Akademin för hälsa, vård och välfärd
VÅRDPERSONALS ERFARENHETER
AV ATT GE MUNVÅRD
SANNA RASOULZADEH
ZABI EID MOHAMMED
Huvudområde: Vårdvetenskap med
inriktning mot omvårdnad
Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp
Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap
Handledare: Jessica Holmgren och Anna
Bondesson
Examinator: Lena Marmstål Hammar Seminariedatum: 2020-06-04
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Munhälsan har en stor påverkan på både den allmänna hälsan men även
människans välbefinnande i livet. En god munhälsa är viktig för alla individers livskvalitet men speciellt för äldre. Faktorer som berör individens förmåga att utföra sin munvård kan bland annat vara brist på egenvårdkapacitet. Problem: Tidigare forskning visar att munvård ofta prioriteras bort av vårdpersonal inom vården. Konsekvenser av en sviktande munhälsa kan leda till hjärt- och kärlsjukdomar, hål i tänderna, en sämre hälsa i allmänhet i form av sämre livskvalitet och bristande självkänsla. Syftet: Syftet var att belysa vårdpersonals erfarenheter av att ge munvård Metod: En allmän litteraturöversikt med 12 artiklar som grund till resultatet. Resultat: Resultatet visade att det fanns brister kring kunskap och utbildning gällande munvård hos vårdpersonal. Vidare resultat framkom att vårdpersonal erfor att de var underbemannande och inte hade tid, därav prioriterades annat vårdarbete. Det framkom även att patienters attityder om munvård hindrade vårdpersonal från att utföra munvård. Slutsats: Det behövs en ökad kunskap hos vårdpersonal om munvård och dess betydelse för en god munhälsa hos patienter samt ett ökat behov av resurser för att bidra till och upprätthålla en god munhälsa.
Nyckelord: erfarenheter, litteraturöversikt, munhälsa, munvård, vårdpersonal, äldre
ABSTRACT
Background: Oral health has a major impact on both public health and human well-being
in life. Good oral health is important for all individuals' quality of life, but especially for the elderly. Factors that affect an individual's ability to perform their oral care may include lack of self-care capacity. Problem: Previous research show that oral care is often not prioritized by health care professionals. Consequences of failing oral health can lead to cardiovascular disease, tooth decay, poor health in general in the form of poor quality of life and lack of self-esteem. Purpose: The purpose was to illuminate healthcare professionals' experiences of giving oral care. Method: A general literature review with 12 articles as the basis for the result. Result: The results showed that knowledge and education about oral care were low amongst healthcare staff. Further results describe that health care workers felt that they were under-staffed and did not have time, hence other care work was prioritized. It was also found that patients' attitudes about oral care prevented healthcare professionals from performing oral care. Conclusion: There is a need for increased knowledge in oral health and its significan for good oral health in patients. Professionals also need increased resources to promote and maintain good oral health.
Keywords: elderly patients, experience, literature review, nursing staff, oral care, oral
INNEHÅLL
1 INLEDNING ... 1
2 BAKGRUND ... 1
2.1 Vårdpersonal ... 1
2.2 Munvård ... Fel! Bokmärket är inte definierat. 2.3 Munhälsa... 2
2.4 Tidigare forskning kring munhälsa och munvård ... 3
2.4.1 Patienters erfarenheter av munvård och munhälsa ... 3
2.4.2 Konsekvenser av en bristande munvård ... 4
2.5 Styrdokument och lagar ... 5
2.6 Vårdvetenskaplig teoretisk utgångspunkt ... 6
2.7 Problemformulering ... 8
3 SYFTE ... 8
4 METOD... 8
4.1 Urval och datainsamling ... 9
4.2 Dataanalys ... 10
4.3 Etiska överväganden... 11
5 RESULTAT ... 11
5.1 Likheter och skillnader i artiklarnas syften ... 12
5.2 Likheter och skillnader i artiklarnas metod, ursprung och antal deltagare... 12
5.3 Likheter och skillnader i artiklarnas resultat ... 14
5.3.1 Brist på kunskap och utbildning ... 14
5.3.2 Brist på tid och resurser ... 14
5.3.3 Brist på samarbete med patienter ... 15
5.3.4 Vårdpersonals erfarenheter av att utföra munvård ... 15
6 DISKUSSION ... 16
6.2 Resultatdiskussion ... 18
6.2.1 Artiklarnas syfte, metod, ursprung samt antal deltagare ... 18
6.2.2 Artiklarnas resultat ... 20
6.3 Etikdiskussion ... 23
7 SLUTSATS ... 23
7.1 Förslag på vidare forskning... 24
REFERENSLISTA ... 25
BILAGA A: SÖKMATRIS ... 1
BILAGA B: KVALITETSGRANSKNINGSMATRIS ... 4
1 INLEDNING
Munvård och munhälsa är en viktig del i den dagliga omvårdnaden som ingår i vårdpersonals ansvarsområde. Munvård är viktig för att bevara både munhälsan och den generella hälsan, samt förebygga bakterietillväxt som kan orsaka sjukdom och lidande. När kroppen blir utsatt för sjukdomar och/eller olika läkemedelsbehandlingar kan det leda till muntorrhet och nedsatt immunförsvar, därför ökar behovet av munvård. När patienter inte kan utföra sin munvård så krävs det hjälp av vårdpersonal. Munvård är en viktig del som ofta glöms bort att utföras. Därför bör munhälsa uppmärksammas. Munhälsan har en direkt påverkan på den allmänna hälsan, välmåendet, livskvalitén. Munvård genomförs dagligen i egenvården men emellanåt lågprioriteras den i omvårdnaden av patienter. Författarna till examensarbetet kommer att belysa vårdpersonals erfarenheter av att ge munvård, eftersom de har ansvaret för detta i omvårdnadsarbetet, när patienternas egenvård brister. Genom att beskriva vårdpersonals erfarenheter av att ge munvård kan kunskapen öka kring ämnet och bidra till en förbättrad munhälsa hos patienterna. Under verksamhetsförlagd utbildning påträffades patienter med dålig munhälsa. Författarna till examensarbetet uppmärksammade vad den dåliga munhälsan kunde leda till för konsekvenser och sjukdomar för patienten. Vidare anser författarna att kunskaper som detta examensarbete kan bidra med, kan leda till en bättre munvård och att munhälsa i större utsträckning kan bevaras för patienter. Intresseområdet som valdes var hur kan en god munhälsa uppnås hos patienter i livets slutskede och kommer från SSIH Mälarsjukhuset.
2 BAKGRUND
Bakgrunden inleds med en beskrivning av återkommande centrala begrepp i examensarbetet. Därefter beskrivs tidigare vetenskaplig forskning kring munvård och munhälsa med ett patientperspektiv. Sedan beskrivs styrdokument och lagar som är relevanta för syftet. Vidare beskrivs den vårdvetenskapliga teoretiska utgångspunkten för att sedan avsluta med en problemformulering.
2.1 Vårdpersonal
I följande arbete innefattar begreppet vårdpersonal all personal som jobbar inom vården, bland annat undersköterskor och sjuksköterskor. Denna definition kommer att användas frekvent genom arbetet för att få ett samlingsbegrepp för sjuksköterskor och övrig
2.2 Munvård
Munnen sägs vara kroppens spegel, med detta menas att det enkelt går att avläsa patienters hälsotillstånd genom att bedöma läpparnas, munslemhinnornas och tändernas tillstånd. Munhålans status har en stor betydelse för den generella hälsan, nutritionen och
välbefinnande därför är det viktigt att problem i munnen upptäcks tidigt (Andersson, 2013). Sjuksköterskan som vårdpersonal möter i sin yrkesfunktion patienter som är sjuka, eller har funktionsnedsättningar därför kan hen inte bortse från munhålan (Andersson, 2014).
Enligt Lindunger och Skott (2018a) ska patienter i den mån det är möjligt utföra sin munvård själv. En god munvård innebär att regelbundet avlägsna plackbildning som naturligt bildas i munnen. Placket består av bakteriebeläggningar. Vikten av en god munvård ökar om
immunförsvaret är nedsatt, speciellt vid långvarig sjukdom eller i samband med behandling som påverkar personens egna immunsystem. Även om patienter uppsöker tandvård
regelbundet så ingår det i sjuksköterskans arbete att fortlöpande bedöma risker i munhälsan som kan orsaka munhälsoproblem. Exempel på riskfaktorer kan vara sjukdomar, läkemedel, näringsbrister, undernäring, funktionsnedsättningar eller nedsatt immunförsvar.
Enligt Andersson (2014) finns det fyra viktiga åtgärder vid munvård av svårt sjuka patienter och dessa är inspektera, rengöra, lindra och fukta. Vidare bör tänderna borstas två gånger per dag med små skrubbande rörelser, minst två minuter gånger om dagen. Rengöring mellan tänderna bör göras en gång per dag med tandtråd, tandsticka eller mellanrumsborste. För att bedöma patientens munhälsa kan instrumentet Revised Oral Assessment Guide (ROAG) användas i sjuksköterskans arbete. ROAG omfattar nio områden som undersöks; röst, läppar, munslemhinnor, tunga, tänder, proteser, tandkött, saliv och sväljning
(Andersson, 2002)
2.3 Munhälsa
Munhålan är central för dess funktioner så som ätandet och talet, för människans utseende, självkänsla och intryck gentemot andra människor, trots detta är munnen ett förbisett område inom omvårdnad (Wårdh et al.,2012). Idag finns det en hel del forskning som visar på att en dålig munhälsa har ett samband med till exempel hjärt-kärlsjukdomar,
lungsjukdomar och diabetes (Cullinan & Seymour et al., 2013). Sjukdomar och
funktionsnedsättningar kan för en del patienter leda till att de har svårt att själva sköta sin munhygien därför behövs hjälp och stöd från vårdpersonalen (Andersson,2013).
Sjuksköterskan har därför en viktig roll i att ha goda kunskaper inom ämnet samt att skapa rutiner så att munvården blir en naturlig del i det dagliga omvårdnadsarbetet (Andersson, 2014). Patienters munhälsa har en viktig betydelse för livskvalitén, välbefinnandet och en betydande roll för den generella hälsan. För att bevara god munhälsa krävs det att hålla
munhålan frisk för att förhindra sjukdomsförekomst och för att lindra problem som uppstår i munhålan (Andersson, 2014).
Lindunger och Skott (2018b) menar även att en god munhälsa förbättrar livskvaliteten, självkänslan och det sociala livet. Detta gäller allaåldrar ochdärför är det viktigt att den inkluderas i folkhälsoarbetet. I och med att människor lever länge och blir allt äldre, behöver de hjälp och stöd med den dagligaomvårdnadendå behovetav munvård och
tillfredsställande munhälsa ökar. Enligt Andersson (2014) leder förebyggande av dålig andedräkt till att vårdpersonal och anhöriga kan närma sig patienterna utan att uppleva en obehaglig lukt. Detta bidra även till ökat välbefinnande och ökad livskvalitet hos patienterna med dålig andedräkt.
För att undvika förändringar och sjukdomar på tänder och munslemhinnor behövs god näring och vätsketillförsel. Vid tändernas uppbyggnad krävs till exempel A-, C- och D-vitaminer. Det krävs även mineraler som fosfater och kalcium. Nutritionsstörningar, lågt vätskeintag, onormal vätskeförlust och undernäring kan ge minskad produktion och sämre kvalitet på saliven. Järn, zink, B- och C-vitaminbrist, kan leda till symtom på
munslemhinnor, som blödningar, sår och sprickor i mungiporna. Patienter som är undernärda har en ökad mottaglighet för svampinfektioner i munnen. Förändringar eller sjukdomar på munslemhinnorna är vanliga hos personer som har nedsatt allmäntillstånd och/eller funktionsnedsättningar (Krall et al., 1998).
2.4 Tidigare forskning kring munhälsa och munvård
2.4.1 Patienters erfarenheter av munvård och munhälsa
Patienters erfarenheter av sin munhälsa och åsikter kring munvård framkom i samtliga studier (Andersson, Larsson, Carlsson och Persenius 2018; Magnani, Mastroianni,
Giannarelli, Stefanelli, Di Cienzo, Valerioti & Casale, 2019; Niesten, Mourik & Sanden, 2013; Rohr, Adams & Young, 2010; Slack- Smith, Paley, O’Grady, French & Short, 2010). Patienter erfar sin munhälsa som påfrestande och munvården som obehaglig på grund av muntorrhet, torra läppar och torr hals, sår med smärta och obehag från proteser (Magnani et al.,2019; Rohr et al., 2010). Munproblemen som patienterna har påverkar det dagliga livet hos dem. Det dagliga intaget av vätskor, förändrade matvanor, vilken typ av mat, förlust av smak, aptit, vikt och talsvårigheter identifierades. Graden av munobehag omfattade fysiska, psykologiska och sociala problem för sjuka patienter i livets slutskede. De fysiska obehag som upplevs var ihållande symtom och sömnlöshet. De psykologiska obehagen var frustration och irritation. Det sociala obehaget gav kommunikationssvårigheter och tveksamheter med att vara nära familjen (Rohr et al., 2010). I linje med detta framkom att psykologiskt välbefinnande hade en betydande relation med uppfattningen av kvalitén på munvård. De betygsatte sin
nuvarande munhälsa som högre än deras fysiska hälsa och även psykologiska välbefinnande. Kön och munhälsostatus hade en betydande relation med det subjektiva hos personen, den
dåliga munhälsan påverkade hur patienterna såg på sig själva som individer (Andersson et al., 2018). Det flesta patienter berättade att de borstade sina tänder dagligen och besökte tandläkare regelbundet samt att deras tänder inte förändrats sedan tidigare. Vissa av de borstade sina tänder dagligen trots fysiska svårigheter. En av patienterna borstade sina tänder själv för att känna sig normal. En minoritet av patienterna kände sig oroliga för att inte kunna borsta sina tänder själva och tappa kontrollen över egenvårdskapaciteten (Niesten et al., 2013). En studie undersökte 391 patienters munhälsa. Vissa av dem bedömdes ha en normal munhälsa, andra hade måttliga munhälsoproblem och de sista patienterna hade allvarliga munhälsoproblem. 310 patienter medger att de utförde sin munvård på egen hand medan 74 patienter behövde hjälp med munvården. 80 % av de hade normal munhälsa eller måttliga munhälsoproblem (Andersson et al., 2018). De flesta påstod att borstning av
tänderna eller proteserna förbättrade och behöll deras munhälsa. En del använde en elektrisk tandborste och många använde även regelbundet tandtråd, munvatten och gurglade sig med munskölj. De ansåg att det var viktigt med en hälsosam kost och minska sockerhaltiga livsmedel för att upprätthålla en god munhälsa. Få patienter nämnde regelbundna tandkontroller som en förbättring och kontroll av munhälsan. Vissa patienter nämnde ovanliga munhälsa praxis eller övertygelser till exempel att skorpor och liknande har lett till att patienten fått starkare tänder, en annan patient nämnde att vattenmelonens vita gnuggar hen på tänderna för att bibehålla sin munhälsa. Detta tyder på avsaknad av tillräcklig
kunskap om munhälsa (Slack- Smithet al, 2010). Patienterna kände sig tveksamma till att be vårdpersonalen om hjälp, på grund av att de upplevde att vårdpersonal arbetade mer på rutin än på patienters individuella behov. Det gjorde att patienter erfor en otillräcklig
uppmärksamhet och önskade mer information kring sin munhälsa (Andersson et al., 2018). Patienter saknade även bedömningar och dokumentationer ifrån vårdpersonal angående den munvård som gavs (Magnani et al., 2019).
2.4.2 Konsekvenser av en bristande munvård
De munproblem som patienter erfor vid utförandet av munvård är smärta i munnen,
muntorrhet, plack, svampinfektioner, sår, minskad aptit, lågt salivflöde, karies, förändringar i tungan, läppar, slemhinnor och tandkött (Andersson, Halberg, Lorefält, Unosson &
Renvart, 2004; Bisset & Preshaw, 2011; Burns, 2012; Donnelly, Clarke, Phinney & MacEntee, 2015; Kvalheim, strand, Husebø och Marthinussen, 2016; Magnani et al., 2019; Rohr et al.,2010). Vidare erfor patienter även dysfagi (ät och sväljsvårigheter), halitos (dålig
andedräkt), hosta och problem med tandproteser (Kvalheim et al., 2016). I en annan studie ansåg inte vissa patienter sin munhälsa som ett problem tills andra lade märke till att deras munhälsa var dålig. Endast 11 av 23 patienter ansåg att deras munhälsa var
otillfredsställande (Donelly et al., 2015). Munhälsoproblem har även en negativ påverkan på den allmänna hälsan, välbefinnandet och livskvalitén hos människan (Andersson et al., 2004; Bisset & Preshaw, 2011; Burns, 2o12). Munhälsan påverkade patienterna vid sociala interaktioner och förmåga att skapa relationer med andra individer (Bisset & Preshaw, 2011; Donelly et al.,2015). Bristande munvård kan leda till problematik kring läppar, tänder och tunga. En stor del av patienterna som var inlagda på sjukhuset hade under sin vistelse fått nedsatta funktioner i munhålan. Detta bidrar till att välbefinnandet hos patienterna försämras (Magnani et al., 2019).
Hos en del patienter som har nedsatt rörlighet, minskad egen vård samt trötthet leder det till en bristande munvård. Den bristande munvården leder i sin tur till att patienter får olika sjukdomar eftersom bakterier finns samlade i munhålan. Detta inträffar ofta hos patienter som inte kan utföra sin munvård på egen hand (Rohr et al., 2010). Vidare kan en dålig munhälsa även orsakas av faktorer som till exempel individens syn, muskel- och
skelettsjukdomar och demens. Äldre patienter har större risk att drabbas av karies (hål i tänder) eftersom de har ett nedsatt immunförsvar och även bakomliggande sjukdomar som till exempel stroke. Den dåliga munhälsan som har lett till karies kan i sin tur leda till hjärt-och kärlsjukdomar (Burns, 2012).
Enligt Burns (2012) förändras munhålans fysiologi vid åldersförändringar vilket även
påverkar salivproduktionen i munnen. Om munsjukdomar inte upptäcks och behandlas i rätt tid, kan hälsan sannolikt fortsätta försämras vilket leder till en rad olika konsekvenser som exempelvis beroende av sjukvård. I linje med detta leder den stigande åldern till att den kognitiva förmågan i att utföra den egna munvården minskar. Dålig munvård kan leda till infektion och svamp. Tandförlust påverkar patienters matintag, självförtroende och
ambition. Dålig munhälsa påverkar även matval för äldre, vilket kunde leda till undernäring, uttorkning och viktminskning (Bisset & Preshaw, 2011). Munhälsoproblem upptäcks hos majoriteten av patienterna. De vanligaste munhälsoproblemen var lågt salivflöde och problem relaterat till läppar. Det finns även ett samband mellan munhälsoproblem och kön, ålder, levnadsvillkor, samliv, läkemedel med flera. Problem i munhålan var särskilt
förknippat med luftvägssjukdomar, att bo i ett speciellt boende samt att vara kvinna (Andersson et al., 2004).
2.5 Styrdokument och lagar
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) ska en legitimerad sjuksköterska bedriva ett ledarskap som innebär att arbeta patientnära i omvårdnaden och även skapa förutsättningar för god och säker vård. Sjuksköterskan ska kunna leda, organisera, prioritera och samordna i omvårdnadsarbetet. Genom att göra det uppnås patienters välbefinnande, hälsa och
livskvalité. Hen ska leda medarbetarna och ge konstruktiv återkoppling kring
omvårdnadsarbetet och identifiera och möjliggöra medarbetarnas kompetensutveckling. En legitimerad sjuksköterska ska även utifrån föreskrifter, jobba patientsäkert genom att
delegera och fördela arbetsuppgifter som ingår i arbetet. Av den anledningen är det viktigt att sjuksköterskor tar del av ny kunskap och forskning för att kunna leda, inspirera och motivera kollegor till nya arbetssätt och rutiner men även att finna åtgärder som förbättrar
omvårdnadsarbetet. Vidare ska en legitimerad sjuksköterska enligt Svensk
sjuksköterskeförening (2017) ha kunskap om betydelsen av faktorer som ålder, kön,
socioekonomi, miljö och kulturtillhörighet för personers möjlighet till jämlik vård och hälsa. Den legitimerade sjuksköterskan har även ett personligt ansvar för sin yrkesutövning, det innebär ett ansvar över sin kompetensutveckling och sökande efter aktuell kunskap. Vidare framkommer att sjuksköterskan tillsammans med patienten och/eller närstående ska prioritera omvårdnadsåtgärder utifrån diagnos, problem, behov och resurser.
Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30) belyser att vården ska drivas så att trygghet, säkerhet och kontinuitet finns. Vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls vilket innebär att vården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard. Vården ska vara lättillgänglig för patienterna och främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.
Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) har som mål att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. Det är vårdpersonals skyldighet att bedriva ett systematiskt
patientsäkerhetsarbete. I denna lag menas vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom och dödsfall. Detta hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade tagits vid när patienten hade kontakt med hälso- och sjukvården. Patientsäkerhet avses i denna lag att skydda mot vårdskador. Vårdpersonal ska vidta åtgärder för att förebygga att patienter inte drabbas av vårdskador. ICN:s etiska kod för sjuksköterskor påpekar att sjuksköterskor ska tillämpa ny forskning och utbildning för att hålla sin yrkeskompetens levande, vilket bör bidra till en god omvårdnad i praktiken. En legitimerad sjuksköterska har fyra
grundläggande ansvarområden vilket är, att främja hälsa, återfå hälsa och förebygga sjukdom samt lindra lidande. Genom att vara professionell, respektera människans rättigheter,
integritet och värdighet uppnås detta (Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Patientlag (PL, SFS 2014:821) beskriver att syftet med lagen är att hälso- och sjukvårdsverksamheter ska stärka och tydliggöra patientens ställning. Lagen handlar om att främja patienters integritet, självbestämmande och delaktighet. Det ger även patienter en möjlighet att ha rätt och välja utförare av sin vård men även välja vilka behandlingsalternativ som föreslås av vårdpersonal. Patienter har rätt till att vara delaktiga i behandlingar, val av hjälpmedel, förebyggande metoder, tidsplan och information om det egna hälsotillståndet.
2.6 Vårdvetenskaplig teoretisk utgångspunkt
Vald teoretisk utgångspunkt är Orems (2001) teori för att hennes teori kring egenvård är relevant i relation till sjuksköterskors ansvar i att kunna stödja människor i att utveckla egenvårdskapacitet och egenvårdskrav hos patienter med egenvårdsbrist kring munhälsan. Den valda vårdvetenskapliga teoretiska utgångspunkten kommer att diskuteras tillsammans med resultatet under avsnittet resultatdiskussion.
Enligt Orem (2001) handlar egenvård om att en person har förmågan att ta hand om sig själv. Egenvård definieras som aktivitet där personen själv tar ansvar för att bevara sin hälsa och uppleva välbefinnande. Hälsa och egenvård är integrerade och beroende av varandra. Egenvård är en inlärd beteendeprocess där alla människor lär sig under livet i samspel med andra. Den är målinriktad och handlar om att ta hand om sig själv, exempelvis äta näringsrik mat och motionera. Egenvården styrs av olika faktorer såsom ålder, kön, personens
hälsostatus och livsstil. För att människan ska tillgodose sin egenvård i den miljö den befinner sig krävs det att människan har kunskap och förståelse. Egenvården delas in i tre olika faser. Den första fasen handlar om att förtydliggöra om vad som är behövligt för kroppen att göra för att uppleva hälsa och välbefinnande. Den andra handlar om att utföra
samma handlingar kontinuerligt och den tredje handlar om att utföra olika handlingar kontinuerligt. Dessa tre faserna skapar en målinriktad handlingsprocess. Syftet med egenvård är att tillgodose människans egenvårdsbehov. Egenvårdsbehoven delas in i tre delar: universella behov, utvecklingsmässiga behov och hälsorelaterade behov. Den första
universella behov innebär att personen bör utföra vissa handlingar exempelvis upprätthålla
balans mellan aktivitet och vila, födointag, vätskeintag och förebyggande fara för mänskligt liv för att upprätthålla och säkerställa hälsa och välbefinnande. Den andra är
utvecklingsmässiga behov som handlar om att människors utveckling pågår från födsel till
döden, däremot finns det vissa faktorer som kan påverka denna process till exempel var personen befinner sig eller händelser som förlust av närstående. Det tredje
egenvårdsbehovet är relaterad till hälsoproblem, detta förekommer hos personer som lider
av skador eller sjukdomar (Orem, 2001).
Enligt Orem (2001) handlar den andra delen i teorin om egenvårdskapaciteten som innefattar om människors förmåga att upprätthålla och tillgodose sina behov samt främja välbefinnandet. Egenvårdskapaciteten är beroende av människans ålder, tidigare
utbildningsnivå, hälsotillstånd, kunskaper, resurser och färdigheter. Dessa är nödvändiga där människor ska kunna för att veta sina egenvårdbehov och där det skall planeras för att den egenvård som behövs. Även människans kultur har en stor betydelse när det gäller
egenvårdskapacitet till exempel inom vissa kulturer där människor inte har förmågan att ta hand om sig själv utan det är närstående som gör detta. Detta är något människor skaffar sig genom livet och därför har människas livsberättelse och inlärningshistoria stor betydelse. Sjuksköterskor har i uppgift att stärka människors egenvårdskapacitet via
omvårdnadsåtgärder. Orem (2001) förklarar vidare att egenvårdsbristen handlar om när människor är i behov av omvårdnad och detta sker när det finns en obalans mellan
egenvårdskapaciteten och egenvårdskravet, det vill säga när människor inte kan ta hand om sig själva och är i behov av professionell omvårdnad. I egenvårdsbristen ingår
egenvårdskapacitet och egenvårdbegränsningar. Egenvårdbegränsningar handlar om begränsningar i personens egenvårdskapacitet. Det finns tre begränsningar; begränsade kunskaper, begränsad förmåga att bedöma och fatta beslut samt begränsad förmåga att utföra handlingar.
Den sista delen av teorin handlar om omvårdnadssystem, denna skapas av sjuksköterskor och patienters åtgärder och interagerande i omvårdnadssituationer. Omvårdnadssystemet delas in i tre olika delar. “Fullständigt kompenserande omvårdnadssystem” där patienten intesjälvständigt kan utföra sin egenvård på eget initiativ eller patienter som inte har förmågan att göra kroppsrörelser som till exempel patienter som är medvetna och kan fatta beslut om sina egna egenvårdsbehov men har svårigheter att utföra de. Den andra är “Delvis kompenserande omvårdnadssystem” där patienten och sjuksköterskan tillsammans bildar omvårdnadssystemet och den tredje är “Stödjande och undervisande omvårdnadssystem” där patienten lär sig att utföra egenvård som är nödvändiga för att dennes egenvårdskrav ska tillgodoses, med hjälp av vägledning och undervisning av sjuksköterskan skapas en utvecklande miljö (Orem, 2001).
2.7 Problemformulering
Munhälsan är viktig för personers hälsa på ett såväl specifikt som generellt hälsoplan. För att bibehålla och underhålla munhälsan behövs en god munvård. Tidigare forskning med fokus på äldre, visar att många lider av en dålig munhälsa på grund av en bristande munvård. Detta kan bero på äldre personers förmåga och kunskap att regelbundet utföra en adekvat
munvård. Patienterna erfar att munvården blir bortprioriterat av vårdpersonal samt att det finns brister vad gäller information, utvärdering och bedömning från vårdpersonal. Den legitimerade sjuksköterskan har ansvar i att främja hälsa, återställa patienters hälsa och förebygga sjukdom samt lindra lidande. Legitimerade sjuksköterskor är ålagda att stötta och ha kompetens i att professionellt utföra munvård. När egenvårdsförmågan sviktar, ska patienterna förlita sig till sjuksköterskors kompetens. Egenvårdsförmåga är något som omvårdnadsteoretikern Orem lyfter, som en del av ett omvårdnadssystem. Ett system där både patienter och sjuksköterskor spelar en stor betydelse vad gäller en god munhälsa. I detta examensarbete kommer munvård och munhälsa att belysas, då det utgör ett problem när det brister kring munvården. Detta kan få omfattande följder såsom sår,
svampinfektioner, dåligt salivflöde, muntorrhet och smärta för hälsan hos äldre patienter som inte kan utföra munvården på egen hand. Eftersom tidigare forskning beskriver ett patientperspektiv av den bristande munvården är det viktigt att belysa munvård utifrån vårdpersonalens erfarenheter. Föreliggande examensarbete kan bidra med kunskaper om munhälsa för att bidra till att munvård utförs optimalt och att en dålig munhälsa inte uppstår.
3 SYFTE
Syftet var att belysa vårdpersonals erfarenheter av att ge munvård.
4 METOD
I detta avsnitt kommer datainsamling, urval, dataanalys och etiska överväganden beskrivas. Metoden för detta examensarbete var en allmän litteraturöversikt enligt Friberg (2017). Enligt Friberg (2017a) innebär en litteraturöversikt att få en överblick över kunskapsområdet inom tidigare forskning i det valda problemområdet för att skapa förståelse och få en
uppfattning om det som ska studeras. Metoden omfattade både kvalitativa och kvantitativa artiklar, vilket skapar en bred översikt. Artiklarna granskades och jämfördes sedan med varandra för att hitta likheter och skillnader. En litteraturöversikt innebär att följa ett strukturerat arbetssätt. Innan sökning av artiklar ska sökord och sökstrategier väljas ut.
Metoden till detta examensarbete har valts för att få en bred kunskap från befintlig forskning gällande vårdpersonals erfarenheter av att ge munvård till patienter.
4.1 Urval och datainsamling
Det första steget i datainsamlingen var att söka vetenskapliga artiklar i relevanta databaser. Sökningarna utfördes i CINAHL Plus och Pub Med då dessa databaser innehåller
vårdvetenskaplig forskning. I det här examensarbetet valdes sökorden utifrån syftet. De sökorden som var relevanta för arbetet var de svenska orden ”vårdpersonal”, ”munvård” och ”erfarenheter”. Dessa sökord översattes till engelska och användes i databaserna.
Översättningarna gjorde via svensk MeSH för att få relevanta sökord. Ordet ”munvård” översättes och blev sökorden “oral health”, “oral health care”, ”oral hygiene” och ”oral care”. Vidare användes ordet ”vårdpersonal” som översättes och blev sökorden ”nursing staff”, ”nurses role”, ”registered nurse”, ”health personnel” och ”caregiver”. Det svenska ordet erfarenheter översättes och blev ”experience”, ”attitude”, ”perceptions” och “opinions”. Ordet ”äldre” har använts för att hitta fler artiklar, ordet översättes till ”elderly” och ”geriatric”. Vissa ord kombinerades i sökningarna till “nurse experience” ”nursing staff experience” och ”attitude of health personnel” för att inkludera vårdpersonalens erfarenheter och ta bort artiklar ur patientens perspektiv. Sökningar som visade för många resultat avgränsades med NOT ”intensive care”, ”dentistry or dentist or dental”, ”dental students” och ”dental
hygienist”. Ordet ”erfarenheter” valdes i detta examensarbete att tolkas likvärdigt med synonymer som upplevelser, inställningar och attityder. I sökningen användes AND, OR och NOT, sökorden valdes i samband med boolesker och trunkeringar för att få bästa möjliga träffar, dessa används enligt Östlund (2017) för att utöka eller begränsa sökningen.
Under datainsamlingsprocessen gjordes avgränsningar. Enligt Östlund (2017) görs detta för att finna artiklar som ingår i intresseområdet och för att få fram relevant material. Artiklarna avgränsades till ”peer reviewed”, vilket innebär att de har blivit granskade för att säkerställa att de är pålitliga och är granskade på en vetenskaplig nivå samt att innehållet följer även en struktur, IMRAD. Strukturen inkluderar introduktion, metod, resultat och diskussion (Östlund, 2017). En avgränsning var att inte använda artiklar som publicerats äldre än de senaste 5 åren (2015–2020). Efter ett antal sökningar utan tillräckligt med resultat utökades årtalsgränsen till 10 år (2010–2020). Referensartiklar har även använts från andra artiklar vid sökning, detta innebär att en manuell sökning gjorts utifrån referenser från andra artiklar. Genom referensartiklar hittades två artiklar av god kvalité.
De inklusionskriterier som var relevanta för detta examensarbete var att alla personer över 18 år. Artiklarna utgår från vårdpersonalens perspektiv och de handlar om munhälsa eller munvård. Enligt Friberg (2017a) innefattar litteraturöversikt både kvantitativa och kvalitativa artiklar därför valdes denna metod till detta examensarbete. Vidare
inklusionskriterier var att artiklarna hade en vårdvetenskaplig teoretisk utgångspunkt samt att artiklarna var skrivna på engelska för att skapa ett internationellt perspektiv.
Exklusionkriterierna var att icke vårdvetenskapliga artiklar som till exempel tangerade tandvårdskontext inte skulle finnas med. Artiklar som handlade om barnsjukvård samt
specialutbildad personal såsom som distriktsköterska och intensivvårdssjuksköterska exkluderades även. Däremot har en artikel inkluderats där 300 vårdpersonal har olika utbildningsnivåer. Artikeln jämför utbildningsnivåerna mellan de olika sjuksköterskorna och hur det hänger ihop med kunskapen kring munvård.
Artiklarna som valdes finns med i artikelsökningsmatrisen genom märkt titel på artikel. Av totalt 330 sökträffar var 202 artiklars rubriker relevanta för att läsa dess abstract eller sammanfattning. Utifrån en översiktlig läsning gjordes en bedömning om artiklarna svarade på det valda syftet för detta examensarbete. Sedan valdes irrelevanta artiklar bort och slutligen lästes 40 artiklar i fulltext, därefter valdes 12 artiklar som var relevanta för arbetets syfte (Se Bilaga A). Dessa 12 artiklar kvalitetsgranskades slutligen. Kvalitetsgranskningen gjordes enligt Fribergs (2017b) förslag på frågor. De frågor som valdes diskuterades mellan författarna till examensarbetet och det är nio frågor som ansågs vara lämpliga. Dessa frågor innefattar artiklarnas syfte, problemformulering, metod, resultat och etiska överväganden. Resterande frågor har inte tagits med för att frågorna inte går att besvaras med endast Ja och Nej och anses inte vara lämpliga för arbetet. Frågorna i kvalitetsgranskningen besvarades antingen med ett JA vilket ger ett poäng, eller ett Nej som ger noll poäng. Författarna av detta arbete skattade artiklarnas poäng, enligt Friberg (2017) ska en artikel av god kvalité få minst sju av nio poäng. Frågorna besvarades utifrån varje artikels innehåll. Alla 12 artiklar uppfyllde kraven för god kvalité. Fullständig granskning och frågeställningar presenteras i en kvalitetsgranskningsmall (Se Bilaga B). Den fullständiga redovisningen av de 12 utvalda artiklarna redovisas i en artikelmatris för att få en överblick över artiklarnas olika delar och innehåll (Se Bilaga C).
4.2 Dataanalys
Enligt Friberg (2017a) sker dataanalysen stegvis: Det första steget är att bilda en överblick över kunskapsläget med hjälp av ett helikopterperspektiv, detta görs utav författarna av arbetet genom att läsa de 12 studiernas sammanfattning flertalet gånger för att förstå
sammanhanget och för att vara säker på att studierna tolkats på ett korrekt sätt. Under detta steg har författarna till examensarbetet läst igenom alla artiklar flera gånger för att sedan diskutera eventuella otydligheter samt för att tillsammans uppfatta artiklarnas innehåll riktigt. Det andra steget enligt Fribergs (2017a) beskrivning handlar om att avgränsa artiklarna genom noggrann dokumentation. Författarna av examensarbetet läste de 12 artiklarna och skrev ut de i pappersform sedan granskades de igen. Lämpliga och relevanta textdelar i resultaten ströks under för att användas. Därefter sammanställdes artiklarna i matriserna för att få en större överblick och för att vara tydlig samt kontrollera relevansen i artiklarna ännu en gång. Sedan dokumenterades texterna som har markerats,
dokumentationen lyfte fram deltagarnas erfarenheter av munvård. I det tredje steget gjordes en sammanställning av resultatet, där både skillnader och likheter jämfördes mellan de olika artiklarnas syfte, metod och resultat. Detta gjordes för att tydliggöra vad som karaktäriserar examensarbetet. Det ger en överblick över det valda problemområdet för att kunna svara på
syftet. En viktig aspekt att ta hänsyn till är skillnaden mellan kvantitativa och kvalitativa resultat, då de redovisas på olika sätt för att det är skillnad på siffror och ord (Friberg, 2017). Resultatet analyserades utifrån likheter och skillnader, därefter sammanfattades samtliga artiklarnas syften, metod och resultat under lämpliga rubriker. Under detta steg parade författarna ihop liknande syften med varandra för att på det viset även hitta skillnader mellan dem. Sedan gjordes samma sak för artiklarnas metod där datainsamling, ursprung och antal deltagare sammanställdes. Likheter och skillnader i resultaten av artiklarna togs fram genom att först skapa en huvudkategori som passade in sedan placerades de artiklar som beskrev samma sak i olika underkategorier. Detta gjordes för att tydliggöra resultatdelen.
4.3 Etiska överväganden
Vid en litteraturöversikt behöver författare, precis som vid andra vetenskapliga studier, förhålla sig till forskningsetiska frågor.I detta examensarbete har författarna följt CODEX (2019) som beskriver att oredlighet anses vara att fabricera, stjäla eller plagiera resultat av vetenskapliga datamaterial.Arbetet ska vara av god kvalité och moraliskt acceptabelt. Vidare beskrivs att forskning ska bidra till att människor ska få en djupare förståelse kring olika fenomen. En litteraturöversikt behandlar bearbetat datamaterial, det är därför viktigt att försäkra att data har valts ut noggrant för att inte vinkla resultatet felaktigt. I linje med detta menar författarna Polit och Beck (2017) att forskare behöver förhålla sig ärligaigenom hela arbetet. Vidare menar de att den egna förförståelsen ska läggas åt sidan för att minimera att resultatet medvetet förfalskas eller förvrängs. Detta har följts genom att författarna till examensarbetet resonerat om innehållet i sitt arbete för att inte påverkas av tidigare erfarenheter.
Även kvalitetsgranskningen har genomförts utifrån Fribergs (2017) beskrivning för att vara säker på att artiklarna har uppfyllt kriterierna och var av god kvalité. Forskning kan föra med sig risker, vilket innebär att forskare har en skyldighet att minimera detta. Etiska principer som CODEX (2019) följs för att resultatet ska bli så trovärdigt och pålitligt som möjligt. Författarna använde sig av (APA) American Psychological Association för korrekt
referenshantering samt för att kunna hänvisa till källan där information och fakta hämtats, detta används för att minimera plagiat. Engelska artiklar har översatts till svenska genom användning av nätbaserade översättningsverktyg, detta har gjorts för att innehållet inte ska förvrängas.
5 RESULTAT
Nedan kommer resultatet att presenteras i form av artiklarnas likheter och skillnader med fokus på syfte, metod och resultat. Kvantitativa artiklar och kvantitativa artiklar kommer att sammansättas.
5.1 Likheter och skillnader i artiklarnas syften
I detta stycke benämns artiklarnas deltagare som sjuksköterskor eller vårdpersonal beroende på vilka yrkeskategorier som deltog.
Syften i de 12 artiklarna hade fokus på vårdpersonalens synsätt angående munvård till patienter (Aro, Laitala, Syrjälä, Laitala & Virtanen, 2018; Chan & Hui-Ling Ng, 2012; Coker, Ploeg, Kaasalainen & Carter, 2017; Ek, Browall, Eriksson & Eriksson, 2018; Forsell, Kullberg, Hoogstraate, Herbst, Johansson & Sjögren, 2010; Gibney, Wright, Sharma & Naganathan, 2015; Hiltunen, Fogelholm, Saarela & Mäntylä, 2019; Lee, Noh, Han, Jeon, Chung & Mun, 2019; Philip, Villarosa, Gopinath, Elizabeth, Norman, & George, 2019; Scrine, Durey & Slack-Smith, 2018; Unfer, Braun, De Oliveira Ferreira, Ruat & Batista, 2012; Visschere, Baat, Meyer, Putten, Peeters, Söderfelt & Vanobbergen, 2015).
Likheter kunde ses i nio av de totalt 12 artiklarnas syften som var att undersöka
vårdpersonalens attityder, kunskap, erfarenheter och praxis av munvård. Fyra av dessa var kvalitativa (Aro et al., 2018; Ek et al., 2018; Scrine et al., 2018; Unfer et al., 2012) och fem var kvantitativa (Forsell et al., 2010; Hiltunen et al., 2019; Philip et al., 2019; Gibney et al., 2015; Chan & Hui-Ling Ng, 2012). I de fyra kvalitativa artiklarna belyste en av de sjuksköterskors perspektiv och i övriga tre, annan vårdpersonals perspektiv. I de fem kvantitativa artiklarna belyste tre av de sjuksköterskors perspektiv och i övriga två, annan vårdpersonals perspektiv. En till skillnad var att en av de kvantitativa studierna fokuserade på vårdpersonalens
erfarenheter före och efter utbildning av munvård (Forsell et al.,2011). Resterande åtta artiklar utgick från ett mer allmänt perspektiv gällande munvården.
Vidare kunde andra likheter även ses i tre av de totalt 12 artiklarna, av dessa var två
kvalitativa, vars syfte var att undersöka sjuksköterskors genomförande av munvård (Coker et al.,2017; Visschere et al., 2015). En skillnad var att en av de kvalitativa artiklarna undersökte barriärer och möjliggörande faktorer för genomförandet av munvård (Visschere et al., 2015). Den sista artikeln var kvantitativ och undersökte även munvård hos högre utbildade
sjuksköterskor (Lee et al., 2019). En annan likhet var att åtta av de totalt 12 artiklarna fokuserade på äldreomsorgen (Aro et al., 2018; Coker et al.,2017; Ek et al., 2018; Forsell et al., 2011; Gibney et al.,2015; Hiltunen et al., 2019; Unfer et al., 2012; Visschere et al., 2015). I tre av de åtta artiklarna genomfördes studierna på sjukhuset (Chan & Hui-Ling Ng, 2012; Lee et al., 2019; Philip et al., 2019). Den sista artikeln var inriktad på psykiatri och mental hälsa (Scrine et al., 2018).
5.2 Likheter och skillnader i artiklarnas metod, ursprung och antal
deltagare
Likheter kunde ses i de sex kvalitativa artiklarna, de använde sig alla av intervjuer som datainsamlingsmetod (Visschere et al., 2015; Unfer et al., 2012; Aro et al., 2018; Scrine et al., 2018; Ek et al., 2018; Coker et al.,2017) En artikel skilde sig från de andra i vilken
semistrukturerade intervjuer genomfördes där deltagarna pratade om sina tidigare
(Aro et al., 2018). Ytterligare en skillnad var att i en av dessa kvalitativa artiklar förekom en induktiv kvalitativ beskrivning design där deltagarna intervjuades i fokusgrupper (Ek et al., 2018). En av artiklarna använde även sig av fallstudier där data samlades genom dokument, artefakter, direkt observation av händelserna som studeras och intervjuer med bestämda frågor och observations guider (Coker et al., 2017).
Artiklarnas deltagare och urval skilde sig från varandra. En av de kvalitativa artiklarna intervjuade totalt 10 sjuksköterskor som jobbade inom äldreomsorgen i England (Aro et al., 2018). Den andra kvalitativa artikeln intervjuade 25 sjuksköterskor som jobbade på fem olika sjukhus i Kanada (Coker et al.,2017). Den tredje kvalitativa artikeln intervjuade 36
sjuksköterskor som var anställda på 13 vårdhem i Flandern-Belgien (Visschere et al., 2015). Den fjärde kvalitativa artikeln intervjuade 26 vårdpersonal i södra Brasilien (Unfer et al., 2012). Den femte av de kvalitativa artiklarna intervjuade professionella inom mental hälsa (en psykolog, fyra socialarbetare, tre sjuksköterskor och en arbetsterapeut) i Australien (Scrine et al., 2018). Den sjätte kvalitativa artikeln intervjuade 23 sjuksköterskor och sex vårdassistenter som jobbade inom hemsjukvården i västra Sverige (Ek et al., 2018).
Det fanns även skillnader i artiklarnas analysmetoder, tre av de använde innehållsanalys (Aro et al., 2018; Ek et al., 2018; Scrince et al., 2018). Vidare använde två av artiklarna tematisk analys (Coker et al., 2017; Visschere et al., 2015). Den sista kvalitativa artikeln använde sig av en fenomenologisk analysmetod (Unfer et al., 2012).
Likheter som de sex kvantitativa artiklarna hade var att de använde sig av frågeformulär för att samla in data (Hiltunen et al., 2019; Forsell et al.,2011; Philip et al., 2019; Gibney et al., 2015; Lee et al., 2019; Chan & Hui-Ling Ng, 2012). En stor skillnad i artiklarna var att de hade olika populationer, exempelvis undersökte en av de sex kvantitativa artiklarna 300 hälso- och sjukvårdspersonal som hade olika utbildningsnivåer. Det delades ut 19 frågor med fem svarsalternativ i östra Helsingfors, Finland (Hiltunen et al., 2019). En av de andra
kvantitativa artiklarna samlade in data genom frågeformulär baserat på teman till totalt 244 sjuksköterskor både allmänutbildade sjuksköterskor och högre utbildade sjuksköterskor i Singapore (Chan & Hui-Ling Ng, 2012). En annan kvantitativ artikel delade ut frågeformulär till 105 anställda sjuksköterskor och omvårdnads assistenter på ett vårdhem i Stockholm (Forsell et al.,2011). Två av de kvantitativa artiklarna samlade in data genom utdelning av frågeformulär till 131 sjuksköterskor i Indien och Australien (Philip et al., 2019; Gibney et al., 2015). I den sista artikeln deltog 149 sjuksköterskor i ett frågeformulär på nio allmänna sjukhus i Sydkorea (Lee et al., 2019).
Alla kvantitativa artiklar använde sig av statistiska program och analysmetoder för att
komma fram till resultat. De representerande analysmetoderna var Chi-square test (Forsell et al., 2011; Gibney et al., 2015; Lee et al., 2019; Philip et al., 2019), faktor analys (Chan & Hui-ling Ng, 2012), och oberoende t-test (Hiltunen et al., 2019).
5.3 Likheter och skillnader i artiklarnas resultat
I resultatet kommer fokus ligga på att beskriva vårdpersonals erfarenheter av att ge munvård under olika kategorier. Kategorierna är följande: brist på kunskap och utbildning, brist på tid och resurser, brist på samarbete med patienter och obehag inför att ge munvård. Kvalitativa och kvantitativa artiklar presenteras integrerat i resultatdelen.
5.3.1 Brist på kunskap och utbildning
En likhet som framkom i tre kvalitativa artiklar (Aro et al., 2018; Ek et al., 2018; Visschere et al., 2015) och en kvantitativ artikel (Philip et al., 2019) var att det fanns brist på kunskap om munvård hos vårdpersonal. Detta ledde till att vårdpersonal kände sig osäkra och
otillräckliga att utföra munvård till patienter (Ek et al., 2018). Efter fem års erfarenhet kring munhälsa kände deltagarna i en studie fortfarande en viss osäkerhet kring
rekommendationer och riktlinjer (Visschere et al., 2015). Vårdpersonal beskriver att munvården ofta glöms bort och att det leder till att de var svårt att arbeta förebyggande för att upptäcka förändringar i munnen. De påstod även att munvård och munhälsans betydelse inte hade tagits upp tillräckligt mycket under sjuksköterskeutbildningen. Vårdpersonalen beskrev även att den utbildning de fått hade försvagats för att arbetsplatsen inte erbjudit någon vidareutbildning, detta ledde till att kunskapsnivån bland vårdpersonalen blivit låg (Aro et al.,2018). De flesta visste vikten av munvård för patienter. Det fanns även stor medvetenhet och kunskap gällande sambandet mellan munvård och sjukdomar. Dock fanns det en låg nivå av kunskap gällande sambandet mellan vanliga mediciner och munhälsa hos vårdpersonal (Philip et al., 2019).
Det framkom skillnader i kunskaps- och utbildningsnivåer angående munvård hos
vårdpersonal. En av artiklarnas deltagare var medveten om vikten av munvård (Philip et al., 2019). En annan artikel beskrev tvärtemot då de påstod att de inte förstår vikten av munvård, de tyckte även att mer utbildning behövs som ger mer information om allmänna sjukdomars påverkan på munnen (Aro et al., 2018). I en av artiklarnas resultat framkom att 43,4% av vårdpersonalen visade sig ha god kunskap om munvård efter en poängsammanfattning. Deras kunskap skilde sig utifrån specialiteter, arbetsuppgifter och vilken typ av skiftarbete som utfördes (P=1.0) (Chan & Hui-Ling Ng; 2012). Ytterligare en skillnad var att en av artiklarnas resultat visade att de högre utbildade sjuksköterskorna var mer benägna till att utföra munvård än de som arbetar på allmänna avdelningar (Lee et al., 2019). Den sista skillnaden hittades i en av artiklarna, där vårdpersonal trots sin utbildning påstod att de inte hade tillräcklig kunskap om munhälsa som krävdes i klinisk praxis. De hade istället blivit självlärda genom erfarenhet. De erfor även att det var svårt att borsta andras tänder eftersom det var brist på teknik om hur olika verktyg ska användas (Ek et al., 2018).
5.3.2 Brist på tid och resurser
Ytterligare en annan likhet kunde ses i tre av samtliga artiklar, de ansåg att det var brist på tid för att kunna utföra munvård. (Aro et al., 2018; Chan & Hui-Ling Ng, 2012; Ek et al., 2018). Detta beskrivs genom att tiden ägnades åt annat vårdarbete (Ek et al., 2018). Vissa
vårdpersonal menade att det var otillräcklig tid för att kunna utföra munvård på grund av att besöken till patienterna var så exakt planerade. Andra vårdpersonal påpekade motsatsen, att munvård ingår i grundläggande vård och toalettbesök samt att tandborstning inte tar mer än två minuter att utföra (Aro et al., 2018). En skillnad utifrån de andra artiklarna var att vårdpersonal beskrev att de hade tillräckligt med tid att utföra munvård och vissa menade även på att de inte föredrog andra omvårdnadsuppgifter framför munvård (Forsell et al., 2010).
I tre artiklar framkom även att munvård inte kunnat utföras på grund av brist på både tid och personal (Gibney et al., 2015; Unfer et al., 2012; Visschere et al., 2015). Det kunde
identifieras att det var brist på tid på grund av hög arbetsbelastning för vårdpersonalen samt nämnde flertalet vårdpersonal att de blev ännu större belastning på helger på grund av minskat antal vårdpersonal (Visschere et al., 2015). På grund av stort ansvar över flertalet patienter fanns det inte tillräckligt med tid för att kunna ge den bästa vården, en
vårdpersonal menar på att idealet hade varit att utföra munvård på patienterna efter varje måltid men att det saknas tillräckligt med personal för att kunna utföra det (Unfer et al., 2012). Brist på tid var en större orsak än personalbrist till varför munvården inte utfördes på patienterna (Gibney et al., 2015).
5.3.3 Brist på samarbete med patienter
Det fanns olika hinder som gjorde att vårdpersonal inte kunde utföra munvård på grund av motstånd från patienter. En av svårigheter som framkom i fyra av artiklarna var att
sjuksköterskor upplevde att patienterna inte ville få hjälp från sjuksköterskor med att utföra munvård (Coker et al.,2017; Ek et al., 2018; Forsell et al., 2010; Gibney et al., 2015; Visschere et al., 2015). Det blev ett hinder för vårdpersonal att utföra munvård när patienten inte ville samarbeta (Coker et al.,2017). Det uppstod etiskt dilemma hos vårdpersonal när patienter vägrade att få hjälp med munvård och anhöriga inte visade förståelse för att patientens autonomi och respekt hotades, vilket ledde till att vårdpersonal kände sig otillräckliga och skyldiga när munvården inte utfördes (Ek et al., 2018). Det fanns även en viss oro hos vårdpersonalen över att patienterna inte ville samarbeta på grund av att de tidigare uttryckt verbalt och fysiskt våld, humörsvängningar och gamla levnadsvanor (Visschere et al., 2015). Vårdpersonalen påstod att patienternas beteende och fysiska svårigheter var de största orsakerna till att munvård inte slutfördes (Gibney et al., 2015). Vårdpersonal påpekar att patienter upplevde en ovilja gällande munvård. Efter att vårdpersonal genomgått en tandhygienutbildning minskades uppfattningen av patienternas ovilja (p= 0,02) (Forsell et al., 2011).
5.3.4 Obehag inför att ge munvård
I flera artiklar beskrevs obehag inför att ge munvård (Chan & Hui-Ling Ng, 2012; Forsell et al., 2011; Hiltunen et al., 2019; Visschere et al., 2015). Det framkom i en av artiklarna att 87% av vårdpersonalen kände obehag när de utför munvård på patienterna på grund av patienters ovilja. De upplevde att munvård var obehagligt att utföra på grund av en rädsla för att orsaka skador i munnen, vissa av personalen konstaterade att det till och med var tvungnaatt ibland
tvinga patienterna till att gå med på att munvården skulle utföras (Forsell et al., 2011). En annan artikel lyfter även fram att 14,6% av vårdpersonalen ansåg att rengöring av andras munnar var en obehaglig uppgift att göra och 57,8% av vårdpersonal erfor att munnen var ett svårt område att rengöra (Chan & Hui-Ling Ng, 2012). Vidare framgår det även i Hiltunen et al. (2019) att 71% (P=.527) av vårdpersonalen erfor att det var svårt att rengöra munhålan och 36,3% (P=.782) ansåg munvård som en obehaglig uppgift (Hiltunen et al., 2019). Vårdpersonal som upplevde ett illamående när de borstade sina egna tänder kände även ett obehag gentemot att borsta patienternas tänder eller skrapa deras tungor. En utav
vårdpersonalen upplevde ett så stort obehag att denne uttryckte att det var som tortyr att skrapa patienters tungor (Visschere et al., 2015).
6 DISKUSSION
Syftet var att belysa vårdpersonalens erfarenheter av att ge munvård till patienter. Under metoddiskussionen kommer en diskussion att föras om styrkor och svagheter i relation till vald metod. Sedan kommer resultatdiskussionen att innehålla en diskussion om resultatet som helhet. Slutligen diskuteras etik under etikdiskussion.
6.1 Metoddiskussion
Syftet med examensarbetet anses vara besvarat då det var att belysa vårdpersonals
erfarenheter av munvård till patienter. Resultatet av analysen visade utifrån vårdpersonalens perspektiv erfarenheter av både munvård och munhälsa. Det framkom att anledningen till att munvård inte utfördes, hade med vårdpersonals kunskaps-och utbildningsnivå, brist på tid och personal, attityder till munvård från patienterna samt vårdpersonalens erfarenheter av munvård att göra.
I detta examensarbete genomfördes en allmän litteraturöversikt. Enligt Friberg (2017a) innebär en allmän litteraturöversikt att få en överblick över kunskapsområdet inom tidigare forskning i det valda problemområdet, detta görs för att klargöra vilken forskning som finns tillgänglig och vad som saknas inom området. De 12 artiklar som inkluderades i resultatet bestod av både kvalitativa och kvantitativa artiklar. I examensarbetet fanns en jämn
fördelning med kvalitativa och kvantitativa artiklar. Önskvärt hade varit att hitta fler artiklar som var kvalitativa eftersom syftet var att belysa vårdpersonalens erfarenheter av munvård till patienter, svaren kunde därav ha givit ett större djup i resultatdelen. En annan svaghet med en litteraturöversikt är att det måste användas både kvalitativa och kvantitativa artiklar vilket gör att det inte framkommer en djupare analys om deltagarnas erfarenheter av
munvård i de kvantitativa artiklarna till skillnad från en litteraturstudie där det bara används kvalitativa artiklar. En allmän litteraturöversikt valdes ändå som metod eftersom tiden för examensarbetet var 10 veckor. Ett objektivt perspektiv har använts utav författarna i urvalet
under datainsamlingen. Enligt Friberg (2017a) har metoden allmän litteraturöversikt fått en del kritik då forskningen för översikten är begränsad. En annan en svaghet är att det finns risk att författarna väljer artiklar som stödjer den egna teorin och det valda syftet för arbetet. Detta kan leda till att den tidigare forskningen begränsas eller ger en förvrängd bild.
Artiklarna söktes med hjälp av databaser CINAHL Plus och Pub Med eftersom dessa databaser innehåller vårdvetenskaplig forskning vilket är relevant för examensarbetet. Sökorden som användes i databaserna översattes till engelska via svensk MeSH för att få relevanta sökord som “oral health”, “oral health care”, ”oral hygiene” och ”oral care”. Vidare användes ordet ”nursing staff”, ”nurses role”, ”registered nurse”, ”health personnel” och ”caregiver”. Styrkor med dessa sökord var att underlätta urvalet som är relevant för
intresseområdet. Definitioner och tolkningar har varit en utmaning för författarna eftersom det engelska ordet experience kan tolkas olika när det översätts till svenska. Artiklarna hade olika ord med i syftet som antingen erfarenheter, attityder, inställningar eller upplevelser av munvård.
Artiklarnas syfte ansågs vara relevant och användbart till detta examensarbete eftersom de var att belysa vårdpersonalens erfarenheter av munvård till patienter. Författarna har valt synonym som attityder, inställningar och upplevelser tolkas likadant och ingår i ordet erfarenheter som finns med i syftet av examensarbetet. Larsson & Holmström (2017) menar att attityder och inställningar skapas genom upplevelser som därav bildar erfarenheter. Uppfattningar speglar människors erfarenheter eftersom det bildas en relation mellan människan och ett fenomen.
Henricsson (2017) beskriver att ett examensarbete är av god kvalitet när det finns kvalitetskriterier att utgå ifrån såsom trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och
överförbarhet. Trovärdighet innebär enlig Mårtensson och Frilund (2017) att författarna till examensarbetet visar för läsaren att kunskap som är skapad är rimlig och att resultatet äger giltighet. Författarna använde två olika databaser till examensarbete, detta görs enligt
Henricsson (2017) för att öka trovärdigheten och validiteten i examensarbetet. Svagheten var att det tog längre tid för författarna att söka efter relevanta artiklar som svarade på syftet, dock påverkade det inte kvaliteten på artiklarna. Ytterligare ett annat sätt att säkra
trovärdigheten är att få respons från sin handledare och återkoppling från studiekamraternas opponeringar. Dessa personer har olika synvinklar som kan ha missats av författarna till examensarbetet.
Ännu ett sätt att öka trovärdigheten i examensarbetet var att använda inklusionskriterier och exklusionskriterier. Styrkan i det var att dessa kriterier ökar studiens trovärdighet vilket även Henricsson (2017) anser. En av inklusionskriterierna var att artiklarna var skrivna på
engelska för att skapa ett internationellt perspektiv, detta ansågs som en styrka. Metoderna varierade i ursprungsländerna, likheten var att alla artiklar är skrivna på engelska. Engelska är enligt Mårtensson och Fridlund (2017) ett globalt språk, därav kan många nyttja
artiklarna, överförbarheten är därav stor. Överförbarhet innebär när resultatet överförs till andra grupper, kontexter eller situationer. Det krävs att resultatet är tydligt beskrivet för att kunna bedöma resultatets överförbarhet (Mårtensson och Frilund, 2017). Författarna har beskrivit resultatet tydligt i form av rubriker och underrubriker med olika aspekter från
vårdpersonals erfarenheter. Den svaghet som fanns var att misstolkning kan förekomma när artiklar ska läsas på engelska och översättas på svenska. Exklusionskriterier var att det inte ska finnas med icke vårdvetenskapliga artiklar som exempelvis inom tandvården. Artiklar som handlade om barnsjukvård samt specialutbildad personal så som distriktssköterska och intensivvårdssjuksköterska exkluderades även. En del av de sökorden som användes riktade in sig på personer inom äldreomsorgen, palliativa patienter, patienter som är kritisk sjuka samt psykisk sjuka patienter, detta nämndes inte i examensarbetets syfte. Det användes total 12 artiklar som bestod av både kvalitativ och kvantitativ ansats för att få en bredare förståelse om intresseområdet. Författarna till examensarbetet läste igenom och diskuterade så att det inte missats något i innehållet i samtliga artiklar och sedan sammansattes nio frågor samt gjordes en kvalitetsgranskning enligt Friberg (2017). Dessa frågor besvarades med ja eller nej. Samtliga 12 artiklar uppfyllde kraven för god kvalité.
Pålitlighet innebär enligt Mårtensson och Frilund (2017) att beskriva sin förståelse. För att
öka pålitligheten använde författarna avgränsningar för att enbart söka vetenskapliga artiklar samt vetenskapliga tidskrifter och detta kallas för peer reviewed. Denna avgränsning ledde författarna till vilka artiklar som blev granskade för att säkerställa att artiklarna är pålitliga och ligger på en vetenskaplig nivå samt är publicerade i vetenskapliga tidskrifter (Östlund, 2017). En svaghet var att det ändå kom upp flera artiklar som inte svarade på syftet.
Ytterligare urval var att inte använda artiklar som var mer än tio år gamla på det vis strävade författarna efter att uppnå senaste forskning, eftersom artiklar som är äldre än tio år gamla kan bli irrelevanta för detta examensarbete.
Bekräftelsebarhet innebär enlig Mårtensson och Frilund (2017) att författarna bortser sina
egna värderingar och beskriver tydligt och noggrant analysprocessen på ett neutralt sätt. Författarna till examensarbetet har beskrivit hela analysprocessen noggrant då andra personer kunnat granska resultatbeskrivningen. Författarna har även motiverat val av datainsamling under hela arbetet.
6.2 Resultatdiskussion
Under avsnittet nedan diskuteras artiklarnas syfte och metod utifrån likheter och skillnader. Sedan diskuteras resultatet tillsammans med den valda vårdvetenskapliga teoretiska
utgångspunkten, tidigare forskning samt styrdokument och lagar.
6.2.1 Artiklarnas syfte, metod, ursprung samt antal deltagare
Samtliga artiklar i resultatet syftade till att beskriva antingen sjuksköterskors eller vårdpersonals erfarenheter angående munvård till patienter. Det skilde sig mellan vissa syften, skillnaden var att de antingen fokuserade på vårdpersonal eller sjuksköterskor i sina syften. En till skillnad var att vissa fokuserade på olika grupper av människor, exempelvis äldre personer inom vårdhem eller äldreboende, kritiskt sjuka patienter på sjukhuset eller psykiskt sjuka patienter inom mental ohälsa. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) stärker det trovärdigheten att studierna lyfter olika aspekter på problemet.
I de sex kvalitativa artiklarna använde alla sig av intervju som datainsamlingsmetod. Det var totat 135 deltagare av olika yrkeskategorier inom vården. Exempelvis sjuksköterskor och vårdassistenter. Det finns negativa och positiva delar i att använda sig av intervjuer som datainsamlingsmetod. Det negativa är att de kostar pengar men även att det är tidskrävande. Det positiva med intervjuer i en kvalitativ studie är att målgruppen noggrant kan väljas ut samt att svaren som samlas in är djupare och inriktade på upplevelser eller erfarenheter. Detta kan vara svårare att få med på exempelvis enkäter som används vid kvantitativa studier, då studierna sällan går in på djupet (Danielsson, 2017). Det skilde sig även i vilken intervjumetod artiklarna använde sig av. En studie bestod av semistrukturerade intervjuer där deltagarna pratade om sina tidigare erfarenheter så fritt som möjligt, intervjuerna var även baserat på teman från tidigare studier. Enligt Danielsson (2017) är semistrukturerade intervjuer öppna frågor som följer en viss struktur där intervjuaren kan styra de öppna frågorna till det aktuella samtalsämnet. Risken med denna typ av metod är att frågorna kan bli för detaljerade vilket leder till att intervjuaren kan bli styrd av underlaget med frågor, detta påverkar i sin tur samspelet mellan intervjuaren och deltagarna. En annan studie använde sig av induktiv kvalitativ beskrivningsdesign där deltagarna intervjuades i
fokusgrupper. Enligt Polit och Beck (2017) är fokusgrupper en grupp människor som träffas för en diskussion som styrs av intervjuaren. Fokusgrupper kan likna semistrukturerade intervjuer då diskussionen ska utgå ifrån en noggrann plan där frågor ska svaras på. Här finns nackdelar och fördelar med fokusgrupper, fördelen är att det är en effektiv metod då många åsikter från deltagarna kommer fram under en kort tid. Under diskussionerna påverkas deltagarna av varandras svar vilket kan resultera i djupare samt bredare diskussioner. Nackdelen med fokusgrupper är att vissa deltagare kan känna att det är obekvämt att diskutera synpunkter i grupp. Det finns därav en risk att deltagarnas egna åsikter inte framkommer utan att det istället blir ett gemensamt grupptänkande. Ännu en studie skilde sig från de andra och använde sig av fallstudier där data samlades genom dokument, artefakter, direkt observation av händelserna som studeras och intervjuer med bestämda frågor och observations guider.
Trots att alla artiklar hade intervjuer som insamlingsmetod så fanns det olika analysmetoder i artiklarna. Tre utav artiklarna hade innehållsanalys (Aro et al., 2018; Ek et al.,2018; Scrine et al., 2018), två hade tematisk analys (Coker et al.,2017; Visschere et al., 2015) och en hade fenomenologisk analys (Unfer et al., 2012). Styrkan i innehållsanalyser är att det sker direkta beskrivningar av deltagarna, genom upprepad läsning och att meningsfulla data kodas för att sedan placeras i kategorier. På så sätt kan tidigare kunskap och teorier bekräftas eller
utvecklas. En svaghet med denna analysmetod är att det finns en risk att värdefull data missas, samt att helheten i data eller övergripande meningen bortses, och slutligen även risk för bias (Hsieh & Shannon, 2003). Fördelar med tematisk analys är att det är en flexibel metod där resultaten kan förmedlas på ett simpelt sätt, metoden syftar sig till att beskriva teman i deltagares upplevelser. Nackdelen är att det kan vara ett begränsat
tolkningsutrymme och att det kan vara svårt att veta vad i deltagares upplevelser som fokus ska ligga (Braun & Clarke, 2006). Fenomenologisk analys efterliknar tematisk analys på så sätt att syftet är att hitta essensen i de beskrivna upplevelserna och finna teman som skildrar hur människor känner, uppfattar och ger mening till ett specifikt fenomen (Smith, Flowers & Larkin, 2009).
De sex kvantitativa artiklarna använde sig av frågeformulär för att samla in data. I de artiklarna deltog totalt 929 deltagare av olika yrkeskategorier inom vården. Exempelvis allmänutbildade sjuksköterskor, högre utbildade sjuksköterskor och omvårdnadsassistenter. Enligt Billhult (2017) används kvantitativa studier för att kartlägga, jämföra eller se samband i större populationer. Dessa studier används när syftet är att studera en större specifik grupp av människor. Metoden syftar sig till att använda siffror och statistiska analyser för att se skillnader, likheter och samband i olika populationer. Nackdelen med kvantitativa studier är att det inte sker en fördjupning inom ett specifikt fenomen och människans unika känslor, tankar och beteenden (Billhult, 2017). Istället används kvantitativa studier för att kunna generalisera till en större grupp. En stor fördel är att den effekten som intervjuaren kan ha på deltagaren i intervjustudier försvinner (Bryman, 2001). Det som skilde i en av artiklarna var att frågeformuläret baserades på olika teman, medan resterande artiklar utgick från ett mer allmänt och öppet perspektiv i frågorna. Dock skilde det sig i analysmetoderna som studierna använde sig av. Analysmetoderna inkluderade faktoranalys, t-test, och chi-test för att
analysera datamaterialet i de valda artiklarna. Med dessa typer av test är syftet att försöka hitta samband eller skillnader genom att jämföra olika gruppers medelvärden för att se om det finns någon statistisk skillnad eller korrelation mellan olika grupper. Fördelen med att ha en litteraturöversikt, som i nuvarande studie, med både kvantitativa och kvalitativa artiklar är att de kompletterar varandra. På så sätt kan svagheter minskas och styrkor stärkas i de olika metoderna (Borglin, 2017).
6.2.2 Artiklarnas resultat
Artiklarnas resultat visade olika aspekter som på olika sätt beskriver vårdpersonalens erfarenheter av munvård till patienter. Dessa aspekter var begränsad kunskap, otillräcklig utbildning, brist på tid och personal. Det framkom även vårdpersonals erfarenheter av att utföra munvård och vårdpersonals erfarenheter av patienters attityder till munvård.
I resultatet visade det sig att vårdpersonal inklusive sjuksköterskor upplevde att det fanns en begränsad kunskap och en otillräcklig utbildning gällande utförandet av munvård. Ett flertal vårdpersonal upplevde att den allmänna sjuksköterskeutbildningen inte har belyst
munhälsans betydelse tillräckligt, detta ledde till att munvården antingen förbisågs eller glömdes bort av vårdpersonal. Detta stämmer väl överens med den tidigare forskningen som beskriver att patienter upplever ett obehag när munvården utförs av sjuksköterskor, de upplever att de behöver vara mer förstående gällande smärta och obehag som uppstår vid konsekvensen av dålig munvård (Magnani et al.,2019; Rohr et al., 2010). I resultatet visade det sig även att trots fem års erfarenhet av munhälsa fanns fortfarande en viss osäkerhet kring rekommendationer och riktlinjer. Den begränsade kunskapen leder till att munvård för patienter uteblir, därav uppstår allvarliga komplikationer för patienten. Tidigare forskning beskriver de allvarliga konsekvenserna i form av svampinfektioner, sår, muntorrhet och smärta (Andersson, Halberg, Lorefält, Unosson & Renvart, 2004; Bisset & Preshaw, 2011; Burns, 2012; Donnelly, Clarke, Phinney & MacEntee, 2015; Kvalheim, strand, Husebø och Marthinussen, 2015; Magnani, Mastroianni, Giannarelli, Stefanelli, Di Cienzo, Valerioti & Casale, 2019). I samband med att patienternas egenvårdskapacitet även är begränsad, uteblir även den egna förmågan till att utföra munvård. Enligt Orem (2001) är egenvårdskapaciteten
