Att identifiera smärta hos äldre personer med demenssjukdom : En systematisk litteraturstudie

Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar

391 82 Kalmar

Kurs: Omvårdnad – uppsats 15 hp

Att identifiera smärta hos äldre personer med

demenssjukdom

En systematisk litteraturstudie

Nathalie Karlsson & Arnna Nilsson

Handledare: Margaretha Hagberg Ej avsett för publikation Justerat och godkänt Datum

……….. Examinator: Christen Erlingsson

Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar

391 82 Kalmar

Kurs: Omvårdnad – uppsats 15hp

ATT IDENTIFIERA SMÄRTA HOS ÄLDRE PERSONER MED

DEMENSSJUKDOM – En systematisk litteraturstudie

Nathalie Karlsson & Arnna Nilsson

SAMMANFATTNING

Bakgrund; Smärta är en obehaglig upplevelse. Upplevelsen av smärta är unik och beskrivs utifrån individens erfarenheter. Att förmedla smärta kan ske både verbalt och icke verbalt. Individens förmåga att kommunicera verbalt kan påverkas av demenssjukdom, vilket kan medföra svårighet att identifiera smärta hos denna grupp av personer.

Syfte; Syftet med denna litteraturstudie var att belysa hur smärta hos äldre personer med demenssjukdom identifieras.

Metod; Författarna har gjort en systematisk litteraturstudie där sökningar gjorts i databaserna Cinahl och PubMed. Sammanlagt sex artiklar, både av kvalitativ och av kvantitativ karaktär, är inkluderade i denna litteraturstudie. Artiklarnas resultat gicks igenom systematiskt och tre kategorier skapades som låg till grund för denna litteraturstudies resultat.

Resultat; Resultatet i denna litteraturstudie belyser tre sätt att identifiera smärta hos äldre personer med demenssjukdom. Identifiering kan ske genom användning av

bedömningsinstrument, genom observation av ansiktsuttryck eller genom observation av beteendeförändringar.

Slutsats; Slutsatsen är att det finns flera olika sätt att identifiera smärta. Metoden som används vid smärtidentifiering styrs utifrån situationen som personen med demenssjukdom befinner sig i och utifrån personen själv. Personer som känner den demenssjuka väl, till exempel nära vårdpersonal och anhöriga, är en stor resurs vid identifiering av smärta.

Nyckelord; Smärta, demenssjukdom, äldre, bedömningsinstrument, ansiktsuttryck, beteendeförändringar.

Innehållsförteckning

DATABEARBETNING OCH ANALYS...5

RESULTAT ...5

BEDÖMNINGSINSTRUMENT...6

ANSIKTSUTTRYCK VID SMÄRTA...7

BETEENDEFÖRÄNDRINGAR VID SMÄRTA...8

Beteendeförändringar vid akut smärta...9

Beteendeförändringar vid kronisk smärta ...10

DISKUSSION ...11

METODDISKUSSION...11

RESULTATDISKUSSION...13

Bedömningsinstrument ...13

Ansiktsuttryck vid smärta ...14

Beteendeförändringar vid smärta...15

SLUTSATS ...17

REFERENSER...18

Bilaga 1; Sökhistorik Bilaga 2; Granskningsmallar Bilaga 3; Artikelmatris

1

Bakgrund

Cirka 50-80 % av de individer som bor på äldreboende lider av smärta. Äldre personer med nedsatt kognitiv förmåga uttrycker inte smärta verbalt i samma utsträckning som kognitivt intakta personer, detta är dock inget bevis på att de upplever mindre smärta (Parmelee, 1996).

Smärta

Smärta är en upplevelse som är obehaglig och subjektiv (Klintman, 1998). Beskrivningen av smärta utgår från individens egna erfarenheter av smärta, därmed är upplevelsen unik. Smärta fungerar som en varningssignal för kroppen, något i kroppen utsätts för skada. Smärta indelas vanligen i akut respektive kronisk smärta. Akut smärta är en signal om att kroppen plötsligt utsätts för skada eller sjukdom medan kronisk smärta innebär att smärta kvarstår trots att den primära skadan inte längre finns kvar. Individen kan uttrycka smärta verbalt eller icke verbalt (Husebø, 1991).

Demenssjukdom

Enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fourth revision (DSM-IV) och International Classification of Diseases tenth version (ICD-10) definieras demens som ett syndrom som medför en försämring i individens minnesförmåga samt i andra funktioner som till exempel talförmåga (afasi), praktiska funktioner (apraxi) och tankeförmåga. Det medför även en förändring i individens personlighet och beteende (Marcusson, Blennow, Skoog & Wallin, 2003; Melin & Bang Olsen, 1999).

Demens är en av Sveriges vanligaste sjukdomar (Demensförbundet, 2006). År 2005 fanns det 142 200 personer med någon typ av demenssjukdom i Sverige. Av dessa personer

uppskattades 64 500 att bo i särskilda boendeformer (Socialstyrelsen, 2007).

Demenssjukdomarna delas in i tre grupper: primärdegenerativ-, sekundär- och vaskulär demenssjukdom. Gemensamt för demenssjukdomar är att de orsakas av sjukdom eller skada på hjärnan, som sedan kan leda till svåra handikapp (Demensförbundet, 2006).

Primärdegenerativ sjukdom innebär att det centrala nervsystemet angrips, dock har orsaken till detta ännu inte fastställts. Alzheimers sjukdom och frontallobsdemens är exempel på demenssjukdomar som tillhör denna grupp (Marcusson et al., 2003). Av alla personer med

2 demenssjukdom har ungefär hälften blivit diagnostiserade med Alzheimers sjukdom, vilket gör Alzheimers sjukdom till den vanligaste demenssjukdomen (Demensförbundet, 2006; Melin & Bang Olsen, 1999). Sekundär demenssjukdom kan behandlas eller vara reversibel. Denna typ av demenssjukdom har orsakats av en sjukdom där orsaken är känd, till exempel alkoholmissbruk. Vaskulär demens orsakas av att blodförsörjningen till hjärnan är störd. Denna typ av demenssjukdom uppkommer vid skador i hjärnans cirkulation till exempel vid stroke (Marcusson et al., 2003; Melin & Bang Olsen, 1999).

Vanliga symtom som uppkommer vid demenssjukdom är att närminnet försämras, personen får svårt att klara sig själv och att orientera sig i tid och rum. Förmågan att ta initiativ minskar och sjukdomen kan bli ett psykiskt handikapp (Demensförbundet, 2006).

Kommunikation

Genom kommunikation kan individer förmedla bland annat tankar, känslor och upplevelser med varandra, både verbalt och icke verbalt (Armanius Björlin et al., 2002; Nilsson & Waldermarson, 2007). Det sker en ständig kommunikation mellan individer, allt som

individen gör och inte gör utgör en betydelse för kommunikationen. Varje beteende innehåller ett budskap. Inte bara livliga gester och högljudda röster bär på budskap, utan det gör även ett stilla kroppsspråk och en ljudlös mimik (Nilsson & Waldermarson, 2007). Demenssjukdom påverkar individens förmåga att kommunicera. Detta problem, som börjar smygande, förvärras under sjukdomens gång. Graden av svårighet att kommunicera skiljer sig mellan individ och vilken typ av demenssjukdom individen har (Armanius Björlin et al., 2002).

Problematisering

En person med demenssjukdom som inte kan uttrycka sina känslor, tankar och upplevelser verbalt löper större risk att inte få den smärtlindring som är nödvändig (Blomqvist, 2002). Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS1982:763) har alla individer rätt till vård på lika villkor. Även om en demenssjuk person inte kan uttrycka sig på samma sätt som en icke demenssjuk har de rätt att få lika vård. Äldre personer med olika grad av demenssjukdom kan på grund av kognitiva och verbala funktionsnedsättningar ha svårt att uttrycka känslor och upplevelser som uppkommer vid smärta. Hos personer där den verbala kommunikationen är nedsatt kan det vara svårt att identifiera smärta (Blomqvist, 2002). Det gäller att uppmärksamma

3 personens icke verbala signaler och försöka tolka dessa (Eide & Eide, 1997). Det är av stor vikt att belysa olika vetenskapligt förankrade metoder som finns för att identifiera smärta hos äldre personer med demenssjukdom och jämföra dessa mot varandra.

Syfte

Syftet med studien är att belysa hur smärta hos äldre personer med demenssjukdom identifieras.

Metod

Författarna har valt att göra en systematisk litteraturstudie där syftet är att sammanställa vetenskaplig litteratur inom ett valt område. Sammanställningen sker genom att vetenskapliga artiklar väljs, utifrån syftet med studien, vilket görs på ett systematiskt sätt. Inklusions- samt exklusionskriterier begränsar antalet artiklar som går vidare till kvalitetsgranskning. Kvalitén på artiklarna analyseras med hjälp av granskningsmallar för kvalitativa respektive kvantitativa studier. Resultatet från kvalitetsgranskningen ligger till grund för antalet artiklar som kommer att ingå i litteraturstudien (Forsberg & Wengström, 2003; Willman & Stoltz, 2002). Genom databearbetning och analys kan artiklarnas innehåll göras mer lätthanterligt. För att mönster och teman lättare ska kunna identifieras klassificeras data systematiskt (Forsberg &

Wengström, 2003).

Etiska aspekter

Oavsett typ av studie får ej fusk och ohederlighet förekomma, det vill säga att plagiering, stöld eller fabricering av data ej får ske. Studier som inkluderas i en litteraturstudie ska ha fått tillstånd av etisk kommitté alternativt att etiska överväganden har gjorts. Alla artiklar som har tagits med i litteraturstudien ska redovisas, oavsett om resultaten stödjer eller inte stödjer författarnas hypotes (Forsberg & Wengström, 2003). Författarna till denna litteraturstudie har följt de etiska riktlinjerna.

4

Urvalskriterier

Kriterier för artiklarna var att de skulle vara skrivna på engelska eller svenska och publicerade från år 2000. Artiklarna skulle vara vetenskapliga och antingen vara av en kvalitativ eller kvantitativ karaktär. Artiklarna skulle handla om att identifiera smärta hos äldre personer (>65 år) med demenssjukdom.

Litteratursökning

De databaser som användes vid den systematiska litteraturstudien var Cinahl och PubMed. Databasen Cinahl, som är specialiserad på omvårdnadsforskning, innehåller indexerade artiklar från alla engelskspråkiga omvårdnadstidskrifter (Fors berg & Wengström, 2003; Willman & Stoltz, 2002). Databasen PubMed, som täcker bland annat medicin och

omvårdnad, innehåller cirka 9 miljoner referenser där 75 % av dem är på engelska (Forsberg & Wengström, 2003). Sökning efter vetenskapliga artiklar genomfördes under februari månad 2008. I databaserna användes följande sökord; pain, dementia och elder*. Sökningen utfördes i fritext samt i respektive databas ämnesordlista. För att begränsa sökningen användes även funktionen limits. Begränsningar gjordes i båda databaserna beträffande årtal (2000 - 2008) och i Cinahl valdes även ”peer-review” som en begränsning. När sökningarna gav ett hanterbart antal artiklar, cirka 200, och när samtliga sökordskombinationer använts, gjordes en bedömning av titlarnas relevans utifrån litteraturstudiens syfte. Därefter valdes 30artiklar ut, vars abstrakt lästes igenom. Av dessa artiklar gick åtta vidare till kvalitetsgranskning (se bilaga 1). Manuell sökning har även tillämpats under litteratursökningens gång genom att referenslistor i inkluderade artiklar genomsökts. Dock ledde den manuella sökningen inte till att några relevanta artiklar som motsvarade studiens syfte hittades.

Kvalitetsgranskning

Till kvalitetsgranskningen av artiklarna användes modifierade granskningsmallar tagna ur Willman och Stoltz (2002) (se bilaga 2). Av de åtta artiklar som gick vidare till

kvalitetsgranskningen var det två stycken som författarna beställt men som inte hann komma hem inom tidsramen för arbetet. Författarna kvalitetsgranskade de sex artiklarna var för sig, sedan jämfördes och diskuterades de resultat som författarna fått fram. Kvalitén på artiklarna bedömdes med hjälp av att ett poängsystem upprättades, där uppfyllda kriterier fick 2 poäng och där de kriterier som inte uppfylldes fick 0 poäng. I de fall där det var osäkert om

5 kriterierna uppfyllts sattes 1 poäng. För att en kvalitativ artikel skulle bedömas ha hög kvalitet krävdes minst 11 poäng och för att artikeln skulle bedömas ha medel kvalitet krävdes mer än 5 poäng. För att en kvantitativ artikel skulle bedömas ha hög kvalitet krävdes minst 10 poäng och för att artikeln skulle bedömas ha medel kvalitet krävdes mer än 5 poäng. Artiklarna där kvalitén var hög eller medel, sammanlagt sex stycken, inkluderades i litteraturstudien. Två av artiklarna var av kvalitativ karaktär och fyra var av kvantitativ karaktär. Artiklarna presenteras i matrisform för att läsaren ska få en översiktlig bild av artiklarnas syfte, metod, resultat och kvalitet (se bilaga 3).

Databearbetning och analys

För att få en uppfattning och förståelse för artiklarnas innehåll, läste författarna igenom artiklarna flera gånger (Friberg, 2006). Genom att analysera innehållet kan en stor mängd data minskas ner och göras lättförståeligt. Genom att fokusera på vissa delar kan mönster

identifieras och kategorier skapas. Detta medför att resultatet blir mer centralt (Forsberg & Wengström, 2003). Följande analysfrågor låg som grund till kategorisering av data:

• Hur identifierades smärta?

• Överensstämmer de demenssjukas självskattning med observatörernas?

• Vilka olika beteenden är vanligast vid smärta och skiljer sig dessa åt beroende på grad av demenssjukdom?

Författarna har lyft fram en analysfråga i taget och åter läst igenom artiklarna var för sig för att hitta svaret. Gemensamt har de sedan diskuterat svaren på analysfrågorna för att skapa en helhetsbild och ett resultat. Utifrån analysfrågorna lyftes tre kategorier fram. Dessa tre kategorier var; bedömningsinstrument, ansiktsuttryck vid smärta samt beteendeförändringar vid smärta.

Resultat

Artiklarna som använts i denna litteraturstudie är både av kvalitativ och av kvantitativ karaktär. Studierna som är inkluderade i denna litteraturstudie är gjorda i USA (Cipher, Clifford & Roper, 2006; Horgas, Nichols, Schapson & Vietes, 2007; Kovach, Griffie, Muchka, Noonan & Weissman, 2000; Manfredi, Breuer, Meier & Libow, 2003), Tyskland

6 (Kunz, Scharmann, Hemmeter, Schepelmann & Lautenbacher, 2007) samt Schweiz (Pautex, Herrmann, Le Lous, Fabjan, Michel & Gold, 2005). Se bilaga 3 för ytterligare information om artiklarna. Kategorierna som framkom under dataanalysen ligger som grund för

presentationen av resultatet.

Bedömningsinstrument

Non-communicative patient’s pain assessment instrument (NOPPAIN) användes i en studie av Horgas et al. (2007) för att identifiera smärta. De demenssjuka som var med i studien genomförde olika dagliga aktiviteter, som till exempel sitta, stå och förflytta sig, under observation av sjuksköterskor. Hos 38 av de 40 personer som medverkade i studien

observerades smärta vid minst en daglig aktivitet. Under aktiviteterna uppvisade personerna i genomsnitt två olika reaktioner på smärta. De vanligaste reaktionerna var stelhet, framför allt vid rörelse, samt smärtljud, såsom till exempel gråt och jämmer. Även självskattningsskalorna Numeric Rating Scale (NRS) och Verbal Descriptor Scale (VDS) användes i studien,

instrumenten identifierade smärta och dess intensitet. Korrelationen mellan NOPPAIN och NRS samt VDS var stark.

Kunz et al. (2007) använde sig av ett självskattningsinstrument som var uppdelat i sex verbala kategorier, från ingen smärta till extremt kraftig smärta. Självskattningsinstrumentet användes direkt efter att de demenssjuka och de icke demenssjuka, som medverkade i studien, utsatts för mild till måttlig smärtstimuli. Resultatet visade att båda grupperna upplevde stimulit lika smärtsamt. Graden av demenssjukdom påverkade dock förmågan att använda

självskattningsinstrumentet. Minskad kognitiv förmåga reducerade förmågan att använda självskattningsinstrumentet.

I studien av Cipher et al. (2006) användes The Geriatric Multidimensional Pain and Illness Inventory (GMPI) för att bedöma smärta. De demenssjuka som medverkade i studien uppskattade generellt sett att smärtan var närvarande minst 40 % om dagen, vilket störde de dagliga aktiviteterna. Personerna med mild demenssjukdom rapporterade mest smärta och personer med svår demenssjukdom rapporterade minst smärta.

I en studie av Pautex et al. (2005) användes fyra olika självskattningsskalor, dessa var Faces Pain Scale (FPS) (se figur 1), Verbal Rating Scale (VRS), Horizontal Visual Analog Scale

7 (HVAS) och Vertical Visual Analog Scale (VVAS). Förståelsen för de olika

självskattningsskalorna skilde sig mellan personerna, som medverkade i studien, beroende på olika grad av demenssjukdom (se tabell 1). Endast 12 % av alla demenssjuka saknade

förståelse för alla fyra självskattningsskalor. Hos personerna med mild demenssjukdom var HVAS den skala som flest förstod. Hos personerna med måttlig demenssjukdom var VVAS den skala som flest förstod. Personerna med svår demenssjukdom hade lättare att förstå VRS. Samtliga demensgrupper hade svårighet att förstå FPS. De fyra självskattningsskalorna hade en stark korrelation då resultatet av de demenssjukas självskattning av smärta stämde överens mellan de olika skalorna. Dock fanns det en skillnad mellan de demenssjukas självskattning och sjuksköterskornas observation. De demenssjuka redogjorde, med hjälp av

självskattningsskalorna, generellt sett för en intensivare smärta än vad observatörerna kunde urskilja med bedömningsskalan Doloplus som användes vid observation. Det vill säga att de demenssjukas självskattning av smärta ej överensstämde med sjuksköterskornas bedömning av smärta.

Figur 1 Faces pain scale (FPS).

Tabell 1 Förståelse (i procent) för bedömningsskalorna i relation till grad av demenssjukdom.

Bedömningsskala Mild demenssjukdom Måttlig demenssjukdom Svår demenssjukdom

VRS 91 % 73 % 33 %

HVAS 97 % 64 % 27 %

VVAS 92 % 74 % 27 %

FPS 89 % 65 % 27 %

Ansiktsuttryck vid smärta

Vid smärtstimulering ökar frekvensen och intensiteten i ansiktsuttrycken både hos

demenssjuka och icke demenssjuka. De demenssjuka uppvisade dock mer tydliga och mer uttrycksfulla ansiktsuttryck vid fler tillfällen, det vill säga att frekvensen var högre, vid smärtstimuli. I samband med smärtstimulits ökning, ökade även uttrycken i ansiktet. Instrumentet som användes för att analysera ansiktsuttryck var the Facial Action Coding

8 System (FACS) som baseras och särskiljer på ansiktsmuskulaturens rörelser (Kunz et al., 2007).

Enligt Manfredi et al. (2003) kan ansiktsuttryck användas som smärtindikator för att se att smärta upplevs, dock kan intensiteten inte mätas på ett trovärdigt sätt. Vid observation av svårt demenssjuka, under en stor såromläggning, observerades det om personerna kände smärta och i så fall hur svår den var, genom att deras ansiktsuttryck betraktades.

Observatörerna var omedvetna om varandras bedömning av huruvida individen uttryckte smärta eller ej genom ansiktsuttryck. Resultatet som sammanställdes visade att ansiktsuttryck är en säker metod för att identifiera smärta. Däremot är det ingen säker metod för att mäta smärtintensiteten. I studien av Kovach et al. (2000) var ansiktsgrimasering ett av de vanligaste tecknen på att individen upplevde smärta.

Beteendeförändringar vid smärta

Kovach et al. (2000) menar att beteendeförändringar som uppstår när en svårt demenssjuk upplever smärta, upptäcks av dem som känner individen väl. Beteendeförändringarna som lyftes i studien var många och skiljde sig individerna emellan. De förändringar i beteendet som förekom oftast, förutom ansiktsgrimasering, var rastlösa kroppsrörelser. Vikten av att se symboliken i olika beteenden var, enligt de intervjuade sjuksköterskorna, av stor vikt.

Minskad aptit var också ett vanligt förekommande symtom vid smärta hos äldre personer med demenssjukdom. I studien beskrivs en situation med en kvinna som vägrade äta och skrek istället. Inte förrän efter hon fått smärtlindring ville hon äta.

I studien av Horgas et al. (2007) kunde en stark korrelation ses mellan

bedömningsinstrumentet NOPPAIN och de beteendeförändringar som observatörerna noterade. Stelhet, framförallt vid rörelse, rastlöshet, verbala och icke verbala uttryck var exempel på beteendeförändringar som förekom vid smärta.

Depression, vikt- eller aptitförlust samt låg aktivitetsnivå var de mest förekommande

beteendena vid tecken på smärta. Även att personen med demenssjukdom drog sig undan var ett vanligt beteende. Ju svårare smärta desto tydligare och mer förekommande var de olika beteendena. Studien visade att personer med svår demenssjukdom hade fler

9 demenssjukdom hade färre beteendeförändringar, däremot var frekvensen högre av dessa beteendeförändringar när nivån av smärta var hög (Cipher et al., 2006).

Resultatet som bedömningsinstrumentet GMPI visade, hade stark korrelation med frekvensen av och intensiteten i beteendeförändringarna. Även antalet förändringar i beteendet hade en stark korrelation med resultatet som GMPI visade. Vid svår demenssjukdom kunde en starkare relation ses mellan smärta och antal förändringar i beteendet och vid mild demenssjukdom kunde en starkare relation ses mellan smärta och intensiteten i

beteendeförändringarna. Relationen mellan smärta och duration av beteendeförändringar var lika hos personerna med mild demenssjukdom och hos personerna med svår demenssjukdom (Cipher et al., 2006).

I studien av Cipher et al. (2006) användes Geriatric Level of Dysfunction Scale (GLDS), som är en sjugradig skala, för att kunna bedöma intensitet, frekvens och duration av

beteendeförändringar hos de olika grupperna av demenssjukdom. Den sjugradiga skalan som bedömde intensiteten gick från en acceptabel förändring i beteendet till att

beteendeförändringen innebar en fara för personen själv eller för omgivningen. När

frekvensen bedömdes innebar den lägsta siffran att beteendeförändringen förekom mindre än två gånger per månad och den högsta siffran innebar att beteendeförändringen skedde

kontinuerligt. Bedömningen av durationen gick från att beteendeförändringen varade i mindre än 2 minuter till att pågå mer än sex timmar per dag.

Beteendeförändringar vid akut smärta

Vid akut smärta hos personer med mild till måttlig demenssjukdom var depression, undandragelse, låg aktivitetsnivå samt förlust av aptit eller vikt, beteendeförändringar med hög intensitet. Hos personerna med svår demenssjukdom var ett impulsivt och osäkert beteende den beteendeförändring som hade högst intensitet. Fysisk agitation hade högst intensitet hos personerna med måttlig demenssjukdom (Cipher et al., 2006).

Att personerna led av aptit- eller viktförlust var det beteende som förekom oftast, det vill säga hade högst frekvens, bland alla personer med demenssjukdom, oavsett svårighetsgrad. Även depression och undandragelse var beteendeförändringar som förekom ofta. Ju svårare demenssjukdom desto oftare förekom fysisk agitation. Impulsivt och osäkert beteende

10 förekom mer sällan hos de personerna med svår demenssjukdom, likaså låg aktivitetsnivå (Cipher et al., 2006).

Beteendeförändringar såsom depression, undandragelse, låg aktivitetsnivå samt aptit- eller viktförlust varade under en längre tid då personen upplevde akut smärta. Studien visade att vid svår demenssjukdom varade perioden av låg aktivitetsnivå, osäkert och impulsivt beteende samt depression och undandragelse kortare tid än hos personerna med mild till måttlig demenssjukdom (Cipher et al., 2006). I figur 2 kan intensitet, frekvens och duration av beteendeförändringar vid akut smärta utläsas.

Figur 2 Medelvärde av intensitet, frekvens och duration av beteendeförändringar vid akut smärta utifrån GLDS

(n=78).

Beteendeförändringar vid kronisk smärta

Vid kronisk smärta var depression, undandragelse, låg aktivitetsnivå och aptit- eller

viktförlust de beteendeförändringar som hade högst eller hög intensitet hos samtliga grupper med demenssjukdom. Det var även dessa beteendeförändringar som förekom mest och som varade under längst period hos alla grupper av demenssjukdom. Intensiteten av osäkert och impulsivt beteende var högst hos personerna med mild demenssjukdom. Ju svårare

demenssjukdom desto mer ökade frekvensen samt durationen av osäkert, impulsivt beteende och fysisk agitation (Cipher et al., 2006). I figur 3 kan intensitet, frekvens och duration av beteendeförändringar vid kronisk smärta utläsas.

11 Figur 3 Medelvärde av intensitet, frekvens och duration av beteendeförändringar vid kronisk smärta utifrån

GLDS (n=164).

Andra beteendeförändringar som uppkom i samband med smärta hos äldre personer med demenssjukdom var till exempel verbal aggression, upprepat enformigt beteende, hallucinationer, orealistiska krav och sjukdomsbeteende (Cipher et al., 2006).

Diskussion

Metoddiskussion

Metoden som författarna valt att arbeta utifrån är systematisk litteraturstudie. Artiklar har systematiskt sökts i databaserna Cinahl och PubMed. Databaserna valdes utifrån syftet med studien. Då författarna var bekanta med dessa databaser valde de att börja med sökningen i dessa. Sökningarna resulterade i att relevanta artiklar för studien hittades, därför valde författarna att inte fortsätta sökningen i andra databaser. Om ytterligare databaser hade använts till litteratursökningen skulle eventuellt fler artiklar ha hittats, att detta inte gjordes kan ha påverkat studiens trovärdighet negativt. Tillvägagångssättet i den systematiska sökningen har dokumenterats. Sökorden som användes ansågs enligt författarna vara relevanta till studiens syfte. Databasernas ämnesordlistor hade kategoriserat sökordet elder* under thesaurusorden aged respektive aged 80 and over, därför användes dessa i

12 ett expanderat sökresultat och fler relevanta artiklar framkom vilket påverkade studiens trovärdighet positivt. Databasernas hjälpverktyg användes för att begränsa sökningen så att endast relevanta artiklar som motsvarade syftet framkom. När antalet artiklar blivit hanterbart, cirka 200, och när samtliga sökordskombinationer använts, har titlarna lästs igenom av

författarna och ett urval gjorts utifrån syftet med studien. Detta kan ha medfört att artiklar, vars innehåll kan ha varit relevant för litteraturstudiens syfte, har förbisetts.

Författarna har valt att inkludera artiklar skrivna på engelska eller svenska, då det är dessa språk som författarna behärskar. Även detta kan ha lett till att relevanta artiklar, på andra språk, förbisetts. Artiklarna som inkluderats i denna litteraturstudie har sitt ursprung i USA, Tyskland samt Schweiz, detta kan ha medfört att endast en västerländsk kultur representeras. Hade artiklarna haft sitt ursprung i andra länder kanske resultatet blivit annorlunda då smärta kan uttryckas och uppmärksammas på olika sätt beroende på kultur.

Forsberg och Wengström (2003)menar att studier som är äldre än 5 år bör exkluderas. Författarna till denna studie har inkluderat artiklar från år 2000 då de tror att forskningen under denna tidsperiod inte har förändrats avsevärt. Fördelen med att inkludera artiklar från 2000 är att resultat baseras på nyare forskning. Nackdelen med att äldre artiklar exkluderas är att resultatet från nyare forskning inte kan jämföras med äldre.

För att öka litteraturstudiens trovärdighet valde författarna att kvalitetsgranska artiklarna var och en för sig, för att sedan diskutera artiklarnas kvalitet. Detta tillvägagångssätt kan ses som forskartriangulering, som enligt Forsberg och Wengström (2003) innebär att en studies datainsamling och analys genomförs av flera olika forskare. De mallar som användes vid kvalitetsgranskningen är tagna ur Willman och Stoltz (2002). Författarna valde att modifiera granskningsmallarna efter en första genomläsning av artiklarna. Frågor som författarna ej ansåg vara relevanta för kvalitetsbedömningen togs bort. Det som författarna ansåg som viktigt för kvalitetsgranskningen var om urvalet var representativt, om ett etiskt resonemang har förts och om metoden för datainsamling och analys är tydligt beskrivna. Resultatet i studierna skulle även vara klart och tydligt redovisat. Att mallarna är modifierade kan ha påverkat denna litteraturstudies trovärdighet negativt eftersom alla kriterier inte inkluderats. Om en artikel innehåller fler syften, så har författarna valt ut de syften som är relevant för denna litteraturstudie. Genom att författarna sökt efter svaren på analysfrågorna var för sig så blir resultatet mer trovärdigt.

13 Resultatet i denna litteraturstudie visar att bedömningsinstrument samt observation av

ansiktsuttryck och beteendeförändringar kan användas vid smärtidentifiering hos äldre personer med demenssjukdom. Dessa metoder kan även användas för att identifiera smärta hos icke demenssjuka personer som har en nedsatt kognitiv förmåga. Polit och Beck (2004) beskriver att överförbarhet innebär att resultatet kan anvä ndas i andra grupper.

Resultatdiskussion

Syftet med litteraturstudien var att belysa hur smärta hos äldre personer med demenssjukdom identifieras. I resultatet framkom bedömningsinstrument som kunde användas vid

identifiering av smärta. Dessa var NOPPAIN, NRS, VDS, GMPI, HVAS, VVAS, FPS, VRS och Doloplus. Det framkom även att smärta kunde identifieras hos äldre personer med demenssjukdom genom ansiktsuttryck och förändringar i beteendet.

Bedömningsinstrument

Resultatet i denna litteraturstudie visar att det finns bedömningsinstrument med hög reliabilitet som kan användas vid identifiering av smärta hos äldre personer med

demenssjukdom (Horgas et al., 2007; Pautex et al., 2005). Bedömningsinstrumenten som användes i studierna hade likheter. Horgas et al. (2007) använde sig av NOPPAIN som gav en bild av om personen upplevde smärta eller inte och vilken intensitet av smärta som personen upplevde. Pautex et al. (2005) använde sig av olika självskattningsskalor där smärtintensiteten kunde utläsas, dessa var HVAS, VVAS, FPS och VRS. Ju mildare grad av demenssjukdom som personen hade, desto lättare var det att förstå FPS. I en studie av Kaasalainen och Crook (2004) testades det hur väl FPS förstods av både kognitivt intakta respektive kognitivt

nedsatta personer. Detta gjordes genom att personerna som medverkade i studien fick försöka placera ansiktsuttrycken, som finns på skalan, i rätt ordning. Antalet personer som klarade att placera ansiktsuttrycken i rätt ordning minskade ju mer nedsatt den kognitiva förmågan var. Av de personer med extremt nedsatt kognitiv förmåga var det ingen som klarade av uppgiften. Men även personer utan kognitiv nedsatthet hade svårigheter med att placera ansiktsuttrycken i rätt ordning. I studien av Pautex et al. (2005) visades det att 88 % av de demenssjuka förstod och kunde använda någon av de fyra självskattningsskalorna. Vidare visade studien att över 90 % hos de med mild till måttlig demenssjukdom kunde förstå minst en av de fyra

14 skalor. Författarna till föreliggande litteraturstudie gör tolkningen att större delen av de

demenssjuka är förmögna att skatta sin smärta med hjälp av självskattningsskalor. Därför är det av vikt att använda självskattningsskalor vid identifiering av smärta. Dock bör det finnas i åtanke att alla individer är olika och att förståelsen för olika självskattningsskalor skiljer sig individer emellan.

Bedömningsinstrumentet Doloplus, som används vid observation, underskattade den upplevda smärtan jämfört med de fyra självskattningsskalorna, dock så uteslöts det aldrig att personen med demenssjukdom inte hade smärta. När personen med demenssjukdom själv kan

rapportera sin smärta är självskattningsskalor att föredra framför observationsskalor. Horgas et al. (2007) poängterar att smärta är en upplevelse som är subjektiv och att det är en

omöjlighet att definitivt skatta någon annans smärta. Detta kan återkopplas till

bedömningsinstrumentet Doloplus som tydligt underskattade smärtan hos de demenssjuka (Pautex et al., 2005). Observationsskalor bör, enligt denna litteraturstudies författare, användas som komplement till självskattningsskalor. Genom observation kan smärta

uppmärksammas, dock kan smärtans intensitet inte avgöras av någon annan än individen själv eftersom smärta är en subjektiv upplevelse.

Pautex et al. (2005) använde sig av HVAS och VVAS där de flesta personer med mild demenssjukdom förstod och kunde använda sig av dessa självskattningsskalor, medan det var en liten andel av de personer med svår demenssjukdom som kunde förstå och använda dem. I en studie av Ferell, Ferell och Rivera (1995) tas det upp att många av patienterna var

oförmögna att använda skalor av denna typ på grund av svårighet att följa direktiv. Strang (2005) menar att användning av olika typer av VAS-skalor är ett osäkert sätt att identifiera smärta hos äldre personer med demenssjukdom. När en demenssjuk person ska skatta smärtan som upplevts den senaste tiden, kan detta ge fel resultat, eftersom personen med

demenssjukdom ofta har minnessvårigheter. Författarna till denna litteraturstudie anser däremot att denna typ av självskattningsskalor är ett bra sätt att identifiera den smärta som den demenssjuka upplever i nuläget.

Ansiktsuttryck vid smärta

Resultatet i denna litteraturstudie visar att ansiktsuttryck har en viktig roll vid identifiering av smärta hos äldre personer med demenssjukdom (Kunz et al., 2007; Manfredi et al., 2003). Det

15 är inte alltid den demenssjuke kan uttrycka sig verbalt och säga att han/hon har ont. Att uppmärksamma vad personen har för ansiktsuttryck kan då underlätta vid identifiering av smärta. När ansiktsuttryck studeras kan viktig information fås om den demenssjukes smärta (Husebø, 1991). Smärta kan speglas i personens ansiktsuttryck (Blomqvist, 2002).

I studien av Kunz et al. (2007) visade personerna med demenssjukdom ansiktsuttryck som var mer tydliga och mer uttrycksfulla än vad de icke demenssjukas ansiktsuttryck var. De

demenssjukas ansiktsuttryck vid smärtstimulering förekom även oftare än vad de icke demenssjukas ansiktsuttryck gjorde. Att demenssjuka visar ansiktsuttryck mer frekvent och mer intensivt kan bero på att de ej kan kontrollera impulserna som uppkommer vid smärta. Att ansiktsuttryck används vid identifiering av smärta är av stor betydelse när förmågan att använda självskattningsskalor är liten eller saknas. Manfredi et al. (2003) påtalar dock nackdelen med att använda ansiktsuttryck vid smärtidentifiering, då intensiteten av smärta ej kan värderas. Författarna till föreliggande litteraturstudie menar dock att även om intensiteten av smärta inte kan säkerställas kan ändå en tolkning göras om hur pass intensiv smärtan är.

Det viktiga är dock inte att identifiera hur ont en person med demenssjukdom har, utan att identifiera om smärtan finns, detta för att kunna lindra den. Risken är stor att denna grupp av personer underbehandlas för sin smärta på grund av demenssjukdomen (Strang, 2005). I vissa fall, som till exempel vid demenssjukdom, kan icke verbala uttryck som exempelvis

ansiktsuttryck vara enda sättet att förmedla budskap (Nilsson & Waldemarson, 2007). Ansiktsuttryck är den mest förekommande icke verbala ledtråd till att personen har smärta (Donovan, 2002). Icke verbala uttryck speglar personens tankar, känslor, upplevelser och viljor, det inre livet speglas. Det är dock en omöjlighet att utifrån ett enstaka ansiktsuttryck dra några slutsatser om vad personen har för tankar, känslor och så vidare. Allt som personen gör eller inte gör bör sättas i ett sammanhang, först då får det icke verbala budskapet en betydelse. Om två personer ger exakt samma uttryck vid ett tillfälle, så är kanske inte budskapet detsamma, det gäller att se till samtliga budskap. Uttrycken i personers ansikte är individuella, alla personer har sin egen mimik (Nilsson & Waldemarson, 2007).

Beteendeförändringar vid smärta

Resultatet i denna litteraturstudie visar hur smärta kan identifieras hos äldre personer med demenssjukdom genom att observera beteendeförändringar. Personen kan uttrycka smärta

16 genom en mängd olika förändringar i beteendet (Cipher et al., 2006; Kovach et al., 2000). När en äldre person med demenssjukdom upplever smärta kan detta ses i förändringar i beteendet. Beteendeförändringen är individuell och bedöms därför lättast av dem som står personen närmast (Strang, 2005; Kovach et al., 2000). Det är en utmaning att känna igen smärta hos personer med demenssjukdom (Kovach et al., 2000). Kroppsrörelserna och hur en person beter sig är en del av personligheten (Nilsson & Waldemarson, 2007). Husebø (1991) menar att vid smärta beter sig individen på ett sådant sätt som denne lärt sig i barndomen och i sin kultur. Därför är de anhöriga en stor resurs vid identifiering a v smärta som yttrar sig genom beteendeförändringar. Strang (2005) poängterar att beteendeförändringar som förekommer vid smärta varierar från individ till individ. Vid identifiering av smärta bör en

rimlighetsbedömning göras, denna bedömning görs lättast av den personal som arbetar närmast den demenssjuka personen, eftersom de känner personens beteende väl. Vikten av att ha en vårdnära relation till personen med smärta styrks av Donovan (2002). Strang (2005) menar vidare att anhöriga eller nära vårdpersonal som känner personen med demenssjukdom har lättare att lägga märka till förändringar i personens beteende. Förändrat beteende kan vara tecken på att personen upplever smärta, men det är dock ingen självklarhet. Donovan (2002) påpekar att förändringar både i det verbala och i det icke verbala beteendet bör

uppmärksammas. Cipher et al. (2006) skriver att fysisk agitation var ett vanligt

förekommande beteende som hos personer med svår demenssjukdom som upplevde smärta av akut respektive kronisk karaktär. Även Donovan (2002) antyder att fysisk agitation kan vara ett tecken på att personen upplever smärta. Aggressionen kan visas genom att personen bits, rivs och slåss, detta beteende kan förekomma vid smärta trots att personen kan uttrycka sig verbalt. Även om en person kan uttrycka sig verbalt, är det inte säkert att personen kan uttrycka sin smärta på ett adekvat sätt. Enligt Kovach et al. (2000) var rastlösa kroppsrörelser det beteende som var mest förekommande hos personer med svår demenssjukdom. I en studie av Blomqvist och Hallberg (2001) kunde en skillnad ses mellan kognitivt intakta och

kognitivt nedsatta personer vad gäller beteendeförändringar vid smärta. Jämrande, skrik utan ord, förvirrat prat, grimaseringar och rastlöshet förekom enda st hos personerna med kognitivt nedsatt förmåga.

17

Slutsats

Denna systematiska litteraturstudie ger läsaren en översikt över hur smärta kan identifieras hos äldre personer med demenssjukdom. Identifiering av smärta är nödvändig för att den demenssjuka ska få den vård som denne är berättigad. De som vistas i den demenssjukas närhet, såsom nära vårdpersonal och anhöriga, har lättast att identifiera smärta hos personen. Nära vårdpersonal och anhöriga känner personen med demenssjukdomen bäst och kan därför se vad som skiljer sig eller avviker från personens normala beteende. Därför kan denna litteraturstudie vara av betydelse för vårdpersonal och anhöriga. Slutsatsen efter att ha genomfört denna litteraturstudie är att smärta är en individuell upplevelse som även kan uttryckas på olika sätt. Genom att ta del av de vetenskapliga metoder som finns, underlättas identifieringen av smärta. Inget sätt är bättre än något annat, utan att det är den unika situationen som avgör metoden som används för att identifiera smärta. Vidare forskning bör göras inom området identifiering av smärta hos personer med demenssjukdom. På grund av att personer med demenssjukdom riskerar att bli underbehandlade för sin smärta, minskar därmed deras livskvalitet. Metoderna att identifiera smärta bör användas i större utsträckning och med större variation för att smärta ska upptäckas. Eventuellt borde vidare forskning göras, för att se i vilken omfattning olika metoder för smärtidentifiering används, detta för att uppmärksamma vårdpersonal om metoderna som används för att identifiera smärta hos personer med demenssjukdom.

18

Referenser

Armanius Björlin, G., Basun, H., Beck-Friis, B., Ekman, S.-L., Englund, E., Eriksdotter Jönhagen, M., Gustafson, L., Lannfelt, L., Nygård, L., Sparring Björkstén, K., Terzis, B., Wahlund, L.-O., & Wimo, A. (2002). Om demens. Stockholm: Liber.

Blomqvist, K. (2002). Att känna igen och lindra smärta hos personer med demenssjukdom. I A.-K. Edberg (Red.) Att möta personer med demens (s.107-120). Lund: Studentlitteratur.

Blomqvist, K., & Hallberg, I.R. (2001). Recognising pain in older adults living in sheltered accommodation: The views of nurses and older adults. International journal of nursing

studies, 38, 305-318.

Cipher, D.J., Clifford, P.A., & Roper, K.D. (2006). Behavioral manifestations of pain in the demented elderly. Journal American medical directors association, 7, 355-365.

Demensförbundet. (2006). Anhörigboken. Stockholm: Lätta Trycket AB.

Donovan, J. (2002). Learning disability nurses’ experiences of being with clients who may be in pain. Journal of advanced nursing, 38 (5), 458-466.

Eide, H., & Eide, T. (1997). Omvårdnadsorienterad kommunikation. Lund: Studentlitteratur.

Ferell, B.A., Ferell, B.R., & Rivera, L. (1995). Pain in cognitively impaired nursing home patients. Journal of pain and symptom management, 10, (8), 591-598.

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur.

Friberg, F. (2006). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.

19 Horgas, A.L., Nichols, A.L., Schapson, C.A., & Vietes, K. (2007). Assessing pain in persons with dementia: Relationships among the non-communicative patient´s pain assessement instrument, self-report, and behavioral observations. Pain management nursing, 8, (2), 77- 85.

Husebø, S. (1991). Boken om smärta. Råd och vägledning för patienter, anhöriga och

vårdpersonal. Örebro: Libris.

Kaasalainen, S., & Crook, J. (2004). An exploration of seniors’ ability to report pain. Clinical

nursing research, 13, (3), 199-215.

Klintman, H. (1998). Den gåtfulla smärtan: Ett helhetsperspektiv på orsaker, symtom och

hanterbarhet. Stockholm: Natur & Kultur.

Kovach, C.R., Griffie, J., Muchka, S., Noonan, P.E., & Weissman, D.E. (2000). Nurses’ perceptions of pain assessment and treatment in the cognitively impaired eldery. It’s not a guessing game. Clinical nurse specialist, 14, (5), 215-220.

Kunz, M., Scharmann, S., Hemmeter, U., Schepelmann, K., & Lautenbacher, S. (2007). The facial expressions of pain in patients with dementia. International association for the study of

pain. 133, 221-228.

Manfredi, P.L., Breuer, B., Meier, D.E., & Libow, L. (2003). Pain assessment in elderly patients with severe dementia. Journal of pain and symptom management, 25, (1), 48- 52.

Marcusson, J., Blennow, K., Skoog, I., & Wallin, A. (2003). Alzheimers sjukdom och andra

kognitiva sjukdomar. Stockholm: Liber.

Melin, E., & Bang Olsen, R. (1999). Handbok i demens. Stockholm: Kommentus Förlag.

Nilsson, B., & Waldermarson, A.-K. (2007). Kommunikation. Samspel mellan människor. Polen: Studentlitteratur.

Parmelee, P.A. (1996). Pain in cognitively impaired older persons. Clinics in geriatric

20 Pautex, S., Herrmann, F., Le Lous, P., Fabjan, M., Michel, J.-P., & Gold, G. (2005).

Feasibility and reliability of four pain self-assessment scales and correlation with an observational rating scale in hospitalized elderly demented patients. The journals of

gerontology, 60A, (4), 524-529.

Polit, D. F., & Beck, C, T. (2004). Nursing research: Principles and Methods (7th ed).

Philadelphia: Lippincott.

Socialstyrelsen. (2007). Demenssjukdomarnas samhällskostnader och antalet dementa i

Sverige 2005.[www dokument].

URL http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/FBF2CF90-53A4-4538-8953-EEF235BC790B/8297/200712332.pdf [080320].

SFS (1982:763). Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialstyrelsen.

Strang, P. (2005). Smärta och demens. I B. Beck-Friis (Red.) Palliativ medicin (s.181-184). Stockholm: Liber.

Willman, A., & Stoltz, P. (2002). Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.

Östlundh, L. (2006). Informationssökning. I F. Friberg (Red.) Dags för uppsats (s.45-70). Lund: Studentlitteratur.

Bilaga 1 – Sökhistorik Cinahl - Fritextsökning

Sökord Antal träffar

1. Pain 60 491 2. Dementia 11 120 3. Elder* 28 539 4. 1 AND 2 298 5. 1 AND 2 AND 3 65 6. 1 AND 2 AND 3 Limits –

Publication year from: 2000-2008 Peer reviewed

44

Av de 44 artiklarna gjordes en första bedömning av titlarna relevans till syftet. Efter en mer noggrann bedömning av titlarna valdes 10 artiklar ut för genomläsning av abstrakts. Av dessa var det 5 stycken som gick vidare till kvalitetsgranskning.

Cinahl – Thesaurussökning

Sökord Antal träffar

1. Pain 16 206

2. Dementia 7 732

3. Aged OR Aged, 80 and over 155 510

4. 1 AND 2 128

5. 1 AND 2 AND 3 97

6. 1 AND 2 AND 3 Limits –

Publication year from: 2000-2008 Peer reviewed

86

Av de 86 artiklarna gjordes en första bedömning av titlarna relevans till syftet. Efter en mer noggrann bedömning av titlarna valdes 14 artiklar ut för genomläsning av abstrakts. Av dessa var det 4 stycken som redan hittats i fritextsökningen. 1 artikel gick vidare till

PubMed – Fritextsökning

Sökord Antal träffar

1. Pain 366 753 2. Dementia 97 297 3. Elder* 130 235 4. 1 AND 2 974 5. 1 AND 2 AND 3 173 6. 1 AND 2 AND 3 a.Limits –

b.Publication date from: 2000/01/01-2008/02/28

117

Av de 117 artiklarna gjordes en första bedömning av titlarna relevans till syftet. Efter en mer noggrann bedömning av titlarna valdes 9 artiklar ut för genomläsning av abstrakts. Av dessa var det 4 stycken som redan hittats under sökningen i Cinahl och som redan gått vidare till kvalitetsgranskning. 1 artikel gick vidare till kvalitetsgranskning.

PubMed – MeSH

Sökord Antal träffar

1. Pain 222 553 2. Dementia 78 822 3. Aged 1 660 040 4. 1 AND 2 382 5. 1 AND 2 AND 3 236 6. 1 AND 2 AND 3 a.Limits –

b.Publication date from: 2000/01/01-2008/02/28

173

Av de 173 artiklarna gjordes en första bedömning av titlarna relevans till syftet. Efter en mer noggrann bedömning av titlarna valdes 11 artiklar ut för genomläsning av abstrakts. Av dessa var det 6 stycken som redan hittats och gått vidare till kvalitetsgranskning. Ytterligare 1 artikel gick vidare till kvalitetsgranskning.

Av de åtta artiklar som gick vidare till kvalitetsgranskning var det två stycken som hade beställts, men som inte hunnit komma hem inom arbetets tidsram.

Bilaga 2 – Granskningsmallar

Protokoll för kvalitetsgranskning av kvalitativ metod Modifierad av författarna utifrån Willman & Stoltz (2002).

Ja = 2p Nej = 0p Vet ej = 1p

Är avgränsningen/problemformuleringen tydlig? Ja Nej Vet ej

Antal deltagare:

Antal män/kvinnor:

Förekommer etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej

Är urvalet relevant? Ja Nej Vet ej

Är metoden för urvalet tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej

Är metoden för datainsamlingen tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej

Är metoden för analysen tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej

Är resultatet logiskt? Ja Nej Vet ej

Är studiens resultat klart och tydligt redovisat? Ja Nej Vet ej

Huvudresultat

...

...

Sammanfattande bedömning av studiens kvalitet.

Hög Medel Låg

Protokoll för kvalitetsgranskning av artiklar med kvantitativ metod Modifierad av författarna utifrån Willman & Stoltz (2002).

Ja = 2p Nej = 0p Vet ej = 1p

Antal deltagare:

Antal män/kvinnor:

Vad är studiens syfte? ...

...

Är exklusionerna adekvata? Ja Nej Vet ej

Förekommer etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej

Är urvalet representativt? Ja Nej Vet ej

Är metoden för urvalet tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej

Är instrumenten som används valida? Ja Nej Vet ej

Är instrumenten som används reliabla? Ja Nej Vet ej

Är resultatet generaliserbart? Ja Nej Vet ej

Huvudresultat

...

...

Sammanfattande bedömning av studiens kvalitet.

Hög Medel Låg

Bilaga 3 – Artikelmatris

Författare, år, titel, tidskrift, land

Syfte Metod Deltagare Resultat Kvalitet Poäng Cipher, D.J.,

Clifford, P.A., & Roper, K.D. (2006)., Behavioral

manifestations of pain in the demented elderly. Journal american medical directors association. USA. Att undersöka relationen mellan smärta och beteendestörningar hos personer med olika svårighetsgrad av demens. Kvantitativ Instrument: GMPI och GLDS Intervju och observation n = 277 demenssjuka 207 kvinnor 70 män De mest förekommande beteendestörningarna vid smärta är depression och undandragande, följt av viktförlust, minskad aptit och låg aktivitetsnivå. Durationen, intensiteten och frekvensen skiljer sig beroende på svårighetsgrad av demens. Hög 10p Horgas, A.L., Nichols, A.L., Schapson, C.A., & Vietes, K. (2007). Assessing pain in persons with dementia: Relationships among the non-communicative patient´s pain assessement instrument, self-report, and behavioral observations. Pain management nursing. USA. Att utvärdera reliabiliteten och validiteten av mätinstrumentet NOPPAIN samt att jämföra NOPPAIN med själv-rapporterad smärta och andra väletablerade bedömnings-instrument. Kvantitativ Instrument: NOPPAIN, NRS och VDS. Intervju och video-inspelning n = 40 demenssjuka 9 män 31 kvinnor NOPPAIN har hög reliabilitet och validitet. NOPPAIN är lättare att använda än andra bedömnings-instrument. Hög 12p Kovach, C.R., Griffie, J., Muchka, S., Noonan, P.E., & Weissman, D.E. (2000). Nurses’ perceptions of pain assessment and treatment in the cognitively impaired eldery. It’s not a guessing game. Clinical nurse specialist. USA. Att utforska sjuksköterskors uppfattning och erfarenhet av att identifiera och behandla smärta hos personer med demenssjukdom.

Kvalitativ Intervju

n = 30 sjuksköterskor Beteendeförändringar är ett sätt att

identifiera smärta hos personer med demenssjukdom. Både genom tydliga beteendeförändringar samt genom att se symboliken i olika beteenden.

Hög 16p

Kunz, M., Scharmann, S., Hemmeter, U., Schepelmann, K., & Lautenbacher, S. (2007). The facial expressions of pain in patients with dementia. International association for the study of pain. Tyskland. Att undersöka om ansiktsuttryck hos personer med demenssjukdom skiljer sig från icke demenssjukas vid smärtstimulation. Kvantitativ Instrument: 6-gradig själv- skattnings-skala och FACS Video- inspelning n = 96 42 demenssjuka -22 kvinnor -20 män 54 icke demenssjuka -43 kvinnor -11 män Demenssjuka visar tydligare ansiktsuttryck vid smärtstimulering än icke demenssjuka. Hög 12p Manfredi, P.L., Breuer, B., Meier, D.E., & Libow, L. (2003). Pain assessment in elderly patients with severe dementia. Journal of pain and symptom management. USA. Att bedöma ansiktsuttrycks reliabilitet och validitet som smärtindikator hos personer med svår demenssjukdom. Kvalitativ Video-inspelning och fråge-formulär n = 17 9 demenssjuka - 2 män & 7 kvinnor 8 icke demenssjuka - 4 män & 4 kvinnor Ansiktsuttryck kan användas som smärtindikator då det har reliabilitet och validitet. Hög 16p Pautex, S., Herrmann, F., Le Lous, P., Fabjan, M., Michel, J-P., & Gold, G. (2005). Feasibility and reliability of four pain self-assessment scales and correlation with an observational rating scale in hospitalized elderly demented patients. The journals of gerontology. Schweiz. Att utvärdera genomförbarheten och reliabiliteten hos fyra självskattnings-skalor för smärta hos äldre personer med demens-sjukdom och jämföra skalorna med en smärtskala som används vid observation. Kvantitativ Instrument: HVAS, VVAS, VRS, FPS och Doloplus Intervju och observation n = 160 demenssjuka 46 män 114 kvinnor Korrelationen mellan de fyra självskattnings-skalorna var hög. Däremot var korrelationen mellan självskattnings- skalorna och observationsskalan inte lika hög. Hög 13p