Akademin för hälsa, vård och välfärd
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV PALLIATIV VÅRD
En litteraturöversikt
ALICIA HOLM
JULIA BRODÉN
Huvudområde: Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad
Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp
Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap
Handledare: Sofia Skogevall och Agneta Breitholtz
Examinator: Jessica Holmgren Seminariedatum: 2020-09-11 Betygsdatum: 2020-10-05
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Palliativ vård syftar till att främja livskvalitet hos patienter. Sjuksköterskor har
ansvar att vårda utifrån patienters unika behov, begär och önskningar. Därför är det
väsentligt med kommunikation för att samla in data angående den unika patienten. Patienter uttrycker att få bevara värdighet, integritet och få vara självbestämmande som väsentligt inom palliativ vård.
Syfte: Att skapa en översikt av sjuksköterskors erfarenheter av palliativ vård. Metod:
En allmän litteraturöversikt har genomförts där åtta kvalitativa artiklar och tre kvantitativa artiklar har analyserats.
Resultat: Enligt sjuksköterskors erfarenheter hade kommunikation en viktig del i palliativ
vård. Genom att kommunicera med patienter kunde en datainsamling ske, där patienters behov och önskningar kunde belysas. Sjuksköterskor erfor även ett stort ansvar att bevara patienters värdighet. Sjuksköterskor hade ett ansvar att ha kunskap inom palliativ vård för att kunna ge en adekvat vård. Tidsbrist var något som sjuksköterskor ansåg som ett hinder inom palliativ vård, då utsattes sjuksköterskor för svåra prioriteringar.
Slutsats: Sjuksköterskor erfor ett stort ansvar vid palliativ vård. Ett ansvar att utgå från
patienters egna behov och önskningar. Genom kommunikation kunde dessa behov och önskningar identifieras.
ABSTRACT
Background: Palliative care aims to promote patients´ quality of life. Nurses are
responsible of caring of patients while keeping the patients’ unique needs, desires and wishes in mind. Therefore, communication is important when collecting patient data. Patients in palliative care often express that maintaining dignity, integrity and power over their own personal choices are essential.
Purpose: The purpose is to review palliative care from nurses’ experiences.
Method: A general literature review was implemented. Eight qualitative articles and three
quantitative articles were analyzed.
Result: According to nurses' experiences, communication played an important part in
palliative care. Through communicating with patients, information could be collected and patients' needs and wishes could be highlighted. Nurses experience a great responsibility in preserving patients' dignity. Nurses also felt responsible of possessing knowledge regarding palliative care, in order to be able to give adequate care to patients. Lack of time was
something nurses in palliative care experienced as a difficulty, as it exposed them to difficulties in prioritizing.
Conclusion: Nurses experienced having large responsibility in palliative care. A
responsibility to recognize patients' own needs and wishes. Through communication, these needs and desires could be identified.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Närstående ... 1
2.2 Palliativ vård ... 1
2.2.1 Beskrivning av begreppet palliativ vård ... 2
2.2.2 Omvårdnadsmodellen de 6:sn ... 2
2.2.3 De fyra hörnstenarna ... 2
2.2.4 Vård i livets slutskede ... 3
2.3 Sjuksköterskors ansvar ... 3
2.4 Patienters och närståendes erfarenheter av palliativ vård ... 4
2.4.1 Patienters erfarenheter av palliativ vård ... 4
2.4.2 Patienter och information av palliativ vård ... 4
2.4.3 Närstående och palliativ vård ... 5
2.5 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 5 2.5.1 Människan ... 6 2.5.2 Vårdande ... 6 2.6 Problemformulering ... 7 3 SYFTE ...7 4 METOD ...7
4.1 Datainsamling och urval ... 7
4.2 Analysmetod ... 9
4.3 Etiska överväganden ... 9
5 RESULTAT ... 10
5.1 Artiklars syfte ...10
5.2 Artiklars metod och urval ...10
5.3 Artiklars resultat ...12
5.3.2 Sjuksköterskor och det emotionella ...13
5.3.3 Sjuksköterskor och personlig utveckling ...13
5.3.4 Sjuksköterskor och ansvar ...14
5.3.5 Sjuksköterskors kunskap inom palliativ vård ...14
5.3.6 Sjuksköterskor och tidsbrist...15
6 DISKUSSION... 15
6.1 Resultatdiskussion ...16
6.1.1 Diskussion av artiklars syfte och metod...16
6.1.2 Diskussion av resultat ...17
6.2 Metoddiskussion ...20
6.3 Etikdiskussion ...22
7 SLUTSATS ... 22
8 FÖRSLAG PÅ VIDARE FORSKNING ... 23
REFERENSLISTA ... 24
BILAGA A SÖKMATRIS
BILAGA B KVALITETSGRANSKNINGSMATRIS BILAGA C ARTIKELMATRIS
1
INLEDNING
De flesta sjuksköterskor har eller får erfarenhet inom palliativ vård under sin yrkesutövning. Som sjuksköterska är det betydande att bevara patienters integritet och värdighet i
vårdandet. Palliativ vård kan vara ett givande arbete men eftersom sjuksköterskor får arbeta med patienter som är nära sin död kan det även kännas ledsamt vid bortgång av patienter. Det är viktigt att sjuksköterskor har kunskap om hur en adekvat vård kan ges till patienter som vårdas palliativt. I verksamhetsförlagd utbildning förekom palliativ vård och utifrån dessa erfarenheter väcktes en nyfikenhet om hur sjuksköterskor vårdar patienter och vad som är centralt i den palliativa vården utifrån sjuksköterskors erfarenheter. Mälardalens högskola forskningsgrupp presenterade intresseområden och ett av dessa intresseområden var om sjuksköterskors erfarenheter kring palliativ vård. Eftersom en nyfikenhet fanns kring detta ämne blev det ett lämpligt val för detta examensarbete. Därav blev valet att genomföra en litteraturöversikt för att skapa en förståelse över sjuksköterskors erfarenheter av att vårda palliativa patienter.
2
BAKGRUND
I examensarbetets första del definieras begreppet närstående och en beskrivning av palliativ vård görs där omvårdnadsmodellen de 6:sn, de fyra hörnstenarna och vård i livets slutskede redovisas. Sedan redovisas sjuksköterskors ansvar. Vidare presenteras patienters och
närståendes erfarenheter av palliativ vård. Därefter presenteras Erikssons vårdvetenskapliga perspektiv om begreppet människa och vårdande. Denna bakgrund avslutas med en
problemformulering.
2.1 Närstående
Begreppet närstående definieras ”person som den enskilde anser sig ha en nära relation till” (Socialstyrelsen, 2004).
2.2 Palliativ vård
Nedan görs en beskrivning av begreppet palliativ vård som följs av omvårdnadsmodellen de 6:sn, de fyra hörnstenarna och vård i livets slutskede.
2.2.1 Beskrivning av begreppet palliativ vård
Palliativ vård syftar till att förbättra patienters och deras närståendes livskvalité när de står inför något som kan vara livshotande. Förbättring av patienters livskvalité utformas i
palliativ vård genom förebyggande åtgärder som kan ge lindring av patienters lidande. Detta genom att tidigt identifiera och bedöma behandling av smärta och andra eventuella problem. Dessa problem kan vara psykiska, fysiska, psykosociala och andliga. Palliativ vård indikerar till att ge lindring från smärta och andra symtom som påverkar livskvalitén. Bekräfta livet och se döendet som en naturlig process. Palliativ vård vill varken förhindra döden men inte heller förhasta döden. Genom att erbjuda stöd kan det ge förutsättning för patienter att leva så aktivt som möjligt innan döden. Även närstående ska erbjudas ett stöd från sjuksköterskor som kan hjälpa dem att hantera patienters sjukdom och bortgång (WHO, 2014).
2.2.2 Omvårdnadsmodellen de 6:sn
Det finns en modell som används inom palliativ vård som utgörs av de 6:sn, denna modell fokuserar på patienters behov som inkluderar psykiska, fysiska, andliga, sociala och existentiella behov, dessa behov ska utgå från en helhetssyn på människan. Målet med de 6:sn är att patienter får en aktiv part i sin palliativa vård. De 6:sn utgör en röd tråd och ett förhållningssätt vid dokumentation, vårdplanering och utvärdering av patienters vård. Kärnan i de 6:sn är självbilden. En människas självbild inkluderar två dimensioner, dessa dimensioner är den kognitiva och den emotionella. Eftersom en självbild är kärnan så är de övriga S:n relaterade till denna självbild. De andra 6:sn är självbestämmande, sociala relationer, sammanhang, strategier och symtomlindring. Patienters självbestämmande handlar om inflytande, med detta menas det att patienter har önskningar och det är dessa önskningar som ska forma patienters vård. Patienters sociala behov reflekterar sociala relationer. Detta kan vara patienters behov av att skapa en gemenskap. Döden kan framkalla andliga och existentiella behov, detta reflekterar patienters sammanhang och strategier. Det kan innebära patienters känsla av tillhörighet, detta kan vara en tillhörighet till en natur, universum eller Gud. Symtomlindring är en del inom palliativ vård. Detta S inkluderar fysiskt lidande som patienter kan uppleva och kroppslig omvårdnad. En självbild är det som kopplar samman alla S:n. Alla 6 S speglar vem en person är men dem enskilda S:n påverkar även hur en person uppfattar sig själv (Ternestedt & Österlind, 2013).
2.2.3 De fyra hörnstenarna
Det finns fyra hörnstenar som en sjuksköterska kan vårda patienter med palliativ vård. Den första hörnstenen innebär att en sjuksköterska ska lindra symtom som till exempel oro, smärta eller illamående hos patienter som vårdas palliativt. Den andra hörnstenen är att arbetet i teamet ska vara adekvat och sjuksköterskor alltid ska utgå från patienters behov för att en patient ska kunna få en god palliativ vård. Tredje hörnstenen är kontinuitet som är en viktig del i den palliativa vården, där sjuksköterskors kommunikation med patienter har en betydande roll. Den fjärde hörnstenen är att sjuksköterskor ska stödja patienters närstående. Det är viktigt att sjuksköterskor ger information till närstående för att bekräfta deras närvaro i patienters palliativa vård (Vårdhandboken, 2019).
2.2.4 Vård i livets slutskede
Begreppet vård i livets slutskede definieras som att lindra lidande och främja livskvalitet i patienters sista tid i livet. För patienter innebär det en kort tid kvar i livet där
allmäntillståndet är nedsatt och behandlingen ska vara symtomlindrande för en god livskvalitet. Identifiering av tidpunkten vård i livets slutskede är viktigt för patienter,
närstående samt sjuksköterskor. Vård i livets slutskede innebär att kunna förbereda sig inför att livet går mot sitt slut (Socialstyrelsen, 2013).
2.3 Sjuksköterskors ansvar
En sjuksköterska som vårdar patienter strävar efter att stärka patienter och deras närstående, detta genom att skapa en relation med patienter och närstående (Svensk sjuksköterskeförening, 2008). Förtroendefulla relationer förutsätter att sjuksköterskor är villig att gå in och anpassa sig till patienters situation (Friedrichsen, 2012). Relationen kan skapas genom att kommunicera. Kommunikationen kan även hjälpa patienter och
närstående att acceptera döden (Svensk sjuksköterskeförening, 2008). Kommunikationen innefattar inte enbart informationsöverföring utan målet med kommunikationen är också att ge stöd och skapa en förståelse till patienter (Socialstyrelsen, 2013). Därför är en viktig arbetsuppgift för sjuksköterskor att samtala och lyssna på patienter, genom kommunikation kan patienters delaktighet i vården stärkas (Socialstyrelsen, 2013; Vårdhandboken, 2019). I vården måste tid prioriteras för kommunikation med patienter och närstående.
Sjuksköterskor kan skapa trygghet gentemot patienter genom tydlig kommunikation och kontinuitet (Baggens & Sandén, 2014; Socialstyrelsen, 2013).
Palliativ vård ska ges till alla individer som har behov av det. Alla som är delaktiga i den palliativa vården ska utforma ett mål som ska strävas efter, att patienter får en adekvat palliativ vård. Delaktighet ska främjas hos patienter som vårdas palliativt, detta ger möjlighet till att främja en värdig död för den unika patienten (Socialstyrelsen, 2013). Patientlagens mål är att stärka patienters delaktighet, självbestämmande och integritet. Som sjuksköterska finns ett personligt ansvar att kritiskt reflektera för att kunna utveckla den personliga
kompetensen. Patienters självbestämmande, integritet och värdighet ska bevaras genom att en sjuksköterska ska ha ett etiskt förhållningssätt i sitt yrkesutövande (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskor har ett ansvar att arbeta utifrån beprövad erfarenhet och vetenskap (Patientsäkerhetslagen, 2010:659).
Sjuksköterskor ska samla in både subjektiv och objektiv data från patienter för att kunna identifiera patienters behov och resurser. Sjuksköterskor ska anpassa information utifrån patienter och närståendes kunskap och behov (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). En patient har rätt till information om till exempel sitt hälsotillstånd. Patienter ska få information på ett sätt som är anpassat till en unik patient för att informationen ska ha förståtts (Patientlagen, 2014:821; Socialstyrelsen, 2020). Sjuksköterskor ska bemöta patienter och närstående som unika personer med individuella behov (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
2.4 Patienters och närståendes erfarenheter av palliativ vård
I nedanstående avsnitt beskrivs tidigare forskning som relaterar till patienters ochnärståendes erfarenheter av palliativ vård. Avsnittet är indelat med “Patienters erfarenheter av palliativ vård”, ”Patienter och information av palliativ vård” och “Närstående och palliativ vård”.
2.4.1 Patienters erfarenheter av palliativ vård
Patienter med palliativ vård önskar att bibehålla vardagliga aktiviteter som att klä sig själv, tvätta, shoppa och laga mat. Att kunna vara självbestämmande ansåg patienter som en förutsättning för att kunna bevara sin värdighet (Sercu et al., 2018). När patienter försämras tappas en förmåga att genomföra vardagliga aktiviteter och då kan de uppfatta sig själva som en börda för närstående. Patienter kan då försöka dölja känslor gällande ångest, värdelöshet och rädsla som är relaterat till döden framför närstående för att undvika att vara en börda (Ramasamy Venkatasalu et al., 2017). Patienter som vårdas palliativt uppger sig leva med utmattning, stress och i en känsla av konflikt mellan hopp och förtvivlan (Campling et al., 2017; Kleijn et al., 2018; Johnston, Milligan, Foster & Kearney, 2012). Patienter inom palliativ vård som inte blir vårdade utifrån given sjukdom har större risk för depression eller andra psykiska besvär (Ramasamy Venkatasalu et al., 2017).
För att underlätta en god kvalitet inom palliativ vård behöver patienter ett känslomässigt stöd och är beroende av god kommunikation, information och närvaro av sjuksköterskor (Campling et al., 2017). Patienter vill bli vårdade med empati. Sjuksköterskor som vårdar med empati möjliggör en förmåga för patienter att kunna kommunicera. Patienter anser att kommunikation möjliggör skapandet av en djupare förståelse mellan patient och
sjuksköterska. Patienter uppskattar inte att bli vårdade med sympati eftersom det beskrivs som ett felaktigt medlidande. Både närstående och sjuksköterskor vårdar med sympati, men detta kan enligt patienter leda till en negativ effekt på välbefinnandet. Patienter kan uppleva sympati som oväsentligt och meningslöst (Sinclair et al., 2017).
Flera patienter uppskattar möjlighet att prata om sig själv och sina minnen. Flera patienter beskriver även att dela med sig av minnen inte är en vardaglig händelse. Patienter kan ibland sakna en närstående att prata med om det förflutna. Att tänka på det förflutna kan få tillbaka olösta eller obehandlade minnen hos en del patienter. Medan andra patienter beskriver att få prata om minnen kan leda till att de blir mer utåtriktade samt kan de få en ökad acceptans gällande sin sjukdom (Kleijn et al., 2018). En del patienter kan känna att det även kan hjälpa att prata med andra patienter (Johnston et al., 2012).
2.4.2 Patienter och information av palliativ vård
Behov av korrekt information och effektiv kommunikation är betydelsefull för patienter eftersom det kan minska smärta och andra eventuella svårigheter. Patienter uppskattar sjuksköterskor som tar ansvar, vilket kan tillåta patienter och närstående att förbereda sig för döden (Rainsford et al., 2017). Patienter känner ofta ovisshet och rädsla inför palliativ vård. Det är därför viktigt att patienter har förståelse inför det palliativa vårdförloppet (Hannon,
Swami, Rodin, Pope & Zimmermann, 2017). Patienter uttrycker ett missnöje angående bristande information, där endast information angående det rekommenderande
behandlingsalternativet ges. Detta innebär att andra behandlingsalternativ inte diskuteras (Evans et al., 2012).
Det kan vara svårt att få tillgång till information om läkemedel genom att läsa på etiketter på tablettburkar, detta kan leda till förvirring och brist på kunskap hos patienter. Patienter rapporterar rädsla angående att ta del av information på internet, då patienter blir
överväldigade av en stor mängd information och har då svårt att bedöma vilken information som stämmer. Detta kan göra att patienter känner osäkerhet kring det palliativa
vårdförloppet (Campling et al., 2017). Patienter beskriver att hjälp från närstående kan tas då patienter vill förstå information (Evans et al., 2012). Patienter kan även tycka att information om sin prognos upplevs skrämmande (Sercu et al., 2018).
2.4.3 Närstående och palliativ vård
Närstående upplever kommunikation gällande patienters vårdsituation som ofullständig (Johnston et al., 2012; Naoki et al., 2017). En informationsbrist kan ses i de närståendes missnöje angående saknad information om patienters prognos och sjukdom (Naoki et al., 2017; Soroka, Froggatt & Morris, 2018). Otillräcklig information kan bidra till att närstående inte vet vad som ska förväntas om patienter försämras (Johnston et al., 2012). Närstående kan känna orolighet angående patientsäkerheten. Denna orolighet kan minskas med hjälp av kommunikation mellan närstående, sjuksköterska och patient (Kilgour, Bourbonnais, & McPherson, 2015).
En del närstående har kunskapsbrist angående palliativ vård (Rainsford et al., 2017). Därför finns det närstående som känner lättnad när sjuksköterskor tar ansvar (Naoki et al., 2017). Närstående uppskattar möjlighet till att kunna uttrycka oro samt ha till tillgång till
rådgivning av sjuksköterskor, vårdbesök kunde minska oroligheten. Kommunikation med en sjuksköterska kan hjälpa närstående att förstå patienters palliativa vård. Genom att kunna diskutera rädslor gällande patienters palliativa vård kan döden upplevas mindre
skrämmande (Hannon et al., 2017).
2.5 Vårdvetenskapligt perspektiv
Erikssons (2018) begrepp människa och vårdande genom att ansa, leka och lära har valts som teoretiskt perspektiv, valet har gjorts eftersom det går att koppla till palliativ vård. Begreppet människa belyser att varje människa är unik. All vård ska utgå från den unika människan som består av kropp, själ och ande, detta inkluderar även patienter som får palliativ vård. Ansa, leka och lära kan ses som kärnan i vårdandet och går att tillämpa i den palliativa vården. Genom att ansa, leka och lära kan patienter få tillit, tillfredställelse och välbefinnande. Därför ansågs Erikssons (2018) vårdvetenskapliga perspektiv om begreppet människa och vårdande som lämpligt för detta examensarbete.
2.5.1 Människan
En människobild har grund i en helhetssyn på människor. Människor inkluderar tre
dimensioner som består av kropp som innebär det fysiska, det är kroppen som är bärare för livsberättelsen. Människans själ som innebär en människas känsla av ett inre och ande som är människors förmåga att hitta djupare värden som ska ge mening och utveckling i livet. I ett välbefinnande har människan hittat en balans i sitt inre men också en balans i förhållande till andra människor. När en människa känner helhet uppstår en balans i alla tre dimensioner det vill säga kropp, själ och ande, när en människa känner helhet uppnår denna människa även hälsa. Helheten ska ligga till grund för patienters vård där hela människan ska
inkluderas. Helhetssyn på en människa inkluderar en helhetssyn på livet, en människa som lever anses ha livsvilja, önskningar, hopp, tankar, känslor, tro, drömmar och fantasi. En människa vill vara delaktig i sitt skapande av liv. Varje människa är unik och föds med ett arv som bestämmer vilken reaktion en människa har till sin omgivning. Kultur är något som påverkar en människa men det är även människor som påverkar en kultur. För varje människa tillkommer unika begär, behov och problem. Begär utgörs av en människas innersta önskningar och längtan. Begäret efter kärlek och begäret efter liv är en människas grundläggande begär. Behov innebär bevaring av människans funktioner, människan har grundläggande behov men även emotionella behov. Det en människa inte klarar av att hantera resulterar i ett problem. Om problemet inte övervinns kan detta orsaka
begränsningar hos människan. En människas agerande styrs av behov men även av något som kallas ratio. Ratio är en människas medvetenhet om möjligheter baserat på sin omgivning (Eriksson, 2018).
2.5.2 Vårdande
Ansa, leka och lära kan ses som den centrala i vårdandet. Dessa tre kan ge en helhet då de påverkar varandra. Ansa, leka och lära kan utforma en vård av tillit, tillfredställelse, kroppsligt och andligt välbefinnande. Det gemensamma är att dessa tre har en
hälsofrämjande funktion. Det mest grundläggande i vårdandet är ansningen. Det ansningen utmärks för är närhet och värme. Genom ansningen visas en vänskaplig känsla, där det som önskas är det bästa för den andra. Ansningen kan visas i konkreta handlingar som att försörja en person med mat, eller skydda olika kroppsfunktioner. I ansningen ska patientens
delaktighet stärkas och patienten ska känna sig som en egen individ. Inom ansningen kommer vikten av beröring in, där människor kan ha ett behov av att bli berörda. Leken kan ge uttryck för hälsa. Leken anses vara något som är naturligt och är en förutsättning för att kunna uppnå hälsa. Genom leken kommer patienters önskningar fram. Leken kan även främja utveckling hos patienter. För att lekandet ska vara möjligt krävs det att patienter har tillit till sjuksköterskor. Lärandet kan ha varierande syften eller mål men är under utvecklig, en konstant förändring. Lärandet är en del av den naturliga vården. I lärandet finns
människans potentiella kärlek, insikt, kreativitet och sympati. Genom lärandet skapas ett konstruktivt förhållande till patienter, där förhoppningar, frustationer, rädsla, vrede och kärlek hjälpes till att utryckas. Lärandet hjälper patienter att återfå sitt oberoende. I vården är det viktigt att lärandet växer fram ur människans egna behov och behöver ha inslag av lek (Eriksson, 2018).
2.6 Problemformulering
Sjuksköterskor kommer med stor sannolikhet någon gång under sitt yrkesutövande utöva palliativ vård. Patienter som inte längre går att bota får palliativ vård. Sjuksköterskor som arbetar med palliativ vård vill lindra patienters lidande som görs genom förebyggande åtgärder. Sjuksköterskor har ett viktigt ansvar i patienters palliativa vård och det är därför viktigt att kompetens finns hos sjuksköterskor kring hur palliativ vård utförs.
Sjuksköterskors bemötande är betydelsefullt och påverkar patienters erfarenheter av palliativ vård. Tidigare forskning har visat att patienter anser att sjuksköterskor som tar ansvar och kommunicerar med tydlighet kan hjälpa dem att acceptera sitt öde. Men patienter har beskrivit sjuksköterskors bemötande som bristfälligt. För att sjuksköterskor inom palliativ vård ska kunna utvecklas är det viktigt att få en översikt angående sjuksköterskors
erfarenheter av palliativ vård. Översikten kan bidra som ett stöd till sjuksköterskor angående bemötande och kommunikation till patienter som vårdas palliativt. Ambitionen med detta examensarbete är att få en större förståelse kring hur sjuksköterskor vårdar patienter som har palliativ vård.
3
SYFTE
Att skapa en översikt av sjuksköterskors erfarenheter av palliativ vård.
4
METOD
En allmän litteraturöversikt är den metod som valts för att besvara examensarbetets syfte. Metoden har utgått från Fribergs (2017) metod som innebar att utifrån ett avgränsat område skapa en överblick av redan befintlig forskning som inkluderar både kvalitativa och
kvantitativa vårdvetenskapliga artiklar. Nedan presenteras datainsamling och urval, därefter analysmetod samt etiska överväganden.
4.1 Datainsamling och urval
En informationssökning börjar med att formulera ett sökproblem, vilket kan utgå från ett syfte eller ett problemområde. Utifrån ett sökproblem formas önskvärda sökord som ska företräda och ge examensarbetet en gynnsam sökning (Östlundh, 2017). Sökningar efter artiklar genomfördes i databaserna CINAHL Plus och PubMed. Sökningar från CINAHL Plus gjordes utifrån avancerad sökning och exempel på sökord som användes var palliative care, nurses experience och caring. Boolesk sökteknik innebär att operatorer som AND, OR och
NOT används (Östlundh, 2017). Boolesk sökteknik tillämpades vid sökningarna för att smalna av och vidga en sökning, detta möjliggjorde att fler sökord kunde användas i en sökning. Sökningarna i PubMed gjordes med hjälp av avancerad sökning, sökord som användes var till exempel palliative care, nurses caring, nurses experiences och dying
patients, för mer sökord (se Bilaga A). I samtliga sökningar applicerades sökfunktionen Peer Reviewed, detta för att säkerställa artiklars vetenskaplighet. En avgränsning som tillämpades var att artiklar skulle vara publicerade mellan åren 2014–2020, för att synliggöra den mest aktuella forskningen. En annan avgränsning var att samtliga artiklar skulle vara publicerade på engelska. Totalt två sökningar gjordes i databasen PubMed, i dessa sökningar blev tre artiklar inkluderade i detta examensarbete.
Det första steget i en allmän litteraturöversikt är att skapa en helhet om området genom ett helikopterperspektiv. Det innebär att artiklar studeras ovanifrån och fokuserar på det mest utmärkande (Friberg, 2017). Sökträffarnas rubriker lästes först igenom, om rubriken väckte intresse fortsattes processen med att läsa artikelns abstract. Om abstraktet ansågs relevant lästes artikeln igenom översiktligt. 40 artiklar ansågs som relevanta efter att abstraktet lästs igenom. Det andra steget i en allmän litteraturöversikt enligt Friberg (2017) är att avgränsa sökområdet. Inklusionskriterier i båda databaserna som fanns var att utvalda artiklar skulle ha sjuksköterskors perspektiv. Det fanns svårigheter att hitta artiklar som enbart studerade allmän sjuksköterskors perspektiv. Därför kunde artiklar där undersköterskor och läkare medverkade i studien inkluderas, men endast om det gick att urskilja sjuksköterskors perspektiv från undersköterskornas eller läkarnas. Ytterligare ett inklusionkriterie var att utvalda artiklar skulle vara vårdvetenskapliga. Ett annat inklusionskriterie var att utvalda artiklar skulle ha en tydlig struktur. Enligt Polit och Beck (2017) innebär IMRAD-struktur att en artikel ska innehålla bakgrund, syfte eller frågeställning, metod, resultat, diskussion och referenslista. Artiklar som berörde barn exkluderas eftersom fokus för detta examensarbete var vård utförd av allmänsjuksköterskor. Om artikeln tillgodosedde alla inkluderingskriterier och ansågs kunna svara på examensarbetets syfte fick dem genomgå en kvalitetsgranskning. Av 40 artiklar valdes elva artiklar ut till kvalitetsgranskningen.
Examensarbetets kvalitetsgranskning utgick ifrån att utvalda artiklar noggrant granskades. Kvalitetsgranskningen utgick från att besvara Fribergs (2017) kvalitetsfrågor som bedömer om valda artiklar höll en tillräcklig kvalitet eller inte. Elva utvalda artiklar varav tre
kvantitativa och åtta kvalitativa artiklar genomgick Fribergs (2017) kvalitetsgranskning, detta för att bedöma om de kunde användas i detta examensarbete. Samtliga elva artiklar erhöll tillräcklig kvalitet för att inkluderas i examensarbetet. Examensarbetets kvalitetsgranskning bestod av att kvalitativa artiklar svarade på 14 och de kvantitativa artiklarna svarar på 13 frågor. Frågorna valdes att omformuleras till “ja” och “nej” frågor i detta examensarbete (se Bilaga B). Vid svar “ja” tilldelades artikel ett poäng och vid “nej” svar erhöll artikel noll poäng. Kvalitativa artiklar kunde få 14 poäng som mest och de kvantitativa 13 poäng. Vid kvalitetsgranskning ansågs kvalitativa artiklar mellan 11–14 poäng som hög kvalité och kvantitativa artiklar mellan 10–13 poäng som hög kvalité. Kvalitativa artiklar mellan 8–11 poäng och kvantitativa artiklar mellan 7–10 poäng betraktades ha medelkvalité, resterande poäng bedömdes som låg kvalitet. Elva artiklar som erhöll hög kvalitet inkluderades i detta examensarbete, varav åtta var kvalitativa och tre var kvantitativa artiklar. Det var inga artiklar med medel eller låg kvalitet som inkluderades i detta examensarbete.
4.2 Analysmetod
Enligt Friberg (2017) är första steget i analysen att läsa igenom utvalda artiklar flertal gånger för att kunna förstå helheten och innebörden. Valda artiklar lästes igenom flertal gånger för att få förståelse för artikelns innehåll. Andra steget i analysen är att likheter och skillnader ska urskiljas i artiklarnas syfte, metod och resultat. Därefter gjordes sammanfattningar av artiklarna för att sedan gemensamt redovisas i en tabell (se Bilaga C). Ytterligare en tabell skapades gemensamt för att urskilja likheter och skillnader utifrån artiklarnas syfte, metod och resultat. Sortering av artiklarnas likheter och skillnader utgick från den andra tabellen som skapades, denna tabell färgkodades för att tydliggöra likheter och skillnader utifrån de valda artiklarnas syfte, metod och resultat. Det sista steget i analysen är att sortera
sammanställningen utifrån likheter och skillnader för att utforma lämpliga teman till resultatet med beaktning att kvalitativa och kvantitativa data redovisas på olika sätt. Vid sammanställningen av artiklarnas likheter och skillnader togs hänsyn till att kvalitativa och kvantitativa redovisades på olika sätt. Där fokus i redovisningen av kvalitativa artiklar var ord medan redovisning av kvantitativa artiklar fokuserade på siffror. Vid sammanställningen av artiklars syfte och metod urskildes kvalitativa artiklar från kvantitativa artiklar. Kvalitativ och kvantitativ data redovisades tillsammans utifrån deras resultat. I resultatdelen under rubrikerna “artiklars syfte” och “artiklars metod” presenterades likheter och skillnader som framkom ur artiklarnas syfte och metod. Därefter skapades teman utifrån den färgkodade tabellen och redovisas under rubriken “artiklars resultat”. De teman som skapades var ”Kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter”, “Sjuksköterskor och det
emotionella”, “Sjuksköterskor och personlig utveckling ”Sjuksköterskors kunskap inom palliativ vård” och ”Sjuksköterskor och tidsbrist”. Under varje rubrik kommer information som refereras till ursprunglig artikel.
4.3 Etiska överväganden
Kjellström (2017) belyser att etik bör tillämpas vid urval av artiklar. I utvalda artiklar har etik tagits till beaktande, där deltagare i utvalda artiklar har varit medvetna om studiers syfte, att utläsning av deltagares identitet inte ska vara möjligt och att en etisk kommitté har godkänt vald artikel. Enligt Kjellström (2017) kan en korrekt översättning från engelska minska risken för felbedömningar. Därför har artiklarna valts att översättas med hjälp av engelskt-svenskt lexikon.
Oredlighet innebär att på olika sätt förfalska, plagiera, stjäla data eller resultat som inte är sitt eget. Ingen förvrängning av tidigare data ska utföras och ingen data ska uteslutas för att stärka sin egen studie (CODEX, 2020a). För att uppmärksamma ursprungsförfattaren och för att plagiat inte ska ske är det viktigt att vid skrivande och refererande erhålla ett vetenskapligt förhållningssätt (Eriksson, 2015). I detta examensarbete har källor tydligt framkommit i både text och referenslista. Examenarbetets referering har utgått från American Psychological Association (APA, 2019).
5
RESULTAT
Nedan presenteras likheter och skillnader i de utvalda artiklars syfte, metod och resultat. Presentation av artiklars resultat presenteras utifrån sex teman.
5.1 Artiklars syfte
Fem kvalitativa artiklar och en kvantitativ artikel hade som likhet att respektive syfte handlade om sjuksköterskors erfarenheter angående att vårda palliativt (Andersson, Salickiene, & Rosengren, 2016; Cagle, Unroe, Bunting, Bernard, & Miller, 2017; Kassa, Murugan, Zewdu, Hailu, & Woldeyohannes, 2014; Liu, & Chiang, 2017; Midtbust, Alnes, Gjengedal, & Lykkeslet, 2018; Parola, Coelho, Sandgren, Fernandes, & Apo´stolo, 2018). En kvalitativ artikel av Midtust et al. (2018) ville undersöka vilka hinder och möjligheter sjuksköterskor hade angående att vårda palliativa patienter. I likhet med detta skriver en kvalitativ artikel av Cagle et al., (2017) som syftar till att beskriva sjuksköterskors positiva och negativa erfarenheter inom palliativ vård.
En annan kvalitativ artikel klargjorde hur sjuksköterskors erfarenheter påverkade deras attityder (Liu, & Chiang, 2017). I likhet med detta hade en kvantitativ artikel till syfte att bedömda kunskap, färdigheter, attityder med palliativ vård hos sjuksköterskor (Kassa et al., 2014). Ytterligare en artikel som var kvantitativ överensstämmer med detta som syftar till att undersöka synpunkter och hinder för diskussioner om slutet av livet (Cardona et al., 2019). Den tredje kvantitativa artikelns syfte skiljdes från övriga kvantitativa artiklar då detta utforskade förhållandet mellan humor och professionell sorg hos sjuksköterskor som arbetar palliativt (Nunes, Jose, & Capelas, 2018). En kvalitativ artikel beskrev uppfattningar och inställningar hos sjuksköterskor angående situationer i palliativ vård (Ecarnott et al., 2018). En annan kvalitativ artikel beskrev och skapade en djupare förståelse kring sjuksköterskors existentiella frågor vid palliativ vård (Karlsson, Kase´, & Warna-Furu, 2016). En tredje kvalitativ artikel klargjorde de omvårdnadspraxis som användes vid palliativ vård utifrån M-GTA strategin (Odachi et al., 2017).
5.2 Artiklars metod och urval
Fyra kvalitativa artiklar samlade in data genom intervjuer, samtliga intervjuer spelades in och transkriberades. (Andersson et al., 2016; Ecarnott et al., 2018; Odachi et al., 2017; Parola et al., 2018). Två av dessa använde sig av semistrukturerade intervjuer (Ecarnott et al., 2018; Odachi et al., 2017). Ecarnott et al., (2018) genomförde intervjuer med öppna frågor medan Odachi et al., (2017) tilldelade deltagarna två patientfall inför intervjun, målet med
intervjuerna var att deltagare skulle diskutera erfarenheter relaterat till dessa två fall. Till skillnad från detta använde en artikel av Parola et al., (2018) icke-strukturerade intervjuer med öppna frågor för att få en personlig berättelse.
Gemensamt för tre kvalitativa artiklar var att de använde fokusgrupper som datainsamling (Karlsson et al., 2016; Liu, & Chiang, 2017; Midtbust et al., 2018). Alla dessa tre kvalitativa artiklar använde fokusgrupper men utförandet skiljdes åt. En skillnad var att i en artikel av Karlsson et al. (2016) var att fokusgrupperna i denna artikel utformades utifrån deltagares ålder, utbildning och tidigare jobberfarenhet. Den andra och tredje artikeln hade gemensamt att intervjuer gjordes genom fokusgrupperna (Liu & Chiang, 2017; Midtbust et al., 2018). En skillnad mellan den andra och tredje artikeln som hittades var att utöver intervjuer användes dagböcker och deltagares feedback som datainsamling (Liu & Chiang, 2017). Den sista kvalitativa artikeln urskildes från resterande kvalitativa artiklar då den använde en enkät för att samla in data. En enkät skickades ut för att skapa en datainsamling.
Gemensamt för samtliga tre kvantitativa artiklar var insamlandet av data via enkäter online (Cardona et al., 2019; Kassa et al., 2014; Nunes et al., 2018). Den första artikeln använde enkäter som innehöll frågor som anpassats från andra australiska och brittiska
hälsoundersökningar (Cardona et al., 2019). Skillnad från Cardona et al. (2019) är att Nunes et al. (2018) enkät bestod av 3 huvudvariabler: demografisk karaktärisering, professionell sorg överbelastning och humor. Kassa et al. (2014) använde en attitydsskala som antogs från Frommelt´s attitude to care of the dying och modifierades så att den passade till ett etiopiskt sammanhang. Utvalda kunskapsfrågor antogs från Palliative Care Quiz för omvårdnad som modifierades. Utvalda praxisfrågor antogs också från olika relaterade artiklar.
Inget gemensamt hittades i de kvalitativa artiklarnas analysmetod (Andersson et al., 2016; Cagle et al., 2017; Ecarnott et al., 2018; Karlsson et al., 2016; Liu & Chiang, 2017; Midtbust et al., 2018; Odachi et al., 2017; Parola et al., 2018). Ecarnott et al. (2018) använde tematisk analys som kodades för att identifiera primära och sekundära teman. Odachi et al. (2017) analyserade artikeln genom M-GTA, med M-GTA menas att forskare skulle förstå deltagares perspektiv. Andersson et al. (2016) analyserades med en innehållsanalys. Parola et al. (2018) använde sig av fenomenologisk beskrivande metod vid dataanalys. Karlsson et al. (2016) datainsamling tolkades utifrån en hermeneutisk metod som var inspirerad av Gadamer. Liu och Chiang, (2017) analyserades genom tematiska analysteknik. Midtbust et al. (2018) analyserades med en metod som var inspirerad av tematisk textanalys. Cagle et al. (2017) utförde en kvalitativ analys där kodning, subteman och teman utformades.
Alla tre kvantitativa artiklar använde statistisk analys (Cardona et al., 2019; Kassa et al., 2014; Nunes et al., 2018). En skillnad var att Cardona el al., 2019 tog hjälp av
chitvåfördelning vid den statistiska analysen. Den andra kvantitativa artikeln av Nunes et al. (2018) utförde analysen utifrån Kolmogorov-Smirnov eller Shapiro-Wilks test. Den tredje kvantitativa artikeln av Kassa et al., (2014) använde Chi-kvadratisk och logistisk regression beräkning.
Två kvalitativa artiklar genomfördes i Asien (Liu, & Chiang, 2017; Odachi et al., 2017). Fem kvalitativa artiklar (Andersson et al., 2016; Ecarnott el al., 2018; Karlsson et al., 2016; Midtbust et al., 2018; Parola et al., 2018) och en kvantitativ artikel (Nunes et al., 2018) genomfördes i Europa. En kvantitativ artikel genomfördes i Afrika (Kassa et al., 2014) och en kvalitativ artikel genomfördes i Nordamerika (Cagle et al., 2017) samt en kvantitativ artikel genomfördes i Oceanien (Cardona et al., 2019).
5.3 Artiklars resultat
Totalt har elva artiklar analyserats, där likheter och skillnader har tagits fram utifrån följande sex teman ”Kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter”, ”Sjuksköterskor och det emotionella”, “Sjuksköterskor och personlig utveckling”, ”Sjuksköterskor och ansvar” ,Sjuksköterskors kunskap inom palliativ vård ” och ”Sjuksköterskor och tidsbrist”.
5.3.1 Kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter
Enligt sjuksköterskors erfarenheter var kommunikation en viktig del i palliativ vård
(Andersson et al., 2016; Cagle et al., 2017; Cardona et al., 2019; Ecarnott et al., 2018; Kassa et al., 2014; Liu, & Chiang, 2017; Odachi et al., 2017; Parola et al., 2018). Genom en grundlig och öppen kommunikation erbjöds patienter och närstående trygghet och utbildning vid behov. God kommunikation uppgav sjuksköterskor resulterade i positiva erfarenheter (Cagle et al., 2017). Kommunikation var en förutsättning för att samla in information om vad som kunde vara viktigt för patienter (Andersson et al., 2016; Cagle et al., 2017; Odachi et al., 2017; Parola et al., 2018). Patienter i svåra tillstånd kunde ha svårt att verbalt uttrycka känslor och behov, därför ansåg sjuksköterskor det viktigt att belysa att det finns flera
kommunikationssätt (Odachi et al., 2017).
Sjuksköterskor kunde erfara hinder i kommunikation med patienter som vårdas palliativt (Cagle et al., 2017; Cardona et al., 2019; Ecarnott et al., 2018; Kassa et al., 2014; Liu, & Chiang, 2017). Det är en läkares ansvar att upprätthålla en vårdplan till patienter, detta kunde försvåra kommunikationen mellan sjuksköterska och patient när läkare behövde inväntas. Sjuksköterskor uppgav att de aldrig tar initiativ till att hantera problem vid palliativ vård om en läkare inte har informerat en vårdplan (Ecarnott et al., 2018). Som
överensstämmer med att 36,4 % sjuksköterskor ansåg att ett hinder för kommunikation vid palliativ vård uppstod när patienter inte hade fått tillräckligt med information samt att 62,8 % instämde att det inte var sjuksköterskors ansvar att prata om döden med patienter som vårdas palliativt (Cardona et al., 2019).
Sjuksköterskor ansåg det utmanande att prata med patienter och närstående angående palliativ vård och den kommande döden (Ecarnott et al., 2018; Liu, & Chiang, 2017). I likhet redovisade Kassa et al. (2014) att vid samtal om den hotande döden upplevde 30,2 % av sjuksköterskor det obekvämt. Cardona et al. (2019) redogör att en sjuksköterska som upplever osäkerhet i den palliativa vården visar mindre trygghet i kommunikationen med palliativa patienter och närstående (p=0,01). Vidare redogör författaren att vid
kommunikation om döden upplevde 44,7 % av sjuksköterskor osäkerhet (p=0.01).
Sjuksköterskor kunde känna ett ansvar att spendera tid med patienter för att förhindra en känsla av ensamhet (Andersson et al., 2016). En förutsättning för att patienter skulle uppleva stöd kunde vara att sjuksköterskor avsatt mer tid för kommunikation (Andersson et al., 2016; Parola et al., 2018). Sjuksköterskor 62,2% ansåg att tillgång till patienters dokument och specifika önskemål vid försämring skulle förbättra kommunikation vid palliativ vård. Tydliga riktlinjer ansåg 44,2 % sjuksköterskor skulle förbättra kommunikation vid palliativ vård och
42,2 % sjuksköterskor tror att observera en erfaren kollega var en fördel för kommunikation mellan sjuksköterska och patient (Cardona et al., 2019).
5.3.2 Sjuksköterskor och det emotionella
Palliativ vård ansågs som fysiskt utmanande och känslomässigt krävande för sjuksköterskor (Andersson et al., 2016; Karlsson et al., 2016; Kassa et al., 2014; Liu, & Chiang, 2017;
Midtbust et al., 2018; Nunes et al., 2018; Parola et al., 2018). Sjuksköterskor som arbetar inom palliativ vård erfor frustation och känslor av överbelastning på grund av deras närhet till döden (p=0,01) (Nunes et al., 2018). Sjuksköterskor har också upplevt frustration gentemot läkare som prioriterat kurativ vård framför palliativ vård, detta kunde minska stödet till patienter som har palliativ vård (Andersson et al., 2016). När patienters symtom inte behandlades tillräckligt upplevde sjuksköterskor hjälplöshet. Sjuksköterskor kunde lida av patienters lidande och då få tankar om vad de borde ha gjort men inte haft möjlighet till att göra för patienter (Andersson et al., 2016; Karlsson et al., 2016; Liu, & Chiang, 2017). Palliativa patienter väckte djupa känslor hos sjuksköterskor då de inte alltid är förberedda inför patienters död, vilket försvårade sjuksköterskors acceptans av patienters död (Liu, & Chiang, 2017). Sjuksköterskor hade inte tid att hantera inre känslor, vilket gjorde att vissa sjuksköterskor höll tillbaka tårar, ilska och rädsla (Karlsson et al., 2016; Liu, & Chiang, 2017). Vissa gånger kunde inte dessa känslor hållas tillbaka och sjuksköterskor måste då hitta ett sätt att hantera sina känslor (Andersson et al., 2016; Liu & Chiang 2017; Nunes et al., 2018; Parola et al., 2018). Strategier som har lyfts fram är att prata med kollegor och vänner utanför arbetet (Liu & Chiang, 2017). Andra strategier som sjuksköterskor hade belyst var matlagning, promenader eller jogga i skogen för att lämna arbetet bakom, detta för att kunna ta avstånd från tankar om situationer vid palliativ vård (Andersson et al., 2016).
Sjuksköterskor beskrev fördelar med humor som resulterade i en positiv attityd.
Sjuksköterskor som använde humor som en del i palliativ vård påverkades mindre av sorg vid bortgång av patienter (p=0,01) (Nunes et al., 2018). När sjuksköterskor gick hem kunde ångest kvarstå efter bortgång av en patient som har vårdats palliativt (Parola et al., 2018). Sjuksköterskor behövde hitta en balans för att hantera känslor (Karlsson et al., 2016). I en artikel framkom det att 32,5 % sjuksköterskor inte var rädda för att bli vän med en patient som vårdas palliativt (Kassa et al., 2014). Till skillnad från detta har sjuksköterskor uppgett att ju mer tillgivenhet eller kontakt med patienter som berörde sjuksköterskor desto svårare blev det att acceptera patienters död (Liu, & Chiang, 2017; Parola et al., 2018).
5.3.3 Sjuksköterskor och personlig utveckling
Självreflektion betonades som ett verktyg för utvärdering av vårdsituationer, eftersom döden väckte sorg hos sjuksköterskor. Vid palliativ vård inspirerades sjuksköterskor till
självreflektion av sig själva (Liu & Chiang, 2017). Sjuksköterskor upplevde att de kunde inse att personliga problem kunde bli relativa, palliativ vård kunde förändra sjuksköterskors sätt att möta problem. Sjuksköterskor kunde värdesätta saker som inte var lika uppskattat tidigare och det kunde stärka strävan för en mer hälsosam livsstil (Andersson et al., 2016; Parola et al., 2018). Sjuksköterskor kunde känna att palliativ vård kunde gynna, inspirera och
förändra sjuksköterskors livserfarenhet (Andersson et al., 2016; Liu, & Chiang, 2017; Parola et al., 2018). Sjuksköterskor uttryckte att vårda en palliativ patient gav mycket tillbaka. Palliativ vård har också beskrivits som kreativt och meningsfullt. Att vårda palliativt ansågs som en konst där övergång från teori till praktik skedde. Sjuksköterskor beskrev
arbetstillfredsställelse när patienters död varit lugn och rofylld och även när patienter varit nöjda med sin palliativa vård. Möjlighet fanns som sjuksköterska inom palliativ vård att underlätta patienters sista tid i livet genom att göra det minnesvärt, rofylld och personligt. Palliativ vård kunde stärka sjuksköterskor genom utveckling, självinsikt och livserfarenhet, då sjuksköterskor fick vara en aktiv del i patienters död (Andersson et al., 2016). I likhet med detta ansåg sjuksköterskor att palliativ vård handlar om att ge och ta samt kunna medföra positiv energi (Liu, & Chiang, 2017). I likhet med detta beskriver sjuksköterskor att vid palliativ vård kan det resultera i en självutveckling där ett nytt sätt att se på livet skapas. Genom att vårda palliativa patienter kan det berika dem med en känsla av nytta och att deras arbete gör skillnad (Parola et al., 2018).
5.3.4 Sjuksköterskor och ansvar
Sjuksköterskor uttryckte att med palliativ vård kom även ett personligt ansvar (Andersson et al., 2016; Karlsson et al., 2016; Odachi et al., 2017). Ansvarskänsla uppkom när
sjuksköterskor var närvarande vid patienters sista andetag. Sjuksköterskor som inte tidigare hade någon erfarenhet av palliativ vård beskrev att första gången de tog hand om en palliativ patient kändes ansvaret tungt, särskilt gentemot de närstående (Andersson et al., 2016). Sjuksköterskor har uppgett en osäkerhet vid vård av palliativa patienter. Sjuksköterskor har erfarit att det kunde vara svårt att ha kunskap om hur agerandet i vissa situationer skulle ske och vad som ansågs som rätt och fel. Detta kunde leda till att vissa sjuksköterskor blev rädda för mötet med patienter som vårdas palliativt (Andersson et al., 2016; Karlsson et al., 2016). I likhet med detta kände sjuksköterskor ett ansvar att lindra patienters lidande och att bevara deras värdighet och integritet. När de inte lyckades med detta upplevdes otillräcklighet (Karlsson et al., 2016).
5.3.5 Sjuksköterskors kunskap inom palliativ vård
Sjuksköterskor uppgav att kompetens och kunskap krävdes för att kunna ge både medicinsk och icke-medicinsk behandling vid palliativ vård (Midtbust et al., 2018). En andel på 70 % av deltagande sjuksköterskor menar att definitionen av palliativ vård var något sjuksköterskor hade kunskap om. Sjuksköterskor som hade god kunskap angående palliativ vård var på en andel av 30,5 %, medan 76,2 % av sjuksköterskor i denna artikel ansåg sig ha dålig kunskap om palliativ vård (Kassa et al., 2014). Tillfälliga anställningar på vårdavdelning bidrog till bristande kontinuitet och kunskap i sjuksköterskegruppen. Sjuksköterskor menade att de flesta av de tillfälligt anställda var okvalificerade. Sjuksköterskors brist på kunskap och kompetens gällande att tolka patienters kroppsspråk kunde försvåra planering av palliativ vård (Midtbust et al., 2018).
Sjuksköterskor ansåg att brist på kunskap angående palliativ vård kunde skapa en
Midtbust et al., 2018). Sjuksköterskor kunde ta hjälp av erfarna kollegor istället för att luta sig mot grundutbildningen för att utveckla kliniska färdigheter. Sjuksköterskor med begränsade erfarenheter betonade en betydelse av att stöttas av erfarna kollegor.
Sjuksköterskors förmåga att kunna fråga någon som är välutbildad i palliativ vård bidrog till en stödjande miljö och underlättade vård av hög kvalitet. Detta stöd gjorde att sjuksköterskor kunde stötta patienter och närstående genom palliativ vård (Andersson et al., 2016). Enligt Kassa et al. (2014) hade sjuksköterskor som erhållit utbildning inom palliativ vård mer kunskap angående att vårda palliativt än de sjuksköterskor som hade en grundläggande utbildning (p=0,01). Detta överensstämmer med Midtbust et al. (2018) som beskriver att sjuksköterskor med utbildning inom palliativ vård visade tre gånger större kunskap än de sjuksköterskor som inte hade någon utbildning inom palliativ vård.
5.3.6 Sjuksköterskor och tidsbrist
Sjuksköterskor har uppgett att tidsbrist är något som förekom vid palliativ vård (Andersson et al., 2016; Cardona et al., 2019; Ecarnott et al., 2018; Karlsson et al., 2016; Liu, & Chiang, 2017; Midtbust et al., 2018). Enligt en artikel ansåg 26,4 % sjuksköterskor att ett hinder för palliativ vård var sjuksköterskors brist på tid (Cardona et al, 2019).
Sjuksköterskor har erfarit otillräcklighet vid palliativ vård, då brist på tid kunde begränsa palliativ vård. Tidsbrist har påverkat vårdande uppgifter då förklaringar om patienters tillstånd och behandling inte alltid hunnits med (Andersson et al., 2016; Karlsson et al., 2016). Sjuksköterskor menar att prioriteringar har behövts göras eftersom tidsbrist har funnits, dessa prioriteringar kunde vara svåra att göra. Dessa svårigheter har inkluderat prioriteringar angående kurativa patienter och palliativa patienter. Sjuksköterskor har även uppgett en önskan om att kunna ge alla patienter lika mycket tid men insett att det inte är möjligt (Andersson et al., 2016; Ecarnott et al., 2018; Karlsson et al., 2016; Midtbust et al., 2018).
Sjuksköterskor uttryckte att en otillräcklig förmåga fanns när det gällde att ge närvaro till patienter som önskade det och även svaga patienter som behövde det. Brist på resurser och att inte kunna ta sig runt och hjälpa alla påverkade sjuksköterskor till att inte kunna ge den vård patienter behöver (Midtbust et al., 2018). Sjuksköterskor försökte att utföra arbetet rutinmässigt istället för att arbeta utifrån varje patients unika önskningar och behov (Parola et al., 2018). Tidsbrist har angetts som ett hinder för att bygga upp en gemenskap med patienter. Sjuksköterskor menar på att en gemenskap krävs i patienters palliativa vård och inte bara det medicinska (Karlsson et al., 2016).
6
DISKUSSION
Nedan presenteras resultatdiskussion om studiernas syfte, metod och resultat. Studiernas resultat kopplas till tidigare forskning, sjuksköterskors ansvar och det vårdvetenskapliga
perspektivet. Därefter presenteras metoddiskussionen angående val av metod och analys. Diskussionen avslutas med en etikdiskussion.
6.1 Resultatdiskussion
Nedan presenteras resultatdiskussionen under två rubriker “diskussion av artiklars syfte och metod” och ”diskussion av resultat”.
6.1.1 Diskussion av artiklars syfte och metod
I fem av de åtta kvalitativa artiklarnas syfte har sjuksköterskors erfarenheter varit det centrala. En av dessa artiklars syfte var att studera vilka hinder och möjligheter som fanns inom palliativ vård, en annan kvalitativ artikel syftade till att beskriva sjuksköterskors existentiella frågor vid palliativ vård och den sista kvalitativa artikeln ville klargöra den palliativa vården. En kvantitativ artikel ville bedöma vilken kunskap sjuksköterskor besitter till palliativ vård. En annan kvantitativ artikel ville undersöka vilka hinder som kunde uppstå i palliativ vård. En tredje kvantitativ artikel ville utforska hur humor kunde användas hos sjuksköterskor vid palliativ vård. Enligt Friberg (2017) kan syften formuleras med hjälp av termer som att beskriva och klargöra, dessa begrepp kan göra syftet tydligt.
Fyra kvalitativa artiklar genomförde intervjuer. Intervjuer är en metod som ger en djupare förståelse för det som ska studeras hos deltagarna (Danielson, 2017). Två av dessa kvalitativa artiklar genomförde semistrukturerade intervjuer. Polit och Beck (2017) tar upp
semistrukturerade intervjuer och menar att deltagare uppmuntras till att prata fritt runt alla frågor. Detta enligt Polit och Beck (2017) gör att forskare kan få in en stor mängd information samt att resultatet redovisar deltagarnas berättelser och då uteblir forskarnas perspektiv vilket ökar tillförlitligheten. Även kvalitetsbegreppet överförbarhet kan enligt Polit och Beck (2017) öka när en stor mängd data insamlas. Tre kvalitativa artiklar använde fokusgrupper som metod. Två av dessa fokusgrupper hade strukturerade frågor och en hade ostrukturerade frågor. Polit och Beck (2017) nämner planerade fokusgruppsintervjuer som en tillgång till stor mängd information på kort tid, så därför kan denna metod anses som en styrka. En svaghet med fokusgrupper enligt Polit och Beck (2017) är att när flera individer ska svara på samma fråga kan det leda till att allas åsikter inte framgår.
En kvalitativ artikel och tre kvantitativa artiklar använde enkät som datainsamling. Samtliga tre kvantitativa artiklar använde enkäter online. Till skillnad från intervjuer så genomförs ett frågeformulär eller enkät individuellt. Enligt Polit och Beck (2017) ska försiktighet tas vid utformandet av frågor till frågeformulär eller enkät, frågorna ska vara tydliga och enkla, eftersom läsningsnivåer och förmågan att kommunicera skriftligt kan skilja sig åt hos
respondenter. En enkät kan då ses som en svaghet om frågor som används inte är tydliga, då det finns risk för misstolkning. En styrka med att använda enkäter som metod är att det är kostnadseffektivt och bevarar deltagares anonymitet.
6.1.2 Diskussion av resultat
Resultatet visade att sjuksköterskor ansåg kommunikation som en viktig del inom palliativ vård. Detta överensstämmer med tidigare forskning, där patienter uttrycker att
kommunikation har en central del i palliativ vård (Campling et al., 2017; Johnston et al., 2012; Kleijn et al., 2018; Rainsford et al., 2017; Sercu et al., 2018). Resultatet visade att kommunikation var en förutsättning för datainsamling, som skulle belysa patienters behov och önskningar. I överensstämmelse med detta upplyser sjuksköterskans
kompetensbeskrivning (2017) att som sjuksköterska ska data samlas in av både subjektiv och objektiv form för att kunna utforma en vård utifrån patienters behov och resurser. Ternestedt och Österlind (2013) menar då på att patienters självbestämmande innebär att vårda utifrån patienters egna önskningar. Sjuksköterskor i resultatet hade förståelse för att
kommunikation hade en betydande roll i den palliativa vården.
Resultatet visade hinder som sjuksköterskor erfarit angående kommunikation med patienter som vårdas palliativt. Negativ kommunikation beskrevs som en kommunikation som
fungerade dåligt eller är en utmaning. I tidigare forskning har det framkommit att patienter upplevt brist på information vid sin medicinering och prognos, därav är korrekt information värdefull för patienter (Sercu et al., 2018). I likhet med detta beskrivs det att datainsamling som sjuksköterskor gör ska innefatta patienters önskningar och behov, de belyser även att det finns fler kommunikationssätt då det kan finnas patienter som har svårigheter att uttrycka sig verbalt. Information ska anpassas till varje patient oavsett ålder, mognad, erfarenhet, språklig bakgrund eller andra individuella förutsättningar (Patientlagen, 2014:821; Socialstyrelsen, 2020). Patientlagen (2014:821) belyser värdet i att information som givits till patienter ska ha begripits. Därför är det av vikt att som sjuksköterska kunna anpassa kommunikation på ett sätt så att patienter får klarhet och tydlighet i sin vård. Genom kommunikation kan sjuksköterskor föra ett stödjande samtal med patienter. Detta stöd resulterar i att patienter kan känna trygghet i sjuksköterskor. Patienter som vårdas palliativt kan känna osäkerhet angående framtiden och kan då behöva stöd ifrån
sjuksköterskor. Denna osäkerhet ökar behovet av förståelse kring den palliativa vården som patienter erhåller. Sjuksköterskor bör då ha en medvetenhet angående att kommunikationen bör vara tydlig och kunna ge information angående den palliativa behandlingen men även kunna kommunicera på ett sätt som stöttar patienter som vårdas palliativt (Baggens och Sandén, 2014). Detta överensstämmer med Eriksson (2018) som beskriver att vården ska utgå från en människas helhet, detta antyder att ett perspektiv där hela patienten ska inkluderas in i vårdandet, den unika människas behov, begär, önskningar, hopp och tankar. Resultatet visade att sjuksköterskor har upplevt hinder kring kommunikationen till patienter som vårdas palliativt, detta antyder att det finns en medvetenhet angående att
kommunikationen kräver mer än bara information om patienters behandling. I tidigare forskning har patienter upplyst att otillräcklig information angående det palliativa
vårdförloppet finns (Hannon et al., 2017). Vidare har patienter beskrivit i tidigare forskning att okunskap resulterar i rädsla angående sin palliativa vård (Evans et al., 2012). Resultatet visade även att vissa sjuksköterskor antyder att andra yrkesgrupper än sjuksköterska utgör ett hinder för att kunna ge en tillräcklig kommunikation till patienter. Till skillnad från detta belyses det att alla teammedlemmar har ansvar för samarbetet och resultatet.
Kommunikation och informationsöverföring är av stor betydelse. Alla synpunkter och åsikter ska framkomma, vilket ger utrymme för utbyte av kunskap och erfarenheter (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017).
Resultatet visade att sjuksköterskor inom palliativ vård erfarit tidsbrist. Tidsbrist kunde utgöra att sjuksköterskor kände dåligt samvete när de hade spenderat för lite tid hos patienterna. Att arbeta under tidsbrist ledde till att sjuksköterskor fick göra tuffa
prioriteringar. Då tidsbrist kan påverka sjuksköterskors förmåga att vara närvarande hos patienter upplevde de en känsla av otillräcklighet. Detta överensstämmer med tidigare
forskning där patienter uttrycker ett behov av att bli vårdade med närvaro, då detta kan ge ett känslomässigt stöd till patienterna (Campling et al., 2017). I vårdvetenskapligt perspektiv framhävs begreppet ansa som bemärks genom närhet och värme. Ansa innebär att vilja vad som är bäst för en annan individ (Eriksson, 2018). Genom att vilja det bästa för en annan individ kan ett stöd med hjälp av närhet och värme vara aktuellt i vården för att främja patienters hälsa.
Enligt resultatet framkom det att sjuksköterskor kunde erfara palliativ vård som fysiskt utmanande och känslomässigt krävande. Sjuksköterskor kunde känna lidande när patienter lider. Sjuksköterskor uppmuntras till självreflektion för att hitta en balans för att kunna hantera dessa känslor. Detta i likhet med Eriksson (2018) som beskriver att hela människan består av kropp, själ och ande. Detta antyder att en människa har kroppsliga, själsliga och andliga behov som ska tillgodoses. Enligt författarna till examensarbetet innebär detta att som sjuksköterska inte enbart vårda enligt kroppsliga behov utan även de själsliga och andliga.
Resultatet visade att sjuksköterskor som hade mer tillgivenhet och kontakt med patienter kände större emotionella känslor vid bortgång av patienter. I vårdvetenskapligt perspektiv beskrivs det att hänsyn till hela människan ska tillämpas, detta inkluderar kropp, själ och ande. Vården ska utgå från människans behov, begär och önskningar. Behov, begär och önskningar kan identifieras med hjälp av att vårda utifrån ansa, leka och lära. Genom att ansa, leka och lära kan patienter få tillit och känna närhet och värme från en sjuksköterska, detta gör att en kontakt skapas mellan sjuksköterska och patient (Eriksson, 2018).
Enligt resultatet ansåg sjuksköterskor att vårda patienter som har palliativ vård genererade till att sjuksköterskor genomgick en personlig reflektion. I sjuksköterskors ansvar utifrån styrdokument och lagar framkommer det att sjuksköterskor ska kunna reflektera för att kunna utveckla den personliga kompetensen (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). En reflektion är att sjuksköterskor ska kunna identifiera svagheter och styrkor hos sig själv för att kunna utveckla sitt yrkesutövande.
Resultatet visade att sjuksköterskor kände ansvar vid palliativ vård. Sjuksköterskor med mindre erfarenhet har uttryckt förvåning över vilket stort ansvar som de måste ta inom palliativ vård. Detta ansvar kunde vara tungt för nyblivna sjuksköterskor. Sjuksköterskor i resultatet hade uttryckt att det funnits en osäkerhet i hur de ska agerar under vissa
vårdsituationer. I likhet med detta beskriver patienter och närstående i tidigare forskning att det uppskattade sjuksköterskor som tog ansvar för detta gav möjlighet till att förbereda sig inför döden (Rainsford et al., 2017). Legitimerad sjuksköterska har enligt svensk
sjuksköterskeförening (2017) ansvar över omvårdnaden med hänsyn till att patienters värdighet och integritet bevaras. Svensk sjuksköterskeförening (2017) menar även att sjuksköterskor ska vara riskmedveten och arbeta proaktivt samtidigt tillgodose patienters rättigheter och självbestämmande. I överrensstämmelse med detta syftar Patientlagen (2014:821) till att stärka och tydliggöra patienters behov genom att främja integritet, självbestämmande och delaktighet. Sjuksköterskor har ett ansvar att utföra arbetet efter vetenskap och beprövad forskning samt ha ett personligt ansvar för hur arbetsuppgifter fullgörs (Patientsäkerhetslagen, 2010:659). Sjuksköterskor har under sin yrkesutövning ett personligt ansvar att utvärdera styrkor och svagheter för att kunna utveckla egen
yrkeskompetens genom ett kritiskt förhållningssätt. Sjuksköterskors förhållningssätt
förutsätter respekt för mänskliga rättigheter med hänsyn till människors värderingar, vanor, tro, respekt för självbestämmande, integritet och värdighet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). I överensstämmelse med detta beskrivs de 6:sn i tidigare forskning där ett av s:n är självbestämmande, med detta innebär det att patienter som vårdas palliativt ska ha en delaktighet i vården (Ternestedt & Österlind, 2013). Resultatet uppvisade att sjuksköterskor erfor stort ansvar vid palliativ vård. Egen reflektion kan detta vara i relation till att många faktorer ska tillgodoses i patienters vård såsom integritet, delaktighet och självbestämmande samtidigt som upprätthållning av patienters behov ska ske.
Resultatet visade att ansvaret som sjuksköterskor kände inkluderade att lindra patienters lidande och bevara deras värdighet och integritet. När detta inte kunde uppnås kunde det resultera i ett eget lidande hos sjuksköterskor. Sjuksköterskors mål med att vårda är att lindra patienters lidande. Detta kan vara en utmaning då lidandet anses som något individuellt vilket innebär att varje lidande är unikt. Sjuksköterskor ska vårda genom att vandra med patienter i deras lidande för att kunna lyfta patienters hälsa. Genom att ansa, leka och lära kan sjuksköterskor hjälpa patienter i lidandet och tillsammans hitta en form av tillit till varandra. Ansa anses som något väsentligt i vårdandet, genom att sjuksköterskor är närvarande och har kontakt med patienter kan detta hjälpa patienter att gå vidare till leken. Leka kan hjälpa patienter att uppnå hälsa, genom att reflektera över det unika lidandet och med stöd från sjuksköterskor kan patienter övergå till lära. Lära antyder att patienter utvecklats utifrån det lidande som patienter gått igenom, där en ny helhet har skapats (Eriksson, 2018). Resultatet visade att sjuksköterskor inte alltid uppfyllde målet med att lindra lidande hos patienter som vårdas palliativt och kunde då själv uppleva en form av hjälplöshet och otillräcklighet.
Resultatet visade att brist på kunskap skapar frustation som kan påverka patienters palliativa vård. Sjuksköterskor i resultatet ansåg att hjälp av erfarna kollegor ansågs som en fördel för utvecklande av kliniska färdigheter. I tidigare forskning beskriver patienter uppskattning av att sjuksköterskor uppfyller sina skyldigheter. Närstående uppger att de känner trygghet när sjuksköterskor ansvarar för patienters vård eftersom sjuksköterskor besitter mer kunskap än dem själva (Naoki et al., 2017). Sjuksköterskor bör besitta en kompetens som tyder på att sjuksköterskor har evidensbaserad kunskap och även erfarenhetsbaserad kunskap. Om sjuksköterskor inte besitter full kompetens har de ett ansvar att rådfråga medarbetare vid behov. Sjuksköterskor bör inneha en pedagogisk kompetens, där utbildning till patienter och närstående ska vara möjlig (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
6.2 Metoddiskussion
Metoden som tillämpades i detta examensarbete gav en sammanställning av befintlig forskning som kunde besvara syftet som var att skapa en översikt av sjuksköterskors
erfarenheter av palliativ vård. Det är gynnsamt att inkludera både kvalitativa och kvantitativa artiklar då dessa kompletterar varandra (Polit & Beck, 2017). En fördel med metoden är att både kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderades i detta examensarbete eftersom enligt Friberg (2017) kunde detta ge en djupare och bredare kunskap om området som skulle undersökas.
Examensarbetet skulle utforma en översikt därför är artiklarna hämtade från två olika databaser för att möjliggöra ett större utbud. För en bredare sökning kunde fler databaser inkluderats men för att förhålla inom examensarbetes tidsbegränsning valdes endast två databaser. Genom en boolesk sökning kunde fler sökord användas vid samma sökning. Detta ledde då till att en mer specifik sökning kunde utformas och relevanta artiklar utifrån
examensarbetets syfte hittades. Sökningar som gav stor sökträff resulterade i att alla artiklar inte kunde läsas igenom. Genom att använda avgränsningar så kunde sökträffarna minskas och då kunde relevanta artiklar urskiljas och väljas ut. En avgränsning som användes var att alla artiklar skulle vara publicerade på engelska. Denna avgränsning ansågs lämplig eftersom begränsade språkkunskaper fanns och även för att de flesta studier genomförs på engelska och då uteblev en mindre mängd artiklar som var relevanta för examensarbetets syfte. En negativ faktor angående att avgränsa utifrån språk var att studier kunde gjorts på andra språk som hade kunde varit till hjälp att besvara examensarbetets syfte. En annan
avgränsning som implementerades vid sökningar var att utvalda artiklar hade ett tidsspam på sex år, detta för att inkludera den senaste forskningen och för att tio år gav för stor sökträff. En svaghet med ett tidsspam på sex år kunde vara att relevant forskning har uteblivit.
Två artiklar hittades i databasen PubMed men då funktionen för Peer-review inte fanns gjordes även en sökning i CINAHL Plus med funktionen Peer-review för att säkerställa att artiklarna är vetenskapliga. En svaghet var att sökning kunde gjorts med Ulrichweb för att säkerställa Peer-Review. Detta gjordes inte på grund av att kunskap angående Ulrichweb fanns inte när artiklar söktes fram, då denna kunskap kom efter artikelsökningarna. Enligt Polit & Beck (2017) ökar artiklars trovärdighet när de genomgått Peer-review. Artiklar som det inte gick att skilja på vårdpersonal eller sjuksköterskor valdes att exkluderas samt artiklar som berörde barn. Resterande åldersgrupper inkluderas för att palliativ vård kan förekomma i alla åldersgrupper.
Utvalda artiklars sammanfattning har utformats tillsammans (se Bilaga C), vilket kan ses som en styrka för detta examensarbete då detta har minskat risken för misstolkning (Fribergs, 2017). Översättning har behövt skett från engelska till svenska då
sammanfattningarna i artikelmatrisen skrivs på svenska, vid översättning har ett svenskt-engelskt lexikon använts. Detta stärker examensarbetet genom att förvrängning av text vid översättning har reducerats. I examensarbetes artikelmatris finns rubrikerna författare, årtal, land, tidskrift, titel, syfte, metod, resultat och poäng för kvalitetsgranskning. Enligt Friberg (2017) får läsaren i artikelmatisen ta del av granskningen och avgöra artiklarnas rimlighet.
