Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
15 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni, 2011
Hälsa och samhälle
MUNVÅRD
VÅRDPERSONALENS KUNSKAP OCH
PRIORITERING AV PATIENTENS MUNVÅRD -
EN LITTERATURSTUDIE
ASK, BETTY
1
MUNVÅRD
VÅRDPERSONALENS KUNSKAP OCH PRIORITERING AV PATIENTENS MUNVÅRD - EN LITTERATURSTUDIE
ASK BETTY
WIHLBORG SARA
Ask, B & Wihlborg, S. Vårdpersonalens kunskap och prioritering kring patientens munvård - en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2011.
Bakgrund: Munvård har en stor betydelse för människan både genom nutrition
och via kommunikation. Ökade möjligheter för behandling, ekonomisk ersättning och tillgänglighet av vård bidrar till att tandlöshet inte är lika accepterat av samhället idag. Med ökad levnadsålder ökar både behoven och riskerna för att problem uppstår. Trots det är munhälsan ett stort problem inom sjukvård och äldreomsorg.
Syfte: Att undersöka vårdspersonalens kunskaper om munhälsa, samt hur
vårdpersonal prioriterar munvården av äldre personer som är beroende av hjälpinsatser.
Metod: Studien genomfördes som en litteraturstudie och bygger på 5 kvalitativa
och 5 kvantitativa studier. Dessa granskades och bearbetades för att slutligen analyseras till kategorier och subteman.
Resultat: Vårdpersonal upplever att det förekommer brister i utbildningen och att
kontinuerliga munhälsoutbildningar saknas på arbetsplatserna. Kunskap om munhälsa är viktigt för att kunna förstå innebörden av dessa arbetsuppgifter. Det framkommer även att vårdpersonalens prioriteringar avspeglas av attityder och deras personliga syn på munvård. För att underlätta munvårdsbedömning visar det sig att ROAG är ett bra bedömningsinstrument för att få jämlika och oberoende bedömningsresultat. Trots det är det vanligt förekommande att munvården saknas i dokumentationen.
Nyckelord: Vårdpersonal, munvård, kunskap, utbildning, dokumentation,
2
ORAL CARE
NURSING STAFF´S KNOWLEDGES AND PRIORITIES ABOUT PATIENTS ORAL CARE - A LITERATURE REVIEW
ASK, BETTY
WIHLBORG, SARA
Ask, B & Wihlborg, S. Oral care. Nursing staff´s knowledge and priorities about patients oral care- a literature review. Degree Project, 15 credit points. Nursing program, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011.
Background: Oral hygiene plays an important role for humans both through
nutrition and through communication. Increased opportunities for treatment, compensation and availability of care makes toothlessness less accepted by society today. With increased longevity will increase both the needs and risks of problems arising. The oral care is still a major problem in health care and elderly care.
Aim: Investigatehealth professionals' knowledge of oral health and how health professionals prioritize the oral care of elderly people who are dependent on relief efforts.
Method: The study was conducted as a literature review based on 5 qualitative
and 5 quantitative studies. These were reviewed, processed and finally analyzed for categories and subthemes.
Results: Caregivers perceive that there are shortcomings in education and the
continuous education of oral care are missing in the workplace. Knowledge of oral health is important to understand the meaning of performing its task. However, it appeared also that nursing staff priorities were reflected in attitudes and staff´s views on oral hygiene. In order to facilitate oral care assessment, ROAG was a very good assessment instrument to obtain equal and independent evaluation results. Although it is a common practice that the oral care lacking in documentation.
Keywords: Nurses, oral care, knowledge, education, documentation, priority,
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 3
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Munhålans anatomi och fysiologi 4
Tänderna 4
Tandköttet 5
Munslemhinnan och saliven 5
Munvård och munstatus 5
Betydelsen av god munhälsa 6
Konsekvenser av dålig munhälsa 6
Gingivit 6 Parodontit 7 Karies 7 Muntorrhet 7 Vårdpersonalens ansvar 7 SYFTE 8 Inklusionskriterier 8 Exklusionskriterier 8 Definitioner 8 METOD 8 Databassökning 9 Urval 10 Kvalitetsbedömning 10 Analys 10 RESULTAT 11 Grundläggande kunskap 11 Uppföljning av utbildning 11 Betydelsen av utbildning 12 Prioritering av munvård 12
Attityder till munvård 13
Munvårdsmaterial 13 Dokumentation 13 Bedömningsverktyg 14 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 15 SLUTSATS 18 REFERENSER 19 BILAGOR 22
Bilaga 1. Matriser över artiklar I resultatet. 23 Bilaga 2. Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av kvalitativa studier. 28 Bilaga 3. Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av kvantitativa studier. 29
4
INLEDNING
Vid 65 års ålder avslutar många sitt arbete för att njuta av sin pension, det är då ålderdomen anses börja. Medellivslängden har ökat kraftigt i Sverige och både kvinnor och män lever längre idag än för 100 år sedan (Nordenram & Nordström, 2000). Enligt statistik från Statistiska Centralbyråns hemsida (2011-06-12) levde år 2010 i genomsnitt svenska kvinnor till 83,2 års ålder och svenska män till 79,1 års ålder jämfört med 100 år tidigare då medelåldern var 55 respektive 52 år (Nordenram & Nordström, 2000). Förr var tandlöshet ett vanligt tecken på ålderdom. Tandlösheten har drastiskt minskat under de senaste 100 åren vilket bidrar till att det finns ett större behov av tandvård eftersom fler kvarvarande tänder behöver skötas om (Socialstyrelsen, 2009). Många äldre är uppfostrade med att man inte klagar över problem. Därför lever många äldre människor med sina problem utan att prata om dem, vilket leder till att rätt hjälp inte fås
(Andersson, 2006).När nu både friskvårdsbidrag och olika tandvårdsförsäkringar finns tillgängliga accepteras inte tandlöshet av samhället på samma sätt som tidigare. Innan bidrag och försäkringar infördes var tandvård mycket kostsamt och blev därför inte prioriterat. Detta kunde bero på att människor förr levde med begränsad ekonomi (Nordenram & Nordström, 2000). Enligt Tandvårdslagen (SFS 1985:125) har alla i befolkningen lika rätt till en god tandvård. Lagen säger att åtgärder skall vidtas för att behandla skador och sjukdomar i munhålan, samt att förebygga att skador uppkommer (a a). Det är idag mer förekommande att de permanenta tänder behålls allt högre upp i åldrarna. Resultatet av detta kan se olika ut och behovet av munvård kan variera stort. Därför är det mycket viktigt att vårdpersonal innehar kunskaper om rätt munvård för att främja god omvårdnad. Munnen har en viktig betydelse för människan eftersom den styr kommunikation, mimik, utseende, födointag och andedräkt. Hos personer som vistas på sjukhus eller bor på vårdboenden är munhälsan ett stort problem. Det kan bero på etiska aspekter gällande vårdpersonals rädsla för att kränka en annan människa
(Andersson, 2006).
BAKGRUND
Nedan följer beskrivning av tänderna, tandköttet, munslemhinnan och saliven samt respektives anatomi och fysiologi.
Munhålans anatomi och fysiologi
Munnen är en betydelsefull del av människan och viktig för både nutrition och kommunikation. Likaså har den en central betydelse för utseendet (Petrén, 2006). Tänderna
Tanduppsättningarna delas upp i två grupper, de primära tänderna och de permanenta tänderna (Petrén, 2006). De permanenta tänderna är till antalet 28 stycken om man inte räknar in de fyra visdomständerna som beroende av anlag kan växa till i under- och överkäkens båda hörn. De permanenta tänderna ersätter de primära tänderna, de så kallade mjölktänderna, vid 12 års ålder. Tanden i sig består av tandkrona och rot. Roten är den del som inte är synbar och är belägen under tandköttet, fäst i käkbenet. Tandkronan som täcks av kroppens hårdaste vävnad, emalj, är den del som är synlig för ögat. Resten av tandkronan består av
5 dentin (tandben) som inte är lika hård som emalj (Wendt, 2000). Pulpan är
belägen i ett hålrum i tandens mitt och är rik på nerver och blodkärl. Detta är en av kroppens mest smärtkänsliga vävnad efter ögats hornhinna och örats trumhinna (Petrén, 2006).
Tandköttet
Tänderna är omgivna av en kärlrik och mjuk vävnad som kallas gingiva, dvs tandkött. Ett friskt tandkött är rosa eller ljusrött till färgen och är fast i
konsistensen (Klinge, 2010). Genom att upprätthålla en god tandrengöring varje dag minskas risken för att tandköttet blir inflammerat av de bakteriebeläggningar som ständigt bildas på tänderna (Ahlborg m fl, 1999). Hård eller felaktig
rengöring av tänderna kan bidra till att tandköttet dras tillbaka (Petrén, 2006). Att äldre människors tänder upplevs se längre ut kan ha att göra med denna
tillbakadragning och man ser då tandroten tydligare (Ahlborg m fl, 1999). Munslemhinnan och saliven
Munhålan täcks av en skyddande slemhinna som normalt är blekrosa till färgen. Slemhinnan som täcker kinder, läppar och munbotten är elastisk och benämns som rörlig slemhinna (Wendt, 2000). Den fasta slemhinnan beklär hårda gommen och tandens rot. I slemhinnan finns spottkörtlar som bildar saliven (Klinge, 2010). Saliv består till största del av vatten och innehåller bland annat olika
antibakteriella substanser som skyddar mot virus, svamp och bakterieangrepp (Petrén, 2006). Salivens huvudfunktion är främst att transportera bort bakterier och starta nedbrytningen av födan (Klinge, 2010). Saliven har även andra uppgifter som innebär att fukta slemhinnorna och fyller på så sätt en viktig
funktion för att man ska kunna tugga, svälja och tala. Det produceras cirka en liter saliv varje dygn varav ca 1-3 milliliter saliv går åt varje gång man sväljer (Petrén, 2006).
Munvård och munstatus
Med åldern ökar risken för sjukdom och detta kan medföra att det finns behov för assistans med munhygienen (Andersson, 2006). Personer som behöver hjälp med sin personliga hygien behöver ofta också hjälp med sin munhygien (Grevér Sjölander, 1998). Som vårdpersonal är det viktigt att erbjuda hjälp med detta, men med en förståelse över att patienten oftast vill kunna klara av sin munvård själv. Problem med munhälsan kan drabba patienten drastiskt och då framför allt hos personer med nedsatt allmäntillstånd (Andersson, 2006). Eftersom munnen är ett intimt och privat område är det viktigt att vårdpersonal visar patienten respekt och anpassar munvården efter patientens önskemål. Det kan innebära anpassning om när på dygnet munvård skall utföras, metod och vilket tempo det skall ske i. Som vårdpersonal kan det räcka att i vissa fall bara assistera vid munvård genom att exempelvis räcka fram tandborsten eller hjälpa till med tandkrämen (Grevér Sjölander, 1998). Tandborste och tandkräm rekommenderas dagligen för att upprätthålla en god munhygien. Kompletterande munvårdsmaterial kan även vara tandtråd eller tandstickor för att nå in och rengöra mellan varje tand. Många äldre lever med protes eller delprotes som även den skall rengöras dagligen. Med en tandborste borstas denna två gånger om dagen. Sedan rengörs protesen med hjälp av speciellt rengöringsmedel som finns som brustablett. Precis som permanenta tänder kan det bildas tandsten på protesen. Då kan det vara bra att låta protesen ligga i rengöringen några timmar med lite matättika för att tandstenen skall lossna. Efter protesen tagits ut för rengöring får man inte glömma bort att rengöra
6 glöms kvar. Att skölja munnen kan även vara till bra hjälp för att försäkra sig om att matrester inte lämnats kvar. Kan inte tandkräm användas finns olika
fluorpreparat som komplement, exempelvis fluorlösning som är ett munvatten (Grevér Sjölander, 1998). För att på ett bra sätt kontrollera om munvården utförts tillfredsställande är ett munstatus av patientens munhåla viktig att utföra.
Bedömningar av munhälsan kan se olika ut beroende på av vem den utförs. Vid bedömning av munstatusen bedöms rösten, läpparna, munslemhinnan och tungan, tandköttet, tänderna och eventuell protes, saliven och sväljningsförmågan
(Andersson, 2006). Äldre personer går inte lika ofta på regelbundna
tandläkarkontroller vilket gör det ännu viktigare att vårdpersonalen prioriterar patientens munhälsa. Annars kan det gå lång tid från det att problemet börjat tills att det åtgärdas (a a).
Betydelsen av god munhälsa
Alla har olika syn på definitionen munhälsa och betydelsen av denna varierar för vårdgivare respektive vårdtagare. Sedan länge har man relaterat god munhälsa till frånvaro av sjukdom i tänderna och resten av munhålan. Man äter, pratar, tuggar, sväljer, smakar, upplever, njuter och mycket mer med många delar av munhålan. En god munhälsa kan höja livskvalitén och öka välbefinnandet (Andersson, 2006), vilket bekräftas av studien Andersson & Nordenram (2004). En frisk munhåla förhindrar att sjukdomar i munhålan uppstår vilket bidrar till en bättre nutrition och kommunikation samt en bättre andedräkt (Öhrn, 2006). Munnen kan även vara psykologiskt betingat vilket kan leda till dåligt självförtroende och sämre självkänsla eftersom munhåleproblem kan påverka munnens grundläggande funktion (Klinge, 2010).
Konsekvenser av dålig munhälsa
Många har kvar sina permanenta tänder högre upp i åldern vilket bidrar till att ohälsa i munnen blir mer vanligt förekommande (Björkman & Karlsson, 2006). Av friktioner slits tänderna, ändrar färg, och emaljen blir allt hårdare (Nordenram & Nordström, 2000). Med åren blir tänderna skörare på grund av ökad
mineralinlagring. Likaså påverkas salivproduktionen då spottkörtlarna med åldern tillbakabildas vilket kan ge torra slemhinnor och en sämre mimik (Björkman & Karlsson, 2006). Det kan finnas många faktorer som bidrar till en sämre
munhälsa. Mediciner och nedsatt allmäntillstånd kan vara faktorer som bidrar till att infektioner i munhålan uppstår. Ett nedsatt immunförsvar kan påverka
munhälsan och resultera i olika tandsjukdomar och skador i munhålans slemhinnor (Ahlborg m fl, 1999). Likaså kan skadorna bero på att man inte mäktar med sin tandhygien eller lider av muntorrhet (Ahlborg m fl, 1999). De vanligaste förekommande sjukdomarna i munhålan är gingivit, parodontit och karies (Öhrn & Andersson, 2006). Det finns ett signifikant samband mellan tandlossning och viktnedgång vilket Weyant et al (2004) visar i sin studie. I sin tur har nutritionsstatusen inverkan på den orala hälsan vilket resulterar i att undernärda patienter mer förekommande drabbades av problem relaterade till sväljningsförmågan, tungan, läpparna, och rösten (Andersson et al, 2002). Gingivit
Gingivit är vanligt förekommande och innebär att tandköttet blivit inflammerat eftersom plack ligger kvar på tänderna. Detta kan uppstå om man inte borstar tänderna ordentligt och då inte får bort det plack som finns kvar på tanden. Symtomen på detta är att tandköttet blir ömt, rött och svullet. Detta behandlas genom att avlägsna placken och att upprätthålla god munhygien, därför är det
7 viktigt att personer som inte klarar tandborstningen själv får hjälp med detta (Öhrn, 2006).
Parodontit
Parodontit är en sekundär komplikation av gingivit och kan förklaras med att vävnaden som håller fast tanden blir inflammerad. Främst är försämrat allmäntillstånd och nedsatt nutrition en risk för att utveckla parodontit. Då inflammationen trängt längre ner i tandköttet förlorar vävnaden sin stödjande funktion och man upptäcker tillståndet först när tänderna blivit lösa.
Tandköttsfickorna som blivit inflammerade behöver rengöras noggrant. Ibland kan det vara svårt att komma åt och då krävs professionell hjälp. Det kan till och med krävas kirurgisk behandling. För att förebygga parodontit krävs god munvård minst 1 gång om dagen (Öhrn, 2006).
Karies
När saliven bryter ner de kolhydrater som finns i födan bildas syror. Dessa bidrar till att ph-värdet i munnen stiger. Äter vi mycket socker så sjunker ph-värdet i munnen och karies bildas. Syrorna som bildats av kolhydraterna bidrar till att ”ett hål” i tanden kan uppstå. En vitaktig yta på tanden är ett tecken på att karies uppstått. Salivproduktionen har en viktig uppgift mot kariesangrepp då saliven neutraliserar syrorna som bildas i munnen. Personer som lider av muntorrhet löper därmed större risk för att drabbas av karies. Detta kan hindras om fluor
regelbundet tillförs, antingen genom tandkräm, munvatten eller genom fluortabletter. Kosten är också en viktig aspekt då det är viktigt att eliminera sockerintaget. Med stigande ålder kan tandens rot blottläggas och denna är mer känslig för syraangrepp. För att förebygga karies krävs god tandborstningsteknik med fluorpreparat två gånger om dagen (Öhrn, 2006).
Muntorrhet
Muntorrhet drabbar ca 30 % av alla personer över 65 år. Det kan vara en
biverkning av mediciner eller olika sjukdomstillstånd som diabetes. Likaså kan mun andning orsaka muntorrhet eftersom saliven blir skummig och seg och därmed förlorar sin viktiga skyddande funktion. Plack, det vill säga
bakteriebeläggning, fastnar då lättare på tänderna och blir svår att borsta bort. Detta resulterar i att munslemhinnan blir skör, tunn och rodnad uppkommer vilket bidrar till att bakterier mer ofta blir förekommande och att infektioner lättare uppstår. Muntorrheten kan resultera i att det gör ont vid födointag, svider och bränner i munnen. Man får då svårt att tala, upplever ökad törst och får en dålig andedräkt (Öhrn, 2006).
Vårdpersonalens ansvar
Som yrkesutövande sjuksköterska har man en skyldighet att följa ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005). De fyra grundläggande
ansvarsområdena för sjuksköterskan är att främja hälsa och förebygga sjukdom, samt att man har skyldighet att återställa hälsa och att lindra lidande
(Sjuksköterskeföreningen, 2005). Bedömning av patientens munvård skall utföras av sjuksköterska vid inskrivning av en ny patient (Björkman & Karlsson, 2006). Detta är viktigt för att en god munhälsa ska kunna uppnås (Andersson, 2006). Sker förändringar av patientens munhälsa skall även detta dokumenteras noggrant av sjuksköterskan (Björkman & Karlsson, 2006). Sjuksköterskan ansvarar inte bara för bedömningen utan även att åtgärderna utförs (Öhrn & Andersson, 2006).
8 Dokumentation är en stor del av sjuksköterskans arbetsuppgifter inom yrket och det är viktigt att inneha kunskaper om hur dokumentering skall utföras.
Sjuksköterskan skall även utföra ett omvårdnadsstatus på alla patienter vilket innebär att man beskriver patientens allmäntillstånd och eventuella behov (a a). För att dokumentera används VIPS-modellens sökord. Under olika sökord dokumenteras tillhörande information. Under sökordet ”nutrition” skall
sjuksköterskan dokumentera om bland annat patientens kostvanor, patientens aptit och även munhålans kondition. Dessutom ska det även här dokumenteras om patienten har hjälpmedel som till exempel tandprotes. Eftersom munhålan kan påverka matintaget är det viktigt att inte glömma bort att dokumentera detta. ”Aktivitet” är ett annat viktigt sökord ur VIPS- boken och under den kategorin dokumenteras patientens förmåga av ADL (Activity of Daily Living). Det kan vara aktuellt om en patient har behov av stöd och hjälp med exempelvis den dagliga tandborstningen (Ehnfors m fl, 2007). Oftast är det undersköterskan som utför munvården medan sjuksköterskan bär huvudansvaret för dokumentationen och för att patientens behov tillgodoses och att eventuella åtgärder sätts in (Andersson, 2006).
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att undersöka vårdspersonalens kunskaper om munhälsa, samt hur vårdpersonal prioriterar munvården av äldre personer som är beroende av hjälpinsatser.
Inklusionskriterier
Endast studier genomförda i västra Europa redovisas i denna litteraturstudie då det sannolikt är enklare att applicera europeisk sjukvård till svensk sjukvård.
Dessutom skulle studierna vara etiskt granskade då detta visar på att studien genomförts enligt etiska riktlinjer (Polit & Beck, 2010). Artiklarna skulle även vara inriktade på vårdpersonal som vårdar äldre patienter och vara genomförda mellan 1999-2011.
Exklusionskriterier
Studier genomförda utanför västra Europa exkluderades. Likaså studier där det inte framgick att en etisk kommitté godkänt studien. Studier äldre än 1999 exkluderades från litteraturstudien.
Definitioner
Munhälsa är enligt Vårdhandboken (2011-02-14a) en del av den allmänna hälsan. Många olika faktorer som berör munhälsa såsom talet, smaken och tuggningen är viktiga för välbefinnandet.
Munvård innebär enligt Vårdhandboken (2011-02-14b) tandborstning, behandling av uttorkade slemhinnor, rengöring av munhålan och rengöring av fasta och avtagbara protetiska tandersättningar.
METOD
Det ansågs lämpligt att undersöka munvårdens betydelse genom en
9 gällande litteraturstudie. För att kunna besvara syftet så utförligt som möjligt användes vetenskapliga artiklar från sökmotorerna CINAHL och PubMed. Enligt Polit & Beck (2010) är CINAHL och PubMed bra informationskällor. CINAHL är framförallt bra för sjuksköterskor då den täcker referenser som berör sjukvård och omvårdnad. Sökningarna gjordes först enskilt för att fördjupa sig inom ämnet och granska den forskning som tidigare gjorts. Sedan söktes studier tillsammans. De studier som valts till litteraturstudien var både kvalitativa och kvantitativa.
Relevant litteratur, studier och andra informativa källor har används i bakgrunden för att belysa studiens syfte. Vidare har materialet analyserats och sedan har en beskrivande översikt av det valda ämnesområdet arbetats fram (Axelsson, 2008). De artiklar som granskats, analyserats och bearbetats som materialanvändning till litteraturstudien har blivit publicerade från år 1999 och framåt.
Databassökning
För att finna relevanta studier utifrån syftet inleddes sökningarna med ord som ”nurses”, ”nursing”, ”oral hygiene”, ”oral health”, ”elderly”, ”aged”,
”education” och ”knowledge” Orden söktes enskilt eller i kombination med andra termer. Vid sökning i CINAHL och PubMed gjordes sökning i fritext av olika kombinationer av orden. I sökmotorn CINAHL begränsades dock sökningen till att endast studier med fulltext och tillgängligt abstrakt skulle visas. Detta för att få fram relevanta studier och begränsa sökningarna mer specifikt. I CINAHL
användes den booleska sökoperatorn ”AND” för att specificera sökningen ytterligare. I PubMed gjordes fritextsökning med begränsning ”free full text”. Sökorden som användes i CINAHL användes även i PubMed vilket dock inte resulterade i nya studier.
Tabell 1: Resultat av databassökningen. Datum Databas Sökord alt. MESH
term Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar 110401 CINAHL Nursing AND
education AND oral care
496 496 103 19 1*
110402 CINAHL Oral care AND elderly 315 315 46 5 2*
110403 CINAHL Oral care AND knowledge AND elderly
191 191 21 7 1*
110419 CINAHL Oral health care AND nurses AND elderly AND knowledge
71 71 9 7 3 *
110428 CINAHL Oral health AND nurses AND elderly
244 244 8 3 1 *
110502 CINAHL Nursing AND education AND oral hygiene
371 371 5 2 1 *
110502 PubMed Oral care + elderly + nurses knowledge
7 7 7 1 1**
*= Med begränsning ”full text” och ”abstract available” **= Med begränsning ”free full text”
10 Urval
Efter att ha valt sökord granskades titlar för att finna relevanta studier. Detta gjordes tillsammans och abstrakten lästes så att artiklarna stämde överens med studiens inklusionskriterier och exklusionskriterier. Ansågs abstraktet relevant för litteraturstudien lästes hela artikeln igenom noggrant var för sig flera gånger för att till slut granskas och analyseras gemensamt. Studier som inkluderades skulle vara primärkällor, det vill säga att forskaren som genomfört studien även skulle ha skrivit den (Axelsson, 2008).
Kvalitetsbedömning
Artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av bedömningsmallar för kvalitativa och kvantitativa studier. Bedömningsmallarna är modifierade av Ask & Wihlborg efter Willman, et al (2006), (se bilaga 2 och 3). Bedömningsmallarna
modifierades eftersom detta krävs för att vara anpassningsbara till vald studie (Willman et al, 2006). Bedömningen gav 1 poäng om svaret blev ja, 0 poäng om svaret var nej. Maxpoäng för de kvalitativa studierna var 11 poäng och för de kvantitativa studierna 11 poäng. För att undersöka kvaliteten av studien räknades den slutliga poängen ihop från samtliga studier var för sig och summerades i procent. På så sätt kunde bedömning av kvaliteten göras (Willman et al, 2006). Resultatet av kvalitetsbedömningen gav med hjälp av procentantalet svar på om artikeln ansågs vara ”bra”, ”medel” eller ”dålig”. Den 3 gradiga skalan innebar att ”bra” gav > 80 %, ”medel” > 70 % och ”dålig” > 60 %. Studier som fick mindre än 60 % exkluderades då det inte ansågs att studierna var av betydelsefullt värde för litteraturstudien. Ingen av studierna exkluderades på grund av detta. Av de 10 valda studierna resulterade kvalitetsbedömningen i att 6 studier ansågs vara bra och 4 ansågs vara medel.
Analys
Analysen följer Axelssons (2008) analysprocess. Analysprocessen inleddes med att artiklarna lästes igenom. Sedan användes de modifierade
bedömningsformulären för att kvalitetsgranska artiklarna. Efter
kvalitetsgranskningen lästes artiklarna flera gånger gemensamt för att markera väsentliga meningar och betydelsefulla ord. Därefter granskades varje studie noggrant för att sammanställas i en matris. Matrisen gav en tydligare bild över varje studie och dess innehåll (se bilaga 1).
Granskning av studierna fortsatte och på varje studie sattes ”post-it” lappar med data som var betydelsefulla för senare gruppering av teman. Studierna lästes ytterligare igenom flera gånger för att med hjälp av färgpennor dela in datan i olika kategorier. Informationen under respektive kategori bidrog till att teman växte fram i form av subteman, det vill säga litteraturstudiens underrubriker. Detta gjordes för att tydliggöra resultatet ytterligare. Kategorierna med tillhörande subteman kom att utgöra studiens rubriker (se tabell 2).
Tabell 2. Analys.
Subtema Kategori
Uppföljning av utbildning Betydelsen av utbildning
Grundläggande kunskap Behovet av munvårdsmaterial Munvårdsmaterial
Bedömningsverktyg Dokumentation
11
RESULTAT
Resultatet av denna litteraturstudie presenteras utifrån de studier författarna ansett vara mest relevanta utifrån studiens syfte. Antalet studier blev 10 och av dessa var 5 kvalitativa och 5 kvantitativa. Analysen resulterade i 4 kategorier med
tillhörande subkategorier: Grundläggande kunskap
En allmänsjuksköterskas utbildning innefattar kunskap om munvård. Trots det uttrycker vårdpersonal att det förekommer en avsaknad av tillräckliga kunskaper (Southern, 2007, Wårdh et al, 2000, Wårdh et al, 2003, Wårdh et al, 2007). Utbildningen om munvård anses vara otillräcklig vilket resulterar i att
vårdpersonalen inte anser sig inneha rätt kompetens för att utföra munvård. Detta kan resultera i att vårdpersonalen inte uppmuntrar patienterna till en god munvård (Wårdh et al, 2000).
I en studie där 37 sjuksköterskestudenter medverkade, ansåg majoriteten att de endast fått 1-2 timmars munvårdsutbildning i sin grundutbildning till
allmänsjuksköterska (McAuliffe, 2007). Detta bekräftas även av den kvalitativa studien Costello et al (2008) genomförde. I studien deltog 43 sjuksköterskor där 71 % hade fått någon form av undervisning om munvård i sin grundläggande utbildning till sjuksköterska. Dock angav 17 sjuksköterskor att de endast fått 1 ½ timmes utbildning. Inte heller var det många av sjuksköterskorna, endast 11 %, som hade fått uppdatering om munvård på sin arbetsplats.
Uppföljning av utbildning
Kontinuerlig utbildning och med möjlighet till praktiska övningar av munvård önskas av vårdpersonalen, vilket framgår av studierna (Costello et al, 2008, Southern, 2007, Sweeney et al, 2007 Wårdh et al, 2000). Utbildningen önskas vara delvis praktisk och där man som vårdpersonal får råd hur man går tillväga vid munvårdsproblem (Wårdh et al, 2000). McAuliffe (2007) genomförde en kvantitativ studie där urvalet bestod av 37 sjuksköterskestudenter. Av denna framgår att sjuksköterskestudenter under praktisk utbildning uppmärksammat att det förekommer skillnader mellan sina och vårdpersonalens kunskaper om munvård. Vårdpersonalen arbetar inte efter evidensbaserade metoder vilket resulterar i bristfällig munvård på grund av att grundkunskapen om munvård saknas (a a). Det visade sig dessutom att den undervisning som
sjuksköterskestudenterna fick gällande munvård under första året av sin
utbildning inte stämmer överens med hur de senare uppfattar och utför munvård på den kliniska praktiken. 92 % av de totalt 37 sjuksköterskestudenterna uppgav att de använde vatten som munskölj. Dock var det endast 49 % av urvalet som uppgav att de hade lärt sig detta i utbildningen. 19 % av urvalet uppgav att de i sina tidigare utbildningar utbildats i att använda citron och glycerinkompresser vilket då hade ansetts vara bra hjälpmedel vid utförandet av munvård (McAuliffe, 2007). Dessutom uppgav 18 % av urvalet att de patienter som var tandlösa inte behövde besöka sin tandläkare regelbundet, något som rekommenderas att göra var sjätte månad. På de vårdinrättningar där munvårdsutbildning erbjöds ansvarades utbildningen oftast av en sjuksköterska och det förekom sällan att utbildningen hölls av utbildad tandvårdspersonal (Sweeney et al, 2007, Wårdh et al, 2000). Munvårdsutbildningar som hålls av tandvårdsspecialister förekommer inte i den utsträckning som efterfrågas vilket kan bero på den ekonomiska
12 kostnaden. Vårdpersonalen menar då att det blir sjuksköterskans ansvar att hålla i utbildningar trots den inte är tillräckligt ingående i de fall då sjuksköterskan inte har tillräckliga kunskaper om munvård (Wårdh et al, 2000).
Betydelsen av utbildning
Utbildning ger värdefulla kunskaper om munvård och hur den skall utföras på bästa sätt (Paulsson, 1999, Wårdh et al, 2003, Wårdh et al, 2007). Utbildning om oral hälsa bidrar även till bättre kunskaper om munvård. Med större kunskap om munvård ökar möjligheten till att hjälpa vårdtagarna och att på ett bättre sätt ge råd om hur god munvård skall utföras. Det gav också sjuksköterskorna större förståelse om sjukdomar som kan drabba munhålan (Wårdh et al, 2007).
När det gäller hantering av tandprotes hos äldre patienter ansåg 17 % av ett urval på 100 vårdpersonal att tandprotes inte ska tas ut under natten (Preston, A. J et al, 2000). De resterande 83 % av vårdpersonalen som ansåg att tandprotes skulle tas ut under natten menade på att detta görs för att patienten inte skall kvävas.
(Preston, A. J et al, 2000). I samma studie (a a) framkom det att endast 22 % av de 100 i vårdpersonalen hade vetskap om att cancer kan förekomma i munhålan. Utbildning där praktisk träning ingår förbättrar utförandet om munvård och vårdpersonalens medvetenhet vilket även kan öka samarbetet i arbetslaget.
Studien Wårdh et al (2003) innefattade 2 undersköterskor och 2 vårdbiträden som undervisades i munvård på en tandklinik 1 dag i veckan under en 4 veckors period. Därefter blev personalen munvårdsspecialister och kunde med hjälp av riktlinjer förbättra munvårdsarbetet på avdelningarna. Vårdpersonalens och sjuksköterskans samarbete förbättrades vilket bidrog till att sjuksköterskan lättare kunde överväga med hjälp av information från munvårdsspecialisterna, ifall tandläkare behövde kontaktas (Wårdh et al, 2003). Få allmänsjuksköterskor deltar i vidareutbildning om munvård vilket visar sig vara mer förekommande
sjuksköterskor med specialisering inom onkologi. I studien framkom det att onkologisjuksköterskorna hade signifikant mer kunskap om munvård än
allmänsjuksköterskorna, vilket medförde att vårdpersonal med mer kunskap oftare utförde munvård på patienterna (Southern et al, 2007).
Prioritering av munvård
Munvård skall utföras två gånger om dagen men trots kunskaper om detta, bortprioriterades oftast munvården (Wårdh et al, 2000). I vården anses munvård som en lågprioriterad handling och detta kan bero på olika anledningar som stress, personalbrist och bristande kunskaper om ämnet (Wårdh et al, 2000), trots att vårdpersonalen är medveten om att det ingår i arbetsuppgifterna (Sweeney et al, 2007). Att prioritera munvård och hur vårdpersonal prioriterar munvården
undersöktes av Wårdh et al (2007), där det i studien deltog 8 undersköterskor och 14 vårdbiträden från 3 olika vårdboenden i Sverige. Vårdpersonalen bar ansvaret för att utföra munvård och var väl medvetna om att det ingick i deras
arbetsuppgifter. Majoriteten av vårdpersonalen ansåg att munvården var mycket betydelsefull men trots det utfördes inte munvården lika ofta som personalen önskat. En del vårdpersonal menade att brist på tid hindrade dem från att utföra munvård och att det därmed prioriterades bort. Stressiga situationer på
avdelningen medförde att munvården oftast negligerades eftersom man
prioriterade viktigare arbetsuppgifter exempelvis om någon patient var mycket sjuk (Wårdh et al, 2000).
13 Attityder till munvård
Munvård kan upplevas obehagligt och motbjudande av vårdpersonal.
Vårdpersonal som själva ansåg munvård motbjudande uttryckte att de själva skulle få avgöra om de ville genomföra eller avstå arbetsuppgiften (Sweeney et al, 2007). Det kunde även vara så att vårdpersonalens egen syn på sig egen munvård inverkade på hur de bemötte patienternas munvård vilket därmed kunde resultera i att munvården utfördes bristfälligt. Det visar sig att det förekom skillnader i hur information och råd ges till patienterna om munvård beroende på om
vårdpersonalen själva hade oro och ängslan inför tandläkarbesök (Preston et al, 2000). I studien deltog 100 vårdpersonal och av dessa ansåg 40 % att de var oroliga inför sitt eget tandläkarbesök och vidare var dessa mer benägna att ge felaktiga råd till patienter (a a). Brist på kommunikation i vårdlaget mellan dag och nattpersonal kan också vara en bidragande faktor till att munvården glöms bort. Lika så menar vårdpersonal att man kanske litar för mycket på sina kollegor om att de utför jobbet åt en (Wårdh et al, 2000).En vårdpersonal menade att munnen inte tillhörde kroppen och att munnen inte var så viktig. På så vis har vårdpersonalens egen attityd gentemot utförandet av munvård en betydande roll för hur ofta munvård utförs. Dock förekom ingen signifikant skillnad av
vårdpersonalens attityder före och efter en munvårdsutbildning vilket visar att utbildning inte påverkar personalens attityder (Wårdh et al, 2007).
I studien genomförd av McAuliffe (2007) uppgav 78 % av de totalt 37 sjuksköterskestudenterna att tillhörighet är viktigt och att man blir en del av arbetslaget. Sjuksköterskestudenterna menade att man på avdelningen tog efter de rutiner som fanns och hur det praktiska utförandet av munvård genomfördes på avdelningen där de genomgick sin praktik.
59 % av studenterna uppgav att de utförde munvård på ungefär samma sätt som de legitimerade sjuksköterskorna på avdelningen genom att se sjuksköterskorna som sina förebilder och ta efter deras sätt att arbeta.
Munvårdsmaterial
I Costello & Coyne (2008) uttryckte 88 % av de 42 medverkande
sjuksköterskorna att det saknades hjälpmedel för att kunna utföra munvård. På avdelningen saknades tandborstar och tandkräm och munvårds- kit vilket
försvårade vårdpersonalens arbetsuppgift. Att munvård inte utfördes kunde även bero på ont om tid, brist på utbildning och att patienter var förvirrade och inte ville samarbeta. Det menar 86 % av sjuksköterskorna som deltog i studien (a a). Dokumentation
Studien av Wårdh et al (2000) visar att munstatusen oftast glöms bort vid inskrivningssamtal. Enbart då patienten redan har munvårdsproblem
dokumenterades statusen vid inskrivningsrapporten. I studien Costellos et al genomförde 2008 ansåg 78 % av de 43 tillfrågade sjuksköterskorna att det borde dokumenteras vid inskrivningen om patienternas munstatus, för att bättre kunna följa upp avvikelser gällande patienternas munvård. 72 % ansåg att det borde finnas bra hjälpmedel och redskap till detta och 64 % angav att det inte fanns sådana hjälpmedel på avdelningarna. Studien som Southern (2006) genomförde bestod av 72 kompletta frågeformulär. 61,1 % av de 42 respondenterna som svarade på frågan ansåg att det var viktig att använda sig av att ett redskap för att bedöma munvården. Trots det var det endast 41,7 % (n=30) som använde sig av någon slags bedömningsverktyg Av de 49 medverkande respondenterna angav
14 68,1 % att de alltid dokumenterade och utförde en individuell vårdplan på
patienter med cancerdiagnos. Av dessa dokumenterade dock endast 45,8 % (n=33) den orala statusen. En tydlig signifikant skillnad förekom av
sjuksköterskors kunskap om munvård för de som ibland dokumenterade och dem som alltid dokumenterade skillnader av patientens munhåla (Southern, 2006). Bedömningsverktyg
Costello & Coyne (2008) och Paulsson et al (2007) undersökte om det fanns något bra hjälpmedel för att bedöma munvård. I studien utförd av Costello & Coyne (2008) deltog sjuksköterskor och övrig vårdpersonal på en medicinsk
sjukvårdsavdelning. Både patienter och vårdpersonal fick använda sig av Revised Oral Assessment Guide (ROAG) (Andersson 2002). ROAG är ett
bedömningsverktyg som hjälper personal och patienter att uppskatta munstatus och för att underlätta dokumentering av röst, läppar, slemhinna, tunga, gom, tänder, saliv och sväljningsförmåga (se bilaga 4). Innan utförandet fick
vårdpersonalen en kort utbildning i hur ROAG skulle användas. ROAG visade sig vara ett bra redskap då patienterna och vårdpersonalens svar var likartade.
Paulsson et al (2008) genomförde en studie för att se om sjuksköterskor kunde använda hjälpmedel för att underlätta munvårdsbedömningen och munvården. Studien visar en jämförelse mellan sjuksköterskornas och patienternas egen uppfattning. Sjuksköterskorna dokumenterade hur de uppfattade patienternas munhåla medan patienterna dokumenterade upplevelsen av deras egen munhåla. Både sjuksköterskor och patienter hade ansett lika (> 80 %) förutom om tänderna (76 %) och slemhinnan (75 %). Där hade sjuksköterskorna ansett att tänderna och slemhinnan var av sämre skick än vad patienterna ansett (> 20 %) (a a).
DISKUSSION
Nedan följer diskussion om studiens metod och resultat.
Metoddiskussion
Efter att ha granskat studier gjorda vid Malmö högskola upptäcktes att munvård inte ofta berörts. Med fördel kunde syftet besvarats utifrån en empirisk studie. Trots det beslutades att en litteraturstudie skulle genomföras. Det valda ämnet grundar sig på att det anses innehålla för lite utbildning om munvård i
grundutbildningen till sjuksköterska. Under praktisk handledning ställdes krav på att detta skulle kunna utföras och att kunskaper om att kunna genomföra munvård och munvårdsbedömning skulle innehas. Studiens syfte ändrades under
skrivprocessen då studier med valda kriterier ansågs vara begränsad. Syftet var från början menat att belysa sjuksköterskans kunskap om munvård och hur detta kunde påverka patienter över 65 år. Syftet omformulerades sedan till att
undersöka vårdpersonalens kunskap om munhälsa, samt hur vårdpersonal prioriterar munvården av äldre personer som är beroende av hjälpinsatser. Detta eftersom att hela vårdteamet har en betydande roll för munhälsan och munvården hos patienterna. Undersköterskan är oftast den som har huvudansvaret för
utförandet av munvården och sjuksköterskan bär ansvaret för dokumentationen och att arbetet blir utfört.
15 Litteraturstudien grundar sig på både kvalitativa och kvantitativa studier. Trots insamling av både kvalitativa och kvantitativa studier var det svårt att finna relevanta studier som begränsades till inklusionskriterierna eftersom få studier om vårdpersonalens kunskap är gjorda i västra Europa. Hade sökningen innefattat länder utanför västra Europa hade möjligtvis fler relevanta studier
uppmärksammats. Eftersom det kan anses vara svårt att applicera munhälsa från olika världsdelar till Europeisk sjukvård valdes därför dessa studier bort. Detta eftersom kultur och levnadsvanor skiljer sig åt. Matkulturen utanför Europa ser annorlunda ut utanför Europa och kan anses inverka på munhälsan olika
sjukdomar. Sökmotorerna CINAHL och PubMed användes men eftersom CINAHL mer förekommande hade studierna i ”free full text” hämtades de flesta studierna från denna sökmotor. Dock har artiklarna kontrollerats så att de även fanns tillgängliga på PubMed. Det förekom inga svårigheter med valda sökord, dock kunde det varit en god idé att ta hjälp av Malmö högskolas
bibliotekspersonal för att se om deras hjälp till sökord varit mer effektiva. Detta eftersom sökord i olika databaser kan ha olika benämningar (Willman et al, 2006). Lika så kunde sökningarna varit begränsade till västra Europa. Då hade antalet träffar antagligen blivit betydligt färre, vilket gett en ärligare bild av
databassökningens resultat. Av de framkomna sökresultaten har manuell
granskning gjorts för att försäkra sig om att endast studier utförda i västra Europa valts.
Sökningarna resulterade i 5 kvalitativa och 5 kvantitativa studier. Detta menar Axelsson (2008) kan vara bra då litteraturstudien innefattar arbete om hälsa. Att inkludera både kvalitativa och kvantitativa studier medför möjligheten att belysa problem från olika perspektiv vilket kan ge en tydligare beskrivning av
verkligheten.
För att kvalitetsgranska de utvalda studierna användes två modifierade
bedömningsmallar. Poängsättningen som bedömningsmallarna resulterade i var ganska snäv vilket kunde bidra till att studier som ansågs mindre bra ändå fick hög poäng. Trots det ansågs poängsättningen av studierna ge en likvärdig bedömning i jämförelse med matrisernas summerade innehåll.
Bland de utvalda studierna som inkluderats i litteraturstudien framkom det att en och samma författare medverkat i 3 av 10 studier vilket dock inte ansågs som en nackdel. Detta på grund av att studierna hade olika syfte och resulterade i olika resultat. Studierna genomfördes dessutom under olika årtal. De valda artiklarna lästes noggrant och kritiskt igenom både enskilt och gemensamt. Trots detta kan risk för felaktiga tolkningar förekomma då olika tolkningar avspeglas i
litteraturstudien. Resultatdiskussion
Undernäring har en signifikant betydelse för patientens nutritionsstatus vilket även nämns i litteraturstudiens bakgrund (Andersson et al, 2002). Nutritionen har en stor betydande roll och påverkas beroende av munnen och munhålans
kondition. Dessa patienter drabbades mer förekommande av plack och skadade tandproteser. Bland patienterna som hade en normal nutritionsstatus förekom oftare problem med sväljningsförmågan, rösten, tungan och läpparna (Andersson et al, 2002). Detta visar att munhålans kondition har en stor inverkan på patienten nutritionsstatus och att det är mycket viktigt att munvården uppmärksammas och inte glöms bort.
16 Flera av vårdpersonalen ansåg sig inte ha de kunskaper om munvård som de förväntades att ha (Costello et al, 2008, Southern, 2007, Sweeney et al, 2007 Wårdh et al, 2000). Vi har funderat mycket över vad det kan bero på och tyvärr kunde vi inte hitta studier som visar på varför kunskapen anses vara så dålig hos vårdpersonal. En förklaring till att vårdpersonal inte upplever sig ha tillräckliga kunskaper om munvård kan eventuellt bero på att utbildningen de fått om munvård möjligtvis gavs under en period då de inte var mottagliga för den
(Wårdh et al, 2000). Det kan även bero på att utbildningen i sig och det teoretiska som lärs ut inte är uppdaterad och evidensbaserad kunskap (McAuliffe, 2007). Men hur kan man då som vårdpersonal ansvara för något man inte har kunskap om? Att ansvara för att upprätthålla en god munhygien utan att veta hur en frisk eller sjuk munhåla ser ut anses inte rimligt?Om vårdpersonalen inte visste hur man skulle genomföra munvård eller ta hand om munvårdsproblem tillfrågades ofta sjuksköterskorna. Det var även sjuksköterskorna som fick hålla i interna munvårdskurser åt sina kollegor eftersom avdelningen inte hade ekonomiska resurser för annan munvårdsutbildning (Wårdh et al, 2000). Men hur lärorika är dessa munvårdsutbildningar utan tillräckligt kompetent personal? Vi anser att en sådan kurs kan innebära att vårdpersonalens attityd avspeglas i utbildningen och vad som lärs ut. Mer effektivt för vården hade kanske varit att
munvårdsutbildningarna hölls av utomstående personal med munvårdskompetens, exempelvis av tandläkare eller tandhygienist. Det framkom önskemål om detta hos vårdpersonalen (Costello & Coyne, 2008).
Attityd till och prioritering av arbetsuppgifter verkar vara vanligt förekommande bland vårdpersonal. Men varför är det så? Anser vårdpersonal att munnen inte ingår i sjukvården och att det därmed är tandläkarens område? En vårdpersonal menade att munnen inte ansågs höra till kroppen och att munnen därmed inte var så viktig (Wårdh et al, 2007). På så vis har vårdpersonalens egen attityd för utförandet av munvård en betydande roll för hur ofta munvård utförs.
Vårdpersonal som upplevde att munvård var motbjudande ansåg sig själva få avgöra om de ville genomföra eller avstå arbetsuppgiften (Sweeney et al, 2007). Men vem skall då genomföra arbetsuppgiften? Vårdpersonal menar att man i vissa situationer litar på att kollegorna utför jobbet åt en (Wårdh et al, 2000). Detta bekräftas även av studien som genomfördes av Wårdh et al (2003).
Vårdpersonalen menade att man måste påminna vissa i personalen för att arbetet inte skall glömmas bort. Vissa påstod sig ha kunskaperna om hur munvård skulle utföras, trots att det tydligt visade sig att denna kunskap inte fanns (a a). Det verkar som att varje vårdpersonal måste ha ett intresse av arbetsuppgifterna de utför.
Saknas motivation och intresse medför detta att arbetet inte blir utfört. Wårdh et al (2003) menar att yngre vårdpersonal endast tänker på att jobbet ger pengar.
Vårdpersonal som var oroliga inför sitt eget tandläkarbesök visade sig vara mer benägna att ge felaktiga råd om munvård till patienterna (Preston et al, 2008). Man bör fundera på om det är rätt gentemot patienterna att ens egen rädsla avspeglas i arbetet som utförs. Har inte patienten någon rädsla för munvård skall väl denne inte bli lidande av vårdpersonalens oro? Och det kan ju likväl vara så att eventuell rädsla inte beror på munvårdens utförande utan endast rädsla för
ovissheten då de kanske inte är vana vid munvård. Information är önskvärt bland många äldre och anser att det är viktigt (Andersson & Nordenram, 2004). Med rätt information kan eventuellt rädsla för munvård undvikas. Enligt Andersson &
17 Nordenram (2004) kan råd och information influera till bättre munhälsa och på så vis bidra till bättre självkänsla.
Många äldre har under barndomen inte prioriterat munvård på samma sätt som vi gör idag. Detta kan bero på olika anledningar som till exempel att den ekonomiska situationen var sämre förr. Man hade till exempel inte råd att köpa
munvårdshjälpmedel. En respondent i en studie berättade att han köpte sin första tandborste och tandkräm när han vid 15 års ålder fick sitt första arbete. Studien visar också att fler söker sig till tandvården mer frekvent än tidigare. Likaså att en god upprätthållen munvård inte bara är viktigt för att kunna tugga, utan även för utseendet, skrattet, för välbefinnandet och den sociala kontakten (Andersson & Nordenram, 2004).
ROAG visar sig vara ett bra bedömningsverktyg som vårdpersonal kan använda sig av för att bedöma patienters munhälsa (Paulsson et al, 2006, Costello & Coyne, 2006). Dock visar det sig att patienter och vårdpersonal kan ha olika uppfattning om hur de upplever munhälsan (Paulsson et al, 2008). Ett verktyg som vårdpersonalen blivit väl instruerade i kan bidra till att munvårdsbedömningar utförs mer regelbundet. Detta anser vi är mycket viktigt eftersom uppföljning av patienters munstatus kan bidra till att tidig behandling kan påbörjas vilket kan minska obehag för patienten och förhindra att undernäring uppstår. Bedömningen av ROAG sker via en 3-gradig skala (Andersson, 2002), vilket även tros kan förhindra större felbedömningar.
För att utföra munvård krävs även munvårdhjälpmedel. Hur utför man då
munvård när det framgår att både tandkräm och tandborste saknas på avdelningar (Costello & Coyne, 2006)? Det borde ligga i sjuksköterskans intresse att be anhöriga ta med sig tandborste och tandkräm till patienten, om avdelningen själv inte kan bidra med hjälpmedel.I Wårdh et al, (2000) var det vårdpersonalen som bestämde vilka hjälpmedel som skulle användas och ansvarade för att köpa in detta till patienterna. Patienterna fick själva stå för den ekonomiska kostnaden.På så vis hjälper man patienterna till god munhälsa och visar att man som personal innehar kunskaper om munhälsans betydelse. Dock förhindrar den ekonomiska situationen på avdelningen inköp av hjälpmedel.
Majoriteten av sjuksköterskorna utförde dokumentation regelbundet. Dock var det inte många som dokumenterade om patienternas munhälsa (Southern, 2006). Varför glöms det bort att dokumentera munstatus? Har det någon koppling till attityd och hur vårdpersonalen prioriterar? Eller är det tidsbrist som bidrar att sjuksköterskorna endast har tid att dokumentera det väsentliga? Och varför anses inte munvård i så fall som väsentlig? Sjuksköterskans kunskap samverkade med hur ofta man dokumenterade. Dokumenterade man frekvent upplevde
vårdpersonalen att de på så vis hade mer kunskap om munhålan (Southern, 2006). Oftast är det inte sjuksköterskorna som praktiskt utför munvården och detta kan vara en anledning till att dokumentationen glöms bort och att den endast
dokumenteras om avvikande problem uppstår (Wårdh et al, 2000). Vi anser att dokumentation är viktigt och en arbetsuppgift som kontinuerligt måste göras och följas upp. Sker endast dokumentation när problem uppstått finns det ingenting att jämföra med. Finns ingen tidigare dokumentation vet man heller inte hur
18 Det framkommer i resultatet av denna litteraturstudie att munvården inom vård och omsorg är bristfällig. Vi tror att kunskap om just munvård och vad det innebär är nyckeln till hur man utför, ser på och förhåller sig till munvård. Vidare tänker vi att det behövs avsättas mer tid för munvård, både teoretiskt och praktiskt, i grundutbildningen. Genom mer utbildning och uppdatering om munhälsa och munvård tror vi att vårdpersonal kan få en bättre insikt över hur betydelsefulla deras insatser är för patienterna. Det är viktigt att munvård blir en del av arbetsdagens rutiner såsom att bädda sängen, servera frukost och duscha. ”When I was a child dental health wasn´t very important…it is so long ago. I really can´t remember…whether I brushed my teeth as a child” (Andersson & Nordenram, 2004, sid 13).
“Can chew everything, feel satisfied, can laugh and that is a good feeling” (Andersson & Nordenram, 2004, sid 14).
SLUTSATS
Kunskap är betydelsefullt eftersom det bidrar till patienters välbefinnande och litteraturstudien visar att kunskap om munvård saknas bland vårdpersonal. Både vilken attityd man har för munvård och hur man prioriterar arbetsuppgifterna inverkar på hur frekvent munvårdsbedömningar och hur ofta munvård utförs. Detta måste bli mer uppmärksammat och få en högre prioritet i vårdsammanhang. Det krävs mer munvårdsutbildning i grundutbildningarna för att kunskapsnivån bland vårdpersonal skall uppfylla de krav arbetet innebär. Dålig munhälsa inverkar på patientens hälsa och välbefinnande varför det är viktigt för
vårdpersonal att uppmärksamma munhälsan. Likväl är det viktigt att systematiskt utföra munvårdsbedömningar och regelbundet dokumentera munstatusen för att kunna följa upp eventuella förändringar. Förslag på forskning om
19
REFERENSER
Ahlborg, B, Alborn, B & Andersson, J (1999) Munhälsa på äldre dagar. Göteborg: Boden.
Andersson, K & Nordenram, G (2004) Attitudes to and perceptions of oral health and oral care among community-dwelling elderly residents of Stockholm,
Sweden: an interview study. International Journal Dental Hygiene, 2, 8-18. Andersson, P, Westergren, A, Karlsson, S & Rahm Hallberg, I (2002) Oral health and nutritional status in a group of geriatric rehabilitation patients. Scandinavian Journal Caring Science, 16, 311–318.
Andersson, P. Rahn Hallberg, I. Renvert, S (2002) Inter-rater reliability of an assessment guide for elderly patients residing in a rehabilitation ward. Spec Care Dentist, 22, 181-186.
Andersson, Ö (2006) I: Öhrn, K & Andersson, Ö (red.) Munvård inom vård och omsorg. Lund: Studentlitteratur.
Axelsson, Å (2009) Litteraturstudie. I: Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B (red) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur. Björkman, E & Karlsson, K (2006) Kliniskt vårdarbete för sjuksköterskor. Lund: Studentlitteratur.
Costello, T & Coyne, I (2008) Nurses' knowledge of mouth care practices. British Journal of Nursing, 17(4), 264-268.
Ehnfors, A, Ehrenberg, A & Thorell- Edstrand, I (2007) VIPS- boken, Stockholm: Vårdförbundet.
Forsberg, C & Wengström, Y (2008) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.
Grevér Sjölander, A-C (1998) Tand- och munvård. Stockholm: Liber. Klinge, B (2010) Munnen: tänder, kropp och själ, Stockholm: Karolinska Institutet University Press.
McAuliffe, A (2007) Nursing students’ practice in providing oral hygiene for patients. Nursing Standard. 21(33), 35-39.
Nordenram, G & Nordström, G (2000) Äldretandvård. Stockholm: Gothia.
Paulsson, G, Andersson, P, Wårdh, I. & Öhrn, K (2008) Comparison of oral health assessments between nursing staff and patients on medical wards. European Journal of Cancer Care, 17, 49–55.
20 Paulsson, G , Nederfors, T & Fridlund, B (1999) Conceptions of oral health
among nurse managers. A qualitative analysis. Journal of Nursing Management, 7, 299-306.
Petrén, V (2006) I: Öhrn, A & Andersson, P (Red) Munvård inom vård och omsorg. Lund: Studentlitteratur.
Polit, DF & Beck, CT (2010) Essential of nursing research: appraising evidence of nursing practice (7th edition). Philadelphia: Lippincott.
Preston, A.J, Punekar, S & Gosney, M.A (2000) Oral care of elderly patients: nurses’ knowledge and views. Postgrad Med J, 76, 89-91.
SFS (1985:125) Tandvårdslag
Sjuksköterskeförening, (2005) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk Sjuksköterskeförening.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, Artikelnummer 2005-105-1.
Socialstyrelsen (2009) Befolkningens tandhälsa, Regeringsuppdrag om tandhälsa, tandvårdsstatistik och det statliga tandvårdsstödet, Artikelnummer 2010-6-5. Southern, H (2007) Oral care in cancer nursing: nurses’ knowledge and education. Journal of Advanced Nursing, 57(6), 631-638.
Sweeney, M.P, Williams, C, Kennedy, C, Macpherson, L.M.D, Turner, S & Bagg, J (2007). Oral health care and status of elderly care home residents in Glasgow. Community Dental Health, 24, 37-42.
Statistiska Centralbyrån (2011) Sveriges befolkning 2010
>http://www.scb.se/Pages/PressRelease____310406.aspx< 2011-06-12 Vårdhandboken (2010a) Munhälsa: munvård och munbedömningsinstrument
>http://www.vardhandboken.se/Texter/Munhalsa/Munvard-och-munbedomningsinstrument/< 2011-02-14 Vårdhandboken (2010b) Munhälsa: översikt
>http://www.vardhandboken.se/Texter/Munhalsa/Oversikt/< 2011-02-14 Wendt, L-K (1993) Om munnen. Stockholm: Gothia.
Weyant R.J, Newman A.B, Kritchevsky S.B, Bretz W.A, Corby P.M, Ren, D, Weissfeld, L, Rubin S.M, Harris, T (2004) Periodontal Disease and Weight Loss in Older Adults. American Geriatrics Society, 52, 547–553.
Willman, A, Stoltz, P & Bahtsevani, C (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
21 Wårdh, I, Hallberg L.R.M, Berggren, U, Andersson, L & Sörensen, S (2000) Oral Health Care—A Low Priority in Nursing, In-depth Interviews with Nursing Staff.
Scandinavian Journal Caring Science14: 137–142.
Wårdh, I, Hallberg L.R.M, Berggren, U, Andersson, L & Sörensen, S (2003) Oral health education for nursing personnel; experiences among specially trained oral care aides: One-year follow-up interviews with oral care aides at a nursing facility. Scandinavian Journal Caring Science 17: 250–256.
Wårdh, I, Paulsson, G & Fridlund, B (2007) Nursing staff’s understanding of oral health care for patients with cancer diagnoses: an intervention study. Journal of Clinical Nursing, 18, 799–806.
Öhrn, K (2006) I: Öhrn, A & Andersson, P (Red) Munvård inom vård och omsorg. Lund: Studentlitteratur.
22
BILAGOR
Bilaga 1. Matriser över artiklar i resultatet.
Bilaga 2. Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av kvalitativa studier. Bilaga 3. Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av kvantitativa studier. Bilaga 4. ROAG- Revised oral assessment guide.
23 Bilaga 1. Matriser över artiklar I resultatet.
Artikel 1
Titel Oral health care- A low priority in nursing
Författare Wårdh, I, Hallberg L.R.M, Berggren, U, Andersson, L & Sörensen, S
Årtal 2000
Tidskrift Scandinavian Journal Caring Science
Syfte Att undersöka vårdpersonals attityder för munhygien. Metod Kvalitativa intervjuer
Urval 8 undersköterskor och 14 vårdbiträde varav 2 män och 20 kvinnor deltog i studien som genomfördes i centrala Sverige. Medelåldern bland deltagarna var 40 år. Bland vårdpersonalen hade 50 % 10 års vårderfarenhet. Ingen hade mindre än 2 års erfarenhet.
Resultat Studien visar att munvård inte prioriteras högt hos vårdpersonal. Olika faktorer som brist på kunskap, rutiner och utbildning begränsade vårdpersonalen att utföra munvård. Studien visade även att personalen innehar dålig kunskap om munhälsan och inte uppmuntrar sina patienter till att utföra munvård.
Kvalitets- bedömning
Bra
Artikel 2
Titel Oral care in cancer nursing: nurses´ knowledge and education Författare Southern, H
Årtal 2006
Tidskrift Journal of Advanced Nursing
Syfte Att undersöka sjuksköterskors utbildning om munvård och
munvård- hjälpmedel under utbildningen till sjuksköterska och att undersöka sjuksköterskornas personliga åsikt om munvård och hjälpmedel. Studien sökte även svar på om det fanns skillnader mellan allmänsjuksköterskor och onkologispecialiserade sjuksköterskor.
Metod Kvantitativ
Urval 72 sjuksköterskor varav 37 var allmänsjuksköterskor och 35 sjuksköterskor med utbildning inom onkologi. Alla deltagare var kvinnor med en medelålder på 32,3 år. Studien genomfördes på en vårdverksamhet på Irland.
Resultat Sjuksköterskor specialiserade inom onkologi hade mer utbildning och kunskaper om munvård än allmänsjuksköterskorna. Detta visar att grundutbildningen till sjuksköterska erbjuder väldigt lite
undervisning om munvård. Studien visar även att prioriteringen av munvård grundar sig i hur mycket kunskap man har om utförandet. Likaså utfördes munvårdsplaner oftare av sjuksköterskor med mer kunskap. Majoriteten bland sjuksköterskorna ansåg det viktigt att dagligen undersöka munstatusen men många saknade hjälpmedel för att utföra bedömningen.
Kvalitets- bedömning
24 Artikel 3
Titel Comparison of oral health assessments between nursing staff and patients on medical wards
Författare Paulsson, G
Årtal 2007
Tidskrift European Journal of Cancer Care
Syfte Var att undersöka validiteten av orala hjälpmedel som utförs av sjuksköterskor jämförelse med patienternas egna bedömningar om deras orala hälsa.
Metod Kvantitativ
Urval 1471 sjuksköterskebedömningar och 1013 patientbedömningar genomförda på 5 sjukhus i Sverige.
Resultat Munvårdsbedömningarna utfördes med hjälp av instrumentet ROAG (The Revised Oral Assessment Guide) och gav liknande resultat mellan sjuksköterskorna och patienterna. ROAG
instrumentet visar sig vara användbart inom sjukvården för att underlätta dokumentation av munhälsan.
Kvalitets- bedömning
Bra
Artikel 4
Titel Oral health care and status of elderly care home residents in Glasgow
Författare Sweeney, M.P, Williams, C, Kennedy, C, Macpherson, L.M.D, Turner, S & Bagg, J
Årtal 2007
Tidskrift Community Dental Health
Syfte Att undersöka bestämmelserna om munhälsa på servicehus i Glasgow, samt att undersöka variationen mellan olika servicehus och ta reda på hur många som lider av oral ohälsa.
Metod Kvantitativ
Urval 22 vårdpersonal (6 undersköterskor och 5 vårdbiträden och 5 sjuksköterskor) och 2487 vårdtagare deltog i studien som utfördes i Skottland.
Resultat Riktlinjer gällande munvård förekom oftare på sjukhemmen än inom hemtjänsten. Majoriteten av vårdpersonalen saknade
tillfredsställande kunskap om munhälsa samtidigt som de ansåg att munvård var en mycket viktig del av deras arbete. Munvård är viktigt och den kliniska undersökningen av vårdtagare visade att 47 % var i behov av munvård. Av dessa ansågs 6 % vara
brådskande. Kvalitets-
bedömning Bra
25 Artikel 5
Titel Nursing staff´s understanding of oral health care for patients with cancer diagnoses: an intervention study
Författare Wårdh, I, Paulsson, G, Fridlund, B
Årtal 2007
Tidskrift Journal of Clinical Nursing
Syfte Syftet med studien var att undersöka om det efter utbildning av vårdpersonal fanns långsiktliga förändringar i förståelsen av munvård av cancerpatienter. Syftet var även att se om det fanns skillnader mellan sjuksköterskor och undersköterskor.
Metod Kvantitativ
Urval 243 vårdpersonal varav 133 sjuksköterskor och 109
undersköterskor. Sjuksköterskorna hade medelålder på 41,6 år och undersköterskorna 45,5 år och studien genomfördes i Sverige. Resultat Sjuksköterskorna hade mer kunskaper om munvård efter
utbildningen som innefattade 4 timmars teori och praktiska övningar. Både för sjuksköterskor och undersköterskor ökade kunskaperna om hur man utför munvård samt vilka råd man kan ge patienten. Det fanns ingen signifikant skillnad av vårdpersonalens attityd för munvård, före och efter utbildningen.
Kvalitets- bedömning
Medel
Artikel 6
Titel Oral health education for nursing personnel; experiences among specially trained oral care aides: One-year follow-up interviews with oral care aides at nursing facility
Författare Wårdh, I, Hallberg L.R.M, Berggren, U, Andersson, L & Sörensen, S
Årtal 2003
Tidskrift Scandinavian Journal Caring Science
Syfte Att undersöka hur personalen med speciell utbildning upplevde utförandet av patienternas munvård.
Metod Kvalitativ ansats, intervjuer
Urval 2 undersköterskor och 2 vårdbiträden från ett sjukhem i Sverige. Resultat Utbildningen gav vårdpersonalen riktlinjer hur de skulle utföra
munvården. Utbildningen gav vårdpersonalen en större kunskap om munhälsa och blev mer uppskattade av kollegor och fick ett förbättrat samarbete med sjuksköterskorna. Detta resulterade i en bättre munvård genom ökat samarbete mellan vårdpersonal och tandvårdspersonalen.
Kvalitets- bedömning
26 Artikel 7
Titel Nurses´ knowledge of mouth care practices Författare Costello, T & Coyne, I
Årtal 2008
Tidskrift Journal of Nursing
Syfte Att bedöma sjuksköterskors kunskaper och utförandet av munvård av patienter som kom från olika kirurgiska och medicinska
sjukhusavdelningar på Irland.
Syftet med studien var även att undersöka användandet av bedömningsverktyg och vad som hindrar utförandet av munvård. Metod Kvalitativ ansats, intervjuer
Urval 43 sjuksköterskor med genomsnitt 6 års erfarenhet deltog i studien som utfördes på Irland.
Resultat Bland sjuksköterskorna hade 71 % fått munvårdsutbildning och endast 11 % hade fått någon form av uppdatering efter sin examen. Majoriteten av sjuksköterskor (90 %) ansåg att patienternas
munvård var mycket viktigt. Trots det ansåg 13 % att inte alla patienter behövde någon munbedömning. Av sjuksköterskorna hade 64 % ingen tillgång till något redskap för att kunna bedöma patienternas munvård. Likaså svarade 68 % av sjuksköterskorna att det saknades hjälpmedel för att utföra munvård på patienterna. Kvalitets-
bedömning Bra
Artikel 8
Titel Nursing students’ practice in providing oral hygiene for patients Författare McAuliffe, A
Årtal 2006
Tidskrift Nursing Standard
Syfte Att undersöka och identifiera de faktorer som påverkar
sjuksköterskestudenters sätt att utföra munvård på patienter som är inskriva på ett irländskt universitetssjukhus.
Metod Kvantitativ
Urval 37 sjuksköterskestudenter som läste andra året på sjuksköterskeutbildningen på Irland.
Resultat Tidigare utbildning, aktuell praktikplats, rollmodellering och socialisering var faktorer som kunde påverka
sjuksköterskestudenters sätt att se på munvård.
Sjuksköterskestudenter är utsatta för och blir påverkade av föråldrade och icke forskningsbaserade metoder som används för att utföra munvård. 78 % av de tillfrågade
sjuksköterskestudenterna ansåg att de tog efter sättet att utföra munvård på som för tillfället genomsyrade praktikplatsen. Endast 27 % av studenterna ansåg att de utbildade sjuksköterskorna hade praktiskt visat hur munvård skulle utföras. Vidare behöver
utbildade sjuksköterskors sätt att utföra munvård ses över för att inte ta för givet att de kan agera förebilder för
sjuksköterskestudenter. Kvalitets-
bedömning Bra
27 Artikel 9
Titel Conceptions of oral health among nurse managers. A qualitative analysis
Författare Paulsson, G, Nederfors, T & Fridlund, B
Årtal 1999
Tidskrift Journal of Nursing Management
Syfte Att beskriva hur sjuksköterskor generellt uppfattar munhälsa och den orala hälsan hos patienter.
Metod Kvalitativ ansats, intervjuer
Urval 16 sjuksköterskor inom landstinget och den kommunala vårdsektorn i Sverige
Resultat Fem huvudkategorier av hur sjuksköterskor uppfattar munhälsa framkom: att upprätthålla patientens välbefinnande, att ha kunskap om munhälsa, bemötandet gentemot patienten, känslan av att känna sig otillräcklig och att göra så att de nödvändiga villkoren uppfylls. Munvård upplevs som viktigt för sjuksköterskorna och en självklar del av omvårdnaden som tyvärr försummas. En önskan om att bli uppdaterad om ämnet framkom liksom att få bättre rutiner och riktlinjer för att upprätthålla god munhälsa. Kvalitets-
bedömning
Medel
Artikel 10
Titel Oral care of elderly patients: nurses’ knowledge and views Författare Preston, A. J, Punekar, S & Gosney M. A
Årtal 2000
Tidskrift The Fellowship of Postgraduate Medicine
Syfte Undersöka kunskapen och synen på mun- och tandvård hos sjuksköterskor som arbetar på akutavdelningar och
rehabiliteringsavdelningar för äldre personer. Metod Kvantitativ
Urval 100 sjuksköterskor och undersköterskor, varav 58 stycken var legitimerade sjuksköterskor, i Storbritannien.
Resultat Ett samband mellan vårdpersonalens rädsla inför sitt eget tandläkarebesök och sättet att utföra munvård på äldre patienter framgick. 40 av 100 vårdpersonal framförde oro inför eget tandläkarbesök och dessa var mer benägna att ge felaktig information till patienter om munvård. Ca 50 % av urvalet gav regelbundet råd till sina patienter om mun- och tandvård, men deras kunskap om och skälen för att ge mun- och tandvård och råd var ofta felaktiga. Brist på kunskap om och hantering av
tandproteser förekommer i studien. 17 % av urvalet ansåg att tandprotes inte behövde tas bort under natten. Även brist på viss patologisk kunskap om munhålan förekom då endast 22 % av urvalet hade vetskapen om att cancer kunde förekomma i munhålan. Sjuksköterskornas syn på deras egen munhälsa och deras patienters munhälsa stämmer inte alltid överens. 74 av 100 vårdpersonal ansåg att äldres munhälsa var viktig. Vidare ansåg 54 av dessa att deras egen munhälsa var lika viktig.
Kvalitets- bedömning
28 Bilaga 2. Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av kvalitativa studier. Modifierad av Ask & Wihlborg efter Willman, Stoltz & Bahtsevani (2006)
Beskrivning av studien Tydlig avgränsning/problemformulering? Patientkarakteristiska Antal……… Ålder……… Man/kvinna………... Är kontexten presenterad? Etiskt resonemang? Urval Ja 1p Nej 0p -Relevant? -Strategiskt? Metod för
-urvalsförförande tydligt beskrivet? -datainsamling tydligt beskrivet? -analys tydligt beskrivet?
Giltighet
-Är resultatet begripligt? -Råder datamättnad? -Råder analysmättnad? Kommunicerbarhet
-Redovisas resultatet klart och tydligt? -Genereras teori? Huvudfynd……… ……… ……… Summa: Max 11 p Bra 8,8-11p (80-100 %) Medel 7,7-8,69p (70-79 %) Dålig <6,6-7,59 p (60-69 %) Kommentar……… ……… ……… Granskare 1 (sign)……… Granskare 2 (sign)………
