Linköpings Universitet, Linköping
Läkemedelshantering
En teoretisk studie i hur man kan minska antalet
felmedicineringar i Sverige
Jonathan Karlsson Handledare Rita Kovordányi
Examinator: Richard Hirsch Linköping 2012
Upphovsrätt
Detta dokument hålls tillgängligt på Internet – eller dess framtida ersättare –från publiceringsdatum under förutsättning att inga extraordinära omständigheter uppstår.
Tillgång till dokumentet innebär tillstånd för var och en att läsa, ladda ner, skriva ut enstaka kopior för enskilt bruk och att använda det oförändrat för ickekommersiell forskning och för undervisning. Överföring av upphovsrätten vid en senare tidpunkt kan inte upphäva detta tillstånd. All annan användning av dokumentet kräver upphovsmannens medgivande. För att garantera äktheten, säkerheten och tillgängligheten finns lösningar av teknisk och administrativ art.
Upphovsmannens ideella rätt innefattar rätt att bli nämnd som upphovsman i den omfattning som god sed kräver vid användning av dokumentet på ovan beskrivna sätt samt skydd mot att dokumentet ändras eller presenteras i sådan form eller i sådant sammanhang som är kränkande för upphovsmannens litterära eller konstnärliga anseende eller egenart.
För ytterligare information om Linköping University Electronic Press se förlagets hemsida http://www.ep.liu.se/
Copyright
The publishers will keep this document online on the Internet – or its possible replacement –from the date of publication barring exceptional circumstances.
The online availability of the document implies permanent permission for anyone to read, to download, or to print out single copies for his/hers own use and to use it unchanged for non-‐commercial research and educational purpose. Subsequent transfers of copyright cannot revoke this permission. All other uses of the document are conditional upon the consent of the copyright owner. The publisher has taken technical and administrative measures to assure authenticity, security and accessibility.
According to intellectual property law the author has the right to be mentioned when his/her work is accessed as described above and to be protected against infringement.
For additional information about the Linköping University Electronic Press and its procedures for publication and for assurance of document integrity, please refer to its www home page: http://www.ep.liu.se/.
Referat/Abstract
Denna uppsats är en studie i hur man hanterar läkemedel på en klinik på ett sjukhus i Sverige. Målet är att se vilka åtgärder som skulle kunna appliceras för att få en säkrare vård genom att försöka minska antalet felmedicineringar. Studien gjordes genom observationer och samtal med anställda på kliniken, samt att relevanta teorier hittades, vilket gjorde att en del förbättringsförslag och idéer till vidare forskning lades fram. Resultaten är till exempel hur man skulle kunna minska antalet felmedicineringar genom att ta bort ett antal säkerhetsåtgärder. Detta anses kunna göras genom att flytta runt läkemedel i läkemedelsförråden utan att förvarna personalen (förutsatt att personalen vet att det kan hända utan förvarning innan det nya systemet används). Att göra på det viset skulle i teorin innebära att sjuksköterskorna skulle behöva vara mer uppmärksamma i mycket högre grad än förut eftersom läkemedel inte längre står där det brukar stå. Ytterligare resultat är till exempel hur läkemedelsföretagen skulle kunna illustrera ett läkemedels styrka genom färgkoder på kartonger och pillerkartor eftersom det inte finns någon nationell standard för det idag, vilket ha lett till att alla företag har sitt eget sätt att illustrera detta på, om de har något alls. Även mer specifika resultat som eventuellt endast kan appliceras på ett mindre antal kliniker och avdelningar har lagts fram.
This paper is a study in how to handle drugs in a clinic. The study was done at a hospital in Sweden and the goal is to see what measures could be applied to make healthcare safer, by trying to reduce the number of medication errors. The study was done doing observations and conversations with the staff at the clinic. After the observation relevant theories were found, which resulted in a couple of suggestions in how to reduce the number of medication errors, also ideas for further research are given. Some examples of the results of this report are how to
reduce the number medication errors by removing a number of the safety
measures that exist today. This is to be done by moving around the drugs in the drug storage room without prior notice to staff (provided that the staff knows it can happen without warning before the new system is applied). In theory this would mean that nurses would need to pay more attention to a much greater degree than before since the drug no longer is where it use to stand. Additional results are for example how drug companies could illustrate a drug's strength by color codes on the cartridge and the pack in which the pills lie. Today there is no national standard for that, which means different companies have different ways of showing a drugs strength. More specific results that may only be applied to a
Rapportdisposition
I introduktionsavsnittet presenteras anledningar till varför detta arbete genomförts, syftet, frågeställningar, information och begrepp som ska hjälpa läsaren att förstå hur allt från hur avdelningarna fungerar till hur man kan sortera läkemedel. Efter det presenteras de teorier som ligger till grund för uppsatsen samt metod som används. Sedan kommer kapitlet observation och diskussion där de data som framgick genom observationer och samtal med personalen läggs fram och diskuteras. I det sista kapitlet Slutsatser presenteras resultat och förslag på hur dessa skulle kompletteras med vidare forskning för att få ett mer komplett system för att hantera läkemedel, både för personal, men även för Socialstyrelsen och läkemedelsföretagen.
Innehållsförteckning
1. INLEDNING ... 1 1.1 SYFTE ... 1 1.2 FRÅGESTÄLLNING ... 2 1.3 AVGRÄNSNING ... 2 1.4 BAKGRUND ... 2 1.4.1 AVDELNINGAR ... 2 1.4.2 BEGREPPSFÖRKLARING ... 3 1.4.3 ETIK ... 41.4.4 ONÖDIGA KOSTNADER OCH LIDANDEN ... 4
2. TEORI ... 5
2.1 ACCIDENTS AND BARRIERS ... 5
2.2 RISKY BUSINESS: SAFETY REGULATIONS, RISK COMPENSATION, AND INDIVIDUAL BEHAVIOR . 5 2.3 SAFETY EFFECTS OF ADAPTIVE CRUISE CONTROL IN CRITICAL TRAFFIC SITUATIONS ... 6
2.4 ETTO-‐PRINCIPEN ... 6
2.5 UNDERSTANDING ACCIDENTS: FROM ROOT CAUSES TO PERFORMANCE VARIABILITY ... 6
2.5.1 Olycksmodeller ... 7
2.5.2 Sharp-‐end/Blunt-‐end ... 7
3. METOD ... 9
3.1 VAL AV SJUKHUS OCH AVDELNING ... 9
3.2 FÖRSTUDIE OCH STUDIE ... 9
3.3 SAMTAL OCH OBSERVATIONER ... 9
4. OBSERVATION OCH SAMTAL ... 10
4.1 SORTERING AV LÄKEMEDEL OCH TYPER AV LÄKEMEDEL ... 10
4.2 PERSONAL SOM GÅR I MELLAN ... 10
4.3 LÄKEMEDELS STYRKA OCH KARTONG ... 10
4.4 SYNONYMPREPARAT ... 11
4.5 APOTEKSSERVICE ... 11
5. DISKUSSION ... 12
5.1 RESULTATDISKUSSION ... 12
5.1.1 Sortering av läkemedel och personal som går i mellan ... 12
5.1.2 Nybörjarnoggrannheten ... 12
5.1.3 Läkemedels styrka och kartong ... 13
5.1.4 Synonympreparat ... 13
5.1.5 Apoteksservice ... 13
5.1.6 Barriärer ... 14
5.2 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 14
5.2.1 Ta fram regelverk för hur styrkor visas på kartonger ... 14
5.2.2 Apoteksservice ... 15
5.2.3 Juridiskt ... 15
6. SLUTSATSER ... 16
6.1 BEHÅLLA NYBÖRJARNOGGRANNHETEN ... 16
6.1.2 Barriärer ... 16
6.2 OM LÄKEMEDEL ÄNDÅ SORTERAS EFTER ATC PÅ BÅDA AVDELNINGARNA ... 17
6.2.1 Hur styrka på läkemedel visas och illustreras ... 17
6.2.2 Synonympreparaten ... 17
6.3 FÖRBÄTTRINGSÅTGÄRDER FÖR ANDRA KLINIKER ... 18
7. LITTERATURLISTA ... 19
7.1 TRYCKTA KÄLLOR ... 19
7.2 INTERNETBASERADE KÄLLOR ... 19
8. APPENDIX ... 21
APPENDIX 1, ATC, VÅRDAVDELNING ... 21
APPENDIX 2, ALFABETISK ORDNING, INTENSIVVÅRDSAVDELNING ... 22
1. Inledning
Enligt en rapport från Socialstyrelsen som kom ut år 2008 slumpade man ut 2000 patientjournaler där patienterna behandlats i somatisk slutenvård (kroppssjukvård) mellan oktober 2003 och september 2004. Man fann att hela 8,6 % av patienterna hade drabbats av vårdrelaterade skador. Ungefär hälften av dessa vårdskador läkte inom en månad efter att de uppkom, men i hela 3 % av fallen gjorde vårdskadan att patienten avled. Utav de 8,6 % som drabbades av vårdrelaterade skador var hela 10,9 % av dem biverkningar från läkemedel.
Även om vårdskador främst drabbar patienten och dess anhöriga kostar det även väldigt mycket för samhället. Socialstyrelsens rapport visar att varje vårdskada i snitt innebär sex dygn till på sjukhus för patienten. (Socialstyrelsen, 2008) Till detta kommer även ett stort mörkertal eftersom det inte alltid rapporteras in, alternativt att personalen inte märker att en felmedicinering skett enligt de sjuksköterskor som diskussioner har förts med inför rapporten. Sedan Socialstyrelsens rapport kom ut har man vidtagit ett antal åtgärder för att minska felmedicineringarna. Ett exempel på detta är de nya ATC-‐koderna. ATC står för Anatomic Therapeutical Chemical classification system och är ett klassificeringssystem för läkemedel och innebär att läkemedel står i grupper om vilket indikationsområde (användningsområde) de har. Enligt en rekommendation från Socialstyrelsen borde detta system för att sortera läkemedel införas på kliniker i Sverige.
Denna rapport försöker med bland annat en teoretisk ansats att undersöka om ett skifte i sorteringssystem till ATC verkligen skulle minska antalet felmedicineringar eller om det skulle ske i lika hög grad som förut?
Tack vare den kognitionsvetenskapliga kandidatutbildning som ligger till grund för detta examensarbete har många intressanta idéer kommit fram. Dessa har sedan analyserats och diskuterats för att komma fram till ett antal slutsatser och förslag på vidare forskning. Bland annat har många kurser lärt en att fokusera på rätt områden medan andra har lärt en hur man ska gå till väga när man observerar samt skriver sin rapport. Även många tidigare projekt har gjort att man förstått vad som är möjligt att göra på en viss tid, samt att man lärt sig att det alltid finns nya intressanta observationer som kan göras.
1.1 Syfte
2 • Att diskutera om ATC-‐koderna minskar risken för felmedicinering jämfört med det gamla systemet (bokstavsordning) eller diskutera om det finns alternativ till ATC-‐koderna som kan vara ännu bättre.
1.2 Frågeställning
Här presenteras de frågeställningar som uppsatsen kommer att klarlägga.
1 Vad kan man göra för att minska antalet felmedicineringar inom slutenvården?
2 Finns det några alternativ till dagens sätt att hantera läkemedel som skulle kunna göra vården säkrare?
1.3 Avgränsning
Studien kommer framförallt att handla om hur läkemedel kan hanteras för att minska felmedicineringarna inom somatiska slutenvården. Många av de resultat som ges kan dock endast appliceras på ett fåtal kliniker i Sverige.
1.4 Bakgrund
I detta avsnitt presenteras bakgrundsinformation om projektet. Bland annat hur avdelningarna som observerades fungerar, allmän begreppsförklaring, samt vilka de etiska överväganden som gjorts inför detta arbete är.
1.4.1 Avdelningar
Denna studie har gjorts på ett större sjukhus i Sverige. Observationerna har gjorts på två av sjukhusets avdelningar som har olika arbetsuppgifter, dock inom samma område av kroppen. Avdelningarna ligger vägg i vägg och det är inget ovanligt att man jobbar pass på den andra avdelningen om det till exempel är brist på personal en dag.
När det kommer till läkemedel har de två avdelningarna olika sätt att sortera dessa på i läkemedelsförråden. På den ena avdelningen sorteras de efter den första bokstaven på läkemedlets namn, och på den andra avdelningen sorteras läkemedlen efter ATC-‐koder (indikationsområde). Se appendix 1 för hur sortering med ATC-‐koder kan se ut och appendix 2 för att se hur sortering i alfabetisk ordning kan se ut.
Socialstyrelsen har dock rekommenderat att alla sjukhus i Sverige ska sortera sina läkemedel efter sin funktion, vilket gör att det inom snar framtid kommer att vara så även på den avdelning som idag sorterar efter alfabetisk ordning.
1.4.2 Begreppsförklaring
Här nedan presenteras de olika begreppen som kommer att användas i rapporten, alternativt begrepp som är bra att för att förstå hur avdelningarna och läkemedelsförråden är uppbyggda.
Apoteksservice Apoteket kommer till läkemedelsförråden på fredagar och antecknar vilka läkemedel som behöver fyllas på. När och hur mycket läkemedel som minst behövs görs enligt överenskommelser med personal.
Sortering efter ATC-‐koder
ATC står för Anatomic Therapeutical Chemical classification system och är ett klassificeringssystem för läkemedel. Detta system går ut på att läkemedlen i läkemedelsförråden står i ordning efter indikationsområde (användningsområde) och vilken kemisk substans som det innehåller. Detta kan till exempel innebära att Medicin för blod och blodbildande organ står bredvid varandra. (Läkemedelsverket, 1999 & WHO, 2011)
Läkare En läkare arbetar med att antingen utreda, behandla eller förebygga sjukdomar. Läkaren diagnostiserar patienter och bestämmer vilka läkemedel patienten ska få, samt i vilken dos dessa ska vara. (Mitt yrke, uppdatering okänd(a))
Läkemedels-‐ ansvarig
Är ofta en sjuksköterska. Denna person har i uppgift att hålla ordning i läkemedelsförrådet, vara kontaktperson med apoteket och dess kvalitetsgranskande farmaceut och till sist hålla en lista på bassortimentet (läkemedel som alltid ska finnas) som ska vara aktuell. (Läkemedelsrutiner, 2011)
Läkemedels-‐ ordination
Görs utav en läkare och skall innehålla läkemedlets namn, läkemedelsform (flytande, fast), styrka, dosering, administrationssätt samt tidpunkt för administrering. (Läkemedelsrutiner, 2011)
Narkotikaläke-‐ medelsansvarig
Är (på en av de aktuella avdelningarna) tre sjuksköterskor som ansvarar för att räkna narkotikaklassade läkemedel. (Läkemedelsrutiner, 2011)
Sjuksköterska Ansvarar bland annat för att utföra behandlingar, medicinska kontroller, omvårdnadsdiagnoser samt att ge stöd åt patienterna. (Mitt yrke, uppdatering okänd(b))
Somatisk slutenvård
Ett annat ord för kroppssjukvård. (Socialstyrelsen, 2008) Synonym-‐
preparat
Synonympreparat, även känt som generiska läkemedel, är där preparat A har samma verkningseffekt som preparat B trots skilda namn. Till exempel Claforan och Cefotaxim. (NE, 2012)
Undersköterska En undersköterskas arbetsuppgifter kan till exempel vara att utföra medicinska kontroller samt att assistera annan personal
4 (sjuksköterskor, sjukgymnaster osv.) i deras åtaganden. (Mitt yrke, uppdatering okänd (c))
Vårdenhetschef Vårdenhetschefen har det övergripande ansvaret för att allting flyter på. Denne kan till exempel hålla på med personalfrågor och därmed se till att det finns personal till alla pass. Vårdenhetschefen arbetar även med ekonomi och arbetsmiljö.
1.4.3 Etik
Denna studie utförs i sjukhusmiljö där viss information ibland kan vara känslig. På grund av detta har vetenskapsrådets rekommendationer för god forskningsetik tagits i hänsyn. Vetenskapsrådets fyra huvudkrav för god forskningsetik är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet.
Informationskravet uppfylls eftersom vårdenhetschefen har informerats om detta arbete och som därefter diskuterat studien med sina medarbetare. Samtyckeskravet uppfylls eftersom alla som talats med under studien har varit medvetna om att det är en pågående undersökning och vad studiens syfte är. Konfidentialitetskravet uppfylls genom att alla uppgifter hanteras med största försiktighet. Det står bland annat inte vilken avdelning studien utförts på, vilket gör att man inte kan veta vilka personerna som jobbar där är. Nyttjandekravet uppfylls genom att studien endast används i forskningssyfte samt som grund för möjliga forskningsutvecklingar inom detta område. (Vetenskapsrådet, 2009)
1.4.4 Onödiga kostnader och lidanden
En studie från Socialstyrelsen som kom ut 2008 visar att 8,6 % utav dem som fick vård i den somatiska slutenvården fick vårdskador. Rapporten visar att varje vårdskada innebär i snitt sex extra dygn på sjukhuset. Detta medför många onödiga kostnader för samhället men framförallt att patienterna och deras familjer lider i onödan. Att det sker så många felmedicineringar är intressant och studien gjordes just för att undersöka om det går att minska detta antal. (Socialstyrelsen, 2008)
2. Teori
Nedan presenteras de teorier som kommer att användas under detta arbetes analys och diskussion.
2.1 Accidents and Barriers
En barriär är till för att öka säkerheten i ett system. En barriär kan till exempel vara en artefakt, en signal av något slag eller en regel. Totalt finns det fyra typer av barriärer och dessa delas upp av Hollnagel (1999) i två huvudkategorier; Barriärer som förebygger olyckor och de som minskar skadan när olyckan redan inträffat. Nedan definieras dessa barriärer:
• Materiella barriärer kan vara till exempel väggar och dörrar som förhindrar en från att komma åt en viss plats där man inte är behörig. Ett exempel på en materiell barriär är en dörr för att hindra obehöriga att passera, till exempel vid ett läkemedelsförråd.
• Immateriella barriärer kan vara regler, lagar eller riktlinjer som hindrar en från att potentiellt agera på ett icke-‐önskvärt sätt. Ett exempel på detta är Sveriges lagar som är till för att skydda sina medborgare, eller regler och förordningar för att sjukvården ska fungera för alla.
• Funktionella barriärer är till exempel lås och barnsäkra lock som kräver någon slags eller nyckel eller kunskap för att komma förbi. I ett sjukhus skulle detta kunna vara låset in till läkemedelsförråden, som hindrar de utan behörighet från att ta sig in.
• Symboliska barriärer är exempelvis skyltar. Dess uppgift kan vara att varna för eventuella faror som kan uppstå vid en viss handling. I ett kärnkraftverk kan det till exempel finnas varningsskyltar för hög strålning vilket kan innebära att man måste ha en viss utrustning på sig för att gå in i ett rum. På ett sjukhus skulle detta till exempel kunna innebära skyltar som visar vad man ska skriva på viktiga papper.
När man analyserar risker i system utgår man ofta från vilka barriärer som redan finns och vilka som skulle kunna komplettera upp de som redan är där. Detta görs genom att tänka ut vilka olika situationer som kan uppstå när ett system fallerar. (Hollnagel, 2002)
2.2 Risky Business: Safety Regulations, Risk Compensation, and Individual Behavior
Det behöver inte alltid bli bättre när man kompenserar mot risker. Hedlunds (2000) studie visar att det ofta kan bli att man agerar mer riskfyllt när man har infört något som ska skydda en. Ett exempel på detta är säkerhetsbälten och krockkuddar. Tanken när man införde dessa var att det skulle bli färre personskador när folk krockar, men studien visar att man ofta kör farligare och
6 mer vårdslöst när man vet att det finns barriärer som skyddar en mot vissa faror. ”Protecting motorists from the consequences of bad driving encourages bad driving”. Alltså när man skyddar en bilist från sitt beteende kan man förvärra det dåliga beteendet.
Ett annat exempel som tas upp är att lagar som kräver att trafikanter stannar när en skolbuss släpper av eller på barn. De menar att detta kan göra att barnen blir mindre försiktiga eftersom de är vana vid att alla ska stanna. (Hedlund, 2000)
2.3 Safety Effects of Adaptive Cruise Control in Critical Traffic Situations
Hjälpsystem, vars enda uppgift just är att hjälpa gör inte alltid detta, utan ofta kommer det många biverkningar med som inte är förutsedda. Till exempel kör människor som använder ACC, Adaptive Cruise Control, bättre om man ser till att hålla lagom distans till bilen framför och att hålla en jämn fart vilket skapar säkrare vägar. Problemet är bara att när det väl gäller, alltså när det uppstår en kritisk situation, är förare generellt sett långsammare på att reagera när de använder sig utav ACC, än de som inte gör det. Studien visar alltså att dessa system ibland kan skapa mer problem än vad de hjälper under kritiska situationer. (Nilsson, 1995)
2.4 ETTO-‐principen
ETTO står för Efficiency-‐Thoroughness Trade-‐Off och är en teori för hur människor väger in effektivitet och noggrannhet i sina handlingar. Människor är ofta väldigt bra på att anpassa sig till nya situationer för att optimera sina handlingar, men situationer har ofta motstridiga mål där den ena kräver att man arbetar noggrant och den andra att man ska vara effektiv med det man gör. Detta gör att människor ofta måste väga mellan de två alternativen eftersom det inte är möjligt att vara hundra procent effektiv samtidigt som man är hundra procent noggrann. Resultatet av detta är att människor endast är så noggranna som de anser sig behöva vara.
Något som hjälper en när man ska väga dessa två faktorer mot varandra är hur konstant ens arbete ser ut i den meningen att man slipper onödiga avbrott och störningar. Att bli störd gör att personen i fråga alltid måste ta hänsyn till att den kanske måste vara klar med det den håller på med eftersom det kan hända något oväntat som till exempel ett akutfall om det handlar om sjukhus. (Hollnagel, 2002)
2.5 Understanding accidents: From root causes to performance variability
Historiskt sett har olyckor ofta ansetts vara en direkt orsak av en människas handling. Till exempel skulle en flygplanskrasch kunna bero på en pilots inkompetens. På senare år har man utvecklat modeller för att visa att det kan
finnas strukturella anledningar till varför vissa olyckor sker. Det finns tre stora olycksmodeller som förklaras; Sekventiell, Epidemiologisk och Systemisk. Efter det kommer Sharp-‐end/Blunt-‐end-‐teorin förklaras.
2.5.1 Olycksmodeller
• En sekventiell olycksmodell innebär att man kan se på olyckor som dominobrickor som faller en efter en, med andra ord, sen sekvens av händelser som sker i en viss ordning som är orsak till en olycka. Men allt eftersom system blev större och komplexare har denna modell visat sig vara för simpel.
• En epidemiologisk olycksmodell är utformad för mer komplexa system än den sekventiella olycksmodellen. Epidemiologiska olycksmodellen innebär att man ser på olyckor som sjukdomar (därav namnet). Systemet kan då ses som att det bär på en sjukdom som bryter ut på grund av en rad faktorer, där vissa är latenta och vissa visar sig, men där de existerar vid samma tidpunkt vilket leder till olyckan.
• I en systemisk olycksmodell ses olyckor vara oundvikliga. De är helt enkelt inget man kan förebygga helt och hållet, utan är naturligt och något man bör förvänta sig utav ett system. System ofta är dynamiska vilket gör att man inte kan tillskriva en dominoeffektmodell på något så komplicerat på många utav dagens system. Den systemiska modellen tar också upp att människan strävar efter effektivare sätt att göra allting, samtidigt som den strävar efter hög kvalitet på handlingarna som utförs. Detta innebär att det inte alltid är de maskinella (om de är närvarande) beståndsdelarna som gör att olyckor inträffar, utan att människor ska ses som en beståndsdel i systemet också.
2.5.2 Sharp-‐end/Blunt-‐end
Även om människor inte ses som den grundläggande orsaken till olyckor längre är människor ändå till stor del inblandade i systemet eftersom inget system varken skapar, underhåller eller avmonterar sig självt. Förr låg fokus alltid på den direkta anledningen till varför en olycka inträffade (pilotens inkompetens), sharp end. Även om piloten kanske har att göra med olyckan är han inte den enda människan inblandad. Sharp-‐end/blunt-‐end menar på att människor även kan vara delaktiga i olyckan indirekt, alltså vid blunt-‐end. Bild 1 visar sharp-‐ end/blunt-‐end modellen. Piloten<-‐Arbetsplatsen<-‐Ledningen<-‐Företaget<-‐Lagar<-‐Sociala normer. Sharp-‐end<-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐>Blunt-‐end
8 Denna modell menar inte att man alltid ska se blunt end som ansvariga bara för att de skapar regler och bestämmelser, utan den försöker helt enkelt upplysa att människor kan vara delaktiga i flera led innan det visar sig att något är fel, vilket resulterar i att olyckan inträffar. (Hollnagel, 2002)
3. Metod
I denna del presenteras den metod som använts för att få fram information till arbetet.
3.1 Val av sjukhus och avdelning
Anledningen till att de aktuella avdelningarna på detta sjukhus valdes är för att det fanns tidigare kontakt med vårdenhetschefen på en utav avdelningarna, samt att dessa avdelningar tidigare varit villiga att vara med i studier.
3.2 Förstudie och studie
Förstudien bestod utav ett antal delar. Den första bestod utav att besöka kliniken vid ett antal tillfällen för att förstå hur denna är uppbyggd. Efter detta gjordes en litteraturstudie där relevanta teorier baserat på de första observationerna togs fram. I takt med att de framtagna teorierna och observationerna fanns som grund kom nya idéer fram, vilket innebar fler besök på kliniken för att observera och diskutera med en utav de läkemedelsansvariga och vårdenhetsansvariga. Detta ledde till sist till en god grund att stå på för diskussion och resultat.
3.3 Samtal och observationer
För att få en så tillförlitlig studie som möjligt om vad det egentligen är som går fel när det gäller medicinförråden och läkemedelshanteringen borde man observera otroligt mycket på plats. Det skulle dock ta många månader med observation dygnet runt för att sjuksköterskorna för det första skulle göra fel, och för det andra att man noterar detta. Detta skulle bli alldeles för tidskrävande vilket gjorde att alternativet uteslöts. Det som istället gjordes var en kvalitativ studie där bland annat samtal med sjuksköterskor gjordes. Dessa fick tala fritt om hur det kändes att jobba i läkemedelsförråden, sedan ställdes eventuella följdfrågor om det behövdes utförligare svar.
Dessa samtal gjorde, tillsammans med en tidigare förstudie, att man som utomstående kunde förstå var bristerna fanns, samt att hitta andra, mer gömda fel som inte uppmärksammas, tack vare den utbildning man har gått.
En nackdel med dessa samtal är att det kan finnas otroligt många olika åsikter om vad som är brister i det nuvarande systemet. Därför har materialet som kommit fram under samtalen analyserats för att hitta de problemområden som inte verkar vara något som individen tycker, utan snarare något strukturellt fel som alla drabbas av.
10
4. Observation och samtal
I detta avsnitt presenteras det insamlade datamaterialet som togs fram genom observationer och samtal med avdelnings-‐ och läkemedelsansvariga.
4.1 Sortering av läkemedel och typer av läkemedel
På en utav avdelningarna som observerades var läkemedelsförrådet sorterat efter ATC-‐koder, och på den andra avdelningen var läkemedlen sorterade efter alfabetisk ordning.
Avdelningen där läkemedlen är sorterade efter alfabetisk ordning är en intensivvårdsavdelning, vilket innebär att de läkemedel som finns oftast är i flytande form eftersom patienterna befinner sig i ett tillstånd där de inte kan svälja piller själva, utan läkemedlen måste injiceras. Den andra avdelningen, som alltså inte är en intensivvårdsavdelning har nästan uteslutande piller eftersom patienterna som vårdas på den avdelningen inte är i samma kritiska tillstånd. Denna avdelning sorterar alltså sina läkemedel genom ATC-‐klasserna. På denna avdelning behandlas man innan man ska opereras, samt efteråt när ens tillstånd inte längre kräver konstant övervakning.
4.2 Personal som går i mellan
Dessa två avdelningar har som sagt ett väldigt tätt samarbete och det är inget ovanligt att man kan jobba några pass på den andra avdelningen (observera att man måste ha intensivvårdsutbildning för att få jobba på avdelningen med intensivvård). Eftersom båda avdelningar har samma behandlingsområde men utför olika sorters vård (intensiv, vanlig) har de olika sorters läkemedel (flytande och fast), vilket kan göra att sjuksköterskor är tvungna att gå till den andra avdelningens läkemedelsförråd för att hämta ett läkemedel som används mer sällan på sin egen avdelning om en patient behöver det.
4.3 Läkemedels styrka och kartong
I dag finns det ingen standard för hur ett läkemedels styrka ska visas på förpackningen, utan det är helt och hållet upp till företagen att själva bestämma hur de ska visa detta. Ett visst företag kan säga att 100 mg av ett visst läkemedel ska ha blå markering på alla förpackningar, medan man på ett annat företag har blå markering för 1000 mg/ 1 g.
Vissa företag har inget färgsystem alls,
utan alla förpackningar från företaget ser i princip lika dana ut. (Se bild 1) Notera att den vänstra kartongen innehåller tabletter med 300 mg och den högra har
500 mg, men detta är ingenting som är säkert eftersom den vita listen skymmer det som står på kartongerna, för även om det står på listen vilken som är vilken garanterar detta inte att kartongerna står på rätt plats, med andra ord skulle de lika gärna kunna stå tvärt om utan att man märkte det. Detta upplevs som ett problem eftersom det innebär ökad risk att ta från fel kartong och lägga tillbaka läkemedel i fel kartong än om en standardiserad färgkodning användes.
4.4 Synonympreparat
När en läkare ordinerar läkemedel till en patient händer det ibland att läkemedlet som ordinerats inte längre används på avdelningen. För att patienten ändå ska få sitt läkemedel används ett så kallat synonympreparat, alltså preparat som ger samma effekt, men har ett annorlunda namn. Till exempel kan en läkare ordinera läkemedlet Claforan, men eftersom detta läkemedel inte längre används får sjuksköterskorna istället ge patienten läkemedlet Cefotaxim. En av anledningarna som ges till varför läkarna
ordinerar utgångna läkemedel är för att läkemedel byts ut väldigt ofta, bland annat när det kommer nya billigare alternativ. Det sistnämnda och läkarnas hektiska arbetsdagar resulterar i att det helt enkelt är för svårt för läkarna att hålla koll på vad alla nya läkemedel heter. En till faktor som verkar spela roll är att läkarna ytterst sällan måste gå in i
läkemedelsförråden, eftersom all
läkemedelshantering hör till apotekare och sjuksköterskor, vilket även det kan bidra till att de inte exponeras till de aktuella läkemedelsnamnen. Bild 2 är lista över
synonympreparat. Den vänstra kolumnen är vad läkemedlet hette förr, och den högra kolumnen är det aktuella läkemedlet som används istället. (Se bild 2)
4.5 Apoteksservice
Apoteksservice använder båda de observerade avdelningarna. Apoteksservice innebär att en apotekare kommer och tittar vilka läkemedel som behöver påfyllning. Denna påfyllning sker på måndagar, men är det något läkemedel som håller på att ta slut innan fredagen kan personalen på avdelningen ringa innan klockan 10.00 så levereras läkemedlet samma dag. Är det akut brist på läkemedel kan avdelningspersonalen ringa apoteket innan 13.00 för att få det
levererat samma dag.
12
5. Diskussion
I detta avsnitt diskuteras observationsdata, metod, nya teorier och till sist ges förslag på vidare forskning inom det diskuterade området.
5.1 Resultatdiskussion
När analysen utav observationerna och samtalen gjordes visade det sig snabbt att det fanns mycket att diskutera. Eftersom felmedicinering är en onödig kostnad för samhället i form av pengar, och för individen som blir behandlad i form av lidande känns det relevant att ta upp områden där åtgärder kan sättas in för att minska risken för felmedicineringar.
5.1.1 Sortering av läkemedel och personal som går i mellan
Intressant här vore om man sammanställde antal felmedicineringar som görs utav de som egentligen jobbar med på den andra avdelningen, med andra ord, det andra sättet att sortera läkemedel. Ett möjligt utfall är att man ser att de som är ovana med systemet faktiskt är de som gör minst antal felmedicineringar. Det skulle inte allt för osannolikt innebära att det inte bara är snällt att man kan ställa upp för varandra, utan att det till och med är säkrare för patienterna när man gör det. Detta innebär dock att den teori jag har om att det skulle finnas en slags nybörjarnoggrannhet endast skulle hålla i sig så länge som personalen känner sig osäkra på var läkemedlen står.
5.1.2 Nybörjarnoggrannheten
Detta är, om något, en väldigt kontroversiell del av detta arbete. Sjukvården strävar alltid efter att bli säkrare och säkrare för att minska bland annat felmedicineringar. Detta kan man göra på ett antal sätt. Observationerna visar att det som görs idag är att man ökar antalet barriärer på det befintliga systemet. Visst går det att göra system säkrare genom att införa barriärer som förminskar risken för att en olycka inträffar, men ett förslag är att man minskar antalet barriärer och på så sätt får de som jobbar i läkemedelsförråden att känna sig mer ovana och osäkra, vilket skulle kunna efterlikna hur man känner sig när man är ny på jobbet och inte riktigt vet hur till exempel allting är sorterat. Detta är helt och hållet tvärt emot vad de flesta strävar efter. När man talar om säkerhet i bilar brukar man ofta tänka på airbags, säkerhetsbälten och så vidare. Även om det är en säkerhet för föraren har detta visats göra förare mer vårdslösa i trafiken, bland annat genom att öka hastigheten. På samma sätt kan man se barriärer ur en säkerhetssynpunkt för läkemedel. Om teorin där förare ökar risktagande när fler säkerhetsåtgärder är tillämpade går att applicera på läkemedelsförråden och personalen som jobbar i dessa, skulle det inte vara helt osannolikt om slutsatsen blev att desto fler åtgärder man har för att minska felmedicineringar, desto fler felmedicineringar blir det.
Det kan kännas som en elak tillämpning att få sjuksköterskor och apotekare att känna sig osäkra, men skulle detta minska felmedicineringar kan man helt klart titta på för och nackdelar med det.
5.1.3 Läkemedels styrka och kartong
Detta innebär en stor risk oavsett hur man sorterar läkemedlen. Att ett läkemedels styrka inte visas på ett standardiserat sätt, till exempel genom färgkoder, kan innebära en stor fara för patienten. Det gäller framförallt flytande läkemedel där ett läkemedel med i princip samma etikett kan vara tio gånger starkare än det som står bredvid eftersom det är koncentrerat och ska spädas ut innan det injiceras. Ett annat problem med läkemedelskartongernas utformning när de ser likadana ut är att man lättare lägger tillbaka resterande läkemedel (till exempel en pillerkarta om denna ej är avslutad) i fel kartong, vilket gör att man nästa gång kan ta fel även om man plockar läkemedel ur rätt kartong.
För att reducera risken för att ge någon ett för starkt eller för svagt läkemedel borde en nationell standard införas där de företag som använder sig utav denna standard premieras. Standarden borde innebära en minskad risk för patienter.
5.1.4 Synonympreparat
Detta är ett problem på grund av en rad anledningar. Det kan vara så att till exempel Claforan och Cefotaxim i princip är samma läkemedel med två olika namn, men problemet ligger inte i namnen, utan snarare i hur sjuksköterskorna själva måste leta upp vilket synonympreparat som ska användas. Framförallt kan detta bli ett juridiskt problem om någonting skulle bli fel. Med andra ord, vem bär ansvaret när en patient blir felmedicinerad om en läkare har ordinerat ett läkemedel som inte finns så att sjuksköterskan måste använda sig utav ett synonympreparat som kanske ger oönskade biverkningar genom att patienten eventuellt inte tål någon substans i det nya preparatet? Alternativt tar sjuksköterskan fel läkemedel, och ger patienten någonting helt annat – vem bär ansvaret då? Är det sjuksköterskan som medicinerade fel, eller är det läkaren som ordinerat ett utgånget läkemedel och därmed fått sjuksköterskan att leta efter en lämplig ersättning till detta.
Det finns ett antal regler för vad som ska stå med när en läkare ordinerar läkemedel. Dessa är läkemedlets namn, läkemedelsform (flytande, fast), styrkan på läkemedlet, dosering, administrationssätt samt tidpunkt för administrering. Men trots detta ordinerar läkarna gång på gång preparat som inte ens finns i sortimentet vilket innebär att de inte uppfyller kraven för ordinering av läkemedel.
5.1.5 Apoteksservice
Apoteksservice är helt klart ett bra alternativ till att sjuksköterskorna själva ska beställa och paketera upp läkemedel och ställa dem rätt, framförallt eftersom
14 detta ger dem mer tid till att ta hand om patienterna. Eftersom det är personal som inte är anställda hos kliniken utan hos apoteket som arbetar med apoteksservice kan de ha en helt annan syn på hur man kan minska felmedicineringar. Frågan är om systemet som finns som förslag i slutsatsen kräver att apotek som erbjuder apoteksservice måste anställa fler människor tack vare att det blir svårare att hitta det man ska snabbt och enkelt. Detta skulle i sin tur eventuellt göra apoteksservicen dyrare vilket leder till mindre pengar till kliniken. Har däremot många kliniker apoteksservice skulle antagligen den ökade kostnaden per klinik vara minimal.
5.1.6 Barriärer
Mycket utav det som observerades är barriärer i sig för att förhindra olyckor i det nuvarande systemet. Till exempel är listan med synonympreparat en förebyggande symbolisk barriär eftersom meningen med den är att visa vilket som var synonympreparat till den medicin som blivit ordinerad.
Är det något område där förbättringar, eller att företag som använder sig utav det premieras, så är en gemensam färgkod för styrka/koncentration av läkemedel att föredra. Detta skulle till exempel kunna visas högst upp till vänster på alla kartonger i en ruta som varierar i färg beroende på styrkan eller koncentrationen på preparatet vilket i sin tur också skulle bli en förebyggande symbolisk barriär. Viktigt att tänka på är att dessa barriärer gäller för det nuvarande systemet och skulle ändras om sorteringen av läkemedel förändrades.
5.2 Förslag till vidare forskning
Nedan presenteras förslag till vidare forskning inom områden som måste utredas för att många utav de förbättringsförslag som getts skall kunna implementeras.
5.2.1 Ta fram regelverk för hur styrkor visas på kartonger
Även om det redan finns ett förslag i denna rapport om hur man skulle kunna implementera detta borde det göras en mer ordentlig studie om just detta. Till exempel skulle placering på kartongen spela roll. Vilka färger man kan använda kanske måste testas så att alla, även de med sämre färgseende, kommer kunna se skillnad på styrkorna. Det bör också undersökas om man borde införa dessa färgkoder på pillerkartorna också, eftersom dessa oftast är enfärgade (aluminium) med svart text på. Detta skulle till exempel kunna göra en uppmärksam på om man tar upp en pillerkarta som har lags fel. Till exempel kan man tänka sig en sjuksköterska som ska ge sin patient 100mg av ett visst läkemedel. Sjuksköterskan vet att 500mg innebär att kartongen ska ha en grön markering med siffrorna 500mg i (eftersom det symboliseras så). Den tar upp en karta och ser snabbt att den är orange, vilket innebär att pillren är 1000mg/1g.
Eftersom färgen var där kunde det snabbt upptäckas att någon tidigare lagt tillbaka pillerkartan i fel förpackning.
5.2.2 Apoteksservice
Apoteksservice är något som verkar uppskattat eftersom det ger sjuksköterskor tid till viktigare saker än att packa upp läkemedel. Förslaget till vidare forskning är att intervjua de som jobbar med att kontrollera lagerstatus och leverera läkemedel till avdelningarna om hur de ser på sortering av läkemedel. Tycker de att den inte spelar någon som helst roll, eller vill de mycket hellre ha det sorterat efter till exempel bokstavsordning.
Detta är egentligen inte så viktigt om alla avdelningar på ett sjukhus har läkemedel sorterat efter indikationsområde (ATC-‐koder) eftersom folk blir vana var läkemedlen står. Men vill man ha ett skiftande system för att upprätthålla nybörjarnoggrannheten kan det vara viktigt att inte bara prata med sjuksköterskorna utan tala med alla som måste arbeta i läkemedelsförrådet för att göra arbetsmiljön så bra som möjligt för alla olika yrkesgrupper.
5.2.3 Juridiskt
Det är inte utan problem som man kan förändra i läkemedelsförråden utan personalens vetskap. Detta är definitivt någonting som måste undersökas och studeras för att det inte ska bli några som helst tvivelaktigheter i vem som är ansvarig om någon skulle råka felmedicinera en patient. Detta skulle kunna vara det största hindret för att det föreslagna arbetssättet skulle införas eftersom det krävs mycket resurser och juridisk kunskap för att undersöka detta så att ingen kan bli felaktigt anklagad och i värsta fall dömd för någonting de egentligen inte är skyldiga till.
