Institutionen för hälsovetenskap
Specialistsjuksköterskans erfarenheter av samarbete
mellan verksamheter i omvårdnaden av äldre med
komplexa vårdbehov
Maria Bergsten
Examensarbete i omvårdnad på avancerad nivå Specialistsjuksköterskeprogrammet med
inriktning vård av äldre
Institutionen för Hälsovetenskap/Högskolan Väst Vårterminen/Höstterminen 2020
Titel: Specialistsjuksköterskans erfarenheter av samarbete mellan verksamheter i omvårdnaden av äldre med komplexa vårdbehov
Författare: Maria Bergsten Handledare: Åsa Roxberg Examinator: Sandra Pennbrant
Institution: Institutionen för Hälsovetenskap, Högskolan Väst.
Arbetets art: Examensarbete i Omvårdnad, avancerad nivå, 15 högskolepoäng.
Kurs: Examensarbete i omvårdnad, magister/specialistsjuksköterska med inriktning mot vård av äldre, 15 hp.
Termin/år: HT 2020 Sidor: 22
Sammanfattning
Bakgrund: Befolkningen i Sverige blir allt äldre och äldre personer med komplexa vårdbehov ökar. År 2014 var cirka 500 000 personer 80 år eller äldre i Sverige och detta beräknas öka till 800 000 år 2030. Allt fler äldre vårdas i ordinärt boende och många av dem har komplexa vårdbehov som kräver vård både från landsting, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Av den anledningen är samarbetet mellan dessa verksamheter en avgörande faktor för att omvårdnaden ska uppnå den kvalitet som de äldre med komplexa vårdbehov har rätt till. Specialistsjuksköterskor från de olika verksamheterna har här en viktig roll och det är en utmaning både för denne men även övrig vårdpersonal.
Syfte: Syftet med studien är att beskriva specialistsjuksköterskors erfarenheter av samarbete mellan verksamheter i omvårdnaden av äldre med komplexa vårdbehov.
Metod: Kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats användes för att kunna besvara studiens syfte. Sju intervjuer genomfördes med både specialistsjuksköterskor och sjuksköterskor som arbetade inom primärvård eller kommunal hälso- och sjukvård. Intervjuerna spelades in, transkriberades och analys gjordes enligt Graneheim och Lundman (2004).
Resultat: I resultatet framkom att samarbete mellan olika verksamheter är komplex. Det framkom många faktorer som försvårar vården av den äldre med komplexa vårdbehov och det krävs engagemang och vilja från all vårdpersonal för att samarbetet ska fungera.
Slutsats: Personcentrerad vård har stor betydelse för samarbetet mellan verksamheter i omvårdnaden av äldre med komplexa vårdbehov. Att bedriva ett samarbete mellan verksamheter är komplex och flera faktorer påverkar hur det fungerar.
Abstract
Title: Specialist nurse’s experience of collaboration between nursing care providers with older people with complex care needs
Author: Maria Bergsten Supervisor: Åsa Roxberg Examiner: Sandra Pennbrant
Department: Department of Health Science, University West
Course: Degree Project in Nursing, Master (60 HE Credits)/Specialist Nursing – Elderly Care, 15 HE Credits
Semester/Year: Autumn 2020 Pages: 22
Abstract
Background: The population in Sweden is getting older and the number of older people is increasing with complex care needs. In 2014, approximately 500,000 people were 80 years or older in Sweden and this is estimated to increase to 800,000 by 2030. More and more older people are being cared for in ordinary housing and many of them have complex care needs that require care from county councils, primary care and municipal health and healthcare. For this reason, the collaboration between these activities is a decisive factor for the nursing to achieve the quality to which the older with complex care needs are entitled. Specialist nurses from the various activities have an important role and it is a challenge both for them but also for other care staff.
Aim: The aim of this study is to describe specialist nurses’/nurses’ experience of collaboration between establishments in nursing care of older people with complex care needs.
Method: Qualitative content analysis with inductive approach was used to answer the aim of the study. Seven interviews were conducted with both specialist nurses and nurses working in primary care or municipal health care. The interviews were recorded, transcribed, and
analyzed according to Graneheim and Lundman (2004).
Results: The results showed that collaboration between different activities is complex. Many factors emerged that make it more difficult to care for the older with complex care needs. The commitment and willingness of all care staff is required for the collaboration to work.
Conclusion: Person-centered care is of great importance for the collaboration between activities in the care of the older with complex care needs. Conducting a collaboration between establishments is complex and several factors affect how it works.
Populärvetenskaplig sammanfattning
Titel: Specialistsjuksköterskans erfarenheter av samarbete mellan verksamheter i omvårdnaden av äldre med komplexa vårdbehov
Bakgrund: Specialistsjuksköterskans erfarenheter av samarbete mellan verksamheter i omvårdnaden av äldre med komplexa vårdbehov. Befolkningen i Sverige blir allt äldre och antalet äldre ökar. Fler av de äldre vårdas i sina hem och många av dem har komplexa
vårdbehov som kräver vård från olika verksamheter. Samarbetet mellan dessa verksamheter är en avgörande faktor för att de äldre ska få en god och sammanhållen vård.
Syfte: Studien genomfördes för att författaren själv hade viss erfarenhet av samarbete. För att öka förståelsen av hur detta fungerar i praktiken blev syftet med den aktuella studien att beskriva specialistsjuksköterskors erfarenheter av samarbete mellan verksamheter i omvårdnaden av äldre med komplexa vårdbehov.
Metod: De verksamheter som framförallt ingår i samarbetet är primärvård och kommunal hälso- och sjukvård men även landstingsvård kan vara aktuell. Resultatet grundar sig på intervjuer av specialistsjuksköterskor inom primärvård och kommunal hälso- och sjukvård som fick beskriva sina erfarenheter av samarbete.
Resultat: Resultatet visade att erfarenheterna var både positiva och negativa men att samarbeta mellan olika verksamheter ansågs ändå komplext. Flera olika faktorer var avgörande för hur samarbetet fungerade. Det framkom att svårigheter kan bero på att verksamheterna tillhör olika organisationer men när samarbetet skedde i team där olika professioner från olika verksamheter var representerade då fungerade det bra. Vilja och engagemang från all vårdpersonal krävs för att samarbetet ska fungera.
Slutsats: Även vid samarbete mellan olika verksamheter är personcentrerad vård av stor betydelse och samarbete är komplicerat beroende på olika orsaker.
Förslag på klinisk tillämpning: Resultatet av studien visar att ökad delaktighet för vårdpersonal ökar engagemanget för arbetet och kontinuitet i vården av de äldre med
komplexa vårdbehov är viktig. En tydlig ansvarsfördelning är en annan aspekt som förbättrar vården för denna patientgrupp. Det framkommer även att det som kan underlätta samverkan mellan verksamheterna är att det finns gemensamma dataprogram för att korrekt information ska överföras mellan verksamheterna. Resultatet visar också att samarbete med olika team främjar vården för den äldre genom att kunskap och kompetens delas, helhetssynen gynnas och att ytterligare vård kan skötas i den äldres hem.
Innehållsförteckning
Inledning ...1
Bakgrund ...1
Vård av äldre med komplexa vårdbehov...1
Samverkan och samarbete mellan verksamheter ...2
Specialistsjuksköterskans roll ...4 Teoretisk referensram ...4 Problemformulering ...5 Syfte...5 Metod ...5 Design ...5 Kontext ...5
Urval och deltagare ...5
Datainsamling ...6
Analys...6
Förförståelse ...7
Etiska övervägande ...7
Resultat ...8
Komplexa hinder för samarbete ...8
Förutsättningar för ett samarbete... 10
Informationsöverföring av betydelse för samarbete ... 14
Diskussion ... 16
Resultatdiskussion ... 16
Metoddiskussion ... 18
Referenser ... 20
Bilaga I: Informationsbrev till verksamheten Bilaga II: Informationsbrev till deltagarna Bilaga III Intervjuguide
1
Inledning
För varje år som går lever vi längre och därmed ökar antalet äldre i Sverige (Statistikmyndigheten [SCB], 2019). Äldre personer över 65 år ökar över hela världen och livslängden stiger (Britton, 2017). Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) var 600 000 miljoner personer av världens befolkning 60 år eller äldre år 2000 och år 2050 beräknas detta öka till 2 miljarder. I Sverige visar siffror att cirka var femte person under 2019 var över 65 år och år 2070 estimeras att cirka var fjärde person i Sverige kommer att vara över 65 år. Sverige har högsta andel människor i världen som är 80 år eller äldre (Larsson & Thorslund, 2006; Ljungbeck & Sjögren Forss, 2018; SCB, 2019).
Idag vårdas allt fler äldre i ordinärt boende, vilket innebär att de bor hemma i sina privata bostäder. Många av dem har komplexa vårdbehov som kräver hälso- och sjukvård både från sjukhus, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Av den anledningen är samarbetet mellan dessa verksamheter en avgörande faktor för att omvårdnaden ska uppnå den kvalitet som de äldre med komplexa vårdbehov har rätt till. Specialistsjuksköterskor från de olika verksamheterna har här en viktig roll. Det är framförallt specialistsjuksköterskorna som oftast träffar patienterna och kan göra de bedömningar som krävs för att omvårdnad och samarbete ska fungera för äldre med komplexa vårdbehov. För att få kunskap om specialistsjuksköterskans erfarenheter av samarbete mellan olika verksamheter vad det gäller omvårdnad av äldre med komplexa vårdbehov föreligger behov av forskning. Denna studie avser därför att tillföra förståelse genom att undersöka detta fenomen.
Bakgrund
I de följande avsnitten beskrivs vård av äldre med komplexa vårdbehov, samverkan och samarbete mellan verksamheter, specialistsjuksköterskansroll och teoretisk referensram.
Vård av äldre med komplexa vårdbehov
Definition av begreppet äldre med komplexa vårdbehov beskrivs inte enhetligt inom forskningen. En uppdelning vad det gäller ålder är att yngre äldre är mellan 65 – 79 år och äldre äldre är 80 år och mer (Larsson & Thorslund, 2006). Någon specifik definition av detta begrepp menar Britton (2017) och Larsson och Thorslund (2006) att det inte finns men olika faktorer beskrivs ändå i forskningen för att förklara begreppet. Äldre med komplexa vårdbehov har flera sjukdomar och diagnoser som kan vara både kroniska och akuta och de har även reducerade resurser vad det gäller fysiska och mentala förmågor som genererar i en svaghet (Larsson m.fl., 2019; Socialstyrelsen, 2018; Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2013). Äldre med komplexa vårdbehov beskrivs enligt Socialstyrelsen (2018) som ett tydligt hälsotillstånd som är påverkat av ålder då kroppen successivt förlorar flera funktioner och blir känsligare. Olika modeller av begreppet äldre med komplexa vårdbehov beskrivs i forskningen. En modell innefattar att den äldre ska ha tre eller fler av egenskaperna; ofrivillig viktminskning, försämrad greppstyrka och svaghet, slöhet, långsam gånghastighet och reducerade träningsnivåer. En annan modell innefattar att den äldre ska ha flera förluster som påverkar hälsan för att beskrivas som äldre med komplexa vårdbehov (Britton, 2017).
Mellan 2011 och 2014 gjordes en satsning med syfte att de äldre ska kunna känna sig trygga och ha tillgång till god vård. Satsningen gjordes på personer som var 65 år eller äldre och som hade en omfattande funktionsnedsättning. Denna omfattande funktionsnedsättning definierades utifrån dessa kriterier; minst tre diagnoser under de senaste tolv månaderna, fler än 19 vårddagar eller tre inskrivningar senaste 12 månaderna, fler än sju läkarbesök senaste 12 månaderna, äldre
2
som bor i särskilt boende och de som har minst 25 timmar hemtjänst per månad (Regeringskansliet, 2014).
I Sverige har vi jämförelsevis med andra länder en betydande äldreomsorg som innefattar att äldre kan få hjälp med till exempel hushållsuppgifter och personlig vård men även hälso- och sjukvård i sitt hem. Äldreomsorgen som kommunerna ansvarar för har de senaste årtiondena ändrats både vad det gäller hur många som har äldreomsorg men även vilka insatser som utförs. Utvecklingen inom kommunal äldreomsorg har påverkats av att landstingsvården även har förändrats i takt med försämrad ekonomi. Den försämrade ekonomin inom landstinget har resulterat i att antalet platser på sjukhus har minskat och tiden för sjukhusvistelse har förkortats (Schön m.fl., 2016). Äldre med komplexa vårdbehov som idag skrivs ut från sjukhusen är nästan lika sjuka som när de skrevs in på grund av att sjukhusvistelserna har kortats ner (Hansson m.fl., 2018; Laugaland m.fl., 2012).
Landstingsvården och primärvården ingår i samma landsting i Sverige men de har olika organisationer och ekonomi. De specialistsjuksköterskor och andra professioner som arbetar inom kommunal hälso- och sjukvård är anställda av kommunen medan primärvårdsläkare som de ska samarbeta med är anställd av primärvården (Hansson m.fl., 2018). Konsekvenserna för kommunal äldreomsorg blir då att de äldre personer som skrivs ut från landstinget har stora behov av insatser, men de resurser som finns måste koncentreras till de äldre med komplexa vårdbehov (Schön m.fl., 2016).
Den ökning av äldre som sker i Sverige innebär att sjukvården d.v.s. landstingsvård, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård kommer att ställas inför stora utmaningar (Ljungbeck & Sjögren Forss, 2018). Då ökningen av antalet äldre innebär att fler vårdas och kommer att vårdas i sina hem resulterar det i att stora krav ställs på vården (Larsson & Thorslund, 2006). Hälso- och sjukvård ska utgå från människovärdesprincipen som innebär att alla människor har samma värde och samma rättigheter och vården ska inte prioriteras utifrån ålder. Äldre med komplexa vårdbehov är en patientgrupp i stort behov av vård och därmed har vården ett ansvar att identifiera dessa behov för att öka den äldres livskvalitet (SBU, 2013).
Dessa äldre har ofta ett omfattande och komplex behov av både medicinsk vård och omvårdnad, vilket innebär att de ofta är i behov av vård både från landsting, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. De äldre som behöver vård från olika verksamheter har en tendens att påverkas negativt av övergångarna mellan verksamheter och de har ofta begränsat stöd som till exempel avsaknad av närstående. Äldre med komplexa vårdbehov kan under en 18-månadersperiod möta upp till 15 olika läkare inom olika verksamheter (Hansson m.fl., 2018; Laugaland m.fl., 2012).
Samverkan och samarbete mellan verksamheter
Det kan finnas många osynliga hinder under den äldre personens resa genom vården, framförallt vid förflyttningar mellan olika verksamheter. Detta innebär att en fungerande samverkan mellan olika verksamheter är en förutsättning (Carlström m.fl., 2013). Vården ska underlätta att kontakter mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal skapas och vården ska även vara lättillgänglig. Givetvis är målet med vården att skapa hälsa och att en vård på lika villkor finns för alla i vårt samhälle (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], 2017). Vården för de äldre med komplexa vårdbehov utmärks av att de har stort behov av både helhetssyn, kontinuitet och samverkan mellan verksamheter, vilket gör att kraven på vården för denna patientgrupp ökar. Detta är en svår uppgift för hemtjänst, hemsjukvård, primärvård och landstingsvård
3
(Regeringskansliet, 2014; Larsson m.fl., 2019). För äldre med komplexa vårdbehov är det viktigt med hög kvalitét och säkerhet vad det gäller samverkan och samarbete mellan olika verksamheter. Risken är annars hög för att fel begås och det finns dessutom ett behov av förbättring och utveckling inom detta område (Laugaland m.fl., 2012; Dale & Hvalvik, 2013). Samverka och samarbeta ses inte som samma sak utan samverka är något som vårdpersonal är ålagda att genomföra medan samarbete är det faktiska arbete vi utför tillsammans. För att olika professioner från olika verksamheter ska kunna utföra en samverkan med ett gott samarbete, krävs att de har lika uppfattning om vad arbetet som ska utföras innebär samt att de strävar mot samma mål (Carlström m.fl., 2013). För att uppnå ett samarbete måste även en vilja att samarbeta finnas. Det måste finnas en vilja att diskutera problem och lösningar med olika verksamheter för att komma fram till hur vården ska hanteras (Rämgård m.fl., 2015). Samarbete beskrivs av Larsson m.fl. (2019) att lyfta samverkan en nivå till genom att erbjuda hjälp till varandra och se till att samverkan går lätt. Förtroende mellan verksamheter är nödvändigt för att vården för äldre med komplexa vårdbehov ska fungera. Då det finns ett förtroende mellan verksamheter ökar samarbetet och personalen inom dessa verksamheter är intresserade av och vill delta i ett samarbete (Larsson m.fl., 2019).
Studier visar att god samverkan och bra kommunikation mellan verksamheter i vården kring äldre med komplexa vårdbehov är viktigt, men belyser också svårigheter med detta. Svårigheter som lyfts är brist på kommunikation, dålig samverkan och oklart ansvarsområde som i sin tur kan generera i att patienterna får fel behandling, att de behöver vara på sjukhus i onödan och risk för att behöva läggas in på sjukhus igen (Hansson m.fl., 2018). Olika förklaringar beskrivs vad det gäller brist på kommunikation och samverkan men en är att ansvarsfördelningen i Sverige är uppdelad på tre olika verksamheter men att alla tre oftast är involverade i äldre personers vård. Dessa verksamheter har olika budget vilket påverkar vården men även stress och arbetsbelastning hos personal lyfts som en brist. Eftersom ansvaret för vård av äldre med komplexa vårdbehov delas av olika verksamheter slussas de ibland mellan verksamheter och det finns inte någon som har det övergripande ansvaret. Gemensam vårdplanering av den äldre mellan verksamheter saknas och det finns inga tillfällen där personal från olika verksamheter kan utbyta information och kunskaper om patienten eller att få kunskap om den andra verksamhetens ansvarsområden och mål med vården (Hansson m.fl., 2018; Rämgård m.fl., 2015).
I både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen har det sedan 2010 funnits bestämmelser om samordnad individuell plan [SIP]. Syftet med planen är att tillgodose den äldres behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården men även tydliggöra vem som ansvarar för vilken insats (Sveriges Kommuner och Regioner [SKR], 2020). I januari 2018 instiftades en ny lag där syftet var att främja patientens övergång från slutenvård till öppenvård och säkerställa att den sker tryggt och säkert (Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård [SVU], 2017).
I Sverige genomförs vanligen vårdplaneringar där patient, närstående och vårdpersonal från de involverade verksamheterna träffas för att se över vårdbehovet och tillsammans planera hur vården ska se ut för den äldre. Detta sker vanligtvis i samband med utskrivning från sjukhus. Trots att det är vanligt med sådana vårdplaneringar, har det visat sig att chefer inom vården har en oklar bild hur denna vårdplanering ska gå till och hur ansvaret ska fördelas vilket då har skapat konflikter mellan personal från primärvård och kommunal hälso- och sjukvård (Larsson m.fl., 2018). Enligt SVU (2017) är det primärvården som har ansvaret för samverkan vid utskrivning från sjukhus.
4
Specialistsjuksköterskans roll
Specialistsjuksköterskan inom vård av äldre har en utmanande uppgift då utvecklingen av
omvårdnaden vad gäller äldre med komplexa vårdbehov är i behov av förbättring. Enligt
Riksföreningen för sjuksköterskan inom äldrevård & Svensk sjuksköterskeförening (2012) behövs ny forskning för att omvårdnaden ska kunna hålla den höga och goda kvalitét som behövs för våra äldre och för att främja hälsa och välbefinnande gällande denna grupp av
personer. Specialistsjuksköterskan inom vård av äldre har ett ansvar för att utveckla
omvårdnaden genom de fördjupade kunskaper som denne har och därmed bidra till en ökning av vårdkvaliteten för de äldre med komplexa vårdbehov. I detta arbete ingår att ha en helhetssyn
vilket innebär att fokusera på den äldres behov samt att inkludera närstående i omvårdnaden.
Specialistsjuksköterskan har även ansvar för samordning av den äldre personens vård och behöver då kunskaper om andra professioners kunskapsområden för att kunna samarbeta och ta tillvara all den kompetens och kunskap som behövs vid vård av äldre med komplexa vårdbehov (Riksföreningen för sjuksköterskan inom äldrevård & Svensk sjuksköterskeförening (2012).
Olika professioner som till exempel specialistsjuksköterskor, sjuksköterskor, läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter är enligt lag ålagda att samarbete med varandra då planering av vård för de äldre ska genomföras (Rämgård m.fl., 2015). Inom primärvården ses en brist på läkare vilket då påverkar specialistsjuksköterskan som till exempel arbetar inom kommunal hälso- och sjukvård som då inte har möjlighet till samarbete och diskussioner med denna profession. Ett förslag som tas upp i forskningen för att möta detta problem är att utbilda fler specialistsjuksköterskor som har den kunskap som krävs men bristen kvarstår på samarbete med olika professioner (Ljungbeck & Sjögren Forss, 2018). Tidigare forskning visar att som specialistsjuksköterska vara ansvarig för vårdplanering och hjälpa den äldre med den framtida vården i samband med till exempel utskrivning från sjukhus innebär flera utmaningar, som att organisera ett samarbete, att förtydliga vem som ansvarar för vad utifrån de verksamheter som är involverade samt att de kan ställas inför att utföra komplicerade uppgifter som till exempel avancerad teknisk utrustning som de inte känner sig bekväma med (Dale & Hvalvik, 2013). Oberle och Allen (2001) beskriver att specialistsjuksköterska med avancerad kunskap ska kunna veta i vilka situationer olika val behöver göras och därmed kunna kritiskt reflektera om dessa handlingar behöver utföras.
Teoretisk referensram
Personcentrerad vård (PCV) har sitt ursprung i den praktiska omvårdnaden och ska förena den biomedicinska och den humanistiska vården för att patienter ska tas om hand som personer (McCormack & McCance, 2006). När PCV tillämpas är syftet att kommunikationen mellan vårdpersonal och patienter ska förbättras (Naldemirci m.fl., 2018). För att lyckas med PCV är en god relation mellan specialistsjuksköterska och den äldre en förutsättning att specialistsjuksköterskan vet vad den äldre både prioriterar i sitt liv och anser är viktigt i sin vård (McCormack, 2004). Forskning visar att om en patient är mer delaktig och aktiv i sin vård genererar det i bättre hälsa. Om PCV bedrivs kan det även generera förkortning av sjukhusvistelse (Olsson m.fl., 2012). Det som ytterligare har framkommit i forskningen är att om PCV används kan det främja helhetssynen på den äldre personen men även samarbetet mellan all vårdpersonal. Relationerna mellan vårdpersonal behöver genomsyras av förtroende, förståelse och även förmågan att delge kunskaper mellan verksamheter. Detta påverkas av vårdkulturen och hur arbetet ser ut inom verksamheten vilket benämns som vårdmiljö. För att vårdmiljön ska främja PCV och kunna sammanföra den vård som den äldre oftast är i behov av ska det finnas system i verksamheterna som kan underlätta samarbete och beslutstagande.
5
Tvärvetenskapliga team kan främja ett sådant samarbete och skapa effektiva relationer mellan vårdpersonalen (McCormack, 2006).
Problemformulering
Antalet äldre personer med komplexa vårdbehov ökar och de flesta har behov av vårdinsatser från flera verksamheter. I bakgrunden har framkommit att samarbetet mellan dessa verksamheter ser olika ut. Samarbete kräver att verksamheterna har en vilja att samarbeta och har förtroende för varandras kunskap och kompetens. Om detta samarbete inte fungerar blir vården av de äldre med komplexa vårdbehov lidande. I specialistsjuksköterskans ansvar för den äldre med komplexa vårdbehov ingår att kunna samarbeta med andra verksamheter för att kunna skapa en personcentrerad vård. Frågan är vilka erfarenheter specialistsjuksköterskor har av samarbete mellan verksamheter i omvårdnaden av äldre med komplexa vårdbehov?
Syfte
Syftet med studien är att beskriva specialistsjuksköterskors erfarenheter av samarbete mellan verksamheter i omvårdnaden av äldre med komplexa vårdbehov.
Metod
Design
När en studie syftar till att undersöka erfarenheter av personer är ansats med kvalitativ inriktning en lämplig forskningsmetod. Därför valdes denna metod för att kunna besvara studies syfte. Kvalitativ forskningsmetod lämpar sig väl när en persons erfarenheter av ett område ska beskrivas och tolkas då metoden har ett holistiskt perspektiv (Polit & Beck, 2017).
Kontext
De deltagare som intervjuades var specialistsjuksköterskor som arbetade inom kommunal hälso- och sjukvård och inom primärvård i två olika kommuner i Västra Götalandsregionen.
Urval och deltagare
Inklusionskriterier var att deltagarna ska ha en specialistutbildning som till exempel distriktssjuksköterska eller specialistsjuksköterska med inriktning mot vård av äldre. Inklusionskriteriet var även att ha arbetat inom kommunal hälso- och sjukvård eller primärvård i minst två år för att de ska ha erfarenheter av hur samarbete kan fungera. Exklusionskriterier var att deltagare som är yrkesverksamma inom samma kommun som författaren exkluderades för att det inte skulle finnas någon relation mellan författare och deltagare.
Kontakt togs med verksamhetschefer och enhetschefer i olika kommuner inom Västra Götalandsregionen via telefonsamtal eller mejl. Därefter skickades informationsbrev för skriftligt samtycke (Bilaga I) ut via mejl. De chefer som kontaktades var positiva till studien men uppgav att det var personalbrist och att sommarplaneringen var deras främsta prioritering. Cheferna uppgav ändå namn på några av deras anställda som kunde vara aktuella för deltagande. Kontakt togs både via mejl och telefon med de intresserade deltagare som även fick informationsbrev med skriftligt samtycke (Bilaga II). I samband med kontakten bestämdes tid och plats för intervjun. Deltagarna fick återigen muntlig information om studiens syfte i samband med intervjutillfället samt att de kunde avbryta intervjun närhelst utan att uppge varför. De fick information om att mobiltelefon skulle användas för att spela in intervjun. I samband med intervjun ombads deltagaren att signera det skriftliga samtycket.
6
Ambitionen var att intervjua cirka tio deltagare. Det målet uppnåddes dock inte på grund av ovan nämnda. Efter att sju intervjuer var genomförda föreföll det undersökta fenomenet ändå ha uppnått en acceptabel datamättnad då mycket information upprepades i de två sista intervjuerna. Deltagarna i studien hade ett åldersspann från 42 till 62 år och medianen var 51 år. Alla deltagare var kvinnor. Två hade sjuksköterskeutbildning, fyra hade distriktssköterskeutbildning och en hade specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning vård av äldre. Arbetslivserfarenheten gällande de som hade specialistutbildning var från 4½ år till 28 år med en median på 9 år. Tre av deltagarna arbetade på vårdcentral inom primärvård. Av dessa tre arbetade två på samma vårdcentral och en på en annan vårdcentral i en annan kommun. Fyra av deltagarna arbetade inom kommunal hälso- och sjukvård med hemsjukvård. Av de fyra arbetade två deltagare på samma arbetsplats, en deltagare arbetade i samma kommun men på annan arbetsplats än de två och en deltagare arbetade i en annan kommun.
Datainsamling
Insamlingen av data till studien genomfördes under vårterminen 2019 och data samlades in med hjälp av semistrukturerade intervjuer som förberetts genom att en intervjuguide skapades (Bilaga III). Semistrukturerade intervjuer med öppna frågor har använts för datainsamlingen i denna studie för att kunna fånga upp deltagarnas erfarenheter. Denna metod är bra för att information gällande det som ska undersökas ska framkomma (Polit & Beck, 2017). Sju intervjuer genomfördes. Danielsson (2012) menar att när kvalitativa intervjuer genomförs är inte antal intervjuer det intressantaste utan innehållet.
Intervjuguiden inleddes med allmänna frågor som till exempel deltagarens namn, ålder, utbildning och antal yrkesverksamma år. Att starta en intervju med allmänna frågor kan hjälpa deltagaren att slappna av vid intervjusituationen menar Polit och Beck (2017). De frågor som utformats var frågor som främjade deltagaren att tala fritt om sina erfarenheter och inte styrde deltagaren åt något håll.
Sju enskilda intervjuer genomfördes där den första intervjun var en provintervju. Den ansågs emellertid hålla tillräckligt hög kvalitet och inkluderades därför i studien. Tiden för intervjuerna varierade mellan 19 – 32 minuter. Intervjuerna genomfördes i enskilt rum på deltagarens arbetsplats. Vid några intervjuer förekom störningsmoment som avbrott för telefonsamtal.
Analys
Kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats användes för att analysera intervjumaterialet. När induktiv ansats används försöker forskaren att sträva efter att ha en objektiv syn men ändå bevara distans till materialet. En kvalitativ innehållsanalys utgörs både av ett manifest och ett latent innehåll. Det manifesta innehållet är det som är synligt och uppenbart och som utan tolkning kan analyseras och kategoriseras. Det latenta innehållet är det som sägs mellan raderna ett så kallat underliggande budskap. Under analysen tyder forskaren både det manifesta och det latenta innehållet och i den aktuella studien har fokus främst varit på det manifesta innehållet. Analysen började med att lyssna på de inspelade intervjuerna som sedan transkriberades ordagrant för att därefter läsas igenom ett flertal gånger. Avsikten var att få en sammanfattande bild av materialet. Texten delades sedan in i meningsbärande enheter utifrån syftet och dessa kondenserades för att få texten lätthanterlig men ändå att kärnan i innehållet fanns kvar. Utifrån dessa kondenserade meningsenheter skapades koder. Koderna kan bedömas som det manifesta innehållet i texten då de är en kort beskrivning av innehållet. Koderna sorterades därefter i underkategorier utifrån sina likheter och skillnader. Denna del kan ses som det latenta i innehållet då forskaren gör en viss tolkning av koderna. Därefter sorterades underkategorierna
7
i kategorier där koder med likartad betydelse ingår (Hällgren Graneheim & Lundman, 2017; Graneheim & Lundman, 2003).
I resultatpresentationen har valts att använda citat för att styrka meningen i specialistsjuksköterskornas uttalanden. Exempel på analysprocessen beskrivs i Tabell 1. Tabell 1. Exempel på analys process.
Förförståelse
Förförståelse är den förståelse som författaren kan ha om ett projekt eller område innan studien börjar till exempel egna erfarenheter och förförståelse som finns hos författaren genom hela studien. Förförståelsen är ofta det som gör att intresse väcks inom ett visst område så förförståelse är viktig för författarens motivation när en studie ska starta. Att författaren är medveten om och förhåller sig till sin förförståelse är viktigt, annars finns risk att öppenheten och förmågan att hantera sitt datamaterial begränsas (SBU, 2017). Om förförståelse ska användas eller inte finns delade meningar om. Vissa anser att det kan påverka analys och resultatet negativt medan andra anser att förförståelse gör att analys och resultat når en djupare förståelse (Hällgren Lundman & Graneheim, 2017).
Min förförståelse kommer från egen kunskap och erfarenhet utifrån att ha samarbetat med olika verksamheter och professioner i min nuvarande roll som sjuksköterska. På grund av det väcktes ett intresse för att undersöka hur andra upplever samarbetet mellan olika verksamheter i vården av äldre med komplexa vårdbehov. Utifrån detta har strävan varit att inta ett medvetet förhållningssätt till denna förförståelse. Det har gjorts genom att ha en öppen och kritisk inställning till datainsamling och analys.
Etiska övervägande
Författaren har eftersträvat ett forskningsetiskt förhållningssätt genom hela studien, vilket innebär att hänsyn har tagits till kraven på information, samtycke, konfidentialitet och nyttjandekrav. Detta ingår i CODEX, de forskningsetiska principerna (Vetenskapsrådet, 2017). Etiskt tillstånd söktes av författaren och godkändes hos den etiska nämnden för Västra Götaland (diarienummer, SPÄ 2019:17/190515) (Bilaga IV).
Intervjudeltagarna har inför genomförande av intervjuer fått information om att deltagande är frivilligt och utan att förklara varför kan de avbryta sitt deltagande när de önskar. Deltagarna har även fått ge sitt skriftliga samtycke och informerats om att det material som framkommer från intervjun avidentifierats och förvaras så att obehöriga inte kan få tillgång. Materialet som samlats in har förvarats på ett USB-minne med kryptering som skydd för obehöriga.
Meningsbärande enhet Kod Underkategori Kategori
Ja då är det, tycker jag då, den bristen att det inte är tydliga regler för vad som, när det är eller när ens ansvar går in i en annans liksom och vem det är som ska stå för det liksom, det tycker jag är brist
Otydliga
8
Datamaterialet har behandlats på så sätt att om deltagarna berättat om personer eller andra verksamheter inte kränkts eller kommit till skada exempelvis genom citat. De personliga uppgifter som framkommit i intervjuerna har behandlats konfidentiellt och i enlighet med de forskningsetiska principer som krävs enligt Vetenskapsrådet (2017).
Studiens syfte har presenterats för deltagarna både skriftligt och muntligt innan intervjun genomfördes. Förhoppningen är att deltagarna ska kunna känna att deras deltagande tillför något för att samarbetet mellan olika verksamheter för att omvårdnaden av den äldre med komplexa vårdbehov ska förbättras.
Resultat
Analysen utmynnade i tre kategorier som beskrivs i tabell 2.
Tabell 2. Översikt över specialistsjuksköterskornas erfarenheter av samarbete mellan verksamheter i omvårdnad av äldre med komplexa vårdbehov.
Kategorier Hinder för samarbete Förutsättningar för samarbete Information av betydelse för samarbete Under-kategorier • Svagheter i vården • Förändring av vården • Diffus ansvarsfördelning • Ensam och utlämnad i
sitt arbete
• Osäkerhet att bedriva vård
• Tid att följa upp vården • Delaktighet skapar
engagemang
• Förståelse för varandra • Skapa förtroende sinsemellan • Stöd från team
• Ta vara på varandras kunskap
• Att ha inflytande och att kunna påverka • Kontinuitet i vården • Regelbundna personalkontakter • Tillämpa en helhetssyn på patienten • Gemensamt dataprogram • Regelbundna möten mellan verksamheter • Avstämning mellan verksamheter
Resultatet som framkom efter genomförd dataanalys redovisas i tre kategorier: Hinder för samarbete, Förutsättningar för samarbete, Information av betydelse för samarbete (Tabell 2). De tre kategorierna med dess underkategorier var faktorer som påverkade samarbetet mellan verksamheter gällande omvårdnaden av den äldre med komplexa vårdbehov. Underkategorierna presenteras i resultatet genom att texten markeras kursiv.
Hinder för samarbete
Resultatet visade att specialistsjuksköterskorna identifierade olika hinder för att ett samarbete ska kunna skapas vad det gäller omvårdnaden av den äldre med komplexa vårdbehov.
Resultatet visade svagheter i vården gällande samarbete utifrån olika aspekter. Erfarenheterna som framkom var svårigheter med samarbete mellan verksamheter och att det sker misslyckanden i samarbetet framförallt mellan primärvård och kommun som fungerade sämre. De ansåg att svagheten kan bero på att vården är uppdelad i olika organisationer, alltså olika huvudmän.
9
” I och med att de är uppdelat i olika organisationer HSL kommun och landstingsvård delning där ställer till problem med sådana praktiska fall” (Intervju 5).
Specialistsjuksköterskorna beskrev att enligt lag är de äldre med komplexa vårdbehov prioriterade. Beskrivningar gjordes att vården inte bedrivs enligt lag då primärvården ska vara med och planera när patienter skrivs ut från sjukhuset även om de är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård. Sedan den nya lagen om samverkan trädde i kraft ger det primärvården en pekpinne om att vara mer delaktig i samarbetet mellan verksamheter.
En annan svaghet som påverkar samarbetet negativt är när specialistsjuksköterskaninte får all information som behövs från en annan verksamhet för att kunna ge patienten den vård som krävs. När patienterna inte hade behov av kommunal hälso- och sjukvård uppstod det mer svårigheter och att samarbetet mellan verksamheterna fungerade mindre bra. Specialistsjuksköterskornaupplevde att vården i hemmen har blivit mer krävande. De patienter som har behov av sjukhusvård har kortare vårdtider och är inte alltid färdigbehandlade när de kommer hem vilket gör att vården blir mer krävande i hemmen. Specialistsjuksköterskorna uttryckte att kompetens för detta vårdkrävande arbete saknas inom kommunal hälso- och sjukvård.
”Vi har mycket krävande vård i hemmen idag, men vi har inte personalkompetens som har följt med. Det tycker jag är jobbigt” (Intervju 2).
Det beskrevs även svagheter i vården gällande läkarnas roll i samarbetet. Specialistsjuksköterskorna beskrev erfarenheter av att läkarna inte arbetar utifrån kontinuitet och det betydde att när de väl har lärt känna vissa av patienterna så roterar de vidare till nästa arbetsplats. Resultatet visade även att specialistsjuksköterskornaansåg att läkarna måste finnas med i samarbetet för att vården för de äldre med komplexa vårdbehov ska fungera.
”Och det är en brist att vi inte riktigt har doktorerna på spåret” (Intervju 1).
Det uttrycktes även att verkligheten för de äldre med komplexa vårdbehov inte alltid ser ut som det enligt lag ska göra och att vården av dessa patienter brister. Erfarenheterna visade på att samarbetet fungerar olika beroende på vilken verksamhet som är involverad. En svaghet sågs även hos verksamheterna då patienter kommer hem från sjukhus och primärvården vet inget om patienten. I resultatet framkom att det finns svagheter i samarbetet då personal från olika verksamheter ser olika behov hos patienten men att patientens vilja är någon helt annan, framförallt hos patienter som har en kognitiv svikt. Detta blir då en faktor som försvårar samarbetet mellan verksamheter. Specialistsjuksköterskorna uttryckte att en svaghet är att det saknas en speciell sjuksköterska för de äldre med komplexa vårdbehov som inte är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård.
Vården har genomgått förändring av vården genom åren. Specialistsjuksköterskorna beskrev erfarenheter av att tidigare skulle samtliga patienter med komplexa vårdbehov ha kommunal hälso- och sjukvård men att det inte ser ut så idag. Specialistsjuksköterskor beskrev erfarenheter av att de patienter som hade komplexa vårdbehov antingen var inom långvård (som det kallades då) och de som var svårt sjuka var på sjukhus. Samarbetet mellan verksamheter har därför varierat genom åren. Förändring av vården ansågs av specialistsjuksköterskorna inte bara negativt utan erfarenheter beskrevs också av att det idag har blivit bättre för de äldre med komplexa vårdbehov.
10
Diffus ansvarsfördelning vad det gäller äldre med komplexa vårdbehov var en faktor som påverkade samarbetet mellan verksamheter. Erfarenheter av otydliga ansvarsområden framkom utifrån att det är otydliga regler och att gränserna mellan verksamheterna går in i varandra. Denna otydlighet gör att ansvarsfrågan ifrågasattes både från primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Otydligheten gällande ansvarsfördelningen skapar diskussioner mellan de olika verksamheterna då alla ser om sitt eget revir. Specialistsjuksköterskor beskrev erfarenheter av att de äldre med komplexa vårdbehov som inte har kommunal hälso- och sjukvård riskerar att fara mer illa när ansvarsfördelningen är otydlig.
Man kan väl se tycker jag, ibland att det är svårt att veta vilka, vilket ansvarsområde som hör till vilka” (Intervju 7).
Specialistsjuksköterskorna beskrev att trots att många verksamheter är involverade i patienternas vård så trodde de inte att någon patient hamnade mellan verksamheterna. De beskrev också ett samarbete med tydlig ansvarsfördelning när läkarna ”går rond” och tar sitt medicinska ansvar. Specialistsjuksköterskorna beskrev att primärvården har fått en annan roll och tar stafettpinnen från början. Resultatet visade att om alla gör på rätt sätt och får rätt information kan en problematisk patientsituation lösas tillsammans och då kan samarbetet fungera. När samarbetet mellan verksamheter fungerar bra beskrevs erfarenheter av att ”stenar kan byggas” omkring en patient och att känslan av glädje infinner sig.
”…det är sådana saker man blir glad för när man jobbar… Ja då känner man yes, det funkar” (Intervju 1).
Ensamhet och utlämnad i sitt arbete. Specialistsjuksköterskorna beskrev erfarenheter av att känna sig ensamma och utelämnade i sitt arbete. Vidare beskrevs att samarbetet med primärvården fungerade dåligt och det kändes som ingen brydde sig om dem. Erfarenheter av ensamhet beskrevs också som avsaknad av stöd och förståelse från andra verksamheter. Det betydde även att egna beslut måste tas utan läkare.
”Det är rätt så jobbigt faktiskt men, vi har ingen doktor bakom ryggen då, vi har inte, vi står väldigt mycket ensamma.” (Intervju 2).
Osäkerhet att bedriva vård var ett annat hinder som påverkade samarbetet vad det gäller omvårdnaden av äldre med komplexa vårdbehov. Erfarenheter av osäkerhet berörde både patienter, anhöriga och specialistsjuksköterskorna. För specialistsjuksköterskorna var det en osäkerhet att bedriva en bra vård då läkarna som de samarbetade med var osäkra på vården av de äldre med komplexa vårdbehov. Specialistsjuksköterskorna beskrev att de äldre med komplexa vårdbehov inte vet vart de ska vända sig, vart de ska ringa eller vem som ansvarar för vad inom de olika verksamheterna som ska samarbeta. Detta skapar en osäkerhet både för patienter och anhöriga.
”Patienten vet inte vem man ska ringa, inte vem som gör vad” (Intervju 1).
Förutsättningar för samarbete
För att ett samarbete ska kunna skapas för de äldre med komplexa vårdbehov framkom det att det fanns olika förutsättningar för detta.
Det beskrevs att tid att följa upp vården är en förutsättning för samarbete. Specialistsjuksköterskorna erfar att tiden som idag finns för samarbete är knapp. Många är stressade vilket gör att önskan om att få mer tid fanns hos specialistsjuksköterskorna. De
11
upplevde inte att läkarna är dåliga men att de har för lite tid och är pressade av att ansvara för många patienter.
”Det blir stressigt och alla skjuter ifrån sig liksom” (Intervju 7)
Resultatet visade även att vissa specialistsjuksköterskor uttryckte att de har tid och utrymme för att samarbeta med andra verksamheter vad det gäller de äldre patienterna med komplexa vårdbehov. De har tid att följa upp patienternas vård genom hembesök och telefonsamtal för att sedan vidarebefordra denna information till nästa ansvariga verksamhet.
”Jag har utrymme, förstå mig rätt, hitta på saker…” (Intervju 1)
När samarbete fungerar ökar delaktighet vilket skapar engagemang. Specialistsjuksköterskornas erfarenheter visade att när de kunde vägleda patienter och när arbetet inriktar sig mot en specifik grupp eller ett specifikt sätt att arbeta ökar engagemanget. Att få vara med i olika processer och arbeta med förbättringar ansåg informanterna öka engagemanget och gör arbetet roligare.
”Man hittar vägarna lättare och man ser möjligheter i det som till synes kan vara helt grått” (Intervju 1)
När personal från en annan verksamhet åker ut till andra verksamheter, som i vanliga fall inte görs, upplevdes det som positivt och visar på engagemang om patienterna. Specialistsjuksköterskorna beskrev positiva erfarenheter av när läkaren är engagerad i patienterna.
”…så det har alltså varit positivt när de kommit ut” (Intervju 2”.
Men motsatsen beskrevs också när läkarna inte upplevdes ta samarbetet seriöst och saknade engagemang. Att som läkare vara intresserad av att arbeta med äldre med komplexa vårdbehov ses som en förutsättning i vårdarbetet. När läkarna är intresserade och engagerade ses inga bekymmer gällande samarbete men när ointresse visas blir det svårare. Specialistsjuksköterskorna beskrev att detta kan bero på att arbete gällande äldre med komplexa vårdbehov inte anses så spännande.
”…upplevs som att de inte är så intresserade av den generationen höll jag på att säga, men den patientgruppen. Det är inte så spännande” (Intervju 2)
När samarbete sker med olika externa team visade resultatet på stort engagemang och att de som arbetar i teamen är måna om ”sina” patienter och engagerar sig för att samarbetet ska bli bra. Sammantaget visade resultatet att engagemanget vad gäller samarbete mellan verksamheter fungerar olika från verksamhet till verksamhet och ett ökat intresse och delaktighet ökar engagemanget.
Specialistsjuksköterskorna beskrev erfarenheter om hur förståelse för varandra skapar förutsättningar för ett bra samarbete mellan verksamheter. En förutsättning som kan öka förståelse är att auskultera hos varandra och det framkom att efter auskultation blev det en stor skillnad i förståelsen för varandras arbete och samarbetet fungerade bättre mellan verksamheterna.
”…alltså de som kom och auskulterade, det blev ju skillnad” (Intervju 2)
Att skapa ett förtroende sinsemellan d.v.s. mellan verksamheter är en förutsättning för ett samarbete men förtroende måste även skapas mellan verksamheternas personal, patient och
12
dennes närstående. Specialistsjuksköterskorna beskrev att när de kan göra hembesök hos patienter och sitta ner och prata skapas förtroende dem emellan. När de sedan tar kontakt med kommunal hälso- och sjukvård och initierar att de har förberett vissa saker och att patienten är i behov av kommunens hjälp, stärker detta förtroendet mellan verksamheterna. Specialistsjuksköterskorna beskrev att de vid vissa kontakter med andra verksamheter upplevde att de inte har förtroende från dem och blir istället ifrågasatta. För att ett samarbete ska kunna skapas måste en förutsättning vara att ha förtroende för varandra och att bedömningarna av patienterna är korrekta.
”De litar inte på vår bedömning när vi ringer…” (Intervju 3)
Att ha stöd från team till exempel kollegor eller externa team framkom som en förutsättning för samarbete mellan verksamheter. Att samarbeta med team är något som specialistsjuksköterskorna beskrev som positivt. Specialistsjuksköterskorna beskrev erfarenheter av att arbeta med externa team, som till exempel närsjukvårdsteam och palliativt team. Dessa erfarenheter av samarbete är att personalen i teamen är professionella och välutbildade. Specialistsjuksköterskorna ansåg att det är bra med specialiteter då alla inte kan vara experter på allt och de beskrev att det är en fördel med specialistteam för de äldre med komplexa vårdbehov. När samarbetet involverar team eller andra specialiteter beskrevs erfarenheter som att det ”fungerar jättebra/jättefint, inga bekymmer, klockrent, suveränt, finns till hands och har god hjälp utav”.
”De är ju guld att de finns och att man kan få hjälp utav dom” (Intervju 4).
Både läkare och sjuksköterska i teamen ger stöd åt specialistsjuksköterskan och en känsla av att kunna ringa och rådfråga när det finns behov. Specialistsjuksköterskorna beskrev även att teamen gör hembesök vilket är positivt och ger stöd. Resultatet visade att det finns en önskan om att de borde ha mer teamrond gällande äldre med komplexa vårdbehov och träffas för att lyfta problem och frågor runt patienten. Vidare framhölls att det är viktigt att inte bevaka områden utan vara generös om någon annan ger förslag till förbättringar eller lyfter problem. Det beskrevs att kunna rådgöra med varandra är en förutsättning för ett gott samarbete.
”Guld att kunna ha henne att rådgöra med” (Intervju 4).
Ta vara på varandras kunskap lyfts som en förutsättning för samarbete, att tillsammans diskutera och ta vara på den kunskap som finns i verksamheterna. För att kunna ta vara på varandras kunskap är det viktigt att alla lyssnar på varandra oavsett vilken verksamhet man tillhör för att kunna diskutera sig fram till det bästa för den äldre personen med komplexa vårdbehov.
”De bästa är ju att kunna ge å ta utav alla för alla har ju sina specialiteter och kunskaper” (Intervju 6).
När kunskap ska delges andra verksamheter är det viktigt vid till exempel rapportering att det finns rutiner skapade och att den personal som är involverad sköter det som är deras ansvar så rätt kunskap förmedlas. Att dela med sig av sin kunskap sågs också som något självklart. Att ha inflytande och kunna påverka sitt arbete ansågs viktigt. De flesta specialistsjuksköterskor beskrev att de upplevde att de kunde påverka eller ha inflytande i sitt arbete men det framkom även känslan av att inte kunna detta. Inflytande och att kunna påverka beskrevs som att själv göra så bra ifrån sig som möjligt för att skapa förutsättningar för ett samarbete. Vissa av specialistsjuksköterskorna beskrev att de hade arbeten där inflytandet var stort och de beskrev att det är de själva som bestämmer hur arbetet ska planeras.
13
”Det är väl det jag kan påverka att göra så bra ifrån mig som möjligt” (Intervju 4) Kontinuitet i vården är en förutsättning för ett bra samarbete. De äldre med komplexa vårdbehov som är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård har bättre kontinuitet och omhändertagande av hemsjukvårdens sjuksköterskor. Specialistsjuksköterskor beskrev att kontinuiteten kan förbättras om en specifik mottagning för de äldre kunde inrättas som inte har kommunal hälso- och sjukvård. Att ha en specifik specialistsjuksköterska inom primärvården som har kontakt med hemsjukvården ansågs kunna öka kontinuiteten.
”…bra om man hade en fast både en distriktssköterska som på primärvården som tillhörde området att den hade hemsjukvård som sin specialitet” (Intervju 3).
När samarbete mellan verksamheter sker i mindre grupper av personer som har kännedom om varandra gynnas kontinuiteten enligt informanterna. Läkarkontinuiteten lyftes utifrån både bra och dåliga erfarenheter och specialistsjuksköterskorna uttryckte att de var beroende av denna kontinuitet. En önskan framkom om att det vore en fördel att alltid ha samma läkare för kontinuitetens skull.
Att ha bra regelbundna personalkontakter och lätt kunna få kontakt med varandra är en förutsättning för samarbete mellan verksamheter. Den kontakten som beskrevs i resultatet handlade framförallt om kontakt via telefon men även kontakt via datasystemet SAMSA (IT-stöd för Samordnad vård och omsorgsplanering). Specialistsjuksköterskorna beskrev att samarbetet mellan specialistsjuksköterskor från olika verksamheter fungerade bra för de har regelbunden kontakt med varandra. Erfarenheter av kontakt mellan specialistsjuksköterskor inom primärvård och kommunal hälso- och sjukvård beskrevs enbart som positivt.
”Distriktssköterskor – sjuksköterskor emellan tycker jag inte är några problem alls” (Intervju 1).
Det finns en god vilja att ha en bra kontakt mellan verksamheterna och att ha kännedom om varandra vilket gynnar samarbetet. Det beskrevs även att det är lättare att prata med någon man känner. Beskrevs även erfarenheter att mellan primärvård och kommunal hälso- och sjukvård är det lätt att få kontakt men svårare att kontakta läkare inom landstinget.
”Dom är lätta att få tag i, återkopplar fort om det är någonting” (Intervju 6).
Det beskrevs dock att det även kan vara svårt att komma i kontakt med primärvården för vårdpersonalen. I resultatet framkom att det är svårt för patienter att komma i kontakt med primärvården och specialistsjuksköterskorna önskade att de äldre med komplexa vårdbehov skulle ha en direktlinje som kunde underlätta den kontakten.
För att ett samarbete mellan verksamheter ska kunna skapas för de äldre med komplexa vårdbehov behöver hänsyn tas till samtliga behov som personen har, det vill säga att tillämpa en helhetssyn på patienten. I resultatet framkom detta som en förutsättning för samarbete. Resultatet visade att det många gånger inte finns någon sammanhållen bild eller helhetssyn på de äldre med komplexa vårdbehov. Många av de äldre är i behov av stöd och hjälp för att kunna hålla samman sin vård och det är viktigt att ett samarbete mellan verksamheter finns gällande dessa patienter.
”Patienterna behöver någon som stöttar och håller samman alltihop” (Intervju 5). Specialistsjuksköterskorna beskrev att de helst vill lägga fokus på de patienter som inte har kommunal hälso- och sjukvård för att vid hembesök kunna se hur den äldre har det. Vid
14
hembesök kan en annan bild fås än vid ett besök på vårdcentralen. Till exempel kan specialistsjuksköterskan se miljön i patientens hem och utifrån detta få en helhetssyn på patienten och hens situation. Här beskrevs att en speciell sjuksköterska inom primärvård för de äldre med komplexa vårdbehov som inte kan ta sig till vårdcentralen skulle ha en god funktion för dessa patienters sammanhållna vård.
I resultatet beskrevs erfarenheter gällande att läkarna behöver förbättra sin helhetssyn och se samtliga behov hos en patient. Det önskas att det finns en hållbar strategi runt patientens vård. För den äldre med komplexa vårdbehov behöver kloka beslut om vården tas och att tillsammans kunna reflektera för att se personens totala behov. Specialistsjuksköterskorna uttryckte att de ibland lovar patienter och anhöriga till exempel ett bra slut av livet i sitt hem men sedan får de inte de ordinationer som krävs för att uppfylla detta av ansvarig läkare.
”De är väl så hos oss också att läkarkåren kanske borde förbättra sig att se hela människans behov” (Intervju 5).
När äldre med komplexa vårdbehov kan vårdas i sitt hem underlättar det samarbetet. Det blir lättare att ha en helhetssyn kring samtliga behov för den äldre och fler insatser kan göras hemma, vilket är en fördel för patienten. Specialistsjuksköterskorna menade att de vid hembesök har lättare att se hur patienten mår och hur det går för dem. Om bedömningar får göras i den äldres hem underlättar det för specialistsjuksköterskan att ge närstående en mer objektiv bild om hur den äldre har det.
”Gjort insatser i hemmet som har ja underlättat och gynnat patienten då” (Intervju 6). De äldre med komplexa vårdbehov som är anslutna till flera verksamheter kan ibland fara illa. Dessa verksamheter behöver tillsammans uppmärksamma patienternas omvårdnadsbehov. Resultatet visade att om de fungerande delarna av varje verksamhet tas tillvara blir vården för äldre med komplexa vårdbehov oftast också bra.
”Plocka ihop bra bitar från olika ställen så det blir bra för patienten” (Intervju 4). Flera av specialistsjuksköterskorna beskrev erfarenheter av att samarbete ändå fungerar och att det arbete som utförs av all personal är för patienternas skull. Arbete inom olika verksamheter liknades med att arbeta i ”olika världar”. Det uttrycktes en önskan om att se allas kunskap som en helhet för att ge den äldre med komplexa vårdbehov bästa vård. Därför framkom att när en patient skrivs ut från slutenvård skulle det finnas en grupp av personal från landsting, primärvård, kommunal hälso- och sjukvård och socialtjänsten för att göra det så optimalt som möjligt för patient och anhöriga.
”Jag tror egentligen att alla jobbar för patienternas bästa” (Intervju 7).
Information av betydelse för samarbete
Information om patienter som ska överföras mellan verksamheter kan ske på flera sätt. Att verksamheterna använder det gemensamma dataprogram till exempel SAMSA (IT-stöd för samordnad vård och omsorgsplanering), vilket är ett dataprogram där överföring, kommunikation och rapportering av information sker mellan verksamheter vad det gäller äldre med komplexa vårdbehov. Specialistsjuksköterskorna beskrev erfarenheter av att samarbetet mellan verksamheterna fungerar bättre tack vare SAMSA. De patientärenden som ligger i SAMSA diskuteras tillsammans fram och tillbaka om vad som ska göras och det är primärvården som har ansvaret.
15
”Det fungerar lite bättre med nya SAMSA ändå att det är primärvården som ska ta ansvar för patienterna” (Intervju 3).
Gemensam vårdplan med hjälp av dokumentation via SIP (Samordnad Individuell Plan) är ett sätt att överföra information om de äldre mellan verksamheter. Vårdplanen som framkommit från SIP dokumenteras också gemensamt dataprogram SAMSA. Resultatet visade att när en patient är kopplad till flera verksamheter både inom landstingsvård (som till exempel en öppenvårdsmottagning), primärvård, kommunal hälso- och sjukvård och har beslut från hemtjänst är SIP ett bra verktyg för överföring av information. SIP underlättar att rätt information framkommer och förenklar för verksamheter att ett bättre samarbete skapas.
”Jag tror att SIPen har ännu större utrymme där man har många aktörer som är aktiva mot patienterna… om man har kanske en öppenvårdsmottagning på sjukhuset, det är vårdcentralen, det är hemsjukvården, det är hemtjänsten, alla parter” (Intervju 1) Regelbundna möten mellan verksamheter är ett annat sätt för överföring av information av patienter mellan verksamheter. Specialistsjuksköterskorna beskrev att de har möten regelbundet tre gånger i veckan tillsammans med biståndshandläggare från kommunen och specialistsjuksköterska från kommunal hälso- och sjukvård. Vid dessa regelbundna möten som verksamheterna har tillsammans sker planering för de patienter som är aktuella för tillfället. De beskrev även att det är deras uppgift att boka möten om patientsituationen kräver det.
”Vi har morgonmöte måndag, onsdag, fredag plus alla andra träffar vi har hela tiden vi och andra patientmöten” (Intervju 1)
I resultatet framkom att avstämning mellan verksamheter (möte via Skype) är ett sätt att överföra information om patienter mellan verksamheter, till exempel innan hemgång från sjukhus. Specialistsjuksköterskorna beskrev att de tar hand om patientärendet men att kontakt med annan personal i andra verksamheter (som till exempel biståndshandläggare från kommunen, sjuksköterska från kommunal hälso- och sjukvård och ansvarig rehab) hela tiden finns. Patientärendet diskuteras och bollas tillsammans för att patienten ska kunna komma hem så snabbt som möjligt.
”Vid avstämning, oavsett vilken form den är, så försöker vi väva in detta att nu gör vi en snabb planering här så att du kan komma hem” (Intervju 1).
16
Diskussion
Studiens syfte var att beskriva specialistsjuksköterskors erfarenheter av samarbete mellan verksamheter i omvårdnaden av äldre med komplexa vårdbehov. De fynd som framkommit i resultatet kommer diskuteras under rubriken resultatdiskussion utifrån modellen för personcentrerad vård (PCV) som beskrivs av McCormack och McCance (2006). Tidigare forskningsresultat kommer diskuteras under samma rubrik och under rubriken metoddiskussion kommer metoden att diskuteras.
Resultatdiskussion
Resultatet mynnade ut i tre huvudkategorier: hinder för samarbete, förutsättningar för samarbete och information av betydelse för samarbete.
I den aktuella uppsatsen framkom att det fanns svårigheter vad det gäller samarbete och att det fungerade dåligt mellan olika verksamheter. Ansvarsfördelningen mellan verksamheterna är otydlig och ansvaret för olika arbetsuppgifter går in i varandra. En orsak till detta kan vara att vården är uppdelad i olika organisationer med olika huvudmän. Studier visar att uppdelningen av vården i Sverige kan leda till brister och en otydlig ansvarsfördelning. För att undvika att vården blir osammanhängande och otydlig är det viktigt att förstå hur samarbetet fungerar både inom och emellan de olika verksamheterna. Äldre med komplexa vårdbehov har ofta behov av vård både av den specialiserade landstingsvården, av primärvården och av kommunal hälso- och sjukvård. Uppdelningen av vården på detta sätt leder till att olika personer inom olika verksamheter ansvarar för olika uppgifter vilket genererar i en otydlig ansvarsfördelning (Larsen m.fl., 2017; Hansson m.fl., 2018). När personer från olika verksamheter är involverade i den äldres patientens vård och när ansvarsfördelningen är otydlig kan diskussioner om den äldres vård lätt uppstå personal emellan. I studien av Larsson m.fl. (2019) beskrivs att frustration hos vårdpersonal ofta uppkommer vad det gäller fördelning av roller men framförallt när äldre med komplexa vårdbehov ska förflyttas mellan olika verksamheter. Utifrån otydligheten med ansvarsfördelning blir det svårt för de äldre med komplexa vårdbehov och deras närstående att veta vart de ska vända sig och vilken verksamhet som ansvarar för vad. Risken för att de ska fara illa i vårdkedjan är hög och blir därmed mer märkbar.
Närstående får ta ett större ansvar till exempel vid utskrivning från sjukhus på grund av att det brister i kommunikation mellan olika verksamheter men även mellan personal inom samma verksamhet (Rämgård m.fl., 2015; Hansson m.fl., 2018). Det borde inte vara så otydligt då det enligt lagstiftningen är primärvården som har ansvaret för att samordna vården för de äldre med komplexa vårdbehov vid exempelvis utskrivning från sjukhus (Larsson m.fl., 2018). Verksamheterna behöver därför tydliggöra samarbetet för att kunna svara upp mot de behov som de äldre och deras anhöriga har. Ett gott samarbete är grunden till en framgångsrik vård för de äldre med komplexa vårdbehov. Trots denna kunskap är uppdelningen av vården i Sverige fortfarande oförändrad (Larsen m.fl., 2017). Att arbeta enligt PCV kan enligt McCormack och McCance (2006) främja samarbetet mellan olika verksamheter. Det kan också öka förmågan att kommunicera med varandra för att kunna uppfylla de äldres behov av vård. För att kunna arbeta enligt PCV krävs det att organisationerna ser över sina system så att de underlättar och stödjer samarbete och kommunikation med andra verksamheter.
Betydelsen av strukturerad överföring av information framkom i resultatet som något positivt. Det gäller både regelbundna möten, avstämningar mellan verksamheter vid till exempel utskrivning från sjukhus och även regelbundna möten där verktyget SIP (Samordnad Individuell Plan) används. Säker överföring av information om patienter är en del av ett gott samarbete. I en studie av Cortes m.fl. (2004) med syfte att undersöka vad som underlättar
17
övergångar mellan verksamheter för den äldre personen framkom att informationen som överfördes var otillräcklig. I resultatet av denna uppsats framkom att ett telefonsamtal mellan aktuella verksamheter skulle genomföras för att kunna säkerställa denna överföring av information. Då verksamheterna även hade olika formulär för vilken information som överfördes framkom även att en gemensam checklista kunde underlätta. I och med detta ansågs det att kvaliteten på informationsöverföring skulle förbättras och därmed även den äldres vård. Vad det gäller äldre som ofta har behov av vård från olika verksamheter visar resultatet att SIP är ett bra verktyg för informationsöverföring och som gynnar samarbete. När SIP används förtydligar det även vilken verksamhet som ansvarar för vad vilket gör att den äldre och dennes närstående kan få bättre information. Rämgård m.fl. (2015) visar att när vården för de äldre ska planeras deltar ofta personal från olika verksamheter, vilket också är fallet vid en SIP. Detta kan vara både en för- och nackdel. Fördelen är om personalen som deltar värdesätter varandras kunskap och tar sitt ansvar. Nackdel kan istället uppstå om det blir meningsskiljaktigheter om exempelvis vem som ansvarar för vad.
Dataprogrammet SAMSA har enligt resultatet underlättat informationsöverföringen mellan verksamheterna, framförallt mellan primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Oavsett hur informationsöverföring sker är det av största vikt att den äldre och dennes närstående är delaktig i sin planering av vård för att arbeta utifrån ett personcentrerat synsätt (Olsson m.fl., 2012). I PCV (personcentrerad vård) ingår att överföra information om patienten mellan olika verksamheter och att de har rutiner som underlättar detta. Ett väl utformat dataprogram kan alltså främja arbetet med PCV (Ekman m.fl., 2011).
Resultatet påvisade att samarbetet mellan specialistsjuksköterskor och läkare var komplext utifrån flera faktorer. En faktor som påverkade samarbetet negativt var brist på tid, läkarna var stressade och hade ansvar för många patienter. I studien av Hansson m.fl. (2018) beskrivs att både läkare och sjuksköterskor tycker de har för lite tid. Det gällde framförallt få tid att samtala med patienter och närstående. De uttryckte emellertid även att det saknades tid för kommunikation med andra verksamheter och att personlig kontakt mellan läkare inom olika verksamheter var ovanlig. Betydande för samarbetet mellan läkare och specialistsjuksköterska är att båda är delaktiga i vården av den äldre med komplexa vårdbehov. Studien av Hansson m.fl. (2018) beskriver att läkare men även sjuksköterskor inte deltar i den samordnade planering som behöver ske för äldre med komplexa vårdbehov. Detta gör att det finns risk för att den äldre och närstående inte får den information som de behöver, till exempel gällande förändringar i medicinering.
Det framkom i resultatet i denna uppsats att när läkarna inte var delaktiga i vård och planering av äldre upplevde specialistsjuksköterskorna en osäkerhet att bedriva en bra vård. Ibland var de tvungna att ta vissa beslut utan kontakt med läkare. I den aktuella uppsatsen framkom även önskemål om ökning av medicinska vårdplaner vilket i sig skulle kunna göra informationen tydligare till den äldre och närstående men även generera i ökad delaktighet. Kontinuitet och helhetssyn sågs som en betydande faktor för detta. Hansson m.fl. (2018) visar att en målsättning ska vara att ha en och samma läkare för de äldre med komplexa vårdbehov. Denna läkare ska ha det övergripande ansvaret för medicinering och även kunna uppfylla de enskilda behov som den äldre personen har. Det beskrevs även att äldre som är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård borde ha tillgång till läkare dygnets alla timmar. Detta är något som sällan uppnås och resulterar i en ökad osäkerhet hos specialistsjuksköterskorna. Engagemang påverkar samarbetet vad det gäller vården av de äldre med komplexa vårdbehov och denna uppsats resultat visar att ökat samarbete ger ökat engagemang. Enligt modellen för PCV av McCormack och McCance
