Ersta Sköndal högskola
Institutionen för socialvetenskap Socionomprogrammet
Hög standard
En studie av sjukhuskuratorers dokumentation
Robert Valsinger
Avancerade studier, Magisteruppsats VT-2017
Handledare: Ola Segnestam Larsson Examinator: Magnus Karlsson
Abstract
Det sociala arbetet inom hälso-‐ och sjukvården färgas idag av en new management-‐ kultur och verksamheten förväntas vara evidensbaserad. Med denna utveckling ökar inslaget av fasta arbetsverktyg och standarder. Denna utveckling bemöts både med hurra-‐rop såväl som stark kritik. Studiens syfte har varit att bidra till detta
forskningsområde genom att fokusera på ett av Stockholms största sjukhus och deras arbete med kuratorernas dokumentation. Studien bygger på 3 kvalitativa intervjuer med personerna som ansvarat för satsningen kring ”dokumentationsmallen” och
”dokumentationsutbildningen”. Den empiriska redovisningen och analysen utgår från ett teoretiskt ramverk med fokus på standardisering. Huvuddragen från dessa visar att både inom-‐ och utomorganisatoriska krafter ligger bakom satsningen, och även om satsningen främst ämnar påverka presentationen av kuratorsarbetet kan det
förekomma viss påverkan även på kuratorernas praxis. Studien lyfter relationen mellan idén bakom satsningen, hur denna paketerats samt den möjliga inverkan som arbetet har på verksamheten och yrkesgruppen. Satsningen förväntas bidra till en ökad samverkan inom sjukhuset samt en ökad förståelse för kuratorsarbetet och kuratorns professionella identitet. Det studerade arbetet innebär också ett försök att likrikta delar av kuratorsarbetet och även om många reagerat positivt på arbetet presenteras även viss kritik och problematik kring satsningen. Studien lyfter införandet av en standard i det sociala arbetet inom hälso-‐ och sjukvård och bidrar till den tidigare forskningen med en fördjupad bild av den eventuella påverkan detta kan ha på det sociala arbetet inom hälso-‐ och sjukvård.
Nyckelord: Evidensbaserat arbete, evidensbaserad praktik, sjukhuskuratorer, dokumentation, standard, standardisering
Tack
Jag skulle vilja rikta ett enormt tack till min handledare Ola Segnestam Larsson för ett oförtrutet stöttande och engagemang. Det har varit tre lång år av kamp och du har stöttat långt över det som förväntades av dig. Tack! Jag vill också rikta ett stort tack till Helena Hermansson för goda råd, ständig förfining och motivation när min egen sviktat. I övrigt vill jag tacka mina föräldrar för uppmuntran och min bror Albin Valsinger som har guidat mig i min akademiska bana från dag ett -‐ ditt sinne för språk och kvalitet har färgat mig mycket och jag är väldigt tacksam för ditt lugna stöd som alltid har funnits i en avspänd bakgrund. Jag skulle också vilja rikta ett särskilt tack till min flickvän Mette Herlitz för att du på riktigt verkar ha varit intresserad av mina grubblerier och
utmaningar med uppsatsen. Du har varit ett fantastiskt bollplank! Slutligen skulle jag vilja rikta ett tack till min dotter Helle. Utan den naturliga deadline som din födsel innebar skulle jag nog aldrig ha fått färdig denna uppsats. Jag älskar dig! Tack allihop!
Innehållsförteckning
1. Introduktion ... 5
1.1. Bakgrund ... 6
2. Syfte och frågeställning... 8
3. Tidigare forskning... 9
3.1. EBP – Evidensbaserad praktik ... 9
3.2. New management...10
3.3. Problematiken kring utvecklingen...10
4. Teori...13
4.1. Nyinstitutionell organisationsteori...14
4.2. Standardisering ...15
4.2.1. Vad är en standard?...15
4.2.2. Vanliga argument för standarder...15
4.2.3. Likriktning...16
4.2.4. Idé och förpackning...17
4.2.5. Praktiken eller Presentationen av praktiken...18
4.3. Teoretiskt analysverktyg...18
5. Metod...19
5.1. Metodologi ...19
5.2. Urvalsgrupp och avgränsningar ...20
5.3. Datainsamlingsmetod ...21
5.4. Tekniskt genomförande...22
5.5. Analys av materialet ...23
5.6. Litteratursökning...23
5.7. Studiens kvalitet...24
5.8. Forskningsetiska överväganden och förhållningssätt...26
6. Resultat...27
6.1. Arbetet...27
6.1.2. Idén förpackas ...29
6.1.3. Gruppens reflektioner över arbetet ...33
6.2. Kuratorn...37
6.3. Arbetets påverkan ...39
6.3.1. Hur påverkar arbetet kuratorns praktik?...39
6.3.2. Hur påverkar arbetet presentationen av kuratorns praktik?...42
7. Analys ...44
7.1. Sammanfattning av empiri ...44
7.2. En teoretisk förklaring...46
7.3. Resultat kopplat till tidigare forskning ...48
8. Diskussion ...51
Referenser ...53
Bilaga 1 ...55
Mall 1 Kuratorsutredning. ...55
Term...55
Förklaring i TC(kursiv stil). ...55
Ev förtydligande gjorda av Kuratorskliniken (fetstil). ...55
Mall 2 Kuratorsanteckning...58
Term...58
Förklaring i TC + ev ytterligare förtydligande...58
Term...60
Förklaring i TC + ev ytterligare förtydligande...60
1. Introduktion
Tidigare forskning visar att det sociala arbetet i allt större grad genomsyras av kraven på en evidensbaseras praktik (Bergmark & Lundström, 2012; Bolen, 2007; Hammare, 2013; Morago, 2007; Rexvid, 2011). EBP, som det ofta förkortas, kan beskrivas som samspelet mellan den senaste forskningen, den kliniska erfarenheten och
patientens/klientens egen upplevelse (Morago, 2007, s. 462). Den här utvecklingen kopplas i litteraturen också samman med en så kallad New Management-‐kultur och en ”managerialism” som vunnit mark inom många organisationer (Bolen, 2007; Morago, 2007).
Den tidigare forskningen påvisar att allt fler socialarbetare ställer sig positiva till EBP och grundidén om en vetenskapligt förankrad praktik (Heiwe. 2013). Men det framgår också att utvecklingen möts av en hel del kritik och motstånd (Bergmark & Lundström, 2012; Bellamy et al., 2006; Bolen, 2007; Heiwe, 2013; Rexvid, 2011). Något som väcker kritik, även bland de som är positiva till utvecklingen i stort, är hur
evidensen implementeras (Bellamy et al., 2006; Bergmark & Lundström, 2012, s. 601; Morago, 2007). Ett annat exempel är anledning bakom utvecklingen eftersom införandet av EBP generellt sett inte drivs framåt av vare sig inomdisciplinära eller vetenskapliga krafter, utan av ett slags central byråkrati (Bergmark & Lundström, 2012, s. 606-‐607). Detta, menar vissa är anledning nog för att ifrågasätta även själva grundidén till utvecklingen. Bland dessa kritiker finns uppfattningen att utvecklingen är en följd av politiska beslut om ekonomiska neddragningar snarare än ett försök att värna om patientens/klientens bästa (Bellamy et al., 2006, s. 29-‐30). Vissa av dessa kritiker menar att även idén som sådan bygger på en grundsyn som hamnar i konflikt med ett slags ”essentiell natur” som de menar finns inom disciplinen (Bergmark & Lundström, 2012, s. 601). Kritikerna anser att EBP förs in av ”fel” anledningar och varnar för att karaktären på relationen till klienten/patienten kan förändras från ”…mellanmänsklig till
ekonomisk, från terapeutisk till transaktionell och från vårdande samt stödjande till avtalsmässig och serviceinriktad” (Rexvid, 2011, s. 23-‐24).
Både managed care-‐kulturen och utvecklingen av EBP kopplas samman med arbetsmetoder och riktlinjer som eftersträvar att kosta så lite som möjligt, ta så lite tid som möjligt och nå så bra resultat som möjligt (Morago. 2007. s. 464). Införandet av EBP i det sociala arbetet har också inneburit att ett ökat antal mätinstrument och riktlinjer
har introducerats i praktiken (Bolen, 2007; Hammare, 2013; Morago, 2007; Rexvid, 2011; Ruth, 2013). Precis som kring diskussionen om EBP, visar den tidigare
forskningen att många anser att dessa instrument kan höja kvaliteten på det sociala arbetet, medan andra istället är kritiska. Vissa kritiker sträcker sig så långt som att säga att dessa kan ”ta kål på den levande miljö som är central för en human praxis i socialt arbete” (Rexvid, 2011, s. 25). De kritiska rösterna propagerar istället för ”terapeutiska kvaliteter” och menar att genuint engagemang, allians och empati leder till en mer varaktig förändring hos klienterna än ”en rätt utförd standardiserad metod” (Hammare, 2013, s. 164). Vissa kritiker menar också att dessa instrument riskerar att urholka socialarbetarnas syn på den egna kunskapen och kompetensen. Om dessa ”låsta” arbetssätt hamnar i konflikt med praktikerns egen handlingsfrihet, kan detta också genererar stress och oro hos praktikern (Rexvid, 2011, s. 23).
Den tidigare forskningen speglar på detta sätt både positiva och negativa sidor av mötet mellan EBP och det sociala arbetet men den forskning som jag har tagit del av behandlar till största del den kritik som utvecklingen har mött. Jag anser att det behövs mer kunskap om detta område – till exempel om dessa riktlinjer och mätinstrument. Samtidigt som jag uppmuntrar till ett kritiskt förhållningssätt till utvecklingen i sig, hävdar jag att det också behövs ett ifrågasättande av den kritik och skepsis som tycks finnas hos många socialarbetare. Min ståndpunkt är att det behövs mer forskning som fokuserar på konkreta fall av denna utveckling för att på så sätt kunna studera
relationen mellan idéerna bakom införda instrument och riktlinjer, hur dessa idéer förhåller sig till EBP och hur de paketeras. Något som jag också anser att det behövs mer kunskap om är hur implementeringen av dessa instrument och riktlinjer fungerar och inte fungerar och vad detta beror på. Detta är dock inte vad jag valt att fokusera i denna studie. Genom att undersöka ett exempel på denna typ av utvecklingsarbete bidrar jag till denna kunskapslucka. Jag bidrar också med ny kunskap genom att utgå från ett teoretiskt perspektiv som betraktar det studerade arbetet som införandet av en standard.
1.1. Bakgrund
Inom verksamheter inom hälso-‐ och sjukvården utformas regionala och lokala
policydokument och riktlinjer för hur informationshantering och journalföring skall se ut. Som vägledning i detta arbete finns både lagtexter liksom Patientdatalagen (SFS
2008:355), Offentlighets-‐ och sekretesslag (SFS 2009:400) och Patientsäkerhetslagen (2010:659). Som vägledning finns också Socialstyrelsens föreskrifter som exempelvis föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) och Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso-‐ och sjukvården (SOSFS 2008:14). Dessa är alla bindande och innebär att de finns en skyldighet att följa dem. Under 3:e kapitlet, 3 § i den sistnämnda står: Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska även säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet1. I denna studie har jag
undersökt utarbetandet av en dylik rutin på ett av Stockholms största sjukhus.
Studieobjektet är framtagandet av den mall som kuratorerna på det aktuella sjukhuset använder vid dokumentationen av sina öppenvårdsbesök, samt den utbildning som genomfördes samtidigt i syfte att lära kuratorerna hur denna nya dokumentationsmall skulle användas. Denna studie fokuserar således arbetet kring vad som kallas för dokumentationsmallen och den tillhörande dokumentationsutbildningen.
Kuratorskliniken på det studerade sjukhuset bedriver också ständigt
förbättringsarbeten genom att dela ut patientenkäter. I dessa kan patienterna föra fram sina synpunkter på kuratorskontakten. Arbetet, eller ”satsningen” med
dokumentationsmallen och dokumentationsutbildningen har vuxit fram av flera
anledningar. Det grundar sig dels på sjukhusets lokala riktlinjer (som i sin tur bygger på Patientdatalagen samt Socialstyrelsens föreskrifter – se ovan) som bland annat säger att en: ”ständig utveckling och förfining av de arbetsmetoder som används är nödvändig för yrket”. Med satsningen ville man dessutom försöka möta den kritik som kommit fram i ovan nämnda enkäter. Bland annat hade det framkommit att vissa patienter saknade ett tydligt formulerat mål med kuratorskontakten
Arbetet med dokumentationsmallen och dokumentationsutbildningen bestod av ett revideringsarbete av den dokumentationsmall som redan fanns för kuratorerna att använda. Dokumentationsutbildningen bestod av två halvdagars utbildning för samtliga kuratorer på sjukhuset. Under utbildningen fick kuratorerna lära sig hur de skulle dokumentera utifrån den reviderade mallen. Utbildningen hålls också varje år så att nyanställda kuratorer skall kunna följa mallen på samma sätt som de andra kuratorerna.
En närmare beskrivning av dokumentationsmallen samt dokumentationsutbildningen ges under 6. Resultat. Mallen bifogas dessutom som Bilaga 1.
Införandet av dokumentationsmallen och den tillhörande utbildningen är således ett försök att systematiksera kuratorernas arbete i form av deras
dokumentation/journalföring. Med satsningen har man velat bemöta kritiken i patientenkäterna genom att föra in ett krav på målformulering med kuratorsarbetet. Satsningen möter också de ovan nämnda kraven från Socialstyrelsen (att
journalföringen skall fungera som underlag för uppföljning och utvärdering av
kuratorernas arbete) eftersom kuratorerna uppmanas ange vilken metod de använder och vilket resultat deras arbete ger. På detta sätt har satsningen varit ett försök att på sikt kunna utarbeta en systematik kring kuratorsarbetet som skall bygga på evidens. En evidens som skall grunda sig på kuratorernas journalföring med hjälp av den nya dokumentationsmallen.
2. Syfte och frågeställning
Syftet med min studie är att bidra till forskningen om EBP och införandet av fasta arbetsinstrument och rutiner i det sociala arbetet inom hälso-‐ och sjukvården. Min strävan har varit att få en djupare kunskap och förståelse för arbetet med
dokumentationsmallen och dokumentationsutbildningen. Genom att göra detta har jag också velat bidra med kunskap om hur en sådan implementeringsprocess kan se ut. Genom att fokusera på dokumentationsarbete har jag velat beröra diskussionen om EBP ur en ny infallsvinkel.
Dokumentation är något som de berörda kuratorerna måste göra, det är lagstadgat. Det är dessutom något de förväntas göra på samma sätt. Att då betrakta dokumentation som något som skall generera underlag för uppföljning och dessutom fungera som ett verktyg för att reglera kvaliteten på kuratorsarbetet gör enligt mig att dokumentation och journalföring blir ett intressant område att fokusera om man vill diskutera EBP. Jag har valt att fokusera den studerade satsningen eftersom den är ett sätt att generera evidens. Jag har också betraktat satsningen som ett exempel på hur en del av kuratorernas praktik systematiserats och standardiserats. Syftet med studien har varit att undersöka hur satsningen har gått till och vilken eventuell påverkan den kan ha haft på olika delar av kuratorsverksamheten. De frågeställningar jag har velat få svar på är:
• Hur ser relationen ut mellan idé och förpackning kring dokumentationsmallen/dokumentationsutbildningen? • Hur förhåller sig arbetet med
dokumentationsmallen/dokumentationsutbildningen till EBP?
• Hur relateras den studerade satsningen till 1) kuratorns praktik och 2) presentationen av kuratorns praktik?
• Hur kan ett alternativt synsätt hjälpa till att förstå 1) den studerade satsningen samt 2) dess eventuella påverkan?
De tre första frågorna besvaras huvudsakligen under Presentationen av empirin och den sista frågan behandlas under Analysen utifrån teorin. Frågorna diskuteras sedan i relation till den tidigare forskning jag tagit del av. Slutligen diskuterar jag allt sammans under Diskussion.
3. Tidigare forskning
Nedan summerar jag vad jag uppfattat som huvuddragen ur den teoretiska forskning jag tagit del av.
3.1. EBP – Evidensbaserad praktik
Idag förväntas det att socialt arbete är evidensbaserat och bygger sin praxis på vetenskaplig kunskap (Bergmark et al., 2012; Bolen 2007; Hammare, 2013; Morago, 2007; Rexvid, 2011). Införandet av evidensbaserad kunskap började inom medicinen och spreds sedan snabbt till närliggande områden, till exempel det sociala arbetet inom hälso-‐ och sjukvården2.
Att denna utveckling rotades efter så kort tid kan bland annat förklaras med att EBP är ett slags ”barn av vår tid” eftersom vår tid kännetecknas av en ökad
informations-‐teknologi, ökade risker och en ökad fokusering på ekonomi, effektivitet, transparens och konsumtion (Morago, 2007). Vissa beskriver EBP i sig som något som genomsyras av en marknadsmässig och byråkratisk logik (Rexvid, 2011, s. 23) och att det grundar sig på en positivistisk kunskapssyn, vilket idag kan betraktas som ett rådande vetenskapligt paradigm (Bolen, 2007, s. 463). Den snabba utvecklingen kan således förklaras med att EBP på flera olika sätt går i samklang med andra rådande krafter som ligger i tiden.
2 Förkortas ofta med ”EBM” då det gäller evidensbaserad medicin, och ”EBP” – Evidensbaserad praktik – då det gäller socialt arbete (min anmärkning).
Att det sociala arbetet idag skall vara vetenskapligt förankrat är som sagt snarare regel än undantag (Briggs, 2009, s. 243; Hammare, 2013, s. 4). Och denna utveckling är till största del positivt bemött av praktikerna själva. Av den forskning jag tagit del av framgår det dock att åsikterna varierar. Bland de positiva finns det ofta en viss skepsis. Och den skeptiska skaran riktar sin kritik åt olika håll och med olika emfas. Medan vissa ogillar utvecklingen i sin helhet, riktar andra kritik till specifika delar som de ser som problematisk.
I studien Evidence-‐based practice among swedish medical social workers (Heiwe et al., 2013) studeras attityden till EBP bland socialarbetare inom Sveriges sjuk-‐ och
primärvård. I studien framgår det att attityden mot EBP är övervägande positiv. Över 90 % av deltagarna anser att det är viktigt att applicera EBP på det sociala arbetets praktik och att forskning och litteratur är användbart i det kliniska arbetet (a.a. s. 954). Över 75 % anser att evidensbaseringen behöver ökas i det sociala arbetet och 64 % anser att det dessutom ökar kvaliteten på deras arbete. 35 % av socialarbetarna anser dock att det inte förbättrar resultatet med deras arbete (a.a. s. 954).
3.2. New management
Införandet av EBP i det sociala arbetet kopplas samman med påverkan från en new management-‐kultur eller ”managerism” (Bolen, 2007; Morago, 2007). Med denna ”managerism” kommer en strävan efter att ta fram arbetsmetoder och riktlinjer som skall fokusera på ”de tre e:na”; economy, efficiency och effectivness. Påverkan från denna manageristiska kultur innebär således att vården riktas mot att kosta så lite som möjligt, ta så lite tid som möjligt och ge det bästa möjliga resultatet (Morago, 2007, s. 463). En följd av detta är att ett ökat antal standards, mätinstrument och riktlinjer har införts i det sociala arbetet (Bolen, 2007; Hammare, 2013; Morago, 2007; Rexvid, 2011; Ruth, 2013).
3.3. Problematiken kring utvecklingen
Som jag redan har nämnt finns det olika åsikter om denna utveckling och många är som sagt positiva. Trots detta är det främst problematiken kring utvecklingen som behandlas i forskningen.
I ”The Current State of Evidence-‐Based Practice in Social Work: A Review of the Literature and Qualitative Analysis of Expert Interviews” (Bellamy.et.al. 2006) beskrivs
det som att kritiken mot införandet av EBP i det sociala arbetet ofta kretsar kring fyra problemområden: Knowledge, Lack of fit, Suspicion och Resources (a.a. s. 28-‐31).
Det första området (Knowledge) har att göra med huruvida
socialarbetarna/praktikerna vet om att det finns forskning att ta del av. Många är inte medvetna om att den finns eller hur de kan hitta den (Bellamy et al., 2006, s. 28; Morago, 2007, s. 469). Bland socialarbetare inom den svenska hälso-‐ och sjukvården angav 46 % att de inte kände till att det fanns relevant forskning att tillgå (Heiwe et al., 2013, s. 955).
Det andra området (Lack of fit) har att göra med hur den tillgängliga forskningen går att omsätta i praktiken. 78 % av socialarbetarna ansåg att de inte kunde omsätta den tillgängliga forskningen i sin praktik (Heiwe, 2013, s. 955). Anledningarna till varför implementeringen inte fungerar varierar. Det nämns exempelvis att riktlinjer som omsattas i praxis kan spegla forskning som så att säga har hunnit bli ”gammal” (Bellamy. a.a. s. 29; Morago, s. 470). I detta fall beror problemet alltså på ett slags ”tidsglapp” mellan forskningsvärlden och den praktiska verksamheten. Ett annat problem med implementeringen bygger på att forskningen som bedrivs ofta strävar efter
generaliserbarhet och så kallade ”breda fynd”, medan praktikerna snarare är i behov av ”riktad” kunskap. Om forskningen är för generell kan det vara svårt att applicera
resultaten på konkreta praktiska situationer (Bellamy et al., 2006, s. 30). Även det motsatta förhållandet lyfts som problematiskt då studier kan grunda sig på
undersökningar av patienter i en viss ålder och således inte kan appliceras på patienter i annan ålder (Rexvid, 2011, s. 26). Ett annat exempel har att göra med den tidigare nämnda Managed care-‐kulturen. Med denna har antalet korttidsbehandlingar ökat eftersom det tagits fram evidens som visat att detta är en behandlingsform som fungerar. Problemet uppstår då denna typ av vetenskapligt grundad behandlingsform passar en patientgrupp medan den kan vara direkt skadlig för en annan (Bolen, 2007. s. 467-‐470).
Det tredje området (Suspicion) hänvisar både till skepsis och motvilja till
innovation bland människor i allmänhet, men också till det specifika motståndet bland socialarbetare mot EBP (Bellamy et al., 2006, s. 29). Vissa menar att forskningen ibland missar att föra fram både socialarbetarnas-‐ och patienternas perspektiv (Bellamy et al., a.a. s. 30). Det talas också om att socialarbetarnas erfarenhetsbaserade-‐, eller så kallat, ”tysta” kunskap underskattas och riskerar att gå förlorad om praktiken enbart skall
bygga på kunskap baserad på statistiska undersökningar (Rexvid, 2011, s. 25-‐26). Eftersom arbetet ofta bygger på moraliska och etiska ställningstaganden är det också problematisk att införa allt för låsta mätinstrument som underlag för beslutstaganden (Rexvid, a.a. s. 25). Samtidigt som vissa menar att standarder, riktlinjer och den typen av instrument ökar kvaliteten på arbetet, sträcker sig vissa motståndare så långt som att säga att dessa kan ”ta kål på den levande miljö som är central för en human praxis i socialt arbete” (a.a. s. 25). Istället förespråkar kritikerna ”terapeutiska kvaliteter” som genuint engagemang, allians och empati och menar att dessa leder till en mer varaktig förändring hos klienterna än ”en rätt utförd standardiserad metod” (Hammare, 2013, s. 164). Kritikerna menar att denna typ av ”låsta” arbetssätt i vissa fall kan hamna i
konflikt med den egna handlingsfriheten, vilket i sin tur kan leda till en stress hos praktikern (Rexvid, 2011, s. 23). De menar också att det finns en risk att
socialarbetarnas syn på den egna kunskapen och kompetensen urholkas.
Implementeringen, eller införandet av EBP i det sociala arbetet drivs generellt sett inte huvudsakligen framåt av varken inomdisciplinära eller vetenskapliga krafter utan av ett slags central byråkrati (Bergmark et al., 2012, s. 606-‐607). En del av
socialarbetarnas motstånd relateras till just detta, nämligen uppfattningen om att utvecklingen sker av ”fel” anledningar och grundar sig på krafter som bör ifrågasättas (Bellamy et al., 2006, s. 29-‐30). Misstankarna bygger på att man uppfattar att
utvecklingen är en följd av politiska beslut om ekonomiska neddragningar när den istället borde grunda sig på anledningar som en strävan om att uppnå
patientens/klientens bästa, till exempel (Bellamy et al., a.a., s. 29-‐30). Dessa kritiska röster menar att det finns en risk att karaktären på relationen mellan den professionella och klienten/patienten förändras från ”…mellanmänsklig till ekonomisk, från
terapeutisk till transaktionell och från vårdande samt stödjande till avtalsmässig och serviceinriktad.” (Rexvid, 2011, s. 23-‐24).
Det fjärde området (Resources) som lyfts har att göra med resurser. Författarna skriver att det inte räcker med kunskap och vilja för att omsätta en evidensbaserad praktik (Bellamy et al., 2006). Resurser i form av pengar, övning/utbildning,
uppmuntran och uppföljning, material och tillräckligt med avsatt tid är absolut
skall kunna omsättas i verkligheten måste engagemanget finnas på ”alla nivåer” och det beskrivs tydligt som en ”ledningsfråga” (a.a. s.36).
Bristen på tid återkommer som ett av de största problemen (Bergmark et al., 2012). Bland de tidigare nämnda svenska socialarbetarna var detta den anledning som flest hade angett som hinder för att kunna omsätta tillgänglig forskning i sitt arbete. Hela 78 % av dem angav tidsbristen som ett hinder (Heiwe et al., 2013).
Allt fler socialarbetare ställer sig som sagt positiva till EBP och en vetenskapligt förankrad praktik (Heiwe, 2013) men kritikerna hävdar att EBP per automatik hamnar i konflikt med ett slags ”essentiell natur” inom det sociala arbetet (Bergmark et al., 2012, s. 601). Andra är positiva till grundidén om en evidensbaserad praktik men ser problem med vissa delar, exempelvis implementeringen av denna och resursfrågan (a.a.).
Den tidigare forskningen efterfrågar särskilda team som skall fokusera på forskning och utbildning. Flera saknar socialarbetarnas perspektiv i själva forskningsprocessen och uppmanar socialarbetare att till exempel engagera sig i framtagandet av evidens kopplat till den egna praktiken (Zlotnik, s. 260; Bolen, 2007. etc.). Bolen (2007) uppmanar till att socialarbetares värderingar och etik behöver sätta agendan för utvecklingen av den evidensbaserade praktiken (a.a. s. 470). Hammare (2013) önskar att socialarbetaren får en mera ”aktiv och dialogiskt förhållningssätt till vetenskapen” (s. 164): ”I en sådan mer uttalat praktiknära forskning, där evidensens gränser vidgats, bör förutsättningarna för nyskapande och ökad mångfald vara både större och möjligen mer realistiska” (a.a. s. 164).
4. Teori
I min studie har jag utgått från en nyinstitutionell organisationsteori med särskilt fokus på standarder och dess mekanismer. Detta val bygger på att jag såg att empirins
processer inte skedde i ett vakuum utan hade påverkats av förändringar och krav i omgivningen samt att jag såg det studerade utvecklingsarbetet som ett försök att få flera personer (kuratorerna) att göra något (dokumentera) på samma sätt. Man kan säga att valet av teori bygger på att jag ville studera empirin sett i en större kontext, samtidigt som jag ville göra en djupare analys av det faktiska utvecklingsarbetet. Jag ville också studera relationen mellan dessa.
4.1. Nyinstitutionell organisationsteori
Födseln av den nyinstitutionella organisationsteorin kan sägas ägde rum i Amerika då John Meyer och Brian Rowans (1977) skrev artikeln ”Institutionilized Organizations: Formal Structure as Myth and Ceremony” (i Johansson, 2002, s. 29) och när teorin (skolbildningen?) landade i Sverige var det som Johansson (a.a.) skriver, inte i något ”välförpackat skick; det rörde sig inte om något sammanhållet koncept som kunde sväljas med hull och hår” (a.a. s.156). Det som ändå kan sägas känneteckna teorin framgår tydligare i en jämförelse med äldre organisationsteoretiska perspektiv. Medan de äldre perspektiven betraktade organisationer som tämligen slutna och självständiga system, som inte påverkas särskilt mycket av den omgivande omvärlden, var det just detta som kom att känneteckna det nya perspektivet (se till exempel Grape et al., 2006). Relationen mellan organisation och omgivning och hur organisationens utveckling ständigt påverkas av omgivningen är således ett huvudtema inom den nyinstitutionella analysen (Johansson, 2002; Grape et al., 2006).
Ett exempel på denna relation syns i organisationens beroendeställning mot omgivningen då det gäller att framstå som trovärdig och legitim i dess ögon.
Organisationen är således beroende av att anpassa sig till rådande normer för vad som anses vara legitimt i samhället (Johansson, 2002, s. 83). Att anpassa sig till rådande normer är dessutom särskilt viktigt för människovårdande organisationer (Grape et al., 2006, s. 98). Detta har traditionellt sett förklarats med att det ofta är svårare att mäta och utvärdera arbetet och resultaten inom människovårdande organisationer, vilket har krävt alternativa sätt att hävda sin legitimitet. En mer tidsenlig förklaring har att göra med att den institutionella omgivningens påverkan uttrycks i form av olika krav på ”…hur verksamheten bör utformas och vad den bör ägna sig åt.” (Grape. a.a. s. 98). Oavsett förklaring är det således av stor betydelse för organisationens fortlevnad att dennes verksamhet uppfattas som legitim av omgivningen och vissa svenska
institutionalister menar att legitimiteten i sig bör betraktas som ett slags resurs för organisationen (Johansson. 2002, s. 83).
Ett sätt att vinna legitimitet för organisationer är att följa särskilda procedurer och metoder i sin verksamhet (Grape, a.a.). Det räcker så att säga inte med att producera bra produkter eller tjänster, man måste också göra det på ett för institutionen ”rätt sätt” (Jacobsen & Thorsvik, 2002, s. 187ff). Vad som anses vara ”rätt sätt” kan variera och
grunda sig på olika saker. Det kan till exempel vara att presentera att organisationen följer en standard, ett slags förbestämd handlingsrutin för vissa situationer.
4.2. Standardisering
Min teoretiska referensram tar avstamp i de resonemang som Nils Brunsson och Bengt Jacobsson (1998) presenterar i boken ”Standardisering” men jag har också använt mig av andra källor som utgår från samma begreppssfär och syn på standardiseringens mekanismer.
Brunsson (1998) skriver om standardisering som något omfattande och viktigt (a.a. s. 27) och fortsätter:
Var sig man tycker om den eller ej, så påverkar standardiseringen på ett
dramatiskt sätt det moderna samhällets sätt att fungera. Det är därför nödvändigt att förstå standardisering och dess effekter om vi skall kunna förstå hur samhället fungerar.” (a.a. s. 27)
4.2.1. Vad är en standard?
Vad är då en standard? Jo, en standard kan vara allt från en viss typ av stickproppar eller en standarddimension på skruv – till bestämda, nedskrivna arbetsmetoder på ett företag (Brunsson, 1998; Johansson, 2002; Grape et al., 2006). I min studie fokuseras snarare det senare och min definition av standardbegreppet är tämligen öppen. Jag utgår exempelvis från att en standard kan vara mer eller mindre frivillig/påtvingad och att dess upphovsperson kan variera i auktoritet. För att ändå ringa in begreppet skulle jag vilja beskriva standarden som ett slags ”regel”. Brunsson (a.a.) skriver:
En regel talar om för oss hur vi skall göra i vissa situationer […] Regler är tänkta att gälla vid fler än ett tillfälle, och de flesta regler gäller fler än en person. Regler har därför alltid en viss likriktande innebörd. Fler skall göra likadant vid flera tillfällen. (a.a. s. 13)
Min definition utgår också från att en standard ofta är uttalad, ibland kan finnas nedskriven och att den alltid har någon typ av upphovsperson. Det är ett förbestämt dokument vars funktion är att på något sätt styra handlandet hos den som använder den.
4.2.2. Vanliga argument för standarder
Vanliga argument för standarder är att de är viktiga verktyg för informationsöverföring och att de bidrar till samordning eftersom det blir lättare för andra aktörer att förhålla
sig till – och förutse beteendet hos – den som följer standarden (Brunsson, 1998. s. 23). Standarder sägs ofta också gynna de flesta, men särskilt mottagaren/användaren (a.a. s. 14ff). Ett annat argument brukar vara att standarden innebär någon typ av förenkling. Brunsson (a.a.) skriver: Det blir färre varianter att välja mellan. […] Det kan (också) vara ett värde i sig; en kaotisk värld blir mer ordnad. Det underlättar överblick och förståelse. (a.a. s. 24). Vanligt är också att standarder framställs som ”den bästa lösningen” på olika problem.
Det skall också sägas att standarder aldrig riktas till enskilda individer, utan till grupper av människor med någon gemensam nämnare – exempelvis att tillhöra samma yrkesgrupp (Brunsson, a.a. s. 152). Även om införandet av standarden således markerar något som mottagargruppen redan har gemensamt, är det också ett vanligt argument att gruppidentitet stärks av att följa standarden. Det kan till och med betraktas som ”den viktigaste metoden att få en viss identitet” (Brunsson, a.a. s. 154).
Johansson (2002) skriver om standardiseringsorganisationer som utformar olika slags standarder, bland annat för hur organisationer skall strukturera sin verksamhet. Dessa standarder säljs ofta in med argumentet att de grundar sig på vetenskap och därmed skänker ett slags vetenskaplig legitimitet till de som följer dem (a.a. s. 123). Problemet är att kopplingen mellan standarderna och vetenskap ofta är väldigt svag (a.a. s. 123).
4.2.3. Likriktning
Ett annat argument som Brunsson (1998) lyfter har att göra med den automatiska likriktningen som jag tidigare nämnde (a.a. s. 167). Dessa likriktande kvaliteter går att koppla samman med standarder och ger så kallade stordriftsfördelar som bland annat skapar förutsättningar för industrialiserande (a.a. s. 25). När något skall produceras i stor skala underlättar det alltså att verksamheten standardiseras. Huruvida standarder leder till likriktning är dock mer komplicerat än så och beror på olika egenskaper hos upphovspersonen, mottagarna och standarden i sig (a.a. s. 176). Om standarden vänder sig till en stor målgrupp och således får många användare är chansen för likriktning större än om den vänder sig till få (a.a. s. 167-‐169). Men verksamheten likriktas bara om användarna följer standarden på samma sätt, vilket i sin tur beror på vilken grad av tolkningsmöjlighet som finns i standardens utformning. Om standarden går att tolka på många olika sätt är graden av likriktning i allmänhet svag (Brunsson, a.a. s. 170). Detta
gäller dock endast likriktning av praktiken. En standard kan fortfarande bidra till en likriktning av presentationen av praktiken, vilket jag återkommer till nedan. För att implementeringen3 av standarden skall leda till en stark likriktning av verksamhetens
faktiska praktik krävs dock något slags reglering/kontroll av de möjliga tolkningarna. Ett exempel på dylika regleringar är certifieringar:
Uppgiften för certifiering av standarder är att se till att de lokala tolkningarna av en given standard inte avviker för mycket från dem som definierats som de rätta. Därmed kan certifieringen hindra en alltför stor variation i tolkningen av en standard. Certifieringen kan avse vad man gör, men avser ofta vad man säger att man gör. (a.a. s. 171)
4.2.4. Idé och förpackning
Johansson (2002) skriver att standarder består av en idé och dess förpackning, något som angränsar till resonemanget om likriktning ovan. Att forma en idé handlar om att välja ut och inrikta sig mot en idé eller norm, medan förpackningen handlar om att omsätta denna idé i handlingsmönster i praktiken. Idén ”kan vara väldigt allmän, […] medan förpackningen måste vara mer konkret om den skall fungera som recept för handling.” (a.a. s. 125). För att förstå processen kring likriktning (se ovan) bör man också se till standardiserarna, standardiseringsprocessen samt spridningsförloppet. Johansson lyfter kvalitetssäkringsidén och ackrediteringsidén som exempel på två skilda idéer som implementerats olika bra i praxis. Implementeringen av ackrediteringsidén blev lyckad tack vare att det fanns en tydlig och specifik tillämpningsmodell.
Kvalitetssäkringsidén däremot fick ett sämre utfall eftersom den ansvariga samrådsgruppen aldrig kom överens om en ”enhetlig nationellt giltig tillämpningsmodell” (a.a. s. 126). Johansson skriver:
Ifråga om denna idé kan man alltså varken finna någon sammanhållen och enig standardiserare eller någon egentlig förpackning av idén. Avsaknaden av sådan förpackning innebar också att kvalitetssäkringsidén som sådan hela tiden har förblivit abstrakt och öppen för omtolkningar när den nått de lokala aktörerna… (a.a. s. 126)
På detta sätt kan avsaknaden av tydlig förpackning alltså leda till olika
tolkningsmöjligheter, vilket alltså riskerar att påverka implementeringen negativt. Johansson (a.a.) nämner också olika slags förflyttningar av idéer. En geografisk ”flytt” innebär inte automatiskt att idén ändrar karaktär eller betydelse. Något som däremot
3 ”Implementering av standarder innebär att man försöker få standarder att påverka vad man gör” (Brunsson. a.a. s. 171)
innebär en risk är om idén så att säga reser mellan olika ”institutionella sfärer” (a.a. 128). Detta riskerar att idén omtolkas till något diffust och annorlunda från sitt ursprung. Johansson summerar:
Sammanfattningsvis kännetecknas alltså kvalitetssäkringsidén av frånvaro av såväl enhetlig standardiserare som förpackning. Idén har rest inte bara inom likartade utan också mellan olika slags fält, och frånvaron av emballage har lett till att idén har rest fram och tillbaka i det svenska hälso-‐ och sjukvårdsfältet i olika skepnader vid olika tidpunkter. Omtolkning är det genomgående mönstret vid resandet. (a.a. s. 128)
För att en idé skall omsättas i praktiken utan att tappa sin initiala intention krävs
således en tydlig förpackning, ett slags ”plan” för hur idéns essens skall kunna omsättas i handling. Och som sagt, även om idén presenteras i en tydlig förpackning finns det en risk att implementeringen fallerar om idén färdas mellan olika disciplinära fält.
4.2.5. Praktiken eller Presentationen av praktiken
Som jag tidigare nämnde kan likriktning ha att göra med praktiken men det kan också ha att göra med presentationen av praktiken. För att praktiken skall likriktas får det som sagt inte heller finnas en allt för stor tolkningsmöjlighet av eftersom mottagarna då kan tolka standarden olika och således följa den olika. Och även om exempelvis en
certifiering reglerar denna tolkningsmöjlighet en aning är det främst presentationen som likriktas, inte den faktiska praktiken. Presentationen av praktiken däremot, kan likriktas till viss del även om det finns en viss tolkningsmöjlighet.
4.3. Teoretiskt analysverktyg
För att få en djupare förståelse av materialet har jag tagit avstamp i ett teoretiskt perspektiv med fokus på standardisering och mekanismer kring standarder. För att praktiskt kunna applicera denna teori på mitt material utformade jag ett slags teoretiskt analysverktyg i form av en serie frågor. Dessa frågor utmärker särskilda områden av teorin som jag ansåg viktiga att lyfta för min studies syfte och frågeställningar. Detta är frågorna jag har valt att fokusera: Hur pratar informanterna om...
• Idén bakom satsningen. • Paketeringen av denna idé.
• Tolkningsmöjligheter kopplat till dokumentationsmallen och dokumentationsutbildningen.
• Likriktande aspekter • Koppling till vetenskap
5. Metod
Nedan presenterar jag vad jag har gjort genom studiens olika skeden. De olika underrubrikerna är ett försök att bidra till en enklare läsning samt att förtydliga studiens arbetsprocess.
5.1. Metodologi
Forskningsmetoder kategoriseras ofta som kvantitativa eller kvalitativa. Det förstnämnda förknippas ofta med en objektiv insamling och behandling av
kvantifierbara data. Medan det sistnämnda istället kan beskrivas fokusera på ord, tolkningar och upplevelser av olika fenomen (Bryman, 2002). Utifrån studiens syfte och frågeställningar fann jag det mest lämpligt att göra en kvalitativ studie, bland annat därför att jag förväntade mig finna data som troligtvis skulle bli svåra att kvantifiera. Min strävan har varit att undersöka arbetsprocessen kring dokumentationsmallen och dokumentationsutbildningen med huvudsakligt fokus på idén bakom satsningen, hur denna har paketerats och vilken eventuell påverkan satsningen har haft. För att kunna studera överföringen av idén till dess paketering hävdar jag att det är viktigt att
explorativt belysa upplevelser och förståelsen för processen på ett individuellt plan. Med tanke på den informantgrupp jag använt (se 5.2. Urvalsgrupp och avgränsningar) har jag också velat belysa arbetsprocessen ur ett ”inifrånperspektiv” då det är dessa personer som har fått uppgiften (och därmed idén) tilldelad sig och dessutom haft möjligheten att utforma dess paketering och eventuella påverkan på praxis.
Det brukar ofta heta att studier har en deduktiv eller induktiv ansatts. Det
förstnämnda innebär att forskaren utgår från en teori som materialet sedan skall kunna bekräfta eller falsifiera (Bryman, 2002, s. 77ff). Jag har istället haft en induktiv ansatts eftersom jag förväntade mig att mitt insamlade material snarare skulle belysa ett nytt kunskapsområde och generera nya frågor och kategorier att gå vidare med i nya studier (a.a. s. 249ff). Min forskningsmetod har varit semistrukturerade intervjuer (se 5.3. Datainsamlingsmetod).
5.2. Urvalsgrupp och avgränsningar
Mitt urval bör betraktas som ett ändamålsenligt (eller kriteriebaserat) urval. Detta kan beskrivas som val som ”…baseras på antagandet att man önskar upptäcka, förstå och få insikt.” (Merriam, 2010, s. 61-‐62). För ett kriteriebaserat urval krävs att de kriterier som använts skall anges (a.a. s. 62). Jag har velat lära mig mer om utvecklingen av EBP och införandet av fasta arbetsmodeller, rutiner eller riktlinjer i det sociala arbetet. Det har varit mitt första kriterium för urvalet. Jag har också velat studera detta inom hälso-‐ och sjukvården specifikt eftersom det är en miljö som genomsyras av ett naturvetskapligt synsätt och där kraven på evidensbaserade arbetsmetoder är tämligen höga. Utifrån dessa kriterier, kombinerat med att jag sedan tidigare hade gjort min praktik på det studerade sjukhuset och därför kände till det studerade utvecklingsarbete, valde jag att rikta min studie mot det specifika arbetet med dokumentationsmallen och
dokumentationsutbildningen – i syfte att öka min förståelse för detta arbete och dess eventuella påverkan.
Mina kriterier för urvalet av informanter har varit att de skulle ha största möjliga inblick i arbetsprocessen kring studieobjektet. Jag ville att de skulle ha största möjliga insyn i arbetsprocessens olika skeden samt ha en inblick och förståelse för övergången mellan idén/syftet bakom satsningen och hur denna/detta sedan omsattes i praktiken. Ytterligare ett kriterium har varit att informanterna skall ha en god inblick i, och förståelse för, kuratorsarbete inom hälso-‐ och sjukvård.
För att besvara min studies frågeställningar avgränsade jag mig sedan till de
personer som varit ansvariga för den aktuella arbetsprocessen. Jag hörde av mig till dem med önskan om att få intervjua dem. Den ursprungliga arbetsgruppen bestod initialt av fyra personer men endast tre av dessa arbetade kvar vid sjukhuset. Eftersom den fjärde personen inte längre var delaktig i utvecklingsarbetet hade hen rimligtvis inte heller den inblick i arbetsprocessen som jag önskade spegla. Informanterna i denna studie är alltså de tre personer som har varit ansvariga för satsningen kring dokumentationsmallen och dokumentationsutbildningen som jag valt att studera, och som varit med i processen ”hela vägen”. Den population de förväntas representera är den totala ansvarsgruppen som alltså inkluderar en person till. För övrigt har alla tre informanterna mångårig erfarenhet av kuratorsarbete och de är i grunden socionomer. Samtliga har
vidareutbildningar av olika slag och de har individuell erfarenhet av exempelvis sektionschefsledarskap samt forsknings-‐ och utbildningsansvar.
