• No results found

Sjuksköterskans rapportering - en risk för patientsäkerheten? En litteraturstudie om sjuksköterskors erfarenheter av rapportering

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Sjuksköterskans rapportering - en risk för patientsäkerheten? En litteraturstudie om sjuksköterskors erfarenheter av rapportering"

Copied!
41
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2015

SJUKSKÖTERSKANS

RAPPORTERING – EN RISK FÖR

PATIENTSÄKERHETEN?

EN LITTERATURSTUDIE OM

SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV

RAPPORTERING

MARINA LORENTZON

AMANDA ÖSTLUND

(2)

SJUKSKÖTERSKANS

RAPPORTERING – EN RISK FÖR

PATIENTSÄKERHETEN?

EN LITTERATURSTUDIE OM

SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV

RAPPORTERING

MARINA LORENTZON

AMANDA ÖSTLUND

Lorentzon, M & Östlund, A. Sjuksköterskans rapportering – en risk för patientsäkerheten? En litteraturstudie om sjuksköterskors erfarenheter av

rapportering. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för Vårdvetenskap, 2015.

Bakgrund: Rapporten är ett värdefullt verktyg för sjuksköterskor och annan hälso-

och sjukvårdspersonal och används dagligen. Rapporteringen kan ske både muntligt och skriftligt. Det finns strukturerade kommunikationsverktyg, såsom SBAR. Både WHO och Socialstyrelsen rekommenderar att hälso- och

sjukvårdspersonalen ska använda SBAR. Rapporteringen är ett riskfyllt moment ur ett patientsäkerhetsperspektiv och det finns visst eller stort förbättringsbehov.

Syfte: Att belysa sjuksköterskors erfarenheter av rapportering. Metod:

Litteraturstudien inkluderar elva kvalitativa studier. Databassökningen gjordes i databaserna PubMed, Cinahl, Scopus och PsycInfo. Artiklarna har lästs,

kvalitetsgranskats med en modifierad granskningsmall och analyserats. I

innehållsanalysen framkom 127 koder som placerades i kategorier och slutligen i teman. Resultat: Två teman och åtta kategorier togs fram. Under temat

organisation och struktur framkom det att kommunikationsstruktur efterfrågades vid rapportering, organisationen prioriterar inte rapporteringen och hög

arbetsbelastning och stress påverkade rapporteringen negativt. Under temat relationer och störande moment framkom det att skillnader fanns mellan den erfarna och oerfarna sjuksköterskans rapport, avbrott och andra störande moment såsom frågor mitt i rapporteringen påverkade rapporten negativt samt att tillit var en bidragande faktor för en lyckad rapport. Konklusion: Rapporteringen var värderad eftersom den hjälpte sjuksköterskorna att prioritera och planera arbetsdagen. Det framkom att det fanns risker för patientsäkerheten vid

rapporteringen. Det kom även fram vad sjuksköterskorna karaktäriserar som en bra rapportering. När det förekom brister äventyrades patientsäkerheten och möjligheten till god omvårdnad.

Nyckelord: Omvårdnad, patientsäkerhet, patientöverlämning, rapportering,

(3)

NURSING HANDOVER – A RISK

FOR PATIENT SAFETY?

A LITERATURE

REVIEW ON NURSES’

EXPERIENCES OF HANDOVER

MARINA LORENTZON

AMANDA ÖSTLUND

Lorentzon, M & Östlund A. Nursing handover – a risk for patient safety? A literature review on nurses’ experiences of handover. Degree project in Nursing

15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of

Care Science, 2015.

Background: The shift report is a valuable tool for nurses and other health care

professionals, which is used on a daily basis. The handover can be delivered both verbally and in writing. There are structured communication tools, such as SBAR, which are recommended for use by health care professionals by WHO and

Socialstyrelsen. The shift report is a risky element from a patient safety perspective and there is some or considerable need for improvement. Aim: To enlighten nurses’ experiences of handover. Method: The literature review includes eleven qualitative studies. The search was done in the databases PubMed, Cinahl, Scopus and PsycInfo. The articles have been read, quality controlled and

analysed. In the content analysis 127 codes were found and placed into categories and themes. Result: Two themes and eight categories emerged. The theme

organisation and structure showed that a communication structure was requested, the organisation did not prioritise handover, and high workload as well as stress had a negative effect on the handover. The theme relationships and disturbing elements showed that there were differences in the handover between an experienced and an unexperienced nurse, interruptions and other disturbing elements, such as questions in the middle of the shift report, had a negative effect on the handover, and, finally, that trust was a contributing factor for a successful shift report. Conclusion: The handover was valued since it helped the nurses to prioritise and to plan their day. It showed that there were risks for the patient safety with the shift report. It also showed what the nurses’ characterise as a good handover. When deficiencies emerged, the patient safety was jeopardised and so was the possibility for good nursing.

(4)

FÖRORD

Vi vill rikta ett stort tack till vår handledare Ann-Britt Ivarsson Ekedahl som under skrivandet av denna uppsats varit en oersättlig resurs. Hennes otroliga engagemang, värdefulla förslag och support har varit till stor hjälp under arbetets gång.

(5)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Inledning ... 1 Bakgrund ... 1 Rapportering ... 1 Standardiserade kommunikationsverktyg ... 2 Patientsäkerhet ... 3 Problemformulering ... 3 Syfte ... 3 Definitioner ... 3 Metod ... 4

Inklusions- och exklusionskriterier ... 4

Databassökning ... 5 Urval ... 6 Kvalitetsgranskning ... 6 Dataanalys ... 7 Etiskt resonemang ... 8 Resultat ... 8

Organisation och struktur ... 8

Rapporteringens utformning och lokalisation ... 8

Behov av struktur vid rapportering ... 9

Organisationens påverkan ... 10

Hög arbetsbelastning och stress ... 10

Relationer och störande moment ... 11

Novis och expert ... 11

Frågor och avbrott ... 11

Tillit till kollegan ... 12

Svårigheter med rapporteringen ... 13

Diskussion ... 13

Metoddiskussion ... 13

Inklusions- och exklusionskriterier ... 13

Databassökning och urval ... 14

Kvalitetsgranskning ... 15

Dataanalys ... 16

Resultatdiskussion ... 16

Resultatets tillförlitlighet och överförbarhet ... 16

Oerfaren och ostrukturerad ... 17

Personcentrerad vård och patientsäkerhet ... 19

Konklusion ... 21

Förslag på kunskapsutveckling och förbättringsarbete ... 21

Referenser ... 22

Bilagor ... 26

Bilaga 1, SBAR akut/icke akut situation ... 27

Bilaga 2, Delfaktorer inom den grundläggande sjukvården ... 28

Bilaga 3, Databassökning... 29

Bilaga 4, Modifierad mall för kvalitetsgranskning ... 31

Bilaga 5, Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet ... 32

Bilaga 6, Översikt kategorier ... 33

(6)

1

INLEDNING

Under första terminen på sjuksköterskeprogrammet sker undervisning om struktur vid rapportering och vilka risker en ofullständig rapport kan medföra. Under den verksamhetsförlagda utbildningen i termin två och fyra har författarparet haft olika erfarenheter och upplevelser av rapportering. Vid rapporteringen uppstod missförstånd då personalen använde avancerade medicinska termer, rapporten inte gavs till all personal samt personalen kommunicerade på olika sätt. Rapporten skilde sig åt beroende på vilken avdelning eller arbetsplats den utfördes på. Efter våra erfarenheter av rapportering på sjukhus under de verksamhetsförlagda utbildningarna väcktes ett intresse av att undersöka hur sjuksköterskors erfarenheter av rapportering ser ut.

BAKGRUND

Kommunikation inom vården är nödvändig. Kommunikation innebär överföring av information (Fossum, 2010). Det finns många skäl till varför kommunikationen inom hälso- och sjukvården kan brista. Alberta Health Services (2010) presenterar några anledningar till detta; tillexempel skilda kommunikationsstilar, ständiga avbrott, hög aktivitetsnivå och stress. Bristande kommunikation bland

vårdpersonal bidrar till majoriteten av vårdskadorna som drabbar patienter (Socialstyrelsen, 2015a; Wallin & Thor, 2008).

Rapportering

Tidigare studier som behandlar rapportering har fokuserat på funktionen, formen och effektiviteten. Detta har lett till att forskning har undersökt nödvändigheten av rapportering (Sexton m.fl. 2004). Även platsen där rapporteringen sker har

diskuterats – ska det vara vid sjuksköterskeexpeditionen eller inne hos patienten? (Evans m.fl. 2012)

Vid skiftbyte sker patientöverlämning och information om patienten rapporteras över till nästa tjänstgörande personal (Sharp, 2012). Inspektionen för vård och omsorg (2014) beskriver rapporteringen som ett riskfyllt moment ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Bristen på struktur gör att informationen som

rapporteras över vid skiftbytet lätt blir otillräcklig och otydlig vilket leder till att missförstånd kan uppstå (Sharp, 2012). Muntlig rapportering används som dialog, reflektion och kunskapsutbyte (a a). I rapporten koncentrerar sig sjuksköterskorna ofta på det medicinska kring patienten, där diagnos är viktigt att få med (Ekman & Segesten, 1995). Risker med muntlig rapportering är att den som rapporterar fokuserar på sina egna värderingar och kan därför missa viktig information samt att rapporten kan vara tidskrävande (Meissner m.fl. 2007; Sharp, 2012). World Health Organization, WHO (2007) rekommenderar att frågor ska vara en del av rapporteringen. För många frågor, irrelevanta frågor eller frågor ställda vid fel tidpunkt kan väcka irritation (Sharit m.fl. 2008). Rapporteringen sker oftast på sjuksköterskeexpeditionen där patienten inte är närvarande (Griffin, 2010). Det finns även bedsiderapportering som innebär att sjuksköterskorna utför sin rapport muntligen och i anslutning till patienten (Anderson & Mangino, 2006).

Skriftlig rapportering innebär att personalen på egen hand läser på om patienterna. Fördelar med den skriftliga rapporteringen är att personalen kan läsa in sig mer

(7)

2

noggrant på nya patienter och mindre på patienter som de haft skiftet innan. Det är även positivt att personalen kan gå tillbaka och titta på rapporten vid ett senare tillfälle. Nackdelar med skriftlig rapportering är att det inte finns någon möjlighet att reflektera och ställa frågor (Sharp, 2012).

I en liten studie av Croos (2014) med 26 deltagare värderar sjuksköterskor, sjuksköterskestudenter och annan hälso- och sjukvårdspersonal sin egen förmåga vid rapportering. Sju personer svarade att de var ”mycket bra” på rapportering, 14 svarade ”bra”, tre personer svarade att de var ”dåliga” på det och två personer kunde inte bedöma sin rapporteringsförmåga. Studien visar även att de svarande finner rapporteringen mycket positiv vilket indikerar att de värderar tiden de lägger på rapporteringen samt att det är ett värdefullt verktyg för säker vård (a a). Säker vård är en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser som är viktiga att studera som blivande sjuksköterska (Furåker & Nilsson, 2013; Svensk sjuksköterskeförening, 2010a). Längden av yrkeserfarenhet kan påverka rapporteringens utformning, kvalitet och innehåll (Taylor, 2002).

Omvårdnadsteoretikern Patricia Benner (1993) visar att det finns skillnader mellan en novis och en erfaren sjuksköterska. Den erfarna sjuksköterskan, experten, arbetar från en djup förståelse och kan se helheten i situationen. Sjuksköterskan som är novis eller avancerad nybörjare uppfattar inte hela situationen då den är ny och främmande (a a). Benner (1993) skriver att

erfarenheten inte enbart syftar på antalet yrkesår utan snarare på processen som var sjuksköterska genomgår.

En av de största anledningarna till att tillbud och andra händelser i vården sker beror på att kommunikationen mellan personalen har brustit (Sveriges kommuner och landsting, 2010). WHO (2007) har strukturerat en modell för säker

kommunikation och informationsöverföring som Socialstyrelsen (2015a)

använder sig av. Modellen innefattar bland annat att en standard ska utvecklas för hur patientinformation ska förmedlas mellan olika arbetsskift, vårdenheter och verksamheter. Informationen ska begränsas så att det enbart är det nödvändiga som rapporteras utifrån den givna situationen (WHO, 2007).

Standardiserade kommunikationsverktyg

Standardiserad kommunikation hjälper hälso- och sjukvårdspersonal till samma kommunikationsstil. Detta leder till att de har gemensamma förväntningar på strukturen och vilken information som kommer att utbytas (Alberta Health Services, 2010). Genom att använda ett standardiserat kommunikationsverktyg stöds personalen då en viss standard säkerställs oberoende av yrkeskategori och personlighet. Det finns flera olika kommunikationsverktyg såsom checklistor, rapporter och modeller (Lindh & Sahlqvist, 2012). Exempel på ett standardiserat kommunikationsverktyg är SBAR (Sharp, 2012; Wallin & Thor, 2008).

WHO (2007) föreslår att en standardiserad metod för kommunikation bör användas. För att öka patientsäkerheten arbetar de olika landstingen med säker kommunikation genom SBAR som är ett strukturerat sätt att ge information i vården (Socialstyrelsen, 2014). SBAR är en förkortning som står för situation,

bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation (bilaga 1). Samtalet avslutas

med frågor, dels för förtydligande; dels för att få bekräftelse på att informationen är rätt uppfattad (Sveriges kommuner och landsting, 2010).

(8)

3

Patientsäkerhet

En litteraturstudie som granskat 218 studier presenterar att det finns ett tydligt samband mellan rapportering och risker för patientsäkerheten (Wong m.fl. 2008). Omvårdnadsteoretikern Virginia Henderson (1991) diskuterar patientsäkerheten bland sina 14 delfaktorer för den grundläggande sjukvården. Hon framhåller att i sjuksköterskans utbildning bör kunskap om säkerhetsföreskrifter och

säkerhetsåtgärder ingå. Hon uttrycker i den nionde delfaktorn att den sjuke inte själv kan påverka sin omgivning om denne anser att den skadar denne utan att det är sjuksköterskans ansvar att skydda patienten mot vårdskador (a a). Virginia Hendersons (1991) 14 punkter, se bilaga 2. I en avhandling av Ödegård (2006) presenteras fem punkter med potentiella riskfaktorer som vårdpersonalen anser kan orsaka patientskador. Dessa punkter är hög patienttillströmning, bristande professionell erfarenhet, bristande interprofessionell kommunikation och samverkan, brister relaterade till den fysiska miljön samt brister relaterade till arbetstider (a a).

Inom hälso- och sjukvården ses patientsäkerhet som det viktigaste

kvalitetsområdet (Socialstyrelsen, 2014) och är ett grundläggande krav enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) HSL. Patientsäkerhet definieras enligt 1 kap 6 § Patientsäkerhetslagen (2010:659) PSL som skydd mot vårdskada. Bristfällig patientsäkerhet leder till vårdskador som i sin tur orsakar lidande för patienten, förlängd vårdtid och kostnader för samhället (Lindh & Sahlqvist, 2012; Sveriges kommuner och landsting, 2014).

Problemformulering

Patientöverlämningen är ett värdefullt verktyg för hälso- och sjukvårdspersonalen (Croos, 2014) och används dagligen vid skiftbyte, när patienten byter avdelning eller vårdenhet (Eggland & Heinemann, 1994; Lamond, 2000). Det beskrivs även som ett riskfyllt moment ur ett patientsäkerhetsperspektiv (Sharp, 2012; Wong m.fl. 2008). I Socialstyrelsens lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet (2015b) beskrivs det att brister i utbildning och kompetens är de vanligaste orsakerna till att vårdskada uppstår. Olika yrkesgrupper, såsom sjuksköterska, undersköterska och läkare, skattar överlämningar och överföringar av patienter och information som ett område med visst eller stort förbättringsbehov (a a). Tidigare studier har framförallt undersökt effektiviteten, funktionen och utformningen av rapportering (Sexton m.fl. 2004). Under litteratursökningarna fann författarparet en

kunskapslucka gällande rapportering, nämligen sjuksköterskors erfarenhet av rapportering. Detta område är relevant då medvetenheten kring andra

sjuksköterskors erfarenheter kan utveckla och förbättra den enskilda sjuksköterskans egen förmåga att utföra en bra rapport.

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av rapportering.

Definitioner

Rapportering kallas även för patientöverlämning och utförs av sjuksköterskor eller annan vårdpersonal (Sharp, 2012). Rapporten kan utföras både muntligt och skriftligt (a a). Det kan ske vid skiftbyte och när patienten byter avdelning eller vårdenhet. Syftet med en rapport är att ge personal en överblick av patienten

(9)

4

(Eggland & Heinemann, 1994; Lamond, 2000). Vid en rapport överförs hela eller delar av ansvaret till annan sjukvårdspersonal (Australian Medical Association, 2006). I detta arbete används rapport, rapportering och patientöverlämning som synonyma begrepp.

I 1 kap. 4 § PSL framgår det att hälso- och sjukvårdspersonal bland annat består av de som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården, personal som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter samt den som assisterar personal med legitimation. Detta är den definition av annan vårdpersonal som används i denna litteraturstudie.

I Bonniers svenska ordbok (Malmström m.fl. 2007) beskrivs erfarenhet som upplevelse, kunskap, kunnighet som bygger på upplevelse och iakttagelse, praktiskt vetande och livserfarenhet. Erfarenhet definieras i denna studie som tidigare upplevda händelser samt tankar, känslor och åsikter kring det som upplevts.

METOD

I denna litteraturstudie har vetenskapliga artiklar gallrats, granskats och kvalitetsbedömts. Enligt Willman m.fl. (2011) bör dessa moment utföras systematiskt och redovisas för läsaren. I studien har Willmans m.fl. (2011) tillvägagångssätt för att systematiskt kunna finna och bedöma relevant

vetenskaplig litteratur i sju steg använts. Dessa sju steg innefattar att problemet definieras och avgränsas med hjälp av inklusions- och exklusionskriterier samt att en plan för litteratursökningen utformas och genomförs. Sedan tolkas och

sammanställs bevisen i studierna innan rekommendationer slutligen baseras på bevisens kvalitet (a a). Det sista steget har justerats då rekommendationer i denna litteraturstudie inte har baserats på bevisens kvalitet.

Syftet konstruerades med hjälp av en strukturerad frågeställning. För frågeställningar som besvaras med studier med kvalitativ metodansats ska undersökningsgruppen, området och resultatet preciseras (Willman m.fl. 2011). Modellen användes som ett hjälpmedel för att hitta huvudbegrepp som behövdes för att blocksökning ska kunna genomföras.

Tabell 1. Strukturerad frågeställning.

Undersökningsgrupp (population) Område Resultat

Sjuksköterskor Rapportering Erfarenhet

Inklusions- och exklusionskriterier

Artiklar som berör sjuksköterskors erfarenheter av rapportering, såväl skriftlig som muntlig, har inkluderats. Eftersom de befunnits relevanta för studiens syfte. Artiklar som behandlar sjuksköterskors och annan hälso- och sjukvårdspersonals samt sjuksköterskestudenters gemensamma erfarenheter av rapportering har även inkluderats. Däremot har artiklar som enbart gäller annan hälso- och

sjukvårdspersonal än sjuksköterskor exkluderats. Studierna kan behandla andra områden än allmänsjuksköterskans. Studier som berört ett specialistområde på ett sådant sätt att det inte kan appliceras på allmänsjuksköterskans rapport har

(10)

5

Artiklar från tidskrifter utan referentgranskning har exkluderats, likaså artiklar som enbart presenterar erfarenheter med kvantitativa data har exkluderats. Språk i vetenskapliga artiklar har begränsats till engelska, svenska, norska och danska. Inga begränsningar har angivits angående publiceringsårtal. Artiklar som inkluderats i studiens resultatdel uppnår medelhög eller hög kvalitet vid en kvalitetsgranskning (bilaga 5).

Databassökning

När det aktuella syftet var etablerat gjordes pilotsökningar. Sedan genomfördes databassökning i fyra databaser. Enligt Polit & Beck (2014) innehåller

databaserna PubMed, Cinahl och Scopus tidskrifter inom omvårdnad. Databasen PsycInfo innehåller psykologisk forskning inom omvårdnad (Forsberg &

Wengström, 2013). Efter sökningarna i PubMed och Cinahl gjordes därför ytterligare sökningar i databaserna Scopus och PsycInfo. De två senare

databaserna kände författarparet inte till sedan tidigare och bokade därför ett möte med en bibliotekarie för att få kunskap.

Inför sökningarna identifierades tre sökblock utifrån syftet och den strukturerade frågeställningen (se tabell 1) i enlighet med SBU (2014). När kärnan för

sökblocken identifierats hittades synonymer till dessa. Synonymer används för att minska risken att missa relevanta artiklar i sökningen (a a). De synonyma

begreppen kombineras med den booleska termen OR, och varje sökblock kombineras sedan med den booleska termen AND (SBU, 2014). Genom att använda synonyma begrepp och den booleska termen OR får det till resultat att sökningarna ökas liksom sensitiviteten, om man jämför med sökning på enstaka ord (Willman m.fl. 2011). Trunkering används vid sökord där olika ändelser kan förekomma, detta för att få en bredare sökning (SBU, 2014). Trunkeringar är märkta med trunkeringstecknet *.

Sökord som sökblocken utgått från: - Nurs* OR Nurse OR Nursing

- Patient handoff OR ”handoff” OR ”shift report” OR ”change-of-shift” - Experienc* OR attitude* OR perception*

Med hjälp av Karolinska institutets (2015) översättningsverktyg för översättning av svenska ord till Medical Subject Headings (MeSH) och MeSH-träden

identifierades relevanta söktermer till blocksökningarna samt synonyma ord. Vid sökningarna i databaserna användes både ämnesord och fritextsökningar.

Fritextord används för att fånga upp de allra senaste artiklarna som ännu inte blivit indexerade (SBU, 2014). Ämnesorden i PubMed benämns MeSH och i Cinahl kallas ämnesorden för Cinahl Headings (MH) (Willman m.fl. 2011). I databasen Scopus användes enbart fritextord eftersom det inte finns ämnesord som sökalternativ. I PsycInfo används Thesaurus för ämnesord. För att få en översikt över vilka termer som använts i databassökningarna se bilaga 3. Databaserna är uppbyggda på olika sätt och därför får olika vägar för varje söksystem utvecklas (Willman m.fl. 2011). Sökblocket ”rapportering” har behövt modifieras i Cinahl och Scopus. I Cinahl gjordes sökningar i detta block enbart med ämnesord då fritextord resulterade i för många träffar. Detta i enlighet med Forsberg & Wengström (2013). Vid sökningen i Scopus valdes termerna ”change-of-shift” och ”shift report” då de andra sökorden hade flera tolkningar och

(11)

6

databasen berör flera ämnen än medicin och omvårdnad. Genom dessa förändringar behölls en hög specificitet.

Urval

Enligt Forsberg & Wengström (2013) ska urvalet av artiklar beskrivas.

Beskrivningen ska bland annat innefatta publiceringsårtal, antal träffar i de olika databaserna, presentation av de valda artiklarna och eventuella avgränsningar (a a). Informationen presenteras i bilaga 3 och bilaga 7.

Databassökningen genererade 171 artiklar i PubMed, 368 från Cinahl, 292 i Scopus och 52 från PsycInfo. Samtliga titlar lästes och titlar som eventuellt svarade på litteraturstudiens syfte valdes ut. De utvalda artiklarnas abstrakt granskades. När abstraktet granskats valdes de som tycktes svara på syftet ut för granskning av hela artikeln. När artiklarna genomlästs noggrant valdes åtta artiklar ut från PubMed, åtta från Cinahl, åtta från Scopus och tre från PsycInfo. Då första sökningen gjordes i PubMed återfanns sex av artiklarna i Cinahl. Efter sökningen i Cinahl gjordes en sökning i Scopus som resulterade i sju dubbletter och en ny artikel. Slutligen gjordes en sökning i PsycInfo som resulterade i tre dubbletter. Totalt genererade databassökningen elva artiklar, varav tio hade kvalitativ ansats och en hade både kvalitativ och kvantitativ ansats. Samtliga utvalda artiklar avsåg intervjuer, antingen individuellt eller genom fokusgrupp. Sex studier gällde observationer och fyra studier hade även andra

datainsamlingsmetoder såsom enkät och journalanalys. Artiklarna som valdes till litteraturstudien publicerades mellan 2000 och 2014. En granskning av de valda studiernas referenser och även andra litteraturstudiers källor har gjorts. Detta genererade inte i några nya artiklar.

Kvalitetsgranskning

För att säkerställa att subjektiviteten blir så liten som möjligt har granskning och kvalitetsbedömning gjorts av båda författarna oberoende av varandra, detta i enlighet med Willman m.fl. (2011). Efter den enskilda granskningen diskuterades samtliga artiklar för att säkerställa att en likartad bedömning hade gjorts. I de fall där författarparet bedömt artiklarna olika diskuterades artikeln mer ingående så att ett gemensamt beslut om kvaliteten kunde fattas. Granskningen har gjorts med hjälp av modifierad mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (bilaga 4). Granskningsmallen har modifierats utifrån Willmans m.fl. (2011) samt SBU:s (2014) granskningsmallar för artiklar med kvalitativ metod. Granskningen har även gjorts med hjälp av kriterier (bilaga 5) som är inspirerade av SBU (2014) och Forsberg & Wengström (2013).

Överst på granskningsformuläret byttes text ut och kompletterades med författare, land, publiceringsårtal och deltagare, detta för att läsaren snabbt ska kunna få en överblick över studien. Svarsalternativet oklart/vet ej togs bort då det inte ansågs relevant och om oklarheter uppstod skrevs detta ned i kommentarfältet och togs upp för diskussion. Vid modifieringen togs frågor bort, såsom frågan ”redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram” samt frågan om

”teori/modell/hypotes genereras” eftersom det inte ansågs relevant. En del frågor slogs samman då de var mycket lika. Forskarens förförståelse togs i SBU:s (2014) granskningsmall upp under tre frågor och i modifikationen slogs dessa tre frågor ihop till en som benämns ”behandlas forskarnas förförståelse?”.

(12)

7

Vid granskning med den modifierade mallen användes varken procentsats eller poängsystem. I litteraturen (SBU, 2014) beskrivs att vissa frågor, såsom ”råder datamättnad”, inte alltid kan tillämpas vilket leder till att denna fråga inte ger lika mycket tyngd som andra frågor, exempelvis om studien har ett tydligt formulerat syfte. Då olika frågor har olika tyngd har författarparet istället valt att granska artiklarna utifrån ett helhetsperspektiv med hjälp av kriterierna som redovisas i bilaga 5.

Utifrån helhetsbedömningen och kriterierna i bilaga 5 bedöms om artiklarna har hög, medelhög eller låg kvalitet. Här presenteras kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet som är inspirerad av Forsberg och Wengström (2013) samt SBU:s (2014) kriterier för vetenskaplig kvalitet. Samtliga punkter under rubriken ”hög kvalitet” ska ha uppnåtts för att studien ska bedömas ha en hög kvalitet. För att medelhög kvalitet ska uppfyllas krävs det att minst fyra av kriterierna under hög kvalitet är uppnådda. Efter granskning ansågs fyra artiklar ha hög kvalitet och sju medelhög kvalitet. Vilka artiklar som uppnådde respektive kvalitet samt förklaring till bedömningen visas i bilaga 7.

Dataanalys

Till dataanalysen har författarparet gjort en innehållsanalys enligt Forsberg & Wengströms (2013) enkla form av innehållsanalys som innefattar fem steg. Innehållsanalys görs för att beskriva och kvantifiera specifika fenomen genom att systematiskt och stegvis klassificera data och därigenom finna mönster och teman (a a).

Första steget i en innehållsanalys är att bekanta sig med materialet (Forsberg & Wengström, 2013). Detta gjorde författarparet genom att flertalet gånger läsa igenom artiklarna både enskilt och gemensamt. Sedan presenterades en sammanfattning av artiklarna muntligt för att säkerställa att författarparet

uppfattat artiklarna korrekt. Slutligen sammanfördes artiklarna i en artikelmatris (bilaga 7). Andra steget är att koda delar av texten (a a). Författarparet tog ut 111 betydelsefulla citat eller meningar. Fem av dessa exkluderades då de inte svarade på studiens syfte. Citaten och meningarna markerades i texten, skrevs ned och klipptes sedan ut och kodades till 126 koder. De utvalda citaten eller meningarna kunde innehålla mer än en kod. Koderna placerades tillsammans med andra koder som tillsammans bildade ett mönster och placerades sedan i åtta kategorier:

Rapporteringens utformning och lokalisation, Behov av struktur vid rapportering, Organisationens påverkan, Hög arbetsbelastning och stress, Novis och expert, Frågor och avbrott, Tillit till kollegan och Svårigheter med rapporteringen. De

studier som ingår i respektive kategori redovisas i bilaga 6. Kategorisering är innehållsanalysens tredje steg. Det fjärde steget innefattar att kategorier fogas samman till ett eller flera teman (Forsberg & Wengström, 2013). Utifrån de åtta kategorierna kunde två teman identifieras: Organisation och struktur samt

Relationer och störande moment. I det femte steget ska resultatet tolkas och

diskuteras (a a). Detta kan ses under rubrikerna Resultat och Resultatdiskussion. Enligt Willman m.fl. (2011) är det viktigt att koder och teman har tillfälliga namn i detta skede. Sedan kontrolleras att temanamnen matchar alla inkluderade koder och vissa koder kan kategoriseras om (a a). Koder flyttades runt, kategorier sammanfogades och teman ändrades genom att Willmans m.fl. (2011) råd följdes. Vid dataanalysen har inga koder exkluderats. Om en kod inte passade under den kategori som den från början tillhörde blev den placerad i en annan kategori.

(13)

8

En av de utvalda artiklarna (Carroll m.fl. 2012) presenterade sitt resultat både kvantitativt och kvalitativt. Den kvantitativa delen exkluderas i denna studie och har inte analyserats.

Etiskt resonemang

Sannfärdighetsprincipen innebär att redovisa sanningen utan förvrängning (Stryhn, 2007). Enligt Forsberg & Wengström (2013) ska resultat presenteras på detta sätt. I denna litteraturstudie framförs allt som svarade på studiens syfte korrekt och utan förvrängning. I resultatet presenteras både positiva och negativa aspekter som framkommit. Författarna har tidigare erfarenheter av rapportering från de tidigare verksamhetsförlagda utbildningarna. Där har både bra och mycket bristfälliga rapporter noterats. Liknande åsikter har framkommit vid diskussion med medstudenter, handledare och yrkesverksam personal. Under dataanalysen har författarparet bortsett från sina tidigare erfarenheter och redovisat allt som svarat på studiens syfte även om det var åsikter som författarparet inte delade.

RESULTAT

Resultatet baseras på elva kvalitativa studier från sju länder. Tre från Australien och tre från USA, och de övriga från Sverige, Norge, Danmark, England och Israel. Datainsamlingsmetoden i åtta studier bestod av minst två metoder. I de övriga tre användes intervju eller fokusgrupp (bilaga 7). Hälso- och

sjukvårdspersonalen i studierna kommer från akutmottagning, ambulans, barnakut och avdelningar med inriktning intensivvård, geriatrik, medicin, kirurgi, neonatal, gynekologi och psykiatri. I resultatet presenteras de inkluderade studierna under rubrikerna Organisation och struktur samt Relationer och störande moment. Rubrikerna härstammar från de teman som framkom under innehållsanalysen. En översikt av vilka studier som ingår i de olika kategorierna presenteras i bilaga 6. Hälso- och sjukvårdspersonalen var enligt Aases m.fl. (2007) studie inte medvetna om vilka risker som kan finnas vid en patientöverlämning. Både skriven och muntlig kommunikation var otydlig vilket beskrivs som en risk för

patientsäkerheten (Dyrholm Siemsen m.fl. 2012). En sjuksköterska uttryckte att det är uppenbart att misstag vid rapportering kan skada patienten (Aase m.fl. 2007). En sjuksköterska som arbetade på sjukhus uttryckte allvaret angående riskerna vid rapportering: ”Det är en sak att jobba på sjukhuset… men ingen önskar att själv bli inlagd”. (Dyrholm Siemsen m.fl. 2012, s 401).

Organisation och struktur

Under denna rubrik återfinns tio av elva studier som presenteras i kategorierna

Rapporteringens utformning och lokalisation, Behov av struktur vid rapportering, Organisationens påverkan samt Hög arbetsbelastning och stress.

Rapporteringens utformning och lokalisation

Hur rapporten ska vara utformad diskuterades i sex studier. Att enbart inkludera relevant information om patienten ansågs vara en viktig egenskap hos den som för rapporten (Aase m.fl. 2007; Dyrholm Siemsen m.fl. 2012; Staggers m.fl. 2012). Att kunna utföra rapporten snabbt sågs som ett bevis på skicklighet (Payne m.fl. 2000). Oerfarna sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter föredrog däremot en rapport som inte gick snabbt då de inte hann uppfatta all information (a a). I rapporteringen förekom medicinsk jargong som krävde förkunskaper för att kunna

(14)

9

förstå vad som menades, vilket gjorde att ny eller oerfaren personal ansåg att rapporten var kryptisk och svår att förstå (Payne m.fl. 2000). En sjuksköterska uttryckte att rapporten inte skulle vara för lång eftersom det då fanns en risk att hon tappade fokus och missade en del av rapportens innehåll (Aase m.fl 2007). För att en rapport skulle vara effektiv skulle den ske med flera olika metoder: skriftlig, muntlig och fysisk patientöverlämning (Bruce & Suserud, 2005). Genomgående för arbetet på akutmottagningarna var att rapporten lämnades flera gånger till olika personer som arbetade där (Bost m.fl. 2011; Dyrholm Siemsen m.fl. 2012). Vid patientöverlämning från ambulanspersonal till personal på akutmottagningen utförde ofta personalen flera uppgifter samtidigt. Detta ledde till många frågor och repetition av informationen (Bost m.fl. 2011).

Det fanns delade meningar om var och hur rapporten skulle ske. I fem studier togs rapportens lokalisation upp. Att hålla rapporten inne hos patienten ansågs av en sjuksköterska vara positivt då hon samtidigt som rapporten ägde rum fick möjlighet att använda sina sinnen för att få en bättre bild av patienten (Drach-Zahavy m.fl. 2014). Även en sjuksköterska i studien av Bruce & Suserud (2005) kände att rapport inne hos patienten kunde vara positivt då en dialog mellan patient och dem som rapporterar kunde föras. Sjuksköterskor i två andra studier uttryckte att de inte ville ha rapporten inne hos patienten då de ansåg att det inte var tid för varken familj eller patient att ställa frågor, utan de ansåg att enbart skulle vara sjuksköterskor närvarande (Drach-Zahavy m.fl. 2014; Murray m.fl. 2013).

En studie diskuterade kring rapporteringen på sjuksköterskeexpeditionen. Det ansågs inte vara en lämplig plats för rapportering då det var ständiga avbrott och mycket rörelse i rummet (McCloughen m.fl. 2008). Kritik mot att rapporteringen skedde via telefon har också framförts. Vid rapportering via telefonen blev kommunikationen otillräcklig och relevanta detaljer missades jämfört med om rapporten skedde ansikte mot ansikte (Dyrholm Siemsen m.fl. 2012). En studie av Aase m.fl. (2007) utfördes på två olika avdelningar på ett sjukhus där de använde sig av olika sätt att rapportera. En avdelning rapporterade muntligt och den andra avdelningen använde sig av skriftlig rapportering. Samtliga 23 informanter från båda avdelningarna menade att muntlig rapportering var att föredra. Beskrivningar kunde vid muntlig rapportering utföras mer noggrant jämfört med skriftligt

rapportering. Vid skriftlig rapportering kände personalen att de blev tvungna att ”skriva en uppsats” för att mottagaren skulle förstå. Handskrivna skriftliga rapporter tog ibland lång tid att läsa då sjuksköterskans handstil var svår att tyda (a a). En sjuksköterska ansåg att en skriftlig rapport ska kompletteras med muntlig information (Dyrholm Siemsen m.fl. 2012).

Behov av struktur vid rapportering

Brist på struktur vid rapporteringen kunde leda till att information som skulle ha överförts missas (Bost m.fl. 2011). I studien av McCloughen m.fl. (2008)

framgick det vid bandavlyssning på flera olika avdelningar på sjukhuset att det var svårt att identifiera en struktur vid rapportering. I studien av Bost m.fl. (2011) framkom det vid intervjuer att personalen saknade struktur vid rapporteringen. Vid observationer av personalen kom det fram att en struktur användes men den varierade något beroende på personalens tidigare erfarenheter (a a). I flera av de 47 intervjuerna uttryckte informanterna att det var svårt med kommunikationen

(15)

10

när det inte fanns någon uttalad struktur vid rapporteringen samt att det blev en ökad risk för förväxlingar (Dyrholm Siemsen m.fl. 2012).

Personalen uttryckte att de önskade ett standardiserat kommunikationsverktyg eller tydliga riktlinjer för att underlätta rapporteringen (Dyrholm Siemsen m.fl. 2012; Murray m.fl. 2013). I en studie av Drach-Zahavy m.fl. (2014) höll de flesta av de 18 deltagande sjuksköterskorna med om att rapporteringen borde vara strukturerad. I samma studie meddelade sjuksköterskorna att de syftade till att strukturera rapporten i enlighet med avdelningens utsatta riktlinjer (a a).

Rapporteringen ansågs vara bra när den var kortfattad och strukturerad (Aase m.fl. 2007). I en studie av Bruce & Suserud (2005) framhöll deltagarna att rapporten kunde mottas på två olika sätt: enskilt eller i team. Vid en teamrapportering försäkrades det att samtliga fick samma information och risken för missförstånd minimerades (a a).

Sjuksköterskor strukturerade sin rapport med hjälp av sina anteckningar (Carroll m.fl. 2012; Staggers m.fl. 2012) och en del rapporterade enbart från minnet (Carroll m.fl. 2012). Även markering med penna gjordes för att komma ihåg att rapportera det allra viktigaste (Staggers m.fl. 2012). En sjuksköterska uttryckte att det är helt avgörande att hon har med sig sina anteckningar för att kunna ge en bra rapport. Det hjälpte henne att organisera sina tankar och påminde henne om vilken information som skulle rapporteras vidare (Murray m.fl. 2013). Erfarna

sjuksköterskor hade under åren utvecklat en egen struktur för sina anteckningar, och den nya sjuksköterskan upptäckte kort efter sin examen behovet av en struktur. Sjuksköterskorna var medvetna om att deras individuella struktur inte passade alla då behoven såg olika ut (Staggers m.fl. 2012).

Organisationens påverkan

Det framgår i två studier att rapporteringen varken var värderad eller prioriterad (Dyrholm Siemsen m.fl. 2012; McCloughen m.fl. 2008). Sjukhusets kultur fokuserade inte på säkerhetsaspekten vid rapporteringen (Dyrholm Siemsen m.fl. 2012). En sjuksköterska hade åsikten att statusen på rapporteringen måste höjas eftersom den då kommer att behandlas som ett viktigt moment (McCloughen m.fl. 2008). Organisationen hade ingen utbildning för rapportering, utan den varierade då personalen lärt sig av varandra (Bost m.fl. 2011). En sjuksköterska från McCloughens m.fl. (2008) studie tyckte att utbildning och träning i

patientöverlämning hade varit till god hjälp och lett till bättre rapportering. En annan sjuksköterska uttryckte att rapportering var användbar, oavsett kvalitet. Rapporten gjorde att personalen blev varse vad som förväntades av dem under dagens arbetspass samt att det blev lättare att planera och prioritera

arbetsuppgifterna (a a). Även i studierna av Staggers m.fl. (2012) och Drach-Zahavy m.fl. (2014) uttryckte två sjuksköterskor att de använde rapporten till att planera och prioritera dagens arbetsuppgifter.

Hög arbetsbelastning och stress

Sex studiers deltagare påpekade att en hög arbetsbelastning påverkade rapporten. I Dyrholm Siemsens m.fl. (2012) studie uttryckte ett sjukvårdsbiträde att ju högre arbetsbelastningen var, desto fler misstag gjordes. Stress och hög arbetsbelastning var negativa faktorer som påverkade kvaliteten av rapporteringen (Aase m.fl. 2007). Omständigheter som påverkade rapporteringen var personal som skyndade hem (Carroll m.fl. 2012; McCloughen m.fl. 2008), tidsbrist, personalbrist och arbete under press (Aase m.fl. 2007; Drach-Zahavy m.fl. 2014; McCloughen m.fl.

(16)

11

2008). När personalen skyndade hem kunde det leda till att information utelämnades eller att rapporten inte gavs till alla berörda (Carroll m.fl. 2012; McCloughen m.fl. 2008).

I en studie som utfördes på en akutmottagning framkom det att personalen ofta utförde flera arbetsuppgifter samtidigt som de förde rapport vilket ledde till att information missades (Bost m.fl. 2011). En sjuksköterska uttryckte att rapporten skulle prioriteras och ges mer tid. Det skulle även finnas tid att sätta sig ned och läsa igenom patientens journal (Dyrholm Siemsen m.fl. 2012). Det framkom att det generellt var svårt att uppnå en säker patientöverlämning vid oklara

anvisningar och hög arbetsbelastning. Personalen fick ofta arbeta i svåra situationer som äventyrade patientsäkerheten vid patientöverlämningar. Det uppstod moralisk stress då de ibland fick göra saker som innebar att de kompromissade med kvaliteten och säkerheten (a a).

Relationer och störande moment

Nedan presenteras det resultat som framkom i tio av de elva inkluderade studierna som beskriver relationer eller störande moment med rapportering i följande kategorier: Novis och expert, Frågor och avbrott, Tillit till kollegan samt

Svårigheter med rapporteringen. Novis och expert

I sju studier framkom det att det fanns skillnader mellan oerfarna och erfarna sjuksköterskor. Studierna har inte beskrivit när en sjuksköterska räknas som oerfaren eller novis, utan det är deltagarna eller författarna till de olika studierna som har uttryckt det.

En erfaren sjuksköterska gjorde färre misstag (Dyrholm Siemsen m.fl. 2012), bedömde patientens behov mer effektivt, såg helheten och kunde avgöra vad som var relevant (Bruce & Suserud, 2005). Rapporten som gavs av den erfarna

sjuksköterskan ansågs ha en högre kvalitet (Aase m.fl. 2007) och innefattade enbart det som var viktigt (Drach-Zahavy m.fl. 2014). Rapporten skiljde sig åt beroende på vad den personen som rapporterade ansåg vara viktigt. Exempelvis kunde den oerfarna anse att andra saker var relevanta än den erfarna

sjuksköterskan (McCloughen m.fl. 2008). En novis sjuksköterska utförde mer omfattande rapporter (Aase m.fl. 2007) och föredrog att själv få mer omfattande rapport som inte var stressad eller innehöll för mycket medicinsk jargong (Payne m.fl. 2000). Hastighet ansågs vara ett tecken på skicklighet (a a). Sjuksköterskor med mindre erfarenhet blev mer påverkade av störningar under rapporten (Carroll m.fl. 2012) och kunde känna ångest inför den (Manias & Street, 2000). En erfaren sjuksköterska som gav rapport till en sjuksköterska som redan kände patienten kortade vanligtvis ner rapporten. Till följd av detta fick hon ofta fler frågor (Carroll m.fl. 2012).

Frågor och avbrott

Innan rapporteringen startas ställdes ofta frågan ”Känner du patienten?”. Var svaret ja blev det enbart en uppdatering och detaljer om patienten uteblev, berättade en sjuksköterska (Carroll m.fl. 2012). Detta ledde till att den som rapporterade kunde missa att ge information då hon trodde att mottagaren redan kände till den (Manias & Street, 2000).

(17)

12

Om frågor ställdes under rapporteringen, kunde den rapporterande bli irriterad och få en känsla av att rapporten var dålig (Carroll m.fl. 2012). En sjuksköterska uttryckte att hon visste att hon gett en bra rapport om hon inte fick många frågor (a a). Tre andra sjuksköterskor i samma studie samt en sjuksköterska i studien från Aase m.fl. (2007) uttryckte att en bra rapport var associerad med få frågor. I en studie av Bost m.fl. (2011) framkom det att om fler specifika frågor ställdes kom mer värdefull information fram. En sjuksköterska uttryckte att det var viktigt att ställa många frågor vid rapportering för att öka lärandemöjligheten i teamet (Drach-Zahavy m.fl. 2014). Sjuksköterskestudenter uttryckte osäkerhet gällande att avbryta och ställa frågor trots att de ibland kände att rapporten var svår att förstå (Payne m.fl. 2000).

Hälso- och sjukvårdspersonalen beskrev i sex av studierna att olika former av avbrott störde rapporteringen. Både yttre och inre avbrott störde rapporten. Med yttre avbrott avsågs störningar som uppkommer utanför rapporteringsrummet. Inre avbrott innefattade störningar som uppstod i den personalgrupp som deltog i rapporten. Yttre faktorer som beskrevs som störande moment under rapporten var frågor från anhöriga eller patienter, läkare som vill ha uppdateringar om patienten (Aase m.fl. 2007; Dyrholm Siemsen m.fl. 2012; Murray m.fl. 2013), telefonsamtal och stress (Drach-Zahavy m.fl. 2014). Störningar under rapporten kunde även uppstå mellan de rapporterande deltagarna. Studierna beskrev inre avbrott såsom avbrytande frågor (Aase m.fl. 2007), samtal om annat som inte rör rapporten, ouppmärksamhet och att personal lämnade rummet mitt i rapporten (Bost m.fl. 2011; Drach-Zahavy m.fl. 2014).

Studierna uttryckte att avbrotten ledde till längre rapportering (Bost m.fl. 2011), till sämre kvalitet på rapporten (Aase m.fl. 2007) samt till att det blev svårare att fokusera (Drach-Zahavy m.fl. 2014). Avbrotten kunde även leda till att överflödig och irrelevant information överfördes samt en ökad risk till att saker glömdes bort (Murray m.fl. 2013). Ett förslag för att minska avbrotten under rapporteringen framfördes av en sjuksköterska i studien av Murray m.fl. (2013). Förslaget var att rapporteringen skulle, liksom vid hanteringen av läkemedel, vara ostörd och enbart avbrytas vid akuta lägen (a a). En studie uttryckte att avbrott under rapporten var ovanligt och oftast gjordes av de mer erfarna sjuksköterskorna (Payne m.fl. 2000).

Tillit till kollegan

Rapportens innehåll berodde på nivån av tillit mellan dem som var närvarande vid rapporten (Bost m.fl. 2011; Bruce & Suserud, 2005). Fanns det tillit till personen som rapporterade agerade personalen utifrån rapporten enligt en som arbetade i ambulansteamet. En sjuksköterska på den mottagande akutmottagningen berättade att hon inte litade blint på rapporter som hon mottog av ambulanspersonalen, utan hon bedömde även patienten efter eget huvud (Bost m.fl. 2011). Om något i rapporten inte stämde överens fanns det ett behov av att läsa igenom journalerna för att få en klar och korrekt bild av patienten (Drach-Zahavy m.fl. 2014). En sjuksköterska kände att hon inte kunde lita på vissa av sina kollegor då de inte kände till patientens diagnos och inte förstod allvaret med den. Detta gjorde att hon dubbelkollade informationen så att det inte uppstod någon risk för patienten (Drach-Zahavy m.fl. 2014). I en studie av Manias & Street (2000) förekom det att den sjuksköterska som tog över patienten uttryckte misstro mot det arbete den hemgående sjuksköterskan utfört under arbetspasset. Rapporten påverkades även av personkemin inom arbetslaget, och det framkom att bra relationer ledde till en

(18)

13

bra rapport (Dyrholm Siemsen m.fl. 2012). Under rapporteringen förväntade sig den som rapporterade att bli lyssnad på (Bost m.fl. 2011; Dyrholm Siemsen m.fl. 2012). När kollegorna var uppmärksamma och mötte den rapporterandes blick resulterade det i god kommunikation och en bra rapport (Carroll m.fl. 2012; Bruce & Suserud, 2005).

Svårigheter med rapporteringen

Olika patienttyper beskrevs som olika svåra att rapportera. Patienter med tydliga medicinska problem eller de som varit inlagda under en kort period ansågs enklare att rapportera (Aase m.fl. 2007; Bruce & Suserud, 2005). Även patienttyper eller patienter som personalen kände sedan tidigare var lättare att föra rapport kring (Aase m.fl. 2007). De patienttyper som kändes svårare att rapportera över var patienter med psykisk ohälsa, äldre multisjuka samt patienter som varit

inneliggande under en längre period och hade en komplex sjukdomsbild (Aase m.fl. 2007; Bruce & Suserud, 2005).

DISKUSSION

Nedan presenteras en diskussion kring litteraturstudiens metod och resultat. I metoddiskussionen diskuteras metodens styrkor och svagheter samt hur olika metodval har kunnat påverka studiens resultat. Under resultatdiskussionen diskuteras de valda studiernas metod och urval samt denna studies resultat i förhållande till annan litteratur.

Metoddiskussion

Litteraturstudiens tillvägagångssätt har strukturerats med Willmans m.fl. (2011) sju steg vilket ses som en styrka då författarparet under litteraturstudien har utgått från en tydlig struktur för att finna och bedöma relevant vetenskaplig litteratur. En studies trovärdighet grundas i om det finns en tydligt beskriven metod som går att upprepa (Polit & Beck, 2014). Studiens trovärdighet ökar eftersom metoden beskrivs tydligt vilket leder till att den lättare kan genomföras på nytt. För att konstruera syftet har en strukturerad frågeställning använts vilket har varit till stor hjälp och är en styrka då databassökningen lättare har kunnat svara på syftet. Under projektplanen gjordes en tidsplan över vilka moment som skulle vara färdigställda vid en viss tidspunkt. Tidsplanen har korrigerats under arbetet på grund av att författarparet varit optimistiska vid tidsdisponeringen och att problem som uppkommit under arbetet har behövts åtgärdas. Detta kan ha påverkat

resultatet eftersom mindre tid än avsatt har kunnat ägnas åt skrivandet av resultat och resultatdiskussion. I slutet av arbetet med projektplanen insåg författarparet att de gärna hade gjort en empirisk studie med samma syfte. Detta för att kunna få reda på svenska sjuksköterskors erfarenheter av rapportering. Författarparet hade velat göra observationsstudier med kompletterande intervjuer för att kunna undersöka användandet av SBAR.

Inklusions- och exklusionskriterier

SBU (2014) skriver att avgränsningar gällande språk görs i förhållande till

språkkunskaper i den grupp som ska granska arbetet. Begränsningar på artiklarnas språk gjordes eftersom artiklarna skulle kunna läsas och förstås av författarparet, medstudenter och lärare. Det innebär att forskning på andra språk går förlorad och

(19)

14

relevanta studier kan ha missats vilket hade kunnat förändra resultatet. Under databassökningarna framkom en del artiklar vars titlar och abstrakt väckte intresse för fortsatt granskning. Artiklarna var på ett språk författarparet inte behärskade och fick därför exkluderas.

Inga krav på publiceringsårtal har ställts vilket kan ses både som en styrka och som en svaghet då icke aktuell forskning kan ha inkluderats samtidigt som hela forskningsfältet har granskats. SBU (2014) rekommenderar att begränsningar ska användas om en metod är förnyad och inte längre aktuell. Denna studie

undersöker erfarenheter och inte en metod som kan ändras. Därför såg

författarparet inte att en avgränsning gällande publiceringsår var nödvändig. Att inte avgränsa publiceringsårtal kan ha påverkat resultatet då utvecklingen inom hälso- och sjukvården har gått framåt, exempelvis gällande datorisering av journalsystem. Vid artikelsökningen ställdes inga krav på kostnadsfrihet för att betalartiklar som svarar på syftet inte skulle missas, vilket ses som en styrka. I fyra av de valda studierna inkluderas även annan sjukvårdspersonal än sjuksköterskor. Detta ses inte som en svaghet då sjuksköterskor i sitt arbete rapporterar över patienter även till andra yrkeskategorier. Urvalets

representativitet kan ifrågasättas på grund av att sjuksköterskorna i de valda studierna har olika bakgrund, arbetar på olika platser och att studierna är olika stora. Andra områden än allmänsjuksköterskans inkluderades då det inte fanns tillräckligt många artiklar som enbart berör hennes område. Författarparet valde därför att inkludera andra områden då kärnan av rapportering är samma även på en specialistavdelning. Detta kan vara en svaghet. Resultatet hade kunnat bli annorlunda om det enbart varit allmänsjuksköterskor med i de valda studierna. Generaliserbarhet innebär i vilken grad resultatet kan överföras eller generaliseras till andra grupper eller sammanhang (Polit & Beck, 2014). Generaliserbarheten kan eventuellt ha blivit större då flera olika typer av sjuksköterskor har

inkluderats, samtidigt kan generaliserbarheten påverkats negativt eftersom det inte var en enhetlig grupp av sjuksköterskor som den kan generaliseras tillbaka till.

Databassökning och urval

Litteraturstudiens syfte ändrades under arbetets gång. Ursprungligen var syftet att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att rapportera enligt

rapporteringsverktyget SBAR eftersom det rekommenderas och lärs ut på Malmö Högskolas sjuksköterskeprogram. Vid pilotsökningar upptäcktes det att området inte var väl utforskat och syftet fick därmed vidgas.

Sökningar i flera databaser görs för att undvika publiceringsbias och manuella sökningar i referenslistor bör göras enligt Willman m.fl. (2011).

Litteratursökningen har gjorts på flera olika sätt, dels genom sökningar i flera databaser, dels genom kompletterande manuella sökningar i artiklars

referenslistor. Detta ses som styrkor då flera metoder använts för att relevanta artiklar för litteraturstudiens syfte inte skulle missas. För att få en effektiv

databassökning rekommenderar Forsberg & Wengström (2013) att hjälp tas av en bibliotekarie som har kunskap om databaserna. Detta har gjorts och ses som en styrka då flera databaser kunde användas mer effektivt vid artikelsökningarna. Sökningarna genererade totalt elva användbara artiklar vilket påvisar att

forskningen inom området är begränsad och detta kan påverka studiens resultat. Sökningarna i de olika databaserna genererade flertalet dubbletter vilket påvisar att de olika sökningarna med olika sökord var jämbördiga. Databassökning och

(20)

15

databearbetning har genomförts gemensamt, vilket kan ses som styrkor då risken att något ska missas eller missförstås minskar. Relevanta studier kan ha missats på grund av otydligt formulerade titlar och abstrakt men även den mänskliga faktorn kan ha spelat roll.

Att författarparet använt sig av både ämnesord och fritextord ses som en styrka eftersom SBU (2014) beskriver att ämnesord är enhetliga och garanterar att träffen behandlar det ord som sökts. En annan styrka är att de artiklar som ännu inte fått ämnesord fångas upp. Olika vägar för varje söksystem utvecklas då databaserna är uppbyggda på olika sätt (Willman m.fl. 2011). Sökningarna i de använda databaserna är därför inte identiska utan har behövt ändras för att fungera. Trots de gjorda förändringarna i sökningarna har det framkommit dubbletter i flera databaser. Därför ses förändringarna som en styrka då

sökningarna har blivit jämbördiga. Resultatet hade kunnat se annorlunda ut om dessa förändringar inte hade gjorts. Författarparet har gjort om databassökningen flertalet gånger för att få den balanserad mellan sensitivitet och specificitet.

Kvalitetsgranskning

Granskningen har utförts med hjälp av modifierad mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (se bilaga 4). Modifikationen gjordes eftersom Willman m.fl. (2011) anser att modifiering ska användas då mallen ska vara anpassad till den aktuella granskningen. Artikeln av Carroll m.fl. (2012) har både en kvalitativ och en kvantitativ ansats. Kvalitetsgranskning har enbart gjorts av den kvalitativa delen då den kvantitativa delen inte inkluderas i denna studie. Resultatet kan ha påverkats av denna exkludering. En granskning av artikelns kvantitativa resultat hade eventuellt kunnat ge den en låg kvalitet och därmed inte kommit med i studien.

Granskningsmallens modifikation kan ses som en styrka då den är anpassad efter denna litteraturstudie. Modifikationen kan även vara en svaghet på grund av att författarparet aldrig tidigare gjort en modifierad granskningsmall vilket kan leda till att kriterier inkluderats trots att de borde ha exkluderats och vice versa. Detta kan i sin tur påverka kvalitetsbedömningen till att artiklarna blir över- eller undervärderade. Felaktig kvalitetsbedömning kan påverka litteraturstudiens resultat därför att ett av inklusionskriterierna var att artiklarna skulle uppnå hög eller medelhög kvalitet.

Willman m.fl. (2011) föreslår poängsystem med procent för att kunna jämföra olika studiers kvalitet där fördelen är att det visar brister i kvaliteten. Nackdelen är att det kan ge en falsk känsla av exakthet i bedömningen av studiens kvalitet (a a). För att bedöma kvalitetsgraden valde författarparet bort att använda sig av

procentsats eller poängsättning. Istället valdes att titta på helheten utifrån en modifierad granskningsmall samt framtagna kriterier. Helhetsperspektivet kan ses som en styrka men även som en svaghet eftersom författarparet är noviser när det gäller kvalitetsgranskning. Bristen på erfarenhet kan ha resulterat i att för stor eller för liten vikt läggs på de bedömda delarna. Detta kan ha påverkat studiens resultat eftersom en bedömning med hjälp av poängsystem och procent hade kunnat leda till att studiers kvalitet bedömts annorlunda.

Enligt Willman m.fl. (2011) får granskningen större tyngd när den utförs av åtminstone två oberoende granskare. Granskningen av artiklarna gjordes enskilt vilket ses som en styrka då subjektiviteten minskades. Kvaliteten på artiklarna kan

(21)

16

vara över- eller undervärderade beroende på att författarparet hade ringa

erfarenhet av tidigare kvalitetsgranskning. Ingen av de granskade artiklarna har ansetts ha låg kvalitet vilket kan indikera att författarparet har övervärderat studiernas kvalitet. Även det faktum att fyra studier uppnådde hög kvalitet bidrar till denna teori.

Dataanalys

Rimligheten i studien baseras på i vilken grad datan är rätt tolkad (Forsberg & Wengström, 2013; Polit & Beck, 2014). Rimligheten i denna studie kan anses vara hög då analysprocessen gjorts stegvis enligt Forsberg & Wengströms (2013) enkla steg för innehållsanalys. Att denna metod har följts ses som en styrka eftersom den har lett till ett mer strukturerat resultat. Rimligheten kan anses vara låg då författarparet hade ringa erfarenhet av att utföra innehållsanalyser samt att metoden av Forsberg & Wengström (2013) inte var bekant sedan tidigare. Willman m.fl. (2011) förespråkar att koder och teman har tillfälliga namn under analysprocessen och kan ändras under arbetets gång. Författarparet har under innehållsanalysen återgått till grundmaterialet för att försäkra sig om att resultatet stämmer överens med framtagna kategorier och teman. Detta ses som en styrka då det även innebar en chans att se om citat eller andra meningar missats. Detta har påverkat resultatet positivt eftersom det blivit mer enhetligt, strukturerat och har bidragit till en ökad rimlighet. Denna litteraturstudie har inriktat sig på kvalitativa resultat. Artikeln av Carroll m.fl. (2012) hade en blandad metod och presenterade sitt resultat med både kvalitativa och kvantitativa data. Den kvantitativa delen av Carrolls m.fl. (2012) resultat har exkluderats i denna litteraturstudie. Därmed har den kvantitativa delen inte analyserats. Eftersom Carrolls m.fl. (2012) kvantitativa delar av resultatet inte svarade på denna studies syfte ses det inte som en svaghet att den delen har exkluderats.

Resultatdiskussion

Under innehållsanalysen upptäckte författarparet att många kategorier gick hand i hand. Författarparet anser att resultatet svarade mot litteraturstudiens syfte. Resultatets mest intressanta delar diskuteras under rubrikerna Oerfaren och

ostrukturerad samt Personcentrerad vård och patientsäkerhet. I diskussionen

knyts resultatet samman med litteratur samt Virginia Hendersons (1991) omvårdnadsteori. De inkluderade artiklarnas metod, urval och land diskuteras under rubriken Resultatets tillförlitlighet och överförbarhet.

Resultatets tillförlitlighet och överförbarhet

I denna litteraturstudie inkluderades artiklar som behandlar andra professioners erfarenheter av rapportering än sjuksköterskans. Dock har sjuksköterskan alltid varit med i artiklarnas urval. Det optimala hade varit att enbart inkludera studier som undersökte sjuksköterskors erfarenheter och inga andra professioners. Det framkom under litteratursökningen att sjuksköterskors erfarenheter av

rapportering inte var ett väl utforskat område. Därmed fick författarparet vidga sina inklusionskriterier och beslutade att inkludera studier som behandlade både sjuksköterskors och andra professioners åsikter om rapportering. Fyra studier inkluderade annan hälso- och sjukvårdspersonal än sjuksköterskor. Dessa studier var skrivna av Bost m.fl. (2011), Dyrholm Siemsen m.fl. (2012), McCloughen m.fl. (2008) och Payne m.fl. (2000).

(22)

17

En svårighet som författarparet stött på under arbetets gång var betydelsen av det engelska ordet ”nurse”. I Sverige betyder det legitimerad sjuksköterska, men i andra länder som inkluderats i studien kan det även betyda undersköterska eller assisterande sjuksköterska. Därför kan det inte garanteras att det enbart är legitimerade sjuksköterskor som är räknade i de studier som innefattar enbart sjuksköterskor vilket kan ses som en svaghet i studien. Olika avdelningar och vårdenheter där sjuksköterskorna arbetar har inkluderats i studien. Det kan ha påverkat resultatets generaliserbarhet. Författarparet fann inga skillnader vid innehållsanalyserna mellan specialistutbildade sjuksköterskors erfarenheter och hur allmänsjuksköterskors erfarenheter av rapportering såg ut.

De valda studierna använde sig av olika datainsamlingsmetoder (bilaga 7). Åtta av dem använde minst två metoder, exempelvis observation och intervju. Tre studier använde sig enbart av intervjuer enskilt eller i fokusgrupp. Dessa studier var skrivna av Bruce & Suserud (2005), Dyrholm Siemsen m.fl. (2012) och Murray m.fl. (2013). Att observation har använts som datainsamlingsmetod kan ha påverkat studiens resultat då artikelförfattaren under observationer dragit egna slutsatser angående sjuksköterskans erfarenheter. Vid observationer har även intervjuer använts som datainsamlingsmetod vilket stödjer de slutsatser som observatörerna dragit. Två studier hade sex deltagare (Bruce & Suserud, 2005; Manias & Street, 2000) och en studie hade åtta (Murray m.fl. 2013). Övriga studier varierade mellan 18 och 74 deltagare. Det olika antalet kan ha påverkat resultatet eftersom lika stor tyngd har lagts vid alla studiers resultat oavsett hur stort deltagarantalet var. I denna studie ingår artiklar från sju länder. Det kan ha påverkat resultatet då hälso- och sjukvården skiljer sig mellan länderna. Detta kan ha inverkat på studiens överförbarhet till förhållanden i den svenska hälso- och sjukvården.

Styrkan i denna litteraturstudies resultat är: trots att studier har inkluderat sjuksköterskor med specialistutbildningar, annan hälso- och sjukvårdspersonal, olika datainsamlingsmetoder, varierande vårdenheter och studier utförda i flera länder visar resultatet på flera likheter. Exempelvis återfinns mellan två och nio studier under varje kategori i resultatet. Sjuksköterskornas erfarenheter av rapporteringen har varit olika, men då har författarparet valt att belysa både de positiva och de negativa erfarenheterna.

Oerfaren och ostrukturerad

En av Ödegårds (2006) fem potentiella riskfaktorer som kan orsaka patientskador var bristande professionell erfarenhet. Detta framkom även i denna

litteraturstudie. Rapportens upplägg såg olika ut beroende på om sjuksköterskan var novis eller expert, vilket tas upp i sju studier (Aase m.fl. 2007; Bruce & Suserud, 2005; Carroll m.fl. 2012; Drach-Zahavy m.fl. 2014; Dyrholm Siemsen m.fl. 2012; McCloughen m.fl. 2008; Payne m.fl. 2000). Den oerfarna

sjuksköterskan ville ha en omfattande rapport som inte går för fort (Payne m.fl. 2000). Patricia Benner (1993) beskriver att den erfarna sjuksköterskan, experten, har speciella färdigheter och snabbt kan fokusera på det primära i situationen. I denna litteraturstudie har detta mönster framkommit och författarparet anser att det är viktigt att lyfta skillnaderna mellan den erfarna och oerfarna sjuksköterskan. Den erfarna sjuksköterskan kan snabbt sålla ut vad som är viktigt medan

sjuksköterskan som är novis behöver mer information för att kunna identifiera det väsentliga. Att ha denna kunskap kan hjälpa sjuksköterskans förståelse för sina kollegors olika behov av information och stöd.

(23)

18

Den erfarna sjuksköterskans rapport hade högre kvalitet (Aase m.fl. 2007) och innefattade enbart det relevanta (Drach-Zahavy m.fl 2014). Den sjuksköterska som är oerfaren har inte lika hög kvalitet på sin rapport och den kan uppfattas som sämre. Detta kan förklaras då sjuksköterskan som är novis enligt Benner (1993) saknar erfarenhet och bakgrundsförståelse för situationen. Även Taylor (2002) beskriver att erfarenhet är en faktor som påverkar rapporten. Det är viktigt att beakta. Den erfarna sjuksköterskan kan välja att se rapporteringen som ett

lärotillfälle för den oerfarna sjuksköterskan som genom detta förhållningssätt både utvecklar den egna kunskapen och rapporteringsförmågan. Benner (1993)

beskriver att handlandet hos nybörjaren främst styrs av regler och riktlinjer. På grund av detta anser författarparet att det är nödvändigt med tydligt utformade regler och riktlinjer så den oerfarna sjuksköterskan fattar korrekta beslut utan att känna tveksamhet. Vad som ansågs relevant skiljde sig mellan den oerfarna och erfarna sjuksköterskan (McCloughen m.fl. 2008). Meissner m.fl. (2007) skriver att sjuksköterskan vid rapportering kan lägga in egna värderingar. Författarparet menar om åsikterna mellan vad som värderas och vad som är relevant skiljer sig leder det till kommunikationssvårigheter mellan de rapporterande.

För att underlätta rapporteringen uttryckte personalen i tre studier att de önskade ett standardiserat kommunikationsverktyg eller tydliga riktlinjer (Drach-Zahavy m.fl. 2014; Dyrholm Siemsen m.fl. 2012; Murray m.fl. 2013). En studie av Clark m.fl. (2009) som undersökte införandet av ett standardiserat

kommunikationsverktyg presenterade att 82% av 49 sjuksköterskor och 16 läkare innan införandet tyckte att en struktur vid rapporteringen behövdes. Efter

införandet av strukturen fann 72% av de 25 svarande att rapporteringen hade blivit mer strukturerad och effektiv (a a). De studier som redovisats i denna

litteraturstudies resultat samt studien av Clark m.fl. (2009) påvisar att det finns en stor efterfrågan av struktur vid rapportering. Efter att strukturen införts i studien av Clark m.fl. (2009) minskade andelen som ansåg att information missades vid rapportering från 68% till 32%. I studien av Staggers m.fl. (2012) uttryckte sjuksköterskor att alla är unika och organiserar på olika sätt samt att olika former av struktur passar olika typer av människor. En svårighet som författarparet ser med ett standardiserat kommunikationsverktyg är att det förutsätter att samtliga strukturerar sin rapport på samma sätt. Genom detta möts inte den individens behov vilket kan vara problematiskt.

Ett exempel på ett standardiserat kommunikationsverktyg är SBAR som rekommenderas av WHO (2007) och Socialstyrelsen (2014). I en studie av Beckett & Kipnis (2009) där SBAR infördes framkom det att kommunikationen förbättrades samt att samarbets- och säkerhetsklimatet blev bättre. I de ovan nämnda studierna av Clark m.fl. (2009) och Beckett & Kipnis (2009) påvisas att det som WHO (2007) och Socialstyrelsen (2014) rekommenderar fungerar. En intressant aspekt är att i Socialstyrelens lägesrapport från 2015 framgår det att Region Skåne enbart använder SBAR delvis (Socialstyrelsen, 2015b). Att inte använda SBAR kan ses som en risk för patientsäkerheten. Författarparet är förvånade över att SBAR enbart används delvis i Region Skåne då Malmö

Högskola redan från första terminen undervisar om SBAR och dess fördelar samt att Socialstyrelsen (2014) och WHO (2007) rekommenderat användandet av SBAR under flera år.

(24)

19

I SBAR (bilaga 1) finns det under rekommendation punkten ”Finns det fler frågor” där mottagaren får möjlighet att ställa de frågor som uppkommit under rapporteringen (Sveriges kommuner och landsting, 2010). Det gör att frågor inte ställs mitt i rapporteringen, vilket enligt Carroll m.fl. (2012) kan väcka irritation hos den som rapporterar. Att för många frågor ställs var associerat med en dålig rapportering (Aase m.fl. 2007). Problemet med för många frågor kvarstår trots att rapporteringen sker enligt SBAR men däremot kommer frågorna samlade i slutet av rapporteringen. Sjuksköterskestudenter uttryckte i en studie av Payne m.fl. (2000) att det var svårt att avbryta och ställa frågor. Virginia Henderson (1991) uttrycker att säkerhet bör innefattas i sjuksköterskeutbildningen. Författarparet menar att om rapporteringens struktur utgår från SBAR finns det en naturlig plats för frågor. Initiativet ligger inte längre hos den som mottar rapporten vilket kan underlätta för den som vill ställa en fråga då detta moment ingår i

kommunikationsverktyget. Att det finns avsatt tid för frågor ses som en styrka i SBAR. Att strukturera rapporten enligt SBAR kan leda till att avbrott för frågor inte sker mitt i rapporten som i sin tur kan leda till en ökad patientsäkerhet. Därmed bör strukturen läras ut i sjuksköterskeutbildningen.

Personcentrerad vård och patientsäkerhet

Delade meningar fanns om var rapporteringen skulle ske. Att rapporteringen sker inne hos patienten, bedside, kunde både ses positivt (Bruce & Suserud, 2005; Drach-Zahavy m.fl. 2014) och negativt (Drach-Zahavy m.fl. 2014; Murray m.fl. 2013). I studien av McMurray m.fl. (2010) implementerades

rapporteringsmodellen bedside. Sjuksköterskorna var generellt positiva till denna förändring då de tyckte att det blev bättre kontinuitet i informationen. Andra ansåg att förändringen inte var nödvändig (a a). Att utföra rapporteringen bedside kan förstärka den personcentrerade vården (McMurray m.fl. 2010).

Personcentrerad vård innebär att bekräfta och respektera patientens upplevelse av ohälsa och sjukdom. Men också att patientens perspektiv ses lika mycket som det professionella perspektivet (Svensk sjuksköterskeförening, 2010b). Trots att rapporteringen som hålls bedside kan innebära en ökning av den personcentrerade vården, fanns det sjuksköterskor i studierna av Drach-Zahavy m.fl. (2014) och Murray m.fl. (2013) som ansåg att metoden medförde risk för avbrott, eller som till och med menade att patienter inte bör vara närvarande vid rapportering. Både i denna litteraturstudie och i studien av McMurray m.fl. (2010) framkom både positiva och negativa erfarenheter av att rapportera bedside, vilket kan antyda att det inte är något för alla. En av Hendersons (1991) delfaktorer inom den

grundläggande sjukvården handlar om att hjälpa patienten att framföra sina önskemål och känslor (bilaga 2). Författarparet ser det positivt att

sjuksköterskorna rapporterar bedside då det kan ge patienten större möjligheter att diskutera sin egen vård. Det ger patienten och sjuksköterskan ett naturligt tillfälle att kommunicera och ses även som ytterligare en positiv aspekt av att

rapporteringen sker bedside.

Studien av Aase m.fl. (2007) avsåg sjuksköterskors erfarenheter av muntlig och skriftlig rapportering. Det var den enda inkluderade studien där sjuksköterskorna rapporterade skriftligt. Samtliga 23 sjuksköterskor föredrog en muntlig

rapportering. Det framkom att denna kunde utföras mer noggrant än den skriftliga (Aase m.fl. 2007). Virginia Hendersons (1991) nionde delfaktor säger att

sjuksköterskan ska skydda patienten mot skador (bilaga 2). Författarparet menar att om den skriftliga rapporten inte är lika noggrann som den muntliga medför det en risk då information kan missas och att patienten kan komma till skada.

References

Related documents

Inom tidigare forskning finns bland annat Margareta Ahlströms avhandling vilken vi anser vara relevant som underlag för vår studie då den handlar om hörselskadade barn

Men public service skiljer sig från de kommersiella kanalerna när det gäller tittarsiffror som en variabel för utbudet på så sätt att det inte behöver vara styrande

Deltagare 2 anser att detta kan vara ett hinder med begreppet ”en skola för alla”, eftersom det kanske inte finns den kunskapen som krävs för att anpassa lokalerna på den nivå

Vissa kvinnor upplevde osäkerhet kring sjukdomen, på grund av att symtomen kunde vara skiftande, och de kunde inte veta från dag till dag hur deras hälsa skulle vara och vilken

Vi försöker ju då att de ska använda datorn som ett verktyg, som kan rätta deras berättelser, så de kan se att här är något som är fel. Sen kan de ju som sagt använda sig

Särskilt vid tillfällen då läraren själv inte är närvarande, till exempel på raster, är det viktigt att de andra lärarna har en medvetenhet om elevens diagnos och

[r]

Premfors (1987) genomförde en jämförande studie av svenska myndig- heters utvärderingar på central nivå. Syftet med studien var att påvisa vilka faktorer kan förklara och