Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet
61-90hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2018
ATT SAMTALA OM SEXUALITET
INOM CANCERVÅRD
EN LITTERATURSTUDIE
REBECKA HALLBERT
KLARA IVEFELDT
ATT SAMTALA OM SEXUALITET
INOM CANCERVÅRD
EN LITTERATURSTUDIE
REBECKA HALLBERT
KLARA IVEFELDT
Hallbert, R & Ivefeldt, K. Att samtala om sexualitet inom cancervård. En
litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Sexualitet är ett mångdimensionellt grundläggande behov för människan. Sexualitet och sexuell hälsa inkluderar inte bara förmågan att
genomföra samlag utan ger sig även uttryck i tankar, känslor och handlingar samt har betydelse för människans välmående.
Syfte: Syftet var att belysa sjukvårdspersonalens attityder till att samtala om sexualitet med patienter med en cancerdiagnos.
Metod: En litteraturstudie som innefattar tio artiklar med kvalitativ ansats. Tre databaser har använts för litteratursökningen, PubMed, CINAHL och PsycInfo. Resultat: Tre övergripande teman framkom vid analys. Det första temat belyser att sexualitet är komplicerat. Det andra temat belyser att sjukvårdspersonal undviker samtal om sexualitet. Det tredje att sexualitet inte är av hög prioritet.
Konklusion: I resultatet framkom att sjukvårdspersonalen uppvisade en
undvikande attityd till att samtala om sexualitet med patienter drabbade av cancer. Personliga värderingar och brist på utbildning, plats, tid, resurser och riktlinjer var alla bakomliggande orsaker. Sexualitet behöver ges större utrymme inom hälso- och sjukvården och mer plats i utbildningarna för hälso- och sjukvårdspersonal. Vidare behövs det avsättas mer tid, resurser och riktlinjer för att stötta
sjukvårdspersonalen i att samtala kring sexualitet i syfte att skapa en patientsäker vård med ett holistiskt synsätt.
TO TALK ABOUT SEXUALITY IN
CANCER HEALTHCARE
A LITERATURE REVIEW
REBECKA HALLBERT
KLARA IVEFELDT
Hallbert, R & Ivefeldt, K. Conversations about sexuality in cancer healthcare. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2018.
Background: Sexuality is a multi-dimensional basic human need. Sexuality and sexual health include not only the ability to have intercourse but also to express thoughts, feelings and actions, and is important for human well-being.
Aim: The purpose was to illuminate the attitudes of healthcare professionals to talk about sexuality with patients with a cancer diagnosis.
Method: A literature study that includes ten articles with a qualitative approach. Three databases have been used for the literature search, PubMed, CINAHL and PsycInfo.
Result: Three overall themes emerged during analysis. The first theme highlights the fact that sexuality is complicated. The second theme illustrates that healthcare professionals avoid conversation about sexuality and the third that sexuality is not of high priority.
Conclusion: The results showed that healthcare professionals showed an evasive attitude to talking about sexuality with cancer patients. Personal values and lack of education, location, time, resources and guidelines were all underlying reasons. Sexuality needs to be given more space in health care and in healthcare education programs. Furthermore, more time, resources and guidelines are required to support healthcare professionals in addressing sexuality in order to provide patient-safe care with a holistic approach.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Sexualitet ... 1
Sexualitet och cancer ... 2
Sexualitet ur ett patientperspektiv ... 2
Förhållningssätt och förordningar för sjukvårdspersonal ... 3
PROBLEMFORMULERING ... 4
SYFTE ... 4
METOD ... 4
Syftesformulering ... 5
Databaser och datainsamling ... 6
PubMed ... 6 CINAHL ... 6 PsycInfo ... 7 Manuella sökningar ... 7 Artikelgranskning ... 8 Dataanalys ... 8 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 9 RESULTAT ... 9 Sexualitet är komplicerat ... 10
Sexualitet är mer än bara sexuell funktion ... 10
Sexualitet är ett känsligt ämne ... 10
Främjande faktorer för samtal ... 11
Sjukvårdspersonal undviker samtal om sexualitet ... 12
Rädsla och osäkerhet ... 12
Ansvarsförskjutning ... 12
Antaganden hos sjukvårdspersonal ... 12
Sexualitet är inte av hög prioritet ... 13
Medicinskt synsätt och sjukvårdens prioriteringar ... 14
Arbetsmiljö och organisation som hinder ... 14
DISKUSSION ... 15
Metoddiskussion ... 15
Inklusions- och exklusionskriterier ... 15
Databaser och datainsamling ... 16
Artikelgranskning ... 16
Dataanalys ... 16
Resultatdiskussion ... 17
KONKLUSION ... 19
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 19
REFERENSER ... 21
BILAGOR ... 24
1
INLEDNING
Sexualitet är ett livsområde som är väsentlig för människans identitet, upplevelser och relationer genom livet (Hulter 2004). Förmågan att kunna utöva sin sexualitet är en grundläggande del av välbefinnande både på ett fysiskt och psykiskt plan. Vad sexualitet innebär och hur den erfars är dock högst individuellt och kan variera under livets olika faser (Kristoffersen m.fl. 2006).
År 2015 fick 61 000 personer en cancerdiagnos i Sverige (Socialstyrelsen 2017). Beskedet om en cancerdiagnos ställer livet på ända och den grundläggande tryggheten omkullkastas. Flera aspekter av människan påverkas vid cancer. Negativa förändringar och biverkningar på sexualiteten, fysiska som såväl psykiska är vanligt (Hedefalk 2015; Hulter 2004). Den grundutbildade sjuksköterskan kan träffa patienter som har eller har haft en cancerdiagnos i många olika instanser i vården. Som sjuksköterskestudenter och som blivande sjuksköterskor upplever vi att sjuksköterskeprogrammet på Malmö högskola saknar tillräcklig utbildning om sexualitet och om hur sjuksköterskan samtalar kring det. Utifrån det perspektivet undersöks därför sjukvårdspersonalens attityder till att samtala om sexualitet med patienter med en cancerdiagnos.
BAKGRUND
Sjukvårdspersonal definieras här efter Socialstyrelsen (2017) som personal som har legitimation eller särskilt förordnande, biträder legitimerad eller särskilt förordnad personal i vården av en patient eller jobbar på sjukhus eller annan vårdinrättning och deltar i vården av en patient.
Sexualitet
Sexualitet är en central och betydelsefull aspekt av det mänskliga livet (WHO 2017).
“... en central aspekt i det mänskliga livet omfattar sex, könsidentitet och roller, sexuell läggning, erotik, nöje, intimitet och reproduktion. Sexualitet upplevs och uttrycks i tankar, fantasier, önskningar, övertygelser, attityder, värderingar, beteenden, praxis, roller och relationer. Medan sexualitet kan inkludera alla dessa dimensioner, är inte alla av dem alltid upplevda eller uttryckta. Sexualitet påverkas av interaktionen mellan biologiska, psykologiska, sociala, ekonomiska, politiska, kulturella, juridiska, historiska, religiösa och andliga faktorer” (Fritt översatt från WHO 2017).
Sexualitet är ett mångfacetterat begrepp med fokus på den sexuella personen, inte endast den sexuella aktiviteten. Människan har en sexualitet som utforskas redan från födsel och följer med oss i resten av livet. Den utvecklas och förändras och handlar inte bara om kärlek eller samlag, utan har psykiska, andliga, sociala och kulturella aspekter (Kristoffersen m.fl. 2006). Sexualitet handlar om lust och drift, intimitet, inre fantasier, känslor och erotik samtidigt som sexuell läggning, kön, könsidentitet och kroppsbild avspeglas. Sexualiteten är något eget men även något som kan delas med andra och ger närhet, samhörighet och uppskattning (a.a.). Sexualiteten är en del av hälsan och viktigt för den egna självkänslan. Människan behöver respekteras i sin sexualitet samt få möjlighet till att utforska den. Att ha sexuell hälsa ger välbefinnande och ökar livskvaliteten (Taylor m.fl. 2011).
2
Sexuell hälsa innebär inte bara frånvaro av sjukdom. Den sexuella hälsan korrelerar med uppfattningen om sexualiteten. En positiv och respektfull inställning till sexualitet och sexuella förhållanden skapar förutsättningar för en god sexuell hälsa. Fysiska, emotionella, mentala och sociala faktorer påverkar sexualiteten och den sexuella hälsan (WHO 2017). Southard och Keller (2009) menar att individens definition av sin egen sexualitet och sexuell hälsa är unik. Samtal kring individens sexualitet och sexuella hälsa bör hållas privat och genomsyras av respekt med ett icke-dömande förhållningssätt (a.a.). Sexualitet och cancer
Att drabbas av sjukdom och medföljande behandling påverkar människans existens på flera olika nivåer. En cancerdiagnos innebär känslor av rädsla och bestörtning. Trots att det idag finns många olika behandlingsformer med goda prognoser associeras cancer fortfarande med ett dödsbesked. Nära anhöriga, inklusive partnern, drabbas också av beskedet. Relationen påverkas och
kompliceras av den emotionella aspekten vilket även kan ses i kommunikationen på det sexuella planet. Intimitet kan väcka en annan typ av känslor än tidigare och sorg och ilska över tillståndet kan behöva ta plats i vardagen (Hulter 2004). Enligt Rasmusson m.fl. (2013) får den som drabbas av cancer ofta sexuella
svårigheter även om orsakerna till svårigheterna varierar. Forskning visar att 25 % till 50 % av alla cancerpatienter har kroniska sexuella svårigheter (a.a.)
Sexualiteten hos cancerpatienter kan bli påverkad även om sjukdomen inte involverar de reproduktiva organen. Förändringar kan komma ur det faktum att behandlingen förändrar de kroppsliga funktionerna och patientens egen
kroppsuppfattning. Hur detta drabbar patienten på det emotionella planet är högst individuellt och nära förbundet med den drabbades syn på sin egen sexualitet (a.a.). Hulter (2004) konstaterar att en mastektomi kan innebära en känsla av stark förlust av sexualitet för en kvinna, medan kvinnor med en annan syn på sin kropp och sexualitet inte alls har samma upplevelse. Tumörer som växer i genitalierna och bäckenet, testikel-, livmoder-, blås- och koloncancer m.fl. utgör genom sin lokalisation ett hot mot den sexuella förmågan genom med sin utbredning påverka blodcirkulationen och nerver. Cancerbehandlingar såsom kirurgi, cytostatika, strålbehandling, hormonella behandlingar och bromsmediciner, kan alla bidra till en påverkan på den sexuella funktionen, lusten, kroppsbilden och självkänslan (a.a.).
Sexualitet ur ett patientperspektiv
Athlin m.fl. (2013) identifierar två sätt att beskriva begreppet sexualitet utifrån patientens perspektiv, dels som sexuell funktion men också som en sexuell relation. Förmåga att genomföra samlag, sexuell aktivitet, lust och upphetsning kopplas till den sexuella funktionen. Det sexuella förhållandet ses mer som en delad intimitet mellan två personer med fokus på känslor och kommunikation (a.a.).
Enligt Saarnio m.fl. (2012) oroade patienter sig för kroppsliga förändringar efter cancer och hur dessa skulle komma att påverka dem själva och deras anhöriga. Känslan av att förlora femininitet eller maskulinitet kunde resultera i skam över den egna kroppen och leda till att patienten undvek offentliga platser och isolerade sig (a.a.). Kroppsliga förändringar hade även påverkan på sexuella relationer. Avsaknad av lust var vanligt och känslan av oförmåga att kunna tillfredsställa sin partners sexuella behov ökade lidandet hos patienter (Philip m.fl. 2016; Saarnio
3
m.fl. 2012). Vidare beskriver Philip m.fl. (2016) att återbesök efter avslutad behandling hade ett medicinskt fokus där andra väsentliga problem som förändrat självförtroende, kroppsbild, intimitet och sexualitet utelämnades, ämnen som patienterna uppgav att de hade velat diskutera. Oavsett om patienten levde i en fast relation eller ensam upplevde de att de negativa biverkningarna på sexualitet försämrade livskvaliteten (a.a.)
Gilbert m.fl. (2013) menar att patienter som haft cancer hanterar förändringarna på olika sätt. För en grupp patienter resulterade det i en bild av den egna kroppen som asexuell, vilket kunde leda till känslor av förlust, ångest, stress och depression. För andra fungerade dessa förändring som en katalysator för att förändra sin gamla syn på sexualitet, vilket gav ett ökat sexuellt självförtroende, accepterande och
utforskande av sex och intima relationer på nya plan. En tredje patientgrupp pendlade mellan ovanstående känslor (a.a.).
Enligt Southard och Keller (2009) önskar patienterna att sjukvårdspersonal frågar om sexualitet, vilket också leder till en vetskap om att det är tillåtet att ställa frågor om sin sexualitet. För patienten kunde detta vara en förutsättning för att våga inleda ett samtal inom ämnet (a.a.). Patienterna uttryckte även ett behov av att få information, rådgivning och stöd innan behandling påbörjades för att bättre förberedas på förändringar och biverkningar som drabbar sexualiteten negativt (Athlin m.fl. 2013). Vidare beskriver Southard och Keller (2009) att patienterna ansåg att sjukvårdspersonalen bör ha korrekt kompetens inom området för att kunna ge god vägledning och visa på god empatisk förmåga. Athlin m.fl. (2013) fastslår vikten av att belysa att alla patienter inte önskar information. Patienten ser inte alltid sexualitet som betydande, utan fokuserar endast på att överleva en elakartad cancer (a.a.).
I en studie av Rasmusson m.fl. (2013) framkommer det att 48 % (n =106) av patienterna inte hade fått information om påverkan på sexualiteten i samband med cancerbehandling. Vidare sågs en signifikant skillnad på information mellan könen. Män fick i större utsträckning mer information om påverkan på sexuell funktion, lust och fertilitet. Patienter drabbade av cancer i reproduktionsorganen gavs information i större utsträckning. Störst fokus för information var fertilitet oavsett kön eller cancertyp. En annan faktor som påverkade i vilken utsträckning och om vad patienterna informerades om var ålder. I åldersgruppen 41-60 år hade 45 % (n = 29) inte fått information om påverkan på sexuell funktion. I åldrarna 41-70 år hade 34 % (n = 65) inte fått information om påverkan på den sexuella lusten. Oavsett kön, ålder eller cancertyp upplevde alla de som fått information att den inte getts i den utsträckningen de hade önskat (a.a.).
Förhållningssätt och förordningar för sjukvårdspersonal
Göteborgs Centrum för personcentrerad vård, GPCC (2017) definierar begreppet personcentrerad vård som ett etiskt förhållningssätt som inkluderar hela
verksamhetsprocessen och omfattar alla former av hälso- och sjukvård,
rehabilitering och omsorg. För att ge en adekvat personcentrerad vård behöver vården utgå från objektiva mått såväl som patientens egen upplevelse av situationen. GPCC fokuserar på tre begrepp, berättelse, dokumentation och partnerskap, som väsentliga för den personcentrerade vården. Genom ett personcentrerat samtal kan vårdpersonal genom ett lyhört och aktivt lyssnande, fånga upp den berättelse som uppmärksammar patientens resurser och behov. En samlad dokumentation med en personlig hälsoplan, ger en sammanhållen vård,
4
omsorg eller rehabilitering, där patienten slipper repetera sin berättelse vid nya möten. En hälsoplan utformas av patient och professionella tillsammans, dokumenteras i patientens journal och revideras regelbundet. Ett partnerskap mellan patient och vårdpersonal grundar sig på en ömsesidig respekt för varandras kunskap, patientens kunskap om upplevelsen av sin situation och hälso- och sjukvårdspersonalens kunskap om tillståndet på̊ en generell nivå̊. Att detta
partnerskap upprättas är den mest väsentliga delen av en personcentrerad vård och ger patienten en möjlighet att vara deltagande i planering av den egna vården (a.a.).
Patientlagen (2014:821) 3 kap. § 1:6 reglerar sjukvårdspersonalens skyldighet att informera patienter om biverkningar eller komplikationer som kan uppstå till följd av behandling. I Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), SFS 2017:30 5 kap. beskrivs kraven på̊ god vård. En god vård skall se till patientens behov av trygghet och kontinuitet och vara lättillgänglig. Den skall bygga på̊ respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja god kontakt mellan patient och sjukvårdspersonal. Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet skall det finnas personal, lokaler samt utrustning som möter behoven för att leverera god vård.
PROBLEMFORMULERING
Enligt Patientlagen (2014:821) 3 kap § 1:6 ska patienten få information om biverkningar eller komplikationer som kan uppstå till följd av behandling. Cancer och dess behandling kan leda till negativa förändringar av patientens sexualitet, trots detta ses en avsaknad av information och samtal kring ämnet (Athlin m.fl. 2013; Philip m.fl. 2016; Rasmusson m.fl. 2013; Southard & Keller 2009). En sammanställning av existerande litteratur och forskning inom ämnet kan belysa sjukvårdspersonalens attityder till att samtala om sexualitet, uppmärksamma rådande strukturer samt identifiera eventuella behov av ändrade arbetsrutiner.
SYFTE
Syftet var att belysa sjukvårdspersonalens attityder till att samtala om sexualitet med patienter med en cancerdiagnos.
METOD
För att svara på studiens syfte valdes en litteraturstudie med kvalitativ ansats som studiedesign (Polit & Beck 2013). I syfte att uppnå en tydlig struktur utgick arbetsprocessen från flödesschema för litteraturstudier (Figur 1). Parallellt i arbetsprocessen dokumenterades beslut och tillvägagångssätt (a.a.).
5
Litteraturstudiens syfte utformades med hjälp av PEO-modellen som lämpar sig för kvalitativa frågeställningar (Forsberg & Wengström 2016) (Tabell 1). PEO står för Population, Exposure och Outcome (a.a.).
Tabell 1. PEO-modellen
Population Sjukvårdspersonal
Exposure Samtala om sexualitet med patienter med en cancerdiagnos Outcome Sjukvårdspersonalens attityder Syftesformulering
Initialt var syftet med litteraturstudien att belysa sjuksköterskans attityd till att samtala om sexualitet med patienter med en cancerdiagnos. Följande begrepp och nyckelord identifierades med PEO modellen för att möta syftet; Sexualitet, sexuell hälsa, sjukskötersk*, attityd och cancer. Dessa översattes sedan till engelska: sexuality, sexual health, nurse*, attitude och cancer, vidare har begreppen använts för sökning i databaserna CINAHL och PubMed. Då det material som endast belyste sjuksköterskors attityder var för litet för att genomföra en studie inom, ändrades syftet till att även inkludera annan sjukvårdspersonal, dock med krav på att sjuksköterskor var representerade i urvalet. Begreppet sjuksköterska byttes ut till sjukvårdspersonal, vilket översatts på engelska till Health personnel.
Ytterligare sökningar utfördes därefter i PubMed och CINAHL samt PsycInfo för att hitta fler artiklar som svarade på formulerat syfte.
För att specificera och begränsa sökningen formulerades inklusions- och exklusionskriterier (Polit & Beck 2013) (Tabell 2).
6 Tabell 2. Inklusions- och exklusionskritierier
Inklusionskriterier Exklusionskriterier • Kvalitativ ansats
• Språk: Engelska eller svenska • Hög eller medelhög kvalitet • Vuxna över 18 år • Artiklar med sjukvårdspersonalens perspektiv • Sjuksköterskor inkluderade i urvalet • Litteraturstudier
• Artiklar med patient eller anhöriga perspektiv
Databaser och datainsamling
Databaserna som använts är Public Medline (PubMed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) och PsycInfo. PubMed är en bred databas med medicin och omvårdnad som fokus. CINAHL innehåller artiklar om omvårdnad och PsycInfo har inriktning psykologisk forskning inom medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström 2016). Samtliga sökningar som utfördes i databaserna redovisas i bilaga 2. Sökningar i European Journal of Oncology Nursing (EJON) har även utförts. EJON är en internationell tidskrift som publicerar forskning av relevans för patientvård, sjuksköterskans utbildning, ledning och policyutveckling (EJON 2017).
PubMed
De första sökningarna i PubMed resulterade i fem sökblock där termer med MeSH tillsammans med termer i fritext kombinerades med boolesk operator OR.
Därefter kombinerades sökblocken med boolesk operator AND och filtrerades efter språk och ålder, vilket resulterade i 42 träffar (Tabell 3). Alla titlar
granskades utifrån relevans, utifrån det valdes 30 abstrakt som granskades efter inklusions och exklusionskriterier. Sökningen resulterade i tio artiklar, åtta var tillgängliga i fulltext och två beställdes från Malmö högskola. Efter granskning i fulltext har två artiklar använts. Sökningen gjordes därefter om med health personnel istället för nurs*. Detta resulterade i 39 lästa titlar, varav tolv redan förekom i tidigare sökningar och redan exkluderats eller inkluderats. En ny artikel identifierades. Sammanlagt har tre artiklar från sökningar i PubMed använts i resultatet.
CINAHL
Sökningarna i CINAHL genomfördes med samma metod som för PubMed. Fyra sökblock där termer med CINAHL heading, MH, tillsammans med termer i fritext kombinerades med boolesk operator OR. Tidigare testsökning med Sexual
dysfunction medförde inget tillägg i träffar i CINAHL, varvid detta uteslöts vid sökningen och endast fyra sökblock användes. Sökblocket tillsammans med boolesk operator AND resulterade i 63 träffar. Samma sökning fast med
begränsningar beträffande språk, ålder och krav på granskad artikel gjordes vilket gav 35 träffar (Tabell 4). Samtliga titlar och abstrakt lästes vilket ledde till att 15 artiklar, varav tio artiklar var tillgängliga i fulltext och fem artiklar beställdes från Malmö högskolas bibliotek granskades i fulltext. Efter granskningen i fulltext användes två artiklar till resultatet. Sökningar i CINAHL med health personnel gav 21 träffar, varav tre artiklar redan hade granskats i fulltext. De resterande 18
7
träffarna var inte relevanta för studiens syfte. Således identifierades inga nya artiklar.
PsycInfo
Fem sökblock där termer med Major subject heading, MJ, tillsammans med termer i fritext kombinerades med boolesk operator OR, därefter sökblocket tillsammans med boolesk operator AND vilket resulterade i 19 träffar (Tabell 5). Av dessa 19 träffar identifierades en ny artikel som ej redan hittats i sökningar i andra databaser och som motsvarade inklusions och exklusionskriterier.
Manuella sökningar
Manuella sökningar utförda med granskning av referenslistor resulterade i två artiklar som använts till resultatet. Sökning i European Journal of Oncology Nursing’s databas med sökordet sexuality gav två artiklar som svarade på studiens syfte och utgör del av resultatet.
Tabell 3. PubMed
1 Se bilaga 2 för strukturerat sökschema.
Tabell 4. CINAHL
2 Se bilaga 2 för strukturerat sökschema.
Databas Sökblock1 Antal
träffar/lästa titlar Lästa abstrak t Lästa
artiklar Valda artiklar
PubMed Sexuality AND Nurse AND Attitude AND Sexual dysfunction AND Cancer 42 30 10 2 PubMed Sexuality AND Health personnel AND Attitude AND Sexual dysfunction AND Cancer 39 13 13 1 Totalt 81 43 23 3
Databas Sökblock2 Antal
träffar/ lästa titlar
Lästa
abstrakt Lästa artiklar Valda artiklar
CINAHL Sexuality AND Nurse AND Attitude AND Cancer 35 35 15 2 CINAHL Sexuality AND Health personnel AND Attitude AND Cancer 21 21 3 0 Totalt 56 56 38 2
8 Tabell 5. PsycInfo
Databas Sökblock3 Antal
träffar/lästa titlar
Lästa
abstrakt Lästa artiklar Valda artiklar
PsycInfo Sexuality AND Nurse AND Attitude AND Sexual dysfunction AND Cancer 33 33 10 0 PsycInfo Sexuality AND Health personnel AND Attitude AND Sexual dysfunction AND Cancer 19 19 19 1 Totalt 52 52 29 1
3 Se bilaga 2 för strukturerat sökschema.
Artikelgranskning
Artiklarna har genomgått kvalitetsgranskning med hjälp av mall för kvalitativa studier från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU (2014). Av de tolv artiklar som kvalitetsgranskats exkluderades två. Bland de tio artiklar som använts bedömdes sex artiklar ha en hög kvalitet och fyra ha en medelhög kvalitet. Kvalitén bedömdes utifrån kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet från SBU (2014) (Bilaga 1) samt diskussion författarna sinsemellan. Samtliga artiklar i föreliggande resultat har markerats med asterix (*) i referenslistan.
Dataanalys
Föreliggande litteraturstudies resultat har analyserats med innehållsanalys (Forsberg & Wengström 2016). Innehållsanalys kännetecknas av en systematisk arbetsprocess där forskaren klassificerar data för att identifiera mönster och teman. Specifika fenomen kan på så sätt kvantifieras och beskrivas (a.a.). Innehållsanalys i fem steg enligt Forsberg och Wengström (2016)
• Steg 1: Artiklarnas resultat läses flera gånger för att bekanta sig med texten.
• Steg 2: Texterna kodas efter meningsbärande enheter i innehållet • Steg 3: Koderna kondenseras till kategorier.
• Steg 4: Kategorierna sammanfattas i olika teman. Mönster, skillnader, likheter och motsatser undersöks.
• Steg 5: Tolkning och diskussion av resultat (a.a.).
För innehållsanalys (Forsberg & Wengström 2016) lästes studierna oberoende flera gånger och meningsbärande enheter identifierades. De meningsbärande enheterna jämfördes sedan författarna sinsemellan för att kontrollera om likartade resultat identifierats. Därefter kodades de meningsbärande enheterna utifrån mönster, likheter och skillnader i kategorier som slutligen bildade centrala teman. Enligt (Polit & Beck 2013) stärks metoden av att det är två personer som utför analysen, vilket leder till en ökad reflektion och diskussion.
9
Innehållsanalysen har resulterat i tre teman med respektive underkategorier. Tema ett Sexualitet är komplicerat indelas i tre underkategorier Sexualitet är mer än bara sexuell funktion, Sexualitet är ett känsligt ämne och Främjande faktorer för samtal. Det andra temat Sjukvårdspersonal undviker samtal om sexualitet
innefattar tre kategorier, Rädsla och osäkerhet, Ansvarsförskjutning och Antaganden hos sjukvårdspersonal. Det tredje temat Sexualitet är inte av hög prioritet innehåller två kategorier, Medicinskt synsätt och sjukvårdens
prioriteringar och Arbetsmiljö och organisation som hinder (Tabell 6). Tabell 6. Tema och kategorier
TEMA KATEGORI
Sexualitet är komplicerat • Sexualitet är mer än bara
sexuell funktion
• Sexualitet är ett känsligt ämne • Främjande faktorer för samtal
Sjukvårdspersonal undviker samtal om sexualitet
• Rädsla och osäkerhet • Ansvarsförskjutning • Antaganden hos
sjukvårdspersonal
Sexualitet är inte av hög prioritet • Medicinskt synsätt och
sjukvårdens prioriteringar
• Arbetsmiljö och organisation som hinder
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Artiklarna som ligger till grund för föreliggande litteraturstudie ska följa de fyra grundläggande huvudkrav som finns beskrivet av Vetenskapsrådet (2017). Det första kravet är informationskravet, vilket innebär att alla deltagare i en studie ska ha fått god information vad beträffar studiens syfte, frivillighet och möjligheten att avbryta sin medverkan när som. Det andra kravet är samtyckeskravet vilket innebär att det ska finnas tydligt samtycke till att medverka i studien och att påtryckningar eller beroendeförhållande ej får utnyttjas. Vid deltagare under 18 år skall vårdnadshavare tillfrågas. Konfidentialitetskravet är det tredje kravet och innebär att alla personer involverade i arbetet med studien strikt förhåller sig till tystnadsplikt angående uppgifter om medverkande i studien. Allt material skall avidentifieras. Det fjärde och sista kravet, nyttjandekravet handlar om att uppgifterna endast får nyttjas för forskning och ej i kommersiella eller icke vetenskapliga syften (a.a.).
10
Resultatet bygger på tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Efter kvalitetsgranskning bedömdes sex artiklar ha hög kvalitet (Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Olsson m.fl. 2012; Ussher m.fl. 2013; Williams m.fl. 2017) och fyra artiklar ha medelhög kvalitet (Ferreira m.fl. 2015; Lavin & Hyde 2006; Traa m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014).
Fyra studier utfördes i Australien (Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Ussher m.fl. 2013; Williams m.fl. 2017), två i Nederländerna (Traa m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014), en i Sverige (Olsson m.fl. 2012), en på Irland (Lavin & Hyde 2006), en i Brasilien (Ferreira m.fl. 2015) och en i Kanada (Fitch m.fl. 2013). Artiklarna publicerades mellan åren 2006 till 2017.
Samtliga artiklar hade som syfte att undersöka sjukvårdspersonalens attityder och förhållningssätt till att samtala om sexualitet med patienter med en cancerdiagnos. Vilken typ av cancer patienterna hade varierade, två artiklar fokuserade på
gynekologisk cancer (Vermeer m.fl. 2014; Williams m.fl. 2017), en på bröst- och gynekologisk cancer (Ferreira m.fl. 2015), en på bröstcancer (Lavin & Hyde 2006), en på kolorektalcancer (Traa m.fl. 2013) och fem artiklar med blandade patientgrupper (Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Olsson m.fl. 2012; Ussher m.fl. 2013).
Studiedesignen för artiklarna varierade. Sju artiklar använde innehållsanalys för analysen av sitt material (Ferreira m.fl. 2015; Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Ussher m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014; Williams m.fl. 2017), två studier var designade som grounded theory (Lavin & Hyde 2006; Traa m.fl. 2013) och en använde sig av fenomenografi (Olsson m.fl. 2012). Sexualitet är komplicerat
Det första temat som identifierades var att sjukvårdspersonalen upplevde sexualitet som komplicerat. Temat Sexualitet är komplicerat innefattar tre kategorier: Sexualitet är mer än bara sexuell funktion som beskriver hur
sjukvårdspersonalen såg sexualitet som betydande för patienternas välmående och en del av en holistisk vård.Sexualitet är ett känsligt ämne lyfterhur
sjukvårdspersonalen upplevde sexualitet som ett tabubelagt ämne vars
komplicerade natur gjorde det svårt att adressera. Främjande faktorer för samtal beskriver hur erfarenhet och ett reflekterande kring sitt eget förhållande
till sexualitet underlättade för sjukvårdspersonalen att lyfta samtal med patienter. Sexualitet är mer än bara sexuell funktion
Sjukvårdspersonalen uppfattade sexualitet som ett multidimensionellt koncept och en viktig del av den mänskliga existensen (Fitch m.fl. 2013; Lavin & Hyde 2006). Det ansågs inkludera inte bara den sexuella funktionen utan även emotionella, psykiska och sociala aspekter av människan (Lavin & Hyde 2006). Det upplevdes som viktigt för sjukvården att tillhandahålla en god, holistisk vård där sexualitet uppmärksammades, då sexualitet och sexuell hälsa ansågs betydelsefull för patienternas välmående (Fitch m.fl. 2013; Lavin & Hyde 2006; Traa m.fl. 2013; Ussher m.fl. 2013). Trots detta rådde det stor diskrepans mellan synen på hur sexualitet borde adresseras och det arbete som aktivt utövades (Hordern & Street 2007b).
11
Sexualitet som begrepp upplevdes svårt att förklara eller definieras av
sjukvårdspersonalen (Lavin & Hyde 2006; Williams m.fl. 2017). Det beskrevs som ett komplicerat ämne då det är av känslig karaktär och högst privat (Ferreira m.fl. 2015; Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007b; Lavin & Hyde 2006; Ussher m.fl. 2013; Williams m.fl. 2017). Synen på sexualitet som tabubelagt var frekvent förekommande (Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Olsson m.fl. 2012; Vermeer m.fl. 2014; Williams m.fl. 2017). Flera upplevde att ämnet framkallade känslor av skam och osäkerhet och uppgav sig vara obekväma inför att tala om ämnet med patienter (Ferreira m.fl. 2015; Lavin & Hyde 2006; Ussher m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014).
Flertalet studier identifierade sjukvårdspersonalens personliga förhållande och syn på sexualitet som något som kunde påverka det professionella arbetet (Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Lavin & Hyde 2006; Olsson m.fl. 2012; Williams m.fl. 2017). De som uppgav sig ha svårt att prata om sexualitet på ett privat plan upplevde ofta svårigheter med att föra samtal om sexualitet med patienter (Hordern & Street 2007b). Sjukvårdspersonalen presenterade en homogen syn på sexualitet och flera delade en uppfattning om patienter som asexuella (Ferreira m.fl. 2015; Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Ussher m.fl. 2013). Synen på patienter som asexuella objekt
uppgavs genomsyra såväl utbildningen som arbetsplatserna och gjorde det svårt för sjukvårdspersonalen på ett personligt plan, då de kände sig styrda av
medicinska strukturer inom vården (Hordern & Street 2007a).
Även om sjukvårdspersonalen ansåg att sexualitet var ett viktigt ämne inom cancervården lyftes dessa samtal sällan med patienter (Lavin & Hyde 2006; Ussher m.fl. 2013). Anledningar till detta uppgavs vara att samtal om sexualitet upplevdes som komplexa och svåra för såväl sjukvårdspersonalen som
patienterna. Sexualiteten ansågs tillhöra den privata sfären vilket föranledde att dessa samtal behövde hanteras försiktigt och i en privat, enskild miljö (Ferreira m.fl. 2015; Fitch m.fl. 2013). Några delade en uppfattning om att patienterna skulle tycka att det var obekvämt, vilket då rättfärdigade att samtal uteblev (Ferreira m.fl. 2015; Traa m.fl. 2013, Ussher m.fl. 2013).
Främjande faktorer för samtal
Erfarenhet upplevdes av sjukvårdspersonalen som underlättande vid samtal om sexualitet och resulterade i att ämnet togs upp i högre utsträckning. Erfarenheten kunde komma från arbetslivet såväl som genom samlad livserfarenhet och gav en känsla av mognad och säkerhet vilket minskade eventuell stress över att inte kunna svara på alla frågor (Hordern & Street 2007b; Olsson m.fl. 2012; Ussher m.fl. 2013; Williams m.fl. 2017). Sjukvårdspersonalen identifierade medvetenhet om det egna förhållandet till sexualitet som en styrka, då detta gjorde att de kände sig mer bekväma med att ta upp ämnet med patienter. Genom att reflektera kring hur det personliga förhållandet kunde färga arbetet, blev det också lättare att behålla en professionell roll (Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b). Samtal kring sexualitet med patienter förutsatte att sjukvårdspersonalen arbetade personcentrerat med fokus på individens karaktär, behov och respons (Hordern & Street 2007b; Vermeer m.fl. 2014; Williams m.fl. 2017). En nyckelstrategi för att få patienten att vara bekväm i samtalet var att etablera tillit och ömsesidig respekt i relationen mellan patient och sjukvårdspersonal. Genom att vara lyhörd och visa på en tillåtande attityd underlättades samtalet. Sjukvårdspersonalen kunde också stämma av med patienten och försäkra sig om att samtalet skedde vid rätt
12
tidpunkt, med rätt person och på rätt sätt, vilket underlättade att identifiera om patienten ville prata eller inte (Hordern & Street 2007a; Williams m.fl. 2017).
Sjukvårdspersonal undviker samtal om sexualitet
Det andra temat som identifierades var att sjukvårdspersonalen undvek samtal om sexualitet. Temat innefattar tre kategorier: Rädsla och osäkerhet beskriver hur sjukvårdspersonalen upplevde rädsla inför att samtala kring sexualitet, relaterat till egen osäkerhet såväl som en oro för att uppröra patienter. Ansvarsförskjutning skildrar hur sjukvårdspersonalen förhåller sig till vem inom vårdkedjan som bör lyfta samtal kring sexualitet. Antagande hos sjukvårdspersonal behandlar hur förutfattade meningar om patienter påverkade sjukvårdspersonalens uppfattning om behovet av samtal och information.
Rädsla och osäkerhet
Sjukvårdspersonalen uppgav i flera fall att de upplevde rädsla och sårbarhet inför att samtala om sexualitet, vilket gjorde att dessa samtal undveks. Kunskapsluckor och brist på utbildning upplevdes ligga till grund för osäkerheten (Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Lavin & Hyde 2006; Olsson m.fl. 2012; Traa m.fl. 2013; Ussher m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014; Williams m.fl. 2017). Obehagskänslor kring samtal om patienternas sexualitet påverkade
sjukvårdspersonalens självförtroende (Williams m.fl. 2017). Minskat självförtroende ledde, trots en adekvat kunskapsnivå, till att samtal undveks (Ussher m.fl. 2013). Sjukvårdspersonalen var rädda för att under samtalet bli misstolkade, samt säga fel saker och därmed uppröra patienter (Hordern & Street 2007a; Lavin & Hyde 2006; Olsson m.fl. 2012; Ussher m.fl. 2013). En oro över att samtal kring sexualitet ytterligare skulle betunga patienter uttrycktes av viss sjukvårdspersonalen (Vermeer m.fl. 2014), medan andra uppgav rädsla för att ämnet skulle skämma ut patienterna (Hordern & Street 2007b; Olsson m.fl. 2012). Manlig vårdpersonal uttryckte rädsla inför att kvinnliga patienter skulle feltolka ett samtal kring sexualitet som sexuella inviter (Hordern & Street 2007b; Ussher m.fl. 2013). Kollegors åsikter angående att viss sjukvårdspersonal lyfte sexualitet med patienterna föranledde oro och flera uppgav bristande stöd bland kollegor som en anledning till att samtal uteblev (Hordern & Street 2007b).
Ansvarsförskjutning
Sjukvårdspersonalen ansåg ofta att kollegor var bättre lämpade att ta samtal med patienter, exempelvis på grund av att de ansågs ha mer tid eller att de var av ett visst kön vilket gjorde dem mer lämpade för uppgiften (Hordern & Street 2007a; Ussher m.fl. 2013). Sjukvårdspersonalen beskrev en osäkerhet kring vems ansvar det egentligen var att ta upp ett samtal om sexualitet med patienter (Olsson m.fl. 2012; Traa m.fl. 2013). Flera konstaterade att det låg utanför deras eget
ansvarsområde och att någon annan borde göra det (Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Olsson m.fl. 2012; Traa m.fl. 2013; Ussher m.fl. 2013). Sjukvårdspersonalen upplevde även svårigheter med att själva initiera samtalet och föredrog att patienterna själva gjorde det (Lavin & Hyde 2006; Olsson m.fl. 2012; Williams m.fl. 2017). Antaganden gjordes om att patienter själva skulle ta upp ämnet om problem relaterade till sexualiteten uppstod (Fitch m.fl. 2013). Antaganden hos sjukvårdspersonal
Sjukvårdspersonalen visade på en medvetenhet kring hur olika
13
kroppsbild, självförtroende, känslor, relationer och intimitet negativt, oberoende av cancertyp. (Fitch m.fl. 2013; Lavin & Hyde 2006; Ussher m.fl. 2013). Ett återkommande antagande var dock att de patienter som drabbas av cancer i reproduktionsorganen upplevde negativa biverkningar på sexualiteten i högre utsträckning än patienter med andra typer av cancer och därför var mer aktuella för samtal (Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007a; Olsson m.fl. 2012; Ussher m.fl. 2013).
Flera studier belyste hur patienter som var singlar inte fick information kring sexualitet i samma utsträckning som patienter i parrelationer. Sjukvårdspersonalen positionerade sexualitet som oviktigt i sammanhanget för patienterna som levde ensamma (Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Traa m.fl. 2013; Ussher m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014). En liten del av sjukvårdspersonalen antog dock att patienter med en partner hanterade sexuella problem själva och adresserade därför inte alltid ämnet (Olsson m.fl. 2012).
Sjukvårdspersonalen uppgav att samtal och information om sexualiteten gavs i mindre utsträckning till äldre patienter då de antogs vara mindre sexuellt aktiva (Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Lavin & Hyde 2006; Olsson m.fl. 2012; Ussher m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014; Williams m.fl. 2017). Sjukvårdspersonalen menade också att generations- och åldersskillnader mellan sjukvårdspersonal och patienter kunde bidra till att patienterna blev obekväma (Lavin & Hyde 2006). I de fall patienterna var i samma ålder som
sjukvårdspersonalens föräldrar upplevdes detta som ett extra stort hinder, då sjukvårdspersonalen fick känslan av att prata med en av sina föräldrar vilket upplevdes som pinsamt och ledde till att samtalen undveks (Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b)
Kulturella, religiösa och språkliga skillnader uppgavs utgöra hinder för sjukvårdspersonalen att samtala kring sexualitet med patienter (Ferreira m.fl. 2015; Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Lavin & Hyde 2006; Ussher m.fl. 2013; Williams m.fl. 2017). Rädsla för att bli
missförstådd och förolämpa patienter från andra kulturer eller med en viss religionstillhörighet ledde till att sjukvårdspersonalen undvek att adressera sexualitet (Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Lavin & Hyde 2006).
Flera studier identifierade fördomar hos sjukvårdspersonalen baserade på patienternas biologiska kön i relation till sexualitet (Hordern & Street 2007a; Olsson m.fl. 2012; Traa m.fl. 2013; Ussher m.fl. 2013; Williams m.fl. 2017). Samtal med patienter med en annan sexuell läggning än heterosexualitet beskrevs som särskilt svåra (Lavin & Hyde 2006; Ussher m.fl. 2013; Williams m.fl. 2017). Andra antagande utifrån utseende eller patientens hälsostatus påverkade även dessa förekomsten av samtal om sexualitet (Williams m.fl. 2017).
Sexualitet är inte av hög prioritet
Det tredje temat som identifierades var att sexualitet inte ansågs vara en viktig prioritet. Temat innefattar två kategorier; Medicinskt synsätt och sjukvårdens prioriteringar och Arbetsmiljö och organisation som hinder. Medicinskt synsätt och sjukvårdens prioriteringar beskriver hur samtal om sexualitet prioriterades bort till förmån för mer akuta ärenden och frågeställningar med ett medicinskt
14
fokus. Arbetsmiljö och organisation som hinder skildrar hur brister i riktlinjer och faciliteter inom cancervård påverkade förekomsten av samtal kring sexualitet.
Medicinskt synsätt och sjukvårdens prioriteringar
En stor del av sjukvårdspersonalen ansåg att sexualitet inte var ett prioriterat ämne för cancerdrabbade patienter. Områden som prioriterades högt av
sjukvårdspersonalen adresserades, medan det som prioriterades lågt negligerades på grund av tidsbrist. De högprioriterade områden inbegrep situationer som enligt sjukvårdspersonalen handlade om liv eller död. Patienterna förutsattes dela denna endimensionella bild och majoriteten av sjukvårdspersonal antog att patienterna fokuserade på prognos och överlevnad (Ferreira m.fl. 2015; Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007b; Lavin & Hyde 2006; Olsson m.fl. 2012; Ussher m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014).
Enligt sjukvårdspersonalen skulle frågor som rör sexualiteten eventuellt bli aktuella efter att behandlingar genomgåtts (Fitch m.fl. 2013; Olsson m.fl. 2012). Sexuell funktion uppgavs vara fokus för sjukvårdspersonalens samtal med patienterna (Ferreira m.fl. 2015; Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Olsson m.fl. 2012; Ussher m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014). Dessa samtal berörde frågor om fertilitet, förmåga att genomföra
penetrativa samlag samt fysisk påverkan såsom torra slemhinnor (Ferreira m.fl. 2015; Fitch m.fl. 2013; Olsson m.fl. 2012; Ussher m.fl. 2013). Då frågor som rörde sexuell funktion diskuterades, ansåg sjukvårdspersonalen att patienternas sexualitet hade blivit adekvat adresserad. Sexualitet i relation till intimitet
framställdes som separerade enheter från sjukdom (Hordern & Street 2007a). Viss sjukvårdspersonal använde en medicinsk jargong och upplevde en trygghet i att fokusera på medicinska aspekter framför frågor som rörde känslor, relationer och intimitet (Hordern & Street 2007a). Ett medicinskt fokus resulterade i att
sjukvårdspersonalen fick minskad erfarenhet utav att tala om känslor (Lavin & Hyde 2006) och att patienternas subjektiva upplevelser försummades (Ferreira m.fl. 2015).
Arbetsmiljö och organisation som hinder
Svårigheter med att i sjukhusmiljö hitta en fysisk plats med avskild karaktär som lämpade sig för samtal kring patienternas sexualitet, upplevdes av
sjukvårdspersonalen som en stark anledning till att dessa samtal uteblev (Ferreira m.fl. 2015; Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Olsson m.fl. 2012; Ussher m.fl. 2013; Williams m.fl. 2017). Även tidsbrist och stor arbetsbörda uppgavs vara en viktig bidragande orsak till att samtal kring patienternas sexualitet åsidosattes (Ferreira m.fl. 2015; Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Lavin & Hyde 2006; Olsson m.fl. 2012; Traa m.fl. 2013; Ussher m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014; Williams m.fl. 2017).
Korta och automatiska möten samt en hög personalomsättning uppgavs minska sjukvårdspersonalens möjligheter att forma partnerskap med patienter vilket bidrog till att dessa samtal av känslig karaktär undveks (Olsson m.fl. 2012; Ferreira m.fl. 2015). Närvaro av patientens familjemedlemmar eller anhöriga vid samtal försvårade och gjorde att sjukvårdspersonalen undvek att samtala om sexualitet (Ussher m.fl. 2013; Williams m.fl. 2017).
15
Organisatoriska problem, så som avdelningens miljö, kultur, struktur och
organisation, ansågs av sjukvårdspersonalen skapa hinder och ligga till grund för svårigheter för samtal kring sexualitet (Ferreira m.fl. 2015; Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Olsson m.fl. 2012; Ussher m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014; Williams m.fl. 2017). Tydligare rutiner angående dokumentation, befintliga resurser och utbildningsmaterial efterfrågades (Fitch m.fl. 2013; Traa m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014; Williams m.fl. 2017). Vidare ansågs påverkan på sexualitet behöva uppmärksammas multidisciplinärt och i andra delar av vården för att normalisera samtal kring sexualitet och skapa mer möjlighet till samarbete mellan professionerna (Traa m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014; Williams m.fl. 2017). Slutligen saknades sexualitet utformat som ett tydligt fokusområde inom cancervård (Ussher m.fl. 2013).
DISKUSSION
Diskussionsdelen består av två delar där styrkor respektive svagheter diskuteras. Metoddiskussion, där vald metod berörs och resultatdiskussion, där resultat i förhållande till litteratur och författarnas egna tankar avhandlas.
Metoddiskussion
För att besvara syftet genomfördes en litteraturstudie med fokus på kvalitativ forskning. Enligt Polit och Beck (2013) samlar och värderar litteraturstudier existerande forskning och evidens inom det valda området. För att svara på syftet valdes studier med en kvalitativ ansats då de belyser fenomen, tankar, känslor och upplevelser. Enligt Polit och Beck (2013) är överförbarheten i kvalitativa studier för det mesta lägre än vid kvantitativa ansatser på grund av subjektivitet i
analysförfarandet och ett mindre urval. Således går det inte att dra några starka överförbara slutsatser av föreliggande studies resultat. Syftet hade kunnat besvaras med en empirisk studie, men på grund av en snäv tidsram för kandidatuppsatsen valdes en litteraturstudie.
Modifierat flödesschemat från Polit och Beck (2013) skapade en arbetsstruktur för arbetet med föreliggande litteraturstudie. Eftersom flödesschemat fritt översatts till svenska kan felaktiga tolkningar föreligga, dock är risken för påverkan på studien minimal, då den endast fungerat som ett hjälpmedel för att utföra en systematisk arbetsprocess.
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusion- och exklusionskriterier har använts för att begränsa och specificera urvalet (Forsberg & Wengström 2016). I föreliggande studie har endast studier på engelska eller svenska granskats, detta för att undvika språkförbistring och
feltolkning. Inget kriterium för publikations år sattes, detta på grund av en begränsad forskning inom ämnesområdet. Då sexualitet är ett område av känslig karaktär är det av största vikt att informanterna själva ska ha lämnat samtycke till deltagande, därav har studier för granskning endast inkluderat vuxna över 18 år. Studier som ej var utförda i Europa, USA, Kanada, Australien, eller Nya Zeeland var initialt inte tänkta att granskas, men då sökningarna visade på en brist på forskning inom ämnesområdet, togs beslutet att inte sätta några geografiska
16
gränser. Författarna är medvetna om att kulturella skillnader vad beträffar sexualitet kan föreligga och påverka resultatet. Av de tio studier som använts är det endast en som inte uppfyller det ursprungliga kravet. Resultatet antas därför kunna beaktas och överföras till svensk sjukvård i viss mån.
Syftesformulering
Syftet kännetecknas av en tydlig relation mellan en eller flera variabler, formuleras kort och koncist och ligger till grund för hela forskningsprocessen (Forsberg & Wengström 2016). Syftet i föreliggande litteraturstudie har kommit att ändras under processen. Detta till följd av otillräckligt material. Den
ursprungliga populationen var sjuksköterskor, vilket sedan ändrats till
sjukvårdspersonal. Då kvinnor ofta är överrepresenterade inom sjuksköterskeyrket kan det finnas en styrka i att populationen ändrats till sjukvårdspersonal, då det kan spegla ett bredare perspektiv utifrån kön. Vissa studier har dock endast
sjuksköterskor i sitt urval, vilket gör att sjuksköterskeperspektivet kan förekomma i högre utsträckning i föreliggande resultat.
Databaser och datainsamling
Initialt valdes databaserna PubMed och CINAHL för sökningar. Efter att sökningar genomförts och artiklar granskats framkom det att det ej fanns tillräckligt med material. Därav ändrades sökordet sjuksköterska till
sjukvårdspersonal och sökningar utfördes även i databasen PsycInfo. Sökningar har utförts med fritext, trunkering och ämnesord. Enligt Forsberg och Wengström (2016) är det en fördel att blanda fritext, trunkering och ämnesord för att upptäcka relevant litteratur. En svaghet i databassökningarna var att det inte varit möjligt att använda samma ämnesord i alla databaser. En annan svaghet kan ligga i att det inte var möjligt att använda samma filter och begränsningar i de olika
databaserna, dock har alla artiklar granskats manuellt utifrån inklusion och exklusionskriterier av författarna.
Artikelgranskning
SBU är en statlig myndighet som oberoende granskar hälso- och sjukvårdens metoder. SBU:s mall för kvalitativa studier har använts för kvalitetsgranskning. Formuläret innehåller frågor om syfte, urval, datainsamling, analys och resultat med svarsalternativen: ja, nej, oklart eller ej tillämpligt. Svaren summeras sedan och studien kan då bedömas ha hög, medelhög eller låg nivå (SBU 2014). Endast studier med medelhög eller hög kvalitet har använts. En anledning till att kvalitén på ett antal artiklar reducerades var på grund av oklarhet i om artiklarna hade uppnått data- eller analysmättnad.
Vid granskning exkluderades en artikel på grund av låg kvalitet. Det fanns även tre artiklar skrivna av samma författare, utgivna samma år och med samma urval. Av dessa tre hade två artiklar samma syfte, varav den mindre omfattade studien då exkluderades.
Dataanalys
Analysen är utförd med innehållsanalys (Forsberg & Wengström 2016). En svaghet med vald studiedesign kan vara att analysförfarandet eventuellt blivit påverkat då det inte fanns någon erfarenhet kring litteraturstudier sedan tidigare. Alla artiklar hade mycket överensstämmande resultat, något som styrker
17
föreliggande litteraturstudies resultat. Då artiklarna varit skrivna på engelska kan det finnas risk för misstolkning eller felaktig översättning.
Av de tio artiklar som ligger till grund för resultatet handlar fyra studier om cancertyper som främst drabbar kvinnor. En svaghet i urvalet är att ett manligt perspektiv saknas, då inga artiklar hittades om cancer som endast drabbar män och som besvarade litteraturstudiens syfte.
Resultatet är uppbyggt utifrån kategorier. För att säkerställa att kategorierna svarade till syftet skrevs detta om till “Sjukvårdspersonalens attityder till att samtala om sexualitet med patienter med en cancerdiagnos är att …”.
Kategorierna utformades därefter så att de kunde svara på föreliggande syfte. Resultatdiskussion
Föreliggande litteraturstudies syfte var att belysa sjukvårdspersonalens attityder till att samtala om sexualitet med patienter med en cancerdiagnos. Ett av de tydligaste fynden var att sjukvårdspersonalen undvek att samtala om sexualitet, vilket grundades i såväl emotionella som strukturella hinder.
Sjukvårdspersonalen menade att kunskapsluckor, vilka uppgavs bero på såväl brist på utbildning som kommunikationsträning, gjorde att de drog sig för att lyfta ämnet med patienter (Ferreira m.fl. 2015; Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Lavin & Hyde 2006; Traa m.fl. 2013; Ussher m.fl. 2013; Williams m.fl. 2017). Detta hanterades i vissa fall av ett ökat medicinskt fokus, vilket upplevdes som tryggare framför frågor som rörde känslor, relationer och intimitet (Hordern & Street 2007a). Enligt Philip m.fl. (2016) bekräftas detta av patienter som upplevde att samtalen ofta hade ett medicinskt fokus där de emotionella aspekterna inte togs upp. GPCC (2017) skriver i sin definition av personcentrerad vård att objektiva mått såväl som patientens egen upplevelse av situationen behöver beaktas. För att tillgodose patientens behov samt ha ett holistiskt fokus, skulle det behövas mer utbildning inom sexologi för sjukvårdspersonal. Både i form av en ökad kunskap om hur sexualiteten påverkas av sjukdom som ett större fokus på sexualitet som en viktig faktor för människans välbefinnande. Genom att inkludera sexologi i all typ av hälso- och sjukvårdsutbildning skulle samtal kring sexualitet kunna komma att ses som en självklarhet för sjukvårdspersonal.
Resultatet visade att sjukvårdspersonalen ofta uppfattade patienter som asexuella samt uppvisade en homogen syn på sexualitet (Ferreira m.fl. 2015; Hordern & Street 2007a, Hordern & Street 2007b; Ussher m.fl. 2013) Denna inställning ansågs genomsyra såväl utbildningar som arbetsplatser och därmed forma strukturer som sjukvårdspersonalen upplevde som styrande i sitt möte med
patienter (Hordern & Street 2007a). Enligt Taylor m.fl. (2011) behöver människan respekteras i sin sexualitet samt få möjlighet till att utforska den. WHO (2017) beskriver sexualitet som ett mångdimensionerat samspel mellan biologiska, psykologiska, sociala, ekonomiska, politiska, kulturella, juridiska, historiska, religiösa och andliga faktorer (a.a.) Svensk sjuksköterskeförening (2016) menar att sjuksköterskans agerande har en avgörande betydelse för i vilken utsträckning vården blir personcentrerad eller sjukdomsorienterad med fokus på diagnos och organ (a.a.). Sjukvårdspersonalens homogena syn på sexualitet kan tolkas som ett led i den standardiserade vården. Målet, att erbjuda alla patienter lika vård, bör balanseras av ett personcentrerat synsätt som tar tillvara patientens individuella
18
behov. En risk kan ses med att detta annars resulterar i ett standardiserat synsätt på patienten. Då medicinskt fokus gynnas av gemensamma rutiner finns en fara att individuella och odefinierade områden, såsom sexualitet, blir för svåra att precisera och därmed personcentrerad omvårdnad negligeras.
Resultatet presenterar en allmän uppfattning bland sjukvårdspersonal att samtal kring sexualitet ligger utanför deras ansvarsområde och att någon annan därför borde göra det (Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Olsson m.fl. 2012; Traa m.fl. 2013; Ussher m.fl. 2013). Kollegor ansågs vara bättre lämpade utifrån profession och arbetsbelastning (Hordern & Street 2007a; Ussher m.fl. 2013). Enligt Southard och Keller (2009) önskar patienter att ämnet tas upp för att skapa en tillåtande miljö där de känner att det är okej att prata om sin sexualitet. Patientlagen (2014:821) 3 kap. 1:6 § reglerar sjukvårdspersonalens skyldighet att informera om biverkningar och komplikationer i samband med sjukdom och behandling. Den ansvarsförskjutning som uppstår när sjukvårdspersonalen anser
att samtal kring sexualitet är en annan professions ansvar, leder till en oklarhet i vems skyldighet det egentligen är och resulterar i att ingen tar ansvar. Genom en effektiv samverkan i team där ämnet uppmärksammas av samtliga professioner kan en tillåtande och trygg miljö som gynnar samtal skapas. Sjukvårdspersonalen behöver inte ha alla svar, men bör våga lyfta ämnet samt ha kunskap om till vem de kan remittera vidare. Tydliga rutiner och riktlinjer för hur sexualitet skall adresseras på arbetsplatsen ökar möjligheterna för sjukvårdspersonalen att utarbeta en tydlig arbetsfördelning samt tillgodose en god vård i enlighet med rådande lagar och förordningar.
Sjukvårdspersonalen prioriterade inte sexualitet och menade att frågor kring ämnet eventuellt skulle bli aktuella först efter avslutad behandling (Fitch m.fl. 2013; Olsson m.fl. 2012). Enligt en studie av Athlin m.fl. (2013) önskade patienter information innan behandling, för att vara bättre förberedda på
biverkningar. Saarnio m.fl. (2012) fastslår även att biverkningar på sexualiteten ökar patienternas lidande. Patientlagen (2014:821) 5 kap. behandlar
sjukvårdspersonalens skyldighet att ge patienter möjlighet till delaktighet i vården. Enligt GPCC bör sjukvårdspersonal vara lyhörd och aktivt lyssna på patienten för att upprätthålla ett partnerskap, då partnerskapet bygger på en ömsesidig respekt och att patienten ges möjlighet till delaktighet inom vården (a.a.). Det råder en uppenbar diskrepans mellan patienternas önskemål och sjukvårdspersonalens syn på när information skall ges. För att motverka detta krävs ett stabilt
partnerskap där patienternas behov och önskemål om information blir
tillgodosedda, med respekt för individens integritet. Alla patienter vill inte prata om sexualitet och sjukvårdspersonal bör vara lyhörd inför detta. Patienter bör dock alltid tillfrågas för att kunna vara delaktiga i sin egen vård.
Samtliga studier visar att sjukvårdspersonalen gjorde antaganden angående patienter, vilket hade direkt påverkan på den vård som gavs (Ferreira m.fl. 2015; Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Lavin & Hyde 2006; Olsson m.fl. 2012; Traa m.fl. 2013; Ussher m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014; Williams m.fl. 2017). Ett exempel på detta kan ses i en studie av
Rasmusson m.fl. (2013) som visade att män fick information i större utsträckning än kvinnor och att äldre patienter fick mindre information än yngre. Detta trots att antaganden utifrån ålder, kön, könsidentitet, etnicitet, sexuell läggning och
funktionsnedsättning som leder till att vården påverkas är förbjudet enligt Diskrimineringslagen, 2008:567 (DL) 1 kap. 5 §. Det är av största vikt att
19
sjukvårdspersonal arbetar utifrån ett personcentrerat förhållningssätt där patienten ses som en unik individ. En vård som färgas av antaganden och fördomar blir inte patientsäker utan påverkar såväl bemötande som kliniska bedömningar.
Resultatet visade på svårigheter med att i sjukhusmiljö hitta en avskild plats som lämpade sig för samtal av en känslig karaktär och detta upplevdes som ett stort hinder för att samtal skulle kunna genomföras. (Ferreira m.fl. 2015; Hordern & Street 2007a; Hordern & Street 2007b; Olsson m.fl. 2012; Ussher m.fl. 2013; Williams m.fl. 2017). Majoriteten av sjukvårdspersonalen uppgav även tidsbrist och stor arbetsbörda som anledning till att samtal kring patientens sexualitet åsidosattes (Ferreira m.fl. 2015; Fitch m.fl. 2013; Hordern & Street 2007a;
Hordern & Street 2007b; Lavin & Hyde 2006; Olsson m.fl. 2012; Traa m.fl. 2013; Ussher m.fl. 2013; Vermeer m.fl. 2014; Williams m.fl. 2017). Enligt HSL
2017:30 5 kap. ska det där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet finnas personal, lokaler samt utrustning som möter behoven för att leverera god vård. Tillgång till avskilda rum för samtal är även viktigt för att möta Offentlighets- och sekretesslagen, 2009:400 (OSL) som reglerar tystnadsplikt och sekretess inom vården. Både avsatt tid och en avskild plats är viktiga förutsättningar för sjukvårdspersonal att skapa ett partnerskap med patienten. Genom att tillhandahålla dessa faciliteter signalerar organisationen till sina anställda att samtal kring sexualitet är en viktig del av cancervård. Då sjukvårdspersonalen kan att erbjuda tid och utrymme för samtal signalerar detta till patienter att frågor och känslor kring sexualitet är centrala och får lyftas.
KONKLUSION
I föreliggande litteraturstudie identifierades tre övergripande teman; sexualitet är komplicerat, sjukvårdspersonal undviker samtal om sexualitet och sexualitet är inte av hög prioritet. Resultatet visade på genomgående undvikande attityder hos sjukvårdspersonalen angående att samtala kring sexualitet med patienter med en cancerdiagnos. Vidare noterades ett tydligt medicinskt fokus samt brister i den personcentrerade vården. De främsta anledningarna till att samtal uteblev var kunskapsbrist som ledde till rädsla och osäkerhet hos sjukvårdspersonalen samt felaktiga antagande om patienter och brister i arbetsmiljö och organisation. Slutsatsen som kan dras är att samtal kring sexualitet styrs av organisatoriska förutsättningar såväl som sjukvårdspersonalens personliga förhållningssätt till sexualitet. Det behövs avsättas mer tid, resurser och riktlinjer för att stötta sjukvårdspersonal i samtal kring sexualitet i syfte att skapa en patientsäker cancervård med ett holistiskt synsätt. Sexologi måste även ges en mer
framträdande roll inom sjukvården och utbildningarna för sjukvårdspersonal. Dessa åtgärder kan förhoppningsvis bidra till en normaliserad syn på sexualitet inom vården i stort och ett förstärkt personcentrerat fokus.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
20
För en adekvat kvalitetsutveckling krävs att sjukvårdspersonalen fortbildas inom sexologi. Arbetsgivaren behöver identifiera kunskapsluckor samt implementera ett fortlöpande värdegrundsarbete för att aktivt jobba med attitydförändringar inom personalen. Genom vidareutbildning och kommunikationsträning kan
sjukvårdspersonalen erhålla ny kunskap som ger en ökad säkerhet i samtalet med patienterna. Kunskaper inom sexologi bör också implementeras i
grundutbildningen för att skapa en stabil kunskapsbas hos sjukvårdspersonalen. Organisatoriska förändringar i form av tydliga riktlinjer kring hur, när och av vem sexualitet skall adresseras i samtal med patienter skulle ge en tydligare
arbetsfördelning och underlätta det dagliga arbetet. En arbetsbelastning som ger utrymme för samtal efter de behov som patienten uppvisar samt lokaler anpassade för samtal är en förutsättning för att samtal lyfts och är således ett grundläggande behov på alla avdelningar för cancervård.
Genom att belysa sjukvårdspersonalens attityder till sexualitet hoppas författarna att med föreliggande litteraturstudie synliggöra sexualitet som en viktig del av människans välmående och ett ämne som borde vara en självklar del i vården av patienter med en cancerdiagnos.
21
REFERENSER
Athlin E, Larsson M, Sandin-Bojö A, Olsson C (2013) Sexuality is not a priority when disease and treatment side effects are severe: conceptions of patients with malignant blood diseases. Journal of clinical nursing, 22, 3503-3512
Cancerfonden, (2015) Statistik om cancer i Sverige.
>https://www.cancerfonden.se/cancerfondsrapporten/statistik-om-cancer-i-sverige< HTML (2017-10-24)
Diskrimineringslag 2008:567.
*Ferreira S, Oliviera Gozzo T, Panobianco M, dos Santos M, Almeida A (2015) Barriers for the inclusion of sexuality in nursing care for women with
gynecological and breast cancer: perspective of professionals. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 23 (1).
*Fitch M I, Beaudoin G, Johnson B (2013) Challenges having conversations about sexuality in ambulatory settings: Part 2 – Health care provider perspectives. Canadian Oncology Nursing Journal, 23 (3), 182-188.
Forsberg, C, Wengström, Y (2013) Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Lettland: Natur & Kultur.
Hulter B, (2004) Sexualitet och hälsa. 3. uppl. Lund: Studentlitteratur. GPCC – Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet (2017) GPCC – Centrum för personcentrerad vård >http://gpcc.gu.se< PDF (2017-11-30).
Gilbert E, Ussher J M, Perz J (2013) Embodying sexual subjectivity after cancer: A qualitative study of people with cancer and intimate partners. Psychology & Health, 28 (6), 603-619.
Graugaard C, Møhl B, Hertoft P, (2006) Krop, Sygdom & seksualitet. 2. uppl. Köpenhamn: Hans Reitzels Forlag.
Hedefalk B, (2015) Efter cancerbeskedet. Cancerfonden.
>https://www.cancerfonden.se/om-cancer/efter-cancerbeskedet< HTML (2017-10-24).
*Hordern A J, Street A F (2007a) Let’s talk about sex: Risky business for cancer and palliative care clinicians. Contemporary Nurse, 27, 49-60.
*Hordern A J, Street A F (2007b) Constructions of sexuality and intimacy after cancer: Patient and health professional perspectives. Social science & medicine, 64, 1704-1718.
Hälso- och sjukvårdslag 2017:30.
Kristoffersen K, Nordvedt, Skaug (red.). (2006) Grundläggande omvårdnad 3. Stockholm: Liber AB.
*Lavin M, Hyde A (2006) Sexuality as an aspect of nursing care for women receiving chemotherapy for breast cancer in an Irish context. European Journal of Oncology Nursing, 10, 10-18.
22 Offentlighets- och sekretesslag 2009:400.
*Olsson C, Berglund A-L, Larsson M, Athlin E (2012) Patient’s sexuality – A neglected area of cancer nursing? European Journal of Oncology Nursing, 16, 426-431.
Patientlagen 2014:821.
Philip S, Mellon A, Barnett C, D’Abrew N, White K (2016) The road less
travelled: Australian women’s experiences with vulvar cancer. European Journal of Cancer Care, 26.
Polit D, Beck C (2013) Essentials of nursing research. 8. uppl. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
Rasmusson E, Plantin L, Elmerstig E, (2013) 'Did they think I would understand all that on my own?' A questionnaire study about sexuality with Swedish cancer patients. European journal of cancer care, 22, 361–369.
Saarnio L, Arman M, Ekstrand P (2012) Power relations in patients experiences of suffering during treatment for cancer. Journal of Advanced Nursing. 68 (2), 271– 279.
Saunamäki N, Engström M, (2012) Registered nurses’ reflections on discussing sexuality with patients: responsibilities, doubts and fears. Journal of clinical nursing, 23, 532-540.
Socialstyrelsen (2017) Hälso- och sjukvårdspersonal.
>https://vemfargoravad.socialstyrelsen.se/sida/halso-och-sjukvardspersonal< HTML (2017-30-11).
Socialstyrelsen (2017) Statistik om cancer. >http://www.socialstyrelsen.se/< PDF (2017-10-24).
Southard N Z, Keller J, (2009) The Importance of Assessing Sexuality: A Patient Perspective. Clinical Journal of Oncology Nursing Volume 13, 214-217.
SBU (2014) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. 2 uppl. Mölnlycke: Elanders Sverige AB.
Svensk sjuksköterskeförening (2017). Svensk sjuksköterskeförening om personcentrerad vård. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
Taylor C. R, Lillis C, LeMone P, Lynn P, (2011) Fundamentals of nursing. 7. uppl. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
The European Journal of Oncology Nursing (2017) Aims.
>http://www.ejoncologynursing.com/content/aims< HTLM (2017-30-11). *Traa J. M, De Vries J, Roukema J, Rutten H. J. T, Den Oudsten B (2013) The sexual health care needs after colorectal cancer: the view of patients, partners and health care professionals. Support cancer care, 22, 763-772.
*Ussher J M, Perz J, Gilbert E (2013) Information needs associated with changes to sexual well-being after breast cancer. Journal of Advanced Nursing, 69 (2), 327- 24 337.
23
*Vermeer W, Bakker M. R, Stiggelbout A, Creutzberg C, Kenter G, Kuile M. M (2014) Psychosexual support for gynecological cancer survivors: professionals’ current practices and need for assistance. Support cancer care, 23, 831-839. Vetenskapsrådet (2017) Forskningsetiska principer inom
humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. >http://www.codex.vr.se< PDF (2017-10-18). World health organization, WHO, (2017) Defining sexual health.
>http://www.who.int/reproductivehealth/topics/sexual_health/sh_definitions/en/< HTML (2017-10-17).
*Williams F, Hauck Y. L, Bosco A. M (2017) Nurses’ perception of providing psychosexual care for women experiencing gynaecological cancer. European Journal of Oncology Nursing, 30, 35-42.
24
BILAGOR
Bilaga 1. Kriterier för vetenskaplig kvalitet.
Bilaga 2. Redovisning av strukturerade sökningar 2:1 till 2:3. Bilaga 3. Artikelmatris 3:1 till 3:10.
25 Bilaga 1. Kriterier för vetenskaplig kvalitet.
