Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Förstoppningsproblematik hos barn
- Egenvårdsråd och stöd till
föräldrar
-en litteraturstudie
Författare:
Sanna Andersson
Cassandra Blomgren
Handledare:
Cecilia Arving
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Examinator:
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Elisabeth Jobs
VT 2021
2
Nyckelord: Barn, egenvård, förskolebarn, förstoppning, förälder, vård av barn.
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Förstoppning är ett vanligt återkommande problem hos barn och kan uppträda som
diffusa symtom som magont, irritabilitet, uppblåst buk och minskad aptit. Tillståndet kan skapa stress i familjen vilket resulterar i en ond cirkel som blir allt svårare att ta sig ur. I dagens samhälle samt för många föräldrar är “att bajsa på sig” förknippat med skuld och skam. Symtom som avföringsläckage, förstoppningsdiarré samt sängvätning gör anamnesen svårtolkad och symtombilden omfattande. Att se sitt barn lida av både fysiska och psykiska besvär på grund av förstoppningen är påfrestande för föräldern.
Syfte: Syftet är att beskriva vilka egenvårdsråd samt vilket stöd som sjuksköterskan kan ge till
föräldrar vid förstoppningsproblematik hos barn i åldrarna 2-17 år.
Metod: En deskriptiv design med kvantitativ ansats och litteraturstudie som metod användes
för att besvara syftet. Resultatet baseras på 11 kvantitativa originalartiklar.
Resultat: Resultatet delades in i tre delar, vilket var information, rekommendationer och
uppföljning. Information behövs för tidig identifiering samt för att barnet och föräldrar kan känna igen symtom men även veta varför de uppkommer. Då riskfaktorer som stillasittande, ohälsosamma livsstilsvanor, lågt intag av grönsaker, frukt, fibrer och vätska ökar prevalensen av förstoppning behövs rekommendationer då dessa riskfaktorer kan påverkas hemifrån av barnets föräldrar genom egenvårdsråd och stöd från sjuksköterska. För att undvika
återkommande förstoppning är uppföljning en viktig del av behandlingen. I samtliga delar har sjuksköterskan en nyckelroll för ett lyckat resultat.
Slutsats: Det visade sig att egenvårdsråd, stöd och information i ett tidigt skede leder till ökad
3
Keywords: Children, Preschool Children, Constipation, Parents, Self-care, “childcare”
ABSTRACT
Background: Constipation is a common recurring problem in children and can occur as diffuse symptoms such as stomach pain, irritability, bloated abdomen and decreased appetite.
The condition can create stress in the family, which results in a vicious circle that becomes increasingly difficult to get out of. In today's society and for many parents, "accidentally pooped in their trousers” is associated with guilt and shame. Symptoms such as soiling, stool diarrhea and bedwetting make the anamnesis difficult to interpret and the symptom picture extensive. To see your child suffering from physical and mental disorders due to constipation are stressful for the parent.
Aim: The aim with this study was to describe self care advice and what kind of support a nurse
could give the parents of constipated children aged 2-17 years.
Methods: A descriptive design with a quantitative approach and literature study as a method is
used to answer the purpose. The result is based on 11 quantitative original articles.
Results: The result of this study was divided up in categories such as information,
recommendation and follow up. Parents and children need information for early identification of symptoms and why they appear, but also knowledge about risk factors such as sedentary, unhealthy lifestyle habits, low intake of vegetables, fruits, fiber and fluids increase the
prevalence of constipation. These risk factors can be influenced by the parents of the children at home through self-care advice and support from a nurse. To avoid recurrent constipation, follow-up is an important part of the treatment. In all parts, the nurse has a key role to play in a successful outcome.
Conclusion: It turned out that self-care advice, support and information in an early stage leads
to an increased understanding of the condition, strengthened self-confidence and the effects of diet and physical activity as well.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 1
Prevalens och riskfaktorer ... 1
Normalt tarmtömning mönster ... 2
Definition & patofysiologi ... 2
Diagnostisering ... 3 Sjuksköterskans roll ... 3 Egenvårdsbalans ... 4 Omvårdnadssystem ... 4 Egenvård ... 4 Egenvårdsbrist ... 5 Problemformulering ... 5 Syfte ... 5 METOD ... 5 Design ... 5
Bearbetning och analys ... 7
Kvalitetsanalys ... 7 Resultatanalys ... 7 Etiska överväganden. ... 8 RESULTAT ... 9 Tema: Sjuksköterskestöd ... 10 Information ... 10 Identifikation. ... 10 Föräldrakunskap ... 11 Rekommendationer ... 11 Minska stillasittandet ... 11 Kroppskännedom ... 12 Uppföljning ... 13 Resultatdiskussion... 14 Information ... 14 Rekommendationer ... 17 Uppföljning ... 19 Metoddiskussion ... 19 Sökstrategi ... 19
Inklusions- och exklusions kriterier ... 19
Kvalitetsmallar ... 20
Slutsats ... 21
REFERENSER ... 22
1
INTRODUKTION
Prevalens och riskfaktorer
Förstoppning ett vanligt problem som drabbar ca 3 % av världens barn under barndomen, men i vissa delar i världen är prevalensen så hög som 30% (Ferrara, 2017; Loening-Baucke, 1993; Nurko & Zimmerman, 2014; Tabbers et al., 2014; Waterham, Kaufman & Gibb; 2017). Enligt Tabbers et al., (2014) börjar problematiken redan innan 1 års ålder för 17 % till 40 % hos barnen. Dagens småbarnsfamiljer upplever att stress och en pressad livssituation kan vara en orsak till en ökad förekomst av förstoppning hos barn. Familjers livssituation kan skapa brist på rutiner och struktur för positiv toaletträning. Förstoppningen hos barnet skapar ännu mer stress i familjen vilket resulterar i en ond cirkel som blir allt svårare att ta sig ur (Blum, Taubman & Nemeth, 2014; Ferrara, 2017; Waterham, Kaufman & Gibb, 2017). I dagens samhälle samt för många föräldrar är “att bajsa på sig” förknippat med skuld och skam (Vriesman et al, 2020).
Förstoppning i kombination med avföringsläckage kan många gånger vara en stor källa till frustration samt en orsak till dagliga konflikter (Mattsson, 2011).
Folkhälsomyndigheten (2020) skriver att de nordiska näringsrekommendationerna lägger stor vikt i att en varierad kost är betydande för folkhälsan i stort, samt att dagens samhälle har påverkat människors fysiska aktivitet. Bidragande orsaker till mer inaktiva livsstilar är till exempel ökning av bilåkande och att färre väljer att förflytta sig till fots eller cykla. Brist på en varierad kost samt inaktiva livsstilar leder till mindre tarmaktivitet/rörelser som leder till de symtom som kännetecknar förstoppning. Det är vanligt att funktionell förstoppning börjar runt tiden för potträning, vilket troligen är relaterat till beteendefaktorer i en utvecklingsfas. Även dagens blöjor är så pass bra att barnet hellre bajsar i blöjan än på toaletten, vilket försenar blöjavvänjningen. Därför väljer en del barn att “hålla sig” istället för att bajsa på toaletten, vilket anses vara den vanligaste orsaken till förstoppning. Som hjälp att hålla emot när det trycker på, kan barnet spänna skinkorna, sätta sig på hälarna eller gå på tå (Hyams et al, 2006; Youssef & Di Lorenzo, 2001; Nurko & Zimmerman, 2014; Vriesman et al, 2020; Öjmyr-Joelsson & Lindberg, 2019).
2 Normalt tarmtömning mönster
Föräldrar är ofta oroliga för om deras barns tarmtömningar sker för sällan.
Ett barns avföringsfrekvens förändras runt 2 års ålder och därefter minskar antalet
tarmtömningar till ca en varje dag eller varannan dag och således liknar avföringsfrekvensen en vuxens. Ett normalt avföringsmönster är individuellt, vilket innebär att ett mindre frekvent avföringsmönster kan vara normalt för individen, och bör beaktas i kombination med övriga symtom och andra fysiska undersökningsfynd (Nurko & Zimmerman, 2014).
Definition & patofysiologi
Enligt Waterham, Kaufman & Gibb (2017) innebär funktionell förstoppning att tillståndet saknar organiska orsaker som till exempel anorektal missbildning eller Hirschsprungs sjukdom. Även Van Dijk et al (2014) menar att 90 % av de barn som diagnostiserats med förstoppning i
barndomen saknar organisk orsak. En ledande orsakt till funktionell förstoppning kan det bero på att barnet ignorerar sin avförings reflex, omedvetet eller medvetet. Det kan vara för att barnet “inte har tid” för tillfället, stress i samband med toabesök eller illaluktande toaletter i skolan (Ferrerra, 2017; Lundblad & Hellström,2005; Lundblad, Hellström & Berg, 2009). En vanlig orsak kan vara smärtor och psykologiska skäl. Förstoppning kan även bero på ett dåligt
vätskeintag och en stillasittande vardag, men i grunden är barnet ofta helt frisk (Flankegård et al., 2020; Laffolie et al., 2021).
Förstoppning i kombination med avföringsläckage kan bero på att ändtarmen används som en lagerplats. Ändtarmen ska normalt sett inte vara en lagerplats, utan ska användas som en “signalplats”. I samband med att ändtarmen fylls med avföring ska en defektionsreflex utlösas för att tömma tarmen när det är socialt acceptabelt. När ett barn varit förstoppad en längre tid packas både grov- och ändtarm med avföring, vilket leder till en vidgning av ändtarmen och reflexen blir då nedsatt. Denna nedsatta reflex kan i sin tur leda till återkommande
förstoppningar (Youssef & Di Lorenzo, 2001; Nevéus, 2011).
Barn som lidit av förstoppning i flera år kan ha haft ett beteende av att ignorera
avföringsreflexen och “hålla tillbaka” långt före det första läkarbesöket. När barnet väl undersöks har ändtarmen utvidgats och anpassats, så att det inte längre är nödvändigt att hålla tillbaka för att fördröja avföringen (Rasquin et al, 2006). Urinblåsan blir svårare att kontrollera när ändtarmen är fylld, detta leder till att barnet måste gå runt och knipa och därigenom spänna bäckenbottenmuskulaturen, vilket i sig leder till förstoppning (Nevéus, Mattsson, Larsson &
3
Glad Mattsson, 2020). I samband med att avföringen hålls tillbaka sker en ytterligare
reabsorption av vätskan från avföringen, vilket resulterar i hårdare avföring, samt mer smärta vid tarmtömning (Hyams et al, 2006; Waterham, Kaufman & Gibb, 2017).
Diagnostisering
Symtomen kännetecknas av gles avföringsfrekvens som kan efterföljas av avföringsläckage samt stora, hårda och smärtsamma avföringar (Hyams et al, 2006; Nurko & Zimmerman, 2014; Öjmyr-Joelsson & Lindberg, 2019).
Kroppsundersökningen kan vara normal och avföringsanamnesen svårtolkad eftersom barnet kan få diffusa symtom som magont, irritabilitet, dålig aptit, brist på energi, och uppblåst buk. Funktionell förstoppning definieras som förstoppning utan organisk orsak och diagnostiseras enligt ROME-kriterierna (Granhquist, 2017; ©NICE Guidelines, 2017; Vriesman et al., 2020) Vid diagnostisering används diagnoskriterier enligt pediatriska ROME III-kriterierna, när
organiska orsaker ej föreligger. Barn under 4 år ska ha 2 eller fler kriterier i en månad. Barn över 4 år ska ha 2 eller fler kriterier i 2 månader.
● 2 avföringar eller färre per vecka.
● Att “hålla tillbaka” och därigenom aktivt skjuta upp tömningen av tarmen.
● 1 gång/vecka avföringsinkontinens som är oförmåga att hålla tillbaka gaser, avföring eller vätska innan det var tänkt att göra sig av med det. Det kan till exempel vara genom soiling, vilket innebär nedsmutsning av underkläder.
● Hård avföring och/eller smärta vid tömning av tarmen. ● Avföring som kan palperas i ändtarmen.
● Stora mängder avföring som kommer ut på en gång vid tarmtömning. Det kan komma så mycket att det finns risk för stopp i toaletten (Nurko & Zimmerman, 2014; Tabbers et al., 2014).
Sjuksköterskans roll
En tredjedel av de barn som drabbats av akut förstoppning utvecklar kronisk förstoppning, vilket innebär att förstoppningen pågår under minst 8 veckor. I vissa fall kan detta bero på att familjen valt att inte söka vård på grund av att de är rädda att få ett negativt svar från vården eller att de är generade över tillståndet. Andra orsaker kan vara att tecknen och symtom inte känns igen samt att vårdpersonal ger olika råd, vilket kan vara förvirrande för familjen och barnet. Forskning har visat att en del vårdpersonal inte tar barnets förstoppning på allvar, samt att de underskattar hur förstoppning påverkar barnet och familjens livskvalité. Därför behövs tydliga direktiv för hur
4
sjuksköterskor kan stötta föräldrarna i form av egenvårdsåtgärder som hjälper deras barn (©NICE Guidelines, 2017; Tappin, et al.,2013).
Egenvårdsbalans
Dorothea Orem grundare till teorin om egenvårdsbalans, vilken delas upp i tre underkategorier som är omvårdnadssystem, egenvård och egenvårdsbrist (Denyes, Orem & Bekel, 2001; Orem, 2003).
Alla personer har egenvårdsbehov, dessa behov är sådant man behöver för att leva, tex luft, vatten och mat men även sådant som gör att individen uppnår god hälsa, som tex aktivitet och bra kost. Egenvårdskapaciteten är det individen gör för att upprätthålla balansen och god hälsa, som tex att få i sig tillräckligt med vätska, äta bra kost och motionera. Teorins
omvårdnadsåtgärder grundar sig i barnets otillräckliga förmåga att sköta sig själv. Sjuksköterskan stödjer och främjar föräldrarna till barnet genom egenvårdsråd, stöd och
kunskap, samt ge föräldrarna möjlighet att sköta om både sin egen och sitt barns hälsa (Denyes, Orem & Bekel, 2001; Orem, 2003).
Omvårdnadssystem
Omvårdnadssystem byggs upp av det som utförs av patienten, närstående och sjuksköterskan. Målet med de handlingarna som utförs är att antingen återställa egenvårdsbalans eller bevara den egenvårdsbalans som redan finns där. Egenvårdsbalans är kopplat till hälsa, balansen består av egenvårdsbehov och egenvårdskapacitet (Denyes, Orem & Bekel, 2001; Orem, 2003).
Egenvård
Egenvård är något som människan gör för att upprätthålla välbefinnande, hälsa och liv. Det är en handling som är målinriktad. Att dricka ordentligt med vätska, äta bra kost och motionera är faktorer som förebygger och motverkar förstoppning, vilket gör det till tre bra egenvårdsråd som upprätthåller egenvårdsbalans och på så sätt förbättrar hälsa hos barnen (Denyes, Orem & Bekel, 2001; Orem, 2003).
5 Egenvårdsbrist
En människa med bra egenvårdskapacitet klarar av att tillfredsställa sina egenvårdsbehov på egen hand. Men när egenvårdskapaciteten inte räcker till för att uppfylla de krav som situationen ställer på egenomsorg, uppstår egenvårdsbrist. Egenvårdsbrist är skillnaden mellan kraven och förmågan att uppfylla dem. Orem menar att alla människor inte bara kan ta hand om sig själva, men även personens potential att vårda andra (Denyes, Orem & Bekel, 2001; Orem, 2003).
Problemformulering
Förstoppning är ett vanligt återkommande problem hos barn och kan uppträda som diffusa symtom som magont, irritabilitet, uppblåst buk och minskad aptit. Barnet kan även besväras av
avföringsläckage, förstoppningsdiarré samt sängvätning, vilket gör anamnesen svårtolkad och symtombilden omfattande. Att som förälder se sitt barn lida av både fysiska och psykiska besvär på grund av förstoppningen är påfrestande för föräldern. Därför behövs tydliga direktiv för hur sjuksköterskor kan stötta föräldrarna i form av egenvårdsåtgärder som hjälper deras barn.
Syfte
Syftet är att beskriva vilka egenvårdsråd och vilket stöd som sjuksköterskan kan ge till föräldrar vid förstoppningsproblematik hos barn i åldrarna 2-17 år.
METOD
Design
En deskriptiv design med kvantitativ ansats och litteraturstudie som metod användes för att besvara syftet (Kristensson, 2014). Enligt Polit & Beck (2017) så krävs ett stort urval av vetenskapliga artiklar för att kunna dra slutsatser och kritiskt granska forskning när en litteraturstudie görs.
För att hitta vetenskapliga artiklar som svarade mot syfte utfördes sökningar i databaser för omvårdnad. Vi valde att söka enbart i Pubmed vilket är en av det mest ansedda och betydande databaser för bibliografisk sökning, samt att sökningen gav tillräckligt med träffar.
Meningsbärande ord från syfte användes som grund för synonymer och liknande begrepp. Efter identifikation av ord som användes översattes dessa till engelska med hjälp av Svensk Mesh, för
6
att sedan testas i olika kombinationer.
Totalt utfördes 11 sökningar i både mesh termer och titel/ abstrakt termer. Sökning 1 utfördes med orden “child, children”, “Child care”och “Preschool Children” i titel/abstrakt termer och sökning två utfördes med med samma ord fast men MeSH termer. Därefter slogs sökning 1 och sökning 2 ihop till sökning 3, vilket gav 2,374,389 träffar.
Sökning 4 utfördes med orden “Idiopathic constipation”, “functional constipation”, “obstructed
stool”och “Constipation” med MeSH termer. Sökning 5 utfördes med samma ord fast med
Title/abstract termer. Därefter slogs sökning 4 och 5 ihop till sökning 6 vilket gav 30,942 träffar.
Sökning 7 utfördes med orden “self-care”, “care, self”, “model, orem self care”, “treatment”,
“Therapeutics” och “Treatments” med MeSH termer. Sökning 8 utfördes med “Colonic Inertia”, “Opioid-Induced Constipation” och “adult” MeSH termer. Därefter slogs sökning 7
och 8 ihop till sökning 9 vilket gav 1,803 träffar.
Den booleska operatorn “ OR” användes mellan sökorden i sökningarna 1-7. Däremot användes den booleska operatorn “NOT” i sökning 8, detta för att utesluta artiklar som studerade
förstoppning relaterat till opioid behandling eller vuxna.
Slutligen slogs sökningarna 3, 6 och 9 ihop med den booleska operatorn “AND” för att skapa en mer specificerad artikelsökning, sökningen gav 620 träffar. Enligt Karolinska institutet (2021) är två gränsdragningar för aktuell forskning 5 år eller 10 år. Vi valde därför att begränsa vår
sökning till de senare 10 åren. Detta blev sökning 11 och gav oss 141 träffar. Se tabell 1. Inklusionskriterier var barn i åldrarna 2-17 år med förstoppningsproblematik som behandlas med egenvårdsråd samt råd och stöd till föräldrar. Ytterligare inklusionskriterier var att artiklarna ska publicerats de senaste 10 åren, ha kvantitativ ansats, vara godkända av etisk kommitté, samt vara skrivna på engelska eller svenska och vara tillgängliga via Uppsala universitetets elektroniska prenumerationer eller open access. Även medicinska diagnoser som orsakar förstoppning där egenvårdsbehandling inte räcker till exkluderades. Samtliga 141 artiklarnas rubriker lästes och de artiklar som matchade inklusionskriterier till denna litteraturstudie valdes ut för att granska artikels abstrakt och syfte. Därefter lästes 61 artiklarnas abstrakt igenom och de artiklar som var relevanta för litteraturstudiens resultat valdes ut.
7
Bearbetning och analys
Kvalitetsanalys
En litteraturstudie värderas efter hur väl relevanta studier särskiljs och utvärderas. Alla artiklar som har används i studien kontrollerades utifrån kvalitetsgransknings mallar som är hämtade från “Att göra systematiska litteraturstudier-värdering, analys och presentation av
omvårdnadsforskning”, bilaga 2 och 3. Kvalitetsgransknings mallarna som används,
värderade studierna i låg, medel och hög kvalitet. Kvalitetsgransknings mallarna bestod av 15 ”ja” och “nej” frågor i bilaga 2, respektive 13 ”ja” och “nej” frågor i bilaga 3. För att få en hög kvalite behövdes minst 13/15 respektive 11/13 “Ja” svar. För medelhög kvalitet krävdes 9-12/15 respektive 8-10/13 “ja” svar. Under 9 respektive 8 “Ja” klassades som låg kvalitet. Storleken på bortfallet i studien fick inte vara för högt enligt en studiens egna powerberäkning. Även reliabilitet och validitet påverkade värderingen på studierna.
Inklusionskriterier, exklusionskriterier, antal deltagare och bortfall, reliabilitet och validitet granskades. Studiens inklusionskriterier och exklusionskriterier skulle vara relevanta för det som studien undersökte. För att få en hög värdering behövdes en adekvat
undersökningsgrupp och ett så litet bortfall som möjligt, detta för att reliabiliteten och validiteten ska vara hög (Forsberg & Wengström, 2015).
De valda artiklarna lästes noggrant igenom av författarna samt bedömdes och diskuterades. Därefter sorterades de artiklar som ej svarade på syftet bort, tills författarna hade 25 artiklar kvar. Efter sorteringen användes en bedömningsblankett för att identifiera artiklar av hög kvalitet. Kvalitetsbedömningen resulterade i 11 utvalda artiklar, vilket ansågs vara tillräckligt enligt författarna.
Resultatanalys
I litteraturstudien har en integrerad analys utförts, där resultatet sammanställdes. Artiklarna som valts ut av författarna lästes noggrant för att sedan jämföras med varandra. Därefter delades de olika resultaten från artiklarna in i kategorier som besvarade syftet utefter likheter och skillnader. Resultatet sammanställdes och därefter skapades underrubriker utifrån dessa kategorier. Vilket användes som grund i resultatredovisningen (Kristensson, 2014).
8
Databas Sökning Antal
träffar Urval 1: lästa titlar Urval 2: lästa abstracts Urval 3: lästa artiklarna Urval 4: utvalda artiklar Pubmed 210119
S1 (child [Title/Abstract]) OR (children [Title/Abstract]) OR ("Child care"[Title/Abstract]) OR (Preschool Children[Title/Abstract])
1,318,311
S2 (((child [MeSH Terms]) OR (children [MeSH Terms])) OR ("Child care"[MeSH Terms])) OR (Preschool Children [MeSH Terms])
1,954,290
S3 S1 OR S2 2,374,389
S4 (((Idiopathic constipation [MeSH Terms]) OR (functional constipation [MeSH Terms])) OR (obstructed stool [MeSH Terms])) OR (Constipation [MeSH Terms])
15,273
S5 (((Idiopathic constipation [Title/Abstract]) OR (functional constipation [Title/Abstract])) OR (obstructed stool [Title/Abstract])) OR (Constipation [Title/Abstract])
25,835
S6 S4 OR S5 30,942
S7 ((((((self-care[MeSH Terms]) OR (care, self[MeSH Terms])) OR (model, orem self care [MeSH Terms])) OR (treatment[MeSH Terms])) OR
(Therapeutics[MeSH Terms])) OR (Treatments[MeSH Terms]))
4,665,775
S8 ((Colonic Inertia [MeSH Terms]) NOT (Opioid-Induced Constipation [MeSH Terms])) NOT (adult [MeSH Terms])
7,340
S9 (((((((self-care[MeSH Terms]) OR (care, self[MeSH Terms])) OR (model, orem self care [MeSH Terms])) OR (treatment[MeSH Terms])) OR
(Therapeutics[MeSH Terms])) OR (Treatments[MeSH Terms])))) AND (((Colonic Inertia[MeSH Terms]) NOT (Opioid-Induced Constipation[MeSH Terms]))) NOT (adult[MeSH Terms]))
1,803
S10 3 AND 6 AND 9 620
S11 3 AND 6 AND 9 Filter: 2011-2021 141 141 61 25 11
Etiska överväganden.
Kristensson (2014) menar att det krävs forskningsetiska ställningstaganden i alla studier som görs, oavsett om de är en enkät-, intervju- eller en litteraturstudie. Personer granskas i de olika typerna av originalstudier, medan i litteraturstudie granskas personer i andras artiklar.
9
Enligt Sandman & Kjellström (2018) ska en studie uppfylla tre kriterier för att kallas etisk. Vilket är att studien ska handla om väsentliga frågor, den ska vara av god vetenskaplig kvalitet samt att den ska genomföras på ett etiskt sätt. I samband med studier som innefattar barn kan etiska dilemman uppstå, samtliga studier ska därför vara försvarbara att genomföra. Deltagarnas integritet ska respekteras så deras identitet förblir skyddad. De ska få anpassad information om studien efter ålder och kunskapsnivå, samt att de kan
avsluta sitt deltagande när de vill. Gällande barn under 15 år så måste barnet samt båda föräldrarna tillfrågas. Forskningsetiska överväganden i en litteraturstudie inkluderar att säkerhetsställa att etiska frågor har hanterats på rätt sätt. Alla studier bör därför kunna motiveras etiskt. Studier i detta arbete har genomgått granskning samt blivit godkänd av en etisk kommitté i respektive land där studien genomförts alternativt att etiska övervägande diskuterats. Alla studier som involverar barn lägger stor vikt på att ingen skadas eller får men av studien, samt att nyttan av studien är större än skadan. Yngre barns integritet riskeras att kränkas då deras behandlingsplan bestäms av föräldrarna och vårdgivare. Detta kan orsaka ett etiskt dilemma för författarna vilket de har i åtanke. Vid studier med barn ska det vara etiskt försvarbart att utföra undersökningen. Artiklarna som ingått i litteraturstudien ska ha särskilda samtyckesblankett som är påskrivna av föräldrar, då yngre barn behöver stöd i att fatta dessa beslut för att göra gott i slutändan (Kristensson, 2014).
Författarnas egna förutfattade meningar, åsikter samt erfarenheter om funktionell förstoppning åsidosätts för att vara neutrala.
RESULTAT
I denna litteraturstudie ingick 11 artiklar som publicerats mellan år 2011 till 2020.
Artiklarna kommer från Danmark, Grekland, Island, Japan, Kina, Mexiko, Nederländerna, Storbritannien, Taiwan och USA. Av artiklarna har tio stycken en hög kvalitet, medan en av artiklarna har en medelhög kvalitet. Se bilaga 1.
Efter granskningen formades litteraturstudiens tema, vilket blev sjuksköterskestöd i form av egenvårdsråd. Därefter utvecklades kategorierna information, rekommendationer och uppföljning med dess subkategorier. Se tabell 2.
10
Tabell 2. Litteraturstudiens teman och kategorier som framkom.
Tema Sjuksköterskestöd i form av egenvårdsråd
Kategorier Subkategorier Information - Identifikation - Föräldrakunskap Rekommendationer - Minskat stillasittande - Kroppskännedom - Kostrekommendationer. Uppföljning Tema: Sjuksköterskestöd
Flera studier (Chien et al., 2011; Ismail et al., 2011; Okuda et al.,2019; Santos Andreoli et al., 2019; van tilburg et al., 2012) har kommit fram till samma slutsats, att riskfaktorer som
stillasittande, ohälsosamma livsstilsvanor, lågt intag av grönsaker, frukt, fibrer och vätska ökar prevalensen av förstoppning. Dessa riskfaktorer kan påverkas hemifrån av barnets föräldrar med stöd från sjuksköterska. Men för att sjuksköterskan ska identifiera vilka problem som existerar och ge korrekta egenvårdsråd behövs information och identifikation av
egenvårdsbrister och egenvårdskapacitet.
Information
Identifikation.
Förstoppning är ett tillstånd som behöver adekvat vård i ett tidigt skede för ett lyckat resultat, genom verktyget HRQOL kan en tidigare identifiering av tillståndet ske. Låga HRQOL-poäng hos barn och en hög nivå av oro hos föräldrarna kan ge en tidigare identifiering. SEFCQ-frågeformulär däremot skattar barnets själveffektivitet genom att barnet fick fylla i formulär där de fick själveffektivitet poäng utefter vad de svarat. SEFCQ-
11
verktyget hjälper sjuksköterskan att avgöra vilken behandlingsplan samt vilka
omvårdnadsåtgärder barnet och föräldern själva kan utföra. Varaktigheten och symtom, sociala egenskaper såsom oro och ångest hos skolbarn och tonåringar samt familjens ekonomiska status påverkade livskvaliteten. Barn med funktionell förstoppning fick lägre HRQOL-poäng än de friska barnen. Det finns många användbara verktyg för identifikation och själveffektivitet, genom dessa verktyg kan identifikation av förstoppning hos barn ske tidigare och på så sätt kan egenvårdsråd underlätta innan svår förstoppning är ett faktum. Därför är det viktigt att problem som identifierats genom HRQOL känns igen och behandlas så tidigt som möjligt, då det sågs ett samband mellan förbättrad själveffektivitet genom SEFCQ-verktyget och framgångsrika resultat hos barn med funktionell förstoppning (Santucci et al., 2020; Okuda et al., 2019; Wang et al., 2013).
Föräldrakunskap
Resultatet visade att i de studier där första besöket spenderades på att undervisa föräldrarna och de barn som var äldre i grundläggande fysiologi tillsammans med ett planerat
uppföljningsamtal med sjuksköterskan hade i större utsträckning ett mer lyckat resultat Patogenesen för funktionell förstoppning diskuterades och hur det är associerat till symtomen. Behandlingen av funktionell förstoppning beskrivs ytterligare genom
information om hur olika laxermedel verkar. Motivering för användning samt vikten av att fullfölja behandlingen, även om de tidigare symtomen är borta. Detta minimerar risken för återfall. Dessa barns defekationsfrekvens ökade och avföringen blir mjukare, medan soiling och smärta vid tarmtömning minskade. Föräldrarnas förståelse av förstoppning och dess orsakssamband ökade. Dessa resultat visar värdet av sjuksköterskeledda metoder för att hantera förstoppning hos barn (Ismail et al., 2011; Modin et al., 2016; Van Tilburg, 2012).
Rekommendationer
Minska stillasittandet
Det har visats att skolbarns vardagar blir allt mer fysisk inaktiva. Elever med låg
defektionsfrekvens spenderade mer tid på stillasittande aktiviteter än på fysiska aktiviteter under en skoldag. Detta i kombination med att 73 % av barnen inte utövar fysisk aktivitet regelbundet efter skoltid Att 60% av barnen tillbringade mer än 2 timmar om dagen framför
12
tv eller datorspel, är också en riskfaktor. Det betyder att för behandling av funktionell förstoppning kan en minskning av tiden stillasittande vara viktigare än att öka den fysiska aktiviteten. Fysisk aktivitet ett bra egenvårdsråd för att stimulera ökad tarmrörelse och tarmtömningar, vilket minskar hård avföring samt ger en laxerande effekt och därigenom lindrar smärtsamma tarmtömningen. Det kan göras genom att minska av tiden stillasittande i vardagen, genom att exempel stå upp och gå, vilket kan vara enklare och mer effektivt att förespråka för personer med funktionell förstoppning än att förespråka träning som fysisk aktivitet. Det har kunnat påvisas en signifikant skillnad i regelbunden fysisk aktivitet mellan den friska gruppen och den med funktionell förstoppning, vilket kan ge stöd till tidigare studier som menat att fysisk aktivitet kan ge laxerande effekt. Detta är enkla egenvårdsråd som sjuksköterskan kan ge, detta kräver inte allt för mycket av patienten och bidrar till att minska stillasittandet (Chien et al., 2011; Santos Andreoli et al., 2019; Seidenfaden et al., 2018).
Kroppskännedom
Genom ominlärningsprogram, som är uppdelat i tre delar, vilket kan hjälpa barnet att stärka kroppsmedvetenheten samt ge upprepade övningar och därmed uppnå minskad
förstoppning. Den första delen är stödjande toalettutbildning, vilket handlar om balans och core-stabilitet, kroppshållning, andningsövningar, kroppsavslappning och effektiv
ansträngning. Andra delen handlar om att öka medvetenheten av avföringsreflexen när det “trycker på”. Tredje delen bestod av träning av bäckenbottenmuskulaturen. Att hitta en medvetenhet och kunna slappna av under tarmtömning, men även att hålla emot när det behövs för att förhindra förstoppnings- inkontinens. Genom specifik hjälp kan fler barn i högre grad kunde sluta med laxerande läkemedel tidigare än de barn som enbart får standardiserad medicinsk vård efter en planerad uppföljning. Troligen har dessa barn med hjälp av ominlärningsprogrammet utvecklat en kroppsmedvetenhet som bidrar till mer effektiva tarmtömningar. Kroppskännedom, och förbättrad själveffektivitet gav
framgångsrika resultat, vilket tyder på att genom konsultation med sjukvårdspersonal ökar förståelsen och hjälpen av barnet med funktionell förstoppning. Dessa resultat kan hjälpa till att utveckla utbildningsmaterial för föräldrar för att uppmuntra tidig diagnos och behandling samt förhindra kroniska problem som är svåra att hantera. Kroppskännedom och en ökad själveffektivitet ökar chanserna för en lyckad tarmtömning genom att påminna och uppmuntra barnet till hälsosamma toalettvanor, samt att belöna barnet efter ett lyckat
13
toalettbesök, vilket ökar barnets självförtroende (Van Engelenburg-van Lonkhuyzen et al., 2017; Santucci et al., 2020; Van Tilburg et al., 2012).
Kostrekommendationer
Prevalensen av förstoppning minskade hos de barn som har ett högre intag av grönsaker och frukt, vätska och fibrer. Intag av fibrer och vätska från maten samt grönsaker hade en mer fördelaktig effekt på funktionell förstoppning hos ungdomar i 14-15 årsåldern, medan fruktintag hade bättre effekt hos barn i 10-11 årsåldern. Hos barn mellan noll till nio år sågs även ett samband mellan frukostflingor och förstoppning (Okuda et al., 2019; Santos Andreoli et al., 2019).
Genom att öka intagen att vätska, fibrer, frukt och grönsaker kan prevalensen av förstoppning minska, vilket i sin tur kan påverka barnens livskvalité. De dagliga
rekommendationerna behöver uppmärksammas för att utveckla åtgärder för att förebygga och behandla förstoppning. Ett förslag kan vara att måltiderna bör innehålla mer grönsaker, frukt och fibrer för att på så sätt öka chanserna att uppnå dessa rekommendationer. Ett annat förslag är att utbildning för familjen behövs för att öka förståelsen av sambandet mellan förstoppning och grönsaker, frukt och fibrer. Förutom måltidernas innehåll och familj utbildningen, bör ett vätskeintag mellan 2,1 L/dag till 3,3 L/dag för äldre barn uppnås. I svårare fall kan en individuell kostplan behövas från en dietist för att öka intaget av fibrer och vätska. En individanpassad kostplan förbättrar följsamheten av kosten vilket annars kräver stora förändringar av barnet och familjen (Chien et al., 2011; Karagiozoglou Lampoudi et al., 2012).
Uppföljning
Uppföljning är en del av det stöd en sjuksköterska kan ge. Olika uppföljnings alternativ skulle kunna vara genom telefonkontakt eller via en specialanpassad internetsida, vilket påverkar utfallet av behandlingsresultatet i form av ett lyckat behandlingsresultat och upplevelse av bra stöd från vården.
Information om fysiologin bakom funktionell förstoppning, samt hur behandlingen fungerar och går till utgör grunden till båda behandlingsplanerna. På den specialanpassade
internetsidan kan föräldrar och barn få en mer fördjupad behandlings information, samt råd om potträning, stöd och vanliga behandlingsfallgropar samt lösningar på dessa, vilket visade en gynnsam effekt. Behandlingsplanen som innefattar telefonkontakt efter 1 vecka och efter
14
4 veckor får fick samma information som internetsidan vid uppbokade telefonmöten. Båda behandlingsalternativen har möjlighet att få extra telefonkonsultation om de kände behov av ytterligare vägledning. Internetsidan gav ett lyckat behandlingsresultat upp till 6 månader samt gav ett bra underlag för fortsatt behandling. Sjuksköterskan kan sedan följa upp den individuella behandlingsplanen samt ge stöd och råd, vilket har visat sig ha en gynnsam effekt på kortare sikt (Ismail et al., 2011; Modin et al., 2016).
DISKUSSION
Flera studier har kommit fram till samma slutsats, att förändringar i barnets och familjens livsstil samt matvanor behövs för att förhindra förstoppning. Genom ökad fysisk aktivitet, hälsosammare matvanor med högre intag av fibrer, grönsaker, frukt och vätska. Uppmuntra till goda toalettvanor samt behandling med laxeringsmedel leder till mjukare avföring, mindre smärtsamma och fler tarmtömningar (Blum, Taubman & Nemeth, 2014; Hyams et al, 2006; Lundblad & Hellström, 2005; Youssef & Di Lorenzo, 2001; Nurko & Zimmerman, 2014; Vriesman et al, 2020).
Detta leder i sin tur till minskad prevalens av förstoppning hos barn. Sjuksköterskan kan ge stöd och egenvårdsråd till de drabbade familjerna så att behandling av förstoppningen kan ske hemifrån (Denyes, Orem & Bekel, 2001).
Resultatdiskussion
Information
För att kunna svara på studiens syfte behövs de riskfaktorer som påverkar prevalensen av förstoppning hos barn och ungdomar identifieras, samt vad föräldrarna behöver för att hjälpa sitt barn till en lyckad behandling. En kombination av hög nivå av oro hos föräldrarna och låg självskattning av livskvalité hos barnet ger en indikation av tillståndet. Föräldrar har ofta en hög nivå av oro relaterat till de ospecifika symtom som kan drabba barn vid detta tillstånd (Blum, Taubman & Nemeth, 2014; Ferrara, 2017; Mattsson, 2011; Waterham, Kaufman & Gibb, 2017).
Orems teori går ut på att patienten själv, eller med hjälp av föräldrar ska kunna genom enkla och praktiska råd behandla akut förstoppning i hemmet, innan det blir ett långvarigt problem.
15
Identifikation
Många av de besök hos barnavårdscentralen (BVC) under barnets första år kretsar kring viktkontroller och kost, vilket ger utmärkta tillfällen för att fånga upp de barn som är i risk för att drabbas av förstoppningsproblematik redan i ett tidigt skede. Genom en grundlig anamnes kan behandlingen påbörjas direkt. Funktionell förstoppning skapar ångest och oro hos många barn, vilket kan förvärra förstoppningen. Förvärring av förstoppningen kan resultera i att barnet behöver stanna hemma från förskola eller skola (Mattson, 2011; (Blum, Taubman & Nemeth, 2014; Ferrara, 2017; Waterham, Kaufman & Gibb, 2017). Är det rättvist mot barnet att missa skolgång på grund att ett tillstånd som skulle kunna avhjälpts tidigt med
egenvårdsråd och information. Föräldrakunskap
Barnen behöver i det flesta fall fortsätta med laxeringsmedel i flera månader till år (Mattsson, 2011; Nurko & Zimmerman, 2014; Vriesman et al., 2020). Enligt Flankegård och medarbetare (2020) upplever flera föräldrar att de utsätter sitt barn för övergrepp när de tvingar sitt barn till läkemedelsbehandling mot deras vilja, vilket får föräldrarna att ifrågasätta sin roll som förälder. Detta leder i många fall till avbruten medicinering och ej genomförda rekommendationer, vilket är en de vanligaste orsakerna till ett misslyckat behandlingsresultat samt återfall. En frågeställning skulle kunna vara om det är etiskt försvarbart att tvinga barnet till en behandling som inte är önskat hos barnet, även om det är de bästa för denne (Flankegård et al., 2020; Tabbers et al., 2014; Van Dijk et al., 2014).
Orsaker till bristande rutiner beskrivs som ökad stress i familjen samt att brist på råd och stöd från BVC har framförts. Bristfällig information om orsakerna till förstoppning, samt vilka symtom som kan uppkomma, som till exempel soiling, kan leda till att föräldrar missförstår barnets problem och straffar barnet vid olyckor. Olyckor kan i många fall vara orsaken till frustration, samt vara en bidragande faktor till dagliga konflikter. Många föräldrar i dagens samhälle känner skuld och skam då barnet “bajsar på sig” (Mattsson, 2011; Hyams et al., 2006; Youssef & Di Lorenzo, 2001; Nurko & Zimmerman, 2014; Vriesman et al., 2020).
Det framkomna resultatet ligger i linje med Orems teori om egenvård genom grundläggande information om patofysiologi samt behandlingar under första besöket är en viktig del. I resultatet sågs en ökning i egenvårdskapacitet efter första besöket, vilket stödjer Orems teori
16
om egenvård och ger alla möjlighet till ett lyckat resultat. Hos de deltagare som lyckats med behandlingen sågs ytterligare en ökning, vilket indikerar på att det blir lättare att underhålla samt att lindra tillståndet. Att ge stödjande information till föräldern och barnet, grundar sig i Dorothea Orems teori. Råden resulterar i att patientens självförmåga stärks. Många studier följer Orems spår och menar att en hög själveffektivitet ökar chanserna för ett lyckat behandlingsresultat. Därför är det fördelaktigt att stärka patientens själveffektivitet för tarmtömning redan vid första besöket samt under resten av behandlingsperioden.
Det har framförts att tillgång till en internetsida för föräldrarna samt äldre barn med bland annat fördjupad information om förstoppning, ökar chanserna till ett lyckat
behandlingsresultat. Information från internetsidan hjälper föräldrarna samt de äldre barnen att upprätthålla balansen genom egenvård. Men om extra stöd behövdes, kan sjuksköterskan finnas där för att stötta enligt Dorothea Orems principer om egenvårdskapacitet (Denyes, Orem & Bekel, 2001; Orem, 2003; Wiklund Gustin & Lindwall, 2012).
Genom att öka föräldrarnas förståelse för problematiken och varför tillståndet ska underhållas ska sjuksköterskorna redan under första besöket undervisa föräldrar och de äldre barnen i grundläggande fysiologi. Information om hur olika laxermedel verkar, före under och efter förstoppning. Enligt Flankegård och medarbetare (2020) är det en utmanande prövning i föräldrarollen att lyckas med behandlingen för ett barn med förstoppningsproblematik. Enligt Rädda Barnen (i.d.) får barn redan i förskoleåldern lära sig om “Stopp min kropp” där det diskuteras gränser i olika former, att barnets integritet måste respekteras, samt om den kränks ska barnet våga säga “stopp!”. Vid behandling av funktionell förstoppning har barnet inte den kunskap som behövs för att ta det beslut som krävs. Därför väger inte autonomiprincipen lika tungt som göra gott principen, då förälder vill göra det som är bäst för sina barn. Att för barnets bästa fatta beslut som kan kränka barnets integritet är aldrig lätt, men att tillgodose sitt barns grundläggande behov samt minska lidandet, är något en bra förälder behöver göra för sitt sjuka barn. I denna situation behöver både föräldrar och barnet stöd och motivation att fortsätta (Flankegård, 2020; Etikboken, 2018).
17 Rekommendationer
Det framkomna resultatet visade att sjuksköterska bör finnas där som ett stöd och kan hjälpa föräldrarna med egenvårdsråd och kunskap samt ger föräldrarna möjlighet att sköta om både sin egen hälsa och sina barns. Egenvård är en handling som är målinriktad och innan
förstoppningen är märkbar bör egenvårdsråd utefter Orems teori ges för att upprätthålla välbefinnande och hälsa, samt för att förebygga förvärring av tillståndet. Stöd från sjuksköterska till föräldrar och äldre barn behövs för att de ska kunna utföra de egenvård som krävs för att behandla förstoppningen hemma.
Minskat stillasittande
I flertalet av studierna undersöktes hur fysisk aktivitet påverkar risken att utveckla samt behandla förstoppning. Fysisk aktivitet har en laxerande effekt då det ökar aktiviteten i tarmarna. Att förklara kopplingen mellan fysisk aktivitet och förstoppning, är ett bra
egenvårdsråd vilket upprätthåller den egenvårdsbalans som Orem syftar till. Fysisk aktivitet ökar tarmtömningarna, minskar hård avföring samt lindrar smärta vid tarmtömningen. Dagens samhälle har förändrat hur aktiva vi är i vardagen, bilåkande samt en mer
stillasittande vardag är bidragande faktorer. Långa stunder av stillasittande aktiviteter har en större koppling till förstoppning än avsaknad av hög- eller måttliga fysiska aktiviteter. Istället för att förespråka träning som fysisk aktivitet, kan ett enklare sätt vara att råda barnet ställa sig upp och röra sig mellan de stillasittande aktiviteterna. Rekommendationer för barn under 5 år behöver dessa vara fysisk aktiva varje dag för en hälsosam livsstil. Samt att barn i förskoleåldern bör vara fysisk aktiv 3 timmar, som delas upp under barnets vakna timmar, samt att barn under 5 år bör inte vara stillasittande längre än en timme i sträck.
Rekommendationerna för äldre barn i åldrarna 5-17 år att vara fysisk aktiva, där intensiteten bör vara minst måttlig, i minst 60 min. I flertalet av studierna uppfylls inte de
rekommendationerna som WHO's rekommenderar, samt att man såg en koppling mellan förstoppning och långa skoldagar på 4,5 h eller mer, samt att eleverna inte utövar någon fysisk aktivitet efter skoltid (Folkhälsomyndigheten, 2020; WHO, 2019).
18
Kroppskännedom
Mattsson (2011) beskriver att toalettträningsmetoderna har förändrats under de senaste 100 åren. För 100 år sedan hade barnet tränats till torrhet redan under det första levnadsåret. Under 1980-talet poängterades barnets egen mognad och motivation att bli torr. Numera har bristen av toalettrutiner förskjutit barnets blås- och tarmfunktion med ca ett år framåt i tiden, från tre års ålder till fyra års ålder, samt att barnet utvecklat förstoppning och
avföringsinkontinens är inte helt ovanligt. Bristen på toalettrutiner samt introduktionen av bättre blöjor har resulterat i att barn hellre vill tömma tarmen i blöjan än i toaletten (Hyams et al., 2006; Youssef & Di Lorenzo, 2001; Nurko & Zimmerman, 2014; Vriesman et al., 2020).
När problemet är ett faktum kan ominlärningsprogram användas för att stärka kroppsmedvetenheten. Programmets tre delar innefattar stödjande toalettutbildning,
andningsövningar, kroppsavslappning och effektiv ansträngning. Att öka medvetenheten om avföringsreflexen om när det “trycker på” är programmets andra del och tredje delen bestod av träning av bäckenbottenmuskulaturen.
Kostrekommendationer.
Dagliga kostrekommendationerna behöver uppmärksammas. Kostråd är generellt lätta att ge men att få förskolebarn och äldre barn/ungdomar att följa dom är inte helt lätt, genom att barnet byter ut rostbröd mot hårt bröd eller fullkornsbröd så är det ett steg taget åt en bättre riktning. Program bör utvecklas för att förebygga och behandla förstoppning samt att alla skolluncher bör innehålla mer grönsaker, frukt och fibrer för att på så sätt öka chanserna att uppnå Folkhälsomyndigheten rekommendationer. För att komma upp i önskad mängd av vätska och fibrer undersöktes möjligheten att öka dessa intag med hjälp av ett
individanpassat dietprogram, vilket visade sig ha positiva effekter. Generella kostråd som ges i samband med förstoppning är att öka vätske- och fiberintaget (Folkhälsomyndigheten, 2020; Mattsson, 2011).
19 Uppföljning
Det är viktigt att följa upp barn med förstoppning för att undvika återfall, samt fortsatta problem. Uppföljning som blir självmotiverad i form av att föräldrarna och barnen får lättåtkomlig information via en internetsida, vilket ger en snabbare kortvarig förbättring än att inte ha en förplanerad uppföljning. I studier visades att 40% av barnen hade
återkommande besvär och 27% behövde söka akut sjukvård för tillståndet. Man skulle kunna ställa frågan ifall det är etiskt försvarbart att dessa patienter då tar en annans plats i vårdkön. Enligt göra gott principen och rättviseprincipen är det försvarbart att de som behöver vård ska få den vård den behöver, men att den som behöver vården mest får den först (Etikboken, 2018).
Behandling av förstoppning kräver erfarenhet, intresse och engagemang, samt uppföljning med jämna mellanrum under lång tid. Uppföljning rekommenderas efter 4-6 veckor i form av telefonkontakt eller ett återbesök. Genom uppföljning kan behandlingsfallgropar upptäckas och åtgärdas i tid. En välfungerande uppföljning inkluderar symtomutvecklingen, de
nuvarande kost och toalettrutiner samt utvärdering av behandling med dosändring vid behov (Mattson, 2011; Internetmedicin, 2020).
Metoddiskussion
Sökstrategi
Studiens syfte besvaras genom att använda en deskriptiv design med kvantitativ ansats samt litteraturstudie som datainsamlingsmetod. Detta ansågs vara väsentligt då studien studerade mätbara resultat (Forsberg & Wengström, 2015). Pubmed som är en av det mest ansedda och betydande databaser för bibliografisk sökning användes för att söka fram artiklarna, vilket stärker giltigheten hos studien (Polit & Beck, 2017) För att uppnå ett acceptabelt antal av artiklar som ansågs tillräckligt för att besvara syftet, begränsades publicerings åren till de senaste 10 åren. Flera olika sökkombinationer utfördes, trots detta återkom samma studier i de olika sökningarna, därför anses sökningen vara mättad, samt att sensitiviteten var hög.
Inklusions- och exklusions kriterier
Några potentiellt intressanta artiklar kunde inte inkluderas i studien, eftersom en av inklusionskriterier var att artiklarna skulle finnas med fri tillgång till Uppsala
20
universitetsbiblioteket. Sannolikheten för att detta hade påverkat denna studies resultat anses som låg av författarna då sökningarna i databasen gav mättat resultat. En litteraturstudie är information sammanställd från artiklar som publicerats tidigare, vilket underlättar den praktiska tillämpningen i det kliniska. Anledningen till att vi använde barn över 2 år som inklusionskriterier var för att enligt Folkhälsomyndigheten (i.d.) delas barn upp i
åldersgrupper utefter vilka råd och rekommendationer som ges. Spädbarn och barn 1-2 år ges särskilda kostråd. Därför valdes barn över 2 år. Alla artiklar som användes i studien är granskade och godkända av en etisk kommitté.
Kvalitetsmallar
Samtliga artiklar är granskade enligt kvalitetsgransknings mallar från Att göra systematiska
litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (Forsberg och
Wengström, 2015). Tio av elva artiklar blev kategoriserade med hög kvalitet. Artiklarna är internationella och har en hög global spridning. Kvalitetsgransknings mallarna är vedertagna och pålitliga verktyg som gör att tillförlitligheten ökar. Artiklarna lästes först på tu man hand av båda författarna, därefter granskades artiklarna med hjälp av kvalitetsgransknings mallarna. Kvalitetsgransknings mallarna bestod av 15 ”ja” och “nej” frågor i bilaga 2, respektive 13 ”ja” och “nej” frågor i bilaga 3. För att få en hög kvalité behövdes minst 13/15 respektive 11/13 “Ja” svar, för medelhög kvalitet krävdes 9-12/15 respektive 8-10/13 “ja” svar. Under 9 respektive 8 “Ja” klassades som låg kvalitet, enligt författarna.
Kvalitetsgransknings mallarna innehöll även frågor om hur stort bortfall det var i studien som inte fick vara för högt enligt en studiens Power beräkning.
Resultatet av kvalitetsgranskningen utifrån mallarna jämfördes av båda författarna för att bedöma värdering av artiklarna, efter bedömningen uppnåddes enlighet mellan författarna, vilket är ett bra tillvägagångssätt för att åstadkomma objektivitet.
Styrkor och svagheter
Artiklarna som inkluderats i litteraturstudien utfördes i Danmark, Grekland, Island, Japan, Kina, Mexiko, Nederländerna, Storbritannien, Taiwan och USA. Det innebär att 4/7
världsdelar är representerade. Det hade varit önskvärt med artiklar från samtliga världsdelar fler länder så att generaliserbarheten över hela världen skulle varit optimalt.
21
Att artiklarnas resultat granskas och sammanställs är en av styrkorna med att göra en litteraturstudie. De kvantitativa artiklarna var randomiserade studier (RCT) och tvärsnittsstudier med enkäter som datainsamlingsmetod. Det skulle kunna ses som en svaghet att dessa artiklar har olika metoder för dataanalys. Olika metoder av dataanalys kan leda till att resultaten kan vara svåra att sammanställa. Det kan leda till att resultatet blir snedvridet då flera av studierna var enkätstudier, som bland annat barn har svarat på. Styrkan med litteraturstudien är att flera studier har kommit fram till samma resultat och som dessutom stärks av RCT studier med hög kvalitet. Detta ökar validiteten i
litteraturstudien. Oavsett vilken dataanalys som används, så valdes de viktigaste delarna i de inkluderade studierna ut, vilket används för att svara på syftet. Vilket var att stöd i form av information, kostrekommendationer och fysisk aktivitet behövdes för en förändring av levnadsvanor, som resulterar ett lyckat behandlingsresultat hos barn med förstoppning.
Resultatets trovärdighet
Resultats trovärdighet stärks då flera studier har kommit fram till samma resultat samt att deras sammanställda resultat svarar på denna litteraturstudies syfte. Dock kan flera studier behövas för att öka bevisvärdet av långsiktiga behandlingsresultat av aktuella studier, även studier angående skillnader mellan minskat stillasittande och ökad fysisk aktivitet samt hur det påverkar behandlingsresultatet av funktionell förstoppning.
Slutsats
Det visade sig att egenvårdsråd, stöd och information i ett tidigt skede leder till ökad
förståelse, stärkt självförtroende samt hur kostvanor och fysisk aktivitet påverkar tillståndet. Förändringar av levnadsvanor kan vara svåra att genomföra därför kan enkla egenvårdsråd vara avgörande för familjen. För att undvika återkommande förstoppningar är uppföljning en viktig del av behandlingen.
Författare Sanna Andersson och författare Cassandra Blomgren har i lika stor omfattning bidragit till alla delar i detta examensarbete.
22
REFERENSER
Blum, N. J., Taubman, B., & Nemeth, N. (2004). Why is toilet training occurring at older ages? A study of factors associated with later training. The Journal of Pediatrics, 145(1), 107–111. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2004.02.022
*Chien, L.-Y., Liou, Y. M., & Chang, P. (2011). Low defaecation frequency in Taiwanese adolescents: Association with dietary intake, physical activity and sedentary behaviour.
Journal of Paediatrics and Child Health, 47(6), 381–386.
https://doi.org/10.1111/j.1440-1754.2010.01990.x
Denyes, M. J., Orem, D. E., & Bekel, G. (2001). Self-Care: A Foundational Science.
Nursing Science Quarterly, 14(1), 48–54. https://doi.org/10.1177/089431840101400113
Ferrara, L. R., & Saccomano, S. J. (2017). Constipation in children: Diagnosis, treatment, and prevention. The Nurse Practitioner, 42(7), 30–34.
https://doi.org/10.1097/01.NPR.0000520418.32331.6e
Flankegård, G., Mörelius, E., Duchen, K., & Rytterström, P. (2020). Experiences of parents who give pharmacological treatment to children with functional constipation at home.
Journal of Advanced Nursing, 76(12), 3519–3527. https://doi.org/10.1111/jan.14539
Folkhälsomyndigheten (2020) Mat-rekommendationer. Folkhälsomyndigheten. Hämtad 20 februari 2021, från https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/fysisk-aktivitet-och-matvanor/mat--rekommendationer/
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. Natur & kultur.
Grahnquist, L. (2018). Gastroenterologi. I C. Moëll, & J. Gustafsson (2017).
23
Hyams, J. S., Di Lorenzo, C., Saps, M., Shulman, R. J., Staiano, A., & van Tilburg, M. (2006). Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent.
Gastroenterology, 130(5), 1527–1537. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2005.08.063
*Ismail, N., Ratchford, I., Proudfoot, C., & Gibbs, J. (2011). Impact of a nurse-led clinic for chronic constipation in children. Journal of Child Health Care, 15(3), 221–229.
https://doi.org/10.1177/1367493511406568
*Karagiozoglou-Lampoudi, T., Daskalou, E., Agakidis, C., Savvidou, A., Apostolou, A., & Vlahavas, G. (2012). Personalized Diet Management Can Optimize Compliance to a
High-Fiber, High-Water Diet in Children with Refractory Functional Constipation. 112(5), 5.
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter
inom hälso- och vårdvetenskap. Natur & Kultur.
Laffolie, J., Ibrahimi, G., & Zimmer, K.-P. (2021). Poor Perception of School Toilets and Increase of Functional Constipation. Klinische Pädiatrie, 233(01), 5–9.
https://doi.org/10.1055/a-1263-0747
Loening-Baucke, V. (1993). Constipation in early childhood: Patient characteristics, treatment, and longterm follow up. Gut, 34(10), 1400–1404.
Lundblad, B., & Hellström, A.-L. (2005). Perceptions of School Toilets as a Cause for Irregular Toilet Habits Among Schoolchildren Aged 6 to 16 Years. Journal of School
Health, 75(4), 125–128. https://doi.org/10.1111/j.1746-1561.2005.tb06656.x
Lundblad, B., Hellström, A.-L., & Berg, M. (2010). Children’s experiences of attitudes and rules for going to the toilet in school. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 24(2), 219– 223. https://doi.org/10.1111/j.1471-6712.2009.00707.x
Mattsson, S.(2011).Förstoppning och avföringsinkontinens hos barn. I T, Nevéus & S, Mattsson. Sängvätning och annan inkontinens hos barn.(s 69-76) Lund:Studentlitteratur
Modin, L., Walsted, A.-M., Rittig, C. S., Hansen, A. V., & Jakobsen, M. S. (2016). Follow-up in Childhood Functional Constipation: A Randomized, Controlled Clinical Trial. Journal
of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 62(4), 594–599.
https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000000974
Nevéus T(2011).Orsakerna bakom enures och urininkontinens. I T, Nevéus & S,
24
Nevéus, Mattsson &Gladh Mattsson (i.d) Råd vid förstoppning hos barn. Svenska
enuresförbundet. Hämtad 15 mars 2021, från
https://www.svenskaenures.se/files/F%C3%B6rstoppning.pdf
NICE Guidelines. (2017, 07). Introduction | Constipation in children and young people:
Diagnosis and management | Guidance | NICE. NICE.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg99/chapter/Introduction DOI: 10.1097/00004836-200109000-00006
Nurko, S., & Zimmerman, L. A. (2014). Evaluation and Treatment of Constipation in Children and Adolescents. American Family Physician, 90(2), 82–90.
Orem, D (2003) The art of nursing in hospital nursing service: an analysis I K, McLaughlin Renpenning & S-G, Taylor. Self- Care Theory in Nursing: Selected Papers of Dorothea Orem (s 6-18). New York: Springer Publishing Company, Inc
*Okuda, M., Kunitsugu, I., Yoshitake, N., & Sasaki, S. (2019). The Relationship between Functional Constipation and Dietary Habits in School-Age Japanese Children. Journal of
Nutritional Science and Vitaminology, 65(1), 38–44. https://doi.org/10.3177/jnsv.65.38
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Nursing research: Generating and assessing evidence for
nursing practice (Tenth edition). Wolters Kluwer Health
Rasquin, A., Lorenzo, C. D., Forbes, D., Guiraldes, E., Hyams, J. S., Staiano, A., & Walker, L. S. (2006). Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent.
Gastroenterology, 130(5), 1527–1537. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2005.08.063
Rädda barnen.(u.å.). Stopp! Min kropp! Rädda Barnen. Hämtad 03 mars 2021, från https://www.raddabarnen.se/rad-och-kunskap/foralder/stopp-min-kropp/
Rasquin, A., Lorenzo, C. D., Forbes, D., Guiraldes, E., Hyams, J. S., Staiano, A., & Walker, L. S. (2006). Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent.
Gastroenterology, 130(5), 1527–1537. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2005.08.063
*Santos Andreoli, C., Aparecida Vieira-Ribeiro, S., Almeida Fonseca, P. C., Bandeira Moreira, A. V., Machado Rocha Ribeiro, S., Batista de Morais, M., & Cc Franceschini, S. (2019). Eating habits, lifestyle and intestinal constipation in children aged four to seven years. Hospital Nutrition, 1. https://doi.org/doi.org/10.20960/nh.02059
*Santucci, N. R., Rein, L. E., van Tilburg, M. A., Karpinski, A., Rosenberg, A., Amado-Feeley, A., Stoops, E., Herdes, R. E., & Hyman, P. E. (2020). Self-Efficacy in Children with Functional Constipation Is Associated with Treatment Success. The Journal of Pediatrics,
25 216, 19–24. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2019.08.062
*Seidenfaden, S., Ormarsson, O. T., Lund, S. H., & Bjornsson, E. S. (2018). Physical activity may decrease the likelihood of children developing constipation. Acta Paediatrica,
107(1), 151–155. https://doi.org/10.1111/apa.14067
Tabbers, M. M., DiLorenzo, C., Berger, M. Y., Faure, C., Langendam, M. W., Nurko, S., Staiano, A., Vandenplas, Y., & Benninga, M. A. (2014). Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 58(2), 258–274. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000000266
Tappin, D., Nawaz, S., McKay, C., MacLaren, L., Griffiths, P., & Mohammed, T. A. (2013). Development of an early nurse led intervention to treat children referred to secondary
paediatric care with constipation with or without soiling. BMC Pediatrics, 13, 193. https://doi.org/10.1186/1471-2431-13-193
van Dijk, M., de Vries, G.-J., Last, B. F., Benninga, M. A., & Grootenhuis, M. A. (2015). Parental child-rearing attitudes are associated with functional constipation in childhood.
Archives of Disease in Childhood, 100(4), 329–333.
https://doi.org/10.1136/archdischild-2014-305941
*van Engelenburg-van Lonkhuyzen, M. L., Bols, E. M. J., Benninga, M. A., Verwijs, W. A., & de Bie, R. A. (2017). Effectiveness of Pelvic Physiotherapy in Children With
Functional Constipation Compared With Standard Medical Care. Gastroenterology, 152(1), 82–91. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.09.015
*van Tilburg, M. A. L., Squires, M., Blois-Martin, N., Williams, C., Benninga, M. A., Peeters, B., & Ulshen, M. (2012). Parental knowledge of fecal incontinence in children.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 55(3), 283–287.
https://doi.org/10.1097/MPG.0b013e31824cf555
Vriesman, M. H., Koppen, I. J. N., Camilleri, M., Di Lorenzo, C., & Benninga, M. A. (2020). Management of functional constipation in children and adults. Nature Reviews
Gastroenterology & Hepatology, 17(1), 21–39. https://doi.org/10.1038/s41575-019-0222-y
*Wang, C., Shang, L., Zhang, Y., Tian, J., Wang, B., Yang, X., Sun, L., Du, C., Jiang, X., & Xu, Y. (2013). Impact of functional constipation on health-related quality of life in
preschool children and their families in Xi’an, China. PloS One, 8(10), e77273. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0077273
Waterham, Kaufman, & Gibb. (2017). Childhood constipation. I The Royal Australian
26
Youssef, N. N., & Di Lorenzo, C. (2001). Childhood Constipation: Evaluation and Treatment. Journal of Clinical Gastroenterology, 33(3), 199–205.
Öjmyr-Joelsson, M. & Lindberg (2019). Förstoppning. I I. Hallström, I., & Lindberg (Red.)
Pediatrisk omvårdnad(s. 169) Stockholm: Liber
27
Bilagor
Bilaga 1 Författare Land/År
Titel Syfte Metod Deltagare Resultat Kvalitet
Chien et al., Taiwan, 2011. Low defaecation frequency in Taiwanese adolescents: Association with dietary intake, physical activity and sedentary behaviour Uppskatta förekomsten av förstoppning, definierad som mindre än tre defektioner per vecka, hos taiwanesiska ungdomar och att undersöka dess samband med intaget av grönsaker, frukt och vätskor; tid spenderad på måttlig och kraftfull fysisk aktivitet och tid av stillasittande.
Denna studie gjordes genom en enkätundersökning. Fysisk aktivitet mättes med hjälp av International Physical Activity Questionnaire-Youth Show Card Version. Inaktivitet som inkluderar studier, läsning, sittande i fordon och skärmtid. Deltagarna bads beskriva det genomsnittliga intaget av vätska, frukt och grönsaker, vilket mättes under de senaste sju dagarna.
12 206 Högstadieelever 9336 Gymnasieelever rekryterades till studien Efter bortfall på 6916 deltagare inkluderades 14 626 ungdomar i årskurs 7–12
Visade att kvinnligt kön, sämre hälsotillstånd, icke överviktig/fetma, inaktivitet, lågt intag av vätska, frukt, grönsaker och fullkornsprodukter var oberoende förknippade med ökad risk för låg defektionsfrekvens.
Hög Ismail et al.., Storbritan nien, 2011 Impact of a nurse-led clinic for chronic constipation in children
Utvärdera effekterna av att involvera erfarna
barnspecialist sjuksköterskor i öppenvården för att hantera barn med funktionell förstoppning som inte fick önskvärt resultat, trots att man regelbundet går till primärvården.
Sjuksköterskorna förklarade
fysiologi av förstoppning, den logiska grunden för laxeringsmedel samt behovet av att fullfölja och underhålla behandlingen. Även ett bra toalettvanor uppmuntrades.
Enkätstudie.
50 barn mellan 1,5-10 år.
Resultatet visade en ökning av defekationsfrekvens och avföring mjukhet, medan soiling och smärta vid tarmtömning minskade. Det fanns ingen betydande förändring av mängden laxermedel som togs, även om det misstänktes ge ett bättre underhåll av förstoppningen. Föräldrarnas förståelse av förstoppning och dess
orsakssamband ökade. Hög Karagiozo glo- Lampoudi et al., Grekland, 2012 Personalized Diet Management Can Optimize Compliance to a High-Fiber, High-Water Diet in Children Utvärdera följsamheten av kostrekommendationer till pediatriska patienter med svårbehandlad funktionell förstoppning.
Deltagarna tilldelas antingen en kost med högt fiber och vätskeinnehåll enligt läkarens rekommendationer, eller ett individualiserat dietprogram från en dietist efter patientens behov, vilket båda var baserat på standardiserade vård
Totalt 86 deltagare PI =42 DM = 44
Efter kontroller att andra faktorer som skulle kunnat påverka resultat inte fanns,
visade studien att interventionsgruppen var den enda signifikanta faktor för förändring av fiber och vatten.
28 with Refractory
Functional Constipation
En prospektiv randomiserad studie.
Modin et al., Danmark, 2016. Follow-up in Childhood Functional Constipation: A Randomized, Controlled Clinical Trial
Syftet med studien var att utvärdera om uppföljning via telefon eller självhantering genom webbaserad information förbättrade behandlingsresultaten.
En kontrollerad randomiserad studie där deltagarna randomiserades i en av 2 interventionsgrupper (E1 & E2) eller till en kontrollgrupp. Telefongruppen (E1) fick 2 schemalagda
telefonkontakter efter 1 och 4 veckor. Webbgruppen(E2) fick ett lösenord till en webbplats om FC hos barn
Kontrollgruppen behandlades enligt sedvanlig behandling, Totalt: 235 deltagare. EG 1 - 79 patienter EG 2 - 79 patienter KG - 77 Patienter
Det fanns en signifikant skillnad mellan EG2 och kontrollgruppen i hur framgångsrik behandlingen är för funktionell förstoppning efter 3 och 6 månader men ingen signifikant skillnad hittades efter 12 månader.
Hög Okuda et al., 2019 Japan, 2019 The Relationship between Functional Constipation and Dietary Habits in School-Age Japanese Children
Syftet med studien var att använda Rome III kriterierna för att undersöka funktionell förstoppning och matvanor hos barn i femte och åttonde klass i Shunan City, Japan.
I denna tvärsnittsstudie studerades barn i femte och åttonde klass i skolor i Shunan City, Japan 2012. Funktionell förstoppning definierades som två eller flera symtom på förstoppning.
Kostvanor utvärderades med frågeformulär. Självrapporterad biologisk, demografisk information och livsstilsinformation erhölls.
2194st barn efter bortfall 2043st deltagare
Man såg en koppling mellan ett hög prevalens av funktionell förstoppning och låga nivåer fiber-, grönsak- och frukt intag. När femteklassare och åttondeklassare blev analyserade separat visades att intag av fiber, vätska från maten samt grönsaker hade en fördelaktig effekt på funktionell förstoppning hos ungdomar i åttonde klass. Medan hos femteklassare hade frukt intagit en mer fördelaktig effekt. Hög Santos Andreoli et al., Mexico, 2019 Eating habits, lifestyle and intestinal constipation in children aged four to seven years
Den nuvarande studien syftar till att undersöka sambandet mellan förstoppning, livsstil och matvanor bland barn från fyra till sju år av ålder.
En tvärsnittsstudie där förstoppning diagnostiserades enligt ROME IV-kriterierna. Övervikt klassificerades enligt BMI. Variabler som kan associeras med förstoppning analyserades, såsom livsstil, mat och vattenintag
152 deltagare Av det 32,2 % som hade diagnosen förstoppning var 34,7% även överviktiga. Barnens livsstil visade att 73% inte utövade någon fysisk aktivitet och 60 % tillbringade mer än 2 h varje dag på att titta på TV eller andra elektroniska apparater. Man såg en även signifikant koppling mellan förstoppning och skoltid på mer än 4,5 timmar, dåligt intag av frukt och grönt samt regelbundet intag av friterad mat.
