Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet
BETYDELSEN AV BEMÖTANDE
EN LITTERATURSTUDIE OM HUR PATIENTER
MED FETMA UPPLEVER STIGMATISERING I
VÅRDEN
MATTIAS JOHNSSON
KARIN PERSSON
BETYDELSEN AV BEMÖTANDE
EN LITTERATURSTUDIE OM HUR PATIENTER
MED FETMA UPPLEVER STIGMATISERING I
VÅRDEN
MATTIAS JOHNSSON
KARIN PERSSON
Johnsson, M & Persson, K. Betydelsen av bemötande. En litteraturstudie om hur patienter med fetma upplever stigmatisering i vården. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och
samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Fetma är ett folkhälsoproblem. Forskning visar att patienter med fetma
upplever stigmatisering och diskriminering i vården relaterat till deras vikt.
Syfte: Att beskriva hur patienter med fetma upplever bemötandet i vården som
stigmatiserande.
Metod: Litteraturstudien innefattande elva artiklar av kvalitativ ansats, hämtade
från databaserna CINAHL och PubMed, som analyserats med Granheim & Lundmans rekommendationer för tematisk innehållsanalys.
Resultat: Resultatet presenteras i tre teman; i) Att inte tas på allvar ii) Att inte bli
respekterad iii) Att förvänta sig stigma.
Konklusion: God vård bygger på ett respektfullt bemötande där hänsyn tas till
individens självbestämmande och integritet.
Nyckelord: Attityder hos vårdpersonal, Diskriminering, Fetma, Kvalitativa
IMPORTANCE OF TREATMENT
A LITERATURE REVIEW ON HOW OBESE
PATIENTS EXPERIENCE STIGMA IN
HEALTHCARE
MATTIAS JOHNSSON
KARIN PERSSON
Johnsson, M & Persson, K. Huvudtitel. Importance of treatment. A literature review on how obese patients experience stigma in healthcare. Degree project in
nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department
of Care Science, 2018.
Bakground: Obesity is a public health problem. Research shows that obese
patients experience stigmatization and discrimination in healthcare related to their weight.
Aim: To describe how obese patients experience attitudes in healthcare as
stigmatizing.
Method: Literature review consisting of eleven articles of qualitative approach,
drawn from the databases CINAHL and PubMed, analyzed with Granheim & Lundmans’ recommendations for thematic content analysis.
Findings: The result is presented as three themes; i) Not being taken seriously ii)
Not being respected iii) Anticipation of stigma.
Conclusion: Good care builds on respectful attitudes with regard to the
individuals’ autonomy and integrity.
Key Words: Attitudes of Health Personnel, Discrimination, Obesity, Qualitative
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5 BAKGRUND ... 5 Fetma ... 5 Stigma ... 6 Diskriminering ... 7 Bemötandet i vården ... 7 PROBLEMFORMULERING ... 8 SYFTE ... 9 METOD ... 9 RESULTAT ... 12Att inte tas på allvar ... 13
Att inte bli respekterad ... 13
Att förvänta sig stigma ... 14
DISKUSSION ... 15
Metoddiskussion ... 15
Resultatdiskussion ... 17
KONKLUSION ... 21
FORTSATT KUNSKAPUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 21
REFERENSER ... 23
BILAGA 1 ... 26
BILAGA 2 ... 28
INLEDNING
Fetma är ett växande folkhälsoproblem globalt. Enligt Världshälsoorganisationen – WHO (2017) lever mer än 650 miljoner människor över 18 år med fetma, det motsvarar 13% av jordens vuxna befolkning. Detta innebär att vi som blivande sjuksköterskor troligen kommer att möta patienter med fetma på alla vårdnivåer. I sjuksköterskeutbildningen ingår det mycket kunskap om negativa hälsoeffekter av fetma, att och hur sjuksköterskor ska motverka fetma. Däremot erbjuds mindre utbildning inom sjuksköterskeprogrammet kring bemötande av dessa personer, vilket innebär en kunskapslucka. Bemötandet av patienter som individer är viktigt för deras upplevelse av en bra vård. Därmed kan sjuksköterskors begränsade kunskap om bemötande, komma att spegla av sig på individens upplevelser i vården.
Personer med fetma är extra utsatta i vården då det å ena sidan är svårt att dölja sin fetma och å andra sidan är svårt för sjuksköterskan att dölja sina värderingar. Det kan leda till dubbel stigmatisering. Det finns ett behov av ökad kunskap om sjuksköterskans bemötande och attityder i vården och hur det upplevs av patienter med fetma.
BAKGRUND
I detta avsnitt definieras olika begrepp så som fetma och dess epidemiologi, bemötandet i vården och eventuella konsekvenser så som stigma och
diskriminering. Avsnittet behandlar även sjuksköterskans etiska riktlinjer och de lagar som anknyter till ämnet.
Fetma
Övervikt och fetma definieras enligt WHO (2017) som en onormal eller
överdriven ackumulering av fett som kan vara skadlig för hälsan. Klassificering av övervikt och fetma sker vanligtvis utifrån Body Mass Index (BMI), vilket innebär att personens kroppsvikt i kilogram divideras med kroppslängden i meter i kvadrat. För att klassificeras som överviktig gäller för vuxna att individen har ett BMI över 25 och för fetma ett BMI över 30 (a.a.).
BMI kan kritiseras då det inte tar hänsyn till kroppssammansättning (Larsson & Rössner 2016). Ett annat tillvägagångssätt att diagnostisera fetma är att mäta midjemåttet, vilket ger en uppfattning om graden av bukfetma. Gränsvärdena för midjeomfång är för kvinnor under 88cm, och för män under 102cm. Ytterligare kan det med hjälp av avancerad utrustning mätas hur stor del av kroppens massa som består av; ben, fett, muskler, vatten etc. (a.a.).
Enligt Folkhälsomyndigheten (2017) finns det en stor sjukdomsbörda i övervikt och fetma då det innebär många riskfaktorer för hälsan men är även en av de vanligaste anledningarna till förlorade levnadsår i Sverige. Faktorer som kan påverka utvecklandet av övervikt och fetma kan vara hög ålder och låg utbildningsnivå (a.a.).
Fetma innebär en risk för negativa medicinska konsekvenser för hälsan (Ericson & Ericson 2012). Framförallt finns ett samband mellan fetma och påverkan på hjärtkärlsystemet, så som hypertoni och diabetes mellitus. Vidare påverkar fetma blodlipider som kan bli en riskfaktor för hjärtinfarkt, hjärtsvikt, metabolt
syndrom, hypertoni, diabetes och trombos. Även lungfunktionen kan påverkas i form av andningssvikt och sömnapné. Sjukdomsbilden i sig kan leda till fysisk inaktivitet vilket ökar risken för att utveckla colorektalcancer. Fetma leder även till en ökad förekomst av gikt, artros, leversteatos, gallsten och refluxesofagit. Vidare ökar risken att utveckla vissa cancersjukdomar framförallt i livmoder, gallblåsa och njurar. Därmed finns ett starkt samband mellan graden av övervikt och förkortad livslängd (a.a.).
Stigma
En systematisk litteraturstudie av Phelan m. fl. (2016) sammanställde all aktuell empirisk data rörande fetma och stigma, bekräftar att det existerar starkt negativa attityder mot personer med fetma inom sjukvården. Attityderna påverkar
kvaliteten av vården genom antaganden om individen, beteendet och
beslutsfattandet. Patienternas upplevelse och förväntningar av vården kan skapa stress och påverka compliance negativt eller att de undviker att söka vård (a.a.). Stigma är en situation vilket drabbar en individ som av någon anledning inte är i stånd att vinna fullt socialt erkännande (Goffman 2014). Stigma kan bero på kroppsliga missbildningar, medfödda eller förvärvade. Vidare kan stigma grunda sig i upplevda brister i en persons karaktär, så som kriminalitet, arbetslöshet, missbruk eller homosexualitet. Sist kan stigma bero på faktorer som förmedlas från generation till generation så som etnicitet, kultur och religion (a.a.). Varje samhälle delar in människor i kategorier utifrån vilka egenskaper som är vanliga, naturliga och kan förväntas inom kategorierna (Goffman 2014). Detta kan kallas en social miljö. Skapandet av en social miljö är en omedveten process där normativa förväntningar kategoriserar och fastställer egenskaper hos en individ redan vid första anblicken. Vid första mötet med en främling innebär detta att det skapas en skenbar social identitet som kan stå i motsats till individens faktiska sociala identitet. Om den avvikande egenskapen är av mindre önskvärd karaktär reduceras personen till en ofullständig människa. Individen kan utifrån den avvikande egenskapen tillskrivas oförmåga, oduglighet och handikapp (a.a.). Stigma är en benämning på en egenskap som är djupt misskrediterande, men det är viktigt att belysa att det inte rör egenskapen i sig, utan relationer mellan människor (Goffman 2014). En egenskap som stigmatiserar en individ i en grupp kan vara bekräftande för en annan individ utifrån dennes grupptillhörighet. Ett stigma består därför av en relation mellan egenskaper och stereotyper inom den sociala miljön. En individ som vanligtvis skulle ha accepterats i det sociala
samspelet men har ett drag eller en egenskap som inte kan undgå uppmärksamhet, får de som möter individen att vända sig bort och bortse från de övriga egenskaper som hade motiverat gemenskap. Individen avviker på ett icke önskvärt sätt, den anses inte tillhöra normen. Normen bygger upp en stigmateori för att förklara individens underlägsenhet. Detta kan yttra sig i dagligt tal, där det används speciella stigmatermer, som tjock, utan att ge akt på den ursprungliga meningen. Det är lätt att tillskriva människor flera ofullkomligheter på basis av en
ofullkomlighet. Utifrån denna förutsättning rättfärdigas diskriminerande åtgärder (a.a.).
Diskriminering
Diskriminering innebär en särbehandling av individer eller grupper och syftar till olika behandling vid lika fall (Fransson & Norberg 2017). Vanligtvis anges negativ diskriminering vilket innebär särbehandling som leder till olägenheter för de drabbade. En diskriminering är en kränkning utav individens rättigheter. Att inte bli diskriminerad är detsamma som att bli behandlad på ett rättvist sätt (a.a.). I Sverige trädde Diskrimineringslagen 2008:567 i kraft januari 2009. Denna lag har till ändamål att motverka diskriminering och främja lika rättigheter och möjligheter baserat på diskrimineringsgrunderna. Diskrimineringsgrunderna är kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder. I lagen avses med diskriminering att någon behandlas sämre än vad någon annan skulle behandlas, med bas i någon av diskrimineringsgrunderna. Detta anses vara direkt diskriminering. Med indirekt diskriminering menas att någon missgynnas på grund av en bestämmelse eller förfaringssätt. En tredje form av diskriminering är tillgänglighetsbrist, när en person med funktionsnedsättning missgynnas då åtgärder för tillgänglighet inte har vidtagits. En funktionsnedsättning är en
varaktig fysisk eller psykisk begränsning av en persons funktionsförmåga till följd av en skada eller en sjukdom. Diskrimineringslagen gäller i såväl arbetslivet som utbildning och inom hälso- och sjukvården (a.a.).
Enligt en systematisk översikt med meta-analys (Spahlholz m.fl. 2016) upplevde 19,2% av personer med ett BMI på 30–35 diskriminering på grund av sin vikt. Studien visar även att personer med ett BMI på över 35 hade upplevt
diskriminering på grund av sin vikt i 41,8% av fallen. När detta ställs i förhållande till att 5,7% av personer med normal vikt upplevt diskriminering på grund av sin vikt tydliggörs att personer med fetma upplever diskriminering i högre grad (a.a.).
Bemötandet i vården
I denna sammanställning innebär vård, de åtgärder som kommuner och landsting ansvarar för, vilka är att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. I Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 beskrivs målet med vården som god hälsa på lika villkor för alla. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för individens värdighet. Hälso- och sjukvården ska även arbeta för att förebygga ohälsa. Vården ska vara lättillgänglig och av god kvalitet. Vidare ska vården tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, värna om patientens självbestämmande och integritet samt främja god kontakt mellan vårdare och patient (a.a.).
Sjuksköterskors bemötande vid omvårdnad finns fastställt som en etisk kod, av
International Council of Nurses (ICN). Denna kod är till för att vägleda och samla
sjuksköterskors gemensamma förhållningssätt oberoende av nationella lagar. Den tar ett tydligt ställningstagande för mänskliga rättigheter. Den etiska koden beskriver att all omvårdnad har en etisk dimension där sjuksköterskan har ett egenansvar för sin moral och personliga förhållningssätt (SSF – Svensk
sjuksköterskeförening 2014). Etiska koden beskriver bland annat sjuksköterskans förhållningssätt till allmänheten där det primära ansvaret är riktat till människor i behov av vård. Sjuksköterskan ska främja en miljö där individens rättigheter och värderingar respekteras. Vidare ingår det att patienter ska få tillräcklig och lämplig information på ett väl anpassat tillvägagångsvis för att värna patientens rättighet till ett informerat samtycke. Sjuksköterskan ska i synnerhet främja
insatser som tillgodoser sårbara befolkningsgruppers hälsa och behov (SSF 2014). Vården ska utföras med respekt, lyhördhet, medkänsla, professionalitet på ett trovärdigt vis och verka för jämlikhet och rättvisa. Sjuksköterskan ska aktivt arbeta med omvårdnadens värdegrund och ta ställning mot oetiska metoder och förhållanden samt ingripa för att skydda enskilda individer (a.a.).
I en studie undersöktes 358 amerikanska sjuksköterskors uppfattning om personer med fetma (Ward-Smith & Peterson 2016). Studien visade att sjuksköterskors förutfattade meningar om personer med fetma kunde delas in i tre kategorier: i) personliga egenskaper, att personer med fetma inte var lika bra som andra, inte lika framgångsrika, hade ett ovårdat yttre och ofta hade någon form av
familjeproblematik. ii) rörde vilka effekter fetma hade på beteendet. De ansågs inte vara lyckliga, att de inte var socialt eller sexuellt attraktiva, inte var lika smarta som andra och att de använde mat som kompensation för kärlek och uppmärksamhet. iii) behandlade hälsoeffekter av fetma och ansågs yttra sig i ett matberoende, ohälsosamt leverne och brist på motion på grund av en dålig viljestyrka (a.a.).
En enkätstudie undersökte förhållandet mellan upplevd stigmatisering inom sjukvården och förändringar i BMI (Hansson & Rasmussen 2014). Deltagarna bestod av 2788 personer från ett representativt urval av den svenska befolkningen, som delades upp i kategorierna normal vikt, fetma och kraftig fetma. Studien visar att en upplevd stigmatisering leder till ett ökat BMI för patienter med kraftig fetma. Viktökningen förklaras genom att patienter med fetma som hade upplevt ett negativt bemötande undvek att söka vård av rädslan att bli kränkta (a.a.). Brandheim m.fl. (2013) har analyserat den strukturella stigmatiseringen av personer med fetma. Från en folkhälsoundersökning med 68 311 svenskar, framkom det att det inte finns något samband mellan BMI och psykisk ohälsa. Endast i de fall där personen hade ett BMI över 35 fanns en ökad förekomst av psykisk ohälsa. Vidare undersöktes det bland de 26 287 som någon gång hade upplevt psykisk ohälsa om det fanns ett samband med det bemötande de upplevt. Det visade sig att personer med fetma i kombination med psykisk ohälsa oftare upplevde att de hade utsatts för ett dåligt bemötande än normalviktiga med psykisk ohälsa. Vidare var sambandet än starkare när hänsyn togs till kön, då kvinnor med fetma i högre grad upplevde dåligt bemötande (a.a.). Brandheim (2017) har i en avhandling vidare utforskat hur stigmatiseringen av fetma rättfärdigas. Att vara smal värderas högt i samhället. Fetma avviker från denna värdering och ses som en karaktärsbrist, därmed ses det ner på individer med fetma. Rättfärdigandet av stigmatiseringen grundar sig alltså i att fetma ses som en kränkning av samhällets värderingar. För att kunna motverka stigmatiseringen krävs en annan syn på fetma (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Fetma är ett sjukdomstillstånd, som är svårt att dölja, samtidigt som forskning visar att personer med fetma upplever bemötande och attityder inom vården som stigmatiserande och diskriminerande. Patienters upplevelser av stigmatiserande bemötande kan tyda på en kunskapslucka i sjuksköterskeutbildningen gällande omvårdnad och bemötande av personer med fetma. Även författarna har i sin
verksamhetsförlagda utbildning (VFU) uppmärksammat att det finns brister i bemötandet av patienter med fetma. Bristen har uppmärksammats när
sjuksköterskor blivit frustrerade över att medicinskteknisk utrustning ej varit utformad för större kroppar, eller när omvårdnadsarbetet blivit tyngre eller försvårats. Frustrationen har då speglat av sig på bemötandet av patienten. Detta kan ställas i kontrast till de lagar och värderingar som existerar rörande
likabehandling, så som i diskrimineringslagen, hälso- och sjukvårdslagen och i ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Då fetma kan innebära en risk för
följdsjukdomar är det angeläget att dessa patienter upplever sig välkomna och trygga i vården för att kunna få den vård som de behöver. Författarnas
förhoppning är att med litteraturstudien belysa på vilket vis bemötandet i vården uppfattas som stigmatiserande av patienter med fetma. Detta är betydelsefullt för att kunna förbättra omvårdanden av denna patientgrupp.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur patienter med fetma upplever bemötandet i vården som stigmatiserande.
METOD
Detta avsnitt behandlar examensarbetets tillvägagångsätt och design. En
litteraturstudie med innehållsanalys valdes som metod då det lämpade sig väl för att besvara det valda syftet (Polit & Beck 2014).
Litteraturstudie
Litteraturstudien är en sammanställning av tidigare forskningsresultat i ämnet och besvarar vilka kunskaper som finns och vilka kunskaper som saknas (Polit & Beck 2014). Litteraturstudien erbjuder läsaren en så objektiv och strukturerad sammanfattning av materialet som möjligt. Tillvägagångsättet vid litteraturstudien började med att formulera en forskningsfråga. En preliminär sökning, så kallad ”quick & dirty” gjordes för att säkerställa tillgången på material. Utifrån
forskningsfrågans bärande begrepp utfördes databassökningar och inhämtande av material som kunde besvara forskningsfrågan. Materialet består av empirisk forskning från primärkällor. Materialet kvalitetsgranskades och sammanställdes i en artikelmatris. Sedan analyserades materialet, metoden för analys som användes bestämdes utifrån studiens ansats. Analysen sammanställdes i ett resultat som svarar på studiens syfte. Det är i litteraturstudien författarnas ansvar att belysa; vad som har undersökts, pålitligheten i källorna och vilka kunskapsluckor som finns i den aktuella forskningen (a.a.).
Frågeställning
Syftesformulering gjordes enligt Polit och Becks (2014) modell för att ställa kliniska frågor: PICO/PIO/PS. P står för population, I för intervention, C för kontroll, O för utfall och S för situation. För studier med kvantitativ ansats används PICO eller PIO modellen. I kvalitativa ansatser lämpar sig PS bättre, då det inte görs någon intervention eller används någon kontrollgrupp (a.a.).
Syftet med detta arbete var att beskriva upplevelser, därmed användes PS modellen som lämpar sig bra för ett arbete med kvalitativ ansats.
Tabell 1. Frågeställning enligt PS – population – situation modellen.
Population Situation
Vuxna patienter med fetma Upplevelser av stigmatiserande bemötande i vården
Inklusions- och exklusionskriterier
I arbetet inkluderades endast de studier där patienterna var inom
allmänsjuksköterskans ansvarsområde. Arbetet behandlar vuxna personer över 18år, med ett BMI över 30. Litteraturöversikten och innehållsanalysen gjordes med kvalitativ ansats, därmed inkluderades endast studier med kvalitativ metod, eller de kvalitativa delarna från studier med mixed method.
Databassökning
För att besvara syftet gjordes sökningarna i databaserna PubMed och CINAHL (Polit & Beck 2014). Begränsningar var att studierna skulle vara på engelska, i fulltext och kostnadsfria via databaserna vid Malmö högskola. Söktermer som användes var fetma, stigma, attityder, uppfattning och upplevelser. Termerna översättes till engelska inför sökningarna. Fetma till obesity, stigma till
stigma/social stigma och attitudes of health personnel, attityder till attitude,
uppfattning till perception och upplevelser till experience. Termerna
kombinerades med de booleska operatorerna AND och OR som används för att vidga eller smalna av sökningar och forma sökblock (Polit & Beck 2014).
Databassökningarna utfördes först individuellt av författarna för att sedan jämföra och diskutera sig fram till vilka artiklar som stämde bra överens med
examensarbetets syfte. Slutligen valdes 18 artiklar ut för kvalitetsgranskning, tre av dessa återfanns i båda databaserna, så slutligen kvalitetsgranskades 15 artiklar.
CINAHL
I databasen CINAHL användes headings där det kunde tillämpas samt filtret engelska, se bilaga 1. Sökningen resulterade i 381 träffar där samtliga titlar lästes. Abstractet lästes på 73 titlar som kunde vara av intresse för examensarbetet. Från abstracten valdes sedan 35 titlar ut att läsas i sin helhet, då de föreföll stämma överens med examensarbetets syfte och inklusionskriterier. Av de läste artiklarna valdes slutligen sju stycken ut för kvalitetsgranskning.
Tabell 2. Blocksökning i CINAHL
Fetma Stigma Upplevelser
(MH ”Obesity”) OR Obesity (MH ”Stigma”) OR Stigma OR (MH”Attitudes of Health Personnel”) (MH ”Attitude”) OR ”Attitude*” OR (MH ”Perception”) OR Perception* OR Experience*
PubMed
I databasen PubMed användes MeSh-termer där det kunde tillämpas samt filtret engelska, se bilaga 1. Sökningen resulterade i 1117 träffar där samtliga titlar lästes. Abstractet lästes på 207 titlar som kunde vara av intresse för
examensarbetet. Från abstracten valdes sedan 62 titlar ut att läsas i sin helhet, då de föreföll stämma överens med examensarbetets syfte och inklusionskriterier. Av de läste artiklarna valdes slutligen 11 stycken ut för kvalitetsgranskning.
Tabell 3. Blocksökning i PubMed
Fetma Stigma Upplevelser
("Obesity"[Mesh]) OR Obesity ("Social Stigma"[Mesh]) OR Stigma OR (”Attitudes of Health Personnel”[Mesh]) ("Attitude"[Mesh]) OR Attitude* OR ("Perception"[Mesh]) OR Perception* OR Experience* Kvalitetsgranskning
Statens Beredning För Medicinsk och Social Utvärdering (SBU2014) har
framtagna mallar för kvalitetsgranskning av forskning. Vid kvalitetsgranskning av data som samlas in till examensarbetet användes en modifierad version av mallen för kvalitativ forskning, se bilaga 2.
Efter att artiklarna lästs igenom individuellt av författarna och en egen uppfattning skapats, utfördes kvalitetsgranskningen gemensamt av författarna genom att besvara frågorna i SBU:s (2014) mall. Artiklarnas kvalitet bedömdes enligt en tregradig skala hög, medelhög och låg genom hur väl frågorna i mallen kunde besvaras. Totalt kvalitetsgranskades 15 artiklar varav sju var av hög kvalitet, fyra av medelhög kvalitet och fyra av låg kvalitet. Endast de artiklar som bedömdes vara av hög eller medelhög kvalitet inkluderades i examensarbetet.
Artikelmatris
För att sammanställa material krävs ett organiserat arbetssätt (Polit & Beck 2014). Det insamlade materialet sammanställdes i en tabell, för överskådlighet. Tabellen har kolumner med rubrikerna; titel, författare, urval, design, resultat och kvalitet. Under rubrikerna sammanfattades artiklarna (a.a.). Sammanställningen redovisas som en artikelmatris i bilaga 3.
Analys
Analysen av de insamlade studiernas resultat gjordes i enlighet med Granheim & Lundmans rekommendationer (2004). Förenklat kan det ses som ett redskap för att strukturera en tankeprocess, som annars går lite av sig självt, där det som egentligen står, själva kärnan av texten kan försvinna (a.a.).
Granheim & Lundmans (2004) rekommendationer användes för att bryta ner och analysera intervjuer och observationer av fenomen, så som personer med fetmas upplevelser av vårdpersonalens bemötande. Metoden syftade till att förenkla texten utan att förlora själva kärnan i meningen. Detta genom att identifiera återkommande kärnmeningar, kategorisera och systematiskt bryta ner texten utan att förlora själva kontentan i sammanhanget och kärnan i meningen (Granheim & Lundman 2004).
Författarna läste individuellt igenom artiklarna ett flertal gånger och valde ut kärnmeningar som kunde besvara examensarbetes syfte. Författarnas utvalda kärnmeningar jämfördes och diskuterades för att sedan välja ut de som kunde tillämpas. Dessa kärnmeningar kondenserades gemensamt sedan för att skapa en överblick av materialet. Meningarna sorterades in i kategorier utefter deras gemensamma innebörd. Kategorierna gavs sedan namn vilka skapade examensarbetets resultat med olika teman.
RESULTAT
Nedan presenteras de teman som framkom i analysen av litteraturstudiens elva valda artiklar. Studierna var utförda i Australien (n=1), Kanada (n=3), Nya
Zeeland (n=1), Storbritannien (n=2) och USA (n=4). Studierna beskriver individer med fetmas upplevelser. Alla valda artiklar bygger på intervjustudier med
kvalitativ ansats. Samtliga studier innehöll upplevelser av möten i både primär- och slutenvården. Alla deltagare hade ett BMI över 30 och majoriteten var
kvinnor. I examensarbetets resultat kommer patienter med fetma refereras till som deltagare. Resultatet presenteras i form av tre teman i) Att inte tas på allvar, ii) Att inte bli respekterad, iii) Att förvänta sig stigma.
Tabell 4. Resultatöversikt fördelning av analyserade studier och teman.
Studier Att inte tas på
allvar
Att inte bli respekterad
Att förvänta sig stigma
Bombak m.fl. 2016
X X X
Brown m.fl. 2006
X X X
Buxton & Snethen 2013
X X X Gunther m.fl. 2012 X Hayden m.fl. 2010 X X X Kirk m.fl. 2014 X X
Merrill & Grassley 2008
X X X Rand m.fl. 2017 X X X Raves m.fl. 2016 X X X Rogge m.fl. 2004 X X X
Russell & Carryer 2013
Att inte tas på allvar
I tio av studierna återkom temat att deltagare upplevde att de inte blev lyssnade till eller bekräftade av vårdpersonal (Bombak m.fl. 2016; Brown m.fl. 2006; Buxton & Snethen 2013; Hayden m.fl. 2010; Kirk m.fl. 2014; Merrill & Grassley 2008; Rand m.fl. 2017; Raves m.fl. 2016; Rogge m.fl. 2004; Russell & Carryer 2013). Deltagare uttryckte att de inte kände sig trodda, vilket ledde till missnöje med vården (Buxton & Snethen 2013; Merrill & Grassley 2008). Det upplevdes en brist på intresse från deras vårdgivare, när deltagarna själva hade lyft frågan om sina viktproblem (Brown m.fl. 2006; Buxton & Snethen 2013; Kirk m.fl. 2014; Rand m.fl. 2017).
Upplevelser hos deltagarna av att deras vårdgivare inte tog sig tid för, eller kände in deras behov, tolkades som en brist på omtanke (Merrill & Grassley 2008; Rand m.fl. 2017; Rogge m.fl. 2004). I tre studier upplevde deltagarna att deras
vårdgivare var både motvilliga och obekväma samt dåligt rustade till att ta upp frågan om vikt, men gjorde det utav plikt (Brown m.fl. 2006; Raves m.fl. 2016; Russell & Carryer 2013). Frustration uppstod när deltagarna inte kände sig lyssnade på, vilket yttrade sig i att de inte ville lyssna på sin vårdgivare i gengäld (Hayden m.fl. 2010; Rand m.fl. 2017; Russell & Carryer 2013).
I sju av studierna framkom det att när vårdpersonal använde ord som ”bara”, ”lätt” och ”enkelt” vid rådgivning kring vikt upplevdes det av deltagarna som att de inte togs på allvar (Brown m.fl. 2006; Hayden m.fl. 2010; Kirk m.fl. 2014; Merrill & Grassley 2008; Rand m.fl. 2017; Rogge m.fl. 2004; Russell & Carryer 2013). Deltagare upplevde att vårdpersonal förminskade deras problem, genom att förenkla lösningen (Brown m.fl. 2006; Rand m.fl. 2017). Vidare fick deltagarna höra att den enda lösningen var att bara gå ner i vikt, att det borde vara enkelt och skulle lösa alla deras problem (Brown m.fl. 2006; Hayden m.fl. 2010; Merrill & Grassley 2008; Rogge m.fl. 2004; Russell & Carryer 2013). Vårdpersonal hade uttryckt till deltagarna att det bara var att sluta äta och röra sig mer då vikten var inom deras egna personliga ansvar och kontroll (Brown m.fl. 2006; Kirk m.fl. 2014; Merrill & Grassley 2008; Rand m.fl. 2017). Det upplevdes att de råd som gavs saknade praktiskt innehåll och ansågs oanvändbara, vilket ledde till
frustration hos deltagarna (Brown m.fl. 2006; Hayden m.fl. 2010).
I en studie uttryckte deltagare att när de fick hantera sina problem tillsammans med sin vårdgivare, i en vi-mentalitet upplevde de ökat välmående (Rand m.fl. 2017). När deltagare upplevde att deras vårdgivare visade engagemang och tog sig tid för dem, skapades positiva vårderfarenheter (Buxton & Snethen 2013).
Att inte bli respekterad
Ett flertal deltagare som intervjuades angav att de på grund av sin vikt upplevde sig vara respektlöst bemötta av vårdpersonal (Bombak m.fl. 2016; Buxton & Snethen 2013; Hayden m.fl. 2010; Merrill & Grassley 2008; Rand m.fl. 2017; Raves m.fl. 2016; Rogge m.fl. 2004; Russell & Carryer 2013). Okänsliga kommentarer, gester och ansiktsuttryck upplevdes som respektlösa och förmedlade en känsla av att vara besvärlig och omänsklig (Buxton & Snethen 2013; Merrill & Grassley 2008; Raves m.fl. 2016; Russell & Carryer 2013). Deltagarna utsattes för opassande skämt om deras storlek utifrån antaganden om deras beteende (Raves m.fl. 2016; Russell & Carryer 2013). Deltagare vittnade om vårdpersonal som uttryckt sig om deras sexualitet och samlevnad genom
antaganden om att de var asexuella, oattraktiva och att de inte brydde sig om sitt utseende (Hayden m.fl. 2010; Raves m.fl. 2016; Rogge m.fl. 2004).
Deltagarna fick höra att deras vikt var ett hot, inte bara för sin egen hälsa men även för sin omgivning och samhället (Bombak m.fl. 2016). Att bli refererad till som den ”feta” patienten, en extra utmaning och att vårdpersonal efterfrågade speciell utrustning upplevdes som traumatiserande för deltagarna (Bombak m.fl. 2016; Merrill & Grassley 2008; Raves m.fl. 2016; Russell & Carryer 2013). Det framkom i tre artiklar konkreta exempel på när bemötandet i vården brustit i så hög grad att behandling förvägrats deltagarna på grund av deras fetma (Bombak m.fl. 2016; Hayden m.fl. 2010; Merrill & Grassley 2008). En känsla av att inte bli respekterad tydliggjordes då vårdgivare kunde avbryta konsultationer och öppet visa sitt missnöje med samtalet (Bombak m.fl. 2016; Brown m.fl. 2006; Merrill & Grassley 2008; Russell & Carryer 2013).
När deltagare själva upplevde sig respekterade ökade det i sin tur respekten för deras vårdgivare (Merrill & Grassley 2008).
Att förvänta sig stigma
Merparten av deltagarna som ingick i studierna förväntade sig att uppleva stigma i bemötandet från vårdpersonal, detta baserat på tidigare erfarenheter (Bombak m.fl. 2016; Brown m.fl. 2006; Buxton & Snethen 2013; Gunther m.fl. 2012; Kirk m.fl. 2014; Merrill & Grassley 2008; Rand m.fl. 2017; Rogge m.fl. 2004; Russell & Carryer 2013). Det framkom i sju studier att deltagarna upplevde att deras vårdbesök, oavsett anledning, reducerades till en fråga om deras viktsituation (Bombak m.fl. 2016; Brown m.fl. 2006; Hayden m.fl. 2010; Merrill & Grassley 2008; Rand m.fl. 2017; Raves m.fl. 2016; Russell & Carryer 2013).
Deltagarna upplevde att när de sökte vård så härledes alla deras hälsoproblem tillbaka till deras vikt (Brown m.fl. 2006; Hayden m.fl. 2010; Raves m.fl. 2016; Russell & Carryer 2013). Att bli förminskad till sin vikt upplevdes frustrerande, då deltagarna visste om sitt viktproblem, men inte behövde eller ville prata om det (Hayden m.fl. 2010; Merrill & Grassley 2008). I upplevelser hos deltagarna framkom att de inte blev lyssnade på och istället blev diagnostiserade utifrån sin fetma och inte det problem de hade sökt för (Bombak m.fl. 2016; Merrill & Grassley 2008; Russell & Carryer 2013). Det framkom att vårdpersonal på grund av deltagarnas fysiska storlek antog att de önskade råd angående sin vikt, även om besöket var av annan natur (Brown m.fl. 2006; Raves m.fl. 2016; Russell & Carryer 2013).
Deltagarna upplevde sig bli utpekade som ett problem och en extra börda för sjukvårdspersonalen på grund av sin vikt (Bombak m.fl. 2016; Brown m.fl. 2016; Buxton m.fl. 2013). Deltagare uttryckte en känsla av att desto större de var desto större problem var de (Bombak m.fl. 2016). En artikel visade att bemötandet i vården kunde förstärka negativa tankar om sig själv och trigga depression (Rand m.fl. 2017). Deltagare hade en känsla av att de blev bemötta annorlunda på grund av sin vikt och att de inte förtjänade en god vård (Bombak m.fl. 2016).
Bemötandet gav en känsla av att inte vara mänsklig, utan snarare en patologisk varelse (Bombak m.fl. 2016; Russell & Carryer 2013). Vid kontakt med vården upplevdes det att personalen använde skrämseltaktiker och skuldbeläggande för att belysa viktrelaterade hälsorisker (Bombak m.fl. 2016; Rand m.fl. 2017; Russell
& Carryer 2013). Detta upplevdes förstärka förväntningar på att bemötas med negativa stereotyper och stigma (Bombak m.fl. 2016; Brown m.fl. 2006). Det visade sig att deltagarna var medvetna som sin sårbarhet och som följd undvek de att medverka vid undersökningar som krävde nakenhet (Merrill & Grassley 2008; Russell & Carryer 2013). Ovilja att prata om sin vikt grundade sig i det fördömande och den kritik som vårdpersonal uttryckte om förmodade vanor och en upplevd brist på stöd (Gunther m.fl. 2012; Kirk m.fl. 2014; Rand m.fl. 2017; Rogge m.fl. 2004). Vårdpersonals språk upplevdes som problematiskt och upprörande, vilket ledde till allt från en känsla av att vara fel och äcklig till ett bestående trauma (Bombak m.fl. 2016).
I två artiklar uttryckte deltagare tillfredställelse med vården när det inte gjordes antaganden om dem utifrån deras vikt (Brown m.fl. 2006; Rand m.fl. 2017). Andra deltagare upplevde sig mer benägna att söka vård när det fanns tillit och en god relation till sin vårdgivare (Buxton & Snethen 2013; Gunther m.fl. 2012).
DISKUSSION
Diskussionen är i två delar; metoddiskussion och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Nedan diskuteras litteraturstudiens styrkor och svagheter i relation till metoden.
Litteraturstudie
Ämnet hade med fördel kunnat undersökas i en empirisk studie, men då tiden var knapp valdes litteraturstudie. Vid en empirisk studie hade intressanta
frågeställningar varit; Hur upplever patienter stigma i vården? Vad innebär ett stigma för individen? Hur påverkar stigma det upplevda bemötandet i vården? Vad hade de patienter som upplever stigma till följd av sin fetma önskat vara annorlunda för att uppnå god omvårdnad? En empirisk studie hade kunnat tillföra ny kunskap i ämnet och mer precist svarat på examensarbetets syfte. En
litteraturstudie innebär en sammanställning av tidigare primär forskning (Polit & Beck 2014). De primärkällor som undersökts hade i sig en varierande
frågeställning, vilket var en svaghet för att uppnå syftet med examensarbetet. Då syftet med arbetet var att undersöka patienter med fetmas upplevelser, lämpade det sig med kvalitativ ansats då det undersöker djupare meningar i innehållet. Kvantitativa studier har styrkan att populationen som undersöks oftast är bredare, vilket innebär att resultatet är mer generaliserbart. Då kvalitativa studier arbetar med ett smalare urval är resultatet svårare att tillämpa.
Inklusions- och eklusionskriterier
Urvalet inkluderade endast studier där patienterna var inom
allmänsjuksköterskans ansvarsområde, därmed kan andra studier med relevans förbisetts. Även studier som behandlade personer under arton exkluderades, vilket kan ha inneburit en svaghet.
Databassökning
Vid databassökning användes endast artiklar som fanns tillgängliga i fulltext kostnadsfritt via Malmö högskola. Det innebar att studier som exkluderats kunde varit relevanta för ämnet. Ytterligare ett problem med databaserna var att det upplevdes som svårt av författarna att fånga spektra på ord av det rent
känslomässiga planet, då ord som ”upplevelser” och ”attityder” inte är direkt överförbara till MeSh och CINAHL headings. Det kan ha funnits ytterligare söktermer som hade kunnat passat för studiens syfte, varför ytterligare relevanta studier för ämnet kan ha förbisetts. Databasen PsycINFO har inte använts då den främst omfattar det psykologiska arbetsområdet, vilket framkom vid en
”quick-and-dirty”-sökning i databasen. En styrka i examensarbetet var att
databassökningarna först utfördes gemensamt av författarna, för att sedan individuellt läsa sökresultatets träffar och tillslut träffas för att jämföra och diskutera sökresultatet och urvalet inför granskning.
Kvalitetsgranskning
Som vid all forskning är det av yttersta vikt att ha ett kritiskt förhållningssätt och att allt insamlat material kvalitetsgranskas för att uppnå trovärdighet. Enligt Polit & Beck (2014) ligger en studies styrka i designen, bra datainsamlingsplanering, högkvalitativa datainsamlingsprocedurer och passande analysmetoder. Vid
kvalitativa ansatser fokuseras kritiken ofta vid metodaspekten (a.a.). Kvaliteten på litteraturen som sammanställts avspeglas på resultatets kvalitet. En svaghet med kvalitetsgranskning är att författarnas förförståelse och kunskap i
forskningsmetodik kan påverka resultatet av kvalitetsgranskningen. Olika författare kan göra olika bedömningar av kvaliteten på samma studier. Det finns olika modeller för kvalitetsgranskning med vilka kvalitetsnivån på artiklarna kan variera beroende på granskningsmallarnas kriterier. Även om artiklarna vid individuell läsning verkat av hög kvalité föll några bort vid kvalitetsgranskningen. Att kvalitetsgranskningen utfördes gemensamt kan ha varit en svaghet, men gjordes i försök att uppnå objektivitet.
Analys
Innehållsanalys är en komplicerad process med många steg, där författaren kan komma att styra resultatet. Styrningen i resultatet innebär en svaghet om författaren inte har ett objektivt förhållningssätt. Detta innebär att författaren måste beakta sin förförståelse och sina personliga värderingar under processen (Granheim & Lundman 2004). Författarna till examensarbetet hade en
förförståelse att patienter med fetma stigmatiseras och diskrimineras i vården, detta baserat på erfarenheter från VFU. Detta kan ha påverkat analysprocessen genom att färga resultatet vilket författarna har varit medvetna om och diskuterats genom hela processen. Därav har objektivitet försökt uppnås genom noggrant övervägande och kondensering. Det är en svaghet att ord kan tolkas på olika vis, dels som en produkt av vår förförståelse men också då engelska inte är
författarnas modersmål. Översättning från engelska till svenska skedde parallellt med kondensering av analysens kärnmeningar. Det finns flera modeller för innehållsanalys vilka skulle kunna ge olika resultat, då författarna har erfarenhet av att arbeta med Granheim & Lundmans modell användes den. Det var en styrka i examensarbetet att analysen gjordes i par, för att stärka trovärdigheten och tillförlitligheten och uppnå en slags objektiv bedömning.
Resultatdiskussion
Nedan diskuteras resultatet i relation till bakgrundens bärande begrepp och relevant litteratur.
Bristande engagemang
I resultatet framkom att deltagare upplevde att de inte blev trodda, hörda eller tagna på allvar av sina vårdgivare (Bombak m.fl. 2016; Brown m.fl. 2006; Buxton & Snethen 2013; Hayden m.fl. 2010; Kirk m.fl. 2014; Merrill & Grassley 2008; Rand m.fl. 2017; Raves m.fl. 2016; Rogge m.fl. 2004; Russell & Carryer 2013). Deltagarna upplevde även en brist på intresse och omtanke från sina vårdgivare, att de inte tog sig tid eller kände in deras behov. Att inte bli hörd ledde till en känsla av frustration och missnöje med vården (a.a.). Examensarbetets författare anser att detta står i kontrast till Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 där det framgår att vården ska bygga på respekt för individen och skapa en god kontakt. Även ICN:s etiska kod belyser sjuksköterskans egenansvar för sin etik, moral och förhållningssätt (SSF 2014). Författarna menar att en god kontakt skapas när individen känner sig hörd och trygg, vilket är grunden till en god omvårdnad. Detta stämmer överens med examensarbetets resultat där deltagare beskrev positiva erfarenheter när omvårdnaden utfördes med engagemang (Buxton & Snethen 2013). När känslor uppstår hos patienter av att inte bli tagen på allvar, är det enligt författarna sjuksköterskans ansvar att genom sitt förhållningssätt inbringa trygghet och förtroendekänsla hos patienten.
I resultatet framkom att deltagarna upplevde att vårdgivare var både motvilliga och obekväma samt dåligt rustade till att ta upp frågan om vikt (Brown m.fl. 2016; Raves m.fl. 2016; Russell & Carryer 2013). Resultatet bekräftas i en brittisk intervjustudie att sjuksköterskestudenter saknar självförtroende och redskap att samtala om vikt med sina patienter (Keyworth m.fl. 2012). Detta ledde till att frågan inte togs upp med patienterna. Studenterna upplevde att det fanns en kunskapslucka i utbildningen gällande att förebygga fetma och kände ett behov av samtalsträning (a.a.). Denna kunskapslucka upplever även examensarbetets författare existera på sjuksköterskeprogrammet i Malmö. Författarna upplever att när de själva i sin VFU engagerat sig i patienterna så har omvårdnaden blivit mer tillfredsställande både för egen del och för patienterna.
Förminskande till vikten
Resultatet visar på att deltagarna upplevde att alla hälsoproblem förklarades utifrån deras vikt (Bombak m.fl. 2016; Brown m.fl. 2006; Hayden m.fl. 2010; Merrill & Grassley 2008; Rand m.fl. 2017; Raves m.fl. 2016; Russell & Carryer 2013). Även diagnosprocessen upplevdes att bygga på vikten när de sökte vård för andra åkommor. Detta ledde till att deltagarna upplevde sig förminskade till sin vikt (a.a.). Ward-Smith & Petersons (2016) studie bekräftar att sjuksköterskor har förutfattade meningar och gör antaganden om sina patienter utifrån vikt.
Antaganden görs om patienter med fetmas personliga egenskaper, beteende och beslutsfattande (Phelan m.fl. 2015; Ward-Smith & Peterson 2016). Detta skapar stress, försämrad compliance och en motvilja att söka vård (Phelan m.fl. 2015). Detta examensarbetes författare menar att under Diskrimineringslagen 2008:567 kan denna särbehandling av deltagarna beskrivas som en direkt diskriminering. Även med hänsyn till Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 är särbehandlingen av patienter med fetma problematisk. Hälso- och sjukvårdslagen betonar att det är vårdens ansvar att förebygga, utreda och behandla alla patienter lika.
Resultatet beskriver att deltagarna hade upplevt att få ogrundade råd om deras vikt baserat på vårdpersonalens antaganden (Brown m.fl. 2006; Raves m.fl. 2016; Russell & Carryer 2013). Författarna förstår att vårdpersonal tar upp frågan om vikt vid vårdbesök, detta utifrån fetmas potentiella följdsjukdomar, då det är den största anledningen till förlorade levnadsår i Sverige (Folkhälsomyndigheten 2017). Deltagarna beskrev att de var väl medvetna om sin vikt men inte behövde eller ville prata om den (Hayden m.fl. 2010; Merrill & Grassley 2008). Detta kan enligt författarna ses som en kränkning av patienternas självbestämmande och integritet i Hälso- och sjukvårdslagen 2017: 30. Författarna tycker att det är sjuksköterskans ansvar att beakta och reflektera över sin egna förförståelse och värderingar. Detta för att skapa ett förhållningssätt där fetma kan bortses ifrån och möjliggöra fokus på vad patienterna vill ha hjälp med här och nu.
Förenklade lösningar
Deltagarna upplevde att deras viktproblem blev förminskat när de själva lyfte frågan. Detta när vårdpersonal förenklade lösningen genom att säga; ”det är bara att…”; ”det borde vara enkelt att…”; ”det är lätt att…” vid rådgivning (Brown m.fl. 2006; Hayden m.fl. 2010; Kirk m.fl. 2014; Merrill & Grassley 2008; Rand m.fl. 2017; Rogge m.fl. 2004; Russell & Carryer 2013). Detta ledde till en känsla hos deltagarna av att inte bli tagna på allvar. Deltagare upplevde vårdpersonalens råd som opraktiska och oanvändbara. Den förenklande och förminskande
kommunikation som vårdpersonal använde sig av ledde till att deltagarna
upplevde att deras viktproblem låg inom deras eget personliga ansvar och kontroll (a.a.). Författarna anser att resultatet tydliggör värdet i hur vi kommunicerar med patienter. God kommunikation bygger på medvetenhet om hur ordval kan påverka känslor hos patienterna.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 är det vårdens ansvar att förebygga, utreda och behandla ohälsa. Då fetma enligt WHO (2017) är ett globalt
folkhälsoproblem anser författarna att det är viktigt att fånga upp denna
patientgrupp och ta deras problem och behandling på allvar. Att vårdpersonals råd upplevdes som oanvändbara kan enligt Ward-Smith & Peterson (2016) grunda sig i att sjuksköterskor gör antaganden om patienternas ohälsosamma leverne och dåliga viljestyrka. ICN:s etiska kod (SSF 2014) lyfter att det ligger i
sjuksköterskors ansvar ett ge lämplig information på ett välanpassat
tillvägagångsvis. Omvårdnaden ska vidare ges med lyhördhet och medkänsla (a.a.). Detta stämmer bra överens med deltagarnas uttryckta önskan om att tillsammans med sin vårdgivare finna en lösning, genom en vi-mentalitet istället för en du-mentalitet (Rand m.fl. 2017). Författarna till examensarbetet anser att deltagarnas upplevelser av att få oanvändbara och opraktiska råd kan tyda på en brist i kunskap om effektfull och respektfull viktrådgivning. I enlighet med Ward-Smith & Petersen (2016) anser författarna att oanvändbara råd kan bero på antaganden, men vill även belysa att det i sjuksköterskeutbildningen helt enkelt inte ges mer råd än att äta mindre, och röra sig mer.
Kränkningar
I resultatet framkom att deltagarna upplevde sig respektlöst bemötta av
vårdpersonal (Bombak m.fl. 2016; Buxton & Snethen 2013; Hayden m.fl. 2010; Merrill & Grassley 2008; Rand m.fl. 2017; Raves m.fl. 2016; Rogge m.fl. 2004; Russell & Carryer 2013). Detta genom okänsliga kommentarer och opassande skämt om deras storlek (a.a.). Författarna menar i enlighet med Brandheim (2017) att kränkningarna som deltagarna fick utstå kan rättfärdigas genom samhällets
normer. I samhället värderas det att vara smal, att genom sin fetma avvika från denna norm anses som en kränkning av samhällets värderingar (Brandheim 2017). Att kränka samhällets värderingar likställs med en karaktärsbrist (a.a.). Utifrån denna ofullkomlighet tillskrivs individen fler ofullkomligheter och kränkningen rättfärdigas ytterligare (Goffman 2014). Vidare kan författarna med hjälp av Goffmans (2014) stigmateori förklara skapandet av individens underlägsenhet och omänskliggörande genom användandet av stigmatermer som ”tjock”. Deltagarna upplevde att de blev reducerade till sin status som ”den tjocka patienten”, att benämnas på detta vis bekräftar omänskliggörandet (Bombak m.fl. 2016; Merrill & Grassley 2008; Raves m.fl. 2016; Russell & Carryer 2013). Att bli respektlöst bemött förstärkte deltagarnas negativa tankar om sig själva och kunde leda till psykisk ohälsa (Rand m.fl. 2017). Detta bekräftas av Brandheim (2013) som visat att det finns en koppling mellan dåligt bemötande och psykisk ohälsa.
Examensarbetets författare anser att all vårdpersonal borde ha en grundläggande förståelse för stigmateori för att kunna förebygga kränkningar av patienter. Detta hade stärkt sjuksköterskans kompetens i att arbeta med utsatta personer.
Opassande kommentarer och skämt som deltagarna mötte i vården kunde handla om deras sexualitet (Hayden m.fl. 2010; Raves m.fl. 2016; Rogge m.fl. 2004). Vårdpersonalen syftade då på att deltagare med hänsyn till sin fetma var
oattraktiva och asexuella. Detta bekräftas av Ward-Smith & Peterson (2016) där sjuksköterskor ansåg att patienter med fetma var sexuellt oattraktiva. Författarna upplever att sexualitet oftast inte berörs vid en vårdkontakt. Därför upplevs det som synnerligen oprofessionellt och empatilöst att vårdpersonal rättfärdigar skämt om patienternas sexualitet på grund av deras vikt.
I resultatet framkom att sjuksköterskor uttryckt att deltagare varit en börda då det behövts speciell utrustning vid omvårdnad relaterat till deras storlek (Bombak m.fl. 2016; Merrill & Grassley 2008; Raves m.fl. 2016; Russell & Carryer 2013). Även författarna har på VFU uppmärksammat att sjuksköterskor pratar över huvudet på patienter, trots att det ingår i sjuksköterskeutbildningen att detta bör undvikas. Det är sjuksköterskans ansvar att se till att patienten aldrig ska behöva känna sig som en börda. De mest extrema kränkningar deltagare vittnade om, var när de blivit förvägrade behandling på grund av sin fetma (Bombak m.fl. 2016; Hayden m.fl. 2010; Merrill & Grassley 2008). Att förvägras vård på grund av sin fetma kan enligt författarna ses som en direkt diskriminering under
Diskrimineringslagen 2008:567. Vidare kan de fall då sjuksköterskor uttryckt avsaknad av rätt utrustning relaterat till patienternas storlek strida mot
Diskrimineringslagen 2008:567 då det ligger i vårdens ansvar att vården ska vara tillgänglig för alla. Examensarbetets författare förstår att det finns medicinsk behandling som på grund av patientens storlek inte är genomförbar, men det finns ingen anledning till att detta ska påverka bemötandet som fenomen i sig. Även Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 fastställer att vården ska vara på lika villkor för alla och med respekt för allas lika värde. Oberoende av nationella lagar har sjuksköterskor enligt ICN:s etiska kod ansvar för sin egen moral och sitt personliga förhållningssätt (SSF 2014). Trots att vården, enligt lagar och koder ska bygga på respekt för allas lika värde, framkommer det i resultatet förekomsten av fruktansvärda kränkningar. Författarna upplevde deltagarnas berättelser av kränkningarna som tung läsning. En känsla av besvikelse på vården av patienter med fetma var återkommande hos författarna genom hela examensarbetets process. Sjuksköterskans ansvarsområde är omvårdnad och grundar sig enligt författarna på respekt. Detta styrks av resultatet, då deltagarna upplevde att
ömsesidig respekt mellan patient och vårdgivare bidrog till en bättre vård (Merrill & Grassley 2008).
Upprätthållandet av stigma
Resultatet beskriver att deltagarna inte bara upplevde stigmatiserande bemötande i vården, utan även förväntade sig ett stigmatiserande bemötande grundat på sina tidigare erfarenheter (Bombak m.fl. 2016; Brown m.fl. 2006; Buxton & Snethen 2013; Gunther m.fl. 2012; Kirk m.fl. 2014; Merrill & Grassley 2008; Rand m.fl. 2017; Rogge m.fl. 2004; Russell & Carryer 2013). Förväntningen på stigma ledde till att deltagarna undvek undersökningar men även att söka vård (Merrill & Grassley 2008; Russell & Carryer 2013). Individer med fetmas motvilja att söka vård på grund av stigmatiserande bemötande bekräftas av både Hansson & Rasmussen (2014) och Phelan m.fl. (2015). Detta kan enligt författarna sättas i kontrast till Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 som säger att vården ska
förebygga och behandla ohälsa. Författarna till examensarbetet har i resultatet sett att det upprätthållande av stigmatisering som vårdpersonal gör, snarare främjar än förebygger ohälsa, både fysisk och psykisk. Deltagarna uttryckte att de upplevde att desto större de var, desto större problem var de för vårdpersonalen (Bombak m.fl. 2016). Ökad utsatthet för stigmatiserande bemötande i relation till högre BMI bekräftas även av Spahlholz (2016). Deltagarna upplevde att de blev utpekade som ett problem och en extra börda av vårdpersonal på grund av sin storlek (Bombak m.fl. 2016; Brown m.fl. 2016; Buxton m.fl. 2013). Vårdpersonal använde skuldbeläggande och skrämseltaktiker i konsultationer med deltagarna (Bombak m.fl. 2016; Rand m.fl. 2017; Russell & Carryer 2013). Att bli utpekad och skuldbelagd ledde till en känsla av att inte uppfattas som en människa och inte förtjänt av en god vård (Bombak m.fl. 2016; Russell & Carryer 2013).
Examensarbetets författare tycker i enlighet med lagar och föreskrifter, att alla är förtjänta av en god vård på lika villkor. Resultatet tyder på att denna värdering inte tillämpas. Skuldbeläggande och skrämseltaktiker hör enligt författarna inte hemma i vården, då det inte finns någon evidens för att det gagnar patienterna. Examensarbetets resultat visar snarare på det motsatta, att skuldbeläggande och skrämseltaktiker skapar otrygghet och att patienterna känner sig oförtjänta av en god vård.
Tidigare studier bekräftar att det finns nedvärderande och negativa attityder mot individer med fetma (Brandheim 2013; 2017; Phelan m.fl. 2015; Spahlholz m.fl. 2016; Ward-Smith & Peterson 2016). Deltagarna upplevde fördömande och kritik från vårdpersonal baserat på antaganden om deras levnadsvanor (Gunther m.fl. 2012; Kirk m.fl. 2014; Rand m.fl. 2017; Rogge m.fl. 2004). Fördömandet framkom i vårdpersonalens språkbruk, ansiktsuttryck och gester vilket ledde till att deltagarna uttryckte att de kände sig fel och äckliga (Bombak m.fl. 2016; Buxton & Snethen 2013; Merrill & Grassley 2008; Raves m.fl. 2016; Russell & Carryer 2013). Att vårdpersonal gör antaganden och befäster negativa stereotyper kring patienter med fetma styrks i studier av Brandheim (2013; 2017), Phelan m.fl. (2015) och Ward-Smith & Peterson (2016). Det känns främmande för
författarna att det finns utrymme för antaganden om patienternas levnadsvanor, då författarna på VFU medverkat vid ankomstsamtal. Ett ankomstsamtal innehåller bland annat frågor angående nutrition och fysisk aktivitet. Att deltagarna ändå får utstå kritik och fördömande utifrån vårdpersonals antaganden, belyser värdet av att beakta sina värderingar och sin förförståelse.
Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 fastslår att vården ska främja en god relation mellan vårdgivare och patienter. Deltagarna bekräftar att de önskar en god relation och tillit till sina vårdgivare för att uppleva en god omvårdnad (Buxton & Snethen 2013; Gunther m.fl. 2012). ICN:s etiska kod belyser att det är sjuksköterskans ansvar att genom sitt etiska förhållningsätt skapa en god relation med patienten (SSF 2014). Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 befäster att en god relation ska bygga på trygghet och kontinuitet. I examensarbetets resultat framkommer att ett stigmatiserande bemötande av patienter med fetma kan komma att försvåra en god relation, vilket står i motsats till både vårdens mål och patienternas önskan.
KONKLUSION
Resultatet från denna litteraturstudie visar på hur patienter med fetma upplever bemötandet i vården som stigmatiserande. Stigmatiseringen skapades när patienterna upplevde sig inte bli hörda, respektlöst bemötta och förminskade till sin vikt. Patienterna med fetma upplevde sig inte bli hörda när deras vårdgivare saknade intresse, omtanke eller inte tog sig tid, och inte kände in patienternas behov. Vidare upplevde patienter med fetma att vårdpersonalen genom sin förminskande kommunikation förenklade lösningar, inte tog dem på allvar och lade över ansvaret för problem på individen. Patienterna med fetma upplevde sig respektlöst bemötta genom vårdgivarnas okänsliga kommentarer och opassande skämt vilket ledde till en känsla av att bli omänskliggjord. Andra känslor som patienterna upplevde till följd av stigmatiserande bemötande var frustration, utsatthet och att de inte var värda en god vård. Patienter med fetma vittnade om att de hade förvägrats vård på grund av sin vikt. Baserat på tidigare erfarenheter av bemötande från vårdgivare förväntade sig patienter med fetma att bli
stigmatiserade i vården, vilket i förlängningen ledde till att de undvek att söka vård. Ett av sjuksköterskans viktigaste redskap är den kliniska blicken som föranleder att vi gärna håller samtal om vikt till patienter med fetma, men den kliniska blicken bör även kunna tyda om när frågan är lämplig att ta upp. För att kunna ge en god vård måste bemötandet bygga på respekt och med hänsyn till individens självbestämmande och integritet. Sjuksköterskans ansvarsområde är omvårdnad. God omvårdnad bör ha ett holistiskt perspektiv, för att kunna skapa en god kontakt, ge stöd och trygghet till patienten.
FORTSATT KUNSKAPUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Författarna har under examensarbetets gång erhållit en fördjupad kunskap om hur personer med fetma upplever stigmatiserande bemötande i vården. Resultatet förtydligar att god omvårdnad bygger på ett respektfullt bemötande för alla
oavsett kroppsvikt. Ett gott bemötande innebär kommunikation som tar hänsyn till individens behov och önskningar. Detta genom att beakta sina ordval, sin
förförståelse och sitt kroppsspråk. Författarna har även fått en djupare förståelse kring hur stigma skapas, upprätthålls och rättfärdigas. Författarna har upplevt det som en upprörarande insikt om hur illa patienter med fetma bemöts och behandlas på grund av deras vikt.
Författarna upplever att de själva hade önskat mer kunskap i bemötande av utsatta grupper. Detta genom att bli medveten om sin egen förförståelse och attityd gentemot fetma och hur det avspeglas på ordval och kroppsspråk. Författarna upplever att det ges mycket föreläsningar om negativa konsekvenser av övervikt och fetma i sjuksköterskeutbildningen. Däremot erhålls inte redskap att på ett praktiskt och respektfullt vis tala om fetma tillsammans med patienten. Examensarbetet visar hur patienter med fetma upplever stigmatiserande bemötande i vården. Utifrån denna kunskap kan det göras antaganden att det behövs bredare kompetens i bemötande inom sjuksköterskeyrket. För att utveckla utbildningen i bemötande av fetma hade det varit önskvärt med ytterligare
forskning i ämnet. Det finns ett intresse av kvalitativa studier med fokus på hur patienter med fetma önskar att bli bemötta. Kvinnor är överrepresenterade i befintliga studier gällande fetma, därav hade det varit av intresse med studier som fokuserar på män, för en bredare generaliserbarhet.
REFERENSER
Referenser som är markerade med asterisk (*) är artiklar som inkluderats i analysen.
*Bombak A E, McPhail D, Ward P, (2016) Reproducing stigma: Interpreting “overweight” and “obese” women's experiences of weight-based discrimination in reproductive healthcare. Social Science & Medicine 2016; 166 94-101
Brandheim S, Starrin B, Rantakeisu U, (2013) BMI and psychological distress in 68, 000 swedish adults: A weak association when controlling for an age-gender combination. BMC Public Health 2013; 13:68
Brandheim S, (2017) A systemic stigmatization of fat people. Karlstads universitet.
*Brown I, Thompson J, Tod A, Jones G, (2006) Primary care support for tackling obesity: a qualitative study of the perceptions of obese patients. British
Journal of General Practice 2006; 56(530) 666-672
*Buxton B K, Snethen J, (2013) Obese Women’s Perceptions and Experiences of Healthcare and Primary Care Providers. Nursing Research 2013; 62(4) 252-259 Diskrimineringslag, 2008:567.
Ericson E, Ericson T, (2012) Medicinska sjukdomar. Lund, Studentlitteratur. Folkhälsomyndigheten, (2017) Övervikt och fetma.
>https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/folkhalsans-utveckling/levnadsvanor/overvikt-och-fetma/< HTML (2017-10-26)
Fransson S, Norberg P, (2017) Att förstå lagstiftning om diskriminering och
mänskliga rättigheter. Stockholm, Premiss.
Goffman E, (2014) Stigma: Den avvikandes roll och identitet. Lund, Studentlitteratur.
Graneheim U H, & Lundman B, (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse
Education Today 2004; 24(2) 105-112.
*Gunther S, Guo F, Sinfield P, Rogers S, Baker R, (2012) Barriers and enablers to managing obesity in general practice: a practical approach for use in
implementation activities. Quality in Primary Care 2012; 20(2) 93-103 Hansson L, Rasmussen F, (2014) Association Between Perceived Health Care Stigmatization and BMI Change. Obesity Facts; European Journal of Obesity
2014; 211-220
*Hayden M J, Dixon M E, Dixon J B, Playfair J, O’brien P E, (2010) Perceived Discrimination and Stigmatisation against Severely Obese Women: Age and Weight Loss Make a Difference. Obesity Facts 2010; 3(1) 7-14
Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30.
Keyworth C, Peters S, Chisholm A, Hart J, (2012) Nursing students´ perceptions of obesity and behaviour change: Implications for undergraduate nurse education.
Nurse Education Today 2012; 33 481-485
*Kirk S F, Price S L, Penney T L, Rehman L, Lyons R F, Piccinini-Vallis H, Vallis T M, Curran J, Aston M, (2014) Blame, Shame, and Lack of Support: A Multilevel Study on Obesity Management. Qualitative Health Research 2014;
24(6) 790-800
Larsson I, Rössner S, (2016) Fetma i primärvården. Lund, Studentlitteratur. *Merril E, Grassley J, (2008) Women’s stories of their experiences as overweight patients. Journal of Advanced Nursing 2008; 64(2) 139-146
Phelan S. M, Burgess D. J, Yeazel M. W, Hellerstedt W. L, Griffin J. M, van Ryn M. (2015) Impact of weight bias and stigma on quality of care and outcomes for patients with obesity. Obesity reviews: an official journal of the international
assosiation for the study of Obesity 2015; 16(4) 319-326
Polit D F, Beck C T, (2014) Essentials of Nursing Research: Appraising Evidence
for Nursing Practice. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.
*Rand K, Vallis M, Aston M, Price S, Piccinini-Vallis H, Rehman L, Kirk S F L, (2017) "It is not the diet; it is the mental part we need help with." A multilevel analysis of psychological, emotional, and social well-being in obesity.
International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being 2017;12(1)
*Raves D M, Brewis A, Trainer S, Han S Y, Wutich A, (2016) Bariatric Surgery Patients' Perceptions of Weight-Related Stigma in Healthcare Settings Impair Post-surgery Dietary Adherence. Frontiers in Psychology 2016; 7(1)
*Rogge M M, Greenwald M, Golden A, (2004) Obesity, Stigma, and Civilized Oppression. Advances in Nursing Science 2004; 27(4) 301-315
*Russel N, Carryer J, (2013) Living large: the experiences of large-bodied women when accessing general practice services. Journal of Primary Health Care 2013;
5(3) 199-205
Spahlholz J,Baer N, König H.-H,Riedel-Heller S. G, Luck-Sikorski C, (2016) Obesity and discrimination – a systematic review and meta-analysis of
observational studies. Obesity reviews: an official journal of the international
assosiation for the study of Obesity 2016; 17(1) 43-55
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2014) Mall för
kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik –
patientupplevelser. I: utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – en handbok
Svensk sjuksköterskeförening (2014) ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor. Stokholm.
Vetenskapsrådet, (2002) Forskningsetiska principer inom humanistisk-
samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm, Vetenskapsrådet.
Ward-Smith P, Peterson J, (2016) Development of an instrument to assess nurse practitioner attitudes and beliefs about obesity. Journal of the American
Association of Nurse Practitioners. 2016; 28(3) 125-129
World Health Organization, (2017) Fact sheet: Obesity and overweight. >http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/< HTML (2017-10-26)
BILAGA 1
Databassökningsresultat CINAHL 2017-11-15
Block Sökord Träffar Lästa
Titlar Lästa Abstract Lästa Artiklar Utvalda Artiklar Söktermer (MH ”Obesity”) 37656 Obesity 56146 (MH ”Stigma”) 8199 Stigma 11465 (MH ”Attitude of Health Personnel”) 22297 (MH ”Attitude”) 8782 Attitude* 186178 (MH ”Perception”) 14484 Perception* 79921 Experience* 219743 Fetma (MH ”Obesity”) OR Obesity 56146 Stigma (MH ”Stigma”) OR Stigma OR (MH ”Attitude of Health Personnel”) 33321 Upplevelser (MH ”Attitude”) OR ”Attitude*” OR (MH ”Perception”) OR Perception* OR Experience* 407425 Färdig sökning ((MH ”Obesity”) OR Obesity) AND ((MH ”Stigma”) OR Stigma OR (MH ”Attitude of Health Personnel”)) AND ((MH ”Attitude”) OR ”Attitude*” OR (MH ”Perception”) OR Perception* OR Experience*) 381 381 73 35 7
Databassökningsresultat PubMed 2017-11-15
Block Sökord Träffar Lästa
Titlar Lästa Abstract Lästa Artiklar Utvalda Artiklar Söktermer ”Obesity”[Mesh] 177697 Obesity 272298 ”Social Stigma”[Mesh] 4463 Stigma 18256 ”Attitude of Health Personnel”[Mesh] 141039 ”Attitude”[Mesh] 310368 Attitude* 368492 ”Perception”[Mesh ] 382308 Perception* 371012 Experience* 893266 Fetma (”Obesity”[Mesh]) OR Obesity 272298 Stigma (”Social Stigma”[Mesh]) OR Stigma OR (”Attitude of Health Personnel”[Mesh]) 158245 Upplevelser (”Attitude”[Mesh]) OR Attitude* OR (”Perception”[Mes h]) OR Perception* OR Experience* 1635952 Färdig sökning ((”Obesity”[Mesh]) OR Obesity) AND ((”Social Stigma”[Mesh]) OR Stigma OR (”Attitudes of Health Personnel”[Mesh])) AND ((”Attitude”[Mesh] ) OR Attitude* OR (”Perception”[Mes h]) OR Perception* OR Experience*) 1117 1117 207 62 11
BILAGA 2
Modifierad mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser, källa: SBU
Författare: _______________ År: ______ Titel: ___________________________
Total bedömning av studiekvalitet:
Hög _____ Medelhög _____ Låg _____
1. Syfte
a.) Utgår studien från en väldefinierad problemformulering/frågeställning? Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____
2. Urval
a.) Är urvalet relevant?
Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____ b.) Är urvalsförfarandet tydligt beskrivet?
Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____ c.) Är kontexten tydligt beskriven?
Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____ d.) Finns relevant etiskt resonemang?
Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____ e.) Är relationen forskare/urval tydligt beskriven? Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____
3. Datainsamling
a.) Är datainsamlingen tydligt beskriven?
Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____ b.) Är datainsamlingen relevant?
Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____ c.) Råder datamättnad?
Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____
d.) Har forskaren hanterat sin egen förförståelse i relation till datainsamlingen? Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____
4. Analys
a.) Är analysen tydligt beskriven?
Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____
b.) Är analysförfarandet relevant i relation till datainsamlingsmetoden? Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____
c.) Råder analysmättnad?
Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____
d.) Har forskaren hanterat sin egen förförståelse i relation till analysen? Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____
5. Resultat
a.) Är resultatet logiskt?
Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____ b.) Är resultatet begripligt?
Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____ c.) Är resultatet tydligt beskrivet?
Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____
d.) Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram? Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____
e.) Genereras hypotes/teori/modell?
Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____
f.) Är resultatet överförbart till ett liknande sammanhang (kontext)? Ja _____ Nej _____ Oklart _____ Ej tillämpligt _____
