• No results found

Ämneslista som kognitivt stöd gav utförligare uppgifter om droganvändning : Jämförelse av två metoder för utredning av opioidberoende

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Ämneslista som kognitivt stöd gav utförligare uppgifter om droganvändning : Jämförelse av två metoder för utredning av opioidberoende"

Copied!
4
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

1 På den europeiska drogmarknaden har det under 2012

rap-porterats om ett 50-tal nya droger, företrädesvis syntetiska [1, 2]. Nya missbruksmönster sprids snabbt, och intag av flera droger samtidigt (blandmissbruk) förekommer allt mer [3-5]. Detta leder till samsjuklighet, kognitiva komplikationer och ökad risk för förtida död [4-6]. Det är därför av vikt att identi-fiera de droger en person använder och har använt. Olika dro-ger dro-ger olika specifika skador [7-10] och bör identifieras för att kunna erbjuda relevant behandling [11-16]. För att få uttöm-mande information om använda droger behöver en effektiv och enkel kartläggning genomföras.

Traditionell anamnesupptagning

Anamnes tas vanligen upp genom öppna frågor om vilka dro-ger eller droggrupper patienten har använt. Ibland ställs följdfrågor om hur länge och i vilken omfattning drogerna har använts. En klinisk erfarenhet är att patienten anger de dro-ger som först kommer upp i minnet. Det blir sällan en särskilt detaljerad genomgång, och även centrala droger som kan ge långvariga psykiska effekter, t ex anabola steroider, kan mis-sas [17]. Ett alternativ till direkta frågor till patienten är att använda sig av strukturerade metoder [12], såsom scree ning-instrumenten AUDIT (Alcohol use disorders identification test) [13] och DUDIT (Drug use disorders identification test) [14] samt bedömningsinstrument som ADDIS (Alkohol drog diagnos instrument) [15] och ASI (Addiction severity index) [16]. Dessa har visat sig vara överlägsna ostrukturerade inter-vjuer, men vart och ett av dem har sitt specifika fokus som bör vara vägledande för när och hur de används.

Även dessa instrument kan ha svagheter, framför allt när det gäller droglistor som inte uppdateras, grova grupperingar och trubbighet avseende de preparat man efterfrågar. Hur ofta ställs t ex frågan »Har du injicerat alkohol eller bensodia-zepiner?« Instrumenten är dessutom tidskrävande för patien-ter med begränsad uthållighet då de söker hjälp. För att

på-börja adekvat medicinsk behandling och sociala insatser är det viktigt att initialt inhämta droganamnes som visar på spe-cifika preparat, preparatblandningar och administrationssätt för att få en tidig uppfattning om eventuella skaderisker. Här avses såväl akuta som kort- och långsiktiga skador [6-10, 18].

Vi redovisar en studie där vi jämför två metoder för drog-anamnes, den traditionella med öppna frågor och den där p a-tienten har kognitivt stöd av en detaljerad ämneslista. Den primära frågeställningen är om ämneslistan fungerar som stöd för minnet vid anamnesupptagningen. En annan är om ämneslistan lockar till överrapportering, dvs om det finns tendenser till att man prickar för fler droger än man faktiskt använt bara för att dessa finns på listan.

METOD

Två av författarna (BM/OB) arbetade 2011 fram en ämneslista som omfattade kända missbrukspreparat. Som utgångspunkt fanns ADDIS ämneslista uppdaterad med droger kända från klinisk verksamhet [19]. I några fall ändrades gruppindelning-en baserat på farmakologiska effekter. Drogerna presgruppindelning-entera- presentera-des under alla förekommande preparatnamn, eftersom de kan vara kända på olika sätt. Ämneslistan kontrollerades med dels kolleger på beroendeenheten, dels and ra professionella inom det lokala nätverket för monitorering av drogsituatio-nen på orten. I nätverket ingår ett 15-tal personer från polis, sjukvård, skola, fritidsförvaltning, socialtjänst, Statens insti-tutionsstyrelse och kriminalvård. En av författarna (BM) har

klinik

&

vetenskap

originalstudie

Ämneslista som

kognitivt stöd

gav utförligare

uppgifter om

droganvändning

Jämförelse av två metoder för

utredning av opioidberoende

■■ ■

sammanfattat

Den snabba ökningen av nya

droger och nya skadetyper ökar kraven på precis droganamnes.

Traditionell anamnesupptagning

jämförs här med att använda en ämneslista som kognitivt stöd.

Patienter, huvudsakligen i eller

inför underhållsprogram, fick först besvara en öppen fråga om vilka droger de använt och pricka för vilka som injicerats. Därefter användes ämneslistan för sam-ma ändamål.

Totalt omfattade ämneslistan 91

olika preparat (125 drognamn) och fyra fiktiva droger.

För 85 preparat fanns en

signifikant högre andel svar på ämneslistan. De fiktiva drogerna markerades inte. Tidsåtgången var densamma.

Kartläggning med ämneslista

tycks ge mer information, går snabbt att göra och är enkel att administrera.

BODIL MONWELL, doktorand i

välfärd och socialvetenskap, KBT-terapeut, kurator, beroen-demottagningen, psykiatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov bodil.monwell@lj.se

OLOF BLIX, med dr, överläkare,

beroendemottagningen,

psyki-atriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov

PER BÜLOW, fil dr, klinisk lektor,

psykiatriska kliniken, Länssjuk-huset Ryhov

ARNE GERDNER, professor i

so-cialt arbete, Hälsohögskolan; samtliga Jönköping

Citera som: Läkartidningen. 2013;110:CH6Y

Figur 1. Information från en intervju (23 oktober 2012) där en öppen

fråga ställts om vilka droger som använts. Den intervjuade (man född 1983) skrev ned de preparat som han spontant mindes och prickade därefter med grön tuschpenna för dem som injice rats.

(2)

2

därefter i samband med utredning av opioidberoende (med opioider avses hela gruppen naturliga »opiater« och halv-/hel-syntetiska opioider enligt ICD-10:s definition) patienter inför behandling eller vid uppföljning tagit upp anamnes i två steg. Först fick patienten efter en enkel öppen fråga skriva ned de droger som missbrukats och därefter markera vilka av dem som injicerats (Figur 1). I nästa steg fick patienten på ämnes-listan markera vilka droger som missbrukats samt pricka för vilka som injicerats (Figur 2). Patienten ombads att ta med eventuella legalt förskrivna preparat men endast dem med vilket patienten sökt ett aktivt rus, då felaktiga doser använts för att nå rus eller då preparaten intagits på annat sätt än re-kommenderat, t ex nasalt eller int ravenöst.

Data insamlades under perioden augusti 2011–november 2012. Deltagarna var patienter som ändå skulle ha intervjuats inom ramen för klinisk rutin men som nu tillfrågades om att göra detta i två steg, som ett led i en kvalitetsutveckling. Efter de första åtta intervjuerna kompletterades ämneslistan med en rad »övriga«, dvs preparat som saknats på listan men som patienterna missbrukat. Den slutliga ämneslistan omfattade 125 namn på totalt 91 olika preparat. Det tillkom även en rad där patienten ombads att ange »dominerande preparat« och en rad för »favoritmix«, dvs den blandning av preparat perso-nen använt för att få önskad ruseffekt. Att fylla i ämneslistan tog ungefär lika lång tid – ca 5–8 minuter per intervju – som att spontant producera en lista på använda droger.

Totalt deltog 96 personer, varav 94 var aktuella för substitu-tionsbehandling av opioidberoende, dvs en grupp med omfat-tande och allvarlig problematik. 23 procent av deltagarna var

kvinnor. Medelåldern var 38 år för männen och 37 år för kvin-norna. Risken för överrapportering studerades genom att vid 21 av intervjuerna lägga in fyra fiktiva droger: Wicked, Span-cadax, Sunup och Drontisal. Namnen valdes för att kunna passa in under fyra olika drogkategorier. Om dessa icke-exis-terande droger också prickades för indikerar detta en faktisk risk för överrapportering [20].

Utfallen av de två metoderna jämfördes och signifikanstes-tades med icke-parametriska metoder för parade data. McNe-mar–Bowkers test användes då utfallet var trikotomt (injice-rat/använt men ej injicerat/ej använt). Då injicering inte varit aktuell användes McNemars test för dikotoma utfall (använt/ ej använt). Wilcoxons teckenrangtest användes då antalet var för lågt för tidigare nämnda test. Femprocentsgränsen för sta-tistisk signifikans tillämpades.

RESULTAT

Tabell I visar skillnaden i utfall mellan spontant angivna dro-ger och drodro-ger angivna med kognitivt stöd. Resultatet visar signifikanta skillnader mellan de två anamnesupptagnings-metoderna avseende 85 av 91 preparatgrupper sedan generika för olika bensodiazepiner och tramadolgruppen slagits ihop gruppvis. För fyra drogtyper som varit aktuella för ett mycket litet antal personer (n < 10, oavsett rapporteringsmetod) nåd-des inte statistisk signifikans (P = 0,06–0,08). Av övriga drog-typer som kunde prövas visade endast heroin (P = 0,14) och

klinik

&

vetenskap

originalstudie

Figur 2. Information från samma intervjutillfälle som i Figur 1, nu

med ämneslista. Den intervjuade ringade in de preparat som han kom ihåg hade använts och prickade därefter med grön tuschpenna för dem som injicerats.

TABELL I. Droger angivna spontant respektive med stöd av en

ämneslista (n = 96). Tabellen begränsad till 32 preparatgrupper.

Spontant angivna Angivna på ämneslista Preparat (varav injicerade) (varav injicerade) P-värde

Alkohol 32 (8) 90 (11) <0,001 Nitrazepam1 22 (2) 81 (8) <0,001 Zopiklon1 21 (6) 89 (16) <0,001 Diazepam1 46 (11) 93 (24) <0,001 Pregabalin (Lyrica) 5 (1) 67 (7) <0,001 GHB/GBL 21 (3) 60 (6) <0,001 Fentanylplåster 27 (17) 68 (41) <0,001 Ketogan 25 (19) 77 (45) <0,001 Tramadol1 31 (3) 87 (13) <0,001 Subutex 48 (30) 87 (54) <0,001 Oxycontin 32 (24) 75 (51) <0,001 Heroin 81 (72) 85 (79) 0,135 Opium 33 (12) 73 (36) <0,001 Morfin 48 (42) 89 (71) <0,001 Hasch 74 (0) 90 (0) <0,0012 Scunk 4 (0) 77 (0) <0,0012 Hascholja 2 (0) 55 (1) <0,0013 Spice 9 (1) 61 (1) <0,001 Andra rökmixar 0 (0) 20 (1) <0,0013 Amfetamin 90 (79) 91 (80) 0,317 Metamfetamin 18 (17) 81 (68) <0,001 Kokain 44 (25) 84 (43) <0,001 Efedrin 4 (3) 65 (13) <0,001 Ritalin 6 (5) 68 (34) <0,001 MDMA »E« 27 (17) 53 (27) <0,001 Ecstasy, kristalliserad 5 (3) 25 (14) <0,001 Svampar 29 (1) 69 (1) <0,001 Bensin (nasalt) 6 (0) 34 (0) <0,0012 Steroider (AAS) 4 (3) 26 (17) <0,001 Ketamin 10 (4) 27 (7) <0,001 MDPV 3 (3) 7 (4) 0,0593 Mefedron 1 (1) 14 (6) 0,0013

1 Generisk benämning; innefattar flera märkesnamn i frågeformuläret. 2 McNemars test. 3 Wilcoxons teckenrangtest.

(3)

3 amfetamin (P = 0,32) inte någon signifikant skillnad.

Under-sökning med stöd av ämneslista gav i denna studie således en betydligt högre andel positiva svar. 92 procent angav opioider som huvuddrog, vilket kan förväntas i en population som sökt substitutionsbehandling för opioidberoende. Endast 3 pro-cent angav bensodiazepiner som huvuddrog, 1 propro-cent angav amfetamin och samma andel angav cannabis. 2 procent angav att de inte hade en huvuddrog utan hade missbrukat urskill-ningslöst. Endast 6 procent uppgav att de endast använder ett preparat. Av dem som ombads ange »favoritmix« uppgav 28 procent att de inte ville blanda flera preparat vid samma in-tagstillfälle, medan 23 procent blandade opioider med benso-diazepiner, 20 procent blandade opioder med centralstimu-lantia och 7 procent blandade opioider med cannabis. Övriga använde andra blandningar av två eller fler preparat.

De intervjuade redovisade ytterligare 43 preparat, dvs ut-över de 125 angivna på listan. Vissa var obekanta i missbruks-sammanhang för intervjuaren, vilket genererat ny kunskap om preparatens egenskaper, hur de används och hur de mark-nadsförts på orten. Denna kunskap har kontinuerligt förts vi-dare till det lokala nätverket för monitorering av drogsituatio-nen. Av dessa preparat var fem centralstimulerande, sex opi-oider, sex lugnande, åtta nätdroger, fyra hallucinogener, sju analgetika/neuroleptika och ett sniffningsmedel.

Ingen av de 21 patienter som tilldelades droglista med fikti-va drognamn angav att de hade använt något av dem. De dro-ger som patienterna markerade i ämneslistan stämde väl öv-rens med erfarenheterna från klinisk verksamhet vad gäller illegalt tillgängliga preparat och vilka som injiceras antingen kontinuerligt eller i experimentellt syfte [21-23].

Utbredning-en lokalt av exempelvis MDPV har inte varit så omfattande i Jönköpings län som i Norrköpingsområdet, vilket också av-speglades i utfallet. Yngre personer, under 30 år (n = 21), hade inte prickat för sådana droger som försvunnit från markna-den före deras drogdebut.

Efter genomgången har följdfrågor ställts om ovanliga dro-ger eller administrationssätt, och svaren stärker tilltron till uppgifterna genom detaljer och kontextuellt sammanhang. Ett exempel är när man injicerat alkohol: »Vi fick in en decili-ter sprit på SiS-hemmet och delade upp den. Givetvis körde jag intravenöst för att inte missa nåt … det gör ont att injicera al-kohol …« Andra exempel är: »Under festivalen i Berlin injice-rade jag MDMA (ecstasy) första gången, det var där min pa-nik ångest började« eller »Jag klipper upp fentanylplåstren i 4–6 bitar, löser upp det och injicerar. Det är säkrare dos än en 0,2:a brunt (heroin) där man inte vet hur utspätt (starkt) det är«. Två fallbeskrivningar (Fakta 1) belyser skillnaden mellan metoderna.

DISKUSSION

Metoden att använda ämneslista tycks överlägsen metoden att ställa öppna frågor och tar inte längre tid. Den tycks inte inbjuda till överdrifter och ger mer information än öppna frå-gor. De intervjuade upplevdes som samarbetsvilliga och ange-lägna om att ge korrekt information. En validering mot and ra relevanta instrument med motsvarande precisionsgrad har inte gått att göra då sådana saknas.

Studien visar att blandmissbruk dominerar och att kogni-tivt stöd kan ge en mer fullständig bild av en persons drog-bruk, vilket gör det möjligt att skräddarsy behandlingen, oav-sett om sjukvård, socialtjänst eller någon annan står för inter-ventionen. Ämneslistan ger en klarare bild av vilka droger som är och har varit aktuella än enbart öppna frågor eller an-vändning av screening-/bedömningsinstrument. Metoden ger information om »favoritpreparat/-mixar« och vilka dro-ger personen kommer att sakna vid substitutionsbehandling, dvs risker för sidomissbruk/återfall. Att använda en ämnes-lista kräver och möjliggör kontinuerlig uppdatering av den lo-kala drogsituationen. Den bör dock användas försiktigt bland yngre eller drognaiva personer då den riskerar att bli kontra-produktiv, dvs ger uppslag om preparat att missbruka.

klinik

&

vetenskap

originalstudie

■■

fakta 1.

Fallbeskrivningar Fall 1 rör en 22-årig man med

flerårigt missbruk som sökte vård på grund av suicidtankar, depression och impulsgenom-brott med aggressivitet. Steroider rapporterades inte när anamnesen togs upp tradi-ti onellt, men med ämneslistan som stöd för minnet fram-gick att han använt sådana parallellt med andra droger. För honom var inte detta väsentligt men det var av betydelse för behandlingsplaneringen.

Fall 2 rör en 27-årig kvinna med

pågående missbruk av canna-bis och flera lugnande prepa-rat. Kvinnan mådde psykiskt dåligt och hade en svår social situation. Vid intervjutillfället hade hon en tydlig kognitiv nedsättning, vilket gjorde det svårt att spontant minnas vilka droger hon använt. När ämneslistan användes kunde hon även ange missbruk av lös-ningsmedel och ecstasy, som kan ge bestående skador.

(4)

4

klinik

&

vetenskap

originalstudie

REFERENSER

1. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCD-DA). Annual report on the state of the drugs problem in Europe, 2012 [citerat 11 feb 2013]. www.emcdda. europa.eu/events/2012/annual-re-port.

2. Knudsen K. Partydroger ger farliga förgiftningar. Risk för allvarliga komplikationer och död. Läkartid-ningen. 2011;108:207-11. 3. Gossop M. Treatment outcomes:

what we know and what we need to know, 2005 [citerat 11 feb 2013]. http://www.drugsandalcohol. ie/15754/1/NTA_treatment_ outcomes.pdf

4. Vienna International Centre. World Drug Report, 2011 [citerat 11 feb 2013]. http://www.unodc.org/ documents/data-and- analysis/ WDR2011/World_Drug_ Report_2011_ebook.pdf 5. Helander A, Al-Saffar Y,

Heiden-fors C, et al. Som man frågar får man svar. Nya droger kräver nya testningsrutiner. Läkartidningen. 2013;110:256-7.

6. Darke S, Degenhardt L, Mattick R. Mortality amongst illicit drug users: epidemiology, causes and intervention. Cambridge: Cam-bridge University Press; 2006. 7. Fowler JS, Volkow ND, Kassed CA,

et al. Imaging the addicted human brain. Sci Pract Perspect. 2007;3: 4-16.

8. Morgan CJ, Duffin S, Hunt S, et al. Neurocognitive function and schizophrenia-proneness in indi-viduals dependent on ketamine, on high potency cannabis (’skunk’) or on cocaine. Pharmacopsychiatry. 2012;45:269-74.

9. Robbins TW, Ersche KD, Everitt BJ. Drug addiction and the memo-ry systems of the brain. Ann N Y Acad Sci. 2008;1141:1-21. 10. Lundqvist T. Imaging cognitive

deficits in drug abuse. Curr Top Behav Neurosci. 2010;3:247-75. 11. Camí J, Farré M. Drug addiction. N

Engl J Med. 2003;349:975-86. 12. Dawe S, Loxton NJ, Hides L, et al.

Review of diagnostic screening instruments for alcohol and other drug use and other psychiatric

dis-orders. Canberra: Department of Health and Ageing; 2002. 13. Daeppen JB, Yersin B, Landry U, et

al. Reliability and validity of the Alcohol Use Disorders Identifica-tion Test (AUDIT) imbedded within a general health risk scree n ing questionnaire: results of a survey in 332 primary care pa-tients. Alcohol Clin Exp Res. 2000;24:659-65.

14. Berman AH, Palmstierna T, Käll-mén H, et al. The self-report Drug Use Disorders Identification Test Extended (DUDIT-E): Reliability, validity, and motivational index. J Subst Abuse Treat. 2007;32:357-69.

15. Gerdner A. Diagnosinstrument för beroende och missbruk – gransk-ning av ADDIS validitet och inter-na konsistens gällande alkoholpro-blem. Nordisk Alkohol Nark. 2009;26:3.

16. Nyström S, Andrén A, Zingmark D, et al. The reliability of the Swedish version of the Addiction Severity Index (ASI). J Substance Use. 2010;15:330-9.

17. Schoenbaum G, Roesch MR, Stalnaker TA. Orbitofrontal cor-tex, decision-making and drug ad-diction.Trends Neurosci. 2006;29:116-24.

18. Kanayama G, Hudson JI, Pope HG. Long-term psychiatric and medi-cal consequences of anabolic–an-drogenic steroid abuse: A looming public health concern? Drug Alco-hol Depend. 2008;98:1-12.?? 19. Wickström L. ADDIS – Alkohol,

DrogDiagnosInStrument, Manual. Åre: 4M Konsult AB; 2009. 20. Skog O. The validity of

self-repor-ted drug use. Br J Addict. 1992;87:539-48.

21. Schein PS, Yessayan L, et al. Acute transverse myelitis associated with intravenous opium. Neurolo-gy. 1971:21:101-2.

22. Topp L, Hando J, Dillon P, et al. Ecstasy use in Australia: patterns of use and associated harm. Drug Alcohol Depend. 1999;55:105-15. 23. Mahdi AS, McBride AJ. Intrave-nous injection of alcohol by drug injectors: report of three cases. Alcohol Alcohol.1999;34:918-9.

■■

summary

Rapid increase of new illicit drugs and mixed misuse resulting in new types of lesions, require more precise drug screening. Two interview methods are compared: traditional interview vs. a »drug list« as cognitive support tool. Patients (n = 96), applying for or participating in OST (Opiate Substitution Treatment), first, after an open question, listed the drugs they had used and then marked those injected. Thereafter the drug list was administered for marking drugs used and injected. The list includes 91 substances (125 labels) and four fictive drugs. For 85 of 91 substances, respondents reported misuse and injection significantly more often when using the drug list. No fictive drugs were marked. The time needed was the same for both methods. Using a drug list is a simple and rapid method with im proved quality in exploring drug history.

Figure

Figur 1. Information från en intervju (23 oktober 2012) där en öppen  fråga ställts om vilka droger som använts
Tabell I visar skillnaden i utfall mellan spontant angivna dro- dro-ger och drodro-ger angivna med kognitivt stöd

References

Related documents

MUCF bedömer att konsekvenserna för unga av utredningens förslag kommer att vara positiva genom mer jämlika möjligheter till gymnasie- och yrkesutbildning samt en tryggare

Det är visserligen en relevant kategori att ta upp, men i relation till syftet om likvärdighet saknar vi en liknande analys av grupperna nyanlända elever och elever med

Här menar vi, som är en kombinerad kvinno- tjej- och brottsofferjour, att förslaget på sidan 91 om att jämställa bidraget som vi får från Brottsoffermyndigheten med ett

Som Persson (2012, s. 19) nämner menar Skolverket att skönlitteraturen ska fungera som en inkörsport till den svenska värdegrunden och den svenska kulturen. Frågan är vad som

Det blir även svårt att använda subventioner för att locka konsumenter när hållbarhet är den enda fördelen vilket som inte är en tillräcklig övertygelse för

Angelika, Johan och Love använder sig av samhället skapade begrepp, vilket gör att dessa definitioner blir väldigt tydliga och kan därmed på ett tydligt sätt

vårdnadshavarna och bedömningen av vad som egentligen är bäst för barnet verkar hamna i skymundan. Återföreningsprincipen måste, tillsammans med andra alternativ, övervägas

Tidigare forskning visar på vikten av att gå bortom en förståelse av rasism som reducerar dess uttryck till enskilda individer med onda avsikter, för att istället försöka arbeta