HÄLSA OCH SAMHÄLLE
ANPASSAD
PATIENTUNDERVISNING
EN LITTERATURSTUDIE
PETRA HJELMSTEDT
KATHRINE PEIPER
Examensarbete Malmö Högskola
Omvårdnad 61-90p Hälsa och samhälle
Nätburen distans 205 06 Malmö
2
ANPASSAD
PATIENTUNDERVISNING
EN LITTERATURSTUDIE
PETRA HJELMSTEDT
KATHRINE PEIPER
Hjelmstedt, P & Peiper, K. Anpassad patientundervisning. En litteraturstudie.
Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och
samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2011.
Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva hur anpassad gruppundervisning bedrivs för patienter med diabetes typ 2. Tio kvalitativa artiklar ligger till grund för resultatet. En av de grundläggande faktorerna är relationen mellan patient och undervisare och att denna uppehålls under längre tid. Närstående behöver också delta i undervisningen för att hjälpa patienten med livsstilsförändringar.
Gruppundervisning är ett utmärkt tillfälle att lära av andras erfarenheter och en kulturanpassning med enkla redskap som matlagning tillsammans, kan hjälpa patienten till bättre egenvård. I skapandet av en anpassad patientundervisning behövs pedagogisk och psykologisk kompetens, samt kunskap om samtalsmetodik förutom medicinsk kunskap. Att involvera andra yrkeskategorier kan också vara av stort värde. Denna litteraturstudie påvisar att patientundervisning är en komplex och mångfasetterad uppgift.
Nyckelord: Diabetes type 2, Diabetes mellitus, Undervisning, Empowerment,
3
TAILORED
PATIENTEDUCATION
A LITTERATURE REWIEW
PETRA HJELMSTEDT
KATHRINE PEIPER
Hjelmstedt, P & Peiper, K. Tailored patient education. A literature rewiew. Degree
Project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and society, Department of
Nursing 2011.
The aim with this literature study is to describe how tailored group education is carried out to patients with diabetes type 2. Ten qualitative articles form the result. One of the fundamental factors is the relationship between patient and educator and it should continue during longer time. Relatives do also need to participate in the education in order to help the patient with life style changes. Group education is an excellent occasion to learn of other experiences and a cultured like adapta-tion with simple tools cooking together can help the patient to better self-care. In the creation of a tailored patient education pedagogical as well as psychological competence is needed, besides knowledge about counselling skills and medical knowledge. To involve other professionals can also be of great value. This literature study gives an insight in that patient education is a complex and multifaceted task.
Keyword: Diabetes type 2, Diabetes mellitus, Education, Empowerment, Groups,
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Att få en kronisk sjukdom 5
Diabetes typ 2 6 Socialstyrelsens riktlinjer 6 Livsstilsförändringar 6 Lärandet 7 Self-efficacy - Självtillit 8 Empowerment- egenmaktsprocessen 9
Att bemästra förändringar i livet 9 Copingstrategier/ Hanterade av sjukdom 9
SYFTE 10
METOD 10
Precisera problemet 11
Precisera sökord 11
Inklusionskriterier och exklusionskriterier 11
Analys och tolkning 13
Rekommendationer 13
RESULTAT 14
Kompetens 14
Utbildning av den som undervisar 15
Undervisningsprogram 15
Tidsmässiga aspekter 15
Olika sätt att ge anpassad undervisning 16
Gruppundervisning och relationer 16
Ökad kunskap och egenvård 17
DISKUSSION 18
Metoddiskussion 18
Resultatdiskussion 19
SLUTORD OCH FRAMTIDA FORSKNING 21
REFERENSER 23
5
BILAGOR
Bilaga 1: Artikelmatris 26
6
INLEDNING
Denna litteraturstudie handlar om behovet av att anpassa patientundervisning. Vi har upplevt att det är svårt att skapa en patientundervisning som når fram till alla patienter. Vi har genom våra tidigare erfarenheter sett och vet att en form inte passar alla patienter. Detta arbete kommer att koncentreras på patienter med diabetes typ 2. Eftersom patientundervisning har en central roll i diabetesvården är det rimligt att anta att det finns stor erfarenhet inom området. Det övergripande målet med arbetet är att fördjupa kunskapen om patientundervisning och dess komplexitet. I denna litteraturstudie kartläggs innehållet i undervisningen framförallt gruppundervisning. Vidare undersöks om det sker någon anpassning till patienten.
BAKGRUND
”Patientundervisning utgör en allt viktigare del i sjuksköterskans och andra yrkesgruppers professionella yrkesutövning i hälso- och sjukvården. För att patienten bättre ska kunna tillgodogöra sig undervisningen behöver sjuksköt-erskan en ökad kunskap om lärandeprocessen” (SSF, 2006). De kommande avsnitten kommer att beskriva vad det innebär att få en kronisk sjukdom, kort om diabetes typ 2, riktlinjer, livsstilsförändringar, och om det vuxna lärandet.
Att få en kronisk sjukdom
Den kroniska sjukdomen är oförutsägbar när det gäller prognos, förlopp och många gånger råder osäkerhet kring behandling av denna (Hansson Scherman, 1998). Förr i tiden var människans stora hot infektionssjukdomar, dessa kan ofta behandlas idag och nutidens hot består av de kroniska sjukdomarna och
utmaningen idag är att hjälpa människor leva med sin kroniska sjukdom (a a). Synen på sjukdom utgår ofta från ett synsätt på sjukdom i olika faser som, sjukdomsförlopp, behandling och tillfrisknande. Utifrån patientens perspektiv så existerar sjukdomen där den känns och när den känns. När man drabbas av en kronisk sjukdom råder en strävan efter att fortsätta ”vara jag”. Det löser
människan genom att förhålla sig till sin kroniska sjukdom på olika sätt. Dessa förhållningssätt varierar men syftet är att förena den kroniska sjukdomen med livet i övrigt (a a).
Det ökade antalet personer som lever med en kronisk sjukdom ställer ökade krav på att sjukvården har handlingsplaner och undervisningsprogram (Nyberg & Jönsson, 2004). På senare år har fördelarna med att den kroniskt sjuka patienten erbjuds regelbundna samtal med sjuksköterska påverkat arbetssättet i hälso- och sjukvården. Läkare och sjuksköterska ska kunna ge patienten och närstående information och undervisning för att klara av att lära sig leva med kronisk sjukdom i vardagen (a a).
7
Diabetes typ 2
Uppgifter hämtade från Svenska diabetesförbundet (2011) säger att ca 300 000 svenskar, eller 2-3 procent av befolkningen har diagnosen typ 2 diabetes. Många har sjukdomen utan att veta om det. Risken att insjukna ökar dramatiskt med åldern. Man räknar med att bland dem som är över 75 år har minst 10 procent sjukdomen, vilket innebär att ca 1 miljon människor i Sverige, mer än 15 procent bär på anlag för att utveckla diabetes typ 2. Levnadsvanor som mat, övervikt och stillasittande har betydelse för uppkomsten. Övervikt är vanligt hos patienter med diabetes typ 2 och fetma är en bidragande orsak till att kroppscellerna förlorar sin känslighet för insulin. Förmågan att producera insulin är inte helt borta men mängden insulin räcker inte till för kroppens behov. Det finns alltså två orsaker d v s förmågan att utnyttja insulinet är nedsatt och kroppen förmår inte svara med ökad insulin produktion i tillräcklig omfattning.
För ungefär en tredjedel av de patienter som diagnostiserats med typ 2 diabetes består behandlingen just av livsstilsförändringar. Egenvård är enligt Svenska diabetesförbundet (2011) grundläggande för alla som har diabetes. En del av egenvården består bland annat av att kunna mäta sitt blodsocker, tolka resultatet och att vidta rätt åtgärd med blodsocker värdet som grund (a a).
Socialstyrelsens riktlinjer
Under våren 2011 publicerar Socialstyrelsen (2010) nya riktlinjer för sjukdoms-förebyggande metoder. Dessa riktlinjer sätter fokus på matvanor, rökning, alkoho-lvanor och motion. Störst är faran med att vara fysiskt inaktiv. Svenskarnas inak-tiva livsstil kostar ca en miljard per år. Detta är en av anledningarna till att hälso- och sjukvården måste satsa på förebyggande åtgärder. I dessa riktlinjer rekomm-enderas vid diabetes typ 2 att patienten skall erbjudas delta i grupputbildning, ledd av personal med både ämneskompetens och pedagogisk kompetens. Är patienten från annan kultur skall hälso- och sjukvården ”erbjuda grupputbildning till personer med diabetes som tar hänsyn till kulturell bakgrund”. Vidare påtalas att det är viktigt att den som undervisar har både medicinsk kompetens och
pedagogisk kompetens (a a).
SBU (statens beredning för medicinsk utvärdering) bistod vid utarbetandet av riktlinjerna med en systematisk litteraturgenomgång gällande patientutbildning till patienter med diabetes. Syftet var att fastställa kunskapsläget inom området patientutbildning. Fyra olika former av patientutbildning togs upp i rapporten. Individuell, gruppbaserad patientutbildning, stödprogram baserad på KBT (Kognitiv Beteende Terapi) och MI (Motivational Interviewing).Motivations höjande samtal enligt MI-metoden kan ges som ett kort enskilt samtal vid ett eller två tillfällen eller som en förberedelse för en annan patientutbildning. Metoden kan även kombineras med andra interventioner som exempelvis socialt lärande. Den benämns då AMI (Adaptations of Motivational Interviewing). Motivations höjande samtal kombinerat med individinriktad återkoppling omnämns i littera-turen som MET (Motivational Enhancement Therapy) (a a).
Livsstilsförändringar
WHO har utarbetat en handlingsplan för 2008-2013. Syftet med handlings planen är att försöka stoppa utvecklingen av vissa kroniska sjukdomar, bland annat diabetes. Syftet är också nyorientering av hälso- och sjukvårdssystem för att
8
kunna svara upp till behoven av effektiv och lämplig behandling av kroniska sjukdomar. Vidare avses att utvärdera redan existerande modeller för egenvård, speciellt fokus på populationer med lågt hälsomedvetande och låg läs och skriv kunnighet. WHO:s globala kommission om sociala bestämningsfaktorer för hälsa framhåller i sin slutrapport att den ojämlika hälsan kan utjämnas inom en genera-tion om människor vardagsvillkor förbättras, om den orättvisa fördelningen av makt, pengar och resurser motverkas och om hälsoproblemen mäts och åtgärder utvärderas (a a).
2008 fick Statens folkhälsoinstitut i uppdrag av regeringen att rapportera om livsstilsfrågor som var av betydelse för folkhälsan. I denna rapport framgår det att ”levnadsvanor har en avgörande betydelse för folkhälsan i stort”. Vilket hänger samman med att huvuddelen av sjukdomsbördan (ett sammanvägt mått för upplevd ohälsa och förtidiga dödsfall) utgörs av icke smittsamma, ofta kroniska sjukdomar som i sin tur beror på ett samspel mellan olika faktorer (Statens folkhälsoinstitut, 2008).
Att förändra sin livsstil är ofta nödvändigt när den dagliga tillvaron ska förenas med den kroniska sjukdomen (Jahren Kristoffersen, 2005). Hon belyser också att en människas livsstil består av beteendemönster sammansatta inom vissa ramar, och är oftast varaktiga under en längre period. Det finns en stor utmaning för sjuksköterskan att stödja och motivera patienter till en livsstilsförändring. Livsstilsmönstret är ytterst individuellt och är förankrat i individens mentalitet, personlighet och bakgrund vilket innebär att livsstilsmönstret är beroende av värderingar, valmöjligheter och begränsningar. Möjligheten att ändra sin livsstil kan begränsas av olika yttre faktorer som kan leda till ohälsa (a a). Arborelius (2008) uttrycker att om samtalet med patienten syftar till att åstadkomma livsstilsförändring kan det vara svårt att lyckas. Detta kan antas bero på att företrädare för professionen ofta har en uppfattning om vad som är bäst för patienten. Det är lättare att lyckas med livsstilsförändringar då patienten själv får möjlighet att reflektera och hittar egna vägar till beteendeförändringen.
Lärandet
Pedagogik betyder uppfostran eller undervisning, kunskap samt de metoder som tillämpas i uppfostran, undervisning och utbildning samt kunskap. De aktiviteter och verksamheter som är pedagogiska handlar om att främja vissa kvaliteter i människors relation till deras omvärld och delar av denna. I engelskan används ordet education och i svenskan används ordet pedagogik med samma innebörd (Nationalencyklopedin, hämtad 2011-04-04).
Enligt Friberg m fl (2007) finns det många begrepp inom området patientutbildn-ing/undervisning och det har betydelse att finna den benämning som tycks vara den bästa. En beskrivning är att föredra framför ett begrepp. I en kunskapssamma-nställning beskriver Kjellgren m fl (2007) patientundervisning enligt följande ”den information och dialog, samt de utbildningsinsatser som leder till lärande”. Det finns olika sätt att se på inlärning, ett sätt är det kvantitativa. Den kvantitativa kunskapen är lätt att mäta då den ger svar på bland annat hur mycket, var, vem, när och hur. Enligt ett kvantitativt sätt att tänka kompenserar man kunskapsbrist med att repetera och studera mer. Ett annat sätt är det kvalitativa där inlärning förklaras som den handling människan utför på ett annorlunda sätt jämfört med innan. Människan ser sin omgivning ”med nya ögon”. Kortfattat ser man på
9
lärande som en kvalitativ förändring av hur man uppfattar något, detta synsätt skiljer sig ifrån kvantitativ kunskap då man ser på kvantiteten av fakta (Hansson Scherman, 1998).
Vuxna lär sig bäst då man upplever att man har någon nytta av kunskapen. Den kunskap som människor inte kan sätta i ett sammanhang är svårt att ta till sig och minnas. Detta kan förklara varför patienterna har svårigheter att överföra teoretisk kunskap till välgrundade beslut och praktiska handlingar. Det ställs speciella krav på den som undervisar för att åstadkomma förändring av patientens förståelse samt agerande. Ett sätt att lära sig enligt det kvalitativa synsättet är att träffa andra i samma situation. Då ges möjlighet att reflektera över sitt sätt att se på sjukdomen och sitt hanterande av denna med hjälp av andra i samma situation (a a).
Rygg m fl (2009) beskriver att patienterna väljer att delta i gruppundervisning för att de känner sig osäkra på hur de hanterar sin diabetes i olika situationer, samt har ett behov av att få träffa andra i samma situation. De patienter som har haft sin diabetes en längre tid har behov av att få bekräftat att de gör rätt och de som nyligen fått sin diagnos har behov av se hur andra gör. Sammanfattningsvis ger gruppundervisning möjlighet till ökad kvalitativ kunskap som känns meningsfull för patienten (a a).
Det ställs speciella krav på den som lär ut för att åstadkomma förändring av patientens förståelse samt agerande. När sjuksköterskan ska stötta patienten i processen med att hitta sätt att hantera sin kroniska sjukdom krävs en förståelse för hur kunskap förändrar ett beteende (Seley & Weinger, 2007).
Self-efficacy-Självtillit.
Begreppet self-efficacy (SE) introducerades av Bandura (1997) som en del av i hans social-kognitiva teori. Han definierar SE som en individs tilltro till den egna förmågan att utföra ett speciellt beteende i en specifik situation. Individer med hög SE sätter i högre utsträckning realistiska mål och har större tendens att fullfölja dem. SE kan också förstärkas genom att se sociala förebilder lyckas i en liknande situation som individen själv står inför. Ju fler likheter som individen upptäcker finns mellan sig och sin förebild, desto mer påverkas individens SE. En social förebild kan alltså ge den energi och kraft som det behövs för att uppnå ett mål (a a).
”DSMP (Chronic Disease Self-Management Program) är ett utbildningsprogram baserat på begreppet SE enligt Bandura och använder pedagogiska metoder som överensstämmer med teorin om socialt lärande t ex problemlösning och
rollmodeller” SBU (2010).
Enligt SBU (2010) innebär SE att individen har tilltro till den egna förmågan att kunna klara en specifik uppgift med ett visst resultat. Ju mer en person tror sig klara av en uppgift desto större är chanserna att hon eller han gör det. En person med hög SE väljer ofta mer utmanande uppgifter och har högre förmåga till uthållighet än personer med lägre grad av SE. En persons beteende påverkas delvis av dennes SE. Inom empowerment inspirerade utbildningar är SE ett centralt begrepp som anses viktigt att stärka.
10
0
Empowerment- egenmakts processen
Björvell & Insulander (2008) menade att framtidens patient förväntas ställa andra krav på hälso- och sjukvården när det gäller kontroll och medbestämmande. Samtidigt ökar antalet patienter som lever med kroniska sjukdomar vilket kräver ett arbetssätt med vilket patienten får hjälp att finna ett sätt att förena sjukdom med livet i övrigt (a a). Under de senaste decennierna har empowerment blivit och varit ett centralt begrepp inom diabetesundervisning (Funnel & Anderson, 2003). Fossum (2007) menar att empowerment är ett förhållningssätt och det finns många olika tolkningar på detta begrepp. Syftet med patientutbildning enligt empowerment filosofin är att hjälpa patienten ta egna beslut, och att lära sig hur man löser problemen själv. Empowerment kan beskrivas som bemyndigande, maktdelning, maktöverföring och medbestämmande samt egenmakt. Det mest använda begreppet är egenmakt (a a). Motsatser till detta är kränkning,
omyndigförklarande och utanförskap (Björvell & Insulander, 2008).
Björvell (1999) gav uttryck för att ett empowerment fokuserat arbetssätt var svårt att hålla fast vid i det dagliga arbetet. Många sjuksköterskor beskrev att det var lätt att falla in i gamla invanda mönster, då man ger patienten rekommendationer och råd om hur de kan lösa sina problem. Björvell (1999) såg att det fanns ett behov av stöd för att bli en bra empowerment undervisare. Det krävdes ett
yrkesskickligt, hängivet sjukvårdsteam som trodde på detta förhållningssätt (a a).
Att bemästra förändringar i livet
Människan kommer under sitt liv utsättas för det som betecknas som livskriser eller utvecklingskriser. Kriser är ett normalt fenomen men om man samtidigt utsätts för en traumatisk kris som sjukdom påverkas förmågan till bemästrande. Detta påverkas av hur tidigare livskriser blivit lösta och om personen just då är inne i en normalkris i familjen, som är oberoende av sjukdomen (Eide & Eide, 2009). Det finns tre olika sätt att reagera på de tankar och känslor som sjukdomen väcker. Det första är att försöka förtränga sjukdomen. Det andra är att fullkomligt översvämmas av inre impulser eller det tredje då individen möter strömmen av tankar och känslor med större eller mindre grad av lugn och acceptans (a a).
Coping strategier/ hanterande av sjukdom
Att drabbas av en sjukdom gör att människan genomgår olika faser. Till en början ses sjukdomen som ett hot och senare blir den en del personen. För att kunna undervisa patienter måste hänsyn till tas vart i denna process som patienten är (Pilhammar Andersson, 2007). Det beteende människan väljer för att hantera stressade situationer kallas för coping strategier. När människan blir sjuk görs en värdering av situationen. I denna värdering används tidigare erfarenheter och kunskap. Denna värdering sker omedvetet och varierar ifrån person till person (Björvell & Insulander, 2008). De vanligaste coping strategierna vid sjukdom är: konfrontation, undvikande, optimism, fatalism, känsloreaktion, överskylande-/lindrande, förtröstan, stödberoende (a a).
Varför gör de inte som vi vill?
Hansson Scherman (2009) gav uttryck för att det sätt som professionella inom vården möter patienter som inte följer råd och ordinationer pekas ut som icke följsamma. Hon menade att istället för att fokusera på det som patienten inte vill eller gör, är det bättre att fokusera på hur patienten förstår och uppfattar sin situation. På detta sätt skapas möjligheter för patienten att kunna öka sin
11
1 förståelse. Då patienten ökar sin förståelse påverkar det beteendet d v s det finns möjligheter för patienten att förändra sitt beteende. Man kan se mötet med patienten som ett tillfälle att lära, en lärande situation (a a).
Det finns olika sätt att se på den kroniska sjukdomen, inifrån respektive utifrån perspektiv. Inifrånperspektivet utgår ifrån det patienten lärt sig i sin värld en kunskap som kan kallas ”levd” kunskap. För att hjälpa patienten fatta välgrundade beslut och en egenvård som patienten vinner på måste den medicinska kunskapen förmedlas på ett sätt som är anpassat till den verklighet patienten befinner sig i. Först när kunskapen upplevs i sitt sammanhang blir den användbar (Hansson Scherman, 1998). Toshach Gustafsson (2009) gav uttryck för att empowerment eller bemyndigande erbjuder möjligheter för patienten att utveckla sin förmåga att påverka sin situation och sin egenvård, men hon belyste också faran i helhets-synen eller patientcentreringen, att se hela patienten. Det kan blottlägga patientens misslyckande d v s att inte tagit ansvar för sin hälsa. Hon beskriver risker med patientcentrerat arbete som hon anser inte är knutna till att något görs utan vad som görs och hur det görs (a a).
SYFTE
Syftet är att beskriva hur anpassad gruppundervisning bedrivs för patienter med diabetes typ 2 och vilka faktorer som beskrivs som centrala.
METOD
Metoden är en litteraturstudie. För att systematisera arbetet valde vi att arbeta utifrån Goodmans tillvägagångssätt, modifiering av författarna som finns beskrivet i Willman m fl (2006).
Precisera problemet.
Precisera sökord, inklusions- och exklutionskriterier Formulera en plan för litteratursökningen
Genomför litteratursökningen Analys och tolkning.
Sammanställ resultatet.
Formulera rekommendationer baserade på resultaten. Precisera problemet
En första övergripande pilotsökning av artiklar gjordes, som rekommenderat i Willman m fl (2006). Databaserna CINAHL och PubMed användes för att begränsa materialet. Författarna fick återkomma flera gånger till problem-ställningen som inledningsvis handlade om relationens betydelse i
hälso-12
2 rådgivande samtal. Detta visade sig vara en allt för smal frågeställning och
sökningen ändrades till att fokusera på anpassad patientundervisning. Slutligen kom frågeställningen att omfatta författarnas intresse för patientundervisning, hur denna planeras och genomförs.
Precisera sökord
Pilot sökningen gjordes också inledningsvis med MeSH termer enligt Willmans m fl (2006) rekommendationer. MeSH termer som användes var education, diabetes typ 2 men då empowerment och self-efficacy inte fanns som MeSH termer och var viktiga begrepp valdes fritextsökning efter rekommendation av bibliotekarie på Malmö Högskola. Fritextsökning ger en högre sensitivitet som fokuserar till ett mer begränsat område (Willman m fl, 2006). Fritextsökningen genomfördes med booleska sökoperatorer som AND. Under en sökning som genomfördes med hjälp av bibliotekarie på Malmö Högskola fann författarna en artikel vars titel var ”Teaching so they hear” (New, 2009), denna titel gav oss de sökord som sedan ledde oss vidare. De sökord som till slut användes var Diabetes typ 2 eller
Diabetes mellitus, Education, Empowerment, Groups, Patient, efficacy, Self-management, dessa kombinerade på olika sätt (Tabell 1). Artiklar söktes också genom att läsa igenom artiklarnas referenslistor. Sökning avslutades när samma artiklar återkom vid användande av de olika sökorden.
Inklusionskriterier och exklusionskriterier
De inklusionskriterier som använts var att artiklarna skulle vara vetenskapliga, finnas tillgängliga i fulltext, det skulle finnas abstrakt, de skulle vara skrivna på svenska eller engelska. Avgränsning gjordes också endast gällande vuxna patienter, 19 år och äldre, syftet skulle vara att beskriva hur anpassad grupp-undervisning bedrivs. Artiklar som exkluderades var litteraturöversikter och de artiklar som enbart handlande om kliniska mätningar.
Tabell 1. Artikel sökning relaterade till sökord i databaserna CINAHL, PubMed 2011-01-20
Databas Sökord Antal
träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Antal granskade Antal använda CINAHL Education program
AND diabetes mellitus AND groups
Education program AND diabetes mellitus AND self-efficacy Self-management AND diabetes mellitus AND education groups Self-efficacy AND diabetes mellitus AND groups 1531 1503 51 610 0 0 51 50 51 25 3 0 0
13 3 Patient education AND diabetes mellitus AND groups Patient education AND diabetes mellitus AND empowerment 293 366 50 50 25 25 3 2 0 2 Summa 661 126 8 2
PubMed Diabetes type 2
Diabetes type 2 AND group education Diabetes type 2 AND effective education methods AND learning Diabetes type 2 AND patient education AND self management Diabetes type 2 AND patient education AND self-management groups Diabetes type 2 AND self-management AND self-efficacy Diabetes type 2 AND empowerment groups 10496 19991 362 26 2294 232 50 56 0 0 0 26 0 232 50 56 26 25 25 25 1 5 2 2 1 5 2 2 Manuell sökning Referenslistor 2 Summa 338 227 18 14
14
4 Analys och tolkning
Sammanlagt 14 artiklar valdes ut. Efter genomgång av dessa föll fyra artiklar bort eftersom dessa inte svarade mot syftet, 10 artiklar återstod. En artikel matris upprättades för att ge översikt över de lästa artiklarna (bilaga 1). Dessa 10 artiklar översattes var för sig i första hand med fokus på gällande metod, syfte, resultat och anpassning av undervisning. Dessa anteckningar jämfördes och
sammanfattades gemensamt till en version som sedan kvalitetsbedömdes.
”Eftersom det kan finnas många olika studier inom ett forskningsområde kan det vara bra att använda sig av ett granskningsprotokoll” (Willman m fl, 2006). Författarna valde att arbeta utifrån Willman m fl (2006) granskningsprotokoll för kvalitativa artiklar (bilaga 2). I protokollet ställs ett antal frågor där varje fråga som ger ett positivt svar tilldelas ett (1) poäng. Poängsumman kunde maximalt ge 14 poäng. Poängsumman räknas sedan om i procent och det gav en ökad
möjlighet till att jämföra kvaliteten studierna mellan. ”En gradering på detta sätt kan göras tregradig eller med en annan typ av skala” (a a). Graderingen gjordes utifrån tregradig skala och de artiklar som hade mer än 60 % i poängresultat inkluderades. Grad I bedömdes ha hög kvalitet, grad II medelhög kvalitet, grad III bedömdes ha låg kvalitet. Resultatet redovisas i tabell 2. Genom de
sammanfattande versionerna med fokus på olika sätt att anpassa
patientundervisning, hittades gemensamma nämnare. Dessa jämfördes och sammanfördes under fyra kategorier.
Rekommendationer
Efter analys av resultatet framträdde ett antal kategorier som belyser sättet att anpassa patientundervisning för patienter med diabetes typ 2. Tankar kring dessa framkomna kategorier redovisas under slutord och framtida forskning.
Tabell 2. Kvalitetsbedömning.
Artikel Poängresultat Procent Grad
Akimoto m fl 2001 Japan 11 78 II Castillo m fl 2010 USA 11 78 II
Deakin & Whitham 2009
England
13 92 I
Elkeles & Kirschner 2008 Tyskland 12 85 I Kandula m fl 2009 USA 12 85 I Moriyama m fl 2009 13 92 I
15 5 Japan New 2009 USA 11 78 II
Sarkadi & Rosenqvist 2003 Sverige 9 64 III Thors Adolfsson m fl 2007 Sverige 12 85 I Vincent 2008 USA 10 71 II
RESULTAT
Resultatet kommer att redovisas under kategorier som belyser anpassning av patientundervisning och faktorer som beskrivs centrala för patienter med diabetes typ 2. Kategorierna är kompetens, olika sätt att anpassa undervisningen,
grupp-undervisning och relationer, ökad kunskap och egenvård. I resultatdiskussionen
kommer författarna att diskutera kring de olika kategorierna mot bakgrunden.
Kompetens
Undervisningen bedrevs av varierande personal kategorier. Castillo m fl (2010), Vincent (2008) använder sig av socialarbetare så kallade ”promotoras” som kan liknas vid hälsocoacher i primärvården. Dessa var två språkiga d v s de talade både spanska och engelska. Det var viktigt eftersom flera deltagare var födda i USA och hade varierande kunskaper i spanska och engelska. Sarkadi &
Rosenqvist (2004) specialutbildade farmaceuter som assisterades av en diabetes-sjuksköterska som deltog under de två första träffarna. Akimoto m fl (2001) använde sig av en klinisk psykolog som arbetar tillsammans med en sjuksköt-erska. Moriyama m fl (2009) beskriv sjuksköterskans utbildningsbakgrund d v s sjuksköterskan utbildades i MI (Motivational Interwiewing) och fick även
utbildning i KBT (Kognitiv Beteende Terapi) samt hälsorådgivning. Kandula m fl (2009) använde sig av ett team bestående av kliniskt verksamma personer från olika discipliner och en multimedia specialist för att gemensamt ta fram ett enkelt och kortfattat data undervisningsmaterial som sedan patienten själv skulle ta del av. Deakin & Whitham (2009), Elkeles & Kirschner (2008), New (2009), Thors Adolfsson m fl (2008) beskriver inte vem som undervisar utan undervisaren benämns som vårdgivare.
Utbildning av dem som undervisar
Det råder en variation på vilken utbildning de som utbildar patienterna får. Utbildningens längd framställs oklar (Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham, 2009, Moriyama m fl, 2009, Sarkadi & Rosenqvist, 2004, Vincent, 2008). I Castillo m fl (2010), Deakin & Whitham (2009) studier förekommer TOT
16
6 (Training of Trainers) där undervisaren fick lära sig om vuxet lärande, om
empowerment, att ge patientcentrerad vård. De fick också undervisning i kliniska riktlinjer med praktiska övningar. Thors Adolfsson m fl (2008) beskriver att de som håller i gruppundervisningen fick två dagars empowerment workshop samt en dags uppföljning och att de praktiserade förhållningssättet i en pilotgrupp innan studien.
Undervisningsprogram
Några undervisningsprogram som låg till grund för patientundervisningen var DSME (Diabetes Self Management education program), MDEP (Multimedia Diabetes Education Program), DMP (Disease Management Program), (Castillo m fl, 2010, Elkeles & Kirschner, 2008, Kandulam fl, 2008, New, 2010) som hade utarbetats utifrån nationella riktlinjer. Dessa skulle täcka in det som rekommen-deras i ett diabetes self-management education program (DSME) d v s
riskfaktorer för diabetes, hur man ställer diagnos, behandling, psykosociala aspekter, egenvårds frågor, målsättningar och hur man identifierar kliniska markörer, hur man mest effektivt kommunicerar med vårdgivare och vilka resurser som finns att tillgå i samhället.
I följande artiklar beskrivs uppbyggnaden av empowerment baserade
undervisningsprogram (Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham, 2009, Thors Adolfsson m fl 2008). Sarkadi & Rosenqvist (2004) grundade sin gruppunder-visning på en, som de beskriver pedagogisk princip som var erfarenhetsbaserad. Syftet var att patienternas egna erfarenheter skulle tas tillvara och delges inom gruppen. Undervisaren hade här en mer underordnad roll och frågor skulle i första hand lösas av deltagarna snarare än av gruppledaren. Akimoto m fl (2001), Deakin & Whitham, 2009, Moriyama m fl (2009) använder TTM (Trans Theoretical Modell) i sina studier.
Tidsmässiga aspekter
Längden på interventionerna varierade tidsmässigt. Deltagarna i två av studierna träffades två timmar per vecka i 8-10 veckor (Castillo m fl, 2010, Vincent, 2008). I Thors Adolfssons m fl (2008) empowerment grupp träffas deltagarna fyra till fem tillfällen två och en halv timme per gång, tiden mellan träffarna framgår inte. Kandula m fl (2009) genomförde ett multimedia diabetesprogram som riktade sig till patienter med nedsatt läs och skrivkunnighet. Detta dataprogram bestod av två moduler som tog patienten max fem minuter per modul att genomföra. Kandula m fl (2009) valde att fokusera på kommunikativt lärande. Modulerna kombinerade enkel grafik och med animationer tillsammans med en talande röst kombinerat med text. Moriyama m fl (2009) skapade ett 12 månaders utbildningsprogram där deltagarna träffades en gång i månaden och även hade telefonkontakt med en sjuksköterska varannan vecka. Sarkadis & Rosenqvist (2004) grupper träffades också en gång i månaden under 12 månader. Deltagarna i New (2009) DSME (Disease Self Management Education) program träffades tre till fyra tillfällen, åtta timmar totalt. I Deakin & Whithams (2009) X-pert program träffades deltagarna en gång i veckan under sex veckor. Patienterna i Akimotos m fl (2001) studie var inneliggande. De genomgick ett patientundervisnings program som bestod av tre 90 minuters träffar under 14 dagar. För att få delta i Elkeles & Kirschner (2008) studie skulle patienterna ha deltagit i ett DMP (Disease management program) minst en dag.
17
7 Olika sätt att ge anpassad undervisning
En anpassning till patientcentrerad vård gjordes i de empowermentbaserade programmen (Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham, 2009, Thors Adolfsson m fl, 2008). Akimoto m fl (2001), Castillo m fl (2010), Vincent (2008) anpassade till att patienterna hade en låg glykemisk kontroll och låg egenvårds nivå. Akimoto m fl (2001) beskriver att patienterna hade långtids komplikationer av sin sjukdom. De hade tidigare hade fått undervisning och fick nu undervisning med en psykolo-gisk intervention där känslorna kring sjukdomen fick komma till uttryck. Kandula m fl (2009) testade hälsokunskaperna bland deltagarna och delade in dem i tre olika grupper, inadekvat, marginellt och adekvat kunnighet som låg till grund vid skapandet av multimedieprogrammet. Hälsokunskaper mättes även av Moriyama m fl (2009) och Thors Adolfsson m fl (2008) som tog reda på patienternas basala kunskap om sjukdom och möjligheter/kapacitet till egenvård men även vilka kunskaper de tagit till sig. Elkeles & Kirschner (2008) tog reda på patienternas utbildningsnivå och jämförde resultaten med hänsyn till utbildningsnivån för att se hur det påverkades av bas, mellan eller hög utbildning. Den genomsnittliga
utbildningsnivån som patienterna hade omnämns endast av Castillo m fl (2010), Kandula m fl (2009), Vincent (2008).
Gruppundervisningen anpassades kulturellt och genomfördes av tvåspråkig personal i en för patienterna bekant miljö (Castillo m fl, 2010, Vincent, 2008). Informationsmaterial översatt till spanska användes. Måltider planerades
tillsammans genom att diskutera olika måltidssituationer t ex frukost, dessert och genom att använda sig av tallriksmodellen fick patienten kunskap. Diskussioner hölls kring favoriträtter och hur recept från olika kulturer kunde påverka sjukdom, även den fysiska aktiviteten anpassades till deras levnadsvanor (a a). De som undervisade var noga med att närstående involverades i undervisningen (Akimoto m fl, 2001, Castillo m fl, 2010, New, 2009, Vincent, 2008). Sarkadis & Rosenqvist (2004) pedagogiska grund var att praktiska såväl som emotionella aspekter av sjukdomen skulle avhandlas och ges stöd till den i gruppen som behövde det.
Gruppundervisning och relationer
Att delta i gruppundervisning gav möjlighet att lära av andras erfarenhet. Den kunskap som förmedlas mellan deltagarna beskrevs som levd kunskap vilket gjorde det lättare att ta till sig kunskapen. Diskussionen i grupperna fokuserade på att tillsammans lösa problem, informera varandra och ge socialt stöd. Det visade sig också att gruppträffar kan hjälpa till att framkalla mer positiva känslor och vilja att lära sig mer om sin diabetes typ 2 (Akimoto m fl, 2001, Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham, 2009, Elkeles & Kirschner, 2008, Kandula m fl, 2009, Moriyama m fl, 2009, New, 2009, Thors Adolfsson m fl, 2008,Vincent, 2008). De patienter som kände sig deprimerade upplevde att det var bra att personal ringde och förhörde sig hur de mådde (Castillo m fl, 2010).
Deltagarna angav att de behövde regelbundet stöd och en långsiktig relation till personalen (Akimoto m fl, 2001, Moriyama m fl, 2009) och ett psykologiskt stöds ansågs viktigt där deltagarna fick hjälp med att ändra sitt sociala beteende genom kognitiv beteende terapi (Moriyama m fl, 2009). Deltagarna fick undervisning och uppbackning i hur de kunde stödja sina närstående. Stödmetoden var ett vuxet lärande genom dialog och beslutsfattande tillsammans med den som undervisar
18
8 och de fick även stöd i att ändra sitt sociala beteende (Akimoto m fl, 2001,
Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham, 2009, New, 2009, Vincent, 2008). Castillo m fl (2010) redovisade att det fanns skillnader mellan män och kvinnor framför allt gällande psykisk hälsa. Männen upplevde att kvinnorna hade lättare att verbalisera sina känslor i gruppen. Kulturen beskrevs som macho och rollerna var hårt förankrade i att kvinnorna skulle vara starka för sin familj och männen försörja familjen. Castillo m fl (2010) beskrev också att i område med låg socio-ekonomisk standard, brist på eller dålig förekomst av hälso- kontroller fanns också en låg läs och skriv kunnighet. En brist på tillgänglighet av hälso- och sjukvård fanns i det område deltagarna kom från, liknande problem beskriver Vincent (2008).
Ökad kunskap och egenvård
Akimoto m fl (2001) deltagare gick från prekontemplation till determination i TTM stegen (transteoretiska modellen) och ansåg att det var viktigt att sätta upp specifika mål för egenvård och strategier hur man skall nå dem och att dessa bör vara skräddarsydda för varje patient. Detta skulle kunna ge ökad självtillit (a a). Castillo m fl (2010) rapporterade en förbättring i självförtroende och egenvård men fick ingen signifikant skillnad i självtillit. Deakin & Whitham (2009) rapporterar också förbättring gällande självförtroende. Moriyama m fl (2009) visade däremot en signifikant förbättring av självtillit. New (2009) deltagare visade en signifikant skillnad i egenvård. Det gjorde också Thors Adolfsson m.fl. (2008) som även belyser att diabetes patienter som får individuell rådgivning i den vanliga diabetesvården har färre möjligheter att göra informerade val, de som deltog i gruppträffarna tog mer aktiv del i sin egenvård.
Deltagarna i Kandula m fl (2009) ökade sin kunskapsinsikt, det beskriver också Sarkadi & Rosenqvist (2004) som påvisade en signifikant skillnad av tillfreds-tällelse med sina egna kunskaper om diabetes och patienterna blev skickligare på att bättre känna av blodsockernivån. De kom fram till att patienten blev mer tillfreds med sina kunskaper om diabetes. Elkeles & Kirschner (2008) visar att de med hög utbildningsnivå vinner mer än deltagare med lägre utbildningsnivå, dock var de med lägre utbildningsnivå mer tillfredsställda med läkarkontakten. I
Vincent (2008) fick deltagarna också mer kunskap och ökade sin känsla av kontroll. Deltagarna i denna studie var mycket nöjda med att man anpassat undervisningen efter deras kultur, och att deras familjer upplevde många fördelar med att få delta, speciellt när det gällde kosthållningen.
DISKUSSION
I denna del kommer metod och resultat diskuteras, avsnittet kommer att avslutas med implikation för vidare forskning och slutord.
Metoddiskussion
Valet att göra en litteratur studie föll sig naturligt eftersom en empirisk studie inte skulle bidra med något under den korta tid på ett par månader som vi hade att skriva C-uppsats. Det bedrivs mycket forskning om diabetes vilket gjorde att träffarna blev många trots att empowerment är ett nytt begrepp. En pilot sökning var ett bra sätt att få grepp om hur stort ämnet är. Vi tog tidigt hjälp av en
biblio-19
9 tekarie på Malmö Högskola som rekommenderade fritextsökning då vi inte hade funnit kärnan i frågeställningen. Ytterligare ett skäl till fritextsökning var att empowerment inte fanns som MeSH term, men också för att få en högre sensiti-vitet (Willman m fl, 2006). Upprepade fritextsökning ar gjordes med nyckelord kombinerade på olika sätt. Vid en av fritextsökningarna fann vi den artikel vars titel vi upplevde fånga kärnan i den vi frågeställning vi letade efter. Titeln gav oss inspiration och syfte och frågeställning blev mer tydligt för oss. Detta ledde till att vi fann de nyckelord som användes i sökningen av valda artiklar.
Efter att författarna översatt artiklarna var för sig visade det sig att översättnin-garna skilde sig gällande vissa tolkningar. Tolkningen kan ha påverkats av författarnas skilda erfarenheter och förkunskap. Att artiklarna är översatta ifrån olika språk till engelskan kan också ha haft betydelse. I övrigt fanns inte tid till fördjupning i begrepp som hade behövt analyseras ytterligare.
Själva granskningen och kvalitetsbedömningen av artiklarna gav ytterligare fördjupning av innehållet och vägledning av vad som skulle bedömas. Vi använde oss av granskningsmall för kvalitativa studier (Willman m fl, 2006, bilaga 2) denna användes i sitt original då den är beprövad och fungerade som ett bra hjälp-medel för oss. Då vi kvalitetsbedömde artiklarna bestämde vi oss för att gradera dessa i grad I till III. Innan vi började med bedömningen beslutade vi oss för att exkludera de artiklar som kvalitetsbedömdes till mindre än 60 %. En av artiklarna bedömdes till grad III, eftersom den låg strax över 60 % (bilaga 2) som tidigare bestämt. Orsaken till det relativt låga poängresultatet var deras urvalsförfarande, vilket kan ha påverkat deras resultat.
Ordet anpassad tillkom efter bearbetning av valda artiklar och i detta skede bestämde vi oss för titeln. Eftersom ordet anpassad är ett sökord blev vi upp-märksamma på att detta ord borde ha funnits med som sökord. Med tanke på detta gjordes en övergripande kontrollsökning i efterhand med ordet anpassad översatt till tailored. Flera av de redan inkluderade artiklarna återkom under denna sökning. Vidare fann vi artiklar som efter genomläsning av abstract hade kunnat vara av värde. Detta innebär att vi kanske inte uppnått sökmättnad (Willman m fl, 2006). Vår studie kan därför inte räknas täcka hela området men kan ändå ge en intressant inblick i ett aktuellt ämne. Först sökte vi efter olika teman men kärnan i vårt resultat blev med dessa teman svårgreppbart. Detta kan ha påverkats av vår förförståelse. Därför övergick vi till kategorier som gav en tydligare bild av vårt resultat. Meningsbärande enheter markerades med hjälp av olika färger av enligt Polit & Beck (2009) vilket gjorde resultatet mer överskådligt.
Resultatdiskussion
Målet med denna litteraturstudie är att fördjupa kunskapen om patientunder-visning och belysa dess komplexitet. Valet av underpatientunder-visning till patienter med diabetes typ 2 grundar sig i att undervisning länge haft en central roll för dessa patienter för att klara sin egenvård. Mot bakgrund av detta var det förväntat att det skulle finnas mycket kunskap i ämnet.
SBU (2010) använder sig genomgående av ordet utbildning. Ordet utbildning för tankarna till en mer katedral enkelriktad kunskapsöverföring. I situationer där patienter ska förmedlas nya kunskaper och insikter om sin förändrade livssituation kan det vara med lämpligt att i patientundervisning använda ordet undervisning. I
20
0 de artiklar som ingår i litteraturstudien efterstävade dialog och nya insikter som ledde till lärande, detta beskrev Friberg m fl (2007) som undervisning. Denna kunskapsöverföring beskriver också Sarkadi & Rosenqvist (2004) där patienterna skapar en undervisande situation genom att delge varandra erfarenheter. Akimoto m fl (2001), Castillo m fl (2010), Moriyama m fl (2009), New (2010), Thors Adolfsson m fl (2008), Vincent (2008) bedriver också undervisning där ett ömse-sidigt lärande skapas och en viss individuell hänsyn tas. Undervisning innefattar också förmedlande av levd kunskap deltagarna emellan, vilket inte kan förmedlas med utbildning (Hansson Scherman, 1998).
Det är svårt att åstadkomma livsstilsförändringar och det ställer speciella krav på den som undervisar för att åstadkomma sådana (Hansson Scherman, 2009, Klang Söderkvist, 2008, Seley & Weinger, 2007). Utbildningen av de som undervisade patienterna varierade och det var också skillnad på utbildningslängden (Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham, 2009, Moriyama m fl, 2009, Sarkadi & Rosenkvist, 2004, Vincent, 2008). Sarkadi & Rosenqvist (2004) beskriver att deras undervisn-ingsprogram ”var inriktat på att rusta deltagarna med stöd vid hanterandet av känslomässiga aspekter”. De utbildade en farmaceut under ett par dagar med hjälp av en assisterande diabetessjuksköterska de första gruppträffarna. Trots en relativt kort utbildning av en farmaceut som undervisar patienterna leder detta till en bättre kunskap och förmåga att hantera sin diabetes typ 2. Deras resultat kan ha påverkats i positiv riktning av att man exkluderade patienter som av gruppledaren inte ansågs ha någon nytta av undervisningen. Trots detta förhåller författarna till detta arbete sig positiva till att artikelförfattarna engagerat annan yrkeskategori. Deakin & Witham, 2009, Thors Adolfsson m fl, 2008, Kandula m fl, 2009 beskrev undervisningens innehåll ingående. Detta gjordes genom att beskriva
undervisarens utbildning, innehållet i ett empowermentbaserat
undervisningsprogram och redovisar tydligt den teoretiska bakgrunden och undervisarnas pedagogiska kompetens. Artiklarna bedömdes vara av hög kvalitet vilket också förstärker trovärdigheten. Elkeles & Kirschner (2008), Moriyama m fl (2009) bedömdes också vara av hög kvalitet, dock beskrivs inte deras beskrev undervisningsprogram lika detaljerat. Styrkan i dessa artiklar var användandet av väl beprövade riktlinjer och pedagogiska interventioner.
Vem som ansvarar för patientundervisning kan lämnas öppet. Resultatet visade att det finns fördelar med att använda olika personalkategorier. Castillo m fl (2010), Vincents (2008) studier som båda bedömdes vara av medelgod kvalitet och det beror på att båda saknade etiskt resonemang. Vincent (2008) fick lägre procentsats på grund av det lågt antal deltagare. Båda artiklarna beskrev att socialarbetarna talade samma språk som och hade insikt i deltagarnas kultur. Detta underlättade anpassning av undervisningen och gav stöd till egenvård. Dessa studier gjordes i områden med hög socioekonomisk belastning och låg läs och skrivkunnighet. Detta ger ett stöd för att insikter om patientens livsstil är viktiga för undervisaren. Hansson Scherman (1998) menar att utan kunskap om och insikt i vilket samman-hang patienten befinner sig i, är det svårt att förmedla kunskap som för patienten känns användbar.
Det kan vara svårt i en vårdsituation att bilda sig uppfattning om patientens läs- och skrivkunnighet, olika svårigheter bidrar till det, bland annat språksvårigheter. Trots kunnig tolks medverkan kan det vara svårt att bedöma patientens läs- och skrivkunnighet. En del patienter med bristande läs- och skrivkunnighet kan ha erfarenhet av misslyckande tidigare i livet vilket kan leda till låg självtillit och sämre förmåga till egenvård (Castillo m fl, 2010). Kandula m fl (2009) gjorde ett
21
1 försök att skapa ett program för att förbättra kommunikationen och undervisning för de som hade låg läs- och skriv kunnighet. Trots att ett multiprofessionellt team gick metodiskt tillväga för att utveckla ett enkelt, tydligt undervisningsprogram, lärde sig de med låg läs- och skriv kunnighet mindre än de med adekvat läs- och skrivkunnighet. Detta visar på att kompletterande insatser behövdes till denna patientgrupp. Det kan dras paralleller till Akimotos m fl (2001) patientgrupp där det ansågs viktigt att patienten fick en tidig diagnos. En del av patienterna hade ångerkänslor och kände sorg över att de fått otillräcklig undervisning eller för dem undervisning som varit svår att ta till sig. Hansson Scherman (2010) påtalar att det finns en risk att förenkla språket i patientundervisning och att förståelse inte skapas trots detta. Det kan upplevas kränkande och nedlåtande för patienten när ett enkelt språk används. Det är av större betydelse att ta reda på hur patienten lär sig och tar till sig ny information (a a).
Genom att vuxna lär då de upplever att de har nytta av kunskapen och när den kan sättas i sitt sammanhang (Hansson Scherman, 1998). Därför behövdes en anpassn-ing efter språk och kultur. Detta gjordes genom att låta patientens närstående delta i undervisningen. Då togs hänsyn till deltagarnas sociala förhållande vilket ökade patientens egenvård (Castillo m fl, 2010, Vincent, 2008). Närståendes deltagande kan också visa på det sociala grupptryck som finns i familjen, i vissa familjer mer än i andra, där normer och etik, kultur och religion skiljer sig åt (Akimoto m fl, 2001, Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham, 2009, New, 2009, Vincent, 2008). Jahren Kristoffersen (2005) påtalar att yttre faktorer som familjen också kan begränsa möjligheten att ändra livsstil. Vilket belyser betydelsen av att först göra en individuell bedömning av patienten. New (2009) lägger stor vikt vid att skapa en anpassad undervisning efter deltagarnas behov. Svagheten i denna studie var den korta intervention men trots det bedömdes den vara av medelhög kvalitet och det förstärker vikten av att utgå från patientens behov och önskemål. Det är viktigt för patienten att få information om de beteendeförändringar som behövs för sin egenvård presenterade i sitt sammanhang (Hansson Scherman, 1998, 2010). Sammantaget är det av stort värde att känna till i vilka sociala förhållande som patienten och dess familj befinner sig i (a a). Folkhälsoinstitutet (2008) påtalar att det finns ett samspel mellan levnadsvanor. Således kan det finnas flera risk-faktorer hos en och samma person (a a). Krav på viktminskning, nya kostvanor och rökstopp samtidigt kan göra att kraven blir övermäktiga och misslyckande ligger nära till hands.
De empowerment baserade programmen (Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham, 2009, Thors Adolfsson m fl, 2008) var patientcentrerade. Patienterna fick bättre kroppskännedom, ökat självförtroende, bättre egenförmåga samt ökade möjlig-heter till informerade val. Björvell (1999) menar att det team som arbetar enligt empowerment filosofin behöver ha god kunskap och stöd av varandra för att inte falla tillbaka i gamla mönster. Deakin & Whitham (2009) beskriver vad ett patientcentrerat förhållningssätt innebär d v s ett förhållningssätt som framkallar och tillfredställer de behov som patienten själv uttrycker med hänsyn till att patienten kan vara positiv till förändring men ovillig att bli förändrad. Toshach Gustafsson (2009) påtalar risken med patientcentrering. Hon menar att ett patientcentrerat förhållningssätt d v s se hela människan, kan innebära försök till att skaffa sig så mycket information som möjligt om patienten och dennes liv. Detta kan innebära att patienten ses som ett objekt vilket kan förstärka patientens underläge snarare än att vara till hjälp. Toshach Gustafsson (2009) beskriver också risken för att man blir upptagen av varför en patient beter sig på ett speciellt sätt,
22
2 vilket gör att man inte lyssnar på vad patienten säger. Att skilja mellan yrkesut-övarens mål och patientens kan underlätta genom att förstå skillnaderna och gör det lättare att precisera målen (a a).
Elkeles & Kirschner (2008), Kandula m fl. (2009), Moriyama m fl (2009), Thors Adolfssons m fl (2008) mätte utbildningsnivå och hälsokunskaper och anpassade undervisningen efter det. Det går att finna ett gott syfte i det d v s en önskan att ge patienten den undervisning som behövs för att sköta sin egenvård för att förhindra komplikationer. Deltagarna fick också en större tillfredsställelse med sina
kunskaper om diabetes och även självförtroende att lita på sig själva. Elkeles & Kirschners (2008) grupp med lågutbildade deltagare vann mindre på att delta i grupp än de med hög utbildning, men var mer tillfredsställda med läkarkontakten. Self-efficacy eller självtillit hänger intimt samman med individens självförtroende att våga utmana sig själv till att klara en specifik uppgift som vid egenvård vid diabetes. Det fanns skillnader i utfallet av självförtroende, självtillit och egenvård (Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham, 2009, Moriyama m fl, 2009., Thors Adolfssons m fl, 2008).
Deltagarna i grupperna ansåg att det var viktigt att en relation skapades tidigt med den som höll i undervisningen. De efterfrågade mer långsiktigt stöd av person-alen (Akimoto m fl, 2001., Moriyama m fl, 2009). En vanlig coping strategi är stödberoende (Björvell & Insulander, 2008). Castillo m fl. (2010) angav att den täta kontakten med personalen gjorde att de deprimerade patienterna tyckte det kändes bra eftersom de inte riktigt orkade ta sig till läkare. Sarkadi & Rosenqvist (2004) rekommenderade att uppföljningen inte skulle avbrytas så tidigt som ett år efter interventionen då effekterna är fluktuerande över tid. Akimotos m fl (2001) grupp med patienter som levt år av förnekelse av sin sjukdom visade att med en mer psykologisk intervention gick det att vända situationen och patienternas motivation till att vilja förändra sin situation. Det ger hopp om att kunna hjälpa även denna patientgrupp och hur viktigt det är att inte ge upp utan ge anpassad undervisning.
Slutord och framtida forskning
Under arbetet med denna litteraturstudie har det blivit tydligt för oss att det finns olika sätt att genomföra patientundervisning. Det verkar som relationen mellan patient och den som undervisar har stor betydelse och det är viktigt att den skapas tidigt och uppehålls under lång tid. Vi har sökt efter ett uttryck för detta och hittade det som Anderson & Funnell (2008) beskriver som en terapeutisk allians. De menar att patientundervisning är en blandning av konst och vetenskap och vi kan bara instämma i det. För att kunna balansera detta behövs pedagogisk och psykologisk kompetens, samt kunskap om samtalsmetodik förutom medicinsk kunskap.
Närstående har en stor betydelse i undervisningssituationen då deras närvaro ger dem ökad förståelse för den närståendes situation. Detta i sin tur leder till att de lättare kan stötta patienten i de livsstilsförändringar patienten behöver genomföra. Gruppundervisning är ett utmärkt tillfälle att lära av andras erfarenheter och en kulturanpassning med enkla redskap som matlagning tillsammans kan hjälpa patienten till bättre egenvård. Detta ger ett kvalitativt lärande där ”levd” kunskap förmedlas deltagarna emellan. Anpassad patientundervisning i grupp är ett mycket viktigt och bra komplement till den individuella undervisningen
23
3 Programmen i denna litteraturstudie baseras på olika nationella riktlinjer. Dessa riktlinjer innehåller det som respektive land anser patienten bör ha kunskap om för att kunna hantera sin diabetes. Det kan finnas skillnader i de nationella riktlin-jerna, men det verkar råda samstämmighet kring grunderna. Riktlinjerna gav en teoretisk grund men genomfördes och anpassades med olika förhållningssätt och pedagogiska interventioner.
Denna litteraturstudie ger läsaren en inblick i att patientundervisning är en komplex och mångfasetterad uppgift. Framförallt ser vi att det behövs interventioner som pågår under längre tid eftersom vi uppmärksammat att effekterna fluktuerar över tid. Det är ett spännande forskningsområde som kan leda till att andra yrkeskategorier engageras i patientundervisningen. Dessa i sin tur kan handledas och undervisas av sjuksköterskor med specialistkompetens.
24
4
REFERENSER
Anderson, RM & Funnell, MM (2008) The art and science of diabetes education: A culture out of balance. The Diabetes Educ, 34:109-115.
Akimoto, M, m fl (2001) Content analysis of group work sessions in the context of an educational for inpatient diabetes patients. Psykological Rep. Dec 2001, 89, (3), 641-649.
Arborelius, E (2008) Att tala med patienter om levnadsvanor I: Klang Söderkvist, B (red.) (2008) Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur 2:2.
Bandura, A (1997) Self-efficacy: The Exercise of Control. New York: W. H Freeman and Company.
Björvell, H (1999) “patient empowerment” – målet är bättre hälsa och stärkt beslutanderätt. Läkartidningen, volym 96, nr 44.
Björvell, H & Insulander, L (2008) Patient empowerment- ett förhållningssätt i mötet med patienten I: Klang Söderkvist, B. Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur 2:2 89-109.
Bolund, C (2007) I: Fossum, B. Kommunikation, samtal och bemötande i vården. Lund: Studentlitteratur 1:3 sid 7, 43.
Castillo, A m fl (2010) Community based diabetes education for latinos: The diabetes Empowerment program. The Diabetes Educator 2010 36, (4), 586. Deakin, T & Whitham, C (2009) Structured patient education: the X-PERT programme. The British Journal of Community Nursing, 14, (9) 398-404. Eide, H & Eide, T (2009) Omvårdnadsorienterad kommunikation. Lund: Studentlitteratur.
Elkeles, T m fl (2008) Health care in and outside a DMP for type 2 diabetes mellitus in Germany-results of an insurance customer survey focusing on differences in general education status. Journal of Public Health 17, 205-216. Feste, C & Anderson, R M (1995) Empowerment: from philosophy to practice
Patient Education and Counseling, 26, 139-144.
Folkhälsoinstitutet (2008) >www.fhi.se Hälsofrämjande hälso- och sjukvård > Relaterade länkar > Hälsofrämjande sjukvård >läs mer< 2011-03-21.
Fossum, B (2007) Kommunikation, samtal och bemötande i vården. Lund: Studentlitteratur 1:3.
Friberg, F (2007) I: Patientundervisning och patientens lärande. Svensk sjuksköterskeförening: Gothia förlag AB 1:1.
Funnel, MM & Anderson, RM (2003) Patient Empowerment a Look Back, a Look Ahead The Diabetes Educator, 29, (3), 454-464.
25
5 Hansson Scherman, M (1998) Den besvärliga patienten. Lund: Studentlitteratur. Hansson Scherman, M (2009) Den lärande patienten. Lund: Studentlitteratur. Jahren Kristoffersen, N (2005) Omvårdnadens värdegrund I: Jahren Kristoffersen, N. (red). Grundläggande Omvårdnad del 1. Stockholm: Liber 1:1.
Kjellgren, K m fl (2007) Hur har patienters lärande hanterats i hälso-och
vårdforskning? I: Friberg, F Patientundervisning och patientens lärande. Svensk sjuksköterskeförening: Gothia förlag AB 1:1.
Klang Söderkvist, B (2008) Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur 2:2. Kandula, N m fl (2009) The relationship between health literacy and knowledge improvement after a multimedia type 2 diabetes education program. Patient
education and counselling 75, 321-327.
Moriyama, M, m fl (2009) Efficacy of a self-management education program for people with type 2 diabetes: Result of a 12 month trial. Japan Journal of Nursing
Science 6, 51-63.
Nationalencyklopedin nätupplaga >www.ne.se.support.mah.se/lang/pedagogik, Nationalencyklopedin, hämtad 2011-04-04<.
New, N (2009) Teaching so they hear: Using a co-created diabetes self-management education approach. Journal of the American Academy of Nurse
Practitioners 2010, 22, 316-325.
Nyberg, G & Jönsson, A (2004) Njursjukvård. Lund: Studentlitteratur 1:1. Pilhammar Andersson, E (2007) I: Patientundervisning och patientens lärande. Svensk sjuksköterskeförening: Gothia förlag AB 1:1 12- 24.
Polit, DF & Beck, C (2009) Study guide for Essentials of Nursing Research-
Appraising Evidence for Nursing Practice. Philadelphia. Lippincott Williams and
Wilkins. 7:7.
Rygg, L m fl (2010) Reasons for participating in group-based type 2 diabetes self-management education. A qualitative study. Scandinavian Journal of Public
Health 38, 788-793.
Sarkadi, A & Rosenqvist, U (2003) Experience-based education in type “ diabetes a randomized controlled trial. Patient Education and Counseling (2004) 53, 291-298. SBU (2010) >www.sbu.se/sv/Publicerat/Kommentar/Patientutbildning-i-grupp-vid-livslanga-sjukdomar/Faktarutor/Socialt-larande-och-self-efficacy/ <2011-03-21.
Seley, J & Weinger, K (2007) The state of the science on nursing. Best practises for diabetes self-management. American Journal of nursing 107:1, 73-78
26
6 Socialstyrelsen (www.socialstyrelsen.se/publikationer2010 >2010-10-15)
Svenska diabetesförbundet (www.diabetes.se>2011-03-21)
Statens folkhälsoinstitut (2008) LIVSSTILSRAPPORT, Lägesrapport om livsstilsfrågor
Svensk sjuksköterskeförening (2006) I: Patientundervisning och patientens lärande. Svensk sjuksköterskeförening: Gothia förlag AB 1:1.
Thors Adolfsson, E m fl (2007) Type 2 diabetic patients´experiences of two different educational approaches – A qualitative study. International Journal of
nursing Studies (2008) 45, 986-994.
Toshach Gustafsson, I (2009) Patientcentrering och dess risker I: Hansson Scherman, M. Den lärande patienten. Lund: Studentlitteratur.
Vincent, D (2008) Culturally tailored education to promote lifestyle change in Mexican Americans with type 2 diabetes. Journal of the American Academy of
Nurse Practitioners 21, 520-527.
WHO (2009) >www.who.int/publications/2009/9789241597418_eng.pdf > 110321<.
27
7
BILAGOR
Bilaga 1: Artikelmatris Bilaga2: Kvalitativt protokoll
ARTIKELMATRIS Bilaga 1 sida 1 av 10 Anpassad Patientundervisning Hjelmstedt, P & Peiper, K 2011-05-14 Författare
År Land
Titel Intervention/Syfte Metod Deltagare
Bortfall
Resultat Kommentar Poäng Kvalitet i
% Grad I-III Akimoto, M m fl 2001 Japan Content analysis of group work sessions in the context of an educational program for inpatient diabetes patients.
Syftet med studien var att utforska förändringar i känslor och attityder hos diabetes patienter. Patienterna observerades när de deltog i ett 14 dagars
undervisningsprogram. Undervisningsprogramm et var ett standarprogram för diabetespatienter i Japan. I studien utforskar man programmet samt gör en psykologisk analys av deltagarnas kommentarer. Detta görs i avsikt att kunna klassificera och kategorisera
känslomässiga reaktioner och attityder gällande diabetessjukdomen. Under 14 dagar hölls tre 90 minuters träffar med 3 tema. Författarna undersökte känslomässig respons och attityd till diabetes. Diabetes och interpersonella relationer d.v.s. hur närstående var till hjälp eller hinder. Planering och målsättning relaterat till diabetes. Undervisningen genomförs både individuellt och i grupp. Totalt 78 deltagare i grupperna. 40 av dessa blev randomiserade till att delta i den psykologiska analysen. 9 patienter, 3män och 6 kvinnor hoppade av. 1 blev utskriven och de 8 andra ville inte fortsätta delta i studien. 4 av dessa hade en psykiatrisk rubbning 4 hade speciellt dålig glykemisk kontroll, 3 av dessa var kategoriserade som förnekare/undvikare av sjukdom.
Negativa känslor och attityder var vanliga i första träffen. Mer positiva känslor och annan attityd gällande egenvård,
tillfredställelse, lättnad och hopp var vanliga i tredje träffen. Detta indikerar att gruppträffar kan hjälpa till att
framkalla mer positiv attityd och läraktighet i förhållande till diabetes. Patienterna flyttar sig ifrån pre- contemplation till determination i TTM stegen trots denna korta intervention .
Dessa patienter är inlagda pga. dålig glykemisk kontroll eller på grund av diabetes
komplikationer. I denna studie deltar patienter med både typ 1 och 2 diabetes. Detta berodde på att typ 1 diabetespatienterna var relativt få (10 av 78). 11 Kvalitet 78 % Grad II
29
9
ARTIKELMATRIS Bilaga 1 sida 2 av 10 Författare
År Land
Titel Intervention/Syfte Metod Deltagare
Bortfall
Resultat Kommentar Poäng Kvalitet i
% Grad I-III Castillo, A m fl 2010 USA Community-based Diabetes Education for Latinos. A qualitative evaluation
Att skapa ett
undervisningsprogram som leds av
hälsoarbetare/socialarbet are med speciell kompetens.
Undervisningen delges personer som lever med diabetes typ 2.
Syftet är att öka
patienternas självtillit för att bättre klara sin egenvård. Detta vill man uppnå med ökad diabetes kunskap, egenförmåga genom att underlätta till livsstilsförändringar. Deltagarna skulle också utveckla sin självtillit individuellt och i grupp.
Undervisningsplanen delades in i 8 moduler för att täcka in det som rekommenderas i ett Diabetes Self-Management Education program (DSME). Deltagarna undervisades i sin hemmamiljö och där guidades de in i processen att skaffa sig kunskap hur man utvidgar sitt sociala nätverk och utvecklar en känsla av sammanhang. Kvalitativa data samlades in med hjälp av fokus grupper. 70 deltagare skrev in sig, 47 deltagare slutförde studien. Deltagarna blev mer medvetna om hur kroppen fungerar och förstod sambandet med livsstil och hur man mår. De ökade sin kunskap i att balansera sin kost och medicin. De fick också ett ökat självförtroende socialt sätt.
Detta program är patientcentrerat, man koncentrerade sig på att lära patienterna lösa problem och att fatta beslut, undervisningen hölls av personer som är väl insatta i patienternas levnadsvanor och kan deras språk. Dessa kallas community health workers.
Fokusgrupperna hölls av personer som inte deltog i undervisningen. Svaghet med denna studie är att
uppföljningen är kort.
11 Kvalitet 78 % Grad II
30
0
ARTIKELMATRIS Bilaga 1 sida 3 av 10 Författare
År Land
Titel Intervention/Syfte Metod Deltagare
Bortfall
Resultat Kommentar Poäng Kvalitet i
% Grad I-III Deakin, T & Whitham, C 2009 England Education and self-management for people newly diagnosed with type 2 diabetes: a qualitative
Syftet var att öka kunskapsinsikt, färdigheter och självförtroende så att individen fattar välgrundade beslut. Att även öka patienternas egenförmåga. Författarna önskade även redogöra för deltagarnas kommentarer kring deras upplevelser av att delta i programmet. X-pert programmet är designat för att möta nyckel kriterier för strukturerade patientprogram i England. TTM modellen användes. Totalt blev 314
personer med typ 2 diabetes randomiserade till att delta i antingen X-pert program eller rutinmässig behandling. 314 deltagare. 97 % deltog på minst 1 träff, 85 % var med på minst 4 av 6 träffarna.
Resultatet visar att ett strukturerat
patientutbildningsprogram fodras för att underlätta utvecklingen av kunskapsinsikter och egenförmåga. Programmet ger även ökade även
självförtroende, vilket underlättar då man ska fatta välgrundade beslut angående hantering av sin diabetes.
Vissa deltagare skapade ”egna” stödgrupper efter att de genomgått programmet.
13 Kvalitet 92 % Grad I
31
1
ARTIKELMATRIS Bilaga 1 sida 4 av 10 Författare
År Land
Titel Intervention/Syfte Metod Deltagare
Bortfall
Resultat Kommentar Poäng Kvalitet i
% Grad I-III Elkeles, T, & Kirschner, W 2008 Tyskland Health care in and outside a DMP for type 2 diabetes mellitus in Germany-results of an insurance customer survey focusing on differences in general education status.
Att utvärdera och förbättra DMP programmet (Disease Management Program) utifrån patientens perspektiv. Författarna tittade även på skillnader mellan låg, och hög nivå av utbildning inom grupperna. Fokusgrupper användes under skapandet av en enkät med 51 frågor.
Kravet var att I-gruppen skulle har deltagit i DMP programmet minst en dag. Kontollgruppen har inte deltagit i DMP programmet alls. Deltagarna fyller i enkäten hemma. 2158 deltagare i Interventionsgruppen. 2182 deltagare i Kontroll gruppen. 38,5 % av utskickade enkäter ligger till grund för resultatet. Den stora skillnaden i resultaten uppstår då man jämför de som deltar i DMP programmet med de som inte deltar. Graden av utbildningsnivå spelar mindre roll. Deltagarna får ekonomisk ersättning. Detta är en nationell studie. 12 Kvalitet 85 % Grad I
32
2
ARTIKELMATRIS Bilaga 1 sida 5 av 10 Författare
År Land
Titel Intervention/Syfte Metod Deltagare
Bortfall Resultat Kommentar Po än g Kvalitet i % Grad I-III Kandula, N, m fl 2009 USA (Chicago) The relationship between health literacy and knowledge improveme nt after a multimedia type 2 diabetes education program. Att undersöka effekterna av ett multimedia diabetes utbildningsprogram inriktat på patienter med nedsatt läs och skrivkunnighet. Detta i avsikt att identifiera den förbindelse läs och skrivkunnighet och kunskap har för att kunna göra förbättringar. Ett multimedia program skapades och användes i undervisningen för personer med diabetes typ 2. Utvärdering gjordes av diabetes kunskaper innan och efter programmet. Patienterna genomgick ”Short Test of Functional Health Literacy in Adult” och delades sedan in i 3 grupper: Inadekvat marginell, adekvat läs och skrivkunnighet. Fokusgrupper användes i studien. Patienter rekryterades från 2 olika sjukhus. Från det första sjukhuset rekryterades 100 deltagare. 50 deltagare med diabetes typ 2 och 50 som inte hade diabetes. På det andra sjukhuset var det 93 som deltog och 90 av dessa fullföljde. 190 deltog och 3 föll bort. Medelålder var 56 år. 73 % var kvinnor, 68 % var Afro-amerikaner, 45 % hade diabetes typ 2 (själv rapporterat).
Utbildningsmedelvärdet var 13,5 år och 18 % hade lägre utbildning än gymnasiell nivå.
Medel TOFHLA värdet var 28,8 Inadekvat (0-16), marginell (17-22), adekvat (23-36). Läs och skrivkunnighet; 79 % adekvat, 13 % marginell, 8 % inadekvat. Allas
kunskapsinsikt ökade, dock mindre i den grupp med inadekvat läskunnighet. Metoden är inte helt utvecklad och trots att syftet var att öka kunskapen hos dem med låg läs och
skrivkunnighet ökade de med adekvat läs och
skrivkunnighet sin kunskap mest. MPED ensamt
överbryggar inte skillnader på olika nivåer av hälsokunskap.
Syftet var att utveckla ett en-kelt, tydligt ut-bildningsprogram för de personer med nedsatt läs och skrivkunnig-het. Deltagarna med låg läskun-nighet lärde sig mindre än de med adekvat läskunnighet. 12 Kvalitet 85 % Grad I
