_____________________________________________________ Specialistutbildning ambulanssjuksköterska
_____________________________________________________
Kvinnors upplevelse av akut hjärtinfarkt och vilka
faktorer som påverkar deras beslut att söka vård; en
litteraturstudie
Henrik Nilsson
Mathias Norgren
2010-01-04
Examinator: Kent-Inge Perseius
Självständigt arbete, avancerad nivå 15hp Handledare: Ingrid Wåhlin Högskolan i Kalmar
Humanvetenskapliga institutionen Vår- och höstterminen 2009
!
!
Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar
391 82 Kalmar
Kurs: Omvårdnad – uppsats 15hp
Kvinnors upplevelse av akut hjärtinfarkt och vilka faktorer som påverkar
deras beslut att söka vård; en litteraturstudie
Henrik Nilsson & Mathias Norgren
SAMMANFATTNING
Akut hjärtinfarkt innebär ett stort lidande för många människor i vårt samhälle. Det har på senare år pågått en debatt om att kvinnor får sämre behandling än män och att de dröjer med att söka vård samt att deras symtom ofta upplevs som atypiska. Syfte: Syftet med studien är att beskriva kvinnors upplevelser av akut hjärtinfarkt och vilka faktorer som påverkar deras beslut att söka vård Metod: Artikelsökningar genomfördes i databaserna Cinahl, PubMed och Elin. 20 artiklar inkluderades och utifrån granskningsmallar för kvalitativa och kvantitativa artiklar kvalitetsgranskades dessa. Resultatet som framkom efter artikelgranskningen presenterades med hjälp av teman och subteman. Resultat: Resultatet visade att kvinnorna upplevde hjärtinfarkt på olika sätt, bröstsmärtor var vanligt förekommande men upplevdes inte alltid. Kvinnorna dröjde med att söka vård och avgörandet för kvinnornas beslut att söka vård var när symtomen blev för svåra och när anhöriga uppmanade dem att uppsöka sjukvård.
Slutsats: Ökad kunskap om och förståelse för kvinnors upplevelser av hjärtinfarkt och de
speciella faktorer som påverkar deras beslut att söka vård är viktigt för att kvinnor ska få rätt omhändertagande och behandling i rätt tid. Vidare är utbildning för kvinnor om sjukdomen viktigt för att minska deras fördröjning att söka vård.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INLEDNING
………..12. BAKGRUND
……….1 2.1 Riskfaktorer……….………...2 2.2 Symtom………...22.3 Diagnos och behandling………...3
2.4 Prehospitalt omhändertagande………..………...4
2.5 Omvårdnad………..………...4
2.6 Lidande och välbefinnande………...5
2.7 Problemformulering………...6
3. SYFTE
………...64. METOD
………...64.1 Urval och datainsamling………...…...7
4.2 Dataanalys………...….8
4.3 Etiska aspekter………...…..9
5. RESULTAT
………105.1 Kvinnors upplevelser av hjärtinfarkt………...…...11
5.1.1 Förväntningar av hjärtinfarkt………11
5.1.2 Symtom och upplevelser i samband med hjärtinfarkt………...11
5.1.3 Rädsla för att inte bli tagen på allvar………...12
5.2 Kvinnor dröjer med att söka vård………...13
5.2.1 Känsla av ansvar för familjen………...13
5.2.2 Förnekar sina symtom………...15
5.2.3 Okunskap om sjukdomen………...………..16
5.3 Kvinnors beslut att söka vård………...16
5.3.1 Anhörigas betydelse………..17 5.3.2 Symtomens betydelse………...……18
6. DISKUSSION
………. 19 6.1 Resultatdiskussion………...……...19 6.1.1 Upplevelser av hjärtinfarkt………..196.1.2 Dröjer med att söka vård...20
6.1.3 Beslutet att söka vård...22
6.1.4 Vidare forskning...23
6.2 Metoddiskussion………...……….23
6.3 Slutsats………...26
8. BILAGOR
………...…29 1. Sökschema 2. Artikelmatris 3. Granskningsprotokoll1. INLEDNING
I Sverige orsakar hjärt-kärlsjukdomar cirka hälften av alla dödsfall. Kranskärlssjukdomar och dess komplikationer är en vanligare dödsorsak än alla cancersjukdomar hos båda könen och förorsakar 28 % respektive 23 % av alla dödsfall hos män och kvinnor i Sverige. Akut hjärtinfarkt är den vanligaste enskilda dödsorsaken hos såväl män som kvinnor (Wallentin, 2005).
Kranskärlssjukdom har länge betraktats som en manlig sjukdom. Kvinnor har traditionellt uteslutits från vetenskapliga studier rörande kardiovaskulär hälsa och sjukdom men på senare år har intresset och inkluderingen för kvinnor förbättrats något (Schenk-Gustafsson, 2003). Vid bröstsmärta tolkar kvinnor i lägre grad än män detta som akut hjärtinfarkt. De underskattar ofta sin risk att insjukna i akut kranskärlssjukdom och betraktar hjärtinfarkt som något män drabbas av. Personer som dröjer med att söka vård för kranskärlssjukdom kan inte tas om hand på ett optimalt sätt och har en ökad dödlighet (Wallentin, 2005). Vidare menar Wallentin (2005) att det framför allt är kvinnor som dröjer med att söka vård för sina symtom på hjärtinfarkt.
Då akut kranskärlssjukdom innebär ett stort lidande för många människor i vårt samhälle finns en stor vinst i att förbättra omhändertagandet för dessa personer. Det har på senare år pågått en debatt i media om att kvinnor får en sämre behandling än män och att de många gånger upplever sina symtom annorlunda än män vid akut hjärtinfarkt (Wallentin, 2005). Vi är två sjuksköterskor som jobbar inom akutsjukvården och för tillfället läser den prehospitala specialistutbildningen. Inom ambulanssjukvården kommer vi ofta i kontakt med människor som drabbats av misstänkt hjärtinfarkt. Att få möjlighet att kunna förbättra omhändertagandet för dessa personer och lära oss mer om framförallt kvinnors upplevelser av en akut hjärtinfarkt känns högst angeläget då sjukdomen är omfattande och skapar ett stort lidande. Ambulanssjuksköterskan är ofta först på plats för att hjälpa en person med symtom på en akut hjärtinfarkt. Att känna igen kvinnors symtom och förstå deras upplevelser av sjukdomen känns extra värdefullt för oss som jobbar prehospitalt då ett flertal studier har visat att deras upplevelser och symtombild skiljer sig från det som anses vara ”normalt” för sjukdomen. Lyckas vi som jobbar inom akutsjukvården ”fånga upp” de kvinnor som inte har de klassiska symtomen för hjärtinfarkt tidigare ökar deras chanser för ett bättre omhändertagande och ökad överlevnad. Att förstå vad som påverkar kvinnors beslut att söka vård vid symtom på hjärtinfarkt känns också viktigt. Sjuksköterskan kan informera och undervisa kvinnorna om att vara uppmärksamma på olika symtom för hjärtinfarkt, att sjukdomen kan upplevas på olika sätt och upplysa om vikten av att söka vård omedelbart vid minsta misstanke på akut hjärtinfarkt.
2. BAKGRUND
Akut kranskärlssjukdom omfattar de tillstånd som orsakar syrebrist (ischemi) i en del av hjärtmuskeln på grund av att blodflödet i ett av hjärtats kranskärl som försörjer denna del av muskeln plötsligt försämras. Plötslig kardiell död orsakad av oregelbunden hjärtrytm, akut hjärtinfarkt och instabil angina pectoris som uppstått på grund av syrebrist i hjärtmuskeln ingår i definitionen akut kranskärlssjukdom. Om hjärtmuskelskadan blir irreversibel på grund av ischemin föreligger definitionsmässigt akut hjärtinfarkt. Den initiala EKG- bilden delar in den akuta hjärtinfarkten i ST-höjningsinfarkt (STEMI) respektive icke-ST-höjningsinfarkt
(NON STEMI). Instabil angina och Icke-ST-höjningsinfarkt samlas ofta under begreppet Instabil kranskärlssjukdom. Det är praktiskt användbart med indelningen i ST-höjningsinfarkt respektive instabil kranskärlssjukdom vid bedömning av prognos och behandlingsval (Socialstyrelsen, 2008).
Majoriteten av dödsfallen vid hjärtsjukdomar inträffar före ankomst till sjukhus och de flesta av dessa personer hinner inte få medicinsk behandling. Sannolikheten för överlevnad ökar betydligt vid snabb medicinsk behandling (Henriksson, Lindahl & Larsson, 2007).
Statistik från Socialstyrelsen visar att under perioden 1987 – 2006 registrerades 615 000 personer med akut hjärtinfarkt i Sverige. Av dessa var 60 % män och 40 % var kvinnor. Andelen kvinnor som drabbats av hjärtinfarkt har ökat de senaste åren och uppgick till 43 % år 2006 (Socialstyrelsen, 2008).
2.1 Riskfaktorer
Riskfaktorerna för hjärtinfarkt kan delas in i icke påverkbara riskfaktorer (ålder, manligt kön, ärftliga faktorer, tidig menopaus) och påverkbara faktorer (rökning, blodfettsrubbning, högt blodtryck, diabetes, låg fysisk aktivitet, övervikt, psykosocial stress, hög konsumtion av alkohol, låg konsumtion av frukt och grönt). Naturligtvis förekommer stora individuella variationer vilket innebär att en person med flera av dessa riskfaktorer inte behöver insjukna i hjärtinfarkt medan människor som helt saknar kända riskfaktorer mycket väl kan insjukna i akut hjärtinfarkt. Det är dock klart bevisat att riskfaktorerna potentierar varandra. Därför blir det viktigt att göra något åt dessa ju fler riskfaktorer en person har (Persson & Stagmo, 2008). Enligt Persson och Stagmo (2008) har forskning under senare år visat att riskfaktorerna för hjärtinfarkt skiljer sig mellan män och kvinnor. Fertila kvinnor har med sitt östrogen ett visst skydd mot kranskärlssjukdom jämfört med jämnåriga män fram till menopausen. Detta förmodas vara orsaken till att kvinnor får hjärtinfarkt 10 år senare än männen. Rökning orsakar bl. a. en tidigare menopaus vilket i sig är en riskfaktor och rökning anses därför vara en större risk för kvinnor än män. Dessutom har kombinationen p- piller och rökning visat sig kunna öka risken för kranskärlssjukdom 20- 25 gånger (Persson & Stagmo, 2008). Även vid andra riskfaktorer som t. ex psykosocial stress förekommer skillnader mellan män och kvinnor. Vid relationsproblem (problem med familjen, barnen eller äktenskapsproblem) drabbas kvinnor oftare av kranskärlsbesvär medan män påverkas mer vid ekonomiska svårigheter, stress på jobbet eller när de känner att de inte har kontroll över sitt dagliga liv (Ericsson & Ericsson, 2008).
2.2 Symtom
Vid hjärtinfarkt kan symtomen vara mycket varierande, alltifrån inga symtom alls, då infarkten konstateras vid senare undersökning, till plötslig död, med ett stort skiftande symtomspektrum däremellan. Det mest förekommande debutsymtomet är en central bröstsmärta som inte påverkas av kroppsrörelser, andning eller födointag. Smärtan är oftast intensiv, den varar mer än 15 minuter och den släpper inte av vid vila eller vid behandling med nitropreparat. Allmänpåverkan med kräkning, illamående, andnöd, blekhet, kallsvettighet och ångest tillhör också symtombilden. Vidare är temperaturstegring, hjärtrytmrubbningar,
Kvinnors symtom vid hjärtinfarkt är enligt Schenk-Gustafsson (2003) atypiska, det vill säga symtomen är inte på det sätt som de beskrivs i läroböckerna. Kvinnor uppger ofta att de är andfådda, yra och trötta istället för att beskriva några direkta bröstsmärtor. De förtränger många gånger sina symtom och tänker mer på familjen än pratar om sina egna hjärtbesvär. Studien gjord av Henriksson et al. (2007) visar att kvinnorna hade ett behov av att organisera allting i hemmet och att se till att det var välstädat och välvårdat hemma innan de kunde söka vård för sina symtom.
Att drabbas av en hjärtinfarkt är en chockartad upplevelse. Sjukdomen uppkommer hastigt, smärtan kan vara kraftig och ångest och rädsla för döden är ofta förekommande. Symtom som kallsvettighet, blodtrycksfall och illamående förstärker denna obehagliga upplevelse. Krisreaktioner, ångest, nedstämdhet och depressioner är vanligt förekommande efter en hjärtinfarkt, särskilt hos kvinnor. Risken att drabbas av plötslig hjärtdöd, oregelbunden hjärtrytm eller en ny hjärtinfarkt ökar dessutom vid depressiva besvär (Ericsson & Ericsson, 2008).
2.3 Diagnos och behandling
Diagnosen för hjärtinfarkt ställs enligt Ericsson och Ericsson (2008) med hjälp av symtom, EKG och laboratorieanalyser:
! Typisk utveckling och symtom av bröstsmärtorna
! Typiska EKG- förändringar (patologisk ST- höjning eller ST- sänkning i minst 2 avledningar på EKG)
! Förhöjning i blodet av infarktenzymer (Troponin eller CKMB)
! Eventuell förhöjning i blodet av SR, leukocyter och viss temperaturstegring
Det har blivit allt viktigare att komma till en snabb diagnos och behandling vid akut hjärtinfarkt. Under den första halvtimmen efter ett stopp i ett kranskärl är skadan på hjärtat reversibel och de allvarliga arytmierna inträffar tidigt efter insjuknandet. Den medicinska behandlingen går ut på att ge smärtlindring, begränsa hjärtmuskelskadan och återställa blodcirkulationen i hjärtat (Hedner, 2007).
Behandlingen på eller utanför sjukhuset startar genom symtombehandling med syrgas och opioider för att minska smärtan och syrebristen i hjärtat. Antiischemisk behandling med nitrater som vidgar kranskärlen i hjärtat och intavenös betablockad som minskar belastningen på hjärtat är också viktiga behandlingsprinciper vid akut hjärtinfarkt. Vidare är antitrombotisk behandling med acetylsalicylsyra (ASA) viktigt för patienten då det minskar risken för ytterligare proppbildning i kranskärlet (Läkemedelsboken, 2009/2010).
Det som framför allt avgör hjärtinfarktens storlek, symtom och komplikationsfrekvens är tiden till, och effekten av, reperfunderande behandling. Vid behandling av ST- höjningsinfarkt är därför grundprincipen att så snabbt och effektivt som möjligt skapa återflöde i det förträngda kranskärlet. Det kan göras antingen med propplösande läkemedel (trombolys) eller genom ballongdilatation i hjärtats kranskärl (PCI- Percutan Coronar Intervention) (Läkemedelsboken, 2009/2010).
Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör en person med akut hjärtinfarkt behandlas med primär PCI istället för trombolys om behandlingen kan starta inom 90 minuter. Primär PCI minskar dödligheten och risken för återinsjuknande i hjärtinfarkt jämfört med trombolysbehandling,
särskilt om behandlingen kan starta inom 90 minuter. Dessutom är PCI- behandling mer kostnadseffektivt än trombolysbehandling (Socialstyrelsen, 2008).
2.4 Prehospitalt omhändertagande
En av ambulansteamets vanligaste larmorsaker är bröstsmärta. Det ska bedömas som misstänkt hjärtinfarkt tills motsatsen är bevisad. För larmoperatören kan det vara mycket svårt att på telefon bedöma patientens tillstånd, men för ambulansteamet betraktas misstänkt akut hjärtinfarkt alltid som prioritet 1- larm. Den fortsatta handläggningen av patienten kan avgöras först efter att en ny, mer fullständig bedömning av patienten gjorts på plats av ambulanspersonalen. Det som skiljer hjärtinfarkt från många andra sjukdomar är att förloppet ofta är urakut och att den prehospitala handläggningen i ambulansen i stort sett avgör den fortsatta utgången (Suserud & Svensson, 2009).
Inom svensk sjukvård har vårdkedjetänkandet ökat. Vården av hjärtinfarktpatienter är den process som är bäst beskriven där ambulansteamet påbörjar vårdkedjan redan på plats hemma hos patienten. Det finns nuförtiden resurser och möjligheter att behandla och vårda dessa patienter i ambulanserna under nästan samma förutsättningar som finns på en akutmottagning med undantag av laboratorieprover. EKG tas i patientens bostad eller i ambulansen och skickas direkt till hjärtvårdens intensivavdelning (HIA). Vid EKG- förändringar transporteras patienten omedelbart till HIA eller PCI behandling. Patienten får på så sätt specialistvård direkt utan några mellanhänder på en ”vanlig” avdelning. I Stockholm bedöms och skickas varje år 5000-6000 ambulans- EKG. (Suserud & Svensson, 2009; Wikström, 2006).
Det prehospitala omhändertagandet är allt omhändertagande som görs utanför sjukhuset av patienter med akut kranskärlssjukdom, även det första omhändertagandet på sjukhuset ingår i det. Målet för det prehospitala omhändertagandet är att minska arbetsbelastningen för hjärtat så mycket som möjligt för att minska risken för hjärtmuskelskada, oregelbunden hjärtrytm och hjärtsvikt. Ambulanssjuksköterskan ska uppträda lugnt, förtroendeingivande och transporten ska ske på ett bekvämt sätt för patienten. Omhändertagandet ska ske snabbt och övervakningen av patienten ska vara effektiv. Det är viktigt att ambulanssjuksköterskan är uppmärksam på alla förändringar som kan vara tecken på att tillståndet plötsligt förändras hos patienten (Isaksson & Ljungqvist, 1997; Wallentin, 2005).
2.5 Omvårdnad
År 1953 antog International Council of Nurses (ICN) den första etiska koden för sjuksköterskor. Denna kod har reviderats och fastställts ett flertal gånger. Sjuksköterskan har enligt ICN: s etiska kod fyra grundläggande ansvarsområden som är högst aktuella vid omvårdnaden av en patient med akut hjärtinfarkt:
! Att främja hälsa
! Att förebygga sjukdom ! Att återställa hälsa
! Att lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2007).
sjukdom och i behandlingssituationer. Sjuksköterskan försöker bilda sig en uppfattning om patientens problem genom anamnes och kroppsundersökning (Støvring & Støvring, 2000). Andnöd är ett symtom som förekommer hos många patienter med akut hjärtinfarkt. Det kan upplevas som olustigt och stressande vilket orsakar en ökad belastning för hjärtat. Genom att sjuksköterskan inger patienten en känsla av att vara omhändertagen av kompetent personal kan hennes andnöd lindras. Sjuksköterskan bör lägga patienten med höjd huvudända och böjda knän (hjärtläge) i sängen för att minska det venösa återflödet till hjärtat och för att underlätta andningen hos patienten. Tillförsel av syrgas i det akuta omhändertagandet brukar också upplevas lindrande för en patient med andnöd (Almås, 2001).
Det professionella förhållningssättet är viktigt när man vårdar en patient med färsk hjärtinfarkt. Under hjärtinfarktens akuta stadium är det av stort värde att patienten får lugn och ro och undviker stressiga situationer samt befinner sig i sängläge för att minska påfrestningen på hjärtat. Patienten kvarstannar i sängläge så länge smärtan finns kvar och omfattningen på infarkten inte är helt utredd (Ericsson & Ericsson, 2008).
Vid tecken på ångest eller smärtor måste sjuksköterskan hjälpa till att behandla det så snart som möjligt eftersom smärtor inte är bra för rehabiliteringen och för hjärtats läkning. Att lindra patientens lidande är dessutom en av sjuksköterskan ansvarsområden (Ericsson & Ericsson, 2008).
När information ges till patienten och anhöriga kan sjuksköterskan framhålla att risken för komplikationer är kraftigt minskad redan efter de första akuta timmarna efter insjuknandet. Information om att det finns stora möjligheter till läkning efter infarkten bör också betonas (Ericsson & Ericsson, 2008).
För att motverka fortsatt utveckling av hjärtsjukdom, behov av sjukvård och för tidig död bör personer som drabbats av hjärtinfarkt erbjudas förebyggande råd om livsstilsförändringar som exempelvis konditionsträning, kostråd och rökstopp. En annan viktig del efter en hjärtinfarkt är den så kallade hjärtrehabiliteringen som syftar på att patienten ska lära sig att känna igen tecken på en ökad hjärtbelastning och ”sitt hjärtas” prestationsförmåga för att undvika att hjärtat utsätts för skadlig belastning och risken att återinsjukna i en ny hjärtinfarkt (Ericsson & Ericsson, 2008). Patienten behöver undervisning och vägledning efter en hjärtinfarkt. Sjuksköterskan ska uppmuntra, stötta och vägleda patienten så att hon känner tillförsikt och får självförtroende nog att klara tillvaron efter utskrivningen. Både patienten och hennes närstående behöver undervisning och mycket information kring sjukdomen och den ”nya” tillvaron som väntar (Almås, 2001).
2.6 Lidande och välbefinnande
I människors liv är både lidande och välbefinnande normalt förekommande och relationen mellan dessa kan ses som ett spänningsförhållande som framkallar en rörelse. Att lindra eller förhindra lidande samt att skapa möjligheter för välbefinnande är vårdandets mål. Människor som drabbats av trauma, ohälsa och sjukdom kan vara under stor stress och stort lidande och berörs därför av detta. Ambulanssjuksköterskans förmåga till medkänsla, följsamhet och öppenhet i mötet med patienten kan lindra lidande genom vårdarens sätt att förhålla sig. När patienten tvingas att larma om akut hjälp upplever hon/han ett starkt lidande, till exempel en svår bröstsmärta eller ångest som behöver lindras. Tiden det tar för ambulansen att anlända
kan kännas som lång, trots att det egentligen bara handlar om några få minuter och innebär i sig en upplevelse av lidande som lindras bara genom att ambulansen kommer fram till patienten. När det kommer kvalificerade sjuksköterskor som kan hjälpa patienten minskar patientens lidande ytterligare. En känsla av trygghet och omtanke infinner sig hos patienten när hon/han befinner sig i en obehaglig situation och får komma in i ambulansen och får löfte om en pålitlig transport in till sjukhuset. Patienten överlämnar helt ansvaret för och vården av sig själv och sin kropp till sjuksköterskan i och med överlämnandet. Detta kan vara ett uttryck för en upplevd sista utväg och ett desperat rop om att: ”jag måste ha hjälp” (Dahlberg et al., 2003).
2.7 Problemformulering
Såsom tidigare beskrivits, har kranskärlssjukdomar länge ansetts som ett manligt problem. Kvinnor har tidigare ofta uteslutits ur vetenskapliga studier vilket har gjort att kunskapen om kvinnans hjärt- och kärlsjukdom inte är lika god som för mannen. Under det senaste decenniet har problemet uppmärksammats och fler kvinnor inkluderas numera i studier, men fortfarande inte i proportion till antalet insjuknande (Wallentin, 2005).
Kvinnor med symtom på hjärtinfarkt väntar ofta med att ringa efter ambulans. De behandlas senare och den medicinska behandlingen dröjer. Anledningen till detta kan vara att deras upplevelser och symtom på hjärtinfarkt ofta är mer diffusa än männens typiska symtom (O´Donnel et al., 2006).
Med den här vetskapen är det viktigt att kunna förstå kvinnors upplevelser och symtom av hjärtinfarkt. Det har betydelse för att minska lidandet för kvinnor och uppnå en djupare förståelse för kvinnors upplevelser när de drabbas av hjärtinfarkt. Den ökade kunskapen kan leda till att kvinnor med akut hjärtinfarkt får bättre omvårdnad och rätt behandling i rätt tid (Isaksson et al., 2008).
Då ett flertal studier pekar på att kvinnor oftare än män dröjer med att söka vård för sina symtom vid akut hjärtinfarkt räcker det inte med att enbart förstå kvinnors upplevelser och symtom vid en hjärtinfarkt. För att förbättra omvårdnaden och minska lidandet är det också högst angeläget att försöka ta reda på varför kvinnor dröjer och vilka faktorer som påverkar deras beslut att söka vård. Först när man vet det ökar möjligheterna för kvinnorna att få ett likvärdigt omhändertagande som männen.
!
3. SYFTE
!
Syftet med studien är att beskriva kvinnors upplevelser av akut hjärtinfarkt och vilka faktorer som påverkar deras beslut att söka vård
4. METOD
En systematisk litteraturstudie valdes som design för studien. Det innebär att systematiskt söka, kritiskt granska och sammanställa litteratur inom ett problemområde eller valt ämne. En systematisk litteraturstudie sammanställer data från tidigare gjorda empiriska studier.
Litteraturen utgör informationskällan och redovisade data bygger på vetenskapliga rapporter eller vetenskapliga tidsskriftsartiklar. De artiklar som valdes ut bestämdes utifrån problemformuleringen och syftet med studien. (Forsberg & Wengström, 2008).
Metoden valdes då den ansågs vara mest lämplig för studiens syfte och för att den fokuserar på aktuell forskning inom området. Enligt Forsberg och Wengström (2008) syftar en systematisk litteraturstudie till att finna beslutsunderlag för klinisk verksamhet vilket vi tycker är ytterligare en anledning för val av metod för studien.
4.1 Urval och datainsamling
Vetenskapliga artiklar har sökts i databaserna CINAHL och PubMed då de är inriktade på vårdvetenskap och medicinsk forskning samt med hjälp av sökmotorn Elin i högskolan Kalmar. Sökord som har använts för studien är:
women, myocardial infarction, experience, prehospital care, prehospital delay, seeking decisions
Sökorden har använts i olika kombinationer för att kunna passa för syftet med studien. När vi prövade att använda sökorden självständigt fick vi för många träffar och ett för stort urval av artiklar för att kunna arbeta vidare. När sökorden women och myocardial infarction kombinerades i de nämnda databaserna fick vi också ett stort antal träffar som var svårt att hantera. Vi gick då vidare med att kombinera ytterligare ett sökord, experience till de två första sökorden och det blev först då möjligt att läsa artiklarnas titel och abstracts för att kunna välja ut artiklar som var relevanta för studien. Olika kombinationer av sökorden, antalet träffar och antalet användbara artiklar redovisas närmare i Bilaga 1.
Inklusionskriterier som användes för studien innefattade artiklar som var publicerade mellan 2000-2009, skrivna på engelska eller något skandinaviskt språk samt svarade mot studiens syfte. Både män och kvinnor förekom i vissa av artiklarna men enbart kvinnors upplevelser och beslut att söka vård vid akut hjärtinfarkt studerades. Inga avgränsningar gjordes angående ålder eller nationalitet på de inblandade då det inte hade någon betydelse för studiens syfte. Vi valde att använda oss av artiklar från de 10 senaste åren för att vi skulle få ett hanterbart material att arbeta med. Det kändes även angeläget att få ta del av de senaste årens forskning inom området eftersom det under dessa år fokuserats mycket på kvinnors skiftande symtom och upplevelser vid hjärtinfarkt.
Inkluderade och kvalitetsgranskade artiklar i studien presenteras i en artikelmatris i bilaga 2. De artiklar som ingått i studien har kvalitetsgranskas med hjälp av Willman, Stoltz och Bahtsevanis (2008) protokoll för kvalitetsbedömning av studier. Protokoll för både kvalitativa och kvantitativa studier har använts. De finns med i bilaga 3. Vi tilldelade studierna, enligt Willman et al. (2008), ett (1) poäng per delfråga för ett positivt svar. Ett negativt eller inadekvat svar bedömdes som noll poäng. Den totala poängsumman bedömdes och räknades om i procent. Femton frågor besvarades för de kvalitativa studierna och för de kvantitativa studierna besvarades 16 frågor. Därefter kunde författarna gradera kvalitén på studierna med hjälp av en tregradig skala: hög, medel eller låg, där 80-100 % av max poäng motsvarade hög, 70-79 % av max poäng motsvarade medel och 60-69 % av max poäng motsvarade låg.
Vi ansåg först att 28 vetenskapliga artiklar som sökts fram var relevanta för studien. Men efter en noggrann granskning av dessa artiklar valde vi att exkludera åtta artiklar som inte uppfyllde studiens syfte. Av de 20 artiklar som till slut inkluderades i studien höll enligt vår uppfattning 18 av dem en genomgående hög kvalité och två var av medel kvalité.
4.2 Dataanalys
Analysmetoden som använts för studien är innehållsanalys som karakteriseras av att systematiskt och stegvis klassificera data för att lättare kunna identifiera mönster och teman.
Det innebär att organisera och samordna större mängder material till mindre hanterbara delar, för att upptäcka direkt synliga mönster eller teman i texten (Forsberg & Wengström, 2008). Analysarbetet är enligt Friberg (2006) en rörelse från helhet till delar till en ny helhet. Vi började med att läsa artiklarna ett flertal gånger var för sig för att få en helhet och uppfattning av materialet. Textenheter i artiklarna som svarade mot studiens syfte markerades. Därefter kondenserades textenheterna vilket innebär att texterna kortades ner och gjordes mer hanterbara utan att själva innehållet eller innerbörden i texten ändrades. Analysen fortsatte genom att de kondenserade textenheterna med likartat innehåll slogs samman. Det gjorde att åtta olika områden identifierades och bildade studiens subteman; Förväntningar av hjärtinfarkt, Symtom och upplevelser i samband med hjärtinfarkt, Rädsla för att inte bli tagen på allvar, Känsla av ansvar för familjen, Förnekar sina symtom, Okunskap om sjukdomen, Anhörigas betydelse och Symtomens betydelse. Studiens tre huvudteman; Kvinnors upplevelser av hjärtinfarkt, Kvinnor dröjer med att söka vård och Kvinnors beslut att söka vård kunde därefter urskiljas. För att ge betydelse åt de subteman som identifierades i samband med analysen har texterna i studien skapats utifrån de referenser som förekommer i resultatet. Studiens teman, subteman och all text som genererats inom varje subtema har som avslutning i analysarbetet sammanställts till ett resultat.
Tabell 1. Tabellen visar hur analysarbetet gick till genom några exempel på hur textenheterna tolkades, kondenserades och därefter bildade studiens subteman och teman.
4.3 Etiska aspekter
Ur ett etiskt perspektiv är det angeläget att kunna lita på en studies resultat. Det är i detta sammanhang av största vikt att förbygga ohederlighet/fusk och att reducera ”slarv” som kan ge uppfattning av ohederlighet. Det är inte tillåtet att stjäla eller plagiera data från annan forskare eller att avsiktligt snedvrida eller förvränga sin studies resultat då detta kan göra att människor utsätts för risker eller kommer till skada (Vetenskapsrådet, 2006).
De relevanta artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna inkluderades i studien. På detta sätt styrde vi inte själva urvalet utan vi inkluderade alla artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna och svarade mot studiens syfte. Innehållet i artiklarna har vi försökt att presentera på ett så objektivt sätt som möjligt utan att låta egna åsikter, tidigare kunskaper och förutfattade meningar påverka resultatet. Vidare har både likheter och olikheter i artiklarnas reslutat identifieras. Enligt Forsberg och Wengström (2008) är det oetisk att endast presenteras de artiklar som stöder forskarens egen åsikt. De artiklar som inkluderats i studien var alla granskade och godkända av en etisk kommitté.
Exempel på textenheter från artiklarna
Exempel på kondenserade textenheter
Subtema Tema
Women often expressed the view that their chest symtoms were confusing and not what they had expected heart symtoms to be.
Upplevelserna
överensstämde inte med förväntningarna Förväntningar av hjärtinfarkt Kvinnors upplevelser av hjärtinfarkt
Many women stated that they believed that because they were women they were protected from having an MI and did not perceive themselves as being at risk- that heart disease is a male problem.
Stereotyp uppfattning
av hjärtinfarkt Okunskap om sjukdomen Kvinnor dröjer med att söka vård
Pain intensity was another factor that influenced the decision to seek medical evaluation and care.
Symtomens svårighetsgrad påverkade beslutet att söka vård
Symtomens betydelse
Kvinnors beslut att söka vård
5. RESULTAT
Resultatet för studien har, som tidigare beskrivits, presenterats med hjälp av teman och subteman. Vi har valt att använda oss av citat då vi tycker det kan tydliggöra kvinnornas upplevelser och känslor av att drabbas av en hjärtinfarkt och det ger dessutom ökat stöd och en större förståelse för texten. Citaten är inte översatta till svenska eftersom vi inte vill riskera att innebörden i texten förvrängs.
Tabell 2. Tabellen visar de teman och subteman som identifierats i resultatet.
Tema
Subtema
Förväntningar av hjärtinfarkt
Symtom och upplevelser i samband med hjärtinfarkt Kvinnors upplevelser av
hjärtinfarkt
Rädsla för att inte bli tagen på allvar
Känsla av ansvar för familjen Förnekar sina symtom
Kvinnor dröjer med att söka vård
Okunskap om sjukdomen
Anhörigas betydelse Kvinnors beslut att söka
vård
5.1 Kvinnors upplevelser av hjärtinfarkt
Kvinnors upplevelser av en hjärtinfarkt kan se ut på en rad olika sätt. Efter sammanställningen av de inkluderade artiklarna identifierades tre subteman som beskrev förväntningar och upplevelser när kvinnorna drabbades av hjärtinfarkt
5.1.1 Förväntningar av hjärtinfarkt
Kvinnorna förväntade sig att upplevelsen av en hjärtinfarkt skulle vara olidlig smärta. Symtom som svaghet, köldupplevelser, kväljningar och svettningar gjorde kvinnorna förvirrade över om det var en akut hjärtinfarkt de drabbats av eller om de bara hade inbillat sig sina symtom. Kvinnornas förväntningar på hur en hjärtinfarkt skulle upplevas överensstämde således inte med verkligheten. De uttryckte ofta att symtomen inte var på samma sätt som de trodde att symtomen skulle vara (King & McGuire 2007; Higginson, 2008; Svedlund, Danielsson & Norberg 2001). Kvinnorna beskrev sina förväntningar av hjärtinfarkten på följande sätt:
”I thought it would be violent and you would fall into a chair” (King & McGuire, 2007. s. 239).
“I didn’t expect pain under my arms and in my back. I thought it would be like someone standing on your chest” (King & McGuire, 2007. s. 239).
”With a heart attack, I didn´t think you could get up and walk around like I was doing. I expected a heart attack to be crushing, terrible pain and you´d be sweaty. It was non of that” (King & McGuire, 2007. s. 239).
5.1.2 Symtom och upplevelser i samband med hjärtinfarkt
Kvinnorna upplevde att de kände sig kränkta för att de inte var lika starka och kapabla som de brukade vara. De fylldes av skam för att de var sjuka och de kände sig som usla människor (Svedlund et al., 2001).
Många av kvinnorna tolkade sina symtom olika utifrån sina erfarenheter, kulturella bakgrund och utifrån hur god kontakt de hade med sina kroppar (Løvlien, 2001). Kvinnornas upplevelser av hjärtinfarkt kan illustreras med följande citat:
”Jeg begynte å kjenne noe helt ned i albuen, på begge armene. Jeg reagerte litt på det, men jeg tenkte bare at det var den muskelen som knyttet seg bak mellom skulderbladene” (Løvlien, 2001. s. 17).
”Jeg har jo gjennomgått fødslar, og jeg syntes ikke dette var vondt nok” (Løvlien, 2001. s. 17).
En del kvinnor var övertygade om att en känsla av ”förestående död” var ett tecken på en hjärtinfarkt (Tullman & Dracup, 2005)
Kvinnorna beskrev mindre ofta centrala bröstsmärtor och mer ofta obehag i höger skulderblad än männen. De vanligaste symtomen när de drabbades av hjärtinfarkten var obehag, smärta,
kramande känsla, tryck, värk, tyngdkänsla, yrsel och illamående (Chen et al., 2005; Holliday, Lowe & Outram, 2000; King & McGuire, 2007).
Det typiska symtomet på hjärtinfarkt som tryck över bröstet upplevdes inte av alla kvinnorna. Vissa kvinnor upplevde inga bröstsmärtor alls. En del kvinnor hade känt sig trötta under en längre tid, haft smärtor i magtrakten, känt sig mörbultade och känt sig rossliga i bröstet när de andades. Vissa kvinnor hade känt sig obekväma och inte kunnat slappna av eller vila (Arslanian – Engoren, 2005).
Studierna av (O’Keefe – McCarthy, 2008; Løvlien, Schei och Gjengedal, 2006) visade att bröstsmärtor var det absolut vanligaste symtomet på hjärtinfarkt bland kvinnorna.
5.1.3 Rädsla för att inte bli tagen på allvar
När kvinnorna med symtom på hjärtinfarkt väl sökt vård blev deras symtom inte alltid tagna på allvar. Många av kvinnorna beskrev att deras symtom blev negligerade och att de inte blev tagna på allvar alla gånger (McSweeney, Lefler & Crowder, 2005). En kvinna förklarade:
”My husband had some chest pains and went down there (clinican´s office) and no questions asked, first thing they did was run an ECG on him. I go down there and say I´m hurting here and I can´t breathe and the first thing that is told me is `You´re suffering from anxiety´ ” (McSweeney et al., 2005. s. 52).
Andra kvinnor hade haft ett flertal besök på olika kliniker och fått diagnoser som oro, depression, magkatarr, bråck, artrit, högt blodtryck, högt kolesterol och gallbesvär. Några kvinnor började tvivla på sig själva och fundera på om symtomen bara fanns i ”deras huvuden”. Oturligt nog förstärktes kvinnornas tvivel på sig själva genom olika kommentarer av hälso- och sjukvårdspersonalen (McSweeney et al., 2005). Någon sa följande till en kvinna som sökt vård för sina besvär:
”You just read to much, there´s nothing wrong” (McSweeney et al., 2005. s. 52).
I en undersökning gjord av Løvlien, Schei och Hole (2007) blev hälften av alla patienter som kontaktade sin läkare fördröjda till behandling på grund av missuppfattningar och fel råd. Över hälften av kvinnorna i studien dröjde mer än 1 timma innan de sökte vård för sina symtom och det dröjde runt två timmar ifrån att deras symtom börjat tills de fått behandling för sina symtom.
Många kvinnor sökte inte medicinsk rådgivning när deras hjärtbesvär uppstod. Orsakerna varierade men en av kvinnorna kände att doktorn bara skulle diagnostisera hennes besvär som ”en attack av magkatarr” vilket skulle få henne att känna sig som en ”bluffmakare”. Kvinnorna skilde sig från männen genom att de mer frekvent beskrev att de inte ville bli betraktade som ”någon som hittar på” vilket ledde till tvekan och fördröjningar att söka vård (Albarran, Clarke & Crawford, 2007; Thuresson et al., 2007).
En studie gjord av Ottesen et al. (2004) visade att kvinnorna med hjärtinfarkt hade en ökad risk för fördröjd handläggning hos läkaren och de uppvisade en fördröjning att nå fram till sjukhus och behandling efter symtomdebut. En av orsakerna var missuppfattningar av vårdgivaren om hur allvarliga kvinnornas symtom på hjärtinfarkt var.
Många kvinnor uttryckte oro för att deras symtom inte var ”tillräckligt allvarliga” och att de inte heller skulle uppfattas som allvarliga av andra vilket var en anledning som gjorde att kvinnorna dröjde med att söka vård (Holliday et al. 2000). En kvinna sa:
”I didn´t tell him I had chest pain because I felt a bit sooky” (Holliday et al., 2000. s. 312).
McSweeney et al. (2005) beskrev att en kvinna med ”mindre typiska symtom” uttryckte frustration och rädsla över situationen:
”I was beginning to think I was imagining the pain. The initial ECG was normal. I was sitting there thinking, Oh, God, I went through all this, called an ambulance and everything else and here I am in the ER with all these people trying to figure out what´s wrong with me´” (McSweeney et al., 2005. s. 53).
Kvinnorna som sökte vård för sina symtom på hjärtinfarkt var oroliga ”för att bli misstrodda” och ”för att känna sig dumma” om deras upplevda symtom inte visade sig vara tecken på hjärtinfarkt. Många kvinnor uttryckte i deras undersökning en rädsla för ”skämma ut sig” om symtomen de hade visade sig vara ”falskt alarm”. Kvinnorna valde ofta att ”vänta och se” innan de bestämde sig för att söka vård vilket de motiverade med att det fanns en möjlighet att symtomen kunde försvinna spontant utan medicinsk behandling. (Arslanian-Engoren, 2005; Higginson, 2008; Holliday et al., 2000; Turris & Finamore, 2008). En kvinna som sökt vård en timma efter symtomdebut beskrev det som:
”I really thought I was being written off [by the hospital staff] because I wasn´t presenting, you know, heavy chest pain or sweating or anything and in retrospect, I am thinking in a sense, it was a bit ignored” (Arslanian - Engoren, 2005. s. 61).
5.2 Kvinnor dröjer med att söka vård
Flertalet av artiklarna i vår studie visade att kvinnorna inte sökte vård omedelbart vid symtom på hjärtinfarkt utan istället dröjde med att söka vård (Arslanian - Engoren, 2005; Higginson, 2008; Holliday et al., 2000; Løvlien, 2001; Løvlien et al., 2006; Løvlien et al., 2007; McSweeney et al., 2005; Moser et al., 2005; O’Keefe - McCarthy, 2008; Ottesen et al., 2004; Turris & Finamore, 2008). De faktorer som hade betydelse för att kvinnorna inte sökte vård omedelbart presenteras nedan med hjälp av tre subteman.
5.2.1 Känsla av ansvar för familjen
Kvinnorna ville inte oroa familjen för sin sjukdom och då framförallt inte barnen. En av kvinnorna berättade att hon tyckte att hon var en dålig mor för sina barn när hon sökte vård för sina symtom samtidigt som de hade planerat för en familjekväll tillsammans. Hon ville inte att barnen skulle bli oroliga och att familjekvällen skulle bli förstörd på grund av henne. Kvinnorna prioriterade familjens behov framför sina egna och de ville vara bra mödrar och goda förebilder för familjen. En kvinna som efter ett dygn med smärtor började förstå allvaret i situationen var upptagen med att fundera på hur det skulle gå för sin son (Løvlien, 2001). Hon förklarade så här:
”Jeg tenkte at jeg måtte ordne klaer for sønnen min, hvis det er et hjerteinfarkt og jeg blir lenge vekk” (Løvlien, 2001. s. 17).
Många av kvinnorna som upplevde obehag i bröstet tänkte inte på att det kunde vara en akut hjärtinfarkt. De övertygade sig själva om att det inte var något allvarligt med hjärtat. Framförallt ville de inte oroa sin familj i onödan utan gick som vanligt till sitt jobb, gjorde sina dagliga vardagssysslor som att sköta om hemmet, tvätta och se till familjen. Kvinnorna hade en lägre prioritet på sin egen hälsa än de övrigas hälsa i familjen. Några kvinnor påstod att kraven på dem ofta gjorde att de prioriterade andra människors hälsa framför sin egen. Kvinnans uppgift att sköta om hemmet ansågs för många av kvinnorna vara så viktigt att de ignorerade sina symtom på hjärtinfarkt (Arslanian – Engoren, 2005; Higginson, 2008).
Kvinnorna hade ofta ett dåligt samvete gentemot familjen, mycket på grund av den kvinnosyn som de upplevde förekom i samhället. Det hindrade kvinnorna ifrån att lyssna på sin kropp och de tecken som fanns och som visade att det var något som inte stod rätt till (O’Keefe - McCarthy, 2008).
Ytterligare en anledning till att kvinnorna väntade med att söka hjälp var att de var oroliga för vem som skulle ta hand om maken om de fick kvarstanna på sjukhus. Ett flertal av kvinnorna beskrev att de kände skam och att de svek sin familj. Många kvinnor kände ett behov av att tona ner sina bröstsmärtor i ett försök att fortsätta sköta om sin familj och hushållet (Higginson, 2008).
Kvinnorna dröjde även med att söka vård för sina symtom på hjärtinfarkt eftersom de inte ville vara till besvär för andra (Holliday et al., 2000).
De försökte hålla uppe bilden av sig själva som goda fruar, goda mödrar och kompetenta yrkeskvinnor. Oturligt nog resulterade ofta kvinnornas ansträngningar i en fördröjning att söka vård. Ett exempel var när en av kvinnorna i studien av Turris och Finamore (2008) förklarade att trots smärtor hela natten ville hon vänta med att söka vård tills morgonen eftersom hennes man jobbade 14 timmar/ dag och behövde vila:
”He has to be at work at 05:30 so I think he dropped me off and I probably said, `It´s fine and I´ll let you know. I can phone and get you at work, don´t worry about it´ ” (Turris & Finamore, 2008. s. 511).
Kvinnorna ville visa sig starka för sina män. De ville inte framstå som svaga när de drabbades av hjärtinfarkt, de ville visa att de var lika starka och kapabla som före insjuknandet i hjärtinfarkt. När kvinnorna kände sig ledsna och ville gråta, gjorde de det när de var ensamma. De dolde sina känslor eftersom de inte ville oroa sin familj (Svedlund et al., 2001). En kvinna sa:
“I want to be tough and not show so much feeling” (Svedlund et al., 2001. s. 202).
Kvinnorna upplevde att de blev sårbara vid hjärtinfarkten. De spenderade många timmar på sjukhuset med att ligga och oroa sig över hur maken och barnen klarade av situationen utan henne hemma. De var vana att ”ta hand om” allt i hemmet och familjen var vana vid att se henne som en stark och aktiv person som inte var beroende av någon annan; hellre att ta hand om än att bli omhändertagen. Ett uttryck för det var:
”…I used to be the strong one and take care of others, and now it was I who needed them” (Svedlund et al., 2001. s. 200).
5.2.2 Förnekar sina symtom
Kvinnorna förnekade sina symtom och distanserade sig från sjukdomen. De ville ofta vänta och se om symtomen skulle försvinna spontant. De vägrade erkänna att de hade fått en hjärtinfarkt och kunde inte förstå varför de behövde vara på sjukhus för sina besvär Kvinnorna tolkade sina symtom som ”icke så allvarliga” och försökte att inte göra så stort ”väsen av det hela”. Kvinnorna blev distanserade från händelsen. De upplevde att det som hände inte var på riktigt och de oroade sig mer för andra än för sig själva. (Arslanian-Engoren, 2005; McSweeney et al., 2005; Svedlund et al., 2001). En kvinna sa:
”I thought, why do I have to be here? I have nothing to do here and don´t need to be here” (Svedlund et al., 2001. s. 200).
McSweeney et al. (2005) menar att den här förnekelsen av symtom gör att kvinnor dröjer med att söka vård. En kvinna beskrev sitt förnekande med följande:
”I guess maybe I was in a little bit of denial myself because who wants to believe they have a heart problem” (McSweeney et al., 2005 s. 51).
Kvinnor som upplevde bröstsmärtor förnekade ofta att det kunde vara en hjärtinfarkt. När symtomen uppstod visade det sig att kvinnorna avslutade det de höll på med och istället försökte vila. För att minska symtomen försökte de ta djupa andetag, utföra mindre rörelser, stretcha muskulaturen och några tog en värktablett för smärtorna (King & McGuire, 2007). Många av kvinnorna som upplevde bröstsmärtor valde att självmedicinera sig först och sedan vila före de sökte professionell hjälp. De ville känna att de hade kontroll över situationen och att de kunde ta hand om sig själva först innan de sökte hjälp utifrån (Higginson, 2008).
”I was a qualified nurse, so I knew what to do. I took 300mg of aspirin and I went to bed. When I awoke in the morning the pain was a lot less severe, but I decided to go to the hospital. The doctor there told me that I had probably saved my own life by taking the aspirin, although he was none to please with me” (Higginson, 2008. s. 12).
Kvinnorna i Higginsons studie (2008) kände sig rädda när de upplevde symtomen men övertygade sig om att det inte var allvarligt. De förmildrade sina symtom genom olika handlingar:
”I was so sure it was indigestion. I had some milk and went to bed” (Higginson, 2008. s. 12).
”I asked my husband to go into the supermarket and get me some peppermint, because we had just eaten a beautiful Chinese meal and I thought it was indigestion” (Higginson, 2008. s. 12).
Kvinnorna hade god kontakt med sina kroppar och upplevde att något inte stod rätt till. Det hjälpte dock inte eftersom de nonchalerade sina symtom, för sig själva och för sin omgivning,
och förnekade det allvarliga i situationen. Det bidrog till att omgivningen inte tolkade situationen som allvarlig och bekräftade därför kvinnornas föreställningar om att de inte var i behov av akut hjälp (Løvlien, 2001)
5.2.3 Okunskap om sjukdomen
Kvinnorna förstod inte signalerna kroppen sände dem och att symtomen de hade var tecken på en akut hjärtinfarkt. De hade svårt att förstå allvaret i symtomen och kopplade inte det till hjärtinfarkt. Det resulterade i en fördröjning att söka vård (O’Keefe – McCarthy 2008). Ett flertal kvinnor i studien av Holliday et al. (2000) trodde inte att de var mottagliga för hjärtinfarkt och valde därför att inte tro på diagnosen:
“I’ve never thought of myself as having a heart attack, so I didn’t take a great notice of the symptom because I’m not overweight and my blood pressure is fine, I have a healthy diet, I walk and it just never occured to me that such a thing would happen to me…I thought ’that’s a blow to my ego” (Holliday et al., 2000. s. 311).
Det visade sig att några av kvinnorna hade en stereotyp uppfattning om vilka som kunde drabbas av en hjärtinfarkt. För att drabbas av en hjärtinfarkt skulle man vara överviktig, rökare men framför allt vara en man. Många kvinnliga deltagare i studien trodde att de var skyddade från hjärtinfarkt och att de inte själva låg i riskzonen – hjärtproblem betraktades som ett manligt problem. De hade också uppfattningen om att det var kvinnor som drabbades av bröstcancer och att det var männen som drabbades av hjärtinfarkt (Higginson, 2008; Løvlien, 2001). En kvinna beskrev sina uppfattningar om detta som:
”I thought that being a woman, I was more likely to get breast cancer than have a heart attack” (Higginson, 2008. s. 12).
En av kvinnorna i studien av Higginson (2008) som var inlagd på hjärt- vårdavdelningen bad vårdpersonalen att kontrollera om hon verkligen hade haft en hjärtinfarkt, hon kunde inte förstå det eftersom hon inte hade känt av några symtom och eftersom hon var en kvinna. Undersökning av Tullman och Dracup (2005) visade att endast cirka hälften av kvinnorna hade kännedom om att symtom som nacksmärtor, illamående, kräkningar, ryggsmärtor, käksmärtor och känslor av missmod kunde vara tecken på hjärtinfarkt.
Media framställde ofta hjärtsjukdomar som en manlig sjukdom och vände sig till männen via tv, tidningar, reklam och uppmärksammade dem på att de kunde drabbas av hjärt- och kärl sjukdomar. De målade ofta upp en bild av att symtom på hjärtinfarkt skulle kännas som ett stort tryck över bröstet som inte avtar, som om man blev överkörd av en lastbil och smärtor från hjärtat ut i armen och ryggen (Arslanian – Engoren, 2005; Higginson, 2008).
5.3 Kvinnors beslut att söka vård
Kvinnorna beslutade sig för att söka vård när symtomen blev för svåra och när anhöriga insisterade eller uppmanade dem att söka vård. Detta har vi sammanställt med två subteman.
5.3.1 Anhörigas betydelse
Tiden från symtomdebut till att patienterna nådde fram till sjukhus för behandling var i studien gjord av Thuresson et al. (2007) runt 160 minuter. Andra människors påverkan var en faktor som gjorde att patienter, både män och kvinnor, beslutade sig för att söka vård (Ottesen et al., 2004). Att patienterna trodde symtomen berodde på hjärtsjukdom och att de kontaktade någon anhörig vid symtomdebut var faktorer som var associerade till minskad fördröjning (Thuresson et al., 2007). Även (Holliday et al., 2000; Moser et al., 2005) visade att när kvinnorna konsulterade anhöriga för sina symtom på hjärtinfarkt var det vanligaste rådet att de omedelbart skulle söka hjälp eller ringa till akutmottagningen för rådgivning.
Kvinnorna sökte ofta råd hos familj eller vänner när de fick svåra symtom på hjärtinfarkt. Först efter att deras anhöriga hade insisterat på att de skulle söka vård eller när symtomen förvärrades beslutade de sig för att åka in till sjukhus. Det första beslut kvinnorna tog var att bestämma sig för var någonstans de skulle söka vård och hur de skulle ta sig dit. Ofta var det någon anhörig som körde in kvinnorna till sjukhuset (King & McGuire, 2007; McSweeney et al., 2005).
Patienter med symtom på hjärtinfarkt blev ofta rekommenderade av anhöriga att åka in till sjukhus för vård eller fick rådet att de skulle ringa efter en ambulans. Männen rekommenderades oftare än kvinnorna att tillkalla en ambulans för att ta sig in till sjukhuset (Thuresson et al., 2007).
I studien gjord av Higginson (2008) berättade en kvinna följande:
”It was my brother who told me to go to the hospital. He has had two heart attacks and he recognized what was wrong. I just didn´t believe him, I just couldn´t accept that I could have a heart attack” (Higginson, 2008. s. 12).
Kvinnorna beskrev olika faktorer som påverkade deras beslut att söka vård. En av orsakerna var familjens påverkan på kvinnorna. Mer än hälften av kvinnorna tackade sina män eller barn för att de envisades med att de skulle söka vård för sina besvär (Arslanian – Engoren, 2005). En av kvinnorna som sökt behandling för sina besvär inom tre timmar ifrån symtomdebut sa:
”My husband´s insistence is the only reason that I came here. I did want to stop for a Dairy Queen on the way, and my husband said no. [If my husband had not insisted that I come to the hospital], I would not have come. I would have continued to probably take it easy the rest of the day. I would have laid down and taken deep breaths and, then probably gone about my routine” (Arslanian - Engoren, 2005. s. 61).
I samma studie av Arslanian – Engoren (2005) sa en dotter till sin mamma, som väntat mer än två dagar att söka vård för sina symtom:
”Mom if you don´t call the doctor, I´m coming and taking you to him” (Arslanian - Engoren, 2005. s. 62).
Vuxna barn var angelägna om att deras mammor skulle söka vård för sina besvär och rådde dem att ”inte vänta” (Arslanian - Engoren, 2005).
I två av artiklarna framkom det att rådgöra med anhöriga även kunde ha en fördröjande effekt på kvinnornas beslut att söka vård (Løvlien et al., 2006; Løvlien et al., 2007).
5.3.2 Symtomens betydelse
I kontrast till varför kvinnor dröjer med att söka vård vid misstänkt hjärtinfarkt är anledningarna för deras beslut att söka vård mindre komplext.
Kvinnorna bestämde sig för att söka vård när de trodde att bröstsmärtorna kom från hjärtat, när de misstänkte hjärtinfarkt och när smärtorna blev tillräckligt svåra (Albarran et al., 2007; Arslanian - Engoren, 2005; Løvlien et al., 2007; Ottesen et al., 2004; Thuresson et al., 2007). Många kvinnor värderade sina symtom före de sökte vård för att på så sätt vara säkra på att symtomen var ”äkta”. Denna beslutsprocess kan illustreras med följande citat från en av kvinnorna i studien av McSweeney et al. (2005) :
”I´d have one pain at first, and it would flare up like that and then it would ease up, flare up again, and ease up. Then it got to where it was just constant. That´s when I decided to go to the emergency room” (McSweeney et al., 2005. s. 53).
I studien gjord av Arslanian - Engoren (2005) visade sig smärtintensiteten vara en viktig faktor för kvinnornas beslut att söka vård. En kvinna beskrev sin smärta med följande ord:
”When the pain began to get the point where it radiated down my arm into my hand…I knew that I had to see somebody because it had to be a heart attack” (Arslanian - Engoren, 2005. s. 62).
Kvinnorna beskrev även andningssvårigheter som en viktig orsak till sitt beslut att söka vård snabbt. Kvinnorna skildrade sina upplevelser med:
”not being able to breathe”, being ”short of breath”, ”breathing funny” och ”feeling like I shut my windpipe off” (Arslanian - Engoren, 2005. s. 62).
I undersökningen av Albarran et al. (2007) beskrev en 68 årig kvinna att hon hade haft en kramande känsla runt bröstet och jobbigt att andas men ändå inte ville söka hjälp omedelbart på grund av följande anledningar:
”…it never entered my head to mention it because it wasn´t pain. I just thought that because I was getting older, I really did, and I thought I´m being silly telling the doctor that” (Albarran, et al., 2007. s. 1297).
Det verkade dock som om det fanns en gräns när kvinnorna uppfattade att de började bli allvarligt sjuka:
”…this wasn´t natural and it wasn´t just ordinary…I was very frightened and I knew it was something bad, I just knew” (Albarran et al., 2007. s. 1297).
En annan kvinna i samma studie beskrev liknande känslor när symtomen blev svåra:
”My daughter said what´s the matter and I said I don´t know I´ve just got a bit of indigestion…all of a sudden the big one came and just hit me, there was absolutely no warning really…I found it difficult to breathe…It was so bad I just said get me to hospital…I don´t suppose I thought about heart, but I just knew there was something
dreadfully wrong…A couple of days before, I had what I thought was a bit of indigestion…in the same place and it went off” (Albarran et al., 2007. s. 1297).
Kvinnor som tidigare fått bekräftelse och stöttning från sjuksköterskor, ambulanspersonal och läkare hade lättare för att besluta sig för att söka vård. En av kvinnorna berättade om en ambulanssjuksköterska som hade uppmanat henne att hon aldrig skulle tveka på att ringa efter en ambulans om hon brydde sig om sitt hjärta. Den avgörande anledning till varför kvinnorna omedelbart beslutade sig för att söka vård var när de inte klarade av att fortsätta med sina dagliga rutiner som t ex. att duscha eller köra bil. De flesta kvinnorna menade att en hjärtsjukdom hade man inte drabbats av så länge man kunde fungera i vardagen (Turris & Finamore, 2008).
6. DISKUSSION
6.1 Resultatdiskussion
Syftet med studien var att beskriva kvinnors upplevelser av akut hjärtinfarkt och vilka faktorer som påverkade deras beslut att söka vård. Sammanställningen visade att kvinnorna inte alltid upplevde de typiska symtomen på hjärtinfarkt som tryck över bröstet. Deras förväntningar hur en hjärtinfarkt skulle upplevas överensstämde inte med verkligheten. Vidare uttryckte kvinnorna en stor osäkerhet för sina symtom och en oro för att deras symtom inte skulle tas på allvar. Resultatet visade att kvinnorna dröjde med att söka vård eftersom de prioriterade familjens behov framför sina egna och för att de ofta förnekade sina symtom på hjärtinfarkt. Deras okunskap om hjärtinfarkt var också en faktor som gjorde att kvinnorna dröjde med att söka vård. Avgörandet för kvinnornas beslut att söka vård var när symtomen blev för svåra och när anhöriga uppmanade dem att uppsöka sjukvård.
6.1.1 Upplevelser av hjärtinfarkt
Enligt (O’Keefe – McCarthy, 2008; Løvlien et al., 2006) är det dominerade symtomet för kvinnor med hjärtinfarkt centrala bröstsmärtor som ofta är intensiva och svåra. Detta fynd är förenligt med resultatet i studien av Isaksson et al. (2008) där det visade sig att 81 % av kvinnorna med hjärtinfarkt uppvisade typiska bröstsmärtor. Enligt vår uppfattning kan sådana beskrivningar av hjärtinfarkt göra att kvinnorna har en föreställning om sjukdomen som inte alltid överensstämmer med verkligheten eftersom deras symtom inte vid varje tillfälle är av typisk karaktär. Obehag, tyngdkänsla, kramande känsla, yrsel och illamående var symtom som visade sig vara vanliga för kvinnorna som drabbades av hjärtinfarkt (Chen et al., 2005; Holliday et al., 2000; King & McGuire, 2007). Sådana ”oklara symtom” tror vi kan leda till att kvinnor blir förvirrade, osäkra och ifrågasätter sig själva om de tolkat symtomen rätt och om de verkligen drabbats av en hjärtinfarkt. Vårt resultat överensstämmer med (O’Donnel et al., 2006; Schenk-Gustafsson, 2003; Wallentin 2005) som menar att kvinnor ofta dröjer med att söka vård eftersom deras upplevelser och symtom är mer diffusa än männens typiska symtom.
Flera studier (Løvlien et al., 2007; McSweeney et al., 2005; Ottesen et al., 2004) visade att kvinnornas osäkerhet och förvirring förstärktes av sjukvården då de ofta missuppfattade kvinnornas symtom och gav dem fel diagnos. Vidare beskrev (Arslanian-Engoren, 2005; Higginson, 2008; Holliday et al., 2000; Turris & Finamore , 2008) att kvinnorna också uttryckte en rädsla för att ”skämma ut sig” om symtomen de hade inte visade sig vara av
allvarlig karaktär. Kvinnorna valde att avvakta en stund i hemmet innan de sökte vård eftersom de ansåg att det fanns en möjlighet att symtomen kunde försvinna av sig själv utan medicinsk behandling.
Med denna insikt är det viktigt att vi som ambulanssjuksköterskor och andra inom sjukvården tar kvinnor, som söker vård för t ex. illamående eller yrsel, på allvar och undersöker dem noggrant då det kan vara en hjärtinfarkt som orsakar deras besvär. Vi inom hälso- och sjukvården bör råda kvinnor att söka vård när de känner eller misstänker att något är fel. Vidare är det viktigt att vi upplyser kvinnorna om att sjukvården tar deras symtom på allvar och att de inte kommer att bli betraktade som simulanter eller hypokondriker oavsett vilken diagnos läkaren kommer fram till. Sjukvården bör även undervisa kvinnorna om att en hjärtinfarkt kan upplevas på många olika sätt och att symtomen kan skilja sig åt för varje enskild individ. Dessa åtgärder kan skapa en ökad trygghet för kvinnorna och förbättra deras kunskap om både sjukvården och sjukdomen vilket kanske kan få dem att kontakta sjukvården något tidigare.
Kvinnor som insjuknar i en hjärtinfarkt upplever, som tidigare beskrivits, en rad olika känslor och kan vara under ett stort lidande. Att lindra eller förhindra lidande samt att skapa möjligheter för välbefinnande är vårdandets mål. Det lidande som vållas människor på grund av sjukdom benämns som sjukdomslidande och förekommer ofta inom hälso- och sjukvården. Inom det medicinska språket kallas sjukdomslidandet för symtom, exempelvis illamående, andnöd, smärta, yrsel eller trötthet. Ambulanssjuksköterskan bör därför bemöta patienterna med stor lyhördhet för att kunna stödja patientens självkänsla och skapa förutsättningar för att i redan detta skede av vården skapa positiva hälsoprocesser. Att ha förmåga till medkänsla, följsamhet och öppenhet i mötet med patienten kan lindra lidande genom vårdarens sätt att förhålla sig (Dahlberg et al., 2003).
6.1.2 Dröjer med att söka vård
Vårt resultat visar liksom studierna av Henriksson et al. (2007) och O`Donell, et al. (2006) att kvinnorna ofta dröjer med att söka vård för sina symtom på hjärtinfarkt. Det framkom flera olika anledningar till detta. En av anledningar var att kvinnorna tänkte mer på sin familj än på sin egen hälsa. De ville inte svika sin familj och de oroade sig för vem som skulle ta hand om hemmet och barnen när de inte längre fanns där (Arslanian – Engoren, 2005; Higginson, 2008; Løvlien, 2001; O’Keefe - McCarthy, 2008; Turris & Finamore, 2008). En studie av Svedlund et al. (2001) visar att kvinnorna var vana att sköta allt i hemmet och de betraktade sig själva som den starka personen i familjen som skulle ta hand om de andra. De ville inte be om hjälp utan de skulle klara av alla sysslor på egen hand.
Vår uppfattning är att kvinnornas krav att sköta om hemmet och barnen är en generationsfråga. Kvinnorna som deltog i studierna tillhör en åldersgrupp som uppfostrats med att sköta om hemmet och familjen. När de upplevde att de inte kunde ta hand om familjen längre på grund av sjukdom kände de sig som dåliga kvinnor. Det gjorde att de så länge som möjligt ville stanna kvar hemma och sköta om de vardagliga sysslorna trots att de egentligen inte mådde bra. Det här ”problemet” kommer säkerligen inte vara lika påtagligt när ”dagens” unga kvinnor blir äldre. De är uppvuxna i ett mer jämställt samhälle där män och kvinnor delar på ansvaret att sköta om hemmet och familjen. Deras roll och status i samhället är därför inte enbart beroende av hur bra de sköter om familjen och hemmet.
En annan anledning till att kvinnorna dröjde med att söka vård och som visade sig i resultatet, var att kvinnorna bagatelliserade och förnekade sina symtom på hjärtinfarkt
(Arslanian-Engoren, 2005; Higginson, 2008; McSweeney et al., 2005; Svedlund et al., 2001). Kvinnorna försökte i en studie av King och McGuire (2007) minska sina symtom genom olika handlingar. De prövade att ta djupa andetag, självmedicinera eller stretcha ut muskulaturen för att på så sätt lindra sina symtom. En tänkbar orsak till att kvinnorna förnekade sina symtom var att de var oroliga för att få en bekräftelse på att de var allvarligt sjuka vilket ofta förknippas med lidande. De ville inte tro att de var svårt sjuka och förnekade då symtomen. Vidare tror vi att många av kvinnorna förnekade sina symtom för att de inte ville vara till besvär för andra eller för att inte riskera att uppfattas som hypokondriker.
Enligt vår uppfattning har det i vårt samhälle ofta varit pojkar och män som tagit stor plats i skolan eller på arbetsplatsen och som velat synas och höras mycket. Flickorna/kvinnorna har ofta fått stå tillbaka och de har hållit sig i bakgrunden. Även när det gäller sjukdomar kan det säkert ha ett samband och då framför allt när det gäller de äldre kvinnorna. De vill inte ta upp andras tid eller orsaka besvär. På grund av det avvaktar kvinnorna kanske med att söka vård eller att ringa efter ambulans trots att de är sjuka och egentligen är i behov av samhällets hjälp och resurser. Denna kunskap är viktig för oss som jobbar inom ambulanssjukvården. När vi har kännedom om att kvinnor ofta förnekar sina symtom eller inte vill berätta om symtomen för att inte vilja vara till besvär är det viktigt att vi försöker hjälpa kvinnorna att sätta ord på sina känslor. Vi kan fråga dem om olika symtom som vi vet kvinnor med hjärtinfarkt kan uppleva och få dem att berätta. Det är viktigt att vi får kvinnorna att känna sig trygga och väl omhändertagna samt bekräftar deras känslor och upplevelser. Ett sådant förhållningssätt tror vi kan minska deras ångest och få kvinnorna att ”öppna sig” och vilja berätta för oss om sina symtom vilket kan öka våra chanser att upptäcka deras hjärtinfarkt tidigare.
Almås (2001) beskriver att sjuksköterskan ska stärka patientens förhoppningar om att klara av situationen och viljan att leva vidare. Att uppträda lugnt även i svåra situationer leder till att patienten känner sig trygg. Sjuksköterskan ska enligt Almås (2001) lyssna på patienten, bry sig om henne och visa förståelse för hennes situation. Förmågan att uppträda lugnt och ge närhet till patienten bidrar till minskad ångest hos patienten.
En tredje orsak till kvinnornas fördröjningar att söka vård visade sig vara deras okunskap om hjärtinfarkt. Många kvinnor trodde inte att de kunde drabbas av hjärtinfarkt eftersom det betraktades som en manlig sjukdom. Kvinnorna hade därför svårt att förstå allvaret i situationen vilket gjorde att de inte kontaktade sjukvården på en gång (Higginson, 2008; Holliday et al., 2000; Løvlien, 2001; O’Keefe – McCarthy, 2008). En undersökning av Tullman och Dracup (2005) visar dessutom att många av kvinnorna hade dålig kunskap om att hjärtinfarkt kunde ge en mängd olika symtom och att hjärtinfarkt inte nödvändigt var förenat med svåra bröstsmärtor.
Kvinnornas okunskap om hjärtinfarkt tror vi kan bero på en rad olika faktorer. Dels är forskningen eftersatt när det gäller kvinnor och hjärtsjukdomar. Enligt Wallentin (2005) har, som beskrivits tidigare, av tradition färre kvinnor än män inkluderats i studier gällande hjärt- och kärlsjukdomar. Trots att problemet på senare år har fått ökad uppmärksamhet deltar inte kvinnorna i proportion till antalet insjuknande. När det inte forskas lika mycket på kvinnor som på män försämras vår kunskap om hjärtinfarkt hos kvinnor vilket gör att kvinnorna får svårare att veta om symtomen de har normalt ska höra till sjukdomen eller inte. Media har också, enligt vår uppfattning, en stor betydelse för kvinnornas okunskap om sjukdomen. De framställer ofta hjärtinfarkt som en manlig sjukdom och beskriver svår smärta i bröstet med utstrålningar i armen när de pratar om sjukdomen. En kvinna i studien av Arslanian-Engoren (2005) tyckte att media gjorde en björntjänst mot allmänheten då deras beskrivning av sjukdomen påverkade kvinnornas uppfattning om hur en hjärtinfarkt skulle kännas. Media har därmed en negativ inverkan på kvinnornas beslut att söka vård. Vi tycker att det är viktigt att
