Identifiering av smärta hos patienter med demenssjukdom: En litteraturstudie

Identifiering av smärta hos patienter

med demenssjukdom

En litteraturstudie

Identification of pain in patients with dementia

A literature study

Merita Andersson

Ester Fontell

Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Sjuksköterskeprogrammet

Examensarbete 15/hp Grundnivå

Handledare: Elenor Jakobsson, Elisabeth Kling Examinerande lärare: Ingela Karlsson

SAMMANFATTNING

Titel: Identifiering av smärta hos patienter med demenssjukdom - En litteraturstudie. Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap

Institution: Institutionen för Hälsovetenskaper

Ämne: Omvårdnad

Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Merita Andersson, Ester Fontell

Handledare: Elenor Jakobsson, Elisabeth Kling Sidor: 27 sidor exklusive bilaga

Nyckelord: Demenssjukdom, smärta, identifiering av smärta, sjuksköterska, bedömningsinstrument

Bakgrund/Introduktion: Smärta är ett vanligt problem hos patienter med demenssjukdom. Det kan i

många fall vara komplicerat att identifiera smärta eftersom patienten ofta har nedsatt kommunikationsför-måga vilket ökar risken för onödigt lidande för dem. Det är därför väsentligt att smärta identifieras och sjuksköterskan har en central roll i det arbetet.

Syfte: Syftet var att beskriva hur sjuksköterskor kan identifiera smärta hos patienter med demenssjukdom. Metod: Metoden var en litteraturstudie och utgick från Polit och Becks (2017) nio steg. Databassökningar

gjordes i CINAHL och PubMed. Efter kvalitetsgranskning med Polit och Becks (2017) granskningsmallar återstod elva artiklar, åtta kvantitativa och två kvalitativa artiklar samt en med mixad metod. Två teman framkom och ett resultat sammanställdes.

Resultat: Litteraturstudiens resultat visade att identifiering av smärta kunde göras genom klinisk

bedöm-ning och bedömbedöm-ningsinstrument. Sjuksköterskan använde sin kliniska blick för att observera patientens ansiktsuttryck, röst, kroppsspråk och beteende. Bedömningsinstrument utvecklade för patienter med de-menssjukdom fanns och kunde användas för att systematiskt observera tecken på smärta i bland annat an-siktsuttryck, rösten, kroppsspråket och beteendet. Självskattningsskalor borde användas med försiktighet på patienter med demenssjukdom.

Slutsats: För att identifiera smärta krävs det att sjuksköterskan har kunskap om hur smärta hos patienter

Innehållsförteckning

Introduktion ... 4

Bakgrund ... 4

Demenssjukdom ... 4

Smärta ... 5

Smärta hos patienter med demenssjukdom ... 5

Sjuksköterskans profession ... 6

Problemformulering ... 7

Syfte ... 7

Metod ... 8

Litteratursökning ... 8

Inklusions- och exklusionskriterier ... 9

Urval 1 ... 10

Urval 2 ... 10

Urval 3 ... 10

Databearbetning och analys ... 11

Forskningsetiska överväganden ... 11 Resultat ... 12 Klinisk bedömning ... 12 Bedömningsinstrument ... 14 Diskussion ... 19 Resultatdiskussion ... 19 Metoddiskussion ... 20 Slutsats ... 22 Klinisk betydelse ... 22

Förslag till fortsatt forskning ... 22

Referenslista ... 23 Bilaga 1 – Artikelmatris ...

4

Introduktion

Antalet människor i världen som lever med demenssjukdom uppskattas till cirka 50 miljoner (World Health Organization [WHO] 2017). I en rapport från Alzheimer’s Disease International (2015) beräknas prevalensen av demenssjukdom öka till nästan tre gånger så många, ca 131 miljoner fram till 2050. Den främsta anledningen till ökningen är stigande medellivslängd (Alz-heimer’s Disease International 2015). I Sverige beräknas cirka 130 000-150 000 personer ha demenssjukdom och antalet som insjuknar uppskattas till 20 000-25 000 per år (Socialstyrelsen 2017). Smärta är ett vanligt problem hos patienter med demenssjukdom och kan leda till onödigt lidande. Det är därför mycket väsentligt att smärta hos patienter med demenssjukdom identifie-ras (Agit et al. 2018). Sjuksköterskan har en central roll i identifieringen av smärta, och kan därmed förbättra patientens livskvalitet (Socialstyrelsen 2017).

Forskningsområde är kompetens och professionsutveckling inom omvårdnad, på omvårdnads-programmet på Karlstads universitet.

Bakgrund

Demenssjukdom

Demenssjukdom är ett samlingsnamn för flera sjukdomar som drabbar olika delar av hjärnan. Symtomen varierar beroende på var i hjärnan skadan sitter och kan indikera på vilken typ av demenssjukdom patienten har drabbats av (Kamalzadeh et al. 2019). Demenssjukdomar delas in i tre olika kategorier beroende på bakomliggande orsak: primärdegenerativa-, vaskulära- och sekundära demenssjukdomar. Primärdegenerativa demenssjukdomar utvecklas då hjärnceller dör i onormal omfattning, exempel på primärdegenerativa demenssjukdomar är Alzheimers sjukdom och Lewy-body-demens. Vaskulära demenssjukdomar uppstår till följd av störning i syretillförseln till hjärnan vilket kan orsakas av exempelvis blodproppar eller blödningar. Se-kundära demenssjukdomar är en följd av andra sjukdomar eller skador, till exempel alkohol-missbruk och hjärntumörer (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] 2008).

Demenssjukdomar delas upp i tre stadier beroende på hur långt sjukdomen har progredierat: mild-, måttlig- och svår demenssjukdom. Mild demenssjukdom är i ett tidigt skede då patienten klarar av det mesta i vardagen utan stora insatser från hälso- och sjukvården eller socialtjänsten. Vid måttlig demenssjukdom behövs tillsyn, stöd och hjälp för att klara av vardagen. Vid svår demenssjukdom behövs mycket tillsyn och hjälp för att klara av vardagen (Socialstyrelsen 2017). I takt med att demenssjukdomen fortskrider minskar förmågan att orientera och koncen-trera sig, även minne, språk och fysiska funktioner försämras. Beteende och känslor kan för-ändras vilket kan göra det komplicerat för omgivningen att förstå och tyda patientens tankar och känslor (Kamalzadeh et al. 2019). Beteendemässiga och psykologiska symtom som kan uppstå är exempelvis oro, nedstämdhet, ångest, aggression, agitation, sömnstörningar och apati (Feast et al. 2016).

En basal demensutredning erbjuds till patienter som misstänks ha en demenssjukdom. Utred-ningen består av strukturell avbildning av hjärnan genom datortomografi, kognitiva test och intervjuer med anhöriga. Ytterligare undersökningar som lumbalpunktion och neuropsykolo-giska test kan genomföras om den basala demensutredningen inte är tillräcklig för att ställa

5 diagnos (Socialstyrelsen 2017). Tidig upptäckt och diagnostisering av demens kan leda till att patienten får mer stöd och behandling vilket kan förbättra kognitiva funktioner och livskvalitet. Tidig upptäckt kan också göra att patienten själv kan vara med och påverka hur de vill att fram-tiden ska se ut när sjukdomen har fortskridit ytterligare. En oupptäckt demenssjukdom kan öka risken för medicinska komplikationer, exempelvis smärta (Kamalzadeh et al. 2019).

Smärta

Smärta är den vanligaste orsaken till att man söker sjukvård i Sverige, vilket gör att en av sjuk-sköterskans huvuduppgifter är att identifiera och behandla smärta. Obehandlad smärta kan dels leda till längre återhämtningstid och förlänga tiden på sjukhus, men kan också orsaka långvarig psykisk och emotionell stress för patienten. Det är viktigt att patienten känner sig betrodd i sin smärta (Sturesson et al. 2016).

Wranker et al. (2016) menar att smärta är vanligt bland den äldre befolkningen i Sverige. Cirka 64,5 procent av kvinnor och 35,5 procent av män över 60 år lever med smärta. Smärta i ben och fötter är vanligast men ryggsmärta är också vanligt förekommande, speciellt hos kvinnor (Wranker et al. 2016). Internationellt bedöms prevalensen av smärta vara mellan 20 och 50 procent hos den äldre befolkningen (Crowe et al. 2017; Takai et al. 2014). Det traditionella sättet att identifiera smärta hos kognitivt friska patienter är genom regelbunden användning av smärtbedömningsinstrument (Lichtner et al. 2015).

The International Association for Study of Pain (IASP) definierar smärta som en obehaglig, sensorisk och emotionell upplevelse som sammankopplas med den verkliga skadan eller väv-nadsskada (Strand et al. 2018).

Smärta delas in i fyra olika huvudgrupper; nociceptiv smärta, neurogen smärta, idiopatisk smärta och psykogen smärta. Nociceptiv smärta är då kroppen har fått eller hotas av att få väv-nadsskada och kan vara både akut och kronisk. Nociceptiv smärta innefattar även refererad smärta (Merskey 1986). Neurogen smärta är skada eller felaktig funktion i nervsystemet, ex-empelvis vid stroke eller fantomsmärta efter amputation (Widar et al. 2002). Idiopatisk smärta innebär att orsaken till smärtan är okänd. Patienten upplever smärta, men det finns inga tecken på sjukdom eller skada som orsakar smärtan (SBU 2006). Psykogen smärta uppkommer vid psykiska sjukdomar, exempelvis ångest eller depression som ibland kan upplevas som fysisk smärta (Bair et al. 2003).

Smärta hos patienter med demenssjukdom

Patienter med demenssjukdom är en sårbar grupp när det gäller att bedöma och behandla smärta (Herr et al. 2017). Prevalensen för smärta varierar, men det uppskattas att mellan 50 och 83 procent lider av smärta (Bjoro & Herr 2008; Hadjistavropoulos et al. 2007; Williams et al. 2005). Patienter med demenssjukdom löper större risk för oupptäckt smärta än patienter utan demenssjukdom, och är också i högre grad underbehandlade (Rababa 2018a). Ofta har de även andra samexisterande sjukdomar som kan orsaka smärta, exempelvis cancer, diabetes och artros (Ersek et al. 2019). Flera smärtsamma medicinska tillstånd som luft- och urinvägsinfektion, frakturer efter fall och trycksår är sammankopplade med svår demens. Patientens nedsatta kom-munikationsförmåga kan leda till att symtom uppmärksammas sent vilket medför risk för en onödigt komplicerad diagnos, smärta och längre vårdtider (McAuliffe et al. 2012).

6 För en god smärtbedömning bör sjuksköterskan reflektera över smärtintensitet, smärtans loka-lisation och karaktär samt variation och duration (Achterberg et al 2019). Att identifiera smärta hos patienter med demenssjukdom kan vara en utmaning då de ofta har svårt att rapportera sin smärta själva. Patienter med kognitiv nedsättning kan ha svårt att kommunicera med ord och ge uttryck för sina känslor och smärta, vilket ofta leder till sämre livskvalitet (Herr et al. 2017). Obehandlad smärta kan leda till depression, sömnstörningar, nedsatt social funktion, agitation och andra beteendemässiga problem. Beteendemässiga problem kan vara mycket tidskrävande för vårdpersonalen. När patienten inte längre kan kommunicera verbalt har sjuksköterskan ett stort ansvar att kontinuerligt säkerhetsställa att patienten inte har smärta (Ersek et al. 2019).

Sjuksköterskans profession

Omvårdnadsbehovet är universellt och det ligger i vårdens natur att bemöta alla patienter med respekt och värdighet. Sjuksköterskans ansvarsområden grundar sig på fyra grundstenar; främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Professionen grundar sig på en humanistisk människosyn vilket innebär att sjuksköterskan bör arbeta med patientnära och evi-densbaserad vård. I arbetet ska sjuksköterskan ta hänsyn till mänskliga rättigheter, patientens värderingar, tro och vanor samt visa respekt för patientens självbestämmanderätt, värdighet och integritet. Arbetet ska alltid utgå från lagar, författningar och styrdokument för hälso- och sjuk-vården och sjuksköterskan ska ge jämlik vård oberoende av faktorer som kön, ålder, kognition, socioekonomi och kulturtillhörighet (Svensk sjuksköterskeförening 2017).

Att ge god vård till patienter med demenssjukdom är lika viktig som att ge god vård till kognitivt friska patienter, och en stor del av omvårdnaden är att hjälpa patienter med demenssjukdom att upprätthålla sina funktioner och behagliga upplevelser (SBU 2008). För att tillgodose olika be-hov hos patienter behöver sjuksköterskan använda sin kompetens, kritiskt tänkande och besluts-fattande färdigheter (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Patienter med demenssjukdom är ofta multisjuka vilket gör sjukdomstillståndet än mer komplext och det är därför av vikt att sjuksköterskan kan se patienten ur ett helhetsperspektiv och samverka med andra professioner (Schubert et al. 2006).

Otillräcklig förmåga till kritiskt tänkande och beslutsfattande färdigheter hos sjuksköterskan är en av orsakerna till att patienter med demenssjukdom har oupptäckt smärta (Rababa 2018a). Även avsaknad av kunskap och förståelse samt missförstånd och feltolkningar är faktorer som kan göra att sjuksköterskans identifiering av smärta hos patienter med demenssjukdom blir bristfällig (Rababa 2018b). Eriksson (2015) menar i sin omvårdnadsteori om lidande att vård-lidande kan uppstå när sjuksköterskan har otillräcklig kunskap eller inte reflekterar över vården. Det kan också leda till kränkning av patientens värdighet och integritet (Eriksson 2015). Att lindra patientens lidande är utgångspunkten för all vård, och det kan göras genom att skapa en vårdrelation mellan sjuksköterskan och patienten som grundar sig på tillit, kommunikation och empati (Eriksson 2014).

7

Problemformulering

I världen beräknas antalet personer med demenssjukdom öka till tre gånger så många fram till år 2050 på grund av den stigande medellivslängden. Patienter med demenssjukdom är en mycket utsatt grupp eftersom de kan ha svårigheter att uttrycka sig. Det kan vara svårt för sjuk-sköterskan att tolka patientens uttryck vilket ökar risken för otillräcklig smärtlindring. Bristande smärtlindring orsakar onödigt lidande och kan leda till andra tillstånd som depression, sömn-störning, nedsatt social funktion och kan bidra till sämre livskvalitet för patienten. Sjuksköters-kan har en central roll i identifieringen av smärta och forskning visar att patienter med demens-sjukdom lider av smärta i högre grad jämfört med kognitivt friska patienter. Smärta hos patien-ter med demenssjukdom kommer bli ett ökande problem och sjuksköpatien-terskan behöver mer kun-skap om hur smärta identifieras.

Syfte

Syftet var att beskriva hur sjuksköterskor kan identifiera smärta hos patienter med demenssjuk-dom.

8

Metod

En litteraturstudie grundas på systematisk granskning av vetenskapliga primärkällor. Det inne-bär att sökning och kvalitetsgranskning av relevanta artiklar görs med ett kritiskt och metodiskt arbetssätt (Rosén 2017). Litteraturstudien ger en överblick över aktuell forskning och kan vara upptakten till ytterligare studier (Polit & Beck 2017).

Polit och Beck (2017) beskriver nio steg som används vid utformande och genomförande av en litteraturstudie. En sammanfattning av de nio stegen redovisas i figur 1.

Figur 1. Polit och Becks (2017) nio steg för att genomföra en litteraturstudie. Fritt översatt.

Litteratursökning

I steg 1 (Polit & Beck 2017) formulerades ett syfte. I steg 2 (Polit & Beck 2017) utformades en sökstrategi genom att databaser valdes och sökord identifierades. Sökord valdes ut i enlighet med litteraturstudiens syfte.

I steg 3 (Polit & Beck 2017) genomfördes sökningar efter vetenskapliga primärkällor. En sys-tematisk databassökning i Cumulative Index for Nursing and Allied Health (CINAHL) och Public Medline (PubMed) genomfördes. CINAHL är en databas som presenterar vetenskapligt material i omvårdnad. För att hitta passande ämnesord användes Major Subject Headings (MH) i CINAHL och Medical Subject Headings (MeSH) i PubMed. I CINAHL användes sökorden

9

Pain för att inkludera underliggande termer. Pubmed presenterar främst vetenskapligt material

i medicin. I PubMed användes sökorden Dementia, Pain och Pain Measurement. Den booleska operatoren AND har använts, vilket enligt Polit och Beck (2017) används för att kombinera sökorden och begränsa sökningen. I kombinationssökningarna gjordes ytterligare begräns-ningar genom att tidsintervallet avgränsades till 2015.01.01-2020.09.16 i både PubMed och CINAHL samt att funktionen ”peer review” användes i CINAHL. Tillvägagångssättet finns dokumenterat i tabell 1 och 2 för att göra det möjligt att replikera sökningarna.

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterier var artiklar som var ”peer reviewed”, skrivna på engelska och publicerade mellan 2015.01.01 och 2020.09.16. Artiklar som inkluderades handlade om identifiering av smärta hos patienter med demenssjukdom. Deltagarna var patienter med demenssjukdom eller sjuksköterskor som identifierade smärta hos patienter med demenssjukdom. Alla former av de-menssjukdom samt alla kön och åldrar inkluderades. Studier som inkluderades var utförda på vårdboenden eller på olika avdelningar på sjukhus. Studier som både inriktade sig på sjukskö-terskor och andra professioner inkluderades. Studier som endast fokuserade på andra profess-ioner och inte alls på sjuksköterskor exkluderades. Reviewartiklar exkluderades.

Tabell 1. Sökning i databasen CINAHL. 200916

Sök-ning Sökord Antal träf-far Urval 1 Urval 2 Urval 3

S1 MH Dementia+ 73169

S2 MH Pain+ 204952

S3 MH Pain Measurement 47837

K1 S1 AND S2 AND S3 299

K2 K1 AND peer reviewed AND 2015.01.01-2020.09.16

76 33 6 6

Total 33 6 6

10 Tabell 2. Sökning i databasen PubMed. 200916

Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3

S1 MeSH

Dementia

167022

S2 MeSH Pain 397684

S3 MeSH Pain Measurement 86443

K1 S1 AND S2 AND S3 341

K2 K1 AND 2015.01.01-2020.09.31 108 45 ((16)) 5 5

Total 29 5 5

MeSH= Medical Subject Headings. S= Sökning. K= Kombinationssökning. (())= externa dubbletter.

Urval 1

I steg 4 (Polit & Beck 2017) analyserades artiklarnas lämplighet och relevans genom att titel och abstrakt lästes för att välja ut de artiklar som överensstämde med syftet. 76 artiklar från CINAHL och 108 artiklar från PubMed ingick i relevansgranskningen, totalt 184 artiklar där titel och abstrakt lästes. Artiklarna som inte uppfyllde inklusionskriterierna eller inte svarade på syftet exkluderades. Exempel på artiklar som exkluderades var litteraturstudier. Kontroll av dubbletter genomfördes och externa dubbletter framkom i PubMed, se tabell 2. Av 184 artiklar återstod 62 artiklar efter första urvalet, 33 artiklar från CINAHL och 29 artiklar från PubMed.

Urval 2

I steg 5 (Polit & Beck 2017) lästes de 62 artiklar som gick vidare från första urvalet. Artiklarna genomgick ytterligare en relevansbedömning genom att artiklarnas helhet granskades så att det stämde mot litteraturstudiens syfte. Artiklar som inte överensstämde med syftet exkluderades. I steg 6 (Polit & Beck 2017) sammanfattades och tolkades artiklarnas innehåll för att bedöma om de fortsatt var relevanta för syftet med litteraturstudien. Inklusion- och exklusionskriterier kontrollerades igen och artiklarna som inte uppfyllde dem uteslöts. Exempel på artiklar som uteslöts var artiklar som visade sig ha större fokus på behandling än identifiering av smärta samt artiklar som saknade metodbeskrivning. De artiklar som fortsatt var relevanta togs med till tredje urvalet. Av 62 artiklar återstod 11 artiklar, 6 från Cinahl och 5 från PubMed efter andra urvalet.

Urval 3

I steg 7 (Polit & Beck 2017) gjordes en kritisk granskning av artiklarnas vetenskapliga kvalitet genom användning av Polit och Becks (2017) granskningsmallar Guide to an Overall Critique

of a Quantitative Research och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research. I

kva-litetsgranskningen kontrollerades bland annat om studierna genomgått etikprövning. Samtliga av de 11 artiklar som genomgick kvalitetsgranskningen behölls. Efter tredje urvalet återstod 6 artiklar från CINAHL och 5 artiklar från PubMed. Artiklarna presenteras i en artikelmatris, se bilaga 1.

11

Databearbetning och analys

I steg 8 (Polit & Beck 2017) analyserades och sammanställdes artiklarnas information i teman. Artiklarna analyserades utifrån tematisk analys enligt Polit och Beck (2017). Artiklarna skrevs ut i pappersform för att först läsas individuellt och sedan diskuteras tillsammans. Meningar och fraser som kunde vara relevanta för litteraturstudiens syfte färgkodades. Innehållet diskuterades och meningarna jämfördes med varandra. Det som fortsatt ansågs vara relevant sorterades så att likheter kunde urskiljas. Indelningen av likheter resulterade i två teman. I steg 9 (Polit & Beck 2017) förbereddes sammanfattning och slutsats, vilket redovisas i resultatet nedan.

Forskningsetiska överväganden

Som forskare är det viktigt att tillämpa ett etiskt tankesätt eftersom kärnpunkten i forskningsetik handlar om att värna om människans grundläggande värde, rättigheter, självbestämmanderätt och integritet (Kjellström 2017; Sandman & Kjellström 2013). Inför och under ett vetenskapligt arbete görs etiska överväganden som syftar till att värna om människors värde och rättigheter (Kjellström 2017; Polit & Beck 2017) och skydda människor som deltar i studier (Kjellström 2017). I en litteraturstudie är det viktigt att studierna som väljs ut genomgått en etisk prövning (Forsberg & Wengström 2016). Författarna till denna litteraturstudie har säkerhetsställt att ar-tiklar som har inkluderats har genomgått en etisk prövning. Under bearbetning av materialet har hänsyn också tagits till forskningsetiken genom att upprätthålla objektivitet till evidens och sträva efter att inte låta egna åsikter eller förutfattade meningar påverka sammanställningen. Artiklarna som valts ut har genomgått en kvalitetsgranskning i enlighet med Polit och Beck (2017) och har även lästs av båda författarna för att sträva efter att innehållet har tolkats och översatts korrekt. Ett engelsk-svenskt lexikon har också använts för att undvika feltolk-ningar. Litteraturstudien har grundats på primärkällor och resultat har presenterats utan att ha vinklats eller ändrats. Citat som presenteras i resultatet är skrivna på engelska för att säkerhets-ställa att de återges korrekt. Referenser i litteraturstudien är tydligt redovisade både i löpande text och referenslista.

12

Resultat

Resultatet baserades på elva artiklar, åtta kvantitativa och två kvalitativa studier samt en studie med mixad metod. Artiklarna kom från nio olika länder: Australien (n=2), England (n=2), Bra-silien (n=1), Italien (n=1), Japan (n=1), Kanada (n=1), Sydkorea (n=1), Tyskland (n=1) och USA (n=1). Artiklarna finns presenterade i artikelmatrisen, se bilaga 1. Sjuksköterskor kan identifiera smärta hos patienter med demenssjukdom genom klinisk bedömning samt genom att använda sig av bedömningsinstrument. Ett bedömningsinstrument är en mer strukturerad form av klinisk bedömning där man valt ut de vanligaste tecknen på smärta hos patienter med de-menssjukdom. Resultatet delades in i två huvudteman, klinisk bedömning samt

bedömningsin-strument, se figur 2. Vilka bedömningsinstrument som tas upp i vilka artiklar visas i tabell 3.

Figur 2. Figur 2 visar hur sjuksköterskor kan identifiera smärta hos patienter med demenssjukdom. Antingen kan

de enbart förlita sig på sin kliniska bedömning eller så kan de bekräfta sin bedömning genom att använda ett bedömningsinstrument som i strukturerad form noterar de vanligaste tecknen på smärta hos patienter med demens-sjukdom.

Klinisk bedömning

Under den kliniska bedömningen uppstod ofta svårigheter att identifiera smärta hos patienter med demenssjukdom eftersom de inte alltid kunde kommunicera verbalt. Istället behövde sjuk-sköterskan på andra sätt observera tecken som kunde tyda på att patienten hade smärta (Ando et al. 2016; Dowding et al. 2016; Hadjistavropoulos et al. 2018; Lichtner et al. 2015; Thé et al. 2016). Ansiktsuttryck var en av de tydligaste indikatorerna på att patienten led av smärta (Ando et al. 2016; Atee et al. 2017; Dowding et al. 2016; Ersek et al. 2019; Fry & Elliott 2018; Had-jistavropoulos et al. 2018; Lautenbacher et al. 2018; Malara et al. 2016; Moon et al. 2017; Thé et al. 2016).

In … we found that systematic observation of facial responses helps to recognize whether an individual is in pain or not, without any additional information about person and context. Therefore focusing on facial responses to pain is definitely of diagnostic value.

(Lautenbacher et al. 2018. s. 7)

Identifiering av smärta hos

patienter med demenssjukdom

13 Uttrycksfull blick, grimasering, rynkad panna, öppen mun och höjd överläpp var några ansikts-uttryck som kunde indikera på smärta hos patienter med demenssjukdom (Atee et al. 2017; Ersek et al. 2019; Hadjistavropoulos et al. 2018; Lautenbacher et al. 2018; Moon et al. 2017; Thé et al. 2016). Vissa ansiktsuttryck kunde dock vara för allmänna för att identifiera smärta, när patienten var i en obekant miljö, eftersom dessa kunde bero på andra saker som stress och oro. Rädsla, nedstämdhet, ointresse och att patienten blundade var tecken som var för allmänna för att sjuksköterskan skulle kunna identifiera smärta (Fry & Elliott 2018; Lautenbacher et al. 2018).

Sjuksköterskans erfarenhet och kunskap om identifiering av smärta gjorde inte att de kunde skilja på smärtsamma och icke-smärtsamma ansiktsuttryck bättre än personer utan sjukvårds-utbildning. Dock uteslöt det inte att sjuksköterskor var bättre än andra på att använda annan relevant information om patienten och sammanhanget (Lautenbacher et al. 2018).

Smärtrelaterade ansiktsuttryck ökade när patienterna följde ett rörelseschema jämfört med när de inte rörde sig, vilket tydde på att mer smärta upplevdes vid rörelse (Hadjistavropoulos et al. 2018). Genom att observera patienten under rörelse kunde smärta lättare identifieras (Atee et al. 2017; Dowding et al. 2016; Ersek et al. 2019; Hadjistavropoulos et al. 2018; Moon et al. 2017).

But if we went to turn them, they would maybe react to the pain as we’re turning on to the bad hip or if we was going to move them. So we would read the body language and the signs that they’d give off if they wasn’t able to actually communicate [H4, staff nurse]. (Dowding et al. 2016. s. 6)

Sjuksköterskan kunde också identifiera smärta genom att läsa av patientens kroppsspråk (Ando et al. 2016; Atee et al. 2017; Dowding et al. 2016; Ersek et al. 2019; Fry & Elliott 2018; Hadjistavropoulos et al. 2018; Lichtner et al. 2015; Malara et al. 2016; Moon et al. 2017; Thé et al. 2016).

And then again, I think body language is a massive influence on how we would assess somebody’s pain who had dementia [H4, deputy sister]. (Lichtner et al. 2015. s. 6)

Tecken i kroppsspråket som främst indikerade att patienten led av smärta var att patienten var stel i kroppen och klamrade sig fast i saker, exempelvis sidoräcket på sängen (Ersek et al. 2019; Fry & Elliott 2018; Malara et al 2016). Även rastlöshet, upprepat skyddande eller rörelse av en specifik kroppsdel och haltande eller onormal gång kunde tyda på smärta (Atee et al. 2017; Ersek et al. 2019). Sjuksköterskan behövde vara uppmärksam på tecken hos patienten som kunde tyda på att de led av smärta (Dowding et al. 2016; Lichtner et al. 2015).

Sjuksköterskan förlitade sig ofta på icke-verbala eller beteendemässiga förändringar när smärta skulle identifieras. Genom att observera hur patienten betedde sig kunde sjuksköterskan iden-tifiera tecken på smärta (Ando et al. 2016; Atee et al. 2017; Dowding et al. 2016; Ersek et al. 2019; Hadjistavropoulos et al. 2018; Thé et al. 2016). Suckar och klagande var tecken på att patienten hade smärta (Ando et al. 2016; Atee et al. 2017; Dowding et al 2016; Ersek et al. 2019; Fry & Elliott 2018; Hadjistavropoulos et al. 2018; Malara et al. 2016; Moon et al. 2017; Thé et al. 2016). Även oro, agitation och kvidande observerades hos en del av patienterna med demenssjukdom (Atee et al. 2017; Ersek et al. 2019; Hadjistavropoulos et al. 2018; Thé et al 2016). Det fanns ett nära samband mellan smärta och beteendemässiga och psykologiska sym-tom hos patienter med demenssjukdom, exempelvis depression eller oro och stress, vilket kunde göra det svårt för sjuksköterskan att urskilja om det var tecken på smärta eller inte (Atee et al.

14 2017; Dowding et al. 2016; Ersek et al. 2019; Malara et al. 2016). När sjuksköterskan var be-kant med patienten underlättades tolkningen av smärtrelaterade tecken eftersom de kunde jäm-föra vad som var atypiskt och vad som var normalt i patientens beteende. Sjuksköterskan re-flekterade då över vad som var som vanligt eller förändrat hos patienten vid identifiering av smärta (Dowding et al. 2016).

In … nurses often reported relying on non-verbal or behavioural assessment skills, their intuition and comparisons to what is usual or different to interpret patient signs to rec-ognize them as pain. (Dowding et al. 2016)

Även fysiologiska förändringar kunde vara tecken på smärta, exempelvis onormalt blodtryck eller puls och ansträngd andning (Atee et al. 2017; Dowding et al. 2016; Fry & Elliott 2018; Hadjistavropoulos et al. 2018; Malara et al. 2016; Thé et al. 2016). Sjuksköterskan tog då de fysiologiska förändringarna i beaktning för att få en helhetsbild över patientens tillstånd när smärta skulle identifieras (Dowding 2016).

Olika avdelningar hade olika rutiner och riktlinjer som påverkade hur sjuksköterskan identifie-rade smärta (Dowding et al. 2016; Lichtner et al. 2015). Sjuksköterskans kontakt med patienten kunde på vissa avdelningar vara begränsad till rutinmässiga uppgifter som medicinutdelning, vilket blev problematiskt för patienter med demenssjukdom eftersom de ibland bara kunde re-dogöra för smärtan de hade just då istället för smärtan de upplevt tidigare (Dowding et al. 2016). Patientens oförmåga att redogöra för detaljerad information var en anledning till att det var svårt att identifiera smärta (Ando et al. 2016; Dowding et al. 2016).

Bedömningsinstrument

Det fanns flera olika bedömningsinstrument. I artiklarna tas följande bedömningsinstrument upp: självskattningsskalor (bland annat självskattningsinstrumentet Numerisk skala (NRS)), Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC), Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD), electronic Pain Assessment Tool (ePAT), DOLOPLUS-2 och Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC), se även tabell 3. Bedömningsinstrument som var utformade för patienter med demenssjukdom fanns på vissa avdelningar men användes sällan (Dowding et al. 2016; Lichtner et al. 2015). Istället användes ofta självskattningsskalor till alla patienter oavsett kognitiv funktion (Lichtner et al. 2015). Vid identifiering av smärta med självskattningsinstrumentet NRS gav bara 42,5 procent av pa-tienterna ett trovärdigt svar (Malara et al. 2016). Självskattningsskalor som NRS bör användas med försiktighet på patienter som inte kan redogöra för sin smärta (Lichtner et al. 2015; Malara et al. 2016; Moon et al. 2017). Malara et al. (2016) påvisade att bedömningsinstrument som observerade beteende borde användas i kombination med självskattningsinstrument för en fler-dimensionell smärtbedömning.

Icke-verbala bedömningsinstrument som användes genom att observera patienten kunde med fördel användas vid identifiering av smärta på patienter med demenssjukdom som hade kom-munikationssvårigheter (Ando et al. 2016; Atee et al. 2017; Fry & Elliott 2018; Hadjistavropou-los et al. 2018; Malara et al. 2016; Moon et al. 2017; Thé et al. 2016).

15 PACSLAC var ett bedömningsinstrument där ansiktsuttryck, beteende, rörelse och kroppsspråk observerades. Smärtrelaterad ansiktsuttryck som kunde observerades med PACSLAC var bland annat om patienten rynkade på pannan, hade öppen mun eller grimaserade. Smärtrelaterade tecken i kroppsspråket och vid rörelse var bland annat att patienten låg i fosterställning, hade onormal gång eller hade minskat sin aktivitet. Sjuksköterskan observerade dessa och ytterligare tecken på smärta och markerade om patienten hade dem eller inte. PACSLAC var enkelt att förstå och gick snabbt att applicera vilket gjorde det lämpligt för sjuksköterskan att använda då smärta skulle identifieras hos patienter med begränsad kommunikationsförmåga (Hadjistav-ropoulos et al. 2018; Thé et al. 2016).

PAINAD visade sig vara ett användbart instrument för att identifiera smärta hos patienter med demenssjukdom. Med hjälp av PAINAD gjorde sjuksköterskan en systematisk observation av fysiologiska och psykologiska beteenden som var associerade med smärta. Genom observation av andning, röst, ansiktsuttryck, kroppsspråk och om patienten gick att trösta kunde smärta identifieras. Varje kategori värderades mellan 0 till 2, där 0 var avsaknad av symtom och 2 var svår smärta. Symtom som ansågs tyda på svår smärta var bland annat att patienten hade hög-ljudd och ansträngd andning, hyperventilerade, grät, klagade högljutt, var stel i kroppen, låg i fosterställning och inte gick att trösta (Fry & Elliott 2018; Malara et al. 2016).

Atee et al. (2017) menade att mobilapplikationen ePAT kunde användas för att identifiera smärta hos patienter med demenssjukdom som inte kunde meddela sin smärta. ePAT använde automatiserad ansiktsigenkänning för att identifiera tecken på smärta hos patienterna. Genom ett tio sekunder långt videoklipp av patientens ansikte kunde ePAT urskilja och identifiera smärtrelaterade ansiktsuttryck. Automatiserad ansiktsigenkänning resulterade i en objektiv och reproducerbar smärtbedömning istället för den subjektiva bedömningen som många andra smärtskattningsinstrument gav. Användaren fick även kryssa i kompletterande uppgifter om patientens ansiktsuttryck, röst, rörelse, beteende, aktivitet och kroppsspråk för att identifiera ytterligare tecken på smärta. Sänkt ögonbryn, onormal gång, ansträngd andning, gråt, suckar och rastlöshet var exempel på kompletterande uppgifter som användaren fick observera själv (Atee et al. 2017).

Ando et al. (2016) beskrev att den japanska versionen av DOLOPLUS-2 kunde användas för att identifiera smärta hos patienter med demenssjukdom. Det gjordes genom att patientens be-teende observerades under flera timmar vilket gav sjuksköterskan möjlighet att bedöma vad i patientens beteende som förändrades. DOLOPLUS-2 användes genom att olika beteende be-dömdes mellan 0 till 3 där 0 var avsaknad av symtom och 3 var ständig förekomst av symtom. Beteenden som bedömdes var bland annat patientens mimik, rörelse, kommunikation och om patienten deltog i sin vård, klagade eller skyddade specifika kroppsdelar (Ando et al. 2016). Moon et al. (2017) undersökte den koreanska versionen av skalan FLACC och kom fram till att K-FLACC kompletterade enklare skalor genom att bedöma smärtans svårighetsgrad, emotion-ella sidor och aktivitetsbegränsningar orsakade av smärta. Skalan kunde användas både när pa-tienten var vaken eller sov genom att observera papa-tienten under några minuter. Papa-tientens an-siktsuttryck, rörelse, aktivitet, ledsamhet och tröst bedömdes genom att skatta dem på en skala mellan 0 till 2 där 0 var avsaknad av symtom och 2 var svår smärta. Att patienten konstant rynkade på pannan, spände käken, sparkade med benen, låg i fosterställning, var stel, grät eller klagade samt var svår att trösta var tecken på svår smärta. K-FLACC var ett tillförlitligt instru-ment för identifiering av smärta (Moon et al. 2017).

16 Dowding et al. (2016) beskrev att sjuksköterskor överlag inte använde bedömningsinstrument och att de inte litade på resultaten som bedömningsinstrument gav, utan hellre förlitade sig på sunt förnuft och erfarenhet. Vissa sjuksköterskor använde bedömningsinstrument som ett kom-plement till den kliniska bedömningen för att försäkra sig om att de inte förbisett något som kunde tyda på att patienten hade smärta. Vidare beskrev de att en huvudfaktor till att identifiera smärta var att sjuksköterskan kunde visualisera patientfallet för att försöka förstå situationen och se mönster och samband av patientens beteende. Identifiering av smärta utfördes även över tid av flera olika sjukvårdspersonal, istället för av en specifik sjuksköterska och kunde ses som en process (Dowding et al. 2016).

Vissa sjuksköterskor tyckte att bedömningsinstrument ”bara är så bra som personen som an-vände det” och att sjuksköterskan måste ha kunskap nog att kunna se hela bilden, inte bara gå på vad bedömningsinstrumentet sade (Lichtner et al. 2015).

17 Tabell 3. Sammanställning av de vanligaste tecknen som kan tyda på smärta hos patienter med demenssjukdom

vid klinisk bedömning och användning av bedömningsinstrument. Av tabellhuvudet framgår vilka artiklar som tar upp bedömningsinstrument och vad bedömningsinstrumenten mäter.

Författare → De vanligaste tecknen som kan tyda på smärta hos patienter med demenssjuk-dom ↓ 1 DOLO- PLUS-2 2 ePAT 3 4 5 PAINAD 6 PACSLAC 7 8 9 PAINAD 10 K-FLACC 11 PACSLAC Ansiktsut-tryck x x x x x x x x x x Uttrycksfull blick x x x x x Spänd käke, gnisslar tän-der x x x x Rynkad panna x x x x x x x x Grimarsering _{x x x x x x x x} Höjd över-läpp, öppen mun x x x x Blundar, ki-sande blick x x x Suckar, kla-gar, kvider, gnäller, stö-nar, gråter x x x x x x x x x Går ej att trösta x x x x Kroppsspråk och rörelse x x x x x x x x x x Upprepat skyddande eller rörelse av specifik kroppsdel x x x x Rastlöshet _{x x x x x x x} Stelhet i kroppen x x x x x x Förändrad sömncykel x x x x Klamrar sig fast x x x Onormal gång, hal-tande x x x x x Skyddande kroppsställ-ning, foster-ställning x x x x x x x Beteendeför-ändring x x x x x x Aggressivi-tet, agitation x x x x Ångest, oro, förvirring x x x x Deltar ej i vardagliga aktiviteter x x x x Fysiologiska förändringar x x x x x x

18

1 Ando et al. 2016 2 Atee et al. 2017 3 Dowding et al. 2016 4 Ersek et al. 2019 5 Fry & Elliott 2018

6 Hadjistavropoulos et al. 2018 7 Lautenbacher et al. 2018 8 Lichtner et al. 2015 9 Malara et al. 2016 10 Moon et al. 2017 11 Thé et al. 2016

19

Diskussion

Litteraturstudiens syfte var att beskriva hur sjuksköterskor kan identifiera smärta hos patienter med demenssjukdom. Resultatet visade att det fanns olika sätt att identifiera smärta hos patien-ter med demenssjukdom. Det fanns bedömningsinstrument anpassade för patienpatien-ter med de-menssjukdom men ofta använde sjuksköterskan istället sin kliniska blick.

Resultatdiskussion

Merparten av litteraturstudiens artiklar tog upp att vissa ansiktsuttryck kunde vara tecken på smärta hos patienter med demenssjukdom (Ando et al. 2016; Ersek et al. 2019; Hadjistavropou-los et al. 2018; Lautenbacher et al. 2018; Thé et al. 2016). I en studie av Krupić et al. (2018) angav intervjuade sjuksköterskor att patienter med demenssjukdomar visade mer ansiktsuttryck som var relaterade till smärta än patienter utan demenssjukdom. Krupić et al. (2018) tog upp att grimasering, rynkning av ansiktet och uttrycksfull blick var några ansiktsuttryck som tydde på smärta vilket även framkom i litteraturstudiens resultat. Fry & Elliott (2018) och Lauten-bacher et al. (2018) ansåg att vissa ansiktsuttryck var för allmänna för att identifiera smärta, vilket van Dalen-Kok et al. (2018) också delvis kommit fram till i sin studie. Resultat från van Dalen-Kok et al. (2018) visade att ansiktsuttryck som grimaser och rynkad panna tydde på smärta medan frånvarande blick, rädsla och ledsamhet inte var specifikt för smärta utan kunde bero på exempelvis depression eller oro. En slutsats som kan dras av detta är att det finns vissa svårigheter med att observera ansiktsuttryck för att identifiera smärta. En sådan svårighet är att ansiktsuttryck kan vara svåra att tolka om det är första gången sjuksköterskan träffar patienten. I sådana fall kan bedömningsinstrument vara till hjälp för att systematiskt identifiera smärtre-laterade ansiktsuttryck. Dessutom har sjuksköterskan ofta ansvar för många patienter och upp-gifter vilket kan göra det svårt att avsätta den tid som en noggrann smärtbedömning kräver. I litteraturstudien tog Dowding et al. (2016) upp att sjuksköterskans kontakt med patienten kunde vara begränsad till följd av tidsbrist, Karlsson et al. (2014) kom fram till liknande resul-tat. De skrev att tidsbrist kunde göra att sjuksköterskan förbiser vissa viktiga tecken på smärta. Att identifiera smärta hos patienter med demenssjukdom kunde också ta längre tid eftersom sjuksköterskan ofta behövde skapa en relation med patienten för att kunna föra en dialog (Karls-son et al. 2014).

Några av de främsta tecknen i kroppsspråket som indikerar på smärta var att patienten var stel i kroppen, klamrade sig fast i exempelvis sidoräcket på sängen och upprepat skyddade eller rörde en specifik kroppsdel (Ersek et al. 2019; Fry & Elliott 2018; Malara et al. 2016). Detta stärks av Horgas et al. (2007) som i sin studie kom fram till att de vanligaste tecknen på smärta var att patienten klamrade sig fast i sidoräcket, var stel i kroppen och skyddade en kroppsdel, vilket visade sig hos 90 procent av patienterna som observerades. En intressant aspekt att re-flektera över är att dessa smärtrelaterade tecken i kroppsspråket kan visa sig under omvårdnad vilket gör det extra viktigt att omvårdnadspersonalen och sjuksköterskan har en god kontakt. Vid vård av patienter med demenssjukdom är det angeläget att vårdpersonalen arbetar som ett team.

I litteraturstudien framkom en rad olika bedömningsinstrument som var anpassade för att iden-tifiera smärta hos patienter med demenssjukdom (Ando et al. 2016; Atee et al. 2017; Fry &

20 Elliott 2018; Hadjistavropoulos et al. 2018; Malara et al. 2016; Moon et al. 2017; Thé et al. 2016). Dock användes dessa typer av bedömningsinstrument sällan, istället användes självskatt-ningsskalor även på patienter med demenssjukdom vilket kunde vara problematiskt eftersom många patienter med demenssjukdom inte gav ett trovärdigt svar (Malara et al. 2016). Agit et al. (2018) kom fram till att självskattningsskalor inte bör användas till patienter med demens-sjukdom och menade istället att bedömningsinstrument som är specifikt utformade för patienter med kommunikationssvårigheter och demenssjukdom borde användas. Dock förlitade sig sjuk-sköterskorna ofta hellre på sin observationsförmåga, erfarenhet och sunt förnuft vid identifie-ring av smärta (Dowding et al. 2016). Att sjuksköterskor hellre förlitade sig på sin kliniska blick framkom också i Gilmore-Bykovskyi och Bowers (2013) studie där sjuksköterskor intervjua-des. Erikssons (2014) teori säger att utgångspunkten i all vård är att lindra lidande. Patienter med demenssjukdom kan utsättas för lidande om inte smärta identifieras och åtgärdas. Enligt litteraturstudien borde självskattningsskalor inte användas på patienter med nedsatt kognitiv förmåga utan istället bör sjuksköterskan använda sin erfarenhet i kombination med bedöm-ningsinstrument. Detta är något som borde bli standard i vården av patienter med demenssjuk-domar för att minska lidandet hos dessa patienter.

Metoddiskussion

Litteraturstudien utformades i enlighet med Polit och Beck (2017) nio steg vilket var ett stöd för att genomföra arbetet tillförlitligt och systematiskt, vilket gjorde litteraturstudien repliker-bar.

Noggrann beskrivning av urvalsprocess och datainsamling stärkte studiens överförbarhet och reproducerbarhet (Henricson 2017). Sökningarna genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed, vilket valdes ut i överensstämmelse med litteraturstudiens syfte. Användning av olika databaser ökade möjligheten att finna relevanta artiklar, samt valet av artiklar som var peer reviewed stärkte studiens validitet och trovärdighet. Initialt gjordes även sökningar i databasen PsycInfo men då det inte framkom artiklar som var relevanta för litteraturstudiens syfte uteslöts databasen. Sökorden Dementia, Pain och Pain Measurement användes vid sökningar i CINAHL och PubMed. För att definiera sökorden användes Major subject headings (MH) i CINAHL och Medical Subject Headings (MeSH) i PubMed. MeSH-termer användes för att få data av god kvalitet och relevans. Genom användning av MeSH-termer ökade också sökningarnas repliker-barhet vilket stärkte arbetets reliabilitet. Sökordet Pain Measurement valdes då det fanns som thesaurus-begrepp och definitionen av ordet i databaserna överensstämde med syftet. Detta hade kunnat kompletterats med ytterligare sökord som inriktade sökningen mer på identifiering av smärta, exempelvis Pain Identification eller Pain Detection vilket hade kunnat ge fler artiklar som var relevanta för litteraturstudiens syfte. Till en början användes även sökordet nurs* för att få ett omvårdnadsfokus på sökningarna, men då det inte adderade några nya artiklar i varken CINAHL eller PubMed uteslöts sökordet.

Efter tre urval hade åtta kvantitativa och två kvalitativa studier samt en studie med mixad metod identifierats. Enligt Polit och Beck (2017) ger en blandning av kvalitativa och kvantitativa stu-dier en hög trovärdighet. För att stärka litteraturstudien ytterligare hade det behövts fler kvali-tativa studier. Vid granskning av artiklarnas kvalitet användes ”Guide to an overall critique of a quantitative research” och ”Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research” (Polit & Beck 2017) vilket gör granskningen systematisk och strukturerad. Samtliga artiklars kvalitet bedömdes gemensamt, vilket enligt Henricson (2017) stärkte reliabiliteten. En artikel presente-rade inte att de genomgått en etisk prövning men efter diskussion beslutades att behålla artikeln

21 då den var publicerad i tidskriften European Journal of Pain som ägs av Wiley & Son. Förlaget har en etikpolicy där det framgår att en etikprövning måste vara gjord för att artikeln ska pub-liceras, vilket motiverade att artikeln kunde inkluderas i litteraturstudien. Två studier var ut-förda i samma miljö av ett forskningsteam men artiklarna hade olika huvudförfattare. Artiklarna kom från nio olika länder: Australien, England, Brasilien, Italien, Japan, Kanada, Sydkorea, Tyskland och USA vilket visade på en stor spridning. Alla dessa länder har en väl utvecklad sjukvård men sjukvårdssystemen skiljer sig åt vilket gjorde det tveksamt om resultatet kan över-föras till svenska förhållanden. Litteraturstudiens överförbarhet hade ökat om en svensk studie inkluderats.

Enligt Polit och Beck (2017) är det svårt att exkludera förförståelse vilket kan ha påverkat da-taanalys och resultat. Författarna reflekterade över sina förväntningar och tidigare erfarenheter för att begränsa dess påverkan på resultatet. Artiklarna var skrivna på engelska, trots att ett engelskt-svenskt lexikon användes kan eventuella feltolkningar ha uppstått.

I artiklarna redogjordes det för olika bedömningsinstrument och deras funktioner. Gemensamt för bedömningsinstrumenten var att alla fokuserade på att identifiera smärta genom avläsning av patientens ansiktsuttryck, kroppsspråk och rörelse samt beteendeförändringar. Likheterna i bedömningsinstrumentens kriterier underlättade att dra slutsatser i litteraturstudien.

22

Slutsats

Det finns bedömningsinstrument som är utvecklade för att identifiera smärta hos patienter med demenssjukdom, men dessa används inte alltid. Istället använder sig sjuksköterskan oftast av självskattningsskalor och sin kliniska blick för att identifiera smärta. Vid den kliniska bedöm-ningen lägger sjuksköterskan stor vikt på att observera patienten, främst genom att observera patientens ansiktsuttryck, röst, kroppsspråk och beteende för att identifiera smärta. Det krävs dock att sjuksköterskan har kunskap om hur smärta hos patienter med demenssjukdom kan ut-trycka sig. Genom användning av bedömningsinstrument kan sjuksköterskan observera bland annat ansiktsuttryck, kroppsspråk och beteende på ett strukturerat sätt, vilket kan vara en fördel när smärta ska identifieras.

Klinisk betydelse

Den här litteraturstudien bidrar med ökad kunskap om hur smärta kan identifieras hos patienter med demenssjukdom. Det är viktigt att sjuksköterskan är uppmärksam och arbetar aktivt och systematiskt för att identifiera smärta hos patienter som misstänks lida av smärta. För att iden-tifiera smärta effektivt är det viktigt att bedömningsinstrument används parallellt med sjukskö-terskans observationer. Det är det säkraste sättet att identifiera smärtan hos dementa patienter och minska lidandet.

Förslag till fortsatt forskning

Mer forskning om i vilken grad bedömningsinstrument används i praktiken och vilken inställ-ning sjuksköterskor har till dem behövs för att dra slutsatser om dess effektivitet. Det vore in-tressant att se forskning om vilka bedömningsinstrument som används i Europa och Sverige. Det finns också behov av jämförelsestudier för att se vilket smärtbedömningsinstrument som är ultimat för identifiering av smärta hos patienter med demenssjukdom. Ytterligare forskning om hur sjuksköterskan identifierar smärta behövs också för att se vilka strategier sjuksköterskan använder vid identifiering av smärta.

23

* =Artiklar som ingår i resultatet.

Referenslista

Achterberg, W., Lautenbacher, S., Husebo, B., Erdal, A., & Herr, K. (2019). Pain in dementia.

Pain reports, 5(1), e803. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000000803

Agit, A., Balci, C., Yavuz, B. B., Cankurtaran, E., Kuyumcu, M. E., Halil, M., Arıogul, S. & Cankurtaran, M. (2018). An Iceberg Phenomenon in Dementia: Pain. Journal of

geriat-ric psychiatry and neurology, 31(4), 186–193.

https://doi.org/10.1177/0891988718785765

Alzheimer’s Disease International. (2015). World Alzheimer Report 2015, The Global Impact of Dementia: An Analysis of Prevalence, Incidence, Cost and Trends. London: King’s College.

*Ando, C., Ito, Y., Amemiya, S., Tamura, K., Kako, K., Tsuzura, S., Yoshida, R. & Hishinuma, M. (2016). Effectiveness of the Japanese DOLOPLUS-2: a pain assessment scale for pa-tients with moderate-to-severe dementia. Psychogeriatrics: the official journal of the

Jap-anese Psychogeriatric Society, 16(5), 315–322. https://doi.org/10.1111/psyg.12168

*Atee, M., Hoti, K., Parsons, R. & Hughes, J. D. (2017). Pain Assessment in Dementia: Eval-uation of a Point-of-Care Technological Solution. Journal of Alzheimer's disease: JAD,

60(1), 137–150. https://doi.org/10.3233/JAD-170375

Bair, M. J., Robinson, R. L., Katon, W. & Kroenke, K. (2003). Depression and pain comorbid-ity: a literature review. Archives of internal medicine, 163(20), 2433–2445. https://doi.org/10.1001/archinte.163.20.2433

Bjoro, K., & Herr, K. (2008). Assessment of pain in the nonverbal or cognitively impaired older adult. Clinics in geriatric medicine, 24(2), 237.

https://doi.org/10.1016/j.cger.2007.12.001

Crowe, M., Jordan, J., Gillon, D., McCall, C., Frampton, C. & Jamieson, H. (2017). The prev-alence of pain and its relationship to falls, fatigue, and depression in a cohort of older people living in the community. Journal of advanced nursing, 73(11), 2642–2651. https://doi.org/10.1111/jan.13328

*Dowding, D., Lichtner, V., Allcock, N., Briggs, M., James, K., Keady, J., Lasrado, R., Sampson, E. L., Swarbrick, C. & José Closs, S. (2016). Using sense-making theory to aid understanding of the recognition, assessment and management of pain in patients with dementia in acute hospital settings. International journal of nursing studies, 53(1), 152– 162. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2015.08.009

24 *Ersek, M., Herr, K., Hilgeman, M. M., Neradilek, M. B., Polissar, N., Cook, K. F., Nash, P., Snow, A. L., McDarby, M. & Nelson, F. X. (2019). Developing a Pain Intensity Measure for Persons with Dementia: Initial Construction and Testing. Pain medicine (Malden,

Mass.), 20(6), 1078–1092. https://doi.org/10.1093/pm/pny180

Eriksson, K. (2015). Den lidande människan. 2. uppl. Stockholm: Liber AB. Eriksson, K. (2014). Vårdprocessen. 5. uppl. Stockholm: Liber AB.

Feast, A., Moniz-Cook, E., Stoner, C., Charlesworth, G. & Orrell, M. (2016). A systematic review of the relationship between behavioral and psychological symptoms (BPSD) and caregiver well-being. International Psychogeriatrics, 28(11), 1761-1774. https://doi.org/10.1017/S1041610216000922

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,

ana-lys och presentation av omvårdnadsforskning. 4. uppl. Stockholm: Natur & kultur.

*Fry, M. & Elliott, R. (2018) Pragmatic evaluation of an observational pain assessment scale in the emergency department: The Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. Australasian Emergency Care 21(4), 131-136.

https://doi.org/10.1016/j.auec.2018.09.001

Gilmore-Bykovskyi, A. L. & Bowers, B. J. (2013). Understanding nurses' decisions to treat pain in nursing home residents with dementia. Research in gerontological nursing, 6(2), 127–138. https://doi.org/10.3928/19404921-20130110-02

Hadjistavropoulos, T., Herr, K., Turk, D. C., Fine, P. G., Dworkin, R. H., Helme, R., Jackson, K., Parmelee, P. A., Rudy, T. E., Lynn Beattie, B., Chibnall, J. T., Craig, K. D., Ferrell, B., Ferrell, B., Fillingim, R. B., Gagliese, L., Gallagher, R., Gibson, S. J., Harrison, E. L., Katz, B. & Williams, J. (2007). An interdisciplinary expert consensus statement on as-sessment of pain in older persons. The Clinical journal of pain, 23(1), 1–43. https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e31802be869

*Hadjistavropoulos, T., Browne, M. E., Prkachin, K. M., Taati, B., Ashraf, A. & Mihailidis, A. (2018) Pain in severe dementia: A comparison of a fine-grained assessment approach to an observational checklist designed for clinical settings. European Journal of Pain, 22(5), 915-925. https://doi.org/10.1002/ejp.1177

Henricsson, M. (2017). Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom

omvård-nad. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur.

Herr, K., Zwakhalen, S. & Swafford, K. (2017). Observation of Pain in Dementia. Current

Alzheimer Research 14(5), 486-500.

25 Horgas, A. L., Nichols, A. L., Schapson, C. A. & Vietes, K. (2007). Assessing pain in persons with dementia: relationships among the non-communicative patient's pain assessment in-strument, self-report, and behavioral observations. Pain management nursing: official

journal of the American Society of Pain Management Nurses, 8(2), 77–85.

https://doi.org/10.1016/j.pmn.2007.03.003

Kamalzadeh, L., Moghaddamnia, M., Malakouti, S-K., Rashedi, V., Bahrampour, S., Sharifi, N., Talebi, M., Sina, F. & Shariati, B. (2019). Prevalence of Dementia Among Older Patients: A Hospital-based Study in Iran. American Journal of Alzheimer's Disease &

Other Dementias, 34(⅞), 500-506. https://doi.org/10.1177/1533317519848234

Karlsson, C., Ernsth Bravell, M., Ek, K. & Bergh, I. (2014) Home healthcare teams’ assess-ments of pain in care recipients living with dementia: a Swedish exploratory study.

Inter-national Journal of Older People Nursing, 10(3), 190-200.

http://dx.doi.org/10.1111/opn.12072

Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I Henricson, M. (red.). Vetenskaplig teori och metod:

från idé till examination inom omvårdnad. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur, 57-74.

Krupić, F., Sadić, S., Seffo, N., Bišćevic, M., Fazlić, M., Čustović, S. & Samuelsson, K. (2018). Experience of registered nurses in assessing postoperative pain in hip fracture patients with dementia. Medicinski glasnik: official publication of the Medical Association of

Zen-ica-Doboj Canton, Bosnia and Herzegovina, 15(1), 75–80.

https://doi.org/10.17392/942-18

*Lautenbacher, S., Walz, A. L. & Kunz, M. (2018). Using observational facial descriptors to infer pain in persons with and without dementia. BMC geriatrics, 18(1), 88. https://doi.org/10.1186/s12877-018-0773-8

*Lichtner, V., Dowding, D. & Closs, S.J. (2015) The relative meaning of absolute numbers: the case of pain intensity scores as decision support systems for pain management of patients with dementia. BMC Med Inform Decis Mak 15, 111.

https://doi.org/10.1186/s12911-015-0233-8

*Malara, A., De Biase, G. A., Bettarini, F., Ceravolo, F., Di Cello, S., Garo, M., Praino, F., Settembrini, V., Sgrò, G., Spadea, F. & Rispoli, V. (2016). Pain Assessment in Elderly with Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. Journal of Alzheimer's

dis-ease: JAD, 50(4), 1217–1225. https://doi.org/10.3233/JAD-150808

McAuliffe, L., Brown, D. & Fetherstonhaugh, D. (2012). Pain and dementia: an overview of the literature. International Journal of Older People Nursing, 7(3), 219–226. https://doi.org/10.1111/j.1748-3743.2012.00331.x

26 Merskey, H. (1986). Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and

definitions of pain terms. Pain, Suppl 3, 221-226.

*Moon, Y., Kim, Y. S., Lee, J. & Han, S. H. (2017). Validity of the Korean Version of the Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability Scale for Assessment of Pain in Dementia Patients.

Journal of Korean medical science, 32(11), 1852–1856.

https://doi.org/10.3346/jkms.2017.32.11.1852

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2017). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for

Nursing Practice. 10 uppl. Philadelphia: Wolters Kluwer.

Rababa, M. (2018a). The association of nurses’ assessment and certainty to pain management and outcomes for nursing home residents in Jordan. Geriatric Nursing. 39, 66-71. https://doi.org/10.1016/j.gerinurse.2017.06.015

Rababa, M. (2018b). The Role of Nurses’ Uncertainty in Decision-Making Process of Pain Management in People with Dementia, Pain Research and Treatment, 1, 1-7. https://doi.org/10.1155/2018/7281657

Rosén, M. (2017). Systematisk litteraturöversikt. I Henricson, M. (red.). Vetenskaplig teori och

metod: från idé till examination inom omvårdnad. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur,

375-387.

Sandman, L. & Kjellström, S. (2013). Etikboken: Etik för vårdande yrken. 1. uppl. Lund: Stu-dentlitteratur.

Schubert, C. C., Boustani, M., Callahan, C. M., Perkins, A. J., Carney, C. P., Fox, C., Unver-zagt, F., Hui, S. & Hendrie, H. C. (2006). Comorbidity profile of dementia patients in primary care: are they sicker?. Journal of the American Geriatrics Society, 54(1), 104– 109. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.00543.x

Socialstyrelsen (2017). Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nation-ella-riktlinjer/2017-12-2.pdf [2020-10-14]

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2008). Dementia – Etiology and epi-demiology. Stockholm: Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 172E/1.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för me-dicinsk utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 177/1.

27 Strand, L-I., Gundrosen, K-F., Lein, R-L., Laekeman, M., Lobbezoo, F., Defrin, R. & Husebo, B-S. (2018) Body movements as pain indicators in older people with cognitive impair-ment: A systematic review. European Journal of Pain, 23(4) 669-685.

https://doi.org/10.1002/ejp.1344

Sturesson, L., Ulfvarson, J., Niemen-Murola, L., Lindström, V. & Castrén, M. (2016). Pain on arrival at the emergency department: A regional survey. Nordic Journal of Nursing

Re-search, 37(1), 7-11. https://doi.org/10.1177/2057158516656998

Svensk sjuksköterskeförening (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.

Takai, Y., Yamamoto-Mitani, N. & Ko, A. (2014). Prevalence of and factors related to pain among elderly Japanese residents in long-term healthcare facilities. Geriatrics &

geron-tology international, 14(2), 481–489. https://doi.org/10.1111/ggi.12094

*Thé, K., Gazoni, F., Cherpak, G., Lorenzet, I., Santos, L., Nardes, E. & Santos, F. (2016). Pain assessment in elderly with dementia: Brazilian validation of the PACSLAC scale.

Eins-tein (São Paulo). 14(2), 152-157. https://doi.org/10.1590/S1679-45082016AO3628

van Dalen-Kok, A. H., Achterberg, W. P., Rijkmans, W. E., Tukker-van Vuuren, S. A., Delwel, S., de Vet, H. C., Lobbezoo, F. & de Waal, M. W. (2018). Pain Assessment in Impaired Cognition (PAIC): content validity of the Dutch version of a new and universal tool to measure pain in dementia. Clinical interventions in aging, 13(1), 25–34. https://doi.org/10.2147/CIA.S144651

Widar, M., Samuelsson, L., Karlsson-Tivenius, S. & Ahlström, G. (2002). Long-term pain con-ditions after a stroke. J Rehabil Med, 34(4), 165-170.

https://doi.org/10.1080/16501970213237

Williams, C. S., Zimmerman, S., Sloane, P. D. & Reed, P. S. (2005). Characteristics associated with pain in long-term care residents with dementia. The Gerontologist, 45(1), 68–73. https://doi.org/10.1093/geront/45.suppl_1.68

World Health Organisation. (2017). Global action plan on the public health response to demen-tia, 2017–2025. Geneva: World Health Organization.

Wranker, L. S., Rennemark, M. & Berglund, J. (2016). Pain among older adults from a gender perspective: findings from the Swedish National Study on Aging and Care (SNAC-Blekinge). Scandinavian Journal of Public Health, 44(3), 258–263.

https://doi.org/10.1177/1403494815618842

Bilaga 1 – Artikelmatris

Författare, årtal och land Syfte Metod Huvudresultat

Ando, C et al. Japan, 2016

Effectiveness of the Japa-nese DOLOPLUS-2: a pain assessment scale for pa-tients with moderate-to-se-vere dementia

Syftet var att avgöra om den ja-panska versionen av skalan DOLOPLUS-2 effektivt kan identifiera smärta hos äldre pati-enter med måttlig till svår de-mens. Studien utfördes på geria-trisk avdelning på sjukhus.

Studiens metod: Kvantitativ metod.

Metod för datainsamling: Kvasiexperimentell studie. Urval: Strategiskt urval. 19 patienter med

demens-sjukdom.

Bortfall: Ej redovisat.

Metod för dataanalys: Chi-square test, Mann –

Whit-ney U-test.

Resultatet visar att smärta hos patienter med demens-sjukdom kan identifieras genom att använda

DOLOPLUS-2. Observation av ansiktsuttryck var vik-tigast för att identifiera smärta.

Författare, årtal och land Syfte Metod Huvudresultat

Atee, M et al. Australien, 2017

Pain Assessment in Demen-tia: Evaluation of a Point-of-Care Technological Solution

Syftet var att undersöka hur ap-pen ePAT fungerar vid identifi-ering och bedömning av smärta hos patienter med demenssjuk-dom, jämfört med Abbey pain scale. Studien utfördes på vård-boenden.

Studiens metod: Kvantitativ metod.

Metod för datainsamling: Prospektiv

observationsstu-die.

Urval: Strategiskt urval. 40 patienter med

demenssjuk-dom.

Bortfall: Ej redovisat.

Metod för dataanalys: Deskriptiv statistik,

Pearson’s correlation coefficient, Cohen’s kappa, Cronbach's alpha.

ePAT var ett trovärdigt instrument för identifiering av smärta hos patienter med demenssjukdom. ePATs auto-matiserade ansiktsigenkänning resulterar i en objektiv och reproducerbar bedömning. ePAT kunde också an-vändas för att identifiera smärta i kroppsspråk och rö-relse.

Författare, årtal och land Syfte Metod Huvudresultat

Dowding, D et al. England, 2016

Using sense-making theory to aid understanding of the recognition, assessment and management of pain in pa-tients with dementia in acute hospital settings.

Syftet var att erbjuda en revi-derad, konceptuell modell för identifiering, bedömning och hantering av smärta hos patien-ter med demenssjukdom i sjuk-husmiljö

Studiens metod: Kvalitativ metod.

Metod för datainsamling: Beteendeobservation och

se-mistrukturerade intervjuer.

Urval: Bekvämlighetsurval. 31 patienter med

demens-sjukdom, 52 vårdpersonal, 4 familjemedlemmar.

Bortfall: Ej redovisat.

Metod för dataanalys: Tematisk innehållsanalys.

Identifiering av smärta är inte en individuell aktivitet utan utförs av grupper av individer över tid. Sjukskö-terskor förlitar sig inte på bedömningsinstrument utan litar hellre på sin kunskap och sunda förnuft. Sjukskö-terskan observerar kroppsspråk och beteendeföränd-ringar för att se vad som är atypiskt hos patienten.

Författare, årtal och land Syfte Metod Huvudresultat

Ersek, M et al. USA, 2019

Developing a Pain Intensity Measure for Persons with Dementia: Initial Construc-tion and Testing.

Syftet var att undersöka vilka smärtrelaterade beteenden som främst tyder på att patienter med demenssjukdom har smärta och sedan konstruera ett bedömningsinstrument baserat på dessa beteenden. Studien ut-fördes på vårdboenden. Studiens metod: Kvantitativ metod Metod för datainsamling: Observationsstudie. Urval:

Strategiskt urval. 95 patienter med demenssjukdom.

Bortfall: Ej redovisat.

Metod för dataanalys: Spearman’s correlation,

cross-validation.

Sju smärtrelaterade beteenden visade sig hos de flesta patienter med demenssjukdom när de hade smärta. An-siktsuttryck var den tydligaste indikatorn på smärta. Smärta kunde också identifieras genom att observera kroppsspråk och rörelse.

Författare, årtal och land Syfte Metod Huvudresultat

Fry, M & Elliott, R. Australien, 2018.

Pragmatic evaluation of an observational pain assess-ment scale in the emergency department: The Pain As-sessment in Advanced De-mentia (PAINAD) scale

Syftet var att granska hur ef-fektivt bedömningsinstrumen-tet PAINAD var för att identi-fiera smärta hos patienter med demenssjukdom i akutmottag-ningar. Studiens metod: Kvantitativ metod Metod för datainsamling: Observationsstudie.

Urval: Bekvämlighetsurval. 181 patienter med

demens-sjukdom.

Bortfall: Ej redovisat. Metod för dataanalys:

Deskriptiv statistik,

Cronbach's alpha, Pearson’s correlation coefficient, Chi-square test.

PAINAD är effektivt för att identifiera smärta genom observation av kroppsspråk och beteendeförändringar men delen om ansiktsuttryck är för allmän och måste utvecklas mer. Överlag hade PAINAD god tillförlitlig-het och var effektivt för att identifiera smärta hos pati-enter med demenssjukdom.

Författare, årtal och land Syfte Metod Huvudresultat

Hadjistavropoulos, T et al. Kanada, 2018

Pain in severe dementia: A comparison of a fine-grained assessment ap-proach to an observational checklist designed for clini-cal settings

Syftet var att undersöka om det är någon skillnad mellan det avancerade bedömningsinstru-mentet FACS och det enklare instrumentet PACSLAC-II när man identifierar smärta hos pa-tienter med demenssjukdom. Studien utfördes på vårdboen-den.

Studiens metod: Kvantitativ metod.

Metod för datainsamling: Observationsstudie. Urval: Bekvämlighetsurval. 48 personer med

demens-sjukdom.

Bortfall: Ej redovisat.

Metod för dataanalys: Mixed model analysis,

Pear-son’s correlation coefficient.

PACSLAC-II kunde identifiera smärta hos patienter med demenssjukdom. Patienterna visade mer smärtrela-terade uttryck under rörelse. Ansiktsuttryck och kropps-språk kunde också observeras för att identifiera smärta.

Författare, årtal och land Syfte Metod Huvudresultat

Lautenbacher, S et al. Tyskland, 2018

Using observational facial descriptors to infer pain in persons with and without dementia

Syftet var att undersöka om man kan identifiera smärta ge-nom att observera ansiktsut-tryck och om sjuksköterskor är bättre på att observera tecken på smärta än de som ej är utbil-dade. Sjuksköterskorna som deltog arbetade på sjukhus eller vårdboenden.

Studiens metod: Kvantitativ metod.

Metod för datainsamling: Observationsstudie. Urval: Strategiskt urval. 32 sjuksköterskor och 30

kon-trollobjekt.

Bortfall: Ej redovisat.

Metod för dataanalys: Stepwise regression, Cohen’s d.

Smärta kunde identifieras genom att observera ansikts-uttryck, och de uttryck som främst tyder på smärta var öppen mun, höjd överläpp, rynkad panna och kisande ögon. Sjuksköterskor och personer utan vårdutbildning var lika bra på att identifiera ansiktsuttryck.

Författare, årtal och land Syfte Metod Huvudresultat

Lichter, V et al. England, 2015

The relative meaning of ab-solute numbers: the case of pain intensity scores as de-cision support systems for pain management of pa-tients with dementia

Syftet var att förstå hur sjuk-sköterskor identifierar smärta hos patienter med demenssjuk-dom för att senare utveckla ett instrument som förbättrar smärthantering för dessa pati-enter på sjukhus.

Studiens metod: Kvalitativ metod.

Metod för datainsamling: Beteendeobservation och

se-mistrukturerade intervjuer.

Urval: Bekvämlighetsurval. 31 patienter med demens,

52 vårdpersonal, 4 familjemedlemmar.

Bortfall: Ej redovisat.

Metod för dataanalys: Tematisk innehållsanalys.

Flera olika bedömningsinstrument användes för att identifiera smärta, främst olika typer av självskattnings-skalor. Inga bedömningsinstrument utformade för pati-enter med demenssjukdom användes. Sjuksköterskorna observerade också kroppsspråk och andra tecken som kunde tyda på smärta. Självskattningsskalor ska använ-das med försiktighet på patienter med demenssjukdom.