• No results found

Omvårdnadsbehov hos personer som lever med stomi : en kunskapsöversikt

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Omvårdnadsbehov hos personer som lever med stomi : en kunskapsöversikt"

Copied!
36
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

med stomi

-en kunskapsöversikt

Malin Dahlman

Ruth Thomasdotter

Sjuksköterska 2019

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

(2)

Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad

Omvårdnadsbehov hos personer som lever med stomi

-en kunskapsöversikt

Nursing needs of people living with an ostomy

-an integrated review

Malin Dahlman

Ruth Thomasdotter

Kurs: O0009H, Examensarbete Termin 6

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Carina Vikström

(3)

Omvårdnadsbehov hos personer som lever med stomi

-en kunskapsöversikt

Nursing needs of people living with an ostomy

-an integrated review

Malin Dahlman Ruth Thomasdotter Luleå tekniska universitet Institutionen för Hälsovetenskap

Avdelningen för omvårdnad

Abstrakt

År 2015 fanns det 43 000 personer som levde med stomi i Sverige. Som sjuksköterska är det stor sannolikhet att träffa denna patientgrupp. I yrkesrollen som sjuksköterska ingår att identifiera omvårdnadsbehov till syfte att förbättra, bevara eller återfå hälsa med bästa möjliga välbefinnande och livskvalitet. Syftet med studien var att sammanställa kunskap om omvårdnadsbehov för personer som lever med stomi. Utifrån syftet handlade frågeställningarna om svårigheter och behov hos denna grupp, samt hur sjuksköterskan kan möta dessa behov. En integrerad kunskapsöversikt genomfördes, den systematiska litteratursökningen resulterade i 18 studier som granskades och analyserades. Resultatet visade på svårigheter som en förlorad autonomi på grund av en förändrad kropp, förändrad vardag och problem att hantera stomin. Resultatet visade på behov av acceptans, kunskap och autonomi, för att stötta behoven var det viktigt att sjuksköterskan gav en individanpassad omvårdnad och stöd. Denna kunskapsöversikt kan bidra till en ökad insikt av den personcentrerade omvårdnadens betydelse för enskilda patientgrupper. Föreslagna interventioner är grundlig information pre- och postoperativt rörande alla aspekter runt stomin och god uppföljning efter utskrivning från sjukhuset.

(4)

För människor som har en tarmsjukdom påverkas livet emotionellt, fysiskt och socialt, oavsett om orsaken är cancer eller inflammatorisk tarmsjukdom (Wolfe & Sirois, 2008; Houldin & Lewis, 2006). Tarmsjukdomarna kan leda till att personen får en stomi och den vanligaste förekommande orsaken att få en stomi är kolorektalcancer (Anaraki et al., 2013; Wondergem, 2007). I Sverige fanns det 2015 ca 43 000 personer som lever med stomi, vilket sedan 2006 var en ökning med ungefär 16 procent, fördelningen mellan könen var jämlik (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket [TLV], 2017).

Wondergem (2007) beskriver stomi som en konstgjord öppning genom buken, där en liten del av tarmen läggs upp kirurgiskt. En stomi kan vara temporär, exempelvis då tarmarna är i behov av avlastning under en period, men stomin kan också vara permanent och livslång. Författaren menar att det även att det finns olika typer av stomier, en urostomi leder ut urin och tarmstomi leder ut avföring. Om en del av tunntarmen läggs upp heter det ileostomi, vilken oftast är belägen på höger sida av buken, avföringskonsistensen är i regel lös till tunnflytande. Läggs tjocktarmen upp benämns det kolostomi, vilken ofta är belägen på vänster sida under midjan, avföringskonsistensen är i regel fast (Wondergem, 2007). En kontinent stomi är när kirurgen formar en inre reservoar av tarmen, vilket möjliggör en mer kontrollerad tömning genom öppningen på buken och personen behöver inte bära stomibandage (Burch, 2005). För att samla upp tarminnehåll används ett stomibandage formad som en påse som fästs runt stomin med en hudvänlig bottenplatta, stomibandaget kan vara endels eller tvådelsbandage med en tömbar påse eller en påse som byts vid behov (Wondergem, 2007).

Ahlström (2007) beskriver att människor som drabbas av en kronisk sjukdom kan uppleva fysiska, psykiska och emotionella förluster. Sociala relationer förändras och personen kan förlora sin yrkesidentitet och den tidigare rollen i familjen. Den kroniska sjukdomen kan även innebära en förlust av identitet genom att uppleva sig vara objektifierad och en börda för andra (Ahlström, 2007). Att drabbas av en sjukdom kan innebära stress och Cassel (2017) beskriver att sjukdomen i sig påverkar psykosociala processer som kan ge uppkomst av stress. Olika

sjukdomar har specifika stressorer som påverkar personen och dennes livskvalitet. Begreppet livskvalitet beskrivs enligt Georgian och Lorand (2015) och Serber och Rosen (2010) som en människas tillfredsställelse på olika aspekter i livet, vilket även kan definieras som

livstillfredsställelse. Vidare beskriver författarna att livskvalitet är ett brett koncept som påverkas av nivån på fysisk, psykisk eller social hälsa. Vid sjukdom kan upplevelsen av

livskvalitet förändras men begreppet kan även beskriva i vilken omfattning en människas behov, mål eller önskemål har blivit uppfyllda (Georgian & Lorand, 2015; Serber & Rosen, 2010).

(5)

Mänskliga behov kan med Maslows teori enligt Bridgman, Cummings och Ballard (2019) och Winston (2016) beskrivas som en hierarki i fem olika steg, där det första steget är fysiologiska behov, där exempelvis luft, mat, sömn och sex beskrivs. Författarna beskriver säkerhet och trygghet som det andra steget, nästa steg är sociala behov som beskriver kärlek och att tillhöra. Bridgman et al. (2019) och Winston (2016) menar att om människan ska må bra behöver de första stegen i behovstrappan vara uppfyllda. De sista stegen är självkänsla och

självförverkligande, vilka handlar om människans utveckling och att nå sin fulla potential (Bridgman et al., 2019; Winston, 2016). Omvårdnadsbehov utgår från människans

grundläggande behov, Ahtisham och Jacoline (2015) beskriver behoven som individuella och essentiella aktiviteter, vilka syftar till att upprätthålla eller få tillbaka hälsa, alternativt uppleva en fridfull död. Förutom de fysiologiska aspekterna beskrivs omvårdnadsbehoven som psykiska, sociala och existentiella (Ahtisham & Jacoline, 2015).

I Svensk sjuksköterskeförenings (2017) kompetensbeskrivning för sjuksköterskor framställs att identifiera omvårdnadsbehov ingår i yrkesrollen till syfte att förbättra, bevara och återfå hälsa med bästa möjliga välbefinnande och livskvalité. Sjuksköterskan ska bedriva omvårdnaden utifrån ett etiskt förhållningssätt baserat på evidens, och vården som ges ska vara säker och utifrån ett personcentrerat förhållningssätt (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). I Hälso- och sjukvårdslagen (SFS: 1982:763, § 2a) framhålls det förutom att sjukvården ska vara av god kvalitet, att den ska bygga på patientens självbestämmande och integritet. För att stödja patienten att vara autonom krävs att personen har beslutskompetens, som kan uppnås genom information och kunskap (Sandman & Munthe, 2009). Personcentrering utgår från patientens upplevda situation, sjukdom, symtom och påverkan på personens liv (Ekman et al. 2011; McCormack & McCance, 2006). Vidare beskriver författarna att om sjuksköterskan lyssnar på patienten, dennes upplevelser och känslor tas i beaktande kan det medföra en förbättrad hälsa, ökad patienttillfredsställelse och ett gott samarbete mellan vårdtagare och sjuksköterskan. Relationen mellan sjuksköterskan och patienten ligger enligt Sæterstrand och Rudolfsson (2019) till grund för en god personcentrering, genom att involvera anhöriga i processen blir de en resurs för patienten.

Sjuksköterskan träffar dagligen patienter med olika diagnoser och skiftande behov. I vår roll som blivande sjuksköterskor kommer vi med stor sannolikhet att träffa personer som lever med stomi. Som blivande sjuksköterskor hoppas vi få en insikt i behov och svårigheter för människor som lever med en stomi och med kunskapen kunna möta omvårdnadsbehov och ha möjlighet att

(6)

stödja individerna på bästa sätt. Därmed syftar litteraturstudien till att sammanställa kunskap om omvårdnadsbehov för personer som lever med stomi.

Utifrån syftet var frågeställningarna:

1. Vilka svårigheter beskriver personer med stomi? 2. Vilka behov beskriver personer med stomi?

3. Hur kan sjuksköterskan möta behov hos personer med stomi?

Metod

För att sammanställa kunskap om omvårdnadsbehov hos personer som lever med stomi har en integrerad kunskapsöversikt enligt Whittemore och Knafls (2005) metod använts. En integrerad kunskapsöversikt möjliggör en kombination av kvalitativa och kvantitativa artiklar, vilket spelar en stor roll för den evidensbaserade vården. Välgjorda integrerade kunskapsöversikter möjliggör att skapa en betydande förståelse inom ett problemområde och detta genomförs med ett strikt systematiskt tillvägagångssätt. Med ett välformulerat syfte och forskningsfrågor underlättas samtliga steg i valet av relevant data (Whittemore & Knafl, 2005).

Litteratursökning

Initialt gjordes en inledande litteratursökning för att skapa en uppfattning om tillgänglig vetenskaplig litteratur och syftesformuleringen tydliggjordes. För att avgränsa

problemformuleringen krävs enligt Friberg (2017, s. 40) en inledande litteratursökning för att få en förståelse över problemområdet. De referensdatabaser som användes var Cinahl, PubMed och PsycINFO. Genom att använda sig av flera olika databaser med specifika inriktningar blir

sökningen bredare och mer omfattande (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011, s. 80). I sökningen användes ämnesord som MeSH-termer i PubMed, Cinahl Headings i databasen Cinahl, samt fritextsökning användes där det inte fanns några förutbestämda ämnesord.

Booleska sökoperatörerna AND och NOT användes (se Tabell 1). Genom att använda ämnesord får man en mer exakt sökning över det specifika område man vill undersöka, och genom att använda sig av booleska operatorer kan sökningen begränsas eller utökas (Karlsson, 2012, s. 104-107). Inklusionskriterier som användes var en population med vuxna deltagare över 18 år som levde med en utanpåliggande tarmstomi, studier publicerade mellan 2009–2019 och att artiklarna var utgivna på engelska. Exklusionskriterier var personer som hade kontinent stomi med reservoar, eller urostomi. Därmed exkluderades artiklar vars resultat det inte tydligt

framgick vilken sorts stomi personerna hade. För att få en samlad och bred bild över problemen med att leva med en stomi inkluderades samtliga bakomliggande diagnoser som cancer och

(7)

inflammatoriska tarmsjukdomar. Studier som riktade sig mot enbart stomisjuksköterskors arbete exkluderades då kunskapsöversikten riktar sig till att belysa omvårdnadsbehov hos

stomipatienten i den allmänna vården. Sökningen genererade 1016 träffar där rubriker och ämnesord lästes igenom. Totalt identifierades 30 artiklar som matchade studiens syfte.

Artiklarna lästes sedan i sin helhet och 12 artiklar exkluderades då de inte överensstämde med inklusions- och exklusionskriterierna.

Tabell 1. Systematisk litteratursökning

Syftet med sökningen: Att studera omvårdnadsbehov hos personer som lever med stomi.

Cinahl 2019-09-10 Begränsningar: 2009–2019, English Language, Full text, Peer reviewed,

Söknr ’) Söktermer Antal träffar Antal valda artiklar till kvalitetsgranskning Antal valda artiklar till resultatet 1 CH Ostomy Care 1063 0 0 2 CH Ostomy Care NOT Tracheostomy 970 0 0

3 CH, FT 2 AND Nurses experience 9 1 1

4 CH, FT 2 AND Experience 106 3 3

5 CH, CH 2 AND Quality of Life 108 3 3

6 CH, FT 2 AND Transition 11 1 0

7 CH, FT 2 AND *Need* 150 7 3

PubMed 2019-09-11 Begränsningar: 2009–2019, English language, Full text, “=Free full text

1 MH Ostomy Care 4250 0 0 2 MH Ostomy Care NOT Tracheostomy 2912 0 0 3 MH, FT 2 AND Nurses experience 63 3 1

4 MH, FT 2 AND Experience” 102 2 1

5 MH, MH 2 AND Quality of Life” 137 9 5

6 MH, FT 2 AND Transition 17 0 0

7 MH, FT 1 AND *Need 300 1 1

PsycINFO 2019-09-16 Begränsningar: 2009–2019, English Language, Peer reviewed

1 FT Ostomy Care 6 0 0

2 FT Ostomy Care NOT Tracheostomy 6 0 0 3 FT, FT 1 AND Nurses experience 0 0 0

4 FT, FT 1 AND Experience 2 0 0

5 FT, FT 1 AND Quality of Life 4 0 0

6 FT, FT 1 AND Transition 0 0 0

7 FT, FT 1 AND *Need* 4 0 0

* CH- CHINAL Headings i databasen CHINAL, MH- MeSH- term i databasen PubMed, FT- fritext sökning.

Kvalitetsgranskning

Enligt Whittemore och Knafl (2005) är det viktigt i en integrerad litteraturöversikt för

trovärdigheten att inkludera alla relevanta studier, därav tog vi med studier med låg kvalité då resultatet svarade mot syftesfrågan. Artiklar med kvalitativ studiedesign kvalitetsgranskades enligt SBU:s granskningsprotokoll bilaga 5 (SBU, 2017). Den kvantitativa studien med

experimentell design granskades enligt bilaga G i Willman et al. (2011, s. 173). Vid granskning av tvärsnittsstudier upplevdes bilaga G vara ett grovt instrument för att kunna granska studiernas

(8)

kvalitet på ett tillförlitligt sätt. På grund av det stora antalet tvärsnittsstudier granskades dessa med ett eget utformat protokoll, protokollet utformades med stöd av bilaga G (Willman et al., 2011, s. 173), SBU:s granskningsmall bilaga 5 (SBU, 2017) och med stöd av Wallengren och Henricson (2012, s. 486).

Det egna protokollet prövades och modifierades för att få ett mer precist instrument, protokollet som användes för kvalitetsgranskningen av tvärsnittsstudier visas i bilaga 1.

Studierna granskades enligt respektive protokoll enskilt för att därefter granskas tillsammans och graderades till låg (60-69 %), medel (70-79 %) eller hög (80-100 %) baserat på procentsats enligt Willman, Stoltz och Bahtzevani (2006, s. 96).

(9)

Tabell 2. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=18) Författare/ År/ Land Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling/ Analys Huvudfynd Kvalitet (Hög, Medel, Låg) Andersson et al. (2010) Sweden Kvalitativ 5 Semistrukturerade intervjuer/ kvalitativ innehållsanalys

Det fanns behov av vård och information genom hela processen. Det fanns rädsla för läckage. Individerna accepterade

begränsningarna i deras liv och genom att konstatera att de åtminstone lever. Medel Bulkley et al. (2018) USA Kvantitativ 177 Tvärsnittsstudie/ Statistik analys

Stomivård var en utmaning, vanligaste utmaningarna var läckage, hudproblem och att behöva byta stomipåsen ofta.

Högre BMI var relaterade till utmaningar med egenvården.

Hög Cheng et al. (2013) China Kvantitativ 54 Tvärsnittsstudie/ Statistisk analys

Genom att ha kunskap om egenvård innan utskrivning kan livskvaliteten för personer med stomi optimeras.

Personer med hög kunskapsnivå och autonomi hade en högre nivå av psykosocial anpassning. Hög Ferreira et al. (2017) Brazil Kvantitativ 36 Tvärsnittsstudie/ Statistisk analys

Det fanns ett samband mellan självförtroende, livskvalitén och den upplevda hälsan.

Problem som påverkade självförtroendet var sömnlöshet, smärta, illamående och kräkningar.

Medel Fingren et al. (2018) Sweden Mixad 150 Prospektiv tvärsnittsstudie/ Statistisk analys Semistrukturerade frågor i enkäten/ Innehållsanalys

Faktorer som påverkades negativt av stomin var sexuella aktiviteter, självbild, sport och fysiska aktiviteter

Livskvaliten påverkades av; stomi-relaterade problem,

begränsningar i fysiska och sociala aktiviteter, fysisk och mental hälsa. Sjuksköterskan hade en viktig roll i utbildning och

rådgivning att främja anpassning till livet med en stomi genom hela förloppet

(10)

Tabell 2. Forts. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=18) Författare/ År/ Land Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling/ Analys Huvudfynd Kvalitet (Hög, Medel, Låg) Hueso-Montoro et al. (2016) Spanien Kvalitativ 21 Semistrukturerade intervjuer/Kvalitativ innehållsanalys

Anpassningen av att få en stomi påverkades av den bakomliggande sjukdomen. Sjuksköterskan har en viktig roll för att patienten ska lära sig hantera situationen, sin egen stomivård och återfå autonomi.

Hög Jayarajah & Samarasekera (2017) Sri Lanka Kvantitativ 43 Tvärsnittsstudie/ Statistisk analys

Faktorer som påverkade livskvaliteten negativt var att behöva ändra klädstil, depression, självskadetankar och behöva lång tid för att lära sig stomivård.

Hög Lapkin et al. (2018) Australia Kvalitativ 6 Semistrukturerade fokusgruppsintervjuer/ Induktiv innehållsanalys

Det framkom brist på kunskaper och färdigheter i stomivård, och de önskade en individualiserad vårdplan för patienter med stomi.

Hög Lim et al. (2015) Singapore Kvalitativ 12 Semistrukturerade intervjuer/Manifest innehållsanalys

Det framkom brister i acceptans och hantering av stomi, fysiska begränsningar, psykologiska reaktioner, socialt stöd och en önskan om preoperativ utbildning.

Hög

Maurício et al. (2017)

Brazilien

Kvalitativ 6 Observationer

och semistrukturerade intervjuer/ Kvalitativ innehålls analys

Genom att hantera egenvård uppstod självständighet

vilken ansågs vara viktigaste aspekten i

utbildningsprocessen.

Låg

Spiers et al.

(2016) UK

Kvalitativ 21 Semistrukturerad intervju/

Fenomenologisk innehållsanalys

Kirurgiska komplikationer var vanliga.

Varierande attityder hittades kring reverserande kirurgi. Många beskrev förminskande och avhumaniserande vård, medan vissa kände sig stöttade av vårdgivare.

(11)

Tabell 2. Forts. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=18) Författare/ År/ Land Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling/ Analys Huvudfynd Kvalitet (Hög, Medel, Låg) Sun et al. (2013) USA Kvalitativ 282 i 8 grupper Fokusgruppsintervju/ Kvalitativ analys

Stomirelaterade problem som beskrevs var; begränsningar i kläder, kost, anpassning till stomin, stomivård och stomiutrustning.

Hög Sun et al. (2014) USA Kvalitativ 282 i 8 grupper Fokusgruppsintervju/ Kvalitativ innehållsanalys

Individer beskrev positiva och negativa upplevelse med vården och behovet av uppföljning och utbildning i stomivård.

Hög

Taylan & Akil (2019)

Turkey

Kvantitativ 70 RCT-studie/ Statistisk

analys

Telefonrådgivning gav positiva effekter gällande den sexuella hälsan och hanteringen av den egna stomivården.

Hög Thorpe et al. (2014) UK Kvalitativ 12 Semistrukturerad intervju/ Fenomenologisk analys

Självförtroendet och förmågan att hantera sin stomi och att acceptera sin situation kom av en målmedveten vård, personcentrering och stöd från anhöriga. De upplevde en bristande samstämmighet mellan vårdpersonal. Medel Wong et al. (2013) Canada Kvantitativ 18 Tvärsnitsstudie/ Statistisk analys

Ingen statistisk signifikant skillnad mellan patientgrupperna > 65 år och < 65 år gällande stomirelaterad livskvalitén eller self-efficacy.

Hög Xian et al. (2018) China Kvantitativ 1010 Tvärsnittsstudie/ Statistisk analys

Förmågan till anpassning av stomin påverkades av stöttning från anhöriga och medicinsk personal, komplikationer, avföringsläckage, förmågan till egenvård, kunskap.

Hög Yilmaz et al. (2017) Turkiet Kvantitativ 57 Tvärsnittsstudie/ Statistisk analys

Samtliga kvinnor och hälften av alla män i studien upplevde sexuell dysfunktion.

(12)

Analys

Analysprocessen skedde i enlighet med Whittemore och Knafl (2005). Processen består av fem steg, datareduktionen, dataöversikt, datajämförelse, sammanfattning och verifiering av resultatet. Fortsatt menar författarna att med denna analysmetod kan forskningsresultat med olika studiedesigner integreras. I första fasen datareduktion bestäms ett klassificeringssystem för att hantera data med olika studiedesign (Whittemore & Knafl, 2005). Artiklarnas resultat sattes in i ett tomt dokument för att enklare kunna arbeta med materialet. Vidare lästes materialet ett flertal gånger och resultat som svarade mot syftesfrågorna färgmarkerades. Därefter lästes artiklarnas resultat ytterligare en gång samtidigt som textenheter extraherades och sifferkodades. Artiklarna numrerades för att kunna gå tillbaka till originalet, textenheterna sifferkodades till syfte att lätt särskilja och hitta igen i ursprungskällan som Whittemore och Knafl (2005) rekommenderar. Textenheterna sattes därefter in i en tabell, översattes från engelska och kondenserades.

De 460 textenheterna gicks igenom och kodades baserat på essensen av innehållet, exempelvis rädsla, läckage eller oro. Under datajämförelsen sammanfogades koder som hade samma essens och grupperades utifrån frågeställningarna vilket skedde i flera steg, en analysmatris användes. En analysmatris kan enligt Whittemore och Knafl (2005) med fördel användas för att underlätta klassificering av data. Sammanförandet av underrubriker skedde fram till att ytterligare rubriker inte kunde skapas, vilket gav en överskådlig bild över kunskapsläget. I sista stegen

sammanfattning och verifiering, skrevs en beskrivande brödtext och rubrikerna fastställdes under varje frågeställning. Textenheterna och originaldata jämfördes under analysprocessen vid ett flertal tillfällen, under sammanfattningen användes det för att verifiera data mot originalkällan. Slutligen skrevs en syntes under respektive fråga för att samla kärnfulla slutsatser från varje rubrik i enlighet med det Whittemore och Knafl (2005) beskriver. Under hela processen har all dokumentation sparats i syfte att säkerställa analytisk ärlighet och transparens. Författarna anser även att under hela analysprocessen bör man föra noteringar för att dokumentera analysbeslut, föraningar, tankar, mönster och alternativa hypoteser. Därför har det genom hela arbetet förts noteringar över uppkomna tankar, ideér och funderingar.

Resultat

Resultatet presenteras under varje frågeställning med rubriker innehållande en beskrivning i brödtext som avslutas med en syntes. I bilaga 2 presenteras vilka frågeställningar som berörs i vilka artiklar.

(13)

Vilka svårigheter beskriver personer med stomi? Den upplevda förändringen

Att få en stomi medförde en stor förändring för människan, många kände rädsla och hjälplöshet, stomin upplevdes främmande och inte som en del av den egna kroppen, det kunde vara

skrämmande att se stomin första gången (Andersson, Engström & Söderberg, 2010; Hueso-Montoro et al. 2016; Lim, Chan & He, 2015). Upplevelsen av maktlöshet och förlorad autonomi kom från att vara i beroendeposition, brist på kunskap över den nya situationen och oro inför framtiden. (Hueso-Montoro et al., 2016; Spiers, Smith, Simpson, & Nicholls, 2016; Thorpe, McArthur & Richardson, 2014). Smärta beskrevs som ett problem och kunde påverka

självförtroendet (Ferreira, Barbosa, Sonobe & Barichello, 2017; Fingren, Lindholm, Petersén, Hallén & Carlsson, 2018). Förändringen kunde leda till depression och självmordstankar som i sin tur påverkade livskvalitén (Fingren et al., 2018; Jayarajah & Samarasekera, 2017; Spiers et al., 2016).

“If you’re not hard it’s difficult to accept, because it’s not the surgery, it’s everything it entails afterwards, because this one is for life, it’s not finite, it’s infinite, until you die. I was afraid, I used to think: I cannot live as I used to anymore” (Hueso-Montoro et al., 2016, s. 5).

Sexuell dysfynktion

Förändrat sexliv var vanligt och individerna som upplevde en sexuell dysfunktion hade påverkan på livskvaliteten (Fingren et al., 2018; Jayarajah & Samarasekera, 2017; Yilmaz, Celebi, Kaya & Baydur, 2017). Yilmaz et al. (2017) såg att sexlivet inte påverkades av vilken typ av tarmstomi det var, däremot förbättrades orgasmen och den sexuella funktionen av ett högre BMI.

Begränsningar i vardagen

Den allmänna fysiken blev nedsatt efter operationen, stomin gjorde att det dagliga livet

begränsades och grundläggande rörelser inskränktes, dagliga sysslor blev svårare och på grund av stomins placering hämmades fysiska aktiviteter (Andersson et al., 2010; Fingren et al., 2018; Hueso-Montoro et al., 2016; Lim et al., 2015; Sun et al., 2013).

Isolering

Personer upplevde stomin som ett handikapp och isolerande då de inte kunde gå dit de ville och det var enklare att stanna hemma, sociala evenemang ställdes in och personer avstod från att resa

(14)

(Andersson et al., 2010; Fingren et al., 2018; Lim et al., 2015; Sun et al., 2013). Fingren et al. (2018) beskriver att personer med stomi upplevde det svårare att träffa en ny partner.

Kostjustering

Att behöva ändra sin kost var vanligt, förändringen kunde vara mängden mat, frekvens, tidpunkten för måltid och typ av livsmedel, några försökte påverka tarmen inför resor och

sociala evenemang (Andersson et al., 2010; Fingren et al., 2018; Sun et al., 2013;). Till en början var frågor kring kosten vanligt, efterhand fick personerna erfarenhet vad som fungerade just för dem (Andersson et al., 2010; Lapkin et al., 2018; Sun et al., 2013,). Illamående, kräkningar och minskad aptit påverkade självförtroendet och personer som behövde göra kostförändringar upplevde en lägre livskvalitet (Ferreira et al. 2017; Jayarajah & Samarasekera 2017).

Anpassning av kläder

Stomins placering kunde resultera i anpassning av kläder, klädutbudet kunde begränsas då personerna behövde andra storlekar och i annat material (Andersson et al., 2010; Fingren et al., 2018; Sun et al., 2013). Livskvalitén sågs vara lägre hos dem som behövde förändra sin klädstil (Jayarajah & Samarasekera, 2017).

Störd sömn

Flertalet beskrev att de fick en otillräcklig och störd sömn, vilket orsakades av oro över läckage och lukt, begränsningar i sovställningen och att utföra stomivård nattetid (Lim et al., 2015; Sun et al., 2013). En dålig sömn påverkade den upplevda livskvalitén (Ferreira et al., 2017; Jayarajah & Samarasekera, 2017).

Att anpassa sig till stomin

Många var inte redo att hantera och ta till sig den nya situationen eller praktiskt genomföra stomivård, på grund av olika omständigheter i deras livssituation vart personerna tvingade, vilket kunde leda till frustration (Lim et al., 2015; Spiers et al., 2016; Thorpe et al., 2014).

“The stoma (pause) [...] was just a side act, to this massive wound. I didn’t really have any way of properly (pause) dealing with the stoma, because, it was just something else that had to be done when the wound dressing was changed, the stoma bag would have to be dealt with and so it was (pause). I don’t really think I got, to think about what it would be like living with the stoma, first in hospital, at all” (Spiers et al., 2016, s. 2665).

(15)

Anpassningen påverkades inte om stomin var temporär eller permanent eller typen av stomi. Däremot upplevde personer med ileostomi en sämre funktion och fler begränsningar än de med en kolostomi. Generellt var anpassningen till stomin låg, sociala faktorer och att själv tvingas bekosta sin stomiutrustning påverkade negativt (Fingren et al., 2018; Xian, Zhang, Yang, Zhang & Wang, 2018).

Stomivård

Stomivård kunde innebära svårigheter, att det tog tid, att stomin och påsen behövde tömmas och rengöras flera gånger på en dag, detta kunde skapa oro och bekymmer (Andersson et al., 2010; Bulkley et al., 2018; Jayarajah & Samarasekera, 2017; Lim et al., 2015; Sun et al., 2013). Individens svårighet att utföra stomivård påverkades av ett högre BMI (Bulkley et al., 2018). Många rapporterade att de hade problem att genomföra stomivård och krävde assistans, en liten grupp behövde hjälp med all stomivård och äldre tenderade ha ett större behov av assistans (Bulkley et al., 2018; Cheng, Meng, Yang & Zhang, 2013; Wong, Young, Widder & Khadaroo, 2013; Xian et al., 2018; Yilmaz et al., 2017).

Förmågan att utföra stomivård påverkade upplevelsen av anpassning och livskvalitet (Jayarajah & Samarasekera, 2017; Xian et al., 2018; Yilmaz et al., 2017).

Lukt och läckage

Olika problem som framställdes var lukt, ljud, läckage och att inte känna sig fräsch, där lukten beskrevs svårhanterlig, som en ständig kamp och en källa till oro och skam (Andersson et al., 2010; Bulkley et al., 2018; Fingren et al., 2018; Lapkin et al., 2018; Lim et al., 2015; Sun et al., 2013; Xian et al., 2018). Lukt och läckage skapade ett utmattande behov att ständigt kontrollera påsen, vilket upplevdes extra utmanande i offentliga miljöer, det fanns en rädsla att andra i omgivningen skulle känna lukten (Andersson et al., 2010; Lim et al., 2015; Maurício, Souza, Costa & Dias, 2017; Sun et al., 2013). Läckage påverkade anpassningen till stomin negativt (Xian et al., 2018).

“... often he is worried if the bag will burst and leak in the street, how he will get home, anyway [...] he is still adapting“ (Maurício et al., 2017, s. 5).

Omständigheter som bidrog till läckage var stomins placering, avföringsstopp, påsar som läckte, plattor som inte slöt tätt på grund av stomikomplikationer, fysisk aktivitet eller hög temperatur (Lapkin et al., 2018; Sun et al., 2013). Läckage och funktionsproblem var mer frekvent vid ett högre BMI (Bulkley et al., 2018).

(16)

Komplikationer

Många upplevde komplikationer, de vanligaste var bråck och hudproblem vilket kunde

uppkomma av allergiska reaktioner, irritation och inflammationer (Bulkley et al., 2018; Ferreira et al., 2017; Jayarajah & Samarasekera, 2017; Sun et al., 2013; Xian et al., 2018). Ytterligare en faktor för hudproblem var ett högre BMI (Bulkley et al., 2018). Kunskapsbrist kunde leda till ytterligare komplikationer, personer beskrev en rädsla att söka vård vid bråck för risken att få ytterligare svårigheter efter operationen, vilket påverkade anpassningen (Lapkin et al., 2018; Spiers et al., 2016; Sun et al., 2013; Xian et al., 2018).

Andras åsikter

Det var en utmaning att få anhöriga att förstå deras situation, då de inte ville skapa oro, rädsla eller vara en börda, vilket resulterade i att personen höll allt inom sig (Lim et al., 2015; Sun et al., 2013). Det fanns en generell oro för andras åsikter om deras stomi och att bli uttittad (Spiers et al., 2016; Hueso-Montoro et al., 2016). Negativa upplevelser från anhöriga med stomi

påverkade den egna uppfattningen om livet med stomi negativt (Hueso-Montoro et al., 2016).

Negativa vårdupplevelser

Många deltagare beskrev negativa vårdupplevelser med försumlig vård där bemötandet hade varit avhumaniserande och förminskande, vilket försämrade självförtroendet och relationen mellan patient och vårdpersonal. När vårdpersonalen inte prioriterade stomivården kunde det leda till en känsla av hjälplöshet hos patienten (Spiers et al., 2016; Thorpe et al., 2014).

Patienterna upplevde oklarheter på grund av att det fanns brister i samstämmigheten mellan olika personalkategorier, vilka gav olika information (Lapkin et al., 2018;Thorpe et al. 2014). Att inte få sina frågor besvarade var ytterligare ett problem, personer beskrev att de inte visste vem de skulle vända sig till (Sun, Grant, McMullen, Altschuler, Mohler, Hornbrook, Herrinton & Krouse, 2014).

”And the people that were around at the point, I didn’t know who to ask” (Sun et al., 2014, s. 1567).

Bristande kunskap

Många patienter erfor att sjuksköterskor saknade kunskap om stomier, stomivård och

(17)

stomispecifika vården prioriterades bort (Sun et al., 2014; Thorpe et al., 2014), vilket kunde leda till skam och skuld hos patienten (Thorpe et al., 2014).

“What I really want to know is about colostomies.” And she said [the nurse], “Oh, I don’t know anything about that.” (Sun et al., 2014, s. 1567).

Utbildningen vårdtagarna fick upplevdes vara kort, otillräcklig, bristfällig och inte inriktad på individen (Lapkin et al., 2018; Lim et al., 2015; Maurício et al., 2017; Thorpe et al., 2014). I en studie av Sun et al. (2013) beskrevs hur personalens bristande kunskap i hantering och skötsel av stomi resulterade i att en man drabbades av funktionsproblem.

Syntes

Svårigheter som beskrivs av personer med stomi är den kroppsliga förändringen där stomin upplevs främmande. Personer kan förlora autonomi då den nya situationen kan skapa rädsla, oro och hjälplöshet. Att anpassa sig till den nya vardagen upplevdes svårt då alla inte var redo. Något som även förändrades var den sexuelle hälsan som påverkades negativt. Vardagen begränsades på grund av fysiska svårigheter, aktiviteter inskränktes vilket kunde resultera i isolation. Många beskrev en störd sömn och tvånget att byta ut sin klädsel.

Andra svårigheter som beskrevs var hanteringen av stomin, att själv inte kunna utföra

stomivården påverkade livskvalitén och många behövde assistans. Lukt och läckage var vanligt förekommande och en källa till oro. Orsaken till läckage var ofta på grund av materialet, vilket kunde ske när som helst och var problematiskt i offentliga sammanhang. Vanliga komplikationer var hudproblem och bråck. Många vart även tvingade till en kostförändring för att bättre få kontroll på sin stomi. Ytterligare ett problem var att få andra i omgivningen att förstå deras situation och svårigheter runt stomin. Negativa upplevelser från sjukvården kunde vara resultatet av bristfällig utbildning och leda till känslor som hjälplöshet.

Vilka behov beskriver personer med stomi? Acceptans

Trots den stora omställningen bidrog tiden till att normalisera situationen, acceptera stomin och att den var en del av dem, faktorer som tenderade att påverka acceptansen var bakomliggande sjukdomar och möjligheten till att reversera stomin (Andersson et al., 2010; Fingren et al., 2018; Hueso-Montoro et al., 2016). Andersson et al. (2010) såg att deltagare som diagnostiserats med cancer såg stomin som en möjlighet till överlevnad.

(18)

“I thought this is what it is going to take to survive...there was no other way...I cannot say I hate it...I have to accept it...there is not much to do about it…” (Andersson et al., 2010, s. 605).

Anpassning

Personer med stomi hade behov av kunskap om sin diagnos, placering, skötsel och

förväntningarna på livet efter operationen (Andersson et al., 2010; Maurício et al., 2017; Sun et al., 2014; Thorpe et al., 2014; Xian et al., 2018). Saknades insikten försvårade det anpassningen, drog ut på accepterandet och tiden på sjukhuset kunde förlängas vilket kunde skapa oro över att göra fel (Lapkin et al., 2018; Lim et al., 2015; Thorpe et al., 2014; Xian et al., 2018). Ett

intressant fynd av Cheng et al. (2013) var att ett flertal personer hade bristande vetskap om orsaken till deras stomi.

”Because [the nurse] did not tell us these things, we did not ask her” (Lim et al., 2015, s. 191).

“When I was in the hospital, I did have a visit from somebody who just kind of stopped in and said, do you have any questions? And at the time I knew nothing to ask” (Sun et al., 2014, s. 1567).

Förberedelse genom kunskap

Många önskade en mental och fysisk förberedelse inför den nya situationen genom information om hantering och materialkännedom innan operationen (Lim et al., 2015; Ferreira et al., 2017). Däremot visade en studie av Fingren et al. (2018) att anpassningen till stomin inte påverkades av en preoperativ konsultation av en sjuksköterska. Andra såg att innan individen lämnade

sjukhuset var det viktigt att kunna rengöra, byta påse, ha kännedom om materialet och ha kunskap om vad som är normalt och onormalt, patienter önskade att få ett material att falla tillbaka på, exempelvis en broschyr (Lim et al., 2015; Maurício et al., 2017; Sun et al., 2013; Sun et al., 2014; Lapkin et al., 2018). Trots stomiutbildningen behövde de små vardagsknepen självupptäckas (Lim et al., 2015; Sun et al., 2014).

Autonomi

En större självständighet uppstod när personen klarade av att hantera svårigheter och egenvård. Att bli sin egen expert ledde till en ökad återhämtning och reintegration i den sociala världen.

(19)

När den kroppsliga autonomin ökade minskade beroendet av sjukvården (Cheng et al., 2013; Hueso-Montoro et al., 2016; Maurício et al., 2017; Thorpe et al., 2014).

Personer beskrev att dagliga aktiviteter krävde mer planering än tidigare, förberedelser kunde vara att gå upp tidigare på morgonen och byta stomibandage och packa med extra tillbehör och kläder. I sociala sammanhang eftersträvade individerna att alltid ha vetskap om närmaste toalett och placerade sig för att smidigt kunna gå iväg och ta hand om stomin (Andersson et al., 2010; Fingren et al., 2018; Sun et al., 2013).

Stöd och hjälp

När patienten lämnade den trygga sjukhusmiljön efter en stomioperation innebar det ofta en sårbar tid med mycket oro och osäkerhet över att klara sig i hemmet och behöva fatta egna beslut Många upplevde negativa känslor och det fanns ett behov av att kunna vända sig till sjukvården för att få stöd de första veckorna och få svar på uppkomna frågor (Hueso-Montoro et al., 2016; Lim et al., 2015; Sun et al., 2014; Thorpe et al., 2014).

Det fanns ett behov av att få hjälp av anhöriga med påsbyten, stöd från vänner och bekanta, vissa sökte sig till stödgrupper för att få råd av personer i samma situation. Ett gott stöd från anhöriga påverkade personens upplevda livskvalité, ett bra stöd bidrog även till mindre behov av stöttning från hälso- och sjukvårdspersonal (Andersson et al., 2010; Cheng et al., 2013; Jayarajah & Samarasekera., 2017; Lim et al., 2015; Sun et al., 2013; Sun et al., 2014;Thorpe et al., 2014).

Syntes

Det fanns ett behov av acceptans och med tiden normaliserades situationen och det blev lättare att acceptera stomin. Autonomi var ett annat behov och uppnåddes genom att klara av egenvård och bli självständig. Kunskap om sin diagnos, placering, skötsel och förväntningarna på livet efter operationen var viktiga verktyg för att underlätta anpassningen och acceptansen.

Personer med stomi behövde hitta olika strategier för att klara olika problem som uppkom. Stöd från anhöriga och från sjukvården var ett stort behov då det bidrog till att minska oro och osäkerhet, ett gott stöd påverkade personens upplevda livskvalité.

Hur kan sjuksköterskan möta behov hos personer med stomi? Individanpassning

Då varje situation, patient och stomi är unik bör utbildningen baseras på en första utvärdering med patienten, där sjuksköterskan utgår från personens kunskap om stomin, det upplevda behovet och hälsotillståndet. Utbildningen bör genomföras stegvis och modifieras vid behov för

(20)

att ge patienten möjlighet att bearbeta informationen i sin egen takt (Lapkin et al., 2018; Maurício et al., 2017).

“It is important to evaluate the patient, since we have those who receive guidance and do not absorb it, those who do not receive guidance, and we even have the curious who come here changing the bag, even without simple guidance. Thus, the nurse has to evaluate this whole context to be able to create a good educational process” (Maurício et al., 2017, s. 5).

Att skapa delaktighet

Thorpe et al. (2014) såg att kunskap och delaktighet i vården ökade patientens känsla av kontroll, autonomi och underlättade patientens eget beslutsfattande. Tiden som lades på patienten var även en aspekt som påverkade patientens psykologiska välbefinnande och kvaliteten på vården.

Goda vårdrelationer

En god relation med patienten påverkade vårdupplevelsen och gav en känsla av att vara beredd. Genom att ha en god vårdmiljö kan sjuksköterskan påverka personens autonomi (Thorpe et al., 2014). För att skapa en individanpassad omvårdnad och välbefinnande krävs ett förtroendefullt förhållande, detta skapas genom att ta sig tid, lyssna på patienten men också ta till sig patientens erfarenheter (Maurício et al., 2017; Spiers et al., 2016; Thorpe et al., 2014;). För att skapa ett gott förtroende var det viktigt att kontinuerligt träffa samma personal, vilket gav trygghet och ökade delaktigheten och var extra viktigt vid komplikationer (Spiers et al., 2016; Thorpe et al., 2014).

Regelbunden uppföljning

För att sjuksköterskan ska kunna stötta och vägleda patienter i självhjälps frågor krävs det att sjuksköterskan har mycket kunskap, erfarenhet och inte utesluter någon aspekt runt stomin (Maurício et al., 2017; Sun et al., 2014). Som sjukvårdspersonal är det viktigt att kontrollera om patienten har goda kunskaper för att klara livet med stomi (Lapkin et al., 2018; Sun et al., 2014; Thorpe et al., 2014). Regelbunden kontakt med sjukvården ökar anpassning hos personer med stomi, genom återkommande veckosamtal eller ett undervisningstillfälle har sjuksköterskan möjlighet att följa upp stomivården och fånga upp eventuella problem (Lapkin et al., 2018; Lim et al., 2015; Maurício et al., 2017; Xian et al., 2018). Taylan och Akil (2019) såg att efter 12 veckor med telefonkonsultation reducerades oro och hade goda effekter på sexlivet. Ett

(21)

intressant bifynd var att gruppen som fått rådgivning hade en större benägenhet att själv utföra stomivård än kontrollgruppen.

Syntes

För att möta dessa behov behöver sjuksköterskan ge en individanpassad omvårdnad där man utgår ifrån personens kunskaper, upplevda behov och hälsotillstånd. För att skapa

individanpassning krävs ett förtroendefullt förhållande mellan sjuksköterskan och patienten där man tar sig tid, lyssnar på patienten och tar till sig dennes erfarenheter. Genom att skapa

delaktighet ökar man individens beslutsfattande, känsla av kontroll och autonomi. Det är viktigt att följa upp patienten och se att de har verktyg för att klara av livet med stomi. Genom en uppföljning stödjer man individen och kan fånga upp eventuella problem vilket leder till en ökad anpassning.

Resultat diskussion

Syftet var att sammanställa kunskap om omvårdnadsbehov hos personer som lever med stomi. De svårigheter som beskrivs är de upplevda förändringarna vilka kunde vara förlorad autonomi, och maktlöshet. Andra svårigheter var sexuell dysfunktion och begräsningar i vardagen som kunde leda till isolation. Många behövde göra kostjusteringar och anpassa kläderna, stomin kunde även medföra en störd sömn. Att anpassa sig till stomin var svårt då man inte var redo för den nya situationen. Stomivård kunde innebära svårigheter och vara tidskrävande. Problem som framkom var lukt, läckage och komplikationer. Andras åsikter kunde vara en källa till oro. Negativa vårdupplevelser kunde orsakas av dåligt bemötande och bristande kunskap. Behov som beskrevs var acceptans och anpassning. Många önskade en mental och fysisk förberedelse genom kunskap innan operationen. Genom att klara av egenvård uppnådes autonomi. Det fanns behov av stöd och hjälp från anhöriga men även från hälso- och sjukvårdspersonal.

Sjuksköterskan möter dessa behov med individanpassad omvårdnad, delaktighet och en god vårdrelation. Genom en regelbunden uppföljning har sjuksköterskan möjligheten att fånga upp eventuella problem.

Förutom kroppsliga hinder och känslomässiga reaktioner visade resultatet att många personer som lever med stomi har sexuell dysfunktion, exempelvis där den förändrade kroppen påverkade lusten att ha samlag. Mollaoğlu, Tuncay och Fertelli (2013), Nikoobakht, Fraidouni,

Yaghoubidoust, Burri och Pakpour, (2014) och Avci och Dogan (2017) såg även att detta var vanligt hos personer med andra kroniska sjukdomar. Den sexuella hälsan var den faktor som

(22)

påverkade livskvalitén mest (Traumer, Jacobsen & Laursen, 2019; Avci & Dogan 2017). I hälso- och sjukvården är det tabubelagt att prata om sexuell hälsa, att vårdpersonal inte tar upp ämnet förstärker det redan jobbiga tillståndet, då man inte får verktyg att hantera och förbättra

situationen (Traumer et at., 2019). Higano och Zarowski (2016) beskriver att det är vanligt att patienter inte spontant tar upp frågor om känsliga ämnen med vårdpersonal då de upplever rädsla och skam. Det visar på vikten av att vårdpersonal tar initiativet till samtal om sexuell hälsa (Traumer et at., 2019; Mahieu et al., 2016). Enligt Bridgman et al. (2016) kan det finnas ett stigma angående känsliga ämnen. Då sexuell hälsa är ett grundläggande mänskligt behov, behöver hälso-och sjukvårdspersonal ha bättre attityd och kunskap i svåra ämnen för att möta omvårdnadsbehov på ett professionellt sätt. Enligt Sung, Huang och Lin (2015) behöver hälso-och sjukvårdspersonal, förutom kunskap, hantera sina egna fördomar för att utveckla förmågan att möta patienter i känsliga frågor. Det finns olika stigmatiserade grupper i samhället

exempelvis personer med psykisk ohälsa och personer med HIV/AIDS (Todor, 2013; Li et al., 2017). Utan dialog om känsliga ämnen finns det en risk att stigman kommer fortsätta att påverka människor. Sjuksköterskan kan bidra till att bryta stigman och fördomar med öppenhet, kunskap och information. Vårt resultat visade att telefonkonsultation hade positiv inverkan på den

sexuella hälsan och gav andra positiva bieffekter, ett intressant bifynd var att gruppen som fått rådgivning hade en större benägenhet att själv utföra sin stomivård. Telefonkonsultation anser vi kan underlätta diskussionen kring tabubelagda ämnen både för personal och patienter med sjukdomar eller andra problem, genom att tillgängligheten ökar och det kan bli enklare att ta upp svåra ämnen då kontakten blir mer anonym. Ett tillvägagångssätt kan vara att använda PLISSIT-modellen som tar upp frågor om sexuell hälsa på ett strukturerat sätt. Mercer (2008) beskriver att sjuksköterskan använder PLISSIT- modellen för att samtala om sexuell hälsa, initialt bjuda in till dialog för att därefter möta frågor och informera, vidare ge rådgivning för att slutligen sätta in eventuella åtgärder. Om sjuksköterskan inte kan möta mer omfattande behov hänvisas patienten vidare till annan profession (Mercer, 2008).

Resultatet visade att det önskades preoperativ information, dock fanns det en studie som pekade på att preoperativ information inte har på en positiv påverkan på förmåga att anpassa sig till stomin (Fingren et al., 2018). Det kan bero på att denna studie inte beskrev patientens upplevelse utan visade hur informationen påverkade patientens förmåga att hantera sin stomi. Dock kan preoperativ information kan ha god effekt vid andra ingrepp, vilket kan reducera ångest hos patienten både pre-och postoperativt utan att förlänga tiden personalen tillbringar hos patienten (Inman, Jacobson, Maxson, Huey Wong & Lohse, 2013; Kalogianni et al., 2016). Vårt resultat pekar på att vid tidsbrist prioriterar personalen bort omvårdnaden runt stomin. Genom att ha

(23)

kunskap om patientens behov och ge relevant information kan personalen enligt Inman et al. (2013) disponera tiden bättre. Vårt resultat pekar på att många önskade en mental

förberedelse inför att få en stomi. Vår slutsats är att även om en studie visar att preoperativ information inte har en mätbar effekt på patientens förmåga att anpassa sig till sin stomi, skulle det ändå kunna ge positiv påverkan, genom att patienten blir mer mentalt förberedd på den nya situationen.

Ett resultat var hur stor betydelsen med individanpassning är för personer med stomi och att sjuksköterskan har ett personcentrerat förhållningssätt. Resultatet pekar på att

individanpassningen är det centrala i omvårdnaden. Berntsen et al., (2018) beskriver att personcentrering handlar initialt om att hantera den uppkomna situationen, genom att ha kunskap om förlopp, diagnos och behandling. Författarna beskriver att på lång sikt handlar det om att själv hantera sin situation, stöttning från sjukvården och kunna återgå till det dagliga livet och hur en möjlig framtid kan vara. Ett resultat visade att individer inte hade tillräckligt med kunskap om syftet med sin stomi, vilket gör det svårt att hantera den uppkomna situationen och framtiden, vilket är i linje med det Berntsen et al. (2018) beskriver. Resultatet visade att det fanns brister i bemötande och attityder, personer upplevde även kunskapsbrist hos viss personal. Individanpassning blir lidande då personalen inte har rätt kunskap, rätt erfarenheter eller rätt arbetsmetoder. Genom att arbeta i multidisciplinära team med patienten i fokus och tydliga målsättningar får patienten stöd till att återgå till ett fortsatt fungerande liv i hemmet (McCrum, 2019; Berntsen et al., 2018; Appleton, Goodlad, Irvine, Poole & Wall, 2013). När de anhöriga involveras i den personcentrerade vården kan de bli en resurs och stöd vilket kan leda till ökad anpassning (Appleton et al., 2013).

Metoddiskussion

Tidigare erfarenheter och möten med personer som lever med stomi väckte intresset av att studera omvårdnadsbehov hos denna patientgrupp och hur vi i rollen som blivande

sjuksköterskor ska kunna möta och svara an mot deras behov. I en integrerad kunskapsöversikt studeras all relevant litteratur inom området för att kunna summera och få en tydlig bild

(Whittemore & Knafl, 2005). Kunskapen som genereras kan visa konsekvenserna för det praktiska omvårdnadsarbetet (Segersten, 2017, s. 108). För att säkerställa arbetets trovärdighet beskriver Polit och Beck (2012, s. 584–585) att det krävs fyra kriterier vilka är trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet.

(24)

Under analysprocessen har vi varit medvetna om vår förförståelse och eftersträvat objektivitet. Polit och Beck (2012, s. 585) menar att om forskaren reflekterar över sin förförståelse och den redovisas, kan läsaren ta ställning till vilken grad förförståelsen kan ha färgat arbetet och

resultatet. Utomstående har vid seminarietillfälle granskat analysprocessen, handledare har under arbetet haft tillgång till materialet och tillvägagångssättet presenteras i tabeller vilket ökar

pålitlighet i enlighet med Polit och Beck (2012, s. 584–585). Läsaren har även möjlighet att bedöma trovärdigheten då sökningen och artiklarna presenteras.

Granskningsprotokollet Bilaga G för kvantitativa studier bedömdes vara för ospecifikt vid kvalitetsgranskning av tvärsnittsstudier, därför utformades ett eget granskningsprotokoll för att ge en mer rättvis och anpassad bedömning för studiedesignen. Willman et al. (2011, s. 106) beskriver att Bilaga G endast är ett exempel och måste kompletteras med anpassade frågor för varje ny litteraturstudie. Reliabiliteten kan stärkas av att artiklarna kvalitetsgranskades av båda författarna tillsammans i enlighet med Henricson (2012, s. 473). Willman et al. (2011, s. 110) menar att trots att artiklarna är bedömda på ett likvärdigt sätt kan de olika designerna inte ställas mot varandra, då man värderar frågorna olika beroende på studie, exempelvis i en RCT där randomisering, blindning och bortfall är viktiga faktorer. Fortsatt beskriver Willman et al. (2011, s. 110) att ett flertal studier med olika design som pekar åt samma håll stärker trovärdigheten. Trots avstämning med ursprungskällan under analysprocessen, kan det finnas felaktigheter i översättning och tolkning då engelska inte är modersmålet. På grund av begränsad erfarenhet av att utläsa numeriska data kan analysen av kvantitativa data påverkats i viss utsträckning.

Resultatet kan ha blivit påverkat av den begränsade åtkomsten av artiklar i de olika databaserna. Sökningen kunde eventuellt ha smalnats av mer genom att kombinera sökorden ytterligare, vilket kunde ha gett ett mer precist material på en kortare tid. Samtidigt hittades inga relevanta artiklar vid en sammanslagning med samtliga sökord. Whittemore och Knafl (2005) beskriver att på grund av söktermerna och indexeringsproblem kan relevant data falla bort i sökmotorerna. Bristande erfarenhet i sökstrategier kan ha resulterat i att viktiga fynd gick förlorade.

Pilotsökningen gav en överblick, förslag på relevanta söktermer och viktiga begrepp inom

området i enlighet med Wallengren och Henricson (2012, s. 490). Sökordet “ostomy care” var en bred term som innefattade även tracheostomy, vilken begränsades med den booleska

avgränsningen NOT. Under sökningen hittades mycket material som inte bedömdes vara av vetenskaplig kvalitet, därför valdes grå litteratur bort då man enligt Karlsson (2012, s. 111) ska välja material som är pålitligt och har en vetenskaplig grund.

(25)

Vissa delar av resultatet går att generalisera då det pekar på en samstämmighet och studierna är relativt jämt fördelat över världen, medan andra delar är svårare beroende på studiedesignen där det inte går att utläsa djupare förklaring i numeriska data. Andra delar som kan påverka

generaliserbarheten är det varierande antalet deltagare och att sjukvårdssystemen kan skilja sig mellan länder (Henricson, 2012, s. 473–475).

Slutsats

Resultatet belyser vikten av individanpassad vård för personer som lever med stomi. En individanpassad vård påverkar positivt både återhämtning och acceptans till det nya livet. Resultatet visar även att många faktorer som påverkar livet med stomi har sjukvården inflytande över och med den kunskapen i beaktning ökar möjligheten till bättre omvårdnad. I

sjuksköterskans yrkesroll ingår det att jobba personcentrerat, att se personen som unik med individuella behov, resurser, värderingar och förväntningar. Sjuksköterskan ska alltid eftersträva ett individanpassat förhållningssätt, vilket är en viktig aspekt att tänka på i komplexa situationer men även i det korta patientmötet.

För sjuksköterskan kan det innebära en tillfredsställelse att ge god vård och att ge det lilla extra. För patienten kan det innebära upplevelsen av bättre vård då man får sina specifika behov uppfyllda. Upplevelser av oro, rädsla och hjälplöshet kan minskas då man ser till personen bakom sjukdomen. Sjukvården kan få ett ökat förtroende genom att personen blir mer tillfredsställd med vården. Ur ett samhällsperspektiv kan individanpassning eventuellt ge

ekonomiska vinningar då personer får rätt hjälp från början, och tidigt får kunskap och strategier att hantera sin stomi självständigt. Resultatet visar att det finns ett behov av att sjuksköterskan tar upp tabubelagda ämnen för att avdramatisera och normalisera situationen vilket kan bidra till att minska stigman och möjliggöra en dialog. Ett annat resultat visade på behovet och vikten av kontinuerligt stöd efter operationen, ett enkelt sätt att tillgodose dessa behov kan vara

uppföljning via telefon. Förslag på vidare forskning är att studera om telefonkonsultationer kan ge ett ökat stöd till personer som lever med stomi och andra grupper som har frågor runt sin sjukdom och behandling.

(26)

Referenser

(*Artiklar som ingår i analysen).

Ahtisham, Y., & Jacoline, S. (2015). Integrating Nursing Theory and Process into Practice; Virginia’s Henderson Need Theory. International Journal of Caring Sciences, 8(2), 443–450.

Anaraki, F., Vafaie, M., Behboo, R., Maghsoodi, N., Esmaeilpour, S., & Safaee, A. (2013). Quality of Life Outcomes in Patients Living with Stoma. Indian Journal of Palliative Care,

18(3), 176-180. doi:10.4103/0973-1075.105687

*Andersson, G., Engström, Å., & Söderberg, S. (2010). A chance to live: Women’s experiences of living with a colostomy after rectal cancer surgery. International Journal Of Nursing Practice , 16(6), 603–608. doi:10.1111/j.1440-172X.2010.01887.x

Appleton, L., Goodlad, S., Irvine, F., Poole, H., & Wall, C. (2013). Patients’ experiences of living beyond colorectal cancer: A qualitative study. European Journal of Oncology Nursing,

17(5), 610–617. doi:10.1016/j.ejon.2013.01.002

Avci, D., & Dogan, S. (2017). The Impact of Sexual Dysfunction on Quality of Life of Patients with Asthma in Turkey. Sexuality & Disability, 35(1), 107–118. doi:10.1007/s11195-016-9468-2

Berntsen, G., Høyem, A., Lettrem, I., Ruland, C., Rumpsfeld, M., & Gammon, D. (2018). A person-centered integrated care quality framework, based on a qualitative study of patients’ evaluation of care in light of chronic care ideals. BMC Health Services Research, 18(1), 1-15. doi:10.1186/s12913-018-3246-z

Bridgman, T., Cummings, S., & Ballard, J. (2019). Who Built Maslow’s Pyramid? A History of the Creation of Management Studies’ Most Famous Symbol and Its Implications for

Management Education. Academy of Management Learning & Education, 18(1), 81–98. doi:10.5465/amle.2017.0351

*Bulkley, J., McMullen, M., Grant, M., Wendel, C., Hornbrook, M., & Krouse, R. (2018). Ongoing ostomy self-care challenges of long-term rectal cancer survivors. Supportive Care In

(27)

Cancer: Official Journal Of The Multinational Association Of Supportive Care In Cancer, 26(11), 3933–3939. doi:10.1007/s00520-018-4268-0

Burch, J. (2005). The pre- and postoperative nursing care for patients with a stoma. British

Journal of Nursing, 14(6), 310–318.

Cassel, J. (2017). The Contribution of the Social Environment to Host Resistance: The Fourth Wade Hampton Frost Lecture. American Journal of Epidemiology, 185(11), 1015–1031. doi:10.1093/aje/kwx100

*Cheng, F., Meng, A-F., Yang, L-F., & Zhang, Y-N. (2013). The Correlation Between Ostomy Knowledge and Self-Care Ability with Psychosocial Adjustment in Chinese Patients with a Permanent Colostomy: A Descriptive Study. Ostomy wound management, 59(7), 35-38.

Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E., … Kjellgren, K. (2011). Person-centered care - Ready for prime time. European journal of cardiovascular nursing, (4), 248. doi:10.1016/j.ejcnurse.2011.06.008

*Ferreira, EC., Barbosa, MH., Sonobe, HM., & Barichello E. (2017). Self-esteem and health-related quality of life in ostomized patients / Autoestima y calidad de vida relacionada a la salud de ostomizados / Autoestima e qualidade de vida relacionada à saúde de estomizados. Revista

Brasileira de Enfermagem, 70(2), 271–278. doi:10.1590/0034-7167-2016-0161

*Fingren, J., Lindholm, E., Petersén, C., Hallén, A-M., & Carlsson, E. (2018). A Prospective, Explorative Study to Assess Adjustment 1 Year after Ostomy Surgery among Swedish Patients.

Ostomy Wound Management, 64(6), 12–22. doi:10.25270/owm.2018.6.1222

Friberg, F. (2017). Tankeproccessen under examensarbeten. I F. Friberg (Red.), Dags för

uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. Uppl., s. 37-48). Lund:

Studentlitteratur.

Georgian, B., & Lorand, B. (2015). The meaning of physical health in the improvement of the quality of life index. Procedia - Social and Behavioral Sciences, 180, 1221–1228.

(28)

Henricson, M. (2012). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod - från

idé till examination inom omvårdnad (s. 471-479). Lund: Studentlitteratur.

Higano, C. S., & Zarowski, C. (2016). Sexual Health After Cancer Therapy. Journal of

Oncology Practice, 12(4), 305–306. doi:10.1200/JOP.2016.011536

Houldin, A. D., & Lewis, F. M. (2006). Salvaging their normal lives: a qualitative study of patients with recently diagnosed advanced colorectal cancer. Oncology Nursing Forum, 33(4), 719–725. doi:10.1188/06.ONF.719-725

*Hueso-Montoro, C., Bonill-de-las-Nieves, C., Celdrán-Mañas, M., Hernández-Zambrano, S., Amezcua-Martínez, M., & Morales-Asencio, J. (2016). Experiences and coping with the altered body image in digestive stoma patients. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 24. doi:10.1590/1518-8345.1276.2840

Hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982:763). Hämtad från Riksdagens webbplats:

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763

Inman, D. M., Jacobson, T. M., Maxson, P. M., Wang, H., & Lohse, C. M. (2013). Effects of Urinary Catheter Education for Patients Undergoing Prostatectomy. Urologic Nursing, 33(6), 289–298. 8. doi:10.7257/1053-816X.2013.33.6.289

*Jayarajah, U., & Samarasekera, DN. (2017). A cross-sectional study of quality of life in a cohort of enteral ostomy patients presenting to a tertiary care hospital in a developing country in South Asia. BMC Research Notes, 10(1), 1–8. doi:10.1186/s13104-017-2406-2

Karlsson, E. K. (2012). Informationssökning. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och

metod - från idé till examination inom omvårdnad (s. 95-113). Lund: Studentlitteratur.

Kalogianni, A., Almpani, P., Vastardis, L., Baltopoulos, G., Charitos, C., & Brokalaki, H. (2016). Can nurse-led preoperative education reduce anxiety and postoperative complications of patients undergoing cardiac surgery? European Journal of Cardiovascular Nursing, 15(6), 447– 458. doi:10.1177/1474515115602678

(29)

* Lapkin, S., Levido, D., Palesy, D., Mamo, A., Perez, M., Dutchak, D., & Fernandez, R. (2018). What’s the plan? Supporting individualised care for hospitalised patients with stomas.

Journal of Stomal Therapy Australia, 38(2), 12–18.

Li, X., Yuan, L., Li, X., Shi, J., Jiang, L., Zhang, C., … Zhao, Y. (2017). Factors associated with stigma attitude towards people living with HIV among general individuals in Heilongjiang, Northeast China. BMC Infectious Diseases, 17, 1–6. doi:10.1186/s12879-017-2216-0

*Lim, S. H., Chan, S. W. C., & He, H.-G. (2015). Patients’ Experiences of Performing Self-care of Stomas in the Initial Postoperative Period. Cancer Nursing, (3), 185.

doi:10.1097/NCC.0000000000000158

Mahieu, L., de Casterlé, B. D., Acke, J., Vandermarliere, H., Van Elssen, K., Fieuws, S., & Gastmans, C. (2016). Nurses’ knowledge and attitudes toward aged sexuality in Flemish nursing homes. Nursing Ethics, 23(6), 605–623. doi:10.1177/0969733015580813

*Maurício, V., Souza, N., Costa, P., & Dias, M. (2017). The view of nurses about educational practices targeted at people with a stoma. Escola Anna Nery, 21(4). doi:10.1590/2177-9465-EAN-2017-0003

McCormack, B., & McCance, T. V. (2006). Development of a framework for person-centred nursing. Journal of advanced nursing, 56(5), 472–479. doi: 10.1111/j.1365-2648.2006.04042.x

McCrum, K. (2019). Is care for people with long-term conditions ’proactive’, “preventive” and “patient centred”? British Journal of Community Nursing, 24(7), 328–331.

doi:10.12968/bjcn.2019.24.7.328

Meleis, A., Sawyer, L., Im, E.- O., Messias, D., & Schumacher, K. (2000). Experiencing transitions: an emerging middle-range theory. Advances in Nursing Science, 23(1), 12–28.

Mercer, B. (2008). Interviewing people with chronic illness about sexuality: an adaptation of the PLISSIT model. Journal of Nursing & Healthcare of Chronic Illnesses, 17(3), 341–351. doi: 10.1111/j.1365-2702.2008.02582.x

(30)

Mollaoğlu, M., Tuncay, F. Ö., & Fertelli, T. K. (2013). Investigating the sexual function and its associated factors in women with chronic illnesses. Journal of Clinical Nursing, 22(23–24), 3484–3491. doi:10.1111/jocn.12170

Nikoobakht, M., Fraidouni, N., Yaghoubidoust, M., Burri, A., & Pakpour, A. H. (2014). Sexual function and associated factors in Iranian patients with chronic low back pain. Spinal Cord,

52(4), 307–312. doi:10.1038/sc.2013.151

Polit, D. F., & Beck, C. T. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for

nursing practice (9th Ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Sandman, L., & Munthe, C. (2009). Shared decision-making and patient autonomy. Theoretical

Medicine & Bioethics, 30(4), 289–310. doi:10.1007/s11017-009-9114-4

Sæterstrand, T. M., & Rudolfsson, G. (2019). Using a Reflective Attitude when Meeting Older Chronically Ill Patients’ Care Needs in Home Care Nursing. International Journal of Caring

Sciences, 12(2), 666–673.

Segersten, K. (2012). Att välja ämne och modell för sitt examensarbete. I F. Friberg. (Red.),

Dags för uppsats (3. Uppl. s.105-108). Lund: Studentlitteratur.

Serber, E., & Rosen, R. (2010). Qualitative research provides insight into quantitative quality of life measurement. Pacing & Clinical Electrophysiology, 33(3), 253–255. doi: 10.1111/j.1540-8159.2009.02640.x

*Spiers, J., Smith, J., Simpson, P., & Nicholls, A. (2016). The treatment experiences of people living with ileostomies: an interpretative phenomenological analysis. Journal of advanced

nursing, 72(11), 2662–2671. doi: 10.1111/jan.13018

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2017). Utvärdering av metoder i hälso-

och sjukvården och insatser i socialtjänsten. (3. uppl.rev). Från

(31)

* Sun, V., Grant, M., McMullen, C. K., Altschuler, A., Mohler, M. J., Hornbrook, M.,

... Krouse, R. S. (2013). Surviving Colorectal Cancer: Long-term, Persistent Ostomy-Specific Concerns and Adaptationse. Journal of wocn, (1), 61. doi:10.1097/WON.0b013e3182750143.

*Sun, V., Grant, M., McMullen, C. K., Altschuler, A., Mohler, M. J., Hornbrook, M. C., … Krouse, R. S. (2014). From diagnosis through survivorship: health-care experiences of colorectal cancer survivors with ostomies. Supportive Care in Cancer, 22(6), 1563–1570.

doi:10.1007/s00520-014-2118-2

Sung, S.-C., Huang, H.-C., & Lin, M.-H. (2015). Relationship Between the Knowledge,

Attitude, and Self-Efficacy on Sexual Health Care for Nursing Students. Journal of Professional

Nursing, 31(3), 254–261. doi:10.1016/j.profnurs.2014.11.001

Svensk sjuksköterskeförening. (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Från https://www.swenurse.se/Sa-tycker-vi/publikationer/Kompetensbeskrivningar-och-riktlinjer/kompetensbeskrivning-for-legitimerad-sjukskoterska/

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. (2017). En kartläggning av stomimarknaden i Sverige (310/2017). Från

https://www.tlv.se/download/18.1d85645215ec7de2846a3c25/1510316391925/rapport_stomima rknaden.pdf

*Taylan, S., & Akil, Y. (2019). The Effect of Postoperative Telephone Counseling on the Sexual Life of Patients With a Bowel Stoma: A Randomized Controlled Trial. Ostomy Wound

Management, 65(6), 14–29. doi:10.25270/wmp.2019.6.1429

*Thorpe, G., McArthur, M., & Richardson, B. (2014). Healthcare experiences of patients following faecal output stoma-forming surgery: A qualitative exploration. International Journal

of Nursing Studies, 51(3), 379–389. doi:10.1016/j.ijnurstu.2013.06.014

Traumer, L., Jacobsen, M. H., & Laursen, B. S. (2019). Patients’ experiences of sexuality as a taboo subject in the Danish healthcare system: a qualitative interview study. Scandinavian

(32)

Todor, I. (2013). Opinions about Mental Illness. Procedia - Social and Behavioral Sciences, 82, 209–214. doi:10.1016/j.sbspro.2013.06.247

Wallengren, C. & Henricson, M. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av litteraturbaserat examensarbete. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination

inom omvårdnad (s.481-496). Lund: Studentlitteratur.

Whittemore, R., & Knafl, K. (2005). The integrative review: updated methodology. Journal Of

Advanced Nursing, 52(5), 546–553.

Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan

forskning och klinisk verksamhet. (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad- en bro mellan

forskning och klinisk verksamhet (3. uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Winston, C. (2016). An existential-humanistic-positive theory of human motivation. The

Humanistic Psychologist, 44(2), 142–163. doi:10.1037/hu0000028

Wolfe, B. J., & Sirois, F. M, (2008). Beyond Standard Quality of Life Measures: The Subjective Experiences of Living with Inflammatory Bowel Disease. Quality of Life Research, 17(6), 877. doi:10.1007/s11136-008-9362-1

Wondergem, F. (2007). Stoma care - a guide to daily living. Journal of Community Nursing, 21(4), 18–22.

*Wong, S., Young, P., Widder, S., & Khadaroo, R. (2013). A descriptive survey study on the effect of age on quality of life following stoma surgery. Ostomy/Wound Management, 59(12), 16–23.

*Xian, H., Zhang, Y., Yang, Y., Zhang, X., & Wang, X. (2018). A Descriptive, Cross-sectional Study Among Chinese Patients to Identify Factors that Affect Psychosocial Adjustment to an Enterostomy. Ostomy wound management, 64(7), 8–17. doi:10.25270/owm.2018.7.817

(33)

*Yilmaz, E., Celebi, D., Kaya, Y., & Baydur, H. (2017). A descriptive, cross-sectional study to assess quality of life and sexuality in Turkish patients with a colostomy. Ostomy Wound

(34)

Bilaga 1. Protokoll för kvalitetsbedömning med kvantitativ metod

1. Finns det en väldefinierad problemformulering/ rågeställning: JA NEJ

2. Adekvata exklusionskriterier: JA NEJ

3. Urvalet relevant:

(representativt för gruppen som studeras)

JA NEJ 4. Urvalsförfarandet beskrivet:

(reproducerbarhet samt relevans för urval)

JA NEJ

5. Bortfallsstorleken beskriven: JA NEJ

6. Adekvat statistisk metod: JA NEJ

7. Etiskt resonemang:

(tillfrågad, möjlighet att avbryta, anonymitet, godkännande av kommitté)

JA NEJ 8. Är instrumenten valida:

(mäter instrumentet det som avses att mätas)

JA NEJ 9. Är instrumenten reliabla:

(Samma resultat vid ny mätning)

JA NEJ

10. Är resultatet logiskt: JA NEJ

11. Är resultatet begripligt/tydligt beskrivet: JA NEJ

12. Är resultatet generaliserbart i liknande kontext:

(Samma patientgrupp i andra länder/kulturer)

JA NEJ

13. Har forskaren resonerat kring eventuella bias: JA NEJ

14. Jämför forskaren resultatet med annan forskning:

(samstämmighet/annat håll)

JA NEJ

Figure

Tabell 2. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=18)  Författare/   År/ Land  Typ av studie  Deltagare   Metod   Datainsamling/ Analys  Huvudfynd   Kvalitet (Hög,  Medel, Låg)  Andersson et  al
Tabell 2. Forts. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=18)  Författare/   År/ Land  Typ av studie  Deltagare  Metod   Datainsamling/   Analys  Huvudfynd  Kvalitet (Hög,  Medel, Låg)  Hueso-Montoro  et al
Tabell 2. Forts. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=18)  Författare/   År/ Land  Typ av studie  Deltagare  Metod   Datainsamling/ Analys  Huvudfynd  Kvalitet (Hög,   Medel, Låg)  Sun et al

References

Related documents

För lite stöd eller en känsla av att partnern inte engagerade sig ledde till sämre hälsa och kostregim och det kändes som att personen fick hantera sin diabetes helt själv

The effect of using a blend of alcohol and gasoline in an engine adjusted for gasoline is to lean out the fuel mixture.. This is illustrated in Figure 1 for an engine burning blends

In figure 7, it appears that sample TU (Transfected and Primed), was -0.4 downregulated of NEK7 expression compared to sample NU (Non-transfected and Un-primed), suggesting

From an extensive ab initio study on tantalum we discovered that the body-centered cubic phase, its physical phase at ambient conditions, transforms to another solid phase,

Quality of life, Patients emotions, Patients satisfaction, Patients experience, Patients perception, Patients attitudes och Life experiences användes i sökningarna för att

 En (1/8) anser att det skulle vara bättre att kunna ta problem direkt med Rekab AB istället för att behöva gå genom sin egen arbetsledare som därefter tar det med Rekab AB.. 

ci adfignant. Itaque ex comparatione inter hanc Græ- ci, V ulgati, Syri &amp; Arabis verfionem atque alteram il­ lorum fupra exhibitam ejusdem vocis, quæ in

Till bibliotekets bestånd räknar vi bibliotekskatalogens tryckta tidskriftsbestånd samt det elektroniska bestånd som biblioteket tillgängliggör via länkserver (SFX). I detta