SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSER AV ATT
VÅRDA PATIENTER MED
DEMENS INOM SLUTENVÅRD
EN LITTERATURSTUDIE
DIANA ERICSSON
DENICE PETERSSON LIENAU
Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSER AV ATT VÅRDA
PATIENTER MED DEMENS INOM
SLUTENVÅRD
EN LITTERATURSTUDIE
DIANA ERICSSON
DENICE PETERSSON LIENAU
ABSTRAKT
Ericsson, D & Petersson Lienau, D. Sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med demens. Litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
Institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Demenssjukdom drabbar allt fler individer globalt varje år. Antalet
demensdiagnostiserade individer förväntas dessutom öka kraftig som en
konsekvens av ökad livslängd. Demenssjukdom är obotligt och individen blir Progressivt sämre under sjukdomsförloppet. Sjuksköterskor inom slutenvårdskontext kan hamna i svåra omvårdnadssituationer med demensdiagnostiserade patienter. Därtill kan sjukdomssymtom som identitetsförlust, förvirring och kommunikationssvårigheter medföra ytterligare svårigheter till omvårdnadssituationerna.
Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att
vårda personer med demenssjukdom inom somatisk slutenvård.
Metod: För genomförandet av denna litteraturstudie användes kvalitativ
studiedesign samt innehållsanalys för analysering av data. Tolv vetenskapliga artiklar, alla med kvalitativ ansats, utgjorde studiens resultat. Samtliga artiklar var funna på Cinahl och PubMed samt kvalitetsgranskade med SBU:s
kvalitetsgranskningsmall för kvalitativa studier.
Resultat: Två huvudteman identifierades av studiernas resultat; ”Upplevelsen av ökad arbetsbelastning” och ” Organisatoriska brister”. Ur huvudtemana framstod
således följande underteman; ”Känslan av frustration och av att inte vara tillfreds”,
” Ökade arbetskrav och stress”, ”Bemanning och tid”, ”Opassande vårdmiljö”, ” Behov av kunskap” och till sist ” Att få rätt information om patienten”.
Konklusion: Sjuksköterskorna upplevde ofta svårigheter vid omvårdnadssituationer
av demensdiagnostiserade patienter. Svårigheterna visade sig bli mer markanta vid otillräcklig tid och bemanning under vårdsituationerna. Därutöver visades
miljöanpassning och kunskapsförbättring vara nödvändigt för att minska förändring av demenspatientens extroverta beteende och öka möjligheterna till att kunna utföra personcentrerad vård.
NURSES EXPERIENCES OF CARING
OF PATIENTS WITH DEMENTIA
UNDER HOSPITAL CARE
A LITERATURE REVIEW
DIANA ERICSSON
DENICE PETERSSON LIENAU
ABSTRACT
Ericsson, D & Petersson Lienau, D. Nurses experience in somatic care of patients with dementia. Literature review. Degree project in nursing 15 Credits.
Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2021.
Background: Dementia affects more and more individuals globally every year. The
number of individuals diagnosed with dementia is also expected to
increase considerably because of the increased life expectancy of the population. Dementia is incurable and the individual progressively worsens during the disease. Nurses in the inpatient care context can end up in difficult nursing situations with dementia patients. In addition, disease symptoms such as loss of identity, confusion and communication difficulties can lead to additional difficulties in the nursing situations.
Aim: This literature study aims to explore nurses’ experiences of caring for people
with dementia in somatic hospital care.
Method: For the execution of this literature study, a qualitative study design and
integrated content analysis were used for analysis of data. Ten scientific articles, all with a qualitative approach, constituted the results of the study. All articles were found on Cinahl and PubMed and were reviewed for quality with SBU's
quality review template for qualitative studies.
Results: Two main themes were identified by the results of the studies; "The experience of increased workload" and "Organizational shortcomings". From
the main themes thus emerged the following sub-themes; "The feeling of
frustration and of not being satisfied", "Increased work demands and stress", "Staffing and time", "Inappropriate care environment", "Need of knowledge"
and "Getting the right information about the patient".
Conclusion: The nurses often experienced difficulties in nursing situations of
dementia-diagnosed patients. The difficulties proved to be more pronounced with insufficient time and staffing during the care situations. In addition, environmental adaptation and knowledge improvement were shown to be necessary to reduce changes in the dementia patient's extroverted behavior and increase
the opportunities to be able to perform person-centered care.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Utredning av demenssjukdom 2
Hantering av expressivt beteende och kommunikation 2
Omvårdnad och personcentrerad vård 3
Utbildning 4
Sjukhusmiljö 4
PROBLEMFORMULERING 5
SYFTE 5
METOD 5
Inklusion- och exklusionskriterier 6
Sökord strukturerat enligt POR-modellen 6
Databaser- sökresultat 6
Urval och relevansgranskning 7
Relevansgranskning 8
Kvalitetsgranskning 8
Analys av material 8
RESULTAT 8
Upplevelsen av ökad arbetsbelastning 9
Känslan av frustration och av att inte vara tillfreds 9
Ökade arbetskrav och stress 10
Organisatoriska brister 11
Bemanning och tid 11
Opassande vårdmiljö 12
Behov av kunskap 13
Att få rätt information om patienten 14
DISKUSSION 15
Metoddiskussion 15
Studiedesign 15
Inklusions- och exklusionskriterier 16
Sökord och databaser 16
Urval och relevansgranskning 17
Kvalitetsgranskning 17
Analysmetod 18
Genus och jämställdhet 18
Pålitlighet och överförbarhet 19
Upplevelsen av ökad arbetsbelastning 19
Organisatoriska brister 20
KONKLUSION 22
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 23
REFERENSER 24
BILAGOR
Bilaga 1. Fullständig presentation av sökkombinationer och block
– Cinahl. 28-29
Bilaga 2. Fullständig presentation av sökkombinationer och block
– PubMed. 30-31
Bilaga 3. Process- färgkodning av data. 32
Bilaga 4. Sammanställning av sjuksköterskans erfarna upplevelser
–Grunden för huvudteman och underteman. 33
INLEDNING
Intresset för omvårdnad beträffande demensdiagnostiserade patienter baseras dels på personligt intresse, dels på erfarenhet från verksamhetsförlagd utbildning och tidigare yrke som undersköterskor. Av tidigare nämnt intresse och erfarenhet upptäcktes personligen en otillräcklig kunskap i vårdandet av patienter med demens inom ramen för somatisk slutenvård.
Enligt Socialstyrelsen (2017) är demens en folksjukdom och varje år insjuknar cirka 25.000 personer (a.a.). Ungefär 150.000 personer i Sverige innehar demensdiagnos och antalet förväntas också stiga i takt med ökad levnadsålder (Skog 2019). Demens innefattar ungefär 70 olika sjukdomar där den vanligaste förekommande är Alzheimers och Frontallobsdemens (a.a.). Denna studie fokuserar på demens som generellt sjukdomstillstånd. Sjukdomstillståndet för demens är progressivt och symtomen förvärras successivt för patienten (Skog 2019). Gemensamt för alla tillstånd av demens är att det progressiva förloppet leder till negativa förändringar i hjärnans normala funktion med en nedsatt kognitiv förmåga som följd. Samtliga tillstånd leder till en förtvining och nedbrytning av hjärnans nervceller som slutligen leder till celldöd. Sjukdomen är obotlig och därmed utgör omvårdnadsåtgärder av hög kvalitet bästa behandlingen (a.a.). Svensk sjuksköterskeförening nämner att sjuksköterskors arbete förväntas utföras med respekt till patienten och på ett likvärt sätt till samtliga patienter oavsett bakgrund (Svensk sjuksköterskeförening 2017a). Utförandet av denna litteraturstudie anses angeläget mot bakgrund av Socialstyrelsens (2017) ovannämnda siffror om demensdiagnosens befintlighet. Målet är att bredda den personliga kunskapen om demensvård inom slutenvårdskontext och möjligen förberedas inför framtida yrket som sjuksköterskor.
BAKGRUND
I begynnelsen av demenssjukdomen är individen funktionell i dagligt liv men allt eftersom funktion- och aktivitetsnivå minskar tillkommer hinder i vardaglig rutin (Socialstyrelsen 2017). Att den kognitiva funktionen är nedsatt från tidigare funktionsnivå och vardagligt liv är påverkat, ingår i kriterier för diagnossättning av demens. Individen kan behöva hjälp i dagligt liv i form av kommunala stödinsatser såsom hemtjänst. Allt eftersom konsekvenser av sjukdomen tilltar, ökar patientens behov av stödinsatser. För att kunna tillgodose patientens tillsynsbehov och god omvårdnad vid det ökade tillsynsbehovet krävs ett särskild boende med fast personal dygnet runt (a.a.). En början på sjukdomsförloppet sker ofta en tid innan sjukdomssymtomen är märkbara för individer i sin omgivning (Skog 2019). Patientkategorin för denna sjukdom varierar. Det talas om en tidig debut redan innan 65 års ålder, där symtomen i form av nedsatt orienteringsförmåga, rumsuppfattning samt lokalsinne finnes. Vid senare symtom såsom försämrat minne talas det om sen debut och patienten är i stället över 65 år.
Symtombilden skiljer sig lite mellan de olika demenssjukdomarna beroende på vart i hjärnan som nervskadan uppstår. Det som faller ur minnet först är det långtida minnet. Långtidsminnet byggs upp från upplevelser ut vardagen och lagrar bland annat barndomsminnet. I själva verket är det närliggande händelser i långtidsminnet som faller ur först, exempelvis nyfödda barnbarns barn (Skog 2019). Glömska som
generellt symtom, kan misstolkas för tecken på normal åldersbetingad glömska. Skillnad som kan ses är att en individ med åldersrelaterad glömska endast glömmer detaljer av en händelse, medan en individ med demens inte minns att händelsen har ägt rum överhuvudtaget (a.a.). Minnet utgör en grund för individens självkännedom och medvetenhet om sin identitet som sedan mynnar ut i känslan av att vara en person (Solheim 2019). När minnet sviktar leder det ofta till känslor av frustration för individen (Skog 2019). Det kan röra sig om nytillkomna barnbarn eller patientens nuvarande livskamrat som inte längre finns kvar i minnet (a.a.). Det finns även indikationer på att anhöriga till patienter med demens är i behov av stöd från vårdpersonal för att klara konsekvenserna av levnadssituationen (Bird m.fl. 2008).
Utredning av demenssjukdom
Enligt Socialstyrelsen (2017) bör varje individ med misstanke om demensdiagnos genomföra en basal utredning om ingen annan etiologisk förklaring till demensliknande symtom föreligger. Utredningen består av intervjuer med patient och anhörig, tester av kognitionsnivå, blodprover och datortomografi av hjärnan. Om slutresultat eventuellt inte kan styrka ett ställningstagande till diagnos krävs vidare utredning. Allt som fastställs i den basala utredningen ligger till grund för komplettering och vilka tester som tillsätts till utvidgad utredning. Oftast tillkommer ytterligare kognitiva tester och blodprover som täcker ett bredare spektrum än den basala utredningen. Datortomografin kompletteras ibland med en detaljfokuserande magnetresonanstomografi för noggrannare utredning av hjärnan. Skog (2019) skriver att en demensdiagnos troligen föreligger om utredningen visar en markant nedsänkning av individens kognitiva förändring under minst 6 månader. Vidare belyser Skog (2019) att alla individer som innehar en form av kognitiv svikt inte alltid faller in under kriterier för demensdiagnos. Cirka 30% av individer med nedsatt kognitiv svikt utvecklar aldrig demens. En äldre individ med nedsatt kognitiv svikt löper högre risk att utveckla sjukdomen, då ålderdom är riskfaktor till utvecklandet (a.a.).
Hantering av expressivt beteende och kommunikation
Att tolka starka expressiva känslor kan vara en utmaning men också svårt att hantera och bemöta, dels för individen självt, dels för andra personer i dess omgivning (Almén, Angur & Axelsson 2017). Ett expressivt och utåtagerande beteende medför ofta svårigheter för personen att agera socialt korrekt (a.a.). Beteendet kan yttra sig genom orolig vandring, argsinthet, fysiskt våld och verbala provocerande uttryck (Gladman, Griffiths, Harwood & Knight 2013; Skog 2016). Detta sätt att uttrycka känslor indikerar ett försök av individen att göra sig förstådd i sin omgivning relaterat till försämrat tal- och språkförståelse (Skog 2016). Vidare kan det vara direkta tecken på psykisk eller fysisk försämrat mående såsom oro och smärta. Begreppet “BPSD” (beteendemässiga och psykiska symptom vid demens) används vid förklaring till individens expressiva beteende (a.a.). Ett harmoniskt och lugnt tillvägagångssätt från personalen är till fördel vid omvårdnadssituationer av patienter med demens (Almén m.fl. 2017). Ett harmoniskt tillvägagångssätt kan lindra demenssjuka patienters expressiva beteende och förhindra konfliktfyllda sammanhang (a.a.). För att minska demensdiagnostiserade patienters rädsla och osäkerhet som kan uppstå vid exempel medicinska åtgärder är en god kommunikation nödvändig för att tydliggöra situationerna och lugna patienterna (Gladman m.fl. 2013). Enligt Cowdell (2010) var djupare och mer detaljerad kommunikation mellan patient och sjuksköterska, mindre förekommande inom sjukhus. Sjuksköterskans fokus vid kommunikationen riktades ofta på patienternas
fysiska tillstånd och den djupare samt mer detaljerade kommunikationen kring psykosociala behov kom i andra hand (a.a.).
Att involvera anhöriga i vården av patienter med demens kan vara till fördel för sjuksköterskor enligt Cruickshank m.fl. (2018). Involverandet av anhöriga fungerar i lugnande syfte och medför då möjligheten att tillföra trygghet till patienterna (a.a.). Kaasalainen m.fl. (2020) beskriver att vårdsituationer underlättas genom att demenspatienter med ett extrovert beteende blir mer följsamma i vårdsituationer vid involverandet av anhöriga. Patienterna känner igen och har tillit till sina anhöriga som då medför en trygghet i vårdsituationer (a.a.).
Omvårdnad och personcentrerad vård
Enligt Malmö universitet (2016) utgörs god omvårdnad av evidens och beprövad klinisk erfarenhet. Det ger patienter möjlighet att bevara, få tillbaka samt förbättra sin hälsa genom hela livet oberoende av funktionsnedsättning eller sjukdom. Omvårdnad av individen bör tillgodoses oavsett individens ålder fram till livets slut. Sjuksköterskans del i omvårdnaden handlar om att se hela individen bakom sjukdomen, stötta patienten i sin funktionsnedsättning och minska upplevelsen av lidandet (a.a.). Omvårdnadsteoretikern Dorothea Orem beskriver individers omvårdnadsbehov med handlingar som främjar deras hälsa, återhämtning eller
som leder till en stilla död för individen (Orem 2003). Dessutom nämner Dorothea
Orem att individerna utför handlingarna av egen kapacitet och förmåga. Wiklund Gustin och Lindwall (2012) beskriver också Dorothea Orems omvårdnadsteori och förklarar att teorin medför en uppfattning av individers helhetsperspektiv och balans i livet. Wiklund Gustin och Lindwall (2012) tillägger att egenvård inte bara innebär vård av sig själv, utan också vård av andra. Vidare nämns att individer med avsaknad av sjukdom, troligen har kapacitet till utförandet av sin egenvård, till skillnad från individer med kognitiv funktionsnedsättning. För att tillgodose egenvårdsbehovet hos individer med kognitiv funktionsnedsättning, behövs stöd av andra individers förmågor.
Sjuksköterskan i teamet bör arbeta mot ett förbättrande av patientens livskvalitet, men vården kantas ofta av resursbrist och tiden räcker inte alltid till (Bird m.fl. 2008). I stället ses det som en belastning som påverkar sjuksköterskans psykiska välmående. Frustration kan uppstå hos sjuksköterskan när personcentrerad vård inte kan tillgodoses (a.a.). Utöver sjuksköterskans omvårdnadsarbete ingår även undervisning, kunskapsutveckling och ledarskap i yrkesrollen (Malmö universitet 2016). Arbetet leds till stor del av sjuksköterskan. Ett samarbete mellan olika yrkeskategorier såsom undersköterska, sjuksköterska och läkare utgör ett team runt patienten. Ett fungerande teamarbete är av vikt för att i största mån kunna tillgodose hög kvalitet på omvårdnaden samt utföra personcentrerad och säker vård (a.a.). För att uppnå ett bra teamarbete utgör kommunikationen mellan kollegorna en stabil grund vilket också leder till att utförandet av personcentrerad omvårdnad underlättas (Cleveland m.fl. 2020).
En personcentrerad omvårdnad är basen till en interaktion i den demenssjuka patientens omvårdnad (Solheim 2019). Sjuksköterskans handlingar bör därför ha utgångspunkt i patientens egna perspektiv av behov, livsmönster och värderingar samt kulturell bakgrund i fokus (Socialstyrelsen 2017). Sjuksköterskans utförande av en personcentrerad vård kan sammanfattas med att bemötandet av patienten bör ske med värdighet som enskild individ trots funktionssvikt av demenssjukdomen. Sjuksköterskan bör även sträva efter en förståelse för patientens perspektiv av upplevda behov samt värna om patientens autonomi och medbestämmande i vården
(a.a.). För att optimera vården för patienter med demens krävs ett personcentrerat förhållningssätt där patienten som individ sätts i centrum och inte dess demenssjukdom (Skog 2016). Sjuksköterskans roll är att sätta sig in i varje individs livssituation och därmed se sjukdomen som en mindre del av patienten. Detta syftar till att sjuksköterskan måste försöka uppfatta demenssjukdomens symtom och beteenden såsom patienten med demens själv upplever det. Sjuksköterskans handlingar kan tillföra känslor av tillit till patienten och därutöver kan även patientens agitation minska (a.a.). Solheim (2019) beskriver vårdpersonalens behov av att bli bättre på att se till patientens egen sjukdomsupplevelse och se hela patienten i stället för arbetsuppgifterna. Målet med demensvård är att se individen i sin helhet i stället för sjukdomen och därmed upprätthålla patientens självbild och identitet (a.a.). Att bibehålla patientens känsla av identitet och bevara jaget trots försämrad grad av kognitionsförmåga (Mork Rokstad 2018) medför känslan av mening samt helhet till livet för patienten (Cars & Terzis 2015). För att patienten ska kunna upprätthålla sin självbild och egen förmåga till aktivitet är behovet av stöd från kunnig personal viktigt för denna patientgrupp (Skog 2019).
Utbildning
För att vara kapabel att ge god vård till patienter med demens finns indikationer på att formell utbildning inom demensvård är värdefullt (Chater & Hughes 2012). Utbildning anses inte bara vara till fördel för vårdandet av demenspatienten utan också till andra patienter. Detta tros leda till ökad förståelse och insikt i sjukdomens konsekvenser och symtom. Vidare anses kollegial reflektion vara av värde för att ta del av varandras tysta kunskap. Alla patienter är olika och kan inte behandlas på samma sätt. Därav medför teamarbete och ett reflekterande av kollegors erfarenhet, en större insikt i patientens liv som sedan kan implementeras i vården (a.a.). Trots ovanstående indikationer visar Chater och Hughes (2012) att det finns önskan om vidare kunskapsförbättring inom demensvård. Sjuksköterskorna uppgav att specifik demensvårdskunskap saknas vilket också speglar vården till patienter med demens. Behov av ytterligare formell kunskap och praktisk färdighet är till behov redan från sjuksköterskornas grundutbildning. Sjuksköterskor i Gladmans (2013) studie uttryckte en ökad självsäkerhet gällande vården till patienter med demens, om de tidigare erfarit sjukdomen på något sätt, inom exempelvis familjen eller tidigare äldrevårdsarbeten. Sjuksköterskorna kunde tillämpa erfarenheten inom sjukhusvården som ett redskap vid närmandet och särskilt vid hanteringen av ett extrovert beteende hos patienter med demens.
Sjukhusmiljö
Avdelningsmiljö på sjukhus är inte uppbyggd för patienter med demens (Innes, Scerri & Scerri 2019). Patienter med demens blir lättare påverkade av yttre faktorer och reagerar ofta med förvirring. Exempel på yttre faktorer kan vara rutinmässiga ronder (Skog 2019) med flera främmande individer och förflyttningar mellan olika avdelningar (Innes m.fl. 2019). Detta medför att patienten reagerar med förvirring (Innes m.fl. 2019) relaterat till försämrad orienterings- och igenkänningsförmåga som konsekvens av diagnosen (Skog 2019). Sjukhusmiljön är också annorlunda på ett sätt som patienten inte är van vid och kan även detta medföra förvirring (Skog 2016). Utformning och färgsättningen på sjukhusavdelningarna beskrivs ofta som likartad vart patienten än befinner sig (Innes m.fl. 2019). Designen på avdelningar är ofta strikta och stela till sin utformning och underlättar inte orienteringsförmågan för patienter med demens. Sjukhusmiljön tolkas på olika sätt av patienterna (Brooke & Semlyen 2019; Skog 2016). Vårdsituationen kan uppfattas som de är ombord på ett fartyg eller tåg och sjukhuspersonalen är besättningen (Skog 2016).
Miljön kan också vara skrämmande för patienten då larmljud av olika slag och maskiner väsnas eller blinkar, finns på flera ställen på avdelningarna (Innes, Scerri & Scerri 2019; Skog 2016). Ibland kan delar av golvet vara av mörk färgton. Detta kan medföra rädsla för att träda över det mörka fältet, i tron om att det är en nivåsänkning (Cars & Terzis 2015; Skog 2016). Förslag som färgteman på avdelningar och samtidigt tydliga utmärkningar av badrummen skulle underlätta till bättre orienteringsförmåga (Innes m.fl. 2019). Även markering med tejp kan underlätta för patienten att hitta knappar av olika slag för att exempelvis kunna spola i toaletten eller tända lampan (Skog 2016). Även personliga tillhörigheter och namnmarkering på sängplatsen kan hjälpa patienten till en tryggare, mer hemmastadd miljö (a.a.). Vidare kan avdelningar vara i behov av förändring för att främja patientsäkerheten såsom en längre variant på säng för att minimera fallrisken för patienten (Innes m.fl. 2019). Förändringar som efterliknar hemmiljö med tavlor och avslappnande, nedtonade färger visar sig ofta medföra god påverkan på patienternas beteende som uppfattas mindre upprörda i situationen (Brooke & Semlyen 2019). Tilläggas kan att all miljö inte passar alla och att tavlor i stället kan ge skrämmande inblick för en patient som inte kan tolka att bilden är en tavla. God miljö anses främja utförandet av personcentrerad vård och medför ett fokus på patientens helhet (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Demens är en vanlig sjukdom som kräver en hel del kunskap för att hantera patientmötet optimalt. Det finns indikationer på att den grundutbildade sjuksköterskan inom sjukhuskontext kan sakna tillräcklig utbildning till att vårda patienter med demens. Patientgruppen kan därför hanteras med ovärdighet relaterat till osäkerhet inom området. Sjuksköterskorna förväntas leverera god vård till patienter oavsett patienternas psykiska- och fysiska bakgrund, trots generell brist på tid och personal. Sjukhusmiljön är också ett dilemma då den inte alltid är anpassad till vårdens olika patientkategorier. Därmed kan också sjuksköterskornas utförande av personcentrerad vård till patienter med demens försvåras.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att vårda personer med demenssjukdom inom somatisk slutenvård.
METOD
För besvarande av syftet baserades insamlingen av litteratur på vetenskapliga, empiriska artiklar. Enligt Friberg (2017) ämnas litteraturstudier skapa en kunskapsöversikt över ett specifikt kunskapsområde (a.a.). För utförandet valdes tolv artiklar, samtliga med en kvalitativ studiedesign. Kvalitativ studiedesign har enligt Willman m.fl. (2016) beskrivits som ett belysande av individers erfarenheter samt upplevelser (a.a.). Även Segesten (2017) har nämnt att kvalitativ forskning innebär en fördjupad förståelse för individers upplevelser samt livssituation (a.a.).
Den valda designen till litteraturstudien resulterade därav i en kvalitativ variant, för att uppnå lämpligast utfall av artiklar riktade mot litteraturstudiens syfte.
Inklusion- och exklusionskriterier
Kvalitativa vetenskapliga artiklar inkluderades i studien då det var av relevans att finna artiklar med begrepp såsom upplevelser, erfarenhet, omvårdnad och bemötande. Vidare var endast sjuksköterskans upplevelse av intresse för litteraturstudien som utgjorde ytterligare inklusionskriterium. Dock inkluderades även annan hälso- och sjukvårdspersonal för att vidga möjlighet till relevanta fynd av artiklar. Vidare inklusionskriterier var engelska och granskade (peer-review) artiklar. Studiens exklusionskriterier var kvantitativa studier samt studier utanför sjukhuskontext.
Sökord strukturerat enligt POR-modellen
För sortering av ämnesord och bärande begrepp användes POR- modellen (se tabell
1) som enligt Willman m.fl. (2016) innebär Population, Område/fenomen samt Resultat. Denna modell är mest effektiv för utformning av frågeställningens
bärande ämnesord vid kvalitativ studiedesign.
Tabell 1. POR-modellen (Willman m.fl. 2016)
Population Område / fenomen Resultat
Sjuksköterskor Somatisk slutenvård Upplevelser av vårdandet av patienter med demenssjukdom.
Databaser- sökresultat
Enligt SBU (2012) fokuserar databasen Cinahl på publiceringar inom omvårdnad, medan databasen PubMed inriktas på medicin samt omvårdnad. Vidare finns PsycInfo som fokuserar på psykologi och psykiatri (a.a.). Första artikelsökningen utfördes som en pilotsökning (Östlundh 2017) och gjordes på PubMed med sökord i följande ordning: dementia, hospital care, nurse och qualitative som resulterade i 170 träffar. För att hitta korrekta termer för ämnesordssökning till PubMed användes Svenska MeSH (Karolinska institutet 2016). Sökningen på PsycInfo gjordes med sökorden dementia, nurse, qualitative, “hospital care” med 91 artiklar som resultat. På Cinahl utfördes en liknande sökning (“nursing care”, qualitative,
dementia, nurse) med utfall på 88 artiklar. Avgränsningar på samtliga databaser var
engelska. Filtret “Peer-review” adderades endast till avgränsningar på Cinahl och
PsycInfo då denna funktion saknas på PubMed. Vid granskning av resultaten
bestämdes att exkludera PsycInfo, då Cinahl och PubMed levererade mer relevanta artiklar än PsycInfo.
Till resultatet av litteraturstudien baserades sökningarna på sökord specifikt utvalda från bärande begrepp för studiens syfte (tabell 1). Sökningen delades upp i fyra blockkombinationer av ämnesord och fritextord (se tabell 2 för blockuppdelning,
se bilaga 1 för fullständig presentation av sökkombinationer). Detta steg utfördes
på PubMed och Cinahl som var litteraturstudiens utvalda databaser.
Tabell 2: Blockindelning av bärande begrepp.
Block 1 Block 2 Block 3 Block 4
Studiens bärande begrepp slogs upp i synonymordlista (Karolinska institutet 2016). Vid blockbyggningen tillfördes dels ämnesord, dels fritextord för att uppnå ett optimalt resultat av ordkombinationen. För PubMed användes Svenska MeSH (Karolinska institutet 2016) för korrekt strukturerande av ämnesordsbyggnad och för Cinahl utnyttjades “Major Headings” till litteraturstudiens förfogande. Enligt Östlundh (2017) är grunden för ämnesordlistor densamma oavsett val av databas (a.a.). Till varje funnet ämnesord adderades fritextord av samma slag för att mätta sökningen i största möjliga mån. Sökningen önskades resultera i högsta antal tänkbara studier och för detta avancerande tillkom sökteknik i form av trunkering (*). Detta medförde en bredare sökning på ordens ändelser. På Cinahl användes inte bara trunkering utan också exploding (+) av ämnesordssökningen. Denna funktion förekom på en del ord och användandet medförde ett utvidgande av relevanta underliggande begrepp till sökningsresultatet (EBSCO Connect 2019).
Citationstecken (“ “) användes vid sammansatta ord för att undvika separation av
dessa, exempelvis vid ordföljder som “Alzheimer's Disease". Sökblocket för
dementia bestod av synonymer som “Alzheimer's Disease" och “Alzheimer”. Då
de valda artiklarna skulle fokuseras till enbart forskning på sjukhusanläggningar tillades sökord såsom “acute care”, “hospital”, “hospital unit” och “hospitals”. Ett kvalitativt filter användes för att uppnå kvalitativ studiedesign på artikelsökningarna och som tidigare nämnts medföra en djupare inblick i individers (sjuksköterskans) erfarenheter av vårdandet (Segesten 2017). Bibliotekarier på Malmö universitets bibliotek bistod med hjälp vid precisering av det kvalitativa blocket (se bilaga 1).
Vidare vid sammanfogande av samtliga ämnes- och fritextord nämner Östlundh (2017) att en teknik kallad “boolesk söklogik” bör användas för ett sammanställande av ordens matchning. Det booleska sökordet OR tillades mellan varje synonym inom ett block för att knyta an och resulterade i slutligt block (a.a.). Vidare utfördes ett identiskt tillvägagångssätt på samtliga sökord “Dementia,
Nurse, Hospital och Qualitative”. Denna sökteknik användes med öppet sinne och
experimenterande till samtliga block upplevdes mättade. Som tidigare nämnts utfördes sökningarna nästintill identiskt oavsett databas, därav utfördes även en sökning med kvalitativt block på PubMed. Vid slutlig sammanbindning av samtliga block adderades booleska AND mellan sökblocken och slutligt resultat uppstod (se
bilaga 1).
Urval och relevansgranskning
Efter sammanslagning av samtliga sökblock på Cinahl framkom 445 artiklar respektive 637 på PubMed. Engelska och Peer-review inkluderades som begränsningar på Cinahl med ett slutligt resultat på 388. På PubMed inkluderades endast engelska till avgränsningar då med sammantaget resultat på 591 artiklar (se
tabell 3). Tabell 3. Urvalsprocessen. Databas /datum Antal träffar /Totalt efter begränsning Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Antal granskade artiklar Användbara studier/ Kvalitet Cinahl /210520 Totalt: 445 /Peer-review: 416 engelska: 388 388 60 17 4 4 / Medel: 2 Hög: 2 PubMed /210520 Totalt: 637 /engelska: 591 591 113 25 8 8 / Medel: 3 Hög: 5
Relevansgranskning
Efter databasernas respektive avgränsningar granskades det slutliga resultatet inledningsvis via titlar och abstrakt (SBU 2017). Artiklar som ansågs vara av intresse lästes också i fulltext för att undersöka dess helhet (se tabell 3). Under detta steg kontrollerades samtidigt studiernas inklusions- och exklusionskriterier för att matcha till litteraturstudiens syfte. Studier som uppfyllde kriterierna sparades i ett dokument för vidare granskning och studierna som inte uppfyllde kriterierna gallrades ut.
Kvalitetsgranskning
Efter granskning av artiklarnas relevans för litteraturstudiens syfte utfördes slutlig granskning av artiklar. För kvalitetsgranskning användes SBU:s mall för kvalitativa studier (SBU 2014) med stöttning av SBU:s bedömningskriterier för bedömning av hög-, medel- och låg kvalitet (SBU 2017).
Analys av material
Till litteraturstudiens dataanalysering valdes integrativ innehållsanalys. Analysen baserades på Fribergs (2017a) analysmetod för integrativ litteraturöversikt. Integrerad innehållsanalys utfördes med följande steg: Valda artiklar (1) lästes flera gånger med fokus på resultat och metod, till djupare förståelse av artiklarnas innebörd var uppnådd (Fribergs 2017a). En färgkodning av datamaterial utfördes sedan för att lättare kunna sortera essensen av artiklarnas resultat som ansågs återkommande (se bilaga 3 för färgkodning). Av färgkodningen skapades två huvudteman med ett undertema vardera. Detta skapade en sammanfattande överblick av studiernas innehåll och utgjorde uppbyggnaden av litteraturstudiens resultat. Vidare (2) dokumenterades artiklarna i en översiktstabell för att skapa struktur av inkluderade artiklar med stöd av Fribergs exempel på en översiktstabell (2017b). Översiktstabellen kunde sedan användas till sammanfogandet av en slutlig artikelmartris (se bilaga 5). Nästa steg (3) fokuserade på studiernas likheter och skillnader. Jämförelsen fokuserade på studiernas datainsamlingsmetod, analysmetod, syftesformulering samt resultat. Fynden av denna jämförelse dokumenterades sedan i ovannämnd översiktstabell. Sista steget (4) i modellen innebar syntetisering av data (a.a.). Här granskades de teman som tidigare nämndes som färgkodning, för att tydliggöra mönster som knyter an till studiens syfte och utgör resultatet.
RESULTAT
Resultat till denna litteraturstudie utgörs av tolv vetenskapliga artiklar med kvalitativ studiedesign. Majoriteten (10) av artiklarna baserades på intervjuer, men kvalitativa självrapporteringsenkäter (1) samt fokusgruppersdiskussioner (1) förekom också. Enligt SBU:s kvalitetsbedömningsmall av kvalitativa studier (SBU 2014; SBU 2017) bedömdes artiklarnas kvalitet vara jämnt fördelat. Sju artiklar var av hög kvalitet (Bang Olsen, Pedersen, Hounsgaard, Møller Jensen & Wilson
2019; Daly & Dookhy 2021; Digby, Lee & Williams 2017; Fukuda, Seto & Shimizu 2015; Hartung, Lalonde, Phillips & Vanderspank-Wright 2021; Kaasalainen, Ploeg, Schindel Martin & Yous 2019; Nolan 2006) och fem resterande av medelhög
kvalitet (Bišćevic, Čustović, Fazlić, Krupić, Sadić, Seffo & Samuelsson 2018; Byers
& France 2008; Burgstaller, Faul, Kamleitner, Mayer, Pinkert & Saxer 2018; Eriksson & Saveman 2002; Nolan 2007). Två av artiklarna hade ursprung från
Australien, Storbritannien, New York, Danmark Schweiz, Tyskland, Österrike respektive Japan. Samtliga studier var utförda inom sjukhuskontext för att svara till denna litteraturstudies syfte.
Deltagarna i ovan nämnda studier (a.a.) var verksamma inom olika kategorier av sjukhuspersonal som arbetade i team runt sjuksköterskan. Det fanns dessutom en studie där sjuksköterskorna hade olika nivåer av sjuksköterskeutbildning (Hartung m.fl. 2021). De olika nivåerna av sjuksköterskeutbildning benämndes med exempelvis ”RPN” (registered practical nurse) och ”RN” (registered nurse). Majoriteten av deltagarna bestod av kvinnor (177) medan männen var betydligt lägre till antal (22). Deltagarnas kunskap och år av yrkeserfarenhet var också skiftade. Sammanlagt tio av artiklarna benämnde deltagarnas genus (Bang Olsen m.fl. 2019; Byers & France 2008; Bišćevic m.fl. 2018; Digby m.fl. 2017; Eriksson & Saveman 2002; Fukuda m.fl. 2015; Hartung m.fl. 2021; Kaasalainen m.fl. 2019; Nolan 2006; Nolan 2007).
Åldersspann på deltagarna presenterades i fem av studierna med varierande åldrar mellan 25–68 år (Burgstaller m.fl. 2018; Byers & France 2008; Bišćevic m.fl. 2018; Digby m.fl. 2017; Eriksson & Saveman 2002; Fukuda m.fl. 2015).
Artiklarna bestod av flertalet gemensamma komponenter (se tabell 4 och se bilaga
4 för en utförlig presentation). Komponenterna genererade två huvudteman; “Upplevelsen av ökad arbetsbelastning” och “Organisatoriska brister”. Under
huvudrubrikerna samlades olika underteman; “Känslan av frustration” och ”Att
inte vara tillfreds” och “Ökade arbetskrav” och stress” samt “Bemanning och tid”, “Opassande vårdmiljö”, “Behov av kunskap” och till sist “ Att få rätt information om patienten”.
Tabell 4: Sammanställning av återkommande teman inom valda artiklar
Huvudtema Upplevelsen av ökad arbetsbelastning Huvudtema 1: Organisatoriska brister Huvudtema 2:
Undertema Känslan av frustration och av att inte vara tillfreds
Bemanning och tid
Opassande vårdmiljö
Ökade arbetskrav och stress
Behov av kunskap
Att få rätt information om patienten
Upplevelsen av ökad arbetsbelastning
I majoriteten av studierna upplevdes känslan av frustration och av att inte vara tillfreds, samt upplevelsen av ökat arbetskrav och stress i komplexa omvårdnadssituationer av patienter med demens (Bang Olsen m.fl. 2019; Burgstaller m.fl. 2018; Byers & France 2008; Bišćevic m.fl. 2018; Digby m.fl. 2017; Eriksson & Saveman 2002; Kaasalainen m.fl. 2019; Nolan 2006; Nolan 2007). Ur ovanstående huvudtema byggdes således två underteman: ”Känslan av
frustration och av att inte vara tillfreds” samt ”Ökade arbetskrav och stress”. Känslan av frustration och av att inte vara tillfreds
Sjuksköterskor i studien av Digby m.fl. (2017) beskrev sin frustration som uppstod i samband med att vården ofta behövde prioriteras till demenssjuka patienter med
ett aggressivt och extrovert beteende. Dessutom kunde patienterna vara rymningsbenägna med hög fallrisk eller bara ovilliga att samarbeta i vårdsituationer. Patienterna med demens kunde då tolkas som ett störande moment i arbetsrutinen. I studien av Bang Olsen m.fl. (2019) benämndes patienter med demens som oförutsägbara vilket ledde till frustration bland sjuksköterskorna. Hartung m.fl. (2021) bekräftade också att patienter med demens var oförutsägbara och förklarade att risken för fall ökade då patienterna oftast inte väntade på att sjuksköterskorna skulle komma och hjälpa dem. Vidare nämndes att sjuksköterskorna upplevde att de inte skyddade patienterna tillräckligt från att skada med tanke på att patienterna ändå föll(a.a.). Hartung m.fl. (2021) beskrev dessutom sjuksköterskornas känslor av frustration som uppstod då de inte upplevde att de kunde utföra vården som de ville. Eriksson och Saveman (2002) nämnde även etiska svårigheter i samband med att sjuksköterskor ibland gav läkemedel mot patienternas autonoma vilja i ett sederande och lugnande syfte. Sjuksköterskorna erkände känslor av frustration i samband med denna behandling. Dock nämndes det vidare att detta arbetssätt utfördes med syftet att sjuksköterskorna inte bara skulle ha lättare att hantera vårdsituationen utan också ha möjlighet till vårdandet av andra patienter (a.a.). Detta var också ett tillvägagångssätt som nämndes av Kaasalainen m.fl. (2019). En desperat läkemedelsbehandling med antipsykotiska läkemedel nyttjades när patienter med demens betedde sig extrovert och när ett annat lugnande tillvägagångssätt inte längre var funktionellt. Det var tydligt att sjuksköterskorna upplevde en obekväm känsla av denna behandlingsstrategi, då sjuksköterskorna nämnde att de tidvis inte hade något annat val. I förebyggande syfte kunde också antipsykotiska läkemedel administreras till patienter med välkänt extrovert beteende. Detta berodde på att patienterna stundtals kunde upplevas vara fara för sig själv eller andra individer (a.a.).
Sjuksköterskors arbetsdagar kantades då och då av känslan att inte vara tillfreds med vad som åstadkommits under dagens arbetsskift (Byers & France 2008). Sjuksköterskorna i studien av Kaasalainen m.fl. (2019), speglade liknande känslor, då det nämndes en otillräcklighet i komplexa vårdsituationer av patienter med demens. Sjuksköterskornas upplevda känslor var något som vidare nämndes vara svårt att ignorera enligt Byers och France (2008). Känslorna störde sjuksköterskorna även efter arbetstid och situationer av grubbel skapades allt som oftast. Vidare nämndes det att skuldkänslor många gånger framträdde relaterat till upplevd avsaknad av kvalitet i vårdsituationer kring demenssjuka. Sjuksköterskorna ansåg att patienterna förtjänade bättre vård än vad som hade givits. Att inte räcka till påverkade sjuksköterskorna på så sätt att emotionell utmattning och förargelse över hela vårdsituationen förekom (a.a.).
Ökade arbetskrav och stress
Eriksson och Saveman (2002) nämnde att sjuksköterskorna upplevde press och krav från organisationen gällande mål om minskade vårdtider för patienten. Sjuksköterskorna benämnde att det ökade arbetskravet medförde känslor av stress (a.a.). Däremot fokuserade studien av Digby m.fl. (2017) mer på att det är patienterna och inte organisationen som medförde ökad arbetsbelastning. Patienter med demens fördröjde arbetsrutinen vilket resulterade i att sjuksköterskorna kom efter i sitt arbete (a.a.). I studien av Byers och Frances (2008), uppgav sjuksköterskorna att de hade ansvar för samma omfattning av patienter i teamet, vare sig de hade demensdiagnos eller inte. Den ökade arbetsbelastningen medförde försämrad vårdkvalitet (Burgstaller m.fl. 2018; Byers & France 2008).
Sjuksköterskornas oförmögenheten till att kunna tillgodose patientens vårdbehov upplevdes som en stressfaktor (Byers & France 2008; Burgstaller m.fl. 2018). Hartung m.fl. (2021) beskrev att akutvårdsavdelningar fokuserade på att sjuksköterskornas arbete ska vara produktivt och gärna utföras snabbt och effektivt. Patienter med demens kunde därmed bli nedprioriterade om det akuta vårdbehovet inte fanns i stunden, på grund av att sjuksköterskorna tvingades att omfördela arbetet till akuta patienter med högre prioritering. Sjuksköterskorna uttryckte att vården inte kunde utdelas som önskat och beskrev en splittrad känsla i relation till prioriteringen åt akuta patienter med störst vårdbehov och andra lämnades att vänta. En förhöjd belastning av arbete relaterades också till demenspatienters extroverta beteende (Digby m.fl. 2017) och behov av extra tillsyn (Fukuda m.fl. 2015). Sjuksköterskorna upplevde patienter med extrovertbeteende som speciellt svåra att hantera och därmed upplevdes också en ökad arbetsbelastning (Bang Olsen m.fl. 2019). Digby m.fl. (2017) nämnde att demenssjuka patienter med ett extrovert beteende kunde ådra sig en stämpel av mindre värdighet från sjuksköterskorna, relaterat till den förhöjda arbetsbelastningen vid omhändertagandet (a.a.). Enligt Bišćevic m.fl. (2018) var det inte bara extroverta patienter som ansågs vara svårhanterliga. En del sjuksköterskor på den postoperativa avdelningen upplevde svårigheter gällande bedömning av smärtgrad hos introverta och icke-verbala demenspatienter. Framför allt berörde svårigheten sjuksköterskor som inte träffat patienten i tidigare skede (a.a.). Svårare omvårdnadssituationer kunde lyftas på sammankomster för diskussion i hopp om stöd till en förbättring (Fukuda m.fl. 2015). Omvårdnadssituationerna var dock inte självklara att reda ut eller inte överhuvudtaget lösningsbara enligt Fukuda m.fl. (2015). Vidare ansågs sammankomsterna inte alltid vara till stöd för sjuksköterskan utan lämnades ensamma för att lösa problemet själva (a.a.).
Organisatoriska brister
Flertalet deltagare i studierna menade att det fanns brister när det gällde bemanning för att vårda patienter med demens (Bang Olsen m.fl. 2019; Burgstaller m.fl. 2018; Byers & France 2008; Digby m.fl. 2017; Daly & Dookhy 2021; Eriksson & Saveman 2002; Fukuda m.fl. 2015; Kaasalainen m.fl. 2019; Nolan 2006; Nolan 2007). Dessutom fanns det brister i vårdmiljön och sjuksköterskorna saknade kunskaper och patientinformation. Detta tolkades som organisatoriska brister. Följande underrubriker skapades således av huvudtemat; Bemanning och tid,
Opassande vårdmiljö, Behov av kunskap samt Att få rätt information om patienten. Bemanning och tid
Kaasalainen m.fl. (2019), Digby m.fl. (2017) och Burgstaller m.fl. (2018) uttryckte att det var extra krävande att ta hand om patienter med demens på grund av bemanningen ofta var otillräcklig. Dessutom menade Burgstaller m.fl. (2018) att tiden också inte räckte till. Kaasalainen m.fl. (2019) ansåg också att sjuksköterskorna hade svårt att vårda patienter med demens som de egentligen hade önskat relaterat till underbemanning på avdelningen. Sjukhusets ledning tillsatte inte tillräckligt bemanningsstöd på avdelningen (a.a.). Sämre bemanning på akutvårdsavdelningen medförde att i stort sett vilken arbetsuppgift som helst kunde bli påfrestande (Burgstaller m.fl. 2018). Detta ledde till att sjuksköterskan inte kunde ge den personcentrerade vården som patienter med demens behövde (Kaasalainen m.fl. 2019), med samtidigt sämre vårdkvalitet som slutsats (Burgstaller m.fl. 2018). Andra sjuksköterskor i studien av Fukuda m.fl. (2015)
berättade att framför allt nattetid på akutvården var mindre bemannat, vilket medförde svårigheter att utföra adekvat vård till patienter med demens (Fukuda m.fl. 2015). Dessutom ansåg sjuksköterskorna att genom ett involverande av anhöriga i patientens vårdnad kunde öka patienternas möjlighet till adekvat vård (a.a.).
Dock kunde det konstateras att sjuksköterskorna inte alltid tyckte att bemanningen var till missnöjsamhet (Byers & France 2008; Nolan 2006; Nolan 2007). Det som i stället nämndes var att tiden inte räckte till (Byers & France 2008; Eriksson & Saveman 2002; Hartung m.fl. 2021; Nolan; 2006; Nolan 2007). I studien av Daly & Dookhy (2021) uttrycktes även tidsbrist i relation till att demensdiagnostiserade patienter med ett extrovert beteende, ansågs vara mer tidskrävande. Sjuksköterskorna nämnde dessutom att på grund av tidsbrist var de i behov av att prioritera akut sjuka patienter. Sjuksköterskorna i studien av Bang Olsen m.fl. (2019) beskriver också omvårdnadssituationer som tidsmässigt ansträngande. Nolan (2006) relaterar till ovanstående och menade att ett bibehållande av patienternas egen förmåga vid omvårdnadssituationer, medförde extra utmaning för sjuksköterskorna. Vidare beskrev Nolan (2006) arbetet som en önskan att stödja individens autonomi och självständighet. Dock erkände sjuksköterskorna ibland ett medvetet övertagande av patienternas dagliga aktivitet trots kvarvarande förmåga hos patienten. Detta gjordes som en kompensation av tidspressen och på grund av att det var en utmaning att tillgodose samtliga patienters behov på akutvårdsavdelningen. Hartung m.fl. (2021) bekräftade bristen på tid men tillade också att personalresurs saknades för att kunna utföra vården som de önskade. I studien av Bang Olsen m.fl. (2019) arbetade sjuksköterskorna i en akutvårdsavdelning med inriktning ortopedi. Deltagarna nämnde att komplexa vårdsituationer skulle kunna vara möjligt att genomföra till det bättre. Dock förelåg det tidsbrist som inte var möjlig att ersätta (Bang Olsen m.fl. 2019), vilket även Byers och France (2008) konstaterade i sin studie om akutvård. Sjuksköterskorna i studien av Eriksson & Saveman (2002) uttryckte också tidsbrist och berättade att tid saknades för att kunna tillgodose patientens behov av adekvat vård (a.a.). Det saknades ofta tidsutrymme för sjuksköterskor att utföra vården som de önskade (Byers & France 2008). Sjuksköterskorna tog gärna hand om sina patienter som om det vore deras anhöriga (Byers & France 2008). Dock var denna interaktion inte något som stöttades av samtliga sjuksköterskor som vidare beskrev detta som ett oetiskt arbetssätt som inte var professionellt (Nolan 2006).
Opassande vårdmiljö
Merparten av sjuksköterskorna ansåg den akuta vårdmiljön som olämplig för patienter med demens (Bang Olsen m.fl. 2019; Burgstaller m.fl. 2018; Digby m.fl. 2017; Daly & Dookhy 2021; Fukuda m.fl. 2015; Hartung m.fl. 2021; Kaasalainen m.fl. 2019; Nolan 2007).
En del sjuksköterskor ansåg att sjukhuset var helt fel plats för demenssjuka patienter (Burgstaller m.fl. 2018; Daly & Dookhy 2021). Sjuksköterskorna nämnde att akutvårdsavdelningar inte var anpassade för demensvård (Kaasalainen m.fl. 2019; Nolan 2007). Daly och Dookhy (2021) beskrev avdelningens utformning som olämplig och dessutom som en utmaning vid försök att skapa en igenkännande miljö för patienter med demens. Sjuksköterskorna upplevde en begräsning vid försök att skapa en tryggare miljö för patienterna då de inte kunde placera patienternas personliga tillhörigheter som önskat, framför allt när patienterna
behövde dela rum med andra (a.a.). Det nämndes vidare hur sjukvårdsmiljön med högt arbetstempo genererade extra stressad tillvaro för patienter med demens (Bang Olsen m.fl. 2019). Nolan (2007) beskrev att miljön upplevdes som överstimulerande för patienten speciellt under besökstider. Ett ytterligare ökande av förvirring uppstod ofta hos patienterna då nya okända människor dök upp på avdelningen. Vidare kunde sedvanliga rutiner såsom läkarronder och läkemedelsutdelning späda på den redan förvirrade och oroliga patienten ytterligare. Dock menade Bang Olsen m.fl. (2019) att tillfredsställande demensvård inte var helt orimligt att implementera i akutvården men det nämndes samtidigt hur optimal demensvård var svår att genomföra på akutvårdsavdelningar (a.a.) En ständig prioritering i arbetet var att gardera optimal säkerhet till patienter med demens (Nolan 2007). Detta ansågs vidare vara klurig uppgift relaterat till demenssjukdomens oroliga, plockiga och vandringsbenägna beteende. Digby m.fl. (2017) speglade även sjuksköterskornas prioritering av säkerhetsaspekter och nämnde vidare patientens fallrisk. Prioriteringen var pådriven av sjukhusledningen med syfte att minimera antal fall hos inlagda patienter (a.a.). Samtidigt erfor sjuksköterskorna ständiga påhopp av patientens familjemedlemmar eller av andra yrkeskategorier om patienten föll trots extra tillsynsåtgärder (Fukuda m.fl. 2015). Som konsekvens av ovan nämnda prioritering menade Nolan (2007) att andra patienter på vårdavdelningen tycktes komma i “skymundan” då sjuksköterskors fokus ofta riktades med säkerhetsaspekt mot patienten med demens.
Behov av kunskap
Majoriteten av studierna visade att det generellt fanns indikationer på kunskapsbrist inom vårdandet av patienter med demens (Bang Olsen m.fl. 2019; Bišćevic m.fl. 2018; Burgstaller m.fl. 2018; Daly & Dookhy 2021; Eriksson & Saveman 2002; Fukuda m.fl. 2015; Hartung m.fl. 2021; Kaasalainen m.fl. 2019; Nolan 2006). Avsaknad av färdighetsträning gällande demensvård (Daly & Dookhy 2021; Kaasalainen m.fl. 2019) och utbildningsbrist (Bišćevic m.fl. 2018; Burgstaller m.fl. 2018) inom sjukhusets akutverksamheter ansågs som begränsning för sjuksköterskors möjlighet till bra vårdutförande av demenssjuka patienter (a.a.). En del sjuksköterskor på postoperativa avdelningar nämnde att de aldrig fått chans till demensutbildning men upplevde behov av detta (Bišćevic m.fl. 2018). Utbildningen tros underlätta till värderandet av genomförd vård och samtidigt underlätta till högre vårdkvalitet för kommande demenssjuka patienter (a.a.). Otillräcklig kompetensutbildning resulterade därför i att sjuksköterskorna kände sig osäkra i omvårdnadssituationer av patienter med demenssjukdom (Burgstaller m.fl. 2018). Sjuksköterskor kände sig tryggare och också mer självsäkra att vårda mer fysiskt rutinbaserat arbete än att vårda patientens psykiska behov (a.a.). Det beskrevs också en ökad känsla av tillfredsställelse hos sjuksköterskorna när kunskapsnivån höjdes (Bang Olsen m.fl. 2019).
Vidare ansågs ett underlättande av vårdsituationerna om rätt kunskapsnivå hos personalen fanns att tillgå (Bang Olsen m.fl. 2019). Eriksson & Saveman (2002) uttryckte också behovet av rätt kunskap för att kunna utföra bra akutvård för patienter med demens. Daly och Dookhy (2021) samt Hartung m.fl. (2021) relaterade också till ovanstående kunskapsbrist och menade att den akademiska grundutbildningen till sjuksköterskor innefattade mestadels teori och sjukdomslära. Dessutom beskrev Daly och Dookhy (2021) att grundutbildningens fokus på teori var svår att tillsätta i praktiken. Sjuksköterskorna uttryckte ett vidare behov av utbildning med fokus på hanteringen av personcentrerad omvårdnad och det
extroverta beteendet hos patienter med demens (a.a.). En del sjuksköterskor i studien av Burgstaller m.fl. (2018) beskrev grundutbildningen likt Daly och Dookhy (2021) och menade att de inte kan luta sig tillbaka mot kunskapsgrunden från deras yrkesutbildning till sjuksköterskor. Interaktionen mellan sjuksköterskor och demenspatienter med ett utmanande beteende beskrevs dessutom som en osäkerhet relaterat till utbildningbristen (Burgstaller m.fl. 2018).
Kunskapsbrist lyftes också av nyexaminerade sjuksköterskor som nämligen ansågs sakna kunskap att kunna utföra lämplig vård av patienter med demens (Fukuda m.fl. 2015). Det nämndes att kunskapen i stället tillfördes genom att studera erfarna kollegor och ta del av den kunskapen som då bevittnades (Fukuda m.fl. 2015). Nyutbildade sjuksköterskor i studien av Hartung m.fl. (2021) uttryckte att kurser inom demensvård kunde ge fördelen att vara beredd i kommande akutvårdsmöten med demensdiagnostiserade patienter. En del av sjuksköterskorna berättade dessutom om att tidigare erfarenheter av personliga interaktioner med demensdiagnostiserade anhöriga, kunde hjälpa till vid personcentrerad omvårdnad av patienter med demens (Hartung m.fl. 2021). Sjuksköterskorna menade att de grundade det patientnära arbetet på hur dem själva ville att deras anhöriga skulle ha vårdats (a.a.). Kaasalainen m.fl. (2019) uttryckte sjuksköterskornas behov av ytterligare färdighetsträning för ökad möjlighet till hantering av demenssjuka patienters expressiva beteende. En ökad nivå av kompetens rekommenderades av sjuksköterskorna, då detta inte bara ansågs vara till fördel för personal, utan också för möjlighet till bättre omhändertagande av patienter med demens (a.a.).
Att få rätt information om patienten
Sjuksköterskor på den ortopediska avdelningen startade ofta sitt arbetspass med att studera journaler för att samla information om inneliggande patienter (Bang Olsen m.fl. 2019). Många gånger ansågs journalerna sakna relevant patientinformation om kroniskt tillstånd såsom demenssjukdom, då informationen riktades mot den fysiska återhämtningen och prioritering på somatisk akutvård. Bang Olsen m.fl. (2019) beskrev den kroniska demenssjukdomen som besvärande att integrera i journalen och kvantitativa fakta som mindre besvärande. Information om individens tillstånd kantades således av kvantitativa fakta i egenskap av rutinbaserade provsvar och mätvärden från akutavdelningar. Sjuksköterskorna erkände en utmaning i arbetet då tillfredsställande patientinformation inte rymdes i journalerna. Bang Olsen m.fl. (2019) beskrev att det förekom en del muntlig och snabb informationsöverföring som sedan antecknades i form av små notiser med kortare fakta gällande beteendet hos patienter med demens. Sjuksköterskorna ansåg att denna patientinformation var till fördel att ha nära tillhands som vägledning när omvårdnadssituationen krävde snabb interaktion. Å ena sidan visade en del av sjuksköterskorna inget vidare intresse av att samla ytterligare patientinformation. Sjuksköterskorna ansåg detta som extra ansträngning och en ändring av arbetsrutin som inte fanns under deras intresse. Sjuksköterskorna beskrev ansträngningen som onödig då patienten oftast inte var långvarig på ortopedavdelningen. Å andra sidan ansåg sjuksköterskorna att tillfredsställande patientinformation sammantaget ändå var till en fördel vid omhändertagandet av patienter med demens (Bang Olsen m.fl. 2019).
På postoperativa avdelningar kunde ibland patientinformationen i journalen anses ofullständig när patienten inkom till sjukhuset från sitt ordinära boende (Bišćevic m.fl. 2018). Bišćevic m.fl. (2018) beskrev dessutom att patientinformationen som överrapporterades mellan sjuksköterskorna på avdelningarna ofta utfördes muntligt
mellan personalen. Sjuksköterskorna ansåg den muntliga överrapporteringen som otillräcklig då den automatiskt blev kortfattad. Bišćevic m.fl. (2018) berättade vidare att patienter med demens ofta var oförmögna att själva framföra relevant information. Sjuksköterskornas menade att det var svårt att få fram relevant information från patienten på grund av begränsade kommunikationsmöjligheter. Patientinformation som då låg till grund för patientens omvårdnad var kollegornas muntliga överrapportering som därtill benämndes som otillräcklig av sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna i studien av Nolan (2006) upplevde även att patientinformation var till fördel vid utförandet av individanpassad vård för patienterna. Dessutom ansåg sjuksköterskorna att grunden för god individanpassad vård fullbordades genom en trygg kontakt med patienternas anhöriga då de ofta kände patienten på djupet. Nolan (2006) menade att patienternas anhöriga bidrog med fördelaktig patientinformation när patienten själv saknade förmågan att förmedla detta. Patientinformation från anhöriga kunde bestå av hur patienten vanligtvis lugnades på effektivast sätt i en upprörd situation eller vad som i stället gjorde oroliga situationer värre (a.a.).
DISKUSSION
Under diskussionskapitlet ingår dels diskussion gällande metod, dels diskussion om resultatet (Friberg 2017a). Därmed delas kapitlet upp i underrubrikerna “metoddiskussion” och “resultatdiskussion” med vardera underrubriker. I metoddiskussionen diskuteras bland annat fördelar och nackdelar med utförd metod, samt etiska ståndpunkter och jämställdhet gällande artikeldeltagarnas genus i enlighet med Friberg (2017a). I resultatdiskussionen diskuteras först sjuksköterskornas upplevelser av ökad arbetsbelastning och sedan diskuteras organisatoriska brister.
Metoddiskussion
Utförandet av denna studie var en litteraturöversikt med ett resultat baserat på kvalitativa studier. Fördelen med studier utförda med kvalitativ studiedesign är att en djupare insikt av känslor, upplevelser och erfarenheter kan skapas (Segesten 2017) via bland annat djupgående intervjuer som metod för datainsamling (Willman m.fl. 2016). Mer specifikt fokuserade denna litteraturstudie på sjuksköterskors upplevelser av omvårdnadssituationer kring patienter med demens inom en sjukhuskontext. En nackdel med kvalitativ studiedesign ansågs vara att datainsamlingen begränsades, då studier av mixad metod och kvantitativ design uteslöts. Enligt Willman m.fl. (2016) anses forskarnas förkunskap inom det aktuella forskningsområdet vara ytterligare en nackdel. SBU (2017) skriver att ett dilemma med förkunskap kan exempelvis vara att forskaren är i behov av att åsidosätta sitt bagage med förkunskap för ett neutralt agerande under forskningens gång.
Studiedesign
För ett besvarande gällande litteraturstudiens syfte användes artiklar enbart med kvalitativ studiedesign. Designen utgick från ett holistiskt synsätt och beskrivande helhetsperspektiv i enlighet med Friberg (2017d). Vidare skriver Friberg (2017d) att kvalitativ forskning dessutom är en relativt vanlig studiedesign. Demens ansågs vara ett känt forskningsområde över lag med en majoritet av kvantitativa artikelresult. Forskningen visade sig ofta vara utförd på långtidsboenden eller inom familjevården, men mer sällan på sjukhusavdelningar. Vad detta kan bero på är oklart, men en tanke som uppkom under uppsatsarbetet var att sjukhus och
äldreomsorg har olika fokus hos patienten. Sjukhus tycks fokusera på den fysiska och mer akuta sjukdomen, medan äldreomsorg i större utsträckning fokuserar på patienten som helhet. Tankarna kunde också återspeglas genom litteraturstudiens resultatartikel av Bang Olsen, Pedersen, Hounsgaard, Møller Jensen och Wilson (2019). Med hänsyn till detta valdes sjukhuskontexten som fokusområde för denna litteraturstudie.
Inklusions- och exklusionskriterier
Förutom att grunda litteraturstudien på kvalitativa vetenskapliga artiklar och exkludera kvantitativa, riktades forskningsfokus mot sjuksköterskans upplevelser gällande vårdandet av demenssjuka patienter. Vid insikten om att studier sällan utförts med enbart sjuksköterskan som informant, utökades sistnämnda kriterium med hälso- och sjukvårdspersonal. Detta gjordes med intention om att vidga resultatmängden då studierna ofta till synes var utförda tillsammans med andra yrkestitlar exempelvis “health care assistants”, ” social- and healthcare”, “nursing staff” och “enrolled nurses” (se samtliga deltagare i bilaga 5). Fokus för denna litteraturstudies resultat var fortfarande sjuksköterskornas upplevelser och därmed exkluderades ovanstående yrkestitlars åsikter. Vidare inkluderades även olika nivåer av sjuksköterskor (registered practical nurse och registered nurse) till denna litteraturstudies resultat, för att kunna täcka olika länders motsvarigheter till Sveriges grundutbildade sjuksköterskor.
Ytterligare ett inklusionskriterium var forskning utförd inom en sjukhuskontext. En inledande tanke var att jämföra upplevelsen av demensvård inom äldreomsorg och sjukhuskontexten, med syfte att efterforska eventuellt generaliserbar kunskap från äldreomsorg till sjukhusvårdens kontext. Eftersom dessa två områden ansågs vara alltför bredda, lades fokus på sjukhuskontexten i stället. Huruvida studierna till resultatet utspelade sig på sjukhusens olika avdelningar ledde till diskussion med slutsats om att resultatet möjligen fått en annan vinkel om det varit jämnt fördelat mellan studiernas kontexter. Majoriteten av studierna utspelade sig inom akutvårdskontext. En svaghet med inklusionen av akutvårdskontext kunde ses på grund av att fokus hos sjuksköterskorna riktades på akuta och fysiska sjukdomstillstånd, och ett kroniskt tillstånd som demenssjukdom åsidosattes. Akutvårdskontext hade kanske inte heller samma förutsättningar i grunden som andra vårdavdelningar. Detta med syfte på svårigheterna att tillsätta stöd som exempelvis det kontinuerliga tillsynsbehovet tycks vara till behov för patienter med demens. För att bredda resultatet inkluderades även andra vårdavdelningar, utan akutvårdsinriktning. Inkluderingen av andra vårdavdelningar, exempelvis rehabiliterings- eller post-operativa avdelningar medförde en styrka till resultatet, som visade på att sjuksköterskornas upplevelser liknade varandra, oberoende vilken avdelning sjuksköterskorna arbetade på. Med en vidare avsikt att nå en bredd på forskningen, utfördes ingen landspecifik avgränsning gällande inkluderade länder till studien. Detta val gjordes med vetskap om att demens är en globalt växande folksjukdom (Ali, Guerchet, Prina, Prince, Wimo & Wu 2015).
Sökord och databaser
I enlighet med Östlundhs (2017) strukturerade “sökordsprocess” dokumenterades samtliga sökord för att uppnå ett unikt sökfält. Sökstrategin var strukturerad enligt POR-modellen och Willman m.fl. (2016) menar att grunden i denna modell byggs från frågeställningens bärande ämnesord. Med hänsyn att bredda sökfältet och bygga innehållsrika sökblock, tillfördes dels synonymer till vardera sökblock, dels fritext- och ämnesord med stöttning av Svenska MesH (Karolinska institutet 2016).
Först utfördes en testsökning med de byggda blocken på databaserna Cinahl,
PubMed och PsycInfo. Slutsatsen med testsökningen var att PsycInfo tillförde
snarlika artikelresultat som Cinahl och Pubmed. Dessutom tycktes det samtidigt vara mer komplicerat att bygga sökblock på PsycInfo och därmed exkluderades denna databas från vidare litteratursökning. En nackdel med exkluderingen ansågs vara att eventuellt passande artiklar inte fanns på Cinahl eller PubMed.
I jämförelse mellan Cinahl och PubMed uppdagades skillnaden att “explode” manuellt utfördes på Cinahl medan funktionen saknades som manuellt utförande på
PubMed. Enligt Willman m.fl. (2016) utför de flesta databaserna en “explode” per
automatik. Ytterligare en skillnad som medförde en del konfundering var PubMeds avsaknad av begränsningsfunktionen “Peer-review”. Funktionen underlättade sökandet av trovärdiga vetenskapliga artiklar. “Peer-review” innebär att forskare inom samma område har granskat artiklarna innan publiceringen sker (Willman m.fl. 2016). I åtanke fanns dock att detta inte medförde en tillförlitlighet gällande huruvida artiklarna var vetenskapligt utförda eller ej. Därför kontrollerades osäkra tidskrifter på Ulrichsweb (2021).
Något som nyttjades under litteraturstudiens gång var bibliotekarierna som enligt Östlundh (2017) är rika på kunskap inom området för litteratursökning. Specifik hjälp av bibliotekarierna efterfrågades med anledning av kunskapsbrist inom området för litteratursökning. Bibliotekarierna blickade över litteraturstudiens planerade sökblock med fokus på högre specificitet inom samtliga sökblock samt bredda studiens kvalitativa sökblock. En nackdel med ett specificerat kvalitativt block var att det saknades flertalet ämnesord på PubMed och därmed kunde blocket inte användas på ett likvärdigt sätt på PubMed och Cinahl. Sammanfattningsvis behölls bibliotekariernas utökade kvalitativa sökblock, då detta sökblock gav ett bredare sökresultat.
Urval och relevansgranskning
Målet med urvalsprocessen var att uppnå tillräckligt antal relevanta artiklar med liknande syfte. Med information från SBU (2017) och litteraturstudiens syftesformulering i åtanke granskades samtliga titlar. Vidare granskades abstrakt av intresse. Slutligen granskades samtliga intressanta artiklar i sin helhet. Artiklar som föll utanför ramen för inkluderingskriterierna exkluderades från det slutliga arbetet (a.a.). Huruvida studier som saknade presentation över sina etiska överväganden ledde till en diskussion om studierna skulle vara relevanta för litteraturstudien eller inte. Ett beslut om att inkludera studier som saknade etiska överväganden togs med resonemanget att denna litteraturstudie inte syftar till att undersöka patienternas information, utan endast sjuksköterskornas erfarenheter av vårdsituationerna. Därmed inkluderades Bišćevics m.fl. (2018) studie trots att den saknade en presentation av etiska överväganden. En nackdel med att inkludera artiklar utan etiska överväganden kunde å ena sidan vara att sjuksköterskorna inte fått information om studiens syfte eller lämnat sitt samtycke till deltagandet. Å andra sidan ansågs studier med sjuksköterskor som målgrupp inte vara lika känsligt att undersöka utan samtycke.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsbedömning anses nödvändigt för ett kvalitetssäkrande av valda studier (Friberg 2017b). Kvalitetsbedömningen kan nämligen medföra ett uteslutande av irrelevanta studier med lägre kvalitet (a.a.). Grundligt studerades samtliga artiklars utförande först enskilt sedan gemensamt, för att skapa en tydligare bild av
