”Vi har nog tappat bort det”
SAMTAL OM SEXUALITET PÅ
BARNMORSKEMOTTAGNINGEN
ARIELLA PERCAT
Examensarbete i sexologi 30 hp Malmö högskola
Masterprogrammet i sexologi Hälsa och samhälle
Januari 2015 20506 Malmö
2
”Vi har nog tappat bort det”
SAMTAL OM SEXUALITET PÅ
BARNMORSKEMOTTAGNINGEN
ARIELLA PERCAT
Percat, A. ”Vi har nog tappat bort det”. Samtal om sexualitet på barnmorskemottagningen.
Examensarbete i sexologi 30 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och
Samhälle, 2015.
Bakgrund: Flera studier visar att sjuksköterskor inte tillgodoser patientgruppers behov av att
tala om sexualitet och sexuell hälsa. Barnmorskors samtal om sexualitet är ett nästan helt outforskat område. Syfte: Syftet är att undersöka barnmorskors syn på och erfarenhet av samtal om sexualitet på barnmorskemottagningen. Metod: Semistrukturerade intervjuer utfördes med nio barnmorskor på sju olika mottagningar i Skåne. Intervjuerna analyserades med en kvalitativ innehållsanalys genom identifiering av kodord, kategorier och teman.
Resultat och analys: Skriptteorin har använts för att analysera och förstå hur barnmorskorna
agerar och samtalar i relation till sexualitet. Analysen utmynnade i ett övergripande tema:
Sexualitet är betydelsefullt men lätt att tappa bort. Barnmorskorna ser sexualitet som ett
angeläget ämne men svårt att adressera i möten. Svårigheter att kommunicera sexualitet beror på tids- och kunskapsbrist samt brist på uppmuntran från ledningen och/eller avsaknad av samtalsverktyg samt ytterligare osäkerhet då patienten avviker från heteronormen eller har en annan kulturell bakgrund. Konklusion: Utbildning i sexologi efterfrågas av barnmorskorna för att kommunicera sexualitet och kunna ge den holistiska vård patienter har rätt till oavsett sexuell orientering eller kulturell bakgrund. Men resultatet antyder att tydliga förväntningar och riktlinjer kring att och hur samtal tas upp är viktigare än fördjupad kunskap. Så länge det finns ett kulturellt och interpersonellt skript på arbetsplatsen i vilket sexualitet inte förväntas adresseras kommer inte utbildning förändra förhållningssättet. Stöd från ledningen och/eller organisationen och möjligheter till handledning/reflektion som rör sexuella frågor kan stötta och uppmuntra barnmorskor att initiera frågor om sexualitet och förändra skripten. Vidare studier behöver göras för att till fullo förstå vilka mekanismer som ligger bakom svårigheten att adressera sexualitet på barnmorskemottagningen.
Nyckelord: barnmorska, kommunikation, mödravård, samtal, sexualitet, sexuell hälsa.
3
”I think we’ve lost it”
SEXUALITY COUNSELLING AT THE
ANTENATAL CARE CENTRE
ARIELLA PERCAT
Percat, A. “I think we’ve lost it”. Sexuality counselling at the antenatal care. Master Thesis in
sexology/30 högskolepoäng. Malmö University: Faculty of Health and Society, 2015.
Background: Several studies show that nurses don’t meet the need from groups of patients to
talk about sexuality and sexual health. There are almost no studies on midwives’ view on sexuality counselling. Aim: The aim of this study is to explore midwives’ views and experiences on sexuality counselling at the antenatal care. Method: Semi-structured interviews were conducted with nine midwives’ at seven different antenatal care centers in Skåne. The interviews were then analyzed with a qualitative content analysis through identification of codes, categories and themes. Results and analysis: The study utilizes scripting theory to analyze and understand how midwives act and counsel patients in relation to sexuality. One main theme emerged: Sexuality is important but easy to lose. The midwives’ consider sexuality as important but sometimes hard to address. The reasons for this is said to be lack of time, lack of knowledge, lack of encouragement from the managerial level and/or lack of counseling tools, and, added to that, even more uncertainty when the patient deviates from the heterosexual norm or has another cultural background. Conclusion: Midwives’ ask for education to communicate around sexuality and to be able to provide the holistic care that the patients are entitled to. The result, however, suggest that clear expectations and guidelines about when and how to address sexuality is more important than deepened knowledge. As long as there is cultural and interpersonal scripts in the workplace in which sexuality is not expected to be addressed, additional education won’t help to change addressing patients’ sexuality. Organizational and managerial support along with opportunities for reflection concerning dialogue regarding sexual issues might evoke the interest and intent of midwives’ to approach sexuality and change the cultural and interpersonal scripts. Further studies are needed to understand fully what mechanisms underline the barriers that prevent midwives’ from addressing patients’ sexuality.
Keywords: communication, counselling, midwifery care, antenatal care, sexual health,
4
Förord
Tack!
Framför allt till er alla barnmorskor som så generöst delat med er av erfarenheter, tankar och berättelser. Utan er ingen studie.
Tack till min handledare Eva Elmerstig som funnits tillgänglig med stöd och värdefulla reflektioner varhelst du befunnit dig i världen. Utan din trygga handledning hade jag inte hittat rätt i forskningens labyrinter.
Och alla ni kurskamrater som varit de bästa medpassagerare man kan tänka sig på denna resa. Ni är så vackra och smarta!
Pia, för att du visat ett sådant genuint stöd och intresse för mina studier hela vägen. Min uppskattning över att du orkat läsa och tänka tillsammans med mig är stor.
Fredrik, för att du finns vid min sida och gör livet så meningsfullt och utmanande. Tack för allt sexsnack och alla tusen ord du korrekturläst.
Till sist men inte minst, Beppe och PiaLotta, för att ni tvingar mig att reflektera över livet och får mig att inse vad som är viktigt på riktigt. För att ni stått ut med en mamma som hängt över sin laptop alldeles för mycket de senaste åren och diskuterat sex i tid och otid.
5
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
FÖRORD ... 4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING ... 5 INLEDNING ... 7SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 8
BAKGRUND ... 8
Barnmorskeprofessionens utveckling och uppdrag ... 8
Barnmorskans kompetensbeskrivning ... 10
Begrepp och definitioner ... 11
Sexuell hälsa och sexualitet ... 11
Holism ... 12
Sexuella problem ... 12
TIDIGARE FORSKNING ... 13
Litteratursökning ... 13
Kommunikation och dialog ... 14
Samtal om sexualitet inom vården ... 15
Hinder ... 15
Kultur och språk ... 16
Heteronormativitet ... 16
Samtal om sexualitet på barnmorskemottagningen ... 17
Sammanfattning ... 19
TEORETISK UTGÅNGSPUNKT ... 20
Skript som analytiskt verktyg av samtal på barnmorskemottagningen ... 21
METOD ... 22
Datainsamling, urval och intervjuer ... 22
Semistrukturerad intervju och intervjuguide ... 24
Databearbetning, analys och tolkning ... 25
Kvalitativ innehållsanalys ... 25
Genomförande av analys ... 25
Trovärdighet, bekräftbarhet och överförbarhet ... 26
6
Förförståelse ... 27
EMPIRI OCH ANALYS ... 28
Mötet och att lyssna in det rätta tillfället ... 28
Vågar inte, det kan bli fel ... 33
Normer som är i vägen ... 35
Kunskap efterlyses ... 40
Ledningen – en käpp i hjulet? ... 43
Sexualitet och tabu i förändring ... 45
Ansvar med förhinder ... 47
Sexualitet är betydelsefullt men lätt att tappa bort ... 50
DISKUSSION ... 51
Metoddiskussion ... 51
Resultatdiskussion ... 52
Konflikt i skript ... 52
Barnmorskor öppna för sexologisk kunskap och förändring ... 53
Ledningens ansvar ... 54
Avslutning ... 55
REFERENSER ... 56
7
INLEDNING
Jag sitter på en föreläsning en lovande vårdag i mars 2013, temat är lust och sexualitet. Publiken, som till stor del består av barnmorskor, är upprörd. En barnmorska höjer sin röst, uttrycker ilska och känner sig kränkt. Men jag ser också att flera i publiken nickar, som jag tolkar det, i ett tyst samförstånd med den föreläsande barnmorskan. På den slide som just visats står det:
”Barnmorskor/sjuksköterskor pratar inte om sex.”
Jag går till mig själv och tänker tillbaka på mina år som barnmorska. Hur ofta har jag lyft frågan om sexualitet i mina möten med kvinnor och män? Kommer att tänka på en situation som jag hörde om för ett par år sedan och som utspelade sig på en barnmorskemottagning:
Sara är gravid med sitt andra barn. Hon kommer till barnmorskemottagningen för en vanlig graviditetskontroll. När de sedvanliga kontrollerna är avklarade frågar barnmorskan om det är något Sara undrar eller vill fråga om. Först blir hon tyst och tittar ner i golvet. Men sen fattar Sara mod och börjar berätta. ”Vi har problem i vårt samliv. Jag vill inte ha sex, eller rättare sagt, jag vill ha sex men har ingen lust. Så här har det varit sedan min flicka föddes för två år sedan. Min man är väldigt snäll och förstående men han börjar tappa tålamodet nu. Kan du hjälpa oss?” Barnmorskan tittar på Sara och säger:
”Javisst, jag skriver genast en remiss till sexologmottagningen. Det kan ta lite tid innan ni blir kallade men där kommer ni att få hjälp. Var det något mer du ville fråga?” Kvinnan skakar på huvudet och besöket avslutas. Remissen går i väg med posten men kommer i retur efter en vecka. På sexologmottagningen har man dragit ner på tjänster och par med lustproblematik är inte prioriterade. Sara och hennes man fick aldrig någon hjälp.
Jag insåg på den vårföreläsningen att jag under mina 18 år som barnmorska hört och pratat märkvärdigt lite om sexualitet i mitt yrke. Det finns i dagsläget väldigt lite existerande forskning som undersökt barnmorskors syn på och erfarenhet av att prata om sexualitet. Det visade sig att det enda som är någorlunda beforskat är sjuksköterskors patientsamtal om sexualitet. Tystnaden om barnmorskor och sexualitet på barnmorskemottagningen var lika stor i forskningen som i min egen yrkesutövning.
8
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet är att undersöka barnmorskors syn på och erfarenhet av att samtala om sexualitet på barnmorskemottagning.
De konkreta frågeställningar jag utgår ifrån är:
1. Hur ser barnmorskor på betydelsen av och ansvaret för att samtala om sexualitet? 2. När, med vem och hur tas sexualitet upp i samtal på barnmorskemottagning?
3. Vilka faktorer kan främja respektive hämma kommunikation kring sexualitet utifrån barnmorskans perspektiv?
BAKGRUND
I detta avsnitt ges en bakgrund till barnmorskeprofessionen och barnmorskans kompetensområde för att förstå i vilken kontext barnmorskor verkar i. Begrepp och definitioner kommer att belysas som är relevanta för studien.
Barnmorskeprofessionens utveckling och uppdrag
Barnmorskans profession har utvecklats sedan 1800-talet. Mödrahälsovården byggdes upp på 1930-talet med England som förebild (SFOG, 2008). RFSU bildades 1933 och blev en framgångsrik folkrörelse för sexuell upplysning och hälsa. Sexualhygien infördes på barn-morskeutbildningens schema som en följd av RFSUs arbete. Synen på sexualitet förändrades radikalt på 1960-talet vilket också hade betydelse för barnmorskors arbete. Med införandet av fri abort 1975 byggdes barnmorskans yrkesutövning ut till att även tillhandahålla
preventivmedelsrådgivning. Skammen att vara ogift mor minskade, samtal om sexuallivet tog sin början och barnmorskorna började inkludera även fäderna i sitt arbete. Männen blev accepterade i förlossningsrummet och så småningom även på mödravården i föräldragrupper (Höjeberg, 2011).
I slutet på 1970-talet presenterades en omfattande utredning om den förebyggande mödra- och barnhälsovården. I utredningen föreslogs att större vikt skulle läggas vid psykologisk och social verksamhet (Socialstyrelsen, 1979). Barnmorskans roll inkluderade nu psykologiskt stöd till den gravida kvinnan och att inrikta arbetet på föräldraskap samt rådgivning inom
9 reproduktiv hälsa (SFOG, 2008). År 1979 fattades beslut i riksdagen om rätt till
föräldrautbildning inom mödrahälsovårdens regi. Arbetssättet inom mödravården kom att förändras och större medvetenhet kring psykosociala faktorer betonades (Höjeberg, 2011).
Mottagningarna där graviditetskontrollerna utfördes kallades ursprungligen för
mödravårdscentraler (MVC) och fortfarande i dag har vissa mottagningar kvar namnet trots att verksamheten utökats och omfattar andra delar av sexuell och reproduktiv hälsa.
Barnmorskor utför de flesta arbetsuppgifter på dessa mottagningar varför flera mottagningar i dag kallas för barnmorskemottagningar. Barnmorskor i Sverige har ett unikt ansvarsområde inom öppen och sluten vård, de arbetar självständigt och har kompetens att ta hand om kvinnan från tonåren till klimakteriet (Kaplan, Hildingsson, Hogg & Lundgren, 2009).
Barnmorskemottagningarnas övergripande mål är en god sexuell och reproduktiv hälsa för hela befolkningen. Dagens mödrahälsovård innehåller följande verksamhetsområde:
Hälsovård i samband med graviditet
Stöd i föräldraskap och föräldragrupper med förlossnings- och föräldraförberedelse Familjeplanering på individnivå (preventivmedelsrådgivning)
Gynekologisk cellprovskontroll
Hälsoinformation och samtal om livsstilsfrågor
Folkhälsoarbete och samtal om livsstilsfrågor (SFOG, 2008)
Barnmorskemottagningen är uppbyggd för att man tidigt ska upptäcka avvikelser och kunna behandla sjukdomar som på något vis kan skada graviditeten. Samtal om livsföring som matvanor, motion, rökning, alkohol, droger förs då kvinnan kommer på det första besöket i graviditeten, det så kallade hälsosamtalet, på barnmorskemottagningen. Barnmorskan ska genom sitt arbete verka för jämställdhet mellan kvinnor och män samt för solidaritet och respekt för individen (SFOG, 2008).
10
Barnmorskans kompetensbeskrivning
Socialstyrelsen (2006) skriver att barnmorskans arbete ska präglas av ett holistiskt och ett etiskt förhållningssätt1, bygga på beprövad och vetenskaplig erfarenhet och utföras enligt gällande lagar, föreskrifter och förordningar. Respekt ska visas patienten och sakkunnig och omsorgsfull vård ges så långt som möjligt samt genomföras i samråd med patienten. Som barnmorska ska man visa fördjupade kunskaper inom områdena reproduktivitet samt perinatal och sexuell hälsa (a.a.).
Kompetensbeskrivningen tar upp tre huvudområden för barnmorskans arbete oavsett verksamhet och vårdform:
Sexuell och reproduktiv hälsa
Forskning, utveckling och utbildning Ledning och organisation.
Inom kompetensområdet sexuell och reproduktiv hälsa ska barnmorskan ha flera delkompetenser. Här beskriver jag bara de som är relevanta för denna studie:
• förmåga att tillämpa kunskaper om sexuell och reproduktiv hälsa samt att kunna identifiera faktorer som påverkar dess utveckling
• identifiera faktorer som påverkar sexualitet och samlevnad i ett genus- och livscykelperspektiv (Socialstyrelsen, 2006).
Samtliga barnmorskeutbildningar utgår från högskoleförordningen (SFS 2006:1053).
Familjeplanering, fertilitetskontroll och antikonception är begrepp som behandlas ingående i barnmorskeutbildningen. Sexologi finns med som ämne i samtliga barnmorskeutbildningar men varierar i omfattning från 1-5 poäng beroende på utbildningsortens intresse för ämnet och
1Förhållningssätt beskrivs av Socialstyrelsen som:” … den bakomliggande inställning eller anda som ligger till
11 lokala förutsättningar. På två orter ges sexologi endast som en valbar kurs på 5 poäng
(Högskoleverket, 2000).
Begrepp och definitioner
För att kunna diskutera barnmorskors ansvar för samtal om sexualitet behöver en del begrepp och definitioner belysas.
Sexuell hälsa och sexualitet
Sexuell hälsa och sexualitet är breda begrepp med olika betydelse för olika individer. En vanligt förekommande beskrivning av sexuell hälsa presenteras av World Health Organisation (WHO) och lyder som följer:
Sexual health is a state of physical, emotional, mental and social well-being in relation to sexuality; it is not merely the absence of disease, dysfunction or infirmity. Sexual health requires a positive and respectful approach to sexuality and sexual relationships, as well as the possibility of having pleasurable and safe sexual experiences, free of coercion, discrimination and violence. For sexual health to be attained and maintained, the sexual rights of all persons must be respected, protected and fulfilled. (WHO, 2006:5)
WHO definierar sexualitet som en del av människans natur som följer henne genom hela livet. Sexualitet innefattar frågor som har med kön, genus, sexuell läggning, erotik, njutning,
intimitet och reproduktion att göra. Sexualitet utrycks på olika sätt, allt från fantasier och tankar till relationer, beteenden och attityder. Sexualitet påverkas av en mängd sociala faktorer så som religion, politik, biologi, psykologi, etik och lagar (WHO, 2006).
År 2002 satte Sveriges riksdag upp ett nationellt mål om att skapa samhälleliga förutsättningar för en trygg och säker sexualitet:
12
Mål för folkhälsan:
Möjligheten till trygg och säker sexualitet är grundläggande för individens upplevelse av hälsa och välbefinnande och samhället måste värna om de framsteg som gjorts inom områden som sex- och samlevnadsundervisning, familjeplanering och mödrahälsovård. Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa skall därför utgöra ett
målområde.
(Prop. 2002/03:35) Holism
Holism inom hälso- och sjukvården innebär en helhetssyn på människan där biologiska, psykologiska, sociala och kulturella aspekter vävs in. Att försöka se hela människan kan kännas som en omöjlighet eller en stor utmaning men eftersträvansvärt för bästa vård.
Ett holistiskt synsätt innebär att se patienten utifrån hennes individuella behov, dessa ska bedömas och tillgodoses i ett vårdande möte (Albertsson, 2004). Detta innebär att även sexualiteten inkluderas och att individens upplevelse är formad av sitt sociala sammanhang, medvetet eller omedvetet. Ordet holism kommer från det grekiska ordet ”holos” som betyder
’helhet’ (Nationalencyklopedin, 2014). Ett holistiskt perspektiv för att identifiera och förstå patientens situation, ökar möjligheteten för att patientens behov tillgodoses (Smirthwaite, 2007).
Sexuella problem
Hur sexuella problem ska definieras är inte självklart. Det finns sexuella problem som klassas som dysfunktioner enligt diagnossystemet ICD-10 eller DSM-V. Sexuella problem kan
inverka negativt på människors liv även om de inte uppfyller diagnoskriterierna. Synen på vad som är ett sexuellt problem förändras hela tiden och det är svårt att i ett diagnossystem
inrymma alla de dimensioner som påverkar sexualiteten (Elmerstig, 2012). I denna studie kommer jag inte att gå in på de olika diagnoserna utan istället kommer vanligt förekommande sexuella problem hos kvinnor presenteras i avsnittet Tidigare forskning under rubriken Samtal
13
TIDIGARE FORSKNING
Sexualitet är ett starkt växande kunskapsfält inom forskningen. Den moderna sexualitetsforsk-ningen föddes med biologen Alfred Kinsey i mitten på 1900-talet och öppnade dörren till ett offentligt samtal om sex. I dag kommer sexualitetsforskare från många olika ämnesområden (Månsson, 2012). Det finns mycket forskning kring erfarenhet och samtal om sexualitet i vårdyrken generellt men betydligt mindre forskning när det gäller barnmorskors erfarenhet av detsamma. I följande avsnitt presenteras forskning och litteratur som är relevant för före-liggande studie kring vårdpersonals och barnmorskors syn på och erfarenhet av att samtala om sexualitet.
Litteratursökning
För att sammanställa tidigare forskning i denna studie har olika metoder använts. Sökningar har gjorts i flera olika databaser. Blocksökningar har i huvudsak gjorts i databaserna CINHAL och PubMed. Även fritextsökningar har gjorts i Google Scholar, LIBRIS, SweMed+ samt via Malmö högskolas digitala katalog Summon. För att få en översikt av forskningsläget har jag också letat efter relevanta referenser ur befintliga artiklar, så kallad referenssökning (Lööf, 2005).
Barnmorskors syn på och erfarenhet av att samtala om sexualitet är ett tämligen outforskat område och det i sig är tänkvärt, eftersom det antyder att dessa frågor inte formulerats i forskningssammanhang och därmed är ett genuint problem (Larsson, 2005). En anledning till att det finns så lite skrivet om barnmorskor kan vara att barnmorskor i andra länder inte inne-har samma status och självständighet i sitt arbete som i Norden. Här kan det vara svårt att dra gränsen för vilken forskning som är intressant för denna studie. Trots att barnmorskor och sjuksköterskor tillhör olika yrkeskategorier valdes en del artiklar som berör sjuksköterskors erfarenhet för att belysa området. Det kan motiveras på flera sätt: i Sverige krävs det en sjuksköterskelegitimation för att bli barnmorska, vi delar den holistiska omvårdnadsformen (Högskoleverket, 2000), mötet med våra patienter innehåller flera dimensioner och patienter visar oss många gånger ett stort förtroende (Wendt, 2009).
14
Kommunikation och dialog
Kommunikation kan fungera på många olika plan, viss kommunikation är medveten och annan omedveten, den kan också vara både uttalad och outtalad. En icke-verbal
kommunikation är en av byggstenarna i en bra kommunikation mellan personal och patient. Genom bekräftelse, uppmuntran och stöttning skapas trygghet i relation till patienten. I en trygg och tillåtande miljö är det lättare att öppna upp för de känslor och tankar som kan vara svåra och problematiska, som till exempel sexualitet (Eide & Eide, 2006). Kommunikationen om sexualitet kan kännas besvärlig för såväl patient som personal, dessa svårigheter bör inte förnekas då de uppstår. Som personal får man försöka hitta vägar att bearbeta och reflektera sina attityder och svårigheter. I de fall kommunikationsproblem uppstår handlar det oftare om bristande uppmärksamhet, empati och inlevelseförmåga än om tekniska aspekter på vården, menar Brattberg & Hulter (2010).
Förutsättningar för samtal och dialog skapas såväl på individnivå som på organisatorisk nivå. På individnivå handlar det om relationen och mötet på själva mottagningen och personalens vilja att lyssna på patienten. På det organisatoriska planet handlar det mer om tid, utrymme och möjlighet att genomföra samtalet. Mötet på individnivå kan se olika ut beroende på vilka som är inblandade och vad motivet för besöket är. Faktorer som kan påverka hur samtalet blir kan till exempel vara atmosfären på mottagningen, personalens beteende och förhållningssätt och hur det ser ut i rummet. Barnmorskan är på hemmaplan, har kunskap, utbildning och erfarenhet, vilket ger ett tolkningsföreträde i situationen. Patienten som söker behöver oftast hjälp och hamnar i ett underläge, detta påverkar också samtalet och vad som kommer att sägas (Wendt, 2009).
Vissa menar att för att våga tala om sexualitet krävs samtalsteknik och att lyssnandet inte ska underskattas (Sundbeck, 2013). Filosofen Martin Buber (1965) menade däremot att metoden eller samtalstekniken inte i sig är av avgörande betydelse för en bra dialog, utan att mötet är mellan två subjekt, där man ser varandra som ett ”du” och inte som ett ”det”. Strävan efter jämlika relationer kan bidra till att nå en ömsesidig förståelse. I en sådan dialog är genuint intresse och respekt en förutsättning för att människor fritt ska våga föra fram sina tankar, känslor och åsikter. För att en dialog ska bli framgångsrik är det viktigt att den inte bygger på hierarki och auktoritet enligt Buber (a.a.). Omvårdnadsforskaren Delmar (2012) är inne på samma spår och visade i en kvalitativ studie hur vårdpersonal ofta var omedveten kring sin
15 maktposition, vilket resulterade i minskat handlingsutrymme för patienten. Patienterna
uttryckte att de ofta kände det som om de var en belastning inom vården (a.a.).
Samtal om sexualitet inom vården
Trots att det i Sverige funnits en lång tradition av sexualupplysning har flera studier visat att många sjuksköterskor inte informerar patienter i sexuell hälsa även om behovet är stort (Sundbeck, 2013). Sexualitet är förvisso ett behov bland andra, men vår syn på sexualiteten skiljer sig markant från synen på andra behov menar Birgitta Hulter (2004), och tar i sin bok
Sexualitet och hälsa upp vikten av att möta människor med sexuella frågeställningar inom
vården. Enligt Hulter är det få patienter som vågar ta upp frågor om sexualitet eftersom det väcker genans, är laddat med värderingar och ses som en privat angelägenhet. I en grekisk kvantitativ studie av Papaharitou, Nakopulo, Kirana, Iraklidou, Athanasias & Hatzichristou (2005) analyserades telefonsamtal till en ”hjälplinje” som rörde sexuella problem. De vanligaste problemen som kom upp i samtalen var frågor om orgasm, minskad lust samt smärtproblematik. Majoriteten av de som ringde tvekade att ta upp frågor som rörde sexuell hälsa då de var i fysisk kontakt med vården. Slutsatsen som forskarna drar är att man inom vården generellt behöver bli mer medveten om att människor har sexuella problem och att vårdpersonal inom öppenvården bör tränas i att öppna upp för samtal som kan handla om sexualitet (a.a.).
Hinder
I studier när man tillfrågat vårdpersonal om sexualitet är många väl medvetna om att de borde ta upp frågan men flera faktorer hindrar dem. I en kvalitativ studie framkom att sjuksköterskor i Grekland förstod vikten av att prata om sexualitet och sexuell hälsa men att de inte tyckte att det var deras ansvarsområde. Sjuksköterskorna ansåg att fortbildning på arbetsplatser är nödvändig för att kunna ge holistisk vård som inbegriper sexualitet (Nakopoulou, Papaharitou & Hatzichristou, 2009).
Magnan & Norris har genomfört två kvantitativa studier i USA, en där sjuksköterskestudenter tillfrågades om attityder rörande sexualitet (2008) och en med färdigutbildade sjuksköterskor (Magnan, Reynolds & Galvin, 2006). Största anledningen till att inte ta upp frågor om
sexualitet var uppfattningen att patienterna inte förväntade sig att vårdpersonalen skulle ta upp ämnet. En annan hämmande faktor var tidsbrist. Forskarna menar att det ingår i
16 personalens arbetsuppgifter att ta upp frågor som rör sexualitet men att få inom sjukvården integrerar den vetskapen i praktiken.
Brist på kunskap om sexualitet anges i flera studier som skäl att inte ta upp frågor om sexualitet (Gott, Galena, Hincliff & Elford, 2004; Wendt, 2009). Haboubi & Lincoln (2003) genomförde en kvantitativ studie i Storbritannien med syftet att undersöka synen och erfarenheten hos sjuksköterskor, läkare och sjukgymnaster att diskutera sexualitet med patienter. I studien ansåg 90 % att sexualitetsfrågor borde ingå i vården men bara 24 % upplevde att de var utbildade för att samtala om sexualitet. 94 % diskuterade inte frågor rörande sexualitet. Brist på tid och utbildning samt genans att prata om sexualitet hos personalen var de viktigaste skälen till att vårdpersonalen inte tar upp sex (Haboubi & Lincoln, 2003).
Kultur och språk
Behovet av sexologisk kunskap är stort, både utifrån ett individperspektiv och på grund av samhälleliga förändringar som skett vad gäller normförskjutningar och kulturella aspekter på sexualiteten (Löfgren- Mårtensson, 2012). Heberlein (2004) skriver att mångfalden och vår pluralistiska, komplexa samtid ställer krav och utmanar vårdpersonalen. Denna uppfattning styrks i forskning av Gott et al. (2004) som visar att annan kulturell bakgrund, religions-tillhörighet, språksvårigheter eller annan sexuell orientering är faktorer som försvårar samtalet om sexualitet. Vidare såg Gott et al. att personalen har uppfattningar om att sex inte
diskuterades så öppet inom många etniska minoritetsgrupper. Studien belyste att öppenvård- personal inte tar upp ämnet sexualitet med patienter från en annan etnisk tillhörighet, vilket författarna antar grundar sig i förutfattade meningar snarare än erfarenhet. Att diskutera ett känsligt ämne när patient och sjuksköterska inte talar samma språk framkom som en viktig försvårande omständighet. Vid användandet av tolk identifierades risker som att samtalet skulle bli opersonligt eller att tolken skulle bli generad (a.a.).
Heteronormativitet
Heteronormativitet kallas fenomenet att heterosexualitet behandlas som det självklara och ”naturliga” sättet att leva på. Burrows (2011) skriver om vikten av att i samtal med patient använda ett könsneutralt språk och därmed visa patienten att en viss sexualitet inte förutsätts av vårdpersonalen. Det kan till exempel handla om att fråga om partner istället för make-/maka. Både vårdpersonal och patienter kan känna sig obekväma att prata om sexualitet, men
17 Burrows menar att det är viktigt att personer med homo-, bi-, transsexuell eller queer identitet
[HBTQ] känner sig trygga med att ta upp ämnet, eftersom sexualitet har stor påverkan på individens hälsa. Beskrivningar som att majoriteten är ”normal” marginaliserar minoriteterna oavsett vilket sammanhang det görs i (Burrows, 2011). I antologin Genusyrsel & Normuppror tar Ejd upp hur normen kan var osynlig för dem som ingår i den men i allra högsta grad synlig för dem som står utanför. Ett exempel som tas upp är ”pappasängen” på BB avdelningen. Språket kan ibland vara exkluderande och det är viktigt att reflektera över (Ejd, 2013).
I en kvalitativ brittisk studie framkom att personalen i samtal med icke-heterosexuella patienter är oroliga för att använda fel ord kring sexualitet och inte förstår hur homosexuella relationer och sexuella praktiker fungerar och därför inte tar upp sexualitet (Hinchliff, Gott & Galena, 2004). Heteronormativitet spelar också in så till vida att även om patienten var skild, homosexuell, singel eller änka så minskade chanserna att vårdpersonalen tog upp samtal om sexualitet (Haboubi & Lincoln, 2003).
Samtal om sexualitet på barnmorskemottagningen
Barnmorskan Pia Olsson (2000) belyser i sin avhandling hur samtalen under barnmorske-besöken domineras av fysiska aspekter av graviditeten, förlossning och föräldraskap.
Barnmorskorna styr besöken genom olika förhållningssätt och bestämmer innehållet med ett fåtal undantag. Avhandlingen visar på betydelsen av att barnmorskor reflekterar över olika sätt att förstå graviditet, förlossning och föräldraskap och hur olika förhållningssätt kan påverka detta möte (Olsson, 2000).
På barnmorskemottagningen är det vanligt att framförallt kvinnor söker för sexuella problem (Wendt, 2009). Sexuella problem hos kvinnor återfinns framför allt inom tre områden; minskad lust, smärtor i samband med samlag och orgasmproblematik (Sundbeck, 2013). Bristen på sexuell lust är ett av de absolut vanligaste problemen hos kvinnor som söker för sexuella problem (Basson, 2007). Det finns en förväntan i vårt samhälle om ett aktivt, tillfred ställande sexliv. När lusten försvinner sätts tankar i gång hos individen och ibland även hos den eventuella partnern. Orsaken till lustproblematik är oklar. Många olika bakomliggande faktorer diskuteras av forskare såsom biologiska och psykosociala. Även kulturella, religiösa och genussystem kan påverka vår lust och sexualitet (Elmerstig, 2012).
18 På barnmorskemottagningen möter barnmorskor kvinnor och par efter förlossningen för en så kallad efterkontroll. Ett besök som oftast görs sex till tolv veckor efter förlossningen då blodvärde, vikt och blodtryck kontrolleras. Vanligt är också att man gör gynekologisk
undersökning, bäckenbottenkontroll samt diskuterar behovet av preventivmedel (Olsson et al, 2005). I Sverige gör 65-85% av alla kvinnor som fött barn en efterkontroll inom tre månader efter förlossningen (Olsson, Robertson, Falk, & Nissen, 2011). Vanliga problem under amningstiden och de första månaderna efter förlossningen är minskad sexuell lust, torra och sköra slemhinnor i underlivet och smärta efter förlossningsskador.
Studier pekar på att kvinnor och par önskar mer och bättre rådgivning om sexlivet i samband med barnafödande (Helström, 2005; Olsson, Lundqvist, Faxelid & Nissen, 2005). Olsson et al. (2011) identifierade i en kvalitativ studie två olika strategier för hur frågor om sexualitet tas upp på efterkontrollen. Den ena strategin utgår från att kontroller genomförs (checkas av) och den andra strategin utgår från att kvinnans behov för besöket lyssnas in. ”Kontroll-strategin” är tydligare och vanligare i möten med utlandsfödda kvinnor där det ofta finns språkförbistring och kulturella olikheter. Den ”inlyssnande” strategin är tydligast i de samtal där barnmorskans empati väcks och relationen mellan barnmorskan och kvinnan präglas av igenkänning och förståelse från barnmorskans sida. Frågor om sexualitet kommer oftare upp i möten med de kvinnor där barnmorskorna agerar ”inlyssnande” (Olsson et al, 2011). I en studie av Olsson et al. (2005) studerades kvinnors tankar om sexualitet efter barnafödande. Studien visade att många kvinnorefter förlossningen har frågor om sexualitet och kroppens förändringar, men att det råder stor variation i hur och i vilken grad sex- och samlevnads-frågor tas upp av barnmorskor på barnmorskemottagningen, både inför och efter barna-födandet. Barnmorskor har inte alltid beredskap att ge kvinnorna det stöd och den bekräftelse som de behöver (a.a.).
Smärtproblematik hos kvinnor är ett annat problem som ses på barnmorskemottagningen och handlar ofta om smärta vid samlag och den medicinska termen är dyspareuni. Dyspareuni omfattar flera olika tillstånd med smärta och vanliga symtom är sveda, kliande och brännande känsla i vulva, men också kramper och djupare smärta. Gemensamt för de olika
smärt-tillstånden är att de ofta uppstår vid penetration av vaginan. Flera orsaker har beskrivits; fysiologiska (t.ex. virus och svampinfektioner), hormonella (t.ex. p-piller eller annan medicin), psykologiska (t ex tidigare sexuella övergrepp och stress) (Sundbeck, 2013).
19 Diskussioner kring huruvida benämningen samlagssmärta är korrekt eller inte pågår och vissa forskare vill frikoppla smärtan från det sexuella då de menar att samlaget inte är den primära orsaken, utan att smärtupplevelsen är problemet (Binik, Bergerson & Khalifé, 2007). Två typer av samlagssmärta brukar beskrivas, djup samlagssmärta och ytlig samlagssmärta. Studier visar att många kvinnor söker vård för samlagssmärta, sveda och brännande känsla i underlivet (Elmerstig, 2012).
Orgasm är något som ofta problematiseras av olika anledningar. Alla kvinnor upplever inte orgasm, för vissa är det ett problem men inte för alla. Elmerstig (2012) diskuterar hur kvinnans orgasm och njutning historiskt varit föremål för olika betydelser. Kvinnans sexualitet och orgasm sågs på 1700-talet som något kraftfullt och nödvändigt för be-fruktningen. På 1800-talet avsexualiseras kvinnan och kvinnoidealet var att inte ha några sexuella känslor eller behov alls. Enligt Elmerstig påverkar den historiska synen på orgasmen kvinnor än i dag (a.a.).
Sammanfattning
Sammantaget visar befintlig forskning och litteratur att sexualitet inte tas upp i vården i den omfattning som patienter behöver och önskar samt som barnmorskeprofessionen föreskriver. Patienter tar sällan själva upp sexualitet, inte ens när de har ett konkret behov. Detta tros bero på att sexualitet är ett känsligt ämne som kräver en förtrolighet mellan samtalsparterna för att bli av (Wendt, 2009). Relationen mellan vårdpersonal och patient är en asymmetrisk relation som ger vårdpersonalen makt över patienten, vilket försvårar förtroligheten enligt Delmar (2012).
Tidigare forskning visar att vårdpersonal behöver vara beredda att axla ansvaret och ta initiativet för att alla patienter som behöver samtala om sex ska få chansen att göra det. Forskningen konstaterar också ett antal faktorer som gör det mer sannolikt att vårdpersonal initierar samtal om sex; när vårdpersonal känner igen sig i patienten, känner empati med patienten samt när vårdpersonal känner stöd från ledningen att ta upp sexualitet. Följande faktorer hämmar vårdpersonals förmåga att kommunicera sexualitet; tidsbrist, genans, bristande kunskap om sexualitet, bristande kunskap och osäkerhet om patienter från andra kulturer samt patienter som avviker från heteronormen.
20 Majoriteten av artiklarna har ett medicinskt perspektiv och tar upp hur personal förhåller sig eller inte förhåller sig till sexologiska frågeställningar. De studier som gjorts på området har i första hand gjorts inom medicinsk- och omvårdnadsforskning i Europa och USA. Men det medicinska perspektivet som forskarna representerar ifrågasätts eller vidgas sällan. Det leder till att de skäl som vårdpersonalen anger för att sexualitet inte tas upp, såsom tidsbrist, utbildningsbehov, organisatoriska frågor mest konstateras. För att verkligen förstå de skälen behöver fler discipliner titta på detta fenomen, till exempel organisationsforskare, sociologer, psykologer med flera. En tvärvetenskaplig forskning välkomnas för att förstå fenomenet i sin helhet. Denna studie kommer att belysa fenomenet och söka förklaringar utifrån ett
sexologiskt perspektiv.
TEORETISK UTGÅNGSPUNKT
Den mest grundläggande frågeställningen i denna studie är ”När, med vem och hur pratar barnmorskor om sexualitet med patienter på barnmorskemottagning?”. Nio intervjuer har gjorts med barnmorskor enligt den metod som beskrivs i nästa avsnitt om Metod. Det empiriska materialet från dessa intervjuer består av barnmorskors syn på och erfarenhet av samtal om sexualitet. Det kommer att analyseras utifrån John H Gagnon & William Simons teori om sexuella skript.
Gagnon & Simon (2004) har utvecklat en teori om hur vi som människor agerar i relation till sexualitet med hjälp av sexuella skript. Gagnon & Simon var starkt kritiska till den
behavioristiska vetenskapstraditionen av fysiologiska och biologiska undersökningar av människan. De vände sig mot den dominerande, essentiella synen på sexualitet, som en drift och naturkraft som ska kontrolleras. Istället intresserade de sig för relationer mellan
människor, hur man tolkar och definierar varandras handlingar. Gagnon & Simon menar att det sociokulturella har minst lika stor betydelse för sexuellt beteende som biologin (Månsson, 2012).
Sexuella skript kan beskrivas som tidstypiska mönster som påverkar hur vi uttrycker vår
sexualitet. Skripten svarar på frågor som när, med vem, eller vilka, var, hur och varför en individ har sex. Skripten är föränderliga beroende på situation, tid, personer, plats, situation och kulturell kontext. Skripten kan liknas vid kartor med utstakade vägar som är vägledande i en mängd existentiella frågor, i kulturella krav och förväntningar och som möjliggör sexuella
21 uttryckssätt. Innehållet i skripten kan skilja sig åt mellan kön, samhällsklasser och ålders-grupper. Skripten beskriver hur sexuella beteenden och handlingar utformas i ett samspel med andra människor, och hur individen införlivar samhällets syn på sexualitet genom de skript som erbjuds på tre olika nivåer (Gagnon & Simon, 2004).
Den första nivån, kulturell nivå, inbegriper de övergripande värderingar och normer som blir en ram att hålla sig till. Det kulturella skriptet inbegriper de båda andra nivåerna. Både den som är den sexuella aktören och de som hjälper till att formulera hur allt ska gå till är med-skapare. På den kulturella nivån sker en förändring över tid. Lagstiftning, sjukvården, religiösa föreskrifter är med och bidrar i denna process.
Den andra nivån, den interpersonella, förklarar hur individen agerar. Det interpersonella skriptet hjälper individen att handla och fungera med sina medmänniskor på ett sätt som blir accepterat. Denna nivå kan också beskrivas som den sociala, den som organiserar relationerna mellan människor i samhället. Här spelar till exempel arbetsplatsen, föreningslivet samt vän-kretsen och familjen en stor roll.
Det tredje skriptet, det intrapsykiska, innefattar det som finns inom individen själv, i tänkandet, egna sexuella mönster och en inre vägvisare i specifika situationer. Det intra-psykiska skriptet formas från tidig barndom genom erfarenheter, möten och upplevelser. Skriptet ger uttryck för personliga värderingar som mer eller mindre medvetet hjälper oss att agera och reagera i olika situationer.
De olika nivåerna av skript skapar en individuell sammansättning av skript hos var och en av oss. Personer som till synes har ungefär likadan bakgrund och uppväxt kan ändå ha olika skript. De olika skriptnivåerna är inte isolerade utan står i ständig kontakt med varandra. Förändringar på en nivå påverkar också de andra nivåerna. Hela tiden sker en process och förhandling om värderingar och normer, skripten är ett sätt att beskriva hur vi förhåller oss till sexuella värderingar, beteenden och varför (Gagnon & Simon, 2004).
Skript som analytiskt verktyg av samtal på barnmorskemottagningen
I alla arbeten med människor inom vården är det mycket av det som sägs och signaleras i mötet som styrs av olika skript. I samtal om sexualitet kan det vara värdefullt att ha kännedom om sexuella skript och vilken påverkan de kan ha i mötet på barnmorskemottagningen.
22 De sexuella skripten finns beskrivna för många delar av en människas livscykel (Gagnon & Simon, 2004). Skriptteorin har relevans för fynden i denna studie genom att den kan användas på sexualiteten i allmänhet och betraktas i en given kontext. I det kulturella hänseendet kan de sexuella skripten ge normer för hur mötet på barnmorskemottagningen ska gå till. Kvinnan eller paret kan ha egna tankar och mönster som hon/de agerar utifrån så kallade intrapsykiska- och interpersonella skript. Barnmorskan som de möter har ytterligare uppfattningar utifrån sina intrapsykiska skript och de intrapersonella skripten mellan kollegerna på barnmorske-mottagningen. Därtill kommer arbetsplatsens, organisationens och samhällets kulturella skript som ytterligare en nivå. Ibland sammanfaller skripten men det är långt ifrån självklart.
Skripten kan samverka och påverka mötet och på vilket sätt sexualitet hanteras.
METOD
Syftet är att undersöka barnmorskors syn på och erfarenhet av samtal om sexualitet på barnmorskemottagningen. En kvalitativ ansats blir då lämplig eftersom den eftersträvar en förståelse för det undersökta området eller fenomenet. Mycket av tidigare forskning på
området är kvantitativ, och har stannat vid att konstatera att samtal om sex sällan förs i vården och vilka de vanliga skälen för detta hittills varit. Denna studie syftar till att öka förståelsen av vad som främjar respektive motverkar samtal om sexualitet.
Intentionen är att med hjälp av ett induktivt kvalitativt förhållningssätt och intervjuer få en förståelse för fenomenet i sin helhet. Detta betyder att det intressanta blir hur människor uttrycker sig, beskriver och upplever sin omvärld. På så vis kan förståelsen fördjupas. Valet av en kvalitativ metod ger möjligheter för forskaren att sätta sig in i intervjupersonens situation och se verkligheten ur deras synvinkel (Kvale, 1997).
Min avsikt med denna studie är inte att dra några generella slutsatser om det som kommit fram i intervjuerna, mer föra ett resonemang kring det som studerats.
Datainsamling, urval och intervjuer
Den empiriska delen av studien grundar sig på nio intervjuer med barnmorskor i Skåne som har minst ett års erfarenhet av att arbeta på barnmorskemottagning.
23 Urvalet av informanter har gjorts på två nivåer; urval av enheter och urval av
intervju-personer. Detta urval kallas målinriktat urval (Bryman, 2013). Ett antal enheter, barnmorske-mottagningar, har valts ut med direkt hänvisning till de frågeställningar som formulerats. De utvalda mottagningarna har olika upptagningsområden med skilda socioekonomiska förut-sättningar, därigenom ökar chanserna för att få heterogenitet i materialet vilket i sin tur ökar trovärdigheten i undersökningen (a.a.).
Inledningsvis kontaktades två verksamhetschefer via telefon, en ansvarig för flera offentliga barnmorskemottagningar i primärvården och den andra ansvarig för privata barnmorske-mottagningar i Skåne. Båda visade sig positiva till studien och godkännande gavs att genom-föra intervjuer på några mottagningar. Skriftlig information om studien och dess syfte skickades via e-post till verksamhetscheferna efter telefonsamtalet.
Därefter har barnmorskor på dessa enheter fått anmäla sitt intresse att delta i studien. En av verksamhetscheferna förmedlade kontaktpersoner på respektive mottagning som jag kontaktade via de mailadresser som förmedlats. Via kontaktpersonerna rekryterades barnmorskor. Den andra verksamhetschefen tillfrågade själv vilka barnmorskor som var intresserade av att delta i studien. Flera visade intresse och kontaktades sedan via mail. Tid och plats bestämdes av informanterna. Ytterligare en verksamhetschef kontaktades då
informanterna från primärvården hade svårt att boka tid för intervju inom den tidsramen som satts upp för intervjuerna, ytterligare två barnmorskor anmälde sitt intresse. Informationsbrev om studiens syfte, frivillighet och möjlighet att avbryta när som helst gavs såväl skriftligt som muntligt innan intervjuerna.
Informanternas åldrar är mellan 44 och 66 år. De har varit yrkesverksamma som barnmorska mellan 5 och 33 år. Samtliga är kvinnor. Fyra av barnmorskorna har läst 15 poäng sexologi på Högskola, en har precis påbörjat en masterutbildning i sexologi och fyra har ingen sexologisk utbildning. Detta kan förmodas vara är en högre andel sexologutbildade än vad som finns i barnmorskekåren generellt, vilket förmodligen beror på att det finns en sexologutbildning på orten som de aktuella mottagningarna ligger. Vidare kan man tänka sig att barnmorskor med någon form av sexologutbildning är intresserade av ämnet sedan tidigare och därför mer be-nägna att anmäla sig till en studie som denna. Detta urval kan ha en påverkan på resultat, så till vida att en större andel informanter än barnmorskor i allmänhet har funderat kring frågor om sexualitet som del av sitt yrke som barnmorska, och kanske har mer erfarenhet av samtal
24 om sexualitet än barnmorskor i allmänhet. Den största risken är att någon aspekt förloras av hur barnmorskor som inte läst sexologi funderar kring sexualitet i relation till sitt yrke.
Semistrukturerad intervju och intervjuguide
En semistrukturerad intervjuform, alltså öppna och fördefinierade frågor, valdes för att få både öppenhet och flexibilitet, till skillnad från en strukturerad intervju som är mer låst till sin form. En intervjuguide (se Bilaga 1) användes i samtalet som en minneslista över vilka teman och frågeställningar som skulle täckas. Frågorna i intervjuguiden bör möjliggöra för forskaren att få information om hur de intervjuade upplever sin värld, situation och skapa förutsättning för att intervjun präglas av flexibilitet. Det är av stor vikt att frågorna inte är så specifika att de hindrar andra synsätt eller idéer som kan komma upp under intervjun. Intervjufrågorna bör formuleras så att det underlättar svaren på frågeställningarna utan att frågorna är allt för specifika (Bryman, 2013). I en semistrukturerad intervju ges intervjuaren stor frihet att vidga fokus samt vidareutveckla, fördjupa och följa upp med följdfrågor. En annan fördel är att intervjuaren kan försäkra sig om att informanten uppfattat frågan på det sätt som avses, vilket stärker validiteten. En nackdel med att göra en kvalitativ studie är att man inte kan fånga så många människors berättelser under samma tid, vilket förhoppningsvis vägs upp av en högre trovärdighet (Kvale, 1997).
Innan studien påbörjades utfördes en pilotintervju med en barnmorska. Detta för att testa intervjuguidens utformning och relevans för studiens frågeställningar samt för att öka för-mågan att skapa trygghet och samspel i intervjusituationen (Kvale, 1997). Efter pilot-
intervjun gjordes enstaka justeringar och någon följdfråga lades till. Pilotintervjun ingår i det slutliga resultatet eftersom intervjun inte skiljde sig nämnvärt i sitt innehåll från övriga intervjuerna. Intervjuerna ägde rum ”face-to face” under oktober månad 2014. Intervjuerna varade mellan 38-65 minuter med en mediantid på 48 minuter.
En av intervjuerna gjordes med två barnmorskor samtidigt då det blivit ett missförstånd hur intervjuerna skulle genomföras och tid inte fanns avsatt för att utföra enskilda intervjuer med var och en. Jag valde att intervjua båda barnmorskorna samtidigt då de var inställda på detta och hade sett fram emot att få delta. Fördelen med att intervjua fler än en kan vara att in-formation om hur barnmorskorna resonerar kring begreppet sexualitet och sexuell hälsa kommer fram och att informanterna ges möjlighet att diskutera och jämföra sina erfarenheter. Risken kan vara att den individuella meningen uteblir eller att någon av de två informanterna
25 blir tongivande och nyanser försvinner (Johnsdotter, 2014-02-19). Min bedömning är att i detta fall blev inte någon av informanterna tongivande på den andras bekostnad.
Databearbetning, analys och tolkning
I anslutning till varje intervju skrevs reflektioner, tankar och intryck ner som kommit upp under intervjun. Intervjuerna avidentifierades och intervjuerna transkriberades i sin helhet.
Kvalitativ innehållsanalys
För att göra en kvalitativ analys av det inhämtade intervjumaterialet valdes en induktiv metod som lämpar sig väl vid innehållsanalys av berättelser som beskriver människors upplevelser. Innehållsanalys är en vanlig metod när det gäller en kvalitativ analys av materialet som in-hämtats. Metoden är användbar för texter såsom transkriberade intervjuer. I materialet söks bakomliggande tema som sedan tolkas och analyseras (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Analysen kan utföras med en deduktiv eller induktiv metodologisk ansats. Vid deduktiv ansats sker arbetet utifrån en förutbestämd teori eller mall. Vid en induktiv ansats analyseras texterna förutsättningslöst. När en kvantitativ analys görs är målet att finna ”den objektiva sanningen”, medan grunden i den kvalitativa analysen är att ”sanningen” ligger i betraktarens ögon (Holmström, 2014-10-24).
I en kvalitativ innehållsanalys kan fokus läggas antingen på det manifesta innehållet, det vill säga det synliga i texten, eller på det latenta innehållet, en tolkning av den underliggande meningen (Graneheim & Lundman , 2004). I denna studie har min avsikt varit att fånga upp både det manifesta och latenta innehållet i de citat som kommer att analyseras.
Genomförande av analys
Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys enligt Lundman & Hällgren
Graneheim (2012). Inledningsvis lästes materialet flera gånger för att komma nära texten samt för att identifiera likheter och skillnader i intervjumaterialet. Från materialet har menings-bärande enheter plockats ut som varit relevanta för studiens syfte. De meningsmenings-bärande enheterna har sedan kondenserats utan att förlora det centrala innehållet. De kondenserade meningarna märktes med koder som jämfördes med varandra baserat på likheter och olikheter. Koderna sorterades in i subkategorier som sedan bildade kategorier (a.a.). Som nästa steg i processen enligt Lundman & Hällgren Graneheim (2012) identifierades den tråd i materialet som innehåller en underliggande mening och går från meningsbärande enhet,
26 kondensering, kodning och till kategorisering. I ett sista steg formulerades ett övergripande tema med underteman som kan sägas vara ett sätt att binda samman den underliggande meningen i kategorierna. Under analysprocessen skedde kontinuerligt en diskussion med handledaren kring olika teman, kategorier och subkategorier. Slutligen finns listor med kategorier och subkategorier som ska vara en spegling av de intervjuer som genomförts och svar på de frågeställningar som formulerats i studien (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012).
Trovärdighet, bekräftbarhet och överförbarhet
I kvantitativ forskning talar man om begreppen validitet, reliabilitet och generaliserbarhet. I kvalitativa studier använder man sig hellre av begreppen trovärdighet (giltighet),
bekräftbarhet (tillförlitlighet) och överförbarhet. Trovärdighet handlar om sanningen,
riktigheten och styrkan i det som yttras,och huruvida metoden undersöker det som den påstås undersöka.Bekräftbarhet handlar om studien utförts på ett tillitsfullt och korrekt sätt. Det kan gälla forskarens ärlighet i framställning av data, urvalets relevans utifrån syfte och fråge-ställningar samt huruvida tidigare forskning redovisats på ett adekvat sätt. Begreppet över-förbarhet inom den kvalitativa forskningen syftar till den förståelse som nåtts inom en studie också kan vara relevant för andra studier eller situationer (Bryman, 2013).
Under arbetets gång har jag återvänt till studiens huvudsakliga syfte och frågeställningar för att behålla fokus. Jag har eftersträvat att låta intervjupersonerna komma till tals genom att återge deras egna ord. Detta kan öka trovärdigheten i en kvalitativ studie (Kvale, 1997). Eftersom det är så få intervjuer kan inte svaren ha för avsikt att vara generella eller
representativa. Syftet är mer att förstå och undersöka vilken syn och erfarenhet just de här barnmorskorna har av att ta upp samtal om sexualitet på barnmorskemottagningen.
Etiska överväganden
Sexualitet kan upplevas som ett känsligt ämne. Det har jag haft i åtanke då intervjuerna genomförts. Hänsyn har också tagits till att barnmorskorna kan känna känslor av
otill-räcklighet och oförmåga att hantera samtal om just sexualitet. Intervjuaren har haft för avsikt att inta ett neutralt förhållningssätt som visar respekt för barnmorskornas erfarenheter kring ämnet utan att lägga värderingar på det som framkommer under intervjun.
27 I all intervjubaserad forskning är det viktigt med respekt och lyhördhet för den intervjuade och att som forskare värna om informantens integritet. Genom att bygga upp ett förtroende-fullt och tryggt möte i intervjusituationen, vågar informanten dela med sig av sin information, sina tankar och känslor. Detta professionella förhållningssätt har jag försökt hålla mig till då jag intervjuat barnmorskorna. Intervjupersonen kan genom intervjun få möjlighet att
reflektera kring sin egen profession och få nya insikter att ta med i arbetet och livet. På så vis kan intervjun vara värdefull även för informanten. Oavsett hur intervjun går är det
intervjuarens uppgift att ta ansvar för intervjusituationen (Bryman, 2013).
I denna studie har Vetenskapsrådets forskningsetiska principer varit vägledande. Deras fyra huvudkrav är informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekravet. Informations-kravet som innebär att alla berörda ska informeras om syftet med forskningen, vilket i
föreliggande arbete gjorts via mail och telefonkontakt samt skriftligen till såväl verksamhets-chefer som informanter (informationsbrevet). Samtyckeskravet innebär att informanten själv bestämmer över sin medverkan och att den när som helst kan avbrytas. Såväl muntligt som skriftligt samtycke har inhämtats innan intervjun. Konfidentialitetskravet innebär att informanten inte ska kunna identifieras och spåras, därför har alla intervjupersoner av-identifierats. Inspelat och utskrivet materialet har under studien förvarats inlåst. Nyttjande-kravet innebär att enskilda uppgifter endast får användas i forskningsändamål, vilket också varit syftet med denna studie (Vetenskapsrådet, 2002). Efter avslutat arbete förstörs samtliga ljudfiler. Studiens genomförande har godkänts av Etikrådet vid Malmö högskola 2014-10-10, HS60-2014/872:2.
Förförståelse
Förförståelse handlar om den bild som forskaren har av det fenomen som ska undersökas. Förförståelsen inkluderar kunskap, erfarenhet och förutfattade meningar. Olika meningar finns huruvida forskaren ska använda sig av sin förförståelse eller inte (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Vissa forskare menar att man ska försöka sätta sin förförståelse inom parantes. Risken med detta förhållningssätt är att budskap med igenkännande kan gå förlorade. Andra forskare menar att vi bör utnyttja vår förförståelse under forsknings-processen och genom det öppna för möjligheten att upptäcka ny kunskap och nå en djupare förståelse (a.a.).
28 I detta arbete har jag låtit min förförståelse vara en del i processen utan att medvetet försökt påverka studien i någon riktning. Därför kan det vara av intresse att redogöra för min för-förståelse och vilken påverkan den kan ha haft i studien.
Jag är själv barnmorska sedan många år och har de tre senaste åren arbetat på barnmorske-mottagning, vilket de intervjuade barnmorskorna informerades om. Min yrkeskompetens gjorde att jag upplevde mig trygg i mötena med kollegor vilket förhoppningsvis också på-verkade dem i en tillitsfull riktning så att de vågade vara öppna och uppriktiga. En yrkes-mässig kompetens och kännedom om miljön fanns således. Detta innebar till exempel att informanterna inte behövde förklara i detalj vad olika besök innefattade, att adekvata följd-frågor kunde ställas samt att svaren kunde relateras till det praktiska arbetet på mottagningen. Men naturligtvis finns en risk att informanterna kände behov av att vara kunniga och förmedla en positiv bild av sig själva och ämnet. Under två av de tre år jag arbetat på barnmorske-mottagning har jag studerat sexologi vid sidan av mitt arbete. Denna erfarenhet är en viktig anledning till att jag valt att göra just denna studie.
EMPIRI OCH ANALYS
Nio semistrukturerade intervjuer med barnmorskor som arbetar på barnmorskemottagningar är det empiriska materialet för denna studie av barnmorskors syn på och erfarenheter av att samtala om sexualitet på barnmorskemottagning.
Analysen ha utmynnat i ett övergripande tema: Sexualitet är betydelsefullt men lätt att tappa
bort, och sammanfattas i slutet av detta avsnitt. Ur det övergripande temat har flera
under-teman utvecklats; Mötet och att lyssna in det rätta tillfället, Vågar inte, det kan bli fel, Normer
som är i vägen, Kunskap efterlyses, Ledningen – en käpp i hjulet? Sexualitet och tabu i förändring och Ansvar med förhinder. Nedan presenteras varje tema med en del intervjucitat
för att i så stor utsträckning som möjligt lyfta fram barnmorskornas egna berättelser, tankar och reflektioner. Informanterna omnämns med fiktiva namn.
Mötet och att lyssna in det rätta tillfället
Barnmorskorna i studien beskriver sexualitet som en viktig del av sitt arbete. Här ges förvisso en motsägelsefull bild, å ena sidan att det är angeläget att ta upp sexualitet och att
barn-morskor har lätt för att prata om sex. Å andra sidan att det långt ifrån är självklart för den enskilda barnmorskan att ta upp frågan om sexualitet.
29 Det framkommer i materialet att flera olika faktorer krävs för att samtalet ska kunna äga rum och bli lyckat. Ett lyckat samtal innebär ett ömsesidigt förtroende och kommunikation. I tidigare forskning framkommer att kvinnor uppfattar barnmorskor och läkare som tillitsfulla, med god kunskap och som rätt personalkategori att hantera frågor om sexualitet (Wendt, 2009). Detta överensstämmer med barnmorskornas egen bild i föreliggande studie. Barnmorskor tror att kvinnor förväntar sig att kunna ta upp frågor om sexualitet när de kommer till barnmorskemottagningen.
Jag tror att kvinnor som kommer hit förväntar sig att här kan man prata om sexualitet. Om man söker en barnmorska är förväntningarna att här ska man kunna berätta utan att det känns konstigt. (Kim)
I denna studie betonar barnmorskor vikten av att lyssna in och vara lyhörd gentemot patienterna, likaså att förtroende behöver vara etablerat innan frågor om sexualitet tas upp.
Sen kan man ju inte allt men man får vara ödmjuk och lyssna in. (Milka)
Att ha ett öppet och tillåtande förhållningssätt samt ett bra bemötande beskrivs som förutsättningar för att kommunicera sexualitet.
Sen är ju bemötandet A och O när man jobbar med människor, tycker jag. Alltså, är det en butter surkärring som kommer ut i väntrummet och hämtar så kanske man inte heller säger något om sexualitet, eller om det faktiskt är någon som ser en. (Kim)
Lyhördhet handlar om olika aspekter, dels att respektera patientens eventuella motstånd och dels att inte träda över patientens gräns för integritet som markerats. Politisk korrekthet främjar inte kommunikationen. Snarare framhålls vikten av att vara så naturlig som möjligt i samtalet och på ett lättsamt sätt prata om sexualitet.
Jag tror snarare att det är det här om man sitter och är politiskt korrekt och lite
högtravande då tror jag att det är svårt att nå en patient och prata om sexliv och så vidare. […] Utan så naturligt som möjligt, varsågod och välkommen vem du än är. (Leja)
Resultatet illustrerar att det finns en god förståelse för att barnmorskan behöver se patienten och lyssna även på det som inte sägs, icke-verbal kommunikation. Detta ligger i linje med tidigare forskning i vilken man sett att det är viktigt för barnmorskor att skapa goda
30 förutsättningar för samtal om sexualitet och nå förståelse för patientens perspektiv så att patienten fritt kan berätta om sina problem (Wendt, 2009). Eide (2006) skriver om hur icke-verbal kommunikation kan utgöra en av byggstenarna i en god kommunikation och skapa trygghet, vilket också tas upp av barnmorskorna som en viktig aspekt.
I materialet framträder ett antal barriärer som hindrar ett gott möte. Brist på tid är en sådan barriär. Barnmorskorna uppger att det ofta är en fråga om att ha tid avsatt för samtalet vilket inte alltid sanktioneras från ledningen. Om det är ont om tid undviks ämnet lätt. Stress och hög arbetsbelastning är andra faktorer som förhindrar att frågor om sexualitet kom upp vilket också iakttagits i tidigare forskning (se t.ex. Magnan et al, 2006; Magnan & Norris, 2008).
Om jag är stressad då gör jag det inte [tar upp frågan om sexualitet]. (Milka)
Funderingar kring när det är rätt tillfälle att ta upp sexualitet diskuteras i föreliggande studie. Sexualitet som samtalsämne kommer lättast upp vid preventivmedelsbesök och efterkontroll (efterkontroll görs 6-12 veckor efter förlossningen), vid dessa besök beskrivs det som att det finns en naturlig ingång att ta upp ämnet.
Jamen nu hade jag en efterkontroll och då blir det naturligt att prata om sexualitet. (Kim) Framförallt vid preventivmedelsbesöken men även efter att de har fått barn då är det ännu mer naturligt att ta upp. (Milka)
Men det finns inga riktlinjer eller någon klar strategi för när sexualitet ska tas upp vid de olika besöken. Barnmorskorna känner in och läser av huruvida det är lämpligt att ta upp frågor om sexualitet.
Jag känner in patienten och tycker att om hon känner sig orolig och har mycket bekymmer och har dålig kontakt med sin man och inte känner något stöd, frågar jag hur de har det tillsammans […] men vi har kanske inte så jättemycket tid avsatt för det. (Görel)
Detta bekräftar Olssons et al.(2011) i en studie där det framkom att en strategi att ta upp sexualitet på efterkontrollen är att lyssna in kvinnans behov för besöket. Genom att utgå från kvinnans känslor och behov uppmuntrades delaktighet i högre utsträckning än om man bara checkar av det som ska göras enligt riktlinjerna. I Olssons et als (2005) forskning kring sexualitet och samliv efter förlossningen framkom att kvinnor har många frågor om sexualitet
31 på efterkontrollen men att barnmorskemottagningar saknar beredskap att tillgodose detta behov. Till skillnad från Olssons (2005) forskning svarar barnmorskorna i denna studie att de tar upp frågan om sex- och samliv på efterkontrollen. Det finns emellertid åsikter om att det förvisso är alldeles för tidigt att ta upp frågor om samliv 6-8 veckor efter förlossningen liksom förslag på att ytterligare ett besök borde planeras in ett halvår efter förlossningen eftersom det är först då som det är aktuellt med sex för de flesta kvinnor menar barnmorskorna.
Vi utgår ifrån att de har sex, vi pratar preventivmedel 6-8 veckor efter förlossningen, herregud, det finns inte en kvinna som har sex då.” (Leja)
Preventivmedelsbesöken beskrivs som ett bra tillfälle att ta upp sexualitet men det framgår också i intervjuerna att om patienten inte signalerar önskemål om att ta upp frågor som rör sexualitet och barnmorskans intryck är att ”allt verkar bra” utelämnas ämnet. I följande citat inväntar barnmorskan att initiativet tas av patienten.
Om det kommer en trygg tjej som ska ha p-piller och hon har en pojkvän…henne frågar jag inte aktivt ”Hur har du det med sexlivet?” (Leja)
Respekten för integritet och rädsla för att genera är större än viljan att ta upp frågan om sexuell hälsa. Frågan är hur mycket barnmorskans egna sexuella intrapsykiska skript blir avgörande för att samtalet initieras? I föregående citat kan barnmorskans intrapsykiska skript ses som ledande i samtalet. Enligt henne är sexualiteten något högst privat som bara uttrycks i fall det föreligger uppenbara problem som behöver lösas. Detta skript sammanfaller med det medicinska skriptet på det interpersonella planet om att sexualitet handlar om funktion vilket konstateras även av Hulter (2009) som skriver att sexualitet endast tas upp i medicinsk kontext när något behöver åtgärdas eller utredas.
Hälsosamtalet (första graviditetsbesöket) är ett annat besök som barnmorskorna i studien berättar om och i vilket sexualitet ofta kommuniceras. Vid detta besök samtalar och in-formerar barnmorskorna om livsstilsfrågor som kost, motion, alkohol, tobak, våld, mediciner och droger(SFOG, 2008). Flera mottagningar har en strategi för hur sexualitet kan tas upp under hälsosamtalet. Barnmorskorna har en så kallad ”palett” som underlag för hälsosamtalet. På ”paletten” finns olika teman inringade och ett tema på paletten är just ”sex/samliv”. Med denna ”ring” visar barnmorskorna en medvetenhet kring ämnet och förmedlar till de blivande föräldrarna att det finns möjlighet att ta upp frågor kring sexualitet.
32
För det mesta gör jag det på hälsosamtalet. Då har vi vår palett och där finns sexualitet med. Oftast är det om det är farligt [att ha sex] och om man kan ha sex när man är gravid. Jag brukar också fråga om det är något de undrar som gäller sex. (Fatima)
Dock är det inte självklart att alltid ta upp alla ämnen på ”paletten”.
Jag kan inte säga att jag tar upp det jämt, kanske mer på de som är förstagångsföräldrar. (Fatima)
Det är lättare att fråga om andra livsstilsvanor så som motion och kost, än just sexualitet. Orsaken till det anges vara tidsbrist och att man vill undvika att inkräkta på patientens
integritet, samma fynd har gjorts i tidigare forskning (Magnan & Norris, 2008; Magnan et al, 2006). Här verkar det bli tydligt att ”tidsbrist” egentligen är ett svepskäl, att det egentligen betyder att de prioriterar andra delar av ”paletten” högre, antingen för att det anses viktigare eller för att de själva känner sig mer bekväma med övriga ämnen.
Redan på hälsosamtalet så har vi den här paletten i vilken sexualitet har sin egen cirkel och ibland tar jag upp det ibland gör jag det inte, det beror på tid. Tar jag inte upp det specifikt så visar jag paletten och frågar om det är något annat av det här som de vill ta upp eller som vi behöver prata om. (Rosa)
Enligt Gagnon & Simon (2004) kan skripten betraktas som kognitiva ramverk som underlättar yttre förväntningar med inre föreställningar för hur, när, med vem och varför sexualitet
uttrycks och organiseras. På barnmorskemottagningen konkurrerar flera skript samtidigt. Det interpersonella skriptet på mottagningen förfaller inte innehålla en förväntan att sexualitet nödvändigtvis ska adresseras, trots att barnmorskor bör kunna tala om sex med de kvinnor och par som de möter enligt det kulturella skriptet (Kompetensbeskrivning från Socialstyrelsen). Barnmorskornas intrapsykiska skript för samtal om sexualitet verkar ofta innefatta en rädsla för att genera sig själva eller patienten som är större än deras vilja och känsla av ansvar för att ta upp frågor om sexualitet. Ett sådant intrapsykiskt skript sammanfaller med och förstärks av medicinens interpersonella skript som säger att sex ska man bara prata om när det finns ett sexuellt hälsoproblem att lösa, när man är medicinskt tvungen. De upplever sig ofta inte ha tid för frågor om sexualitet, men det förefaller vara en omskrivning för att de ofta känner sig obekväma att ta upp frågan. ”Att lyssna in” fungerar också som en ursäkt att inte själv initiera frågan.
