Distriktsköterskors erfarenheter av kostens betydelse i
samband med bensårsbehandling i hemsjukvården
Camilla Nilsson
Karin Wester
Examensarbete, 15 högskolepoäng,
Magisterexamen i omvårdnad inom Specialistsjuksköterskeprogrammen
Jönköping, januari 2021
Författare: Camilla Nilsson, Karin Wester
Examinator: Maria Brovall
____________________________________________________________________
Jönköping University
Hälsohögskolan, Avdelningen för omvårdnad
Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING
District nurses´ experiences of the importance of diet in
connection with leg ulcer treatment in home care services
Camilla Nilsson
Karin Wester
Nursing Science, Thesis, One Year Master
15 Credits
Jönköping, January 2021
Author: Camilla Nilsson, Karin Wester
Examiner: Maria Brovall
____________________________________________________________________
Jönköping University
School of Health and Welfare
Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING
Sammanfattning
Bakgrund: Behandling av bensår är en del av distriktssköterskans kompetensområde och vardag i hemsjukvården. Vetskapen om vikten av kompression och omläggningsmaterial är något som de flesta distriktssköterskor har kunskap om, däremot är det oklart gällande erfarenheter kring kostens betydelse för sårläkning.
Syfte: Syftet var att beskriva distriktssköterskans erfarenheter av kostens betydelse i samband med bensårsbehandling.
Metod: Studien har utgått från en induktiv kvalitativ metod. Intervjuer genomfördes med 11 distriktssköterskor samt tre sjuksköterskor från åtta olika hemsjukvårdsområden. Genom en kvalitativ innehållsanalys erhölls tre huvudkategorier; distriktssköterskans erfarenhet av kostens betydelse,
samverkan ger goda förutsättningar och distriktssköterskans dialog med patienten om kost samt
åtta underkategorier.
Resultat: Resultatet visar att distriktssköterskornas erfarenhet är att de har tillräckliga kunskaper om kostens betydelse i samband med bensår men att det finns behov av ytterligare kompetensutveckling. Erfarenheten är även att det är viktigt med ett gott samarbete med personal i hemtjänsten. Distriktssköterskornas erfarenhet är att det är betydelsefullt att samtala med patienterna kring deras kostvanor och dess betydelse för en optimal sårläkning. Det finns dock en avsaknad av rutiner för hur detta ska kunna genomföras på lämpligt sätt.
Slutsats: En gemensam fortbildning kring kost och bensår skulle kunna bidra till en ökad samsyn hos samtlig omvårdnadspersonal och genom att använda ett gemensamt kvalitetssäkrat bedömningsverktyg skulle arbetssättet kunna förtydligas.
Summary
Background: The treatment of leg ulcers is a part of the district nurse´s area of expertise and everyday life in home care services. Knowledge of the importance of compression and conversion materials is something that most district nurses are familiar with, however it is unclear current experiences regarding the importance of diet for wound healing.
Aim: The purpose was to describe the district nurse´s experiences of the importance of diet in connection with leg ulcer treatment.
Method: The study has been based on an inductive qualitative method. Interviews were conducted with 11 district nurses and three nurses from eight different home health care areas. Through a qualitative content analysis, three main categories were obtained; the district nurse´s experience of
the importance of diet, collaboration provides good conditions and the district nurse´s dialogue with the patient about diet and eight subcategories.
Result: The result show that the district nurses´ experience is that they have sufficient knowledge of the importance of diet in connection with leg ulcers but that there was a need for further skills development. The experience is also that it is important to have a good collaboration with staff in the home care service. The district nurses´ experience is that it is important to talk to the patients about their dietary habits and its importance for optimal wound healing. However, there was a lack of procedures for how this could be implemented appropriately.
Conclusion: A joint training on diet and leg ulcers could contribute to an increased consensus among all nursing staff and by using a common quality-assured material the working method could be clarified.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund... 1
Hemsjukvård ... 1
Bensår och dess behandling ... 2
Kost och sårläkning... 2
Distriktssköterskans kompetens ... 3
Omvårdnad utifrån konsensusbegreppen ... 4
Personcentrerad vård ... 4
Syfte ... 5
Material och metod ... 5
Design ... 5
Urval och datainsamling ... 6
Dataanalys ... 8
Etiska överväganden ... 9
Resultat ... 9
Distriktssköterskans erfarenhet av kostens betydelse ... 10
Har tillräckligt med kunskap ... 10
Behov av kompetensutveckling ... 11
Kosten är en del av helheten ... 11
Samverkan ger goda förutsättningar ... 12
Betydelsen av ett fungerande samarbete med hemtjänsten ... 12
Betydelsen av tillgång till dietist ... 12
Distriktssköterskans dialog med patienten om kost ... 13
Skapa en bild av patientens kostvanor ... 13
Kostråd som ges till patienten ... 13
Reflektion kring patientens följsamhet ... 14
Diskussion ... 15
Metoddiskussion ... 15
Resultatdiskussion ... 17
Slutsatser ... 19
Kliniska implikationer ... 19
Referenser ... 21
Bilagor
1
Inledning
Bensår berör miljoner individer i världen och innebär en signifikant hälsorisk (Molnar, Underdown & Clark, 2014). Bensår står även för en enorm ekonomisk börda för samhället (Guest et. al, 2015). För att nå framgångsrik behandling av bensår är det av största vikt att på ett tidigt stadium upptäcka brister gällande kost då det kan vara avgörande för om ett bensår läker fort eller blir komplicerat och svårläkt (McGuire & Sheltzer, 2019). Behandlingen av bensår bör vara tvärvetenskaplig och även inkludera nyare behandlingsmetoder där kost och livsstilsförändringar är en naturlig del i patientundervisningen (Jindal et al., 2017). Individer som lever med bensår har en nedsatt livskvalitet på grund av begränsningar i det dagliga livet, nedstämdhet, smärta, sömnsvårigheter och inverkan på det sociala livet (Phillips et al., 2017).
Behandling av bensår är en del av distriktssköterskans kompetensområde och vardag då dennes arbetsuppgifter är skiftande och kräver kunskaper inom många olika områden (Distriktssköterskeföreningen, 2019). Vetskapen om vikten av kompression och omläggningsmaterial är något som de flesta distriktssköterskor har kunskap om, däremot är det oklart gällande erfarenheter kring kostens betydelse för sårläkning. Denna uppfattning stärks av Barber, Weller & Gibson (2017) som hävdar att kunskapen hos distriktssköterskor är ringa när det kommer till att optimera kosten i samband med bensårsbehandling. Genom att förstå kostens betydelse i samband med bensårbehandling skulle distriktssköterskor i större utsträckning kunna erbjuda patienter med svårläkta bensår en bättre vård (Bishop, Witts & Martin, 2018).
Bakgrund
Hemsjukvård
Hemsjukvård innebär att hälso- och sjukvård ges av legitimerad personal i patientens bostad eller där patienten vistas, vilket kan vara både i ordinärt och särskilt boende. Vården utförs under hela dygnet och inriktar sig på alla diagnoser (Statens offentliga utredningar [SOU] 2011:55). Ädelreformen som genomfördes 1992 innebar att kommunerna fick allt ansvar för hälso- och sjukvården (Sveriges riksdag, 2003). Hemsjukvård definieras enligt Socialstyrelsen som hälso- och sjukvård som ges till patienten i dennes bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över en längre tid
(Socialstyrelsen, 2017).
För att få hemsjukvård finns ingen åldersgräns utan den kan ges till individer i alla åldrar, från spädbarn till äldre men flertalet av de personer som får hjälp hemma är 65 år eller äldre (Josefsson & Ljung, 2018). Cirka 410 000 personer hade under 2018 insatser från den kommunala hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2018). Enligt patientsäkerhetslagen skall arbetet utföras av hälso- och sjukvårdspersonal i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vården skall vara sakkunnig och omsorgsfull samt i möjligaste mån genomföras och utformas i samråd med patienten (SFS 2010:659).
Kravet för att bli beviljad hemsjukvård utgår från tröskelprincipen. Tröskelprincipen innebär att endast individer som av olika hälsoskäl inte har möjlighet att ta sig till sin vårdcentral erbjuds vård i hemmet. I de fall den sjuke kan ta sig till sin vårdcentral ansvarar regionen för dennes vård (Bökberg & Drevenhorn, 2018). Hemsjukvårdsinsatserna är avsedda för personer som är i behov av långvariga insatser. Dock förekommer även kortvariga sjukvårdsinsatser samt ibland oplanerade hembesök (SOU 2011:55). Behovet av sjukvård i ordinärt boende ökar och mer avancerade hälso- och sjukvårdsinsatser utförs i hemmen, något som ställer ökade krav på personalresurser och deras kompetens (Socialstyrelsen, 2020).
2
Bensår och dess behandling
Den vanligaste typen av bensår i de nedre extremiteterna utgörs av venösa bensår. Venös insufficiens beror på nedsatt klaffunktion i djupa och/eller ytliga vener och/eller perforanter. Venösa bensår definieras som ett öppet sår på underbenet som inte läker inom fyra till sex veckor och återfinns vanligtvis mellan fotleden och knäet (Harding et al., 2015). Enligt Lindholm, Bergsten och Berglund (1999) är venös insufficiens orsaken till cirka hälften av alla bensår. Vidare framhålls att 70 procent av alla sår som är lokaliserade över malleolen är venösa (Lindholm, 2018). Vad det gäller behandling av venösa bensår är det resultatet av den samlade kliniska och kärlfysiologiska bedömningen samt omvårdnadsbedömningen som avgör vilka insatser som är nödvändiga. Dessa behandlingsinsatser kan till exempel vara kirurgi, hudtransplantation samt ödembehandling med hjälp av kompression (O´Donnell et al., 2014).
En annan orsak till att bensår uppstår är arteriell sjukdom med nedsatt arteriellt blodflöde på grund av ateroskleros i större blodkärl i benet, något som kan leda till att ischemi kan uppstå i vävnaden (Alavi et al., 2014). Nedsatt arteriell cirkulation orsakar i dagsläget cirka tio till 20 procent av alla bensår (Lindholm, 2018). En siffra som förväntas öka då befolkningens medelålder höjs. Även hos individer med venösa bensår förekommer ofta arteriell cirkulationsstörning (Lindholm, 2018). Arteriella sår är oftast lokaliserade distalt på foten, ofta på fotrygg, häl, tår och fotsula men kan även återfinnas på underbenet. Dessa sår kan även vara djupa samt ibland förorsaka att senor blottläggs (Holloway, 1996). Vad det gäller behandling av arteriella bensår fokuseras primärt på bakomliggande faktorer och riskfaktorer såsom hypertoni, rökning samt hyperlipidemi (Lindholm, 2018). Vidare framhålls att målen med behandling av arteriella bensår är att skapa en lämplig cirkulation, reducera smärta samt undvika amputation (Weir, Smart, van Marle, Cronje & Sibbald, 2014). Dessa mål nås genom en ökad blodtillförsel varför det ofta är mest effektivt med kirurgiskt ingrepp (Varela et al., 2011).
Ytterligare en orsak till att bensår uppstår är en kombination av venös och arteriell sjukdomsorsak, så kallade “blandsår” (Molnar et al., 2014). Blandsår med både venös samt arteriell insufficiens är ofta svåra att behandla. Detta beror på en svår balansgång där ödem, å ena sidan behöver behandlas för att såret ska läka, samtidigt som cirkulationen inte får hämmas med kompression då den kan påverka den redan nedsatta cirkulationen (Lindholm, 2018).
Kost och sårläkning
En god kosthållning är avgörande för en effektiv sårläkning (McGuire & Sheltzer 2019). Haughey och Barbul (2017) framhåller att undernärda individer bedöms ha en sämre förutsättning vad det gäller sårläkning samt att risken för undernäring ökar med stigande ålder. Förlust av muskelmassa i kombination med en oavsiktlig viktminskning har en dramatisk effekt på sårläkning. Vid en minskning av muskelmassa som överstiger 20 procent börjar musklerna tävla med såret om protein. Vidare om en minskning av muskelmassan överstiger 30 procent eller mer kommer kroppen prioritera underhåll av muskler snarare än sårläkningen (Langemo et al., 2006). Något som visar på vikten av att identifiera viktnedgång hos individer med sår (Medlin, 2012).
Enligt Lindholm (2018) särskiljs makronutrienter, det vill säga protein, glukos och fett, från mikronutrienter som innefattar aminosyror, vitaminer och mineraler. Samtliga av dessa näringsämnen är av betydelse för sårläkningen. Protein är ett näringsämne som spelar en central roll för sårläkning (Silva et al., 2018). Behovet av protein ökar kraftigt i samband med sårläkning (Barchitta et al., 2019. Protein är nödvändigt vid bildandet av inflammatoriska celler, kollagen samt sårkontraktion. Otillräckligt intag av protein har visat sig ha en betydande minskad effekt på sårläkning genom att den inflammatoriska fasen fördröjs (Silva et al., 2018). Harris och Fraser (2004) framhåller dock att en balans mellan kolhydrater, fett och protein är nödvändig då ett tillräckligt intag av protein men ett otillräckligt intag av kolhydrater och fett leder till att proteinet bryts ned till glukos. Energi, i form av fett och kolhydrater är nödvändig genom alla stadier av sårläkningsprocessen. Ett lämpligt intag av energi är grundläggande för att förhindra de ogynnsamma konsekvenserna av viktminskning samt för att protein används som energi när konsumtionen av kolhydrater är låg. Den största efterfrågan på energi vid sårläkning är i samband med bildandet av kollagen. Fett är den mest
3
koncentrerade källan till energi och utgör viktiga byggstenar i cellmembranen. Då kroppen inte kan framställa vissa av de nödvändiga fettsyrorna på egen hand är det av största vikt att de intas via kosten. Mikronutrienter som är grundläggande för sårläkning är vitamin A, C, E, zink och järn. Dessa mikronutrienter är viktiga då de ökar den inflammatoriska responsen i sår samt stimulerar syntesen av kollagen (Barchitta et al., 2019).
Förmågan att äta en balanserad kost kräver både kunskap, vilja, aptit samt ekonomisk förmåga. Många äldre individer får i sig för lite mat samt äter rester som kan vara uppvärmda i flera omgångar. De kan även äta bristfälligt med färsk frukt och grönsaker (Wissing. Lennernäs, Ek & Unosson, 2000). Hos individer med svårläkta sår bör alltid en näringsbedömning göras. Ett etablerat formulär bör användas som inkluderar mat- och vätskeintag samt oavsiktlig viktnedgång (Posthauer, Banks, Dorner, Schols, 2015).
Distriktssköterskans kompetens
Distriktssköterskans arbetsuppgifter är skiftande och dennes kompetens kräver kunskaper inom många olika områden. Distriktssköterskan kan verka för ett flertal olika huvudmän såsom kommunal hälso- och sjukvård, regionsjukvård samt i privata verksamheter. Detta innebär exempelvis arbete på vårdcentral, barnhälsovård, skolhälsovård samt i hemsjukvård. Professionen förväntas utgå från ett hälsofrämjande synsätt och därmed vara ett stöd för människor i alla åldrar och med olika sjukdomstillstånd (Distriktssköterskeföreningen, 2019).
Enligt patientlagen ska vården i möjligaste mån genomföras och planeras tillsammans med patienten och vid lämplighet även med närstående (Svensk författningssamling [SFS] 2014:821). Vården karaktäriseras av att den är personcentrerad, jämlik och säker (Socialstyrelsen, 2019). Utifrån patientens egna behov och beslut ska distriktssköterskan kunna sammanhålla och säkra dennes vård (Distriktssköterskeföreningen, 2019).
Vården och de behandlingar som ges i hemmet ska bidra till en god och säker vård av hög kvalitet (Josefsson & Ljung, 2018). Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) är bland annat ansvarig för patientsäkerheten och att det finns upprättade och fungerande rutiner i den kommunala hemsjukvården (SFS: 2017:80). Distriktssköterskan i den kommunala hemsjukvården har ett övergripande ansvar för planering samt genomförande av omvårdnaden (Statens Beredning för medicinsk Utvärdering [SBU], 2014).
Enligt Lindholm och Searle (2016) behandlas 70-80 procent av patienterna med bensår i hemmet. Distriktssköterskor inom hemsjukvården har en viktig uppgift att arbeta preventivt samt förbättra sårläkning då de på ett tidigt stadium möter patienten i hemmet och har möjlighet att informera patienten om kostens betydelse för sårläkning (Medlin, 2012). Äldre som bor hemma och har en nedsatt funktionsförmåga har en ökad risk för att utveckla undernäring. Genom att använda ett kvalitetssäkrat bedömningsinstrument, till exempel MNA, kan förekomst av undernäring förebyggas hos individer som bor i egna bostäder (Johansson, Bachrach-Lindström, Carstensen & Ek, 2009). Som tidigare nämnts är det oklart hur väl insatta distriktssköterskor är vad det gäller vikten av kostens betydelse i samband med sårläkning. Enligt Weller och Evans (2012) är kostrådgivning ett område som är en del av distriktssköterskans kompetens men att kunskapen när det kommer till att optimera kosten i samband med bensårsbehandling är låg. Genom att distriktssköterskan blir mer medveten och får ökade kunskaper om kostens betydelse i samband med bensårsbehandling kan denne ge råd som hjälper patienter vars bensår inte läker som förväntat (Bishop et al., 2018). Posthauer et al., (2015) framhåller vikten av att distriktssköterskan i varje nytt vårdmöte undersöker patientens kostvanor, gärna med ett etablerat formulär.
Det är inte bara god sårvård eller ett bra näringsintag som främjar läkningsprocessen. Distriktssköterskor beskriver även vikten av en mer komplex och sammanhängande helhetssyn och att detta är det som fungerar bäst för patienten. För att uppnå ett välbefinnande samt främja sårläkningsprocessen är det därför viktigt att inge och sprida hopp som kan stödja patienterna till en positiv attityd. Det är viktigt som distriktssköterska att se hela människan i sårläkningsprocessen.
4
Denna helhetssyn, holistiskt synsätt, stärks genom att möta patienterna i deras hem (Eskilsson & Carlsson, 2010).
Omvårdnad utifrån konsensusbegreppen
Behovet av omvårdnad är universellt och enligt International Councils of Nurses [ICN] är sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden framförallt att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande. Dessa ansvarsområden inkluderar även distriktssköterskan och benämningen distriktssköterska används genomgående genom hela studien och åsyftar även sjuksköterskor. De fyra begrepp som utgör omvårdnadens konsensusbegrepp är människa, hälsa, miljö samt omvårdnad. Omvårdnad ska ges med respekt för människan och vara anpassad för den enskilde individen. Termerna människa samt individ åsyftar genom hela studien patienten. Omvårdnad ska även ges oberoende av ålder, hudfärg, sexuell läggning, tro, kulturell eller etnisk bakgrund. Det finns även en medvetenhet om miljöns betydelse för hälsa (ICN, 2012).
Individer som lever med svårläkta bensår har en nedsatt livskvalitet på grund av begränsningar i det dagliga livet, nedstämdhet, smärta, sömnsvårigheter och inverkan på det sociala livet (Phillips et al., 2017). Möjligheten att erhålla sjukvård i hemmet, så kallad hemsjukvård, visar på en medvetenhet om miljöns betydelse för hälsan (ICN, 2012). Genom att ge individen möjlighet att själv få avgöra i vilken miljö den vill bo och vårdas skapas en trygghet. Patienten får således vara kvar i känd miljö, omgiven av närstående och vänner samtidigt som den erhåller en väl fungerande hälso-och sjukvård (Harnett & Larsson, 2017). Omvårdnad om patienter med kroniska bensår kräver stora insatser och innebär som tidigare nämnts även en stor omkostnad (SBU, 2014).
Inom området svårläkta bensår finns ett tydligt och växande behov av en god vård och omsorg. Kunskap saknas kring hur detta behov ska kunna tillgodoses på bästa sätt. Den totala kostnaden för svårläkta bensår kommer att stiga framöver då antalet äldre förväntas öka i samhället (SBU, 2014). Enligt Molnar et al., (2014) är omvårdnaden om patienter med kroniska bensår undermålig. De anser att bakomliggande omständigheter, såsom ålder och samsjuklighet, accepteras i för hög utsträckning och att dessa faktorer kan förlänga sårläkningen (Molnar et al., 2014).
Personcentrerad vård
Quality and Safety Education for Nurses (QSEN) har sammanställt sex kärnkompetenser i syfte att förbättra vårdkvaliteten och patientsäkerheten. Dessa kärnkompetenser är personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård samt informatik (Cronenwett et al., 2007).
Definitionen av personcentrerad vård är att patienten erkänns som en likvärdig partner som erhåller medkännande och samordnad vård baserad på respekt för dennes preferenser, värderingar samt behov. Utgångspunkten för den personcentrerade vården innebär att upprätta ett partnerskap mellan vårdgivare och patient, ett partnerskap som även inkluderar familj och samhälle. Grunden för partnerskapet utgörs av patientens berättelse samt dennes delaktighet i vården (Cronenwett et al., 2007).
Valet av personcentrerad vård passar bra då patienten behöver stöd och kunskap gällande sin kosthållning för att optimera sårläkning och därmed öka förutsättningarna att erhålla bästa möjliga livskvalitet. Posthauer et al. (2010) framhåller vikten av att distriktssköterskan använder kosten som en integrerad del i sårläkningen, något som främjar både sårläkningen samt patientens livskvalitet. Genom att distriktssköterskan förklarar sårläkningsprocessen för patienten upprättas ett partnerskap som leder till en upplevd känsla och ett engagemang av att delvis känna sig ansvarig för läkningsprocessen (Friman, Klang & Ebbeskog, 2011). När distriktssköterskan belyser kosten som en integrerad del av sårläkningen kan den bidra till att läkningsprocessen förkortas (Posthauer et al., 2010). Kommunikationen mellan distriktssköterskan och patienten har stor betydelse för
5
omvårdnaden. Stort värde bör läggas på att uppmuntra till att patienten blir engagerad samt involverad i sin behandling (Friman et al., 2011).
Personcentrerad vård prioriterar även patientens andliga, existentiella, sociala och psykiska behov i lika stor omfattning som dennes fysiska behov och kan beskrivas som en vård som strävar efter att visualisera hela personen (Cronenwett et al., 2007). Ett villkor för att tillhandahålla professionell vård uppnås genom att förstå patientens situation och hur bensåret påverkar dennes liv. Distriktssköterskan ska tillämpa sina kunskaper på individens situation baserat på patientens uppfattning om sin sjukdom (Friman et al., 2011). Detta kan ske genom att distriktssköterskan förbättrar sina kunskaper om kosten som en integrerad del av sårläkningen och på så sätt kan göra patienten delaktig i att göra rätt kostval (Posthauer et al., 2010). En helhetssyn av patientens allmänna situation har stor betydelse för att kunna bedöma och hantera patientens olika symtom (Friman et al., 2011).
Personcentrerad vård syftar till att varje person är unik. Patientens individuella behov och värderingar samt dennes övertygelser ska respekteras (Cronenwett et al., 2007). När patienten är motiverad och har förtroende för sin distriktssköterska kan en känsla av ömsesidigt förtroende växa fram dem emellan. Detta anses vara särskilt viktigt vid bensår som läker långsamt. Vid regelbunden kontakt mellan vårdgivare och patient uppstår en tillit (Friman et al., 2011). För att kunna ge patienten förtroende måste distriktssköterskorna också känna sig självsäkra. För distriktssköterskor stärks detta förtroende genom att de får ökad kunskap, kompetens samt erfarenhet (Eskilsson & Carlsson, 2010). Som tidigare nämnts är behandling av bensår en del av distriktssköterskans kompetens och vardag (Distriktssköterskeföreningen, 2019). Distriktssköterskan är även medveten om att venösa bensår innebär en nedsatt livskvalitet för patienten (Phillips et al., 2017). Vikten av kostens betydelse för att framgångsrikt läka bensår glöms dock ofta bort (McGuire & Sheltzer, 2019). Enligt Bishop et al. (2018) förväntas distriktssköterskan ha kunskap kring en god kosthållning samt kunna ge råd därom för att optimera en patients sårläkning. Trots detta verkar det som att kunskapen hos distriktssköterskor är ringa när det kommer till att optimera kosten i samband med bensårsbehandling (Barber et al., 2017). Genom att förstå kostens betydelse i samband med bensårbehandling skulle distriktssköterskor i större utsträckning kunna erbjuda patienter med svårläkta bensår en bättre vård (Bishop et al., 2018).
Syfte
Syftet var att beskriva distriktssköterskans erfarenheter av kostens betydelse i samband med bensårsbehandling i hemsjukvården.
Material och metod
Design
Den valda designen är kvalitativ metod med induktiv ansats (Polit & Beck, 2017). Semistrukturerade intervjuer genomfördes med distriktssköterskor samt sjuksköterskor som arbetar i hemsjukvården i södra Sverige. Valet av kvalitativ metod möjliggör att besvara syftet som är att beskriva en erfarenhet. En induktiv design innebär att ett fenomen studeras förutsättningslöst för att därefter beskrivas på ett så korrekt sätt som möjligt. Vidare dras slutsatser av resultatet från det insamlade materialet för att därefter kunna appliceras på en grupp med specifika erfarenheter eller kunskap (Priebe & Landström, 2017). Genom att använda kvalitativ intervjumetod med öppna frågor erhålls svar på individers erfarenheter, upplevelser, känslor, åsikter samt kunskaper (Danielsson, 2017).
6
Urval och datainsamling
För att kunna besvara syftet användes initialt ett ändamålsenligt urval och informanter valdes ut som kunde ge ett varierat och rikt svar på det studerade fenomenet. Urvalet fick dock senare ändras till att även inkludera snöbollsmetoden som innebär att tillfråga informanter om att rekommendera nya lämpliga informanter (Polit & Beck, 2017). Inklusionskriterierna var specialistutbildade sjuksköterskor med inriktning mot distriktssköterska som arbetar i hemsjukvården. Distriktssköterskorna inkluderades oavsett erfarenhet av arbete i hemsjukvården då de förväntas ha erfarenhet i och med sin utbildning. Då det var svårt att finna tillräckligt många lämpliga informanter utvidgades inklusionskriterierna till att även innefatta erfarna sjuksköterskor som arbetade i hemsjukvården. Med erfarna sjuksköterskor åsyftas sjuksköterskor med minst tio års erfarenhet av arbete i hemsjukvården. när de tackat ja till att
Förfrågan om att få genomföra intervjuer gjordes via informationsbrev (Bilaga 1) som mejlades till fyra medicinskt ansvariga sjuksköterskor i hemsjukvården. Samtliga medicinskt ansvariga sjuksköterskor gav sitt godkännande. Vidare mejlades informationsbrev (Bilaga 2) till enhetscheferna som i sin tur vidarebefordrade informationen till distriktssköterskor som motsvarade inklusionskriterierna. Då svarsfrekvensen var något låg mejlades ytterligare en medicinskt ansvarig sjuksköterska som gav sitt godkännande. Då svar från enhetschefen i detta hemsjukvårdsområde uteblev togs istället beslut om att använda urval enligt snöbollsmetoden. Lämpliga informanter tillfrågades och medverka mejlades deras medicinskt ansvariga sjuksköterska som gav sitt godkännande. Sju informanter fanns via denna metod och de arbetade i andra hemsjukvårdsområden än de som initialt kontaktades. Totalt tackade 14 informanter från åtta hemsjukvårdsområden ja, samtliga i södra Sverige. Informanterna var mellan 33 och 63 år gamla. Samtliga var kvinnor. Erfarenhet som distriktssköterska varierade mellan åtta månader till 36 år. Erfarenhet från hemsjukvården varierade från två och ett halvt år till 40 år (Tabell 1).
7 Tabell 1. Deltagarvariabler Kön Antal Kvinna 14 Man 0 Variation i ålder 33-63 år 33-38 2 39-44 1 45-50 2 51-56 4 57-63 5 Utbildningsnivå Distriktssköterska 11 Sjuksköterska 3 Yrkeserfarenhet i hemsjukvård 2-40 år 1-10 8 12-20 2 21-30 3 31-40 1
Tid och plats för intervju avtalades via mejl eller telefon. Intervjuerna genomfördes under september och oktober månad, 2020. Intervjuerna fördelades lika och utfördes var för sig i en lugn och ostörd miljö på informanternas arbetsplats. För att besvara syftet utformades en semistrukturerad intervjuguide med sex frågor samt följdfrågor (Bilaga 3). Denna intervjumetod med öppna frågor samt följdfrågor ger informanten möjlighet att tala fritt om ämnet samt säkerställer att svar ges på det som efterfrågas. Varsin provintervju genomfördes, dels för att kontrollera att den tekniska utrustningen fungerade men även för att bli bekväm i situationen att vara intervjuare samt avgöra om den avsatta tiden var hållbar (Polit & Beck, 2017). Då provintervjuerna genomfördes på sjuksköterskor som visade sig ha liten erfarenhet av kostens betydelse i samband med bensårsbehandling valdes dessa bort från att ingå i datainsamlingen. Efter provintervjun gjordes inga justeringar i intervjuguiden.
Både muntlig och skriftlig information gavs om studiens syfte. Samtliga deltagare tillfrågades om lov att bli inspelade under intervjun. Ett muntligt samtycke till att medverka i intervjun inhämtades av alla informanter samt ett godkännande om att spela in intervjun. Enligt litteraturen är en primär uppgift att få informanten att känna sig avspänd så att denne känner sig bekväm med att uttrycka sina uppriktiga åsikter (Polit & Beck, 2017). Intervjuerna varierade mellan 12 och 20 minuter och gav svar på frågorna relaterade till syftet. Även följdfrågor ställdes under intervjuerna (Bilaga 3).
8
Ljudinspelningen av intervjuerna gjordes via smartphones och transkriberades ordagrant i anslutning till intervjun. Transkriberingarna blev sedan grunden för den fortsatta analysprocessen.
Dataanalys
Intervjuerna analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Kvalitativ innehållsanalys är en metod för att analysera kvalitativ data och fokuserar på ämne och sammanhang samt betonar variation. Denna variation kan till exempel vara likheter inom texten samt skillnader mellan delar av texten (Graneheim & Lundman, 2004). En kvalitativ innehållsanalys innebär att inhämtat material analyseras för att identifiera framträdande teman och mönster. Vidare är en betydelsefull tillämpning att den kan användas för att bryta ned, kondensera, omfattande texter till mindre enheter som blir utgångspunkt för att organisera samt rapportera resultat (Polit & Beck, 2017).
Innehållsanalysen genomfördes gemensamt där först samtliga intervjuer lästes tillsammans. Därefter ströks meningsenheter under som svarade mot syftet. Enligt Graneheim och Lundman (2004) uppnås en ökad trovärdighet genom att välja meningsenheter som svarar mot syftet. Meningsenheterna lades vidare in i en mall enligt Graneheim & Lundman där de kondenserades så att den mest väsentliga innebörden av texten blev kvar. Den kondenserade texten resulterade sedan i koder som verkade som stöd för att förstå innehållet i texten. Koder med liknande innehåll gavs sedan en siffra och efter att samtligt intervjumaterial studerats och kodats sammanställdes mallen med grupperingar utifrån siffrorna. Vidare lästes och jämfördes denna sammanställning igen för att försäkra samhörighet för att därifrån skapa underkategorier som slutligen resulterade i kategorier (Graneheim & Lundman, 2004). Exempel på analysförfarande presenteras i tabell 2.
Tabell 2. Exempel på analysförfarande
Meningsenhet Kondenserad
mening Kod Underkategori Kategori
Sen kan man ta hjälp av dietisten också….eh har man ett väldigt fult sår så kopplar man alltid in dietisten Ta hjälp av dietist. Alltid koppla in dietist om man har ett fult sår.
Samverkan Tillgång till dietist Samverkan ger goda förutsättningar Eh…...och...de kanske ja men nej det kanske vi inte har tänkt på så bra men ...eh...det är som jag säger att vi kan ju aldrig veta ...OM...de äter som vi...tycker eller så Svårt att veta om de äter som vi tycker.
Följsamhet Reflektion kring patientens Följsamhet Distriktssköter skans dialog med patienten om kost
9
Etiska överväganden
Ett etiskt förhållningssätt är viktigt genom hela forskningsprocessen. Forskningsetik fyller en betydelsefull funktion då den värnar om människors grundläggande värden samt rättigheter. Belmontrapporten från 1979 strävar efter att fastställa en analytisk etisk plattform som fokuserar på tre grundläggande etiska principer för forskningsetiken. Dessa etiska principer är respekt för personen, göra-gott-principen samt rättviseprincipen (The Belmont Report, 1979).
Respekt för personen fokuserar på informerat samtycke samt respekt för dennes privatliv. Enligt principen bör individer behandlas som autonoma agenter samt att individer med minskad autonomi har rätt till skydd. Innan intervjuerna genomfördes inhämtades godkännande från medicinskt ansvarig sjuksköterska om att få mejla information (Bilaga 2) till informanterna om deras rätt att bestämma huruvida de önskade deltaga i studien eller ej och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan utan förklaring eller motåtgärder. Syftet med att inhämta informerat samtycke från deltagarna är för att värna om deras rätt till självbestämmande (The Belmont Report, 1979).
Göra-gott-principen ämnar till att inte skada, minimera risker och väga risker mot nyttan. Individer bör behandlas på ett korrekt sätt, inte bara genom att respektera deras beslut eller att skydda dem från skada, utan även genom att göra ansträngningar att säkerställa deras välbefinnande. Genom att diskutera och fylla i blanketten “Egengranskning av Examensarbete”, som är godkänd vid Jönköpings University, kunde en avvägning av deltagarnas rättigheter och säkerhet kontra nyttan med studien göras. Slutsatsen blev att studien inte bedöms utgöra någon risk för att deltagarna utsätts för någon medicinsk risk, smärta eller att den utgör ett hot mot den personliga integriteten eller annat obehag (The Belmont Report, 1979).
Rättviseprincipen åsyftar vikten av likvärdig behandling och att skydda sårbara grupper (The Belmont Report, 1979). I studier som involverar människor innebär medverkan ett intrång i det personliga livet. Forskare bör försäkra att de medverkande inte utsätts för mer intrång än nödvändigt, att de medverkandes integritet upprätthålls. Genom ett konfidentiellt tillvägagångssätt skyddas deltagarnas information och upprätthåller på så vis deras integritet (Polit & Beck, 2017). Genom att uppmärksamma den etiska egengranskningsblanketten övervägdes samt bedömdes risken för intrång i de medverkandes personliga liv och hot mot deras integritet som minimal. Det insamlade materialet förvaras ofrånkomligt för obehöriga och används endast till denna magisteruppsats. När uppsatsen är färdig kommer materialet att raderas.
Då båda författarna till examensarbete är yrkesverksamma sjuksköterskor med erfarenhet av att arbeta med bensår, dels från den kommunala hälso- och sjukvården samt från primärvården, fanns en viss förförståelse. Det har kontinuerligt funnits en medvetenhet om den egna förförståelsen och den har arbetats med samt även reflekterats över i handledningsgruppen. Detta är väsentligt då förförståelsen kan påverka hur intervjufrågorna ställs, valet av följdfrågor, samt hur intervjupersonernas berättelser uppfattas och därmed tolkas (Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017). Då båda arbetar i hemsjukvården respektive primärvården i södra Sverige fanns det en möjlighet att det kunde finnas kännedom om de medverkande. Detta var fallet med två av informanterna men löstes genom att den av författarna till examensarbetet som inte hade kännedom genomförde dessa intervjuer.
Resultat
Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskans erfarenheter av kostens betydelse i samband med bensårsbehandling i hemsjukvården. Analysen av intervjuerna resulterade i tre huvudkategorier;
distriktssköterskans erfarenhet av kostens betydelse, samverkan ger goda förutsättningar och distriktssköterskans dialog med patienten om kost samt åtta underkategorier (Tabell 3).
10 Tabell 3. Analysresultatets underkategorier och kategorier
Underkategori Kategori
Har tillräckligt med kunskap Behov av kompetensutveckling Kosten är en del av helheten
Distriktssköterskans erfarenhet av kostens betydelse
Betydelsen av ett fungerande samarbete med hemtjänst
Betydelsen av tillgång till dietist
Samverkan ger goda förutsättningar
Skapa en bild av patientens kostvanor Kostråd som ges till patienten
Reflektion kring patientens följsamhet
Distriktssköterskans dialog med patienten om kost
Distriktssköterskans erfarenhet av kostens betydelse
Har tillräckligt med kunskap
Erfarenheteten att besitta tillräckliga kunskaper för att samtala om kost med patienterna i samband med bensårsbehandling delas av majoriteten av distriktssköterskorna. Det finns även erfarenhet av att de kunskaper som finns räcker för det arbete som utförs. Kunskaperna om kost och bensår har exempelvis erhållits via utbildningar från arbetsgivaren. Det framkommer även erfarenhet av en ökad medvetenheten samt mer samtal kring kost och bensår under de senaste åren.
“...så har man ju uppmärksammat kostens betydelse mer och mer under åren...inte bara kosten utan vad är det...kosten ska innehålla för att vi ska få en bättre sårläkning ”. (Informant 13).
Distriktssköterskornas erfarenhet är att det är viktigt att patienten får korrekt information om kost eftersom den information som kommer från media inte alltid överensstämmer med de råd som vården ger. Det finns även distriktssköterskor vars erfarenhet är att de arbetar för lite med kost och bensår och att det nuförtiden mest är undersköterskorna som tar hand om sårvården, något som innebär att deras kunskaper i ämnet inte är uppdaterade.
Det finns en erfarenhet bland distriktssköterskorna av att vetenskapliga studier visar på att kosten har betydelse för att optimera sårläkning. Reflektioner förs även kring att en diskussion om vetenskapliga studier i ämnet skulle kunna inspirera personalen till att få en ökad förståelse för sambandet mellan kost och sårläkning. Flertalet av distriktssköterskorna har erfarenhet av att kosten har betydelse för sårläkningsprocessen och att det är nödvändigt att optimera denna för att bensår ska läka. Distriktssköterskornas erfarenhet är att det finns ett behov av ett ökat näringsintag samt att protein och fett är viktiga faktorer för en god sårläkning. Trots erfarenhet av kostens betydelse vid bensår uttrycker flera distriktssköterskor att den lätt glöms bort i mötet med patienten.
“...för att få en optimal sårläkning...eh...och kosten är nog...något som vi generellt ibland...inte tänker på i lika stor utsträckning”. (Informant 1).
Vidare har distriktssköterskorna erfarenheten av att det lätt blir fokus på omläggningsmaterial i samband med sårvård. Deras erfarenhet och reflektion är att när kunskapen om kostens betydelse i samband med sårläkning är begränsad blir det istället stort fokus på omläggningsmaterialet.
“Men har man inte kunskapen om det här med maten så blir det ju det man tar till...materialet...och sätter sin tillit till”. (Informant 6).
11
Behov av kompetensutveckling
Trots att majoriteten av distriktssköterskornas erfarenhet är att de har tillräckliga kunskaper för att diskutera kost med patienterna i samband med bensårsbehandling
önskar samt uttrycker flertalet av dem behov av fördjupade kunskaper i ämnet. Både de som har erfarenhet av att besitta tillräckliga kunskaper, och de som inte har det, önskar att det hade ingått mer utbildning om kost och sår både i grundutbildningen till sjuksköterska men även i distriktssköterskeutbildningen då ämnet är viktigt och aktuellt.
“Grundläggande kunskaper har jag nog hur jag tänker kring eh upplägget med det och vad man kan göra från början. Sen behöver man väl alltid fördjupa sig i det tänker jag”. (Informant 1).
Några av de mer erfarna och äldre distriktssköterskornas uttrycker att de som utbildas nu för tiden sannolikt har en högre kompetens gällande kostens betydelse vid bensårsbehandling. Flera av distriktssköterskorna har fått utbildning om kost och sår där de även fått en kompetensutveckling i att förskriva näringsdryck, något som erfars som positivt. Det framkommer även erfarenheter av att kunskap kring kostens betydelse vid bensår inte är av stor vikt och att det skulle räcka med en enkel checklista.
Förslag på hur kompetensutveckling skulle kunna gå till, förutom att i högre utsträckning ingå i högskoleutbildningarna, är att till exempel ta hjälp av specialiserade professioner. Det poängteras att det aldrig går att bli fullärd. Distriktssköterskornas erfarenhet är även att det är viktigt att öka förståelsen för vikten av kostens betydelse vid bensår och att denna kompetens bör förbättras hos samtlig vårdpersonal och inte bara hos den egna professionen.
Orsaker som ges till varför kompetensutveckling uteblir är bland annat att det inte ges tid för detta. Några distriktssköterskors erfarenhet är att de och sjuksköterskorna inte får mycket tid för utbildning utan att de istället får utbilda övrig personal.
“...vi får ju inte så mycket tid och utbildning inte nu, alltså kommunerna är dåliga på det, så vi försöker ju själv utbilda i såromläggningar för det är ju inget de får ju inte något annars.” (Informant 14).
Erfarenheter som framkommer är även att distriktssköterskor med ett stort intresse för kost och sår väljer att kompetensutveckla sig på egen hand i ämnet. Distriktssköterskornas erfarenhet är även att det hänvisas för mycket till kompetensutveckling via nätet och att det inte blir av då det sällan finns tid över till det.
Kosten är en del av helheten
Distriktsköterskornas erfarenhet är att helhetsperspektivet kring kost och bensår är betydelsefullt. Helheten beskrivs som att hela situationen runt omkring patienten är viktig och inte bara själva såret. Vidare framkommer erfarenheten av en ökad kunskap vad det gäller kostens betydelse i samband med bensårsbehandling efter avslutad distriktssköterskeexamen och att den har bidragit till en ökad förmåga att se mer till helheten kring patienten. Från att tidigare varit mer inriktad på såret reflekteras numera kring alla delarna, helheten och fokus ligger på vad som är viktigt för att få såret att läka.
“...man kanske var så inriktad på det här såret bara liksom...eh...det kan man ju se tillbaka nu...att man har fått den kunskapen...den här helhetsblicken lite mer”. (Informant 7).
Det finns även distriktssköterskor med erfarenhet av att det var mer fokus på helheten förr och att det då fanns mer tid och möjlighet till kontakter än vad det finns nu. Erfarenheten är att det finns distriktssköterskor som inte tänker på helheten kring kostens betydelse i samband med bensårsbehandling utan att fokus istället ofta ligger på själva såret.
12
“...det har varit så från början så har man inte kommit längre i sitt tänk”. (Informant 9).
Distriktsköterskornas erfarenhet är att det preventiva arbetet är en viktig del av helheten, dels för att förebygga bensår men också för att förkorta sårläkningen. Deras erfarenhet är att det är viktigt att äta extra proteiner samt en näringsriktig kost i förebyggande syfte för att bensår inte ska utvecklas. Vidare poängteras att kontinuitet kring kost och bensår ger goda förutsättningar för en god sårläkning.
Samverkan ger goda förutsättningar
Betydelsen av ett fungerande samarbete med hemtjänsten
Distriktssköterskornas erfarenhet är att samarbete med personal i hemtjänsten är betydelsefullt och fungerar väl inom de flesta hemsjukvårdsområden. Eftersom distriktssköterskorna erfarenhet är att det är svårt att följa upp en patients kostvanor i hemsjukvården, då de inte riktigt vet vad eller hur mycket patienten äter, anses en regelbunden dialog med hemtjänstpersonalen vara viktig. Erfarenheten är även att det är personalen i hemtjänsten som också tidigt har möjlighet att upptäcka ett eventuellt försämrat kostintag hos patienten och därmed kan informera distriktssköterskan om detta.
“...och framförallt är det ju hemtjänstpersonalen som slår larm ju dom är ju också ögonen
utåt”. (Informant 14).
Distriktssköterskornas erfarenhet är även att de är beroende av att hemtjänstpersonalen är involverad i deras tankar kring patientens kostvanor. De uttrycker en önskan om att föra en kontinuerlig dialog med hemtjänstpersonalen om kostvanor, att kunna inhämta information från dem, för att därigenom kunna diskutera möjligheter till bättre sådana. Distriktssköterskornas erfarenhet är att genom att hemtjänstpersonalen förstår vikten av att äta en väl sammansatt kost så kan de i sin tur ge bra kostråd till patienterna.
“...men sen blir man ju väldigt beroende av vad hemtjänsten har tid och möjlighet och intresse för att göra saker så som man skulle vilja ha det”.
(Informant 11).
Distriktssköterskornas erfarenhet är att det är positivt med hemtjänstpersonal som är insatt i betydelsen av att erbjuda och ge extra mellanmål till patienterna. Hemtjänstpersonalen har även möjlighet att göra en extra “shot” till patienter med bensår så att nattfastan inte blir för lång. Även det faktum att det ofta är hemtjänstpersonalen som hjälper patienterna med inköp diskuteras av distriktssköterskorna. Deras erfarenhet är att det utifrån den aspekten är viktigt med en dialog om kostvanor med personal i hemtjänsten.
Betydelsen av tillgång till dietist
Erfarenheten bland distriktssköterskorna är att kontakt med dietist är värdefull och de allra flesta distriktssköterskor har erfarenhet av ett bra samarbete med professionen. Erfarenheten är också att dietisterna är mer involverade i den övergripande omvårdnaden om patienten nuförtiden. Flera distriktssköterskor uttrycker att det är viktigt att våga be dietisten om råd, något som även kan bidra till att de själva erhåller mer kunskap inom området.
“...vi ska ju ta till alla länkar man kan för att ge det bästa till patienten”. (Informant 4).
Däremot är majoriteten av distriktssköterskornas erfarenhet att det ofta är svårt att komma i kontakt med dietisterna. Trots svårighet att få tag i denna profession är ändå erfarenheten att det är enkelt att
13
få näringsdryck utskriven. I de fallen kontaktas istället en distriktssköterska på vårdcentralen och på så vis skrivs näringsdrycker ut till patienten via läkaren.
“...så vi går oftast den vägen för dietisterna är väldigt svåra att få tag i”. (Informant 8).
Det nämns även hemsjukvårdsområden där distriktssköterskan har tillgång till en egen dietist, en erfarenhet som är positiv och värdefull. Ytterligare exempel på bra samarbete med dietist är hemsjukvårdsområden där dietisten alltid kontaktas i samband med svårläkta bensår.
Distriktssköterskans dialog med patienten om kost
Skapa en bild av patientens kostvanor
Erfarenheten hos distriktsköterskorna är att samtal med patienterna kring deras nutritionsstatus, kostvanor och dess betydelse för en optimal sårläkning är betydelsefullt. Majoriteten av distriktssköterskornas erfarenhet är att de aktivt frågar om patientens kostvanor i samband med bensår.
“Jag har alltid lagt mig i vårdtagarens kost dom jag har haft med att göra och då där jag har sett att jag behöver fråga, hur ser din kost ut vad äter du?”. (Informant 4).
Distriktssköterskorna har dock olika rutiner för hur detta går till. En del använder sig av ett kvalitetssäkrat bedömningsverktyg såsom Senior Alert och deras erfarenhet är att det är viktigt att alltid kontrollera nutritionsstatus samt göra en riskanalys. Andra genomför ett generellt samtal kring vad och hur mycket patienten äter. Vissa av distriktssköterskorna ber patienterna berätta i detalj om vad de äter till frukost, lunch och kvällsmat. Ytterligare ett tillvägagångssätt som nämns är att inhämta information från personal i hemtjänsten kring patientens kostvanor. Distriktssköterskornas erfarenhet är att det är viktigt att alltid våga fråga om kostvanor i samband med bensår.
Några av de distriktssköterskor som inte har rutinen att använda ett kvalitetssäkrat bedömningsverktyg uttrycker önskemål om att göra det. De register som ges som förslag är Senior Alert samt MNA. Det finns även önskemål om att få utveckla ett eget bedömningsverktyg. Vidare finns det distriktssköterskor med erfarenhet av att kvalitetssäkrat bedömningsverktyg är överflödigt. I övrigt är erfarenheten att kost och vätskelistor är bra redskap för att skapa sig en bild av en patients kostvanor. Regelbundna viktkontroller är också betydande då vissa distriktssköterskors erfarenhet är att vikten är det mest viktiga att följa.
En allmän erfarenhet bland distriktssköterskorna är att äldre människor äter för lite mat samt att den är ofta är ensidig, något som leder till att de har svårt att få i sig tillräckligt med näring och därmed anses behöva hjälp och stöttning med att se över sin kosthållning. Erfarenheten är även att det är viktigt att gemensamt finna olika lösningar för att möjliggöra för patienten att äta bättre. En viss försiktighet beaktas då erfarenheten är att det inte är bra att göra för stora förändringar gällande kosten på en gång.
“Äldre har ju en förmåga att äta den där halva smörgåsen och så är det exakt likadant varje dag, alltså de har inte så stora variationer”. (Informant 13).
Kostråd som ges till patienten
Majoriteten av distriktssköterskorna ger kostråd till samtliga patienter med bensår. Deras erfarenhet är att det är viktigt att ge information om kost samt vilken betydelse den har för sårläkningen. De vanligaste förekommande kostråden vid bensår är att den bör vara näringsriktig samt näringstät. Vidare ges rekommendationer om att kosten önskas vara varierad samt intas regelbundet.
“Äta allsidigt eh för annars kan vi nog aldrig läka dina sår”. (Informant 14).
14
på kalcium och zink rekommenderas, särskilt då zink är svårt att få i sig via kosten. Det är även en allmän erfarenhet att patienten gärna får öka på sitt intag av grönsaker. Hos de patienter som har ett vätskande bensår ges rekommendationer om att öka på vätskeintaget.
Distriktssköterskornas erfarenhet är att att kostråden som ges bör vara enkla och att bra kostråd kan vara just det. Det finns även flera som rekommenderar patienten att äta som vanligt men med tillägg av näringsdryck alternativt välja mat de tycker om och äta mer av den. Erfarenheten är att det är bättre att prioritera den vanliga kosten i första hand och att det fungerar bättre på lång sikt. I övrigt är det flera distriktsköterskor som har erfarenhet av att det är viktigt med mellanmål och att det inte bör gå för lång tid mellan måltiderna. Förslag på mellanmål är näringsdryck, proteinberikad “shot” eller en smörgås. Det poängteras även att nattfastan inte får bli för lång. Information om kostens betydelse i samband med bensår kan förslagsvis ges via broschyrer. Distriktsköterskornas erfarenhet är att äldre bör få mer information om ämnet för att öka deras kunskap om kostens betydelse i samband med bensår.
Erfarenheten hos distriktssköterskorna är att näringsdrycker är vanligt förekommande och rekommenderas i de flesta fall som ett komplement i de fall där kosten är otillräcklig och behov finns av att förbättra sårläkningen. Både vanlig och proteinberikad näringsdryck vid sårläkning förespråkas och erfarenheten är att näringsdryck är ett bra koncentrerat alternativ. Det finns även erfarenhet om att näringsdryck ger goda resultat samt snabbt förbättrar sårläkningen, dock finns även erfarenhet att näringsdryck inte alltid innebär att ett bensår läker. Erfarenheten är även att det är positivt när patienten hittar en näringsdryck som uppfattas som välsmakande. Distriktssköterskornas erfarenhet är annars att det är ett problem, det vill säga att patienten inte tycker att näringsdryck smakar bra och därför inte vill ta den.
Ett flertal distriktssköterskors erfarenhet är att näringsdryck inte bör ersätta de vanliga måltiderna utan endast användas som mellanmål. De uppmanar patienten att äta som vanligt med tillägg av näringsdryck. Dock har några distriktssköterskor erfarenhet av att de ibland ändå går den enkla vägen och förskriver näringsdryck. Det finns även erfarenhet av att förskrivning av näringsdryck har blivit vanligare med åren och att det ibland blev mer fokus på denna än på vanlig mat.
“Och att man tar mellanmål att man då tar näringsdrycker som mellanmål och inte ersätter måltiderna för det är ju jätteviktigt att de får i...de vanliga måltider” (Informant 6).
Vissa distriktssköterskors erfarenhet är att näringsdrycken blivit lite av en “quick fix” i de fall där patienten har låg följsamhet och inte följer de givna kostråden eller inte har möjlighet att på egen hand få ordning på sina kostvanor. Erfarenheten hos distriktsköterskorna är även att näringsdryck är ett bra alternativ för de patienter som ha svårt för att tugga sin mat.
Reflektion kring patientens följsamhet
Flertalet av distriktssköterskornas erfarenhet är att det är svårt att påverka patienten gällande kostval. Erfarenheten är också att det är problematiskt att veta om patienterna verkligen följer de kostråd som de får samt att det är en utmaning att göra uppföljningar när de bor i ett eget hushåll.
“...jag kan liksom föreslå väldigt mycket men sen är det ju upp till patienten om de verkligen liksom fullföljer och det kan jag liksom inte veta”. (Informant 10).
Distriktssköterskornas erfarenhet är även att äldre människor inte alltid är villiga att förändra sina kostvanor och att det därmed blir svårt att påverka deras kostval. Dock finns här en erfarenhet av att hemtjänsten ändå har stora möjligheter att påverka patientens inköp och att det skulle kunna leda till en bättre följsamhet gällande dennes kostvanor som sedan kan följas upp via distriktssköterskan.
“...jag menar även om vi har goda intentioner så är det ju inte alltid gamla människor vill
äta som vi tycker”. (Informant 11).
Det uttrycktes erfarenheter av god följsamhet kring kostvanor efter att information givits till patienten om kostens betydelse vid sårläkning.
15
“...har dom gått länge med ett sår och bensår så förklarar man då liksom så blir dom så alltså liksom riktigt inspirerade av det”. (Informant 5).
Distriktssköterskornas erfarenhet är även att kostens betydelse vid bensår diskuteras mellan vårdprofessionerna på arbetsplatsen och att det arbetas aktivt kring ämnet men att ett problem är att det är svårt att veta om råden från vårdpersonalen efterföljs. Vidare diskuteras möjliga orsaker till varför kostråden inte efterföljs och distriktssköterskornas erfarenhet är att många äldre har dålig aptit och att de ofta upplever att maten är smaklös. Det lyfts även fram patienter som till exempel har någon form av demens och på så vis är svåra att nå fram till. I de fallen är distriktssköterskans erfarenhet att det viktigaste är att patienterna äter något över huvud taget. Förslag på att underlätta följsamhet, förutom information om kostens betydelse vid bensår, är att uppmuntra patienten till önskekost, att äta det som är gott och ta lite mer av det, alternativt äta som vanligt med tillägg av näringsdryck. Det poängteras att maten bör vara lätt att äta.
Diskussion
Metoddiskussion
I kvalitativ forskning bör fyra kriterier bedömas för att visa på att kvaliteteten har säkerställts. Dessa är trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet samt bekräftelsebarhet (Lincoln & Guba, 1985). Valet av kvalitativ metod anses lämpligt då syftet var att beskriva distriktssköterskors erfarenhet av kostens betydelse i samband med bensårsbehandling i hemsjukvården och avsikten var att få en bild av erfarenheter (Polit & Beck, 2017).
Målet med semistrukturerade intervjuer är att erhålla beskrivningar av den intervjuades livsvärld och därmed kunna analysera det beskrivna fenomenets innebörd (Kvale & Brinkman, 2014). Den semistrukturerade intervjuguiden med öppna frågor och den induktiva designen möjliggjorde detta och rikliga svar om distriktssköterskornas erfarenheter erhölls (Polit & Beck, 2017). Detta stärks av Kvale och Brinkman (2014) som hävdar att öppna frågor ger mer fullständiga svar. Enligt Graneheim och Lundman (2004) är det viktigt att välja en relevant metod för insamling av data för att uppnå trovärdighet. Innan intervjuerna genomfördes hade intervjuguiden bearbetats tillsammans med handledaren för att säkerställa god kvalitet samt att frågorna skulle ge svar på syftet, något som ökar studiens trovärdighet.
Längden på intervjuerna kan hävdas vara begränsad och får anses vara en svaghet, samtidigt erhölls svar på frågorna relaterade till syftet. På grund av begränsad erfarenhet och rutin av att intervjua talades det snabbt under intervjuerna, vilket också kan vara en bidragande orsak till den begränsade längden på intervjuerna. Det kan därför diskuteras i efterhand om det hade varit bra att göra ytterligare en provintervju. Graneheim och Lundman (2004) påtalar att det finns en risk för studiens pålitlighet vad det gäller inkonsekvens under datainsamlingen på grund av att författarnas följdfrågor skulle kunna vara påverkade av att de har erhållit ny kunskap kring ett ämne.
Ändamålsenligt urval användes initialt då en specifik grupps erfarenhet efterfrågades. Målet med ändamålsenligt urval är att den samlade erfarenheten ska vara variationsrik och därmed bidra till en högre trovärdighet. En svaghet med denna typ av urval kan vara att informanter med god kännedom om fenomenet medvetet väljs ut att medverka (Polit & Beck, 2017). Ett ändamålsenligt urval förespråkas även av Henricsson och Billhult (2017) som hävdar att de valda personerna kan ge informationsrika beskrivningar av fenomenet som studeras och därmed svarar på studiens syfte. Urvalet fick dock sedan ändras till att även inkludera snöbollsmetoden. Detta möjliggjorde att fler distriktssköterskor kunde inkluderas då en styrka med denna metod är att det är smidigt att hitta lämpliga informanter från en grupp eller bred befolkning. Ytterligare styrkor med snöbollsmetoden är att det är lättare att etablera ett förtroende med nya informanter samt att den är mindre tidskrävande då informanter rekommenderar nya informanter som är lämpliga för studien. En svaghet med snöbollsmetoden är att urvalet kan blir begränsat till ett litet nätverk av bekanta (Polit & Beck, 2017). Detta blev dock inte fallet då sju av informanterna som fanns via denna metod kom från fem olika
16
hemsjukvårdsområden. Det faktum att två olika urvalsmetoder användes anses inte som en svaghet utan snarare som en styrka då fler distriktssköterskor från ytterligare hemsjukvårdsområden kunde inkluderas. En god geografisk spridning samt lämpliga informanter som kan ge rikliga svar om erfarenheter stärker trovärdigheten (Polit & Beck, 2017).
Enligt Graneheim & Lundman (2004) bidrar informanternas olika kön och ålder till en rikare variation av det studerade fenomenet. Endast kvinnor deltog i studien och det kan anses vara en svaghet att inga män var representerade. Detta beror troligen på att det är övervägande kvinnor som arbetar som distriktssköterskor i hemsjukvården, något som inte anses påverka trovärdigheten eller överförbarheten negativt då statistiska centralbyrån (2019) även styrker detta faktum och uppger att endast tre procent män var verksamma som distriktssköterskor 2018. Informanternas ålder varierade från 33 till 63 år och yrkeserfarenheten från två och ett halvt år till 40 år. Den varierade åldern och långa arbetslivserfarenheten kan anses vara betydelsefull för studiens trovärdighet (Polit & Beck, 2017).
En styrka i urvalet är att hemsjukvårdsområdena har en god geografisk spridning. Det fanns heller ingen kännedom om flertalet av de hemsjukvårdsområden som kontaktades, något som också innebär att det inte fanns någon förförståelse (Kvale & Brinkman, 2014). En god geografisk spridning samt variation i arbetslivserfarenhet stärker trovärdigheten (Polit & Beck, 2017). Totalt gjordes 14 intervjuer vilket ansågs vara ett rimligt antal för att sammanställa resultatet (Kvale & Brinkman 2014). Då det var svårt att få tillräckligt många distriktssköterskor att medverka utvidgades inklusionskriterierna till att även innefatta erfarna sjuksköterskor med minst tio års erfarenhet från hemsjukvården. Detta visade sig vara en styrka då sjuksköterskorna bidrog med innehållsrika svar på frågorna relaterade till syftet. En möjlig orsak till att det var svårt att få distriktssköterskor att delta skulle kunna härledas till den rådande pandemin med Covid-19 vilken innebär att flera distriktssköterskor har en högre arbetsbelastning än vanligt och därför valde att inte medverka. Ett alternativt sätt att samla in data på skulle kunna ha varit att genomföra fokusgruppsintervjuer, något som även skulle kunna resulterat i en djupare intervju. Fördelen med denna datainsamlingsmetod är den interaktion som sker i en fokusgruppintervju som leder till att en större mängd data på det studerade fenomenet kan samlas in (Kvale & Brinkman, 2014). Dock hade detta varit svårt att genomföra med tanke på rådande pandemi med Covid-19.
En kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004) användes för att besvara studiens syfte. Det är lämpligt att använda sig av intervjuer som datainsamlingsmetod när fenomen, situationer och händelser ska beskrivas (Polit & Beck, 2017). Genom att spela in och transkribera intervjuerna ordagrant i direkt anslutning av den som genomförde dem stärks pålitligheten då ingen data går förlorad (Lincoln & Guba, 1985). Analysarbetet utfördes gemensamt och det fanns en samsyn kring meningsenheter, koder, underkategorier samt kategorier. Genom att meningsenheter som var lämpliga utifrån studiens syfte valdes ökar trovärdigheten och bekräftelsebarheten.
Bekräftelsebarhet syftar till att insamlad data bör vara neutralt analyserad och inte vara påverkad av den egna förförståelsen (Polit & Beck, 2017). För att uppnå hög trovärdighet och bekräftelsebarhet har analysprocessen beskrivits tydligt i flera steg där meningsbärande enheter har tolkats utifrån sitt sammanhang för att belysa att informationen från informanterna uppfattats på ett korrekt sätt. Detta innebär vidare att överförbarheten bedöms vara god.
Ett förhållningssätt utifrån de etiska principerna, respekt för personen, göra-gott-principen samt rättviseprincipen, har genomgående beaktats samt eftersträvats. Detta har bland annat skett via informerat samtycke. Den slutliga bedömningen är att nyttan med studien överväger eventuella risker för deltagarna samt att dessa bedöms som minimala (The Belmont Report, 1979). Då förförståelsen har arbetats med samt även reflekterats över i handledningsgruppen stärktes pålitligheten (Lincoln & Guba, 1985).
