Institutionen för hälsovetenskap
Sjuksköterskors erfarenheter av stress i
arbetet
- En litteraturöversikt
Isabelle Straum Magdalena Nyman
Examensarbete i omvårdnad på grundnivå Sjuksköterskeprogrammet
Institutionen för hälsovetenskap/Högskolan Väst
Examensarbetets titel Sjuksköterskors erfarenheter av stress i arbetet- en litteraturöversikt
Examensarbetets engelska titel Nurses´ experiences of stress at work- a literature review
Författare Isabelle Straum
Magdalena Nyman
Handledare Anna-Lena Eklund
Examinator Inga Larsson
Institution Högskolan Väst, Institutionen för hälsovetenskap
Arbetets art Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Program/kurs Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp
Termin/år HT/2019
Antal sidor 16
Abstract
Background: Stress is a person’s biological response to pressure; it may be positive or
negative depending on the amount of stress. Too much stress may result in physical or psychological sickness. Nurses in Sweden have laws and constitutions to follow as well as a description of competence. Despite this approximately 1200 patients die due to healthcare related injuries each year, and an additional 100 000 patients experience an adverse event when receiving hospitalized care.
Aim: The aim of this study was to describe nurses´ experiences of stress at work.
Method: The method literature review was chosen, and eleven scientific articles were
analyzed.
Result: The analysis resulted in two themes: Challenging relationships and lack of knowledge
and Shortcomings and strains in the workplace.
Conclusions: This study contributed to increased understanding of nurses’ experience of stress
and its effect on patient safety. Stress also effects quality of care and is related to the work environment, co-workers as well as managers. To secure nurses' ability to care for patients the head of a department and hospital management must provide them with proper support and resources. They must also work for an environment that allows the nurses to share knowledge and help each other continue their professional development.
Populärvetenskaplig sammanfattning
En människa upplever negativ stress när den hamnar i en situation som den inte klarar av att hantera. Negativ stress kan orsaka huvudvärk, extrem utmattning och magproblem. Detta skiljer sig från positiv stress som istället kan ge energi och motivation. Tidigare studier har funnit att stress kan leda till försämrad livskvalité och vårdkvalité.
Studiens resultat bygger på studier där såväl kvalitativ som kvantitativ metod använts, så kallad litteraturöversikt. Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av stress i arbetet. Elva vetenskapliga artiklar har analyserats, tolkats och sammanställts till ett nytt resultat.
I resultatet framkommer att sjuksköterskor upplever att dåliga relationer till chefer, kollegor, patienter och närstående kan orsaka stress. Sjuksköterskor som anser sig ha brist på erfarenhet eller kunskap kan uppleva stress, även kollegor som anses ha brist på erfarenhet och kunskap orsakar stress. Den dåliga relationen till chefer grundar sig ofta på bristande stöd och gehör från chefen. I resultatet framkommer att miljörisker i arbetet såsom infektionsrisker, arbetsskador och dödsfall av patienter orsakar stress. Hierarki upplevs som en stor orsak till stress enligt sjuksköterskor. Hierarkin kan visa sig som att läkaren på arbetsplatsen anses ha mer makt än sjuksköterskan, vilket kan leda till att sjuksköterskan upplever ett tvång till att äventyra patientsäkerheten för att undvika konflikter med läkare och kollegor. Det framkommer även att sjuksköterskor inte vågar belysa problem då de är rädda för att bli mobbade eller utfrysta av kollegor.
Resultatet är betydelsefullt att uppmärksamma, för att minska de negativa konsekvenser som drabbar sjuksköterskor och förbättra patientsäkerheten. Resultatet ökar medvetenheten kring problemet, vilket kan skapa mer engagemang till att förbättra villkoren för sjuksköterskor.
Innehållsförteckning
Inledning... 1
Bakgrund ... 1
Stress ... 1
Neumans systemmodell om stress... 2
Arbetsmiljö ... 2
Sjuksköterskans ansvar och funktion ... 2
Problemformulering ... 3 Syfte ... 4 Metod ... 4 Litteratursökning ... 4 Urval ... 4 Analys... 5 Resultat ... 6
Påfrestande relationer och kunskapsbrist ... 6
Att sakna kompetens och arbetserfarenhet ... 6
Att uppleva hierarki och konflikter ... 6
Att sakna stöd och uppskattning från övergripande ledning ... 7
Att agera etiskt och moraliskt korrekt ... 8
Brister och påfrestningar på arbetsplatsen ... 8
Multitasking och tidskrävande uppgifter... 8
Risker i arbetsmiljön ... 9
Brist på sjuksköterskor och läkare får konsekvenser ... 10
Diskussion ... 11
Resultatdiskussion ... 11
Metoddiskussion... 13
Slutsatser ... 15
Praktiska implikationer ... 15
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling inom sjuksköterskans kompetensområde ... 16
Referenser... 17
Bilagor
Bilaga I Översikt systematisk sökning
Bilaga II Mall för kvalitetsbedömning av studie med kvalitativ metod Bilaga III Mall för kvalitetsbedömning av studie med kvantitativ metod Bilaga IV Översikt analyserade vetenskapliga artiklar
1
Inledning
En sjuksköterska i Sverige ska ha omvårdnadskunskap och även en viss medicinsk kunskap (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskan ska även utföra sitt arbete i enlighet med de lagar som reglerar hälso- och sjukvården och även agera på ett etiskt korrekt sätt. Sjuksköterskan har själv ansvaret för att dennes arbete utförs på en evidensbaserad och patientsäker grund (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Årligen drabbas ungefär 100 000 patienter av en vårdskada på svenska sjukhus, av dessa avlider ungefär 1200 patienter och ytterligare 2000 patienter får kvarstående men efter avslutad vård (Sveriges kommuner och landsting, 2019). En orsak till vårdskada kan vara stress. I en rapport där 210 sjuksköterskor tillfrågades av statistiska centralbyrån för arbetsmiljöverket (2016) framkommer det att cirka 14% av sjuksköterskorna rapporterade sömnbesvär, oro, ångest eller depression under de senaste 12 månaderna. Cirka 10 % av sjuksköterskorna rapporterade att de fått besvär av stress, fysisk eller psykisk belastning på arbetet under de senaste 12 månaderna (Arbetsmiljöverket, 2016). Enligt Selye (1976) är stress något ofrånkomligt men den kan vara positiv eller negativ. Sharma et al. (2014) menar att negativ stress kan sänka koncentrationsförmågan, uppmärksamheten och försämra omdömet. Stress har även koppling till försämrad vårdkvalité och ökad risk för vårdskador (Sharma et al., 2014). För att främja hälsa hos sjuksköterskor samt förhindra risk för låg vårdkvalité eller vårdskador behövs mer kunskap om deras stress i arbetet, vilket denna studie fokuserar.
Bakgrund
Stress
Stress är kroppens icke specifika svar på ett krav, fysiskt eller psykiskt (Selye, 1976). Stress är en normal och vardaglig upplevelse som yttrar sig efter individens förutsättningar. Att undvika stresspåslaget är omöjligt då det yttrar sig i såväl sömn som i vaket tillstånd, först i döden slutar människan reagera på stress. Stress är ett samlingsnamn på två typer av stress, där den ena är eustress, där eu- står för god som i eufori, vilket utvecklas till positiv stress (Selye, 1976). Den andra typen är distress, där di- står för det latinska dis som betyder dålig, vilket utgör negativ stress. Det finns tre faser i stress; alarmfasen, motståndsfasen och utmattningsfasen. Alarmfasen är den initiala reaktionen som övergår i motståndsfasen, då kroppen anpassar sig till stressfaktorn för att upprätthålla sina funktioner. Selye´s (1976) tidigare forskning om hormoner visar att kroppens anpassningsenergi är begränsad, detta leder till att kroppen hamnar i utmattningsfasen. Det som orsakar fysiska och psykiska reaktioner kallas för stressfaktorer, vilket exempelvis kan vara ett brännsår eller ett möte med en annan människa (Selye, 1976). Fysiska och psykiska reaktioner kan ge ett sympatikuspåslag (Henriksson & Rasmusson, 2018). Stresshormoner som adrenalin, kortisol och noradrenalin frigörs. Hormonerna gör bland annat att blodet koagulerar snabbare, som förberedelse inför en vävnadsskada. Kroppen gör sig även redo för att kämpa eller fly (Henriksson & Rasmusson, 2018).
Rodrigues och Santos (2016) fann att stress kan leda till både fysiska och psykiska sjukdomstillstånd. Stress kan orsaka takykardi, högt blodtryck, koncentrations- och minnessvårigheter och även irritabilitet. Konsekvenserna av stress anses påverka vårdkvalité och livskvalité negativt, då dessa konsekvenser påverkar sjuksköterskan både privat och på arbetsplatsen (Rodrigues & Santos, 2016)
2
Neumans systemmodell om stress
Neumans systemmodell (2011) grundar sig på flera teorier där Selye´s stressteori är en av dem. Även Chaplan, Lewis, De Chardin och von Bertalanffy användes för att utveckla modellen. Neumans systemmodell utgår från människan som en individ. En variation av stressfaktorer kan påverka människan individuellt, och alla människor har en individuell normaliserad försvarslinje som byggts upp under livet. När en stressfaktor pressar högre än försvarslinjens anpassningsförmåga, påverkas balansen mellan individens inre resurser. Människan oavsett hälsotillstånd anses vara ett resultat av hens olika resurser. Välmående är en sammansättning av energin som finns tillgänglig att stödja en individ. Alla har motståndsfaktorer som kan stabilisera och hälsan kan bli återställd eller förbättrad efter en stressreaktion. Neuman (2011) beskriver den flexibla försvarslinjen som ger individen utrymme att hantera stressfaktorer. Denna linje växer och krymper utefter individens behov, skulle stressfaktorerna bli för påfrestande eller för många skulle denna försvarslinje inte räcka till. Den normala försvarslinjen är ett standardvärde där individen kan bibehålla sina funktioner. Den normala försvarslinjen påverkas av inre och yttre faktorer, och skulle en stressfaktor komma förbi båda försvarslinjerna orsakar det ohälsa. Motståndlinjen ligger närmast basen som Neuman kallar den. Motståndslinjens funktioner är att hantera stressfaktorerna. Skulle motståndlinjen falla för stressfaktorerna kan hela systemet stänga ner. Individen har även en baslinje som finns närmast kärnan av individen, den påverkas av intern och extern miljö, båda inverkar på varandra och av individens försök till att skapa en säker omgivning. Denna skapade miljö består till största del av omedvetna försvarsmekanismer (Neuman, 2011).
Arbetsmiljö
Sjuksköterskor har inte bara skyldigheter utan även rättigheter, och i arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2015:4) konkretiseras detta. Arbetsmiljöverket fastställer att arbetsgivaren har ansvar gentemot de anställda. Arbetsgivaren ska säkerställa att arbetet och komplexiteten i detta kompenseras med lämpliga resurser och att anställda ges tid för återhämtning. Arbetsmiljöverket preciserar även att sjuksköterskor ska få kunskap om arbetsuppgifter, information om arbetsuppgifter, tillvägagångsätt, förväntat resultat, prioriteringar i arbetet och var stöd finns när de egna resurserna inte räcker till. Sjuksköterskor hanterar svåra möten med sjuka människor och arbetsgivaren ska vid starkt psykiska påfrestningar tillhandahålla stöd och utbildning så att sjuksköterskan kan hantera mötet. Arbetsmiljöverket förespråkar förebyggande arbete som att reflektera över schemaläggningen och de risker som kan föreligga med exempelvis skiftarbete och övertidsarbete (AFS 2015:4).
Tidigare forskning gjord av Smith, Morin, Wallace och Lake (2018) har visat att en god arbetsmiljö minskade risken att glömma uppgifter. Arbetsmiljön kunde kopplas till samarbetet i gruppen, vilket gynnades av en god arbetsmiljö. Det sjuksköterskorna oftast glömde när de upplevde en dålig arbetsmiljö var patienternas dagliga munvård, men även att gå runt och titta till patienterna eller göra sänglägesändringar, vilket kan orsaka patienter vårdlidande (Smith et al., 2018).
Sjuksköterskans ansvar och funktion
Omvårdnad är sjuksköterskors ansvarsområde och specifika kompetens, det innefattar det vetenskapliga kunskapsområdet samt det patientnära arbetet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskan ska arbeta för att öka möjligheter till att förbättra, bibehålla eller återfå hälsa och livskvalité för patienter. Sjuksköterskan ska utveckla och fördjupa sin yrkeskompetens utifrån aktuell forskning och ha ett reflekterande förhållningssätt för att kunna ge evidensbaserad vård. Sjuksköterskan ansvarar för sin yrkesutövning och ska konsultera andra professioner när den egna kompetensen inte är tillräcklig. Hen ska ha pedagogisk
3
kompetens för att leda kollegor, studenter, patienter samt närstående och förse dessa med tillräcklig kunskap om omvårdnad och omvårdnadshandlingar, allt för att säkerställa vårdkvalitén. Sjuksköterskor ska systematiskt initiera, prioritera, samordna och utvärdera teamarbetet utifrån patientens behov och resurser, samt säkerhetsställa att relevant information delas i teamet. Arbetet ska utföras med lagar och författningar som stöd och patientens intressen i åtanke. Sjuksköterskor ska samverka med myndigheter, vårdgivare och intresseorganisationer för att kvalitetsutveckla omvårdnaden (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) beskriver hur hög patientsäkerhet ska upprätthållas. Sjuksköterskor ska arbeta förebyggande mot säkerhetsrisker. Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar även gentemot patienten genom att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet för att ge patienten en hög vårdkvalité (SFS 2010:659). Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2017) nämner vikten av säker vård, hur en sjuksköterska ska ha handlingsberedskap för att förebygga vårdskador. Genom att arbeta patientsäkert, vara riskmedveten och arbeta förebyggande genom att rapportera incidenter och tillbud främjas säker vård.
Sjuksköterskor ska ha ett etiskt förhållningssätt och arbeta i ett partnerskap med patient och närstående för att säkerställa att patientens integritet, rättigheter och självbestämmande upprätthålls (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Patientlagen (SFS 2014:821) finns för att stärka patientens ställning i vården, sjuksköterskor är skyldiga att ge patienter information och utbildning för att de ska kunna vara delaktiga i sin vård.
Kärnkompetenser har utvecklats för att förtydliga sjuksköterskans profession (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Två av dessa är säker vård och samverkan i team. Säker vård innebär att ha kunskap om risker i vården och arbeta för att minimera dessa, vilket är ett gemensamt ansvar för alla vårdens professioner. Sjuksköterskor ska kunna samarbeta med patienter, närstående och andra professioner för att hålla kvalitén på kunskapen så hög som möjligt i vårdprocessen. Att arbeta för säker vård är ett förhållningsätt som kräver kunskapsutveckling, samarbete och ett tydligt ledarskap (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Samverkan i team är en nyckelfaktor för personcentrerad och patientsäker vård (Svensk sjuksköterskeförening & svenska läkarsällskapet, 2016). Olika kompetenser kompletterar varandra för att nå bästa resultat, vilket innefattar att se vilka kompetenser som behövs i stunden och utveckla ett klimat i teamet som är öppet, tålmodigt, engagerande och utvecklande. Kompetensutveckling kan ske när samma mål eftersträvas mellan professionerna. För att samverkan i team ska ha förutsättningar att fungera behöver även den övergripande ledningen (ifrån avdelningschefer uppåt till sjukhusledning) formulera mål och riktlinjer för de anställda att arbeta efter (Svensk sjuksköterskeförening & svenska läkarsällskapet, 2016).
Problemformulering
Sjuksköterskor har ansvar att ge en god och säker vård men varje år drabbas många patienter av vårdskador, ibland så allvarliga att patienten avlider. Tidigare forskning har visat att många svenska sjuksköterskor upplevde stress av fysisk eller psykisk belastning på arbetet under de senaste 12 månaderna. Stress är kroppens svar på en belastning. Om stressen bli långvarig eller för stor kan den ge fysiska och psykiska besvär. Sjuksköterskor styrs av lagar och författningar, de skall arbeta patientsäkert och upprätthålla hög vårdkvalité trots stress. I enlighet med Neumans systemmodell kan en individ hantera en viss stress, stressen pressar försvarslinjerna och först när stressen bryter igenom dessa påverkas personens hälsa. För att säkerställa vårdens kvalité har riktlinjer och lagar även tagits fram för arbetsgivaren. Sjuksköterskor ska ges förutsättningar att arbeta för en hög vårdkvalité. De ska få verktyg till att hantera den psykiska
4
och fysiska belastning som upplevs. Genom sjuksköterskors erfarenheter av stress i arbetet,
kan kunskaper utvecklas om dess orsaker och därigenom bidra till medvetenhet om vilka verktyg som behövs.
Syfte
Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av stress i arbetet.
Metod
Metoden som använts i denna studie är Fribergs (2017) ”Metod för att göra en litteraturöversikt”. Detta för att på ett strukturerat och systematiskt sätt få fram forskning som ger en överblick av kunskapsläget inom det valda området. För att kunna sammanställa och få en helhetsbild av området analyseras artiklar där både kvantitativ och kvalitativ metod använts (Friberg, 2017).
Litteratursökning
För att erhålla helikopterperspektivet var artikelsökningarna breda initialt. Detta gav insikt i hur området var beforskat samt dess perspektiv (Friberg, 2017). Detta har resulterat i artiklar med stor variation. För att smalna av sökningarna har ord som, nurse* med trunkering använts. Trunkering gör att alla böjningar av ett ord används i sökningen (Östhlund, 2017). Sökord som
Registered nurse, occupational stress, job stress, workplace stress, stress levels eller stress
användes. Vidare lades ord som experience, perception eller view till för att få sjuksköterskors rapporterade erfarenheter och upplevelser.
Boolesk sökning utfördes med begreppen OR och AND. Östlundh (2017) beskriver att boolesk sökteknik är bra för att ringa in alla synonymer av ett sökord och för att få smala resultat efter de sökord som väljs. Databaser som användes var CINAHL och PubMed. Sökningarna har
även innefattat ämnesord, vilket är ett ord som har valts ut av databasen för att beskriva innehållet i en artikel (Östlundh, 2017). Ämnesorden “Stress, occupational” och Stress användes där det ansågs nödvändigt för att få ett starkare och mer specifikt resultat.
Östlundh (2017) beskriver hur det i en litteratursökning används avgränsningar. Då forskning är en färskvara bör avgränsningen innehålla ett årtal i förstahand för att sortera bort gammal forskning. Avgränsning till engelska är att föredra då det är det vanligaste språket. Att avgränsa efter mindre språk som exempelvis svenska kan begränsa resultatet (Östlundh, 2017). Östlundh (2017) beskriver även peer reviewed som ett alternativ för att avgränsa mot vetenskaplig forskning, men det garanterar inte vetenskaplig forskning.
Avgränsningarna som valdes var att artiklarna skulle vara peer reviewed, skrivna på engelska och publicerade mellan 2009–2019. Avgränsningarna valdes för att vara säker på att artiklarna var vetenskapliga, för att basera studien på ny forskning, samt för att studien skulle vara internationell. För systematiska sökningar, se Bilaga I. En osystematisk sökning i databasen PubMed gjordes, där syftet var att hitta nya sökord till huvudsökningen, vilket gav en artikel.
Urval
Inklusionskriterier var vetenskapliga artiklar som berörde upplevelser eller erfarenheter av stress och artiklar om stressens effekter för sjuksköterskors arbete på sjukhus. För att säkerhetsställa evidensbaserad forskning användes primärkällor. Artiklarnas kvalitet granskades enligt mallarna för studier med kvalitativ och kvantitativ metod utformade av Brink och Larsson (2019), Högskolan Väst (Bilaga II & III). För att artiklarna skulle inkluderas skulle kvalitén anses som medel eller hög. Av artiklarna som inkluderades höll sju stycken hög kvalité
5
och fyra stycken var av medelkvalité. Sjuksköterskor med specialistutbildning inkluderades för att få ett bredare resultat.
Exklusionskriterier var artiklar med fokus på stresshantering eller stressbehandling. Läkare, undersköterskor, vårdbiträden och andra yrken inom hälso- och sjukvård som inte var legitimerad sjuksköterska exkluderades, även närståendes eller patienters perspektiv exkluderades. Artiklar inriktade på nyutexaminerade sjuksköterskor exkluderades då deras stresserfarenheter kunde skilja sig från de mer erfarna sjuksköterskornas. Slutligen baseras studien på elva artiklar. De valda artiklarna presenteras i en artikelöversikt, se Bilaga IV.
Analys
Analysen av artiklarna gjordes enligt Fribergs (2017) modell för litteraturöversikt, en fyrastegsmodell där första steget är att läsa igenom valda artiklar flera gånger för att till fullo förstå innebörden i dem. Artiklarna lästes igenom av båda författarna enskilt för att säkerhetsställa att de svarade mot syftet och att kvalitén ansågs god. Varje studie sammanfattades i ett separat dokument för att få en validering av att det som tagits ut svarade mot syftet. Artiklarna delades till en början upp mellan författarna för en grundlig granskning, sedan bytte författarna artiklar och granskade varandras för att säkerhetsställa att sammanfattningarna med ursprung i studiernas resultat besvarade syftet och att översättningen från engelska var korrekt (Friberg, 2017).
Steg tre enligt Friberg (2017) innebar att ta ut skillnader och likheter. Detta utfördes genom att viktiga meningsenheter och kvantitativa värden som svarade mot syftet ur resultatet togs ut från artiklarna och skrevs ner på post-it lappar. Därefter sorterades dessa in i grupper utefter likheter och skillnader. I fjärde steget fokuserades på likheterna mellan post-it lapparna. Likheterna som framkom tydligast delades sedan in i underteman, dessa förändrades under arbetets gång. När underteman framkommit grupperades de ihop
tillsammans med andra underteman med liknande innehåll till teman. Denna sammanställning gav två teman med sju underteman som ligger till grund för resultatet (Friberg, 2017).
6
Resultat
Tabell 1. Översikt av teman och underteman
Tema Undertema
Påfrestande relationer och kunskapsbrist Att sakna kompetens och arbetserfarenhet Att uppleva hierarki och konflikter
Att sakna stöd och uppskattning från övergripande ledning
Att agera etiskt och moraliskt korrekt Brister och påfrestningar på arbetsplatsen Multitasking och tidskrävande uppgifter
Risker i arbetsmiljön
Brist på sjuksköterskor och läkare får konsekvenser
Påfrestande relationer och kunskapsbrist
Temat handlar om bristen på kunskap och svårigheter i relationer mellan professioner, patienter och närstående. Underteman som framkom var; Att sakna kompetens och
arbetserfarenhet, Att uppleva hierarki och konflikter, Att sakna stöd och uppskattning från övergripande ledning och Att agera etiskt och moraliskt korrekt.
.
Att sakna kompetens och arbetserfarenhet
Det uppstod situationer vid vård av patienter där sjuksköterskan inte upplevde sig ha tillräcklig kompetens, där de utförde arbetet så väl de kunde, men ändå blev ifrågasatta (Happell et al., 2013; Vicente, Shadvar, Lepage & Rennick, 2016). Sjuksköterskorna fann det stressande när kollegornas kompetens, arbetserfarenhet och förmåga till att arbeta i ett högt tempo inte ansågs vara tillräckliga. Det orsakade avbrott i arbetet (Aholaakko, 2011; Happell et al., 2013). Erfarenhet ansågs viktigt eftersom det kunde hjälpa till att hantera plötsliga förändringar på avdelningen som kunde uppstå (Yuwanich, Sandmark & Aakhavan, 2015). Att vara arbetsledare och handleda kollegor var en orsak till stress. Med ökad arbetserfarenhet lärde sjuksköterskor sig att bättre hantera stressen. Erfarenhet gav ökad medvetenhet om inre resurser och ett gott självförtroende som sjuksköterskor behövde för att hantera de krav som ställdes (Vicente et al., 2016). Sjuksköterskorna menade att kompetens inte alltid var densamma som expertis, att arbetserfarenhet var lika viktigt då den gynnade sjuksköterskornas kritiska tänkande och riskmedvetenhet (Aholaakko, 2011).
En kvantitativ studie från Irland (n=135) undersökte och jämförde vad som orsakade stress i arbetet för sjuksköterskor, på akut och icke akut avdelning med en likertskala från 1-7 (1- inte stressande till 7- extremt stressande). Sjuksköterskor upplevde att det var stressande att hinna med den tekniska utvecklingen och att lära sig den nya tekniken för icke akut avdelning 4,69, och på akut avdelning 4,22 med signifikansnivå på p=0,536. Att använda ny utrustning visade 4,17 för båda grupperna med p=0,083 (Donnely, 2014)
Att uppleva hierarki och konflikter
Hierarkin som förekom på sjukhuset var en källa till stress (Aholaakko, 2011; Dawson, Stasa, Roche, Homer & Duffield, 2014). Hierarkin kunde leda till att sjuksköterskor blev nedvärderade och uteslutna ur gemenskapen på arbetsplatsen. Sjuksköterskor ansåg att det
7
orsakade en rädsla för att bli utesluten ur teamet om de uppmärksammade läkares eller kirurgers arbete som icke patientsäkert (Aholaakko, 2011; Dawson et al, 2014; Vicente, Shadvar, Lepage & Rennick, 2016).
Brister i kommunikationen med kollegor, mobbing och konflikter orsakade stress hos sjuksköterskor (Aholaakko, 2011; Dawson et al., 2014; Happell et al., 2013; Oh, Uhm & Yoon, 2016; Rozo, Olson, Thu & Stutzman, 2017; Yuwanich, Sandmark & Akhavan, 2016). Konflikterna uppstod då arbetsbelastningen varit hög och uppgifter som skulle utförts under ett pass försummats och lämnats till nästa skift (Happell et al., 2013).
Skillnader i erfarenhet och kompetens skapade olikheter i arbetssätt och rutiner, vilket försvårade samarbetet och låg ofta till grund för konflikter (Yuwanich et al., 2016). Kollegor med ett dåligt humör orsakade stress, och dessa ansågs inte mottagliga för kritik (Aholaakko, 2011). Sjuksköterskor upplevde även att medling mellan läkare och patienter var stressande (Yuwanich et al., 2016).
En kvantitativ studie från Sydkorea (n =508) fann att av de sjuksköterskor som upplevde stress, så hade 34.81% tankar på att lämna yrket, p= <0.001. Studien visade att 6,76% upplevt stress till följd av hot och skrämseltaktik från kollegor, p= <0.001. 13,69% av sjuksköterskorna som har upplevt arbetsrelaterad stress har även upplevt mobbning, p = <0,001 (Oh, Uhm & Yoon, 2016).
En kvantitativ studie från Irland (n=135) som undersökte och jämförde vad som orsakade stress i arbetet på akut och icke-akutavdelning med en likertskala (1-inte stressande till 7-extremt stressande), fann att kommunikation med kollegor fick 3,61 hos icke akut sjuksköterskor och 3.31 för de på akutavdelning med en signifikansnivå på p=0,291. Kommunikation med ett multiprofessionellt team var 4,8 för icke akut och 4,33 för de på akutavdelning med signifikansnivå på p=0,115 (Donnely, 2014).
Att sakna stöd och uppskattning från övergripande ledning
Den övergripande ledningens otillräckliga stöd och dåliga relation till sina anställda orsakade stress hos sjuksköterskor (Choi, Pang, Cheung & Wong, 2011; Dawson, Stasa, Roche, Homer & Duffield, 2014; Happell et. al., 2013; Rozo, Olson, Thu & Stutzman, 2017; Simonetti & Bianchi, 2016). Avsaknaden av erkännande och beröm samt upplevelsen av att känna sig nonchalerade orsakade stress. Brist på karriärmöjligheter och att behöva betala själv för utbildningar orsakade stress då det förhindrade professionell utveckling (Dawson et al., 2014; Happell et. al., 2013; Rozo et al., 2017; Yuwanich, Sandmark & Akhavan, 2015).
Sjuksköterskor berättade att den övergripande ledningen inte litade på sin personal. Riktlinjer förändrades med kort varsel, och vid olycka eller tillbud blev de utskällda utan hänsyn till deras upplevelser (Adib-Hajbaghery, Khamechian & Alavi, 2012; Choi et al., 2011; Vicente, Shadvar, Lepage & Rennick, 2016). Sjuksköterskor på akutavdelningar ansåg att det var stressande med personalbrist på grund av sjukskrivningar, eller att inte kunna hänvisa icke akuta patienter till öppenvården, vilket ökade arbetsbelastningen (Dawson et al., 2014; Yuwanich et al., 2016;). Rutinerade sjuksköterskor blev ålagda att agera mentorer åt de mindre rutinerade, vilket medförde att egna åtaganden och ansvar försummades (Dawson et al., 2014; Happell et al., 2013).
8
En kvantitativ studie från Irland (n=135) undersökte och jämförde vad som orsakade stress i arbetet på akut och icke akut avdelning med en likertskala mellan 1 (inte stressande) till 7 (extremt stressande). Studien visade att kommunikation med ledning var 4.9 för icke akut avdelningarna och 4,52 för sjuksköterskorna på akutavdelning med signifikansnivå på p=0,231 (Donnely, 2014).
I en kvantitativ studie från Brasilien (n=141) framkom att stressen som upplevdes av sjuksköterskor hade ett medelvärde på 168,15 på Bianchi stress scale där poängen gick från 34 till 319 (34-inte stressade till 319-extremt stressade) och att känna sig nedvärderad hade medelvärdet 5,64 på en likertskala mellan 1–10 (1-inte stressande till 10-extremt stressande). Dessa korrelerade med en signifikans på p=0,008 (Simonetti & Bianchi, 2016).
Att agera etiskt och moraliskt korrekt
Sjuksköterskor beskrev att de var tvungna att kontrollera sina känslor och behålla tålamodet i mötet med sörjande närstående eller mentalt desorienterade patienter, då de ansvarade för patientens hälsa både moraliskt och lagstadgat (Aholaakko, 2011; Choi, Pang, Cheung & Wong, 2011). Patienters plötsliga dödsfall kunde orsaka en inre stress. Vid dödsfall fanns behov av reflektion, vilket utfördes om det fanns tid till det. Reflektion var viktigt för att minska självklandrande och stress (Choi et al., 2011; Rozo, Olson, Thu & Stutzman, 2017; Vicente, Shadvar, Lepage & Rennick, 2016; Yuwanich, Sandmark & Akhavan, 2015). Att vårda svårt sjuka patienter som kom direkt från intensivvårdsavdelningar ansågs stressande. Sjuksköterskor fann det utmanande att ge vård av god kvalité till patienter med högre vårdbehov när patientantalet på avdelningen var högt (Vicente et al., 2016).
Patienter och närståendes krav, förväntningar och meningsskiljaktigheter om vården orsakade stress. Rekommendationer följdes inte och närstående motsatte sig vårdplaneringen. Detta upplevdes förlänga vårdtiderna och gjorde att sjuksköterskor behövde agera medlare mellan patienter och anhöriga. Överlämningar i flerbäddsrum var en källa till stress då konfidentiell information delades med utomstående. Sjuksköterskor ansåg detta vara etiskt fel och kränkande gentemot patientens integritet (Happell et al., 2013; Rozo et al., 2017).
Sjuksköterskor ansåg att etiska faktorer som att behöva dokumentera fetma som en risk för infektion ansågs stressande. Oro över att skada en patients sköra och tunna hud var ytterligare en bidragande stressorsak, likväl som förflyttningar av tunga patienter och hantering av kroppsvätskor (Aholaakko, 2011).
En studie från Irland (n=135) fann att icke akut sjuksköterskor och akut sjuksköterskor ansåg att vardaglig kommunikation om vården med patienter och närstående gav 4,2 respektive 3,26 på en likertskala mellan 1(inte stressande) till 7 (extremt stressande) (Donnely, 2014).
Brister och påfrestningar på arbetsplatsen
Temat handlar om hur sjuksköterskor upplever att hantera tidsbrist, personalbrist och en påfrestande arbetsmiljö. Underteman som framkom var; Multitasking och tidskrävande
uppgifter, Risker i arbetsmiljön och Brist på sjuksköterskor och läkare får konsekvenser.
Multitasking och tidskrävande uppgifter
Många uppgifter behövde utföras samtidigt och under en begränsad tid, detta kunde leda till att sjuksköterskor kände sig otillräckliga (Aholaakko, 2011; Yuwanich, Sandmark & Akhavan, 2015). Moment skulle utföras kvickt och på rätt sätt (Aholaakko, 2011).
9
Stress orsakades av att in- och utskrivningar av patienter skulle ske snabbt för att undvika att arbeta övertid, och att patienters utskrivningar inte skulle försenas (Aholaakko, 2011; Rozo, Olson, Thu & Stutzman, 2017).
Omsättning av sjuksköterskor orsakade frustration och ökad arbetsbelastning då det innebar att erbjuda handledning till nyanställda, vilket krävde tid. De nya kollegorna klarade sedan inte av den höga arbetsbelastningen på avdelningen, vilket ledde till att de slutade. Detta ansågs som slöseri med tid och orsakade stress (Choi, Pang, Cheung & Wong, 2011).
Sjuksköterskor upplevde en press att behöva arbeta mer, och det tillkom ständigt nya uppgifter, vilket gjorde att de inte hann med att ta raster. Att inte finna tid till sina egna fysiska och mentala behov, och att vänta på provsvar och behandlingar eller långsamma kollegor ansågs stressande (Adib-Hajbaghery, Khamechian & Alavi, 2012; Aholaakko, 2011; Happell et al.,
2013; Vicente, Shadvar, Lepage & Rennick, 2016).
En ökad dokumentation ledde till mindre tid med patienterna. Dokumentationen bestod av observationsformulär av patienter, samt pappersarbete i samband med överföring av patienter till en annan avdelning (Choi et al., 2011; Happell et al., 2013).
Stress kunde orsakas av att utföra icke sjuksköterskerelaterade eller icke omvårdnads-relaterade uppgifter. Uppgifter som inte ansågs sjuksköterskerelaterat kunde vara fastighetsunderhåll, personalomsorg, den dagliga driften för avdelningen samt att organisera patienters sängplatser och rumsplaceringar (Choi et al., 2011; Happell et al., 2013; Yuwanich et al., 2015).
En studie från Irland (n=135) fann att det administrativa arbetet uppfattades som 5,92 av icke akut avdelnings sjuksköterskor och 4,82 hos de på akutavdelningar. På likertskalan var mellan 1-7 där 1 är inte stressande och 7 extremt stressande. Med en signifikansnivå på p=0.152. Studien avsåg att studera och jämföra stress mellan akut och icke akut arbetande sjuksköterskor (Donnely, 2014).
Risker i arbetsmiljön
Arbetsmiljön ansågs stressande då yrket innebar stort ansvar och att behöva hantera förhållanden mellan liv och död, det upplevdes överväldigande (Choi, Pang, Cheung & Wong, 2011; Vicente, Shadvar, Lepage & Rennick, 2016). Höga oljud och våld på arbetsplatsen bidrog till en stressig arbetsmiljö vilket ökade viljan att lämna arbetsplatsen (Rozo, Olson, Thu & Stutzman, 2017; Yuwanich, Sandmark & Akhavan, 2015).
Förlängda vårdtider ledde till att patienter blev kvar på avdelningen trots avslutad initial behandling. Sjuksköterskor fick fortsätta vårda patienterna samtidigt som det skrevs in nya patienter, vilket ledde till överbeläggning (Rozo et al., 2017; Yuwanich et al., 2015).
Skiftarbete lyftes som stressande då det orsakade fysisk stress och rubbade sömnrytmen. Bristen på personalutrymmen gjorde även att sjuksköterskor fick brist på återhämtning, eller tillfälle för reflektion (Adib-Hajbaghery, Khamechian & Alavi, 2012; Happell et al., 2013; Rozo et al., 2017).
Risker i arbetet såsom infektionsrisker och arbetsskador orsakade stress. Gaser från diatermi och narkosgaser under operation ansågs som en arbetsrisk. Långa operationer som ledde till
10
statiska kroppsställningar, men även krävande arbetsställningar vid exempelvis förflyttningar ansågs stressande (Aholaakko, 2011; Choi et al., 2011).
Brist på utrustning, material och läkemedel orsakade stress. Sjuksköterskorna uppgav att de behövde spendera tid på att springa runt på avdelningar och leta efter material och verktyg, vilket också orsakade utmattning (Adib-Hajbaghery et al., 2012; Rozo et al., 2017; Vicente et al., 2016).
Att använda specialutrustning och att förbereda utrustning inför en behandling eller operation ansågs stressande. Läkarens och kirurgens preferenser varierade vilket gjorde att dyr utrustning lades fram, för att sedan slängas då kirurgen inte ville använde den (Aholaakko, 2011; Happell et al., 2013).
En kvantitativ studie från Brasilien (n=141) fann att dåliga arbetsförhållanden påverkade stressnivån på en arbetsplats med 3.93 (1–7), med p= 0,021. Stressnivån kunde anses vara 5.49 (0-10), vilket inte ansågs allvarligt men mycket dåligt, då riskzon räknades som> 6 (Simonetti & Bianchi, 2016).
I en studie från Irland (n=135) uppgavs otillgängliga resurser ge 4,8 för de som ej arbetade på akut avdelning och 4,22 hos de på akutavdelning, på en likertskala mellan 1 inte stressande och 7 extremt stressande med en signifikansnivå på p=0,083. De fann även att bli förflyttad mellan avdelningar ansågs vara stressande med 5.49 för båda grupperna med p=0,996. Studien avsåg att studera och jämföra vad som orsakade stress i arbetet för sjuksköterskor på akut och icke akut avdelning (Donnely, 2014).
Brist på sjuksköterskor och läkare får konsekvenser
Brist på sjuksköterskor i kombination med ett högt antal patienter upplevdes som stressande (Happell et al., 2013; Rozo, Olson, Thu & Stutzman, 2017). Nattetid ansågs det vara ett stort problem då det inte fanns någon att rådfråga eftersom det endast fanns en sjuksköterska i tjänst, detta upplevdes påverka vårdkvalitén (Happell et al., 2013; Vicente, Shadvar, Lepage & Rennick, 2016).
Bristen på läkare som kunde träffa patienten var stressande för sjuksköterskor (Happell et al., 2013). De fick ta sig an läkarens roll och utföra medicinska åtgärder som att suturera sår eller förskriva mediciner. Detta ansågs stressande då det var ett medvetet lagbrott, men enligt deltagarna hade patientsäkerheten eller liv riskerats om inte åtgärder vidtagits (Yuwanich, Sandmark & Akhavan, 2016).
Sjuksköterskebristen ansågs göra att arbetsbelastningen blev högre, ansvaret och uppgifterna ökade i antal då fler patienter skrevs in. Detta resulterade i att sjuksköterskor fick arbeta övertid och komma in på lediga dagar för att kunna uppfylla de förväntningar och krav som ställdes (Choi, Pang, Cheung & Wong, 2011; Rozo et al., 2017; Yuwanich et al., 2016). Detta ledde till ökad stresskänslighet hos sjuksköterskor och ökade risken för arbetsskador och att göra fel. Vårdkvalitén försämrades enligt sjuksköterskorna (Choi et al., 2011).
Att ha otillräckligt antal kollegor gav 5.92 för icke akut och 4,82 hos akutsjuksköterskorna på likertskalan mellan 1(inte stressande) och 7(extremt stressande), i en studie från Irland (n=135) som avsåg att studera och jämföra vad som orsakade stress i arbetet för sjuksköterskor på akut och icke akut avdelning (Donnely, 2014).
11
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av stress i arbetet. I resultatet framkom två teman; Påfrestande relationer och kunskapsbrist samt Brister och påfrestningar på arbetsplatsen. Gemensamt för dessa två teman var att stress orsakades huvudsakligen av externa anledningar. Relationer med närstående till patienter och chefer var båda en stor orsak till stress. Även organisatoriska faktorer och arbetsmiljön ansågs orsaka stress. För att bidra till fortsatt kunskapsutveckling är detta nödvändigt att uppmärksamma, dels för att främja ohälsa hos sjuksköterskor, och dels för att patienterna ska få en god och säker vård.
I resultatet framkom att stress orsakades av att vara i en ledande position, så som att vara handledare och stöd till nyanställda och inhyrda sjuksköterskor. Dessutom var kollegors brist på kompetens en källa till stress. En studie av Soraker, Nåden och Sæteren (2016) går i linje med resultatet då de fann att nyanställda sjuksköterskor och inhyrda sjuksköterskor inte gav avlastning. Ordinarie sjuksköterskor ansåg att de nya var en börda då de inte hade tillräcklig kompetens och erfarenhet för att behandla patienterna, vilket ledde till att sjuksköterskorna
kände sig tvingade att övervaka dem (Soraker et al., 2016).
Sjuksköterskeyrket innebär mycket praktiskt arbete att bemästra. Att handleda är en vital del och sjuksköterskan skall kunna handleda och leda enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Detta bör regleras så att sjuksköterskor inte får en handledande position innan de anser sig ha kompetens och erfarenhet för detta uppdrag. Det bör finnas klara regler och riktlinjer för vad som krävs för att få handleda nya kollegor. Sjuksköterskor tränas i att ha en ledande position från utbildningsstarten, men att handleda kollegor kan uppfattas som komplicerat. Sjuksköterskor bör även självständigt söka kunskap i hur ett gott ledarskap ska utformas och be om handledarutbildning för att känna sig
tryggare i rollen.
En artikel av Forsberg, Athlin och Schwarz (2015) gav stöd till sambandet mellan stress och kompetens, då stress ansågs vara kopplat till kollegors brist på kompetens och erfarenhet. Kollegor som arbetade långsamt eller gjorde fel ansågs brista i kompetens och erfarenhet (Forsberg et al., 2015).
Att inte kunna lita till den egna förmågan eller att ha en kollega med otillräcklig kompetens orsakade stress och var något som genomsyrade resultatet i denna studie. Cheferna hade ansvaret att förse sjuksköterskor med en grundlig inskolning och stöd, men levde inte upp till detta. Studierna där detta framkom var från Kanada, Australien, Finland och Thailand där arbetsmiljölagarna inte behöver se likadana ut som i Sverige där arbetsmiljöverket (AFS 2015:4) menar att den övergripande ledningen ska förse sina anställda med resurser och vägledning när den egna kompetensen och erfarenheten inte anses tillräcklig. Smith, Morin, Wallace och Lake (2018) fann dock i sin studie att samarbetet i gruppen hade koppling till arbetsmiljön, ett gott samarbete gynnade omvårdnaden och patientsäkerheten. Att då inte ta hänsyn till gruppens variation i kompetens och erfarenhet är oacceptabelt då det kan riskera patientsäkerheten.
I resultatet framkom att mobbing, bristande kommunikation och konflikter på grund av skillnader i arbetserfarenhet var en källa till stress, detta ansågs orsakas av att det fanns en
12
hierarki. Det fanns en rädsla för att bli utesluten om en kollega av högre rang ifrågasattes, det framkom även att 6,76% (n=508) upplevt stress relaterat till hot och skrämseltaktik från kollegor. Att ifrågasätta kunde vara att kritisera eller vilja modifiera ett arbetssätt för att säkra patientsäkerheten.
Författarna till denna litteraturöversikt fann denna arbetsmiljö som ogynnsam för professionell utveckling då det skapade en miljö där okunskap inte accepterades. Nyanställda hamnade i en underlägsen roll gentemot såväl sjuksköterskor som läkare och hierarkin förstärktes, vilket kan skapa psykisk ohälsa, sämre arbetsmiljö, dålig patientrelation och även hota patientsäkerheten. Denna extra belastning skulle kunna vara en faktor som fick stressen att upplevas som ohållbar. Neumans systemmodell (2011) beskriver hur ohälsa uppstår när en individs flexibla- och normala försvarslinje penetreras av stressfaktorerna. Skulle stressfaktorerna vara för påfrestande kan hela systemet stänga ner. Studiernas resultat indikerar att de upplevda stressfaktorerna hade tagit sig förbi den flexibla- och normala försvarslinjen samt motståndslinjen.
Stress kan orsaka att en individ upplever koncentrationssvårigheter och blir lättretlig (Rodrigues & Santos, 2016). Det skulle kunna vara en grund för konflikter och brist i kommunikation då det kan orsaka att personen som tar emot eller ska ge information inte kan uttrycka sig korrekt eller överreagerar vid konstruktiv kritik.
Kim och Ohs (2016) studie går i linje med denna studies resultat. Hierarkin på arbetsplatsen krävde konstant att nyanställda skulle anpassa sig till arbetsplatsen och lära sig de oskrivna reglerna. Nya ansågs ha lite arbetserfarenhet och därför sågs det med ogillande om de observerade sina kollegor. Protester, orättvisor, åsikter, behov vågade inte uttryckas till sjuksköterskor med längre erfarenhet eller chefer, vilket orsakade stress. Nya sjuksköterskor blev då tillrättavisade eller mobbade och även utfrysning kunde förekomma. Att bevittna hur lägre rankade sjuksköterskor blev behandlade gjorde så att övriga höll tyst, detta orsakade svår psykologisk stress (Kim & Oh, 2016). Detta är motsatsen till vad som framhålls om sjuksköterskans kärnkompetenser. Sjuksköterskor ska kunna arbeta i ett team och ständigt sträva efter att skapa en miljö som tillåter kunskapsbrister och erbjuder utbildning (Svensk sjuksköterskeförening & svenska läkarsällskapet, 2016). En öppen och respektfull kommunikation mellan såväl chefer som kollegor är önskvärt då det kan antas öka kunskapsöverföringen och ge utrymme för professionell utveckling. Detta kan skapas genom att introducera reflektionstid efter ett skift så att det som varit bra respektive dåligt under en arbetsdag kan diskuteras och kommunikationen utvecklas.
Resultatet visade att brist på stöd från övergripande ledning var en källa till stress. Sjuksköterskor fick inte stöd efter påfrestande händelser. Det fanns även en brist på ömsesidig respekt och tillit mellan sjuksköterskor och chefer. Riktlinjer kunde ändras med kort varsel utan att tillföra tid till att implementera dem. Sjuksköterskor kunde bli utskällda då något gick fel, utan att få dela med sig av sin bild av händelsen. I en kvantitativ studie från Brasilien (n=141) lyfte sjuksköterskor upplevelsen av att känna sig nedvärderad som fick ett medelvärde på 5,64 av en likertskala på 1-10 (1-inte stressande till 10-extremt stressande).
En god relation med cheferna och den övergripande ledningen kan ses som nödvändig då de har en maktposition och möjlighet att modifiera arbetet eller leda förändringar. En chef ska kunna leda och ge konstruktiv kritik utan att nedvärdera. Ledningen har en central roll i sjuksköterskornas arbete, och de kan med stöd, tid och lyhördhet minska stressen avsevärt för
13
sjuksköterskorna. Det är den övergripande ledningens ansvar att arbetsmiljön fungerar och att sjuksköterskor får de resurser och stöd de behöver för att utföra en god och säker vård.
Den övergripande ledningen har ett ansvar att förse sjuksköterskor med riktlinjer för det vardagliga arbetet, vilket är en förutsättning för att sjuksköterskor ska kunna arbeta i team i enlighet med kärnkompetenserna (Svensk sjuksköterskeförening & svenska läkarsällskapet, 2016). Aiken et al. (2012) bekräftar vikten av stöd från övergripande ledning. Att få stöd från den övergripande ledningen var associerat med högre vårdkvalité, säker vård och även sjuksköterskors vilja och resurser för att stanna kvar på arbetsplatsen. Sjuksköterskors involvering i beslutsfattande var associerat med mindre mortalitet bland patienter (Aiken et al., 2012).
Kim och Ohs (2016) bekräftar vikten av stöd och träning, för att nya sjuksköterskor inte ska hamna i situationer de inte kan hantera. Enligt arbetsmiljöverket (AFS 2015:4) är detta ett ledningsfel då chefer ska förse sina anställda med alla nödvändiga verktyg för att utföra sina arbetsuppgifter, samt kontinuerligt arbeta för att ge sjuksköterskor tid för återhämtning. Det kan anses vara av vikt för sjuksköterskor att finna strategier för att hantera eller minska stressen som förekommer i yrket, och att våga sätta gränser och säga nej när det upplevs som att arbetet blir för mycket. Sjuksköterskor kan använda sig av till exempel yoga och mindfulness för att slappna av under och efter arbetstid. Det kan även vara att ta en promenad på lunchen för att släppa arbetet en stund och på så sätt återhämta sig, för att orka sätta gränser.
Metoddiskussion
Metoden litteraturöversikt ger en överblick över hur beforskat det valda området är samt är anpassad för studier med kvalitativ och kvantitativ metod (Friberg, 2017). Urvalet baserades på tre studier med kvantitativ metod och åtta studier med kvalitativ metod. Inriktningen i litteraturöversikten var sjuksköterskor på sjukhus, vilket innebar en svaghet då perspektiv från sjuksköterskor i hemsjukvården inte ingick.
För att öka möjligheterna till att finna användbart material bör den systematiska litteratursökningen inkludera olika databaser, och vilka databaser som ska inkluderas avgörs av syftet (Östlundh, 2017). CINAHL valdes eftersom den var inriktad på omvårdnadsvetenskap, samt PubMed som var inriktad på medicin och omvårdnadsvetenskap. Vetenskap utvecklas med tid och för att stärka tillförlitligheten utfördes en avgränsning i de systematiska sökningarna i form av tid, språk och peer-reviewed (Östlundh, 2017). Valda artiklar var inte äldre än tio år för att få tillräckligt med artiklar och artiklarna var peer-reviewed, vilket innebar att experter hade granskat artikeln innan publicering (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016). PubMed till skillnad från CINAHL erbjöd inte tjänsten peer-reviewed, vilket gjorde att detta säkerhetsställdes genom att kontrollera tidskriften som publicerat artikeln. Artiklarna var skrivna på engelska som inte var författarnas modersmål, vilket kan ha orsakat feltolkning vid analysen av artiklarna. För att minska risken för feltolkningar användes lexikon. Översättningarna skall utföras på ett sådant sätt så att kontexten inte går förlorad (Polit & Beck, 2017).
Även ordet stress användes vilket berörde stress inom alla yrken och även stresshantering och stressbehandlingar, vilket gjorde sökresultaten breda. Begreppet stress svarade mot studiens syfte och ord som stress levels inkluderades för att smala av sökningarna. Det kan ha orsakat
14
ett bortfall av relevanta artiklar då alla erfarenheter av stress inte berörs med stress levels. I CINAHL används Tesaurus för vissa ord för att finna databasens specifika ämnesord, vilket leder till ett mer specifikt resultat (Östlundh, 2017). En artikel hittades under en osystematisk sökning och ansågs hålla god kvalité för inkludering.
Polit och Beck (2017) beskrev hur forskare ska beakta deltagarnas anonymitet eller konfidentialitet för att skydda personen och få ett sanningsenligt resultat. Deltagare i studier har även rätt att få information innan studiens start samt att avstå deltagandet i studien utan att lämna orsak. Deltagarna ska skyddas från psykisk och fysisk skada. En litteraturöversikt baseras på tidigare studier vilket gör att det är av vikt att studierna innehåller ett etiskt resonemang (Polit & Beck, 2017). Detta kontrollerades genom att välja artiklar som varit granskade av en etisk kommitté. Länder har dock olika kriterier för vad som är etiskt korrekt. En artikel i resultatet exkluderade personal som var missnöjda med sin arbetsplats, vilket påverkar studiens trovärdighet. Författarnas förförståelse var att stress oftast är negativt och att det skulle kunna hota patientsäkerheten, men det eftersträvades att undvika egna tolkningar och värderingar av studiernas innehåll.
Båda författarna analyserade innehållet i studiernas resultat och likheter samt skillnader plockades ut gemensamt. Artiklar, teman och underteman delades upp mellan författarna för att sedan bytas med varandra, för ökad trovärdighet. Styrkan med att göra analysen på detta sätt är att mer än en persons tolkning har applicerats. Detta har gett ett evidensbaserat resultat. En svaghet kan vara att författarna haft delade meningar om vilken data i artiklarna som skulle belysas, och då en enighet skulle uppnås kan essentiella data gått förlorad.
Likheter och skillnader ur resultatet framförs olika i studier med kvalitativ och kvantitativ metod, vilket togs hänsyn till under analysen. Undersökningsgrupperna i de kvalitativa studierna varierade mellan 5-362 deltagare, och för trovärdighet spelar inte antalet deltagare
roll utan innehållet av data (Lundman & Graneheim, 2017). Det varierade mellan kön i studierna och kvinnor var övervägande, vilket kan minska studiens validitet. Studier med nyutexaminerade exkluderades vilket kan ha lett till en svaghet då de kunde ha ett annat perspektiv som kunnat användas. Detta gjordes för att stress kan antas skilja sig åt för en nyutexaminerad och en rutinerad sjuksköterska, där den nyutexaminerade kunde anses vara mindre stresstålig eller bli stressad över andra saker än en rutinerad.
Valda studier var utförda i Kanada, Australien, Kina, Iran, Sydkorea, USA, Brasilien, Finland, Irland och Thailand. Detta ökar trovärdigheten och överförbarheten om resultatens innehåll pekar åt samma riktning, trots ursprung från olika länder eller olika undersökningsgrupper (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016). Att inte exkludera studier från olika länder gav en styrka då det gav olika uppfattningar om stress eller sjuksköterskans arbetsuppgifter. Överförbarhet innebär att resultatet kan appliceras på andra grupper, genom att beskriva metoden utförligt kan överförbarheten styrkas (Lundman & Hällgren Granheim, 2017). Överförbarhet är upp till läsaren själv att avgöra (Polit & Beck, 2017). Innehållet i de kvalitativa studierna var samstämmigt, och hade kunnat överföras till liknande kontexter inom västvärldens liknande vårdsystem. Litteraturöversiktens kvantitativa studier fann samma resultat som de kvalitativa, men en generalisering går inte att göra på grund av ett lågt antal inkluderade kvantitativa studier.
15
Polit och Beck (2017) beskriver hur användandet av statistiskt vedertagna analyser stärker studiers validitet och reliabilitet, vilket denna studies kvantitativa studier använde sig av. Validitet innebär om studien lyckats mäta det som var avsatt att mätas (giltighet), reliabilitet (tillförlitlighet) uppnås om upprepade mätningar ger samma resultat (Lantz, 2014).
Statistiska värden användes som signifikansnivå (p-värde) som Lantz (2014) beskrev används för att bedöma hur sannolikt det är att resultatet beror på en slump. Om p-värdet är mindre än 0.05 (p<0.05) innebar det att det är mindre än 5% risk att resultatet berodde på en slump (Lantz, 2014). I vårt resultat framkom att 13.69% relaterade stress till mobbing med en signifikansnivå på mindre 0.001 (p=<0.001), vilket menas att risken var 0.1% att resultatet berodde på en slump. De kvantitativa studierna var en utmaning då förkunskapen för att granska och förstå ett kvantitativt resultat var begränsad. Att göra resultatet tydligt i text var tidskrävande då kunskap fick sökas för att det skulle bli korrekt. Fördelningen mellan kvantitativa och kvalitativa studier var ojämnt, men baserat på studiernas resultat så kompletterade de varandra då de belyste sjuksköterskors olika erfarenheter av stress i arbetet.
Slutsatser
Resultatet i denna studie beskriver sjuksköterskors erfarenheter av stress i arbetet. Det finns ett missnöje hos sjuksköterskor internationellt relaterat till stress. Det framkommer hur yrket i sig orsakade stress då kollegors och den egna kompetensen inte ansågs tillräcklig, detta skapade en upplevelse av bristande vårdkvalité. Även hierarkin upplevdes stressande, då den skapade en rädsla för konflikter och att uteslutas ur arbetslaget. Sjuksköterskor menade även att den övergripande ledningen inte gav tillräckligt med stöd i arbetet, de ändrade rutiner utan att informera och detta skapade otrygghet i arbetet. I resultatet framkommer även att underbemanning och tidsbrist är en stressande del i arbetet där tidsbristen uppkommer på grund av andra uppgifter som ska utföras. Sjuksköterskor fick även utföra läkarens arbetsuppgifter som de saknade utbildning för på grund av brist på personal. Risker i arbetsmiljön är en källa till stress då det försvårar arbetsmoment och riskerar den egna hälsan. Mötet med patienter och närstående kan orsaka stress då det uppkommer situationer där sjuksköterskan har svårigheter att agera moraliskt och etisk korrekt.
Resultatet tyder på att stress är en negativ upplevelse och att det påverkar arbetet negativt. Stress framstår som en stor del av sjuksköterskans yrke och den övergripande ledningen prioriterar inte detta i den grad som det skulle behövas. Orsakerna till sjuksköterskornas stress
kan anses som ett problem för hela sjukvården då det är starkt kopplat till kollegor, arbetsmiljö
och övergripande ledning. Dåliga relationer i arbetslaget kan orsaka olyckor och hota patientsäkerheten. För att sjuksköterskor skall kunna utföra sitt arbete behöver arbetsgivaren förse dem med nödvändiga resurser och en god och tillåtande miljö som gynnar professionell utveckling. Ledning, organisation och styrning av sjukhus behöver på allvar prioritera sjuksköterskors arbetsmiljö och kompetensutveckling, det nuvarande systemet gynnar inte sjuksköterskor eller patientsäkerheten. Sjuksköterskors arbetsmiljö och villkor bör prioriteras för att få dem att stanna kvar i yrket. Som det är nu är det inte hållbart.
Praktiska implikationer
Studien bidrar med kunskap för sjuksköterskans profession. I studiens resultat framkommer att sjuksköterskor saknar stöd från kollegor och övergripande ledning. Det framstår som vanligt
16
med hierarki och konflikter på arbetsplatsen. Nya sjuksköterskor får inte den introduktion som är nödvändig. Genom att belysa ämnet genom denna studies resultat, så kan sjuksköterskor, sjuksköterskestudenter, läkare, chefer och ledning få en grundläggande insyn i sjuksköterskors bristande arbetsmiljö. Därmed kan det skapas en förståelse hos en bredare grupp som också har mandat att påverka, utöver de sjuksköterskor som upplever detta. Sett ur ett samhällsperspektiv kan denna studie bidra till att sjuksköterskors erfarenheter av stress och dålig arbetsmiljö i arbetet lyfts fram.
Studiens resultat visar olika problemområden som orsakar sjuksköterskor stress och således områden som kan granskas och åtgärdas.
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling inom sjuksköterskans
kompetensområde
För att utveckla hälso- sjukvården behövs forskning om vilken typ av stöd sjuksköterskor behöver från övergripande ledning. Det framgår i resultatet att personalbrist, ändrade rutiner, och rädsla för konflikter upplevs som problem men för att fastställa en handlingsplan och för att fastställa en prioritering kring detta behövs ytterligare forskning kring den övergripande ledningens stöd och resultatet av att ge de anställda stöd.
Då erfarenhet och kompetensbrist framkom som en stressfaktor i resultatet kan det behövas mer forskning om när en sjuksköterska är redo att arbeta självständigt utan handledning, även hur mycket handledning som är lämpligt för att skapa en trygghet för sjuksköterskor behöver undersökas.
Det behövs mer forskning om hur blandningen av erfarna sjuksköterskor och oerfarna sjuksköterskor påverkar stressnivån, samt vidare forskning om vilket antal erfarna respektive oerfarna sjuksköterskor som är optimalt för att uppnå så låg stressnivå och så hög vårdkvalité som möjligt.
Då merparten av deltagarna i denna studie var kvinnor kan forskning om genusskillnader genomföras, upplevs stress annorlunda för män i sjuksköterskeyrket? Om skillnader framgår vad är den bakomliggande orsaken?
Vi behöver mer kunskap om hur hierarkin kan användas för att gynna vårdarbetet, då den är ofrånkomlig. Allas kompetens bör utnyttjas för att en god samverkan i teamet ska uppnås istället för att använda hierarkin till att nedvärdera. Vi skulle även behöva mer utbildning i konflikthantering då det förekommer på arbetsplatser kan det vara nyttigt att lära sig mer om hur konflikter kan hanteras, förhindras eller desarmeras för att skapa en gynnsam arbetsmiljö. Det skulle även vara bra med mer kunskap om hur arbetsrelaterad stress kan hanteras då den kommer vara en stor del av yrket.
17
Referenser
*Adib-Hajbaghery, M., Khamechian, M., & Alavi, N. M. (2012). Nurses’ perception of occupational stress and its influencing factors: A qualitative study. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research, 17(5), 352-359. AFS 2015:4. Organisatorisk och social arbetsmiljö. Hämtad 19-12-01, från Arbetsmiljöverkets hemsida
https://www.av.se/globalassets/filer/publikationer/foreskrifter/organisatorisk-och-social-arbetsmiljo-foreskrifter-afs2015_4.pdf
*Aholaakko, T. K. (2011). Reducing surgical nurses aseptic practice-related stress. Journal of Clinical Nursing, 20, 3339-3350. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03844.x
Aiken, L. H., Sermeus, W., Van den Heede, K., Sloane, D. M., Busse, R., McKee, M., . . .& Kutney-Lee, A. (2012). Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europé and the United States. The BMJ, 344, 1-14. doi: 10.1136/bmj.e1717
Arbetsmiljöverket. (2016). Arbetsmiljöstatistik rapport 2016:3 arbetsorsakade
besvär 2016. Hämtad 19-12-03, från Arbetsmiljöverkets hemsida:
https://www.av.se/globalassets/filer/statistik/arbetsorsakade-besvar-2016/arbetsmiljostatistik-arbetsorsakade-besvar-2016-rapport-2016-3.pdf *Choi, S. P. P., Pang, S. M. C., Cheung, K., & Wong, T. K. S. (2011). Stabilizing and destabilizing forces in the nursing work environment: A Qualitative study on turnover intention. International Journal of Nursing
Studies, 48, 1290-1301. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2011.03.005
*Dawson, A. J., Stasa, H., Roche, M. A., Homer, C. S., & Duffield, C. (2014). Nursing churn and turnover in Australian hospitals: nurses perceptions and suggestions for supportive strategies. BMC nursing, 13(1),1-20. doi: http://dx.doi.org.ezproxy.server.hv.se/10.1186/1472-6955-13-11
*Donnelly, T. (2014). Stress among nurses working in an acute hospital in Ireland. British Journal of Nursing, 23(13), 746-750.
doi:0.12968/bjon.2014.23.13.746
Forsberg, H. H., Athlin, Å. M., & Von Thiele Schwarz, U. (2015). Nurses’ perceptions of multitasking in the emergency department: Effective, fun and unproblematic (at least for me)–a qualitative study. International Emergency
Nursing, 23(2), 59-64.
doi:http://dx.doi.org.ezproxy.server.hv.se/10.1016/j.ienj.2014.05.002
Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för
uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. Uppl.,
18
*Happell, B., Dwyer, T., Reid‐Searl, K., Burke, K. J., Caperchione, C. M., & Gaskin, C. J. (2013). Nurses and stress: recognizing causes and seeking solutions. Journal of Nursing Management, 21(4), 638-647. doi:
http://dx.doi.org.ezproxy.server.hv.se/10.1111/jonm.12037
Henriksson, O., & Rasmusson, M. (2018). Fysiologi med relevant anatomi. (4. Uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Kim, M., & Oh, S. (2016). Assimilating to hierarchical culture: A grounded theory study on communication among clinical nurses. PloS one, 11(6), 1-18. doi: 10.1371/journal.pone.0156305
Lantz, B. (2014). Den statistiska undersökningen- grundläggande metodik och
typiska problem (2:3.Uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Lundman, B., & Graneheim, U. H. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. I B. H. Nielsen & M. Granskär (red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och
sjukvård (3. Uppl., ss. 219-233). Lund: Studentlitteratur.
Neuman, B. (2011). The Neuman systems model. I Neuman, B.M. & Fawcett, J. (red) The Neuman systems model (5. Ed., ss. 3-34) Upper Saddle River, N.J.: Pearson.
*Oh, H., Uhm, D. C., & Yoon, Y. J. (2016). Workplace bullying, job stress, intent to leave, and nurses´ perceptions of patient safety in South Korean hospitals. Nursing Research, 65(5), 380-388. doi:
10.1097/NNR.0000000000000175
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Nursing research: generating and
assessing evidence for nursing practice (10. Uppl.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
Rodrigues, C. C. F. M., & Santos, V. E. P. (2016). The body speaks: physical and psychological aspects of stress in nursing professionals. Journal of
Research, 8 (1), 3587-3596. doi: 10.9789/2175-5361.2016.v8i1.3587-3596
*Rozo, J. A., Olson, D. M., Thu, H. S., & Stutzman, S. E. (2017). Situational factors associated with burnout among emergency department nurses.
Workplace Health and Safety, 65(6), 262-265. doi:
10.1177/2165079917705669
Selye, H. (1976). Stress in health and disease. [elektronisk resurs]. Boston: Butterworth-Heinemann.
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Hämtad 19-12-05, från Riksdagens hemsida https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659
19
*Simonetti, S. H., & Bianchi, E. R. F. (2016). Stress of the nurse that works in hospitalization unit. Journal of Nursing, 10 (12), 4539-4546. doi:
10.5205/reuol.9978-88449-6-ED1012201615
Sharma, P., Davey, A., Davey, S., Shukla, A., Shrivastava, K., & Bansal, R. (2014). Occupational stress among staff nurses: Controlling the risk to health.
Indian Journal of Occupational and Environmental medicine, 18(2), 52-56.
doi: 10.4103/0019-5278.146890
Smith, J. G., Morin, K. H., Wallace, L. E., & Lake, E. T. (2018). Association of the nurse work environment, collective efficacy, and missed care. Western
Journal of Nursing Research, 40(6), 779-798.
doi:10.1177/0193945917734159
Storaker, A., Nåden, D., & Sæteren, B. (2017). From painful busyness to emotional immunization: Nurses’ experiences of ethical challenges. Nursing
Ethics, 24(5), 556-568. doi: 10.1177/0969733015620938
Svensk sjuksköterskeförening., & svenska läkarsällskapet. (2016).
Teamarbete & Förbättringskunskap två kärnkompetenser för god och säker vård. (ISBN-978-91-85060-30-6). Hämtad 19-12-12, från swenurse.se:
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/kvalitet/teamarbete.och.forbattringskundkap.pdf Svensk sjuksköterskeförening. (2017). Kompetensbeskrivning-legitimerad
sjuksköterska. (ISBN- 978-91-85060-10-8). Hämtad 19-12-12, från
swenurs.se: https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-
sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-
sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar- publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf
Sveriges kommuner och landsting. (2019). Markörbaserad
journalgranskning. (ISBN-nr: 978-91-7585-736-7). Hämtad 19-12-15, från
Sveriges kommuner och landsting webbsida:
https://webbutik.skl.se/shop?funk=visa_artikel&artnr=7585-736-7 *Vicente, A. D. A., Shadvar, S., Lepage, S., & Rennick, J. E. (2016).
Experienced pediatric nurses’ perceptions of work-related stressors on general medical and surgical units: A qualitative study. International Journal of
Nursing Studies, 60, 216-224.
doi:http://dx.doi.org.ezproxy.server.hv.se/10.1016/j.ijnurstu.2016.05.005 Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., & Sandström, B. (2016).
Evidensbaserad omvårdnad- En bro mellan forskning och klinisk verksamhet
20
*Yuwanich, N., Sandmark, H., & Akhavan, S. (2016). Emergency department nurses’ experiences of occupational stress: A qualitative study from a public hospital in Bangkok, Thailand. Work, 53(4), 885-897.
doi:http://dx.doi.org.ezproxy.server.hv.se/10.3233/WOR-152181 Östlundh, L. (2017). Informationssökning. I F. Friberg (Red.), Dags för
uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. Uppl.,
Bilagor
Bilaga I Bilaga I Översikt systematisk sökning
Sökord/Ämnesord Träffar Lästa
titlar Lästa abstract artiklar Lästa artiklar Valda Databas
PubMed 191220
Sökning 1 Experience 634311
Sökning 2 Hospital* 4592724
Sökning 3 "Occupational stress" or
Stress levels 200471
Sökning 4 Registered nurse 251670 Sökning 5 S1 and S2 and S3 and s4 216
Avgräns-ningar Engelska, 2009-2019, Peer reviewed 132 132 40 15 4
Databas CINAHL 191217
Sökord/Ämnesord Träffar Lästa
titlar Lästa abstract Lästa artiklar Valda artiklar Sökning 1 (MH “Stress, Occupational”)
OR (MH “Stress”) 23,898
Sökning 2 Hospital* 474,519
Sökning 3 Perception or Views 217, 257
Sökning 4 Nurse* 442, 605
Sökning 5 S1 AND S2 AND S3 AND S4 346
Bilaga II Mall för kvalitetsbedömning av studie med kvalitativ metod
Följande mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ metod används.
Mallen utformad av Eva Brink och Inga Larsson (2019). Institutionen för hälsovetenskap, Högskolan Väst.
Kvalitetsbedömning
2019-07 Ja Nej Vet ej
Speglar artikelns titel innehållet? Finns det ett teoretiskt perspektiv? Är tidigare forskning beskriven?
Är problemområdet tydligt presenterat och motiverat?
Är syftet tydligt formulerat? Är metoden beskriven? Är metoden motiverad? Är kontexten presenterad? Är förförståelsen redovisad?
Är urvalet relevant (inklusions- och exklusionskriterier)?
Är datainsamlingen tydligt beskriven? Är analysen tydligt redovisad?
Är forskningsetiska aspekter redovisade? Svarar resultatet mot syftet?
Är resultatet klart och tydligt?
Diskuteras resultatet gentemot bakgrund? Finns det en ”röd tråd” i artikeln? Diskuteras studiens svagheter? Diskuteras studiens trovärdighet? Diskuteras överförbarhet?
Är slutsatserna relevanta utifrån studiens resultat?
Granskningens sammanvägda bedömning av artikelns
