Namn: Camilla Andresen
Specialistsjuksköterskeprogram i psykiatrisk vård 60 hp, Institutionen för vårdvetenskap
Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKAEXA, VT 2020 Nivå: Avancerad nivå
Handledare: Jeanette Westman Examinator: Anna Hansson
FAMILJEINTERVENTIONER VID ANOREXIA NERVOSA HOS
UNGA PERSONER
EN LITTERATURÖVERSIKT
FAMILYTINTERVENTIONS IN ANOREXIA NERVOSA FOR ADOLESCENTS A LITERATURE REVIEW
Sammanfattning
Bakgrund: Anorexia nervosa är ett av de allvarligaste och mest livshotande psykiatriska tillstånden och det påverkar ofta hela familjen.
Det finns flertalet olika typer av behandlingar. Familjeintervention är en vanlig intervention vid anorexia nervosa. Interventionen vid
familjebehandling ges ofta av sjuksköterskor som en del av omvårdnaden inom psykiatrisk vård.
Syfte: Syftet var att utvärdera olika familjeinterventioner för viktåterställning vid
anorexia nervosa hos unga inom psykiatrisk vård.
Metod: I litteraturöversikten har det, utifrån den metod som beskrivs av
Bettany-Saltikov och McSherry (2016), steg för steg gjorts en kvantitativ sammanställning av resultat från åtta forskningsstudier.
Resultat: Alla åtta studierna är utförda i öppenvård. I den största studien deltog 169
deltagare och i den minsta studien deltog 45. Genomsnittsåldern var 15,6 år. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de olika
familjeinterventionerna vid kortidsuppföljning (en till tre månader). Vid sex månaders uppföljning fanns en signifikant skillnad i två av studierna, där PFT och ECHO visade sig vara mest effektiv. I en av studierna var det en signifikant skillnad vid tolv månaders uppföljningen där E@T visade sig vara mest effektiv.
Diskussion: Familjeinterventioner har en positiv effekt på viktåterhämtning vid
anorexia nervosa. Interventionen tillför dock en relativt liten extra viktökning jämfört med standardvård. Det behövs mer vårdvetenskaplig forskning som utvärderar familjefokuserade omvårdnadsinterventioner.
Nyckelord: Anorexia nervosa, omvårdnadsintervention, familjebehandling,
Abstract
Background: Anorexia nervosa is one of the most serious and life-threatening
psychiatric conditions. There are several different treatments and the condition often seem to affect the whole family. Family intervention is a common intervention in anorexia nervosa. The intervention in family treatment is often provided by nurses as part of nursing in psychiatric care.
Aim: The aim was to evaluate various family interventions for weight recovery
in anorexia nervosa in adolescents in psychiatric care.
Method: A systematic database search and review of eight research studies have
been made step by step based on the method described by Bettany-Saltikov and McSherry (2016).
Results: All eight studies were performed in outpatient care. In the largest study, 169 participants participated and 45 in the smallest study. The average age was 15,6 years. There was no significant difference between the different family treatment methods at short-term follow-up (one to three months) but at the six-month follow-up there was a significant difference in two of the studies where PFT and ECHO proved to be most effective. In another study, there was a significant difference at twelve-month follow-up where E@T proved to be most effective.
Discussion: Family interventions have a positive effect on weight recovery in anorexia, However, the intervention adds relatively little extra weight compared to conventional care. More health science research is needed that evaluates family-focused nursing interventions.
Keywords: Anorexia nervosa, nursing intervention, family treatment, family-focused
Innehållsförteckning
INLEDNING 1 1.0 BAKGRUND 2 1.1ÄTSTÖRNINGAR ... 2 1.2ANOREXIA NERVOSA ... 3 1.2.1 Mätning av undervikt ... 41.3ANDRA FORMER AV ÄTSTÖRNINGAR ... 4
1.4VÅRD VID ANOREXI OCH SPECIALISTSJUKSKÖTERSKANS ROLL ... 5
1.5VANLIGA FORMER FÖR FAMILJEINTERVENTIONER SOM HAR UTVÄRDERATS I FORSKNING ... 6
1.5.1 FBT – Family Based Treatment ... 6
1.5.2 FBT/IPC – Family Based Treatment/ Intensive Parental Coaching ... 7
1.5.3 PFT – Parent Focused Treatment ... 7
1.5.4 AFT – Adolescent Focused individual Therapy ... 7
1.5.5 FT – Family Therapy ... 8
1.5.6 SyFT – Systemic Family Therapy ... 8
1.5.7 MFT – Multi Family Therapy ... 8
1.5.8 ECHO – Experienced Caregivers Helping Others ... 9
1.5.9 E@T – Eltern als Therapeuten ... 9
1.6CBT–COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY ... 9
1.7PROBLEMFORMULERING ... 10 2.0 SYFTE 10 3.0 TEORETISK UTGÅNGSPUNKT 10 4.0 METOD 11 4.1URVAL ... 11 4.2DATAINSAMLING ... 13 4.3DATAANALYS ... 14 5.0 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 15 6.0 RESULTAT 15 6.1BAKGRUNDSINFORMATION OM ARTIKLARNA ... 16
6.2SAMMANSTÄLLNING AV MÄTBARA UTFALLSMÅTT FRÅN ARTIKLARNA ... 17
6.2.1 Artiklar med utfallsmått mBMI ... 19
6.2.2 Artiklar med utfallsmått IBW ... 19
6.2.3 Artiklar med utfallsmått BMI ... 20
7.0 DISKUSSION 22
7.1METODDISKUSSION ... 22
7.1.1 Urval och datainsamling ... 23
7.1.2 Kvalitetsgranskning och dataanalys ... 24
7.2RESULTATDISKUSSION ... 24
7.2.1 Sammanfattning av litteraturöversiktens resultat... 25
7.2.2 Diskussion kring utfall och familjeintervention ... 25
7.3KLINISKA IMPLIKATIONER ... 27
7.4FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING ... 28
7.5SLUTSATS ... 28
REFERENSFÖRTECKNING 29
BILAGA 1. SÖKMATRIS 34
BILAGA 2. MATRIS ÖVER URVAL AV ARTIKLAR TILL RESULTAT 36
BILAGA 3. KOPIA AV SBU:S GRANSKNINGSMALL 42
BILAGA 4. KVALITETSGRANSKNING AV ARTIKLAR ENLIGT SBU:S
Inledning
I mitt arbete på en barn- och ungdomspsykiatriskmottagning (BUP) träffar jag ofta ungdomar och familjer med ätstörningsproblematik. Vid ätstörningar som anorexia nervosa behövs ofta specialistvård, där väntetiderna kan vara långa. Därför är det nödvändigt att vi sjuksköterskor inom BUP kan hjälpa och stötta familjen, fram tills att eventuell annan behandling med specialistvård kan påbörjas. Många unga och deras föräldrar upplever den långa väntetiden som svår och önskar redskap för att kunna hantera måltidsituationer i hemmet. Om
ätstörningen inte är långt gången, så klarar vi sjuksköterskor att ha kvar familjen på BUP. Vi kan då hjälpa dem att återställa vikten med vår behandlingsmetod.
Målet med denna studie är att sammanställa forskning om effekten av familjebehandling vid ätstörning. Min förhoppning är, att uppsatsen ska kunna bidra till ökad kunskap, om hur sjuksköterskor inom BUP kan stödja familjer som kämpar med ätstörningar.
1.0 Bakgrund
Ätstörningar och då framförallt anorexia nervosa (härefter refererad som anorexi), kan leda till allvarliga medicinska och psykosociala problem. Full remission från anorexi kan ta lång tid och störningen kan övergå till en kronisk sjukdom, om inga insatser görs. Anorexi är den psykiatriska störning som har högst dödlighet (Papadopoulos, Ekbom, Brandt & Ekselius, 2009). En del av behandlingen är att säkerställa en viktökning och sträva efter ett normalt förhållande till mat. Sjuksköterskor har ett stort ansvar i omvårdnadsarbetet, när det gäller återställning till en normalvikt och ett normalt ätbeteende. Ett etablerat mått för återhämtning vid anorexi är viktåterställning, vilket är kopplat till förbättrad hälsa och livskvalitet (Beukers, Berends, de Man-van Ginkel, van Elburg & Meijel, 2015). Det har visat sig att även om många ökar i vikt, så uppnår inte alla patienter full viktåterställning. Det är relativt vanligt med avhopp eller återfall vid behandling av anorexi (Carter et al., 2012; Dejong, Broadbent & Schmidt, 2012). Det finns flera former av ätstörningar, vilka kort kommer att beskrivas.
1.1 Ätstörningar
Ätstörningar är en samlingsbeteckning på flera olika ätstörningstillstånd med olika
allvarlighetsgrad. Vid en ätstörning kretsar personens tankar, beteende och känslor kring mat, vikt och kroppens utseende som leder till en försämring av livskvalitén. De drabbade saknar ofta sjukdomsinsikt (Rosenvinge & Götestam, 2002). En ätstörning kan gå ut över skolarbete, sociala relationer och familjerelationer. Ätstörningar kan påverka hela familjen negativt och utlöser ofta konflikter (Røer, 2009). Ätstörningar beskrivs ofta som ett sätt att skapa identitet och kontroll via kroppen. Ätstörningsbeteendet kan användas till att reglera känslor, olika utmaningar i livet och självkänslan (Rosenvinge & Götestam, 2002). Vid en ätstörning involveras affekter kopplade till rädsla för fett och kolhydrater, rädsla för förändring, rädsla för att inte vara bra nog eller rädsla för att inte längre vara ett barn. Det starka rädslopåslaget leder ofta till en ångestproblematik (Skårderud, 2017).
Ätstörningar har olika förklaringsmodeller och kan därmed förstås på olika sätt. Ett
tillvägagångssätt är att se ätstörningar i ett familjeperspektiv, där förhållande till far och mor, relationen till sina syskon, anknytningshistorik, familjekommunikation och strukturen inom familjen står i centrum. Därmed riktas flera behandlingsformer till hela familjen (Røer, 2009).
1.2 Anorexia Nervosa
Anorexi drabbar båda könen och debuterar oftast i tonåren, vid övergången från beroende av föräldrarna till att få en mera autonom roll (Micali, Hagberg, Petersen & Treasure, 2013). Vid konstaterad anorexi lider man oftast av självsvält, men man kan också i perioder lida av hetsätning och självrensning. En ungdom med anorexi har ofta en önskan om att gå ned i vikt och en överdriven besattenhet av kroppen och dess vikt. Ofta finns en stor rädsla för att gå upp i vikt. Många upplever att kroppen är stor och tjock, trots att vikten är relativt låg.
Familjen kan ofta uppleva en negativ förändring hos ungdomen som upplevs mer ointresserad och lättirriterad än innan sjukdomen. Det är vanligt att ungdomar med anorexi förnekar, att de har en sjukdom eller upplever ambivalenta känslor till sin anorexi. Många beskriver en känsla av kontroll, när de går ner i vikt, vilket ger en positiv förstärkning av beteendet. Därför har dessa personer ofta svårt, att se sin önskan om viktnedgång som en del av sjukdomsmönstret (Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms läns landsting [BUP, SLL], 2015). Många som har anorexi har också kompensatoriska beteenden som tex överdriven träning eller kräkning. Detta är beteenden som utförs i syfte att undvika viktuppgång genom att kompensera för kalorimängden i matintaget (a.a.). Den allvarligaste följden av anorexi är svält, som kan leda till allvarliga konsekvenser för personens kroppsliga och psykologiska utveckling (Fichter & Quadflieg, 2016). När en ungdom drabbas av anorexi och sjukdomstillståndet blir långvarig, så hämmas patientens tillväxtkurva och det kan få följdkonsekvenser som kortvuxenhet, osteoporos, hjärtpåverkan och andra negativa somatiska konsekvenser (Stockholms läns landsting [SLL], 2009). Att snabbt behandla anorexi i ett tidigt skede förbättrar prognosen (Fichter & Quadflieg, 2016).
På grund av självsvälten och den ökade suicidaliteten hos ungdomar med anorexi, så är dödligheten sex gånger högre än hos ungdomar utan anorexi (Bailey, Parker, Colautti, Liu & Hetrick, 2014; Wallin & Swenne, 2016). Kvinnor i åldern 15–19 år är i främsta riskgruppen för att insjukna i anorexi. Antal fall med ungdomar som har insjuknat i anorexi är upp till ca 270 fall per 100 000 invånare per år (Smink, van Hocken & Hoeck, 2012). Förekomsten av anorexi hos män är en tiondel av förekomsten hos kvinnor (SLL, 2009).
1.2.1 Mätning av undervikt
En ungdom med anorexi har en vikt och en Body Mass Index (BMI) som ligger under normalintervallet för dennes ålder. För att bedöma om en person, som är under 18 år, är underviktig, måste man använda sig av en vikt/längdkurva utifrån patientens utvecklingsnivå. Man kan också använda sig av ett BMI och gärna i kombination med en längd och viktkurva, eftersom personer i uppväxtåldern är i ständig utveckling. Vid användning av BMI-mått är det väsentligt att utgå från en anpassad ålderskurva när personen är under 18 år (SLL, 2009; Svenska psykiatriska föreningen [SPF], 2015). Enligt Le Grange et al. (2012) är den mest etablerade metoden inom forskning för att konstatera en undervikt, att beräkna vikten i procent med hjälp av BMI utifrån ålder.
Utöver BMI och vikt/längdkurvan finns det andra vanliga benämningar och dessa viktmått redovisas ofta på tre olika sätt:
▪ IBW (Ideal body weight) där den ideella vikten beräknas utifrån ålder, kön, längd och vikt i procent.
▪ mBMI (median BMI) är ett procentuellt medelvärde för BMI.
▪ EBW (Excpected body weight) där den förväntade vikten beräknas i förhållande till patientens BMI/normalt BMI för ålder, längd och kön x 100.
Full remission från anorexi bedöms vara uppnått när 95 procent eller mer av kroppsvikten är återställd. Remission från anorexi har positiva effekter som förbättrad hälsa, välbefinnande och minskad risk för inläggning på sjukhus (Wikland, Luo, Niklasson & Karlberg, 2002; Hebebrand, Wehmeier & Remschmidt, 2002). För att prognosen för tillfriskande av anorexi ska vara god, är en tidig viktuppgång centralt (Wallin & Swenne, 2016).
1.3 Andra former av ätstörningar
Anorexi eller självsvält kan med tiden ofta övergå i bulimia nervosa eller andra ätstörningar. Ätstörningar har gemensamt en ohälsosam fixering kring kropp, vikt och ätande. Vid bulimi förekommer episoder med hetsätning varvat med kompensatoriska beteenden som kräkningar. Ibland kan laxermedel användas för att göra sig av med maten eller tvångsmässig träning för önskad viktminskning. En person med bulimi har ofta en dålig självbild och upplever en kontrollförlust över matintaget, vilket kan leda till social isolering. Vid bulimi framstår
personen oftast normalviktig men det är vanligt med hälsoproblem som frätskador på tändarna och långvariga problem med mag- tarmsystemet efter kräkningen (SLL, 2009; SPF, 2015).
Hetsätningsstörning har många likheter med bulimi, men vid hetsätningsstörning finns sällan kompensatoriska beteenden som kräkningar, användning av laxermedel eller överdriven träning. Många personer med hetsätningsstörning utvecklar med tiden övervikt (SPF, 2015).
Det blir allt vanligare med diagnosen ätstörning UNS, som innebär att personen kan ha vissa symtom av antingen anorexi eller bulimi, men det finns inte tillräckligt med symtom för att fastställa en anorexi eller bulimidiagnos. En UNS diagnos kan också innebära ett atypisk ätande, som t.ex. att personen tuggar maten, men spottar sedan ut den. Ett annat exempel är om personen självrensar utan att hetsäta. Inom UNS diagnosen finns det också undvikande eller restriktiv ätstörning. Vid alla ätstörningar är det vanligt med en psykiatrisk samsjuklighet som ångest, depression, tvångssyndrom eller autismspektrumstörning (SLL, 2009; SPF, 2015).
1.4 Vård vid anorexi och specialistsjuksköterskans roll
Sjuksköterskan har en central roll i vården av unga personer med anorexi, vilket ställer krav på kompetens i familjecentrerad omvårdnad. Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2017) är de fyra grundläggande ansvarsområden för en sjuksköterska att lindra lidande, förebygga sjukdom, återställa hälsa och främja hälsa. Utöver dessa grundläggande ansvarsområden har en specialsjuksköterska inom psykiatri ytterligare en kompetensbeskrivning, som lyfter betydelsen av familjecentrerad omvårdnad. En specialistsjuksköterska med inriktning psykiatrisk vård har även ansvar för att kartlägga patienters och föräldrars behov av stöd och information gällande ätstörningen.
Patienters och föräldrars erfarenheter och behov skall tas med i omvårdnadsplaneringen och bådas perspektiv är väsentliga att tillgodose (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor, 2014). I omvårdnaden av unga personer med anorexi har sjuksköterskan nära interaktioner med patienten och föräldrarna. Sjuksköterskan har ansvaret för omvårdnaden där måltidstöd, psykoedukation, motivation, viktmätning och att ha en god allians med patienten är av högsta betydelse för återhämtningen (Jennings, 2017). Ett omsorgsfullt bemötande av en
ungdomen och därmed bättre förutsättningar för en lyckad behandling. Att få till en bra relation i början av en behandling styrker ungdomens förtroende för sjuksköterskan och motivationen för ett liv utan ätstörning kan därmed öka (Micevski & McCann, 2005; Ryan, Malson, Clarke, Anderson & Kohn, 2006). I behandlingsförloppet är det väsentligt att klargöra för ungdomen, att det inte är föräldrarna eller sjuksköterskan de kämpar emot, utan att de kämpar emot ätstörningen. Detta kan göras genom att sjuksköterskan upprepade gånger i omvårdnaden är tydlig med att externalisera sjukdomen från individen (Beukers et al., 2015). Genom att separera sjukdomen från ungdomen, så kan ungdomen bli mer motiverad i behandlingen (Wright & Hacking, 2012). I omvårdnaden ingår att ge stöd till familjer vars ungdom har anorexi. Det finns olika interventioner vid ätstörningar, som kan användas i omvårdnad eller i nära samverkan med olika professioner som läkare, dietister och psykolog. Familjebehandling är en vanlig intervention inom ätstörningsvård som kan utföras av
sjuksköterskor, dietist eller psykolog. Familjebehandlingen kan också utföras i samarbete med nämnda professioner och ansvarig läkare. Det finns flera olika modeller för
familjebehandling, vilka presenteras nedan.
1.5 Vanliga former för familjeinterventioner som har utvärderats i forskning
Nedan beskrivs olika former av familjeinterventioner som kan användas i vård av unga med anorexi. Familjeinterventioner ges idag ofta av sjuksköterskor, självständigt eller i samverkan med andra professioner (BUP, SLL, 2015).
1.5.1 FBT – Family Based Treatment
FBT eller Maudsleymodellen, som behandlingen också kan benämnas, är en behandlingsform för unga patienter i öppenvården. Modellen bygger på att föräldrarna skall ta över patientens matintag med handledning från vården. Behandlingen är indelad i tre faser. I fas ett har föräldrarna kontroll över matintaget och viktåterhämtningen. I denna fas består en av
sessionerna av en familjemåltid med stöd från en sjuksköterska eller behandlare och det läggs då vikt på en externalisering av ätstörningen. Fas två börjar när patienten har haft en jämn viktuppgång och måltiderna kan intas utan märkbar ångest och föräldrarna känner sig trygga i att handskas med sjukdomen. I denna fas är fokus på att hjälpa ungdomen till att äta
återgå till ett normalt liv igen. Alla sessioner i de olika faserna börjar med vikttagning och avslutas med positivt stöd till familjen (Godfrey et al., 2015; BUP, SLL, 2015).
1.5.2 FBT/IPC – Family Based Treatment/ Intensive Parental Coaching IPC är en mer intensiv form för behandling som inkluderas i FBT-behandlingen.
Behandlingen är lik FBT, men i IPC är det tre extra sessioner med fokus på måltidsstöd för familjen. Dessutom är det en extra familjemåltid efter sju sessioner. Totalt ingår 18 sessioner över en sex månader lång period. Denna behandling är främst framtagen för familjer, där patienterna inte har haft en viktuppgång på 2,3 kg vid session 4 i FBT-behandlingen (Fitzpatrick, Darcy, Le Grange & Lock, 2015).
1.5.3 PFT – Parent Focused Treatment
PFT är anpassat efter FBT, men skillnaden är att barnet har en ca 15 minuter lång session med en sjuksköterska, innan föräldrarna har sin session med en behandlare. Sjuksköterskan gör en viktkontroll, somatisk status och har ett stödjande samtal med barnet. Barnet får information om viktstatus och sjuksköterskan informerar behandlaren om vikt och annan relevant
information, som har framkommit innan behandlaren träffar föräldrarna. Alla sessioner föräldrarna har med behandlaren, är utan barnet och eventuella syskon. Det ingår ingen familjemåltid i behandlingen. Behandlaren träffar bara barnet i en första session vid
behandlingsstart och vid sista sessionen när behandlingen avslutas (Hughes, Sawyer, Loeb & Le Grange, 2015).
1.5.4 AFT – Adolescent Focused individual Therapy
AFT är en psykodynamisk terapiform med fokus på förbättring av barnets autonomi och känsloreglering, för att klara av att stå ut med känslorna, istället för att döva känslorna med att svälta sig. Terapeuten träffar huvudsakligen barnet utan sina föräldrar. Dock har terapeuten åtta sessioner med föräldrarna med fokus på föräldraskapet, barnets utveckling och för att ge dem en uppdatering i behandlingen. Behandlingen är indelat i tre faser. Fas ett har fokus på viktåterhämtning. Fas två har fokus på uppmuntran och att kunna tolerera negativa affekter. Fas tre är en avslutande fas. Sessionerna är på 45 minuter uppdelat på 32 gånger inom ett års tid (Fitzpatrick, Moye, Hoste, Lock & Le Grange, 2009).
1.5.5 FT – Family Therapy
Familjeterapi utgår ifrån att det finns ett samband mellan individen och ätstörningssymtomen. Ätstörningen påverkar hela familjen, som därmed behöver involveras i behandlingen.
Behandlingen har som mål att stärka föräldrarnas kompetens och förbättra relationen till barnet. I behandlingen ingår psykoedukation och ett mål är att sjukdomen ska externaliserats från barnet. I ett senare skede ligger fokus i behandlingen på självkänsla, psykosocial funktion och familjens relation gentemot sjukdomen och varandra. Vid behov kan också individuella sessioner erbjudas parallellt med familjeterapin. Behandlingen pågår ofta över en tolv månader lång period. Behandlingen ges med en session i veckan och glesas sedan ut till var tredje till fjärde vecka (Kunskapscentrum för ätstörningar [𝐾Ä𝑇𝑆], 2013; Simic & Eisler, 2012).
1.5.6 SyFT – Systemic Family Therapy
I systemisk familjeterapi ses familjen som ett system. Fokuset i behandlingen är att undersöka och stärka hur familjen fungerar tillsammans. Det innefattar en kartläggning av hur
förhållandet mellan de olika familjemedlemmarna är, hur familjemedlemmarna interagerar med varandra och vilket språk som används. Behandlingen riktar sig kring samspelet i familjen och inte gentemot varje enskild familjemedlem. Det är vanligen ingen familjemåltid eller fokus kring matintag och vikt om inte föräldrarna önskar diskutera detta (Pote, Stratton, Cottrell, Shapiro & Boston, 2003).
1.5.7 MFT – Multi Family Therapy
MFT används vid ätstörningsvård, när det har gjorts en bedömning att familjesituationen eller familjens svårigheter inte är en bidragande orsak till ätstörningen, men att sjukdomen har en negativ påverkan på hela familjen. MFT har samma princip i behandlingen som FT, men behandlingen är mera intensiv. I behandlingen bildar flera familjer tillsammans en grupp på fem till sju familjer. Tanken är att flera familjer kan ta stöd av varandra, utbyta erfarenheter och bryta social isolering. Behandlingen startar med fyra heldagar följt av sex heldagar var fjärde till åttonde vecka i en nio månaders period. Parallellt görs en individuell behandling för varje familj över en tolv månader lång period. Olika interventioner som psykoedukation, konflikthantering, kommunikation i familjen och familjemåltider ingår. Familjen får
möjlighet att komma fram till vad som fungerar bäst för just sin familj, för att hjälpa barnet att minska ångesten kring ätandet och återställa vikten (KÄTS, 2013; Simic & Eisler, 2012).
1.5.8 ECHO – Experienced Caregivers Helping Others
ECHO är en intervention med föräldrar som har personliga erfarenheter av att hjälpa andra familjer, att få ett barn ur en ätstörning. De föräldrar som ska coacha andra ges en utbildning i motiverande samtal (MI), i beteendeförändring av en ätstörningsspecialist via workshops och en självhjälp bok med tillhörande filmmaterial. I behandlingen får föräldrarna, till barnet med ätstörning, handledning per telefon tio gånger a 30–60 minuter. Behandlingen är baserad på teori och kombinerar psykoedukation med kompetens från en ätstörningsspecialist (Goddard et al., 2011).
1.5.9 E@T – Eltern als Therapeuten
Eltern als Therapeuten kan översättas från tyska som ”föräldrar som terapeuter” eller på engelska ”Parents Act now”. Behandlingen med akronymen E@T är en familjebaserad intervention med elementen från FBT med fokus på föräldrarollen. Målet är att förebygga, att barn i riskgruppen utvecklar anorexi. Behandlingen pågår i sex veckor via web-baserade sessioner för föräldrarna med en professionell behandlare (Jones, Völker, Lock, Taylor & Jacobi, 2012).
1.6 CBT – Cognitive Behavior Therapy
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en individuell terapi som pågår i fyra faser. I fas ett gör behandlaren en kartläggning. Fokus är att öka motivation, så att patienten börjar äta
regelbundet. Fas två är en utvärdering och planeringsfas för vidare behandling. Fas tre är den längsta fasen och formas efter personens behov. I denna fas träffas patienten och terapeuten en gång per vecka och fokuset är att hantera ätstörningstankar, minska kontrollbehov, minska kompensatoriska beteenden och minska negativa tankar kring kroppen. Fas fyra är en
avslutande fas med fokus på att vidmakthålla gjorda förändringar. Behandlingen pågår i 18 månader med ett maximum på 60 sessioner, där varje session är en timma. KBT har använts först och främst för personer med bulimi (Fairburn, 2008).
1.7 Problemformulering
Anorexi är en diagnos som kan vara svår att bota, om tidiga insatser inte görs. Har man väl fått anorexi, kan det ta mellan ett halvt och ett år, att återställa vikten och det kan ta betydligt längre tid att bli frisk. En obehandlad anorexi kan leda till döden. En ungdom klarar inte av, att ensam bära ansvaret för att kämpa mot anorexi. Ungdomen är beroende av, att föräldrarna tar över kontrollen, för att minska undervikten med stöd av en sjuksköterska. Idag ger
specialistsjuksköterskor ofta familjebehandling inom ramen för omvårdnad på BUP-mottagningar. För att kunna utföra god omvårdnad behövs en sammanställning av aktuell forskning kring familjeinterventioner, så att specialistsjuksköterskor kan applicera senaste forskningen i sitt arbete.
2.0 Syfte
Syftet var att utvärdera olika familjeinterventioner för viktåterställning vid anorexia nervosa hos unga inom psykiatrisk vård.
3.0 Teoretisk utgångspunkt
Den teoretiska utgångspunkten i uppsatsen är en omvårdnadsmodell av
omvårdnadsteoretikern och sjuksköterskan Callista Roy. Denna teoretiker valdes då hon har utvecklat en omvårdnadsmodell som ser på hela familjen (Roy, 2009). Omvårdnadsmodellen benämns som The Roy Adaption Model (RAM). Modellen bygger på att människan måste anpassa sig till hur livet ser ut just nu, för att kunna utvecklas och bevara sin integritet, så hen kan hitta en balans i sin existens. Dessutom bygger modellen på en utveckling hos individen eller gruppen, för att klara av att göra medvetna val och kunna bevara sin integritet. En förändring kan vara svår att få till och individen eller gruppen behöver sjuksköterskans stöd, för att få tillbaka en balans och en stabilitet i tillvaron. RAM är därför användbar i
omvårdnadsarbete gentemot unga personer med anorexi och dennes familj, för att bättre förstå det svåra kring viktåterhämtning. Enligt modellens beskrivning måste sjuksköterskan inneha kunskaper om vad som fungerar och inte fungerar för familjen för att uppnå en förändring. Roy (2009) beskriver de olika konsensusbegreppen, människan, hälsa, miljö och omvårdnad, som en del av en systemteori. Människan som en del av ett större miljösystem, samt hälsa och omvårdnad som också blir naturligt påverkat av detta system.
Människan består av olika system som fungerar tillsammans som en helhet och
sjuksköterskan träffar hela människan. Roy har huvudfokus på individen, men också fokus på adaption i gruppen till exempel hos en familj som individen är en del av. Det är därför av största betydelse, att sjuksköterskan uppmärksammar familjens interaktion i vårdprocessen, då detta påverkar individen. Miljön är väsentlig i Roys adaptionsmodell, då människan påverkas av yttre och inre miljö eller stimuli. Modellen har ett större fokus på miljö, då det är i förhållande till stimuli i den skapade miljön som adaptionen utspelas. Miljö är dynamisk och människan blir hela tiden utmanad att hantera dessa förändringar i livet. Ska människan kunna uppleva hälsa, så måste hen klara av att hantera och utvecklas i samma rytm. Hälsa är en rörlig process och människan är beroende av, att hen kan anpassa sig till olika miljöer som främjar utveckling och personlig växt. Sjuksköterskans omvårdnadsuppdrag är då att stödja människans integration med miljön som kan leda till välbefinnande och mänsklig utveckling. Sjuksköterskan måste dock vara uppmärksam på, att detta inte är en möjlighet för alla att uppnå, utan då ha fokus på att ge den bästa omvårdnaden utifrån situationen (Roy, 2009). Den teoretiska utgångspunkten kommer att diskuteras i resultatdiskussionen.
4.0 Metod
Studien är en litteraturöversikt för att sammanställa resultat från randomiserade kontrollerade studier, som har utvärderat effekten av familjeinterventioner för viktåterställning vid anorexia nervosa hos unga inom psykiatrisk vård. Enligt Polit och Beck (2017) är en litteraturöversikt en sammanfattning av olika fynd från tidigare studier inom ett bestämt forskningsområde. Målet med en litteraturöversikt är att undvika bias och att sammanställa tidigare vetenskapliga fynd. Detta är väsentligt för att vården som utövas ska kunna karakteriserats som
evidensbaserad vård. I denna litteraturöversikt har en systematisk databassökning, granskning och samanställning av forskningsstudier gjorts steg för steg utifrån den metod som beskrivs av Bettany-Saltikov och McSherry (2016).
4.1 Urval
Författaren har utgått från Bettany-Saltikov och McSherry (2016) i litteratursökningen och syftet har konstruerats utifrån deras PICO-modell. PICO (Population, Intervention,
ansats, där syftet konstrueras utifrån PICO’s fyra olika delar, som är Population, Intervention, Comparative intervention och Outcomes (se Tabell 1).
Tabell 1. PICO
Population Intervention Comparative
intervention
Outcomes
Unga personer med Anorexia nervosa
Familjeintervention Standardvård eller annan kontroll
BMI, vikt inom normal BMI, vikt intervall
Innan litteratursökningen skapades inklusions- och exklusionskriterier (Tabell 2), för att avgränsa urvalet till relevanta artiklar (Bettany-Saltikov, 2016; Polit & Beck, 2017).
Inklusionskriterierna utgick från PICO, med tillägg av att artiklarna skulle vara vetenskapligt granskade (peer reviewed), etiskt godkända, skrivna på engelska, svenska, danska eller norska och publicerade de senaste tio åren (Polit & Beck, 2017).
Tabell 2. Översikt över inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
Population Unga personer <25 år med anorexia nervosa
Vuxna >25år med anorexia nervosa
Intervention Familjeintervention Ingen familjeintervention Comparative Standardvård eller annan
kontroll
Ingen standardvård eller ingen annan kontroll
Outcome Mätbar vikt- eller BMI-mått Ej mätbar vikt- eller BMI-mått
Typ av studier RCT Ej RCT
Andra kriterier ▪ Vetenskapligt granskad (peer reviewed)
▪ Etiskt godkända
▪ Engelska, svenska, danska och norska
▪ Senaste tio åren
▪ Ej vetenskapligt granskad (peer reviewed)
▪ Ej etiskt godkända ▪ Annat språk än engelska,
svenska, danska och norska ▪ Äldre än tio år
4.2 Datainsamling
Efter att PICO och inklusions- och exklusionskriterier definierats, så gjordes en systematisk litteratursökning i två databaser. Målet var att identifiera de randomiserade kontrollerade studier som var relevanta för att besvara syftet. Sökningen utformades för att vara bred och inte missa relevanta artiklar. Försök med snävare sökningar ledde till relativt få relevanta artiklar. Cinahl valdes eftersom den är omvårdnadsrelaterad och PubMed för att den är omfattande och täcker flera områden. Båda databaserna rekommenderas i Polit och Beck (2017).
Vid sökning i PubMed användes Medical Subject Headings (MESH), vilket är PubMeds namn på ämnesord. MESH har som avsikt att hitta termer som omfattar flera olika
benämningar (Polit & Beck, 2017). I Cinahl användes Sub Headings, vilket är deras variant av ämnesord. För att hitta passande ämnesord och en lämplig sökstrategi utgick författaren från PICO:s fyra delar. De slutgiltiga termerna diskuterades och valdes i samråd med en bibliotekarie (se Tabell 1 och Tabell 3).
I båda databaserna användes de booleska operatörerna OR och AND. De booleska
operatörerna kan användas för att utöka (OR), avgränsa (AND) eller (NOT) för att utesluta eller avgränsa ytterligare i ett sök (Polit & Beck, 2017). Författaren valde att inte använda NOT för att inte avgränsa för snävt, vilket kan resultera i för få träffar. MESH-orden ”anorexia nervosa” och ”randomized controlled trail” användes i kombination med fritextordet ”family” och ”randomized controlled trail” i sökningen. Se Bilaga 1 för specifikation av sökningen.
Tabell 3. Sökord som använts utifrån PICO
P I C O
Anorexia nervosa Family Randomized
controlled trail
Weight, BMI (not used)
I figur 1 och Bilaga 1 beskrivs ett flödesschema över sökningar och antal artiklar. Antal träffar med aktuella sökord i Cinahl var 26 artiklar och i PubMed 39 artiklar. Utav de artiklarna var tolv artiklar dubbletter. Efter Polit och Becks (2017) rekommendationer, så valde författaren att läsa samtliga artiklars sammanfattningar, för att säkerställa att alla artiklar
som svarade på syftet inkluderades. Undantag gjordes endast om det tydligt framkom i titeln att artikeln inte svarade på syftet eller uppfyllde inklusionskriterierna. Efter genomläsning av alla sammanfattningar, så valde författaren att göra en manuell sökning i en referenslista, som resulterade i ytterligare en original RCT-artikel som inte kommit med i databassökningen. Totalt lästes 16 artiklar i fulltext. Utav dessa artiklar svarade totalt åtta artiklar på syftet samt uppfyllde inklusionskriterierna (Tabell 2). De åtta artiklarna inkluderades och sammanställdes i resultatet (Bilaga 2).
Figur 1. Flödesschema
4.3 Dataanalys
I första steget lästes artiklarna. De granskades mot PICO och inklusionskriterier. I nästa steg lästes och samanställdes information från artiklarna i en matris (Bilaga 2), där författaren utgick ifrån typ av intervention och kontrollåtgärd. Data i artiklarna extraherades och
samanställdes utifrån huvudutfallsmått som var baserat på vikt. Därefter sammanställdes och syntetiserades studiernas utfallsmått i stapeldiagram, med mätvärden från start av
interventionen samt vid uppföljning efter interventionen. Ingen justering i resultatet har gjorts för storlek på studierna.
Artiklarna som är med i samanställningen till analysen har kvalitetsgranskats med Statens beredning för medicinsk utvärderings ”Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade
studier” (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2014). Se Bilaga 3. SBU:s mall går systematisk igenom selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias, rapporteringsbias och interresekonfliktbias. Efter granskningen bedömdes inkluderade artiklar vara av en kvalitet som varierade från låg till medel-hög kvalitet. Se Bilaga 4.
5.0 Forskningsetiska överväganden
Alla studier som inkluderats i litteraturöversikten har godkänts av en etikprövningsnämnd, vilket innebär en prövning av etiska krav för forskning utifrån bland annat
helsingforsdeklarationen. (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). För forskningsetiska principer överlag, så rekommenderas det att följa Codex (2020) med fyra huvudkrav, som bygger på det grundläggande individskyddskravet; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Alla artiklar som har valts ut till resultatet är vetenskapligt granskade, vilket innebär en viss kvalitetssäkring av artiklarnas resultat. (Codex, 2020; Polit & Beck, 2017). Dessutom beskriver Vetenskapsrådet (2019) fyra principer som riktar sig mot skicklig forskaretik; tillförlitlighet, ärlighet, respekt och ansvar. Författaren har utifrån bästa förmåga utgått från dessa principer i samanställningen av resultatet.
6.0 Resultat
I resultatet presenteras först bakgrundsinformation om artiklarna (Tabell 4) och därefter presenteras utfallen (Tabell 5). Därpå följer en redogörelse för utfallsmåtten i stapeldiagram. De mätbara utfallsmåtten mBMI, IBW, BMI och EBW blev beräknat utifrån
standarddeviation score (SD) (Wikland et al., 2002). Studier som har använt samma utfallsmått redovisades tillsammans i samma stapeldiagram. Undantaget var utfallsmåttet EBW som mättes vid ett tillfälle och påvisade bara om studiedeltagarna hade en viktuppgång under behandlingstiden. Andra fynd utöver utfallsmåtten, som bedömdes vara relevant för studien, belyses kort.
6.1 Bakgrundsinformation om artiklarna
Tabell 4 visar bakgrundsinformation från inkluderade artiklar. Studierna var utförda i sex länder varav tre i USA, två i England, en i Australien, en i Tyskland och en i Sverige. Totalt ingick 899 antal deltagare i de åtta studierna. Den största studien hade 169 antal deltagare och den minsta studien hade 45 antal deltagare. Av dessa var 75 män och 814 kvinnor. Alla studierna var utförda i öppenvård. Genomsnittsåldern var 15,6 år, med en spridning från 11– 24. Bortfallet i studierna varierade mellan noll och 63 procent.
Tabell 4. Sammanställning av bakgrundsinformation i artiklarna.
Författare och år på artikel Land Antal deltagare Antal män/kvinnor
Ålder Öppenvård Fullföljt %
Agras et al. 2014 U.S.A. 164 17/141 IQR:12–18 Median:15,3 Öppenvård FBT1: 67,1 SyFT2: 64,6 Eisler et al. 2016 England 169 17/152 IQR:13–20 Median 15,7 Öppenvård FT3: 88 MFT4: 88,4 Hodsoll et al. 2017 England 149 12/137 IQR:13–20 Median 16,9 Öppenvård TAU5: 37 ECHO6: 43 ECHOg7: 41 Jacobi et al. 2018 Tyskland 66 0/66 IQR:11–17 Median: 13,8 Skola, del av öppenvård E@T8:34,4 Wait-list:47,1 LeGrange et al. 2016 Australia 107 14/93 IQR:12–18 Median: 15,5 Öppenvård FBT1: 83,6 PFT9: 84,6 Lock et al. 2010 U.S.A. 121 11/110 IQR:12–18 Median:14,4 Öppenvård FBT1: 85,2 AFT10: 95 Lock et al. 2015 U.S.A. 45 4/41 IQR:12–18 Median: 14,6 Öppenvård FBT1: 80 FBT/IPC11: 80 Nyman-Carlsson et al. 2019 Sverige 78 0/74 IQR: 17–24 Median:18,91 Öppenvård CBT12: 100 FT3: 100
1.FBT= Family based treatment, 2. SyFT = Systemic family therapy, 3. FT= Family therapy, 4. MFT=Multi family therapy, 5. TAU= Treament as usual, 6. ECHO=Experienced carers helping others, 7. ECHOg= Experienced carers helping others with guidance, 8. E@T = Eltern als Therapeuten, 9. PFT=Parent-focused treatment, 10. AFT=Adolescent-PFT=Parent-focused individual therapy, 11.IPC=Intensive parental coaching, 12. CBT=Cognitive behavioral therapy
6.2 Sammanställning av mätbara utfallsmått från artiklarna
Tabell 5 visar en sammanställning av resultatet i inkluderade artiklar, ergo effekten av interventionen. Ingen av de åtta artiklar visade en signifikant skillnad mellan
interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen vid första uppföljningen (Tabell 5). Det fanns däremot en signifikant skillnad i två av studierna som hade uppföljning vid senare uppföljningstillfälle, där det vanligaste var uppföljning efter sex månader (Hodsoll et al., 2017; Le Grange et al., 2016). Det fanns också en signifikant skillnad vid tolv månaders uppföljningen i en studie (Jacobi et al., 2018). Ett gemensamt resultat för alla artiklar var att ungdomens undervikt minskade oberoende av formerna för familjeinterventioner, men återställdes inte alltid helt.
Tabell 5. Resultatredovisning av inkluderade studier
Författare och år på artikel
Intervention Kontroll Utfall vid första uppföljning
Baslinje (start) Uppföljning Statistisk signifikant skillnad
Intervention Kontroll Intervention Kontroll Agras et al. 2014 FBT1 SyFT2 IBW3 9 mån: FBT: 92,1 SyFT: 91,1 IBW FBT: 82,2 IBW SyFT: 81,7 IBW 9 mån FBT: 92,1 IBW 12 mån FBT: 94,6 IBW 9mån SyFT: 91,1 IBW 12 mån SyFT: 93,3 9 mån: Ingen signifikant skillnad 12 mån: Ingen signifikant skillnad Eisler et al. 2016 MFT4 FT5 mBMI6 3 mån: FT: 84 MFT: 85 mBMI FT: 78,4 mBMI MFT: 77,6 mBMI 3mån FT: 84 mBMI 12mån FT: 88,78 mBMI 18mån FT: 87,58 mBMI 3mån MFT: 85 mBMI 12mån MFT: 91,03 mBMI 18mån MFT: 91,68 12 mån: Ingen signifikant skillnad 12 mån: Ingen signifikant skillnad 18mån: Ingen signifikant skillnad Hodsoll et al. 2017 TAU7 ECHO8 ECHOg9 BMI10 6mån TAU: 18,7 ECHO: 19,0 ECHOg: 17,8 19,0 BMI TAU: 17,3 BMI ECHO: 16,9 ECHOg: 17,0 BMI 6mån TAU: 18,7 BMI 12mån TAU: 18,7 BMI 6mån ECHO:19,0 ECHOg:17,8 BMI 12mån ECHO:19,4 ECHOg:18,3 6mån: Signifikant skillnad 12mån: Ingen signifikant skillnad Jacobi et al. 2018
E@T11 Wait-list EBW12
E@T: Ej redovisat Wait-list: Ej redovisat EBW E@T: 98,8 EBW Wait-list: 99,1 EBW 6 veckor, 6 mån, 12 mån follow-up E@T: Ej redovisat EBW 6 veckor, 6 mån, 12 mån follow-up Wait-list: Ej redovisat EBW 6 veckor Ingen signifikant skillnad
EBW 6 mån follow up Ingen signifikant skillnad EBW 12 mån follow up Signifikant skillnad LeGrange et al. 2016 FBT1 PFT13 mBMI6 6 mån: FBT: 90,7 PFT: 93,9 mBMI FBT: 81,1 mBMI PFT: 82,8 mBMI 6 mån FBT: 90,7 mBMI 12 mån FBT:92,8 mBMI 18mån FBT: 93,3 mBMI 6mån PFT: 93,9 mBMI 12 mån PFT: 95,0 mBMI 18mån PFT: 95,6 6 mån: Signifikant skillnad 12 mån: Ingen signifikant skillnad 18mån: Ingen signifikant skillnad Lock et al. 2010 FBT1 AFT14 IBW3 12mån: FBT: endast p värdet redovisat AFT: endast p värdet redovisat IBW FBT:82 IBW AFT:82 IBW 12mån, 6 mån follow up, 12 mån follow up: FBT: endast p värdet redovisat IBW 12mån, 6 mån follow up, 12 mån follow up: AFT: endast p värdet redovisat 12mån: Ingen signifikant skillnad Follow up: Ingen signifikant skillnad Lock et al. 2015 FBT1 FBT/IPC15 IBW3 6mån: FBT: 96,5 FBT/IPC: 95,7 IBW FBT: 82,8 IBW FBT/IPC: 83,2 IBW 6mån: FBT: 96,5 IBW 6mån: FBT/IPC: 95,7 6mån: Ingen signifikant skillnad Nyman-Carlsson et al. 2019 CBT16 FT5 BMI10 18mån CBT: 19,61 FT: 19,33 BMI CBT: 16,52 BMI FT: 16,59 BMI 18mån CBT: 19,61 BMI Follow up CBT: 19,62 BMI 18mån FT: 19,33 BMI Follow up FT: 20,26 18mån: Ingen signifikant skillnad Follow up: Ingen signifikant skillnad
1.FBT= Family based treatment, 2.SyFT = Systemic family therapy, 3.IBW = Ideal body weight, 4.MFT=Multi family therapy, 5.FT= Family therapy, 6.mBMI=median bodymass index, 7.TAU= Treament as usual, 8. ECHO=Experienced carers helping others, 9. ECHOg= Experienced carers helping others with guidance, 10. BMI= Bodymass index, 11. E@T = Eltern als Therapeuten, 12.EBW=Expected bodyweight, 13. PFT=Parent-focused treatment, 14. AFT=Adolescent-focused individual therapy, 15.IPC=Intensive parental coaching, 16. CBT=Cognitive behavioral therapy
6.2.1 Artiklar med utfallsmått mBMI
I studien till Eisler et al. (2016) och Le Grange et al. (2016) användes utfallsmåttet mBMI. Den blå stapeln i Figur 2 är mBMI vid behandlingsstart och den gröna stapeln är mBMI vid behandlingens slut. Interventionsgruppen är det första stapelparet och kontrollgruppen är det andra stapelparet. Det var ingen signifikant skillnad mellan de olika familjebehandlingarna i de två olika studierna vid behandlingsslut, men det var en signifikant skillnad i studien till Le Grange et al. (2016) vid sex månaders uppföljningen då PFT var mest effektiv. Det var ingen som uppnådde full remission med mBMI över 95 procent i någon av studierna.
Figur 2. Förklaring förkortningar: FT = Family therapy, MFT = Multifamily therapy, FBT = Family-based treatment, PFT = Parent-focused treatment
6.2.2 Artiklar med utfallsmått IBW
I studien till Lock et al. (2010), Agras et al. (2014) och Lock et al. (2015) användes utfallsmåttet IBW. Den blå stapeln i Figur 3 är IBW vid behandlingsstart och den gröna stapeln är IBW vid behandlingens slut. Interventionsgruppen är det första stapelparet och kontrollgruppen är det andra stapelparet. Då Lock et al. (2010) i sin studie bara redovisade utfallsmått i p-värde vid behandlingsavslut, är denna studie inte presenterad i
stapeldiagrammet. Det var ingen signifikant skillnad mellan de olika familjebehandlingarna i studien till Lock et al. (2010), Agras et al. (2014) och Lock et al. (2015). I studien till Lock et al. (2015) uppnådde deltagarna full remission i både interventionsgruppen och
kontrollgruppen. 78,4 77,6 81,1 82,8 88,78 91,03 90,7 93,9 60 65 70 75 80 85 90 95 100 FT Eisler 2016 MFT Eisler 2016 FBT LeGrange 2016 PFT LeGrange 2016
Figur 2. Studier med utfallsmått mBMI i %
Figur 3.Förklaring förkortningar: FBT = Family-based treatment, SyFT= Systemic family therapy IPC=Intensive parents coaching
6.2.3 Artiklar med utfallsmått BMI
I studien av Hodsoll et al. (2017) och Nyman-Carlsson et al. (2019) användes utfallsmåttet BMI. Den blå stapeln i Figur 4 är BMI vid behandlingsstart och den gröna stapeln är BMI vid behandlingens slut. Interventionsgruppen är det första stapelparet och kontrollgruppen är det andra stapelparet. Det var ingen signifikant skillnad mellan de olika familjebehandlingarna i de två olika studierna, dock var det en signifikant skillnad efter sex månader i studien till Hodsoll et al. (2017), där ECHO visade sig vara mest effektiv. Deltagarna i studien till Nyman-Carlsson et al. (2019) uppnådde ett normalt BMI-intervall i båda interventions- och kontrollgruppen.
Figur 4. Förklaring förkortningar: TAU = treatment as usual,ECHOg=Experienced carers helping others with guidance, ECHOg= Experienced carers helping others, CBT=Cognitive behavioral therapy, FT=Family therapy
82,2 81,7 82,8 83,2 94,6 93,3 96,5 95,7 60 65 70 75 80 85 90 95 100 FBT Agras 2014 SyFT Agras 2014 FBT Lock 2015 FBT/IPC Lock 2015
Figur 3. Studier med utfallsmått i IBW i %
Behandlingsstart Behandlingsslut 17,318,7 1718,3 16,9 16,52 16,59 19,4 19,62 20,26 10 12 14 16 18 20 22 TAU Hodsoll 2017 ECHOg Hodsoll 2017 ECHO Hodsoll 2017 CBT Nyman-Carlsson 2019 FT Nyman-Carlsson 2019
Figur 4. Studier med utfallsmått i BMI
6.2.4 Artikel med utfallsmått EBW
I studien till Jacobi et al. (2018) användes utfallsmåttet EBW. Utfallsmåttet vid
behandlingslut var ej redovisat i EBW, utan endast redovisat som en viktförbättring. Därmed är inget stapeldiagram gjort för detta utfallsmått. Det var en signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen vid tolv månaders uppföljningen, där FBT visade sig mest effektiv. Då studien inte redovisade utfallsmått vid behandlingsavslut är denna studie inte presenterad i något stapeldiagram. Studien var en preventionsstudie och alla deltagarna låg inom normal SD på längd/viktkurvan vid behandlingsstart, dock i det nedre spannet.
6.2.5 Kort presentation av andra relevanta utfall
Enligt Agras et al. (2014) hade deltagarna i FBT en snabbare viktuppgång inom de första åtta veckorna och yngre personer med kortare sjukdomstid gick upp mer i vikt. Detta framkom också i studien till Le Grange et al. (2016), men deltagarna med längre sjukdomstid hade ett bättre resultat vid uppföljning efter tolv månader än de med kort sjukdomstid. Deltagare i studien till Agras et al. som även hade diagnosen tvångsymtom (OCD) gick upp mer i vikt med SyFT än med FBT, medans i studien till Le Grange et al. (2016) var det en bättre viktuppgång för patienter med tilläggsdiagnosen OCD med behandlingsformen FBT jämfört med PFT. I studien till Jacobi et al. (2018) hade deltagarna i E@T-gruppen en snabbare viktuppgång än kontrollgruppen.
I Agras et al. (2014) hade deltagarna med intakta familjer en högre remission oberoende av behandlingsform.
Gällande sjukhusvistelse under behandlingstiden var 27 deltagare inlagda på grund av medicinsk instabilitet eller självmordstankar/försök i Agras et al. (2014) studie och sex deltagare hade sjukhusvistelse av samma orsaker i studien från Eisler et al. (2016). Vid sexmånaderskontrollen i studien från Hodsoll et al. (2017) var 19% i ECHO-gruppen i någon from av sjukhusvistelse (12% av deltagarna var inlagda och 7% fick dagvård) och i TAU var det 28% av deltagarna (16%var inlagda och 12% fick dagvård). Mellan sex och tolv månaders kontrollen fick 10% av deltagarna i ECHO-gruppen någon form av sjukhusvård (9% var inlagda och 1% fick dagvård), i TAU var det 10% som fick någon form av sjukhusvård (8% blev inlagda och 2% fick dagvård). I Le Grange et al. (2016) hade 13 deltagare från FBT och 6 från PFT någon form av sjukhusvistelse varav totalt 83% av dessa var för medicinska skäl. I
Lock et al. (2010) var 32 deltagare (37%) i AFT-gruppen inlagda på sjukhus och nio deltagare (15%) i FBT-gruppen. I genomsnitt var sjukhusvistelsestiden 17 dagar för deltagarna i AFT och 32 dagar för deltagarna i FBT, men ingen signifikant skillnad i behandlingsutfall. 13 av 22 deltagare i AFT och fyra av nio deltagare i FBT blev inlagda inom de fyra första veckorna av behandlingen på grund av hög suicidrisk.
I Eisler et al. (2014) hade tre deltagare utvecklat bulimisymtom efter tolv månader i FT-gruppen och efter 18 månader hade två stycken utvecklat bulimisymtom i MFT-FT-gruppen. Föräldrar till deltagare i MFT-gruppen var mera nöjda än de i FT-gruppen, dock saknas det statistisk signifikans.
7.0 Diskussion
7.1 Metoddiskussion
Fokus i denna litteraturöversikt har varit att sammanställa randomiserade kontrollerade studier om familjeinterventioner vid anorexi, för att ge en vägledning om metodens effekt inom psykiatrisk vård. Kunskapen är relevant för omvårdnad eftersom familjeinterventioner ofta utförs av sjuksköterskor i psykiatrisk vård. RCT-studier är en vedertagen metod för att undersöka effekten av intervention eller behandlingar i vården. Om randomiseringen i RCT-studier utförs korrekt, så minskar risken för slumpmässig snedfördelning av störande faktorer i studien (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016; Polit & Beck, 2017).
Polit och Beck (2017) belyser att en svaghet med interventionsstudier, är att det kan vara svårt att säkerställa, att patienterna i interventionsgruppen faktiskt fick den avsedda interventionen i den omfattning som avsågs. Flera av studierna hade standardvård som kontroll vilket kan vara problematiskt, då den inte alltid dokumenteras eller redogörs för korrekt i efterhand.
Dessutom hade en av artiklarna CBT som intervention och familjebehandling som kontroll, något som kan ha betydelse för studiens tillförlitlighet, då de andre artiklarna har haft motsatt upplägg (Polit & Beck, 2017).
En brist med kvantitativa studier är att de inte fångar personens subjektiva upplevelse, utan att de baseras på genomsnittliga data. Om studien hade utförts med en kvalitativ metod, så kunde upplevelserna till föräldrarna och ungdomen blivit mera belysta. Dessutom kunde familjens
synpunkter, om vilken familjeintervention som de upplevde bäst fungerande, ha kommit fram. För att utföra en god omvårdnad är kvalitativa aspekter viktigt att ta med. Kvalitativa och kvantitativa studier kan ses som ett komplement till varandra i vårdforskning (Polit & Beck, 2017).
7.1.1 Urval och datainsamling
För att öka precisionen gjordes olika begränsningar i form av inklusions- och
exklusionskriterier, vilket är något som rekommenderas i Polit och Beck (2017). Författaren använde inklusionskriterierna; vetenskapligt granskad (peer reviewed), etiskt godkända, skriven på engelska, svenska, danska eller norska, senaste tio åren, RCT-artikel, unga personer under 25 år, Anorexia nervosa, familjebehandling och mätbar vikt eller BMI-mått.
Sammanställning av resultat underlättas av att liknande utfallsmått används i de inkluderade studierna. Det var en omfattande process att komma fram till ett kliniskt relevant utfallsmått. Efter genomgång av artiklarna så framstod olika varianter av vikt och BMI-mått som den minsta gemensamma nämnaren för majoriteten av studierna. Vikt är ett kliniskt relevant mått inom vård för ätstörningar, som är kopplat till bättre hälsa och livskvalitet (Hebebrand et al., 2002).
Anorexia nervosa valdes för att det är den ätstörningen som drabbar unga och som har alvarliga konsekvenser såsom hög dödlighet i form av svältkomplikationer eller suicid (Papadopoulos et al., 2009). Familjeintervention valdes för att en ung person inte behandlas för denna sjukdom helt själv. De flesta unga bor med en familj och är beroende av att familjen kan hjälpa till i tillfriskningsprocessen (BUP, SLL, 2015).
Datainsamlingen gjordes i Cinahl och PubMed. Båda databaserna har fokus på omvårdnad, även om PubMed har en bredare ansats. Författaren kunde ha använt en ytterligare databas, för att stärka sökningen ännu mera (Polit & Beck, 2017). Författaren började med att använda olika kombinationer av sökorden family treatment, psychiatric nursing och BMI i sökningen, men de sökningarna gav väldigt få träffar. Författaren valde därför att bara använda MESH-ordet anorexia nervosa och RCT-artiklar i kombination med fritextsökMESH-ordet family i en bredare sökning. Författaren fick hjälp av en bibliotekarie med att hitta rätt sökord. Det är en svaghet att författaren slutligen gjorde datainsamlingen själv, då Polit och Beck (2017) rekommenderar att flera gör en datainsamling, för att öka trovärdigheten till studien.
Författaren valde att ta med en artikel om att förbygga anorexi, då det kan vara gynnsamt att veta om förebyggande har någon effekt på att hindra sjukdomsutveckling och dessutom var interventionen en familjeintervention, vilket gjorde att artikeln svarade på syftet.
Kontrollgruppen fick ingen behandling, då deltagarna stod på en väntelista. Enligt Polit & Beck (2017) är väntelista inte att föredra, då deltagare kan gå miste om värdefull vård. I artikeln var det noggrant beskrivet kring bedömningen av att kontrollgruppen inte fick någon behandling, så att det blev etiskt försvarbart.
Författaren valde också en svensk artikel med åldersspann på 17–24 år, då det bara var en liten procent av deltagarna som inte levde med familjen och genomsnittsåldern var på 18,9 år. Därför blev också inklusionskriteriet under 25 år valt.
Författaren valde att ta med artiklar som innehöll sjuksköterskor men även andra professioner som psykologer och behandlare utan närmare specifikation på profession.
7.1.2 Kvalitetsgranskning och dataanalys
Artiklarna granskades efter SBU:s kvalitetsgranskningsmall och bedömdes att ha tillräckligt god kvalité för att användas i resultatet. Vid granskningen av artiklarna, så var sju artiklar av medelhög kvalité och en artikel med lägre kvalité.
I resultatet valdes bara artiklar som hade mätbart utfallsmått i BMI eller viktmått, för att kunna jämföra de olika familjebehandlingsmetoderna så noga som möjligt. Arbetet inkluderar även två artiklar trots att utfallsmåttet inte redovisades fullständigt. De hade dock redovisat antingen p-värde eller att det förekom en viktuppgång vid behandlingsslut. Författaren valde att inte redovisa data gällande utfallsmåttet för dessa artiklar.
7.2 Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen kommer författaren till föreliggande arbete först göra en sammanfattning av artiklarna och sedan diskutera resultatet gentemot Callista Roys omvårdnadsmodell, bakgrunden och nya artiklar.
7.2.1 Sammanfattning av litteraturöversiktens resultat
Flera artiklar använde FBT som intervention. Agras et al. (2014) jämförde FBT med SyFT, Lock et al. (2010) jämförde FBT med AFT och Lock et al. (2015) jämförde FBT med FBT/IPC. Ingen av de studierna fann någon signifikant skillnad i IBW vid behandlingsslut.
Eisler et al. (2016) jämförde MFT med FT och Le Grange et al. (2016) jämförde FBT med PFT. Eisler et al. fann ingen signifikant skillnad i mBMI vid behandlingsslut. Le Grange et al. (2016) fann en signifikant skillnad efter sex månader, men ingen signifikant skillnad vid behandlingsslut.
Hodsoll et al. (2017) jämförde TAU med ECHOg och ECHO. Nyman-Carlsson et al. (2019) jämförde CBT med FT. Hodsoll et al. (2017) fann en signifikant skillnad i BMI efter sex månader, men ingen signifikant skillnad vid behandlingsslut. Nyman-Carlsson et al. (2017) fann ingen signifikant skillnad i BMI vid behandlingsslut.
Jacobi et al. (2018) jämförde E@T med wait-list och fann en signifikant skillnad i EBW vid behandlingsslut, då E@T visade sig ha mest effekt.
7.2.2 Diskussion kring utfall och familjeintervention
Även om familjeinterventioner vid BUP mottagningar ofta ges av sjuksköterskor, så hade relativt få artiklar ett tydligt omvårdnadsfokus. För att få till en familjeintervention utifrån familjefokuserad omvårdnad, kan Roys adaptionsmodell läggas till grund i omvårdnaden. Kort uppsummerad så handlar Roys adaptionsmodell om hur individen eller gruppen skall hantera den nya livssituationen på bästa sätt, för att undvika ohälsa (Roy, 2009). För att utöva familjefokuserad omvårdnad, måste sjuksköterskan se hela familjen utifrån ett systemiskt förhållningssätt och att varje medlem i familjen är en del av en helhet. Familjen innehar viktiga kunskaper om barnet och om familjen, som är väsentligt att ta del av som
sjuksköterska, för att utöva god omvårdnad (Benzein, Hagberg & Saveman, 2012). Enligt Wright, Watson och Bell (2010) är en väsentlig del av familjefokuserad omvårdnad, att sjuksköterskan har kunskaper om hur alla familjemedlemmar upplever ätstörningen och hur ätstörningen påverkar familjen. Sjuksköterskan kan ta med denna kunskap i
omvårdnadsarbete, för att lindra lidande och stödja föräldrarna i deras föräldraskap.
Interventionerna var familjefokuserade och inriktade på att stödja föräldrarna i den nya livssituationen för att minska ohälsa. Det var ibland svårt att skilja familjeinterventionerna
från varandra, även om de kallades vid olika namn, då flera moment i innehållet var lika. När det gäller yngre personer, så har studierna visat särskilt lovande resultat med FBT, även om skillnaden inte var statistisk signifikant vid fastställd anorexidiagnos. Det är möjligt att ett statistiskt signifikant resultat hade uppnåtts om fler patienter hade inkluderats. I studien av Jacobi et al. (2018) var interventionsgruppen E@T baserad på FBT och utfallet i studien var statistisk signifikant. Detta var en preventionsstudie med de yngsta deltagarna.
Studierna till Le Grange et al. (2016) och Hodsoll et al. (2017) fann en signifikant skillnad vid sex månaders kontroll, då behandlingsformerna PFT och ECHO visade sig som mest
effektiva. Nyman-Carlsson et al. (2019) var den enda studien som hade en annan form av behandling i interventionsgruppen än familjeintervention. Interventionen i studien var KBT, medans kontrollen var familjeintervention. Roy (2009) klargör för att det finns utmaningar som sjuksköterskan måste reflektera över i omvårdnaden, då samhället vi lever i snabbt förändras. Olika familjer har olika vårdbehov och det är väsentlig att sjuksköterskan är medveten om familjens unika behov för att främja och bevara hälsa. Roys adaptionsmodell har till exempel använts, då det har varit behov av omvårdnadsarbete inom behandling med KBT (Freeman & Roy, 2005).
I studien till Le Grange et al. (2016) så träffade deltagarna i PFT en sjuksköterska för viktmätning och ett kort samtal inkluderat somatisk status, medan föräldrarna träffade en terapeut efteråt. Detta var den studie där det tydligast framkommer, att en sjuksköterska är involverad i behandlingen. Vid behandlingsslut fanns ingen statistisk signifikant skillnad i utfallet mellan familjebehandlingarna, men deltagarna i PFT-gruppen hade ett högre mBMI än interventionsgruppen FBT. Denna behandlingsform ligger närmast hur behandlingen går till idag inom BUP, där sjuksköterskor har huvudansvaret för behandlingen. Andra
professioner som psykolog eller behandlare involveras bara om det föreligger andra allvarliga psykiska störningar som tex självskadebeteende eller suicidalitet. Jennings (2017) menar att fokusen för en sjuksköterska måste utvidgas utöver viktåterhämtningen, men att viktstatus är ett väsentligt utgångsmått, på hur det går med återställande av vikten till en normalvikt. Vikten är bara ett av flera fokus i omvårdnad vid ätstörning. Men som Beukers et al. (2015) har beskrivet är vikten ett väsentligt mått för utvärdering mot tillfrisknanden, då en
normalvikt kan främja hälsa. Enligt Roy (2009) är hälsa en dynamisk process som speglar samspelet mellan människan och miljön. En av sjuksköterskans uppgifter i omvårdnaden, är då att stödja samspelet för att uppnå välbefinnande.
I studien till van Ommen, Meerwijk, Kars, van Elburg och van Meijel (2009) visade resultatet, att ungdomarna var tacksamma över att någon annan tog över kontrollen av
matintaget vid behandlingsstart, då de upplevde hög ångest kring matsituationer. Det är också tanken med första fasen i FBT, där föräldrarna ska överta allt ansvar gällande matintag och träning med stöd av sjuksköterskan. Att överlåta ansvaret för matintaget till föräldrarna har även framkommit i författarens dagliga arbete, som en av de mest hjälpsamma
omvårdnadsåtgärder för ungdomen, men också den svåraste för föräldern. För att föräldrar ska kunna klara att överta detta ansvar och återfå sin normala föräldrafunktion, måste
sjuksköterskan driva stödjande, motiverande och psykoedukativt omvårdnadsarbete. Som tidigare nämnts är det också av största vikt i återhämtningsprocessen, att sjuksköterskan är tydlig inför föräldrar och ungdomen, att sjukdomen externaliseras från ungdomen. Familjen måste förstå att matvägran inte handlar om att vara trotsig. Det är ätstörningen som kämpar emot matintaget och att ungdomen kämpar mot ätstörningen och inte emot föräldrarna eller sjuksköterskan (Beukers et al., 2015).
Bakker et al. (2011) fann att sjuksköterskors upplevelser av vad som är det bäst fungerande omvårdnadsinterventioner gällande viktåterhämtning. I studien framhävdes
omvårdnadsinterventioner för att få en fungerande måltid med ett normalt ätande, hälsosam träning, utveckling av socialisering och föräldrastöd. Enligt sjuksköterskorna var samarbete med föräldrarna väsentligt för att behandlingen överhuvudtaget kunde genomföras. Vid familjemåltider kunde sjuksköterskan vara en förebild gentemot föräldrarna, för att visa föräldrarna hur de kunde ge stöd till barnet vid måltidssituationer i hemmet, så att föräldrarna kunde återfå kontrollen över måltidssituationen i hemmet och återuppta sin föräldraroll. Som Roy (2009) beskriver i sin omvårdnadsmodell, så kan en förändring vara svår att få till och familjen är i behov av sjuksköterskans stödjande arbete, för att återfå en stabilitet i sin tillvaro.
7.3 Kliniska implikationer
Det är viktigt att inkludera hela familjen i behandlingen. Det fanns flera moment i
interventionerna som enkelt kan appliceras inom omvårdnad som till exempel måltidstöd och psykopedagogik. Kunskap som specialistsjuksköterskor kan använda, för att ge en
familjefokuserad omvårdnad, när ungdomen har fått en ätstörningsdiagos. Genom att använda omvårdnadsmodellen till Roy i samband med familjebehandlingen, får sjuksköterskan en större teoretisk förståelse för omvårdnad i familjebehandlingen. Att som sjuksköterska aktivt delta som måltidsstöd, som det görs i FBT, kan också vara av stor betydelse för
tillfrisknandet. En sådan omvårdnadsintervention för att stödja familjen, kan underlätta för att familjen skall kunna utföra måltider själv i hemmet. Förhoppningsvis kan fler sjuksköterskor börja tillämpa principer från familjebehandling i omvårdnad på psykiatriska
öppenvårdsmottagningar, då det är kunskap som kan gagna unga patienter med ätstörningsproblematik.
7.4 Förslag till fortsatt forskning
I sökningsprocessen var det svårt att hitta randomiserade kontrollerade studier med fokus på omvårdnad. I alla åtta studier har fokus varit på behandlare i form av andra professioner än sjuksköterska, trots att familjeinterventioner i praktiken ofta ges inom omvårdnad i Sverige. Dock framkom det i en utav studierna att sjuksköterskan hade ansvar för vikttagning och kort stödjande och motiverande samtal med ungdomen, men sjuksköterskan hade ingen annan roll gentemot familjebehandlingen och relationen med föräldrarna. Därför behövs det mera vårdvetenskaplig forskning kring sjuksköterskans roll och familjebaserad omvårdnad, då sjuksköterskor inom BUP nästan dagligen träffar ungdomar som nyligen har blivit
diagnostiserad med anorexi och hens familj. Forskning som skulle kunna ta utgångspunkt i vårdvetenskapliga teorier.
7.5 Slutsats
Familjeinterventioner har en positiv effekt på viktåterhämtning vid anorexia nervosa. Interventionen tillför dock en relativt liten extra viktökning jämfört med standardvård. Det behövs mer vårdvetenskaplig forskning som utvärderar familjefokuserade
Referensförteckning
Agras, W. S., Lock, J., Brandt, H., Bryson, S. W., Dodge, E., Halmi, K. A., … Woodside, B. (2014). Comparison of 2 family therapies for adolescent anorexia nervosa A
randomized parallel trail. JAMA Psychiatry, 71(11), 1279-1286. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.1025
Bakker, R., van Meijel, B., Beukers, L., van Ommen, J., Meerwijk, E., & van Elburg, A. (2011). Recovery of normal body weight in adolescents with anorexia nervosa: The nurses’ perspective on effective interventions. Journal of Child and Adolescent
Psychiatric Nursing, 24(1), 16-22. doi:10.1111/j.1744-6171.2010.00263.x
Bailey, A. P., Parker, A. G., Colautti, L. A., Liu, P., & Hetrick, S. E. (2014). Mapping the evidence for the prevention and treatment of eating disorders in young people. Journal
of Eating Disorders, 2(5), doi: 10.1186/2050-2974-2-5
Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms läns landsting. (2015). Riktlinjer till stöd för
bedömning och behandling. Stockholm: Stockholms läns landsting.
Benzein, E., Hagberg, M., & Saveman, B-I. (2012). Teoretiska utgångspunkter för
familjefokuserad omvårdnad: varför ska familjen ses som en enhet? I E. Benzein, M. Hagberg & B-I. Saveman (Red.), Att möta familjer inom vård och omsorg (s. 29-45). Lund: Studentlitteratur.
Bettany-Saltikov, J., & McSherry, R. (2016). How to do a systematic literature review in
nursing: A step-by-step guide (2nd ed.). London: McGraw-Hill Education/Open
University Press.
Beukers, L., Berends, T., de Man-van Ginkel, J. M., van Elburg, A. A., & Meijel, B. (2015). Restoring normal eating behaviour in adolescents with anorexia nervosa: A video analysis of nursing interventions. International Journal of Mental Health Nursing,
24(6), 519-526. doi: 10.1111/inm.12150
Carter, J. C., Mercer-Lynn, K. B., Norwood, S. J., Bewell-Weiss, C. V., Crosby, R. D., Woodside, D. B., & Olmsted, M. (2012). A prospective study of predictors of relapse in anorexia nervosa: Implications for relapse prevention. Psychiatry Research, 200(2-3), 518-523. doi:10.1016/j.psychres.2012.04.037
Codex. (2020). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad 15 februari, 2020, från Codex, http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf
Dejong, H., Broadbent, H., & Schmidt, U. (2012). A systematic review of dropout from treatment in outpatients with anorexia nervosa. International Journal of Eating
Disorders, 45(5), 635-647. doi:10.1002/eat.20956
Eisler, I., Simic, M., Hodsoll, J., Asen, E., Berelowitz, M., Connan, F., … Landau, S. (2016). A pragmatic randomised multi-centre trial of multifamily and single family therapy for adolescent anorexia nervosa. BMC Psychiatry, 16(422), doi:10.1186/s12888-016-1129-6
