• No results found

På väg att bli utbränd? : En litteraturöversikt.

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "På väg att bli utbränd? : En litteraturöversikt."

Copied!
34
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Omvårdnad, examensarbete

På väg att bli utbränd?

En litteraturöversikt

Huvudområde: Omvårdnad

Författare: Susanna Kristiansson (krsu1486@student.ju.se) Charles La (lach1548@student.ju.se)

Handledare: Ingalill Gimbler Berglund Jönköping 2018 – 01 – 16

(2)

Sammanfattning

Bakgrund: Sjuksköterskor möter dagligen vårdsökande personer och närstående som kräver en samlad bild över vårdtagarens livssituation. För att detta ska vara möjligt krävs en vårdande relation som skapas genom kommunikativa färdigheter. När sjuksköterskor upplever höga förväntningar och krav försvåras skapandet av relationer på grund av uppkommen stress. Saknas en vårdande relation försvåras arbetet med patientsäkerhet. I längden leder upplevd stress till utbrändhet.

Syfte: Att beskriva erfarenheter som leder till utbrändhet hos sjuksköterskor som utför akutsjukvård.

Metod: En litteraturöversikt har genomförts med kvalitativa artiklar och induktiv ansats. Sökning genomfördes i databaserna Psycinfo, Medline och Cinahl. Thomas & Hodge (2010) beskrivna metod har använts. Studien har sammanställt forskning från fjorton olika artiklar.

Resultat: Två huvudteman och fem subteman har identifierats. Huvudtema “Bägaren rinner över” med följande subteman: “Att inte räcka till”, “Att vara emotionellt engagerad” och “Upplevelse av ohälsa”. Huvudtemat “Distanstagande” med följande subteman: “Vilja fly situationen” och “Vilja isolera sig”.

Slutsats: Brist på tid och bemanning gör att sjuksköterskor upplever otillräcklighet som i sin tur orsakar fysisk och psykologisk ohälsa. Otillräcklig förmåga att hantera känslomässig påfrestning kommer att orsaka utmattning och utbrändhet. Med tiden kommer sjuksköterskor att distansera sig och isolera sig från omgivningen vilket i slutändan leder till att vilja lämna arbetet.

(3)

About to burn-out?

Summary

Background: Nurses encounter patients and their relatives in a daily basis which require a complete picture of the patient's life situation. This requires a nurturant relation which is achieved by communicative skills. When nurses experience high expectations and demands it makes the creation of a relationship even harder because of the arising stress. A missing nurturant relationship obstructs the work with patient safety. In the long term experienced stress leads to burnout.

Aim: To describe nurses’ experience that leads to burnout in a emergency care setting. Method: A literature review with qualitative articles and inductive approach was used as a design. Searching was made in the databases Psycinfo, Medline and Cinahl. Thomas & Hodges (2010) described method has been used. The literature review compiled research from fourteen different articles.

Result: Two main- and five subthemes were identified. Maintheme “The beaker runs over” with following subthemes: “To not be enoguh”, “To be emotionally engaged” and “Experience illness”. Maintheme “Distance taking” with following subthemes: “Wanna flee the situation” and “Wanna isolate oneself”.

Conclusion: Lack of time and staffing causes nurses too experience inadequacy which in turn manifest into physical and psychological illness. Inadequate ability to handle emotional distress will manifest exhaustion and burnout. In due course nurses will distance and isolate themselves from their environment which will ultimately result in them leaving work.

(4)

Innehåll

Inledning ... 1 Bakgrund ... 1 Sjuksköterskans ansvarsområde ... 1 Säker vård... 2 Arbetsförhållanden ... 2 Utbrändhet ... 3 Syfte ... 4 Metod ... 4 Design ... 4 Litteraturöversikt ... 4

Urval och datainsamling ... 4

Dataanalys ... 5

Etiska överväganden ... 7

Resultat ... 7

Bägaren rinner över ... 7

Att inte räcka till ... 8

Att vara emotionellt engagerad ... 9

Upplevelse av ohälsa ... 9

Distanserande beteende ... 10

Vilja fly situationer ... 10

Vilja isolera sig ... 11

Diskussion ... 11

Metoddiskussion ... 11

Resultatdiskussion ... 13

Slutsatser och kliniska implikationer ... 15

Referenslista ...16 Bilaga 1 - Sökningsmatris ... Bilaga 2 - Artikelmatris ... Bilaga 3- Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvalitativ ...

(5)

1

Inledning

Av de anställda inom vård och omsorg drabbas 28,4 % av arbetsorsakade fysiska samt psykiska besvär. Psykiska besvär som stress, ångest, oro och depression relaterat till arbetet drabbar 19,9% av sysselsatta sjuksköterskor (Arbetsmiljöverket, 2016). Stress uppstår när kraven är i obalans med individens förmågor. Tillfällig stress ökar prestationsförmågan medan långvarig stress bidrar till sömnbesvär, trötthet, irritation, oro och ångest. På sikt leder den långvariga stressen till att överrumpla individen vilket leder till utbrändhet. Utbrändhet har sedan några decennier ökat som ett resultat av arbetsrelaterad stress (Moss, Good, Gozal, Kleinpell & Sessler, 2016).

Utbrändhet är ett internationellt problem inom olika yrkeskategorier. I hälso- och sjukvården anses problemet vara som störst inom akutsjukvården där rutinerna ständigt utmanas och personalen regelbundet möter traumatiska händelser och etiska frågor (Moss et al., 2016). Höga förväntningar, långa arbetspass och bristande stöd från arbetsgivaren är faktorer av betydelse för uppkomst av utbrändhet. Personal i akutsjukvården upplever att tiden är otillräcklig för bästa omhändertagandet av vårdsökande personer. Utbrändhet påverkar möjligheten att ta hand om vårdsökande personer på ett tillfredsställande sätt. Att uppmärksamma och förbättra den psykiska hälsan hos vårdpersonalen bidrar till ökad vårdkvalitet och möjligheten att bedriva säker vård (Moss et al., 2016).

Bakgrund

Sjuksköterskans ansvarsområde

Det specifika kompetensområdet för en legitimerad sjuksköterska är omvårdnad. Sjuksköterskan utbildar medarbetare och studenter, leder, organiserar, prioriterar och samordnar omvårdnadsarbetet. Yrket kräver god kommunikationsförmåga för att skapa en god relation med vårdtagaren och närstående samt medarbetare, teamet och andra professioner. Sjuksköterskan ska kunna arbeta självständigt, i team och i partnerskap med vårdtagaren samt närstående. Sjuksköterskan ska dessutom ansvara för bedömning, diagnostik, planering, genomförande samt utvärdering av omvårdnad (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). Vårdtagaren ska visas respekt och omtanke samt ges möjlighet att vara delaktig i sin omvårdnad. Omvårdnadskompetens kräver ett helhetsperspektiv över vårdtagarens situation. Helhetsperspektivet grundas på kunskap om vårdtagarens fysiska, psykiska, sociala och existentiella förutsättningar (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017).

Omvårdnadskompetensen innefattar uppmärksamhet kring nutrition, vätskebalans och allmän hygien hos patienterna. Som sjuksköterska krävs också kunskap om vitala parametrar, läkemedelsadministrering, injektioner, såromläggningar, kateterisering samt suturtagning (Clarke, 2006). Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska utöva sitt yrke utifrån beprövad erfarenhet och evidens Personalen ska bidra till ett patientsäkert arbete genom att uppmärksamma risker som kan orsaka eller har orsakat vårdskada (Socialstyrelsen, 2017). En humanistisk människosyn ska ligga till grund för omvårdnaden som handlar om både medicinsk vetenskap, beteendevetenskap samt patientnära arbete. Sjuksköterskan fattar kliniska beslut som ska bidra till att vårdtagaren förbättrar, bibehåller eller återfår sin hälsa. Hälsoproblem, sjukdomar och funktionsnedsättningar ska hanteras på ett sätt för att uppnå välbefinnande och livskvalitet. Dessutom krävs förståelse för förbättringsarbeten, kunskap om olika styrdokument, att kunna delegera och utöva delegerade uppgifter samt tillämpa etiskt förhållningssätt (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017).

(6)

2 Säker vård

Sex kärnkompetenser utvecklades i början av 2000-talet för att förbättra kvalitet och säkerhet inom hälso- och sjukvården. De sex kärnkompetenserna är personcentrerad omvårdnad, samverkan i team, arbeta utifrån evidens, kvalitetsförbättringar, säkerhet och informatik (Cronenwett et.al., 2007).

Säker vård definieras som att inneha kunskap kring riskerna i vården samt hur arbetet ska anpassas för att minimera riskerna. För att uppnå säker vård krävs kunskap och samarbete mellan olika professioner, vårdtagare samt dess närstående (Svensk Sjuksköterskeförening et al., 2016). Strategier för att minska risken för att vårdtagare och sjuksköterska skadas ska tillämpas (Croenwett et al., 2007). Säkervård innefattar kunskap för problemlösning, sätta sig in i vårdtagarens behov, hantera stress och utbrändhet med mål att personcentrerad vård ska vara möjlig (Svensk Sjuksköterskeförening et al., 2016).

Att utöva säker vård handlar om genomförandet av arbetsuppgifter. Målet med säker vård är att uppnå ett pålitligt system för vårdsökande person vid sjukvårdskontakt. Det sker genom identifiering av risker, behov och förbättringar. Säker vård involverar organisationen, vårdpersonalen, vårdtagare och teknologi. Samarbete mellan individ, omvårdnadsteam och system förändrar strukturer och processer som förbättrar patientsäkerheten. Vårdtagarens upplevelse av säker vård kan resultera i förbättrad hälsa, livskvalité och välbefinnande. Om kraven på säker vård inte uppfylls är det möjligt vårdtagaren istället uppleva försämrad hälsa, skador, förvärrade komplikationer och även avlida (Kim, Lyder, McNeese-Smith, Leach & Needleman, 2015).

Vården förändras ständigt när ny kunskap presenteras men även när samhällets förväntningar på vården förändras. Genom förbättringskunskap är det möjligt för vårdtagaren att få den bästa möjliga vården utifrån rådande förutsättningar. Vård och omsorg vilar på evidens- och erfarenhetsbaserad kunskap som är en färskvara under oupphörlig utveckling (Svensk sjuksköterskeförening & Svenska Läkaresällskapet, 2017). Att uppmärksamma och kritiskt granska nya forskningsresultat är sjuksköterskans egenansvar (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). Att uppnå evidens- och erfarenhetsbaserad vård kräver rutiner och strategier för att bedriva modern och högkvalitativ vård. Dock ska rutiner och strategier kontinuerlig omprövas i samband med publicering av ny forskning (Svensk Sjuksköterskeförening & Svenska Läkaresällskapet, 2017).

Som sjuksköterska är det viktigt att kunna tillämpa nya forskningsresultat praktiskt för att minska risken för vårdskador. Krav på att hålla sig uppdaterad med ny forskning och kunskap, är det möjligt att drabbas av utbrändhet (Roncalli et al., 2017). Vårdskador uppstår vid felaktigt given eller utebliven omvårdnad. Genom att en sjukdom inte upptäcks i tid är det möjligt vårdtagaren bli lidande (Socialstyrelsen, 2017).

Arbetsförhållanden

En stimulerande arbetsmiljö är stödjande ledarskap, tid för omhändertagande, autonomi, professionell utveckling, balanserat arbetsschema och materiella resurser (Copanitsanou et al., 2017). Genom en stimulerande arbetsmiljö är det möjligt att förbättra sjuksköterskans hälsa samt patientsäkerheten (Khamisa, Oldenburg, Peltzer & Ilic, 2015). En säkerhetskultur associeras med frånvaro av utbrändhet och förmåga att hantera stress (Teng, Shyu, Chiou, Fan & Lam, 2010; Vifladt, Simonsen, Lysersen & Farup, 2016). En icke-stimulerande arbetsmiljö gör att sjuksköterskan drabbas av

(7)

3 ohälsa, detta reducerar sjuksköterskans prestation i arbetet vilket även hotar patientsäkerheten (Khamisa et al., 2015; Roncalli, Oliveira, Melo, Viegas & Brito).

En sjuksköterska som ansvarar för åtta vårdtagare löper nästan två gånger högre risk att drabbas av utbrändhet jämfört med en sjuksköterska som ansvarar för fyra vårdtagare. Att enbart ansvara för fyra vårdtagare ökar arbetstillfredsställelsen och patientsäkerheten (Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski & Silber, 2002). Avdelningens storlek och samarbete mellan professioner har betydelse för hur arbetsmiljön upplevs (Copanitsanou et al., 2017).

Tillsvidareanställda sjuksköterskor upplever känslomässig påfrestning i större utsträckning än de som har en visstidsanställning. Roterande skift är mer känslomässigt påfrestande än att arbeta dag-skift (Garrosa, Moreno-Jiménez, Rodríguez-Muñoz & Rodríguez-Carvajal, 2011). Sjuksköterskor har rapporterat missnöje över lönen. De anser att ansträngningarna inte motsvarar utbetald lön (Zhao et al., 2015).

Akutsjukvård innefattar förmåga att kunna prioritera samt koordinera vårdinsatser vid plötsliga eller hastigt förlöpande sjukdomstillstånd och olycksfall i alla åldersgrupper. Vid akut omhändertagande av vårdsökande person krävs behandling inom timmar eller högst ett dygn, alternativt inskrivning till en specialiserad vårdavdelning (Socialstyrelsen, 2016a; Socialstyrelsen, 2016b). Kliniker som bedriver akutverksamhet är ortopedi, kirurgi och medicin. Dessutom finns akutsjukvård inom pediatrik och psykiatri, infektion, gynekologi (Socialstyrelsen, 2016a), akutmottagning, akutvårdsavdelning samt intensivvårdsavdelning (Sveriges Kommuner och Landsting, 2013).

Coping

Coping handlar om individens kognitiva och beteendemässiga förmågor att hantera interna och externa krav som upplevs överskrida individens resurser. Begreppet beskrivs som en pågående process och inte ett fast karaktärsdrag eller beteende. (Lazarus & Folkman, 1984). Coping är en process som engagerar individen, omgivningen och samspelet däremellan. Coping används för att hantera stressfulla situationer. När individens coping-förmåga upplevs vara otillräcklig i en krävande situation uppstår stress (Folkman, 2010). Känslorna är ofta intensiva och negativa vilket skadar den psykiska hälsan. För att hantera situationen startar en coping-process som bidrar till att försöka balansera känslorna som uppstått (Folkman & Moskowitz, 2004). Coping har två huvudinriktningar. Problemfokuserad som handlar om att försöka lösa problemet som orsakar stress. Emotionsfokuserad coping handlar om att reglera känslorna i situationen (Lazarus & Folkman, 1984). Genom problemfokuserad count samlas information, planeras och fattas beslut för att hantera stressen (Folkman, 2010). Strategin leder till ökad uppmärksamhet, skapar en känsla av kontroll och upptagande av ansvarsområden (Folkman & Moskowitz, 2000a). Emotionsfokuserad coping används för att balansera de negativa känslorna. Individen söker emotionellt stöd, tar distans eller undviker situationen. Meningsfokuserad coping balanserar positiva känslor. Vid en stressfull situation uppstår positiva känslor parallellt med negativa känslor. De positiva känslorna hjälper till att se hotfulla situationer som utmanande vilket motiverar individen och stärker coping-förmågan långsiktigt (Folkman, 2010).

Utbrändhet

Begreppet “burnout” användes första gången 1974 för att beskriva utbrändhet av hälso- och sjukvårdspersonal (Freudenberg, 1974). Enligt Karolinska Institutets (u.å) tjänst “Svensk MeSH” översätts burnout till professionell utbrändhet. Professionell

(8)

4 utbrändhet är en överdriven stressreaktion som drabbar individen, detta orsakas av mental och fysisk utmattning i kombination med känsla av otillräcklighet och frustration av sin arbetssituation (Karolinska Institutet, u.å). I denna litteraturöversikt benämns “professionell utbrändhet” som “utbrändhet”.

Processen för uppkomsten av utbrändhet tar flera år (Socialstyrelsen, 2003). För att handskas med utbrändhet förändras individens verklighetsuppfattning (Maslach et al., 2001). En tuff personlighet, optimism och upplevd kontroll över sitt liv ger skydd mot utbrändhet. Att uppleva kontroll relateras till en medvetenhet av att kunna påverka händelser. Ett gott socialt umgänge spelar en tydlig roll för minskad sårbarhet för att drabbas av utbrändhet. Socialt stöd handlar om säkerhet, erkännande, tillhörighet och lojalitet (Garrosa, Rainho, Moreno-Jiménez & Monteiro, 2009).

Syfte

Syftet var att beskriva erfarenheter som leder till utbrändhet hos sjuksköterskor som utför akutsjukvård.

Metod

Design

För att besvarat syftet har studien genomförts med en litteraturöversikt. Kvalitativ ansats har valts som utgångspunkt för att kunna beskriva erfarenheter. Studien har genomförts med en induktiv ansats.

Litteraturöversikt

Enligt Thomas & Hodges (2010, kapitel 7) beskrivs en litteraturöversikt som en kritiskt granskad analys av en mängd evidensbaserade artiklar kring ett valt område. Genom att identifiera, bedöma, kritiskt granska och utvärdera forskningsresultat är det möjligt att viktig information, status, teorier och metoder bekräftas eller omkullkastas. Dessutom uppdaterar litteraturöversikter kunskap, bedöma effekten av interventioner och identifiera praktiska principer. En litteraturöversikt innefattar fyra steg; att utveckla och specificera ämnet, inhämta forskningsmaterial, läsa och utvärdera studierna samt skriva en rapport som sammanfattar huvudfynden. Vid en litteraturöversikt ska sökmetod, kvalitetsgranskning och analys finnas väl beskrivet. Genom att analysera artiklar ska litteraturöversikten leda till en ny helhet samt skapa grund för fortsatt forskning (Thomas & Hodges, 2010).

Kvalitativ forskning syftar till resultat som är tolkat samt är beskriven i ord (Thomas & Hodges, 2010). Kvalitativ forskning avser att skapa förståelse för ett fenomen genom icke-numeriska former av data. Exempelvis sker analys av intervjuer som skapar olika teman.

Urval och datainsamling

Datainsamlingen redogör för använd databas, sökord och termer samt inklusionskriterier. Alla sökbegränsningar skall finnas angivet. Ett väl forskat ämne ger tillgång till mycket publicerade artiklar och behöver begränsas i sökningen med språk och tidsintervall (Thomas & Hodges, 2010).

Inklusionskriterier för litteraturöversikten har baserats på kvalitativa artiklar som är peer-reviewed, etiskt granskade samt skrivna på svenska eller engelska. Tidsintervallet begränsades till 2008 – 2017. Review-artiklar och kvantitativa artiklar

(9)

5 har exkluderats. Artiklar utan abstract har exkluderats där funktionen "abstract available" funnits tillgänglig i databaser.

Thomas & Hodges (2010) beskriver lämpliga databaser kring ämnet hälsa och medicin som CINAHL, Cochrane library, Medline/Pubmed och PsychINFO. För att starta sökningen används en enkel beskrivning av syftet tillämpas genom att bryta ner syftet till olika söktermer. Vid litteratursökning är det bra att vara kreativ och överväga alternativa sökord för att kunna få fram mer information. ”Headings” i CINAHL och "Mesh" i Medline används för att bidra till en bredare sökning. En alltför bred sökning behöver specificeras utifrån syftet. Genereras för få artiklar ska sökningen vidgas genom en mindre specifik söksträng. Booleska termer som AND och OR används för att skapa än mer specifika sökningar (Thomas & Hodges, 2010).

Sökningen har genomförts i CINAHL, Medline och PsycInfo. Genom databasen CINAHL gavs förslag på synonyma termer som preciserar sökningen. Sökorden som användes var: burnout OR burn-out OR burn out OR work stress OR job stress OR occupational stress AND emergenc* OR acute* OR er* OR ed* OR ecu* AND qualitative AND nurs*.

Ett första urval utgörs av att läsa titlar och relevanta ”abstract”. Relevans bedöms utifrån hur nära artikeln är i förhållande till valt syfte. I andra hand kan relevans inriktas mot populationen som är fokus för forskningen. Resultatartiklarna bör sparas elektroniskt för att minska tidsåtgången vid referenshanteringen i skrivandet av litteraturöversikten (Thomas & Hodges, 2010).

Vid gallring av artiklar beslutades att någon av följande termer skulle finnas med i titeln eller vara MESH-termer för att räknas som relevant; burnout, burn-out, burn out, work-related stress, job-related stress eller occupational stress. Vid läsning av abstract kontrollerades att studien hade genomförts med kvalitativ metod samt att studiedeltagarna är sjuksköterskor som utför akutsjukvård. Artiklar som inte ansågs svara på syftet gallrades bort.

Sortering av artiklar har genomförts gemensamt enligt Thomas och Hodges (2010) som beskriver att artiklar ska tilldelas tre olika siffror. Artiklar tilldelas tre siffror som representerar tre grupper; (1) definitivt relevant, (2) möjligen relevant samt (3) definitivt icke relevant. Artiklar som hamnar i grupp (3) åsidosätts/förkastas. Artiklar som hamnar i (2) granskas på nytt i detalj för att placeras i grupp (1) eller (3). När sökningen inte genererar fler artiklar till grupp (1) ska artiklarna granskas gemensamt för bedömning av dess kvalitet. I samband med litteraturöversikt bör samtliga gruppmedlemmar granska och kritisera varandras arbete (Thomas & Hodges, 2010).

Det är möjligt att tillämpa en checklista i samband med kvalitetsgranskning av artiklar med kvalitativ metod. Vid kvalitetsgranskningen ska artikelns bakgrund, syfte, metod, urval, datainsamling, dataanalys samt artikelns användbarhet studeras (Thomas & Hodges, 2010).

Artiklar i grupp ett (1) har gått vidare i forskningsprocessen till kvalitetsgranskning. Vald checklista har utgått från skriftliga instruktioner enligt Hälsohögskolan, Jönköping University’s riktlinjer för examensarbete. Kvalitetsgranskning har genomförts med hjälp av protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod (se bilaga 3). I del 1 har artiklar som gått vidare till del 2 alla (fyra av fyra) ja-svar. I del 2 har artiklar med minst sex av åtta ja-svar fått gå vidare till resultat. Inkluderade artiklar har redovisats kortfattat i en tabell (se bilaga 2) som visar författare, titel, syfte, metod, antal deltagare och resultat.

(10)

6 Analysen ska leda till en ny förståelse för det studerade fenomenet utifrån tillgängliga evidens. Artiklar ska läsas i sin helhet och inte enbart fokusera på de delar som stödjer valda teorier eller argument (Thomas & Hodges, 2010). Den granskade artikeln ska inte summeras i sin helhet utan endast de delar som svarar på studiens syfte ska användas (Atkins & Wallace, 2012). Thomas & Hodges (2010) skriver att citat som svarar på syftet i de inkluderade artiklarnas resultat ska organiseras och fördelas i olika huvud- och subteman som växer fram under granskningsprocessen. Citat ur samma artikel kan hamna under olika teman. Identifierade teman ska sedan delas upp i huvudtema och subtema vilket kan vara en svår process eftersom att ämnen lätt kan överlappa varandra. Varje tema ska beskrivas, diskuteras och förklara kopplingen till valt ämne. Med hjälp av en översiktsbild som visar relation mellan huvud- och subteman är det möjligt att skapa en logisk struktur i litteraturöversikten. I slutsatsen beskrivs det nya resultatet som tar upp de viktigaste fynden av studien samt kliniska implikationer (Thomas & Hodges, 2010).

Artiklarna har granskats i sin helhet där de delar som svarar på syftet sammanställs. Från inkluderade artiklar klipptes citat ut som svarade mot syftet. Citaten sorterades sedan in i olika teman där innebörden av citatet liknade varandra. Vissa citat har varit svårplacerade eftersom de kan överlappa varandra. Därefter organiserades samt sorterades samtliga citat efter olika teman. Sorteringen genomfördes tre gånger då nya teman uppkom under de första två sorteringen vilket en ny sortering genomfördes för att samtliga citat var organiserade korrekt. Citat som ansågs vara relevant för fler än ett tema placerades i samtliga teman som ansågs vara relevant. Sammanställning och sortering av citat genomfördes digitalt i ett Excel dokument. Utifrån sammanställningen arbetades teman för huvud- och subteman fram. Därefter skapades en översiktsbild för att visa relation mellan huvud- och subteman.

Kod Subtema Huvudtema

Frustration Arbetsbelastning Krav

Tidspress Överväldigad Önskar göra mer

Att inte räcka till Bägaren rinner över

Oro Osäkerhet Ledsamhet Skuldkänslor Chock Börda Dränerad

Att vara emotionellt engagerad

Fysiologiska besvär

Psykologiska besvär Upplevelse av ohälsa Gå ifrån situationen

Undvika situationen Vilja lämna yrket

(11)

7 Vilja vara ensam

Tillämpa aktiviteter

Vilja isolera sig

Etiska överväganden

Forskningsetik syftar till den norm som en forskare är förväntad att förhålla sig till vid förbindelser med kollegor, forskningsdeltagare samt sponsorer. Denna skyldighet inkluderar även att bedriva säker, rättvis samt hederlig forskning (Thomas & Hodges, 2010). Forskningsetik handlar om reflektion kring egna värderingar och förmåga att tillämpa etiska principer i oförutsägbara situationer (Kjellström, 2012). Sökningen ska kunna återupprepas senare under studiens förlopp om det behövs för att få med absolut senaste forskningen kring ämnet (Thomas & Hodges, 2010). Tidigare erfarenheter i form av kunskap, föreställningar och antaganden bidrar till en förförståelse för ett fenomen (Friberg & Öhlén, 2012). Förförståelsen kan vara ett hinder för att uppmärksamma och ta till sig ny information. Att gemensamt reflektera över förförståelsen bidrar till en ny förståelse (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2014). Att plagiera, förfalska eller förfina data anses vara vetenskaplig oredlighet. Forskning som granskas ska bedömas rättvist och dokumenteras (Vetenskapsrådet, 2011).

Studien har genomförts med kvalitet och vetenskaplig redlighet. Egna intressen och åsikter har lämnats utanför resultatet. Gemensam reflektion kring förförståelse har bidragit till en möjlighet att se ur motpartens perspektiv, vilket har inneburit att ny information uppmärksammas. På detta sätt har informationen bidragit till en ny förståelse. Metod och data har redovisats öppet och resultatet har redovisats utan att dölja eller förfina något.

Resultat

Efter sammanställning av forskningsresultat framkom två huvudteman med fem subteman (se figur 1). Huvudtemat bägaren rinner över består subteman att inte räcka till, att vara emotionellt engagerad och upplevelse av ohälsa. Huvudtemat distanstagande består av subteman vilja fly situationen och vilja isolera sig.

Figur 1: Resultatöversikt

Bägaren rinner över

Tillhörande subteman är att inte räcka till, att vara emotionellt engagerad och upplevelse av ohälsa (se figur 1). Att arbeta inom akutsjukvården kräver emotionellt

Bägaren

rinner över

Distans-

tagande

Att inte räcka till Att vara emotionellt engagerad Vilja fly situationen Vilja isolera sig Upplevelse av ohälsa

(12)

8 engagemang från sjuksköterskan. Känslor av att inte räcka till uppstår från en önskan att vilja göra mer. Att uppleva otillräcklighet är utmattande och gör att sjuksköterskan upplever ohälsa, såväl kroppsliga som psykologiska symtom kan uppvisas för den stressade sjuksköterskan. Allt känns överväldigande, orken försvinner, bägaren rinner över och utbrändhet är ett faktum.

Att inte räcka till

När sjuksköterskor inte kan tillfredsställa förväntningarna från vårdtagare, närstående och kollegor upplever sjuksköterskor känslor av frustration (Berland, Natvig & Gundersen, 2008; Thomas, Bertram & Allen, 2012; Udod & Care, 2011; Van Bogaert et al., 2017; Wolf, Perhats, Delao, Moon & Zavotsky, 2016; Zwink et al., 2013). Att vara medlare mellan vårdtagare, närstående och läkare är en grundläggande stressor som ökar arbetsbelastningen (Yuwanich, Sandmark & Akhavan, 2016). Sjuksköterskor upplever svårigheter att uppfylla kraven och tillgodose förväntningarna som finns inom arbetet med akutsjukvård (Berg et al., 2016; Rozo, Olson, Thu & Stutzman, 2017; Udod & Care, 2012; Van Bogaert et al., 2017; Walsh & Buchanan, 2011; Yuwanich et al., 2016). Sjuksköterskor upplever stress när vårdtagare och närstående är missnöjd med vården. Missnöjdheten yttras i negativa attityder och respektlöshet mot sjuksköterskor (Rozo et al., 2017; Walsh & Buchanan, 2011). Sjuksköterskans arbetsuppgifter är tidsbegränsade vilket leder till upplevd tidspress och otillräcklighet (Berg, Harshbarger, Ahlers-Schmidt & Lippoldt, 2016; Berland et al., 2008; Rozo et al., 2017; Udod & Care, 2012; Walsh & Buchanan, 2011; Yuwanich et al., 2016) som dessutom äventyrar patientsäkerheten (Berland et al., 2008; Walsh & Buchanan, 2011; Wolf et al., 2016).

Sjuksköterskor blir överväldigade av patientvolymen, ständigt återkommande vårdsökande personer samt de som söker för icke-akuta tillstånd (Wolf et al., 2016). Oväntade händelser och kroniska tillstånd leder till komplexa omvårdnadsbehov som ökar arbetsbelastningen. När omvårdnadsbehoven inte tillgodoses upplevs det överväldigande (Van Bogaert et al., 2017). Att som sjuksköterska bevittna lidande upplevs orsaka stress (Maier, 2011; Rozo et al., 2017; Walsh & Buchanan, 2011). Akuta händelser där barn är inblandade upplevs bidra till utbrändhet (Berg et al., 2016; Maier, 2011).

Vid otillräcklig bemanning ges sjuksköterskor ytterligare arbetsuppgifter och ansvar vilket orsakar hög arbetsbelastning (Rozo et al., 2017; Wolf et al., 2016; Yuwanich et al., 2016), det leder till extra och längre arbetspass (Maier, 2011; Rozo et al., 2017; Udod & Care, 2011; Wolf et al., 2017) som äventyrar patientsäkerheten (Van Bogaert et al., 2017; Wolf et al., 2016). Att på egen hand försöka fullfölja alla arbetsuppgifter gör att sjuksköterskan upplever känslor av otillräcklighet vilket leder till utbrändhet (Udod & Care, 2011). När sjuksköterskors arbetsuppgifter skiftar mellan olika ansvarsområden (Rozo et al., 2017) och ansträngningarna upplevs som otillräckliga uppstår känslor av stress (Rozo et al., 2017; Wolf, Perhats, Delao & Clark, 2017).

Oförmåga att samarbeta i team upplevs som överväldigande (Thomas et al., 2012; Van Bogaert et al., 2017). Som konsekvens av bristande samarbete i vårdlaget uppstår känslor av frustration hos sjuksköterskan (Berg et al., 2016; Froutan et al., 2014; Thomas et al., 2012; Van Bogaert et al., 2017; Wolf et al., 2017). Sjuksköterskans frustration leder till uppkomst av konflikter vilket orsakar mer frustration, det uppstår en ond cirkel (Berland et al., 2008). Fysiska krav i samband med växande vårdavdelningar ökar arbetsbelastningen (Rozo et al., 2017) vilket i akutsjukvården är

(13)

9 utmanande och skapar känslor av otillräcklighet (Maier, 2011; Rozo et al., 2017; Walsh & Buchanan, 2011).

Att vara emotionellt engagerad

Händelser som berör emotionellt är svåra att släppa vilket lämnar känslomässiga ärr och påverkar det personliga livet (Froutan et al., 2014; Maier, 2011; Rozo et al., 2017; Walsh & Buchanan, 2011; Wolf et al., 2017). Inför första mötet med vårdtagaren kan informationen vara bristande vilket skapar ångest hos sjuksköterskor (Froutan et al., 2014). Att bevittna lidande gör att sjuksköterskor upplever nedstämdhet (Rozo et al., 2017; Walsh & Buchanan, 2011; Wolf et al., 2016). Förändras tillståndet hos vårdsökande person drastiskt uppstår skuldkänslor hos sjuksköterskor (Yuwanich et al., 2016). Sjuksköterskor upplever oro vid oförmåga att tillfredsställa vårdtagarens omvårdnadsbehov (Bailey, Murphy & Porock, 2011; Maier, 2011). När sjuksköterskor upplever oro yttras det i vaksamhet (Berg et al., 2016; Maier, 2011), likgiltighet och begränsat levnadssätt (Berg et al., 2016). Sjuksköterskan upplever oro vid reflektion kring resultatet av genomförandet av omvårdnaden (Walsh & Buchanan, 2011). Våldsamt beteende (Yuwanich et al., 2016) och missbrukare gör att sjuksköterskor upplever osäkerhet (Berg et al., 2016). Osäkerhet uppstår också på grund av rädsla att göra fel vilket resulterar i minskat självförtroende (Thomas et al., 2012). Denna osäkerhet som grundas i rädslor leder till utbrändhet (Rozo et al., 2017; Thomas et al., 2012). Upplevs en situation som överväldigande uppstår emotionellt tillbakadragande hos sjuksköterskor och en önskan att lämna yrket (Maier, 2011; Wolf et al., 2016).

När vårdsökande person återkommer upplever sjuksköterskor hög arbetsbelastning (Rozo et al., 2017; Wolf et al., 2016; Yuwanich et al., 2016) och total utbrändhet (Rozo et al., 2017) som äventyrar patientsäkerheten (Van Bogaert et al., 2017; Wolf et al., 2016). Trötthet leder till en ond cirkel när interaktionerna med kollegor påverkas. Ett otrevligt bemötande från kollegor leder till ytterligare trötthet (Wolf et al., 2017). Obalans och konflikter mellan professioner samt att bevittna lidande skapar samvetsstress (Wolf et al., 2016). Som resultat av samvetsstress uppkommer känslor av hjälplöshet (Froutan, Khankeh, Fallahi, Ahmadi & Norouzi, 2014; Wolf et al., 2016), förtvivlan, skuldkänslor, rädsla, ilska, frustration, ångest, depression och utbrändhet (Wolf et al., 2016). Arbetet upplevs vara för mycket att hantera och sjuksköterskor orkar inte vara engagerade i andra aktiviteter (Walsh & Buchanan, 2011; Wolf et al., 2016).

Upplevelse av ohälsa

Stress exponering upplevs påverka den fysiologiska hälsan (Maier 2011; Yuwanich et al., 2016; Van Bogaert et al., 2017; Walsh & Buchanan, 2011; Wolf et al., 2016; Zwink et al., 2013). Akutsjuksköterskor beskriver att stress i arbetet ger upphov till upplevelse av mag-tarm besvär (Yuwanich et al., 2016; Wolf et al., 2016), muskelsmärta (Yuwanich et al., 2016), utbrändhet (Yuwanich et al., 2016; Van Bogaert et al., 2017; Wolf et al., 2016) samt huvudvärk (Yuwanich et al., 2016; Van Bogaert et al., 2017). Sjuksköterskor upplever sömnbesvär som konsekvens av traumatiska händelser (Maier, 2011; Walsh & Buchanan, 2011; Wolf et al., 2016; Yuwanich et al., 2016). Sjuksköterskor som vaknar plötsligt sömncykeln upplever känsla av hjärtklappning och andningssvårigheter (Walsh & Buchanan, 2011). I samband med känsla av överväldigande upplever sjuksköterskor att deras kropp ger upp. Hungerkänslorna försvinner och urinen blir koncentrerat (Wolf et al., 2016).

Som konsekvens av stress upplevs en psykologisk påverkan (Berg et al., 2016; Maier, 2011; Rozo et al., 2017; Yuwanich et al., 2016; Walsh & Buchanan, 2011).

(14)

10 Sjuksköterskor upplever mardrömmar (Berg et al., 2016), flashbacks i samband med stress (Berg et al., 2016; Rozo et al., 2017; Walsh & Buchanan, 2011), irritation (Yuwanich et al., 2016; Walsh & Buchanan, 2011), ilska, aggression och oförmåga att hantera känslor (Yuwanich et al., 2016) Stress i akutsjukvården påverkar koncentrationsförmåga och fokus negativt (Yuwanich et al., 2016). Att arbeta som akutsjuksköterska upplevs som ett emotionellt utmanande arbete som leder till utbrändhet (Maier, 2011). När kroppen och sinnet inte upplevs enhetliga påverkas akutsjuksköterskors förmåga att identifiera en själv (Walsh & Buchanan, 2011). Distanserande beteende

Tillhörande subteman är vilja fly situationer och vilja isolera sig. Att arbeta inom akutsjukvården är känsloladdat. När arbetet upplevs som överväldigande och ohanterbart väljer sjuksköterskor att fly. Att gå ifrån situationer och undvika att bemöta situationer är en strategi som sjuksköterskor tillämpar när känslorna blir överväldigande. Dessutom kan sjuksköterskor välja att isolera sig från sin omgivning för att kunna hantera känslorna.

Vilja fly situationer

Sjuksköterskor väljer att fly när situationer känns överväldigande (Bailey et al., 2011; Maier, 2011; Rozo et al., 2017; Walsh & Buchanan, 2011; Wolf et al., 2016; Yuwanich et al., 2016).

Sjuksköterskor väljer att vara själsligt frånvarande i arbetet och i hemmet som ett sätt att kunna hantera sina känslor. Situationer i akutsjukvården som upplevs känsloladdade, överväldigande och ohanterbara skapar en vilja att fly från situationen (Walsh & Buchanan, 2011). För att fly situationer uttrycker sjuksköterskor att de går ifrån händelsen för att ta en rast (Yuwanich et al., 2016). Emotionellt laddade situationer undviks av sjuksköterskor för att kunna hantera den emotionella bördan (Bailey et al., 2011).

Arbetserfarenhet ansågs påverka sjuksköterskors förmåga att kommunicera med närstående inom akutsjukvården. Akutsjuksköterskor med kort arbetslivserfarenhet upplever inga hinder att kommunicera med vårdtagarens närstående medan erfarna sjuksköterskor upplevs undvika kommunikation med närstående i den utsträckning det är möjligt. Att fly från situationer upplevs bero på rädsla för att skapa en vårdande relation mellan sjuksköterska och vårdtagare (Bailey et al., 2011).

Sjuksköterskor upplever svårigheter att arbeta med vårdtagare vid livets slutskede (Bailey et al., 2011; Walsh & Buchanan, 2011; Wolf et al., 2016). Döden och döende vårdtagare skapar en fruktan vilket skapar ett undvikande förhållningssätt hos sjuksköterskor. Det undvikande förhållningssättet sträcker sig till att sjuksköterskor väljer att inte befinna sig i lokaler där det förekommer en risk att möta palliativt sjuka vårdtagare (Bailey et al., 2011). Sjuksköterskor upplever chock vid dödsfall och väljer att vända ryggen till situationen för att slippa bemöta situationen (Walsh & Buchanan, 2011).

Sjuksköterskor väljer att lämna akutsjukvården på grund av emotionell påfrestning (Bailey et al., 2011; Maier, 2011; Rozo et al., 2017; Yuwanich et al., 2016; Wolf et al., 2016). Att uppleva missmod och utbrändhet i arbetet upplevs vara två omständigheter som driver sjuksköterskor till att vilja fly. Akutsjuksköterskor upplever yrkesrollen som undervärderad vilket skapar en vilja att lämna arbetet (Yuwanich et al., 2016). När sjuksköterskor upplever samvetsstress i arbetet väljer de att lämna arbetet (Rozo et al., 2017). Som konsekvens av att arbeta med våldtäktsoffer upplever

(15)

11 sjuksköterskor att de var tvungen att lämna arbetet i akutsjukvården (Maier, 2011). Att bevittna dödsfall och återkommande vårdsökande personer driver akutsjuksköterskor på flykt från professionen (Rozo et al., 2017). Situationer som upplevs vara överväldigande uppstår emotionellt tillbakadragande och en önskan att lämna yrket (Wolf et al., 2016). Akutsjuksköterskor ifrågasätter yrkesvalet genom funderingar kring fortsatt arbete inom akutsjukvård, byte av specialitet eller lämna professionen helt (Rozo et al., 2017).

Vilja isolera sig

Genom att isolera sig från omvärlden upplever sjuksköterskor att de får möjlighet att lugna ner sig (Berg et al., 2016; Udod & Care, 2012; Yuwanich et al. 2016; Walsh & Buchanan, 2016; Wolf et al., 2017; Wolf et al., 2016). Behovet av att vilja isolera sig upplevs härstamma från sjuksköterskans arbetsplats (Yuwanich et al., 2016; Walsh & Buchanan, 2011). När sjuksköterskor går på rast isolerar dem sig fysiskt och emotionellt från arbetet (Wolf et al., 2017). Sjuksköterskans successiva tillbakadragande från omgivningen påbörjar ett isolerande förhållningssätt (Udod & Care, 2012). Sjuksköterskor väljer att isolera sig i hemmet för att kunna bearbeta sina känslor (Walsh & Buchanan, 2011). Sjuksköterskor låser in sig i badrummet hemma för att kunna vara ensam. Isolering sker inte enbart i hemmet utan även i kyrkor och arbetet (Berg et al., 2016). I kyrkor önskar sjuksköterskor inte bli sedda. På arbetsplatsen sitter sjuksköterskor ute blåser bubblor ostört (Berg et al., 2016). Genom att tillämpa alkohol, (Wolf et al., 2016; Yuwanich et al., 2016), mat (Wolf et al.,2016), träning (Berg et al., 2016; Udod & Care, 2012), läkemedel (Wolf et al., 2016), sömn och lugnande aktiviteter isolerar sjuksköterskor sig från omvärlden (Yuwanich et al., 2016). Genom självreflektion isolerar sig sjuksköterskan från omvärlden. Självreflektion sker i hemmet samt på väg till och från arbetsplatsen (Udod & Care, 2012).

Diskussion

Metoddiskussion

Metoden i genomfört arbete ska diskuteras utifrån trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet. Trovärdighet handlar om rimligheten i skapat resultat. Trovärdigheten stärks genom att låta utomstående personer läsa arbetet vilket också bidrar till ett tydligare resultat. Pålitlighet handlar om att diskutera hur förförståelsen har hanterats vid datainsamling och dataanalys. Bekräftelsebarhet handlar om hur väl datainsamling och analysprocessen finns beskriven. Överförbarhet grundas på att trovärdighet, pålitlighet och bekräftelsebarhet är säkrade. Är de säkrade ska det diskuteras huruvida arbetet är överförbart till andra grupper, situationer eller kontext (Wallengren & Henricson, 2012).

Arbetet har granskats ett flertal gånger av kurskamrater samt handledare för vilket anses förstärka trovärdigheten. I samband med grupphandledning har litteraturöversikten presenterats, därefter har anmärkningar justerats. I senare skede har arbetet granskats av handledare vilket anses vara en styrka för att stärka trovärdigheten. Åsikterna angående innebörden av vissa citat har ibland varit olika på grund av förförståelsen. Genom öppen diskussion med varandra har förförståelsen bearbetats. Redovisning av datainsamling samt analysprocessen anses vara väl beskrivet under metodavsnittet och bidrar till bekräftelsebarhet.

Eftersom akutsjukvård bedrivs på sjukhusets samtliga avdelningar förekommer utbrändhet överallt inom hälso- och sjukvård. Utifrån genomförd litteraturöversikt anses utbrändhet inte vara enbart förankrat i hälso- och

(16)

12 sjukvårdsystem där undersökta artiklar har forskat, utbrändhet är växande problem i samhället. Inkluderade studier var genomförda i Storbritannien, USA, Norge, Iran, Kanada, Belgien samt Thailand. Resultaten i de olika studierna har varit jämförbara med varandra och indikerar på liknande erfarenheter av utbrändhet i länder som har forskats. Genomförd litteraturöversikt anses vara överförbar till svensk sjukvård eftersom inkluderade artiklar har genomförts i såväl höginkomst- som låginkomstländer.

På grund av begränsat tidsperspektiv samt att genomföra studien i samband med verksamhetsförlagd utbildning [VFU] har litteraturöversikt valts som metod. Under arbetes gång har syftet ändrats några gånger vilket anses har bidragit till högre kvalitet. Detta eftersom att inkluderade artiklar åter har granskats och därmed bidragit till en djupare förståelse för innebörden av citaten.

Utbrändhet är ett väl forskat område som ansågs behöva begränsas till någon specialitet. Av intresse valdes akutsjukvård som inklusionskriterie. Utbrändhet är ett emotionellt tillstånd vilket ger skäl till att utgå från kvalitativa artiklar. Kvalitativa resultat beskrivs med ord vilket ger uttryck för utbrändhet som erfarenhet. Sökningen har utgått från svenska och engelska vilket är de språk som behärskas. Peer-reviewd har tillämpats för att generera artiklar av hög kvalitet eftersom artiklar då har granskats av oberoende forskare. Sökbegränsning på tio år har tillämpats för att endast inkludera mest aktuell forskning vilket kan ha bidragit till att viktiga artiklar missats som är äldre än 2008. Begränsningar utifrån Abstract available tillämpades för att underlätta en första gallring. Databaser som innehåller omvårdnadsforskning är Cinahl, Medline och Psychinfo som alla tillämpades för att förstärka trovärdigheten. Sökorden burnout/burn-out/burn out/work stress/job stress/occupational stress, emergenc*/acute*/er*/ed*/ecu*, qualitative och nurs* ansågs spegla innebörden av valt syfte. Termerna angående “burnout” syftar till svenska ordet utbrändhet. Termer som trunkerades för att få med olika ändelser. Att använda synonyma termer anses vara en styrka eftersom det breddar sökningen och inkluderar artiklar om ämnet som annars kunde gått förlorade. I efterhand anses att bredare söktermer angående akutsjukvård kunde tillämpats för att få med samtliga enheter som bedriver akutsjukvård vilka finns beskrivna i bakgrunden. Tillämpning av qualitative som sökord gjordes för att sålla bort kvantitativa artiklar vilka ändå genererades vid sökningen. Detta väcker funderingar om det då likaväl kan ha fallit bort kvalitativa artiklar. Trots sökord som ansågs spegla syftet har oanvändbara artiklar genererats vid sökningen vilket kan bero på att det var första gången en studie genomfördes samt begränsad erfarenhet av databaserna.

Hur artiklarna har granskats påverkar pålitligheten. Pålitligheten förstärks om samtliga gruppmedlemmar granskat samtliga artiklar (Henricson, 2012).

I samband med granskning av artiklar har de artiklar som inte uppfyllt inklusionskriterierna lagts undan för att kunna användas till resultatdiskussionen. Kvalitetsgranskningsmetoden har valts utifrån Hälsohögskolan i Jönköping University’s riktlinjer. Tillämpning av kvalitetgranskningsprotokollet har följt Hälsohögskolans anvisningar. Kvalitetsgranskningen genomfördes individuellt men därefter kontrollerats av motparten.

I samråd med varandra diskuterades innebörden av varje enskilt citat som gjorde att olika subteman växte fram vilket anses vara en styrka som stärker kvaliteten. Den initiala analysen av artiklar bör ha utgått från en “bottenstruktur” istället för “mittenstruktur”. Vid den initiala “mittenstrukturen” bearbetades subteman fram direkt vilket gjorde resultatet rörigt. Vid nästa analys användes istället en ”bottenstruktur” där citaten sorterades i olika känslor som exempelvis rädsla, oro, sorg. Därefter bearbetades subteman fram och slutligen bearbetades huvudteman

(17)

13 fram vilket gjorde resultatet tydligare. Digital sortering av citat tillämpades efter sista justering av syftet. Sortering av citat anses ha genomförts digitalt från början vilket skulle ha underlättat forskningsprocessen med lättare möjlighet till struktur och eftersökning.

Resultatdiskussion

Förväntningar från ledning, kollegor, vårdtagare och närstående skapar känslor av otillräcklighet hos sjuksköterskor vilket orsakar utbrändhet. Trots upplevd otillräcklighet vill sjuksköterskor genomföra alla uppgifter på egen hand, detta leder till ökad arbetsbelastning och ytterligare känsla av att inte räcka till samt utbrändhet.

Detta stärks av McGrath et al. (2003) och Batista, Batista, Barros, Lopes, Medeiros och Morais (2013) som beskriver att otillräcklighet i utövandet av professionen leder till utbrändhet. Att utbrända sjuksköterskor upplever oförmåga att fatta korrekta beslut finns beskrivet av Teng et al. (2010) som också menar att patientsäkerheten äventyras. Batista et al. (2013) beskriver utbrändhet som ett fenomen som hotar arbetsplatsen. Detta beror på att när en sjuksköterska blir utbränd och väljer att lämna arbetet blir kollegorna lidande. Övrig personal på avdelningen upplever underbemanning, får mer ansvar och övertid vilket orsakar utbrändhet (Batista et al., (2013). Att arbeta övertid beskrivs av Estryn-Béhar och Van der Heijden (2012) och Kear och Ulrich (2015) som en betydande faktor att drabbas av utbrändhet. Giarelli, Denigris, Fisher, Maley och Nolan (2015) och Wlodarczyk och Lazarewicz (2011) menar att vårdtagares och närståendes krav och förväntningar orsakar känslor av otillräcklighet hos sjuksköterskor som leder till utbrändhet. I en studie av Newman och Maylor (2002) beskrivs att otillräcklighet beror på hög arbetsbelastning. Känslor av otillräcklighet kopplas till övertidsarbete och oförmåga att kunna prestera vilket leder till ökad arbetsbelastning. Som resultat av hög arbetsbelastning blir sjuksköterskor oroliga eftersom de vill göra mer men upplever möjligheterna som otillräckliga. Detta leder till att säker vård inte kan bedrivas (Newman & Maylor, 2002). Otillräcklig bemanning som orsakar tidspress beskrivs av Kear och Ulrich (2015) som orsak till att sjuksköterskor inte rapporterar brister som riskerar patientsäkerheten. Sidan där brister ska rapporteras finns tillgänglig men sjuksköterskor upplever tiden som otillräcklig och rapportering prioriteras bort. Det beskrivs också att sjuksköterskor upplever otillräckligt med tid i att utbildas i hur brister ska rapporteras (Kear & Ulrich, 2015). Enligt Cronenwett et al. (2007) ska händelser och risker rapporteras för att kunna förbättras eller undanröjas. McGrath et al (2003) beskriver otillräcklighet som grundläggande orsak till upplevd stress. Faktorer som leder till känsla av otillräcklighet hos mer än 30 % av sjuksköterskor är begränsad tid, otillräcklig bemanning samt mötet med närstående (McGrath et al., 2003). Det styrker genomförd studie som visar att begränsad tid och bemanning samt närståendes förväntningar skapar känslor av otillräcklighet. Samma faktorer beskrivs av Giarelli et al. (2015) som orsak till att sjuksköterskor upplever otillräcklighet och hög arbetsbelastning. För att bedriva säker vård krävs samarbete med organisation, kollegor, vårdtagare och närstående (Svensk sjuksköterskeförening et al., 2016). Upplevelse av otillräcklighet associeras med bristande motivation, oförmåga att genomföra uppgifter och ouppmärksamhet vilket leder till oförmåga att bedriva säker vård (Batista et al., 2013). En omotiverad och ouppmärksam sjuksköterska äventyrar patientsäkerheten eftersom grundläggande omvårdnad brister samt ökar risken för vårdskada (Roncalli et al., 2017). Av Socialstyrelsen (2003) finns dock beskrivet att de sjuksköterskor som upplever utbrändhet är lojala och flitiga individer. Dessa individer vill prestera och satsar hårt i arbetet tills de upplever prestationerna som otillräckliga

(18)

14 och drabbas av utbrändhet (Socialstyrelsen, 2003). Coping hjälper individen att hantera upplevda kriser. Individen använder coping som verktyg för att utvärdera negativa stimuli. Stressiga situationer omvärderas, tolereras och accepteras för att kunna leda till ett framgångsrikt utfall. Misslyckad coping riskerar individens hälsa och förmågan att utföra arbetsuppgifter på ett effektivt sätt (Lazarus & Folkman, 1984).

Att uppleva otillräcklighet skulle kunna bero på otillräckligt med tid och personal eftersom sjuksköterskor inte anser att tiden räcker för att vara helt engagerad i vårdtagaren. Att känna tidspress gör att besöket hos vårdtagaren blir kort vilket gör att fel beslut fattas, viktiga tecken förbises och vårdskada uppstår. Samtidigt skulle tidspress kunna fungera som motivator eftersom det gäller att prestera "här och nu" och "sen" kan det vara för sent. Detta skulle också kunna orsaka utbrändhet genom upplevelse av prestationsångest, det vill säga att ansträngningarna upplevs vara otillräckliga. Drivs sjuksköterskor av erfarenheter med missnöjda vårdtagare leder det till att sjuksköterskor är omotiverade. Omotiverade sjuksköterskor saknar drivkraften att bedriva säker vård och riskerar att missa viktiga tecken på försämring hos vårdtagaren. Fel beslut äventyrar patientsäkerheten vilket också förvärras av svårigheterna att hinna rapportera brister i arbetet. För att inte känslan av otillräcklighet ska orsaka utbrändhet hos sjuksköterskan tillämpas coping. Olika situationer gör att sjuksköterskor upplever otillräcklighet men situationen måste kunna omvärderas och accepteras. Framgångsrik coping hjälper sjuksköterskan att hantera intensiva känslor och motgångar. Ineffektiv coping kan istället göra att sjuksköterskor inte bedriver säker vård samt riskerar den egna hälsan.

Att arbeta inom sjukvården är emotionellt utmanande för sjuksköterskor. När sjuksköterskor upplever känslan av utbrändhet väljer de att lämna arbetet.

Detta stöds av Aiken et al. (2002) som menar att önskan att lämna arbetet beror på otillräcklig bemanning vilket i sin tur ger upphov till utbrändhet. Förhållandet mellan sjuksköterskor och vårdtagare leder till missnöjdhet över arbetet vilket påverkar uppkomsten av utbrändhet.

Sjuksköterskor som upplever bemanningen som otillräcklig känner missnöje för arbetet, detta skapar en vilja att lämna arbetet (Newman & Maylor, 2002). Billeter-Koponen och Fredén (2005) och Batista et al. (2013) menar att när det saknas sjuksköterskor i verksamheten blir det mer arbete för de sjuksköterskorna som är kvar och arbetar. Sjuksköterskan som tar över arbetet från dem som saknas får i sin tur arbeta dubbelt så mycket. Vid otillräcklig bemanning måste sjuksköterskor arbeta långa pass innan de får ta rast (Batista et al., 2013; Billeter-Koponen och Fredén, 2005). Att arbeta långa arbetspass leder till utbrändhet vilket hotar patientsäkerheten (Kear & Ulrich, 2015; Institute of Medicine, 2004). Hur avdelningen är bemannad påverkar möjligheten att bedriva säker vård (Aiken et al., 2002; Garret, 2008; Newman & Maylor 2002; Rainbow & Steege, 2017). Underbemanning hotar patientsäkerheten då det resulterar i att fel uppstår (Aiken et al., 2002; Garret, 2008; Rainbow & Steege, 2017) och förekomsten av utbrändhet ökar (Rainbow & Steege, 2017)

Detta stöds av och Harwood, Laschinger, Ridley och Wilson (2010) som menar att utbrändhet är kopplat till en vilja att lämna arbetet. Vid utbrändhet framträder fysiologiska och psykologiska besvär som leder till att sjuksköterskor lämnar yrket (Harwood et al., 2010) eller tar sjukledighet (Ericson-Lidman & Strandberg, 2007). I en studie gjord av Bungay, Hayward, MacDonald och Wolf (2016) framträder fysiologiska och psykologiska tecken vid utbrändhet innan sjuksköterskor väljer att lämna arbetet. Hjärtklappning, sömnbesvär, mag-tarmbesvär, irritation och aggression framträder vid utbrändhet (Bungay et al., 2016). Sömnbesvär påverkar

(19)

15 sjuksköterskans koncentrationsförmåga vilket i sin tur hotar patientsäkerheten (Institute of Medicine, 2004). Omgivningen och individen samverkar vid uppkommen stress. En bedömning av situationen som upplevs överstiga individens förmågor äventyrar den mentala balansen. Att i situationen tillämpa coping hjälper individen att hantera situationen genom att minska, behärska eller tolerera kraven. Coping kan också innebära tillämpning av alkohol, droger tobak och aktiviteter där livet sätts på spel (Lazarus & Folkman, 1984).

Att vilja fly från sjukvården kan bero på bristande bemannings förhållanden. När bemanningen är otillräcklig upplever sjuksköterskor oförmåga att kunna hantera den existerande arbetsbörda och sjuksköterskor upplever att deras prestationer inte räcker till. När sjuksköterskor väljer att fly arbetet lämnar de färre arbetsföra sjuksköterskor kvar i avdelningen. Detta innebär att arbetsfördelningen per sjuksköterska ökar för varje sjuksköterska som lämnar arbetsplatsen, början på en negativ spiral har då uppstått då. Patientsäkerheten hotas när sjuksköterskor inte har överblick över vårdtagare som vårdas. När en överblick saknas är det heller inte möjligt att kunna reagera i tid för plötsliga förändringar vilket utgör en fara för patientsäkerheten. Att vilja fly kan ses som en coping strategi. Frånvaro kan innebära att skadligt beteende tillämpas som exempelvis användning av alkohol, tobak eller droger.Förmåga att omvärdera situationen kan hjälpa sjuksköterskan att hantera situationen. Omgivningen påverkar sjuksköterskans mentala balans och risken att drabbas av utbrändhet. Framförallt problemfokuserad coping kan bidra till att finna en lösning. Problemfokuserad coping i krävande situationer är viktigt eftersom bördan då kan reduceras och bli mer hanterbar.

Slutsatser och kliniska implikationer

Att arbeta inom akutsjukvården är emotionellt krävande. Oförmåga att ge tillfredsställande vård orsakar utbrändhet hos sjuksköterskor. Känsla av otillräcklighet är ett faktum som beror bland annat på brister i arbetsplatsen som tidsbrist och otillräcklig bemanning. Dessa två omständigheter försämrar sjuksköterskans förmåga att ge säker sjukvård vilket även ger upphov till stress. Ohanterbar stress ger upphov till fysiologiska och psykologiska besvär som resulterar i sjuksköterskor väljer att fly istället för att bemöta situationen.

Litteraturöversikten tillför kunskap kring utbrändhet. Genom att vara uppmärksamma för sjuksköterskors arbetsmiljö och ge dem förutsättningar som tillräckligt med tid, tillfredställande bemanning samt rimliga förväntningar är det möjligt att förebygga ohälsa och främja sjuksköterskans förmåga att bedriva säker vård.

(20)

16

Referenslista

*Resultatartiklar

Aiken, L.H., Clarke, S., Sloane, D.M., Sochalski, J. & Silber, J.H. (2002). Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout, and Job Dissatisfaction. JAMA, Vol.288(16), 1987 – 1993. DOI:10.1001/jama.288.16.1987

Arbetsmiljöverket. (2016). Arbetsorsakade besvär 2016. Arbetsmiljöstatistik Rapport 2016:3. Hämtad 2017-05-11 från: https://www.av.se/globalassets/filer/statistik/arbetsorsakade-besvar-2016/arbetsmiljostatistik-arbetsorsakade-besvar-2016-rapport-2016-3.pdf

Aronsson, G., Theorell, T., Grape, T., Hammarström, A., Hogstedt, C., Marteinsdottir, I., Skoog, I., Träskman-Bendz, L. & Hall, C. (2017). A systematic review including meta-analysis of work environment and burnout symptoms. BMC Public Health, Vol.17(264). DOI: http://doi.org.proxy.library.ju.se/10.1186/s12889-017-4153-7

Atkins, L. & Wallace, S. (2012). Qualitative research in education, 65–84. DOI: http://dx.doi.org/10.4135/9781473957602

*Bailey, C., Murphy, R. & Porock, D. (2011). Professional tears: developing emotional intelligence around death and dying in emergency work. Journal of clinical nursing. 20. 3364 – 3372. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2011.03860.x

Baker, J.D. (2016). The purpose process, and methods of writing a literature review. AORN Journal, Vol.103, 265–269. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2016.01.016

Batista, J.B.V., de Souza Batista, P.S., Barros, E.O., Lopes, F.S.R., Medeiros, G.B.P. & Morais, J.M.D. (2013). Burnout syndrome: understanding of nursing professionals who work in the hospital context. Journal of Nursing. (7:2). (553 – 561). DOI: 10.5205/reuol.3073-24791-1-LE.0702201330

*Berg, G.M., Harshbarger, J.L., Ahlers-Schmidt, C.R. & Lippoldt, D. (2016). Exposing compassion fatigue and burnout syndrome in a trauma team: a qualitative study. Journal of trauma nursing. 23. 3 – 10. DOI: 10.1097/JTN.0000000000000172

*Berland, A., Natvig, G.K. & Gundersen, D. (2008). Patient safety and job-related stress: A focus group study. Intensive and critical care nursing. 24. 90 – 97. DOI: 10.1016/j.iccn.2007.11.001

Billeter-Koponen, S. & Fredén L. (2005). Long-term stress, burnout and patient–nurse relations: qualitative interview study about nurses’ experiences. Scandinavian Journal of Caring Sciences, March 2005, Vol.19(1), 20-27.

Billhult, A. & Henricson, M. (2012). Kapitel 6: Kvalitativ design. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (1:5). (130-137). Lund. Studentlitteratur. Bungay, V., Hayward, D., MacDonald, V. & Wolff, C. (2017). A qualitative study of experienced nurses’ voluntary turnover: learning from their perspectives. Journal of Clinical Nursing Vol. 25, 1336-1345. DOI: 10.1111/jocn.13210

Butler, A., Hall, H. & Copnell, B. (2016). A guide to writing a qualitative systematic review protocol to enhance evidence-based practice in nursing and health care. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 13:3. 241 - 249.

Clarke, L. (2006). So what exactly is a nurse?. Journal of Psychiatric and mental health nursing, (13). 388 – 394.

Copanitsanou, P., Fotos, N. & Brokalaki, H. (2017). Effects of work environment on patient and nurse outcomes. British Journal of Nursing, Vol.26(3), 172-176

Cronenwett, L., Sherwood, G., Barnsteiner, J., Disch, J., Johnson, J., Mitchell, P., Sullivan, D.T. & Warren, J. (2007). Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook, 55(3), 122-131.

Cronin, P., Ryan, F. & Coughlan, M. (2008). Undertaking a literature review: a step-by-step approach. British Journal of Nursing, Vol 17(1), 38–43.

Ericson-Lidman, E. & Strandberg, G. (2007). Burnout: co-workers’ perceptions of signs preceding workmates’ burnout. Journal of Advanced Nursing, October 2007, Vol.60(2), 199-208.

Folkman, S. (2010). Stress, coping, and hope. Psycho-Oncology. (19). (901 - 908) DOI: 10.1002/pon.1836

(21)

17

Folkman, S. & Moskowitz, J.T. (2000). Positive affect and the other side of coping. American Psychological Association. 55(6). (647 – 654).

Folkman, S. & Moskowitz, J.T. (2004). COPING: Pitfalls and promise. Annual Review of Psychology. 2004(55). (745 – 774).

Freudenberger, H.J. (1974). Staff burnout. Journal of Social Issues, Vol.30(1), 159-165.

Friberg, F. & Öhlén, J. (2012). Kapitel 20: Fenomenologi och hermeneutik. I M. Henricsson, (Red.), Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad. (1:5). (345 - 370). Lund: Studentlitteratur AB

*Froutan, R., Khankeh, H.R., Fallahi, M., Ahmadi, F. & Norouzi, K. (2014). Pre-hospital burn mission as a unique experience: A qualitative study. ELSEVIER. 40. 1805 – 1812.

Garret, Connie. (2008). The Effect of Nurse Staffing Patterns on Medical Errors and Nurse Burnout. AORN Journal, June 2008, Vol.87(6), 1191-1204.

Garrosa, E., Moreno-Jiménez, B., Rodríguez-Muñoz, A. & Rodríguez-Carvajal, R. (2011). Role stress and personal resources in nursing: A cross-sectional study of burnout and engagement. International journal of nursing studies. 48(2011). 479 – 489. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2010.08.004

Garrosa, E., Rainho, C., Moreno-Jiménez, B. & Monteiro, M.J. (2009). The relationship between job stressors, hardy personality, coping resources and burnout in a sample of nurses: A coorelational study at two time points. International journal of nursing studies. 47(2010). 205 – 215. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2009.05.014

Giarelli, E., Denigris, J., Fisher, K., Maley, MK. & Nolan, E. (2015). Perceived quality of work life and risk for compassion fatigue among oncology nurses: A mixed-methods study. Oncology nursing forum. (43: 3). (121 – 131). DOI: 10.1188/16.ONF.E121-E131

Harwood, L., Laschinger, H K., Ridley J & Wilson B. (2010). Occupational burnout, retention and health outcomes in nephrology nurses. CANNT Journal, Oct-Dec, 2010, Vol.20(4), p.18(6).

Henricson, M., (2012). Kapitel 27: Diskussion. I M. Henricson (red). Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad. (1:5). (471 - 479). Lund: Studentlitteratur AB

Institute of Medicine. 2004. Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurses. Washington, DC: The National Academies Press. DOI:10.17226/10851.

Karolinska Institutet (u.å). Burnout, Professional. Hämtad 2018-01-09 från https://mesh.kib.ki.se/term/D002055/burnout-professional

Kear, T. & Ulrich, B. (2015). Patient safety and patient safety culture in nephrology nurse practice settings: Issues, solutions, and best practices. Continuing nursing education. (42:2). (113 – 122). Khamisa, N., Oldenburg, B., Peltzer, K. & Ilic, D. (2015). Work Related Stress, Burnout, Job Satisfaction and General Health of Nurses. International Journal of Environmental Research and Public Health, Vol.12, 652-666. DOI: 10.3390/ijerph120100652

Kim, L., Lyder, C.H., McNeese-Smith, D., Leach, L.S. & Needleman, J. (2015). Defining attributes of patient safety through a concept analysis. Journal of advanced nursing. 71(11). 2490 – 2503. DOI: 10.1111/jan.12715

Kjellström, S. (2012). Kapitel 3: Forskningsetik. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad. (1:5). (69 - 92). Lund: Studentlitteratur AB

Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur och kultur

Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer publishing company

*Maier, S.L. (2011). The emotional challenges faced by sexual assault nurse examiners: "ER nursing is stressful on a good day without rape victims". Journal of forensic nursing. 7(2011). 161 – 172. DOI: 10.1111/j. 1939-3938.2011.01118.x

Maslach, C., Schaufeli, W. & Leiter, M. (2001). Job burnout. Annual Review of Psychology, Vol.52(1), 397–422.

(22)

18

McGrath, A., Houghton, D. & Reid, N. (1988). Occupational stress, and teachers in Northern Ireland. Work & Stress, Vol. 3(4), 359-368. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/02678378908256955

McGrath, A., Reid, N. & Boore, J. (2003). Occupational stress in nursing. International Journal of Nursing Studies, Vol.40(2003), 555-565. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0020-7489(03)00058-0 Meth, P. & Williams, G. (2006). Literature reviews and bibliographic searches. I Desai, V & Potter, R.B(Red.), Doing Development Research. 209 – 221. DOI: http://dx.doi.org/10.4135/9781849208925.n22

Moss, M., Good, V.S., Gozal, D., Kleinpell, R. & Sessler, C.N. (2016). An official critical care societies collaborative statement: Burnout syndrome in critical care health care professionals: A call for action. American Journal of Critical Care, Vol.25(4), 368-376. DOI: http://dx.doi.org/10.4037/ajcc2016133 Payne, Nicola. (2001). Occupational stressors and coping as determinants of burnout in female hospice nurses. Journal of Advanced Nursing 33(3), 396-405. DOI: 10.1046/j.1365-2648.2001.01677.x

Priebe, G. & Landström, C. (2012). Kapitel 1: Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och begränsningar - grundläggande vetenskapsteori. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad. (1:5), 31 - 50. Lund: Studentlitteratur AB

Qin, Z., Zhong, X., Ma, J. & Lin, H. (2016). Stressors affecting nurses in China. Contemporary Nurse, Vol.52(4), 447-453. DOI: 10.1080/10376178.2016.1221321

Rainbow, L M. & Steege, J G. (2017). Fatigue in hospital nurses — ‘Supernurse’ culture is a barrier to addressing problems: A qualitative interview study. International Journal of Nursing Studies, February 2017, Vol.67, 20-28.

Rivaz, M., Momennasab, M., Yektatalab, S. & Ebadi, A. (2017). Adequate resources as essential component in the nursing practice environment: A qualitative study. Journal of Clinical and Diagnostic research, 11(6). 1 – 4. DOI: 10.7860/JCDR/2017/25349.9986

Roncalli, A.A., de Oliveira, D.N., Melo, I.C., da Fonseca Viegas, S.M. & Brito, R.F. (2017). Everyday experience of the nurse in risk classification in an emergency unit. Journal of Nursing, 11(4), 1743 - 1751. DOI: 10.5205/reuol.9763-85423-1-SM.1104201724

*Rozo, J.A., Olson, D.M., Thu, H. & Stutzman, S.E. (2017). Situational factors associated with burnout among emergency department nurses. Workplace health & safety. 65(6). 262 – 265. DOI: 10.1177/2165079917705669

Socialstyrelsen. (2003). Utmattningssyndrom – Stressrelaterad psykisk ohälsa. Hämtad 2017-05-29 från: https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10723/2003-123-18_200312319.pdf

Socialstyrelsen. (2006). Att förebygga vårdrelaterade infektioner - Ett kunskapsunderlag. Hämtad

2017-10-19 från:

https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/3692c757601b40eda5e49f890c2d11ca/att-forebygga-vardrelaterade-infektioner-ett-kunskapsunderlag-2006-123-12.pdf

Socialstyrelsen. (2016a). Inrapportering till Socialstyrelsens patientregister: förtydligande till föreskrifter om uppgiftsskyldighet till patientregistret - SOSFS 2013:30. Hämtad 2017-10-19 från:

https://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/fortydligande-av-foreskrifter-till-patientregistret.pdf

Socialstyrelsen. (2016b). Tilläggsspecialiteter Akutsjukvård. Hämtad 2017-10-31 från https://www.socialstyrelsen.se/ansokaomlegitimationochintyg/bevis,specialistkompetens/Documents /stmal-akutsjuk.pdf.

Socialstyrelsen. (2017). Patientsäkerhetslagen. Hämtad 2017-09-16 från:

https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/om-patientsakerhet/centrala-lagar-och-foreskrifter/patientsakerhetslagen

SOU. (2016:2). Effektiv vård. Hämtad 2017-10-19 från: http://www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2016/01/SOU-2016_2_Hela4.pdf

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2014). Bilaga 11: Allmänt om forskningsansatser med kvalitativ metod. Hämtad 2017-11-09 från: http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_bilaga11.pdf

Figure

Figur 1: Resultatöversikt

References

Related documents

Forskarna har också kommit fram till att arbetsbelastning, konflikter med andra arbetskollegor var risk faktorer för utbrändhet bland sjuksköterskor inom hospis. Diskussion:

Regeringen uppdrar åt Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (MUCF) att förbereda överföringen av uppgiften att handlägga och fatta beslut om statsbidrag

Modellen kommer på samma sätt testas med hänsyn till fixa effekter för tiden eftersom förändringar som sker över år i till exempel teknik och miljölagstiftningar

Det finns en del förslag på åtgärder för detta, till exempel tydligt ledarskap, konkurrenskraftig lön och möjligheter till karriärutveckling (Brodd 2018;

typ av lärande utmanar det traditionella sättet att organisera och genomföra högre utbildning. I stället för att läraren och dennes förmedling av ett förutbestämt

Det är således angeläget att undersöka vilket stöd personalen är i behov av, och på vilket sätt stöd, till personal med fokus på palliativ vård till äldre personer vid vård-

Konsultcheferna vet inte vad konsulterna går för eller hur de uppför sig på arbetsplatsen utan de får istället förlita sig till andrahandsinformation från både konsulterna

This might mean that although the original material has a preferential cellulose II organization (due to the chemical synthe- sis), a small fraction of cellulose I is still present