Distriktssköterskors erfarenheter av hot och våld i primärvården: En intervjustudie på Vårdcentral

Distriktssköterskors

erfarenheter av hot och våld i

primärvården

-En intervjustudie på Vårdcentral

Författare: Emira Basic och Lisa Fält Handledare: Kristina Schildmeijer

Sammanfattning

Bakgrund: Hot och våld förekommer i alla delar av vården och är ett växande

problem både nationellt och internationellt. Konsekvenserna av hot och våld kan både vara psykiska och fysiska men också ekonomiska för den drabbade, arbetsplatsen och samhället. Mötet mellan vårdpersonal och patient är kärnan i hälso- och sjukvårdens verksamhet och vårdens viktigaste arbetsform.

Distriktssköterskan på Vårdcentral har ofta den första och mest frekventa kontakten med patienten och behöver en god kommunikativ förmåga i sitt arbete att främja hälsa och förebygga ohälsa.

Syfte: Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskors erfarenheter av hot

och våld på Vårdcentral.

Metod: En kvalitativ metod med induktiv ansats användes i studien.

Datainsamlingen utfördes med semistrukturerade intervjuer med åtta

distriktssköterskor på Vårdcentraler. Det insamlade materialet analyserades genom kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman.

Resultat: Tre kategorier och tio subkategorier identifierades. Den första kategorin

beskrev utsatthet i arbetet. Verbala hot var vanligt förekommande i

distriktssköterskans arbete på Vårdcentral och väckte många olika känslor. Den andra kategorin beskrev att hantera ett hotfullt möte. I mötet med patienter som uttryckte hot eller uppträdde hotfullt ställdes distriktssköterskan inför utmaningar. Det fanns en individuell hantering kring hot och hotfulla situationer, där

kommunikation och sättet att vara i mötet var av vikt. Den tredje kategorin beskrev förutsättningar för en trygg arbetsmiljö. För en trygg arbetsmiljö lyftes

arbetsgivarens ansvar och lokalernas utformning. Det fanns ett behov av förbättringar för att öka tryggheten och distriktssköterskornas förutsättningar att hantera hot och våld.

Slutsats: Verbala hot och hotfulla situationer i primärvården på Vårdcentral verkar

vara vanligt förekommande. Det finns en acceptans kring de verbala hoten och en underrapportering förekommer. Distriktssköterskorna ställs för utmaningar i det hotfulla mötet med patienten som kan leda till att målet med omvårdnaden inte uppnås och det finns ett behov av mer kunskap i att hantera hot och hotfulla situationer.

Nyckelord

Abstract

Background: Threats and violence occurs in all parts of the Healthcare system and

is a growing problem nationally and internationally. The consequences of threats and violence can be both psychological and physical but also economic for the victim, the workplace and society. The encounter between healthcare staff and the patients is the core and healthcare's most important form of work. The District Nurse at the Health Care Center has often the first and most frequent contact with the patient and needs a good communicative ability in her work to promote health and prevent illness.

Aim: The aim of the study was to describe the District Nurses experience of threats

and violence at the Health Care Center.

Method: A qualitative method with an inductive approach was used in the study.

The data collection was conducted with semi structured interviews with eight District Nurses at Health Care Center. The collected material was analyzed by qualitative content analysis according to Graneheim and Lundman.

Findings: Three categories and ten subcategories were identified. The first category

described exposure in the work. Verbal threats were common in the District Nurse´s work at the Health Care Center and aroused many different feelings. The second category described to handle a threating encounter. In the encounter with patients who expressed threats or behaved threateningly, the District Nurse was faced with challenges. There was an individual management of threats and threatening situations, where communication and the way of being in the encounter was important. The third category described the conditions for a safe working

environment. For a safe working environment, the employer's responsibility and the design of the premises were emphasized. There was a need for improvements to increase security and the District Nurses ability to deal with threats and

violence.

Conclusion: Verbal threats and threatening situations in Primary Health Care at the

Health Care Center seems to be common. There is an acceptance of the verbal threats and an underreporting occurs. The District Nurses are faced with challenges in the threatening encounter with the patient, which can lead to the goal of nursing not being achieved and there is a need for more knowledge in dealing with threats and threatening situations.

Keyword

Tack

Ett stort tack till alla distriktssköterskor som möjliggjort denna studie genom att dela med sig av sina erfarenheter. Tack även till vår handledare Kristina för all

Innehållsförteckning

1 Inledning ... 1

2 Bakgrund ... 1

2.1 Definition av hot och våld ... 1

2.2 Hot och våld i vården ... 1

2.2.1 Förekomst av hot och våld ... 1

2.2.2 Riskfaktorer för hot och våld... 2

2.2.3 Konsekvenser för vårdpersonal ... 2

2.3 Arbetsmiljö ... 3

2.4 Mötet i vården ... 3

2.5 Distriktssköterskans roll i primärvården ... 4

2.6 Teoretisk referensram ... 4 3 Problemformulering ... 5 4 Syfte ... 6 5 Metod ... 6 5.1 Design ... 6 5.2 Urval ... 6 5.3 Genomförande ... 6 5.4 Datainsamling ... 7 5.5 Dataanalys ... 7 5.6 Forskningsetiska överväganden ... 8 6 Resultat... 9 6.1 Utsatthet i arbetet ... 9

6.1.1 Förekomst av hot och våld ... 9

6.1.2 Riskfaktorer för hot och våld... 10

6.1.3 Hot väcker obehagliga känslor ... 10

6.2 Att hantera ett hotfullt möte ... 11

6.2.1 Utmaningar i mötet ... 11

6.2.2 Förberedelse inför mötet ... 11

6.2.3 Strategier i mötet ... 12

6.2.4 Hantering efter mötet ... 13

6.3 Förutsättningar för en trygg arbetsmiljö ... 14

6.3.1 Arbetsplatsens utformning ... 14 6.3.2 Arbetsgivarens ansvar ... 14 6.3.3 Behov av förbättringar ... 15 7 Metoddiskussion ... 15 7.1 Design ... 15 7.2 Urval ... 16 7.3 Datainsamling ... 16 7.4 Dataanalys ... 17 7.5 Forskningsetiska överväganden ... 18 7.6 Förförståelse ... 18 8 Resultatdiskussion ... 19

9 Slutsats ... 23

9.1 Kliniska implikationer ... 23

9.2 Framtida forskning ... 23

9.3 Ny kunskap studien har bidragit till ... 24

10 Referenser ... 25

Bilagor

1 Inledning

Arbetet inom vården ser olika ut med olika arbetsuppgifter som ofta kan ske under tidspress. Mötet mellan personal och patient är en stor och viktig del av arbetet och kan ibland innebära påfrestningar och risker för personalen (Arbetsmiljöverket, 2011:16). I mötet är patienten beroende av personalens kompetens, resurser och beslut för att kunna bli delaktig och ha inflytande över sin egen hälsa. Personalen möter många olika patienter och anhöriga som på grund av sjukdom, oro eller sin beroendeställning i vissa fall kan bli både hotfulla och våldsamma mot personalen (Socialstyrelsen, 2015). Hot och våld förekommer i alla delar av vården och är ett växande problem både nationellt och internationellt (World Health Organization [WHO], 2020). Konsekvenserna av hot och våld kan både vara psykiska och fysiska men också ekonomiska för den drabbade, arbetsplatser och samhället (Lanctôt & Guay, 2014). Författarna till denna studie har under sitt yrkesliv erfarenhet av hot och våld mot personal från både patienter och närstående. Genom litteratursökning har författarna funnit att det idag endast finns ett fåtal studier om hot och våld inom primärvården, varför detta område är av intresse att beforska.

2 Bakgrund

I bakgrunden kommer följande områden behandlas: Definition av hot och våld, hot och våld i vården, arbetsmiljön, möten i vården, distriktssköterskans roll i

primärvården och teoretisk referensram.

2.1 Definition av hot och våld

Våld kan definieras på många olika sätt och definitionen påverkas av olika normer, lagstiftning och kulturella variationer mellan länder. Detta gör att det är svårt att skapa en tydlig internationell definition. Förståelsen för fenomenet kan alltså variera från land till land samt från situation till situation (WHO, 2002b; WHO, 2002c). WHO definierar våld som en avsiktlig användning av fysisk kraft eller makt, hotad eller faktisk, mot sig själv, en annan människa, grupp eller ett samhälle. Våld kan vara fysiskt och avser övergrepp mot en annan människa eller grupp som till exempel sparkar, slag och knuffar. Psykiskt våld kan vara verbala övergrepp, verbala hot, mobbning, trakasserier mot en annan människa eller grupp som kan leda till skada på de psykiska, mentala och spirituella planen. Definitionen av arbetsrelaterat våld är där personal misshandlas, hotas eller attackeras relaterat till deras arbete och involverar deras säkerhet, välbefinnande och hälsa (WHO, 2002a, 2002c).

2.2 Hot och våld i vården

2.2.1 Förekomst av hot och våld

Hälso- och sjukvårdspersonal har en hög risk att drabbas av våld på arbetet. Mellan 8- och 38% av hälso- och sjukvårdspersonalen världen över drabbas av fysiskt våld någon gång under sitt yrkesliv, medan många fler utsätts för hot (WHO, 2020). Enligt Statistiska Centralbyråns [SCB] (2018) rapport hade 5 procent av de

förvärvsarbetande i Sverige, i åldrarna 16–64 år någon gång under de senaste 12 månaderna varit utsatta för hot eller våld i arbetet mellan åren 2016–2017. Detta är mer än en dubblering jämfört med för 20 år sedan. Det är vanligare att kvinnor utsätts för hot och våld i arbetet. Personal inom vård- och omsorg är en av de mest utsatta yrkeskategorierna där mer än var tionde anställd inom vården har utsatts för hot eller våld (SCB, 2018). Även internationellt är den mest utsatta yrkeskategorin sjuksköterskor och annan personal som arbetar direkt och nära patienten vid all form av våld (Babiarczyk, Turbiarz, Tomagova, Zelenikova, Önler & Cantus, 2020; Edward, Ousey, Warelow & Lui, 2014; Johnsen, Morken, Baste, Rypdal, Palmstierna & Hjulstad-Johansen, 2020).

Hot och våld är mest uppmärksammat och vanligast förekommande inom psykiatrisk sjukvård, akutsjukvård och äldrevård. Inom dessa områden är fysiskt våld vanligast förekommande (Babiarczyk et al., 2020; Edward et al., 2014; Fafliora, Bampalis, Zarlas, Sturaitis, Lianas & Mantzouranis, 2015). Verbala hot förekommer i alla delar av vården och är den mest förekommande formen av våld. Patienten eller patientens anhöriga är oftast de som utför hot och våld mot

personalen (Babiarcyk et al., 2020; Edward et al., 2014; Fafliora et al., 2015; Liu et al., 2019; Pinar et al., 2017; Shea, Sheenhan, Donohue, Cooper & De Cieri, 2016; Zhang et al., 2017).

2.2.2 Riskfaktorer för hot och våld

Både individuella och organisatoriska faktorer kan öka risken för att drabbas av hot och våld på arbetet. Yngre och oerfarna sjuksköterskor har en högre risk att drabbas av hot och våld än äldre sjuksköterskor med mer erfarenhet inom yrket (Edward et al., 2014; Fafliora et al., 2015; Zhang et al., 2017). Patientnära vård, ensamarbete och att arbeta kvälls- och nattskift ökar risken för att drabbas av hot och våld (Fisekovic, Trajkovic, Bjegovic-Mikanovic & Terzic-Supic, 2015; Johnsen et al., 2020; Pinar et al., 2017). Även förekomst av alkohol, droger, kriminalitet och demenssjukdom hos patienterna samt långa väntetider kan vara bidragande faktorer som ökar risken för hot och våld (Avander, Heikki, Bjerså & Engström, 2016; Fafliora et al., 2015). Vidare kan organisatoriska rutiner eller brist på rutiner ses som riskfaktorer. Även att patienternas förväntningar på vården inte

överensstämmer med vad vården kan erbjuda bidrar till att det uppkommer hot- och våldssituationer mellan personal och patient (Morken, Johansen & Alsaker, 2015).

2.2.3 Konsekvenser för vårdpersonal

Hot och våld påverkar det fysiska och psykiska välbefinnandet hos personalen men också deras arbetsmotivation som i sin tur påverkar kvaliteten på vården (WHO, 2020). En litteraturöversikt visar att konsekvenserna av hot och våld kan vara kroppsliga, psykiska, känslomässiga, ekonomiska och sociala men påverkar även arbetsfunktioner och relationen mellan vårdpersonal och patient (Lanctôt & Guay, 2014). Att bli utsatt för hot och våld kan leda till oro, stress, ångest, rädsla och osäkerhet. Dessa konsekvenser kan även påverka privatlivet och relationen med familjen. Hot och våld kan även leda till minskad arbetstillfredsställelse och en önskan att arbeta med annan patientkategori (Avander et al., 2016; Faliora et al., 2015; Magnavita & Heponiemi, 2012). Koncentrationssvårigheter, svårigheter att tänka klart, kontrollera sina känslor och svårighet att ge emotionellt stöd till

patienter kan också vara konsekvenser av hot och våld (Gates, Gillespie & Succop, 2011; Magnavita, Haponiemi & Chirico, 2020).

2.3 Arbetsmiljö

Arbetsgivaren har enligt arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160) huvudansvaret för att utforma arbetsmiljön så att risker för ohälsa på grund av hot och våld förebyggs. Ett bra förebyggande arbete skapar en arbetsplats där personalen känner trygghet. Genom att systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten kan arbetsgivaren vidta de åtgärder som behövs. Åtgärderna kan till exempel vara utbildning, förändringar i organisationen, förbättringar av säkerhetsrutiner eller anskaffning av hjälpmedel (SFS 1977:1160).

Hot och våld kan leda till en arbetsmiljö där arbetsbelastningen upplevs hög vilket kan ha en negativ påverkan på sjuksköterskans förmåga att ge god patientvård (Gates et al., 2011; Magnavita et al. 2020). Organisatoriska faktorer som att minimera risken för ensamarbete, förbereda och utbilda personal för hotfulla situationer är viktiga i arbetet mot hot och våld på arbetsplatsen (Babiarczyk et al., 2020; Morken et al., 2015). Arbetsgivaren har en viktig roll, genom att uppmuntra till rapportering samt att ge stöd och uppföljning efter en hotfull situation (Fisekovic et al., 2015; Morken et al., 2015). Genom att ordna regelbundna möten där

personalen i teamet kan ha diskussioner om hot- och våldssituationer men även tid för debriefing efter en incident bidrar till att personalen känner sig mer trygga på arbetsplatsen (Edward et al., 2014).

2.4 Mötet i vården

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ska vården vara lättillgänglig, vara av god kvalitet, främja goda kontakter mellan patient och personal samt bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.

Patientlagen (SFS 2014:821) säger att hälso- och sjukvården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Vården ska utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar. Men enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) har patienten dock inte någon slutlig

bestämmanderätt över vilken vård som ska erbjudas och var den ska ske. Mötet och samtalet mellan vårdpersonal och patient är kärnan i hälso- och

sjukvårdens verksamhet och vårdens viktigaste arbetsform. Varje möte är unikt och kräver flexibilitet och god kommunikativ förmåga (Andersson, 2019;

Socialstyrelsen, 2015). Ett möte mellan patient, närstående och vårdpersonal är ett ojämlikt möte. Patienten är i beroendeställning och kan ofta uppleva sig vara i underläge i förhållande till vårdpersonalen vilket kan påverka mötet. Även vårdmiljön kan upplevas skrämmande, ny och ovan och påverka mötet (Sveriges Kommuner och Regioner [SKR], 2011). Utgångspunkten i mötet är att möta

människan där hon är och ha en förståelse för att varje människas bakgrund, aktuella situation och förväntan på framtiden kommer att uttryckas och påverka mötet (Andersson, 2019). Det är viktigt att etablera en god och pålitlig kontakt med patienten från första mötet. Ett bra första möte är en grund för förtroende och en omsorgsfull relation mellan patient och sjuksköterska (Avander, et al., 2016;

Nygren Zotterman, Skär, Olsson & Söderberg, 2015). Sjuksköterskor beskriver att ett bra möte är att visa genuint intresse och uppmärksamhet till patienten, att se patienten som en unik person. Arbetssituationen med tidsbrist och stress kan ge lägre kvalitet på mötet (Nygren Zotterman et al., 2015).

Kommunikation beskrivs som något som blir ett ömsesidigt utbyte, något som går att dela med någon eller några (Fossum, 2019). Informationen utbyts bäst i en dialog mellan patienten och vårdpersonalen. Dialog gör det möjligt för patienten att bli delaktig och att aktivt kunna medverka i sin vård (Socialstyrelsen, 2015). Brister i kommunikationen mellan vårdpersonal och patient ses som en orsak till att hot och våld uppkommer i vården. Kommunikation är en nyckel till att undvika att hotfulla situationer uppstår (Avander et al., 2016; Edward et al., 2014).

2.5 Distriktssköterskans roll i primärvården

Primärvården är en del av den öppna vården och ska vara det första instansen dit patienterna vänder sig. Primärvårdens uppdrag är att bedriva

mottagningsverksamhet för planerad och oplanerad hälso- och sjukvård.

Primärvården ska erbjuda grundläggande medicinska behandlingar, omvårdnad och rehabilitering samt arbeta förebyggande utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper (Socialstyrelsen, 2016).

Möten med människor i alla åldrar och hälso- och sjukdomstillstånd är grunden i distriktssköterskans arbete. Distriktssköterskan ska arbeta hälsofrämjande, förebygga ohälsa och vara ett stöd för människor i alla åldrar och kan vara

yrkesverksam inom samtliga av hälso- och sjukvårdens sektorer. Inom primärvården har distriktssköterskan ofta den första och mest frekventa kontakten med

patienterna. Arbetsuppgifterna i primärvården kan vara telefonrådgivning, oplanerad mottagning och specialiserad mottagning, till exempel inom diabetes, inkontinens, hjärtsvikt och astma. Distriktssköterskans arbete ska bygga på ett etiskt och holistiskt hälsofrämjande synsätt. Det etiska förhållningssättet, med respekt för människan som en unik individ med integritet och autonomi är särskilt viktigt. För att kunna ge råd, handleda och ge stöd ska distriktssköterskan ha fördjupade kunskaper om kommunikation och samtalsmetodik (Svensk sjuksköterskeförening, 2019).

2.6 Teoretisk referensram

Kommunikation och ett bra första möte är viktiga faktorer för att undvika hotfulla situationer i vården (Avander et al., 2016; Edward et al, 2014). Mötet mellan vårdpersonal och patient är kärnan i hälso- och sjukvård. Det krävs en god förmåga att kommunicera och visa empati för att möta olika människor där just de befinner sig. Ett bra möte med god kommunikation leder till god och säker vård där patienten blir delaktig i sin vård (Socialstyrelsen, 2015; SKR, 2011). Distriktssköterskan ska ha fördjupade kunskaper om kommunikation och samtalsmetodik och på så sätt kunna råda, handleda och ge stöd (Svensk sjuksköterskeförening, 2019).

Som teoretisk referensram för studien har Joyce Travelbees teori om omvårdnad som en mellanmänsklig process valts. Travelbee (1971) fokuserar på omvårdnad som en mellanmänsklig relation där sjuksköterskan hjälper patienten att bemästra

och hitta mening i lidandet/sjukdomen. Lidande beskriver Travelbee som ett grundläggande mänskligt fenomen och en subjektiv upplevelse. Vilket innebär att en människa är så frisk hen känner sig trots förekomst av sjukdom och symtom, men kan uppleva ohälsa som ger lidande även utan sjukdom. Patientens reaktion på lidande är således olika. En del kan känna sig orättvist behandlade och reagera med förvirring, vrede, självmedlidande och uppgivenhet.

För att skapa en mellanmänsklig process och möta behoven hos patienten och därmed uppfylla syftet med omvårdnaden, krävs att en mellanmänsklig relation mellan sjuksköterska och patient etableras. En relation där både patient och sjuksköterska ser individen bakom rollerna. Sjuksköterskan måste se att varje patient är en unik och oersättlig individ som kan ha erfarenheter, situationer och upplevelser med sig som kan påverka personens handlande. Fyra faser behöver genomgås för att en mellanmänsklig relation ska etableras. Det inledande mötet, där den första relationen etableras. Utveckling/uppkomst av identiteter, där patienten och sjuksköterskan ser individen bakom rollerna. Empati, där förståelse för individens känslor och reaktioner visas, utan att värdera individen. Sympati, där sjuksköterskan visar engagemang för patienten. Dessa faser resulterar i en ömsesidig förståelse och kontakt - en mellanmänsklig relation (Travelbee, 1971). Kommunikation och interaktionen mellan patient och sjuksköterska är av central betydelse i Travelbees teori. En bristande kommunikation och dålig interaktion leder till att den mellanmänskliga relationen försvåras eller uteblir och

omvårdnadsbehovet kan inte fastställas och tillgodoses. Hinder som leder till en bristande kommunikation kan vara att den sjuke inte ses som person, att någon av deltagarna inte lyssnar och det som är av betydelse i kommunikationen inte uppfattas. Att sjuksköterskan lägger in värderingar i det hen säger kan också bli ett hinder, även att sjuksköterskan svarar automatiskt eller anklagar, beskyller eller avbryter patienten. En dålig interaktion kännetecknas av ytlighet, med brist på personligt engagemang från sjuksköterskan. Det kan även vara att sjuksköterskan aldrig visar intresse för patienten utan utför bara fysisk vård. Att sjuksköterskan inte frivilligt interagerar med patienten utan utför bara läkarens ordination är också exempel på en dålig interaktion. Sjuksköterskan bör ha teoretisk yrkeskunskap och medvetet tillämpa sin kunskap för att fördjupa förståelsen för individen.

Sjuksköterskan bör även använda sig själv terapeutiskt, vilket innebär kunskap om hur hennes egna beteende påverkar andra, använda sin egen personlighet och kunskap för att åstadkomma en förändring hos patienten. (Travelbee, 1971).

3 Problemformulering

Hot och våld är ett växande problem inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdspersonal har en hög risk att drabbas av hot och våld världen över och den mest utsatta yrkeskategorin är sjuksköterskor och annan personal som arbetar patientnära. Hot och våld mot personal inom hälso- och sjukvård kan leda till fysiska, psykiska, känslomässiga, ekonomiska och sociala konsekvenser, vilket även kan ge en påverkan på kvaliteten på vården. Hot och våld är mest uppmärksammat

inom psykiatrisk sjukvård, akutsjukvård och äldreomsorg, forskningen om problemet inom primärvården är begränsad.

Mötet och samtalet mellan vårdpersonal och patienten är kärnan i hälso- och sjukvård och vårdens viktigaste arbetsform. I arbetet i primärvården på Vårdcentral möter distriktssköterskan människor i alla åldrar och hälso- och sjukdomstillstånd, där riskfaktorer för hot och våld kan förekomma. Varje möte är unikt och

distriktssköterskan har genom kommunikation och sitt sätt att vara i mötet, möjlighet att påverka mötet. Genom ökad kunskap om distriktsköterskans

erfarenheter om hot och våld i sitt arbete på Vårdcentral ges en möjlighet att skapa förutsättningar för ett möte där distriktssköterskan känner sig trygg och kan ge patienten god och säker vård.

4 Syfte

Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskors erfarenheter av hot och våld på Vårdcentral.

5 Metod

I metoden kommer följande områden behandlas: Design, urval, genomförande, datainsamling, dataanalys och forskningsetiska övervägande.

5.1 Design

För att beskriva distriktssköterskors erfarenheter av hot och våld i primärvården valdes kvalitativ metod med induktivt förhållningssätt. Kvalitativ metod avser enligt Henricsson och Billhult (2017) att studera och beskriva personers levda erfarenheter och upplevelser av ett fenomen. Datainsamlingen genomfördes genom intervjuer. Intervjuerna analyserades därefter och slutsatser kunde dras. Enligt Priebe och Landsström (2017) innebär detta induktivt förhållningssätt.

5.2 Urval

Distriktssköterskorna rekryterades genom ett konsekutivt urval (Polit & Beck, 2017), vilket innebar att samtliga distriktssköterskor som uppfyllde

inklusionskriterierna på Vårdcentralerna inom tidsramen för studien erbjöds att delta. Studiens inklusionskriterier var legitimerade distriktssköterskor

yrkesverksamma på Vårdcentraler i en kommun i södra Sverige.

Distriktssköterskorna skulle ha yrkeserfarenhet som distriktssköterska på

Vårdcentral i minst 3 år. Av de deltagande distriktssköterskorna var sju kvinnor och en man. Deltagarnas ålder var mellan 29–61 år med en genomsnittsålder på 49 år. Yrkeserfarenheten som distriktssköterska på Vårdcentral varierade mellan 3–28 år med ett genomsnitt på 11 år.

5.3 Genomförande

Mejl med information och förfrågan om deltagande i studien, skickades till nio verksamhetschefer inom privata och offentliga Vårdcentraler i en kommun i södra

Sverige, se bilaga (Bilaga A). Verksamhetscheferna ombads ge svar på

godkännande via mejl. Av de nio tillfrågade verksamhetscheferna godkände fem att studien genomfördes på Vårdcentralen och tre verksamhetschefer tackade nej till att delta i studien. En svarade aldrig. Efter godkännande från verksamhetschefen samlades mejladresser till samtliga distriktssköterskor som uppfyllde

inklusionskriterierna på de fem Vårdcentralerna in, totalt 27 personer. Samtliga 27 distriktssköterskor fick via mejl av författarna, information och förfrågan om deltagande i studien, se bilaga (Bilaga B). Åtta distriktssköterskor tackade ja till att delta i studien och dessa inkluderades i studien.

5.4 Datainsamling

Semistrukturerade intervjuer valdes för att besvara studiens syfte. Det innebär individuella intervjuer som byggs på öppna frågor med en intervjuguide som stöd, se bilaga (Bilaga C). Polit och Beck (2017) menar att semistrukturerade intervjuer är en lämplig metod för att få svar på personers erfarenhet genom att deltagarna får möjligheten att tala fritt och ge en rik, detaljerad information om fenomenet utifrån guiden. Samtidigt får forskaren all den information som krävs att besvara syftet med studien.

Samtliga intervjuer ägde rum på respektive deltagares arbetsplats i enskilt rum. Innan intervjun började fick distriktssköterskorna efter muntlig och skriftlig information om studien skriva på samtyckesformulär, se bilaga (Bilaga D). I enlighet med Danielsson (2017) genomfördes en provintervju för att testa den tekniska utrustningen, utvärdera intervjuguiden och vid behov justera

intervjufrågorna. Efter provintervjun förtydligades ett frågeområde som visade sig behöva förklaras av författarna. Provintervjun bedömdes besvara studiens syfte och inkluderades i studien. Intervjuerna genomfördes med båda författarna. Den ena författaren ställde frågor och den andra var aktiv lyssnare och kompletterade med följdfrågor vid behov, för att få en djupare beskrivning. För intervjuerna avsattes 60 minuter. Intervjuernas längd varierade mellan 18–24 minuter. Genomsnittstiden var 21,5 minuter. Enligt Polit och Beck (2017) kan antecknande under intervjuns gång påverka resultatet då det kan vara störande och distrahera personen som leder intervjun. För att undvika detta spelades intervjuerna in med röstmemo

applikationen på Iphone. För att förhindra förlust av material vid tekniska problem, spelade båda författarna in intervjuerna.

5.5 Dataanalys

De inspelade intervjuerna transkriberades ordagrant. För att säkerställa att transkriberingen utförts korrekt lyssnade båda författarna igenom materialet. Graneheim och Lundmans (2004) metod för kvalitativ innehållsanalys användes vid analysen av materialet. Ett manifest förhållningssätt användes vid genomförandet av innehållsanalysen, vilket gav ett fokus på deltagarnas bokstavliga beskrivning av fenomenet.

Det transkriberade materialet delades in i analysenheter. Varje enskild transkriberad intervju blev en analysenhet. För att få en djupare förståelse för helheten, lästes analysenheterna igenom av båda författarna flertalet gånger. Meningsenheter togs ut

genom att författarna individuellt markerade stycken, ord och meningar som hade samma centrala mening och ansågs svara på studiens syfte. Meningsenheterna jämfördes tillsammans av författarna och relevanta meningsenheter valdes ut. Överflödig text sållades bort och kärnan bevarades. På så sätt kondenserades meningsenheterna. Koder för varje meningsenhet skapades, vilket Graneheim och Lundman (2004) beskriver som en etikett som kort beskriver meningsenhetens innehåll. Koderna sorterades efter likheter och skillnader och subkategorier skapades som i sin tur sammanfördes i kategorier (Graneheim & Lundman, 2004). Exempel på innehållsanalys se tabell (Tabell 1).

Tabell 1. Exempel på innehållsanalys Meningsenhet Kondenserad meningsenhet

Kod Subkategori Kategori

Jag har inte själv inte varit ute för något fysiskt våld så, utan där är ju mer de verbala hoten som jag upplever har blivit mycket värre...eh…särskilt i telefonen… Verbala hoten blivit värre särskilt i telefonen Verbala hot i telefonen Förekomst av hot och våld Utsatthet i arbetet Missbrukare finns det ju och i de situationerna händer det ju att de är hotfulla…då när de vill ha läkemedel som vi inte kan ge…

Missbrukare händer att de blir hotfulla när de vill ha läkemedel vi inte kan ge Patienter med läkemedels- missbruk Riskfaktorer för hot och våld

5.6 Forskningsetiska överväganden

Enligt Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) föll studien inom ramen för studier inom högskoleutbildning på avancerad nivå och någon etisk prövning genomfördes inte. Studiens nytta i relation till risk

diskuterades. En risk med studien bedömdes vara att det skulle kunna skapa obehag och väcka obehagliga minnen hos deltagarna, som skulle kunna behöva stöd efter intervjun. En annan risk bedömdes kunna vara att studien fokuserar på patienter som är besvärliga och krävande, vilket även det skulle kunna skapa obehag. Utifrån de framkomna riskerna genomfördes en etisk egengranskning, se bilaga (Bilaga E) och ansökan till etiska kommittén sydost skrevs för rådgivande etisk granskning

(ärendenummer EPK-651-2020). Etiska kommittén sydost såg inga hinder till att studien genomfördes som planerat studentarbete med registrering och/eller publicering i DiVA. Nyttan med studien bedömdes vara att deltagarna fick tala utifrån sig själva och reflektera över sina egna erfarenheter. Deltagandet i studien bedömdes även kunna ge en ökad förståelse och kunskap om hot och våld på Vårdcentraler. Distriktssköterskornas erfarenheter ansågs vara värdefulla för att

beskriva problemet så nyttan med studien bedömdes större än risken i enlighet med Helsingforsdeklarationen (2013).

I enlighet med Helsingforsdeklarationen (2013) fick samtliga distriktssköterskor skriftlig information om studien, att deltagandet var frivilligt och att de när som helst under studiens gång kunde avbryta sin medverkan. Innan intervjuerna genomfördes fick distriktssköterskorna skriva på informerat samtycke efter

återupprepad muntlig information. Enligt Helsingforsdeklarationens (2013) princip för konfidentialitet ska personlig information skyddas. Direkt efter avslutad intervju avidentifierades materialet genom kodning. Materialet förvarades på

lösenordskyddade mobiler. Endast författarna, handledare och examinator hade tillgång till materialet. Materialet kasserades efter godkännande av

magisteruppsatsen.

6 Resultat

Analysen resulterade i tre kategorier och tio subkategorier, se tabell (Tabell 2). Resultatet presenteras under respektive kategori samt illustreras med citat. Tabell 2. Kategorier och subkategorier

Kategorier Subkategorier

Utsatthet i arbetet • _{Förekomst av hot och våld}

• Riskfaktorer för hot och våld

• Hot väcker obehagliga känslor

Att hantera ett hotfullt möte • Utmaningar i mötet

• Förberedelser inför mötet

• Strategier i mötet

• Hantering efter mötet

Förutsättningar för en trygg arbetsmiljö • _{Arbetsplatsens utformning}

• Arbetsgivarens ansvar

• Behov av förbättringar

6.1 Utsatthet i arbetet

6.1.1 Förekomst av hot och våld

Det framkom att samtliga distriktssköterskor hade varit utsatta för verbala hot i telefon, flertalet hade även varit utsatta för hotfulla situationer i fysiska möten. De verbala hoten i telefonen kunde förekomma ofta, ibland vid varje arbetspass. Vidare beskrev distriktssköterskorna att hoten kunde bestå av allt ifrån kränkande ord, hot om att få distriktssköterskan uppsagd, hot om att anmäla, till att försöka lägga över skuld och ansvar på distriktssköterskan ifall något skulle hända på grund av den bedömning hen gjort. Ingen av distriktssköterskorna hade varit utsatt för fysiskt våld på sin arbetsplats. Situationer med fysiskt våld hade förekommit på arbetsplatsen, men hade då varit riktat mot kollegor.

I telefonen förekommer det nästan varje arbetspass, skulle jag säga. Jag har nästan varje arbetspass någon som på något sätt är upprörd över att de inte får det de vill ha...sen om jag uppfattar det som ett hot är väl inte alltid så vanligt, men det är ju alltid den här pressen liksom (Informant nr 5)

Vad som uppfattades vara ett hot beskrevs av distriktssköterskorna som individuellt. Vidare beskrev distriktssköterskorna att utsattheten för hot och våld i yrket hade ökat över tid.

…eller jag hade nästan inga funderingar på att det kunde vara någon som kunde vara våldsam...så tycker jag nog att det har ändrat sig med tiden, det har blivit mer…det har blivit mer hotfullt (Informant nr 2)

6.1.2 Riskfaktorer för hot och våld

Distriktssköterskornas erfarenhet var att samhälleliga förändringar med ökad stress och press i samhället, ökat missnöje med vården och att respekten för

sjukvårdspersonal har minskat var bakomliggande faktorer till att hot och hotfulla situationer kunde uppstå. En annan orsak som framkom var att patientens

förväntningar och krav på vården inte alltid överensstämde med den vård som kunde erbjudas.

…men jag tror att allting bottnar sig i förväntningar...man lovar människor mycket som vården inte kan...vi kan inte leva upp till allting som förväntas av oss (Informant nr 4)

Vårdcentralens patientklientel togs även det upp som en riskfaktor, där patienter med läkemedelsmissbruk, i behov av läkemedel beskrevs som en orsak till att hot och hotfulla situationer kunde uppkomma. Även patienter med kognitiv påverkan framkom som en riskfaktor till att hot och hotfulla situationer kunde uppstå. Ensamarbetet, att distriktssköterskans självständiga arbete innebar att hen ofta var ensam i mötena med patienterna på vårdcentralen framkom även det som en

bidragande riskfaktor för hot och hotfulla situationer. Distriktssköterskorna påtalade även en risk och utsatthet i att patienterna numera äger sin journal och därmed har tillgång till distriktssköterskans fulla namn och med lätthet kunde leta upp vem hen är.

Nu kan du gå in och läsa din journal, det är ju en världens enklaste grej att ta reda på vem man är som skrivit, det står ju efternamn...där är man ju utsatt och helt oskyddad (Informant nr 7)

6.1.3 Hot väcker obehagliga känslor

Distriktssköterskorna uttryckte många olika känslor hot och hotfulla situationer kunde väcka. Det framkom hur distriktssköterskorna kunde känna en obehaglig, olustig känsla och i de tillfällen när hoten var riktat mot distriktssköterskan som person upplevdes rädsla och oro.

Att få hot riktat mot sig personligen är jättejobbigt och gör mig rädd, för man vet ju aldrig vad en missbrukare gör (Informant nr 6)

Situationer då distriktssköterskan inte kände patienten och inte visste vilket allvar patienten kunde göra av hoten ledde till en ökad rädsla och oro. Vidare påtalades en obehaglig känsla av att inte nå en överenskommelse med patienten, som kändes bra för dem båda. Distriktssköterskorna beskrev att de kunde bli provocerade,

frustrerade och känna ilska över att bli respektlöst och orättvist behandlade, vilket tog tid och energi från distriktssköterskan. Attityden och respektlösheten en del patienter hade mot distriktssköterskan när hen bara försökte göra sitt jobb och vara till för att hjälpa patienten ledde till att distriktssköterskorna kunde känna sig illa berörda, ledsna och uppgivna

…blir frustrerad över att människor tycker att det är okej att bete sig så när man svarar i telefon, man är ju här för att hjälpa dig (Informant nr 1)

6.2 Att hantera ett hotfullt möte

6.2.1 Utmaningar i mötet

Erfarenheten framkom att vissa möten där hot eller risk för hot förekom, kunde vara mer utmanande än andra. Telefonen kunde vara ett hinder och en utmaning i mötet, då mötet inte var ansikte mot ansikte och distriktssköterskorna påtalade det som mer accepterat av patienten att uttala hot och uttrycka sig hotfullt

…det sitter en människa i andra änden...i andra luren och det har de inte förståelse för…där är det att de ser oss inte i ansiktet, för de skulle aldrig säga de här sakerna i ansiktet på oss... (Informant nr 5)

Kravet på tillgänglighet, med många kontaktvägar in och den begränsade tid som fanns för mötet i telefonen, framkom som en utmaning som påverkade mötet negativt och kunde leda till verbala hot.

Man bara betar av ett samtal efter ett samtal efter ett annat, för att

tillgängligheten ska vara igång hela tiden…man ska ju alltid vara tillgänglig, alla patienter ska ju hela tiden komma fram (Informant nr 1)

6.2.2 Förberedelse inför mötet

Svårigheten att förutse och förbereda sig för allt som kunde hända i ett möte

framkom, då distriktssköterskan aldrig visste vem hen hade framför sig. Oplanerade och obokade patienter som distriktssköterskan inte träffat tidigare utan som bara dök upp på vårdcentralen kunde ytterligare försvåra möjligheten att förbereda sig. Distriktssköterskorna betonade vikten av förberedelser inför ett möte där det sedan tidigare fanns kända hot. Förberedelserna kunde bestå i att informera och prata kollegor emellan, planera så distriktssköterskan inte var ensam i mötet och i vissa fall bokades väktare till mötet. Vidare beskrevs att gemensamma strategier och planering fanns utformade för när vissa patienter kom till vårdcentralen, där tidigare hot eller våld hade förekommit.

Om man vet att det är någon sen innan som kan bli hotfull...att man förbereder inför det besöket, med att någon annan finns i närheten, eller att man har dörren lite öppen eller vad som helst...ibland kan man boka väktare inför något besök eller så (Informant nr 8)

Distriktssköterskorna påtalade vidare en ökad medvetenhet, eftertanke och planering inför ett möte, i vilket rum man tog i patienten, hur hen själv var placerad i rummet och lämna dörren öppen så hen kunde komma därifrån och påkalla hjälp om det behövdes. Även vikten av att förbereda sig på hur hen hanterar reaktionerna som kunde komma om patienten frågar efter något distriktssköterskan kommer säga nej till beskrevs.

6.2.3 Strategier i mötet

Distriktssköterskorna beskrev en vilja att komma överens och få ett bra möte med patienten, att hjälpa och komma fram till en lösning. Det framkom olika sätt och strategier för att hantera mötet med patienter som framförde hot eller uppträdde hotfullt. Läsa av patienten och vara lyhörd för vad patienten egentligen ville för att kunna hjälpa och komma överens beskrevs som en strategi. Betydelse att vara lugn och behålla lugnet uttrycktes. Även erfarenheten av vikten av att ha ett trevligt och respektfullt bemötande påtalades. Gå in i mötet med ett leende och även försöka låta glad i telefonen framkom vara av vikt

Jag har nog tanken...är nog att ett leende faktiskt avväpnar de flesta, är jag glad och går in i mötet med att det kommer bli bra och har ett leende, så är det faktiskt väldigt få, i alla fall när man träffar någon ansikte mot ansikte som klarar av att vara hotfulla i det läget (Informant nr 5)

Distriktssköterskorna beskrev kommunikationen som viktig i hanteringen av hotfulla situationer. Erfarenheten var att vara inlyssnande och att inte bli provocerad, inte argumentera emot, samt att vara saklig, rak och tydlig i det hen sade var till stor hjälp. Distriktssköterskorna påtalade att de ofta kunde prata sig ur den hotfulla situationen. Även att bekräfta patienten och visa att distriktssköterskan såg patienten ansågs ha en lugnande effekt vilket kunde leda till att ett möte som börjat hotfullt, kunde avslutas bra.

I fysiska möten med patienter som var eller kunde bli hotfulla beskrev

distriktssköterskorna vikten av att kunna läsa av människor. Både läsa av patientens kroppsspråk och beteende, men även försöka tolka beteendet och lita på vad

magkänslan sa. Detta för att vara förberedd på och även förekomma det som skulle kunna hända i situationen.

…jag fick avbryta besöket tidigare än det var tänkt för han kunde liksom inte hålla ihop det hela...eh...han betedde sig inte hotfullt, men jag såg att det var på gång, han orkade inte mer helt enkelt för han blev svartare och svartare i blicken...så vi fick avbryta besöket (Informant nr 2)

Att läsa av människan jag har framför mig är viktigt, man lär sig tror jag när man har jobbat i vården ett tag, man ser om en människa är ledsen, uppjagad, stressad...eh...man lär sig ganska snabbt hur en människa mår bara genom att titta och prata med, med den och att man snabbt litar på den där känslan som kan komma i magen, liksom att oj det här känns inte bra (Informant nr 3)

Vidare framkom strategin att välja en annan ingång i mötet genom att ge patienten utrymme och tid att lugna ner sig. På så sätt gavs även distriktssköterskan själv tid att förbereda sig för att göra mötet så bra som möjligt. Distriktssköterskorna

påtalade att viljan att hjälpa och lösa problemen snabbt, kunde vara för stor och förvärra hotfulla situationer. Här kunde distriktssköterskan behöva bromsa sig själv för att kunna hjälpa och hantera situationen på bästa sätt. Vikten av att hålla avstånd till patienten påtalades, hellre backa om någon blev arg för att inte göra att patienten kände sig trängd. Kände sig patienten trängd kunde det leda till att situationen kunde bli mer hotfull.

Vid direkta hot och hotfulla situationer i telefonen framkom det att

distriktssköterskorna valde att avsluta samtalet, när man efter försök inte nått en överenskommelse med patienten. Ibland valde distriktssköterskorna att be en kollega ringa upp istället, eller ringde de upp patienten igen nästkommande dag.

Jag har nog klarat mig genom att försöka prata...lösa det genom att man kommer överens, eller att man ringer upp nästa dag eller...någon gång har jag sagt att vi avslutar samtalet för man kommer ju ingenstans...det är ju lika bra att göra det, för det blir bara att man sitter och blir arg och ledsen och patienten blir ännu mer förbannad och hotar ännu mer (Informant nr 7)

Om patienten var hotfull och själv hade avslutat samtalet framkom förståelsen för att patienten handlat i affekt. Distriktssköterskan kunde då ringa tillbaka för att tydliggöra att det inte var okej och inte kändes bra. Erfarenheten av att på så sätt ofta kunna hjälpa och komma fram till en överenskommelse med patienten beskrevs. En möjlig hantering i de situationer det var aktuellt med ett besök

framkom vara att försöka boka patienten som varit hotfull i telefonenen till sig själv för att få ett fysiskt möte. Erfarenheten var att ett fysiskt möte med en patient som varit hotfull i telefonen kunde underlätta för att få ett bra avslut på mötet.

6.2.4 Hantering efter mötet

Erfarenheten var att hanteringen efter att varit utsatt för hot eller en hotfull situation kunde skilja sig åt. Utsattheten i telefonen kunde hanteras genom att inte reflektera över det utan ringa vidare och ta nästa samtal. Distriktssköterskorna beskrev en acceptans kring hot och att det blivit en del av vardagen i distriktssköterskornas yrke, även om det påtalades att det inte borde vara så.

Man sopar nog det lite under mattan...hemskt att säga, men det blir lite vanesak, så är det ju.…det blir en del av vardagen...det ska ju inte vara det (Informant nr 6)

Distriktssköterskorna beskrev vidare att de efter ett telefonsamtal som varit hotfullt alltid dokumenterade i patientens journal, så bedömningen hen gjort fanns

nedskriven. Det framkom att kollegorna var viktiga i hanteringen efter ett hotfullt möte, då vikten av att kunna prata med varandra påtalades. Erfarenheten var att det fanns en förståelse mellan kollegorna och ett arbetsklimat där man tog hand om varandra beskrevs, vilket gjorde det lättare för distriktssköterskorna att släppa det de varit med om. Distriktssköterskorna påtalade även att man pratade med sin familj när man hade varit utsatt för hot eller hotfulla situationer på arbetet.

…det får man ta upp, om man har jobbiga samtal...man blir ju påverkad, det blir man ju, det blir ju att man kanske pratar med en kollega så få man lätta sinnet lite liksom (Informant nr 7)

6.3 Förutsättningar för en trygg arbetsmiljö

6.3.1 Arbetsplatsens utformning

Lokalernas utformning beskrevs av distriktssköterskorna som en förutsättning för en trygg arbetsmiljö. Beskrivningen av att arbetsplatsens lokaler inte var utformade på bästa sätt, att rummen var utspridda, för små och oftast möblerade så möjligheten att lätt kunna ta sig ut vid en hotfull situation försvårades framkom. Flera våningsplan med många ingångar som var olåsta, upplevdes bidra till otrygghet.

Vi har ett hus som absolut inte är bra för hot och våld...bara det…man kan gömma sig precis var som helst, det är obehagligt ibland (Informant nr 6) Distriktssköterskorna påpekade att låsta dörrar, vilket blivit en följd av

Coronapandemin, bidrog till en känsla av ökad trygghet, eftersom alla behövde ringa på för att bli insläppta.

Det är ju bättre nu när alla måste ringa ju, men innan kunde det ju kunna komma in hur många som helst ju, man hade noll koll på vilka som var inne (Informant nr 7)

Vidare beskrevs tillgång till larm, både personligt överfallslarm och larm på rummen bidra till en ökad trygghet. Tillgång till väktare betonades även det som en trygghet av distriktssköterskorna.

6.3.2 Arbetsgivarens ansvar

Erfarenheten av hur arbetsgivarens hantering av hot och våld var, framkom vara varierande. Beskrivningen av att hot och våld stod högt på agendan framkom och distriktssköterskorna påtalade att det från arbetsgivarens sida togs upp och diskuterades i arbetsgruppen gällande förhållningssättet till hot och våld, samt hanteringen i hotfulla situationer. Vid större händelse framkom att det fanns rutiner för stöd och hantering efter händelsen, men det saknades i de händelser som kunde förekomma dagligen. Rutinerna påtalades gås igenom av arbetsgivaren med jämna mellanrum, samtidigt beskrevs det saknas klara besked hur distriktssköterskorna skulle handla när något hände. Distriktssköterskorna beskrev vikten av att vara överens på arbetsplatsen om vad som gällde och att alla gjorde lika, att

gemensamma riktlinjer fanns. Utbildning i hot och våld hade förekommit vid enstaka tillfällen. Vikten påtalades av att distriktssköterskorna kände stödet från sin närmsta chef i att vara professionell och våga säga nej och stå för sin bedömning även i hotfulla situationer.

Jag tycker man behöver lite boost från sina chefer också att du gör ett bra jobb, du behöver inte känna att man kan inte bara få krav då att ni ska säga ja och ni ska va ja ja...utan, man måste vara professionell och säga nej, det kan jag tycka är viktigt att man känner att man kan lita på sin ledning att de stöttar dig i det, att man har inte gjort något fel (Informant nr 4)

Det framkom att arbetsgivaren uppmuntrade distriktssköterskorna till att ha larm på sig och skriva avvikelserapport. Erfarenheten distriktssköterskorna hade var dock att avvikelserapportering skrevs när det hade hänt någon allvarlig händelse, men att det inte skrevs i så stor utsträckning när det gäller hot och särskilt inte hot i telefonen.

Acceptans och tolerans påtalades som orsaker till det. Vidare framkom fler orsaker, som att tiden det tog att skriva avvikelserapport inte alltid fanns.

Distriktssköterskorna hade erfarenheten av att avvikelserapportering inte ledde till någon förändring, att respons och feedback från verksamheten uteblev.

Jag är lite så nu går jag vidare och tar nästa grej, så därför skriver jag inte…men vi ska skriva det...jag har nog ribban lite högre än vad jag egentligen borde ha (Informant nr 3)

6.3.3 Behov av förbättringar

Distriktssköterskorna beskrev ett behov och önskemål av mer utbildning om hot och våld. Både om agerande i situationer med hot om fysiskt våld, och inom att hantera och avleda verbala hot. Distriktssköterskor som tidigare fått utbildning önskade upprepad utbildning och övningar med jämna mellanrum för att hålla det aktuellt, samtidigt beskrevs en svårighet med generell utbildning, då hanteringen av situationer påtalades vara individuell. Vidare beskrevs ett behov av att lyfta förekomsten och utsattheten av hot och våld mer på arbetsplatsen och att samtala kring ämnet. Önskemål av handledning och mer stöd från arbetsgivaren i

hanteringen efter hotfulla situationer var också något som framkom. Det betonades även ett behov av tydligare gemensamma riktlinjer och tydligare triagering att gå efter så att alla följer samma linje i rådgivning och bedömning. Sänka patienternas förväntningar på vad vården ska leva upp till var ett annat behov som påtalades. Avsaknaden av information och kunskap om rutiner och riktlinjer som kunde tänkas finnas på arbetsplatsen inom området framkom och önskades således.

…en riktig handlingsplan skulle jag önska, vem gör vad och vad gör jag...beroende på var jag befinner mig (Informant nr 2)

Lokaler där distriktssköterskorna kunde känna sig mer skyddade framkom ett behov av. Både ett bättre skalskydd där möjlighet fanns att låsa dörrar och rum där

distriktssköterskorna kunde vara bättre placerade med fri väg ut, i mötena med patienterna. Behovet av en beredskap och planering för de ökade hot och våldssituationer på vårdcentralen påtalades, detta för att säkerställa personalförsörjningen i framtiden.

…men det är ju en sak som man måste diskutera och förhålla sig till framåt, det är ju ingen som kommer vilja jobba om man...skulle vara rädd (Informant nr 7)

7 Metoddiskussion

I enlighet med Graneheim och Lundman (2004) kommer studien att diskuteras baserat på de kvalitativa begreppen trovärdighet, överförbarhet och pålitlighet. Metoden kommer diskuteras utifrån design, urval, datainsamling, dataanalys, forskningsetiska överväganden och förförståelse.

7.1 Design

Syfte med studien var att beskriva distriktssköterskor erfarenheter av hot och våld på Vårdcentral därav valdes en kvalitativ design med induktiv ansats. Enligt

Henricsson och Billhult (2017) avser den kvalitativa metoden att studera och beskriva personens levda erfarenhet och upplevelse av fenomenet. Induktivt

förhållningssätt valdes då författarna gjorde bedömningen att inte ha tillräckligt med kunskap och erfarenhet om fenomenet för att utgå från en teori som vid deduktivt förhållningssätt. Litteraturstudie hade kunnat vara ett alternativ till intervjustudie, men forskningen om hot och våld i primärvården var begränsad så det alternativet valdes bort.

7.2 Urval

Författarna valde att använda sig av ett konsekutivt urval, där alla tillgängliga som uppfyller inklusionskriterierna under en viss tidsperiod erbjuds att delta i studien. En nackdel med konsekutivt urval är att ingen hänsyn tas till variation i urvalet.

Legitimerade distriktssköterskor med minst tre års yrkeserfarenhet på vårdcentral inkluderades, vilka bedömdes ha erfarenhet av fenomenet och ansågs kunna ge svar på studiens syfte i enlighet med Polit och Beck (2017). Studiens trovärdighet ökar om deltagarna har varierande ålder och erfarenhet, då det bidrar till att belysa forskningsfrågan ur flera aspekter (Graneheim & Lundman, 2004). Henricsson (2017) menar att variationer i urvalet gällande kön, ålder och erfarenhet ökar överförbarheten. Författarna försökte åstadkomma en så stor variation i urval som möjligt genom täckningsområdet för studien. Fem vårdcentraler, privata och offentliga, olika storlek utifrån antal listade patienter och med geografisk spridning deltog. Kursens tidsram, inom vilken studien genomfördes begränsade tidsperioden för inkludering. Detta kan ha påverkat urvalet sett till spridning på kön, ålder och erfarenhet, vilket kan vara en svaghet för studiens överförbarhet och trovärdighet. En annan eventuell svaghet i urvalet kan ha varit att distriktssköterskor som varit utsatta för hot eller våld hade ett stort intresse av att berätta och valde att tacka ja till att delta, eller valde att inte delta då deltagandet kunde leda till obehag, vilket kan ha påverkat utfallet.

7.3 Datainsamling

Datainsamlingen utfördes genom semistrukturerade intervjuer, med öppna intervjufrågor nedskrivna i en intervjuguide, se bilaga (Bilaga C). Intervjuer är enligt Henricson och Billhult (2017) en lämplig datainsamlingsmetod vid kvalitativa studier, när syftet är att förstå fenomen, situationer och händelser. Enligt Polit och Beck (2017) ger öppna frågor deltagarna möjlighet att ge rik och detaljerad information om fenomenet och är en lämplig metod för att ge svar på personers erfarenheter. Användandet av intervjuguide säkerställer samma frågeområden till samtliga deltagare, vilket ökar pålitligheten enligt Graneheim och Lundman (2004). En provintervju genomfördes i enlighet med Danielsson (2017). Provintervjun säkerställde att intervjufrågorna besvarade syftet med studien och inte kunde feltolkas.

Författarna valde att spela in intervjuerna på lösenordskyddade telefoner istället för att anteckna under intervjuns gång. Antecknande under intervjuns gång kan enligt Polit och Beck (2017) vara störande och distrahera personen som utför intervjun och öka risken för bias. Samtliga intervjuer utfördes i lugn och avskild miljö vald av deltagaren. Intervjuerna började med att deltagarna fick en presentation av studien

och syftet. Första minuterna ägnades även åt lite allmänt prat för att etablera kontakt och få deltagarna att känna sig trygga. Detta i enlighet med Polit och Beck (2017) som belyser värdet av att skapa tillit och trygghet hos deltagarna. Saknar deltagarna tillit till intervjuaren kan informationen de delar med sig av bli begränsad. För att säkerställa att ingen information gick förlorad avslutades varje intervju med frågan “är det något mer du vill tillägga” i enlighet med Danielsson (2017).

Båda författarna närvarade vid samtliga intervjuer, då författarna saknar tidigare erfarenhet av att intervjua. Den som inte höll i intervjun kunde aktivt lyssna och stötta med följdfrågor. Båda författarnas närvarande gav en individuell helhetsbild av varje intervju, som sedan kunde diskuteras och jämföras, vilket enligt Polit och Beck (2017) ökar trovärdigheten. Enligt Danielsson (2017) finns en risk med båda författarnas närvaro under intervjun att deltagaren känner sig i underläge och blir störd, vilket kan påverka informationen deltagaren delar med sig av. Detta upplevde inte författarna utan att deltagarna delade med sig av sina erfarenheter när båda författarna närvarade under intervjuerna.

Det fanns svårighet att få deltagare till studien, författarnas bristande erfarenheter och kunskap i att intervjua medförde att fler deltagare kunde behövas för att få ett djup i materialet enligt Polit och Beck, (2017). Distriktssköterskorna var dock överensstämmande i många av sina svar och författarna upplevde att en datamättnad uppnåddes. Ytterligare intervjuer upplevdes inte haft så stor inverkan på studiens resultat. Enligt Polit och Beck (2017) uppnås datamättnad när ingen ny information kommer fram.

7.4 Dataanalys

Kvalitativ innehållsanalys valdes som analysmetod enligt Graneheim och Lundman (2004). Intervjuerna analyserades manifest vilket Graneheim och Lundman (2004) beskriver som en innehållsanalys med fokus på vad texten säger. För oerfarna är den manifesta innehållsanalysen att föredra gentemot latent analys som även tolkar underliggande meningar.

Transkriberingen av intervjuerna skedde i nära anslutning till intervjuerna. Efter transkriberingen lyssnade båda författarna igenom intervjun och korrigerade eventuella felskrivningar. Båda författarna läste igenom materialet flertalet gånger för att få en helhet. Polit och Beck (2017) betonar vikten av att författarna

säkerställer att det transkriberade materialet är korrekt. Författarna försökte välja ut passande meningsenheter som hade samma centrala mening och motsvarade studiens syfte, utan att de var för små eller för stora för att vara hanterbara. Att de mest lämpliga meningsenheterna väljs ut är viktig för att uppnå trovärdighet. För små eller för stora meningsenheter kan även det påverka studiens trovärdighet genom att innehåll går förlorat enligt Graneheim och Lundman (2004). Författarna diskuterade tillsammans fram subkategorier och kategorier samt vilka koder som skulle vara under vilken kategori. Under analysens gång gick författarna tillbaka till meningsenheterna för att försäkra sig om att inget innehåll gått förlorat. Graneheim och Lundman (2004) lyfter att det finns en risk för att viktiga data kan exkluderas om de inte passar in i någon kategori, vilket kan minska trovärdigheten för studien. För att öka studiens trovärdighet redovisas varje steg i analysprocessen i text samt

med exempel i tabell. Resultatredovisningen illustreras med citat, i enlighet med Graneheim och Lundman (2004).

Författarna har genom hela analysprocessens gång försökt arbeta tillsammans och fortlöpande diskuterat och reflekterat. Fortlöpande diskussion har även förts med handledare för att säkerställa korrekt analys av material. Mårtensson och Fridlund (2017) menar att det är av vikt för studiens trovärdighet att låta utomstående personer titta på överensstämmelse mellan koder, subkategorier och kategorier. Ytterligare ett sätt att stärka trovärdigheten är att olika personer ser problemet ur flera synvinklar.

7.5 Forskningsetiska överväganden

Författarna har genomgående genom studiens gång reflekterat över etiska

överväganden och de etiska principerna göra gott principen, respekt för människan, och rättviseprincipen har varit vägledande i enlighet med Kjellström (2017). Enligt Helsingforsdeklarationen (2013) får deltagande i studien inte göra någon påverkan på distriktssköterskans fysiska eller psykiska hälsa. Författarna såg en risk för att medverkan i studien kunde skapa obehag och väcka obehagliga minnen hos distriktssköterskorna. En beredskap för det fanns hos författarna under intervjuerna och handledaren fanns till hands om en sådan situation skulle uppstå. Även en ansökan till etiska kommittén sydost för rådgivande etisk granskning gjordes innan studien påbörjades. Deltagandet i studien var helt frivillig och distriktssköterskorna kunde när som helst möjlighet att avbryta sin medverkan. Risken bedömdes av författarna mindre än nyttan, då distriktssköterskorna kunde bidra till en ökad förståelse och kunskap om hot och våld på vårdcentraler. Polit och Beck (2017) menar att en risk aldrig får överstiga nyttan med studien.

För att skydda personlig information och säkerställa konfidentialitet avidentifierades intervjuerna genom kodning direkt efter transkribering. Endast författarna och till viss del handledaren hade tillgång till materialet. Innan intervjun påbörjades fick distriktssköterskorna skriva på informerat samtycke i enlighet med

Helsingforsdeklarationen (2013). Enligt Kjellström (2017) utgår informerat samtycke från den etiska principen respekt för människan genom att skydda deltagarnas frihet och självbestämmande. Samtliga distriktssköterskor på

Vårdcentralerna som uppfyllde inklusionskriteriet erbjöds delta i studien. Lottning bland deltagarna planerades om intresset för deltagande var stort i enlighet med rättviseprincipen (Kjellström, 2017).

7.6 Förförståelse

Under studiens gång har författarnas kunskap, erfarenhet, antaganden och

värderingar det vill säga förförståelse varit närvarande. Författarna har båda arbetat som sjuksköterskor i över 15 år och har i sitt arbete båda varit utsatta för hot och hotfulla situationer på sina arbetsplatser. Ingen av författarna har varit utsatta för fysiskt våld. För att möjliggöra ett objektivt förhållningssätt gentemot fenomenet som studerats har fortlöpande reflektion och diskussion förts i enlighet med Priebe och Landström (2017), som menar att reflexivt förhållningssätt kan stärka studiens pålitlighet.

I enlighet med Polit och Beck (2017) eftersträvade författarna under intervjun ett öppet förhållningssätt och undvek framföra åsikter, råd och ledande frågor som kunde påverka deltagaren. Deltagarna fick tala fritt utifrån en semistrukturerad intervjuguide. Intervjuguiden hjälpte författarna att hålla sig till frågeområden och följdfrågor inom ramen för studiens syfte, och inte påverkas av förförståelsen under intervjun. Under analysprocessen fanns en medvetenhet hos författarna om vikten av att vara objektiva för att inte tolka och dra egna slutsatser utifrån egna

erfarenheter i enlighet med Priebe och Landström (2017).

8 Resultatdiskussion

Samtliga distriktssköterskor som intervjuades i föreliggande studie hade varit utsatta för verbala hot via telefonsamtal och flertalet hade även varit utsatta för hotfulla situationer i fysiska möten. Skibeli Joa och Morken (2012) beskriver i en norsk studie från primärvården att sjuksköterskorna är den yrkeskategori som upplever verbala hot mest, både i fysiska möten med patienter och i telefonen. Flera andra internationella studier gjorda både inom slutenvård samt primärvården bekräftar att verbala hot är den typ av våld som är mest förekommande och den finns i alla delar av vården (Fisekovic et al., 2015; Pinar et al., 2017; Schablom, Wendeler, Kozak, Nienhaus & Steinke, 2018). Författarna till föreliggande studie ser en svårighet att jämföra förekomsten av hot och våld i primärvården, då hot och våld utifrån distriktssköterskans erfarenheter är så lite beforskat. Det förekommer således inte bara hot inom psykiatrisk vård, äldreomsorg och akutsjukvård, där ämnet är mest beforskat och uppmärksammat, utan även på Vårdcentraler.

Erfarenheten av att hot och våld har ökat över tid framkom i föreliggande studie. Samhälleliga förändringar beskrevs som en av orsakerna. Brottsförebyggande Rådet [Brå] (2020) visar en ökning av antal anmälda brott under den senaste

tioårsperioden (2010–2019). Även i sjukvården ses hot och våld som ett växande problem (SCB, 2018). Författarna till föreliggande studie upplever att hot och våld har uppmärksammats under de senaste åren och ses idag som ett växande problem. Författarna anser att primärvården speglar hur vårt samhälle ser ut, med ett växande problem av hot och våld.

Distriktssköterskornas i föreliggande studie beskrev en obalans mellan patientens förväntningar och krav och vad vården kan erbjuda som en av orsakerna till att hot och hotfulla situationer uppkommer, vilket styrks av Morken et al. (2015).

Inspektionen för vård och omsorg [IVO] (2020) beskriver att läget i vården och omsorgen är alltmer komplext. I sin årsrapport för 2019 visar IVO på

återkommande brister i samordning mellan till exempel primärvården och andra verksamheter men även att tillgängligheten brister och att patienter tvingas vänta länge för att få vård. När organisationen och arbetssätt inte förändras i samma takt som befolkningens behov leder det till att det uppstår glapp där patienter kan komma i kläm (IVO, 2020). Författarna till föreliggande studie anser att samtidigt som det förekommer brister i verksamheten är patienten mer medveten om sina rättigheter och kan ha höga förväntningar på vården, som enligt Patientlagen (SFS 2014:821) ska utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar. Detta

anser författarna till denna studie kan leda till stora utmaningar för distriktssköterskan att hantera i sin profession.

I föreliggande studie framkom att hot och hotfulla situationer väckte obehagliga känslor som oro, rädsla, ilska och frustration, som tog tid och energi från

distriktssköterskorna, vilket är väl i överensstämmelse med andra studier (Avander et al., 2016; Magnavita et al., 2012; Schablon et al., 2018). Gates et al. (2011) visar i sin studie att en konsekvens av hot och våld är en sämre kvalitét på omvårdnaden. Magnivita et al. (2012) och Edward et al. (2014) menar att en annan konsekvens är att sjuksköterskor vill lämna yrket och väljer att säga upp sig. Författarna till föreliggande studie anser att förekomsten och distriktssköterskors utsatthet för hot och våld behöver lyftas för att säkra personalförsörjningen och kvalitén på vården i framtiden.

Det första mötet med patienten på en vårdcentral sker ofta i telefon. I föreliggande studie beskrevs möten med hotfulla patienter i telefonen som en utmaning.

Distriktssköterskornas erfarenhet var att telefonen var ett hinder i mötet där det var mer accepterat av patienter att uttrycka hot när mötet inte var ansikte mot ansikte. Distriktssköterskorna beskrev även att den korta tiden för mötet de hade i telefonen kunde påverka mötet negativt och leda till verbala hot. Verbala hot i telefonen kunde medföra att distriktssköterskan avslutade samtalet. Nygren Zotterman et al. (2015) och Avander et al. (2016) betonar att det första mötet med patienten är viktigt för att bygga ett förtroende och omsorgsfull relation med patienten. Vidare styrker Nygren Zotterman et al. (2015) svårigheten att få ett bra första möte där förtroende och relation kan byggas upp, när mötet sker via telefon när de möter arga och irriterade patienter. En arbetssituation med tidsbrist och stress kan leda till ytterligare en utmaning i mötet. Författarna till föreliggande studie anser att möten som inte sker ansikte mot ansikte försvårar för distriktssköterskan och patienten att se varandra som individer. Uppträder patienten hotfullt eller uttalar hot försvåras det ytterligare. Travelbee (1971) menar att se varandra som individer är en förutsättning för att en mellanmänsklig relation ska skapas och målet med omvårdnaden ska kunna nås. Författarnas till föreliggande studie anser att svårigheten att se varandra som individer således kan vara en del i förekomsten av hot i telefon som framkom i studien. Den korta tid för mötet som föreligger i telefon kan vara en annan

bidragande orsak till förekomsten av hot i telefon. Vidare ser författarna en risk att verbala hot i telefon leder till att målet med omvårdnaden inte uppnås, då

distriktsköterskan avslutar samtalet.

I föreliggande studie beskrevs kommunikation av samtliga distriktssköterskor som viktig i hanteringen av hotfulla situationer och erfarenheten fanns att det ofta gick att prata sig ur de hotfulla situationerna, vilket styrks av Angland, Dowling och Casey (2014). Även Avander et al. (2016) och Edward et al. (2014) lyfter

kommunikationen som en nyckel till att undvika att hotfulla situationer uppstår och kan även förhindra uppkomst av hotfulla situationer. I Travelbees (1971) teori är kommunikation mellan patient och sjuksköterska av central betydelse, då brister, som att någon inte lyssnar, den sjuke inte ses som människa och det som är av betydelse i inte framkommer, kan leda till att den mellanmänskliga relationen försvåras eller uteblir och målet med omvårdnaden inte uppfylls. Författarna till