniken. Patienterna som var inneliggande vårdas antingen under frivillig vård eller tvångsvård. Olika sjukdomstillstånd hos patienterna kunde vara bipolär sjukdom, psykossjukdomar, missbruk, personlighetsstörningar, demens, svåra depression, kris och ångesttillstånd.

(14)

8

Urval

Sjuksköterskorna som intervjuades arbetar på ett sjukhus som ligger inom Västra

Götalandsregionen. Sammanlagt deltog tio sjuksköterskor i studien, sju kvinnor och tre män. Åldern varierade mellan 24-56 år och deras arbetslivserfarenhet inom psykiatrin var allt från 1-23 år. Sjuksköterskorna hade arbetat mellan 1-10 år på den nuvarande arbetsplatsen. Författarna har använt sig av bekvämlighetsurval vilket enligt Bryman (2011) innebär att deltagarna valdes då de varit lätt tillgängliga för författarna. Inklusionskriterierna för att delta i studien var att de skulle jobbat på den nuvarande arbetsplatsen som sjuksköterska i minst ett år. Exklusionskriterierna var sjuksköterskor som inte hade jobbat på den nuvarande

arbetsplatsen i ett år. För att få tillstånd att genomföra studien kontaktades verksamhetschefen via telefon som då gav sitt godkännande både muntligt och skriftligt. Informationsbrev

gällande studien mejlades ut till verksamhetschefen (se Bilaga I). Informationsbrev gällande att studien kommer att äga rum mejlades ut till cheferna på respektive avdelning. Efter godkännande att studien fick genomföras bestämdes tid och plats för intervjuer med

sjuksköterskorna. I samband med intervjun erhöll sjuksköterskorna muntlig information kring studien samt ett informationsbrev (se Bilaga II) samt gav skriftligt medgivande att delta i studien.

Datainsamling

Mellan november 2017 och december 2017 intervjuades tio sjuksköterskor. Att använda intervjuer som datainsamlingsmetod är passande om forskaren önskar att erhålla en ökad förståelse av ett visst fenomen, händelse eller situation (Danielsson, 2017). Intervjuerna ägde rum på respektive avdelning som sjuksköterskorna arbetade på och det var under deras arbetstid. Intervjuerna spelades in med en diktafon och tiden varierade mellan 30-60 minuter. Efter varje intervju transkriberades denna ordagrant. Författarna utgick efter en förarbetad intervjuguide vilket mejlades ut till alla deltagare några dagar innan studien genomfördes (se Bilaga III). Intervjuerna var semistrukturerade vilket innebär att frågorna inte behövde ställas i en viss ordning men att det ändå håller en struktur vid formuleringen av frågorna. Detta resulterar i att intervjuerna rättar sig efter vad som dyker upp under intervjun (Danielsson, 2017). För att få mer utförlig eller tydligare information ställdes följdfrågor som ”kan du utveckla det mer” eller ”hur menar du nu”. Båda författarna var med på alla intervjuer och en höll i själva intervjun medan den andra förde stödanteckningar. Det turades om vem som höll i intervjun och vem som gjorde stödanteckningarna. När intervjun var slut tillfrågades både deltagaren samt den författare som inte hållit i intervjun om de hade något att tillägga.

Dataanalys

Kvalitativ innehållsanalys användes för att analysera datamaterialet från intervjuerna enligt Lundman och Graneheim (2017) analysmetod. Lundman och Graneheim menar att denna metod kan användas vid bland annat transkriberade intervjuer som spelats in. Fokus ligger på att finna likheter och skillnader i datamaterialet för att sedan skapa kategorier och teman. Det första steget var att skriva ner materialet ordagrant och sedan läsa igenom det för att erhålla en helhetsbild. Efter detta diskuterade vi tillsammans vårt insamlade material. Den första

intervjun delade författarna tillsammans in texten i meningsenheter, kondenserade samt kodade. Resterande nio intervjuer delades upp och gjordes var för sig. Lundman och Graneheim (2017) menar att dela in texten i meningsenheter innebär att bevara det

(15)

9

ska höra samman via dess innehåll och kontext. Materialet kondenserades sedan vilket innebär att göra texten mer lätthanterlig vilket görs genom att texten kortas ner men att samtidigt bibehålla det centrala i texten. Nästa skede var att koda materialet vilket enligt Lundman och Graneheim (2017) innebär en kort beskrivning av meningsenhetens innehåll. Detta ledde vidare till att likheter och skillnader mellan koderna kunde urskiljas och

fördelades i underkategorier vilket sedan fördes samman till kategorier. När alla intervjuer var kondenserade och kodade träffades åter författarna och la ihop alla dessa koder för att på så sätt skapa kategorier. Författarna delade gemensamt in alla koder i kategorier och

underkategorier. Efter att kategorierna var skapade gick vi åter tillbaka till texterna för att hitta lämpliga citat som passade under varje kategori. Kategorierna och underkategorierna är skapade efter hur koderna utformat sig.

Etiska överväganden

Lagen om etikprövning av forskning (SFS, 2003:460) syftar till att skydda den enskilda individen och tar hänsyn till människans värde. Det framgår i lagen (SFS, 2003:460) att etikprövning inte gäller vid arbeten som utförs vid högskoleutbildning och därför har inte denna studie gått igenom någon etikprövning. Fyra viktiga delar för att uppnå kravet på god forskaretik är informationskrav, samtyckeskrav, konfidentialitetskrav och nyttjandekrav (Vetenskapsrådet, 2002). Informationskravet, den som utför studien ska informera dem som deltar i undersökningen om vad syftet är med studien. Information om deras rättigheter gällande att det är frivilligt att delta i studien samt att dem när som helst har möjlighet att dra sig ur undersökningen ska också framgå (Vetenskapsrådet, 2002). I samband med studien erhöll deltagarna både skriftlig och muntlig information om detta. Samtyckeskravet, innan undersökningen genomförs ska deltagarens samtycke inhämtas (Vetenskapsrådet, 2002). Deltagarna gav skriftligt medgivande till att de samtyckte till att delta i studien.

Konfidentialitetskravet, det ska inte finnas möjlighet att få reda på vem som deltagit i studien av utomstående (Vetenskapsrådet, 2002). Information gavs både skriftligt och muntligt att intervjumaterialet skulle hanteras konfidentiellt. Nyttjandekravet, uppgifter som framkommit från enskilda individer får inte nyttjas i andra sammanhang än forskningsändamål

(Vetenskapsrådet, 2002). Deltagarna i studien erhöll information om att intervjumaterialet endast kommer att användas i den aktuella studien och att materialet sedan kommer att kasseras.

RESULTAT

Tabell 1. Översikt av kategorier och underkategorier

Kategorier Underkategorier

Synen på hot och våld -Riskfaktorer för hot och våld -Hotfulla och våldsamma situationer Förhållningssätt till hot och våld över tid -Förebygga hot och våld

-I stunden av hot och våld -En hotfull vårdmiljö -Efter hot och våld

-Återskapa vårdrelationen Reaktioner på hot och våld -Rädsla i stunden

-Rädsla som hänger sig kvar -Otrygghet

(16)

10

Trygghetsskapande faktorer -Erfaren personal -Utbildning

-Arbetsmiljön och rutiner -Stöd och stöttning

Synen på hot och våld

Riskfaktorer för hot och våld

Flera deltagare beskrev förmågan att se riskfaktorer och vad som kan utlösa hot och våld. De menade att vissa situationer är mer aggressionsutlösande än andra. En av deltagarna menade;

"Läkarbeslut, de är ju ofta då det händer nånting. Att de får ett nej eller att de inte får stanna eller att de inte får den medicinen. De är ju ofta då som de blir en situation och då får man ju va på sin vakt. Att om dem, om bomben exploderar får man ju va beredd mer så. När det väl uppkommer, ja man får ju försöka vara lugn ändå." (Informant 3)

Deltagarna beskrev att det finns vissa riskfaktorer som är mer framträdande än andra, exempelvis beskrevs patienter med missbruk som en stor riskgrupp. "Jag lägger väldigt mycket fokus på medicin i och med att jag jobbar med missbrukare och det är nio av tio konflikter som handlar om det". (Informant 8) Andra riskgrupper är psykossjukdomar och demenssjukdomar. "Mannen var gravt dement och mycket utåtagerande. Han var inte verklighetsförankrad utan agerade utifrån sina demensrelaterade vanföreställningar och sin misstänksamhet mot omgivningen var stor". (Informant 6) Att en bedömning drar ut på tiden vilket leder till att patienten får vänta kan trigga vissa patientgrupper, då de känner sig nonchalerade eller missförstådda. Vissa patienter blir arga av att de inte får stanna på vårdavdelningen. Det uppstår konfrontationer kring vissa regler, nu får man inte röka på sjukhuset. Detta har skapat konflikter mellan personal och patienter. Men även avsaknad av regler kan ibland vara något som förvirrar och skapar otrygghet hos patienten. En förutsägbar miljö verkar mot hot och våld. Att patienten vet vad som förväntas av denna och att patienten vet vad som händer vid vilken tidpunkt.

Hotfulla och våldsamma situationer

Deltagarna i studien beskrev hot och våld inom sluten psykiatrisk vård som att det kan vara att patienten går på personal eller andra medpatienter. Det kan vara fysiska angrepp så som puttar, sparkar, tränga in personal i ett hörn, spotta mot personal eller att patienten kommer emot personalen. ”Beror lite på vart man sätter nivån. Men spottningar och rivningar kanske är en gång varannan månad”. (Informant 7) Det beskrevs i intervjuerna att det förekommer att patienterna går på möbler eller inredning. Slår en knuten näve i väggen eller kastar en stol. Det vanligaste är hot, det sker enligt de flesta deltagare någon gång per vecka. Då är det oftast hot om att få läkemedel eller hot där patienten vill ha personalens namn eller antyder sig veta vart personalen bor. ”Minst en gång i veckan så blir det ett hot i alla fall, exempelvis någon som kräver mitt fullständiga namn. Jag blir arg vid sådana hot”. (Informant 2) En del hot handlade om att de ska anmäla personalen då de upplever sig ha fått en orättvis vård eller dåligt bemötande av personalen.

(17)

11

Förhållningssätt till hot och våld över tid

Förebygga hot och våld

Alla deltagare menade att det viktigaste arbetet vi sjuksköterskor gör är att förebygga. Den gemensamma uppfattningen hos alla sjuksköterskor är att allra helst ska hot och

våldssituationer hanteras innan de ens uppkommer. Lugna patienten, analysera, se patienten och lära sig prioritera vårdbehovet. Men om någon patient börjar visa tecken på att vara hotfull eller våldsam beskrev en av deltagarna det såhär;

"Jag hamnar i en situation att tänker jag fel, kan jag bli så skadad att det inverkar på min framtida arbetsförmåga och inskränker på min fritid och min vardag. Jag brukar ofta känna ett lugn och en beredskap." (Informant 6)

Deltagarna i studien uppgav att det är viktigt att vara uppmärksam på tidiga tecken, då patienten vanligtvis brukar visa tecken på uppvarvning eller oro till exempel innan hot och våld uppstår. Det går många gånger att prata med patienten innan personen varvar upp för mycket. Det beskrevs att det finns olika fallenhet för olika patientgrupper hos personalen och många menade att de är duktiga på att använda sig av personalens styrkor.

”Vi försöker att se vem av oss i personalgruppen som kan få bäst kontakt med patienten så får den personen prata och försöka lugna patienten i fråga medan resten av personalgruppen finns nära omkring för att snabbt kunna komma till ifall det blir handgemäng för att kunna skydda kollegan som pratar med patienten.” (Informant 8)

En deltagare i studien menade att många gånger kan det lugna patienten genom att ge något att äta eller dricka. Att sätta sig ner och prata över en kopp te eller kaffe är underskattat menade deltagaren. De flesta i studien pratade om att försöka skapa trygghet och ro hos patienten, detta kan vara genom att ge patienten utrymme eller möjlighet till ett eget kryp in. Analysera och bedöma patientens mående, kanske ge läkemedel i förebyggande syfte beskrev flera i studien är åtgärder som kan förebygga att hot och våld uppstår. Att ha en säker miljö runt omkring patienten så som okrossbara speglar, inga keramikkrukor och minska redskap som kan användas som tillhygge är ganska enkla men enligt deltagarna viktiga förebyggande åtgärder. Deltagarna upplevde att de ofta gör en farlighetsbedömning på en patient som håller på att varva upp, de funderade över om de ska vara ensamma med patienten eller gå in flera. Behövdes det så förbereder sjuksköterskan genom att ringa till läkaren så denna kan komma och göra en bedömning. Ringa andra avdelningar och be om förstärkning kan vara ett sätt att kunna upprätthålla en stabil vårdmiljö. Ärlighet beskrevs som viktigt för att upprätthålla en god relation till sin patient. Sjuksköterskorna uppgav att det ofta kan vara bra att förklara till patienten att när du gapar och skriker så upplever mina kollegor och jag det som hotfullt och patienten kanske inte ens har varit medveten om att sitt uppförande kan uppfattas som hotfullt. Att känna patienten är en fördel då sjuksköterskan har en möjlighet till att läsa av patientens avvikande beteende. En deltagare beskrev i studien att observation av ansiktsmimik och kroppsrörelser är ganska talande för hur patienten mår. Spänd käke eller knutna händer är i regel ett tecken på oro, ilska eller frustration av något slag. Tydliga regler och tydlig struktur förebygger oro och i sin tur att hot och våld uppstår. En deltagare förklarade;

”Vi har ju en yrkesroll där vi ska vara professionella men att vara professionell

(18)

12

med vad det är som gäller och att hålla fast i det anser jag är en lika viktig del av professionen.” (Informant 8)

En viktig del i det förebyggande arbetet menades också vara att informera alla i

personalgruppen. Så alla vet vad som händer och alla är beredda om något allvarligare skulle uppstå. ”Att man pratar innan, när det är lugnt om hur vi hanterar sådana situationer. Så att alla vet vad som förväntas av en när det väl händer”. (Informant 9)

I stunden av hot och våld

När en hotfull eller våldsam situation inte går att förebygga beskrev alla deltagare ett adrenalinpåslag. De menade att situationen saktar in och många gånger får de ett

tunnelseende. De funderade på om de ska larma eller inte. Eller går det avleda patienten? En analys över situationens allvarlighetsgrad görs snabbt i deltagarnas huvud. En deltagare beskrev det såhär;

”Analyserar dem först och främst. I en situation som uppstår handlar det alltid om analys. Man observerar; vad är det som händer, hur allvarligt, ska man larma eller inte larma, kan man avleda, ska vi släppa ut patienten. Alltså alla dem här tusen frågorna som dyker upp i huvudet.” (Informant 10)

Deltagarna upplevde stunden innan larmet går igång som lång och sekunderna innan mer personal kommer som väldigt långa. Deltagarna beskrev ett fokus, ökad medvetenhet, koncentration och att de är på sin vakt. De försökte hålla sig lugna i stunden, för det hjälper inte att varva upp. De försökte återfå kontrollen genom exempelvis stänga dörrar så inte patienten kan komma nära andra patienter. Säkerheten är viktigast menade alla deltagare. De vill inte skada sig själva, varandra och framförallt inte den sjuka patienten. Upprätthålla säkerheten beskrevs som prio ett, i vissa fall kan då tvångsåtgärder bli aktuella om situationen kräver detta.

En hotfull vårdmiljö

Deltagarna beskrev att när det förekommer hot och våld på avdelningen påverkas hela avdelningen. Alla går på helspänn och alla blir påverkade, både personal och

medpatienter. ”Det känns i luften” uppgav flera deltagare. ”Hot och våld påverkar ju hela avdelningen. Personalen är mer igång och mer adrenalinfyllt och alla patienter känner av det”. (Informant 7) Låter sjuksköterskan rädslan, stressen eller den dåliga stämningen komma henne nära, känns det som hon presterar sämre. Hot och våld kan resultera i att all annan vård stannar upp. All fokus läggs på den hotfulla patienten och de andra patienterna får klara sig själva. Deltagarna menade att vid dessa situationer är det större risk att även något mer händer på avdelningen. Det skapar fler oroliga patienter och det är inte helt ovanligt att andra

patienter varvar upp eller blir aggressiva. Det påverkar de andra patienterna många gånger genom att de blir rädda. Vid flera tillfällen har flera patienter skrivit ut sig eller gått på permission på grund av hotfull och våldsam vårdmiljö. En deltagare menade;

"En person som är hotfull eller våldsam utgör inte bara ett hinder för mig i min arbetsmiljö utan det utgör även ett stort hinder för patienterna, de andra patienterna i deras vårdmiljö. Jag har varit med om patienter som skrivit ut sig på grund av att de har varit rädda för någon annan." (Informant 6)

(19)

13

Andra patienter som vårdas på avdelningen är många gånger ganska sköra och mottagliga för dessa typer av intryck menade deltagarna i studien.

Efter hot och våld

Flera av deltagarna beskrev att patienten många gånger inte vill skada dem som ger vård. Hot och våld beskrivs vara en sista utväg när patienten inte längre vet hur denne ska kommunicera eller har förmåga att uttrycka sina behov. Deltagarna beskrev en känsla av otillräcklighet efter att de utsatts för hot eller våld. De kan känna sig arga, kränkta, tomma på energi eller en allmän olustkänsla som oftast går över på någon eller några dagar.

”Det tär ju på en på ett annat sätt, det är ju inte att man alltid blir rädd men man blir ju tom på energi, man försöker så gott man kan men ändå räcker det inte till. Det är inte alltid men det förekommer ju att det är så ibland.” (Informant 4)

Ingen av deltagarna hade efter en hot eller våldssituation gjort någon polisanmälan. Det berodde främst på att de är rädda för att deras personuppgifter ska bli offentliga. De upplevde att det skulle kännas lättare att göra polisanmälan om det gjordes i klinikens namn. Deltagarna beskrev att de inte vill utsätta sin familj och sina nära genom att polisanmäla.

”Jag har aldrig gjort en polisanmälan och det beror på att om jag gör en polisanmälan så blir det jag som är målsägande. Så anser jag inte att det ska vara. Jag anser att om jag eller någon av mina kollegor blir utsatt för hot eller våld på arbetstid så är det klinikens sak att polisanmäla och det är kliniken som ska stå som målsägande.” (Informant 5)

Deltagarna visste andra kollegor som gjort polisanmälningar någon gång och det ”ledde ingenstans”.Det finns också en tanke kring att patienten är sjuk, så en polisanmälan skulle ändå inte göra någon skillnad. Då patienten inte är i tillstånd att förstå konsekvenserna av ett straff. De menade att målet är att få patienten frisk och då spelar inte någon polisanmälning någon roll.

Återskapa vårdrelationen

Alla i studien beskrev en slags förståelse för att patienten är sjuk. De menade många gånger att vårdrelationen inte skadas av att patienten är hotfull eller våldsam så länge det ligger en psykiatrisk diagnos bakom. Så som exempelvis psykossjukdom, demens eller bipolär sjukdom. Däremot om patienten är inlagd för missbruk kände deltagarna många gånger att beteendet inte är okej. En av deltagarna berättade följande;

"Psykospatienter vet ju inte riktigt vart de är och de har ingen sjukdomsinsikt på samma sätt. Medan missbrukarna kan man uppleva att de tänkt igenom vad de ska göra att nu ska du få igen för att de inte fått mediciner till exempel." (Informant 8)

Flera av deltagarna uppfattade att de efter framförallt en våldsincident kunde ha en tendens att hålla längre distans till patienten. De kunde ha ökad vaksamhet och vårdrelationen kunde påverkas negativt. Det finns en vilja att få patienten att må bättre och om patientens mående förbättras och då även beteendet menade de flesta deltagarna i studien att vårdrelationen inte

(20)

14

påverkas i längden. Det kan sitta i en oro eller försiktighet i några dagar, men om deltagarna ser att medicinen patienten får hjälper, förstod dem att det aggressiva beteendet berodde på den psykiska sjukdomen. Flera i studien beskrev att patienten kan uppleva djup ånger och ha ångest över det inträffade. Sjuksköterskorna ville då stötta patienten så denna kan må bättre. Deltagarna i studien tog inte hot och våld personligt utan förstår att det är en del av den psykiska sjukdomen.

”Det är väl hur personligt träffad man känner sig. Om man förstår att patienten inte ens vet vad den gör så är det mycket enklare att ha förståelse för patienten och att man ändå gör allt för att hjälpa den patienten. För man vet att patienten inte skulle vilja göra så om den vore frisk.” (Informant 6)

De såg många gånger hela processen som en omvårdnadsåtgärd. Det är nu ålagt vårdpersonal att alltid ha ett uppföljningssamtal efter en våldsincident som exempelvis krävt bältning. Personalen upplevde att de har blivit bättre på att ha samtal med patienten efter att det blev deras skyldighet. Många gånger upplevdes det som att både patienten och personalen har nått en förståelse för det inträffade efter att dessa samtal är utförda. Deltagarna i studien menade att för att uppnå en god vårdrelation krävs det att både personal och patient är mottagliga för detta.

Reaktioner på hot och våld

Rädsla i stunden

Alla av våra intervjuade sjuksköterskor beskrev något eller några tillfällen där de känt rädsla. Rädslan kan vara i stunden eller så kommer rädslan i efterhand när tankarna börjar snurra om vad som hade kunnat ske. Rädslan som uppkommer i en hotfull situation beskrivs som nervös, otäck och att personalen får ett adrenalinpåslag. En av deltagarna beskrev följande;

"Just då blev jag rädd, jag brukar inte bli det. Det är sällan. Ofta med patienter känner jag att personen är sjuk, så jag kan hantera det. Men just i det ögonblicket så kände jag en rädsla. Det kändes som han kunde göra någonting när som helst." (Informant 2)

Deltagarna förklarade sin rädsla som ett adrenalinpåslag. De blir skakiga, hjärtat rusar, de får förhöjd puls och de blir på helspänn. ”Då har man ju det här adrenalinpåslaget i kroppen, du känner hjärtat hur det rusar, torr i munnen och jag blir väldigt skakig”. (Informant 9)

Upplevelsen kan få dem att känna sig små. Tankar kring om patienten kommer lyckas skada mig eller till och med slå ihjäl mig har deltagarna beskrivit. Någon av deltagarna beskrev det som att i stunden av rädsla kan istället ilska vara första reaktionen, för att sedan bli chokad och känna sig kränkt. Känslan av att inte ha kontroll kopplas till rädsla.

Rädsla som hänger sig kvar

Det uppgavs att det kan finnas en oro och rädsla över att något kan hända dem efter avslutat arbetspass. Flera deltagare beskrev att i stunden då det är en hot och våldssituation får de ett tunnelseende. De vet vad som ska göras och de blir fokuserade i stunden. Men när

adrenalinpåslaget lagt sig kommer en annan oro. Det kan vara oro att möta patienten utanför sjukhuset.

(21)

15

"Förra sommaren sa hon jag vet var du bor och sådana där saker. Då blev det lite svårt att sova en period och man kollade ytterdörren flera gånger på kvällen. Eftersom hon mycket väl skulle kunna veta vart man bodde, då hon bor i samma kommun. Man kände sig nog hotad då." (Informant 3)

Rädslan som hänger sig kvar handlade främst om oro utanför arbetstid. Tankar som att patienten kanske väntar utanför sjukhuset eller vid bilen på parkeringen. Flera av deltagarna berättade om att de vid vissa tillfällen kollat sig bakom axeln eller kollat en extra gång att de låst dörren hemma på kvällen.

”Däremot kanske man tänker om vi har slängt ut en hotfull patient på kvällen, då går vi inte ut ensamma till bilarna utan då ska vi se till att vi går ut härifrån samtidigt för då är vi ju ändå några stycken som går.” (Informant 10)

De beskrev också rädsla att möta patienten igen, både på arbetstid och på sin fritid. Några deltagare menade att när de är på sjukhuset har de en profession, en yrkesroll. De har en stor tillit till sina kollegor samt larm och känner sig skyddade av dessa. Men hemma är de bara sig själva, skyddsnätet är borta och de upplevde sig som sårbara. Det finns en oro bland

deltagarna att deras yrke ska påverka deras familj.

”När jag går på stan är jag lite vaksam. Framförallt för min familjs skull. Jag vill ju inte att något ska hända dem på grund av vad jag har gjort, så det är någonting man alltid bär med sig.” (Informant 1)

Rädslan som kommer efter beskrevs som värre och jobbigare än den som är i stunden av en hot och våldssituation. Den sitter i längre och kan vara tärande. Men de flesta deltagare menade ändå att det inte är så ofta det händer och att med ökad yrkeserfarenhet lär sig sjuksköterskorna hantera sina egna känslor bättre och mer effektivt.

Otrygghet

Det fanns tankar hos deltagarna rörande att om de skulle bli skadade finns inget

samhällsskydd. De får ingen ersättning för lite molande värk eller lindrig ångest, utan de måste bli allvarligt skadade för att få hjälp. Det beskrevs som obehagligt när det är tunt med personal på golvet. Sjuksköterskan kan larma men det kommer inte så många som de hade hoppats på. Gemensamt tyckte deltagarna att personalbristen är ett problem. Hög

personalomsättning, få fasta och ovan personal är det som skapar störst otrygghet. De menade att mycket tid går åt till att stötta ny personal och att lära upp ny personal. Ovan personal missar viktiga tecken hos patienten, vet inte vad som ska göras och har inte förmågan att förebygga då de inte vet hur man gör. ”När vi har en hög omsättning och mycket ny och oerfaren personal som inte kan se dem här tidiga indikatorerna så blir det oftare att det eskalerar hela vägen till en fullbordad hot eller våldssituation”. (Informant 8) Deltagarna i studien beskrev att vissa tror att de kan arbeta inom psykiatrin och tjäna ”lätta” pengar. Det är när den inställningen finns som alla kan råka väldigt illa ut. Kunskapen att lugna och möta psykiskt sjuka patienter tar tid att lära och beskrevs som svår att läsa sig till.

”Det är en kunskap som man inte kan läsa sig till utan den måste man lära in. Och den lärs ju bättre in om det är många som kan den och få som behöver lära sig än om du har många som behöver lära sig och få som kan.” (Informant 1)

(22)

16

Deltagarna menade att det är svårare att ha ett lugnt bemötande gentemot patienten med många timanställda. Då så mycket tid går åt till att sköta strukturen på avdelningen. Det skulle behövas folk som stannar, så en gemenskap och trygghet kan byggas upp. Sjuksköterskorna upplevde att det är svårt att bolla problem med timanställda. En av deltagarna beskrev att det finns situationer där timanställda kan driva på patienten och till och med göra situationen värre.

”Jag tror att man kan driva upp situationer för att man är oerfaren i samtalen så man kan elda på situationen. Och att det inte stoppas i tid för vi stoppar mycket via kommunikation, teamarbete, erfarenhet och tillräckligt med personal.” (Informant 5)

Trygghetsskapande faktorer

Erfaren personal

De menade att yrkesvanan ger dem trygghet och stabilitet. Att ju tryggare de kände sig i sin yrkesroll desto bättre blev deltagarna på att hantera sin egen rädsla. Deltagarna beskrev att det var jobbigare i början, när deltagarna hade jobbat ett tag lärde dem sig hantera de bitarna. Alla deltagarna beskrev att det inte är ofta det händer våldssituationer och att när man har jobbat i några år får man perspektiv på att det inte sker så många gånger per år. I början tog de flesta deltagare åt sig mer av hot och våldssituationer, efter några års yrkesvana upplevde

sjuksköterskorna att de har vant sig.

"När man är ny så kanske man hade tyckt annorlunda. Man blir lite kallare eller ja, ja, ja… Patienter pratar på det viset ungefär. De kanske man inte tänker i början. Jag tror man blir lite avslagen med det där." (Informant 4)

Det ger en trygghet i att ha en yrkesroll och en professionalitet. Deltagarna menade att med åren lär de sig stänga av den arbetsrollen när de kommer hem. Mycket av vad som sägs och görs mot sjuksköterskorna låter dem rinna av sig, de tar det inte personligt. Med stabil och trygg personal jobbar gruppen upp sig igen efter en jobbig situation, inom några dagar. God personaltäthet och trygg, erfaren bemanning är trygghetsskapande faktorer menade

deltagarna. Deltagarna berättade att erfarenheten har lärt dem att backa snarare än att pusha i pressade situationer. En deltagare beskrev att ju fler år hon jobbat desto mindre

konfrontationer hamnar hon i. Deltagarna menade att det är spännande att arbeta inom psykiatrin när de har rätt förutsättningar för att göra ett bra jobb.

"Vi kan ju ändå se att folk blir bättre här. Det kan ju också vara spännande med

arbetet. Kanske man blir lite kall i vanliga hotsituationer och man kanske reagerar mer i början men jag vill ändå säga att våldssituationer är väldigt ovanliga." (Informant 3)

Så länge det finns en fungerande sammansättning i personalgruppen menade de flesta deltagare att de löser alla situationer. Inte för många nya på samma gång, olika utbildningar som kompletterar varandra och en bredd av yrkesverksamma år.

(23)

17

Utbildning

Det upplevdes bland deltagarna att hot och våld ökar om det finns personal som saknar adekvat utbildning inom psykiatrin. Deltagarna upplevde det positivt med kontinuerlig utbildning inom hot och våld men efterfrågade även utbildning i bemötande av en hotfull och våldsam patient. De efterfrågade att ha handledning i kommunikation inte bara grepp och att praktiskt lära sig hur bältessängen fungerar som upplevdes som fokus inom den interna utbildningen. De önskade även kommunikation och samtalsutbildningar. "Jag tycker att fler borde få möjlighet till utbildning i bemötande och återkommande. Det hade varit bra med konkreta övningar för att prata om bemötande är en sak men att faktiskt göra det är en annan". (Informant 2) De tyckte att det finns erforderlig kompetens på sjukhuset och att ledningen borde använda sig mer av den för att utforma utbildningar till anställda. Det har skett en stor satsning inom psykiatrin där all vårdpersonal får kontinuerlig utbildning i hot och våld gällande olika grepp och hur bältessängen fungerar vilket ansågs som positivt från samtliga deltagare. Detta har enligt deltagarna resulterat i att personalen är mer utrustade för att klara hot och våldssituationer. ”Hot och vålds utbildning är jättebra och det har blivit mycket bättre tycker jag att man går den regelbundet och att alla får gå den". (Informant 7)

Arbetsmiljön och rutiner

Deltagarna kände sig trygga på sjukhuset då de bär larm. De vet att mer personal kommer om det behövs. De fick hjälp snabbt och det känns tryggt. De flesta menade att det finns klara rutiner men det underlättar om alla i personalen känner till dessa. Några deltagare efterfrågade tydligare rutiner om hur situationer ska hanteras.

”Men egentligen gällande rutiner har vi inga punkt 1 punkt 2 punkt 3 och punkt 4 finns ju inte. Och jag vet inte om det skulle vara till gagn. Men det är klart det fungerar så länge man har den sammansättningen av personal man har och den erfarenheten man har. Men det kan räcka med att det försvinner ett par tre stycken så får du helt plötsligt en annan sammansättning och då kanske det inte är helt självklart längre och då kanske jag skulle ha helt andra svar på dem här frågorna.” (Informant 10)

En av deltagarna menade att de fanns tydligare rutiner tidigare då inte personalomsättningen var så hög. Det beskrevs som att lokalerna och arbetsmiljön är usel. Sjuksköterskorna har svårt att ha en överblick och kunna se om något händer då det finns områden inom slutenvården som inte är överskådliga.

Stöd och stöttning

Deltagarna beskrev att det största stödet för att hantera sina känslor och upplevelser är bland sina kollegor. Flera tyckte att hot och våld prioriteras högt inom den psykiatriska kliniken. De största experterna är sina kollegor uppgav några deltagare, de vet vad som hänt och hur det kändes i stunden. De beskrev att det får störst hjälp av att bearbeta jobbiga händelser genom att diskutera det kollegor sinsemellan, oftast sker detta genom informella samtal på

avdelningen, i fikarummet eller på expeditionen. En deltagare förklarade såhär "Jag tror det är viktigt att få prata om det. Stöta å blöta det lite." (Informant 3) Deltagarna menade också att det är viktigt att i dessa stunder fånga upp ny personal.

(24)

18

"Vi har ju en personal här som blev lite skadad efter en våldsincident, han var ganska ny då och hamnade ju tyvärr längst fram i en våldssituation och då är de ju viktigt att vi andra som kanske har jobbat lite längre insåg att här kan de ju hända nått. Men de kanske han också insåg men kanske att man samlar ihop alla efteråt och ser till att han kommer hit nästa dag." (Informant 4)

Det ansågs viktigt att bearbeta det inträffade på jobbet, för att kunna släppa det när de kommer hem. Flera deltagare i studien beskrev småstunder personalen har ihop där de diskuterar händelser som uppkommit. Det är informella samtal som har det största värdet. Några deltagare hade fått gå på strukturerade samtal hos en psykolog, deltagarna hade inte upplevt att detta hade hjälpt. Främst då det tog så lång tid innan deltagaren fick tid hos

psykologen. Så mycket var redan bearbetat och glömt när psykologsamtalet skulle hållas. Har det varit en situation med många inblandade och väldigt stökigt kan de ha nytta av en mer strukturerad form, så som en bestämd debriefing kvart i veckan. Flera av deltagarna hade stor hjälp och känner gott stöd hos sin närmaste chef medan några deltagare känner att chefen inte hade så stor betydelse i själva bearbetningen känslomässigt. Utan snarare när det handlade om riskanalyser och att det inte ska hända liknande situationer igen. En deltagare uppmuntrade chefen till att fråga om personalen behöver känslomässigt stöd, då det är olika för alla. Då har chefen visat sitt stöd och att möjligheten finns.

DISKUSSION

Metoddiskussion

Metoden som valdes var kvalitativ innehållsanalys. För att besvara studiens syfte ansågs denna metod lämplig då denna metod gör det möjligt att få fram innehållsrik berättande data från personer. Författarna fick fram information, upplevelser, känslor, åsikter och attityder kring syftet som handlade om erfarenheter av hot och våld vilket resulterade i att syftet besvarades. 

Innan studien genomfördes erhöll alla deltagare en intervjuguide. Detta gjorde att alla var förberedda på vilka frågor som skulle dyka upp. Vi tror att detta var till en fördel för deltagarna då de flesta hade läst frågorna innan intervjun. Några hade förberett sig innan genom att ha skrivit ner stödanteckningar för vad de skulle berätta under intervjun. Att bli intervjuad kan för många upplevas som en pressad situation. Det upplevdes som att de ingav trygghet för deltagarna att redan veta vad författarna skulle fråga om och detta gjorde

situationen mer avslappnad. De första två deltagarna som intervjuades var försökspersoner vilket innebar att efter dessa intervjuer diskuterade författarna om frågorna som ställdes var relevanta till syftet eller om det behövdes ske några korrigeringar. Detta för att säkerställa att inte tio intervjuer utförs utan att svara på syftet. Författarna ansåg att frågorna var relevanta och inga korrigeringar behövde därför göras. Materialet från dessa två intervjuer ingår i studien.

Förförståelsen hos en forskare byggs bland annat upp genom teoretisk kunskap, erfarenheter sedan tidigare samt förutfattade meningar. Detta resulterar i att forskaren erhåller en bild av det som undersökningen ska handla om (Lundman & Graneheim, 2017). Eftersom vi båda arbetar inom den slutna psykiatriska vården har vi en viss förförståelse kring hot och våld på arbetsplatsen. När vi skrev intervjufrågorna hade vi en fördel med att ha denna förförståelse kring ämnet för att kunna skriva ner bra frågor. Andra fördelar var att i och med vår

(25)

19

förförståelse kunde vi känna igen oss i mycket av de deltagarna berättade vilket vi anser skapade en djupare förståelse kring hot och våld. En nackdel vad vi ska se med att besitta denna förförståelse är att det finns en ökad risk att författarna påverkar resultatet genom sin förförståelse som byggts upp genom tidigare kunskap, erfarenheter samt förutfattade meningar kring hot och våld. Författarna har under arbetets gång varit noga med att det är deltagarnas berättelser som framförs i resultatet och inte författarnas förförståelse som redovisas. Dock är det viktigt att ha med sig det Lundman och Graneheim (2017) skriver att forskaren inte kan ses som oberoende av resultatet då forskaren gör sin tolkning av resultatet som både är medvetna och omedvetna tolkningar. För att minimera påverkan på resultatet har inte författarna delat sina tankar och åsikter under intervjun.

Eftersom alla vuxen psykiatriska avdelningar valdes att inkluderas resulterade det i att även kollegor till ena författaren ingår i studien. McDermid, Peters, Jackson och Daly (2014) menar att det kan finnas utmaningar med att intervjua personer som är kollegor till den som utför forskningen. Det finns en risk att vissa kollegor till forskaren kan känna sig pressade och att de inte har något val gällande att delta i studien på grund av den kollegiala relationen med forskaren. Deltagaren kan också känna rädsla gällande konsekvenserna för deras relation till forskaren om de inte deltar. Vad vi förstår kan det alltså finnas en viss risk med att intervjua kollegor till forskaren. En nackdel skulle kunna vara att personer då ställer upp att delta i studien utan att egentligen vilja detta vilket i sin tur skulle kunna påverka resultatet. Författarna var tydliga med att framföra till deltagarna att det är helt frivilligt att delta i studien och att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande utan någon som helst

förklaring. De kollegor som intervjuades hade en positiv inställning till att delta i studien och varken relationen eller resultatet har påverkats i negativ riktning.  

Problemet med konfidentialitet blir mer komplex och utmanande när kollegor på arbetsplatsen intervjuas. Detta på grund av att andra i organisationen kan härleda deltagarnas identiteter från informationen i forskningen (McDermid et al., 2014). För att säkerställa konfidentialitet i studien har författarna valt att inte redovisa specifika händelser som kan härledas till en särskild person. En nackdel med att specifika händelser exkluderats skulle kunna vara att betydelsefull information går förlorad.   

Rekryteringen av deltagare till studien utgick ifrån bekvämlighetsurval. Vilket enligt Bryman (2011) inbegriper att personerna som rekryterats varit tillgängliga för forskaren vid tidpunkten för studien. Författarna ansåg detta urval lämpligt på grund av att deltagarna behövdes

rekryteras med kort varsel då tiden var mycket begränsad. Författarna anser att innehållsrik data ändå har kunnat samlas in då varje avdelning har sitt sätt att arbeta. Det är svårt att säga om resultatet hade sett annorlunda ut om avdelningar på andra sjukhus hade inkluderats. Kanske att resultatet hade fått ett rikare innehåll av erfarenheter kring hot och våld på arbetsplatsen.

Efter analysfasen ändrades syftet från ”Sjuksköterskors upplevelser av hot och våld inom sluten psykiatrisk vård” till ”Sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld inom sluten

psykiatrisk vård”. Författarna gjorde ändringen på grund av att det senare syftet stämde bättre in på de kategorier och underkategorier som framkommit under arbetets gång.

En viktig del i forskningsprocessen inom kvalitativ forskning är att forskaren kan påvisa trovärdighet över det resultat som framkommit (Polit och Beck, 2017). Lundman och Graneheim (2017) beskriver giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet vilka är begrepp som mäter trovärdigheten i kvalitativa studier. Giltighet uppnås i resultatet om forskaren lyckats att

Figure

Tabell 1. Översikt av kategorier och underkategorier

References

Related documents

Hellsten (2001) menar däremot att eleverna inte ifrågasätter och reflekterar över läxorna. Eleverna kategoriserar lärare efter hur mycket läxor de ger och de uttrycker

I introduktionen nämns att personer med lätt utvecklingsstörning tenderar att ha mindre stöd till att utöva fysisk aktivitet trots att forskning (Umb-Carlsson, 2005) visar att stöd

Laser-sintered Co-Cr alloy crown copings showed a significant (P=.003) improvement in internal and marginal fit compared with copings produced by milling or milled wax/lost wax...

Denna hypotes tar ingen hänsyn till att det finns varianter av Magnus Erikssons landslag, den s.k. mellersta lagen, som intill femte man utsträcker istadarätten, dvs. den

Eva beskriver buketten som att den visar en högre kunskapsnivå än de andra buket- terna – ett argument som Anna bemöter med att hänvisa till elevens intention varpå hon

De förespeglade en tillvaro när ingen afrikan skulle behöva arbeta, alla pengar i bankerna skulle delas ut bland folket - och allt som behövdes för att bringa

Man behöver inte ha särskilt uppjagad fantasi for att kunna se framfor sig en situation med väpnade ryska ak- tioner i Baltikum, med eller utan stöd av den ryska staten eller

Thus, the aim of the study was to assess the prevalence of PTSD and posttraumatic stress symptoms (PTSS) before and at three and six months after induced abortion, and to describe