Akademin för hälsa, vård och välfärd
ATT VÅRDA PATIENTER MED
CANCERSJUKDOM I PALLIATIV
OMVÅRDNAD
En systematisk litteraturstudie utifrån sjuksköterskors upplevelser
INJI MASSOUD
SARA EL-AHMAD
Huvudområde: Vårdvetenskap Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskapmed inriktning mot omvårdnad
Kurskod: VAE209
Handledare: Ann-Kristin Dahlin & Charlotta
Åkerlind
Examinator: Linda Sellin Seminariedatum: 2021-02-25 Betygsdatum: 2021-06-16
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Palliativ omvårdnad innebär att främja livskvalité samt att lindra lidande hos
patienter i livets slutskede. Det är ett ansvarsområde som tillhör sjuksköterskor. Ett arbetssätt som innebär att tillfredsställa patienters och anhörigas fysiska, psykiska,
existentiella och sociala behov. Patienter och anhöriga upplever överlag ett bra bemötande från sjuksköterskor men att det ibland uppstår en bristfällig information som skapar oro och frustration hos patienter och anhöriga. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors upplevelser av palliativ omvårdnad vid livets slutskede inom allmän onkologi. Metod: Examensarbetet har genomförts utifrån en systematisk litteraturstudie enligt Evans (2002) beskrivande syntes av tio kvalitativa artiklar med sjuksköterskors perspektiv. Resultat: I resultatet framkom två teman med fem subteman. Första temat Att bli emotionellt engagerad och Att omvärdera
livet. Andra temat var Att anpassa kommunikationen, Att skapa god omvårdnad och Att lindra symtom. Det framkom att sjuksköterskorna upplevde vikten av att finnas närvarande
för patienterna. Det kunde bli emotionellt påverkade vid vårdandet. Slutsats: Sjuksköterskorna upplevde svårigheter och utmaningar kring kommunikation och i
skapandet av en god och värdefull palliativ omvårdnad. Sjuksköterskorna upplevde även den palliativa omvårdnaden som berikande, värdefullt och självuppfyllande. Mer kunskap och stöd från vårdteamet krävs för att bidra till skapandet av en god palliativ omvårdnad för patienterna.
Nyckelord: Kvalitativ, Litteraturstudie, Livets slutskede, Sjuksköterskeperspektiv,
ABSTRACT
Background: Palliative care is about promoting the quality of end of life care and
alleviating the suffering of the dying patient. This is a responsibility that belongs to the nurse. This is an approach that will satisfy the patient’s physical, psychological, and existential and social needs. Overall, patients experience good reception from the nurses, but sometimes there is a lack of information about the patients’ care situation, which creates frustration for the patients and relatives. Aim: To describe nurses' experiences of palliative care at the end of life in general oncology. Method: This essay has been performed by a systematic
literature study with description synthesis for ten qualitative articles. Result: Two themes and five sub themes were identified in the results. The first theme was is Getting emotionally involved and Revaluing life. The last theme was Adapting communication, Creating good nursing and Relieving symptoms. The results showed that nurses experienced the importance of being present for the patients, and that the care could affect them emotionally.
Conclusion: Nurses experienced difficulties and challenges in communication and in the
creation of good and valuable palliative care. The nurses also experienced palliative care as enriching, valuable and self-fulfilling. More knowledge and support from the care team is required to contribute to the creation of good palliative care for patients.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ... 1
2 BAKGRUND ... 2
2.1 Beskrivning av centrala begrepp ... 2
2.1.1 Patient ... 2
2.1.2 Onkologi och cancer ... 2
2.2 Palliativ omvårdnad ... 2
2.2.1 Palliativ omvårdnad i livets slutskede ... 3
2.2.2 Fyra hörnstenar inom palliativ omvårdnad ... 3
2.3 Tidigare forskning... 4
2.3.1 Patienters upplevelser av palliativ omvårdnad i livets slutskede ... 4
2.3.2 Att vara anhörig till en patient med cancer i livets slutskede ... 5
2.4 Lagar och styrdokument ... 5
2.4.1 Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30) ... 5
2.4.2 Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659)... 6
2.4.3 Patientlag (SFS 2014:821)... 6
2.4.4 ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor ... 6
2.4.5 Sjuksköterskors ansvarsområde... 6
2.5 Vårdvetenskapligt teori ... 7
2.5.1 Vårdrelation och vårdandet ... 7
2.5.2 Problem, behov och begär ... 7
2.5.3 Lidande ... 8
2.6 Problemformulering... 8
3 SYFTE ... 9
4 METOD ... 9
4.1 Urval och datainsamling ... 9
4.2 Dataanalys och genomförande ... 10
4.3 Etiska övervägande ... 11
5.1 Att bli personligt påverkad ... 12
5.1.1 Att bli emotionellt engagerad ... 12
5.1.2 Att omvärdera livet ... 13
5.2 Att skapa en vårdande relation ... 14
5.2.1 Att skapa god omvårdnad ... 14
5.2.2 Att anpassa kommunikationen... 14
5.2.3 Att lindra symtom ... 15
6 DISKUSSION ... 16
6.1 Resultat diskussion ... 16
6.2 Metoddiskussion... 19
6.3 Etikdiskussion ... 20
7 SLUTSATS ... 21
8 FÖRSLAG PÅ VIDARE FORSKNING ... 22
REFERENSLISTA ... 23
BILAGA A: SÖKMATRIS
BILAGA B: KVALITETSGRANSKNING BILAGA C: ARTIKELMATRIS
1
INLEDNING
Författarna till detta examensarbete är två sjuksköterskestudenter på Mälardalens högskola i Västerås. Författarna blev ombedda att välja en forskningsfråga hämtad från
forskningsgruppen på Akademin för hälsa, vård och välfärd (HVV). Forskningsfrågan formades efter intresseområdet palliativ omvårdnad – sjuksköterskans ansvar, som var framtagen av Specialiserad sjukvård i hemmet (SSIH), Kullbergska sjukhuset. Detta för att sedan ställa forskningsfrågan i centrum i examensarbetet. Vården i livets slutskede är utformad efter lagar, riktlinjer och patienters behov. Utifrån tidigare erfarenheter har vi under utbildningen någon gång mött patienter med cancer i livets slutskede vilket varit lärorikt samt utmanande. Därav väcktes ett intresse till att beskriva sjuksköterskors
upplevelser av palliativ omvårdnad i livets slutskede inom allmän onkologi. Anledningen till att vi valde att skriva om sjuksköterskors upplevelser av palliativ omvårdnad är för att sjuksköterskor någon gång kommer att möta, vårda och ansvara för patienter som vårdas i livets slutskede. Patienter med cancer i livets slutskede är i behov av en palliativ omvårdnad som skapar god livskvalité. Det kräver dock att sjuksköterskor är kompetenta och har en djup förståelse för patienter och deras behov. Att skriva ett examensarbete som berör
sjuksköterskors upplevelser kan skapa information, som kan medföra en ökad förståelse och förberedelse för sjuksköterskor vid framtida vårdmöten.
2
BAKGRUND
Bakgrunden inleds med en beskrivning av centrala begrepp, palliativ omvårdnad samt tidigare forskning om upplevelser ur patient- och anhörigperspektiv. Vidare beskrivs lagar och styrdokument för sjuksköterskor samt sjuksköterskors ansvarsområde. Därefter presenteras vårdvetenskapligt teoretiskt perspektiv och problemformulering.
2.1
Beskrivning av centrala begrepp
I detta avsnitt presenteras och definieras centrala begrepp som är återkommande och en central del i examensarbetet.
2.1.1 Patient
En patient är en individ som på grund av fysiskt eller psykiskt illabefinnande vårdas av hälso- och sjukvårdspersonal. Detta begrepp kan ha flera benämningar inom hälso- och sjukvården, exempelvis vårdtagare som innebär att en människa får vård (Kasén, 2017).
2.1.2 Onkologi och cancer
Onkologi är läran om cancersjukdomar. Cancer i sig är ett samlingsnamn för flertalet sjukdomar, samtliga av vilka uppfyller kravet att celldelning sker okontrollerat. Huruvida cancerceller är benigna eller maligna, det vill säga godartade eller elakartade, baseras på deras tillväxt- och spridningsförmåga. Till skillnad från godartade cancerceller, tenderar elakartade cancerceller att växa ohämmat samt sprida sig, metastasera till andra vävnader. Symptom, behandling och prognos varierar mellan olika cancersjukdomar (Palmgren & Planck, 2016).
2.2
Palliativ omvårdnad
Palliativ definieras som ”palliera” och betyder att tillfälligt lindra och används som beteckning för bland annat vård i livets slutskede. Palliativ omvårdnad är en vårdform som ges till
patienter som befinner sig på sjukhus, i hemmet eller på särskilda boenden. Avsikten med palliativ omvårdnad är att lindra lidandet och förbättra livskvalitén hos patienter. Detta genom att beakta det fysiska och psykiska tillståndet samt tillgodose det sociala och andliga behovet som patienter har (Jakobsson m.fl., 2014). Palliativ omvårdnad innebär att bygga ett palliativt förhållningssätt med en helhetssyn på patienter oberoende av ålder, kön eller diagnos
(Socialstyrelsen, 2013). Patienter som erhåller palliativ omvårdnad ska uppleva en känsla av trygghet och välbefinnande i sin tillvaro. Detta genom att hälso- och sjukvårdspersonal noggrant analyserar problemen och därefter utvecklar en lämplig vårdplan för att minimera dessa (World Health Organization [WHO], 2020).
Palliativ omvårdnad har två olika faser, den tidiga och den sena fasen. Den tidiga fasen brukar vara lång. Syftet med den tidiga fasen är att ge en livsförlängande behandling och hög
livskvalité som är lämplig för varje enskild patient (Socialstyrelsen, 2013). Övergången till den sena fasen sker när behandlingarna i den föregående fasen slutar ha en livsförlängande effekt. Detta är beroende av prognosen och bedöms av vårdpersonal med medicinsk kunskap. Den sena fasen är kort och gäller för patienter som är i livets slutskede (World Health Organization [WHO], 2020). Målet med den sena fasen är att lindra lidandet och bidra med vård och
2.2.1 Palliativ omvårdnad i livets slutskede
Vid alla icke botbara sjukdomar finns det olika faser som palliativa patienter kan genomgå. Den övergång patienter gör från tidig palliativ omvårdnad till vård i livets slutskede beskrivs inom hälso- och sjukvården som en brytpunkt. Den livsförlängande behandlingen har ingen innebörd för patienter som övergår från tidig palliativ omvårdnad till vård i livets slutskede. Här blir målet istället symtomlindring för att möjliggöra en värdig sista tid i livet. Patienter i livets slutskede har endast få antal dagar, veckor eller månader kvar att leva. Sista perioden i livet kan innebära utmaningar och svårigheter för patienter och anhöriga. Av detta skäl ska vården i möjligaste mån skapa en värdefull sista tid för patienter och anhöriga. Det genomförs genom att bevara integritet, självbild, självbestämmande och sociala relationer
(Socialstyrelsen, 2013).
Enligt Socialstyrelsen (2018) blir patienters allmäntillstånd nedsatt vid livets slutskede. Därför är det betydelsefullt att identifiera när patienter närmar sig döden. Enligt Alvariza m.fl., (2019) är sjuksköterskors högsta prioritet att lindra patienters smärta och övriga symtom vid livets slutskede. Detta för att säkerställa att patienter får en bekväm och trygg sista tid vid livets slutskede. Smärtlindring och trygghet kan tillgodoses på olika sätt genom bland annat läkemedel, närvaro och god omvårdnad.
Patienters smärta kan yttra sig på olika sätt, både fysiskt, psykiskt, andligt och socialt. Besvären kan tillkomma av bland annat bristande munvård, bristande mobilisering och smärta. Palliativa patienter får ofta minskad aptit på grund av nedsatt allmäntillstånd, smärta och läkemedelsbiverkningar. Detta kan i sin tur orsaka muntorrhet och rodnad i slemhinnor vilket kan orsaka smärta och svårigheter att kommunicera. Därav är munvård en viktig omvårdnadsåtgärd för patienter vid livets slutskede (Alvariza m.fl., 2019). Det är viktigt som sjuksköterska att inspektera munhålan dagligen. Munvård ska utföras flera gånger om dagen genom att fukta munhålan regelbundet, avlägsna intorkade slemhinnor samt att smörja läpparna (Andersson, 2019). Att mobilisera och upprätthålla en god vård av huden är en annan viktig omvårdnadsåtgärd vid livets slutskede. Vid sängläge kan trycksår uppstå vilket kan orsaka smärta och lidande för patienter. Därav är det viktigt att se över hudkostymen, använda salvor och se till att huden är ren och hel. Även lägesändringar bör utföras för att minska risken för uppkomst av trycksår. Lägesändringar utförs genom att regelbundet vända på patienten och massera huden (Alvariza m.fl., 2019).
Förutom att förebygga smärta av olika slag menar Alvariza m.fl., (2019) att trygghet är en viktig del i vårdandet. Trygghet och lugn förmedlas genom samtal, stöd och personlig närvaro. Dessa är tre viktiga aspekter i vårdandet av palliativa patienter i livets slutskede, eftersom patienter i livets slutskede upplever oro, ångest och rädsla. Genom samtal och personlig närvaro kan sjuksköterskor ta reda på vad patienten är i behov av, men även vad som besvärar patienten och vilka känslor den upplever. Vidare beskriver Jakobsson m.fl., (2014) att det är betydelsefullt att vårdpersonal, patienter samt anhöriga får möjlighet till ett sista samtal under sena fasen. Dessa samtal kan medföra att patienten och dess anhöriga kan planera sista fasen i livet. Under livets slutskede kan patienter uppleva påfrestningar samt ett lidande över att inte kunna leva som förr. Detta kan skapa känslor som påverkar den psykiska hälsan. Att skapa en god palliativ omvårdnad kräver att sjuksköterskor besitter kunskap, kompetens och skicklighet (Jakobsson m.fl., 2014).
2.2.2 Fyra hörnstenar inom palliativ omvårdnad
För att möjliggöra en god palliativ omvårdnad vid livets slutskede finns bland annat fyra hörnstenar att följa som vårdpersonal. De fyra hörnstenarna är symtomlindring,
kommunikation, multiprofessionellt samarbete och relation och stöd till patienter och
anhöriga (Jakobsson m.fl., 2014). Syftet med hörnstenarna är att patienter i livets slutskede ska få en värdig vård. Den första hörnstenen innebär att sjuksköterskor skapar en god symtomlindring för patienter med icke botbar sjukdom i livets slutskede. Symptomlindring
syftar till att motverka fysiskt, psykiskt, socialt samt existentiellt lidande. Patienters lidande kan behandlas med lugnande samt smärtstillande läkemedel. Därför är det viktigt att
sjuksköterskor besitter kunskap om patienters hälsotillstånd för att en god symtomlindring ska möjliggöras, men även för att autonomi och integritet ska bevaras. En dålig symtomlindring kan bidra till att patienter med palliativ vård hindras från att uppleva en god livskvalité. Därför är det betydelsefullt att lindra smärta samt symtom som oro, ångest och rädsla genom att observera dessa tidigt. Den andra hörnstenen betyder att hälso- och sjukvårdpersonal har ett gott samarbete, samspel samt teamarbete mellan varandra. Det vill säga att teamet delar med sig av varandras kunskaper, kompetenser och har en god kommunikation med varandra. Detta för att en god omvårdnad ska formas efter patienter och anhörigas behov. Omvårdnaden som patienter får varierar och är beroende av diagnosen och behovet. Ett gott samarbete är en viktig aspekt för att god vård och omvårdnad ska kunna skapas till patienter och anhöriga. Den tredje hörnstenen beskriver en god kommunikation och relation mellan sjuksköterskor,
patienter samt anhöriga (Socialstyrelsen, 2013). Kommunikationen är väsentlig för att
patienter och anhöriga ska få en förståelse av situationen. En god kommunikation innebär att kontinuerligt samtala med anhöriga under samt efter att patienten gått bort.
Kommunikationen kan nämligen skapa symtomlindring och en positiv hantering av den närståendes bortgång. Kommunikationen främjar även delaktigheten under vårdprocessen, genom att tillämpa en god kommunikation skapas en god relation. Detta medför i sin tur en känsla av trygghet för patienter och bidrar till att patienter bjuder in till sin livsvärld
(Jakobsson m.fl., 2014). Den fjärde hörnstenen beskriver stöd till anhöriga och patienter. Det innebär att hälso- och sjukvårdspersonalen ska inkludera patienter i omvårdnaden och anhöriga vid vård av patienter i livets slutskede. Anhöriga ska erbjudas stöd före, under och efter sjukdomsförloppet. När anhöriga är involverade kan ett stöd samt hopp skapas för patienter som vårdas palliativt (Socialstyrelsen, 2013).
2.3
Tidigare forskning
Tidigare forskning är ett avsnitt som presenterar patienters och anhörigas upplevelser av palliativ omvårdnad i livets slutskede.
2.3.1 Patienters upplevelser av palliativ omvårdnad i livets slutskede
Patienter med cancer upplever att delaktighet och en tydlig kommunikation är viktigt under vårdprocessen. Det bidrar till att patienter upplever att de blir bekräftade, men även att sjuksköterskor får en ökad förståelse för patienters individuella behov. Ytterligare en aspekt är att patienter blir involverade i hur vården genomförs och får planera vilka medicinska behandlingar som ska ges (Biets m.fl., 2013; Black m.fl., 2018; Fliedner m.fl., 2019). Detta skapar i sin tur möjligheter för patienter att uppnå en god livskvalité och förståelse om sjukdomstillståndet vid tidig insättning av palliativ omvårdnad. Patienter i livets slutskede kan uppleva en underlägsenhet vid beslut om hälso- och sjukvård, särskilt när insättning av palliativ omvårdnad diskuteras öppet och avgörs av andra människor (Fliedner m.fl., 2019). Patienter med cancer inom palliativ vård upplever att sjuksköterskor har ett gott bemötande. De upplever även att sjuksköterskor besitter en god kompetens och attityd i vårdandet (Black m.fl., 2018). Patienter upplever att det är betydelsefullt att sjuksköterskor har god kunskap och empati för att en god omvårdnad ska kunna möjliggöras (Fliedner m.fl., 2019). Dessutom upplever patienter att sjuksköterskor ska kunna medföra trygghet genom att vara
professionella, lyhörda samt visa respekt gentemot dem och deras anhöriga (Biets m.fl., 2013). Ytterligare en viktig faktor för patienter är samtal, eftersom det lindrar deras oro och ångest. De upplever att sjuksköterskor vid samtal är närvarande och skapar tid för deras ängslan (Black m.fl., 2018). Patienter med cancer upplever att kommunikationen med sjuksköterskor ger möjlighet till att planera framtiden. De upplever också kommunikationen som en utmaning och emotionell påfrestning trots att en realistisk bild skapas av hur
framtiden kan se ut (Chick m.fl., 2014; Fliedner m.fl., 2019; Soelver m.fl.,
2014). Livsåskådningar skapar tröst för patienter på grund av att de upplever döden som en process i livet och är förutbestämt. Det är också en befrielse från rädslan av att dö och skapar en större förståelse för sjukdomen. Patienter upplever ett behov av att samtala om döden. Ett tillfälle erbjuds däremot inte alltid för att sjuksköterskor är upptagna, vilket upplevs som bristfälligt av patienter (Chacko m.fl., 2014; Kastbom m.fl., 2017). Ett önskemål som patienter med cancer i livets slutskede har är att få dö hemma och inte på sjukhus.
Anledningen till det är att anhöriga närvarar och bidrar till ett socialt och känslomässigt stöd som minimerar känslor av ensamhet. Dessutom för att patienter upplever den sista tiden som ovärdig på grund av att problem och behov inte blir tillgodosedda på sjukhus (Çırac m.fl., 2016; Kastbom m.fl., 2017).
2.3.2 Att vara anhörig till en patient med cancer i livets slutskede
Angelo och Egan (2015) beskriver att anhöriga upplever sämre sömnkvalitet när de är delaktiga i den palliativa omvårdnaden. Det beror på att anhöriga utsätts för fysiska och psykiska krav. Kraven som uppstår beror bland annat på omvårdnad av närstående men även på grund av bristfällig kommunikation från sjuksköterskor. Black m.fl., (2018) betonar att en bra kommunikation är av betydelse för anhöriga för att det skapar en bredare förståelse för situationen, men även för att anhöriga blir engagerade, sedda och delaktiga i omvårdnaden. Vid en bristfällig kommunikation uppstår stress och emotionell påfrestning, som i sin tur leder till känslor som sorg och ilska, eftersom frågor och funderingar om livet efter döden förblir obesvarade. Grøthe m.fl., (2015) beskriver att anhöriga upplever tiden på sjukhus som en tunn och ömtålig bubbla som lätt kan spricka, speciellt då de inte blir inkluderade i
omvårdnaden av deras närstående. Anledningen bakom anhörigas ovannämnda känsla är att sjuksköterskor upplevs som både osäkra och säkra i vårdandet. Deras osäkerhet uttrycks i sättet de talar på samt genom deras bristande engagemang vid vårdandet. När sjuksköterskor finns tillgängliga upplever anhöriga en känsla av trygghet och bubblan uppfattas då som ett skydd från omvärlden (Grøthe m.fl., 2015).
Mossin och Landmark (2010) menar att närvarandet i livets slutskede är betydelsefullt för att anhöriga ska kunna ta farväl lugnt och sansat. Genom att vara närvarande ändras anhörigas upplevelser av döden till en bra upplevelse. Trots att farväl är en emotionell svårighet skapar det styrka för anhöriga. Bruinsma m.fl., (2014) anser att det är besvärligt för en anhörig att vittna en närståendes lidande och smärta i livets slutskede. Därför är en god hantering av sedering och opioder viktiga för anhöriga så att deras närstående får en smärtfri och fridfull död.
2.4
Lagar och styrdokument
Nedan presenteras en beskrivning av styrdokument för sjuksköterskor, vilka är Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30), Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659), Patientlag (SFS 2014:821), ICN:s etiska kod och kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor.
2.4.1 Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30)
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) är målet att erbjuda alla människor god hälsa och vård på lika villkor. Vården ska ges med respekt för patientens integritet, värdighet och självbestämmande oavsett tillstånd. Det ska förekomma en god kontakt mellan hälso- och sjukvårdspersonalen och patienten. Vården ska finnas lättillgänglig för patienter. Patienter med störst behov av hälso- och sjukvård ska prioriteras först. All vård ska ges med stöd av forskning och beprövad erfarenhet för att skapa en god och hög kvalité av vården.
2.4.2 Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659)
Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) har i avsikt att skydda patienter och skapa en god vård av god kvalité. Patientsäkerhetslagen är styrt av hälso- och sjukvårdspersonal som har
skyldighet att arbeta utifrån evidens. Vården ska formas av respekt och omtanke samt genomföras i samråd med patienter. Privat information som berör sjukdomstillståndet ska vara skyddat av tystnadsplikt som innebär att hälso- och sjukvårdspersonal inte får delge specifik information till obehöriga.
2.4.3 Patientlag (SFS 2014:821)
Patientlagen (SFS 2014:821) beskriver att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska tydliggöra patienters behov och bevara, skydda och främja patienters integritet, självbestämmande samt delaktighet inom vården. Patienter har rätt till information och samtycke gällande
undersökningar, vård och behandling.
2.4.4 ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor
Svensk sjuksköterskeförening (2017a) etiska kod ICN beskriver att sjuksköterskor har fyra ansvarsområden som är att; lindra lidande, främja hälsa, förebygga sjukdom och återställa hälsa. Sjuksköterskor har ett ansvar att framföra information på ett lämpligt sätt anpassat till patienter och anhöriga. Dessutom har sjuksköterskor ett ansvar att skydda patienters
personliga uppgifter. Sjuksköterskor visar professionalitet genom att visa respekt, lyhördhet, medkänsla, trovärdighet och att arbeta för en god och säker miljö. Den etiska koden beskriver att sjuksköterskor även har ett ansvar att skapa välbefinnande för patienter och en god livskvalité fram tills att patienter dör. Sjuksköterskor ska bemöta patienter som är i livets slutskede med respekt för patienters värdighet, rättigheter och trosuppfattning.
Sjuksköterskor ska kommunicera lyhört och empatiskt till patienter och anhöriga och ska dessutom vara mottagliga och öppna för kritik, för att möjliggöra relation, tillit och trygghet i vårdrelationen.
2.4.5 Sjuksköterskors ansvarsområde
Svensk sjuksköterskeförening (2017b) beskriver omvårdnad som ett huvudsakligt ansvar för sjuksköterskor. Det innebär att sjuksköterskor är autonoma samt besitter vetenskaplig
kompetens om patientnära omvårdnad. Autonom innebär att sjuksköterskor är självständiga. Det innebär även att sjuksköterskor har ett ansvar att fatta beslut som främjar hälsa och motverkar ohälsa för att i största möjliga mån uppnå välbefinnande och livskvalité för patienter. I sjuksköterskors yrkesroll ingår att ge patienter möjlighet att bevara hälsa men också att förebygga hälsoproblem. Inom sjuksköterskors legitimation ingår att bemöta patienters behov, leda och skapa omvårdnad, följa medicinsk vetenskap och utveckling samt att identifiera lagar och styrdokument inom hälso- och sjukvården. Sjuksköterskor har ett ansvar som innefattar att visa respekt till patienter och anhöriga, utveckla god omvårdnad, uppmärksamma patienters behov genom att skapa en förtroendefull relation. För att
förebygga ohälsa ska sjuksköterskor skapa en god omvårdnad där patienters problem, behov och begär är i fokus och inte sjuksköterskors egen tolkning av problemet. Sjuksköterskor har till uppgift att kontinuerligt informera anhöriga och patienter samt ge stöd under processen. Sjuksköterskor har ett ansvar att förstå vikten av ett respektfullt förhållningssätt till patienter och anhöriga. Dessutom innebär rollen som sjuksköterska ett ansvar att bevara patienters integritet och värdighet. Vården skall utformas och ha utgångspunkt i patienters berättelse och individuella behov.
2.5
Vårdvetenskaplig teori
Den vårdvetenskapliga teorin som valdes i examensarbetet är Erikssons Caritativa vårdteori (2014). Detta för att det för sjuksköterskor är angeläget att alltid vårda utifrån ett
helhetsperspektiv av patienten, framför allt när patienten befinner sig i en skör tid som vid livets slutskede. I detta avsnitt beskrivs begrepp som vårdrelation och vårdandet, problem, behov och begär samt lidande.
2.5.1 Vårdrelation och vårdandet
Eriksson (2014) menar att en vårdrelation är en relation mellan vårdaren och patienten vilket är en viktig byggsten i vårdandet. I en vårdrelation är avsikten att stötta patienters
hälsoprocesser med ödmjukhet. Patienter som är i lidande är i behov av att bli bemötta av vårdaren med närvaro, respekt och som en unik individ. En god vårdrelation är underlaget för att en god vård skall skapas. Det innebär att vårdaren tillgodoser patienter möjlighet till att uttrycka problem, behov och begär. En fungerande vårdrelation utgör också en grund för en fungerande vårdprocess (Eriksson, 2014). Den vårdande relationen är enligt Eriksson (2018) en viktig del i människans omvärld. Att vårda utifrån dessa nyckelord: ansa, leka och lära, kan sjuksköterskan framkalla en situation av förtroende, själslig och kroppslig
tillfredställelse. Dessa är viktiga i vårdrelationen mellan sjuksköterskor och patienter för att det stöttar patienter att uppnå hälsa och lindrar lidande. Eriksson (2018) beskriver att Ansa innebär närhet, beröring och värme med syfte att vilja andra väl. Genom ansning får
människan möjlighet att vara sig själv och möjliggör för människan att uttrycka behov och bli accepterad av andra. I en vårdrelation kan ansningen ses genom att vårdrelationen mellan sjuksköterskor och patienter bygger på ödmjukhet, kärlek och närhet. Leka beskriver Eriksson (2018) innebär prövningar och övningar där människan försöker anpassas till allt nytt som människan möter och bygger på att människan skapar glädje till sig själv. Leka beskriver också människans strävan till önskningar. Leka hör ihop med människans förtroende till omvärlden och känsla av tillit. I en vårdrelation sker leken genom att relationen mellan patienter och sjuksköterskor bygger på att det skapas interaktioner som innebär utbyte av information. Lära beskriver Eriksson (2018) innebär människans
utveckling, lärande och skiftar mellan olika intensitet och är en del av lekandet. I vårdandet innebär lärandet att sjuksköterskan ska kunna hjälpa patienten att bevara autonomi, uttrycka behov, förhoppningar, kärlek och rädsla. Vid utrymme till att ansa, leka och lära kan
förutsättningar till att bilda relationer och samspel med andra människor skapas. Det innebär också att varje människa får möjlighet att vara sig själv. I en vårdrelation skapas ett lärande genom att patienter får möjlighet till att lära sig att som människa kunna ta emot men också ge. För sjuksköterskor handlar lärandet om att involvera patienter i olika aktiviteter där patienter kan utvecklas och lära sig mer om sin vård. Patienter kan genom lärandet uttrycka känslor som hjälper sjuksköterskor att vara lyhörda, skapa förståelse och vårda patienter efter deras behov. I vårdandet är sjuksköterskors uppgift att vara med patienter genom hela vårdprocessen (Eriksson, 2018).
2.5.2 Problem, behov och begär
Eriksson (2014) beskriver att varje människa har olika problem, behov och begär i livet som påverkar handlandet, miljön samt vardagliga tillvaron. Problem hör ihop med mänskliga görandet och innebär att patienter har drivkraft till aktivitet men saknar funktioner för att möjliggöra görandet. Vi problem skapas svårigheter för människan att få ett normal sätt att leva som leder till hinder att tillfredsställa behov och begär. Vid olösta problem kan hinder i livet uppstå och påverka människan i helhet, människans sätt att leva samt utveckling. Behov innebär att uppnå välbefinnande samt att öka trygghet i miljön och innebär människans kontakt med andra samt känslan av delaktighet. Behov hör även ihop med människans varande där miljön, stimuli och rörelse har en betydelsefull roll i vardagen. Begär beskriver människans drivkraft och innebär begär efter hopp, kärlek eller känsla av sammanhang i livet
och berör människans vardande och innersta längtan. När människan blir beroende av vårdaren kan svårigheter uppkomma i form av svårigheter att beskriva och uttrycka problem, behov och begär (Eriksson, 2014).
2.5.3 Lidande
Eriksson (2015) menar att lidande har en viktig betydelse för omsorg hos hela människan. Lidande uppkommer av orsaker som sjukdom, smärta, skam eller skuld. Svårigheter kan uppkomma för vårdaren, exempelvis att förstå lidandet som människan upplever. Det kan skapa svårigheter för vårdaren att lindra lidandet i konkreta vårdsituationer (Eriksson, 2015). Eriksson (2018) beskriver att lidandets drama kan ses från tre olika inriktningar: att bekräfta lidandet, möjliggöra tid och rum för att ta ut lidandet och att försonas med lidandet. När människan bekräftar någons lidande förmedlar människan att jag ser dig, vilket skapar möten och tröst med andra. Bekräftelse kan uppstå genom att förmedla ett ord eller beröring. När människans lidande inte ses eller bekräftas kan ytterligare ett lidande orsakas. Vid bekräftelse av en människas lidande förmedlar människan närvaro och närhet vilket leder till att människan får en inbjudan till att få tid och rum att få ut ett lidande. Människan som är i lidande pendlar mellan olika känslor som lust, hopp och hopplöshet. När människan
försonas med ett lidande bildas ett nytt liv och människan skapar en ny helhet. När människan har genomgått försoning med lidandet upplever människan en ny gemenskap, frihet samt en befrielse (Eriksson, 2018).
Eriksson (2015) menar att lidandet förkommer i tre olika former; sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidandet orsakas av sjukdom eller behandling. Sjukdomslidande kan framför allt bero på smärta vid sjukdom. Kroppslig smärta kan vara outhärdlig och påverka en bestämd del av kroppen. Smärtan påverkar människors själsliga samt andliga existens och är sällan bara kroppslig. Själsligt och andligt lidande orsakas av upplevelser som exempelvis förnedring, skam och skuld i samband med sjukdom eller behandling. Själsligt och andligt lidande har ett samband med vårdlidande. Vårdlidande orsakas av exempelvis en fördömande attityd eller dåligt bemötande av vårdpersonal. Vårdlidande sammanfattas i olika kategorier, kränkning av människans värdighet,
fördömelse samt maktutövning. Livslidande innebär ett hot mot totala existensen relaterat till innebörden av att leva och finns bland andra människor, att ge upp, inte orka kämpa eller uppleva att värdet minskat (Eriksson, 2015).
2.6
Problemformulering
Vård i livets slutskede är en utmaning och svårighet för alla inblandade. Tidigare forskning visar att det för patienter och anhöriga är en omvälvande tid som kräver information och stöd från sjuksköterskor för att möjliggöra en sista tid som kan upplevas bra. De upplever en avsaknad av stöd och dåligt omhändertagande från sjuksköterskor. Patienter och anhöriga upplever att delaktighet i omvårdnaden är viktigt för att det skapar förutsättningar till en god kommunikation mellan sjuksköterskor, patienter och anhöriga. Anhöriga beskriver att de vill finnas närvarande den sista tiden för deras närstående. De upplever det dock som krävande och intensivt. Patienter och anhörigas vårdbehov, tidigare upplevelser samt förväntningar på hälso- och sjukvården innebär en komplex situation och utmaningar för sjuksköterskor inom den palliativa omvårdnaden. Sjuksköterskor har enligt stadgade lagar och styrdokument ett ansvar inom den palliativa vården att tillgodose patienter och anhörigas individuella behov, begär samt lindra lidandet. Utifrån vårdteorin ses vikten av att sjuksköterskor arbetar mot att belysa patienters problem, behov och begär samt att lindra lidande genom att skapa en
förtroendefull vårdande vårdrelation. Patienters och anhörigas upplevelser väcker ett intresse att studera sjuksköterskors upplevelser av palliativ omvårdnad i livets slutskede. Detta kan därmed skapa en ny kunskap om området och ge en inblick i hur vården är formad och kan förbättras.
3
SYFTE
Syftet är att beskriva sjuksköterskors upplevelser av palliativ omvårdnad i livets slutskede inom allmän onkologi.
4
METOD
Enligt Friberg (2017) skapar kvalitativa artiklar i en litteraturstudie en inblick, förståelse och beskrivning av upplevelser samt djupare och tydligare förståelse av intresseområdet. Enligt Evans (2002) är en beskrivande syntes passande och användbar vid analysering av
kvalitativa artiklar. I examensarbetet valdes Evans analysmetod som beskriver
en litteraturstudie med beskrivande syntes. Metoden valdes utifrån syftet att beskriva sjuksköterskors upplevelser av palliativ omvårdnad i livets slutskede inom allmän onkologi
4.1
Urval och datainsamling
Evans analysmetod (2002) innebär ett arbete i fyra steg. I steg ett börjar analysen genom att välja och samla data av kvalitativa artiklar som svarar på examenarbetets syfte. En sökning genomfördes med två databaser CINAHL plus och PubMed för att hitta relevanta
vårdvetenskapliga artiklar relaterade till examensarbetets syfte; Att beskriva sjuksköterskors upplevelser av palliativ omvårdnad i livets slutskede inom allmän onkologi. CINAHL plus och PubMed var två databaser som valdes med fördel. Detta för att båda är sökdatabaser till primärt publicerade artiklar som är inriktade inom vårdvetenskap. För att säkerställa att artiklarna var Peer reviewed användes funktionen “Peer reviewed” i sökningarna i CINAHL plus. Databasen PubMed saknade funktionen Peer reviewed. Därför tillämpades
ULRICHSWEB för att säkerställa att dessa artiklar är granskade, Peer reviewed. Enligt Polit och Beck (2020) innebär Peer reviewed att artiklarna är granskade av experter inom
forskningsområdet innan publikation. Detta för att säkerställa att artiklarna uppnådde en hög standard. Polit och Beck (2020) beskriver att inklusionskriterier- och exklusionskriterier används för att underlätta sökningar efter relevanta vårdvetenskapliga artiklar.
Inklusionskriterier som valdes till examensarbetet var att; artiklarna skulle ha en vårdvetenskaplig kvalitativ ansats, vara inom allmän onkologi, grundutbildade
sjuksköterskor, ett tidsintervall under årtalen 2010–2020, i fulltext, på engelska samt att artiklarna genomgått en granskning, “Peer reviewed” innan publikation. Exklusionskriterier var; artiklar med kvantitativ ansats, artiklar äldre än tio år, specialistsjuksköterskor samt patient- och anhörigperspektiv.
Sökorden som använts vid sökningarna valdes med relevans för examenarbetets syfte, vilka sammanfördes i olika kombinationer med Boolesk sökteknik. Sökorden var “nurse
experiences in end of life care”, “nurses experiences in end of life care AND cancer”, “cancer AND nursing”, “palliative cancer AND nursing”, “oncology nursing interventions OR
nursing care for cancer patient“ “nursing AND palliative care AND cancer”, “Palliative care AND oncology” och “Palliative care AND cancer AND nurses”. Östlundh (2017) påpekar att
booelska söktermer skapar en effektiv och säker sökning med relevans mot syftet, därför användes sökord som till exempel AND och OR. Författarna fick vid sökningsfasen sammanlagt 1528 träffar av dessa lästes 278 titlar som ansågs vara relevanta för
examensarbetets syfte. Av de 278 titlarna lästes 76 abstract och sedan valdes totalt 29 artiklar i fulltext som ansågs svara på syftet. Av dessa 29 artiklar valdes 10 artiklar till
Tio kvalitativa vårdvetenskapliga artiklar valdes till examensarbetets kvalitetsgranskning. Enligt Friberg (2017) ska krav ställas på val av artiklarnas kvalité. En kvalitetsgranskning bör genomföras vid varje kvalitativ datainsamling. Detta genom att tillämpa en granskningsmall för att påvisa kvaliteten i varje artikel. En kvalitetsgranskning genomfördes där artiklarna granskades med hjälp av fjorton frågor som valts utifrån Fribergs (2017) förslag på
granskningsfrågor avsedda för kvalitativa studier. Frågorna i kvalitetsgranskningen
formulerades så att svaret kunde bli ett “ja” eller “nej”. Om svaret på frågan visade “ja”, fick artikeln ett poäng och om “nej” fick artikeln noll poäng. Artiklar med 10–14 poäng erhöll en hög kvalité, artiklar 5–9 poäng erhöll medelkvalité och artiklar med 1–4 poäng erhöll låg kvalité. Resultatet av kvalitetsgranskningen visade att alla tio vårdvetenskapliga artiklarna hade hög kvalité, se kvalitetsgranskningen i Bilaga B. Författarna till de tio vårdvetenskapliga kvalitativa artiklarna genomförde datainsamling på grundutbildade sjuksköterskor. Dessa grundutbildade sjuksköterskor hade någon gång under yrkeslivet mött palliativa patienter i livet slutskede med cancerdiagnos på allmänsjukhus med variation av olika avdelningar. De tio valda kvalitativa vårdvetenskapliga artiklarna till fortsatta analysen presenteras i en artikelmatris som redovisar artiklarnas syfte, metod, resultat samt kvalité. De
vårdvetenskapliga artiklarna numrerades med ett nummer mellan 1–10, se artikelmatrisen i Bilaga C.
4.2
Dataanalys och genomförande
I steg två ska artiklarna läsas flera gånger enligt Evans (2002). Detta för att ett sammanhang, en helhet och en förståelse skall skapas av artiklarnas resultat. Här ska nyckelfynd
identifieras. Författarna till detta examensarbete läste artiklarna på egen hand ett antal gånger för att skapa en helhet kring artiklarnas betydelse och innehåll. Därefter granskades artiklarna ingående och relevanta delar från artiklarna som besvarar syftet, markerades och samlades i en kolumn ”nyckelfynd”. Sedan diskuterade författarna tillsammans de
nyckelfynd som framkommit och varför dessa var relevanta för examensarbetet.
Etthundrasexton nyckelfynd hittades och markerades med artikelnumret för att kunna finna ursprungsartikeln. Se tabell 1, som visar exempel på hur analysens genomförts. Evans (2002) tredje steg innebär att jämföra nyckelfynd, finna likheter samt skillnader för att kunna se vad artiklarna har gemensamt. Nyckelfynden bildar sedan ett tema som är en upplevelse. För varje tema bildas sedan subteman för att få ett bredare perspektiv på syftet. Teman och subteman utvärderas därefter på nytt för att kategoriseras. I steg tre särskildes teman genom utsedda nyckelfynd från en sammanställd lista av varje artikel som jämförts med varandra. Liknande nyckelfynd skapade ett tema. Här granskade författarna dokumentet med
nyckelfynd efter olikheter samt likheter i sjuksköterskors upplevelser. Därefter sorterades liknande nyckelfynd för att skapa teman. Teman benämndes i en kolumn med rubriken ”huvudtema” därifrån kunde subteman identifieras i en kolumn ”subtema”. Huvudteman och subteman formades och granskades på nytt genom att gå tillbaka till ursprungsartiklarna för att se att dessa var återgivna. Evans (2002) fjärde steg innebär en beskrivande syntes utifrån teman och subteman som skapats. I steg fyra beskrivs varje tema och subtema i löpande text med hjälp av nyckelfynd och referenser från ursprungsartikeln. Här presenterade författarna resultatet från analysen. Två huvudteman och fem subteman uppkom och blev till rubriker samt underrubriker i resultatdelen. Citat som beskriver sjuksköterskors upplevelser användes för att exemplifiera syftet; att beskriva sjuksköterskors upplevelser av palliativ omvårdnad i livets slutskede inom allmän onkologi. Sammanfattningsvis menar Evans (2002) att beskrivande syntes innebär att samla data, välja nyckelfynd, sammanfatta studier med hjälp av att utse teman och subteman och att sedan beskriva syftet som studien har i avsikt att belysa.
Tabell 1. Exempel på nyckelfynd, huvudtema och subtema.
Artikel Nyckelfynd Huvudtema Subteman
1.
9.
“However, being the patients’ confidant could also be emotionally draining... Bearing witness to younger patient’s deaths could make the nurses feel vulnerable, especially when they identified with their patients.” (Tornøe m.fl., 2015, s. 7). “Being a unique nurse and experiencing a humanistic
approach to caring. Generally, being thankful to God in difficult times and having the strength to cope with them, reinforcement of spiritual beliefs, increased self-confidence, becoming kinder, finding a way to heaven, being more grateful in life, lessening the fear of death, and success in personal affairs represent the perceptions of the participants regarding providing excellent PC.” (Seyedfatemi m.fl., 2014, s. 263).
Att bli personligt påverkad Att bli emotionellt engagerad Att omvärdera livet
4.3
Etiska övervägande
Under examensarbetet har etiska övervägande beaktats. Enligt Vetenskapsrådet (2021) ska all forskning bidra till en ökad kunskap inom varje forskningsområde. Oberoende av metod som tillämpats menar Vetenskapsrådet att inga kränkningar, fysiska och psykiska skador får förekomma vid studien. Författarna har följt Codex (2020) riktlinjer vad det gäller
översättningar, regler, lagar, språk samt föreskrifter. Detta för att författarna ville säkerställa en god kvalité. Författarna har läst all insamlad data samt granskat analysprocessen steg för steg. Detta för att i enlighet med Codex (2020) minimera risken för plagiat, oredligheter samt stöld från studier. Kjellström (2017) menar att risken för plagiat och oredligheter kan öka om språket i artiklarna inte innehåller samma modersmål som författarnas. För att minska risken för plagiat, oredligheter samt stöld har författarna valt att tillämpa ett engelsk-svensk lexikon för att skapa ett textnära resultat samt för att minimera risken för förvrängning av data. Enligt Priebe och Landström (2017) kan förförståelse vara till en fördel att förstå det en människa möter i sin omgivning samt vara till en nytta för livserfarenheter. Nackdelar enligt Priebe och Landström kan vara att förförståelsen kan hindra författarna från att förstå intryck samt nya kunskaper. Enligt Codex (2020) ska artiklar genomgå en
referentgranskning för att säkra kvalitéten. Allt material i examensarbetet har granskats och godkänts av ämnesexperter innan artiklarna publicerats som Peer- reviewed. För att inte riskera plagiat har författarna valt att följa APA7 (Göteborgs universitet, 2021) vid referering av källor samt att korrekt nämna referenser.
5
RESULTAT
Examensarbetets syfte var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av palliativ omvårdnad i livets slutskede inom allmän onkologi. Efter genomförd analys av tio kvalitativa
vårdvårdvetenskapliga artiklar skapades två huvudteman och fem subteman som presenteras i tabell 2 och redogörs för i löpande text nedan.
Tabell 2. Översikt av huvudteman och subteman
Huvudteman
Subteman
Att bli personligt påverkad • Att bli emotionellt engagerad • Att omvärdera livet
Att skapa en vårdande relation • Att skapa god omvårdnad • Att anpassa kommunikationen • Att lindra symtom
5.1
Att bli personligt påverkad
Under temat Att bli personligt påverkad framkom två subteman; Att bli emotionellt
engagerad och Att omvärdera livet. Sjuksköterskornas upplevelser visade att vårda patienter i livets slutskede medförde ett emotionellt engagemang som skapade flera emotionella
utmaningar att besitta ett professionellt förhållningssätt. Detta medförde att sjuksköterskorna påverkades negativt för att de inte upplevde sig tillräckliga. Sjuksköterskorna upplevde ändock att vårda patienter i livets slutskede var en unik, meningsfull och gynnsam möjlighet.
5.1.1 Att bli emotionellt engagerad
Sjuksköterskorna upplevde att vid omvårdnad av patienter i livets slutskede skapades det ett emotionellt engagemang. Vid sådana situationer upplevde sjuksköterskorna det svårare att besitta ett professionellt förhållningssätt till patienterna. För att det bildades djupa och unika relationer till patienterna som i sin tur skapade emotionella svårigheter. Det innebar att känslor som rädsla och oro uppkom över att professionaliteten ska fallera och att
patienternas sorg ska tas över (Borimnejad m.fl., 2018; Grech m.fl., 2018; Rui-Shuang Zheng m.fl., 2015; Tornøe m.fl., 2015). I samband med att denna relation bildades upplevde
sjuksköterskorna det svårt med att hålla tillbaka emotionellt vid omvårdnaden av patienter i livets slutskede (Grech m.fl., 2018; Tornøe m.fl., 2015). Anledningen till detta var för att sjuksköterskorna blev emotionellt engagerade i patienternas situationer, vilket påverkade deras färdigheter. Detta för att känslorna tog över vid arbetet, speciellt hos sjuksköterskor med mindre yrkeserfarenhet (Borimnejad m.fl., 2018; Grech m.fl., 2018; Seyedfatemi m.fl., 2014; Tornøe m.fl., 2015). En sjuksköterska beskrev upplevelsen av att bli emotionellt engagerad som följande; “I can become very overwhelmed when patients share their
innermost thoughts and feelings about life and death! It almost knocks me out sometimes!” (Tornøe m.fl., 2015, s. 7). Detta väckte farhågor särskilt i situationer där sjuksköterskorna identifierade sig med patienterna; ”One of my patients had a little baby. That was really tough, because I am a mother myself!” (Tornøe m.fl., 2015, s. 7). En större emotionell utmaning framkom när sjuksköterskorna vårdade och bemötte patienter som var yngre, i samma ålder eller om de hade jämngamla barn. Det fick sjuksköterskorna att uppleva sorg (Grech m.fl., 2018; Iranmanesh m.fl., 2010; Tornøe m.fl., 2015). Ett annat sätt detta uttrycktes på var:
Here there are a lot of young patients. When I say young, I mean people between 25 and 60… they remind you of members of your family… and that really hurts. Yes, sometimes we even have 19-year-olds; some of us here have children of that age. And I think that is something that distress you greatly… you see your relatives in the patients (Stephanie) (Grech et al., 2018, s. 241).
Sjuksköterskorna upplevde emotionella utmaningar i att lyssna in på patienternas ord. Detta för att patienternas ord var känslofyllda och medförde svårigheter för sjuksköterskorna att hantera egna känslor (Borimnejad m.fl., 2018; Tornøe m.fl., 2015). Den emotionella påfrestning som sjuksköterskorna upplevde kom att påverka deras självbild och
självförtroende. Som i sin tur väckte negativa känslor som hjälplöshet, frustration och sorg. Detta för att sjuksköterskorna upplevde sig inte tillräckliga som stöd till att tillfredsställa patienternas behov och problem vid livets slutskede (Chan m.fl., 2013; Tornøe m.fl., 2015).
5.1.2 Att omvärdera livet
Att vårda patienter med cancer i livets slutskede upplevde sjuksköterskorna som en möjlighet till att omvärdera livet och se livet från andra perspektiv (Borimnejad m.fl., 2018; Grech m.fl., 2018; Tornøe m.fl., 2015). De upplevde även att vårdandet av patienter i livets slutskede var välsignat från Gud; “Nurses perceived that thanking God during difficult situations and being more grateful in their personal life were outcomes that they received from their PC work in the cancer ward.” (Borimnejad m.fl., 2018, s. 262). Sjuksköterskorna uttryckte en känsla av tacksamhet vid vårdandet av palliativa patienter i livets slutskede. De upplevde att detta var ett tillfälle att se betydelsen av vårdandet. Vårdandet sågs som ett privilegium som synliggjorde sjuksköterskornas friska och hälsosamma liv (Borimnejad m.fl., 2018; Granero-Molina m.fl., 2014; Tornøe m.fl., 2015). Sjuksköterskorna upplevde att vårda och finnas där för patienterna i livets slutskede var inspirerande. Rädslan inför att dö
minskade och acceptansen ökade då obotlig sjukdom och bortgång var delar av livet (Granero-Molina m.fl., 2014; Rui-Shuang Zheng m.fl., 2015).
När sjuksköterskorna inte kunde hjälpa patienterna i livets slutskede skapades känslan av otillräcklighet. Detta för att sjuksköterskorna inte kunde göra något eller behandla för att förebygga eller bota patienternas sjukdom. Det bidrog till att de blev personligt påverkade och upplevde sig själva som otillräckliga och oprofessionella. Det fick sjuksköterskorna att omvärdera livet och stärka relationen med sina närstående då sjukdom och bortgång var delar av livet (Borimenjad m.fl., 2018; Grech m.fl., 2018; Seyedfatemi m.fl., 2014). Utöver detta bidrog relationen med patienterna till att sjuksköterskorna fick en förändrad
inställningen på livet och ompröva egna attityder (Iranmanesh m.fl., 2010; Rui-Shuang Zheng m.fl., 2015).
Patienternas bortgång upplevde sjuksköterskorna som en unik och meningsfull möjlighet att omvärdera livet. Sjuksköterskorna beskrev upplevelsen av att vittna om patienternas
bortgång som följande;
Bearing witness to the peaceful passing of a patient was described as a special moment that filled them with reverence and awe: ”The room was very quiet and the patient died calmly and peacefully. It was a very special moment.” (Tornøe m.fl., 2015, s. 7).
Sjuksköterskorna fick ett bredare perspektiv på att varje patient var unik med dess olika behov. Att vittna om patienternas fridfulla död beskrev sjuksköterskorna som ett speciellt ögonblick som var fyllt med respekt (Borimnejad m.fl., 2018; Tornøe m.fl., 2015).
5.2
Att skapa en vårdande relation
Under temat Att skapa en vårdande relation framkom tre subteman; Att skapa god omvårdnad, Att anpassa kommunikationen och Att lindra symtom. Sjuksköterskorna
upplevde omvårdnaden som ett huvudsakligt ansvar i arbetet med palliativa patienter i livets slutskede. Sjuksköterskorna upplevde att en god kommunikation också var en viktig aspekt till att en förtroendefull och vårdande relation skapades. Dessutom upplevde
sjuksköterskorna att det var viktigt att patienternas symtom lindrades för att skapa en fridfull död.
5.2.1 Att skapa god omvårdnad
En god omvårdnad upplevde sjuksköterskorna var som en del av den vårdande relationen. Att vårda patienter i livets slutskede ansågs vara en inlärningsprocess som innebar att utveckla god omvårdnad. Sjuksköterskorna upplevde att det viktigaste behovet var att skapa en god vårdande relation. Den bestod av en god grundläggande omvårdnad för patienter som vårdades palliativt i livets slutskede (Borimnejad m.fl., 2018; Granero-Molina m.fl., 2014; Rui-Shuang Zheng m.fl., 2015).
Sjuksköterskorna upplevde ett huvudsakligt ansvar vid omvårdnad av patienter i livets slutskede, som var att främja patienternas fysiska komfort. Det innebar en god hygien, klädsel, mobilisering och munvård (Chan m.fl., 2013; Rui-Shuang Zheng m.fl., 2015). God omvårdnad innebar inte endast fysisk omvårdnad. Det handlade även om det psykologiska tillståndet hos patienter där sjuksköterskor lyfte fram den stora vikten av att kunna finnas till hands för patienten som ett psykologiskt stöd. Genom kommunikation och att vara lyssnande så kan sjuksköterskorna förmedla stöd till patienterna i form av trygghet, empati, förståelse och mer personlig närvaro (Chan m.fl., 2013; Granero-Molina m.fl., 2014; Iranmanesh m.fl., 2010). Det var dock inte alltid möjligt på grund av brister på resurser som personal (Chan m.fl., 2013). Den goda omvårdnaden med värdighet som sjuksköterskorna skapade, bidrog till en fridfull död för patienterna. Att vårda patienter med värdighet bidrog till skapandet av en god vårdande relation. Det upplevde sjuksköterskorna var viktigt för att uppfylla
patienternas önskningar och behov (Bahrami & Arbon, 2011; Canzona m.fl., 2018; Rui-Shuang Zheng m.fl., 2015).
För att möjliggöra en god omvårdnad menade sjuksköterskorna att det krävdes erfarenhet, kunskap och färdigheter. Detta för att palliativ omvårdnad var mer erfarenhetsbaserad än evidensbaserad. Sjuksköterskorna med längre yrkeserfarenhet var skickligare på att utföra en god vård och omvårdnad på patienter i livets slutskede (Bahrami & Arbon, 2011; Canzona m.fl., 2018; Rui-Shuang Zheng m.fl., 2014). Detta beskrevs som följande; “Compared with junior ones, senior nurses were more skilled and confident to provide quality care to dying patients.” (Rui-Shuang Zheng m.fl., 2014, s. 294). Detta byggde på att sjuksköterskorna samt patienter skapade en vårdande relation byggd på respekt, medlidande och värdighet. God omvårdnad innebar dessutom att möta unika patienter med omsorg, kärlek och vänlighet (Chan m.fl., 2013; Iranmanesh m.fl., 2010; Rui-Shuang Zheng m.fl., 2014).
5.2.2 Att anpassa kommunikationen
Sjuksköterskorna upplevde kommunikation som ett betydelsefullt verktyg inom palliativ omvårdnad och även som en bidragande faktor till skapandet av en vårdande relation. Kommunikation skapade en ömsesidig relation och respekt, som var viktigt i relationen mellan sjuksköterskorna och patienter. Med hjälp av kommunikationen etablerades ett unikt förhållande som grundades på ett förtroende mellan sjuksköterskorna och patienterna (Bahrami & Arbon, 2011; Grech m.fl., 2018; Seyedfatemi m.fl., 2014).
Kommunikationen baserades på öppna frågor, som var nödvändigt för att möjliggöra
2018). När sjuksköterskorna skapade en förtroendefull och vårdande relation med patienterna förstärktes kommunikationen, genom att effektivt skapa tid och rum till att kommunicera. Detta skapades genom att sjuksköterskorna visade uppmärksamhet och medlidande. Vid uppvisande av uppmärksamhet samt medlidande kunde ett förtroende växa fram i relationen mellan sjuksköterskorna och patienterna. Det medförde även en ökad förståelse för patienternas behov och situation (Bahrami & Arbon, 2011; Seyedfatemi m.fl., 2014).
Sjuksköterskorna upplevde att kommunikationen behövde anpassas efter patienternas förmåga att förstå. Det var viktigt för att sjuksköterskorna ska tillfredsställa patienternas behov och önskningar (Bahrami & Arbon, 2011; Grech m.fl., 2018). Vid en god
kommunikation upplevde sjuksköterskorna att patienter uttryckte inre känslor. Detta
skapade möjlighet för sjuksköterskorna att få en större förståelse att förstå patienter djupare (Seyedfatemi m.fl., 2014). En sjuksköterska beskrev ett djupt och personligt samtal med patienter i livets slutskede som följande;
That was the first time I had been so frank with her about religion. I sat by her bedside after the prayer, and we talked a lot about why she thought God was using cancer and pain to punish her (Tornøe m.fl., 2015, s. 6).
Vid palliativ omvårdnad var det viktigt att sjuksköterskorna besatt en förmåga att kunna ta reda på när patienter ville och behövde kommunicera. Med anledning av att en del patienter inte var mottagliga och undvek all kommunikation som innebar samtal om döden (Bahrami & Arbon, 2011; Iranmanesh m.fl., 2010). Vid sådana situationer upplevde sjuksköterskorna det svårt med att anpassa kommunikationen med palliativa patienter i livets slutskede. Detta medförde en bristfällig kommunikation som bidrog till att vården blev bristfällig. Förutom detta skapades också en större påfrestning för sjuksköterskorna, eftersom de inte kunde bemöta patienternas emotionella behov och problem (Borimnejad m.fl., 2018; Rui-Shuang Zheng m.fl., 2015).
En annan svårighet som sjuksköterskorna upplevde var att tidsbegränsningen påverkade kommunikationen och bidrog till kortare samtal (Bahrami & Arbon, 2011).
Tidsbegränsningen påverkade även den vårdande relationen med patienterna. Det berodde på att sjuksköterskorna behövde prioritera och fördela arbetet, vilket bidrog till svårigheter med att tillgodose och anpassa tid till kommunikation (Bahrami & Arbon, 2011; Canzona m.fl., 2018; Grech m.fl., 2018).
5.2.3 Att lindra symtom
En god smärtlindring upplevde sjuksköterskorna var en del av den vårdande relationen (Borimnejad m.fl., 2018; Seyedfatemi m.fl., 2014; Tornøe m.fl., 2015). Sjuksköterskorna uttryckte att patienter kunde få en smärtfri och fridfull bortgång vid regelbunden behandling av opioder (Seyedfatemi m.fl., 2014; Tornøe m.fl., 2015). Detta innebar att sjuksköterskorna lindrade symtom som smärta, illamående, stress, oro och ångest (Borimnejad m.fl., 2018; Seyedfatemi m.fl., 2014). Även fast sjuksköterskorna var medvetna om att opioder gav biverkningar, upplevde de att opioder var till en nytta för att lindra smärta, oro och ångest (Seyedfatemi m.fl., 2014). Anledningen till detta var för att lindrandet av lidandet bidrog till ett välbefinnande för patienter i livets slutskede. Det var viktigt och var som en del av den vårdande relationen (Seyedfatemi m.fl., 2014; Tornøe m.fl., 2015). Ytterligare en viktig aspekt till att lindra symptom enligt sjuksköterskorna var att vara en god mottagare (Borimnejad m.fl., 2018; Granero-Molina m.fl., 2014; Seyedfatemi m.fl., 2014). Då sjuksköterskorna upplevde att vid patienternas psykologiska smärta uppstod emotionella behov. Dessa emotionella behov uppkom i samband med att sjuksköterskorna inte skapade möjlighet till tid eller rum för samtal (Borimnejad m.fl., 2018). Detta bidrog till svårigheter för sjuksköterskorna att främja ett psykologiskt välbefinnande; “The nurses pointed out that
dying cancer patients often exhibited negative emotions nearing death and they should provide psychological care for them.” (Rui-Shuang Zheng m.fl., 2014, s. 293).
En bidragande faktor var att livsåskådningar kunde lindra lidandet och främja psykologiskt välbefinnande för patienter i livets slutskede. Detta för att livsåskådningar var som en vägledning för patienter. Sjuksköterskorna som delade samma livsåskådning som patienterna kunde enklare relatera till ett psykologiskt välbefinnande. Detta för att
patienterna och sjuksköterskorna exempelvis kunde dela en tro om att döden var en process i livet och förutbestämt sedan tidigare (Borimnejad m.fl., 2018; Granero-Molina m.fl., 2014; Tornøe m.fl., 2015) En sjuksköterska beskrev att psykologisk smärta lindrades som följande: “By praying with the patient and addressing her religious distress, the nurse managed to obtain the patient’s permission to alleviate her physical pain” (Tornøe m.fl., 2015 p.7).
6
DISKUSSION
I diskussionsdelen diskuteras resultat, metod och etiska överväganden. Det mest centrala i resultatet diskuteras i samband med tidigare forskning, vårdvetenskapligt teoretiskt perspektiv samt med lagar och styrdokument som ingår i bakgrunden. I diskussionsdelen ingår även diskussion om val av metod, genomförande och analys avseende kvalitetskriterier samt en etisk diskussion om ställningstagande som genomfördes. Detta för att tydligt
beskriva hur författarna har resonerat samt för att lyfta upp styrkor och svagheter som identifierades under examenarbetets gång.
6.1
Resultat diskussion
Examensarbetets syfte var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av palliativ omvårdnad vid livets slutskede inom allmän onkologi. I examenarbetets resultat framkom två
huvudteman samt fem subteman som diskuteras nedan.
I resultatet framkom det att en nära och djup relation skapades mellan sjuksköterskorna och patienterna i livets slutskede. Sjuksköterskorna upplevde ett emotionellt engagemang som medförde svårigheter i att hantera egna känslor och att förhålla sig professionellt. Detta kan kopplas till Eriksson (2018) som beskriver att det är enklare att förstå en annan människas känslor när man förstår och kan kontrollera egna känslor. Eriksson (2018) beskriver att det är viktigt i vårdandet att ha ett känsligt samt reflekterande förhållningssätt till andra
människor. Detta kräver också att man kan sätta sig själv åt sidan. Däremot belyser Chacko m.fl., (2014) samt Soelver m.fl., (2014) att patienter uppskattar när sjuksköterskorna bekräftar deras känslor och upplevelser. Det hör till sjuksköterskans profession och är beskrivet enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017a) som en god förutsättning till skapandet av en förtroendefull relation till patienter och anhöriga. Det ingår i sjuksköterskans profession att besitta kunskaper samt arbeta utifrån ett etiskt
förhållningssätt. Där den professionella kompetensen ständigt analyseras genom att se styrkor samt svagheter. I reflektion till detta kan sjuksköterskor vid identifikation av styrkor och svagheter utveckla sitt yrkesutövande. Det kan skapa en god och förtroendefull relation till patienter och anhöriga utan att bli emotionellt engagerad.
Vidare i resultatet framkom det att sjuksköterskor upplevde emotionella utmaningar i vården av yngre patienter eller patienter som de kunde identifiera sig med. Detta hade en påverkan på sjuksköterskors färdigheter och arbete genom att professionaliteten blev bristande. Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening,
2017b) ska en sjuksköterska kontinuerligt ge stöd till patienter och anhöriga under vårdprocessen. Det kan knytas an till tidigare forskning där det framkommer att anhöriga upplever att de har ett behov av stöd när deras närstående är i livets slutskede (Mossin & Landmark, 2010). Det kan även relateras till Jakobsson m.fl., (2014) som beskriver att vårdpersonal ska vara stöttande mot anhöriga under samt efter att patienten gått bort. En reflektion är att sjuksköterskor vid mötet med yngre patienter i palliativ omvårdnad kan uppleva uppgivenhet. Därför är det viktigt att sjuksköterskor reflekterar över egna känslor för att kunna hantera dessa. Det kan därmed bidra till en mer stöttande vård och omvårdnad till de lidande patienterna och anhöriga.
Sjuksköterskorna i resultatet påverkades av att ha arbetat med patienter i livets slutskede. De fick en medvetenhet om sitt eget liv och döden. Det fick sjuksköterskorna att omvärdera livet. Sjuksköterskorna upplevde sig otillräckliga och hjälplösa för patienterna i livets slutskede. Det kan ses som ett lidande för att sjuksköterskorna upplevde en sårbarhet. Detta går i linje med vad Eriksson (2018) beskriver om livslidande, där lidandet som sjuksköterskorna upplevde gör att de känner en förlust av att inte kunna slutföra de arbetsuppgifter som de ansvarar för genom sina vård handlingar. I tidigare forskning beskriver patienter att de upplever en rädsla av att veta hur framtiden ser ut (Chacko m.fl., 2014; Fliedner m.fl., 2019; Soelver m.fl., 2014). Det kan skapa ett livslidande hos patienter utifrån det Eriksson (2018) beskriver som att uppleva ett hot mot totala existensen. En reflektion är att sjuksköterskor finner sin medvetenhet samt förståelse när de vårdar palliativa patienter i livets slutskede och möter döden. En personlig utveckling uppstår som förhoppningsvis skapar motivation för sjuksköterskor att utvecklas yrkesmässigt.
I resultatet framkom det att kommunikationen var en viktig del för att skapa en vårdande relation. Sjuksköterskorna upplevde att en god och tydlig kommunikation i vårdarbetet var av betydelse för att vården skulle bli så bra som möjligt i livets slutskede. Kommunikationen upplevde sjuksköterskorna skapade förtroendefulla band med patienter och utvecklade vårdprocessen. Även i tidigare forskning framkommer det att anhöriga anser att
kommunikationen är viktigt för att uppleva trygghet och för att vården ska bli så bra som möjligt (Black m.fl., 2018; Grøthe m.fl., 2015). Även patienter upplever att en god
kommunikation är av vikt i livets slutskede för att uppleva en känsla av trygghet och
delaktighet i vårdprocessen (Biets m.fl., 2013; Black m.fl., 2018; Chacko m.fl., 2014; Fliedner m.fl., 2019; Soelver m.fl., 2014). Det styrks med vad kompetensbeskrivningen för
legitimerade sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b) beskriver att sjuksköterskan ska ha förmåga att på ett lyhört, respektfullt samt empatiskt sätt
kommunicera med patienter, anhöriga och övriga professioner i teamet. Det kan knytas an till Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 2017:30) som beskriver att det ska förekomma en god vård av kvalité mellan sjuksköterskan och patienten under vårdtiden. Det beskriver Eriksson (2018) att ett vårdlidande förhindras genom att synliggöra patienternas behov i samband med kommunikation. Detta kan i sin tur medföra en god vård för patienten. En reflektion är att det med en god kommunikation till patienter kan minimera risken för att ett vårdlidande ska uppkomma. Resultatet och tidigare forskning visar att kommunikationen är en viktig del inom palliativa omvårdnaden. I reflektion till det är att sjuksköterskor bör vara närvarande, främja god kommunikation samt skapa förtroende och omsorgsfulla relationer till patienter och anhöriga. Detta kan resultera i att patienter och anhöriga upplever en känsla av
delaktighet och meningsfullhet i omvårdnaden. Det kan också skapa en upplevelse av välbehag hos sjuksköterskor.
Vidare i resultatet visade det sig även att patienter undvek all kommunikation som handlade om döden. Sjuksköterskorna upplevde detta som en svårighet för att de behövde anpassa kommunikationen. Det upplevde dock sjuksköterskorna var viktigt för att tillgodose
patienternas behov och begär. Det styrks med tidigare forskning som beskriver att patienter upplever att sjuksköterskor som är närvarande är tillräckligt för att lindra oro och ångest (Black m.fl., 2018). Detta är samstämmigt med Eriksson (2018) som beskriver att en god vårdrelation är när patienten får möjlighet till att lyfta sina problem, behov och begär. Det gör att sjuksköterskan får ökade kunskaper om patientens aktuella situation och kan driva
