"Jag måste liksom göra som dom säger..." : En litteraturstudie om upplevelsen av makt bland personer med opioidberoende i underhållsbehandling

“JAG MÅSTE LIKSOM GÖRA 

SOM DE SÄGER...” 

EN LITTERATURSTUDIE OM UPPLEVELSEN

AV MAKT BLAND PERSONER MED

OPIOIDBEROENDE I

UNDERHÅLLSBEHANDLING

JESSICA GÅRDH

HANNA HOLM

“JAG MÅSTE LIKSOM GÖRA 

SOM DE SÄGER...” 

EN LITTERATURSTUDIE OM UPPLEVELSEN

AV MAKT BLAND PERSONER MED

OPIOIDBEROENDE I

UNDERHÅLLSBEHANDLING

JESSICA GÅRDH

HANNA HOLM

Författare 1/Gårdh, Jessica & Författare 2/Holm, Hanna. “Jag måste liksom göra som de säger…” En litteraturstudie om upplevelsen av makt bland personer med opioidberoende i underhållsbehandling. Examensarbete i socialt arbete, 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för socialt arbete, 2021.

Studien berör underhållsbehandling av opioidbruk i en svensk kontext. Genom en litteraturstudie av tidigare forskning syftar uppsatsen till att undersöka patienters upplevelser och berättelser som deltagare i läkemedelsassisterad rehabilitering för opioidberoende (LARO) i Sverige. Genom att identifiera teman som kontroll och disciplinering med avstamp i teoretiska ramverk som berör makt kan patienternas berättelser förstås. Resultatet visar att patienter vittnar om och upplever maktutövning i form av kontrollerande och disciplinerande åtgärder under hela processen i LARO. I patientberättelserna framkommer kontrollerande funktioner både under tiden för inskrivning, såväl som under hela behandlingen. Behandlingen innefattar disciplinerande strategier som sanktioner och belöningar men även allvarliga konsekvenser till följd av kontrollen förankrade i regelverk. Patientberättelserna belyser hur införandet av det fria vårdvalet för LARO och Socialstyrelsens reviderade riktlinjer för underhållsbehandling 2016, har bidragit till en ökad autonomi och minskade sanktioner samtidigt som kontrollen fortsättningsvis är densamma.

Nyckelord: buprenorfin, LARO, läkemedelsassisterad rehabilitering, metadon, naloxon, opioidberoende, opioid, substitutionsbehandling, subutex, subuxone, underhållsbehandling

“I HAVE TO DO AS THEY SAY...” 

A LITERATURE REVIEW ABOUT THE

EXPERIENCE OF POWER AMONG PEOPLE

WITH OPIOID ADDICTION IN MAINTENANCE

TREATMENT

JESSICA GÅRDH

HANNA HOLM

Author 1/Gårdh, Jessica & Author 2/ Holm, Hanna. “I have to do as they say…”. A literature review about the experience of power among people with opioid addiction in maintenance treatment. Degree project in social work. 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of social work, 2021.

The review refers to maintenance treatment for opioid dependence in a Swedish context. Through a literature review and an overview of earlier research the study aims to examine the patients experiences and stories as participants in methadone maintentance treatment (MMT) in Sweden. By identifying themes such as control and discipline through a theoretical framework that illustrate power the patients stories can be understood. The results show that patients witness and experience controlling and disciplining actions throughout the whole process in MMT. The stories show controlling functions both whilst enrolling in the program, as well as throughout the whole treatment. The patient's treatment includes disciplining strategies through sanctions and rewards but also serious consequences following the control anchored in regulations. Patients’ experiences shows how the adoption of the free carechoice for MMT and the National Board of Health and Welfares’ revised guidelines for MMT in 2016, has contributed to an increased autonomy as well as reduced the sanctions, although the control stays the same.

Keywords: buprenorphine, heroine, MMT, methadone maintenance treatment, medical assisted treatment, methadone, naloxon, subutex, subuxone, opioid dependence

Innehållsförteckning

Tidigare forskning & kunskapsläge ...………..._​6

Metadonbehandlingens framväxt ………6

Kritiker och förespråkare ………. 7

Underhållsbehandling idag ……….. 7

Vårdval LARO………8

Lagar och riktlinjer ...………. 9

Teori………. 10

Makt ………. 10

Repressiv makt ……… 11

Gränskontroll och disciplinering ……….... 12

Produktiv makt ……… 13

Normalisering ……….. 13

Totala institutioner ……….. 14

Metod & metodologiska överväganden ……….. 14

Datainsamlingsmetod och urval ……… 15

Figur 1. Flödesschema ……… 16

Kvalitetsgranskning ...………. 16

Databearbetning och analys ……….17

Etiska reflektioner ……….17

Arbetsfördelning ……….18

Resultat och analys………..18

Inskrivning ………18

Behörighetskrav ………..18

Den “rätta” patienten ………..19

Regler och kontroll ………22

Kontrollens dubbelhet ……….22

Urinprov som kontrollerande verktyg ………23

Sanktioner ………..25

En annan typ av kontroll ………26

Begränsad frihet ………28

Tillgänglighet………29

Återfall och sidobruk ……….30

Utskrivning - den yttersta konsekvensen ……….33

Egenmakt ………..35

Avslutande d_​iskussion……….39

Metoddiskussion ………... 39

Resultatdiskussion ……….40

Slutsats ……….41

Förslag till framtida forskning ……….. .41

Referenser………. ._​42

Bilagor………..44

_​ Bilaga 1, Inklusionstabell ……….44

Bilaga 2, Kvalitetsgranskningsmall………. 46

Inledning  

Under perioden 2012 till 2018 dog cirka 900 personer per år i Sverige till följd av läkemedels- och narkotikaförgiftningar. Opioider är vanligast förekommande bland olycksfallsförgiftningar (Socialstyrelsen, 2020b). I Sverige är den mest ut- bredda medicinska insatsen för personer med beroendeproblematik av opioider LARO. LARO står för läkemedelsassisterad rehabilitering av opioidberoende.

LARO erbjuder läkemedel som agerar som ett substitut för opioiderna. Medicineringen är avsedd att lindra abstinens och minska de skador som en beroendeproblematik kan medföra. Medicinen ger inget rus, vilket gör att personen kan fungera likt en opåverkad person. (Andersson & Johnson, 2017).

Underhållsbehandling har stort stöd i evidensen och ges med syftet att förbättra den enskildes sociala situation, minska risken för dödlighet och samsjuklighet, minska spridning av HIV samt för ett minskat illegalt drogbruk (Andersson & Johnson, 2017).

Med en restriktiv narkotikapolitik och få skadereducerande insatser har LARO-mottagningarna i Sverige givits ett slags monopol på förskrivning av substitutionsmedicin. Det enda legala sättet för personer med beroendeproble-matik av opioider att få tillgång till medicinen är att skriva in sig som patient på någon av de mottagningar som finns att tillgå.

Förespråkare menar att ett opioidberoende är en kronisk sjukdom som kräver medicin för att lindra olika typer av fysiska, psykiska och sociala skador beroendet kan medföra. Likväl som att återfall är en del av sjukdomsbilden. Kritiker menar att det är ett legalt sätt för staten att ge narkotika till narkomaner, och varnar för ett läckage av narkotika till den illegala drogmarknaden. Vidare att det konkurrerar ut drogfria behandlingsvägar. Oavsett ståndpunkt så underhåller man en typ av bruk med hjälp av behandlingen, därmed ordet underhållsbe-handling.

Underhållsmedicinen blir livsviktig för patienten och behandlingen är ofta livslång. LARO’s konstruktion riskerar mynna ut i ett maktförhållande med o- balans. Där den ena parten är beroende av vad den andra parten har att erbjuda. Detta skapar en relation där innehavaren av medicinen ges möjlighet att ställa krav på och kontrollera patienten. Reglerna som patienten behöver följa för att få sin medicin, riskerar komma med straff och disciplinering om dessa bryts.

Syfte

Studiens avsikt är att analysera patienters berättelser om sina upplevelser inom läkemedelsassisterad rehabilitering för opioidberoende (LARO). Utifrån en teoretisk ansats som berör makt analysera tidigare forskning i ett försök att förstå huruvida patienter upplever maktutövning i form av kontroll och disciplinering vid underhållsbehandling i Sverige.

Frågeställningar

- Hur beskriver personer i underhållsbehandling med opioidberoende sina upplevelser inom LARO?

- Hur förstås patientberättelserna ur en teoretiskt ansats som berör makt, kontroll och disciplinering?

Begreppsförklaring 

Beroende - _{​Studien utgår från definitionen av vad som klassas som ett} beroendetillstånd enligt modellerna ICD-10 och DSM-IV.

Ledighet _{​- Med ledighet avses de dagar patienten inte behöver komma till} mottagningen för att hämta sin dos. Istället får patienten med sig en s.k. hemdos som ska räcka under hela ledigheten.

Metadon_{​ - Metadon är ett godkänt läkemedel för rehabilitering av opioidberoende.} Naloxon - Naloxon är ett preparat som verkar hävande för överdosering vid opioidintag.

Opiat - Opiater är narkotikaklassade preparat. Exempelvis heroin och morfin tillhör opiatgruppen.

Opioid - Opioider är syntetiska opiater och är narkotikaklassade preparat. Exempelvis tramadol och fentanyl tillhör gruppen opioider.

Patient - _{​Med patient avses den person som är inskriven på LARO.}

Sidobruk - _{​Med sidobruk avses de preparat som patienter olovligen intar vid sidan} av sin från mottagningen ordinerade medicin.

Spärrtid - _{​Spärrtid är den tiden då en patient som blivit ofrivilligt utskriven är} utesluten från att ansöka om behandling igen.

Suboxone - Suboxone är ett godkänt läkemedel för rehabilitering av opioid- beroende. Subuxone består av det aktiva ämnet Buprenorfin men även Naloxon vilket gör att risken för överdosering och andra hälsorisker är lägre än med subutex.

Subutex - Subutex är ett godkänt läkemedel för rehabilitering av opioidberoende. Subutex består av det aktiva ämnet Buprenorfin.

Tidigare forskning & kunskapsläge

I Sverige växer synen på narkotikabruk som ett reellt samhällsproblem fram först i mitten av 1960-talet. Sedan dess anses synen på icke-medicinskt bruk av narkotiska substanser som ett missbruk. Fenomenet föregår formuleringen av bruk som samhällsproblem. Under 1800-talets senare hälft kunde den övre klassens kvinnor ibland injicera morfin, och i början av 1900-talet introduceras läkemedlet Veronal i Sverige. Veronal var ett lugnande och beroendeframkallande medel, tillhörande läkemedelsgruppen barbiturat. Mellan 1940-1975 dog i genomsnitt mer än 200 personer årligen i barbituratförgiftning. Liknande siffror motsvarande narkotikarelaterade dödsfall i Sverige 1985-2005. I takt med att narkotika etableras som ett allvarligt samhällsproblem och synen på beroende förändras från att tidigare ansetts som en privat angelägenhet, växer den svenska narkotikapolitiken fram. Den svenska modellen kommer att bygga på tre pelare - kontrollpolitik, narkomanvård samt preventiva åtgärder (Johnson, 2005).

I slutet av 1960-talet kommer metadonprogrammet till Sverige. Den första patienten i svensk metadonbehandling skrevs in i november 1966. Inspirerat från de amerikanska programmet påbörjar Lars Gunne, professor vid Ulleråkers sjukhus, arbetet med att bota opiatberoendet. Modellen, duplicerad från New York, går ut på att patientens heroin under inneliggande vård byts ut mot metadon. Behandlingen inleds med en omfattande medicinsk undersökning samt en psykisk och social utvärdering. Patienten erbjuds socialt stärkande insatser samt möjligheter till arbete eller studier. Patienten skrivs sedan ut men behöver dagligen återvända till sjukhuset för att dricka sitt metadon. Proceduren övervakas och patientens intag kontrolleras med urinprov. I takt med att patientens situation stabiliseras lättar kontrollen. Patienten behöver inte längre lämna urinprov lika

frekvent, och metadonet tillåts att tas med hem. Det slutgiltiga målet med behandlingen är att normalisera patienternas sociala situation (Johnson, 2005). Kritiker och förespråkare

Metadonet i Sverige är från start kontroversiellt och omdiskuterat. 1973 inkommer till Socialstyrelsen protestlistor mot metadonprogrammet från social-sekreterare. Kritiken utgår från liknande argument som dagens debatt gällande metadonbehandling - för stor risk för läckage, dåliga resultat och ostrukturerad vårdform som dessutom riskerar att pressa bort drogfria behandlingsalternativ. Röster höjs om metadonet som farligt med höga dödstal, och deltagarna i programmen som allt för unga med tvivelaktiga motiv (Johnson, 2005).

Opiatbruket i Sverige på 1970-talet är ännu inte speciellt utbrett, vilket speglas i antalet deltagare i metadonbehandling. 1977 deltog 67 personer i underhållsbehandling. I takt med 1970- och 80-talets allt mer restriktiva narkotikapolitik som lutar sig på den kontrollerande funktionen väcks fler negativa röster mot metadonbehandlingen. Kampen om metadonprogrammets varande eller icke varande drivs i stora drag mellan Lars Gunne och drogfria föreningen samt socialtjänsten. Striden avgörs på många sätt 1983 när Social-styrelsens dåvarande generaldirektör Barbro Westerholm ansluter sig till Lars Gunnes ståndpunkt. Westerholm kallar metadonprogrammet för “utmärkt” och med det skjuter Socialstyrelsen till ekonomiska medel till programmet. I slutet av 1980-talet har Lars Gunnes metadonprogram vid Ulleråkers sjukhus resultat som saknar internationellt motstycke och är ett av de mest välutvärderade programmen i världen. Med den allt mer omfattande AIDS-vågen får Lars Gunne medhåll och sakta vänder opinionen. Metadonbehandling ses som ett sätt att kontrollera HIV- utbrottet bland heroinbrukare och 1987 har till och med en kölista skapats för metadonprogrammen i Ulleråker (Johnson, 2005).

Underhållsbehandling idag

År 2005 reviderar Socialstyrelsen riktlinjerna för underhållsbehandling vid opiatberoende och moderniseringen av mottagningarna är ett faktum. När dessa sedan revideras på nytt 2010 och sedan 2016, och med det fria vårdvalet för LARO 2014 - formas behandlingen så som den ser ut idag. Skåne var tidigt ute med lokala LARO-mottagningar. 1990 öppnas den första lokala mottagningen i Lund, och 1992 i Malmö. Utöver de två skånska städerna erbjuds underhåll- sbehandling under 1990-talet även i Uppsala och Stockholm (Andersson & Johnson, 2015).

Samtidigt som subutex lanserades på marknaden i början av 2000-talet blev underhållsbehandling en vedertagen vårdform och deltagandet mer lätt-illgängligt. Med de reviderade riktlinjerna och det fria vårdvalet expanderade underhållsbehandlingen och kom därmed att erbjudas i hela Sverige (Andersson & Johnson, 2015). I september 2020 fanns cirka 190 registrerade mottagningar med läkemedelsbehandling av opioider hos IVO (IVO, 2020). 2013 fanns det 110 verksamheter som ägnade sig åt underhållsbehandling med 3700 inskrivna patienter och 500 personer i kö för inskrivning (Socialstyrelsen, 2015).

Socialstyrelsen har fastslagit i Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende (2019) att socialtjänsten och hälso- och sjukvården _​bör erbjuda personer med en beroendeproblematik avseende opioider läkemedels-assisterad behandling. Läkemedlen som bör ges är i första hand suboxone och i andra hand metadon. Socialstyrelsen fastslår att metadon har allvarligare biverk- ningar än suboxone, därav prioriteringen. Subutex ges i sista hand då effekterna inte är bättre än metadon, men riskerna för feldosering större och konsekvenserna

allvarligare. Socialstyrelsen bygger sina rekommendationer på att underhålls-behandlingen ökar andelen patienter som blir opioidfria och har god statistik avseende patienter som stannar kvar i behandlingen. En deltagare i underhålls- behandling kostar cirka 100 000 svenska kronor per år. Den årliga kostnaden för att utöka tillgången med 500 nya platser för läkemedelsassisterad behandling av opioidberoende i öppenvård beräknas vara omkring 50-60 miljoner kronor (Socialstyrelsen, 2019).

LARO är den vanligaste och mest beprövade behandlingen för beroendeproblematik avseende opioider. Behandlingen riktar sig främst till de som har en långvarig problematik. De med en kortare erfarenhet av bruk av opioider bedöms ha goda möjligheter att bryta sin situation genom andra insatser. LARO-behandling har gott vetenskapligt stöd och är rekommenderat av både Socialstyrelsen i Sverige och EU’s expertorgan EMCDDA. Vid rätt intag av medicinen uppnås inte ett rus och bieffekter som abstinensbesvär uppkommer heller inte. Patienten kan alltså fungera som en opåverkad person. Underhålls-behandling ges med förhoppningen, vilket det finns stöd för i forskningen - att förbättra den enskildes sociala situation, minska risken för dödlighet och sam-sjuklighet, minska spridningen av HIV samt ett minskat illegalt drogbruk (Andersson & Johnson, 2017).

Vårdval LARO

Efter forskning och rekommendationer infördes 2014 det fria vårdvalet för underhållsbehandling i Sverige. Patienterna stod därmed fria att välja vilken mottagning de önskade tillhöra och erhålla vård ifrån. Med detta kom en strävan att mottagningarna snarare än att drivas av vinst, skulle konkurrera om kvalitet på erbjuden vård (Andersson & Johnson, 2019).

I samband med det fria vårdvalet väcktes en oro för mottagningar som skulle konkurrera genom och erbjuda förskrivning av bensodiazepiner. Det väcktes även en oro kring att patienterna skulle ha svårt att själva avgöra vilken mottagning som erbjuder bäst vård och/eller på bästa sätt tillgodoser den enskilda patientens behov. En annan farhåga berör friheten inför vårdvalet som framställs som en illusion. I ett system där de flesta alternativen erbjuden likartad och jämn kvalitet, och där valen dessutom är kraftigt begränsade, begränsas istället friheten som vårdvalet var tänkt att innebära. Andersson och Johnson (2019) menar att oavsett det fria vårdvalet eller ej upplever patienterna mer eller mindre de olika mottagningarna på liknande sätt. De största skillnaderna är kopplat till mottag- ningens ambition att behålla patienterna på mottagningarna under en längre tid än vad medicinhämtningen innebär. Detta genom att exempelvis inreda lokalerna på ett välkomnande sätt och tillhandahålla en fysisk miljö att umgås och prata i. Vissa mottagningar erbjuder vidare insatser än enbart den medicinska behand-lingen, som samtal och annat stöd. Den andra stora upplevda skillnaden mellan mottagningar är deras inställning gentemot bensodiazepiner. Det finns ingen vetenskaplig evidens eller enighet för förskrivning av bensodiazepin i underhålls- syfte. Tvärtom är det ofta förenat med ökad risk för negativa behandlingsresultat och komplexa problem. Det fria vårdvalet framställs utifrån att det finns få och dessutom likartade mottagningar att välja mellan som ytterst begränsat. Andersson och Johnson menar att det fria vårdvalet har inneburit och/eller haft för avsikt att bidra till ett skifte i maktförhållandet. Patienterna ska frigöras från den beroende- ställning de har gentemot mottagningen och dess personal. Priset att höja sin röst och vara en besvärlig patient ska inte vara så högt, med den relativt enkla utvägen att byta mottagning. Detta om patienten bor i en stad där det finns fler än en mottagning att välja mellan. De enda tre städerna i Sverige där det fria vårdvalet

är fullt ut möjligt är Malmö, Göteborg och Stockholm. I resten av Sverige finns det för få deltagare i underhållsbehandling för att fler mottagningar ska kunna finnas (Andersson & Johnson, 2019).

Lagar och riktlinjer

Läkemedelsassisterad rehabilitering för opioidberoende behöver förhålla sig till flera olika lagar, föreskrifter och allmänna råd. Enligt 5 kap 9§ Socialtjänstlagen (SoL) ska socialtjänsten aktivt sörja för att den enskilde får den hjälp som denne behöver för att komma ifrån sitt missbruk (SoL, Sfs 2001:453).

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, samt hälso- och sjukvårdslagen (HSLF-FS 2006:1) återfinns lagrummet inom vilka ramar mottagningarna skall verka. Det är det mest avgörande dokumentet för hur behandlingen utformas och genomförs. I 4 kapitlet i samma författning redogörs de kriterier som föranleder att en patient kan aktualiseras för underhåll-sbehandling. I 4 kap 1§ HSLF-FS 2006:1 fastslås att huvudregeln är att individen ska ha fyllt 20 år. I samma kapitel 2§ HSLF-FS 2006:1 fastslås vidare att “den patient som ordineras läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende ska av den läkare som ordinerar behandlingen bedömts ha ett opioidberoende sedan minst ett år”. Den ordinerande läkaren ska enligt 4 kap 3§ HSL ha “specialist- kompetens i psykiatri eller beroendemedicin”. I 4 kap 5§ HSLF-FS 2006:1 redo- görs för behandlingens innehåll vilken delas upp i två delar. 4 kap 5§ 1p HSLF-FS 2006:1 handlar om de medicinska insatserna i form av behandling av narkotika- klassade läkemedel som har godkänts för behandling av opioidberoende. Vidare ska behandlingen innefatta psykologiska eller psykosociala stödinsatser, enligt 4 kap 5§ 2 HSLF-FS 2006:1.

Behandlingen ska ges med utgångspunkt i patientens behov och med respekt för patientens självbestämmande och integritet. Om mottagningen själv inte kan erbjuda psykosociala insatser, ska denna enligt 5 kap 6§ HSL upprätta en överenskommelse med kommunen som i sin tur ska erbjuda behandling eller sådana insatser som avses med 4 kap 5§ 2p HSL (HSLF-FS 2006:1). Motsvarande regel för kommunens ansvar att ingå överenskommelse med regionen återfinns i 5 kap 9a§ SoL (Sfs 2001:453).

Innan en person antas till behandlingen ska ordinerande läkare göra en sammanvägd bedömning av dennes beroende, hälsotillstånd samt sociala situation. Bedömningen bör enligt 4 kap 8§ HSL omfatta beroendets allvarlighets- grad, om patienten är beroende av alkohol eller andra narkotiska preparat. Samt om detta beroende innebär en påtaglig medicinsk risk i kombination med läkemedelsassisterad behandling. För varje patient ska enligt 4 kap 10§ HSL en vårdplan upprättas i samråd med patient och ordinerande läkare. Vårdplanen ska omfatta bestämmelser om vilka behandlingsåtgärder som ska vidtas samt i vilken tidsföljd dessa ska komma. Vidare ska delmål och mål för behandlingsåtgärder, medicinska åtgärder som ska göras under behandlingens gång och vilka särskilda villkor som gäller för behandlingen ingå (HSLF-FS 2006:1).

I 5 kap 1§ HSLF-FS 2006:1 klargörs att patienten de tre första månaderna på mottagningen ska inta medicinen under uppsikt av personal. Medicinen ska även förberedas och överlämnas utav personal. I 5 kap 2§ HSLF-FS 2006:1 klar- görs att “om resultatet av den läkemedelsassisterade behandlingen vid opioid-beroende har varit stabilt under behandlingens tre första månader, får läkaren där- efter successivt överlåta till patienten att själv hantera sina läkemedel. Innan läkaren beslutar om detta ska denne bedöma om det finns risk för att patienten överlåter läkemedlet till någon annan person eller hanterar det på ett otillbörligt sätt” (HSLF-FS 2006:1).

2016 trädde de reviderade riktlinjerna i HSLF-FS 2006:1 i kraft. Med dessa en stor förändring för LARO. Tidigare var regelverket betydligt mer reglerande och strikt. Med revisionen försvann den mycket kritiserade regeln om spärrtid efter utskrivning. Det vill säga den regel som förhindrade utskrivna personer att ansöka om behandling på nytt under sex månader enligt riktlinjer från 2005. Föreskrifter innan 2005 från 1990-talet omfattade en regel om spärrtid på ett år. Även utskrivningsparagrafen försvann med de reviderade riktlinjerna. Det vill säga de reglerna som låg till grund för att patienter på mottagningen betraktas som aktuella för ofrivillig uteslutning från behandlingen. Med riktlinjerna 2010 fastslogs att läkemedelsassisterad behandling skulle ges till patienter med ett opiatberoende. Formuleringen fick stora konsekvenser och stängde ute en stor del av de ansökande. Begreppet opiat innefattar enbart preparat från vallmoblomman - det vill säga heroin, morfin och opium. Istället kom 2016 begreppet opioid att användas vilket innefattar fler preparat med liknande verkan som de tillhörande opiatgruppen. Regeln om egenhantering av medicin sänktes till tre månader istället för sex månader. Regeln om mottagningens ansvar att tillhandahålla eller se till att psykosociala insatser tillhandahålls infördes också. Ordinerande läkare ska enligt HSLF-FS 2006:1 bedöma om en patient har ett års långt opioid-beroende, istället för det tidigare kravet att patienten ska kunna uppvisa ett dokumenterat beroende med ett års varaktighet. Vidare togs regler bort som i praktiken innebar att personer som vårdas enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) ska påbörja läkemedelsassisterad behandling.

Teori 

Magnus Hörnqvist har i _{​En annan Foucault - Maktens problematik (2012) gjort en} slags modern analys och tolkning av Foucaults teorier, vilken är den teori denna studie tar sitt avstamp i. Michel Foucault (1926-1984) var en filosof och historiker som hade sin mest radikala period under 1970-talet, vilka idéer Hörnqvists bok främst utgår från. Vidare har studien sin teoretiska utgångspunkt även i Erving Goffmans (1922-1982) teori om totala institutioner (2004) samt Ingrid Sahlins (2001) teori om gränskontroll och disciplinering. Denna utgår i sin tur från Steven Lukes teorier om maktens tre dimensioner, vilket denna studie också berör. Lukes teori tas upp i Börjesson och Rehns (2009) _{​Makt​, som även belyser makt utifrån} flera olika perspektiv.

Hörnqvist (2012) beskriver det som att samhället och det sociala livet inte kan förstås utan en analys av makten. Utan maktbegreppet går det inte att förstå något som sker eller varför. Vi måste förstå de ojämlikheter som vi är en del av och de påtryckningar som kommer med dessa. Hörnqvist menar att Foucaults teorier genomsyras av en oskärpa där Hörnqvist vill skilja på makt som aktivitet och makt som relation. Vidare att Hörnqvist maktanalys avgränsar den produktiva makten från den repressiva. All makt är inte reflekterad, utan även organiserad. (Hörnqvist, 2012).

Makt

Det finns ingen central plats där all makt utgår från. Makten finns överallt och varje social relation är en maktrelation. Varje relation präglas av skillnader i samhälleliga positioner som etnicitet, kön, ålder, kunskap, erfarenhet, resurser, information, fysisk styrka, social klass eller formell hierarki. Vilka de relevanta faktorerna är samt hur tungt de väger, bestäms av olika maktstrukturer och kan variera beroende på plats samt över tid. Hörnqvist (2012) beskriver makt som ett styrkeförhållande som alltid aktualiseras och uttrycks. Det påverkar och

erar direkt eller indirekt individers beteende. Även om det inte är uttalat så har styrkeförhållandet i sig en inverkan på det som görs. (Hörnqvist, 2012).

Handlingar strukturerar vilket utrymme det finns av olika handlings-alternativ. Det vi gör en stund påverkar tillgängligheten till olika handlings- alternativ i nästa stund. Det vill säga, beteende styr beteende. Som till exempel att bemöta någon med kyla eller likgiltighet. En handling har därmed inflytande på vad andra gör. Det betyder inte att maktutövning därmed är detsamma som att utöva inflytande. Det finns inflytande på allt och alla i alla möjliga riktningar. Att utöva makt är att påverka andra människors beteende. Samtidigt finns det inga handlingar som inte påverkar människors beteende. Det som skiljer makt från icke-makt blir därmed sammanhanget. (Hörnqvist, 2012).

Ett sammanhang präglas av ojämlika sociala relationer. Makt är den aktivitet som utgår från och skapar dessa maktrelationer. En överordnad utövar inflytande över den andra partens handlingar med målet att återskapa denna ojämlikhet. Likaså kan den underordnade utmana maktrelationen med motstånd. Detta är inget som nödvändigtvis sker i form av aktiv handling utan denna relativa styrkeposition blir istället utgångsläget i relationen. Förutsättningarna för att makt ska kunna utövas är alltså maktrelationerna. Vidare konstaterar författaren att makt inte kan ske utan ett relativt överläge (Hörnqvist, 2012).

Maktrelationer är ojämlika och den överordnade kan påverka den under- ordnades beteende och agerande i större utsträckning än tvärtom. Det finns därmed en obalans i relationen. Likväl skapas och återskapas maktrelationen genom en slags kamp mellan överordnad och underordnad. Samtidigt påverkas den individuella maktrelationen av ett samhälle där maktrelationen blir omgiven av, invecklad i samt påverkad av andra styrkeförhållanden och kamper. Vidare att ojämlikheten inte är konstant eftersom den beror på parternas handlingar, taktik och resurser. Om den underordnade handlar annorlunda och gör motstånd rubbas maktobalansen i relationen. Men eftersom maktrelationer inte är frikopplade ett socialt sammanhang, kan kontexten också göra att maktrelationen förändras (Hörnqvist, 2012).

Maktrelationer på samhällsnivå tenderar vara motsatsen till maktrelationer på individnivå. Här är makten snarare kollektiv i form av till exempel lagar och normer. Den blir svårare att ifrågasätta, förändra och göra motstånd mot. Makten blir enligt Hörnqvist (2012) strukturell snarare än situationsberoende. Samhälleliga strukturer, styrkeförhållanden och konflikter på makronivå spelar i högsta grad en stor roll. Dessa strukturer befästs i organisationer, diskurser, strategier och teknologier vilket leder till att dessa maktrelationer institution- aliseras och reproduceras även hos den som anses vara underordnad. Den sociala ordningen blir till en sanning hos alla parter där maktutövning är en förutsättning för att kunna bibehålla dessa ”sanningar” - denna ”bestämda” sociala ordning. Social kontroll, styrning, reglering och dominans är ord som går i linje med makt- begreppet och de kandiderar alla till samma analytiska utgångspunkt. Samtliga av dessa ord redogör för de mekanismer som återskapar den sociala ordningen. Individers handlingar reproducerar inte naturligt den sociala ordningen, utan detta kräver en aktiv påverkan (Hörnqvist, 2012).

Repressiv makt

Lagstiftning innebär en lag eller regel som ska följas av en viss grupp människor. Vilket kan anses vara maktutövning i sin renaste form. Bara det faktum att lagen finns medför direkta konsekvenser och begränsar handlingsutrymmet för

individer. Detta innebär inte nödvändigtvis enbart lagar, utan går att applicera även på andra områden i samhället. Om lagen säger vad som är tillåtet och inte

tillåtet, rätt och fel, farligt och ofarligt, bestämmer en psykiatriker istället gränsen mellan vad som är normalt och onormalt, rationellt och inte rationellt beteende. (Hörnqvist, 2012).

Lagen stiftas utifrån medvetna beslut och på samma sätt förväntas det vara ett medvetet beslut hos individen att följa dessa lagar och regler. Maktutövarna tillämpar ett regelverk utifrån vad de anser vara rätt och fel. På samma sätt kan individen göra det medvetna valet att hålla sig inom denna gränsdragning eller inte. Att vara underordnad lagen innebär alltså ett medvetet val. Vilket gör att det anses vara ett medvetet val att välja om man vill göra motstånd. Motstånd mot lagen innebär olydnad och bestraffning, vilket leder till att maktrelationerna inte kan utmanas (Hörnqvist, 2012).

Maktutövning innebär att vägra, begränsa, förhindra, censurera, förkasta, utestänga, förställa, dölja, hämma eller undertrycka. Makten beskrivs som negativ och destruktiv bestående av två delar: repression och ideologi. Repression riktar sig mot kroppen och tar sig uttryck i bestraffning av de som gör motstånd på olika sätt. Ideologi är inte samma sak som sanning men påverkar trots det individens omdömesförmåga. Denna kan ges uttryck i form av förbud av texter, att dölja och motverka insikter samt förvrida verkligheten. Likväl som direkt påverkan på individen, får maktutövningen en indirekt påverkan genom att andra avskräcks att göra motstånd. Vilket i sin tur påverkar individens förmåga att fatta beslut. Repression går att sammankoppla med staten medan ideologin är samhälleliga normer som verkar inuti individen och påverkar deras medvetande. Represent-ation och acceptans gör att dessa normer internaliseras. En passiv lydnad genom ett aktivt samtycke blir en effekt av maktutövningen. Lydnaden handlar om att avstå från bestämda handlingar och underordnade väljer att hålla sig på rätt sida av gränsen. (Hörnqvist, 2012).

Maktutövningen fortplantas och internaliseras i individer. Man blir under- ordnad sig själv och varandra. Man begränsar åsikter, begär, sexualitet med mera utifrån samhälleliga normer och rädslan för att inte passa in. Vilket bidrar till exkludering av vissa grupper i samhället (Hörnqvist, 2012).

Makten skulle inte anses som legitim om man inte lyckas dölja dess repressiva mekanismer. Den kan endast anses repressiv om underordningen är ofrivillig. Eftersom lagen har gett uttryck för medborgerliga rättigheter likväl som skyldigheter, anses gränserna som rimliga. Fördelarna överväger nackdelarna och samtycket är en rationell bedömning. Lagen fungerar inte enbart till förmån för de som är överordnade den. En viss repression anses legitim så länge staten bevakar och bestraffar överträdelser som medborgarna godkänt. Det är först när staten själv överträder dessa gränser som man kan tala om förtryck (Hörnqvist, 2012). Gränskontroll och disciplinering

Sahlin (2001) baserar sin teori kring makt och relationer på Steven Lukes som är en samtida brittisk politisk och social teoretiker. Sahlin menar att makt kan utövas även genom ett icke-beslut. Makten kan alltså utövas både passivt eller omed-vetet. Lukes beskriver det som att exempelvis institutioner som har möjlighet att handla på ett sätt, men avstår, ändå bibehåller ansvaret. Institutionerna ska hållas ansvariga för vad de gjort och vad de underlåtit att göra. Sahlin bygger vidare på Foucaults tidigare arbete och tillsammans med just Foucault och Lukes ident-fierar hon två centrala aspekter som påverkar likväl institutionen som patienten. Sahlin menar att gränskontroll och disciplinering är två olika maktstrategier, den första sprungen ur Lukes arbete och den senare ur Foucaults. Disciplineringen syftar till att sträva efter det ordnade samhället, medan gränskontrollens praktik fokuserar på upprätthållandet av gränserna. Det gränskontrollerande samhället ser

en begränsad del som sitt ansvarsområde, medan de disciplinerande teknikerna är för hela samhället. Gränskontroll upprätthålls genom utvisning och avvisning. Disciplinering genom straff, sanktioner och övervakning (Sahlin, 2001). Lukes arbete innefattar maktens tre dimensioner och utgör ett resonemang kring makt-utövning som mer komplicerat än det ter sig vid första anblick. Den endimensionella synen på makt utifrån Lukes innefattar handling som A får B att utöva/göra som B annars inte hade gjort. Den andra dimensionen utav makt- handlingar innefattar icke-handlingar. Att avstå från att göra något hindrar en annars möjlig handling eller utkomst. Den tredje dimensionen av makt berör vad som ibland kallas manipulation. Genom A’s agerande påverkas B’s egna vilja att handla eller uppnå något. Istället för att direkt tvinga eller hindra B lyckas A få B att tro att den önskade handlingen är B:s egna. Den tredje dimensionen av makt verkar ofta i det dolda, och ibland på ett ideologiskt plan. Maktutövningen berör det som samhället ofta tar för givet, och strävar efter att påverka det fria valet (Börjesson & Rehn, 2007).

Produktiv makt

Den repressiva aspekten av makten som undanröjer, utestänger, förvisar, marginaliserar och undertrycker ses ur ett maktperspektiv idag mer som app- licerbar på hur maktutövning såg ut förr i tiden. Samtidigt behöver inte det ena utesluta det andra. Till skillnad från Foucault skiljer Hörnqvist (2012) på den repressiva och den produktiva makten. Den produktiva makten har istället som avsikt att stimulera, förstärka, kontrollera, övervaka, maximera och organisera de som är underordnade den. Disciplin och biopolitik, vilket är studier av förhåll- andet mellan biologi och politik, präglas av produktivitet snarare än negativitet samt rangordning snarare än gränsdragning (Hörnqvist, 2012).

Produktiv makt har fokus på den effekt makten har. Makten är produktiv i den bemärkelse att den producerar lust, kunskap och diskurser. Den är också org- aniserad genom att den organiserar grupper och dess normer som i sin tur befäster den rådande ordningen. Författaren menar att de på ett sätt är varandras motsatser men att de i praktiken samverkar. Samtidigt är de bådas grundläggande funktion att återskapa styrkeförhållanden. Om den repressiva makten sätter gränser för vad som är ett accepterat beteende mäter istället den produktiva makten skillnader i förhållande till en norm (Hörnqvist, 2012).

I den organiserade gruppen omvandlas individernas beteende till privilegier och hierarkiska positioner konstrueras. Denna makt är svårare att se eftersom den istället för att organiseras från en yttre position organiseras inifrån genom normer. Överträdelser kan inte skydda individerna från övergrepp och man kan inte ingripa på samma sätt som till exempel lagen kan i den repressiva makten. En systematisk påverkan sker med attityder, språk och kroppsspråk och något samtycke krävs inte på samma sätt. Denna undgår individens medvetna beslut där makten både stärker och förtrycker på samma gång. Den repressiva makten förhindrar specifika beteenden medan den produktiva framkallar makt genom önskvärda beteenden. Makttekniken är disciplinerande och kan samman- fattas med ett ord: normalisering (Hörnqvist, 2012).

Normalisering

En norm är en regelbundenhet i en mångfald av individers beteende och det är kring dessa som maktteknikerna organiseras. En produktion av ett normalt beteende och en foglig individ där makten skapar en “god medborgare” och därmed förhindrar handlingar samt bryter ner motstånd. Detta kallade Foucault för “den normaliserande sanktionen”. Vidare beskrev Foucault detta som “den

disciplinära makten” där man genom uteslutning och integration av individer i förhållande till grupper, privilegier och positioner uppnår en bestämd struktur. Strukturen präglas av jämförelse, differentiering, rangordning, homogenisering och uteslutning (Hörnqvist, 2012).

Det är de underordnades oönskade beteende som inte är önskvärda i förhållande till de överordnades målsättningar. Vilket gör att det är entydiga normer som skapas av någon annan än de som ska efterleva dem. Det tar sig i uttryck genom att de överordnade via normaliserande makttekniker strukturerar de underordnades beteende. Till vilket de underordnade anpassar sina beteende-mönster. Det blir en obalans mellan självbestämmande och maktintressen där värderingarna kan anses självklara för de som skapat dem men som istället leder till sanktioner för de som ska anpassa sig efter dem. Genom mätning av de under- ordnades prestationer i förhållande till normen blir differentieringen både precis och systematisk. Beteendenormerna och det normerande beteendet blir till en samhällelig normalitet där de normaliserande maktteknikerna framstår som naturliga (Hörnqvist, 2012).

Maktutövningen har antagit normens form och producerar människors beteende genom inneslutningar och uteslutningar. Maktutövarna befinner sig utanför dessa grupperingar och formar dess beteende genom att belöna och straffa. Metoderna är direkta, fysiska, kalkylerade och diskreta där målet är att skola individer. Om repressionen bestraffar överträdelser av uppsatta gränser, riktas de normaliserande teknikerna istället mot avvikelser från normen (Hörnqvist, 2012). Totala institutioner

Goffmans (2014) totala institution kännetecknas först av att den innefattar hinder för de intagna att umgås med andra utomstående. Sådana hinder kan vara murar eller låsta dörrar. Den totala institutionen utgörs ofta av mentalsjukhus, fångläger, anstalter eller internatskolor. I den totala institutionen förhindras den intagne att upprätthålla kontakt med omvärlden, vilket tillsammans med fler komponenter, bidrar till en successiv nedbrytning av individens personlighet. Goffman menar inte att vistelse på den totala institutionen alltid behöver inledas utifrån ett tvång. En individ kan frivilligt inställa sig på den totala institutionen. Goffman skriver att den enskilde av egen fri vilja tas in på institutionen bara för att sedan förlora sin kompetens och möjlighet att fatta betydelsefulla beslut. Petersson (2013) menar att den totala institutionen på vissa sätt är föråldrad, att den idealtyp som Goffman skrev sin bok utifrån inte längre finns kvar. Petersson menar att den totala institutionen idag bör ses som en sociologisk metafor, snarare än en fysisk plats och bokstavlig beskrivning av ett fenomen. Teorin om den totala institutionen bör snarare användas som ett redskap för att belysa den makt och kontroll som institutionen har på den enskilde (Goffman, 2014; Petersson, 2013).

Metod & metodologiska överväganden 

Följande avsnitt syftar till att redogöra för vår metodologiska ansats. En redogörelse för var studiens material har hittats samt hur artiklarna valts ut. Vidare beskrivs det utvalda materialets kvalitet, vilken analysmetod materialet har be- arbetats med samt hur detta har genomförts. Slutligen reflekteras kring etiska principer och överväganden samt arbetsfördelning. Studiens kvalitet diskuteras senare under rubriken metoddiskussion där vi reflekterar kring styrkor och svag- heter av metodvalet och tillvägagångssättet i relation till studiens syfte.

Datainsamlingsmetod och urval

Studien utgår från redan befintliga patientberättelser som samlats in med utgångspunkt i tidigare forskning. Vald sökdatabas är SwePub då studien enbart ämnar undersöka underhållsbehandling i en svensk kontext.

Flertalet sökord blev ett måste, då beskrivningar och ordval gällande underhållsbehandling varierar. Valda sökord i SwePub såg till slut ut som följer: "subutex*" OR "metadon*" OR "methadone*" "buprenorfin*" OR "bupre-norphine*" OR "LARO" OR "substitutionsbehandling" OR "läkemedelsassisterad rehab*" OR "läkemedelsassisterad behandling" OR "medical assisted treatment" OR "methadone treatment" OR "buprenorphine treatment" OR "subutex treat-ment" OR "suboxone treattreat-ment" OR "heroine" OR “underhållsbehandling” OR “maintenance treatment”.

Ytterligare sökning gjordes med följande tillägg: “heroin” OR “heroine” samt “behandling” OR “treatment” men då det innefattar all behandling och heroin-forskning resulterade det i över 2000 sökträffar. Då studien endast ämnar undersöka patienter i LARO och deras berättelser valdes dessa tillägg bort. Vilket resulterade i 148 artiklar som var peer reviewed och 65 övriga. Sökningen gjordes genom att samtliga artiklar, där ett eller flera av dessa ord använts, valdes ut.

För att avgränsa materialet gjordes en genomgång av träfflistan utifrån kriteriet att artiklarna skulle innehålla berättelser från personer i underhålls- behandling för opioidberoende. Rapporter och examensarbeten på avancerad nivå samt böcker innehållande patientberättelser inkluderades. 32 studier uppfyllde dessa kriterier. Efter läsning var det 16 studier som var fortsatt relevanta utifrån ovan beskrivna kriterier.

Det valda materialet är refereegranskat och skrivet på svenska eller engelska. Samt har utgångspunkt i Sverige, LARO och patienternas egna berätt- elser. Vidare begränsades studiens urval till artiklar publicerade efter 2004. Trots att LARO funnits i Sverige sedan 1960-talet så var det år 2004 som restriktionerna lättades och fler kunde få hjälp med sin beroendeproblematik. Utifrån samtliga av dessa kriterier och en andra genomgång valdes slutligen 16 studier innehållande patientberättelser ut för analys.

Efter genomläsning av det utvalda materialet hade studien en första uppfattning av innehållet. Därefter blev det slutligen en tredje gallring där studier som berör personalens upplevelser, patienter som blivit utskrivna ur eller frivilligt avslutat programmet togs bort. Då mängden material nu var för litet i omfattning, gjordes ytterligare sökningar med utgångspunkt i nyvunnen kunskap om svenska forskare inom området, samt föreningar som Svenska brukarföreningen som gjort omfattande patientstudier relevanta för studiens syfte och frågeställning. Inklu-sionskriterierna för dessa var densamma som i början av urvalet. Frida Petersson samt Ingrid Sahlin kontaktades personligen för tillgång till de artiklar studien inte kunde få tillgång till på annat sätt. Det slutgiltiga materialet för analysen hade 10 studier som utgångspunkt. Se flödesschema i figur 1.

Figur 1. _{​Figuren redogör för hur flödet har sett ut i samband med datainsamlingen} och dess urval.

Kvalitetsgranskning

SBU är den statliga instans vars syfte är medicinsk och social utvärdering för att kritiskt granska och värdera forskningsresultat. Denna studie har använt SBU’s mall för att granska urvalets kvalitet där syftet är att bedöma huruvida det inkluderade materialet uppfyller vissa kriterier. I granskningen undersöks huruvida det finns ett tydligt syfte med studien, om urvalet är relevant samt tydligt beskrivet. Vidare granskas datainsamlingen samt analysens förfarande. För-fattarnas förförståelse, etiska resonemang samt förhållande till den målgrupp som undersöks ses över. Slutligen utvärderas huruvida resultatet är logiskt och gener- erar någon hypotes/teori samt är överförbart till ett annat sammanhang. Den totala bedömningen av studiekvalitet kan uppnå låg, medelhög eller hög nivå. De artiklar som klassas som med låg kvalitet görs så efter att ha uppfyllt mindre än en tredjedel utav kriterierna. De som klassas som medelhög har uppfyllt upp till två tredjedelar av kriterierna och de som klassas som högt kvalitetsmässigt två tredje- delar eller mer. Resultaten redovisas i tabell 1 i bilaga 1. Mallen för använd kvalitetsgranskning redovisas i sin helhet i bilaga 2.

Databearbetning & analys

Efter ett urval om tio studier utfördes en första tematisering, genom att utifrån våra frågeställningar läsa igenom materialet och markera relevanta avsnitt och namnge dessa. Dessa teman blev kontroll, makt, disciplinering, straff, över-vakning. Ett medvetet val var att inte fördjupa oss i teorin förrän efter en första tematisering gjorts. Detta för att undvika att bli färgade av de teoretiska glas-ögonen. Denna tematisering genomfördes först separat av de två författarna och jämfördes sedan med varandra och förfinades. Dessa teman blev inskrivning, regler och kontroll, tidsregler, återfall, sidobruk, utskrivning. Under analysens gång tillkom patientinflytande, sidobruk och bensodiazepiner samt läckage då detta var återkommande i många av patientberättelserna och inte ansågs passa in i något av de ursprungliga teman.

Materialet lästes efter detta återigen igenom, denna gång med teoretiska glasögon. Analysen gjordes sedan med hjälp av koder. Koderna tillskrevs resp- ektive tema där till exempel tema regler och kontroll innefattade koderna kont-rollens dubbelhet, positiva aspekter av kontroll, urinprov som kontrollerande verktyg, negativa aspekter av kontroll, ärlighet och förtroende, begränsad frihet. Denna typ av kodning gjordes genomgående och ledde till en förfining av resp- ektive tema. Detta för att kontrollera att koderna var jämförbara med koppling till tema och teori. Temanas namn finslipades sedan för att försäkra att namnet åter- speglar koder, innehåll och teori bra. Denna finslipning resulterade i underrubriker som tillkom under analysens gång. Relevanta citat valdes sedan ut för att exempli- fiera dessa teman och materialet analyserades i studiens resultat och analysdel. Materialet analyserades utifrån en teoretisk ansats om makt, repressiv makt, gränskontroll och disciplinering. Samt produktiv makt, normalisering, totala instit- utioner, belöning och bestraffning. De koder som framkommit i patient- ernas berättelser som inte var direkt kopplade till studiens frågeställning togs bort. Resultatet är indelat i rubriker döpta efter de förfinade teman studien använt sig av i sin analys. Även om ord som makt, kontroll och disciplinering inte bokstavligen uttalas av patienterna själva förtydligas studiens koppling och resonemang till syfte och frågeställning i analysen. Ord som patienterna själva använder sig av kopplat till vår frågeställning är regler, kontroll, straff, bestraffning, övervakning, makt, misstänkliggörande, förödmjukande, kränkande, omyndigförklarande, tvång, med mera. Samtidigt används ord som stöd, hjälp, trygghet, rutin, struktur, skyddsnät, med mera. Även dessa kopplade till kontroll, makt och disciplinering. De slutgiltiga teman som valdes med tillhörande koder som underrubriker redovisas under resultat och analys.

Då den teoretiska ansatsen genomsyrar patientberättelserna på ett komp- lext sätt har studiens resultat vävts samman med studiens analys i flytande text som ett led i att besvara studiens syfte och frågeställningar. Utvalda citat ämnar belysa det resultat som analyserats och återfinns i anslutning till respektive rubrik. Studiens resultat och analys diskuteras senare tillsammans med en kortfattad slutsats som direkt svarar på studiens frågeställningar samt förslag till framtida forskning under rubriken Diskussion.

Etiska reflektioner

Samtliga av artiklarna som valts ut till studiens resultatavsnitt har redogjort för etiska reflektioner. De etiska reflektionerna som avhandlats i artiklarna har av författarna bedömts som godtagbara och tillfredsställande. Resonemang har lyfts fram gällande hur respondenterna riskerar påverkas av respektive studie. Vidare har artiklarna innehållit resonemang kring personliga inställningar till underhålls-behandling, och eventuella kopplingar till de intervjuade. De valda artiklarna har

uppfyllt de allmänna principerna för god forskningssed enligt Vetenskapsrådet (Vetenskapsrådet, 2007).

Till följd av studiens design kan inte författarna avgöra huruvida info-rmanterna kan komma att påverkas. Infoinfo-rmanterna är avkodade i det material som använts och redan anonymiserade på ett godkänt sätt. Istället har de etiska övervägandena gjorts utifrån Vetenskapsrådets krav på god forskningssed (2007). Studien har gjort med hänsyn till att nyttan med forskning ska överträffa den potentiella skadan, krav på öppenhet och allmänhet. Studien har gjorts med utgångspunkt att kunskapen den genererar ska vara allmängiltig och universell.

Studien har utgått från Vetenskapsrådets allmänna principer om kvalitet och tillförlitlighet (Vetenskapsrådet, 2007). Undersökningen ska enligt fakulteten genomföras på ett etiskt godtagbart sätt, vilket granskas av fakultetens etik-prövningsråd. Detta var i samråd med handledare inte nödvändigt vid en litteratur- studie av detta slag.

Arbetsfördelning

Av kursplanen framgår att de delar som skrivs av respektive student i omfattning ska vara likvärdiga. Samtliga delar i denna uppsats garanteras ha genomförts på ett likvärdigt sätt avseende arbets- och ansvarsfördelning utav båda författarna.

Resultat och analys

För temat _{​regler och kontroll användes totalt sju utav de utvalda artiklarna.} Underrubrikerna under detta tema är _{​kontrollens dubbelhet, urinprov som} kontroll- erande verktyg, sanktioner, en annan typ av kontroll _{​och begränsad} frihet. _{​Under temat ​återfall och sidobruk ​användes sju artiklar. I avsnittet och} temat _{​egenmakt användes totalt sex artiklar. Under temas ​utskrivning som den} yttersta konsek- vensen _{​låg fem artiklar till grund för resultatet. Fyra utav} artiklarna har använts till studiens tema _{​inskrivning med underrubrikerna} behörighetskrav och den rätta patienten_{​. För temat ​tillgänglighet har tre stycken} artiklar använts. Några artiklar återkommer i flera teman i studien. Totalt har tio artiklar legat till grund för studiens resultat.

Inskrivning

Behörighetskrav

Socialstyrelsens inklusionskriterier som mottagningarna behöver förhålla sig till utgör en barriär för ansökande patienter. Det som framkommer som den hårdaste regeln för inskrivning är de tidigare kraven på ett års dokumenterat bruk av opiater. Vissa patienter i Richert och Johnsons (2015a) artikel använder syntetiska opioider som fentanyl eller oxynorm. Brukare av dessa preparat släpptes tidigare inte in som deltagare i underhållsprogram. Inte heller de som dolt sin problematik för sin omgivning, och därmed ofta saknar rätt dokumentation, antogs till programmen. Instabil bostadssituation eller överdrivet bruk av andra läkemedel anges som ytterligare orsaker till att patienter inte antas. (Richert & Johnson 2015a). Vidare beskriver Andersson och Johnson (2017) i sin studie hur några patienter blivit nekade på ett, enligt patienterna, oklart sätt. Patienternas upp-levelse var att läkaren gav otydliga besked om vad som gällde för att skrivas in samt att överenskommelser ändrades under inskrivningsprocessen. De bedöm-ningskriterier som mottagningarna har verkar som en gräns för de som antas i vården och inte. Sahlin hävdar att institutioner genom att upprätthålla gränser, och med detta definiera vem som är välkommen eller ej, vidmakthåller en makt över sitt territorium. Institutionen förbehåller sig rätten att avvisa eller utvisa den som inte verkar ha en lyckosam prognos eller den som inte passar in. Den som bryter

mot reglerna avvisas och på så sätt manifesteras makten beslutfattarna har över både territorium som är mottagningen, men i förlängningen även kroppen som är patienten (Sahlin, 2001).

“Jag har funderat på det i flera år. Men jag har inte varit det medgav tidigare. Jag hade inte tillräckligt med dokumentation opioidmissbruk. De [tjänsterna för missbruksbehandling] vill att det tydligt ska visa att du är beroende av heroin, som jag aldrig har varit [...] Första gången jag föreslog substitutionsbehandling till socialtjänsten, de bara snarkade hånfullt. De sa att det inte var för mig inte en junkie, du är en läkemedelsanvändare. De tvingade mig obligatorisk behandling [...] Det finns knappast något om heroin i mina register, men jag har haft flera allvarliga metadon OD, vilket förmodligen var anledningen till att jag slutligen antogs till behandling. De har börjat slappna av de strikta reglerna lite de senaste åren.” (Richert & Johnson, 2015a s. 5)

Eftersom Socialstyrelsens inklusionskriterier numera har mjukats upp, är det enligt Andersson och Johnson (2017) troligt att en del av de patienter som påbörjar LARO idag har kortare erfarenhet av beroendeproblematik än tidigare. I studien var patienterna eniga i att det numera är lättare och går snabbare att komma in i behandling. Patienterna betonade denna minskade kötid och därmed ökade tillgänglighet som avgörande för någon som lever med en beroende-problematik. Att snabbt kunna komma in i behandling är av stor vikt enligt flera av patienterna. Richert och Johnson (2014) menar att inskrivningen behöver förenklas och kötiderna minska. Andersson och Johnson (2017) menar att en mottagning enligt reglerna inte får neka någon behandling som uppfyller inklu-sionskriterierna. Vidare att man som mottagning inte får profilera sig på så vis att man försvårar inskrivningen för de patienter som tenderar kräva mer vård. Gräns- kontrollerna tycks vara så strikta att patienter vittnar om hur det är enklare att inte förhålla sig till dem, än att göra det (Andersson & Johnson, 2017; Richert & Johnson, 2014).

”Det var lång väntetid [tidigare], det tog två år innan jag fick [LARO] från det att jag anmält intresse, nästan tre år. Det var väldigt klyddigt att ordna… det var lättare att ordna jonk [heroin] liksom” (Andersson & Johnson, 2017, s. 35)

För att en gräns ska finnas behöver denna komma med ett ”innanför” och ett ”utanför”. Gränsvakterna vaktar det som händer innanför, och de som inte sköter sig förvisas till utanför. Det som händer utanför är inte de som arbetar innanför ansvar. När de som blivit utvisade lämnar bryr sig inte vakterna om var de tar vägen. Sahlin menar att denna legitimitet bygger på en gränskontroll som syftar till att sortera de accepterade från de förvisade (Sahlin, 2001).

Mottagningarna konstruerar behörighetskraven på ett sätt som gör det komplicerat för individer att få tillgång till vården. Detta görs dels genom strikta kriterier, men också höga krav på den sökande i form av långa väntetider i en utsatt situation. När den ansökande inte antas till programmet, skulle mottag-ningarna kunna se sig själva som ansvarsbefriade. Lukes menar i opposition till detta att även ett icke-handlande är ansvarsbetingat. Genom att inte anta en patient så utövar mottagningarna makt och påverkan på individen som söker vård och be- handling för sitt beroende. Utifrån Lukes teori kan mottagningarna ses som ansvariga inte bara för de antagna, utan även de som inte uppfyller kriterierna vid inskrivning och därmed inte antas (Börjesson & Rehn, 2009).

Den “rätta” patienten

I Johnson och Richerts (2015a) intervjuer framkommer en situation för de som ansöker om underhållsbehandling som avtäcker mottagningens syn och attityd gentemot deltagarna. Endast de med en allvarlig beroendeproblematik släpps in

och vad som anses vara allvarlig är upp till mottagningen att avgöra. Makten ligger hos den som har expertkunskap och därmed anses ha rätten och trovärd- igheten att kategorisera människor. Patienterna hamnar i en position där de behöver bevisa deras existens som lämplig kandidat (Börjesson & Rehn, 2009; Richert & Johnson, 2015a).

En patient i intervjuerna berättar om att han blivit nekad eftersom han inte har godkänd och tillräcklig dokumentation av sitt beroende. De sökande krävs på bevis i form av överdoser, dokumenterad kriminell livsstil och fysiska märken utgör bevisbördan. Sättet personalen talar till patienten belyser samtidigt en stig- matisering och hur personalen ser på en person med beroendeproblematik.

Goffman (2014) hävdar att de första steget för den intagne på en institution är att den intagne kommer påbörja förändringar i sin moraliska karriär. Den intagne behöver för att kunna förändras i förlängningen även vara villig att förändra sig själv och sin syn på sin egen roll. Genom att den intagne behöver omvärdera sin tidigare sociala roll och rollindelning. Goffman hävdar att en del i första steget att förändra den intagne är genom olika intagningsprocesser som exempelvis fotografering, fingeravtryck, vägning etc. Dessa procedurer fungerar som en omprogrammering av den intagne genom att denne låter sig formas, skalas och registreras som ett objekt i institutionens administrativa del. Det är viktigt att den intagne görs samarbetsvillig redan från början. Goffman menar att den nyintagne som visar vördnad för personalen vid det första mötet ses som den som kommer vara lydig och samarbetsvillig under behandlingens gång (Goffman, 2014).

Goffman (2014) hävdar att det vid en inskrivning på institution förekommer en kränkning mot nykomlingens jag. Den nyintagnes jag och dess privata område inkräktas och kränks. Detta menar Goffman utgör ett utsuddande av skiljelinjerna mellan den intagnes egna varelse och omgivningens. Information som den intagne tidigare kunnat behålla för sig själv, ses nu som allmängods och utsätts för intrång. Information om den intagnes sociala hemligheter, dokumenteras och samlas som underlag. Vidare kan den intagne tvingas dela med sig av jagets privata sfär i grupper (Goffman, 2014).

“Jag menar, jag minns när jag var ganska ny på heroin, att jag frågade om substitutionsbehandling och sånt. Ja, är du en injektionsmissbrukare, typ såna saker? Tja, jag röker främst heroin, och det har jag gjort i över ett år. Okej, så du har inga nålmärken då? Nej nej. Har du någonsin arresterats av polisen eller något sånt? Nej nej. Okej, inte blivit tagen att stjäla eller något? Jag svarar ”Nej, nej.” Så du kan inte bevisa att du är missbrukare? I så fall är jag ledsen, vi kan inte erbjuda dig behandling. Och det var ungefär fem år sedan eller så. Så jag sa, hur ska jag få behandling då, du vet? Måste jag begå ett brott eller något för att få behandling?” (Richert & Johnson, 2015a s. 5)

Enligt Andersson och Johnson (2017) var den korta väntetiden och låga trösklarna ingenting patienterna förväntade sig men något som uppskattades. Dock uttryckte patienterna även kritik gällande den ökade tillgängligheten. Deras uppfattning var att de sänkta inkluderingskriterierna lett till att fler unga utan någon längre bakgrund av beroendeproblematik kommer in i behandling. Patientberättelserna belyser att även patienterna har reproducerat konstruktionen av den rätta pat-ienten, vilket Börjesson och Rehn (2009) benämner som självkategorisering.

De ansökande behöver hela tiden förhålla sig till en balansgång. Å ena sidan är det till deras fördel om de begått brott, stulit mat eller andra saker som de sedan sålt. Å andra sidan kan de inte leva i en allt för kaotisk situation. En för osäker bostadssituation eller oförmåga att välja bort andra droger än rent heroin utgör försvårande omständigheter. Att enbart röka heroin istället för att bruka det intravenöst likaså. Intervjuerna i Richert och Johnsons (2015a) artikel skapar

bilden av den rätta patienten. De som lyckas passera inkluderingkriterierna behöver sedan förhålla sig till en ofta lång väntetid. Under väntetiden behöver den ansökande upprätthålla en regelbunden kontakt med mottagningen. Att missa att svara på ett telefonsamtal, eller ett bortkommet brev kan ibland leda till att personen tas bort från väntelistan. Vissa personer utvecklar strategier för att förhålla sig till väntetiden och kravet på kontakt under denna (Richert & Johnson, 2015a). Vad som klassas som den rätta patienten framkommer i patient- berättelserna utifrån vilka krav som ställs på dem senare i deras behandling, och i förlängningen vad målet med normaliseringsprocessen är.

“[...]Det är liksom, hela tiden så… så villkorat. Alltså att man måste vara, man måste sköta sig [skrattar till]. Så jag tycker mer… får man sitt beroende under kontroll, då har man ju uppnått sitt mål. Då kan man betala sina räkningar, du kan ha din lägenhet, du kan studera, du kan arbeta, kan ta körkort… om du vill. (Ekendahl & Karlsson, 2015, s. 10)

Patienterna i Ekendahl och Karlssons (2015) studie vittnar om att LARO präglas av kollektivistiska former. Personalen upplevs se personer med beroende-problematik som en enhetlig grupp snarare än enskilda individer med specifika behov. Vidare upplevs behandlingen rutiniserad snarare än behovsanpassad. Pat- ienternas upplevelse är att lösningen finns i deras enskilda behov. De berättar om hur de har svårigheter att identifiera sig med ett kollektiv. Patienterna betraktar sig som enskilda individer med enskilda behov. Detta beskrivs av Ekendahl och Karlsson som svårmatchat från vårdens sida.

Sahlin (2001) menar att föreställningen om ”missbrukaren” och i förlängningen konstruktionen utav denne, skapas som ett resultat av de åtgärder som personerna utsätts för. Genom Sahlin så framstår konstruktionen av “missbrukaren” som skapad utav samhället. Konstruktionen framstår som enhetlig och absolut för den totala gruppen. Det är genom Sahlin som den kollektiva formen av vård som erbjuds förstås, utifrån att just konstruktionen av miss-brukaren är kollektivistisk och ensidig.

Sahlin menar att negativa sanktioner, till skillnad från de positiva, föranleds av individens egna ansvar. Genom detta skapas vidare den rätte pat-ienten, ”stackaren” som Sahlin uttrycker. Stackaren och den rätta patienten erhåller vård och sociala insatser. Detta till skillnad från de som misslyckas och får bli föremål för negativa sanktioner. Dessa individer ses som hopplösa fall, inte rätt målgrupp eller omotiverade. Nyckeln i att skapa den rätta patienten ligger i att motivera denna till att själv vilja det som anses bäst för patienten. Sahlin argumenterar för att detta är en form av maktutövning. Då patienten övertalas eller motiveras till att vilja det rätta, är det omöjligt att skilja på patientens egna vilja och det normativa (Sahlin, 2001).

Vissa vittnar om att skötsamhet inte premieras, vilket i kombination med kontroll kan upplevas motivationssänkande. Det kan få negativa konsekvenser om alla misstänkliggörs på det här sättet. Patienter som sköter sig verkar ibland tendera att bemötas på samma sätt som de som inte sköter sig. Något som benämns som “guilt by association” vilket återigen bekräftar den kollektivistiska präglingen av underhållsbehandling (Ekendahl & Karlsson, 2015).

“Man ska inte hålla på och slå undan fötterna på folk som det går bra för – för att det finns en klick som det inte går bra för. Så, för det kommer alltid att finnas. Det kommer alltid finnas en viss kvot där det inte går så bra, och jag menar det är inget konstigt i det. Jag vill inte slå på dem heller, jag tycker det är bedrövligt, det är synd om de människorna som det inte går bra för men det ska inte drabba dem som det går bra för. (Ekendahl & Karlsson, 2015, s. 11)

Synen på vad som utgör den rätta patienten är närvarande konstant under behandlingen efter inskrivning. Den rätta patienten genomsyrar alla delar i behandlingen och går att förstå genom personalens inställning, reglerna, attityderna men även patienternas egna uppfattning om hur de behöver anpassa sig. I berättelserna framkommer tydligt vad som anses vara dåligt beteende i att bryta mot regler, vara för kritisk eller ställa för mycket frågor. Samtidigt framstår det yttersta målet att normalisera patienten, och den normaliserande processen blir tydlig. Det framkommer vidare strategier som bygger på kunskapen kring vilket agerande som är gångbart och inte (Petersson, 2013).

“Man ska ha ett särskilt sätt att vara på. [...] Det har känts som att jag har fått behöva [Paus], inte riktigt slicka deras röv, men inte långt ifrån för att dom ska tycka bra [om mej]. För att dom ska få en bild av att jag är duktig, eller ja, att jag VILL. [...] Många har ansett mej vara jobbig och ställa mycket frågor och sånt, INNAN. Jag har ju varit på metadonbehandling innan och jag blev utslängd efter första återfallet. Bara för att dom ansåg mej vara jobbig. Jag ställde massa frågor och, ja, tyckte inte att, ja, jag tyckte inte att jag blev [Paus]. Jag skulle bete mej på ett visst sätt enligt DOM. Dom sa till mig “Ja du vill sluta knarka, men du vill leva som en knarkare”, sa dom till mej bland annat. Såna saker liksom. F: Hur lever man som en knarkare när man inte knarkar? K: Precis. Man lever inte som dom, enligt deras uppfattning om hur man ska leva. [...]” (Petersson, 2013, s. 389-390).

Regler och kontroll

Regler och kontroll är återkommande i majoriteten av patientberättelserna. Olika typer av kontroll av patienterna framstår som ständigt centralt inom LARO. Denna kontroll sker bland annat genom att medicinen intas under övervakning samt genom kontroll av kroppen i det kanske mest tydliga exemplet övervakade urinprov (Andersson & Johnson, 2017).

Kontrollens dubbelhet

Genomgående i många av patientberättelserna tycks vara en slags ambivalens och paradox i förhållande till kontrollerna. Å ena sidan fungerar kontrollen upp- muntrande och motiverande. Å andra sidan upplevs kontrollens praktik för- nedrande och som en inskränkning på privatlivet (Monwell et al, 2018). Nästan samtliga patienter i Andersson och Johnsons (2017) studie uttryckte att viss kontroll är oundviklig men att det finns en svårighet i personalens roll som stöttande och kontrollerande på samma gång (Andersson och Johnson, 2017).

Metoderna som används är hierarkiska, bevakande, normaliserande och belönande. _{​Repressiv makt kräver att man förvrider människors livsvärld och} föreställningar för att skapa samtycke medan produktiv maktutövning istället upplevs som normal. De som utsätts för denna typ av maktutövning är väl medvetna om att och varför de utsätts för den. Underkastelsen är både påtvingad och frivillig (Hörnqvist, 2012). _​Kontrollens dubbelhet visar sig när patienterna genom kontrollen erhåller bevis på att de är skötsamma. Resultaten av kontrollen som ofta upplevs som negativ, ger positiv inverkan på patientens tillvaro. _​På samma sätt som reglerna kan framställas som begränsande och kontrollerande, framkommer upplevelser av samma fenomen som en trygghet. Reglerna fram-ställs som en fallskärm att frånhålla patienterna från återfall och sidobruk (Petersson, 2013).

Även i Andersson och Johnsons (2017) studie återfinns patienter som kunde se att kontrollen var en typ av stöd och fungerade motiverande. Patienter vittnar om ett liv som under många år präglats av kaos och oförutsägbarhet, där besöken på mottagningen, att få sin medicin samt lämna urinprov bidrog till en stabilitet och en välkomnad struktur i deras vardag (Monwell et al, 2018).