Examensarbete Malmö högskola Hälsa och samhälle
”DET MÅSTE FINNAS
LITE JÄVLARANAMMA”
En litteraturstudie om kranskärlspatienters
upple-velser i samband med livsstilsförändringar
MARINA GÅNGE
ANETHE WALLIN
”DET MÅSTE FINNAS LITE
JÄVLARANAMMA”
1En litteraturstudie om kranskärlspatienters
upple-velser i samband med livsstilsförändringar
Marina Gånge
Anethe Wallin
Gånge, M & Wallin, A. ”Det måste finnas lite jävlaranamma.” En litteraturstudie om kranskärlspatienters upplevelser i samband med livsstilsförändringar. Exa-mensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2004.
Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka hur patienter med kranskärls-sjukdom upplever genomförandet av livsstilsförändringar. Denna kunskap kan vara till nytta för sjuksköterskan i hennes roll som stödjande och motiverande faktor för patienten i förändringsprocessen. Resultatet visar att yttre resurser i form av närstående personer, kunskap om sjukdomen samt motivation är viktiga faktorer i samband med livsstilsförändringar.
Nyckelord: hinder, kranskärlssjukdomar, livsstilsförändringar, prevention, resur-ser, omvårdnad
“THERE MUST BE SOME
BLOODY-MINDEDNESS”
1A literature review about the experiences of
pa-tients with coronary heart disease handling life
style changes
Marina Gånge
Anethe Wallin
Gånge, M. & Wallin, A. “There must be som bloody-mindedness .” A literature review about the experiences of patients with coronary heart disease handling life style changes. Examination paper, 10 credit points. Nursing program. Malmö University, Health and Society, Department of Nursing, 2004.
The purpose of the literature review was to examine barriers and facilitators to life style changes experienced by patients with coronary heart disease. This know-ledge could be of use to the nurse in her role as a support to the patient in the process of life style change. The result from this study shows that family support, knowledege about the disease and motivation are important factors when chang-ing life style behaviors.
Keywords: barriers, coronary heart disease, life style changes, nursing, prevention, support
FÖRORD
Vi vill framföra vårt varmaste tack till Agneta Henningsson som ställt upp med ”resurser” och ”krav” under alla dessa veckor. Utan dig hade det varit betydligt svårare att genomföra arbetet.
Vi (författarna) har haft en lärorik och trevlig tid under de veckor som vi har ar-betat med studien. Vi har färdigställt detta gemensamma arbete med hjälp av ett gediget samarbete, mycket skratt, hårt arbete och promenader i Pildammsparken. Malmö januari 2004
INNEHÅLL
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Vad är livsstil? 5 Carnevalis omvårdnadsmodell 7 Sjuksköterskans uppgifter 8 Kranskärlssjukdomar 8 Patofysiologi 8 Riskfaktorer 8SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10
METOD 10
Sökningsförfarande 10
Artikelgranskning 12
Databearbetning och analys 12
RESULTAT 13
Hinder och svårigheter 13
Inre och yttre krav 13
Avsaknad av stöd från familjen 14
Psykologiska och känslomässiga hinder 14
Fysiska hinder 16
Förvirrande information 16
Resurser och främjande faktorer 16
Yttre resurser 16 Inre resurser 17 Främjande faktorer 19 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 20
Yttre och inre resurser 21
Krav 23
Avslutande diskussion 23
REFERENSER 25
INLEDNING
Enligt en rapport från Socialstyrelsen (2001) visar var 5:e patient (ca 150 000/år) som kommer till akutmottagningen i Sverige symtom på kranskärlssjukdom. Av dessa läggs ca 90 000 in på hjärtintensivavdelning, 1/3 med hjärtinfarkt och 1/3 med hotande infarkt. Två tredjedelar av patienterna är män. Kvinnor drabbas ca 10 år senare i livet än män. Hjärtinfarkt svarar för 30 % av alla dödsfall i Sverige och är därmed den vanligaste dödsorsaken.
Enligt riktlinjer i Socialstyrelsens publikation (1998), sidan 1, innebär sekundär-prevention efter en hjärtinfarkt eller kranskärlsintervention att man ska ”vidtaga åtgärder som på både kort och lång sikt kan förhindra död, återinsjuknande och progress av sjukdomen”. Även för stabil eller instabil angina pectoris gäller samma riktlinjer men då med målsättningen att ”förhindra en första allvarlig hjärthändelse”.
Man kan påverka riskfaktorer för kranskärlssjukdom, dels genom medicinering, dels genom livsstilsförändringar. I publikationen från Socialstyrelsen (a a) påpe-kas att livsstilsförändringar påverkar många riskfaktorer och om man lycpåpe-kas för-ändra en riskfaktor har detta ofta effekt även på andra riskfaktorer. De livsstilsför-ändringar som bör göras, enligt Socialstyrelsen (a a) för att förbättra prognosen avseende kranskärlssjukdomar gäller; rökning, kost och fysisk aktivitet.
Av egen erfarenhet vet vi att det är svårt att göra livsstilsförändringar. På en av författarnas arbetsplats behandlas ofta personer med återkommande hjärtproblem. Vid direkt fråga till dessa patienter om varför han/hon inte gör de livsstilsföränd-ringar som är nödvändiga för att kunna leva symtomfritt, får man ofta svaret: "Det är så svårt."
Vi tror att vi genom att förstå vad patienten menar med svårigheter och vad pati-enten upplever som främjande faktorer/resurser, lättare kan stötta patienter som bör göra livsstilsförändringar.
BAKGRUND
I detta kapitel förklaras begreppet livsstil, Carnevalis omvårdnadsmodell samt sjuksköterskans betydelse i omvårdnaden. Vidare beskrivs kranskärlssjukdomen och dess riskfaktorer.
Vad är livsstil?
I varje samhälle finns en uppsättning grundläggande värden som utgör styrande principer för vad som definieras som acceptabla respektive oacceptabla beteen-den. Dessa värden kan vara exempelvis politik eller religion. Den betydelse så-dana värden har för den enskilda individen kan dock variera. David Riesman ut-vecklade 1954 en teori som visar hur olika värden kan leda till en livsstil (Lindén, 1994). Det finns enligt Riesman utåtriktade värden (levnadsnivå och socialt beteende) och inåtriktade värden (moral och existens). Dessa värden repre-senterar individens värdesystem. På ett generellt plan kan man säga att många individer delar samma grundläggande värden (a a).
Två svenska sociologer, Johansson och Miegel, (Lindén, 1994) har utvecklat en modell (se figur 1) utifrån bl a ovannämnda teori. De menar att man kan skilja mellan följande fyra olika värden.
1. Materiella värden utgör en grund för det sociala jag en individ utvecklar i både attityd och handling.
2. Estetiska värden innehåller individens uppfattning om konst och natur. 3. Etiska värden är individens trosföreställning om vad som är rätt eller fel. 4. Det metafysiska värdet talar om för individen vad som är sanning och
rätt-visa och är nära förbundet med existentiella och religiösa frågor. Vad som är viktigt, enligt Lindén (a a), är att inse att alla värdekategorier inte behöver vara lika högt mobiliserade hos den enskilda individen. Det är heller inte lätt att på individnivå härleda beteendet till en bestämd kategori av värden. Ofta grundar sig beteendet/handlingen på flera värden samtidigt och enbart genom att titta tillbaka på tankeleden bakom en handling kan man komma fram till vilka värden som varit mest betydelsefulla för ett bestämt sätt att handla i en bestämd situation. Varje kategori av värden ger därefter upphov till olika kategorier av attityder såsom intresse, smak, principer eller övertygelser. Dessa i sin tur leder till skilda kategorier av handlingar såsom konsumtionshandlingar, stil, moraliska handlingar och handlingar av övertygelse. Allt detta leder till varje individs egen livsstil. Livsstilens funktion är att verka för sammanhållning inom grupper och samtidigt markera distans till andra grupper och individer. Livsstil är inte givet att tillhöra en viss grupp utan är en förändringskraft.
Figur 1. Värden, attityder och handling enligt Johanssons och Miegels modell. (Av författarna modifierad figur efter Lindén, A, 1994, sidan 73)
V Ä R D E S Y S T E M
Utåtriktade värden Inåtriktade värden
VÄRDE-NIVÅ Materiella värden Estetiska värden Etiska värden Metafysiska värden
ATTITYD-NIVÅ Intressen Smak Principer Övertygelse
HANDLINGS -NIVÅ Konsumtions handlingar Stil Moraliska handlingar Handlingar av övertygelse L I V S S T I L
Carnevalis omvårdnadsmodell
Carnevali (1996) beskriver i sin bok ”Handbok i omvårdnadsdiagnostik” begrep-pen dagligt liv, funktionell förmåga (inre resurser) och yttre resurser. Hennes om-vårdnadsmodell visar att dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd integrerar med varandra och är beroende av varandra. Det dagliga livet inverkar på hur individen eller familjen kan eller måste fungera och detta anger kraven på den funktionella förmågan. Den funktionella förmågan inverkar å andra sidan på individens och familjens möjlighet att leva sitt dagliga liv.
Carnevali (a a) menar att utifrån de krav och resurser som sjuksköterskan känner till kan hon/han hjälpa individer och familjer att balansera dessa krav och resurser i det dagliga livet efter t ex en hjärtinfarkt. Viktiga värderingar, övertygelser, se-der och bruk som påverkar individens reaktioner och relationer i hälsosituationer, förblir ofta outtalade eller odefinierbara. Man måste vara medveten om att dessa värden ligger till grund för positiva reaktioner och svårigheter.
Här följer en sammanfattning av begreppen i Carnevalis modell (1996). Krav
Kraven i det dagliga livet indelas enligt följande.
?? Aktiviteter och upplevelser kan påverka eller påverkas av patientens hälsotillstånd.
?? Händelser och upplevelser kan vara av personlig karaktär (t ex arbete, se-mester) eller hälsorelaterade (t ex en ny diagnos eller behandling).
?? Förväntningar och förpliktelser kan komma både från individen själv och från personer i omgivningen (t ex förväntningar om kontroll, känsla av an-svar).
?? Omgivningen där individen lever sitt dagliga liv.
?? Värderingar, övertygelser, seder och bruk, vilka kan påverka olika reaktioner i hälsosituationen.
Resurser
Resurser indelas i inre resurser (funktionell förmåga) och yttre resurser.
Inre resurser
?? Styrka kan vara fysisk, psykisk eller känslomässig förmåga att utföra en viss uppgift.
?? Uthållighet att utföra ovan nämnda uppgifter.
?? Sinnesförnimmelser är förmågan att ta in och tolka information via sinnes-organen
?? Sinnesstämning innefattar både det aktuella (t ex vid ohälsa) och det nor-mala (t ex hur man är som person).
?? Kunskap om hälsa, sjukdom, hälsobeteende och behandling samt hur man utnyttjar resurser.
?? Motivation kan vara önskan av att medverka i sin behandling och rehabili-tering.
?? Mod innebär att våga ta risker (t ex behandlingsrisker).
?? Färdigheter kan beskrivas som förmåga att utföra vissa aktiviteter (t ex ge insulin).
?? Kommunikation är förmågan att både göra sig förstådd och förstå andra. Faktorer som inverkar på detta är t ex afasi, medvetslöshet eller annat språk.
Yttre resurser
?? Bostad innefattar den boendemiljö där individen tillbringar sin tid för tillfället (t ex intensivvårdsavdelning, lägenhet).
?? Grannskap är närområdet runt boendemiljön.
?? Kommunikationsmöjligheter (t ex datorer, glasögon, taltidningar).
?? Människor med ”ett genuint intresse för individen” (a a, sidan 35) är en av de viktigaste resurserna.
?? Material (t ex bandage, läkemedel, speciella kläder).
?? Tekniska hjälpmedel (t ex rullstol, dialysapparat).
?? Teknologi (kunskap, metoder, procedurer) för att hjälpa, behandla och un-derlätta i vården.
?? Transport (t ex färdtjänst).
?? Pengar, d v s individens ekonomiska resurser.
?? Husdjur kan vara en viktig resurs i den ensamma människans dagliga liv.
Sjuksköterskans uppgifter
I Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993:17), Omvårdnad inom hälso- och sjukvård, talar man om att omvårdnad både ska vara allmän och specifik. Den specifika omvårdnaden kräver kunskap inom både sjukdom och behandling. Den allmänna omvårdnaden ska innefatta förebyggande av ohälsa vilket förutsätter bl a att sjuksköterskan ska kunna identifiera riskfaktorer. Rådgivning och vägledning för patienter och deras anhöriga även efter sjukhusvistelsen är en viktig åtgärd. Sjuksköterskan har en stödjande roll för de patienter som inte själv klarar av att utföra det dagliga livet. Sjuksköterskans roll är även att informera patienter och närstående, både angående det som planeras för patienten inom sjukvården och angående de åtgärder som patienten själv kan vidta för att befrämja sin hälsa.
Kranskärlssjukdomar
Under denna rubrik sammanfattar vi kort kranskärlssjukdomens patofysiologi och dess riskfaktorer.
Patofysiologi
Kranskärlssjukdomar orsakas av aterosklerosbildning i hjärtats kranskärl. Sjuk-domsprocessen för ateroskleros innebär, kortfattat, att en skada på kärlväggens intima leder till att LDL-kolesterol (low density lipoprotein), det s k farliga ko-lesterolet, fastnar i kärlväggen och ett s k plack bildas. Så småningom leder detta till en förträngning i kärlets lumen, vilket i sin tur innebär en risk för ischemi i kärlen. De akuta ischemiska tillstånden instabil angina och akut hjärtinfarkt inträf-far på grund av plackrupturer med därpå följande lokala trombbildning. En total ocklusion resulterar i en hjärtinfarkt (Socialstyrelsen, 2001; Ericson & Ericson, 2002).
Riskfaktorer
Nedan presenteras några riskfaktorer, utan inbördes rangordning, som är av bety-delse för utvecklandet av ateroskleros.
och trombosbildning, ökad adhesivitet av de vita blodkropparna till kärlväggen och ökad aggregationstendensen hos trombocyterna (Ericson & Ericson, 2002).
Hyperlipidemi. Epidemiologiska studier som tidigare har gjorts visar på ett klart
samband mellan blodfetter (t ex kolesterol och triglycerider) och insjuknande i hjärtinfarkt (Socialstyrelsen, 1998). Det lipidvärde som utgör den tyngsta risk-faktorn enligt Haglund (1997) är det förhöjda LDL-kolesterolet.
Inaktivitet. Personer som inte tränar regelbundet har i genomsnitt högre
serum-värde av LDL och lägre HDL (high density lipoproteins). Detta medför en ökad risk för ateroskleros (Ericson och Ericson, 2002).
Diabetes. Den klart vanligaste komplikationen till typ 2-diabetes enligt Haglund
(1997) är kranskärlssjukdomar och dessa beräknas ligga bakom 66 % av dödsfal-len hos diabetiker.
Kön. Män har högre triglyceridvärden redan från ca 30 årsåldern, medan hos
kvinnor stiger triglyceridhalten efter menopaus. Man anser att östrogen har en skyddande effekt mot ateroskleros. Skillnader mellan könen planas därför ut med stigande ålder (Ericson & Ericson, 2002).
Hypertoni. Hypertoni ger en kärlväggsstress vilket leder till skador på endotelet
(a a).
Ålder. Blodkärlens vitalitet förändras med åren, vilket innebär att kärlväggens
elasticitet minskar och leder till hypertoni (a a).
Typ A personlighet. Enligt Socialstyrelsen (1998) visar studier på friska
medel-ålders män och kvinnor att typ A-beteende utgör en oberoende riskfaktor för hjärtinfarkt och angina pectoris. Typ A-beteende definieras som en kombination av beteenden, attityder och föreställningar, d v s psykofysiologiska reaktioner. Reaktionerna kan karakteriseras av hetsighet, otålighet, ständig tidspress och lätt-väckt irritation och aggressivitet.
Man måste, enligt Ericson och Ericson (2002), vara medveten om att förekomsten av en eller flera riskfaktorer inte är detsamma som etiologiska faktorer.
Sjukdomsprocessen går att bromsa och till viss del kan den även gå i regress. De personer som lider av kranskärlssjukdomar bör göra livsstilsförändringar för att förbättra sin prognos. Dessa förändringar är framförallt rökstopp, kostförändringar samt ökad fysisk aktivitet (Socialstyrelsen, 2001).
De flesta sjukhus tillämpar en modell som innebär att läkare har till sin hjälp spe-ciellt utbildade kranskärlssjuksköterskor för information, rådgivning, kontroll och uppföljning (a a).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Av bakgrundslitteraturen framgår att livsstil i grunden kommer från djupt lig-gande värden (Lindén, 1994). Vi utgår därför ifrån att livsstilsförändringar är mycket svåra att genomföra. En av sjuksköterskans uppgifter är att vara ett stöd för patienten (SOFS 1993:17). För att kunna vara ett bra stöd för patienten i sam-band med ändringar av livsstil bör det vara viktigt för sjuksköterskan att känna till de faktorer som patienten anser påverkar genomförandet av livsstilsförändringar. Syftet med denna litteraturstudie är följaktligen att undersöka hur patienter med kranskärlssjukdom upplever genomförandet av livsstilsförändringar.
?? Vilka hinder och svårigheter upplever dessa patienter i samband med genomförandet av livsstilsförändringar?
?? Vilka främjande faktorer och resurser uppger de som viktiga i samman-hanget?
Med vår studie hoppas vi kunna öka vår egen och våra blivande kollegors kun-skap om vad som gör det svårt men också vad som gör det lättare att genomföra livsstilsförändringar.
METOD
Här följer en redogörelse för sökningsförfarande, artikelgranskning samt databe-arbetning och analys.
Sökningsförfarande
Inför litteraturstudien gjorde vi sökningar i databaserna Elsevier och PubMed (se tabell 1-2). Vi beställde 22 artiklar som vi gjorde en första bedömning på. När vi sorterat bort de som inte var vetenskapliga enligt kriterierna i Polit m fl (2001), se bilaga 1, och de som inte var kvalitativa, fanns 11 artiklar av intresse kvar. Efter genomgång av dessa (se rubriken ”Artikelgranskning”) gjordes ytterligare sök-ningar i databaserna Cinahl och SweMed (se tabell 3-4).
Några sökningar gjorde vi på ett svenskt författarnamn för att få tag på fler svenska artiklar. Författarens namn hittade vi bland referenserna i artikeln av Bergman och Berterö (2001).
Resultatet av sökningarna i Cinahl och SweMed blev ytterligare 7 beställda artik-lar. I tabell 1-4 nedan finns de sökningar som gett resultat. De artiklar som vi inte kunde skriva ut i fulltext beställde vi via biblioteket på Ystads Sjukhus.
Tabell 1. Artikelsökning Elsevier Elsevier 2003-09-26 Sökord Limits Antal träffar Antal beställda Antal använda lifestyle changes AND
coronary 99
AND patient
perspective 1 1 1
life style changes 235
AND coronary 15 1 0
lifestyle changes and
heart 110 6 0
Tabell 2. Artikelsökning PubMed
PubMed 2003-09-29 Sökord Limits Antal träffar Antal beställda Antal använda
# 1 life style change
All adult: 19+ years, english,
human 6591
# 2 life style changes “ 1780
# 3 life style modification “ 270 # 4 life style modifications “ 108 # 1 OR # 2 OR # 3 OR # 4 AND cardiovascular diseases “ 897 “ All adult: 19+ years, english, human, nursing journals 105 14 7
Tabell 3. Artikelsökning Cinahl
Cinahl 2003-11-18 Sökord Limits Antal träffar Antal beställda Antal använda
life style changes 488
” english,
nursing 22 2 0
cardiovascular diseases AND life style changes english, nursing 7 1 0 fridlund english, nursing 11 2 0
Tabell 4. Artikelsökning SweMed SweMed 2003-11-18 Sökord Limits Antal träffar Antal beställda Antal använda coronary disease AND
life style 36 2 0
Artikelgranskning
Artikelgranskningen (se bilaga 3) är gjord utifrån kriterierna för vetenskapliga artiklar enligt Polit m fl (2001) vilka redovisas i bilaga 1. Vi började med att gemensamt ta fram en granskningsmall enligt ovannämnda kriterier. Första artikeln granskades och sammanfattades av båda tillsammans enligt denna mall. Resterande artiklar delades upp mellan oss för granskning och sammanfattning (se bilaga 2). Därefter bytte vi artiklar i avsikt att kontrollera varandras granskning. Under dessa moment sorterades ytterligare tre artiklar bort då vi enats om att de inte passade vårt syfte (se exklusionskriterier nedan). Vi beställde därför fler ar-tiklar (se rubriken ”Sökningsförfarande”) men ingen av dessa kunde användas i vår litteraturstudie. Litteraturstudien innefattar 8 artiklar som valts ut enligt ned-anstående inklusions- och exklusionskriterier.
Inklusionskriterier för utvalda artiklar; kvalitativ metod, vetenskapliga, patient-perspektiv (deltagarnas egna upplevelser av livsstilsförändringar), kranskärlssjuk-dom och livsstilsförändringar, vuxna män eller kvinnor
Exklusionskriterier: kvantitativ metod, tveksamhet angående vetenskaplighet, en-bart anhörigperspektiv, enen-bart sjuksköterskans perspektiv, resultat som inte besva-rade vår frågeställning
Databearbetning och analys
Vid granskningen och sammanfattningen av artiklarna läste vi materialet uppre-pade gånger. Efterhand hittade vi många likheter och gemensamma teman i artik-larna, men även olikheter. Vi gick gemensamt igenom artikelsammanfattningarna och med artiklarna som stöd sammanställde vi kategorier i form av en ”mind-map”. Avsikten med detta var att få en överblick av artiklarnas likheter och olik-heter. Vid varje kategori i ”mindmapen” noterades artikelns namn och sidhänvis-ning.
Artiklarnas innehåll analyserades, strukturerades och sammanställdes till vårt re-sultat. Vår bearbetning av artiklarna är inspirerad av det för kvalitativa studier metodiska tillvägagångssättet som beskrivs av Dahlberg (1997) i form av tre fa-ser; den bekantgörande fasen, den analyserande fasen och sammanställning av resultat.
Vid innehållsanalysen lade vi sammanfattningarna till sidan och använde oss en-dast av artiklarna. Resultat som besvarade våra frågeställningar kategoriserades enligt vår ”mindmap” vilken förändrades efter hand som nytt material framkom ur artiklarna. Kategorierna i ”mindmapen” ligger till grund för resultatsammanställ-ningen nedan.
RESULTAT
Resultatet redovisas utifrån litteraturstudiens frågeställningar. Tabell 5 visar en översikt av resultatkategorierna och därefter redovisas resultatet under motsvarande rubriker.
Tabell 5. Resultatkategorier
Hinder och svårigheter Resurser och främjande faktorer
?? Inre och yttre krav
?? Avsaknad av stöd från familjen
?? Psykologiska och känslomässiga hinder
o Ovisshet och oro inför framtiden
o Maktlöshet o Brist på motivation o Vanor och inlärda rutiner o Rädsla för
överansträng-ning/skador
?? Fysiska hinder
?? Förvirrande information
?? Yttre resurser
o Familj och närstående o Arbetsgivare och
arbets-kamrater o Sjukvården ?? Inre resurser o Motivation o Kunskap ?? Främjande faktorer o Planerade undantag o Filosofisk hållning och
andlighet
Hinder och svårigheter
Under denna rubrik besvaras frågeställningen om vilka hinder och resurser kranskärlspatienter upplever vid genomförandet av livsstilsförändringar. Inre och yttre krav
I Bergman och Berterös (2001) artikel framgår att inre krav kan vara bl a support och engagemang för vänner och släktingar i olika situationer i livet. Dessa krav kan enligt artikeln vara både medvetna och omedvetna. Krav innefattar också att göra karriär i arbetslivet och att vara förebild för sina yngre kollegor. Kraven leder bl a till svårigheter att sova, oro och ängslan. Ibland tar engagemanget för familj och vänner över, vilket blir ohållbart i längden. Det finns ingen tid över att tänka på sig själv. Just tidsbrist tas upp av studiedeltagare som en av orsakerna till att det var svårt att förändra kostvanor.
Ray (2001) tar upp problemet med yttre krav som leder till känslan av tidsbrist. I hans studie är detta relaterat till långa arbetstider och skiftarbete. Studiedeltagare uppgav detta som anledning till att de inte hann motionera.
I LaCharitys (1997) studie av postmenopausala kvinnor upplevde flera av delta-garna, som både hade huvudansvaret för familjen och ett arbete utanför hemmet, att det var svårt att förändra livsstil. När det gällde dessa förväntade roller beskrev också deltagare i samma studie en känsla av skuld. Flera av deltagarna beskrev det som ett misslyckande att inte ha upptäckt symtomen tidigare samt vilken inverkan det hade på familj och vänner. Det fanns också en skuldkänsla när de tog sig tid till att vila trots att de visste att det var viktigt.
Ett återkommande tema i studien av Hilgenberg m fl (1992) var ett överbeskyd-dande sätt från anhöriga, som oftast beskrevs som något negativt. Sex månader efter hjärtinfarkten fanns beteendet kvar hos de anhöriga.
Avsaknad av stöd från familjen
Att göra nödvändiga livsstilsförändringarna utan familjens stöd innebär enligt Gulanick m fl (1998) utan tvekan ytterligare utmaningar. Några av deltagarna var t ex frustrerade över att deras makar fortsatte att röka i deras närvaro. I samma studie klagade många deltagare på oviljan hos makar och barn att följa patientens diet. Framförallt berättade kvinnor om problemet att få resten av familjen att äta samma mat som dem själva. I stället fick de laga två olika sorters middag, en fett-snål åt sig själv och en åt resten av familjen. I denna studie poängterar man att avsaknaden av stöd från make eller familj är det största hindret för att ändra va-nor. Även i LaCharitys (1997) studie nämner flera kvinnor det var svårt att följa dieten samtidigt som man har ansvar för övriga familjens kosthållning.
I ovannämnda studie (a a) beskriver en deltagare att maken förnekade kvinnans sjukdom även vid tillfällen när kvinnan direkt försökte tala med mannen. Detta gjorde det svårare att känna stöd vid exempelvis kostförändringar.
I både studien av Plach och Stevens (2001) och studien av LaCharity (1997) ser man på skillnader mellan kvinnor och män på hur man upplever support från ma-ken. Traditionella könsroller verkar vara ett hinder för kvinnan men något positivt för männens livsstilsförändringar (se ”Främjande faktorer och resurser”)
Kvinnorna i LaCharitys studie (a a) berättade att de fortsatte att utföra den största delen av hushållssysslorna även efter CAD-diagnosen (coronary artery disease). En kvinna i Plach och Stevens (2001) studie påpekade att männen i rehabiliter-ingsprogrammet som hon deltog i, pratade om hur deras fruar lagar mat åt dem, men att hon fick sköta detta själv.
Psykologiska och känslomässiga hinder
Ovisshet och oro inför framtiden. När Bergman och Berterö (2001) analyserade
sitt material fick de fram att en av svårigheterna med livsstilsförändringar var ovisshet inför framtiden samt sorg. Tanken på att det aldrig skulle bli som tidigare blev en medvetenhet. Deltagare ansåg att deras liv var splittrat. De ansåg att det var svårt att se på en framtid som var så annorlunda mot vad de förväntade sig. Det fanns även en oro inför framtiden och denna oro måste individen komma över innan han/hon kunde gå vidare med sin rehabilitering.
I studien av Plach och Stevens (2001, sidan 207) uttrycker en av de kvinnliga deltagarna att ”det är deprimerande att förlora sin hälsa…”. I studien av Hilgenberg m fl (1992) var flera av deltagarna deprimerade vid intervjuerna tre månader efter hjärtinfarkten. Sex månader efter infarkten var oro den vanligaste känslomässiga förändringen.
Maktlöshet. Bergman och Berterö (2001) fann i sin studie att de deltagare som
uttryckte att de var offer för omständigheterna hade större svårigheter att ändra sin livsstil än de som inte uppfattade sig själv som sådana. Några deltagare ansåg att hereditet är orsaken till deras sjukdom, som därför är omöjlig att påverka. Detta, menar författarna, finns där i dessa personers medvetande som en sanning, men
detta är inte detsamma som att tro att återfall inte kan förebyggas eller skjutas upp.
Samma resultat går att finna i en studie av Kärner m fl (2002) där deltagare ansåg att sjukdomsförloppet inte gick att påverka och refererade till faktorer som öde och hereditet. Detta kan enligt författarna (a a) påverka deras attityd till att genomföra och klara av föreskriven behandling och föreslagna livsstilsföränd-ringar. Detta fenomen hamnar i studien av Gulanick m fl (1998) under temat ”känsla av maktlöshet”, där deltagare som genomgått PTCA inte trodde att livs-stilsförändringar hade någon effekt på deras hälsostatus. De var övertygade om att deras sjukdom skulle utvecklas och att det inte fanns något de kunde göra för att förändra utgången. Även i denna studie talade deltagarna om hereditet som något omöjligt att påverka.
Brist på motivation. Brist på motivation och dålig självdisciplin beskrevs av
deltagarna i Rays studie (2001) med uttryck som ”ingen viljestyrka att motio-nera”. Även Gulanick m fl (1998) pekar på att avsaknad av viljestyrka är ett pro-blem. Deltagare i studien av Plach och Stevens (2001) slogs ständigt med känslan av att inte ha något val. Samtidigt som de var stolta över sina framsteg kändes förändringarna som ett tvång.
Vanor och inlärda rutiner. Att ändra på vanor och ovanor är en stor utmaning
för många som står inför att göra livsstilsförändringar. Invanda rutiner nämns av deltagarna i Bergman och Berterös (2001) studie som en svårighet i samband med förändring av kostvanor.
I LaCharitys (1997) studie nämns svårigheter som att plötsligt behöva laga fett-snål mat när man inte är intresserad av matlagning. Speciellt när barnen flyttat hemifrån, blir inte matlagningen så viktig längre.
Många av deltagarna i studien av Hilgenberg m fl (1992) menade att de fortfa-rande kämpade med kostförändringar 6 månader efter hjärtinfarkten, trots att några såg kostförändringen i sig som positiv. Någon uttryckte att kosten är det svåraste att ändra eftersom man måste ta itu med gamla invanda rutiner varje dag. I LaCaritys (1997) studie berättar deltagare om svårigheter med suget efter favo-riträtter och hur svårt det är att ta sig ur ovanor som att salta extra på maten eller äta glass. Som en deltagare i Rays studie (2001, sidan 63) uttryckte det: ”Mat med mycket kolesterol smakar bäst.”
Att följa kostråden vid sociala sammankomster eller vid resor var speciellt svårt för många av deltagarna i studien av Gulanick m fl (1998). I LaCharitys (1997) studie framgår att det är svårt att äta nyttigt på restaurang.
Rädsla för överansträngning/skador. Ett annat hinder är rädslan att
överan-stränga sig eller skada sig. Deltagarna i studien av Gulanick m fl (1998) talade om obehaget av anginasymtom i samband med fysisk aktivitet. Även LaCharity
(1997) fann att rädslan för sjukdomssymtom påverkade deltagarnas beslut att hålla sig till ett motionsprogram. Rädsla för att bli kall eller halka gjorde att många av studiens äldre kvinnor inte motionerade på vintern. Svårigheterna att motionera innefattade även en stark motvilja mot fysisk aktivitet och känslan av att vara för gammal för att börja motionera.
Fysiska hinder
Minskad rörlighet på grund av ålder, smärta etc, kan vara ett hinder för komma igång att motionera. De deltagare i studien av Gulanick m fl (1998) som även hade andra medicinska problem, exempelvis ont i ryggen eller artrit, ansåg sig ha svårare att motionera. Även Ray (2001) nämner sjukdom som ett hinder för fysisk aktivitet.
Förvirrande information
För mycket och motsägelsefull information från sjukvård, media, vänner och på Internet kan verka förvirrande och t o m ge felaktig kunskap. Detta i sin tur kan påverka genomförandet av livsstilsförändringar. Deltagarna i studien av Gulanick m fl (1998) beskrev att de kände sig frustrerade av all hälsoinformation som de blev bombarderade med. När nya forskningsresultat eller rekommendationer kom fram via media uppfattade dem ofta informationen som motsägelsefull och blev tveksamma till det de läste eller hörde. En deltagare ger ett exempel på hur man först kan få veta att man ska undvika smör och istället äta margarin, sen får man höra att margarin är värre än smör. Kärner m fl (2002) fann flera missuppfatt-ningar bland deltagarna angående både behandling och prevention av kranskärls-sjukdom.
Resurser och främjande faktorer
Vi redovisar vårt resultat angående resurser och främjande faktorer under de tre kategorierna ”yttre resurser”, ”inre resurser” samt ”främjande faktorer”. Dessa har vi därefter delat upp ytterligare i underkategorier.
Yttre resurser
Familj och närstående. Bergman och Berterö (2001) nämner i sin artikel att de
yttre resurserna fungerade dels som en energibuffert för att få tillbaka tidigare hälsa, dels som en säkerhet när energin sviktade och oron satte in. Support från nära vänner och anhöriga värderades också högt i Rays (2001) artikel. En av del-tagarna var tacksam över att någon var villig att vara promenadkompis.
LaCharitys (1997) artikel tar upp vikten av att ha vänner och bekanta med CAD för att kunna utbyta tankar om sjukdomen med. I vissa situationer var det lättare att prata med någon som visste vad de (deltagarna) pratade om. Familjen var också viktig för deltagarna. Kvinnorna i studien uppgav att de bad sin familj om hjälp för att minska på hushållsarbetet och få tillfälle till avkoppling. Kvinnorna var medvetna om att de i vissa fall fick lära sig att acceptera den hjälp som er-bjöds. På så sätt blev makarnas stöd i det dagliga livet, att ha förståelse, beskyd-darinstinkt samt att ge yttre support såsom erbjudanden om att göra inköp och hjälpa till med tunga sysslor som dammsugning och att bära tvätt.
Det var en fördel att vara make istället för maka när det gällde förändringar enligt Gulanick m fl (1998), vilket kan jämföras med kvinnornas situation under ”hinder och svårigheter” där man kan läsa att kvinnliga deltagarna lagade två rätter till varje måltid. En som var fettsnål till sig själv och en kaloririk till sin man. När mannen däremot var rekommenderad att göra kostförändringar, åt kvinnan samma mat som sin man. En av makarna i Hilgenberg m fl (1992) rapporterade att hennes man följde sin diet, men att hon köpte mer mat till sin dotter eftersom hon
Arbetsgivare och arbetskamrater. Efter diagnostisering av sjukdomen beslöt
många av studiedeltagarna i Bergman och Berterö (2001) att försöka förändra sina arbetstider och arbetsuppgifter. Detta krävde både vilja och tillmötesgående från anställda och kollegor samt från dem själva.
Några av kvinnorna i LaCharitys (1997) studie valde att återgå till sin gamla ar-betsplats eftersom arbetsgivarna gjorde vissa ändringar efter insjuknandet, t ex att erbjuda deltagaren att arbeta hemifrån någon dag i veckan. Detta uppskattades av några av deltagarna eftersom de fick en anledning att genomföra en förändring.
Sjukvården. Det var inte bara de anhörigas support som var viktig, enligt
Bergman och Berterö (2001). Även närheten till en kompetent och kunnig perso-nal gav en känsla av trygghet. Det faktum att sjukhusen investerade mycket pengar och kunskap på dem under det akuta skedet, och därefter gav patienterna möjlighet att via telefon nå en kompetent personal för frågor, var av betydelse för beslutet att delta i sitt eget rehabiliteringsarbete.
Just känslan av att vara delaktig i en rehabiliteringsgrupp tycktes vara en resurs för att klara av att motionera regelbundet. De deltagare som var med i studien av Gulanick m fl (1998) identifierade gruppstödet, åtagandet för regelbunden motion, och tryggheten att ha en säker miljö med sjuksköterskor som drivande faktorer. Kvinnorna i LaCharitys (1997) studie som gått på rehabilitering berömde sjuk-vårdspersonalen för all den kunskap de fått ta del av, t ex att läsa innehållsför-teckningar, näringslära och råd om motion. De uppskattade också den behagliga atmosfären och möjligheten att utbyta erfarenheter och bekymmer. Sjuksköters-korna fick mycket beröm för sina insatser.
En artikel av Keaton och Pierce (2000) går mer in på djupet när det gäller behovet av ett rehabiliteringsprogram för CAD patienter och hur deltagarna tar sig genom den första tiden efter insjuknandet. Alla deltagare ansåg att möjligheten att få vara med i ett rehabiliteringsprogram underlättar att gå vidare och att göra livsstilsför-ändringar.
I rehabiliteringsgrupper ingår flera olika yrkeskategorier vilket visar att det är inte bara är sjuksköterskorna som har en direkt roll i utbildningen. Även dietisten var en viktig faktor för kostförändringar, enligt Gulanick m fl (1998).
Inre resurser
Motivation. Deltagarna i Bergman och Berterös (2001) artikel nämner att deras
eget beslut om att starta en förändring är den faktorn som dominerar mest. Delta-gare tog sina egna beslut om olika agerande. Några män uttryckte denna attityd på följande sätt ”du kan göra det om du bestämmer dig för det” och ”det måste finnas lite jävlaranamma” (a a, sidan 738).
Några av deltagarna i Plach och Stevens (2001) studie kunde se på framtiden med stark beslutsamhet p g a sina barn och övriga anhöriga. De kände t ex att de hade en skyldighet gentemot sina barn att leva och att orka lika mycket som tidigare. Enligt deltagarna i Rays (2001) studie var det lättare för de yngre deltagarna att göra förändringarna som rekommenderades. Uppföljningen av studien ett år
se-nare visade att de yngre höll kvar vid de rekommenderade förändringarna i högre utsträckning än de äldre.
Plach och Stevens (2001) tar upp det positiva med att klara av de nödvändiga livs-stilförändringarna. Deltagarna i studien anser att det är nödvändigt att göra föränd-ringar för att kunna leva ett tag till och att de måste tänka på sin hälsa. Just att de klarar av att göra dessa förändringar är en motivation att gå vidare trots att det är motigt ibland med livsstilförändringen. Stoltheten var en drivande kraft som inne-bar att framgång födde framgång.
De flesta deltagarna i Rays (2001) artikel identifierade motivation och självdisci-plin som den största resursen för förändringar. En av de viktigaste faktorerna var oron inför framtiden. De ville få ut mer av livet och uttryckte det med ”det finns mycket jag vill uträtta i livet fortfarande”. Det som motiverade de äldre deltagarna var andra personer i deras omgivning med kranskärlsjukdomar. De ville inte ris-kera att få stroke och bli hjälplösa som sina vänner.
Just känslan av att kunna kontrollera sin sjukdom, och riskfaktorerna till en viss del, var en drivande kraft för att göra livsstilsförändringar för delar av deltagarna i studien av Gulanick m fl (1998). Viljan att leva fungerade som motivation. Som en inre resurs ser man också känslan av välbehag. Några av deltagarna i stu-dien av Bergman och Berterö (2001) hade upptäckt hur skönt det var att cykla. Det gav välbehag åt både kropp och själ, samtidigt som de fick tid att tänka. De allra flesta studiedeltagarna uttryckte en känsla av välmående när de väl hade kommit igång med fysisk aktivitet, vilket gjorde att de blev motiverade att fort-sätta.
Screeningen som genomfördes i Australien och vars deltagare dokumenterades av Ray (2001) graderades som en mindre viktig motivering för förändring. Delta-garna ansåg att det var svårt att göra förändringar även när de fick besked efter screeningen att de bör ändra sin livsstil. De såg screeningen mer som en kontroll av hur deras hälsa var. Det var en stimulering till att göra en förändring men inte i den utsträckning som man förväntade sig.
Kunskap. Vissa patienter förstod inte kopplingen mellan följsamhet av
läkeme-delsbehandling och livsstilsförändringar och hur detta kan leda till en förbättring av prognosen. I Kärner m fl (2000) tar man upp att detta kan ha en stor betydelse för följsamheten eftersom många patienter är symtomfria efter en tids medicine-ring, vilket kan få dem att sluta ta läkemedel eller att gå tillbaks till sin gamla livs-stil.
Att känna till hur kranskärlssjukdomar fungerar patologiskt var en viktig faktor för att lyckas med de livsstilsförändringar som deltagarna i Kärner m fl (2000) försökte sig på. Att veta hur hjärtat fungerar och vad som har hänt gav en bra grund för rehabilitering.
Även i Bergman och Berterö (2001) poängteras det signifikanta i att patienter förstår varför ex rökning är ohälsosamt och hur den påverkar deras hälsa, om del-tagarna ska lyckas med rökstoppet. Pekpinnar och förbud är inte att rekommen-dera, utan patienterna bör få lämplig information från personalen. Kunskap om
vara en förutsättning för en framgångsrik livsstilsförändring enligt deltagarna i studien.
För att patienterna ska kunna ta till sig information och kunskap om sin sjukdom är det viktigt att de först har accepterat sin sjukdom. Detta lyfts fram i LaCharitys (1997) artikel. Deltagarna var ense om att det var en svår process att acceptera sin sjukdom men att det var en nödvändighet för att kunna överleva. Strategier för att klara av denna process var bl a att ta fram humorn.
Främjande faktorer
Planerade undantag. Deltagare i LaCharitys (a a) studie rapporterade om egna
beslut om planerade undantag från den hälsosammare livsstilen. Dessa beslut kunde handla om att ändra i dieten eller i motionsvanorna. De flesta av dessa kvinnor försökte för det mesta att hålla fast vid sina livsstilsförändringar men tog beslut om att fuska ibland. Flera av kvinnorna belönade sig själv med favoritmat efter en period av noggrann följsamhet till dieten. En annan strategi för att klara av att ändra matvanor var att göra det gradvis. Många av kvinnorna motionerade inte på vintern eller vid dåligt väder men planerade att ta upp motionerandet när vädret blev bättre. Dessa planerade undantag kan, enligt författarna i studien, minska skuldkänslorna och öka livsglädjen.
I studien av Gulanick m fl (1998) betonade deltagarna vikten av att kunna kom-promissa. De ansåg att om man försöker gå strikt efter reglerna kan detta äventyra välbefinnandet och bara leda till mer stress. Att vid speciella tillfällen kunna äta en bit tårta gör det lättare att hålla fast vid sin diet. Det var viktigt att inte sätta ”fusket” i system och göra det till en vana, utan göra sitt bästa med livsstilsföränd-ringar och må bra av det som klarades av. Ett exempel var att tillåta sig att äta på restaurang en gång i månaden.
Att kunna vara stolt av en liten förändring och acceptera att en livsstilsförändring inte alltid går att fullfölja togs upp i studien av Ray (2001). Deltagare som inte kunde sluta röka helt, var mer motiverade att klara av att ändra dieten eller börja motionera.
Filosofisk hållning och andlighet. I studien av Gulanick m fl (1998) talar några
av deltagarna om att det bästa är att ha en filosofisk hållning för att kunna leva med den i grunden osäkra sjukdomen. De försökte ta dagen som den kom och leva förnuftigt, leva fullt ut men för den skull inte leva dåraktigt. Det kan då jämföras med att gudstron beskrevs som en viktig faktor när det gällde deltagarnas förmåga att fatta beslut, att klara av sina diagnoser och till och med deras överlevnad i LaCharitys (1997) artikel.
DISKUSSION
Diskussionen består av tre delar; metod-, resultat- och en avslutande diskussion.
Metoddiskussion
Våra allra första försök att söka i databaser gav många träffar på Mesh-termerna ”life style changes” och ”life style modifications”. Vi valde därför att begränsa oss till patienter med kranskärlssjukdom. Vi kunde ändå till slut beställa eller
skriva ut 28 artiklar sammanlagt. Även om de flesta träffarna innehöll kvantitativa artiklar fanns en hel del kvalitativa studier att hitta i databaserna. Men det visade sig vara svårt att hitta resultat som besvarade våra frågeställningar, d v s att hitta artiklar som beskriver upplevelser ur patientperspektiv. De flesta av artiklarna i vår litteraturstudie handlar inte om enbart upplevelser av att göra livsstilsföränd-ringar, utan ingår i patienternas totala upplevelse av att leva med kranskärlssjuk-dom, t ex ändrad sinnesstämning, förändringar av det sociala livet, aktivitetsnivå. Vi upplevde det även som svårt att bedöma tidskrifternas vetenskaplighet efter-som vi inte hade tillgång till tidskriften. Enligt Polit m fl (2001) bör det framgå, dels om artikeln granskats före publicering, dels när artikeln accepterats för publi-cering. Detta framgick inte tydligt i flertalet av artiklarna som vi granskade. Granskningen och sammanfattningen av artiklarna delade vi i stor sett upp mellan oss för att spara tid. Detta visade sig vara en felbedömning, då vi i efterhand ändå fick granska medförfattarens artiklar för att öka reliabiliteten. Det hade även varit bättre om båda, genom att granska och sammanfatta tillsammans, blivit bekanta med materialet och börjat se likheter mellan artiklarna tidigare.
Däremot visade det sig att vi hade stor nytta av att arbeta med ”mindmap”-syste-met. På så sätt fick vi in fler resultatkategorier och underkategorier än vi trodde fanns. Det blev också lättare att arbeta enligt Dahlberg (1997), att analysera artik-larna in till minsta citat och sedan se likheter i materialet samt få en helhetsbild. Litteraturstudier anser vi vara ett bra sätt att snabbt sätta sig in i ett forskningsom-råde om man, som vi, har en begränsad tid på sig. För att få ökad kunskap om människors upplevelser av livsstilsförändringar kanske en litteraturstudie är till-räcklig. Men om man verkligen vill förstå andra människors upplevelser känner vi att egna intervjuer hade varit att föredra. Resultaten som framkommer i en kvali-tativ studie är författarens/nas subjektiva tolkningar (Dahlberg, 1997). Resultatet framställs på det sätt som författaren väljer, men styrs även av begränsad plats i tidsskriften (Polit m fl, 2001). Om ett resultat inte förtydligas av citat (a a), vilket är fallet i flera av artiklarna som ingår i denna studie, är det svårt att bilda sig en egen uppfattning om vad som ligger bakom ett tema/en kategori.
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen kommer vi inte att gå in på alla de resultat som vi redovi-sade i resultatdelen. Naturligtvis är allt av vikt men vi tar upp det som vi anser till viss del vara greppbart för oss som sjuksköterskor.
Vi har i diskussionen försökt att dra paralleller mellan en del hinder och resurser. Carnevali (1996) utgår i sin modell från att det bör finnas en balans i tillvaron mellan krav och resurser för att det dagliga livet ska fungera tillfredsställande. Som vi tolkade resultatet i vår studie finns det en hel del hinder i det dagliga livet efter diagnosen kranskärlssjukdom, som med hjälp av olika resurser ändå kan leda till en balans i tillvaron.
Carnevali (a a) framhåller att vi som sjuksköterskor bör känna till så mycket om patienten att vi kan hjälpa henne/honom att få balans mellan krav och resurser i det dagliga livet, t ex efter en hjärtinfarkt.
Med tanke på att de resultat vi fick fram visade på en balansgång mellan krav och resurser för deltagarna när de skulle anpassa sig till sin nya situation i livet, anser vi att Carnevalis (1996) omvårdnadsmodell passar bra som teoretisk referensram i vårt arbete. Därför utgår vi från denna modell i följande resultatdiskussion.
Yttre och inre resurser
Människor. En av de viktigaste yttre resurserna enligt Carnevali (1996) är stödet
från människor i omgivningen, t ex familj, släkt, vänner, grannar samt personer i sjukvården. Även i de artiklar som vi har studerat har det tagits upp vikten av att ha stöd från familj, närstående och sjukvård (Bergman & Berterö, 2001; Ray, 2001; LaCharity, 1997). Arbetsgivaren nämns som en resurs i de fall där arbetsgi-varen var tillmötesgående när det gällde förändringar av arbetstider och arbets-uppgifter (Bergman & Berterö, 2001; LaCharity, 1997). Resultatet var något som vi väntade oss och vi tycker att det visar på hur viktigt det är med ett väl funge-rande nätverk runt patienten efter sjukhusvistelsen. Vårt ansvar som sjuksköters-kor är inte bara att informera och stötta patienten utan även närstående (SOSFS 1993:17). Vi vill här poängtera vikten av omvårdnadsdiagnostiken enligt
Carnevalis modell (1996). När sjuksköterskan ställer en omvårdnadsdiagnos är det viktigt att kartlägga människor i patientens närhet med ”ett genuint intresse för individen” (Carnevali, 1996, sidan 35).
Sjukvården är även en resurs efter sjukhusvistelsen med tanke på de rehabiliter-ingsprogram som idag finns på de flesta sjukhus (Socialstyrelsen 2001). Delaktig-heten i rehabiliteringsgrupp ansågs vara en stor resurs i samband med livsstilsför-ändringar i studierna av Gulanick m fl (1998), LaCharity (1997) samt Keaton och Pierce (2000).
Flera artiklar nämner hur svårt deltagarna i studierna tyckte det var att ändra sin livsstil när de saknade ett stöd från sin närmsta omgivning (Gulanick m fl, 1998; LaCharity, 1997; Plach och Stevens, 2001). Detta anser vi ytterliggare styrker vikten av att vi som sjuksköterskor i största möjligaste mån involverar anhöriga i omvårdnaden.
Utan stödet från familjen fortsätter vardagen som vanligt. Det kan innebära att både familjen och individen med kranskärlssjukdom fortsätter att ställa omed-vetna krav på varandra. Det kan vara att fortsätta med traditionen att bjuda barn och barnbarn på middag med jämna mellanrum eller att ställa upp som barnvakt. Har det alltid tagits för givet kan det till slut bli ett omedvetet krav, alla mormöd-rar passar barnbarn.
Kunskap. Enligt Carnevalis modell (1996) är kunskap en av kategorierna för
funktionell förmåga (inre resurser) vilken innefattar t ex kunskaper om sjukdom och behandling. Detta kan vi se i artikeln av Kärner m fl (2002) och Bergman och Berterö (2001) där kunskapen om sjukdomens patologi har betydelse för hur man lyckas fullfölja sin livsstilförändring. Detta visar hur viktigt det är för sjuksköters-kan att ha specifik kunskap för att kunna vägleda och informera patienter (SOSFS 1993:17) men även att ta reda på patientens kunskapsnivå och i vilken utsträck-ning de kan tillämpa denna kunskap (Carnevali, 1996). Vi måste inse att vi som sjukvårdspersonal ska ge fakta och inte komma med pekpinnar. Samma åsikt har Bergman och Berterö (2001). I det sammanhanget är det mycket viktigt att vi som sjuksköterskor är lyhörda för vad patienten frågar men framförallt för vad patien-ten inte frågar.
I LaCharitys artikel (1997) var deltagarna ense om att man först måste acceptera sin sjukdom för att kunna ta till sig information. Detta måste vi ha i åtanke när vi informerar patienter. Vi kan behöva upprepa informationen vid flera olika tillfäl-len under vårdtiden.
Enligt Carnevalis modell (1996) kan brist på kunskap leda till en obalans mellan krav och resurser. I Kärner m fl (2002) uppgavs flera missuppfattningar bland deltagarna angående både behandling och prevention av kranskärlssjukdom. Pre-cis som deltagarna i Gulanick m fl (1998) anser vi att det till stor del beror på det stora informationsflödet i samhället idag, vilket till viss del är rent ovetenskaplig.
Motivation. Carnevali (1996) säger att vi som sjuksköterskor måste specifikt
dia-gnostisera bristande motivation och ange orsakerna till detta.
I de artiklar vi har läst anger deltagarna många olika anledningar till livsstilför-ändringar. Motivationen till förändringar kan vara av de mest skiftande slag. Vil-jan att leva, att hinna uträtta mer i livet och känslan av att ha en skyldighet gent-emot sina barn, nämns i flera artiklar som en drivande kraft till förändring (Plach & Stevens, 2001; Ray, 2001; Gulanick m fl, 1998). Andra anledningar till livs-stilsförändringar är känslan av att lyckas. Stolthet över framgången med livsstils-förändringar (framgång föder framgång). Deltagare nämner också att känslan av välbehag och välmående i samband med fysisk aktivitet motiverade dem att fort-sätta att motionera (Plach och Stevens, 2001; Rays, 2001; Bergman & Berterö, 2001).
I ovannämnda studier av Ray (2001) och Gulanick m fl (1998) påpekas det att avsaknad av viljestyrka upplevs som ett problem av vissa deltagare. I flera studier (Bergman & Berterö, 2001; LaCharity, 1997; Hilgenberg m fl, 1992; Ray, 2001) beskriver deltagarna hur svårt det är att göra kostförändringar och att ta sig ur invanda rutiner. Vi tror att detta är ett tecken på bristande motivation och borde inte vara ett problem för den som är motiverad.
Självdisciplin och beslutsamhet är egenskaper som vi anser vara viktiga att ta fasta på som resurser hos patienter i vårt arbete som sjuksköterskor. Deltagarna i artiklarna av Ray, (2001) anger självdisciplin som den största resursen för föränd-ringar. I artikeln av Bergman och Berterö (2001, sidan 738) uttrycks detta mycket träffande som att ”det måste finnas lite jävlaranamma”. Oavsett hur mycket vi informerar och försöker motivera patienter måste vi inse att det tills slut måste vara patientens eget beslut att göra livsstilsförändringar. Detta redovisas i flera av artiklarna (LaCharity, 1997; Gulanick m fl, 1998; Bergman & Berterö, 2001).
Sinnesstämning
Under denna kategori innefattar Carnevali (1996) både den normala och den nu-varande (t ex efter diagnosen) sinnesstämningen. För oss är det omöjligt att veta hur studiedeltagarna var under normala förhållanden och kan därför endast ta upp de sinnesstämningar som studierna tar upp.
Känslan av maktlöshet, att inte kunna påverka ödet och att vara ett offer för om-ständigheterna, var teman som kom fram i Gulanick m fl (1998), Kärner m fl (2002) och i Bergman och Berterö (2001). Andra sinnestämningar som nämndes var oro, depression och sorg (Plach & Stevens, 2001; Bergman & Berterö, 2001) Att det finns tankar och funderingar kring liv och död när man som patient får diagnosen kranskärlssjukdom är självklart. Vi anser att dessa känslor absolut inte får negligeras av den somatiska sjukvården, eftersom vi tror att detta kan påverka dialogen mellan t ex sjuksköterska och patient på så sätt att patienten kanske inte tar till sig informationen. Vi tror även att ovannämnda sinnesstämningar kan vara ett hinder för att ta tag i och genomföra livsstilsförändringar.
Krav
Förväntningar och förpliktelser. Enligt Carnevali (1996) kan förväntningar och
förpliktelser vara krav som kommer både från individen själv och från personer i omgivningen. Kraven som framkommer i Bergman och Berterö (2001) och LaCharity (1997) benämns som både ett medvetet och ett omedvetet engagemang för familj, släkt och vänner. För att vända på resonemanget kan förväntningar och förpliktelsen komma, både medvetet och omedvetet, från familj, släkt och vänner. Ibland kan det som familjen vill ge som resurs, upplevas av patienten som ett överbeskyddande sätt (Hilgenberg m fl, 1992). Vi tror att ett överbeskyddande sätt kan ha en negativ inverkan på livsstilsförändringar. Man kan tänka sig en situation där patienten vill ta en promenad men hejdas av en orolig och överbeskyddande anhörig. Även i det här sammanhanget är det viktigt att vi som sjuksköterskor för en öppen dialog med både patient och anhöriga om vikten av exempelvis fysisk aktivitet.
Avslutande diskussion
Vid flera tillfällen under vårt arbete med denna studie har vi (författare) diskuterat kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter. Vi anser att det är av yttersta vikt att vi som sjuksköterskor för en dialog med patienten för att på så sätt kunna underlätta genomförandet av livsstilsförändringar. Vi anser också att det är viktigt att informera anhöriga, när tillfälle ges, vad som sker och om vad som kan komma att hända med patienten både patologiskt och emotionellt vid hemkomsten. Sjuk-sköterskor inom hemsjukvården måste fortsätta denna dialog.
I dagens samhälle är vi medvetna om hur skadligt det är att röka och hur svårt det är att sluta. Det vi tycker är intressant i de artiklar vi läst angående livsstilsföränd-ringar i samband med kranskärlssjukdom, är att rökning inte, eller ytterst lite, nämns i artiklarna från USA. Även i de svenska och australiensiska studierna nämns det förhållandevis lite om rökning, med tanke på att det är en av de största riskfaktorerna för kranskärlssjukdom. En tanke är att sluta röka innebär inte bara en livsstilsförändring utan även att bli av med ett fysiologiskt beroende, till skill-nad från t ex kost- och motionsförändringar.
Förslag till framtida studier
Något som vi noterade under arbetets gång, var känslan av hopplöshet och ned-stämdhet som många deltagare i studierna upplevde. Artikelförfattarna nämner depressioner mycket sporadiskt i sina arbeten, men vi tycker oss se att detta kan vara ett stort problem för motivationen att göra livsstilsförändringar. Man kan inte utläsa om deltagarna i studierna fick hjälp med dessa känslor. Artikelförfattarna
har inte tagit upp depression som ett direkt hinder i samband med livsstilsföränd-ringar. Om vi i framtiden beslutar oss för att göra ytterligare studier, tycker vi att depressioners inverkan på genomförandet av livsstilsförändringar är ett viktigt ämne som vi vill fördjupa oss i.
REFERENSER
Bergman, E & Berterö, C (2001) You can do it if you set your mind to it: a quali-tative study of patients with coronary artery disease. Journal of Advanced Nurs-ing, 36 (6), 733-741
Carnevali, D (1996) Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Stockholm: Liber Dahlberg, K (1997) Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur Ericson, E & Ericson, T (2002) Medicinsk vård och specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur
Gulanick, M, Bliley, A, Perino, B & Keough, V (1998) Recovery patterns and lifestyle changes after coronary angioplasty: the patient´s perspective. Heart & Lung, 27 (4), 253-262
Haglund, O (1997) Den tidsinställda bomben. Novartis läkemedel.
Hilgenberg, C, Gallagher Liddy, K, Standerfer, J & Schraeder, C (1992) Changes in family patterns six months after a myocardial infarction. Journal of Cardiovas-cular Nursing, 6 (2), 46-56
Keaton, K A & Pierce, L L (2000) Cardiac therapy for men with coronary artery disease. Journal of Holistic Nursing, 18 (1), 63-85
Kärner, A, Göransson, A & Bergdahl, B (2002) Conceptions on treatment and lifestile in patients with coronary hear disease – a phenomenographic analysis. Patient Ecucation and Counseling, 47, 137-143
LaCharity, L A (1997) The experiences of postmenopausal women with coronary artery disease. Western Journal of Nursing Research, 19 (5), 583-607
Lindén, A-L (1994) Människa och miljö. Stockholm: Carlssons bokförlag Plach, S K & Stevens, P E (2001) Midlife women´s experiences living with heart disease. Applied Nursing Research, 14 (4), 201-209
Polit, D F, Beck C T & Hungler B P (2001) Essentials of nursing research. Meth-ods, appraisal and utilization. (5th Ed) Philadelphia: Lippincott
Ray, R (2001) Self reported heart health behaviour patterns in a rural context. Australian Journal of Rural Health, 9, 60-64
Socialstyrelsen (1998) State of the art – sekundärprevention vid kranskärlssjuk-dom. >http://www.sos.se/mars/sta007/sta007.htm< 2003-12-05
Socialstyrelsen (2001) Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård 2001. Version för hälso- och sjukvårdspersonal. LTAB Linköpings Tryckeri AB
Socialstyrelsen (SOSFS 1993:17) Socialstyrelsens allmänna råd. Omvårdnad inom hälso- och sjukvården.
>http://www.sos.se/sosfs/1993_17/1993_17.htm<2003-12-19
BILAGOR
Bilaga 1: Kriterier för granskning av vetenskapliga artiklar enligt Polit m fl (2001) Bilaga 2: Sammanfattning av i litteraturstudien ingående artiklar (8 sidor)
Bilaga 3: Granskning enligt Polit m fl (2001) av artiklar ingående i litteraturstu-dien (4 sidor)
Bilaga 1: Kriterier för granskning av vetenskapliga artiklar enligt Polit m fl (2001)
Artiklar i vetenskapliga tidskrifter är korta rapporter av studier/forskningar. Ut-rymmet i vetenskapliga tidskrifter är begränsat, vilket innebär att författaren måste sammanfatta sin studie med relativt få ord. En vetenskaplig tidskrift har vanligtvis anställda granskare som bestämmer om artikeln blir accepterad för publicering.
Titel. Titeln speglar i regel studiens innehåll med högst 15 ord. I kvalitativa
stu-dier är det vanligt att det centrala fenomenet och undersökningsgruppen framgår av titeln.
Abstract. Abstract är en kort sammanfattning (100-200 ord) av studien och är
placerad först i artikeln. Följande frågor besvaras:
??Vilka var forskningsfrågorna?
??Vilken metod använde forskarna för att besvara frågeställningen?
??Vad blev resultatet?
??Vilka konsekvenser får studien för det praktiska omvårdnadsarbetet?
Introduktion. Läsaren ska sättas in i problemområdet och i det sammanhang i
vilket undersökningen gjordes. Introduktionen innehåller i regel följande:
??Det centrala fenomenet, begrepp, (eller variabler som undersöks).
??Syfte/frågeställning, d v s det som forskaren vill uppnå med studien.
??Genomgång av litteratur för att läsaren ska kunna förstå hur denna studie passar in bland tidigare upptäckter och hur den nya studien kan bidra till yt-terligare kunskap.
??Eventuell teoretisk ram.
??En förklaring av betydelsen och behovet av studien.
Metod. I metoddelen redogör forskaren för vilken metod som används och varför
man valt denna metod för att besvara frågeställningen. I metoddelen redovisas även urvalet, datainsamlingen, dataanalysen, åtgärder för att öka trovärdigheten samt etiska aspekter.
Resultat. I resultatdelen summeras resultatet av dataanalysen, ofta med hjälp av
tabeller och figurer. I kvalitativa studier presenteras ofta resultatet i form av de teman som identifierats ur materialet och med hjälp av citat för att styrka fynden.
Diskussion. Under diskussionen drar författaren slutsatser om resultatets
inne-börd, varför resultatet blev som det blev och hur det kan användas i praktiken. Diskussionen ska innehålla följande:
??En tolkning av resultat, inklusive av vad fynden innebär i praktiken, be-greppsmässigt och/eller teoretiskt d v s ev fortsatt forskning.
??Implikationer, d v s forskaren föreslår hur resultatet kan användas i det prak-tiska omvårdnadsarbetet samt hur framtida forskning kan göras för att öka kunskapen om området.
??Studiens begränsningar i t ex urvalet, designen och datainsamlingen. Detta visar att forskaren varit medveten begränsningarna och förmodligen tagit hänsyn till dem i sin tolkning av resultatet.
Bilaga 2: Sammanfattning av i litteraturstudien ingående artiklar (8 sidor)
You can do it if you set your mind to it: a qualitative study of patients with coronary artery disease
Författare: Bergman, E & Berterö, C
Publicerad i/år: Journal of Advanced Nursing/2001 Studiens ursprung: Sverige
Syfte: Öka kunskap och förståelse om vad det innebär att ha CAD, hur det
påverkar livet för individen, och hur det påverkar livet/livsstilen för individen. Syftet var också att identifiera faktorer som påverkar livet/livsstilen och vad dessa hade för inverkan på följsamheten.
Urval: Inklusionskriterierna var CAD, vara registrerad som patient på Ryhov
sjukhus i Jönköpings kommun. 8 patienter, 3 kvinnor och 5 män, medverkade i studien. Deltagarna ålder varierade från 49 till 68 år. Dessa hade fått sin diagnos 5-8 månader före intervjutillfället. Samtliga hade diagnosen hjärtinfarkt utom en som diagnostiserades angina pectoris.
Metod: Författarna använde sig av kvalitativ forskningsansats med bandade
intervjuer vilka sedan skrev ut samt analyserades och tolkades i en hermeneutisk anda. Samtliga intervjuer genomfördes av en och samma person. Följande ämnen fokuserades det på: a) Har du några funderingar på varför du har fått sjukdomen?, b) Vilka möjligheter har du haft att förändra ditt liv/din livsstil efter din diagnos?, c) Vilka svårigheter/hinder har du stött på när du gjort dessa förändringar, d) Har du saknat något i eftervården?
Resultat: Tre större teman identifierades som orsak till sjukdomen; hereditet,
livsstil samt inre och yttre krav. Deltagarna refererade till tidigare generationer med MI och flera av de intervjuade hade anhöriga som avlidit i 60-årsåldern. Flera deltagare nämnde rökning som en möjlig orsak till CAD. Enligt deltagarna
kommer kraven både från de själva och från andra, ex från arbetsgivaren. Inre krav är medvetna eller omedvetna. Ovisshet inför framtiden tycktes vara ett hinder som måste överstigas innan fortsatt rehabilitering kunde ske. Förutsättningar för en lyckad rehabilitering identifierades. Det var även här de inre och yttre faktorerna som var viktigast.
Midlife Women´s Experiences Living With Heart Disease
Författare: Plach, S K & Stevens, P E
Publicerad i/år: Applied Nursing Research/2001 Studiens ursprung: USA
Syfte: Syftet är att beskriva kranskärlssjuka medelålders kvinnors upplevelser
efter kirurgisk behandling.
Urval: Tretton kvinnor (51-66 år) som nyligen har genomgått angioplastik eller
hjärtkirurgi utan komplikationer. Alla var vita, utom en. Utöver dessa en ”kontrollgrupp” på två kvinnor, 47 och 61 år gamla, som också genomgått kirurgisk behandling för sin hjärtsjukdom.
Metod: Kvalitativ studie som pågick under två år med frivilliga kvinnor.
Forskarna observerade och konverserade med de tretton kvinnorna i samband med dagliga vård- och omvårdnadssituationer. Forskarna antecknade de känslor och upplevelser som kvinnorna rapporterade. Semistrukturerade bandade intervjuer genomfördes med de två kvinnorna i ”kontrollgruppen” .
Resultat: De övergripande känslorna av att leva med hjärtsjukdom var
motsägelsefulla. Många av kvinnorna hade hjärtsjukdom i släkten och var även medvetna om de egna riskfaktorerna, t ex övervikt och rökning, men var ändå överraskade (t o m chockade) när sjukdomssmärtorna började.
Kvinnorna beskrev hur de kände sig bättre efter den kirurgiska behandlingen men kunde ändå inte återgå till sitt vanliga liv, vilket gjorde dem osäkra på sin hälsa. Kvinnorna beskrev även hur de kände sig positiva och stolta över att göra livsstilsförändringar men samtidigt att det var mycket svårt att ändra vanor. Sjukdomen påverkade deras relationer med makar, barn och föräldrar både positivt och negativt, vilket gjorde situationen förvirrande. Flera upplevde att de fick mer stöd och hjälp hemma av barn och make men många kämpade också för att prestera i sin roll som mor, maka, dotter etc och upplevde därigenom ständiga misslyckanden.
Conceptions on treatment and lifestyle in patients with coronary heart disease – a phenomenographic analysis
Författare: Anita Kärner, Anne Göransson, Björn Bergdahl Publicerad i/år: Patient Education and Counseling/2002 Ursprung: Sverige
Syfte: Syftet var att undersöka patienters föreställningar, med fokus på kognitiva
aspekter av läkemedelsanvändning och livsstilsförändringar. Samt utveckla ett utbildningsprogram för patienter.
Urval: 23 patienter intervjuades 1 år efter insjuknandet. Alla hade genomgått en
myocardiel infarkt (MI) och var < 60 år vid insjuknandet.
Metod: Det var en fenomenografisk forskning som undersöker de kvalitativa
skillnaderna som människor upplever vid olika fenomen. Frågorna fokuserades på vad patienten förstod av behandlingen och vilka möjligheter som finns att
motverka återfall och att ändra livsstil.
Resultatet: Fyra olika tankar angående medicinering uppdagades. Allt ifrån grupp
A som hade full förståelse för läkemedlet till grupp D där patienten inte veta någonting om läkemedlet mer än namnet. De flesta patienter uttryckte att de följde läkemedelsordinationen.
Beträffande riskfaktorer associerade till uppkomsten av CHD kunde de flesta deltagarna nämna flera av de traditionella faktorerna såsom rökning, hereditet och matvanor.
De patienter som var bäst insatta gav en förklaring till de negativa konsekvenserna av fett i relation till ateroskleros, kolesterol nivå och
kroppsvikten. De som var sämst insatta kunde däremot inte beskriva några som helst relationer mellan intag av fett och CHD.
Grupp A var väl insatta angående fettrekommendationer, grupp B uttryckte ett oförstående av vilket fett som var att föredra, inklusive klart missförstånd av vad fleromättat fett var.
Grupp A gav ett positivt uttalande om att fysisk aktivitet kan vara bra för hälsan relaterad till kolesterol. Grupp B hade både negativa och positiva tankar om fysisk aktivitet. Det hade varit bra om de hade praktiserat det.
Man fann 3 olika tankar angående rökning. A) Rökning har en negativ effekt på blodkärl, lungkapaciteten och syrgas upptaget. B) Rökning minskar välmående och påverkar lungorna. Denna kategori poängterade hälsan men inte någon speciell effekt på CHD. C) Rökning befrämjar hälsan. Denna kategori svarade på basis av totalt missförstånd. ”Det var mycket farligare med passiv rökning.”
