Framtidens sjukvård
- Digitalisering som lösning till dagens finansiella och
organisatoriska utmaningar inom sjukvården
Future healthcare
- Digitalization as a solution to today's financial
and
organizational challenges
in healthcare
Anna Burlion & Anna-Stina Kervall
Ledarskap och organisation Magisteruppsats
15 hp
Vårterminen 2020 Handledare: Mats Fred
SAMMANFATTNING
Sveriges vision är att bli bäst i världen på e-hälsa till år 2025. Digitalisering tillskrivs vara lösningen på flera av de samhällsutmaningar svensk hälso-och sjukvård står inför.
Förhoppningen är att digitalisering ska ge möjlighet till delaktighet, inflytande och självständighet med målsättning att uppnå en jämlik, jämställd och effektiv hälso- och sjukvård. Tidigare forskning kring digitalisering av sjukvård ger ingen entydig bild av vilka kostnadseffektiviseringar och kvalitetsförbättringar som kan uppnås. Digitaliseringen
kommer att påverka organisationen och dess medlemmar och i slutändan kvaliteten på vården för patienten. Denna studie syftar till att visa hur ett digitalt system, Skånes Digitala
Vårdsystem, påverkar organisationen det införs i och vilka utmaningar det anses lösa. Genom en policyanalys påvisas att digitaliseringsdiskursen är framträdande och leder till ny
ansvarsfördelning och styrning, en outtalad maktförskjutning, ger upphov till nya
institutionella arrangemang, påverkar andra diskurser och kan leda till digitalt utanförskap. Sammantaget påvisar studien att SDV är långt mycket mer än ett IT-system, snarare en styrande och disciplinerande policy i utvecklingen av hälso- och sjukvården. Denna studie bidrar till det redan breda forskningsfältet genom att analysera ett digitalt system som en policy utifrån ett governmentalityperspektiv. Genom detta skapas en förståelse för hur ett digitalt system kan bli styrande för en organisation och dess beslutsfattande.
Nyckelbegrepp: Digitalisering, hälso- och sjukvård, digitala vårdsystem, governmentality, diskurs, policyanalys.
ABSTRACT
Sweden’s vision is to become the world leader on e-health by the year 2025. Digitalization is attributed to being the solution to several of the societal challenges Swedish healthcare is facing. The hope is that digitalization will provide opportunities for participation, influence and independence with the aim of achieving equal and effective healthcare. Previous research of digitalization of healthcare does not give an unambiguous picture of the efficiency and quality improvements that can be achieved. Digitalization will affect the organization and its members and ultimately the quality of care for the patient. This study aims to show how health information technology (HIT) affects the organization it is introduced in and what challenges it is considered to solve. A policy analysis demonstrates that the discourse of digitalization is prominent and leads to new divisions of responsibilities and governance, an unspoken shift in power, gives rise to new institutional arrangements, affects other discourses and can lead to digital exclusion. Overall, the study shows that HIT act as a governing and disciplinary policy in the development of healthcare. This study contributes to the already broad field of research by analyzing a digital system as a policy from a governmentality perspective. This creates an understanding of how an organization and its decision-making can be governed by a digital system.
Keywords: Digitalization, healthcare, health information technology, governmentality, discourse, policy analysis.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INLEDNING... 1
1.1 Syfte och frågeställningar... 2
1.2 Disposition ... 2
2 TIDIGARE FORSKNING ... 3
3 BAKGRUND ... 7
3.1 Region Skåne... 7
3.2 Cerner och Skånes Digitala Vårdsystem ... 8
3.3 New Public Management ... 8
3.4 Digitalisering ... 10
3.5 A Garbage Can Model of Organizational Choice ... 11
4 TEORETISK REFERENSRAM ... 12
4.1 Governmentality, styrning och diskurs ... 13
4.2 Kunskap och makt ... 15
4.3 Problematisering utifrån Foucault och Bacchi ... 16
4.4 Teorireflektion ... 18
5 METOD ... 19
5.1 En kvalitativ fallstudie ... 19
5.2 Kvalitativ innehållsanalys och diskursanalys ... 20
5.3 WPR-ansatsen, what´s the problem represented to be ... 20
5.4 Vårt val av analysfrågor ... 21 5.5 Vårt tillvägagångssätt ... 22 5.6 Studiens validitet ... 25 5.7 Studiens reliabilitet ... 26 5.8 Etisk reflektion ... 26 5.9 Metodreflektion ... 26 6 ANALYS ... 27
6.1 Från vård till hälsa ... 27
6.2 Patientens resa i den digitala världen - en ansvarsförflyttning... 31
6.3 Förändra ledare och ledare som förändrar ... 34
6.4 Standardisering – vad leder det till ... 36
6.5 Styrning mot framtiden ... 40
7 DISKUSSION ... 43
8 SLUTSATSER ... 47
1
1 INLEDNING
Denna studie ger olika perspektiv på vad som kommer till uttryck när ett digitalt system tillskrivs som lösning på en organisatorisk och ekonomisk utmaning i svensk hälso- och sjukvård och vad som lämnas oproblematiserat i den styrande policyn. Vidare visar studien att tilltron till digitaliseringens möjligheter är stor och digitaliseringsdiskursen med dess normer är tydligt framträdande i Regions Skånes beslut om hur hälso- och sjukvård ska bedrivas och hur utmaningar ska bemötas för att lösa resursbrist, tillgänglighet, ohälsa, arbetsmiljöproblem samt öka förtroendet för organisationen. Det synliggörs att
digitaliseringsdiskursen påverkar ansvarsfördelning och styrning, leder till en outtalad maktförskjutning, ger upphov till nya institutionella arrangemang, påverkar andra diskurser och kan leda till digitalt utanförskap.
Sveriges vision är att bli bäst i världen på e-hälsa till år 2025 (Blix och Levay 2018). Digitalisering tillskrivs vara lösningen på flera av de samhällsutmaningar svensk hälso-och sjukvård står inför. Med detta som utgångspunkt har regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR tidigare SKL) antagit Vision e-hälsa 2025. Förhoppningen är att digitalisering ska ge möjlighet till delaktighet, inflytande och självständighet med målsättning att uppnå en jämlik, jämställd och effektiv hälso- och sjukvård. Denna ska vara användbar, tillgänglig, informationssäker och icke-diskriminerande (Regeringskansliet Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Regioner 2016). Verksamheternas resultat utgör data som ska kunna presenteras transparent för att möjliggöra uppföljning, jämförelse och nya möjligheter till forskning. Den offentliga verksamheten ska kunna effektiviseras genom digitaliseringens möjlighet till att skapa nya arbetssätt och processer.
Regeringens och SKR:s vision är en grund för både E-hälsomyndighetens uppdrag och för Region Skånes Slutrapport beredning för e-hälsa (2018). Region Skånes slutrapport tar avstamp i E-hälsomyndighetens strategi för genomförande av vision e-hälsa 2025, med avsikt att uppnå en ökad utvecklingstakt av digitalisering (Regeringskansliet Socialdepartementet; Sveriges Kommuner och Regioner 2020). Detta faller i linje med Region Skånes vision om att bli världsledande inom e-hälsa och digitalisering av hälso- och sjukvården (Region Skåne 2018). Region Skåne har upphandlat ett digitalt vårdsystem, som fått namnet Skånes Digitala Vårdsystem, av Cerner som är ett amerikanskt hälso- och sjukvårdsföretag. Region Skåne står
2
nu inför en omställning av skånsk hälso-och sjukvård med förhoppning att uppnå digitaliseringens positiva effekter.
1.1 Syfte och frågeställningar
Tilltron till digitaliseringens positiva effekter är stor, inom hälso- och sjukvården såväl som inom många andra områden. Som ett led i den nationella målsättningen har Region Skåne beslutat att införa ett nytt övergripande digitalt vårdsystem. Forskning visar att hälso- och sjukvård jämfört med andra branscher har svårare att ställa om för att använda sig av digitaliseringens fördelar (Larsson och Teigland 2020). Tidigare forskning har visat att implementation av digitala vårdsystem ofta är svår och komplex (Klecun et al. 2019). Digitaliseringen kommer att påverka organisationen och dess medlemmar, genom påverkan på strukturer och arbetssätt, och i slutändan kvaliteten på vården för patienten. Utifrån denna bakgrund ser vi en betydelse i att studera mötet mellan ett digitalt system och en befintlig organisation för att synliggöra vilka fördelar som det digitala vårdsystemet tillskrivs och hur organisationen och de invånare som möter den påverkas av digitaliseringsprocessen.
Syftet med studien är att visa hur ett digitalt system påverkar organisationen det införs i och vilka konsekvenser det får för denna organisation samt att synliggöra det som inte uttalas i policyn Skånes Digitala Vårdsystem och blottlägga andra perspektiv. Utifrån det
övergripande syftet med studien kommer följande frågeställningar att besvaras:
• Vilka problem är Skånes Digitala Vårdsystem en lösning på?
• Hur påverkar Skånes Digitala Vårdsystem organisationen det införs i och de invånare som möter organisationen?
1.2 Disposition
Studien presenteras i åtta avsnitt. Inledningen ger en inramning och kort presentation av fenomenet som ska studeras, studiens syfte och frågeställningar och avslutas med studiens disposition. Avsnitt två, tidigare forskning, ger en sammanfattande bild av forskningsfältet digitalisering inom offentlig sektor med särskilt fokus på hälso- och sjukvård och positionerar studien i förhållande till tidigare forskning. Därefter presenteras studiens fall, Skånes Digitala Vårdsystem och Region Skåne, i avsnittet bakgrund. Detta avsnitt ger även en fördjupad kontextualisering av hälso- och sjukvård i relation till New Public Management och
3
digitalisering. De teorier och begrepp som utgör studiens teoretiska referensram presenteras i avsnitt fyra. Den teoretiska referensramen avslutas med en teorireflektion som leder vidare till avsnitt fem, metod, som presenterar vald metod, metodologi, tillvägagångssätt och avslutas med en metodreflektion. Den teoretiska referensramen utgör tillsammans med vald metod grunden för studiens analys, vilken presenteras i avsnitt sex. I det sjunde avsnittet,
diskussion, förs en mer djupgående diskussion utifrån studiens analys i relation till bakgrund
och teori. I det avslutande avsnittet presenteras studiens slutsatser, studiens bidrag till forskningsområdet som helhet och förslag till vidare forskning.
2 TIDIGARE FORSKNING
Digitalisering är ett fenomen som ligger i tiden och forskning inom området är omfattande. Även digitalisering inom offentlig förvaltning tas upp i många forskningsstudier. Den berör olika områden där e-förvaltning, e-myndigheter, innovationer, artificiell intelligens och nya digitala sjukvårdssystem är några av dem (Greve 2013; Larsson och Teigland 2020; Plesner och Justesen 2018). Forskningen fokuserar bland annat på själva implementeringsprocessen, ökad tillgänglighet för medborgare genom olika e-lösningar, effektivitet och
kostnadsminskningar, ledning och styrning samt vilka institutionella logiker och
organisatoriska gränser som blir tydliga vid införandet av digitala system. Av intresse för denna studie är framför allt fenomen kopplade till införandet av digitala vårdsystem för att kunna rama in vårt problemområde och positionera denna studie i förhållande till
forskningsfältet i stort. Nedan ges en presentation av detta forskningsfält.
När det gäller digitala vårdsystem handlar tidigare forskning av implementationsprocessen till viss del om implementation av så kallade EHR-system, Electronic Health Record. Dessa motsvarar delar av det system som Region Skåne upphandlat (se vidare presentation av Skånes Digital Vårdsystem). Slight et al. (2014) menar att kostnader är det största hindret för att implementera digitala system. De har tittat på vilka kostnader som uppkommer vid en implementering av ett EHR-system för att förstå vilka kostnader som är involverade i processen och vilka faktorer som kan påverka. Fyra övergripande kostnadskategorier utkristalliserades: kostnad för infrastruktur (mjuk- och hårdvara), personalkostnader, lokalkostnader och övrigt (till exempel träningsmaterial). Gill och Borycki (2017) har studerat implementeringsprocessen och undersökt hur fallstudier på området kan ge insikter
4
kring hur implementeringen av EHR-system bäst genomförs. De menar att det är lärorikt att både ta del av studier där implementationen varit lyckad men även misslyckad. De fallstudier de analyserat visar att en av de viktigaste faktorerna att ta hänsyn till är att under hela
implementeringen ha stöd från intressenter inblandade i processen för att säkerställa stöd från ledning. En annan avgörande faktor är att det ges tillräckligt med tid till utbildning av
personal eftersom medarbetarens engagemang är av avgörande betydelse för att projektet ska lyckas (Ibid.).
En stor del av forskningen vad gäller digitalisering inom hälso- och sjukvården inriktar sig på de kostnadseffektiviseringar och kvalitetsförbättringar som förväntas uppnås. Forskningen vi tagit del av uppvisar ingen enhetlighet kring kostnadsminskningar. Normann Andersen, Agger Nielsen och Soonhee (2019) studerade hur digitala konsultationer mellan patient och läkare påverkade kostnaden för hälso- och sjukvården mellan 2009 och 2015 i Danmark. De fann att besöken hos allmänläkare inte minskade och kostnaderna för hälso- och sjukvården snarare ökade marginellt. Digitaliseringens positiva effekter och kostnadsbesparingar är tydligast i större länder där investeringskostnaderna för systemen inte blir så stora i
förhållande till antalet patienter (Blix och Levay 2018). Detta är något som måste räknas in när internationell forskning analyseras och jämförs. För att kunna utnyttja de fördelar som stordrift skulle föra med sig i Sverige skulle det krävas att flera landsting har samma digitala plattform. Försök till detta har gjorts, men ännu finns inget övergripande samarbete. I en litteraturöversikt som presenteras i en ESO-rapport (Blix och Levay 2018) framkommer att flera studier visar på betydande kostnadsbesparingar på olika områden inom hälso- och sjukvården (exempelvis gällande olika plattformar för e-hälsa, AI-teknik och nätläkare). Kostnadsbesparingar har noterats i samband med medicinhanteringen vid amerikanska sjukhus, minskad felmedicinering och tidsbesparingar vid kontakt med nätläkare. Överlag är det dock svårt att avgöra kostnadsbesparingar vid digitalisering och flera studier visar också på högre kostnader eller endast små besparingar (Blix och Levay 2018). Många studier visar på förbättringar och ökad patientnöjdhet (Inglis et al. 2015; Kruse, Bolton och Freriks 2015; Olthuis et al. 2016; Veroff, Marr och Wennberg 2013) genom bland annat minskat antal sjukhusbesök, förbättrad behandling av hjärtsjukdomar via e-hälsa med minskad dödlighet som följd samt ökad patientnöjdhet och bättre resultat med behandling via appar och nätläkare vid psykisk ohälsa.
5
Flera studier pekar dock på att vinsterna av digitaliseringen uteblir (Blix och Levay 2018). Slutsatserna som dras härifrån är att det spelar stor roll vilken teknik som införs och hur införandet går till i form av organisation och styrning. Vidare tas upp att det är vanligt förekommande att analoga rutiner fortgår fast i en digital miljö. Det görs alltså inga förändringar i arbetssätt och rutiner för att tillgodogöra sig digitaliseringen (Ibid.). Takien (2012) förespråkar att introduktionen av digitalisering ses som ett förändringsarbete för att kunna ta till sig komplexa sociotekniska lösningar. Han menar vidare att intentionen att förbättra vårdens processer borde ligga till grund för beslutet att införa digitala system och inte kostnadsbesparingar (Ibid.). Fridell (2011) kommer i sin avhandling, som handlar om införandet av ett nytt bildhanteringssystem inom hälso- och sjukvården, också fram till att införandet av nya tekniska kommunikationslösningar måste ses som en tidsomfattande och genomgripande förändring som påverkar människor i hela organisationen, deras profession, arbetssätt och kommunikation. Det är först när digitaliseringen betraktas utifrån detta breda perspektiv som dess vinster kommer att uppnås (Fridell 2011).
Plumb et al. (2017) har i sin studie visat att vid införandet av ny teknologi i vården, i form av EHR-system, blir olika institutionella logiker synliga. De logiker som framträdde i mötet mellan systemet och läkarna i deras studie, som alla arbetade inom intensivvård, var
managementlogik, vetenskapslogik och en vårdande logik. De delar av systemet som stödde en vetenskaplig logik och som lät läkarna göra det bästa för patienten mötte inget motstånd från läkarna. Däremot uppstod motstånd när den nya tekniken gick emot läkarnas vårdande logik, som var det som var mest betydelsefullt för dem, särskilt när systemet framställde en patient som ett antal parametrar istället för som en person. Slutsatsen som dras i studien är att om systemet lyckas tilltala läkarnas vårdande logik kommer engagemanget för
implementeringen öka och därmed också chansen för ett lyckat införande. I linje med dessa resultat har Schedler, Guenduez och Frischknecht (2019) visat att de största hindren i implementeringen av digitala system i offentlig förvaltning inte är av teknisk karaktär utan snarare består i organisatoriska och institutionella faktorer. De studerade införandet av så kallad smart government där olika tekniska och digitala lösningar används för att
åstadkomma transparens, medborgarengagemang, effektivitet och inter- och
intraorganisatorisk samverkan. Sammanlagt identifierades sex huvudgrupper av barriärer för införandet av smart government: teknisk infrastruktur, osäkerhet kring kostnadsminskningar och innovationsbenägenhet (ovilja till förändring och riskundvikande), vilka utgör de
6
(medborgarnas samtycke till smart government) utgör institutionella hinder, vilka är svårare att påverka för de aktörer som är inblandade i implementeringsprocessen (Ibid.).
En anledning för offentliga förvaltningar att införa nya digitala system är förhoppningen att öka tillgängligheten för invånarna. Detta perspektiv är också framträdande inom
digitalisering av hälso- och sjukvården. Genom att öka tillgängligheten till vården genom olika e-hälsolösningar kan patienter utföra mer egenkontroll hemma och behöver inte uppsöka hälso- och sjukvården i lika stor utsträckning (Blix och Levay 2018). Vård kan därmed också erbjudas till patienter i glesbygd som har långt eller svårt att ta sig till vårdinrättningar. Genom nätläkare har tillgänglighetsproblematiken inom primärvården minskat. Som tidigare nämnts, har studier också visat på goda resultat för patientgrupper med psykisk ohälsa som har behov av att komma i kontakt med vården snabbt (Ibid.). En
pilotstudie från Storbritannien visade att vård genom e-hälsa gjorde att en femtedel av patienterna inte längre upplevde behov av att uppsöka vården och både patienter och läkare uppvisade hög nöjdhetsgrad (Maden 2014 i Blix och Jeansson 2020).
Blix och Jeansson (2020) menar att e-hälsolösningar har två övergripande fördelar, nätverks- och skaleffekter. Nätverkseffekterna innebär att ju fler som använder dem desto mer
användbara blir de och skaleffekterna innebär att kostnaderna för den digitala servicen är låg och att kostnaden för att lägga till användare är nästan noll. Detta innebär att läkare kan träffa fler patienter under samma tidsrymd och patienter kan kommunicera med specialister som inte finns lokalt tillgängliga. Det finns dock flertalet utmaningar, så som att patienter tenderar att överanvända tjänsterna, att det inte går att diagnostisera utan ett fysiskt möte och att läkare skriver ut antibiotika i högre grad än vid fysiska möten (Ibid.). Det finns också en risk att de patienter som är multisjuka och har en komplex sjukdomsbild inte får den kontinuitet som behövs. Detta beror till viss del på att det än så länge inte går att vara listad hos en nätläkare i Sverige (Ibid.).
Sammanfattningsvis kan sägas att forskningsfältet är brett när det gäller olika aspekter av digitalisering i hälso- och sjukvården. Många av studierna i denna forskningsöversikt har ett institutionellt perspektiv på digitaliseringen. I forskningsöversikten finns inga studier där ett digitalt system ses som en policy och analyserats utifrån ett policyperspektiv. I vår studie undersöker vi vad som händer när ett digitalt system möter en lokal organisation och hur tanken om digitalisering blir lösningen på hälso- och sjukvårdens problem. Detta gör vi
7
utifrån ett governmentalityperspektiv och med hjälp av Foucaults diskurs- och maktanalys. Vi vet inte hur ett digitalt system påverkar den organisation det implementeras i sett utifrån ett diskurs- och maktperspektiv och vi vet inte om eller hur det digitala systemet kan disciplinera en organisation. På så sätt bidrar studien till forskningsfältet.
3 BAKGRUND
I detta avsnitt presenteras inledningsvis hur Region Skånes organisation är uppbyggd och hur styrningen ser ut. Genom denna presentation ges insikt om var i organisationen den skånska hälso- och sjukvården befinner sig. Vidare presenteras i korthet hur den skånska hälso- och sjukvården är uppbyggd och avsnittet belyser därefter, det för studien aktuella fallet, Skånes
Digitala Vårdsystem och dess leverantör Cerner. Därefter presenteras teorier och begrepp
som ramar in förståelsen av Skånes Digitala Vårdsystem som policy. Både New Public
Management (NPM) och digitalisering beskrivs för att kontextualisera denna studie. NPM
ger en nulägesbeskrivning av den offentliga sektorn, vilket ger en bild av vilka krafter som är verksamma samt vilka svårigheter den svenska hälso- och sjukvården står inför. För att ge en möjlig bild av hur och på vilka grunder beslut fattas i en organisation ges en presentation av
A Garbage Can Model of Organizational Choice. Detta ger en motvikt till NPM:s tanke om
rationellt beslutsfattande.
3.1 Region Skåne
Region Skåne utgörs, på politisk nivå, av regionfullmäktige som utser regionstyrelsen. Regionstyrelsen tar fram förslag och underlag till beslut som regionfullmäktige sedan fattar. Regionfullmäktige har ansvar för budget och inriktning för regionens olika verksamheter. Under regionfullmäktige och regionstyrelsen arbetar nämnder, utskott och beredningar (Region Skåne 2020a). Region Skåne har ansvar för bland annat vård och hälsa,
kollektivtrafik, infrastruktur samt miljö- och klimatfrågor. Den största delen utgörs av hälso- och sjukvården, som består av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, vilken utgörs av både offentliga och privata verksamheter. Under den politiska nivån befinner sig tjänstemannanivån, som utgörs av regiondirektören, koncernkontoret och där under elva förvaltningar, varav fem utgörs av hälso- och sjukvården. Dessa är Skånes
8
och nordost, primärvården, psykiatri och habilitering. Övriga förvaltningar är Regionfastigheter, Digitalisering IT och MT, Skånetrafiken, Regionservice samt Kulturförvaltningen (Region Skåne 2020b).
3.2 Cerner och Skånes Digitala Vårdsystem
2018 upphandlade Region Skåne ett nytt digitalt vårdsystem av ett amerikanskt hälso- och sjukvårdsföretag, Cerner Corporation. Cerner har 29 000 anställda och hade 2018 intäkter på 5,4 miljarder USD. Deras digitala system används, enligt dem själva, på 27 500
vårdinrättningar i 35 länder (Cerner.com). Systemet som Region Skåne köpt in av Cerner består av tre delar – Millennium, som är journalföringsprogrammet, HealtheIntent, som är en plattform för folkhälsa utifrån insamlade data samt CareAware, där till exempel mobila enheter och medicinskteknisk utrustning ska kunna integreras med systemet (Region Skåne 2020c). De tre delarna går under det gemensamma namnet Skånes Digitala Vårdsystem (SDV).
SDV ska implementeras i alla Region Skånes vårdförvaltningar samt de privata vårdgivare som är offentligt finansierade. SDV har 5 övergripande effektmål: bättre befolkningshälsa, bättre upplevelse för patienter och medarbetare, ökad tillgänglighet, effektivare processer samt bättre kvalitet. Dessa mål ska användas för att kunna utvärdera om det övergripande målet ”bättre hälsa för fler” uppnås (Region Skåne 2020d). Översättnings- och
implementeringsprocessen görs tillsammans med medarbetare från Cerner, som har utvecklat en process för detta, och omfattar ca 300 medarbetare från vården (Region Skåne 2020d). Först ut för implementering är SUS. Utrullningen av projektet har blivit framskjutet ett år och beräknas nu vara slutförd år 2023 för SUS och för resterande verksamheter i Region Skåne ett år senare (Ibid.).
Denna studie har för avsikt att ge en bild av hur ett digitalt system påverkar organisationen det införs i. SDV utgör systemet som ger oss möjlighet att studera detta fenomen och Region Skåne organisationen som det införs i och mötet mellan dem utgör studiens fall.
3.3 New Public Management
Termen New Public Management (NPM) formulerades av statsvetaren Christopher Hood (1991). Enligt Hood kan NPM sägas vara en internationell trend bestående av ett antal idéer
9
som skulle effektivisera den offentliga sektorn. Runt 1980-talet ansågs den offentliga sektorn vara i behov av reformering, då den växt sig för stor både vad gäller kostnader och antal anställda (Hood 1991). Reformen skulle göras med inspiration från den privata
företagsvärlden och dess värderingar (Ahlbäck Öberg och Widmalm 2013, 122-156; Pollitt och Bouckaert 2011, 6-10). NPM är alltså ingen samlad teori utan en vid term bestående av ett antal handlingsmönster och normer som samlats under ett gemensamt namn för att beskriva de reformer som skedde i många OECD-länder från slutet av 1970-talet (Hood 1991). Dessa reformer gick i stora drag ut på att konkurrensutsätta de offentliga
verksamheterna genom ett marknadstänkande med kostnadskontroll och prestationsrelaterad ersättning samt omfattande decentralisering (Pollitt och Bouckaert 2011, 6-10).
Centralt inom NPM är tanken att det, oavsett kärnverksamhet, går att applicera generella styr- och organisationsmodeller som skapar förutsägbara och styrbara organisationer (Brante 2014; Hall 2012). NPM består av starka normer för styrbarhet och rationalitet (Hall 2012, 78-79) det vill säga beslut ska fattas på rationell grund. ”…samtidigt som rationalitetsnormerna har haft desto svårare att anpassas till ”verklighetens” normer i den offentliga sektorn, som ofta inte haft särskilt mycket med rationellt beslutsfattande att göra.” (Hall 2012, 79). I och med NPM har fokus på måluppfyllelse, krav på transparens och att i efterhand kunna redovisa och kontrollera resultat och kvalitet resulterat i ett ökat krav på utvärdering och granskning (Lindgren 2014) och i nya typer av professioner som behövs för att upprätthålla dessa krav (Brante 2014). Michael Power (1999) behandlar detta i sin bok ”The Audit Society: Rituals of Verification”, där han menar att det skett en granskningsexplosion till följd av en politisk vilja att skapa kontroll och ansvarsutkrävande. Han skriver att utvärdering har blivit ett sätt att säkerställa legitimiteten för organisatoriska åtgärder. När staten, genom decentralisering, fått en mer övervakande roll blir utvärdering och mätning på avstånd en nödvändighet för att upprätthålla kontroll (Ibid.; Lindgren, 2014).
De konsekvenser som NPM fört med sig till svensk offentlig förvaltning, och då i synnerhet till den svenska hälso- och sjukvården, illustrerades av journalisten Maciej Zaremba i en artikelserie i DN (Zaremba 2013). Han var den som först satte ord på de problem och
svårigheter som svensk hälso- och sjukvård stod inför. Mål- och resultatstyrning och ett ökat behov av kontroll, granskning och utmaningar med kvalitetsmätning menar han innebär stora svårigheter för hälso- och sjukvården. Amatörer, politiker och tjänstemän, sätter upp mål för hälso- och sjukvården som de professionella ska uppnå. Mycket fokus ligger på att rapportera
10
in värden för utvärdering och mätning, vilket tar tid och energi från kärnverksamheten. Detta riskerar att leda till en avprofessionalisering och en fragmentering av hälso- och sjukvården (Ibid.). En ökad medvetenhet hos politiker, tjänstemän och hälso- och sjukvården själv kring de effekter NPM haft har lett till en önskan om förändring. I denna studie visas att
digitalisering ses som en förutsättning för att på ett effektivare sätt samla in och bearbeta data för att frigöra tid till kärnverksamheten.
3.4 Digitalisering
Digitalisering har påverkat stora delar av samhället, däribland offentliga organisationer. Idag talar man till exempel om e-myndigheter, e-förvaltningar eller smart government, som ett sätt att effektivisera offentlig förvaltning och kunna möta de förväntningar som invånarna har (Cöster och Westelius 2016; Schedler, Guenduez och Frischknecht 2019). Normer kring digitalisering har vuxit fram där det förmedlas att en modern och kompetent organisation använder modern informationsteknologi (Cöster och Westelius 2016). De möjligheter som digitalisering och moderna IT-system och lösningar kan innebära för med sig nya sätt att se på offentlig förvaltning och styrning. Studier inom fältet för fram olika tänkbara efterföljare till NPM, där digitaliseringen ger nya typer av styrformer (Dunleavy et al. 2005; Greve 2015). Dunleavy et al. (2005) menar att Digital Era Governance (DEG) kan ses som en efterträdare till NPM där olika informationssystem kommer organisera offentlig förvaltning i affärsprocesser som styr hur service ges till medborgare. Dessa förändringar, menar de, kommer att ge breda förändringar för såväl beteende, kultur, politik och organisering. Greve (2015) ser att det finns flera tänkbara alternativ till NPM som står för olika konceptuella idéer. Dessa olika alternativ presenteras vara dels DEG och dels Public Value Management och New Public Governance. Dessa alternativ menar författaren kan komplettera varandra men står även till viss del i konflikt med varandra. Pollitt och Boukaert (2017, 7) menar att digitalisering är överskridande och kan appliceras på alla typer av styrformer, vare sig det är NPM eller governance eller andra typer av styrformer.
För hälso- och sjukvården kan digitalisering innebära ett sätt att hantera utmaningar, så som åldrande befolkning och finansiella svårigheter. Det finns också en förhoppning att genom digitaliserad välfärd kunna öka effektiviteten, bli mer transparent samt kunna ge rätt vård till rätt patient (Larsson och Teigland 2020). 2016 identifierade Economic Co-operation and Development (OECD) specifika områden där en ökad digitaliseringstakt är önskvärd, för att
11
kunna hålla jämn takt med samhällsutvecklingen i stort, varav hälso- och sjukvården var ett av dessa områden (Ibid.). En fördel som en mer digitaliserad vård skulle föra med sig är ökad tillgänglighet (Blix och Levay 2018). En annan är att med nya digitala system följer
möjlighet att generera så kallad ”big data”, för analys och forskning. På detta sätt skulle nya behandlingsstrategier kunna utvecklas och möjlighet ges att bedriva mer förebyggande vård (Ibid). Insamling av big data kräver dock arbete kring hur den personliga integriteten ska skyddas (Ibid.; Cöster och Westelius 2016). För att kunna använda sig av big data och kunna tillgodogöra sig såväl input som output i systemet krävs att de data som matas in är i
standardiserad form (Cöster och Westelius 2016). Gränssnittet i datasystemet specificerar för användaren vilka data som ska matas in. När systemen utvecklats till omfattande
standardsystem tycker sig leverantörer av systemen kunna tillhandahålla, inte bara en
programvara, utan även effektiva arbetssätt eller bästa praxis. Det krävs att in-data produceras och läggs in i systemet, vilket medför ökade administrativa arbetsuppgifter för anställda, vilket tar tid i anspråk från kärnverksamheten. Detta kan ses i ljuset av NPM:s effekter och granskningssamhället. Digitaliseringen bidrar till detta granskningssamhälle genom att möjliggöra för databearbetning och analys. Även om NPM och dess utvärderings- och granskningseffekter kom först blir digitaliseringen ett verktyg för att upprätthålla detta (Ibid.).
3.5 A Garbage Can Model of Organizational Choice
Som inledningsvis nämnts tillskrivs digitalisering vara lösningen på flera av de samhällsutmaningarna svensk hälso-och sjukvård står inför. I denna studie anses
digitaliseringen vara den ”rätta” lösningen för Region Skånes utmaningar inom hälso- och sjukvård. 1972 publicerade Cohen, March och Olsen ”A Garbage Can Model of
Organizational Choice” som kan ge oss en förklaring till hur digitalisering uppstår som den
”rätta” lösningen och hur organisationen tar beslut därefter. Modellen beskriver de faktorer som påverkar att ett beslut tas och hur en lösning sammanförs med ett specifikt problem, fråga eller känsla och vilka faktorer som förklarar att denna sammanföring sker (Cohen, March och Olsen 1972, 2).
Enligt Cohen, March och Olsen är det avgörande att förstå att komplexa organisationer tar beslut och gör val utan tydliga och gemensamma mål och att det sällan råder konsensus för tagna beslut. Det är även av betydelse att förstå hur, vad och varför medlemmar i
12
organisationen aktiveras och blir engagerade och riktar sin uppmärksamhet mot eller bort från ett beslut. Att se och förstå mönster av uppmärksamhet för ett problem eller beslut är viktigt för förståelsen av varför lösningen sammanförs med ett problem (Cohen, March och Olsen 1972, 1-2). Processen för hur lösningen tillskrivs ett problem och hur beslut tas beskrivs bildligt som en soptunna som samlar upp alla olika soppåsar av problem och lösningar som organisationens medlemmar kastar i soptunnan vartefter de uppstått. Beslutet blir beroende av flödet av sopor till och från soptunnan och kan således också begränsas av samma flöde (Cohen, March och Olsen 1972, 2-3). Lösningar är resultat, oftast av ett ännu inte formulerat problem (Cohen, March och Olsen 1972, 3). Cohen, March och Olsen kunde påvisa att blandningen av tillgängliga val och organisationens egen tillgång till och kännedom om problem och lösningar, liksom yttre krav på de som ska fatta beslut leder till handling och beslut snarare än att beslut fattas utifrån ett specifikt problem. Problemlösning enligt ”A
Garbage Can Model of Organizational Choice” är således inte en rationell process (Cohen,
March och Olsen 1972, 16).
4 TEORETISK REFERENSRAM
Uppsatsens teoretiska referensram har ett socialkonstruktivistiskt perspektiv och utgår från Michel Foucaults resonemang om Governmentality. Viktiga begrepp såsom diskurs, styrning genom disciplinering samt kunskap och makt kommer att förklaras utifrån tillgängliga tolkningar av Foucaults texter. Foucaults arbeten och texter är gränsöverskridande och har inte för avsikt att skapa en enhetlig teori utan snarare påvisa tankesätt och analyser inom skilda empiriska områden såsom filosofi, sociologi, psykologi och idéhistoria (Lindgren 1999, 346; Oksala 2007, 1). Foucaults arbeten och texter är omfattande och komplexa och vi gör inte anspråk på att själva ha tolkat Foucaults texter utan refererar i huvudsak till andras tolkningar. För att kunna tillämpa Foucaults begrepp praktiskt på vårt material presenteras Carol Bacchis vidareutveckling och tolkning av Foucaults sätt att problematisera ett fenomen som har lett fram till hennes metod What´s the problem represented to be (WPR-ansatsen). Detta presenteras sist i teoriavsnittet. De delar vi valt att beröra är på inget sätt heltäckande utan vi har valt de delar som ansetts relevanta inom ramen för denna uppsats.
13 4.1 Governmentality, styrning och diskurs
Socialkonstruktivismen beskriver hur människor genom interaktion skapar världen och gör den begriplig (Berger och Luckmann 1966). Konstruktionen av verkligheten är en social process som är under ständig utveckling där människor hela tiden positionerar sig och blir positionerade i relation till varandra (Berger och Luckmann 1966; Czarniawska 2015). Governmentalitetsteorin utgår från ett socialkonstruktivistiskt perspektiv och grundas i Michel Foucaults begrepp governmentality (Hall 2012, 108–110). Governmentality kan förklaras genom ”govern” som betyder styrning och ”mentality” som betyder inställning. Det ligger således i begreppets natur att inställning till eller uppfattning om det eller de som ska styras är betydelsefull. Styrning har, enlig Foucault, ett praktiskt syfte med avsikt att påverka beteenden, leda och forma individer och samhällen. Varför eller med vilken legitimitet styrning sker är inte det centrala i governmentality utan hur styrningen sker (Nilsson 2008, 129). Foucault skiljer på styrning och disciplinering, där disciplinering innebär en
begränsning av individens frihet medan styrning integrerar individernas strävan efter frihet i de styrningsmekanismer som används (Nilsson 2008, 128). Teorin studerar viljan att styra och att göra verkligheten styrbar genom språket som medel (Hall 2012, 108-110). Språket, där retoriken utgör en konstruktion, blir på så vis ett medel för att styra den upplevda verkligheten. Retoriken utgör det abstrakta styrspråket (Ibid.).
Enligt Foucault är liberalismen ett exempel på governmentality (Hall 2012, 109-111; Nilsson 2008, 132-133). Liberalismen strävar efter en så effektiv styrning som möjligt, vilket inte ska förväxlas med så lite styrning som möjligt. Liberalismen skiljer mellan samhälle, ekonomi och stat som utgör olika självständiga sfärer. Det kollektiva samhället ses inom liberalismen som individer, som därmed blir objekt för styrning. Individerna blir kunder på en marknad och subjektifierade när de tillskrivs nya identiteter och egenskaper. När individer blir kunder vill och förväntas de göra fria val. På så vis har styrningens fokus förflyttats från staten till samhället och individen, där ekonomin och samhället styr staten (Ibid.). Samhället har blivit en marknad där styrning sker genom reglering på avstånd. NPM är en politiskt skapad och reglerad form av liberalism (Hall 2012, 113-115). Kombinationen av styrning och frihet är central, där det optimala är om individen själv på ett ansvarsfullt sätt kan förvalta sin frihet (Nilsson 2008, 132-133). Liberalismen handlar på så vis om att styra människors mentaliteter och deras subjektiva uppfattning av verkligheten utifrån gällande diskurs normer (Ibid.). Foucault, tillsammans med flera forskare, ansåg att självreglering och självdisciplinering är
14
en effektivare form av styrning än tvång (Hall 2012, 114; Nilsson 2008, 129). Diskursens normer sätter gränser för de fria valen som på detta sätt blir reglerade. Foucault menar att individens autonomi är begränsad av diskursens normer som blir disciplinerade. När normerna av ett önskvärt beteende uppkommit använder makthavare andra grupper, så som läkare eller psykologer, för att befästa dessa normer genom den kunskap som dessa grupper besitter (Bacchi 2009, 29). Diskursen och dess strukturer kommer även att bli styrande och disciplinerande för samhällets makthavare (Alvesson 2014, 114).
Diskursbegreppet har sitt ursprung i lingvistiken och har då endast en språklig innebörd (Bergström och Ekström 2018, 254; Nilsson 2008, 53). Foucault lyfter in ytterligare två parametrar i diskursbegreppet, hur de språkliga uttrycken omsätts i praktiken och vilka institutionella arrangemang de ger upphov till (Nilsson 2008, 54). Inom varje diskurs finns professioner som genom sin status har rätten att uttrycka diskursen. Professionerna inom diskursen blir diskursbärare. Exempelvis blir professionen läkare diskursbärare inom diskursen medicin med dess språk, praktik och institutionella klinik. Diskursen framträder genom att den utgör en skillnad från något annat och definieras av vad den utesluter och begränsar (Ibid.). Foucault benämner detta som utestängningsmekanismer, ”rules of
exclusion” (Foucault 1971, 8). Exempel på dessa mekanismer är förbud, sjukt och inte sjukt samt sant och falskt (Foucault 1971, 8-10). Vad som ska inkluderas och exkluderas i en rådande diskurs och var dess gränser ska dras är ständigt ifrågasatt. Diskursen begränsar vad som uttrycks (Nilsson 2008, 54-56).
”Det innebär att man inte kan tala om vad som helst när som helst; att det inte är lätt att säga något nytt; att det inte räcker med att hålla ögonen öppna, att vara uppmärksam och medveten, för att nya objekt skall tändas och för att de skall börja sprida sitt första svaga sken” (Foucault 2002, 62).
Genom att begreppen i diskursen sägs och upprepas blir de verkliga (Hall 2012, 109). På detta sätt skapas och omskapas diskursen genom att den uttrycks. Systematiska, språkliga representationer, kategoriseringar och definitioner av verkligheten får en normgivande betydelse. Genom diskursens normer och värderingar sker en normalisering av vad som kan tänkas (Ibid.). Diskursen existerar oberoende av individerna (Alvesson 2014, 114). Enligt Foucault skapar diskursen subjekten och sociala identiteter. Dessa identiteter är formbara och kan förändras över tid. Konstruktionen av den sociala identiteten är en påverkningsbar
15
process och identitetsskapandet är bara möjligt i motsats till något annat, vilket skapar ett vi- och demförhållande (Bergström och Ekström 2018, 256-257). Individerna blir på så vis inte autonoma subjekt utan påverkas av samtliga rådande diskurser (Alvesson 2014, 114). I de olika tillgängliga diskurserna finns olika subjektspositioner som individer kan ansluta sig till, där varje position ger olika handlingsmönster och utrymme (Bergström och Ekström 2018, 264).
4.2 Kunskap och makt
Grunderna för kunskap, som Foucault kallar för episteme, bildar mönster och världsbilder som ger tankemässiga strukturer. Dessa regelbundna strukturer utgör principerna för kunskapen för en viss kultur under en viss tid, en epok (Nilsson 2008, 42-43). Kunskap är alltså bunden till ett kulturellt och historiskt sammanhang och inte universell (Lindgren 1999, 350). När de tankemässiga strukturerna ifrågasätts och omförhandlas uppstår skillnader och de ordnade principerna förändras, vilket innebär slutet för den epokens diskurs. Epistemena är stabila så länge de är osynliga, det vill säga så länge de inte ifrågasätts (Nilsson 2008, 42-43). Vetenskap är en form av diskursiv praktik (Nilsson 2008, 57). Rådande episteme för en viss kunskap förmedlas genom utbildningssystemet, som på så vis lär invånaren epokens diskurs om vad som kan tänkas och praktiseras (Nilsson 2008, 57-58).
Kunskap och makt är starkt sammankopplade, beroende av och förutsätter varandra, enlig Foucault (Alvesson 2014, 111; Nilsson 2008, 84).
”power and knowledge directly imply one another, that there is no power relation without the correlative constitution of a field of knowledge, nor any knowledge that does not presuppose and constitute at the same time power relations” (Foucault 1980, 27 i Alvesson 2014, 111).
Kunskap kan utöva makt genom att ange vad som är normalt och förnuftigt samt vad som är avvikande. Därigenom blir kunskapen disciplinerande och styrande för individernas
självuppfattning och handlande (Alvesson 2014, 111). Maktfrågan handlar om att få viss kunskap erkänd som den rätta kunskapen (Bergström och Ekström 2018, 255). Den erkända kunskapen är således grunden för utestängningsmekanismerna som leder till maktrelationer (Bergström och Ekström 2018, 258). Makt är inte något som utövas av ett subjekt eller mot
16
ett subjekt. Enligt Foucault utvecklas makt i relation mellan individer, som leder till möjligheter för vissa och begränsningar för andra (Ibid.).
Enligt Foucault är makt inte en resurs eller en förmåga, den är inte heller liktydig med en institution och den har ingen särskild lokalisering. Foucault menar istället att makt är en elementär kraft och kan sägas vara en komponent i varje social relation. Olika institutioner samordnar och sprider makt men producerar inte den (Lindgren 1999, 355-356). Makt är dynamisk och i ständig förändring och maktförhållanden kan snabbt ändras. Makten har heller ingen intention, men utövas utifrån en strategisk position. Det är inte av intresse att studera subjekten som innehar positioner utan olika strategiska positioner (Nilsson 2008, 86-87). Makt är inte nödvändigtvis något som bör ses i negativa termer utan kan vara en positiv kraft (Alvesson 2014, 113). En kraft som kan leda till att individer genom självdisciplinering blir lärande, skapande, och produktiva individer. Maktens effekter kan leda till att identiteter skapas men även bekräftas. Eftersom individen inte uppfattar detta som makt blir detta inte negativt laddat (Ibid.).
4.3 Problematisering utifrån Foucault och Bacchi
Ett centralt begrepp inom Foucaults senare verk är problematisering. Utgångspunkten i hans forskning var att undersöka varför vissa saker, beteenden eller processer blev problem (Foucault 1983, 66). Varför till exempel vissa beteenden betecknas som galenskap medan liknande beteenden bortses ifrån under en viss historisk tidpunkt (Ibid.). Detta tankesätt blir ett analyssätt för att ifrågasätta förgivettagna sanningar.
Precis som Foucault är Carol Bacchi, professor inom politiska studier, inriktad på samhällsstyrning och sättet som vi som individer styrs. Att studera styrning på ett
övergripande plan för att identifiera olika rationaliteter och sätt att tänka, governmentality, är centralt även för Bacchi (Bacchi 2009, 27). Hon har, utifrån Foucaults tankar kring styrning, kunskap, makt och subjektivitet skapat ett analysverktyg för policyanalys (Ibid.). Bacchis utgångspunkt är att alla politiska policys och policyförslag beskriver problem på ett visst sätt, som ett särskilt sorts problem. En policy ger på så sätt form och mening åt problem snarare än att bara reagera på ett från början existerande problem (Bacchi 2009, 1). Problematiseringar är förenklingar av verkligheten och genom att kritiskt granska representationerna av dessa problem synliggörs deras innehåll och vad som utelämnas (Bacchi 2009, xii-xiii). Hur ett
17
problem representeras i en policy får effekter för hur vi uppfattar saker och skeenden, hur inblandade personer behandlas och det påverkar hur de tänker om sig själva (Bacchi 2009, 1). Detta skapar vad Bacchi benämner som subjektifierade och levda effekter. När policys
beskriver individer på ett visst sätt, till exempel som kriminell, får det subjektifierade effekter. Levda effekter innebär att en viss problemrepresentation kan ge materiella
konsekvenser för dessa subjekt. Genom att kritiskt granska problemrepresentationer i policys och policyförslag ges insikt i vilket tankesätt som ligger bakom styrningspraktiker och i slutänden hur vi som individer styrs (Bacchi 2009, xii-xiii). Bacchi menar alltså att vi styrs genom problematiseringar och fokus för policyanalys ska ligga på att granska
problematiseringar, genom problemrepresentationer, snarare än själva problemen i sig. Detta är grunden till hennes analysverktyg, ”What´s the problem represented to be?”
WPR-ansatsen.
Användning av problematisering som begrepp skiljer sig något åt i WPR-ansatsen jämfört med för Foucault. Medan det för Foucault ligger mer i det som driver på en problematisering menar Bacchi i WPR-ansatsen att det inte är en uppsättning svårigheter som orsakar en respons hos myndigheter. Även om hon inte förnekar att det finns svårigheter och problem så ligger fokus inte på dessa problems natur utan snarare på hur dessa problem ”skapas” i olika policys. Vad är det som antas vara ett problem? Genom att kritiskt granska ett lösningsförslag i en policy ges möjlighet att utläsa vad som anges vara ”problemet” (Bacchi 2009, 31-32). ”Government” spelar en avgörande roll i utformandet av problematiseringar eftersom deras konstruktion av och förståelse för ett problem blir bestående, i och med utformandet av lagar, rapporter och tekniker som används i samhällsstyrningen (Bacchi 2009, 33). Det blir de som ges tolkningsföreträde i utformandet av problematiseringar.
I Bacchis WPR-ansats betraktas policy och policyanalys ur ett brett perspektiv. Fokus för intresset ligger på styrning, men är inte begränsat till statlig styrning för att studera styrningspraktiker. Istället ges ”government” en bredare betydelse och innefattar det som Dean och Hindess beskriver som ”en samling initiativ, strategier och tekniker som formas av olika element” (Bacchi 2009, 25). Staten ses alltså bara som en aktör bland andra i
utformandet av policys. Fokus ligger inte på själva aktörerna utan på den kunskap de förmedlar genom utformandet av en policy. Dessa andra aktörer kan till exempel vara olika professionella grupper (Bacchi 2009, 25-26). Detta går i linje med Foucaults tanke om kunskap och makt och dess påverkan på hur sanning, eller den sanna kunskapen, produceras.
18
Governmentality intresserar sig för styrning av populationer genom sociala och ekonomiska policys. Fokus på population sammanfaller med uppkomsten av ekonomi som politikområde. Ekonomin börjar ses som självständig enhet skild från staten, som tidigare nämnts, och för att styra effektivt behöver makthavare säkerställa populationens hälsa och säkerhet. Detta
medför att makthavare behöver veta en massa saker om människors aktiviteter. Detta behov av kunskap om populationen renderar en massa siffror, data. Information om populationen blir viktigare än om de enskilda individerna (Bacchi 2009, 27). Denna produktion av data har sedan dess uppkomst ökat och det talas om en explosion i och med NPM. Detta ger
makthavare möjlighet till styrning på distans.
Bacchis tolkning av diskursbegreppet ligger i linje med Foucaults definition av det. Bacchi menar att diskurser är en socialt konstruerad form av kunskap som skapar ramar för vad som är möjligt att tänka, skriva och säga om visst fenomen, så kallade diskursiva effekter.
Kunskaper i diskursen existerar bara tillsammans med de uttalanden som utformar dem. Kunskapen i diskursen ses som sanning tills den ifrågasätts. Denna kunskap spelar en avgörande roll i samhällsstyrning. I WPR- ansatsen ges utrymme för att ifrågasätta denna diskursiva kunskap och vad som ligger till grund för dess logik. Här är det av vikt att kritiskt ifrågasätta diskursens begränsande roll för vad som är möjligt att tänka i utformande av policy och policyförslag (Bacchi 2009, 35-40).
Sammanfattningsvis kan sägas att WPR-ansatsen är normativ i sin karaktär. Den antar att problemrepresentationer kommer att gynna vissa grupper på bekostnad av andra. Målet med policyanalysen enligt WPR-ansatsen är att utmana dessa problemrepresentationer. Genom att lyfta fram att vissa problem eller svårigheter kan representeras annorlunda kan eventuellt vissa av de negativa effekter som uppkommer till följd av den nuvarande representationen undvikas (Bacchi 2009, 44-46). Genom WPR-ansatsen kan problemrepresentationer ifrågasättas istället för att bara acceptera deras nuvarande form, precis som Foucaults ifrågasättande av förgivettagna sanningar.
4.4 Teorireflektion
Valda teorier anses kunna belysa värdefulla perspektiv på policyn SDV och mötet med Region Skåne. Genom att applicera Foucaults teorier och begrepp på policyn SDV kan vi studera hur digitaliseringsdiskursen, styrning, disciplinering, kunskap och makt tar sig uttryck
19
i policyn samt hur organisationen förhåller sig till den. Då Foucaults teorier och begrepp är framträdande i uppsatsens analys och diskussion anses en djupare presentation och förståelse för dessa vara av värde. Genom att analysera vilka problemrepresentationer som finns i policyn SDV och studera de diskursiva, subjektifierade och levda effekter som kommer till uttryck i policyn kan vi visa hur ett digitalt system påverkar organisationen det införs i utifrån ett governmentalityperspektiv. Sammanlagt ger detta oss en möjlighet att besvara studiens frågeställningar samt blottlägga alternativa perspektiv.
5 METOD
I detta avsnitt presenteras och utvecklas vald metod i relation till tidigare presenterad teoretisk referensram och studiens syfte, vårt tillvägagångssätt, studiens validitet och reliabilitet samt en etisk reflektion.
5.1 En kvalitativ fallstudie
Studiens syfte, frågeställningar och teoretiska referensram har för avsikt att ge en förståelse för ett specifikt fenomen, hur ett digitalt system påverkar organisationen det införs i och vilka konsekvenser det får för organisationen. I denna studie utgör fenomenet mötet mellan en policy, SDV, och en organisation, Region Skåne. SDV ger förslag till förändringar och sätter ramar för den omställning Region Skåne ska genomföra och därför har vi valt att se SDV som en policy. Enligt Bacchi ger alla policys förslag till förändringar och innehåller
underförstådda problemrepresentationer (Bacchi 2009, 1). För att ge förståelse för vilka förändringar och problemrepresentationer som SDV som policy skapar och vilka problem som den ska lösa valde vi att göra en begränsad kvalitativ fallstudie. Detta gjordes för att lyfta fram hur fallets olika delar interagerar och bildar en helhet, förstå helheten och ge oss en möjlighet att tolka vad detta innebär för det specifika fallet (Merriam 1994, 30-31, 36). Fallstudien är begränsad i den bemärkelsen att endast en metod använts. Studien har en deskriptiv karaktär då vår tolkning har för avsikt att belysa och stödja vår teoretiska referensram (Merriam 1994, 41). Genom att skapa en ökad förståelse av de specifika fenomen som framkommer är vår avsikt att studien ska vara heuristisk (Merriam 1994, 27). Det specifika fallet och dess händelse, mötet mellan en policy och en organisation, gör att
20
studien blir partikularistisk men vårt fall skulle även kunna belysa ett generellt fenomen (Merriam 1994, 25, 27).
5.2 Kvalitativ innehållsanalys och diskursanalys
För att studera vårt fall valde vi att göra en dokumentanalys. I första skedet som två på varandra följande innehållsanalyser, därefter som en diskursanalys av en mindre del av materialet som framträdde som lämpligt för att få svar på studiens frågeställningar. Detta angreppssätt lämpar sig väl då ett större material ska analyseras (Boréus och Kohl 2018, 52). De kvalitativa innehållsanalyserna gav oss en bred förståelse för dokumentens lättillgängliga innehåll och övergripande teman (Boréus och Kohl 2018, 49-50). Dessa övergripande teman räckte inte för att uppnå studiens syfte att visa hur ett digitalt system påverkar organisationen det införs i och vilka konsekvenser det får för organisationen. För att få fram materialets djupare mening, det som var underförstått och outtalat i materialet, valde vi att göra en kvalitativ diskursanalys (Boréus och Kohl 2018, 50, 79-80). Denna studie utgår från diskursanalysens bredaste mening för att få ett öppet och explorativt sätt att söka svar på studiens frågeställningar. I dess bredaste mening tar diskursanalysen hänsyn till alla sociala fenomen och relationer, språkliga och icke-språkliga aspekter av praktiken (Bergström och Ekström 2018, 254). I diskursanalysen har språket en central och konstituerande roll genom att det inte bara ses som ett redskap för kommunikation utan även ger ett perspektiv på världen som får en innebörd i relation till sin kontext (Bergström och Ekström 2018, 255). Som tidigare nämnts uppstår och förändras sociala identiteter i relation till någon annan och aktörerna påverkas av, förmedlar och förhandlar diskursen. Aktörernas handlingar och motiv är inte det intressanta (Bergström och Ekström 2018, 256-257). Istället intresserar sig
diskursanalysen för maktrelationer, vilka som gynnas eller missgynnas av dess effekter och de som har rätt att uttala sig i en viss fråga blir experter med rätt och makt att utforma politik (Bergström och Ekström 2018, 255-256). På så vis lyfter diskursanalysen fram perspektiv, det outtalade och konsekvenser av policyn SDV så att studiens syfte kan uppnås (Bergström och Ekström 2018, 256).
5.3 WPR-ansatsen, what´s the problem represented to be
För att genomföra diskursanalysen i form av en policyanalys hade vi behov av stöd för tillvägagångssätt för denna analys. Foucaults resonemang och teorier om governmentality utvecklar i sig inget metodologiskt angreppsätt. Hans texter ger möjliga sätt att se, tolka och
21
problematisera verkligheten (Bergström och Ekström 2018, 258-259). Carol Bacchis metodologiska ansats och analytiska ramverk för poststrukturalistisk policyanalys, WPR-ansatsen, ger oss detta praktiska stöd (Bacchi 2009). Vi valde WPR-ansatsen som metod för vår policyanalys för att svara på studiens frågeställningar på ett djupare sätt och därmed uppnå studiens syfte. WPR-ansatsen lyfter fram det som inte uttalas i policyn SDV och blottlägger andra perspektiv. Den synliggör förgivettagna föreställningar och maktrelationer, hur uppfattningar om ett problem representeras och får legitimitet som den rätta
uppfattningen och vilka konsekvenser detta kan få. Den visar även att olika uppfattningar har sitt ursprung i olika diskurser (Bacchi 2009, 7; Bergström och Ekström 2018, 271-272). Genom rådande diskurs språk representeras verkligheten för att den ska bli begriplig. Begreppet representation är centralt inom WPR-ansatsen och innebär att förståelse för världen skapas genom ord och begrepp (Esaiasson m.fl. 2017, 216-217). Dessa
representationer är föränderliga över tid och i olika kontexter (Ibid.). Carol Bacchis metod utgår ifrån att policys skapar vissa representationer och ger en förståelse för samhällsproblem och maktrelationer (Ibid.). Sammantaget leder detta oss till att vi anser att WPR-ansatsen är lämplig som metod för att genomföra en policyanalys av SDV.
5.4 Vårt val av analysfrågor
Enligt Bacchi och Eveline innebär WPR-ansatsen att studera hur ett problem representeras och på så vis arbeta baklänges i analysen för att kunna urskilja hur problemet konstruerats och tillskrivits en mening (Bacchi 2009, 3; Bacchi och Eveline 2010 i Esaiasson m.fl. 2017, 217). Bacchi har formulerat sex frågor som utgör hennes analytiska ramverk (Bacchi 2009, 2). De sex frågorna presenteras här fritt översatt (Bacchi 2012, 21).
1. Hur representeras problemet i en specifik policy eller förslag till policy?
2. Vilka förutsättningar eller antaganden ligger till grund för denna representation av problemet?
3. Hur har denna representation av problemet uppstått?
4. Vad lämnas oproblematiserat i denna representation av problemet? Vad lämnas outtalat? Kan problemet representeras på ett annat sätt?
5. Vilka effekter uppstår av denna representation av problemet?
6. Hur/var har denna representation av problemet uppstått, spridits och försvarats? Hur har det ifrågasatts, påverkats och ersatts (kan det ifrågasättas, påverkas och ersättas)?
22
Fråga 3, i WPR-ansatsen, söker svar efter vilka händelser som historiskt bidragit till problemets representation, vilka praktiker och processer som lett fram till förståelsen för problemet (Bacchi 2009,11; Bacchi 2012, 22). Studiens dokument för analys tillhandahåller inte det perspektivet och frågan har aktivt valts bort för analys. Fråga 6, i WPR-ansatsen, har även den bedömts falla utanför dokumentens innehåll. För att analysera och göra den frågan rättvisa hade studien behövt analysera hur digitaliseringsdiskursen uppstått, vilka viktiga politiska händelser som skett historiskt samt hur innovation och utveckling av teknik växt fram. Detta ryms inte inom ramen för denna studie. Utifrån studiens syfte och
frågeställningar har fråga 1, 2, 4 och 5 från WPR-ansatsen anpassats till vårt syfte och utmynnat i följande frågor som vi använt för vår policyanalys.
1. Hur representeras problemet i policyn SDV? Vad ska policyn SDV lösa? För vem representeras detta vara ett problem?
2. Vilka förutsättningar eller antaganden ligger till grund för denna representation av problemet?
3. Vad lämnas oproblematiserat i denna representation av problemet? Vad lämnas outtalat? Kan problemet representeras på ett annat sätt?
4. Vilka effekter uppstår av denna representation av problemet? Vem eller vad gynnas respektive missgynnas av denna representation?
Dessa frågor har ställts systematiskt till materialet i de olika teman som framkom efter den andra innehållsanalysen (Bergström och Ekström 2018, 273; Esaiasson m.fl. 2017, 217-218). Studien har ett induktivt perspektiv och analysmodell med målsättning att utveckla förståelse för befintlig teori (Merriam 1994, 33) genom att utgå från breda frågeställningar som låter materialet ge oss teman och kategorier av materialets innebörd (Boréus och Kohl 2018, 50).
5.5 Vårt tillvägagångssätt
Genom tillgång till Region Skånes intranät var insamling av empiri för dokumentanalys möjlig. För att undvika dokumentens nackdelar som empiri (dess eventuella svårbegriplighet, ofullständiga information, svårighet att följa händelseutveckling över tid, ge representativa fakta och dokumentens äkthet) valde vi att göra vårt urval utan avgränsning bakåt i tiden och på två lednings- och organisationsnivåer, koncernnivå och förvaltningsnivå, i organisationens egen dokumentportal. ”SDV” och ”administrativa dokument” användes som filter vid båda
23
sökningarna. Detta gav oss hela kontexten och ett djup i de samlade dokumenten som både blev av utredande och beslutande karaktär och det gav även en möjlighet för dokument som beskrev eventuella konsekvenser av tagna beslut för organisationen att framträda. I och med urvalet av dokument på koncern- och förvaltningsnivå anser vi att dokumenten utgör
representativa fakta för det organisatoriska perspektivet för studien (Merriam 1994, 118-119).
Sökningarna genomfördes 2020-04-27 och resulterade i 44 dokument på koncernledningsnivå och 83 dokument på nivån Skånes universitetssjukvård. Dokumenten av betydelse för denna studie bestod av beslut, beslutsunderlag och handlingsplaner av regiondirektören,
mötesanteckningar från Regional Hälso- och sjukvårdsledning (RHL), Styrgruppen för Region Skånes omställning (SRSO) och Koncernledning. Beslut, beslutsunderlag,
handlingsplaner och mötesanteckningar av Skånes universitetssjukvårds förvaltningschef och ledningsgrupp (FLG), protokoll från central samverkan och förhandlingar utifrån Lag om medbestämmande i arbetslivet (MBL), dokument från Programkontoret SDV och SUS interna nyhetsbrev, SUS nytt. Vissa av dokumenten ligger tillgängliga för allmänheten och vissa finns bara tillgängliga via Region Skånes intranät.
Vår informant inom projektorganisationen SDV gav oss tillgång till 26
programmötesprotokoll för SDV under tidsperioden 2018-11-21 till 2020-04-22 vilket utgjorde samtliga programmötesprotokoll. Dessa dokument anser vi berikar vår studie ytterligare med projektets perspektiv men var ibland svårare att tolka relaterat till projektets vokabulär och förkortningar.
Den totala empirin utgjordes av 122 skriftliga dokument från Region Skånes dokumentportal (fem dokument visade sig vara dubbletter) och 26 programmötesprotokoll för SDV. Totalt granskades 148 dokument vilket får anses vara en stor volym i förhållande till uppsatsens tidsbegränsning för genomförande.
Samtliga dokument var sammanhängande, daterade och händelser kunde följas över tid. Vi anser att dokumenten är högst trovärdiga avseende äkthet och riktighet vilket styrker att vårt val av metod och urval har gett oss representativ empiri (Merriam 1994, 118-119).
Dokumenten är skrivna för organisationens och policyns egna syften och är inte producerade för forskningsändamål och har på så vis inga begränsningar i sin uppkomst (Merriam 1994, 117). Vi anser att dokument som empiri har gett oss stabilare, bättre och mer information än
24
vad intervjuer eller observationer hade gjort för att besvara våra frågeställningar. Förutom att vi själva indirekt hade påverkat resultatet genom vår närvaro vid intervjuer och observationer hade vi behövt genomföra många intervjuer eller observationer på flera olika nivåer inom organisationen och projektet för att få fram det organisatoriska perspektivet och inte enskilda personers upplevelse av policyn SDV (Webb et al. 1981 i Merriam 1994, 117). Vi har valt att inte ta med andra typer av dokument som hade kunnat avspegla specifika professioners och olika intresseföreningars åsikter om införandet av SDV, ej heller att skildra debatten som framkommit i media. Urvalet är relaterat till vårt syfte som är att påvisa hur ett digitalt system påverkar organisationen det införs i och vilka konsekvenser det får för organisationen.
Den första innehållsanalysen svarade på frågan vad dokumenten handlar om och följande teman föll ut: Digitalisering, e-hälsa och tillgänglighet, organisering, information, styrning och tidplan. Ett och samma dokument kunde beröra flera olika teman. Därefter gjordes en andra innehållsanalys av dokumenten för att svara på frågan vad anses SDV vara en lösning på och följande teman föll ut: Arbetsmiljö, från vård till hälsa, gemensam läkemedelslista (closed loop), kompetensförsörjning, ledarskap och förändringsledning, organiserande, patient-, kund- och ansvarsperspektivet, standardisering och styrning. Även här kunde samma dokument beröra flera olika teman. Efter den andra innehållsanalysen bedömdes totalt 46 dokument som relevanta för att besvara studiens frågeställningar och uppnå dess syfte. Dessa 46 dokument utgör således underlag till diskursanalysen i form av en policyanalys utifrån våra WPR-frågor.
Samtliga analyser har gjorts manuellt vilket anses vara lämpligt då komplexa fenomen ska analyseras (Boréus och Kohl 2018, 58). Båda författarna genomförde analysen. Vid den första innehållsanalysen läste vi ungefär hälften var av dokumenten och färgmarkerade de stycken som svarade på frågan vad handlar dokumenten om. Därefter diskuterade vi hur vi hade tolkat dokumentens innebörd och kom gemensamt fram till ovan nämnda teman. Vi hade samma tillvägagångssätt vid den andra innehållsanalysen som svarade på vad anses SDV vara en lösning på. Policyanalysen genomfördes därefter gemensamt. WPR-frågorna ställdes då systematiskt till materialet i de olika teman som framkom efter den andra innehållsanalysen och resulterade i fem olika teman som presenteras i uppsatsens analys. Dessa fem olika teman baseras på identifierade problemrepresentationer i policyn SDV och utgörs av: Från vård till hälsa, Patientens resa i den digitala världen - en ansvarsförflyttning,
25
Förändra ledare och ledare som förändrar, Standardisering – vad leder det till? samt Styrning mot framtiden.
5.6 Studiens validitet
Kvalitativa fallstudier har både för och nackdelar. Med utgångspunkt från den kvalitativa fallstudiens karakteristika som i sig utgör dess styrkor kan de även bli studiens begränsningar. Tiden har varit en begränsning för studiens genomförande då den utförs inom ramen för en uppsatskurs. En omfattande kvalitativ beskrivning och analys kräver resurser i form av tid vilket kan begränsa resultatet (Merriam 1994, 47).
Studiens analysverktyg (innehållsanalys och diskursanalys i form av en policyanalys) valdes med omsorg för att passa studiens frågeställningar och material. Genom att först genomföra innehållsanalyser och att aktivt välja bort fråga 3 och 6 i ansatsen och anpassa WPR-ansatsens frågor har vi på ett medvetet sätt bidragit till att studien kan besvara
frågeställningarna på ett trovärdigt sätt och vi bibehöll därmed fokus på vårt syfte och vad empirin faktiskt kan svara på. Detta gjordes för att undvika att dra slutsatser som inte har med det specifika fallet att göra. Fallstudier kan både förenkla och överdriva situationen som analyseras vilket kan leda till att felaktiga slutsatser dras. Guba och Lincoln beskriver att läsaren kan ledas att tro att fallstudien utgör en helhet men i själva verket utgör den endast en specifik del av en större helhet (Guba och Lincoln 1981 i Merriam 1994, 47).
Vi är väl medvetna om att vi som studenter är noviser i att utföra en studie, tolka och
analysera vårt resultat (Merriam 1994, 176), därför har vi valt att ha ett analytiskt ramverk att luta oss på i vår analys. Det gav oss en struktur för angreppssätt av materialet och för vårt tillvägagångssätt (Merriam 1994, 175). Vi valde aktivt att endast presentera citat som ger en bild av vad flera dokument uttrycker för att undvika att våra egna förkunskaper och
erfarenheter som medarbetare inom hälso- och sjukvård skulle påverka vår tolkning och analys av dokumenten och på så vis påverka studiens transparens och validitet (Bergström och Ekström 2018, 290; Merriam 1994, 47, 177). Vi ställde därför oss frågan vid upprepade tillfällen, är detta något som vår empiri säger eller är det en förutfattad mening eller kunskap som vi besitter. Vår fördel var att vi har god kännedom om hälso- och sjukvård som utgör dokumentens kontext.
26 5.7 Studiens reliabilitet
Kvalitativa studiers reliabilitet och generaliserbarhet kan alltid ifrågasättas. Det ligger i den kvalitativa studiens natur, som har ett explorativt syfte, att förstå innebörder och upplevelser av en specifik företeelse genom tolkning av den enskilde forskaren. Att anpassa ett
analysverktyg innebär alltid en risk för att perspektiv försvinner och läsarens inblick minskar (Bergström och Ekström 2018, 294). För att skapa så stor reliabilitet som möjligt i denna studie använde vi oss av och presenterar ett tydligt analysverktyg som valts och anpassats med eftertanke och motiv för att bli ändamålsenligt för materialet som ska analyseras. Detta ger en grund för att resultatet kan generaliseras utifrån det specifika fallet (Boréus och Kohl 2018, 56). Det finns goda möjligheter att göra om studien enligt samma upplägg och metod och det finns goda skäl att rekommendera flera studier av liknande fall för att kunna skapa generaliserbara fakta. Olika forskares kompetens, förförståelse och erfarenheter av hälso- och sjukvård som kontext kommer att påverka resultatet, då vi inte kan bortse från att kvalitativa studier tillskriver forskaren en viktig roll då den själv är ett verktyg för insamlande och analys av data (Merriam 1994, 32).
5.8 Etisk reflektion
Genom studiens frågeställningar, övergripande syfte, vald teori och metod anser vi att vi uppfyller vetenskapsrådets forskningskrav då studien har för avsikt att skapa en djupare förståelse och utveckla befintliga kunskaper (Vetenskapsrådet 2002). Vidare har vi beaktat individskyddskravet med dess fyra allmänna huvudkrav: Informationskravet,
samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2002). Studiens empiri består av offentliga handlingar och dokument som berört projekt själva valt att dela med sig av efter att studiens syfte presenterats. Studien hanterar och berör inga personuppgifter. Vi gör inget anspråk på att göra en värderande studie av om Region Skånes effektmål för SDV kommer att uppnås eller inte. Vi har heller ingen personlig relation till projektet SDV eller till medarbetare på övergripande förvaltnings- och koncernnivå i Region Skåne.
5.9 Metodreflektion
Som tidigare nämnts i teorireflektionen anses valda teorier belysa värdefulla perspektiv på policyn SDV och mötet med Region Skåne utifrån ett governmentalityperspektiv. För att besvara studiens frågeställningar samt blottlägga alternativa perspektiv anser vi att Carol
