Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Godkänt och examinerat: 2020-06-02
Författare: Åsa Pierrina Lindstedt Julia Trygg
Handledare: Mia Kraft, fil.mag.
Stéphanie Paillard Borg, docent, PhD Examinator: Catarina Nahlén Bose, Med.Dr.
Sjuksköterskors erfarenheter av
medkännande omvårdnad
Konsekvenser, svårigheter och främjande faktorer
Nurses’ experiences of
compassionate nursing care
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Medkänsla är en viktig del av omvårdnaden och en egenskap sjuksköterskan förväntas ha. Medkännande omvårdnad innebär ett moraliskt agerande där aktiva handlingar avser att lindra lidande, vilket möjliggör ett partnerskap grundat på tillit mellan patienten och sjuksköterskan. Trots att medkännande omvårdnad innebär samhälleliga vinster saknas det ibland i vården. Om medkänsla betraktas som en huvudkompetens kan den bli ett kraftfullt stöd i förverkligandet av god omvårdnad. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av medkännande omvårdnad för vuxna patienter i en somatisk slutenvårdskontext. Metod: En litteraturstudie genomfördes där tio kvalitativa artiklar analyserades genom tematisk analys. Resultat: Analysen visade att utövandet av medkännande omvårdnad förfinas i takt med ökad arbetslivserfarenhet. Förmågan att utöva medkännande omvårdnad ansågs bero på personliga faktorer såväl som förhållandet mellan patienten och sjuksköterskan. Organisatoriska aspekter såsom arbetsmiljö, där tid ansågs vara en avgörande faktor, kan påverka den medkännande omvårdnaden. Slutsats: Sjuksköterskor behöver erfarenhet och stöd för att utföra
medkännande omvårdnad och därmed öka omvårdnadens kvalitet. Mängden disponibel tid är en viktig arbetsmiljöfaktor som påverkar partnerskap och sjuksköterskans förmåga att ha ett holistiskt synsätt. Vidare forskning rekommenderas. Det finns behov av att implementera medkännande omvårdnad som kunskapsområde i sjuksköterskeutbildningen.
Nyckelord: erfarenheter, medkännande omvårdnad, medkänsla, omvårdnad, sjuksköterska
ABSTRACT
Background: Compassion is fundamental in nursing care and is also a trait the nurse is expected to have. Compassionate nursing care defines as a moral act where the actions aim to relieve suffering. It is an important facilitator for the patient’s trust towards the nurse. Lack of compassion can partly explain health care deficiencies. Defining compassion as a main competence would enhance the realization of compassionate nursing care. Aim: The aim of the study was to describe nurses’ experiences of compassionate nursing care for adults in a somatic hospital setting. Method: A literature study based on ten qualitative articles was conducted with a thematic analysis. Results: Compassionate nursing care refines as experience grows. Compassion is influenced by the nurse’s traits. Furthermore, a holistic approach is needed for compassionate nursing care. Organizational aspects such as the work environment may also have an impact. Conclusion: To perform compassionate nursing care and thereby enhancing the quality of care, nurses need experience and support. The amount of available time affects the creation of partnership and the nurse’s holistic viewpoint. Further research is recommended. There is a need for implementation of compassionate nursing care as a competence area in the nursing education.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ... i
ABSTRACT ... ii
INTRODUKTION ... 1
BAKGRUND ... 2
Medkänsla inom omvårdnad ... 2
Global omvårdnad ... 2
Vägen till medkänsla går via etiken ... 3
Patientupplevelser av medkänsla inom slutenvården ... 4
TEORETISKT PERSPEKTIV ... 5
Medkännande omvårdnad – Compassionate nursing care ... 5
The Compassionate Mind-modellen - egenskaper och färdigheter ... 5
Organisatoriska faktorer ... 6 PROBLEMFORMULERING ... 8 SYFTE ... 8 METOD ... 9 Design ... 9 Urval ... 9 Inklusionskriterier ... 9 Exklusionskriterier ... 10 Datainsamling ... 11 Dataanalys ... 14 Etiska aspekter ... 16 RESULTATREDOVISNING ... 18
Den personliga sjuksköterskan ... 18
Sjuksköterskans personliga egenskaper ... 18
Konsekvenser av att visa medkänsla ... 19
Icke-verbala handlingar ... 20
Professionens innebörd... 20
Medkänslans betydelse för relationen mellan sjuksköterskan och patienten ... 20
Förväntningar på sjuksköterskan ... 21
Sjuksköterskans utveckling och dess påverkan på medkännande omvårdnad ... 22
Etik och moral ... 22
Organisationskulturens betydelse ... 23
Arbetsmiljöns betydelse för medkännande omvårdnad ... 23
DISKUSSION ... 25 Metoddiskussion ... 25 Resultatdiskussion ... 28 SLUTSATSER ... 32 REFERENSER ... 33 BILAGOR ... I Bilaga I – Artikelmatris ... I Bilaga II – Kvalitétsgranskningsmall, SBU (2017a) ... IX Bilaga III – Teman och subteman efter analysfasen ... XI Bilaga IV – Sammanställning av länder och antal sjuksköterskor ... XII
INTRODUKTION
Medkänsla är något sjuksköterskan förväntas visa patienten i sitt omvårdnadsarbete. Under sjuksköterskeutbildningens perioder av verksamhetsförlagd utbildning har författarna blivit medvetna om vikten av medkänsla inom omvårdnad. Samtidigt har författarna till den här litteraturstudien uppmärksammat att medkänsla prioriteras bort i omvårdnaden, särskilt när den utförs under tidspress. Författarnas initiala intention var att utforska compassion fatigue, som innebär ett sekundärt trauma som kan drabba sjuksköterskan. Efter ökad inblick i ämnesområdet väcktes istället nyfikenheten för vad som inom forskningen benämns
compassionate nursing care, medkännande omvårdnad, eftersom detta i högre grad involverar
patienten och därmed har högre relevans för omvårdnad. Det finns evidens för att medkänsla påskyndar patientens tillfrisknande samtidigt som sjuksköterskans arbetsrelaterade
tillfredsställelse stärks (Fotaki, 2015). Vidare räknas medkänsla som en hörnsten i
högkvalitativ vård, vilket betonar dess betydelse ytterligare (Blomberg, Griffiths, Wengström, May & Bridges, 2016). Komplexiteten i begreppet medkänsla motiverade författarna att fördjupa sig i sjuksköterskors erfarenheter av medkännande omvårdnad.
BAKGRUND
Medkänsla inom omvårdnad
Medkänsla anses vara en av de viktigaste och mest säregna egenskaper människan besitter (Gilbert 2009b). Begreppet har beskrivits som en grundläggande välvilja, en medvetenhet om sitt eget och andras lidande, åtföljt av en önskan att lindra detta lidande (Cole-King & Gilbert, 2011; Gilbert, 2009b; Singer & Klimecki, 2014). Åtagandet att agera är vad som skiljer medkänsla från andra känslor såsom sympati, empati eller medlidande (Wiklund Gustin & Wagner, 2013). Till skillnad från dessa känslor, kan medkänsla dessutom bidra till minskade hierarkiska strukturer och en jämlik vårdrelation. Medkänsla framställer inte människan som svag eller underordnad, utan handlar istället om att leva sig in i någon annans positiva eller negativa känslomässiga tillstånd, utan att förväxla sig med den andra (Singer & Klimecki, 2014). Trots det, är medkänsla svårdefinierat och ofta missförstått. En vanlig uppfattning är att medkänsla består av värme, godhet och mildhet, men består utöver en rad egenskaper också av flertalet praktiska färdigheter såsom att sätta sig in i patientens situation och att agera professionellt (Cole-King & Gilbert, 2011). Slutligen skiljer sig medkänsla från ”att bry sig om” – en människa kan bry sig om materiella ting, medan medkänsla endast kan riktas mot en annan kännande varelse.
Omvårdnad kräver att sjuksköterskor möter och svarar med medkänsla på det lidande som utsatta individer upplever (Henderson & Jones, 2017; Singer & Klimecki, 2014). Medkänsla går som en röd tråd genom organisationen, teamet, vårdgivaren och mottagaren (Henderson & Jones, 2017). Burnell och Agan (2013) menar att medkänsla antagligen alltid betraktats som ett centralt attribut för omvårdnaden, även om det funnits svårigheter att uttrycka upplevelsen och mäta resultatet av den.
Inom omvårdnad, som är sjuksköterskans expertområde, beaktas människans komplexitet med ett holistiskt synsätt; varje människa ses som en helhet bestående av kropp, själ och ande (McCance, McKenna & Boore, 1999; Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2016). Målet med omvårdnad är att stärka människans hälsa oavsett kulturell bakgrund, ålder, kön och sociala villkor (SSF, 2014). Det innebär att ta tillvara på patientens egna resurser och värden (Berg & Danielson, 2007; SSF, 2016). Hälsa ur ett omvårdnadsperspektiv skiljer sig därmed från det biomedicinska synsättet, där hälsa definieras som enbart frånvaro av sjukdom (SSF, 2016). Vidare ska människans hälsa och välbefinnande främjas genom att förebygga ohälsa, lindra lindande samt ge ett värdigt avslut. Därför inkluderar omvårdnad inte bara patienten utan även dennes närstående, omgivning och miljö (SSF, 2014).
Global omvårdnad
Medkänsla är fundamentalt inom omvårdnad, oavsett plats i världen (Blomberg et al., 2016). Världen är föränderlig och präglas till stor del av krig, våld och förtryck vilket resulterar i stora flyktingströmmar och därmed demografiska omställningar (Holmgren & Kraft, 2017).
Holmgren (2017) anser att sjuksköterskor behöver ha ett globalt perspektiv i sitt lokala omvårdnadsarbete, eftersom människors hälsa påverkas av den miljö de lever i. Dagens omvårdnad behöver gå i linje med en hållbar utveckling och beakta framtida generationers rätt till hälsa. Sjuksköterskans medvetenhet om att jordens resurser är ändliga ska därför avspeglas i professionen. Vidare ska sjuksköterskan ta eget socialt ansvar och inte reproducera
stereotyper (Holmgren, 2017; International Council of Nurses [ICN], 2013). För att kunna möta de behov som finns i en kulturellt varierad befolkning är det viktigt att sjuksköterskan utvecklar en kulturell sensitivitet där kunskap om människan och dess olika världsbilder och sociala strukturer är en viktig del (Asmaningrum & Tsai, 2018; ICN, 2013; McCance et al., 1999). Underliggande kulturella värderingar kan påverka en persons sjukdomsuppfattning och reaktioner (ICN, 2013). Därför anses det viktigt att tillgodose personens kulturella, fysiska och psykosociala behov vid beslut och information avseende den individuella vården
(Asmaningrum & Tsai, 2018; Holmgren, 2017; ICN, u.å). Vidare ska sjuksköterskan stå upp för patienten och vara dess företrädare när patienten inte kan företräda sig själv.
Global omvårdnad handlar således om att främja hälsa på gruppnivå genom ett hållbart och normkritiskt omvårdnadsarbete, men involverar även individperspektivet genom att se varje individ med ett holistiskt synsätt (Asmaningrum & Tsai, 2018; Holmgren, 2017; ICN, u.å). Den enskilda sjuksköterskans kompetens, bemötande och genomförande av
omvårdnadsinsatser har inverkan på omvårdnadens kvalitet (SSF, 2014). Organisationen har emellertid ett ansvar att stödja sjuksköterskan genom att ge förutsättningar för god
omvårdnad. Detta stöd är även betydelsefullt för att ge sjuksköterskan möjlighet att uppnå tillfredsställelse i arbetet (Henderson & Jones, 2017). Sjuksköterskan behöver dessutom vårda sin egen hälsa för att inte äventyra förmågan att ge god omvårdnad (Henderson & Jones, 2017; ICN, 2012).
Vägen till medkänsla går via etiken
Först när sjuksköterskor har en medvetenhet om sina personliga, professionella, individuella och kollektiva värderingar, kan de utveckla sin förståelse för vad som inspirerar och
motiverar dem att visa medkänsla (Henderson & Jones, 2017). Dessa samband mellan personliga värden såsom respektfullhet, lyhördhet och medkänsla anses vara grunden till all etisk, professionell vård (Asmaningrum & Tsai, 2018; ICN, 2012). Omvårdnad innebär ett etiskt ansvar, och genom att arbeta utifrån en etisk värdegrund kan sjuksköterskan främja upplevelsen av tillit, hopp och mening (SSF, 2014; SSF, 2016).
Sjuksköterskan behöver alltså respektera den vårdsökandes autonomi, värdighet, integritet och sårbarhet för att denne ska uppleva den medkännande omvårdnaden samt känna ett lindrat lidande. I interaktionen mellan sjuksköterskan och patienten, lyfter Oxelmark, Ulin,
Chaboyer, Bucknall och Ringdal (2018) vikten av att sjuksköterskan ska tillämpa ett holistiskt synsätt där varje person ses som en människa, snarare än en patient, för att ett partnerskap ska kunna bildas. Enligt SSF (2016) är partnerskapet ett sätt att upprätta maktbalans i den ofta asymmetriska omvårdnadsrelationen och därmed främja trygghet och respekt.
Sammanfattningsvis krävs medkänsla för att bygga en human vård med meningsfulla relationer mellan sjuksköterskan och patienten (Burnell & Agan, 2013).
Patientupplevelser av medkänsla inom slutenvården
Slutenvård definieras enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30), kap. 2, 4 §, som vård som sker under intagning på en vårdinrättning. Enligt Socialstyrelsen (2020) är
medelvårdtiden fyra dagar inom slutenvården i Sverige.Gregg och Magilvy (2004) beskriver att en lång sjukhusvistelse ofta skapar starka band mellan sjuksköterskan och patienten. I deras studie visade det sig att patienter ofta besökte sjuksköterskan efter utskrivning, eftersom "de kändes som familj". Detta gav även sjuksköterskan bekräftelse och tillfredställelse över utfört arbete. Vuxna patienter inom slutenvården som intervjuades av Bramley och Matiti (2014) ansåg att medkänsla vid omvårdnad var viktigt för att bygga tillit. Genom att behandlas som en unik människa snarare än ett objekt, ansåg patienterna att en fördjupad personcentrerad relation skapades (Asmaningrum, Kurniawati & Tsai, 2020; Bramley & Matiti, 2014). Patienter anser det viktigt att deras värdighet upprätthålls eftersom sårbarheten och utlämnandet som en sjukdom innebär, gör att de behöver lägga ansvaret över sin kropp i någon annans händer (Berg & Danielson, 2007).
Tid anses även vara betydande för att kunna utföra medkännande omvårdnad (Bramley & Matiti, 2014). Patienterna betraktade sjuksköterskorna som mer medkännande när de gav patienten av sin tid. Även beröring visade att sjuksköterskan brydde sig om patienten, vilket därför kunde väga upp för när sjuksköterskan inte kunde ge av sin dyrbara tid. Patienterna ansåg det viktigt att sjuksköterskan satte sig in i deras situation. För att en holistisk vård ska kunna utformas behöver patienten dela med sig av sin berättelse, men det är en ömsesidig relation där även sjuksköterskan behöver valideras genom patientens förtroende (Berg & Danielson, 2007). Således är tillit viktigt för att möjliggöra medkännande omvårdnad. Boyle (2015) delar med sig av sina personliga erfarenheter som patient efter en bilolycka där han försatts i medicinskt inducerat koma. Att fortfarande kunna höra, se och känna smärta men inte kunna uttrycka sig genom tal eller rörelse gjorde honom medveten om vikten av kommunikation mellan patienter, familj och vårdgivare. Röstläge och kroppsspråk förstärker meddelanden och ett enkelt leende kan betyda mycket för patientens upplevelse. Han menar att användandet av medkänsla vid omvårdnad är att se världen genom patientens ögon. Blombergs et al. (2016) systematiska litteraturstudie beskriver ett behov av att stärka
tillhandahållandet av medkänsla inom omvårdnad, eftersom flertalet studier visade att brister i hälso- och sjukvården globalt kan relateras till hur relationella aspekter såsom värdighet och medkänsla används. Om medkänsla betraktas som en huvudkompetens och samtidigt erkänns som en integrerad del av den evidensbaserad vården har den en stor potential att bli ett
TEORETISKT PERSPEKTIV
Medkännande omvårdnad – Compassionate nursing care
Paul Gilbert (2009a) introducerade terapimodellen compassion-focused therapy, som syftar till att hjälpa människor bli fria från självkritik och skam genom att tillämpa självmedkänsla. Nedanstående teoretiska perspektiv är baserad på Gilberts terapi, men anpassats till
vårdpersonal av Cole-King och Gilbert (2011). I beskrivningen av terapin framhävs Dalai Lamas syn på betydelsen av medkänsla: “If you want others to be happy, practice
compassion. If you want to be happy, practice compassion. (Dalai Lama 1995, 2001).” (s. 199).
Sinclair et al. (2016) definierar medkännande omvårdnad som ett moraliskt agerande, genom att möta en persons lidande med en relationell förståelse och med en handling avsedd att lindra. De anser att medkänsla bör betraktas och utvärderas som en grundläggande kompetens hos vårdgivare med standarder för hur medkännande omvårdnad används. I denna studie användes därför compassionate nursing care, härmed kallad medkännande omvårdnad, som teoretiskt perspektiv.
The Compassionate Mind-modellen - egenskaper och färdigheter
Paul Gilberts teori om det medkännande sinnet, the compassionate mind, beskriver de komponenter som utgör det komplexa fenomenet medkänsla (Cole-King & Gilbert, 2011). Dessa komponenter, i form av de färdigheter och egenskaper sjuksköterskan behöver ha för att kunna förverkliga medkänsla, illustreras i Figur 1. Färdigheterna handlar om att sätta sig in i patientens situation (visualisera), vara inkännande och uppmärksam på patientens och sina egna känslor och utifrån detta agera professionellt (beteende), samt resonera och handla på ett evidensbaserat och patientsäkert sätt. Dessa färdigheter hjälper sjuksköterskan att agera medkännande. För att kunna göra detta behöver sjuksköterskan dessutom en medvetenhet om och förståelse av sitt eget och andras lidande med hjälp av egenskaper som lyhördhet, sympati och empati. Sjuksköterskan behöver även vara icke-dömande, lära sig hantera svåra känslor och besitta en stark motivation att hjälpa andra. Alla dessa färdigheter och egenskaper bör genomsyras av mänsklig värme (Cole-King & Gilbert, 2011).
Figur 1: Bild skapad utifrån Cole-King och Gilberts (2011) compassionate mind-modell.
Organisatoriska faktorer
Det är tydligt att sociala konstellationer har stort inflytande på människors handlingar och värderingar (Cole-King & Gilbert, 2011). För att främja medkännande och personcentrerad vård behöver sjuksköterskan även se bortom individen. Det är därför viktigt att utforska hur vården utformas inom organisationer. Flertalet organisatoriska aspekter kan utgöra hinder för sjuksköterskans förmåga att utföra medkännande omvårdnad. Exempel på sådana hinder är tidsbegränsningar, pappersarbete och skillnader i arbetskulturer.
I Figur 2 representerar den yttre cirkeln organisatoriska faktorer som kan främja eller hindra den medkännande omvårdnaden (Cole-King & Gilbert, 2011). Den mellersta cirkeln
representerar vårdgivare som lyckas, eller misslyckas, med medkännande omvårdnad beroende på stöd från omgivningen. Den innersta cirkeln representerar patienten, alltså mottagaren av den medkännande omvårdnaden.
Att tillhandahålla medkännande omvårdnad, är enligt Henderson och Jones (2017)
grundläggande för att tillhandahålla säker, effektiv, högkvalitativ och personcentrerad vård i samtida vårdinrättningar. Vidare bör vården utföras med empati och vara personcentrerad vilket handlar om att respektera förväntningar och önskningar, behov och personliga värden hos den som får vård. Att svara med medkänsla till en utsatt individ anses idag vara
kännetecknet för sjuksköterskeyrket. Medkänsla kan antingen hjälpa eller skada den som förmedlar den (Cole-King & Gilbert, 2011). Utkomsten kan bero på huruvida organisationen uppmuntrar medkännande handlingar eller inte. Sjuksköterskan behöver därför kunskap om de två olika vägar medkännande omvårdnad kan leda till; compassion satisfaction och
compassion fatigue (Henderson & Jones, 2017; Singer & Klimecki, 2014).
Compassion satisfaction har beskrivits som de positiva känslor sjuksköterskor upplever när
vården uppnår sitt syfte, såsom glädje och personlig tillfredsställelse (Henderson & Jones, 2017). Det har föreslagits att compassion satisfaction är en skyddsmekanism som skyddar sjukvårdspersonal från de potentiella negativa effekterna av att ge vård till människor som upplever lidande. Compassion satisfaction är relaterat till flera faktorer i arbetsmiljön; vilket slags arbete som utförs; nivån på kontroll som personalen har över sin arbetsbelastning; om personal belönas för sitt arbete; de rådande värdena i organisationen; och om all personal behandlas rättvist. Motsatsen, compassion fatigue, beskrevs initialt som ett sekundärt trauma som kan uppstå hos de som arbetar med traumadrabbade personer (Figley, 1995). Vid
begreppets uppkomst konstaterades att människor som ger medkännande omvårdnad under en lång period var alltmer mottagliga för att uppleva dysfunktion och utmattning. Wu, Singh-Carlson, Odell, Reynolds och Su (2016) menar att compassion fatigue uppstår när insatsen vårdgivaren utför inte lyckas skydda individen från skada och lidande vilket resulterar i känslor av otillräcklighet och skuld. Henderson och Jones (2017) beskriver compassion
fatigue som en kumulativ process vilken minskar kapaciteten och intresset att bära andras
lidande. Compassion fatigue är inte bara ett individuellt svar eller brist; det är också kopplat till de många komplexa relationella engagemang som sjuksköterskan är inblandad i, inklusive den egna självkänslan, liksom andras förväntningar. Genom att förstå innebörden av
medkänsla och de omständigheter som motiverar sjuksköterskor att lindra patientens lidande kan compassion fatigue förebyggas.
PROBLEMFORMULERING
För att möjliggöra en hållbar omvårdnad behövs ett holistiskt synsätt med ett globalt
perspektiv på det lokala arbetet. Medkänsla är en essentiell del av det holistiska synsättet, och är således en viktig komponent för högkvalitativ vård. Medkännande omvårdnad har
beskrivits som ett sätt att se världen genom patientens ögon, och patientupplevelser har betonat dess betydelse för god omvårdnad. Samtidigt tyder evidens på att avsaknad av medkänsla delvis kan förklara brister i hälso- och sjukvården, vilket påverkar omvårdnaden och därmed patienten. Sjuksköterskan behöver tillämpa flertalet egenskaper och färdigheter för att kunna utföra medkännande omvårdnad. För att öka förståelsen för fenomenet behöver sjuksköterskans erfarenheter lyftas fram. Det finns tidigare forskning som har undersökt sjuksköterskors erfarenheter, dock har vetenskapliga litteraturstudier i huvudsak fokuserat på interventioner för implementering. Eftersom långa sjukhusvistelser ofta främjar
relationsskapandet mellan sjuksköterskan och patienten är slutenvårdskontexten särskilt intressant.
SYFTE
Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av medkännande omvårdnad för vuxna patienter i en somatisk slutenvårdskontext.
METOD
Design
För att undersöka sjuksköterskors upplevelser av medkännande omvårdnad genomfördes en allmän litteraturstudie med kvalitativ ansats. Litteraturstudier används som metod för att sammanfatta aktuellt forskningsläge utifrån evidensbaserade vetenskapliga originalartiklar som blivit granskade och publicerade i vetenskapliga tidskrifter (Polit & Beck, 2017). Studien baserades på kvalitativa artiklar, eftersom Polit och Beck (2017) beskriver att kvalitativa studier är lämpliga för att undersöka människors levda upplevelser och erfarenheter.
Arbetsprocessen följde Polit och Becks (2017) flödesprocess för litteraturstudier enligt Figur 3 nedan.
Figur 3: Flödesprocesser i en litteraturstudie, utifrån Polit och Becks modell (2017, s. 89), fritt översatt. (a) Dokumentera beslut och handlingar. (b) Kassera irrelevanta eller olämpliga referenser, dokumentera. (c) Identifiera nya referenser och nya ledtrådar, gå till steg 3 eller 4.
Processen började på Steg 1 där studiens syfte och frågeställningar, både primära och
sekundära, formulerades (Polit & Beck, 2017). Till en början gjordes enkla, breda sökningar för att kontrollera hur mycket tidigare forskning som fanns inom ämnet, utifrån den primära frågeställningen ”Vad finns beskrivet om medkännande omvårdnad?”. Sökningarnas resultat utformade nedanstående inklusions- och exklusionskriter för att avgränsa problemområdet till en sekundär frågeställning, ”Vilka är sjuksköterskornas erfarenheter av medkännande
omvårdnad?”, vilken ligger till grund för syftet.
Urval
Inklusionskriterier
Artiklar som är ”peer-reviewed” inkluderades, vilket enligt Polit och Beck (2017) innebär att de blivit granskade av flera forskare inom samma vetenskapliga område. För att underlätta granskningen inkluderades endast artiklar som har abstract. Språkkriterierna är valda utifrån de språk författarna behärskar, det vill säga artiklar skrivna på engelska eller svenska. Ingen
Steg 1
Formulera syfte och frågeställningar
Steg 2
Bestäm sökstrategi genom databas och sökord
Steg 3
Sök och identifiera primära källor och material (a)
Steg 4
Granska artiklar utifrån relevans och syfte (b)
Steg 5
Läs hela artikeln (c)
Steg 6
Sammanställa information
Steg 7
Kritisk granska artiklar med hjälp av granskningsmall Steg 8 Analysera, integrera information, sök fram teman Steg 9
Förbered syntes / kritisk sammanfattning
begränsning gjordes avseende geografisk kontext, istället prioriterades kvalitet och relevans till syfte. Ett tidsspann tillämpades där endast artiklar publicerade år 2010 eller senare beaktades för att fånga aktuell forskning. Endast studier som med kvalitativ ansats beskriver sjuksköterskors erfarenheter av medkännande omvårdnad av vuxna patienter inom
slutenvården inkluderades i denna studie. För att inkluderas behövde studien ha genomgått etisk prövning alternativt ha ett välbeskrivet etiskt resonemang. Fulltext var inte ett
inklusionskriterium vid sökningarna, men däremot behövde artikeln finnas tillgänglig med ”Open Access” i antingen EBSCOHost Web eller Google Scholar för att inkluderas. Ett förtydligande av inklusionskriterierna finns specificerade i Tabell 1 nedan.
Exklusionskriterier
Förutom negation av inklusionskriterier har exklusion gjorts av studier utförda på andra yrkesgrupper som arbetar inom samma vårdkontext, såsom läkare och undersköterskor. Eftersom studiens kontext är den somatiska slutenvården för vuxna, exkluderades studier där sjuksköterskor som arbetar inom psykiatri eller pediatrik intervjuats. Inte heller togs studier som undersökt studenters erfarenheter i beaktning. Andra kontexter än slutenvården
exkluderades, till exempel hemsjukvård. Ett förtydligande av exklusionskriterierna i relation till inklusionskriterierna ges i Tabell 1 nedan.
Tabell 1: Inklusions- och exklusionskritierier: en sammanställning
Inklusionskriterier Exklusionskriterier Peer-Reviewed Ej Peer-Reviewed Tidsspann ≥ 2010 Tidsspann < 2010
Alla länder -
Abstract Inget tillgängligt abstract
Skrivna på svenska eller engelska Skrivna på andra språk än svenska eller engelska Kvalitativa studier Studier med annan ansats
Open Access Ej Open Access Sjuksköterskors erfarenheter av medkännande
omvårdnad
- Andra yrkesgrupper inom samma vårdkontext. - Sjuksköterskor som arbetar inom psykiatri eller
pediatrik. - Studenter.
Arbetar inom slutenvården Arbetar inom annan kontext än slutenvården Vuxna patienter ≥ 18 år Patienter < 18 år
Godkänd etikprövning alt. välbeskrivet etiskt resonemang
Ej genomgått etikprövning alt. otillräckligt etiskt resomenang
Datainsamling
För datainsamlingsprocessen tillämpades Steg 2 genom att en sökstrategi formulerades (Polit & Beck, 2017). Litteratursökningar genomfördes i EBSCOHost Web vilket är en databasvärd där flera databaser ingår. Polit och Beck (2017) lyfter fram databaserna CINAHL och
MedLine som särskilt viktiga inom omvårdnadsforskning. Båda dessa tillhandahålls av EBSCOHost Web. Genom att använda databasen för att söka artiklar i både CINAHL
Complete och MedLine kan dubbletter uteslutas vilket underlättar granskningen av resultatet. CINAHL är en viktig databas med ett tydligt omvårdnadsfokus på innehållet. MedLine har även ett brett utbud av medicinska och omvårdnadstidsskrifter, därför användes denna för att bredda sökningen (Polit & Beck, 2017). Artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext via EBSCOHost eftersöktes i Google Scholar, där en större mängd artiklar finns tillgängliga. Dessutom installerades Libkey, ett tillägg till Google Chrome, vilket är ett verktyg för utökad tillgänglighet på fulltext-artiklar.
De initiala sökningarna på ”compassionate nursing care” genererade nya sökord i form av nyckelord, som sedan användes för att fördjupa sökningarna. Dessutom användes Svensk MeSH som verktyg för att ta fram nya sökord (Karolinska Institutet, u.å.). I EBSCOHost Web finns en funktion för att hitta sökord med hjälp av CINAHL Headings, på svenska kallat ämnesord. Detta är ord som publicerade artiklar markerat som särskilt relevanta för studiens innehåll. Följande ämnesord användes: ”Compassion”, “Inpatients“, ”Nurse attitudes” och ”Nursing care”. Alla publicerade artiklar i CINAHL och MEDLINE är dock inte kopplade till ämnesord. Äldre artiklar kan sakna ämnesord på grund av att de publicerats innan funktionen existerade, eller att nya ämnesord tillkommit efter publicering. Därför genomfördes även fritextsökningar. Genom att använda trunkering med asterisk (*) fångades varierande ändelser på sökordet. Citationstecken (”) användes för att stänga ett sökord eller en fras, och därmed söka på exakt den formulering som använts. Slutligen användes booleska termer som AND, OR och NOT för att kombinera eller utesluta sökord.
Flertalet fritextsökningar genomfördes med följande sökord i olika kombinationer: ”caring”, ”compassion*”, “compassion”, “compassionate care”, ”compassionate nursing care”,
“compassion practice*”,“dignity“, “empath*“, ”empathy”, “hospitalized“, “nurs*”, ”nurs* attitude*”, “nurs* experience*“, “nurs* view*“,“nursing care”, “person centred care“, “qualitative*”, “relationship centred care“, ”student*”. Samtliga sökningar redovisas i en detaljerad sökmatris enligt Steg 3, se Tabell 2.
Tabell 2: Sökmatris1 Sökning nr. Datum (år 2020) Sökord Databas Sub-databas (antal resultat från respektive databas) Antal träffar / lästa titlar Antal Lästa Abstract (a) Antal lästa fulltext (b) Inklud. artiklar (c) #1 3/4 (MH "Compassion") AND (MH "Nursing care") AND (MH "Nurse attitudes") EBSCOHost Web - CINAHL (13); - Medline (0) 13 10 4 1 #2 3/4 ((MH "Compassion") AND (MH "Nurse attitudes")) NOT ((MH "Compassion") AND (MH "Nursing care") AND (MH "Nurse attitudes")) EBSCOHost Web - CINAHL (37); - Medline (0) 37 29 4 1 #3 3/4 (“compassion* nursing care”) EBSCOHost Web - CINAHL (35); - Medline (21)
Notera att exakta dubbletter automatiskt har exkluderats från resultatet därav 41 svar 41 32 4 2 #4 6/4 (“compassion practice*” AND nurs*) EBSCOHost Web - CINAHL (6); - Medline (7)
Notera att exakta dubbletter automatiskt har exkluderats från resultatet därav 8 svar 8 2 1 0 #5 6/4 ("Compassion" OR "empathy") AND ("Nursing care" OR "caring") AND ("Nurs* attitude*" OR "nurs* experience" OR "nurs* view*") NOT “student*”
EBSCOHost Web - CINAHL (149); - Medline (43) 192 26 5 1 #6 6/4 (“compassion*” OR “empath*”) AND “nursing care” AND inpatient EBSCOHost Web - CINAHL (85); - Medline (23) 108 25 1 0 #7 7/4 (compassion* OR empath*) AND (person
EBSCOHost Web - CINAHL (88);
1 Filter gällande alla sökningar: ”Peer-Reviewed”, tidsspann 2010 till 2020, uteslutning av Medline-resultat från CINAHL.
Eftersom det är vanligt att en studie registreras i flera databaser valde vi att utesluta MedLine-resultat från CINAHL om artikeln förekom i båda databaserna. Samtidigt gör databasen, EBSCOHost Web, en automatisk borttagning av dubbletter för att underlätta för sökaren. När detta förekom finns det beskrivet under kolumn Databas.
De tio sökningar som beskrivs i sökmatrisen, Tabell 2, resulterade i totalt 756 artiklar där samtliga titlar lästes. I samband med sökningarna tillämpades Steg 4 i Polit och Becks (2017) process där kritisk granskning av artiklar utifrån relevans och syfte genomfördes, se kolumn (a) i tabellen. Det innebär att om titeln fångade delar av föreliggande studiesyfte lästes även artikelns abstract, detta resulterade i totalt 165 lästa abstract. Om abstractet ansågs relevant för studiens syfte, och fanns tillgänglig via ”Open Access”, lästes artikeln i fulltext enligt Steg 5, se kolumn (b) i tabellen. Totalt lästes 26 artiklar i fulltext. Därefter har de artiklar som efter kvalitetsgranskning bedömdes ha låg (2 st.) eller medelhög (2 st.) kvalitet eller som efter läsning inte bedömdes svara an till studiens syfte (12 st.) exkluderats. Det innebar att av de 26 artiklarna uppnådde endast 10 kvalitativa studier denna utgallringsprocess, se (c). I Steg 6 gjordes en sammanställning av artiklar, se Bilaga I. Hur kvalitetsgranskningsprocessen gått till beskrivs nedan.
Polit och Beck (2017) beskriver att granskningen av artiklar behöver vara omfattande,
grundlig och innehålla de senaste fynden. Kvalitetsgranskningen genomfördes i Steg 7. För att granska kvaliteten användes en granskningsmall framtagen av Statens beredning för
Medicinsk och social utvärdering (SBU, 2017a). Eftersom syftet är att beskriva
sjuksköterskors erfarenheter användes endast mallen för kvalitativa studier, se Bilaga II.
relationship centred care)
#8 7/4
(compassion* OR empath*) AND (person centred care OR relationship centred care) AND dignity
EBSCOHost Web - CINAHL (9); - Medline (8)
Notera att exakta dubbletter automatiskt har exkluderats från resultatet därav 13 svar 13 5 0 0 #9 7/4 (MH "Inpatients") AND hospitalized AND compassion EBSCOHost Web - CINAHL (5); - Medline (1)
Notera att exakta dubbletter automatiskt har exkluderats från resultatet därav 5 svar 5 3 0 0 #10 14/4 “compassionate care” AND nurs* AND qualitative* EBSCOHost Web - CINAHL (76); - Medline (82) 158 22 6 5 Totalt 756 165 26 10
Granskningsmallen består av 21 frågor, där svarsalternativen är ”Ja”, ”Nej”, ”Oklart” samt ”Ej tillämpligt”. Frågorna är uppdelade i kategorier som berör syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Mallens frågor besvarades simultant under läsningen av samtliga artiklar. Enligt SBU (2017b) är det ovanligt att studier uppfyller samtliga krav i en
kvalitetsgranskning. Därför råder SBU till att i förväg komma överens inom projektgruppen om vilka kriterier som är särskilt viktiga, och vilka som eventuellt är irrelevanta. Till exempel ansågs frågan om etiskt resonemang särskilt viktig, medan frågorna om teoretisk referensram och huruvida teori/hypotes/modell genererades inte alltid ansågs tillämpbara. Det innebär att författarna individuellt begrundade vetenskapligheten med hjälp av mallen för att sedan diskutera fram studiernas kvalitet. Studier utan välbeskriven metod, eller där majoriteten av frågorna besvarats med ”Nej” eller ”Oklart” bedömdes ha låg kvalitet. Totalt bedömdes 2 studier ha låg kvalitet, varför dessa valdes bort. Studier där det funnits stor variation mellan svaren ”Ja” och ”Nej” eller där viktiga aspekter såsom t.ex. urvalsprocessen saknar tydlig beskrivning bedömdes ha medelhög kvalitet. Totalt bedömdes 2 studier ha medelhög kvalitet. De studier där den övervägande majoriteten av frågorna besvarats med ”Ja” bedömdes ha hög kvalitet. Genom en systematisk utvärdering av varje artikels relevans, kvalitet och
tillförlitlighet valdes de artiklar som studien använt som grund för resultatet. Totalt bedömdes 22 artiklar ha hög kvalitet, varav 10 ansågs relevanta för studiens syfte och valdes därför ut för analys. Vetenskapligheten per artikel visas i artikelmatrisen, Bilaga I.
Dataanalys
I Polit och Becks (2017) process, Steg 8, rekommenderas en tematisk analys som metod i en litteraturstudie, vilket är vad som genomfördes i detta fall. Genom en tematisk analys kan likheter och skillnader i fynden identifieras. Under analysen måste en åtskillnad göras mellan erfarenheter som är unika för enskilda deltagare och erfarenheter som kan generaliseras till flera personer. Det är viktigt att förstå att teman aldrig är universella, men att de kan visa mönster. Eftersom Polit och Becks (2017) process vid en litteraturstudie förespråkar en tematisk analys valde författarna att tillämpa detta. Enligt Braun och Clarke (2012) är huvudskälen att använda en tematisk analys tillgänglighet och flexibilitet. För att få frihet i kodning av texten genomfördes analysen med en induktiv ansats, vilket diskuteras i
metoddiskussion. Enligt Braun och Clarke (2012) innebär induktiv ansats att gå nedifrån och upp i texten, det vill säga att arbeta textnära och försöka hitta beskrivande koder. Studien använde Braun och Clarkes (2012) tematiska faser, enligt Figur 4, vid analysen.
Figur 4: Braun & Clarkes Tematiska faser (2012), fritt översatt.
Fokus under Fas 1 var att individuellt läsa och bekanta sig med resultatet i de tio utvalda artiklarna. Att läsa artiklar som data innebär inte bara att absorbera textens betydelse utan att läsa orden aktivt, analytiskt och kritiskt för att få en förståelse för vad varje del betyder (Braun & Clarke, 2012). Författarna använde syftet som vägvisare under hela läsperioden för att försöka hitta svar på hur studiedeltagare förmedlade medkänsla, eller deras erfarenheter av när denna förmedlades. Fas 2 påbörjar den systematiska dataanalysen genom kodning (Braun & Clarke, 2012). För att stärka studiens trovärdighet behöver forskaren visa att de tolkningar som gjorts är sanningsenliga (Polit & Beck, 2017), vilket är anledningen till att kodningen genomfördes oberoende av varandra. Därefter jämfördes och diskuterades kodningarna, vilka visade sig stämma väl överens med varandra. Koderna blev en blandning av semantiska (beskrivande) och latenta (tolkande) begrepp. Som exempel kunde ” Tidspress som barriär” anses vara en beskrivande kod medan ”Se människan bakom patienten” snarare är en tolkande kod. Varje kod och tillhörande textenhet sammanställdes i ett Excel-dokument, sorterat utifrån varje artikel. Totalt sammanställdes initialt 40 koder till 23 koder i denna fas. Genom vidare diskussion och selektion av textavsnitt kondenserades koderna till preliminära subteman och teman i Fas 3 med spårbarhet till varje artikel. Under denna fas bearbetades både koder och teman. Nedan illustreras exempel på hur citat från artiklarna kodades till teman och subteman, se Tabell 3. Fas 4 involverar en rekursiv process där teman utvecklas genom att granskas i förhållande till framtagna koder och hela datamängden (Braun & Clarke, 2012). Detta
genomfördes genom att organisera koderna efter tema och subtema. Dessa texter bearbetades sedan genom vidare analys, bland annat med hjälp av att samla citat som hade samma
innebörd. Fas 5 involverar det djupare analysarbetet som är förenat med tematisk analys; den avgörande utformningen av analysen till dess finkorniga detaljer (Braun & Clarke, 2012). Här fastställs även namnen på de teman och subteman som framtagits. Författarna gjorde under denna fas översättningar genom att skriva beskrivande, tolkande och sammanhängande texter på svenska utifrån citaten för att hitta likheter i texterna. Om något tema eller subtema
förändrades justerades detta samtidigt i Excel för att behålla spårbarheten. Enligt Braun och Clarke (2012) ska en god tematisk analys resultera i teman som inte försöker åstadkomma för mycket, utan utgår från ett enkelt fokus. De ska inte heller överlappa varandra, och de bör knyta an till forskningsfrågan. I Bilaga III, visas hur artiklarna representerats i respektive tema och subtema. Från de tre Word-dokumenten bearbetades de sammanhängande texterna, vilka
Fas 1 Bekanta dig med materialet Fas 2 Generera initiala koder Fas 3 Sök efter teman Fas 4 Granska eventuella teman Fas 5 Definiera och namnge teman Fas 6 Producera rapporten
sedan användes som utkast till studiens resultat i Fas 6 som också är kopplat till Steg 9 i Polit och Beck (2017).
Tabell 3: Exempel på analysprocessen
Citat från studien Kod Subtema Tema
“In almost half of the cases, nurses mentioned that they weren't able to express compassion in the way the wanted. This affected nurses in multiple ways. Participants mentioned emotional responses as powerlessness, failure, guilt and frustration.”
Emotionell stress Konsekvenser av att visa medkänsla Den personliga sjuksköterskan
“Time pressure was considered as the main barrier for nurses to show compassionate focused activities. They felt that they are working under more time pressures in clinical settings. When time is an issue, they try to complete their task quickly, rather than spending more time to establish a compassionate-based relationship.” Tidspress som barriär Arbetsmiljöns betydelse för medkännande omvårdnad Organisationskulturens betydelse
“Most participants discussed about taking care of all patients’ needs during care and providing psychological and emotional needs of the family. For caring with compassion, nurses must consider the patient as a whole and meet her or his needs, provide care in line with all aspects of the human needs such as bio-psyche social spiritual aspects Se människan bakom patienten Medkänslans betydelse för relationen mellan sjuksköterskan och patienten Professionens innebörd Etiska aspekter
När människor deltar i studier måste forskaren skydda deras rättigheter enligt Helsingforsdeklarationen (World Medical Association [WMA], 2013). Att skydda studiedeltagarnas rättigheter innebär bland annat att garantera anonymitet eller
konfidentialitet, väga risker mot nytta samt säkerställa att informerat samtycke har inhämtats (Polit & Beck, 2017; WMA, 2013). Därför har det kontrollerats att majoriteten av det material som analyserats i denna studie fått etiskt godkännande. I de studier där etisk prövning inte behövts har författarna säkerställt att det istället finns ett välbeskrivet etiskt resonemang. Författarna använde SBU:s kvalitetsgranskningsmall (2017a), vilken inkluderar frågan om etik. Således kontrollerades studiernas etiska förfarande på ett systematiskt sätt. Samtidigt valdes endast artiklar som blivit ”peer-reviewed” och därmed kritiskt granskats och validerats av andra forskare. Vidare ska forskningsförfarandet vara välbeskrivet, likaså de åtgärder som vidtagits för att säkerställa god forskningsetik (Polit & Beck, 2017; Vetenskapsrådet, 2017;
intressekonflikter eller kommersiella associationer, inte bedriva forskning på ett sätt som innebär att människor tar skada samt inte stjäla andras forskning (Vetenskapsrådet, 2017). Transparensen i denna studie har försökt efterlevas genom en noggrant beskriven metod samtidigt som referenshantering tillämpats på samtliga textavsnitt som härrör från annan källa än denna studies författare. Studien har genomförts av två författare där arbetet delvis skett individuellt och sedan sammanställts, för att säkerställa likartade tolkningar och därmed undvika bias. Dessutom har författarna eftersträvat objektivitet till studiematerialet, både under analysfasen och skrivfasen.
RESULTATREDOVISNING
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av medkännande omvårdnad för vuxna patienter i en somatisk slutenvårdskontext. Tio kvalitativa artiklar studerades där totalt 372 sjuksköterskor från olika delar av världen intervjuats, se Bilaga IV, och
deras erfarenheter har sammanställts nedan. Analysen genererade tre teman; Den personliga
sjuksköterskan, Professionens innebörd och Organisationskulturens betydelse. Samtliga
teman och subteman redovisas i Figur 5.
Figur 5. Teman och subteman
Den personliga sjuksköterskan
Detta tema syftar till att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av att använda sin egen personlighet för att förmedla medkänsla, men också vilka konsekvenser det personliga mötet kan ha. Sjuksköterskan kan även visa medkänsla via sin personlighet genom icke-verbala handlingar. Detta förklaras under tre subteman; Sjuksköterskans personliga egenskaper,
Konsekvenser av att visa medkänsla samt Icke-verbala handlingar. Sjuksköterskans personliga egenskaper
Medkänsla anses både vara en personlig egenskap och en motivator för att utföra omvårdnad (Nijboer & van der Cingel, 2019; Zamanzadeh, Valizadeh, Rahmani, van der Cingel & Ghafourifard, 2018). Enligt Zamanzadeh et al. (2018) är medkänslan medfödd men det finns faktorer och personliga attribut som kan påverka kultiveringen av den. Till exempel behöver
Den personliga
sjuksköterskan
Sjuksköterskans personliga egenskaper
Konsekvenser av att visa medkänsla Icke-verbala handlingar Professionens innebörd Medkänslans betydelse för relationen mellan sjuksköterskan och patienten Förväntningar på sjuksköterskan Sjuksköterskans utveckling
och dess påverkan på medkännande omvårdnad
Etik och moral
Organisationskulturens betydelse Arbetsmiljöns betydelse för medkännande omvårdnad Teamkulturens betydelse för medkännande omvårdnad
andra. Medvetenhet om sin historia, uppväxt, familj och samhällets påverkan på sina värderingar, mönster och tankar möjliggör en djupare förståelse om sig själv (Shimoinaba, O’Connor, Lee & Kissane, 2014; Zamanzadeh et al., 2018). Vidare kan personliga fördomar hindra förmågan att visa medkänsla. Det förekom att studiedeltagare dömde patienter utifrån deras livsstil och historia och fann det ibland svårt att visa medkänsla till dessa personer (Jones, Winch, Strube, Mitchell & Henderson, 2016). Självmedvetenhetens betydelse för den medkännande omvårdnaden belyses genom nedanstående citat:
I think it’s about being a bit self-aware as well…and I think if you’re quite aware of how you’re feeling yourself then you’re not going to pass these feelings on to other people…I think a wee bit of self-awareness is probably quite good, and then you’re aware of how others are responding to you. (Horsburgh & Ross, 2013 s. 1129–1130)
Att använda sina personliga värden, uppbyggda av livserfarenheter samt professionens lärdomar gör att sjuksköterskan kan skapa djupare relationer och utföra interpersonell vård (Shimoinaba et al., 2014), men det handlar också om att ha ett genuint intresse för
medkännande omvårdnad (Zamanzadeh et al., 2018). Sjuksköterskan kan uttrycka medkänsla genom att vara närvarande och använda personliga egenskaper såsom humor, vänlighet, integritet och respekt (Horsburgh & Ross, 2013; Jakimowicz, Perry & Lewis, 2018; Nijboer & van der Cingel, 2019; Shimoinaba et al., 2014). Men även att lyssna, förmedla lugn, göra ’det lilla extra’ och stå upp för patienten är viktiga komponenter. Ibland stänger dock sjuksköterskan av sina känslor, vilket påverkar utförandet av medkännande omvårdnad negativt (Nijboer & van der Cingel, 2019). Men i takt med att sjuksköterskans erfarenhet växer kan hen utveckla sätt att hantera svåra känslor och hålla en situationsanpassad nivå av emotionell distans (Nijboer & van der Cingel, 2019; Shimoinaba et al., 2014). Erfarenhet och emotionellt engagemang kan således anses underlätta utövandet av medkännande omvårdnad (Babaei & Taleghani, 2019; Nijboer & van der Cingel, 2019; Shimoinaba et al., 2014; Tehranineshat, Rakhshan, Torabizadeh & Fararouei, 2019).
Konsekvenser av att visa medkänsla
Att visa medkänsla kan ibland leda till compassion fatigue (Jakimowicz et al., 2018; Nijboer & van der Cingel, 2019). Framför allt kan en oförmåga att uttrycka medkänsla på önskat sätt påverka sjuksköterskor negativt (Nijboer & van der Cingel, 2019). De lyfter fram att känslor som maktlöshet, misslyckande, skuld och frustration är potentiella konsekvenser. När
sjuksköterskan däremot lyckas med att uppnå förväntningar och ge personcentrerad vård kan det istället resultera i compassion satisfaction (Jakimowicz et al., 2018). En sjuksköterskas upplevelse av tillfredsställelse efter att ha ”gjort allt” för en patient lyfts i nedanstående citat.
I feel satisfied in my job if I know that I have been able to do everything I can for the patient that is in their best interests, and then it gets even a little bit better if it works out and they get better. But apart from that if it goes the wrong way as well and they don’t get better and you’ve done everything you can and you have those resources to be able to do it (Jakimowicz et al., 2018, s. 1605)
Vid de tillfällen då sjuksköterskan misslyckades med att vara patientens företrädare kunde upplevelsen av compassion satisfaction påverkas negativt. Att balansera önskemål från patienten, anhöriga och arbetsteamet och samtidigt behålla sin personliga och moraliska
integritet ansågs mycket svårt, och kunde resultera i känslor av utmattning och otillfredsställelse.
Icke-verbala handlingar
Icke-verbala handlingar identifierades som en viktig beståndsdel av medkännande omvårdnad (Babaei, Taleghani & Kayvanara, 2016; Tehranineshat et al., 2019). Beröring, såsom att hålla patientens hand, lyftes som ett sätt att visa medkänsla på ett icke-verbalt sätt. Ett leende ansågs kunna förändra en stressig atmosfär och hjälpa patienten tolerera smärta. Även sjuksköterskans kroppsspråk visade sig betydelsefullt för den icke-verbala medkänslan (Tehranineshat et al., 2019). Att vara öppen främjar sjuksköterskans förmåga att lyssna aktivt på patienten och dennes uttryck, vilket skapar ett band dem emellan (Babaei et al., 2016; Nijboer & van der Cingel, 2019; Shimoinaba et al., 2014). En viktig aspekt av att lyssna är medvetenhet om att patienten inte alltid kräver ett svar eller en lösning av den lyssnande sjuksköterskan (Babaei et al., 2016; Shimoinaba et al., 2014). Vidare ansågs sjuksköterskans aktiva lyssnande även kunna ha betydelse för patientens känsloläge, genom att patienten blev mer villig att uttrycka sina känslor.
I just listened to the patient. I am with him, with his heart. I may cry with him. What can I say...I do not provide anything; I just listen to his heart. I feel it is great if I can support the patient who suffered emotionally and if he is relieved because I listen to. (Shimoinaba et al., 2014, s. 5)
Ovanstående citat illustrerar hur sjuksköterskan kan lyssna med sitt hjärta, och kanske även dela patientens sorg genom att vara närvarande med patienten, både fysiskt och emotionellt. Att använda medkännande omvårdnad handlar således inte bara om att göra något praktiskt (Shimoinaba et al., 2014; Tehranineshat et al., 2019). Genom att använda empati, respekt, äkthet och värme kan patienten bemötas med värdighet, och genom förståelse kan patientens känslor identifieras (Babaei et al., 2016; Horsburgh & Ross, 2013; Tehranineshat et al., 2019).
Professionens innebörd
Följande tema belyser sjuksköterskors erfarenheter av att ge medkännande omvårdnad i relation till sjuksköterskeprofessionen. Aspekter som lyfts relaterar till sjuksköterskans professionella utveckling, men även till förväntningar på sjuksköterskan samt relationen till patienten. Detta visas under fyra subteman; Medkänslans betydelse för relationen mellan
sjuksköterskan och patienten, Förväntningar på sjuksköterskan, Sjuksköterskans utveckling och dess påverkan på medkännande omvårdnad samt Etik och moral.
Medkänslans betydelse för relationen mellan sjuksköterskan och patienten
Relationen mellan sjuksköterskan och patienten ansågs spela en viktig roll för den
medkännande omvårdnaden (Babaei et al., 2016; Jones et al., 2016; Nijboer & van der Cingel, 2019; Shimoinaba et al., 2014). Genom att beskriva relationen som sjuksköterska-patient
som människor kan relationen bli djupare och mer jämlik med ömsesidig respekt för varandras känslor och utrymme (Shimoinaba et al., 2014). Att få möjlighet att skapa band med patienten och dennes anhöriga lyftes som en främjande faktor till medkännande
omvårdnad (Jones et al., 2016; Nijboer & van der Cingel, 2019; Shimoinaba et al., 2014). Den positiva relationen mellan sjuksköterskan och patienten kan leda till att båda parterna har inflytande på varandra, vilket stimulerar den helande processen:
…I involve the patient in the treatment process…because the goal of both of us is to recover…When the patient becomes my partner, he/she can collaborate with me in the treatment process…This means caring with compassion. (Tehranineshat et al., 2019, s. 1713)
Shimoinaba et al. (2014) beskriver relationsskapandet som en kedjeeffekt; när sjuksköterskan visar medkänsla gentemot patienten blir patienten mer benägen att visa sig sårbar, vilket fördjupar relationen genom tillit, vilket i sin tur leder till att sjuksköterskan kan stödja patienten ytterligare. Medkänsla inom omvårdnad anses beroende av både tillit och
välfungerande kommunikation (Tehranineshat et al., 2019). Därför kan brist på ett gemensamt språk mellan sjuksköterskan och patienten utgöra en barriär för medkännande omvårdnad, där patienten riskerar att inte få samma vänliga bemötande som de patienter som talar samma språk som sjuksköterskan (Babaei & Taleghani, 2019). För att kunna utöva medkännande omvårdnad behövs dessutom ett holistiskt synsätt på människan (Babaei & Taleghani, 2019; Horsburgh & Ross, 2013; Jakimowicz et al., 2018; Shimoinaba et al., 2014; Tehranineshat et al., 2019). Då beaktas den unika personens existentiella aspekter och behov och därigenom tillgodogörs dennes psykologiska, fysiologiska, existentiella och emotionella behov (Babaei & Taleghani, 2019; Horsburgh & Ross, 2013; Shimoinaba et al., 2014; Tehranineshat et al., 2019). När sjuksköterskan sätter sig in i patientens situation och med empati validerar
patientens erfarenheter kan medkänsla och förståelse förmedlas (Babaei & Taleghani, 2019).
Förväntningar på sjuksköterskan
Höga och/eller orimliga förväntningar på sjuksköterskan, från patientens och anhörigas håll, kan leda till frustration hos sjuksköterskan och därigenom en avsaknad av medkänsla i
omvårdnaden (Babaei et al., 2016; Jakimowicz et al., 2018). I nedanstående citat beskriver två sjuksköterskor sina upplevelser av andras höga förväntningar på dem.
People expect a level of care but I don’t know that they understand what you are doing and the importance of you continuing your care is a matter of life and death. (…) Yeah, unrealistic expectation that because there’s technology available and because medical care is available that we should be able to fix any problem that a patient has. (Jakimowicz et al., 2018, s. 1606)
Det visade sig även vara vanligt förekommande att sjuksköterskan har höga förväntningar på sig själv (Jakimowicz et al., 2018). Att möta dessa förväntningar genom att utöva sina färdigheter var förenat med upplevelser av tillfredsställelse och ökad förmåga att visa medkänsla i sitt omvårdnadsarbete. Men när förväntningarna blev för höga förekom stress, utmattning och minskad förmåga att visa medkänsla, och balansen mellan ställda krav och sjuksköterskans resurser rubbades (Babaei et al., 2016; Jakimowicz et al., 2018; Jones et al.,
2016). En sjuksköterska förväntas använda medkänsla vid omvårdnad, men en del
sjuksköterskor ansåg att de inte fått tillräcklig kunskap om medkänsla i sin utbildning för att kunna implementera den i sitt omvårdnadsarbete på ett bra sätt (Babaei & Taleghani, 2019; Valizadeh, Zamanzadeh, Dewar, Rahmani & Ghafourifard, 2018).
Sjuksköterskans utveckling och dess påverkan på medkännande omvårdnad
För att utöva medkännande omvårdnad behöver sjuksköterskan känna sig säker i sin profession (Nijboer & van der Cingel, 2019). Nyutexaminerade sjuksköterskor har ofta en osäkerhet och kan även sakna mod att uttrycka medkännande omvårdnad. När sjuksköterskor har ett självtvivel och en rädsla för negativa reaktioner både från patienter och kollegor påverkas omvårdnaden. Samtidigt kan det vara svårt att balansera sin professionella roll med det personliga engagemanget, vilket återspeglas i osäkerhet och en obalans mellan
professionell närhet och avståndstagande. Att bli säker i sin profession handlar även om att hitta sin roll i organisationen, i teamet och vid kontakten med patienten. Jones et al. (2016) menar att personliga erfarenheter både kan främja och hindra den medkännande
omvårdnaden. När sjuksköterskan kunde använda den förståelse och sårbarhet hen utvecklat genom tidigare erfarenheter, både i yrket och i privatlivet, stärktes förmågan att visa
medkänsla. Däremot kunde negativa erfarenheter leda till motsatsen. När en säkerhet uppstått i såväl rutiner och tekniska färdigheter, som i professionen, kunde mer tid användas till att utföra medkännande omvårdnad (Nijboer & van der Cingel, 2019; Tehranineshat et al., 2019).
Looking back, I had no understanding of what real compassion felt like. Gradually, by practical and personal experiences I became aware of what is important in life. Compassion became a second nature, without being conscious about it [Nurse in hospital]. (Nijboer & van der Cingel, 2019, s. 88)
I ovanstående citat beskriver sjuksköterskan hur den professionella utvecklingen bidragit till att förmågan att visa medkänsla ökade naturligt och omedvetet (Nijboer & van der Cingel, 2019). De sjuksköterskor som upplevde att deras personliga erfarenheter hindrade dem från att visa medkänsla lyfte bland annat att de inte hanterat svåra erfarenheter tillräckligt, eller att specifika patientsituationer påminde dem om personliga erfarenheter och därmed väckte svåra minnen. Även Zamanzadeh et al. (2018) lyfter betydelsen av personliga erfarenheter, men där det istället främjat förmågan att ge medkännande omvårdnad. Att ha erfarenheter från att själv ha varit patient eller att ha haft en svårt sjuk familjemedlem ansågs öka förståelsen för hur medkännande omvårdnad kan utövas. Tehranineshat et al. (2019) ansåg också att
medkännande omvårdnad handlar om att involvera sig i patientens situation för att öka förståelsen och genom det skapa ett partnerskap vid behandlingen.
Etik och moral
värdighet, autonomi och rättigheter kan bevaras. Studiedeltarna lyfter vikten av att ha etiska dygder såsom tålamod och ansvarskänsla, kunna tolerera klagomål samt vara samvetsgrann och ärlig. Utförandet av den medkännande omvårdnaden kan därmed styras av
sjuksköterskans förmåga att förstå sitt eget etiska förhållningsätt. I detta ingår förståelse för kulturella aspekter vilka är starkt kopplade till samhällets kultur och religioner (Babaei et al., 2018; Nijboer & van der Cingel, 2019). Religiösa övertygelser kan enligt sjuksköterskorna påverka hur medkännande omvårdnad utförs, och spiritualitet kan vara en viktig faktor för sjuksköterskans strävan att leverera medkännande vård i klinisk praxis (Zamanzadeh et al., 2018). Hälften av de studier som analyserats är skrivna utifrån en iransk kontext, där kulturen till stor del präglas av islam. Sjuksköterskorna som intervjuats av Babaei et al. (2016)
beskriver att fysisk kontakt och beröring med det motsatta könet är förbjudet i Iran, förutom vid intim relation, vilket enligt dem begränsar möjligheten till beröring i vårdrelationen som kan vara ett sätt att visa medkänsla. Babaei och Taleghani (2019) lyfter kön som en barriär till medkännande omvårdnad vilket en sjuksköterska beskriver med följande citat: “Sometimes, when you treat a male patient kindly or support them… it becomes problematic; I prefer to care for female patients and show them my care and compassion…” (s. 7). Detta gjorde att unga kvinnliga sjuksköterskor begränsade uppgifterna till rutinarbete för manliga patienter, då de kände sig hindrade att visa medkänsla gentemot män. Samtidigt ansåg några
studiedeltagare att kvinnliga sjuksköterskor till sin natur var mer medkännande än manliga sjuksköterskor. Beroende på kulturell kontext kan kön således anses vara både ett hinder och ett stöd till medkännande omvårdnad.
Organisationskulturens betydelse
I detta tema beskrivs sjuksköterskors erfarenheter av organisationens påverkan på den medkännande omvårdnaden. Temat belyser faktorer i arbetsmiljön och den kollegiala omgivningen som påverkar sjuksköterskans förmåga att ge medkännande omvårdnad. Detta illustreras under två subteman; Arbetsmiljöns betydelse för medkännande omvårdnad och
Teamkulturens betydelse för medkännande omvårdnad. Arbetsmiljöns betydelse för medkännande omvårdnad
Sex av tio studier beskrev hur olika typer av brister i arbetsmiljön hindrade sjuksköterskan från att utföra medkännande omvårdnad (Babaei & Taleghani, 2019; Babaei et al., 2016; Jakimowicz et al., 2018; Jones et al., 2016; Nijboer & van der Cingel, 2019; Valizadeh et al., 2018). Ofta förekom arbetsmiljön som en av de första faktorerna till att barriären uppstod (Nijboer & van der Cingel, 2019). Framförallt handlar det om att all omvårdnad påverkas av den tid sjuksköterskan har till sitt förfogande att utöva den (Babaei & Taleghani, 2019; Babaei et al., 2016; Jakimowicz et al., 2018; Jones et al., 2016; Nijboer & van der Cingel, 2019; Valizadeh et al., 2018). Personalbrist, vårdbelastning och skrivbordsarbete är alla faktorer som påverkar tiden sjuksköterskan har för att bedriva omvårdnad. Därför blir tidsbrist en barriär för att bygga relationer, och därigenom minskar möjligheten att utföra en
uppgiftslösning snarare än att skapa en djupare emotionell relation med patienten vilket följande citat konkretiserar:
I must do a lot of work in my shift. For example, I assess patients’ needs, control vital signs, ... In this situation I ignore psychological aspects and compassionate care, I only focus on physical care. I think for finishing my ordinary tasks. (Valizadeh et al., 2018, s. 584)
Vidare rapporterade sjuksköterskor att organisationen inte visade tillräckligt med uppmuntran eller att deras löner var otillräckliga, vilket kunde ha en negativ påverkan på den
medkännande omvårdnaden (Babaei & Taleghani, 2019; Jakimowicz et al., 2018; Valizadeh et al., 2018). Detta tydliggörs av en sjuksköterska: “The salary is not satisfying. This is a barrier to my effort on compassion.” (Valizadeh et al., 2018, s. 585). När cheferna inte visade stöd till sjuksköterskornas ansträngningar minskade passionen för att utföra medkännande omvårdnad. Även om det ingår i professionen ville sjuksköterskorna ha chefens förståelse för vad som krävs för att utföra en god medkännande omvårdnad. Vidare lyftes ledningens ansvar för att säkerställa en välfungerande arbetsmiljö med god laganda (Babaei & Taleghani, 2019).
Teamkulturens betydelse för medkännande omvårdnad
Teamkulturen visade sig kunna ha både positiv och negativ effekt på den medkännande omvårdnaden (Babaei & Taleghani, 2019; Horsburgh & Ross, 2013; Jones et al., 2016; Nijboer & van der Cingel, 2019). Stöd från sjuksköterskekollegor och andra teammedlemmar lyftes som en stark uppmuntran till att visa medkänsla i omvårdnad. I sådana kollegiala relationer kan sjuksköterskor finna styrka i varandra (Jakimowicz et al., 2018). Konflikter och otydligheter inom teamet, och mellan professioner, utgjorde istället ett hinder (Babaei & Taleghani, 2019; Horsburgh & Ross, 2013; Jakimowicz et al., 2018; Jones et al., 2016). Att ha positiva förebilder på arbetsplatsen, i form av handledare och erfarna kollegor, kan vara en betydelsefull faktor, i synnerhet för nyexaminerade sjuksköterskor (Babaei & Taleghani, 2019; Jakimowicz et al., 2018; Jones et al., 2016; Nijboer & van der Cingel, 2019;
Zamanzadeh et al., 2018). Nedanstående citat beskriver hur förebilder kan inspirera till att visa medkänsla:
I had a teacher who influenced me to be compassionate... We were in a neurology ward, I saw she listened to patients carefully, she instructed them, and then patients became calm... I try to treat my patients in the same way as she did ... (Zamanzadeh et al., 2018, s. 95)
I balansgången mellan negativa aspekter i arbetsmiljön och personliga egenskaper använde sjuksköterskor olika strategier för att ge medkännande omvårdnad (Nijboer & van der Cingel, 2019). Vissa sjuksköterskor gick sin egen väg och prioriterade medkänsla oavsett vad andra tyckte. Andra upplevde att de kunde utföra medkännande omvårdnad så länge det inte gick ut över kollegornas arbete, och valde därför sina tillfällen att visa medkänsla.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Utifrån studiens syfte kunde både litteraturstudie och intervjustudie motiveras som lämpliga metoder (Polit & Beck, 2017). Dock upprättades denna studie under en bestämd tidsram, vilket utgjorde skäl för valet av litteraturstudie som metod. Valet av metod medförde att i princip hela arbetet kunde utföras hemifrån. Detta var lämpligt med tanke på rådande samhällsläge med en pågående pandemi (covid-19). Dessutom ansåg författarna metoden lämplig för att skapa en förståelse för aktuellt forskningsläge inom valt område, vilket styrks av Polit och Beck (2017). Författarna anser att den begränsade tidsramen är en svaghet, eftersom det innebär att tiden för analys blir lidande och därmed begränsar antalet artiklar som inkluderas. Dessutom hade en längre tidsram möjliggjort en ännu mer grundlig textbearbetning.
Som nämnts under metodavsnittet gjordes ingen avgränsning gällande geografisk kontext, vilket är en styrka med studien eftersom det resulterar i en representativ fördelning av
ursprungsländer; Australien, Iran, Japan, Nederländerna och Storbritannien. Utan ett medvetet geografiskt urval kommer hälften av de utvalda artiklarna från Iran, vilket kan anses vara en svaghet. Det ter sig därmedsom om Iran är framstående inom forskning berörande
medkännande omvårdnad, därför kan det ändå anses representativt för ämnet att inkludera fem iranska artiklar. Det kan dock diskuteras hur överförbart ett resultat från en iransk kontext är till en skandinavisk kontext, eftersom de kulturella normerna till stor del skiljer dem
mellan. Därför är vissa aspekter i dessa studier tolkade med försiktighet. Samtidigt är Sverige ett multikulturellt samhälle, vilket innebär att sjuksköterskor kommer träffa patienter och kollegor som har olika kulturella normer. Därför kan resultat från en iransk eller annan
kulturell kontext ändå till viss del anses överförbart. Polit och Beck (2017) beskriver att det är viktigt att forskarna är självkritiska genom hela forskningsprocessen. Genom denna
självreflektion kan tolkningen av datats giltighet säkerställas. Många delar av resultaten från de iranska studierna visade sig stämma överens med resultat från de andra studierna, vilket tyder på en överförbarhet.
En svaghet med denna litteraturstudie är att den endast innehåller kvalitativa studier. Även om dessa studier hade diskussioner om dess rigorositet lyfter Polit och Beck (2017) att
evidensnivån bland fördjupade kvalitativa studier ligger i botten av pyramiden för orsakssökande frågor. Kvantitativa anses ha en högre rang, och ökar därmed datas tillförlitlighet. Därför kan både tillförlitligheten och överförbarheten minskas med en litteraturstudie enbart baserad på kvalitativ forskning, även om det ger en djupare förståelse för ett valt ämne. Eftersom studien handlade om att utforska sjuksköterskornas erfarenheter bedömde författarna att kvalitativa studier fångade kontentan av fenomenet medkännande omvårdnad och därmed kunde svara an till syftet. Det insamlade materialet inkluderade intervjuer med totalt 372 sjuksköterskor. Enligt Polit och Beck (2017) handlar pålitlighet om möjligheten att återskapa resultatet med samma eller liknande urval, i en likvärdig kontext.
