Hälsa och samhälle
FAKTORER AV
BETYDELSE I DET
PREVENTIVA
OMVÅRDNADSARBETET
GÄLLANDE OSTEOPOROS
HOS KVINNOR I
POSTMENOPAUS
EN LITTERATURSTUDIE
IDA BRANDIN
HUONG PERSSON
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
FAKTORER AV BETYDELSE I DET PREVENTIVA
OMVÅRDNADSARBETET GÄLLANDE
OSTEOPOROS HOS KVINNOR I
POSTMENOPAUS
EN LITTERATURSTUDIE
IDA BRANDIN
HUONG PERSSON
Brandin, I & Persson, H. Faktorer av betydelse i det preventiva omvårdnadsarbetet gällande osteoporos hos kvinnor i postmenopaus. En litteraturstudie. Examensarbete i
omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2007.
Prevention är en viktig men otillräckligt utvecklad del av sjuksköterskans omvårdnadsarbete vad gäller kvinnor i riskzonen för att utveckla osteoporos. Syftet med denna litteraturstudie är därför att belysa vilka faktorer som är av betydelse i det preventiva arbetet gällande osteoporos hos kvinnor i postmenopaus. Metoden är en litteraturstudie, som genomfördes med inspiration av Goodmans modell. Till studien användes 11 vetenskapliga artiklar som granskades enligt protokoll ur Willman och Stoltz (2002). Resultatet indelades i fem teman; Kostens betydelse, Solljus som källa till vitamin D, Fysisk aktivitet, Rökningens inverkan på benmassan samt sjuksköterskans preventiva patientundervisning. Det är viktigt att kosten innehåller bland annat kalcium, protein och C-vitamin. Det är viktigt att exponeras för solljus för att kunna tillgodose sig vitamin D. Fysisk aktivitet i olika former rekommenderas och rökningens negativa inverkan på benmassan. Sjuksköterskan har en betydande roll i undervisning av patienter i det förebyggande arbetet. Slutsatsen är att det är effektivt att arbeta preventivt med postmenopausala kvinnor som har osteoporos.
FACTORS OF IMPORTANCE IN THE
PREVENTIVE NURSING CARE WORK WITH
WOMEN IN POSTMENOPAUS
A LITERATURE REVIEW
IDA BRANDIN
HUONG PERSSON
Brandin, I & Persson, H. Factors of importance in the preventive nursing care work with women in postmenopaus. A literature review. Degree Project, 10 Credit Points.
Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007.
Prevention is an important part of the work to reduce the development of osteoporosis, were unfortunately enough effort is not used on women. The purpose of this literature review is therefore illuminate which factors could be of importance in the preventive work when it comes to osteoporosis in postmenopausal women. The
method is a literature review, carried out with inspiration in Goodman’s model. For
the study, eleven scientific articles were used that were revised according to a protocol in Willman & Stoltz (2002). The result were divided into five themes; the importance of diet, sunlight as a source of vitamin D, Physical activity, The influence of smoking on bone mass and the nurse’s preventive patient education. The result showed that it is important that the diet contains for example calcium, protein and vitamin C. Exposure to sunlight is also important to provide for vitamin D. Physical activity of various types is recommended and to quit smoking stop the negative effect on bone mass. The nurse has an important role in educating patients in the preventive work. The conclusion is that it is effective to work preventive with postmenopausal women with osteoporosis.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 5 Förekomst 5 Definition 5 Patofysiologi 5 Orsaker/ Riskfaktorer 6 Symtom 7 Diagnos 7 Farmakologisk behandling 8 Prevention 8 Aktivitet 8 Nutrition 9 Patientundervisning 9 SYFTE 11 METOD 11 Databassökning 11 Bearbetning 13 RESULTAT 13 Kostens betydelse 13Solljus som källa till vitamin D 14
Fysisk aktivitet 15
Rökningens inverkan på benmassan 16
Sjuksköterkans preventiva patientundervisning 16
DISKUSSION 17
Metoddiskussion 17
Resultatdiskussion 18
Kostens betydelse 19
Solljus som källa till vitamin D 19
Fysisk aktivitet 20
Rökningens inverkan på benmassan 21
Sjuksköterkans preventiva patientundervisning 21
IMPLIKATIONER FÖR OMVÅRDNAD 22
REFERENSER 23
INLEDNING
Osteoporos är ett av våra största men samtidigt minst uppmärksammade sjukdomar. Det inträffar 70 000 osteoporosrelaterade frakturer varje år i Sverige och den sammanlagda kostnaden för osteoporos är 3,5 miljarder kronor (SBU, 2003).
Osteoporos är ett ständigt aktuellt ämne som berör många. I en debattartikel i DN:s nätupplaga (2007), diskuteras det lidande som den bristande organiseringen inom sjukvården orsakar patienten. Det hävdas att 20 % av alla patienter som får höftfrakturer varje år dör inom ett år och att flertalet av de överlevande får permanent nedsatt gångförmåga och för många innebär höftfrakturen slutet på ett självständigt boende.
Den mest utsatta gruppen är kvinnor efter menopaus. Det uppskattas att kvinnor i denna ålder har nästan dubbelt så hög benförlust som jämnåriga män. Detta beror på att äggstockarnas produktion av östrogen minskar och dess skyddande effekt på skelettet försvinner. Den postmenopausala perioden kännetecknas av snabb förlust av benmassa och stor risk för osteoporosrelaterad fraktur (SBU, 2003).
För att bromsa denna tragiska utveckling är det viktigt att förebygga att osteoporos uppkommer. Enligt Socialstyrelsens allmänna råd bör hälso- och sjukvården befrämja hälsa och förebygga ohälsa (1993:17). Sjuksköterskan har i detta sammanhang en betydande roll.
BAKGRUND
Förekomst
Osteoporos är en av de stora folksjukdomarna i Sverige. Här är förekomsten av sjukdomen hos kvinnor starkt åldersrelaterad. Osteoporos ökar från 2-3 % vid 50-årsåldern till 50 % vid 80-50-årsåldern. Frakturrisken är också starkt åldersrelaterad (Mellström, 2006). Den största gruppen som drabbas av osteoporos är kvinnor mellan 50-65 årsåldern (Stenlund, 1999). Varje år inträffar cirka 70 000 osteoporosrelaterade frakturer och ungefär 18 000 av dessa är höftfrakturer. Risken för en medelålders kvinna, att någon gång under sin livstid drabbas av osteoporosrelaterad fraktur är ungefär 50 % jämfört med risken för en medelålders man som är ungefär 25 %. Denna skillnad beror på att kvinnor löper högre risk att få förtunnat skelett och snabbare benförlust i samband med klimakteriet samt att kvinnor lever längre än män (SBU, 2003). Osteoporos är således både åldersrelaterat och könsrelaterat (Ericson & Ericson, 2002).
I Europeiska unionen sker det omkring 1 700 osteoporosfrakturer per dag och omkring 650 000 fall per år (Johnell & Hertzman, 2006).
Definition
WHO 1994 definierade diagnosen osteoporos som mätningvärde av bentäthet i rygg, höft och underarm (Mellström, 2006). Bone Mineral Density, BMD, mäts som standardavvikelser, SD, dvs. avvikelser i bentäthet. Denna mäts från medelvärdet hos vuxna unga friska kvinnor peak bone mass och kallas för T-score (Örebro läns landsting, 2007-04-05). Nedanstående diagnosvärden omfattar endast kvinnor, exklusive män och barn (Mellström, 2006).
• Normal benmassa: bentäthet ligger över 1 SD under medelvärdet hos vuxna unga kvinnor i samma population (a a), dvs. T-score > -1 SD (Örebro läns landsting, 2007-04-05).
• Etablerad osteoporos: bentäthet är mer än 2,5 SD under medelvärdet för vuxna unga kvinnor i samma population och en eller fler osteoporos relaterade frakturer inträffat (Mellström, 2006), dvs. T-score < -2,5 SD samt osteoporosfraktur (Örebro läns landsting, 2007-04-05).
Enligt en rapport från SBU definieras osteoporos, benskörhet, som ett tillstånd som beror på att benvävnaden har dels minskat i kvantitet och dels att mikrostrukturen blivit försämrad. Följden av detta blir att hållfastheten i benvävnaden försämras och därmed ökar risken för fraktur (SBU, 2003).
Patofysiologi
Ordet osteoporos kommer från det grekiska osteon som står för ben och poros som betyder porös. Nittionio procent av kroppens kalcium finns i skelettet, som kalciumsalter som gör att skelettet blir hållfast (SBU, 2003). Benskörhetens uppkomst kan bero på en mindre aktiv livsstil och att livet idag är bekvämare med hiss, bilar samt andra arbetsbesparande moment (Johansson, 2004).
Skelettets funktion är att vara skyddande- och stödjande för kroppen och även kroppens lagringsplats av främst kalcium. I många av kroppens ben finns benmärg som är ett blodbildande organ och producerar röda och vita blodkroppar samt blodplättar (Stenlund, 1999).
Benet är uppbyggt av kortikalt ben som är ett kompakt ytterskikt och det inre glesare trabekulära benet. Grundsubstansen i skelettet är kollagen vävnad som förstärks med kalciumföreningar (Hedner, 2004). Skelettet är en aktiv vävnad som är under kontinuerlig ombyggnad, återuppbyggnad och nedbrytning. Denna process kallas för remodellering. Osteoblasterna är de celler som bildar benets kollagena grundsubstans, dvs. bygger upp nytt ben och osteoklasterna bryter ner gammalt ben (Ericson & Ericson, 2002).
De första 25 åren av individens liv är bennybildningen större än nedbrytning och vid 25 årsåldern är benmassan som störst. Därefter börjar bennedbrytningen bli större än nybildningen och resten av livet kommer benmassan att minska hos alla individer (Hedner, 2004). Därför är det bra att ha stor benmassa från början av det tidiga vuxna livet för att sedan ha mer att ta av (Stenlund, 1999). Detta betonas hos kvinnor efter menopaus när östrogenet försvinner och östrogenets bennedbrytningshämmande effekt därmed minskar (Hedner, 2004).
Vid osteoporos råder det obalans i remodelleringsprocessen, där osteoklasternas aktivitet ökar mer än osteoblasterna. Detta leder till minskad benmassa och nedsatt benhållfasthet. Benskörhet drabbar främst trabekulära ben i rörbenens epifyser som finns i höftleder, lårbenshuvud hals, axelleder, handleder och kotkroppar (Ericson & Ericson, 2002).
Orsaker/ Riskfaktorer
Faktorer som hämmar bennedbrytning är kalcitonin från sköldkörtelns c-celler, d v s. kalcitononin hämmar osteoklasternas aktivitet. Även östrogen har osteoklasthämmande effekt (a a).
Det som stimulerar benuppbyggnad är östrogen, som både aktiverar osteoblasternas aktivitet och hämmar osteoklasternas aktivitet. Även D-vitamin och kalcium är viktiga ämnen för benuppbyggnad. Kalcium är en viktig komponent i benets mineralisering men det behövs också hydroxyl och fosfat. Kalcium kommer från intag av kalciuminnehållande föda. Dess omsättning beror på tarmens förmåga att absorbera kalcium till blodet och njurarnas förmåga att reabsorbera kalcium från urin tillbaka till kroppen. Kroppens D-vitamin tillförs genom föda eller syntetiseras i huden av solen. Sedan transporteras D-vitaminet till levern, där det ombildas till kalcidiol. Sedan transporteras det från levern med blodet till njurarna för att sedan aktiveras till kalcitriol, som är den aktiva formen av D-vitamin. Kalcitriolets funktion är att stimulera osteoblasternas aktivitet och öka kalcium resorptionen i tarmen (a a). Tillväxtfaktorer i allmänhet stimulerar bentillväxten. Många av de ämnena inom denna grupp har starka benuppbyggande effekt (Stenlund, 1999).
Andra riskfaktorer är hög ålder över 85 år, undervikt och lågt BMI eftersom kroppstyngden belastar skelettet och bidrar till ben-nybildning. Kvinnor har minskad östrogenhalt under menopaus och tidig menopaus samt postmenopaus har ökad risk
för osteoporos. Ärftliga faktorer spelar en stor roll för uppkomst av benskörhet. De livsstilsrelaterade faktorer som påverkar osteoporos är passiv livsstil och låg fysisk aktivitet eftersom fysisk aktivitet belastar skelettet (SBU, 2003). Alkohol och rökning utsätter skelettet för toxisk påverkan, vilket försämrar dess kondition och hållfasthet och detta ökar därmed risken för sjukdomen (Stenlund, 1999).
Brist på intag av kalcium och D-vitamin ökar risken för benskörhet (Ericson & Ericson, 2002). Även låg solexponering kan leda till brist på D-vitamin om intaget är otillräckligt. Högt intag av vitamin A har ett samband med en minskad bentäthet i lårbenshalsen och ökar därmed risken för fraktur i höften (SBU, 2003). Folkgrupper som på grund av sin religion täcker stora delar av kroppen med kläder eller sällan vistas utomhus kan få brist på vitamin D om deras kost inte innehåller tillfredställande vitamin D i förhållande till behovet (Johansson, 2004).
Etniskt ursprung är en faktor som spelar roll och variationer finns hos olika folk-grupper rörande maximal benmassa och olika snabb benförlust vid postmenopaus. Det som skiljer dem åt är kroppsmått och livsstil. I USA har studier gjorts på bentäthet hos vita, asiatiska och svarta kvinnor. Resultatet visade att de som hade högst benmassa var svarta kvinnor, vita kvinnor hade lägre men lägst benmassa hade asiatiska kvinnor. Men trots detta var frakturrisken högre hos vita kvinnor jämfört med asiatiska och det berodde på att de asiatiska kvinnorna hade högre bentäthet i förhållande till sin egen kroppsvikt (SBU, 2003).
Symtom
Osteoporos orsakar inga smärtor och ingen funktionsnedsättning. Det första symtomet som uppkommer är fraktur (Hedner, 2004). De vanligaste frakturerna som beror på osteoporos är benbrott i höften och sammanpressning av ryggens kotor. Höftfrakturer kan uppstå vid fall eller utan att ramla. Kotkompression kan uppstå utan att individen har varit utsatt för någon yttre påverkan eller kan också uppkomma vid mycket ringa trauma. Kotfrakturer kan ge upphov till plötslig smärta och värk, som kan vara i flera veckor men minskar när frakturen börjat läka (Stenlund, 1999). Sammanpressning av ryggens kotor och flera kotfrakturer leder till en minskad kroppslängd. Ett tecken på osteoporos kan vara att minska mer än tre centimeter i kroppslängd, hos individer under 70 år (Hedner, 2004).
Diagnos
Bentäthetsmätning sker på de mest utsatta ställena, höftled, ländrygg och handled där risken är stor för fraktur. DEXA, Dual Energy X- ray Absorptiometry är en röntgenmätning av skelettet som visar benmassa, muskelmassa och fetthalt (a a). Andra metoder som ger värdefull information om benmassan är vanlig skelettröntgen, datortomografi och ultraljuds undersökning (Ericson & Ericson, 2002). Ultraljudsmätning av hälben ger ett mått på framtida fraktur och kan korrigeras med bentäthetsmätning i höften. Ultraljud mäter inte bentäthet, men variationen är stor jämfört med DEXA-mätning (Mellström, 2006).
Blodprov tas för att analysera osteokalcin i serum som visar osteoblasternas aktivitet och benspecifika alkaliska fosfater i serum. Hydroxiprolin mäter osteoklasternas aktivitet genom ett test i urin. Utredning av osteoporos kontrolleras också genom albumin, kalcium och fosfat samt kreatinin i serum (a a). Albumin och kalcium visar kroppens proteinhalt som behövs för skelettets mineralisering. Fosfat mäter salthalten
i blodet och kreatininprov visar halten av nedbrytningsprodukter från musklerna. Blod- och urinprover görs för att spåra osteoporos som mäter produkter av ökad benomsättning vid benskörhet. Dessa prover kan inte enbart fastställa diagnosen osteoporos utan bör kompletteras med andra metoder för giltig diagnos t e x DEXA och så vidare (Stenlund, 1999).
Farmakologisk behandling
Farmakalogisk behandling syftar till att förebygga osteoporosfraktur och behandlingen sätts inte in förrän vid en etablerad osteoporos (Mellström, 2006). Osteoporos behandlas med D-vitamin och kalcium och detta kan ges både förebyggande och som behandling av etablerad osteoporos (Ericson & Ericson, 2002). Osteoporos hos kvinnor med hög frakturrisk, behandlas med bisfosfonater i första hand. SERM selektiv östrogenreceptormodulator och HRT hormone replacement
therapy är kombinationer av östrogen och gestagen är ett andrahandsval. Patienter
som behandlas med Bisfosfonater, SERM och HRT bör få tillägg av D-vitamin och kalcium, den rekommenderade dagliga dosen för de flesta är ett gram kalcium och 800 IE vitamin D (Mellström, 2002).
Bisfosfonater hämmar osteoklasternas benresorption d v s hämmar osteoklasternas aktivitet. Bisfosfonater ges vid hög risk av fraktur som kotfrakturer och höftledsfrakturer (Ericson & Ericson, 2002). I Sverige finns det tre godkända bisfosfonatpreparat, Alendronat och Risedronat samt Etidronat (Mellström, 2006). Östrogensubstitution ges efter menopaus och det är lämpligt att sätta in terapin direkt efter menopaus. Östrogen hormonet motverkar benresorption och bibehåller benvävnadens kondition (Ericson & Ericson, 2002). SERM och HRT ökar bentäthet. En positiv effekt av HRT är att den minskar klimakterier besvär och minkar slemhinneatrofi (Mellström, 2006). SERM minskar kotfrakturer hos postmenopausala kvinnor (SBU, 2003). Behandling av östrogen under lång tid kan leda till en ökad risk för bröstcancer (Mellström, 2006).
Prevention
En del av den icke-farmakologiska behandlingen består av preventiva åtgärder som förhindrar sjukdomsutbrott. Detta kan t e x vara att ändra livsstilsfaktor som fysisk aktivitet och nutrition (WHO, 2007-04-10).
Aktivitet
Med fysisk aktivitet menas mekanisk belastning som ökar kraven på skelettet vilket leder till en stimulans till nybildning av ben. Kvinnor efter menopaus kan ägna sig åt andra former av viktbärande aktivitet som till exempel gångträning, aerobics, uthållighet och styrketräning. Dessa träningsmetoder har störst effekt på bentätheten. Fysisk aktivitet hos menopausala kvinnor är viktigt för att förebygga förlust av benmassa och förhindra frakturer. Det är av betydelse att bevara benmassan genom kontinuerlig viktbärande stimulans (SBU, 2003).
Nutrition
Nutrition är en av de livsstilsfaktorer som påverkar bentäthet och benskörhet (a a). Kosten har därför en stor betydelse för benhälsa på lång sikt och prevention av osteoporos (WHO, 2007-04-10).
Kalcium och D-vitamin har en viktig roll för benuppbyggnaden och hållfastheten. Det finns två typer D-vitamin, D3 som finns i animaliska livsmedel t e x feta fiskar, smör
och äggula och D2 som tillverkas av ergosterol som utvinns ur jäst. Det finns nästan
inget naturligt D2 från växtriket förutom i kantareller. Cirka 80 % av D-vitamin
behovet tillverkas i huden under inverkan av solens UV-strålar (Johansson, 2004). Därför är det viktigt att vistas utomhus ungefär 30 minuter om dagen. Hudens vitaminbildning påverkas inte av solstrålning genom fönster eller i molningt väder. Solning kan vara en bra källa till D-vitamin om kosten inte har ett tillfredställande innehåll i förhållande till kroppens behov (Ericson & Ericson, 2002). Kroppens åldrande minskar dess förmåga att bilda vitamin D i huden och är då helt beroende av kostens innehåll (Johansson, 2004). Vitamin D är även viktig både för kroppens upptagning av kalcium och lagring av mineralet i skelettet (SBU, 2003).
Kalcium finns i yoghurt, fil, mjölk och ost. Magrare varianter av dessa produkter innehåller något mer kalcium. Källor till kalcium från växtriket är t e x gröna bladgrönsaker, nötter, frön, torkade fikon med mera. Det finns också livsmedel som är berikade med kalcium som soyadryck, apelsinjuice och solhavre (Johansson, 2004). Det finns även ämnen som är viktiga för skelettets uppbyggnad som vitamin K (SBU, 2003). Det finns i gröna bladgrönsaker och det kroppsegna producerade K-vitaminet (Johansson, 2004). Högt intag av vitamin K har ett samband med minskad risk för höftfrakturer. Vitamin C är viktig för bildning av kollagen i skelettet och protein som behövs för den ständiga pågående ombyggnaden av skelettet och den maximala benmassan (SBU, 2003). C- vitaminet finns i frukt, bär, grönsaker och nykokt potatis. Protein finns i nästan alla livsmedel med varierande mängd i animaliska produkter som kött, fisk, ägg, mjölk och i vegetabiliska produkter som baljväxter, cerealier, nötter (Johansson, 2004).
Andra preventiva åtgärder är rökstopp och begränsad alkoholkonsumtion (Hedner, 2004).
Patientundervisning
I Socialstyrelsens författningssamling (1993:17) framkommer det att all verksamhet inom omvårdnad i hälso- och sjukvården ska utföras enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare ska arbetet i omvårdnad främja hälsa och förebygga ohälsa.
I kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (SOSFS 1995:15) framkommer det att sjuksköterskan ska ha en förmåga att identifiera och förebygga hälsorisker. Vid behov ska sjuksköterskan motivera till förändrad livsstil.
Det är viktigt att diskutera osteoporos vid vid möten med kvinnor i vårdsammanhang. Enligt en studie framkom att det var vanligare att diskutera faktorer som förebygger osteoporos med äldre kvinnor över 60 år än med kvinnor under 40 år. Trots att det är rekommenderat för sjuksköterskor att ta upp ämnet osteopros i diskussion med de äldre kvinnorna, ska yngre kvinnor inte glömmas bort i det preventiva arbetet.
Informationen ska innnehålla förebyggande faktorer som kost och träning för att förebygga osteoporos innan postmenopausala åren (Schrager et al, 2000).
Undervisning och rådgivning kan bli aktuellt när sjuksköterskan ska hjälpa patienten och förstärka dennes förmåga att hantera sin situation bättre. Detta bör ses som kompletterande omvårdnadsåtgärd. Undervisningsuppgifter från sjuksköterska sker på olika sätt beroende på patientens situation eftersom det är skillnad mellan att lära sig att hantera en tillfällig situation och att lära sig för att hantera ett tillstånd för livet ut. Inlärning befrämjas av många sätt som till exempel när patienten upplever att undervisningens innehåll är relevant för dennes problem. Det befrämjas också när patienten får vara aktiv deltagande i inlärningsmålen (Fagermoen, 2004).
Empowerment innebär bemyndigande av patienten och delaktighet samt patientkraft. Patient empowerment är både ett resultat och en process. Processen som ska leda till patientens bemyndigande sker i samspel av tagande och givande mellan patient och sjukvårdspersonal. Med bemyndigande avses att ge patienten kraft, förmåga och att ha en känsla av självklarhet att delta i och fatta beslut själv när så är möjligt om sin egenvård. Därför ska empowerment användas i samband med prevention och hälsorådgivning som utförs av sjuksköterska. Patienten ses som en resurs och tillgång i vården och patienten kan använda sina hälsoresurser vid egenvård. Patienten känner att denne har större förmåga att påverka sin situation och ansvara för sin handling. En miljö som är öppen underlättar för patienten att ta till sig information (Klang Söderkvist, 2001).
Målet är också att patienten och sjuksköterskan i samspel med varandra ska förstå och reflektera över patientens symtom och situationen av sjukdom för att de sedan tillsammans ska fatta beslut om egenvårdsåtgärder som är lämpliga (a a).
Koncept med patientfokusering innebär att sjusköterskan i samråd med patienten ska sätta upp individuella och realistiska mål som är anpassad till patientens situation. För att förändra beteende behövs det kunskap och att patienten ska motiveras till förändring av beteendet utan sjuksköterskans värdering (a a).
Enligt nyare forskning i en svensk studie betonas det holistiska patient perspektivets betydelse hos sjuksköterskor och vårdpersonalen. Sjuksköterskor måste ha en attityd som gör dem uppmärksamma på patientens upplevelse av sjukdom och det medicinska problemet. Det gäller att kunna lyssna till vad patienten egentligen menar med det som sägs. Teamwork är en annan viktig faktor för att förstå hela patientens situation. Genom att flera olika yrkeskategorier ingår i en grupp i vården kan patientens problem angripas från flera håll och det holistiska perspektivet upprätthålls. Att ha längre kontakter under vårdtiden med patienten och genom att följa upp efteråt ger bättre inverkan. Det visade sig vara speciellt viktigt inom preventivt arbete med ett holistiskt perspektiv där sjuksköterskan agerar som ”spindeln i nätet”. Kommunikationen mellan patienten och sjuksköterskan ansågs viktigt för att kunna uppnå det holistiska synsättet (Strandberg et al, 2007).
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att belysa faktorer som är av betydelse i det preventiva arbetet gällande osteoporos hos kvinnor i postmenopaus.
METOD
En förutsättning för att patienter ska få en säker vård är att sjuksköterskan har ett vetenskapligt förhållningssätt. Den vetenskapliga kunskapen från omvårdnadsforskning bör enligt Willman & Stoltz (2002) användas som ett komplement till andra kunskaper om enskilda patienters, personers och familjers behov och upplevelser och samtidigt överensstämma med ekonomiska ramar och den organisation som finns inom vården. Detta förhållningssätt kallas evidensbaserad
omvårdnad.
Den Evidensbaserade omvårdnaden kan även användas som en process för att systematiskt sammanställa, kvalitetsgranska, värdera och tolka redan befintliga forskningsresultat. Författarna har i denna litteraturstudie gått systematiskt tillväga med inspiration av Goodmans modell i Willman & Stoltz (2002). Tillvägagångssättet består av sju steg, varav sex av dessa har använts i litteraturstudien:
• Precisera problemet för utvärderingen
• Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier • Formulera en plan för litteratursökningen
• Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
• Tolka bevisen från de individuella studierna • Sammanställ bevisen
Databassökning
Materialet samlades in genom att författarna sökte i databaserna PubMed, Cinahl, Samsök och Cochrane Library. Innan databassökningen påbörjades så identifierades lämpliga termer på Karolinska Institutets hemsida (Ki, 2007-03-28). Mesh-termer som användes var främst Osteoporosis postmenopausal och detta kombinerades med prevention i fritext. Trunkering användes för att artiklar med annan stavning av ordet inte skulle sorteras bort. Fritext valdes för att Mesh-termen Primary prevention ansågs vara för snäv och kunde utesluta användbart material till litteraturstudien.
I databaser där Osteoporosis postmenopausal inte fanns som Mesh-term eller motsvarande, valde författarna att söka i fritext med kombinationen osteoporosis AND women eller bara osteoporosis och sedan sortera ut de artiklar som stämde överens med syftet.
Allteftersom sökningen pågick, upptäcktes nya infallsvinklar som kunde vara intressanta för vidare sökningar. Nya mesh-termer hämtades på Karolinska institutet som Nutritional physiology, Exercise therapy, Education och Patient education. Dessa kombinerades på olika sätt i sökningarna med Osteoporosis postmenopausal och
prevention, osteoporosis och women. Områdena undersöktes också via fritext för att inte missa något, med sökord som till exempel nutrition, exercise, education och smoking/smok*. Booleska sökoperatorer rekommenderas av Willman & Stoltz (2002) och användes för att kombinera fler än en sökterm. Framförallt användes AND för att kombinera de olika Mesh-termerna med varandra och även ord i fritext. På detta sätt kunde sökningen snävas in och bli mer specifik.
För att begränsa antalet träffar i sökningar användes olika limits beroende på vilken databas som användes. Begränsningar som användes i PubMed var bland annat abstract, free full text, engelskt språk, artiklar publicerade under de senaste fyra åren. Engelskt språk valdes för att båda författarna skulle kunna läsa och granska artiklarna. Free full text och abstract valdes för att artiklarna skulle vara åtkomliga inom tidsramen för litteraturstudien samt uppfylla kriterierna för en vetenskaplig artikel. Genom att välja artiklar som publicerats de senaste fyra åren uteslöts inaktuell forskning. I databaser som t e x Pubmed, där det inte gick att söka artiklar som var max fyra år gamla, valde författarna att söka artiklar från de senaste fem åren och sedan utesluta de som var publicerade senare än fyra år.
Kravet för att en artikel skulle inkluderas i litteraturstudien var att artikeln skulle betraktas som vetenskaplig, enligt Karolinska institutets kriterier. Enligt dessa kriterier ska artikeln ha en tillförlitlig publicering i till exempel en vetenskaplig tidskrift och vara en primärpublikation, d v s inte vara publicerad på annan plats tidigare. Artikeln ska vara vetenskapligt granskad så kallad peer reviewed. Den ska finnas tillgänglig för forskare utan restriktioner i till exempel databaser, bibliotek och bokhandel. Moment ska ingå i en vetenskaplig artikel är abstract och nyckelord, introduction med syfte för studien, metoden ska beskrivas och kan vara kvantitativ eller kvalitativ, resultat, diskussion där styrkor och svagheter lyfts fram, acknowledgement och tillsist en referenslista (Hansson, 2002).
Artiklar som inkluderades var vetenskapliga studier, publicerade de senaste fyra åren, engelskt språk, som visade resultat på faktorer som kunde vara viktiga för sjuksköterskan i sitt preventiva arbete för osteoporos, undersökningar gjorda endast på kvinnor.
Studier som exkluderades var icke-vetenskapliga artiklar, äldre än fyra år, annat språk än engelska, undersökningar gjorda på andra målgrupper än kvinnor, studier där osteoporos uppträdde sekundärt till en annan sjukdom, artiklar som undersökte farmakologiska behandlingar.
Databassökningen avslutades när mättnad hade uppkommit och inga nya resultat framkom, trots försök med olika kombinationer av sökord i databaserna. Sökningarna resulterade i 13 artiklar som författarna läste enskilt. Artiklar skars ned till 11 genom att utesluta de två äldsta från 2003. Resultatet av databassökningen presenteras i tabellen, se bilaga 1, där de två uteslutna artiklarna återfinns i kolumnen lästa artiklar. I den samlade referenslistan markeras inkluderade artiklar med en asterisk *.
Bearbetning
Artiklarna kvalitetsbedömdes av båda författarna enskilt med modifierade protokoll för kvalitetsbedömning ur Willman & Stoltz (2002). De modifierade protokollen som användes tydliggjordes men utan att ändra innehållet, se bilaga 2. Sedan värderades artiklarna till hög (I), medel (II) eller låg (III) kvalitet beroende på artiklarnas innehåll. Vilka faktorer som gjorde att studierna klassades till olika kvalitet, redovisas i tabell 1 och dessa togs fram med inspiration av Willman & Stoltz. Vid artikelgranskningnen och kvalitetsbedömningen, diskuterade båda författarna tills konsensus uppstod. I resultatet redovisas studiernas kvalitet i löpande text genom att använda beteckningen Q, Quality som står för kvalitet RCT, Randomised Controlled Trial som är en kvalitetsstämpel för studiens trovärdighet, tillsammans med studiens grad av kvalitet (a a). Resultatet av granskningen sammanfattas i tabellform, se bilaga 3.
Tabell 1. Modifierad tabell ur Willman & Stoltz (2002).
Typ av studie Hög kvalitet Låg kvalitet
Kvantitativ studie
Stor studie med god beskrivning av randomiseringsprocess,
undersökningsgrupp och forskningsmetoder.
Undersökningssgruppen har tillräckligt stort antal for att besvara frågeställningen.
Studie med otillräcklig statistisk styrka. Bristfällig redovisning av undersökningsgruppen. Stort bortfall. Dålig beskrivning av interventionen.
Kvalitativ studie
Klart beskrivet sammanhang. Motiverat urval. Välbeskriven urvalsprocess av datainsamlingsmetod,
transkriberingsprocess och analysmetod. Reliabilitet (tillförlitligheten) väl beskriven. Interaktion mellan data och tolkning visas. Metodkritik finns.
Bristfälliga formuleringar. Dåliga eller otillräckliga beskrivningar. Resultatet ologiskt och obegripligt. Dålig kommunicerbarhet och replikerbarhet.
Insamlad och kvalitetsgranskat material bearbetades enligt Polit & Beck (2006) genom att bryta ner data i mindre beståndsdelar som kodas for att sortera och organisera datan och tillsist sammanlänkas dessa i tematiska kategorier.
RESULTAT
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa faktorer som kunde vara av betydelse i det preventiva arbetet gällande osteoporos hos kvinnor i postmenopaus.
Fem olika teman uppträdde som namngavs av författarna och är följande; Kostens betydelse, Solljus som källa till vitamin D, Fysisk aktivitet, Rökningens inverkan på benmassan samt sjuksköterskans preventiva patientundervisnings roll. Resultatet i denna litteraturstudie kommer att presenteras under dessa fem teman, men kan också hittas som sammanfattning i tabellen, se bilaga 3.
Kostens betydelse
Kalcium hade en skelettuppbyggande funktion som var fördelaktig vid osteoporos. Ett ökat kalciumintag från kosten gav ökad benmassa. Källor till kalcium i kosten var mjölk och mjölkprodukter, soyaprodukter och grönsaker (Ho et al, 2004 Q II). Lågt kalciumintag ledde till att fettsyror hade en negativ inverkan på skelettet (MacDonald et al, 2004 Q I). En högre dos gav mindre förlust av benmassan i hela kroppen relativt till lägre doser (Ho et al, 2004 Q II). För att kalciumet skulle få positiv effekt var det viktigt att motivera patienterna individuellt. Detta gjordes effektivt genom undervisnings program framfört av sjuksköterskor (Chan & Ko, 2005 RCT I).
Kosten kunde också vara en källa till vitamin D. Detta förutsatte att kvinnan hade kunskap om vitaminets positiva samband för att förebygga osteoporos och källor i kosten som var rika på D-vitamin. I en undersökning gjord på medelålders kvinnor i Hong Kong, upptäcktes att endast en tredjedel av de tillfrågade visste vad vitaminet hade för funktion i kroppen. Nästan hälften trodde inte att vitamin D var bra för benhälsan alls. Under hälften kunde ange korrekta källor till vitamin D och de vanligaste källorna ur kosten som nämndes var grönsaker och mjölkprodukter. Det visades också att äldre kvinnor över 85 år hade sämre kunskap om vitamin D än medelålders kvinnor (Kung & Lee, 2006 Q I).
Konsumtion av protein var en viktig faktor för kvinnor efter menopaus för att uppehålla optimal benmassa. Den exakta verkningsmekanismen hos protein som gjorde att det var verksamt vid osteoporos är okänd. Men det fanns ett samband mellan benmassan och dosen av protein i kosten. Intag över 87 gram per dag gav bättre effekt än intag på mindre än 66 gram per dag. Den rekommenderade dagliga proteinintaget i Australien för kvinnor över 55 år, låg på 0,75 gram per kilo kroppsvikt per dag. Doser på nästan det dubbla var ett måste för att effekten på benmassan skulle påverkas positivt (Devine et al, 2005 Q I).
Intag av alkohol gav en positiv effekt på benmassan. Kvinnor med lägre alkoholintag hade högre benmasseförlust i ländryggen än kvinnor med högre intag av alkohol. Frukt och grönsaker reducerade benförlusten. För kvinnor som fortfarande menstruerade byggde magnesium, fosfor, folat, kalcium, potassium och vitamin C upp skelettet samtidigt som benmasseförlusten reducerades. Vad det gällde C-vitamin tillskott, sågs ingen förbättring eller försämring i benmassan hos dessa kvinnor (MacDonald et al, 2004 Q I). Vitamin D och Kalciumets benstärkande effekt förbättrades ytterligare i samband med fysisk träning. Kosttillskott av 500 IE vitamin D och 1,5 gram kalcium dagligen tillsammans med fysisk träning upprätthöll benmassan hos postmenopausala kvinnor (Engelke et al, 2005 Q I, Stengel et al, 2005 Q III).
En negativ effekt på benmassan gav vitamin E och A. Ett tydligt samband sågs mellan de två vitaminerna och enkelomättade och fleromättade fettsyror. Fettsyrorna hade en negativ inverkan på benmassan speciellt vid lågt intag av kalcium (MacDonald et al, 2004 Q I).
Det var viktigt att kvinnor med risk för osteoporos fick rätt typ av kost om dessa också var rökare. I en Australiensk studie från 2005, visade rökningens negativa effekt endast på deltagare som hade uttalad fetma, men inte på normalviktiga eller överviktiga kvinnor (Baheiraei et al, 2005 Q III ).
Solljus som källa till vitamin D
Eftersom solljus var en källa till vitamin D genom huden, kunde heltäckande klädesdräkter som förekommer hos kvinnor i en del kulturer, påverka förekomsten av osteoporos. Detta undersöktes i en Marockansk studie där osteoporosiska kvinnor i postmenopausal ålder matchades med friska kontroller. Genom att jämföra dessa kvinnor upptäcktes att heltäckande klädsel var starkt förknippat med förekomst av osteoporos. Den traditionella helkroppstäckande klädesdräkt som kvinnorna bar i Marocko kallades för veil och täckte även armar, ben och huvud och detta kunde alltså vara en viktig riskfaktor för osteoporos hos kvinnor (Allali et al, 2006 QIII). En förutsättning för att kvinnor skulle kunna tillgodose sig vitamin D genom solljus, var att de hade kunskap om att solljus var en källa till vitamin D och dess goda effekt på benhälsan. I en kvalitativ studie gjord på medelålders kvinnor i Hong Kong, undersöktes attityder och beteende gällande vistelse i solljus. Denna studie visade att merparten av kvinnorna inte tyckte om att vistas ute i solljus. På arbetsdagar spenderade majoriteten 6-10 timmar inomhus under de timmar när dagsljuset var som starkast. Hälften av kvinnorna spenderade två timmar eller mer i solen på en vecka, trots detta trodde de flesta att de var tillräckigt exponerade för solljus. Hälften brukade använda paraply för att skydda sig mot solens strålar speciellt de yngre kvinnorna var flitiga användare av solskyddsprodukter (Kung & Lee, 2006 Q I).
När det gällde kvinnornas kunskap om vitamin D, trodde hela 42 % att D-vitamin inte var bra för benhälsan. De flesta kvinnorna visste att vistelse i solljus kunde ge D-vitamin, men en mycket liten del visste vilken tid som krävs för att tillgodose sitt dagliga behov genom solning. Det visade sig att användandet av paraply och solskyddsprodukter var vanligare hos deltagare som visste att D-vitamin var bra för benhälsan och att solljus var en källa till vitaminet (a a).
När kunskapen ökar om D-vitamin och att solljus var en bra källa, ändrades också beteeendet hos kvinnor. Ett sätt att förmedla denna kunskap var att sjuksköterskor utbildade kvinnor. Detta visades i en kinesisk studie där kvinnor utbildades i fyra osteoporospreventiva beteenden. Det beteende som ökade mest dramatiskt vid follow-up var vistelse i solljus (Chan & Ko, 2005 RCT I).
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet hade benbevarande inverkan på skelettet. Aerobics och styrketräning i kombination kunde sakta av och upprätthålla benmassan i de tidiga postmenopausala åren. Träningen i studien upptrappades successivt, uppvärmningen i träningspasset bestod först av promenad, för att sedan ersättas av löpning i tre minuter. Andra moment i träningspasset som gav resultat på bentätheten var, hopprep, high-impact aerobic, styrketräning med och utan maskiner, elastiska band, träning med vikter och slutligen stretching av kroppens storsta muskler (Engelke et al, 2005 Q I).
I en annan studie jämfördes kraftfulla träningspass av aerobics med mindre kraftfull styrketräning. Träningsprogrammet var det samma för båda grupperna, men intensiteten i prestationerna var hög i den ena gruppen och låg i den andra. Träningen bestod av tre delar som utfördes varje vecka, ett styrketräningspass med vikter, gymnastik och ett träningspass för hemmet. Resultatet visade att den intensivare
träningen var mer effektiv för att upprätthålla benmassa hos postmenopausala kvinnor (Stengel et al, 2005 Q III).
Effekten av träningen förstärktes ytterligare av kosttillskott med kalcium och vitamin D. Dosen var individuellt anpassad för att följa det rekommenderade dagligt intaget på 1,5 mg kalcium och 500 IE D-vitamin (Engelke et al, 2005 Q I, Stengel et al, 2005 Q III).
Ett alternativ till aerobics och styrketräning var låg-frekvent vibrationsträning. Vibrationsträningen skedde genom att deltagaren stod på en vibrerande platta, i detta fall i omgångar under totalt sex minuter. Detta visades vara effektivare på benmassan än ett 60 minuters promenad program. En annan fördel med vibrationsträningen var att den ökade balansen hos en tredjedel av deltagarna och därmed reducerade risken för fraktur, en positiv faktor som inte påverkades vid promenad (Gusi et al, 2006 RCT II).
För att öka fysisk aktivitet hos kvinnor kunde sjuksköterskeledd undervisning vara effektiv. Sjuksköterskan gav kvinnorna en grundläggande utbildning som var individuellt anpassad och där rätt mängd och typ av träning rekommenderades, som ett av fyra osteoporospreventiva beteenden. Sjuksköterskan motiverade kvinnorna på individuell nivå för att överkomma barriären att förändra sitt beteende. Detta resulterade bland annat i att den fysiska aktiviteten ökade hos undersökningsgruppen. (Chan & Ko, 2005 RCT I).
Rökningens inverkan på benmassan
I en studie av Oncken et al (2006 Q I) undersöktes effekten av rökstopp på bentätheten hos postmenopausala kvinnor. I studien genomfördes två grupper där den ena gruppen fick rådgivning och nikotinplåster och jämfördes med en placebogrupp där plåstret inte hade någon verkan. Resultaten visade vid follow-up efter ett år att gruppen som slutat röka hade ökad bentäthet med 2,9% i femorala trochanter och ökade med 1,52% i totalt höftvärde. Detta visade att de som slutade att röka helt efter ett år ökade markant i benmassa jämfört med dem som fortsatte röka.
Rökningens inverkan på benmassan hade också studerats på iranska kvinnor boende i Australien i artikeln av Baheiraei et al. Ett frågeformulär användes för att klargöra livsstilsfaktorer som kunde ha samband med förekomst av låg bentäthet. Det visade sig att bentätheten var 8 % lägre hos deltagare som rökte än de som inte rökte. Skillnaden sågs inte hos kvinnor som var normalviktiga eller överviktiga utan rökningens inverkan fanns endast hos kvinnor som hade uttalad fetma. Det var ingen skillnad i bentäthet mellan delatagare som hade hög eller låg cigarrette dos. Inte heller fanns några skillnader beroende på tidsperiod som kvinnorna varit rökare. Prevalensen av osteoporos var högre hos fortastta rökare vi follow-up efter ett år än förekomsten bland dem slutat röka eller hos icke-rökare (Baheiraei et al, 2005 Q III).
Sjuksköterskans preventiva patientundervisning
Ett effektivt sätt att förebygga osteoporos hos postmenopausala kvinnor kunde vara patientundervisning. I ett preventivt utbildningsprogram om osteoporos för kvinnor som utfördes av sjuksköterskor i Kina, sågs en tydlig effekt av detta. Utbildningen gav information om fyra beteenden som alla kunde förebygga uppkomst av osteoporos. Dessa beteenden var i detta fall konsumtion av soyaprodukter,
konsumtion av mjölk, vitamin D genom solljus och ökad fysisk aktivitet. I slutet av programmet sägs en tydlig ökning av alla dessa beteenden hos deltagarna (Chan & Ko, 2005 RCT I).
Det rådde dålig kunskap om att solljus är en källa till vitamin D. Många medelålders kvinnor som arbetade, spenderade större delen av dagen inomhus och exponerades därigenom inte för solljus i tillräcklig utsträckning för att tillgodogöra sig det dagliga behovet (Kung & Lee, 2006 Q I). Klädstilen hade betydelse för hur kvinnor kunde tillgodose sig solens D-vitamin (Allali et al, 2006 Q III). Sjuksköterske initierade undervisningsprogram ökade kvinnors kunskap om solljus som källa till vitamin D och vistelse i solljus. Detta var det beteende i studien som ökade mest hos de deltagande kvinnorna (Chan & Ko, 2005 RCT I).
Sjuksköterskan hade förmåga att motivera patienter genom utbildningsprogram. En lektion på 45 minuter om osteoporos med information om fyra faktorer som förebygger osteoporos, var tillräckligt för att motivera till beteendeförändring hos kvinnor. Sjuksköterskan kunde förklara faktorer som förebygger osteoporos och hade förmåga att svara på frågor från deltagare på ett tillfredställande sätt (a a).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Författarna fick inspiration av Goodmans modell i Willman & Stoltz till denna litteraturstudie. Endast sex av de sju stegen användes i tillvägagångssättet. Författarna har alltså sammanställt resultatet men inte formulerat rekommendationer som är baserade på bevisens kvalitet. Författarna har istället valt att diskutera studiernas eventuella praktiska tillämpning i det dagliga preventiva arbetet i hälso- och sjukvården.
I databassökningen användes Mesh-termer blandat med sökningar i fritext. Fördelarna med detta var att området blev ordentligt genomsökt och att alltför snäva mesh-termer undveks som kunde utesluta intressant material. Mesh-termer hämtades i början av databassökningen på Karolinska Institutets hemsida. Under sökningens gång hämtades fler och sökningen utvidgades i takt med att nya områden upptäcktes som kunde bidra med nya faktorer i det preventiva arbetet för osteoporos hos kvinnor. Litteraturstudiens fem teman kunde anas redan under databassökningen, men blev ej slutgiltigt definierade förrän under bearbetningsprocessen och de var alltså inte redan förutbestämda.
I början genomsöktes databaserna på studier som var gjorda de senaste fem åren. Men när allt material var insamlat, valde författarna att justera antalet sökår till fyra för att kunna skära ner på antalet artiklar som inkluderades i litteraturstudien. Detta ansågs vara det enda relevanta sättet att utesluta studier som annars uppfyllde syftet. Om alla inkluderades, fanns risk för att litteraturstudien inte blivit klar under den givna tidsramen. En konsekvens är att arbetet eventuellt inte blev lika omfattande och innehållsrikt som det annars hade förutsättningen att bli.
Limits användes i litteratursökningen för att skära ner antal träffar i databaserna. I Pubmed användes bland annat begränsningen free full text och detta valdes bara för
att författarna skulle ha tillgång till materialet direkt inom tidsramen för arbetet. Om denna limits inte hade använts kunde tidsnöd uppstå med lång väntan på artiklar som inte anlände, och med konsekvensen att mindre tid kunde användas till de andra delarna i litteraturstudien som handlade om att granska, sammanställa resultat m m som också är viktiga processer som tar sin tid.
I granskningen av artiklarna användes protokoll i Willman & Stoltz (2002). Författarna granskade artiklarna oberoende av varandra och jämförde. Detta är en form av triangulering enligt Polit och Beck (2006), som kan säkra validiteten och reliabiliteten hos en studie. Då olikheter fanns, diskuterade författarna dessa tills konsensus rådde. Att bedöma en artikels kvalitet är alltid en subjektiv bedömning, men i sammanställningen av arbetet har författarna försökt att ha ett öppet sinne och inte i förväg lägga in egna värderingar.
Eftersom det endast hittades en studie som berörde sjusköterskans undervisande roll inom ramen av fyra år i databassöknigen, finns risk att resultatet blir lite tunt och något missvisande på denna punkt. Studien bidrar i vilket fall med viktig information till litteraturstudien och artikeln bedömdes vara av hög kvalitet, bland annat för att den var en RCT. Det visas att sjuksköterskan har förmåga att motivera patienter till livsstilsförändringar, kan undervisa och beskriva faktorer som är av vikt vid osteoporos och kunskap att svara på patienternas frågor om ämnet. Detta är av stor betydelse i prevention av osteoporos hos kvinnor.
Artiklarna som ingick i arbetet var av varierande kvalitet. Sex artiklar bedömdes till hög kvalitet, två stycken till medel och tre artiklar hade låg kvalitet. Det kan ha påverkat validiteten i resultatet att dessa två artiklar inkluderades, men eftersom de fanns under olika teman där det också fanns andra studier av högre kvalitet, kunde dessa eventuellt väga upp och komplettera studierna med sämre kvalitet. Över lag har den största andelen artiklar i arbetet bedömts till medel eller hög kvalitet.
I litteraturstudien finns studier gjorda i olika kontinenter: Europa, Nordamerika, Australien, Asien och från Nordafrika. Sett ur ett etniskt perspektiv är denna mångfald att betrakta som en styrka i arbetet. För sjuksköterskor som arbetar i Sverige som idag utvecklas mot ett allt mera mångkulturellt samhälle, kan behöva ta del av de skillnader och likheter som finns mellan olika kulturer i sin jakt på bästa tänkbara individanpassade omvårdnad. I detta arbete har till exempel risken med att använda helkroppstäckande kläder hos kvinnor i Marocko lyfts fram som en del av en faktor som kan resultera i osteoporos.
Genus har en betydande del i inriktiningen av denna litteraturstudie. I resultatet har fem faktorer lyfts fram som är viktiga för att förebygga osteoporos hos postmenopausala kvinnor.
Miljön har också en betydande roll i arbetet för att förebygga osteoporos genom att solljus och vistelse utomhus är en faktor som kan påverka uppkomsten av osteoporos hos kvinnor.
Resultatdiskussion
Författarna har i denna litteraturstudie belyst fem faktorer som ar viktiga för sjuksköterskan i sitt preventiva arbete för att förebygga osteoporos hos
postmenopausala kvinnor. Studierna visar vilka olika beteenden och metoder som har fördelaktig eller mindre fördelaktig inverkan på uppkomsten av osteoporos eller visar på brister i kunskap hos kvinnor. Tanken är att en sjuksköterska med rätt kunskap skulle kunna ingripa med åtgärder i förebyggande syfte. Det kan handla om att utbilda och informera patienter om vad de själva kan göra i sin vardag för att undvika att utveckla osteoporos. Resultatet i denna litteraturstudie visar vilka faktorer som skulle kunna vara av vikt att beröra i detta sammanhang.
Kostens betydelse
Kalcium är ett mycket viktig ämne för benets uppbyggnad. Källor som innehåller mest kalcium är mjölkprodukter men kan inte konsumeras av alla vad gällande individer med laktosintolerans. På marknaden idag finns det andra livsmedels produkter som är berikade med kalcium som t e x soyaprodukter, men inte alltid är billig att köpa. Det kan resultera i att folk avstår från att köpa.
I studien av Devine et al (2005) jämförs olika mängder av protein i kosten och dess inverkan på BMD hos äldre kvinnor. Det är en studie som bedömdes ha hög kvalitet, eftersom den hade ett randomiserat tillvägagångssätt, ett metodiskt urval och väl beskrivet genomförande. Men en nackdel är att det inte anges vilken sorts protein som gällde i studien, om det kom från animaliska- eller vegetabiliska livsmedel. Det framkom inte i studien om det var någan skillnad i verkan mellan olika sorters proteiner. Dessutom kan inte alla patienter öka sin proteinkonsumtion i kosten. Hur mycket de ska ha i sitt dagliga behov tillgodoses individuellt. Ett ökat proteinintag av animaliskt protein kan leda till en ökad risk för njursten (Malmberg, 2004). Patienter med levercirros där kvävehalten ökar vid stort intag av protein leder till belastning för kroppen p g a leverns avgiftningsfunktion av kvävehaltiga slaggprodukter är nedsatt. Detta tillstånd kan leda till leverkoma (Ericson & Ericson, 2002). Högt proteinintag kan också leda till att kalciumförlusten i urinen ökar (Johansson, 2004). Proteinintaget kan vara viktigt för postmenopausala kvinnor men sjuksköterskan måste vara uppmärksamma på vilka patienter som inte bör öka sitt intag och inte råda dessa patienter att göra detta.
I Macdonald et al (2004) studie anges att alkohol gav positivt utslag på bentätheten. Detta kan delvis förklaras genom att det i studien användes rött vin som innehåller antioxidanter och det kan ha varit dessa, och inte alkoholen i sig, som gav den positiva effekten. Antioxidanter kan ha en viktig roll i benmetabolismen. Sjuksköterskan kan kanske inte rekomendera alkohol till patienter, eftersom att alkoholen har andra negativa effekter i kroppen på lång sikt. I sjuksköterskans ansvarsområde är det svårt att rekomendera alkoholkonsumtion för det kan tolkas fel utifrån patientens perspektiv.
Magnesium, folat och vitamin C m m bygger upp den totala benmassan och fördröjer benförlusten och förebygger osteoporos på lång sikt hos kvinnor (Macdonald et al, 2004). Detta leder till en större total benmassa. Det är viktigt att sjuksköterskan förebygger osteoporos hos kvinnor innan klimakteriet och kan ge detta råd till kvinnor som fortfarande menstruerar.
Solljus som källa till vitamin D
Studien som gjordes i Marocko av Allali et al (2006) visade att traditionella kläder som täckte stora delar av kroppen ökade risken för osteoporos. När denna studie
granskades uppnådde den endast låg kvalitet. Detta var delvis beroende på det tveksamma valet av studiedesign. Det var en retrosperspektiv case-controll studie som jämförde osteoporotiska kvinnor med lika många friska kontroller matchade i vikt och ålder. Högre tillförlitlighet hade funnits om studien haft en prospektiv riktning. Istället för att leta efter orsaker bakåt i tiden, hade kanske en prospektiv studie kunnat genomföras, där från början friska kvinnor följdes för att se vilka som utvecklade osteoporos och vilka faktorer dessa hade gemensamt. Det hade kanske i resultatet blivit helt annorlunda. Studiens huvudupptäckt var att förekomsten av veil som är en marockansk heltäckande kläderdräkt, var vanligare hos gruppen osteoporotiska kvinnor än hos de friska kontrollerna, varav slutsatsen drogs att heltäckande klädsel kan vara en riskfaktor för uppkomsten av osteoporos.
Att vistas utomhus för kvinnor vars kultur och religion inte tillåter dem att vara alldelles för avklädda offentligt kan vara svårt, och därför kan det vara problematiskt för sjuksköterskan att råda dem att sola. Det finns andra kulturer där det inte är fint att vara mörk utan folk ska undvika solen för att inte bli brunare än vad de är. Det finns kulturer där det är svårt för kvinnan att lämna huset ensam. Nutidens mediaskriverier om hudcancer leder till att solen uppfattas negativt och kan sprida rädsla och detta kan göra att människor undviker att vistas i solen. Sjuksköterskan kan lugna patienter med den positiva effekten med att vara i solen utifrån dagens fråmåtgående forskning. Men det kan bli svårt för sjuksköterskan att preventivt arbeta med kvinnor av annan religion och kultur där kvinnan bär heltäckande kläder. Då måste det finnas andra sätt att se till att kvinnorna att få i sig tillräcklig med D-vitamin t e x via kost. Sjuksköterskan kan ocksa råda dessa kvinnor till att exponera sig för solen vid tillfällen som passar, till exempel i privata sammanhang som hemma i trädgården eller i sällskap där det är tillåtet.
Fysisk aktivitet
Sjuksköterskor som arbetar preventivt mot osteoporos hos kvinnor bör rekommendera fysisk aktivitet i någan form. Vad för sorts aktivitet som är lämpligt är individuellt. Aerobics och styrketräning i kombination eller kraftfulla träningspass av aerobics (Stengel et al, 2005 & Engelke et al, 2005) kan vara aktuellt för patienter som har förmåga att utföra detta. Annars kan vibrationsträning möjligen rekomenderas till de äldre som är mer bräckliga (Gusi et al, 2006).
I artikeln av Gusi et al (2006) nämns blind Flamingotest. Det anges inte varifrån detta test tagits eller om det är ett allmänt rekommenderat sätt att mäta balansen. Därför påverkas validiteten i resultatet negativt och det kan vara svårt att veta om det är ett tillförlitligt balanstest. I denna studie var undersökningsgruppen för liten och stort bortfall och resultatet kan ej generaliseras. Vidare i undersökningen om vibrationsträning kan en fördel vara att den kan utgöra ett alternativ för bräckliga äldre som kanske inte har förmågan att promenera eller träna aerobics. Dessutom ökar balansen och minskar därmed fallrisken och frakturbenägenheten. Det negativa med vibrationsträning kan vara kostnadsfrågan. Vem ska betala för vibrationsträningen, är det staten som ska finansiera träningen som en preventionsåtgärd mot osteoporos eller är det den enskilda privatpersonen? Detta kan även bli en samhällsfråga, klassfråga att inte få osteoporos, bara rika kan betala för träningen och inte fattiga.
Rökningens inverkan på benmassan
Kvaliteten i studien av Baheiraei et al (2005) var låg och detta kan påverka validiteten i resultatet i denna litteraturstudie negativt. I undersökningen ingick 96 kvinnor och endast 26 % av dessa var rökare. Eftersom förekomsten av rökare var så låg i gruppen kan resultatet bli missvisande och att dra slutsatsen att rökare generellt har 8 % lägre benmassa än icke rökare är därför orealistiskt. Kvinnor som undersöktes var dessutom iranier bosatta i Australien. Det ar osäkert om detta går att generalisera till andra folkgrupper i andra länder. I övrigt var studien väl genomförd, med redovisning av bortfallsanalys och bra beskrivningar men detta räcker inte enligt författarna för att höja kvaliteten.
Ett intressant fynd i studien var dock att antal personer som rökte eller antal cigaretter inte tycktes ha någon betydelse för den negativa inverkan på BMD. Detta skulle kunna vara av viktig betydelse för sjuksköterskan i sin prevention för osteoporos. När det gäller osteoporos bör alltså patienten i första hand rådas till totalt rökstopp. Men eftersom sjuksköterskans ansvarsområde är bredare än att förebygga osteoporos, bör patienten också rådas till att dra ner på antal rökta cigaretter om rökstopp är svårt att uppna direkt . Det finns olika metoder för att uppnå rökstopp till exempel individuella stödsamtal eller gruppbehandling (Post & Gilljam, 2003). Rökning kan leda till hjärt- och kärlsjukdomar och andra skador som sjuksköterskan också ska förebygga (Ericson & Ericson, 2002). Rökningens effekt sågs endast i undersökningsgruppen som hade uttalad fetma, ett annat intressant fynd. Sjuksköterskan kan vara extra uppmärksam på patienter med fetma och som röker, i sitt förebyggande arbete för osteoporos och genom att föreslå en viktreducerande kost kan även andra positiva hälsoeffekter uppnås, förutom osteoporosprevention.
Studien av Oncken et al (2006) hade högre kvalitet. Förutom BMD mätningar på flertal ställen, mättes också effekten av rökstopp i urin, blodprov och sex olika hormoner. Ett randomiserat tillvägagångssätt fanns och placebo grupp ingick i analysen. Resultatet var därför mera trovärdigt och intressanta fynd var att BMD kan öka hos postmenopausala kvinnor som slutat röka. Detta är värdefull information för sjuksköterskor som kan motivera patienterna att det ger effekt att sluta röka även efter menopaus och fast att den östrogenbetingade benförlusten sätter igång. Redan ett år efter rökstopp sågs tydliga resultat i benmassan hos de undersökta kvinnorna. Detta utesluter dock inte att sjuksköterskan bör råda även yngre kvinnor innan menopaus att sluta röka för att bevara sin benmassa och i övrigt förbättra sin hälsa.
Sjuksköterskans preventiva patientundervisning
I den kinesiska studien av Chan & Ko (2005), provades ett osteoporospreventions program utfört av sjuksköterskor på en grupp kvinnor. Alla de fyra preventions faktorer var effektiva åtgärder. Artikeln bedömdes vara av hög kvalitet. Resultatet visar att sjuksköterskan i sin profession kan förebygga osteoporos genom preventiva utbildningsprogram för kvinnor. En av sjuksköterskans uppgifter är enligt kompetensbeskrivning för sjuksköterskor att identifiera och förebygga hälsorisker. Därför kan patientundervisningen vara ett relevant verktyg i preventionen av osteoporos för kvinnor.
Ett förslag till framtida forskning hade kunnat vara att studera sjuksköterskans preventiva arbete för att förhindra fraktur genom att undersöka fallrisk hos kvinnor som har etablerad osteoporos.
IMPLIKATIONER FÖR OMVÅRDNAD
Litteraturstudiens resultat visade att följande faktorer bör tas i beaktande då sjuksköterskan arbetar preventivt med kvinnor:
• Eventuellt öka proteinintag men kartlägga eventuella kontraindikationer. • Tillgodose dagligt kalciumintag, via mjölkprodukter eller hos laktosintoleranta
genom soyaprodukter och grönsaker.
• Balansera fettintaget i kosten i förhållande till kalciumintag. • Rekommendera intag av frukt och grönsaker.
• Informera om osteoporos vid vårdkontakter med kvinnor före menopaus och redogör för folat, kalcium, vitamin C, magnesium och potassiumets positiva effekt för att bygga upp och upprätthålla benmassan.
• Informera om D-vitaminets positiva effekt och föreslå källor i kosten samt rekommendera daglig exponering för solljus.
• Informera om den ökade risk för osteoporos som eventuellt föreligger vid helkroppstäckande kläder.
• Tillgodose behovet av vitamin D hos kvinnor som bär helkroppstäckande kläder, genom att informera om betydelsen av solljus då detta är möjligt, annars eventuellt föreslå källor i kosten.
• Föreslå rökstopp och förmedla adekvat rökavvänjningsmetod.
• Förespråka viktreducerande kost hos rökare som samtidigt har fetma.
• Rekommendera lämplig individuellt anpassad fysisk aktivitet med hänsyn till patientens ålder och förmåga samt personliga ekonomiska begränsningar.
REFERENSER
*Allali, F et al (2006) The impact of clothing style on bone mineral density among post menopausal women in Morocco: a case-control study. BMC Public Health,
6:135, s 1-6.
*Baheiraei, A et al (2005) Bone mineral density, body mass index and cigarette smoking among Iranian women: Implications for prevention. BMC Musculoskeletal
Disorders, 6:34, s 1-9.
*Chan, MF & Ko, CY (2005) Osteoporosis prevention education programme for women. Journal of Advanced Nursing, 54(2), s 159-170.
*Devine, A et al (2005) Protein consumption is an important predictor of lower limb bone mass in elderly women. The American Journal of Clinical Nutrition, 81,s 1423-1428.
DN. Debatt
>http://www.dn.se/DNet/jsp/polopoly.jsp?d=572&a=564258&previousRenderType= 2< 2007-04-23.
*Engelke, K et al (2005) Exercise maintains bone density at spine and hip EFOPS: a 3-year longitudinal study in early postmenopausal women. Osteoporos Int, 17, s 133-142.
Ericson, E & Ericson, T (2002) Medicinska sjukdomar 2:a upplagan.Lund: Studentlitterratur.
Fagermoen, M S (2004) Patientundervisning. I: Almås,H (red.) Klinisk omvårdnad del
2. Finland: WS Bookwell, s 12-30.
*Gusi, N et al (2006) Low-frequency vibratory exercise reduces the risk of bone fracture more than walking: a randomised controlled trial. BMC Musculoskeletal
Disorders, 7:92, s 1-8.
Hansson, U (2002) Vad är en vetenskaplig artikel? Karolinska institutet >http://ki.se/content/1/c4/54/02/Vetenskaplighet.pdf< 2007-04-15.
Hedner, L P (2004) Invärtesmedicin 8:e upplagan. Lund: studentlitteratur. *Ho, S et al (2004) High habitual calcium intake attenuates bone loss in early postmenopausal Chinese women: an 18-month follow-up study. The Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism, 89(5), s 2166-2170.
Johansson, U (2004) Näring och hälsa.Lund: studentlitteratur.
Johnell O, Hertzman P (2006) What evidence is there for the prevention and screening of osteoporosis? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe Health Evidence
>http://www.euro.who.int/document/e88668.pdf< 2007-04-06.
Karolinska Institutets Bibliotek >http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm< 2007-03-28.
Klang Söderkvist, B (2001) Patientundervisning. Lund: studentlitteratur.
*Kung, A & Lee, K (2006) Knowledge of Vitamin D and perceptions and attitudes toward sunlight among Chinese middle-aged and elderly women: a population survey in Hong Kong. BMC Public Health, 6:226, s 1-7.
*Macdonald, H et al (2004) Nutritional associations with bone loss during the menopausal transition: evidence of a beneficial effect of calcium, alcohol, and fruit and vegetable nutrients and of a detrimental effect of fatty acids. The American
Journal of Clinical Nutrition, 79, s155-165.
Malmberg, L (2004) Urologisk kirurgi. I: Andersson, R (red.) kirurgiska sjukdomar
patofysiologi behandling specifik omvårdnad. Lund: studentlitteratur, s 223-238.
Mellström,D (2006) Osteoporos, primär
>http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=360< 2007-04-05.
*Oncken, C et al (2006) Impact of smoking cessation on bone mineral density in postmenopausal women. Journal of Women’s Health, 15, s 1141-1150.
Polit, D & Beck C (2006) Essentials of nursing research- Methods, appraisal and
utilization. Philadelphia: Lippincott.
Post, A & Gilljam, H (2003) Tackla tobak. Lund:Studentlittertur
SBU-Rapport Statens beredning för medicinsk utvärdering (2003) Osteoporos
prevention diagnostik och behandling volym 1. Stockholm.
Schrager, S et al (2000) Osteoporosis prevention councelling during health
mainttenance examinations.The Journal of Family Practice, 49 (12), s 1099-1103. Socialstyrelsens författningssamling (1993:17) Socialstyrelsens allmänna råd för
omvårdnad inom hälso- och sjukvården
>http://www.sos.se/sosfs/1993_17/1993_17.htm< 2007-04-11.
Socialstyrelsens allmänna råd ( SOSFS 1995:5) kompetensbeskrivning för
sjuksköterskor
>http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/33C8D178-0CDC-420A-B8B4-2AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf< 2007-04-11.
*Stengel, SV et al (2005) Power training is more effective than strength training for maintaining bone mineral density in postmenopausal women. Journal of Applied
Physiology, 99, s 181-188.
Stenlund, B, (1999) Det sköra benet – fakta om folksjukdomen osteoporos. Stockholm: Gothia AB.
Strandberg et al (2007) The perceived meaning of a (w)holistic view among general practitioners and district nurses in Swedish primary care: a qualitative study. BMC
Family Practise, 8:8, s 1-8.
WHO >http://www.who.int/nutrition/topics/5_population_nutrient/en/index25.html< 2007-04-10.
Willman, A & Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning
och klinisk verksamhet Lund: Studentlitteratur.
Örebro läns landsting >http://www.orebroll.se/prim/page____11820.aspx< 2007-04-05.
BILAGOR
Bilaga 1: Databassökning
Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ och kvalitativ metod.
Bilaga 1
Databassökning
Databas Sökord Limits Träffar Lästa
abstract Lästa artiklar Använda artiklar Osteoporosis postmenopausal (Mesh) AND preven* *Limits 104 60 2 2 Osteoporosis postmenopausal (Mesh) AND Nutrition Physiology (Mesh) *Limits 8 8 1 1 Fritext: Osteoporosis AND women AND preven* *Limits 381 70 1 1 Osteoporosis postmenopausal (Mesh) AND Exercise (Mesh) *Limits 5 5 1 1 Pubmed 20/4 Fritext: Osteoporosis postmenopausal *Limits 238 90 1 1 Fritext: osteoporosis postmenopausal AND Smok* Publicerade 2004-2007 84 50 2 2 Cinahl 20/4 Fritext: Osteoporosis
AND education Pulicerade 2004-2007, Engelska. 607 100 3 1 Cochrane Library 20/4 Osteoporosis postmenopausal (Mesh) AND Exercise Therapy (Mesh) Inga Limits 30 15 2 2 Totalt: 13 11
*Limits:Vid sökning i Pubmed användes följande limits abstract, English, Published in the last five years och links to free full text.
