• No results found

Betydelsen av kunskap och kompetens vid vård av multisjuka äldre med långvarig smärta : Ur sjuksköterskans perspektiv

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Betydelsen av kunskap och kompetens vid vård av multisjuka äldre med långvarig smärta : Ur sjuksköterskans perspektiv"

Copied!
55
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP

VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD M202045

Betydelsen av kunskap och kompetens vid vård av

multisjuka äldre med långvarig smärta

Ur sjuksköterskans perspektiv

Renata Bedyk

Anna Lind

(2)

Uppsatsens titel: Betydelsen av kunskap och kompetens vid vård av multisjuka äldre med långvarig smärta. Ur sjuksköterskans perspektiv.

Författare: Renata Bedyk och Anna Lind

Huvudområde: Vårdvetenskap

Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng

Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot Vård av Äldre.

Handledare: Elisabeth Lindberg

Examinator: Birgitta Wireklint Sundström

Sammanfattning

Sjuksköterskor har lång erfarenhet av att möta och vårda multisjuka äldre som lever och lider av långvarig smärta. Smärtan kan visas som symtom orsakad av otillräckligt eller ej adekvat behandling. Det resulterar i en gradvis funktionsnedsättning både fysiskt och psykiskt hos multisjuka äldre. Därför är det av stor vikt att undersöka samt få mer kunskap om hur sjuksköterskor upplever att vårda multisjuka äldre med långvarig smärta. Syftet är att beskriva hur sjuksköterskor upplever att vårda multisjuka äldre med långvarig smärta. Studien har genomförts med en kvalitativ forskningsdesign. Åtta sjuksköterskor deltog och bidrog med sin kunskap och erfarenhet. Materialet som insamlades analyserades med induktiv innehållsanalys. Analysen av sjuksköterskors upplevelse resulterade i tre kategorier; Se hela människan, Lindra smärtan samt Kunskap och kompetens. Kategorierna var i sin tur uppbyggda av totalt sju subkategorier. I diskussionen diskuteras vikten av att ha kunskap om vad individuell anpassning innebär samt en strukturerad smärtlindring som bidrar till att minska patientens lidande. Det är av största vikt är att uppnå en ökning av patientens livskvalité genom förbättring av fysisk och psykisk hälsa. Som blivande specialistsjuksköteror med inriktning Vård av Äldre kan denna kunskap bidra till ett vårdande förhållningssätt, vilket innebär att stötta och hjälpa patienten med att öka sin livskvalitet.

Nyckelord: långvarig smärta som komplexitet, smärtbehandling, upplevelse av vård,

(3)

Abstract

Background: Nurses have for many years cared for multi-sick elderly people whom are suffering from long-term pain. The pain may appear as symptoms caused by inadequate treatment. This results in a gradual impairment of both physical and mental health of the multi-ill elderly. Therefore, it is of great importance to investigate and gain more knowledge about how nurses perceive caring for multi-ill elderly people with long-term pain. Aim: The purpose is to describe how nurses experience caring for multi-sick elderly people with long-term pain. Method: The study has a qualitative inductive approach to elucidate nurses' experience, knowledge and attitude. Data was collected using three phases, eight nurses participated and contributed with their knowledge and experience. The data collected was analyzed by means of qualitative content analysis. Results: The analysis of nurses' experiences resulted in three categories; see the entire person, pain relief, knowledge and competence. The categories were made up by seven subcategories. Conclusion: The importance of having knowledge of what individual adaptation means and having a structured adequate pain relief that helps to reduce the patient's suffering. It is important to achieve an increase in the patient's quality of life through improvement of physical and mental health. As future specialist nurses with a focus on Care for the Elderly, this knowledge can contribute to a way of working that is based on an attitude which means to support and help the patient to increase their quality of life.

Keywords: complex long-term pain, pain management, experience of care, specialist

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1

Multisjuka äldre och långvarig smärta ________________________________________ 1 Definitioner och utbredning ________________________________________________________ 1 Utryck för smärta ________________________________________________________________ 3 Att leva med långvarig smärta ______________________________________________________ 5 Vårdande ________________________________________________________________ 7 Sjuksköterskeprofession samt ansvarsområde __________________________________________ 7 Sjuksköterskans möte med patienten _________________________________________________ 7 Lyssna på patientens berättelse ____________________________________________________ 10 Behandlingsprinciper _____________________________________________________ 10 Farmakologisk behandling och känslighet för läkemedel ________________________________ 10

PROBLEMFORMULERING ___________________________________________ 12 SYFTE _____________________________________________________________ 12 METOD ____________________________________________________________ 13

Kvalitativ forskningsdesign ________________________________________________ 13 Urval och vårdenheter _____________________________________________________ 13 Datainsamling ____________________________________________________________ 15 Dataanalys ______________________________________________________________ 15 Etiska överväganden ______________________________________________________ 17

RESULTAT _________________________________________________________ 17

Helhetsbedömning ________________________________________________________ 18 Att se hela människan ___________________________________________________________ 18 Att nå en acceptabel smärtlindring __________________________________________________ 20 Smärtlindring ____________________________________________________________ 21 Att göra en smärtanalys __________________________________________________________ 21 Att kombinera läkemedel _________________________________________________________ 22 Att hjälpa patienten direkt ________________________________________________________ 23 Kunskap och kompetens ___________________________________________________ 23 Sjuksköterskans kompetens _______________________________________________________ 24 Teamsamverkan ________________________________________________________________ 24

DISKUSSION _______________________________________________________ 26

Metoddiskussion __________________________________________________________ 26 Styrkor och svagheter i studien ____________________________________________________ 26 Trovärdighet___________________________________________________________________ 27 Förförståelse___________________________________________________________________ 27 Hållbar utveckling ______________________________________________________________ 28 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 29 Se hela människan ______________________________________________________________ 29 Smärtlindring __________________________________________________________________ 32

(5)

Kunskap och kompetens _________________________________________________________ 33 SLUTSATSER _______________________________________________________ 35 FRAMTIDA FORSKNING _____________________________________________ 35 REFERENSER ______________________________________________________ 37 BILAGA 1 _______________________________________________________________ 44 BILAGA 2 _______________________________________________________________ 46 BILAGA 3 _______________________________________________________________ 49

(6)

INLEDNING

Vi har under många yrkesverksamma år som sjuksköterskor vårdat och mött multisjuka äldre som lever med och lider av långvarig smärta. Vid samtal och omvårdnadssituationer framkommer ofta smärtupplevelser hos patienterna. Att behandla och bemöta patienter med långvarig smärta upplevs ofta som svårhanterligt, och att patienter med långvarig smärta ofta förbises. Då frågan är komplex riskerar därför många multisjuka äldre att inte få den adekvata smärtlindring som krävs. Studiens syfte är att ytterligare belysa detta fenomen och få ökad kunskap i hur sjuksköterskor upplever smärtlindring i vårdandet av multisjuka äldre med långvarig smärta.

BAKGRUND

Multisjuka äldre och långvarig smärta

Definitioner och utbredning

International Association for the Study of pain (IASP) skriver att ”smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven som sådan skada” (Norrbrink & Lundeberg 2014, s. 11). Enligt Norrbrink och Lundeberg (2014, ss. 51-52) använder den svenska smärtsjukvården en klassificering av tre olika smärttyper: Nociceptiv, neuropatisk och idiopatisk. Strang (2019, ss. 23-28) beskriver den palliativa vårdens helhetssyn på smärta då den har stor betydelse för smärtbedömning och omvårdnad av patienter med långvarig smärta. Smärtan har fyra olika dimensioner: fysisk dimension - exempelvis smärta i leder muskler, psykisk dimension - oro och ångest kan öka smärtan i kroppens, nedstämdhet gör att hela smärtsituationen förvärras, social dimension - en ensam patient med smärta upplever antagligen mer smärta än en liknande patient som har andra

(7)

människor i sin närhet, samt den existentiella/andliga dimensionen – tankar kring själva livet.

Långvarig smärta definierar Magnusson och Mannheimer (2015, s. 4) som en smärta som pågår månader och år, ibland livslångt. Rhodin (2019, ss. 24-25) påpekar att det kan ligga bakomliggande orsaker till smärtan vilket alltid är att beakta vid diagnosticering. Norrbrink och Lundeberg (2017, ss. 86-87) beskriver långvarig smärta som från i början ett nociceptivt smärttillstånd som av olika anledningar inte blivit läkt.

Magnusson och Mannheimer (2015, ss. 9-11) beskriver att långvarig smärta är ett mycket utbrett tillstånd. Cirka 20 % av Sveriges befolkning lider av långvarig smärta och i åldersgruppen multisjuka äldre, det vill säga personer med minst 2-3 olika kroniska sjukdomar, är siffran 50-75 %. Lukas, Mayer, Fialova, Topinkova, Gindin, Onder, Bernabei, Nikolaus och Denkinger (2013) konstaterar att mellan 43-80% av patienterna på äldreboende lider av långvarig smärta. Patienter som lider av långvarig smärta har en generell utbredd smärta över hela kroppen, som varat i minst 3-6 månader (Kunskapsguiden 2020). Enligt Magnusson och Mannheimer (2015, ss. 24-26, 29) och Frondini, Lanfranchi, Minardi och Cucinotta (2007) lider äldre patienter med långvarig smärta ofta av oro, ångest och depression samt sömnsvårigheter.

Hall (2016), Dorflinger, Moore, Goulet, Becker, Heapy, Sellinger och Kerns (2014) samt Magnusson och Mannheimer (2015 s. 11) skriver att långvarig smärta är av komplex karaktär, och betonar att det är ett mångdimensionellt och mångfacetterat fenomen som innehåller både biologiska som psykologiska samt sociala faktorer. Därför krävs ett multimodalt (tvärprofessionellt) arbetssätt, då det visat sig ge de bästa resultaten för äldre personer.

Trots de höga siffrorna statistiskt sett med långvarig smärta finns idag inget gemensamt nationellt vårdprogram för långvarig smärta. Däremot finns en dokumentation om riktlinjer för att ett sådant skulle kunna skapas i Sverige (Nationell Samverkansgrupp för kunskapsstyrning (NSK) 2016, ss. 7-15, 34). I resultatet framgår att långvarig smärta är ett påtagligt folkhälsoproblem både i Sverige och globalt. Sammantaget medför

(8)

smärta stort lidande för individen och höga kostnader för samhället. I dokumentet framkommer att patienter behandlas olika beroende på var man bor i landet samt att forskning under 2000-talet visar att metoden att arbeta multimodalt är en framgångsrik metod. Studien påpekar vidare att äldre patienter med långvarig smärta har särskilda behov, exempelvis känsliga för biverkningar relaterat till läkemedel. Därför krävs samordnade insatser mellan geriatrik, primärvård och smärtklinik.

Om sjuksköterskors upplevelser av smärtlindring av äldre multisjuka med långvarig smärta beskriver Gropelli och Sharer (2013) att sjuksköterskors kunskap samt egna uppfattningar och fördomar är avgörande. Vidare nämns betydelsen av god och effektiv kommunikation, att en individuell vårdplan är upprättad, samt att den egna förmågan att uppfatta den äldre patientens uttryck, för att kunna ge effektiv smärtlindring för äldre patienter. Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska beskriver att sjuksköterskor är omvårdnadsansvariga och i detta ingår helhetsperspektiv på patientens situation, såsom kunskaper om symtomlindring, samt om patienters komplexa behov. I detta ingår kunskaper om smärtlindring vad gäller både omvårdnad och behandling (Svensk sjuksköterskeförening (SSF) 2017).

Utryck för smärta

Både Magnusson och Mannheimer (2015, s. 11) och Frondini et al. (2007) lyfter frågans komplexitet avseende att patienter riskerar, att inte få en adekvat smärtlindring, vilket kan leda till ytterligare lidande som minskar livskvalitet samt förstärker oro och ångest. Två studier beskriver att äldre personer med depressioner lider i högre grad av långvarig smärta än andra äldre utan depression. Patienter med kognitiv svikt har ytterligare svårigheter att uttrycka smärta (Hanssen, Naarding, Collard, Comijs & Oude Voshaar 2014; Tarakci, Zenginler & Mutlu 2015). Husebo, Ballard, Sandvik, Nilsen och Aarsland (2011) och Tosato, Lukas, van der Roest, Danese, Antocicco, Finne-Soveri, Nikolaus, Landi, Bernabei och Onder (2012) beskriver äldre patienter med demens att deras smärta ofta uttrycks genom beteendemässiga och psykiatriska symptom, vidare att den obehandlade smärtan kan ge depressiva tillstånd då smärtan försvårar det dagliga livet. Ger känslomässig stress som uttrycks genom aggressivitet samt agitation.

(9)

Nociceptiv smärta uppkommer enligt Norrbrink och Lundeberg (2014, s. 51) efter en aktivering av nociceptorer som återfinns i all vävnad i kroppen. Upplevs vid sårskador, frakturer, trauman samt kirurgiska ingrepp. Således en vävnadsskada. Smärtupplevelsen är individuell och styrs av personens tidigare eventuella smärtupplevelser. Smärtans vanliga symptom är: molande, tryckande, sprängande och bultande.

Neuropatisk smärta enligt Norrbrink och Lundeberg (2014, s. 68), kan uppstå vid skada eller sjukdom som påverkar det centrala nervsystemet. Vid central nervsmärta räknas sjukdomar som multipel skleros, stroke, hjärnskada och slutligen så kallade fantomsmärta efter en amputation. Symtom vid neuropatisk smärta är nedsatt eller förändrad känsel samt brännande, skörande, ilande och stickande smärtsensationer.

Idiopatisk smärta är smärta av okänd orsak beskriver Rhodin (2019, s. 43) och idiopatisk smärta används som uttryck då ingen somatisk förklaring har kunnat konstateras. Rhodin (2019, s. 243) betonar att det är vanligt med så kallat blandsmärta det vill säga lida av fler olika smärtor.

Magnusson och Mannheimer (2015, s. 26) påpekar risker med att inte optimalt behandla akut skada, det vill säga att nociceptiv smärta i förlängningen kan ge långvarig smärta. Werner och Leden (2010, ss. 202-203) anser att smärtanalysen är viktigt när det gäller smärtbedömning för att se vilken smärttyp som patient har och är grundläggande för vidare behandling. Den palliativa vårdens helhetssyn på smärta är viktigt att beskriva då den har stor betydelse för smärtbedömning och omvårdnad kring patienter med långvarig smärta (Strang 2019, ss. 23-28).

Smärtan är inte bara det enda problemet utan smärtan har givit konsekvenser såsom sömnproblem, humör och sinnesstämningspåverkan. Dessa processer förklaras med att stora förändringar har skett i det centrala och perifera nervsystemet, vilket innebär en ökad känslighet i nervsystemet där konsekvensen blir att smärtan blir ett syndrom och inte ett symtom för patienten (Norrbrink & Lundeberg 2017, ss. 24-25).

(10)

Att leva med långvarig smärta

Rhodin (2019, ss. 243-248) beskriver att äldre drabbas i högre utsträckning av nociceptiv och neuropatisk smärta. Sjukdomar som nämns är artros, artrit, osteoporos men även effekter av hjärt-och kärlsjukdomar som kan ge smärtor i bröst och ben. För den neuropatiska smärtan beskrivs sjukdomar som multipel skleros (MS), stroke smärta, vidare smärttillstånd efter bältros och diabetes neuropati. Jacobsson skriver (2007, s. 94) om att smärtan kan variera i lokalisation, intensitet och periodicitet. Norrbrink och Lundeberg (2014, s. 165) beskriver att smärtproblematiken hos äldre är komplicerad relaterat till nedsatt hörsel och syn som kan påverka kommunikationen samt vid kognitiv svikt och förvirringstillstånd. Jakobsson (2007, ss. 24-26) lyfter frågan om att få en medicinsk förklaring har visat sig vara en avgörande förutsättning för att förstå vad som händer med kroppen. Jakobsson beskriver vidare (2007, ss. 91-94) att det varierar vilken inställning den äldre personen har till sin smärta. En studie om patienter med långvarig muskuloskeletal smärtor resulterade i fyra olika kategorier av förhållningssätt till sin smärta. Kategorierna var att ignorera, att kämpa, att anpassa sig samt att resignera. Dessa kategorier är relaterade till hur patienternas förmåga klarar sitt dagliga liv. Majoriteten av patienterna i studien valde att kämpa eller anpassa sig sitt dagliga liv med långvariga smärtor (Gillsjö, Schwartz-Barcott, Bergh & Dahlgren 2011).

Jacobsson (2007, ss. 101-102) samt Norrbrink och Lundeberg (2014, s. 165) beskriver det faktum att många äldre inte talar om att de har smärta av rädsla för att vara till besvär för vårdpersonal eller anhöriga. Tarakci et al. (2015) lyfter i sitt resultat att äldre upplever smärta som naturligt relaterat till åldern. Strang (2019, s. 69) beskriver den psykologiska effekten av smärtor som att alla människor förknippar smärta med sjukdom vilket kan framkalla stor rädsla. Strang (2019, s. 95) menar vidare att den äldre personen därför kan bli rädd för att smärtan kan tyda på någon allvarlig sjukdom. Jacobsson (2007, s. 96) understryker vikten av att se och bedöma patienter individuellt när det gäller riktade vård- och omsorgsinsatser.

(11)

Jacobsson (2007, ss. 95-98), Lapane, Quilliam, Chow och Kim (2014), Gilmore-Bykovskyi och Bowers (2013) och Norrbrink och Lundeberg (2014, s. 166) beskriver fysiska symptom som förknippas med långvarig smärta: Trötthet, sömnproblem, nedsatt allmäntillstånd, gångrubbningar kognitiv svikt samt nedsatt aptit. Vidare nämns symtom såsom emotionellt lidande som social isolering, nedstämdhet och depression. Norrbrink och Lundeberg (2014, ss 166-167) och Gilmore-Bykovskyi och Bowers (2013) fortsätter med att beskriva eventuella följder av underbehandlad smärta vilket kan leda till fysiska konsekvenser som gångsvårigheter, nedsatt allmäntillstånd, kognitiv svikt samt isolering, undernäringsintag, depression sammantaget försämrad livskvalitet. Konsekvensen blir ett nedsatt välbefinnande hos patienten.

Erikssons (1993[1989], ss. 44-47) hälsomodell har en helhetsdimension, där hälsa beskrivs utifrån friskhet, sundhet och välbefinnande. Människan består av kropp, själ och ande, vilket innebär att de psykiska, fysiska och existentiella dimensionerna bildar en helhet. I denna helhetsdimension beskriver Eriksson (1994, ss. 19-24) begreppet lidande som centralt för alla människor. Begreppet lidandet har valts i denna studien då författarna anser att långvarig smärta ger ett lidande. Inom lidandets begrepp finns många intressanta tolkningar av hur människor söker svar både inom oss själva som i omvärlden kring oss. I detta ingår hur sjuksköterskan både förmår och inte förmår interagera med patienten. I patientmötet har sjuksköterskan möjlighet att utveckla en reflektion samt empatisk förmåga.

Lidandet beskriver Eriksson (1994, ss. 19-24) historiskt sett som en vånda, ett kval, en plåga och en smärta. Begreppet patient har ursprungligen betytt den lidande människan. Att lida är att pinas och våndas, att utstå lida är att kämpa men också försonas. Eriksson (1994, s. 22) beskriver att patienten idag inom vården kan bli ett oskyldigt offer. Exempel på detta är att då den lidande människan uttrycker eller berättar gör hon det med förväntan på att hennes lidande skall bekräftas. Eriksson (1994, ss. 22-24) hävdar vidare att trovärdighet utgör en aspekt av människans värdighet. Om vi inte bekräftar en människas lidande ifrågasätter vi även hennes trovärdighet och människan blir då utsatt för ett ytterligare lidande. Eriksson fortsätter (1994, ss. 53-54) beskriva att varje människas lidande utspelas i ett drama, och att då försöka lindra en medmänniskas

(12)

lidande innebär att våga vara medaktör i dramat. Eriksson (1994, s. 78) utvecklar vidare om resignation i lidandet. Människan är i djupaste mening utlämnad till andra människor eftersom det är dem hen är beroende av. Eriksson (1994, s. 82-83) definierar tre olika begrepp inom vården:

1. Sjukdomslidande: Lidande som upplevs i sjukdom och behandling. 2. Vårdlidande: Lidande som upplevs i vårdsituationen.

3. Livslidande. Lidande som upplevs till sitt egna liv. Att leva och att inte leva. Insikten om människans absoluta enskildhet (ensamhet).

Vårdande

Sjuksköterskeprofession samt ansvarsområde

Kriterierna för en profession är att den vilar på vetenskaplig grund i form av ett eget kunskapsområde, legitimation, följa etiska regler, är autonom, värderas högt av samhället och tillhör en nationell organisation (Svensk sjuksköterskeförening (SSF) 2009). Sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening (SSF) 2014).

Sjuksköterskans möte med patienten

Enligt Edvardsson (2010, ss. 15,29,75,125) har sjuksköterskan ett ansvar att den vård som utförs görs i samverkan med patient och närstående så att integritet och värdighet bevaras. Detta förhållningssätt kan bidra till att patient och närstående känner sig förstådda och som de unika individer de är med de individuella behoven, resurserna, värderingar och förväntningar de har. Mötet mellan sjuksköterska och patient utgår från patients berättelser och karakteriseras av en ömsesidig öppenhet för varandras kunskap där vården utformas och dokumenteras i samverkan. Faktorer som leder till ökat

(13)

välbefinnande för patient är när sjuksköterskan i mötet visar respekt, intresse, närvaro och uppmärksamhet.

Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistkompetens inom vård av äldre (2012) påpekar att kompetensutveckling är nödvändigt för att möta patient med långvariga smärta. Att använda personcentrerat arbetssätt i omvårdnadsarbetet där fokus är på patienten som självständig individ med egna val och upplevelse av sjukdom (Riksföreningen för sjuksköterskan inom äldrevård & Svensk sjuksköterskeförening 2012).

Berglund, Nässén och Gillsjö (2015) beskriver hur sjuksköterskor i hemsjukvård tillsammans med fysioterapeut och arbetsterapeuter upplever att arbeta med äldre patienter med långvariga muskuloskeletala smärtor. I resultatet framkommer att patienterna sällan verbaliserade smärtan och sjuksköterskorna uttryckte att smärtan påverkade den äldre och komplicerade möjligheterna att ge stöd och lindring av smärtan. Tre fenomen identifierades: 1. Känsla av maktlöshet.2 En strävan att erbjuda god vård. 3. Förståelse och respekt. Maktlöshet och hopplöshet framkom hos teamet vid patients och anhörigs olika förväntningar om smärtan kunde botas, då teamet hade kunskapen om att smärtan endast kan lindras.

Frustration upplevdes för att inte kunna hjälpa patienten mera. Patientmötet krävde empati, en vilja och mod att vara närvarande trots känslor av osäkerhet och otillräcklighet. Vidare en känsla av hopplöshet när olika behandlingsalternativ erbjöds den äldre men personen ifråga ville inte prova dessa. Tidsbrist var en faktor som också gav en känsla av frustration då teamet önskade fler hembesök för att få en bättre bild av patients situation och behov. En strävan att erbjuda god vård, teamet arbetar efter att skapa tillitsfyllda relationer med den äldre och att lyssna av patienten för att se helheten. Hembesök var mycket viktiga för att utifrån den äldres behov kunna ge hjälp och stöd så att den äldre kunde fungera tillfredställande i sitt hem.

Teamet upplevde stor tillfredsställelse när behandlingar utifrån patients behov gav resultat, samt när teamet kände sig behövd och var viktig för den äldre. Det upplevdes

(14)

att deras hembesök hos den äldre i sig gav smärtlindring med hjälp av avledning samt en meningsfullhet. Teamet kunde stimulera äldre till sociala kontakter samt att uppmuntra till fysisk aktivitet utifrån den äldres förmåga. Förståelse och respekt är vägledande för teamet för att ge patienten sin autonomi, integritet och respekt i hur stödet och hjälpen skulle utformas. Multidimensionell holistisk syn på smärta samt smärtbehandling tillämpades.

Gropelli och Sharer (2013) belyser sjuksköterskors upplevelse kring vård av äldre patienter med långvarig smärta. Många sjuksköterskor var fokuserade på den fysiska delen av patienternas liv, men det framkom även upplevelser om smärtan inte behandlades blir det problematiskt för patienten, att klara sitt dagliga liv och läkningsprocesser försämras. Vidare upplevde sjuksköterskor att en del patienter uppträdde mera dramatiska vad gäller deras smärta. Samtidigt framkom erfarenheter som uttryckte att många äldre inte verbaliserade sin smärta och dessa patienter upplevdes som mycket svårbedömda av sjuksköterskorna. En del patienter önskade enbart farmakologisk behandling, då det framkom att patienterna trodde att en tablett kunde lösa all smärtproblematik. Parallellt upplevde sjuksköterskorna en frustration över att en del äldre inte förstod att dessa tabletter kunde ge biverkningar. Sjuksköterskor uttryckte även att en del anhöriga inte ville ge acceptans att deras släkting skulle få smärtlindring, medan andra uttryckte att patienten skulle få så mycket smärtlindring som möjligt. Andra erfarenheter framkom som att det fanns olika faktorer bakom smärta bland annat oro. Sjuksköterskorna upplevde att oroliga patienter hade mera smärta och såg oron som huvudorsaken till smärtan.

Manwere, Chipfuwa, Mukwamba och Chironda (2015) resultat visade att sjuksköterskornas kunskap och attityder har en avgörande betydelse för hur smärtbedömning och smärtbehandling utförs. Gropelli och Sharer (2013) beskriver att erfarenheter fanns som visade att brist på kunskap var ett hinder för att kunna erbjuda en god och effektiv smärtlindring. Sjuksköterskor uttryckte att de flesta äldre patienter väntade med att säga till om smärtstillande tills smärtan var outhärdlig. Vidare att äldre patienter hade sämre förmåga att kunna hantera sin smärta än yngre personer. Slutligen var sjuksköterskor överens om att bristen på en effektiv smärtbehandling hade negativ effekt på patients livskvalitet.

(15)

Lyssna på patientens berättelse

Sjuksköterskor möter patienter och får tillgång till deras livsvärld (livsberättelse) genom patienters sjukdom, smärta. För att kunna ge en professionell vård, behöver sjuksköterskor förstå helheten i patientens sjukdomssituation, när patienten ger uttryck för sin berättelse. Ett reflekterat förhållningssätt i vårdandet kännetecknas av att sjuksköterskor är lyhörda för patienten samt för patientens berättelse. Därför är det viktigt att tänka samt uttrycka sig i termer av patientens berättelse, eftersom det ger betydelse i vårdandet samt står för respekt för patientens upplevelse och synsätt (Berglund & Ekebergh 2015, ss. 39-43).

Gran, Festvåg och Landmark (2009) lyfter fram att äldre med långvarig smärta upplever att smärtan påverkar hela deras liv och självbild. Den äldre har svårt att uttrycka sin smärta för sin omgivning, samt att även en del äldre upplevde att omgivningen inte förstod vilken smärta personen ifråga levde med. Resultatet poängterar vikten av att lyssna på ett aktivt och empatiskt sätt. Vidare att på ett inkännande sätt både verbalt som non-verbalt möta patientens behov och välbefinnande.

Behandlingsprinciper

Farmakologisk behandling och känslighet för läkemedel

Rhodin (2019, ss. 243-248) samt Denny och Guido (2012) skriver att det normala åldrandet ger en sämre effekt av läkemedelsbehandling. Orsakerna som kan bidra till underbehandling av smärta hos äldre människor inkluderar missuppfattningar angående åldringsprocessen, svårigheter att få tillgång till vård och stigmatisering förknippad med smärta. Burns och McIlfatrick (2015) och Gilmore-Bykovskyi och Bowers (2013) beskriver det generella fenomenet att patienter med demens och kognitiv svikt är underdiagnostiserade och under behandlade. Werner och Leden (2014, ss. 202-203) beskriver denna ändrade känslighet till läkemedelseffekter hos äldre människor, vilket ökar risken för biverkningar. Därför är det individbundet vilken eventuell farmakologisk

(16)

behandling som kan startas. Mitchell (2001) lyfter att effektiv hantering av smärta hos äldre kan kompliceras av sjukdom samt fysiologiska faktorer som påverkar de farmakologiska och farmakokinetiska egenskaperna för analgetika. En kombination av långsammare läkemedelsmetabolism, minskad organfunktion och fysiologiska ändringar ökar potential för allvarliga biverkningar.

Rhodin (2019, s. 243) påpekar att med åldern ökar risk för multisjuklighet, vilket kan öka antal läkemedel, och ökar risken för interaktioner mellan läkemedel. Werner och Leden (2010, ss. 202-203) betonar vikten av att utföra smärtanalys för att fastställa smärttyp/smärttyper. Både Rhodin (2019, s. 244) samt Werner och Leden (2010, ss. 202-203) poängterar vikten av att starta med låga doser vid farmakologisk behandling, sen sakta följa dosökningen. Viktigt att följa upp insatta läkemedel, vilket bör göras med smärtskattning som är lämpliga till patienter med god kognitiv funktion. För patienter med demens bör Abbey Pain Scale skattningsskala användas.

Smärtbedömning bör vara första steget i omvårdnadsprocessen och i smärtbehandling. Olika studier påpekar brist på effektiv smärtbedömning av sjuksköterskor, det vill säga att sjuksköterskor tenderar att överskatta mild smärta samt underskatta svår smärta (Denny & Guido 2012). Men smärtbedömning hos äldre kan vara komplicerad om det finns desorientering, kommunikationsbrister eller förvirring (Mitchell 2001; Danny & Guido 2012). Enligt Norrbrink och Lundmark (2014 s.166) och Lukas et al. (2013) är långvarig smärta ofta underbehandlat hos äldre personer. Det beskrivs även att äldre patienter är rädda för läkemedelsbiverkningar och att ett beroende skapas av farmakologisk behandling.

Rhodin (2019, s. 167) och Werner och Leden (2010, ss. 202-203) poängterar att då äldre är mera känsliga för biverkningar så är det bättre att starta med icke-farmakologiska behandlingar. TENS- transkutan nervstimulering, ortoser kan hjälpa och avlasta stödja. Kognitiv samtalsterapi och stödjande samtal anses som effektiva och kan öka livskvaliteten och bryta ensamhet. Vilket kan ha stor betydelse för smärtupplevelsen. Sjuksköterskan innehar med sin kunskap och kommunikationsförmåga en viktig roll i införandet av icke-farmakologiska metoder i patientens behandling (Denny & Guido

(17)

2011). Rhodin (2019, s. 244) skriver att fysisk träning kan öka muskelstyrkan och ge större funktionella resurser för personer upp i 100-årsåldern. Norrbrink och Lundeberg (2014, ss. 169-170) betonar att studier har visat att fysisk träning ger ökad muskelstyrka och lägre smärtor vid artros. Vidare ger träningen minskad förekomst av depression, förbättrar rörlighets balanskoordination, ökar muskelmassan samt förbättrar den äldres livskvalitet.

PROBLEMFORMULERING

Bakgrunden till långvarig smärta visar stor variation vad gäller lokalisation till exempel ursprung och mekanism, samt kan som regel inte entydigt fastställas. Men långvarig smärta är en utbredd ohälsa och sjukdom som förekommer hos 50-70% i åldersgruppen multisjuka äldre. Detta ger ofta ett stort lidande för patienterna som förutom den somatiska smärtan förstärks av ångest, oro och sömnproblem. Forskning visar att långvarig smärta är ett komplext och mångfasetterat vårdområde. Symtomlindring är en av sjuksköterskans ansvarsområde, vilket gör att kunskap om smärtlindring samt smärttyper är en bärande del av omvårdnaden av dessa patienter. Studier visar att kunskapsbrist, svårighetsgrad samt komplexitet att diagnostisera långvarig smärta, kan ge både olika och felaktiga behandlingar samt resultera i icke adekvat eller felaktig farmakologisk behandling. Aktuell forskning visar vidare på behovet av att arbeta i multimodala team. Därför avser denna studie att undersöka och få fördjupad kunskap om sjuksköterskors upplevelser att vårda multisjuka äldre med långvarig smärta.

SYFTE

Syftet med studien är att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda multisjuka äldre med långvarig smärta.

(18)

METOD

Kvalitativ forskningsdesign

Det studerade fenomenet är vård av multisjuka äldre med långvarig smärta utifrån sjuksköterskors perspektiv. För studien valdes en kvalitativ design och analysen genomfördes med en induktiv innehållsanalys. Datainsamling genomfördes med semistrukturerad intervju. Kvalitativ forskningsdesign valdes då det ansågs kunna besvara syftet, det vill säga att beskriva sjuksköterskor upplevelser om vårdsituationer, samt få en djupare insikt om problematiken kring att vårda patienter med långvarig smärta (Kvale & Brikmann 2014, ss. 147-148).

Urval och vårdenheter

Tillstånd att utföra studien fick författarna av verksamhetschefen/vårdenhetschefen vid medelstort svensk sjukhus och en kommun. Studien utfördes i slutenvården på två medicinska vårdavdelningar med 28 sängplatser, där det vårdas patienter med olika internmedicinska diagnoser där merparten av patienterna uppnår åldern över 60 år. Studien genomfördes i kommunal sjukvård som består av tre olika inriktningar/vårdformer som hemsjukvård (HSV) hos patienterna i deras egna boende, särskilt boende (SäBo) där patienterna bor i egna rum och korttidsboende där patienterna bor i egna rum under kortare vårdtillfällen. I den kommunala verksamheten vårdades 16-28 personer inom tre olika områden. Den sjuksköterska som arbetar jourtid har tillsammans med två sjuksköterskekollegor ansvar för både planerade och akuta sjukvårdsinsatser för cirka 2000 personer.

Inledningsvis kontaktades två vårdenhetschefer som fick informationsbrev om studien, varje vårdenhetschef tillfrågade därefter två sjuksköterskor på varje avdelning om hen var intresserad av att delta. Även i den kommunala sjukvården fick verksamhetschefen informationsbrev om studien, verksamhetschefen tillfrågades efter efterfrågat urval fyra sjuksköterskor, se bilaga 1.

(19)

Urvalet bestod av sjuksköterskor med varierande yrkesverksamma år i sin profession och utbildning det vill säga, både grundutbildade och specialistutbildade sjuksköterskor. Åtta sjuksköterskor som tackade ja till att medverka i studien har fått informationsbrev med samtycke som skickats via e-postmeddelande innan intervjun, se bilaga 2. Efter några dagar informerade författarna om lämplig tid för intervju. Intervjuerna genomfördes under veckorna 10-12, 2020.

De intervjuade sjuksköterskorna på vårdavdelning hade varierande yrkeserfarenhet mellan 1 till 13 år (Tabell 1). Inom den kommunala sjukvården hade sjuksköterskorna mellan 8 och 43 års yrkeserfarenhet. Den 4:e intervjuade sjuksköterskan arbetar inom jourverksamheten. Då arbetar hen inom hela kommunala verksamheten med sjukvårdande insatser.

Tabell 1. Redovisning över informanterna.

Informant Ålder Kön Utbildning och erfarenhet Vårdenhet 1. 58 kvinna Specialistsjuksköterskeutbildning

8 år

Medicinavdelning på sjukhus

2. 48 kvinna Grundutbildad sjuksköterska 13 år

Medicinavdelning på sjukhus 3. 25 kvinna Grundutbildad sjuksköterska

1 år

Medicinavdelning på sjukhus 4. 35 kvinna Grundutbildad sjuksköterska

12 år

Medicinavdelning på sjukhus

5. 37 kvinna Grundutbildad sjuksköterska 9 månader

SäBo,

kommunsjukvård 6. 43 kvinna Grundutbildad sjuksköterska

15 år

Korttidsboende, kommunsjukvård 7. 60 kvinna Grundutbildad sjuksköterska

38 år

HSV,

kommunsjukvård 8. 63 kvinna Grundutbildad sjuksköterska

43 år

Jourverksamhet, kommunsjukvård

(20)

Datainsamling

Intervjuarna genomfördes på sjuksköterskornas arbetsplatser i en avgränsad och lugn miljö. Att skapa en avslappnad stämning där informanten kände sig trygg, det vill säga på deras arbetsplats har uppnåtts under intervjutillfällena. I semistrukturerade intervjuer använde författarna intervjuguide med öppna frågor, som ger möjlighet för informanten att gå på djupet där hen har mycket att berätta. Uppföljandefrågor kunde ställas som bidrog till en spännande dynamik under en intervju, se bilaga 3. Åtta intervjuer genomfördes och varje intervju varade ca 20-45 minuter. Genom alla semistrukturerade intervjuer samlades kunskap om sjuksköterskors erfarenhet, tankar samt åsikter (Henricson 2017, ss. 146-148).

Dataanalys

Analysen genomfördes med stöd i kvalitativ induktiv innehållsanalys. Det är av stor vikt att alla steg i analysen följs samt dokumenteras noggrant. Analysen går genom tre faser som förberedelser: meningsbärande enheter, organisation: kodas, kategoriseras och abstraheras och rapport: beskrivande text. Innehållsanalys processen inkluderar öppen kodning, skapa kategorier och abstraktion (Elo & Kyngäs, 2008).

Ansatsen var induktiv då det, fanns kunskapsluckor om hur sjuksköterskor upplever att vårda äldre med långvarig smärta. Dagen efter varje intervju, som spelats in på band, transkriberades intervjuerna av författarna. I det första stadiet av analysen läste författarna ensamt och gemensamt den transkriberade texten, flera gånger för att kunna få en förståelse av vad som deltagarna hade uttryckt. En grov indelning gjordes för att möjliggöra en bättre, systematisk hantering av materialet. Där efter markerades återkommande uttryck för att kunna uppnå meningsbärande enheter.

Därefter sorterades meningsbärande enheter i grupper med gemensam innebörd och gavs samma, övergripande kod. Dessa sorterades sedan så att alla koder som täckte samma område sattes ihop för att tillsammans bilda en underkategori. Underkategorier

(21)

som täckte samma område sammanfördes till övergripande kategorier (Tabell 2). För att försäkra sig att analysarbete av semistrukturerad intervju var korrekt lästes återigen originaltexten, meningsbärande enheter, koder, underkategorier och övergripande kategorier för att se, att innebörden överensstämde (Elo & Kyngäs 2008).

Analysen resulterade i tre kategorier och sju subkategorier vilka svarade på syfte att beskriva sjuksköterskor upplevelse att vårda multisjuka äldre med långvarig smärta

Tabell 2. Exempel på analysen med meningsbärande enheter, kodning, subkategorier och kategorier.

Meningsenhet Kondenserad meningsenhet

Kod Underkategori Kategori

”Smärta är väldigt svårt ord eftersom det kan vara både fysiskt och psykiskt”

Smärta kan vara både fysiskt och psykiskt Fysiska och psykiska smärta i kroppen Se hela människan Helhetsbedömning ”Krävs mer utbildning om exempel alternativ behandlingsmetoder som akupunktur. Mera kunskap om läkemedel som är bäst lämpad för de äldre multisjuka. Få mera teambaserad utbildning om långvarig smärta” Kunskap viktigt vid smärtbedömning och smärtbehandling. Få mera teambaserad utbildning om långvarig smärta. Teambaserad utbildning om långvarig smärta.

Teamsamverkan Kunskap och kompetens

(22)

Etiska överväganden

Författarna har utfört semistrukturerade intervjuer av sjuksköterskor som arbetar på andra enheter än författarna. De som deltog fick skriftlig information om studien innan intervjun tog plats även information muntligt om examensarbetet, konfidentialitet, information om samtycke samt om rätten att avbryta sin medverkan när som.

Forskning på magisternivå kräver inte att etisk ansökan skall utföras, men arbetsprocessen kräver etiskt förhållningssätt samt godkännande av en vägledande handledare (Svensk författningssamling (SFS) 2003:460). Vetenskapsrådet (2019) med hjälp av lagen (Svensk författningssamling (SFS) 2019:504) beskriver fyra huvudkrav inom forskning; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Forskningsetiken uppdateras succesivt av World Medical Association (WMA) där fokus ligger i att etiska principer eftersträvas det skall finnas en balans mellan ny kunskap i relation till människors integritet, lika värde samt självbestämmande (Helsingforsdeklaration 1964). Henricson (2017, ss. 57-59) beskriver att forskningsetik är etiska överväganden som utfors inför samt under genomförandet av ett vetenskapligt arbete. Eftersom människor är involverade i studien beaktades etiska aspekter genom hela utförande. Grunden för allt vetenskapligt arbete är strävan att skaffa kunskap om ett valt fenomen som därmed skall kunna förbättra individens välbefinnande det vill säga, människors värde och samhällets utveckling. För att arbeta fram den mest evidensbaserade vården anses forskning nödvändigt.

RESULTAT

Analysen resulterade i tre kategorier och sju subkategorier, vilka svarade på syfte att beskriva sjuksköterskors upplevelse av att vårda multisjuka äldre med långvarig smärta (Tabell 3). I resultat beskrivs hur personalen bör se patienten genom en helhetsbedömning, kunskapens och erfarenhetens betydelse vid bedömning av smärta, kommunikationens betydelse mellan olika yrkesprofessioner, teamsamverkan och kunskapsbehov för att upprätthålla kompetens.

(23)

Tabell 3. Beskrivning av kategorier och subkategorier.

Kategorier Subkategorier

Helhetsbedömning • Att se hela människan

• Att nå en acceptabel smärtlindring

Smärtlindring

• Att göra en smärtanalys • Att kombinera läkemedel • Att hjälpa patienten direkt

Kunskap och kompetens •Sjuksköterskans kompetens •Teamsamverkan

Helhetsbedömning

Att se hela människan

Att se hela människan beskrivs som centralt då sjuksköterskorna bedömer en patients smärta. Det kan förstås som att det är av yttersta vikt att se hela människan, kropp och själ både vid smärtbedömning som smärtbehandling. Det framkommer även erfarenheter av att tolka patienten, det vill säga att sjuksköterskan ser kroppsspråket och även behov av att vara med vid omvårdnadssituationer, för att få en hel bild och förståelse för patientens smärta. Vidare att se ansiktsuttryck och hur de äldre pratar och berättar om sin situation. Att uppfatta signaler ingår också, inte bara verbala uttryck utan hur patienten agerar i dagliga situationer.

(24)

En bild säger mer än 1000 ord av patient när man som sjuksköterska gör en bedömning av en patient med smärta.

Att arbeta med smärtan är att arbeta för hela patients välbefinnande. Sjuksköterskorna uppfattar att det är viktigt att ta reda på hur patienten upplever sin smärta och se patientens hela livssituation. ”Inte bara ett ben eller arm som gör ont”. Orsaker till smärtgenombrott kan vara ångest, oro samt att patienten inte ligger eller sitter bra. Adekvata hjälpmedel kan saknas. Många äldre är ensamma och kan lida av sin situation. Äldre kan utveckla en psykisk ohälsa som i sin tur ger en existentiell och själslig smärta. Det sociala livet har krympt för äldre. En annan faktor som uttrycks är att hela patientens liv har betydelse för smärtupplevelsen. Sjuksköterskor upplever att äldre känner ett utanförskap ifrån samhället som är förknippat med psykisk- samt livssmärta. En annan formulering är att se hur patienten har det socialt med sina anhöriga. Fysisk smärta kan ge psykisk smärta då begreppet smärta är komplext. Sjuksköterskor upplever att patienterna ibland uttrycker smärtupplevelser olika beroende på situation och till olika yrkesprofessioner, vilket också kan komplicera smärtbedömningen.

Ibland är det ångest som ger smärtan och då blir det svårt att veta vad som är vad. Fysisk smärta eller ångest, oro.

Patienter som sedan tidigare lever med långvarig smärta kan vid nytillkomna smärtsymtom påverkas ytterligare. Observation av patienterna är mycket viktigt då sjuksköterskan ska göra en smärtbedömning är en annan upplevelse som framkommer. Sjuksköterskorna upplever att äldre lider av den långvariga smärtan och den kan i sin tur ge en psykisk smärta. Det anses därför som viktigt att göra bedömning av de äldre för att upptäcka den långvariga smärtan. De äldre som kommer till korttidsboenden har ofta långvariga smärttillstånd, för vilka de inte är diagnosticerade. Smärtan upptäcks ofta efter ett tag vid omvårdnadssituationer samt samtal med patient och/eller anhörig. Ordet kontinuitet nämns vidare av sjuksköterskorna som en viktig faktor då detta anses som avgörande för att kunna utföra en adekvat bedömning, det vill säga se och förstå

(25)

patienternas uttryck för smärta. ”Smärta är ett väldigt svårt ord eftersom det kan vara

både fysiskt och psykiskt”.

Att nå en acceptabel smärtlindring

Resultatet visar att sjuksköterskor upplever att den långvariga smärtan är komplex, både svårbehandlad som svårbedömd. En sjuksköterska uttrycker det som att patientgruppen är svår att helt smärtlindra. Upplevelsen är att det är svårt att få till en adekvat smärtlindring, att det ofta tar tid men till slut kan patienten nå en acceptabel smärtnivå. Vidare upplevs det att den neuropatiska smärtan är extra svår att behandla. Patienterna vars smärta är svår att helt komma tillrätta med är de som haft en stroke. Den generella smärtan i hela kroppen som patienter har kan vara mycket svår att lindra. Äldre personer riskera förutom sin grundsjukdom också att exempelvis råka ut för en höftfraktur och har de då sedan tidigare en långvarig smärta, blir det ibland svårt att veta vad som är vad.

Det är olika hur patienterna uttrycker sin smärta. Jag har en strokepatient som har svårt att uttrycka sig verbalt. Då är det viktigt med kontinuitet mellan sjuksköterska och patient.

Viktigt är då att ha kunskap och förståelse för just denna patients upplevelse. Det framkommer att smärta är ofta en stor del av problematiken hos de äldre som vårdas.

Väldigt svårt och komplext till exempel med dementa patienter. Kan vara svårt att få fram var smärtan står för. Kan vara svårt att veta vilken typ av smärta det är frågan om.

Sjuksköterskorna påpekar att det är viktigt att hitta en god smärtlindring då smärtan kan ha effekter på patientens hela livssituation. Exempelvis att röra sig mindre, äta och sova sämre samt tappa livsglädjen, få oro och ångest. Patienter med exempelvis fantomsmärtor den neuropatiska smärta eller smärta ifrån svårläkta sår är en annan grupp av patienter som är svåra att smärtlindra. Sjuksköterskorna uttrycker att

(26)

smärtlindring innebär att patient kan klara av sitt dagliga liv, samt att smärtan inte får begränsa den äldre för mycket.

Smärtlindring

Att göra en smärtanalys

Sjuksköterskorna beskriver vad en smärtanalys innebär. Det framkommer tydligt att sjuksköterskorna upplever att smärtanalys är ett viktigt instrument, men berättar också att den ändå inte utförs på grund av tidsbrist.

Viktigt att göra analys av smärtan, gör det dock för sällan oftast av tidsbrist, viktigt att göra en smärtanalys av framför allt denna patientgrupp. Jag kan inte veta hur ont en annan människa har.

Sjuksköterskorna berättar att de i huvudsak använder NRS (Numerisk skala) eller ibland VAS-skalor (Visuell analog skala) för bedömning av smärta. Viktigt att veta att smärtupplevelsen är individuell.

Smärtanalys viktigt man får svar på vilken typ av smärta det handlar om. Då kan man ge rätt behandling. Använder ibland NRS eller VAS men använder ofta min egna blick vid smärtbedömningar och får en helhetsbild då.

Sjuksköterskorna upplever svårigheter med att utföra smärtbedömning av patienter med demens eller kognitiv svikt. I samtal med en person med demenssjukdom kan det vara svårt att få fram var och hur de har ont. Även svårt för personer med demens att själva uttrycka var de har ont. Personer med demens blir ofta mer oroliga vid smärta uttrycker en sjuksköterska, samt att när det är svårtolkat får sjuksköterskan vara uppmärksam på kroppsspråket. Att förstå äldres uttryck för smärta är ibland svårt. ”Lyssna mera på

(27)

Det blir då svårt menar sjuksköterskor att kunna bedöma vilken smärttyp just denna aktuella person lider av. Ett exempel av kommunikationsbrist eller svårighet mellan vårdpersonal och patient uttrycks med orden. ”Fler kan nog ha ont utan att jag får reda

på det”.

Att kombinera läkemedel

Sjuksköterskorna beskriver att den generella behandlingen vid smärta är Paracetamol. Ofta i kombination med en kortverkande opioid. Vid svår neuropatisk smärta används ofta tricykliska antidepressiva läkemedel. Även anti-epileptiska läkemedel med effekt på perifer neuropatisk smärta används. Då ibland med tillägg av bensodiazepiner för att dämpa oron. Det framkommer att dessa två olika läkemedelstyper ibland passar bra ihop. Antiinflammatoriska läkemedel används mycket sällan och då endast under mycket korta perioder, då det finns stor risk för biverkan som magblödning. Det uttrycks att 99,99 % av patienterna är ordinerade Paracetamol med ibland tillägg av kortverkande opioid.

Lågdoser av långtidsverkande opioider är vanligt. Och då ofta i kombination med vid behovs medicin av kortidsverkande starkare opioider. Viktigt enligt sjuksköterskorna är att ha kunskap om äldres fysiologi, då de inte tål olika smärtpreparat som en yngre människa. Att då starta med låga doser till smärtpatienten och utvärdera ofta. ”Utvärdering är mycket viktigt”. ”Observation för biverkningar”. ”Läkemedel sätts in

men utvärderas inte alltid som de ska”. Det framhålls att preparater kan öka fallrisken

betydligt för den äldre. Även patientens hälsohistoria påverkar behandlingar. Patienter med missbruksproblematik kan inte få högre doser av exempelvis opioider. Överhuvudtaget framhåller sjuksköterskorna att det är viktigt att individanpassa läkemedel, dels då preparaten kan ge förvirring hos den äldre patienten, vidare att det är så olika hur den äldre patienten reagerar på behandlingen. Ett observandum av biverkningar uttalas också av sjuksköterskorna. En del blir förvirrade och en del klarar det bättre. Viktigt att se helheten mellan tabletter och behandling och slutligen ge rätt tablett till rätt patient. ”En del patienter accepterar hellre smärtan än blir förvirrade av

(28)

Att hjälpa patienten direkt

Att avlasta och göra lägesförändringar upplevs som en viktig åtgärd för att undvika eller minska smärtan för patienterna, individanpassning beskrivs vara ett användbart sätt. Samtal är vidare mycket viktigt även med de närstående. ”Psykisk beröring att patient

känner närhet, kontakt det lindrar ganska mycket”.

Sjuksköterskorna beskriver att vid smärtgenombrott är det viktigt att börja med åtgärder som innebär god omvårdnad. Den farmakologiska behandlingen blir mer som komplettering.

Då går jag till patienten att kolla först. Vad kan jag göra för patienten direkt, kan jag hjälpa patienten att ligga mer bekväm, kanske ligger eller sitter dålig, finns hjälpmedel.

Fysisk aktivitet nämns också som en viktig åtgärd. Den vardagliga rehabiliteringen bedöms som preventiv och i sig smärtlindrande. Många av de äldre är för stilla sittande och det friska hos den äldre behöver stimuleras och stärkas. Sjuksköterskorna ser många av de icke farmakologiska behandlingarna som exempelvis TENS vara viktiga och framgångsrika. Vidare är kontrakturprofylax vanligt förekommande på äldreboende. Smärtprevention uttrycks som att smärtlindring påverkar patientens aktiva liv och ökar patientens självständighet och bevarar sin styrka. Att sitta rätt och helst utan tryck. Använda dynor i rullstolar och fåtöljer. Ligga och sitta bekvämt. Ställa in rollatorer och kryckor. Ortoser kan ge ett bra stöd. Vetekudde för värkande nacke och axlar lyfts fram samt att använda bättre icke-farmakologisk behandling som akupunktur. ”Jag försöker

förebygga smärta så att den inte uppkommer exempelvis genom trycksårsprevention”.

(29)

Sjuksköterskans kompetens

Sjuksköterskorna upplever att det idag finns en större öppenhet inför smärta och smärtbehandling och betonar vikten av att patienterna inte skall ha ont. Den egna erfarenheten och kunskapen bär de med sig i olika vårdsituationer.

Helt klart att erfarenhet och kunskap bär man med sig i sin ryggsäck. Viktigt att se varje patient och försöka förstå deras egna upplevelser.

Allt detta påverkar sjuksköterskans bedömningar av smärta. Ett så kallat tränat öga som kan läsa av de multisjuka och äldre utvecklas. Sjuksköterskorna anser att långvarig smärta är komplex och svår, då är kompetens något mycket viktigt. Att till exempel söka och samarbeta med andra professioner och andra kollegor för att lösa svår smärtproblematik.

Det framkommer att sjuksköterskorna behöver och anser det vara mycket viktigt att få förkovra sig och få mera utbildning om långvarig smärta då den egna kunskapen inte alltid räcker till. ”Cancersmärta och höftfrakturers mera akuta smärta har jag fått

utbildning om men mycket lite om den långvariga smärtan”.

Patienter med stroke vars smärta tidigare har nämnts som en svårbehandlad smärta, och sjuksköterskorna framför behov av ökad kunskap då de inte heller alltid får det stöd de behöver ifrån läkarna. Konsekvens blir att det är svårare ge patienten rätt behandling samt bra omvårdnad. Även utbildning om lämpliga läkemedel till äldre önskas. Överhuvudtaget efterfrågas mera teamutbildning som ger kunskap i såväl bedömning som behandling om långvarig smärta. ”Hemtjänstpersonal måste få mera utbildning om

allt möjligt exempelvis om smärta”.

(30)

Sjuksköterskorna framhöll samverkans stora betydelse, där olika professioner som läkare, undersköterskor, arbets- och fysioterapeuter anses som en förutsättning för att ge patienterna en adekvat bedömning och omvårdnad/behandling. Att konsultera fysioterapeuten ansågs som en naturlig åtgärd vid smärtgenombrott eller vid behov hjälp med smärtbedömning. Lyhördhet inför patienten lyftes också fram som grundläggande vid just smärtbedömningar. Observation av patient ansågs vara av stor vikt, gärna då av flera i teamet. Omvårdnadspersonalens viktiga roll påpekades då sjuksköterskan behöver en helhetsbild av patienten för att kunna göra rätt bedömning av smärtan och patients hela livssituation. Fysisk aktivitet förebygger smärtan och träningsprogram utarbetas av både fysio- och arbetsterapeut. Vid behov kan smärtteam/palliativa enheten kontaktas på sjukhuset/kommunsjukvården och det brukar ge gott resultat.

Några svårigheter och hinder i teamsamverkan nämns förutom tidsbrist för att utöva samverkan, också att hinna lyssna på och att vara närvarande hos patienten. Dessa faktorer anses vara av största vikt att ha tid för sina patienter. På sjukhuset upplevs tidsbristen som ett större problem för samverkan. Vidare på sjukhuset upplevs det att patienter som kommer till avdelningen med långvarig smärta ofta fortsätter med samma ordinationer som de kom med. Ofta är inte läkarna kunniga och intresserade av äldre och deras problematik. Vidare framhålls det att äldre patienter med långvarig smärta är någon ”Annan exempelvis annan läkare eller i primärvårdens ansvar”. Ett genomgående tema ifrån sjuksköterskorna är att samverkan är något viktigt och behöver ges tid för. Det anses som avgörande för hur det blir för den enskilda patienten.

”Samverkan mycket viktig då alla professioner har ju sina perspektiv”.

I kommunsjukvården framgår tydligt att den i huvudsak fungerar mycket bra. Tidsbrist uppges i högre grad vara ett problem på sjukhuset för teamsamverkan. Svårigheter med att samarbeta med hemtjänstpersonal belyses av att det är svårt att få tag på personal. Det är så många olika personer i tjänst och ofta är det vikarier som inte har den viktiga kunskapen om de olika patienterna. I teamsamverkan ingår också att utvärdera effekten av insatta läkemedel, vilket sjuksköterskor uttrycker behöver göras med brukare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal och läkare. Det uttrycks att det råder en brist just på utvärderingarna och det upplevs att läkarna ibland är dåliga på att följa upp vad de

(31)

ordinerar. Sjuksköterskorna poängterar vikten av att utvärdera effekten insatta läkemedel för att patient skall erhålla optimal behandling. Multisjuka äldre är mera komplexa att behandla och vikten av kontinuerliga utvärderingar då många av de äldre har smärtor. ”För god och effektiv smärtlindring behövs mera engagemang från olika

yrkesgrupper”. Eftersom flera äldre behöver samtal och stöd i sin livssituation,

tydliggörs bristen på en kuratorstjänst inom den kommunala sjukvården.

DISKUSSION

Sjuksköterska upplever långvarig smärta som komplex, svårbedömd och svår behandlad. Vikten av att se hela människan vid smärtbedömning. Teamsamverkans betydelse. Sjuksköterskor upplever kunskapsbrister om långvarig smärtan.

Metoddiskussion

Styrkor och svagheter i studien

Författarna kan se en styrka i studiens metod semistrukturerade intervjuer för att belysa ämnet ur ett sjuksköterskeperspektiv. Genom att använda sig av semistrukturerade intervjuer ger bedömningsunderlaget en naturlig maktförskjutning från författarna till deltagarna. Författarna fick dock under vissa tillfällen åter härleda samtalet under intervjun till syftet genom att använda sig av nyckelfrågorna samt följdfrågor. Författarna upplevde att semistrukturerade intervjuer var ett lämpligt val då samtal med öppna frågor och följdfrågor gav information och kunskap till syftet (Henricson 2017, s. 145). Begränsningar var tiden, vilken var otillräcklig för deltagare med stor erfarenhet och kunskap i ämnet. Genom semistrukturerade intervjuer är det författarnas uppgift som intervjuare, att ge uppmuntran till deltagarna att prata fritt kring ämnet.

(32)

Författarna upplevde fördel med metoden som valts då sjuksköterskorna kände sig trygga i samtalet, och kände stor frihet att med egna ord berätta sina upplevelser (Polit & Beck 2017, s. 510). Författarna, grundutbildade sjuksköterskor med lång erfarenhet i yrket utförde studien under sin specialistutbildning med inriktning Vård av Äldre. Författarna arbetar inom slutenvården på en geriatriskavdelning samt kommunal sjukvård. En svaghet med studien var att författarna inte hade någon erfarenhet av tidigare forskningsintervjuer. För att kunna genomföra studien diskuterades och lästes metoden flertalet gånger. Datamaterialet hade insamlats och noggrant undersökts förutsättningslöst, för att hitta sammanhängande idéer och mönster enligt syfte med kvalitativ innehållsanalys.

Trovärdighet

Trovärdighet var svårt att styrka i kvalitativ innehållsanalys då författarna inte hade erfarenhet av att använda sig av metoden och tolkningen blev en utmaning. Några faktorer som kunde påverka var exempelvis att författarna blir ” en av dem” och identifierar sig med deltagarna och viktig information kunde missas. Eftersom det enbart var två författare som arbetade med materialet innebar det en risk att flera åsikter inte framkom. Därför läste författarna materialet var för sig först och sedan gemensamt genom hela processen. Tabell som är inkluderad i studien har i syfte att göra materialet som framkom begripligt, intressant och även förtydliga hur författarna har bearbetat och gått tillväga för att stärka trovärdigheten i studien. Trovärdigheten kunde stärkas genom att hitta kategorier samt att beskriva resultatet noggrant (Höglund Nielsen & Granskär 2017, ss. 80, 115, 122).

Förförståelse

Med denna studie har författarna beskrivit hur sjuksköterskor upplever att vårda multisjuka äldre med långvarig smärta. Enligt Höglund Nielsen och Granskär (2017, ss.181-182)x, har kunskap om hur mänskliga förståelsen fungerar i vårt medvetande bidragit till att vi kan konstatera att våra förståelsehorisonter inte kan betraktas utifrån.

(33)

Det vill säga att olika forskare kan presentera helt skilda svar även om forskningsfrågorna liknar varandra. För att skapa distans till egna spontana tolkningar kan vi använda oss av teori.

Att arbeta som sjuksköterska inom slutenvården eller inom kommunal sjukvård bidrar till erfarenhet av att vårda äldre ofta multisjuka patienter. Vi möter många äldre med en långvarig smärtproblematik både i den akuta fasen på sjukhus/akutmottagningar och den mera långvariga kontakten inom den kommunala sjukvården. Riskerna kan vara att vi har sådan kännedom om det studerade fenomenet, att vi tar all information för självklar eller inte är tillräckligt lyhörda. Huvuduppgiften med den kvalitativa innehållsanalysen är att försöka förstå innebörden av vad sjuksköterskorna uttrycker och förstå meningen med de centrala kategorier som framkommer. Detta har varit vår strävan och väglett oss i att ta kontroll över förförståelsen.

Hållbar utveckling

Idén om hållbar utveckling definierades av FN kommissionen (1987) där hållbar utveckling beskrivs att tillfredsställa dagens behov, utan att påverka den kommande generationens behov

Brundtlandskommissionen betonade att hållbar utveckling inbegriper såväl ekonomiska som ekologiska, sociala och kulturella aspekter och utifrån denna begreppsförklaring så definierades tre olika dimensioner: ekologisk, ekonomisk samt social. I resultatet framkommer följande hållbarhetsperspektiv.

Ekologisk - Genom att använda ett strukturerat individbaserat förhållningssätt vad gäller farmakologisk smärtbehandling ser vi att mängden icke-verksamma läkemedel kan sättas ut och därigenom ge mindre förorening, toxiska utsläpp i reningsverk etc. Bör också kunna minska efterfrågan och därigenom också ha en ekologiskt mindre påverkan av jordens resurser.

(34)

Ekonomisk - Genom att använda färre men bättre anpassade läkemedel till den äldre patienten bör det kunna minska inköp ta ned kostnaderna för kommuner och regioner och i slutändan staten. Författarna tror också att dessa åtgärder med en helhetssyn att andra icke-farmakologiska erbjudas. Möjligtvis kan då en del fallolyckor r/t förvirringstillstånd till följd av olika läkemedel minska. Fallolyckor som sker frekvent hos äldre inte minst i hemmen innebär årligen mycket stora summor för samhället förutom ett stort personligt lidande.

Social - Genom en personcentrerad vårdplan utifrån en holistisk helhetssyn. Utifrån vårdplanen kan omvårdnadspersonal, ansvarig sjuksköterska följa individuella planer. Vården bör bli mera socialt hållbar med nöjdare patienter, och ge trygghet för personalen att följa uppgjorda planer som ger en hållfasthet och stabilitet. Ger mindre tvekan inför varför och hur vi arbetar tillsammans med patient och närstående i fokus. Genom kunskapsutveckling ge en fortlöpande kompetenshöjning i det patientnära arbetet. Social hållbarhet kan också innebära kontinuitet i vård och omsorg. Författarna tror att ett strukturerat smärtanalysarbete ska kunna ge hållbarhet exempelvis att det skapas rutiner efter riktlinjer och att teamarbetet fortsätter att utvecklas i samklang med detta.

Resultatdiskussion

Se hela människan

Utifrån kategorin” Se hela människan” ser författarna i resultatet att sjuksköterskorna har en strävan att se hela patientens kropp och själ samt livssituation för att kunna göra en adekvat smärtbedömning. Långvarig smärta hos äldre upplevs som både komplex, svårbedömd och ibland mycket svårbehandlad. Sjuksköterskorna upplever även att det ibland är svårt, att veta vad som är vad vid patientmötet. Olika symtom som oro, ångest, rädsla samt nedstämdhet upplevs förutom den rent fysiska smärtan. Sjuksköterskorna möter patienter med kognitiv svikt eller vid olika förvirringstillstånd, ibland relaterat till olika läkemedel. Studiens resultat bekräftas av Booker och Haedtke (2016) som skriver

(35)

att patienter med demens ofta visar mera oro, ångest eller rastlöshet vid smärtgenombrott. Vidare bekräftas sjuksköterskornas upplevelser i resultatet av att ett observerande av patient är viktigt, samt tolka uttryck och ibland prata med anhöriga, för att kunna göra en smärtbedömning av patienter med demens/kognitiv svikt. Dessa uttryck beskriver Booker och Haedtke (2016) vidare med förändrat ansiktsuttryck, kroppsrörelser, nya verbala uttryck, skrik, gråt samt förändrat aktivitetsmönster, som beskrivs vara exempel på olika beteendeförändringar som indikerar smärta hos personer med demens. Dessa uttryck är också något som sjuksköterskorna beskriver i redovisat resultat.

Agit, Balci, Yavuz, Cankurtaran, Kuyumcu, Halil, Ariogul och Cankurtaran (2018) som lyfter betydelsen av att använda adekvat smärtskattningsverktyg för patienter med demens. Vidare även problematiken kring att då långvarig smärta ofta inte är uppmärksammad samt underbehandlad. I resultatet kan författarna se att sjuksköterskorna inte använder några speciellt utvalda smärtskattningsverktyg relaterat till demens/kognitiv svikt. I resultatet använder sjuksköterskorna ofta sin så kallade tränade blick, samtal med anhörig och med omvårdnadspersonalen för att få en samlad bedömning av patienter med demens/kognitiv svikt. Men artikeln bekräftar resultatet att sjuksköterskorna upplever att den långvariga smärtan ofta inte är uppmärksammad och även ibland underbehandlad. Vidare skriver Agit et al. (2018) att obehandlad långvarig smärta förutom sänkt livskvalitet, ger symptom som depression, agitation, oro samt ökad risk för progress av demenssjukdomen. Dessa effekter av obehandlad långvarig smärta uttrycker sjuksköterskorna tydligt i resultatet.

Burns och McIlfatrick (2015) beskriver sjuksköterskornas svårigheter med att utföra en smärtbedömning av patienter med demens och lyfter värdet av att iaktta förändringar relaterat till sinnesstämningar samt beteende. Författarna ser i resultatet att sjuksköterskorna upplever svårigheter med smärtbedömning av patienter med demens /kognitiv svikt. Vidare uppmärksammar sjuksköterskorna behovet av observationer av patient för att kunna se förändrat beteende samt läsa av sinnesstämningar hos patienterna.

Figure

Tabell 1. Redovisning över informanterna.
Tabell  2.  Exempel  på  analysen  med  meningsbärande  enheter,  kodning,  subkategorier  och kategorier
Tabell 3. Beskrivning av kategorier och subkategorier.

References

Related documents

In the present study, we investigate the prevalence of CHIP and its impact on treatment outcome in an unselected series of prospec- tively included, homogeneously treated and

De anhöriga tyckte det var betydelsefullt att vårdpersonal lyssnade och visade ömsesidig respekt till patienterna för att de skulle finna ett bra samspel och där av kunna vårdas

Överlag är dock som sades inledande informanterna inte kritiska mot hållbarhetsbegreppet i sig men det som ovan beskrivs är sådant som behöver betänkas när

The case of mobilizing for AIDS treatment in Africa is useful because it relies on international communication about a global issue, and thus mobilizes citizens across borders;

I sitatet ovenfor hevder Hoffmann og Lenz at jeg, i strid med egne uttalte premisser, prøver å «konstruere et sett med generaliserende og essensialiserende negative

Denna politiska samhällsutveckling med rödgröna förtecken bana- de också väg för den självcensur, som karaktäriserade den finländska tidningspressen speciellt under 1970-

Det kan derfor være rimelig å anta at dagens elever ved de yrkesfaglige studieretningene, som unge ellers i samfunnet, har større problemer med sin ontologiske sikkerhet

Under rubriken bemötande behandlas patientens upplevelse av sjuksköterskans bemötande samt dialogen mellan patienten och sjuksköterskan för att avslutas med patientens upplevelse