Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKANS
RAPPORTERING
RELATIONEN MELLAN SKRIFTLIG
DOKUMENTATION OCH MUNTLIG RAPPORT.
EN OBSERVATIONSSTUDIE.
GABRIELLA OHLSSON
CAROLINE PERSSON
SJUKSKÖTERSKANS
RAPPORTERING
RELATIONEN MELLAN SKRIFTLIG
DOKUMENTATION OCH MUNTLIG RAPPORT.
EN OBSERVATIONSSTUDIE.
GABRIELLA OHLSSON
CAROLINE PERSSON
Ohlsson, G & Persson, C. Sjuksköterskans rapportering. Relationen mellan skriftlig dokumentation och muntlig rapport. En observationsstudie.
Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa Samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad, 2007.
I sjuksköterskans arbete är rapportering och dokumentering två betydelsefulla moment. De fyller en viktig funktion, både gällande patientsäkerhet och kontinuitet i vården. Författarna har under den kliniska delen av
sjuksköterskeutbildningen deltagit i olika former av rapportering. Enligt litteraturen är det viktigt att all dokumentering är noggrant och omsorgsfullt skriven för att den tillträdande sjuksköterskan skall kunna göra sig en klar bild av patienten och den vård som givits. Den muntliga rapporten skall få sjuksköterskan att fokusera på de faktorer i omvårdnaden som är viktigast. Under den muntliga rapporten ges även en möjlighet till förtydliganden. Syftet med denna studie är att undersöka relationen mellan skriftlig dokumentation och muntlig rapport.
Frågeställningarna som ligger till grund för denna studie är: Finns det skillnader mellan skriftlig dokumentering och muntlig rapportering och hur ser skillnaderna ut? En observationsstudie av den muntliga rapporten i kombination med
insamlande av patientjournaler genomfördes på två olika somatiska avdelningar, vilka hade olika rapporteringsförfaranden. Datamaterialet kom att innefatta 41 patienter. Resultatet visade att det finns skillnader i dokumentation mellan de båda avdelningarna. Skillnaderna i dokumenteringen låg huvudsakligen i hur
omfattande och noggrant det var dokumenterat. Dokumenteringen från avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter var i de flesta fallen mer väldokumenterad. Vissa skillnader påvisades i innehållet mellan dokumentationen och den muntliga rapporten. Skillnaderna kunde exempelvis vara att information gällande patientens hälsohistoria och hälsotillstånd endast förekom i den muntliga rapporten vid ett par tillfällen.
Nyckelord: Dokumentation, muntlig rapport, observationsstudie, patientjournaler,
NURSES SHIFT REPORT
THE RELATIONSHIP BETWEEN ORAL SHIFT
REPORT AND DOCUMENTATION. AN
OBSERVATIONAL STUDY.
GABRIELLA OHLSSON
CAROLINE PERSSON
Ohlsson, G & Persson, C. Nurses shift report. The relationship between oral shift report and documentation. An observational study. Degree Project, 10 Credit
Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007.
Shift report and documentation are two important elements in nursing. These two elements fill an important role when it comes to patient safety and a continuous care. During the clinical part of their education the authors of this study have participated in different kind of shift reports. According to the literature it is important that all kind of documentation are accurate and careful written. The nurse that enters her duty should be able to get a clear picture of the patient and the given care. The oral shift report should help the nurse to focus on the important elements of the care, as well as an opportunity to clarify important aspects. The aim of this study is to investigare the relationship between oral shift report and documentation. The research are: Are there any differences between oral shift report and documentation? If so, what are the differences? An
observational study of the oral shift report in combination with collection of patientjournals were carried out at two somatic wards. These wards used two different kinds of shift reports. The collected data included 41 patients. The result indicates that there are differences between the two wards concerning how
documentation was brought about. The documentation from the ward with mainly written shift reports was more well documented and extensive. Some differences in the content between the documentation and oral shift report were observed.
Keywords: Dokumentation, nurses, observational study, oral shift report,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Definition 6
Kort historik 7
Rapporteringens och dokumentationens betydelse 8
Tidigare forskning 10
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11
Definitioner och förtydliganden 11
METOD 12
Urval 12
Datainsamling 12
Steg ett 12
Steg två 13
Databearbetning och analys 14
Etiska överväganden 14
RESULTAT 15
Patientens daliga liv 16
Medicinsk/Farmakologisk information 16
Patientens allmäntillstånd 18
Patientens status 18
Hud/Cirkulation 20
Samverkan i vården 21
Information som påverkar omvårdanden 21
Patientens psykiska och kroppsliga välbefinnande 23
Avvikande information om patienten 24
Sammanfattning 25
DISKUSSION 26
Metoddiskussion 26
Studiens begränsningar 28
Resultatdiskussion 29
Allmänna skillnader mellan dokumentation och muntlig rapport 29 Skillnader i dokumentationen mellan de båda avdelningarna 29 Skillnader i innehållet mellan dokumentation och muntlig rapport 30
Framtida forskning 31
ACKNOWLEDGMENT 33
REFERENSLITTERATUR 34
INLEDNING
Rapportering och dokumentering är två betydelsefulla moment i sjuksköterskans arbete. Dessa fyller en viktig funktion både gällande patientsäkerhet och
kontinuitet i vården. I en studie utförd av Axelsson och Mellgren (2006) har det konstaterats att sjuksköterskan ägnar 21 % av sin arbetsdag åt rapportering. Vidare har den visat att 29 % av arbetsdagen ägnas åt administrativa uppgifter där dokumentering utgör en stor del.
Under den kliniska delen av sjuksköterskeutbildningen har vi som
sjuksköterskestudenter deltagit i olika former av rapportering, både skriftlig och muntlig. Vi har upplevt att innehållet i dessa två i stort sett varit detsamma. Det som har skiljt dem åt är det språk som används. I dokumenteringen används ett fackligt språk, medan den muntliga rapporten känns mer personlig. Det är inte ovanligt att patienten får kärleksfulla smeknamn i den muntliga rapporten och små historier om patienten berättas.
Olika avdelningar använder sig av olika varianter av rapportering. En del har endast muntlig rapportering, andra har endast skriftlig och en del har en
kombination av de båda. Den skriftliga rapporten sker genom att sjuksköterskan läser in sig i patientjournalen. Det är då av stor vikt att innehållet i den muntliga rapporten och patientjournaler till största del har samma innehåll. Detta för att den sjuksköterska som får rapporten skriftligt inte skall gå miste om nödvändig
information eller känna sig osäker i omvårdnaden kring berörda patienter. Under hela utbildningen har det poängterats vikten av att dokumentera i patientjournaler. Eggland och Heinemann (1994) betonar vikten av god
dokumentation då den sjuksköterska som skall ta över ansvaret för patienten skall kunna läsa, förstå och utvärdera denna. Enligt Jahren Kristoffersen (1997) är dokumentationen en grundläggande förutsättning för patientsäkerheten. Den spelar även en viktig roll vid juridiska situationer som ett viktigt och avgörande bevis.
Vi tycker det skulle vara av intresse att med denna studie undersöka hur rapporteringen påverkar dokumenteringen. Ser den olika ut beroende på vilket rapporteringsförfarande avdelningen har?
BAKGRUND
För att ge en inblick i bakgrunden till ämnet som är valt för föreliggande studie kommer definition, kort historik, rapporteringens och dokumenteringens betydelse samt tidigare forskning att presenteras.
Definition
Rapportering är ett uttryck för en muntlig eller skriftlig kommunikation som sker vid ett skiftbyte av sjuksköterskor, vilken sker tre gånger per dag på de flesta sjukhus (Lamond, 2000). Den information som tas upp vid rapportering handlar om exempelvis patientens hälsotillstånd, behov och behandlingar. Syftet med
rapportering är att bibehålla kontinuiteten i vården av en patient och skall vara problemlösande (Eggland & Heinemann, 1994).
Dokumentation innebär ett skrivet material av interaktioner mellan och bland sjukhuspersonal, patient, anhöriga och sjukhusorganisationen. Den innefattar även att genomförda prover, behandlingar och patientundervisning antecknas samt hur patienten reagerar på dessa. I dokumenteringen skall alla aspekter av
omvårdnadsprocessen förekomma samt medverkan från övrig vårdpersonal, vilka är delaktiga i patientens vård (Eggland & Heinemann, 1994).
Kommunikation handlar om att dela information med andra människor utifrån generella normer. I sjukvården innebär dessa normer att utbytet mellan individer bygger på försök till att bibehålla hälsa och undvika sjukdom. Sjuksköterskans kommunikation i detta fall består av insamling av data och dokumentation av den vård som hon har planerat samt att utvärdering av den. Denna kommunikation innehåller även rapportering om patienter till annan vårdpersonal (a a).
Kort historik
Traditionen att göra skriftliga anteckningar inom sjuksköterskans
yrkesverksamhet har länge förekommit. Redan under medeltiden var de nunnor och munkar som tog hand om de sjuka tvungna att vara läs- och skrivkunniga. Detta för att kunna föra noteringar om viktig information om sina patienter (Jahren Kristoffersen, 1997).
Traditionellt sett har omvårdnadsanteckningar varit mycket kortfattade. Ofta var de så pass bristfälliga att den omvårdnad som patienten erhållit inte kunde utläsas från omvårdnadsanteckningarna. Även då omvårdnaden kring patienten var god dokumenterades detta inte i patientjournalen. Det påvisades att det var
dokumenteringen som var otillfredsställande. I Sverige blev detta grunden för utarbetandet av VIPS-modellen, vilken är en dokumentationsmodell som utgår ifrån omvårdnadsprocessen. Denna skall underlätta dokumentationen av omvårdnad (Rooke, 1992).
Den muntliga traditionen har alltid varit viktig inom sjuksköterskeyrket. Fram till mitten av 1900-talet fördes yrkeskunnandet vidare muntligt mellan sjuksköterska till lärling (Dahlberg, 1996). Denna tradition lever till viss del fortfarande kvar i den muntliga rapporten. Redan Florence Nightingale betonade vikten av muntlig rapportering, även då denna rapport framförallt ägde rum mellan sjuksköterska och läkare (Eggland & Heinemann, 1994).
Under 1950-talet utövades omvårdnaden utifrån functional nursing. Detta innebar att flera sjuksköterskor utförde olika omvårdnadsåtgärder kring samma patient samtidigt, vilket ledde till frustration hos både vårdgivare och patient genom att både omvårdnad och dokumentation blev fragmenterad. Dessa faktorer ledde till att den rapporterande sjuksköterskan fick ett stort ansvar, då hon var tvungen att vara medveten om det som hade utförts och både läkare och annan personal utgick från att hennes rapport var korrekt. I utvecklingen av functional nursing uppkom
team nursing. Detta innebar att en sjuksköterska hade det övergripande ansvaret
för vårdteamet och delegerade uppgifter till övrig vårdpersonal. Det var även hon som hade ansvaret för överrapportering till tillträdande ansvarig sjuksköterska (a a).
Rapporteringens och dokumentationens betydelse
Trots att rapportering och dokumentering överlappar varandra i sjuksköterskans dagliga arbete är det enligt Dahlberg (1996) viktigt att skilja dem åt. Rapportering innehåller sådan information som i själva verket inte tillhör sjuksköterskans kompetensområde, medan dokumentering innefattar information om det som sjuksköterskan bär ansvar för och som tillhör hennes kompetensområde. En god dokumentation uttrycker patientens behov och önskemål om hur han eller hon vill bli vårdad. Detta blir till en vägledning för alla som vårdar patienten.
Det är viktigt att all dokumentering är omsorgsfullt och tydligt formulerad, så att den sjuksköterska som skall ta över ansvaret för patienten, kan läsa, förstå och utvärdera denna. Den tillträdande sjuksköterskan skall kunna skapa sig en klar bild av patienten utifrån dokumenteringen. Den muntliga rapporten bör innehålla en summering av patientens hälsotillstånd, men även specifik information om avvikelser från det normala eller den tänkbara utvecklingen bör tas upp. Både dokumentering och muntlig rapportering skall vara metodisk och kortfattad, men ändå vara innehållsrik. Det som blir rapporterat och dokumenterat skall vara konsekvent, då skillnader mellan muntlig rapport och dokumentation kan skapa förvirring och misstag (Eggland & Heinemann, 1994).
Det finns både primära och sekundära datainsamlingskällor som har betydelse för rapportering och dokumentering. Den primära insamlingen står patienten själv för, där han eller hon ger upplysningar direkt till sjuksköterskan. Den sekundära datainsamlingen är uppgifter som antingen ges av anhöriga, medarbetare eller andra personer i vårdteamet. Då det är omöjligt för en sjuksköterska att befinna sig kring patienten dygnet runt och då patientens omvårdnadsstatus snabbt kan förändras, så är det mycket viktigt med upplysningar från medarbetarna. Dessa upplysningar sker bland annat genom muntliga och skriftliga rapporter, journaler och laboratorielistor. Det är här viktigt för sjuksköterskan att få de nödvändiga uppgifterna, så att kontinuiteten i vården kan säkras (Jahren Kristoffersen, 1997). Enligt Jahren Kristoffersen (a a) är dokumentationen en grundläggande
förutsättning för patientsäkerhet. De uppgifter som framkommer under den muntliga rapporten är både omöjlig och oförsvarlig att endast förlita sig på. Dokumentationen är ett internt kommunikationsredskap som skall vara ett snabbt och enkelt sätt för sjuksköterskan att få tillgång till nödvändiga uppgifter om sina patienter. Dokumentationen gör det även möjligt för sjuksköterskan att skapa sig en helhetsbild av hur patienten har det, genom att samordna de observationer som är gjorda under dygnet. Vid juridiska situationer kan dokumentationen även bli ett viktigt och avgörande bevis. Det som dokumenterats betraktas utifrån det som sjuksköterskan observerat och det som har utförts. Om det finns brister här, så kan det utmynna i ett straffrättsligt ansvar.
I patientjournallagen (1985:562) står det att vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall patientjournal föras. Denna skall innehålla de uppgifter som behövs för att en god och säker vård av patienten skall kunnas tillgodoses. Denna information kan exempelvis vara uppgifter om ställd diagnos samt om vidtagna och planerade åtgärder.
Enligt Socialstyrelsens (1993:20) allmänna råd och föreskrifter för
patientjournallagen är det sjuksköterskan som ansvarar för samordningen av de omvårdnadsinsatser som skall göras. Detta leder till att det även är sjuksköterskan som har ansvaret för omvårdnadsdokumentationen. Patientjournalen skall
innehålla en tydlig omvårdnadsdokumentation, där patientens individuella behov, planering av vården, genomförandet och resultat skall dokumenteras.
Dokumentationen skall garantera patientsäkerhet och skapa ett underlag för att en fortlöpande utvärdering och utveckling av omvårdnaden kan göras. Den skriftliga dokumentationen skall även vara lätt överskådlig, så att en uppgift inte behöver dokumenteras flera gånger.
De kliniska beslut som tas inom patientvården skall vara väl dokumenterade i patientjournalen. De omvårdnadsalternativ som vårdgivarna överväger att ta under själva omvårdnadsprocessen är dock endast muntliga. Detta sparar tid för
vårdgivaren, minskar dokumentationens omfång och bidrar till att patientens förtroende bibehålles. En verbal kommunikation gör även vidarebefordringen av information till beslutstagare blir mer effektiv, vilket leder till att den
underordnade får ett snabbt svar på hur omvårdnaden skall fortskrida (Eggland & Heinemann, 1994).
Syftet med rapportering är att få mottagaren att fokusera på de faktorer som är betydelsefulla och som vårdgivaren bör ta i beaktande (a a). Det är viktigt att sjuksköterskan kan skilja på relevant och irrelevant information, organisera och gruppera de upplysningar som ges och värdera dem. Här spelar sjuksköterskans kunskap och erfarenhet in, men även andra faktorer är viktiga, såsom viljan att göra en insats, god uppfattningsförmåga och förmågan att kunna skapa goda relationer med patienten. Det handlar även om hur sjuksköterskan tolkar den information hon eller han tar emot. Det sker alltid ett kontinuerligt urval av den information som ges. Människan har en omedvetet ökad uppmärksamhet inför den information som hon kan identifiera sig med. Detta sker även i den professionella verksamheten. Detta faktum gör det viktigt att sjuksköterskan har den kunskap som är nödvändig och fokuserar på sådan information som är avgörande för vården av patienten (Jahren Kristoffersen, 1997).
Den muntliga rapporteringen är en viktig komponent för att kunna lösa de problem som uppstår i omvårdnaden av en patient. En muntlig rapportering underlättar även för sjuksköterskan att mer djupgående kunna förklara omvårdnadsproblemet för sina medarbetare. Det är även viktigt att alla
medarbetare känner sig delaktiga och ansvariga i rapporten. Den rapporterande sjuksköterskan ansvarar för vidarebefordrandet av information och mottagande personal för att aktivt ta emot given information. All personal ska verka för att ett gott klimat åstadkoms vid rapporteringen. Detta uppnås genom att intresse, uppmärksamhet och respekt riktas mot den som rapporterar. En god och
skarpsinnig uppfattningsförmåga är även viktig (Eggland & Heinemann, 1994). Det finns en del etiska och lagliga aspekter angående rapportering. Det är viktigt att den information som läggs fram är sann. Medarbetarna måste kunna lita på en given rapport, då de ska utföra omvårdnad utifrån denna. Innehållet i rapporten ska stanna hos den personal som deltar i vården av patienten, då det är tillåtet för dessa att ta del av informationen, men inte ge den vidare till obehöriga personer. Detta är grundläggande då patientens identitet inte får röjas (a a).
I Sekretesslagen (1980:100) fastställs det att det är förbjudet att röja uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållande, oavsett om det sker muntligt eller skriftligt. Information får lämnas till hälso- och sjukvårdspersonal om det är nödvändigt för vård och behandling. Den information som utlämnas skall spela en väsentlig roll i vård och behandling av patienten.
Tidigare forskning
En studie som genomförts i England hade syftet att undersöka vilken information som innefattas i den muntliga rapporten och om denna skiljer sig ifrån information från andra källor som exempelvis patientjournal. Denna studie påvisade att det finns skillnader i vad som nämns i den muntliga rapporten och vad som
dokumenteras. Skillnaderna kunde exempelvis vara detaljer om patientens
lungfunktion, trötthet, b-glucos och blodprov. Dessa förekom i större utsträckning i patientens journal än i den muntliga rapporten. Andra faktorer som till exempel patientens sociala situation, familj, allmänna hälsotillstånd, sinnestillstånd och perifer venkateter nämndes oftare i den muntliga rapporten. Denna studie påvisade att mängden data som förekom i patientjournaler var större än vad som förekom under den muntliga rapporten (Lamond, 2000).
En svensk studie har undersökt de ritualer som förekommer vid den muntliga rapporten. Studien undersökte även de riktlinjer för delegering av befogenheter som ansvarig sjuksköterska har för vissa medicinska beslut. Det påvisades att rapporteringen var uppbyggd kring en rad olika ritualer exempelvis att tillträdande personal inte ansåg att de har börjat arbeta förrän de fått rapport. Studien visade även att ett visst medicinskt språk och en viss jargong användes under den muntliga rapporten. Den delegering av befogenheter som ansvarig sjuksköterska hade fått av läkaren fördes vidare till tillträdande ansvarig sjuksköterska under rapporten (Ekman & Segesten, 1995).
En norsk studie med syftet att jämföra muntlig rapport, som ges ansikte mot ansikte, med skriftlig rapport, har visat att sjuksköterskan tar patient, kollegor, lagliga aspekter och läkare i beaktande när hon rapporterar. När det gäller patienten, så ansågs det viktigt att patienten inte kunde få del av det som
rapporteras. För att se till att detta inte skedde utfördes den muntliga rapporten i ett avskilt rum. I den skriftliga rapporten togs detta i beaktande genom att sjuksköterskan undvek att dokumentera vissa faktorer eller händelser, då det kunde tänkas att patienten skulle kunna begära att få tillgång till sin journal. Här fanns det alltså skillnader mellan innehållet i de båda rapporteringsformerna, då sjuksköterskan valde att inte dokumentera viss information. Denna studie visade även att information om patientens sinnestilstånd förekom mer sällan i den skriftliga rapporten än i den muntliga (Engesmo & Tjora, 2006).
När det gäller medarbetarna så tog sjuksköterskan upp sådan information som var nödvändig för att tillträdande sjuksköterska skulle kunna överta ansvaret för patienten. Under den muntliga rapporten fanns det tillfälle att ställa frågor kring patienten, även om tiden för rapporteringen var begränsad. I dokumenteringen hade den dokumenterande sjuksköterskan inte bara medarbetarna att tänka på, utan möjligheten att vilken sjuksköterska som helst skulle kunna komma att läsa anteckningarna var inbegripet. Denna studie visade att muntlig rapport var bättre lämpad vid överlämnandet av ansvaret för patienten, då olika sjuksköterskor hade olika behov av informationens innehåll och form (a a).
Det som sjuksköterskorna tar i beaktande i rapporten gällande läkaren är det faktum att de ordinationer som läkaren hade gett skulle vidarebefordras och se till att de blev utförda (Engesmo & Tjora, 2006).
En svensk studie har undersökt sjuksköterskors attityder kring dokumentation enligt VIPS-modellen. Denna studie visade att sjuksköterskor ansåg att
dokumenteringen var praktisk i deras arbete och att den ökar patientsäkerheten. 81% av sjuksköterskorna som deltog i studien ansåg att dokumenteringen, om den var välskriven, skulle kunna ersätta den muntliga rapporten. Studien visade även att sjuksköterskorna ansåg VIPS-modellen som ett bra verktyg att jobba efter i dokumenteringen (Björkvell et al. 2003)
Det har även i en annan studie påvisats att sjuksköterskan anser att
dokumenteringen är en viktig del i hennes arbete och att god dokumentering kan ersätta den muntliga rapporten. Det har påvisats att sjuksköterskan endast kommer ihåg 27 % av det som sägs i den muntliga rapporten och att den därför skulle vara en mindre säker metod att dela information på (Rosendal Darmer et. al, 2004).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med föreliggande studie är att undersöka relationen mellan skriftlig dokumentering och muntlig rapportering
Följande frågeställningar ligger till grund för denna studie:
• Finns det skillnader i dokumentationen mellan avdelningar med skriftlig eller muntlig rapportering?
• Hur ser skillnaderna gällande dokumenteringen ut?
• Hur ser skillnaderna ut mellan skriftlig och muntlig rapportering gällande innehållet?
Definitioner och förtydliganden
Rapportering i denna studie innebär överrapportering om patienterna, mellan dag- och nattpersonal samt vid personalbyte under dagtid.
Med muntlig rapportering menas att den överrapporterande sjuksköterskan ger rapport till tillträdande sjuksköterska muntligt.
Skriftlig rapportering innebär att tillträdande sjuksköterska får rapport genom att läsa in sig i patienternas journaler.
Benämningen ”sjuksköterska” i feminin böjning syftar i denna studie på sjuksköterskor av båda könen.
I uppsatsen syftar benämningen ”observatörerna” eller ”författarna” på dem som har skrivit denna uppsats.
METOD
En litteratursökning genomfördes för att få en överblick över tidigare forskning som undersökte ämnet rapportering gentemot patientjournaler.
Litteratursökningen genomfördes i SAMSÖK med sökorden: shift report, journal,
patient journal, nurse documentation samt kombinationer av dessa.
Urval
Studien genomfördes på två somatiska avdelningar på ett universitetssjukhus i södra Sverige. Anledningen till valet av dessa två avdelningar var att de hade olika sätt att rapportera. Den ena avdelningen hade endast muntlig rapportering vid skiftbyte och den andra hade skriftlig rapport vid samtliga skiftbyten med en kort kompletterande muntlig rapport. Tyngdpunkten vid rapporteringen, på denna avdelning, låg alltså på det skriftliga. Enligt Carlsson (1997) var urvalet för observationerna en situationssampling, då det var den muntliga rapporten som observatörerna ville studera.
Observationerna genomfördes vid två överrapporteringstillfällen på respektive avdelning. På den ena avdelningen observerades den muntliga rapporten en gång på morgonen och en gång på eftermiddagen. På den andra avdelningen
observerades den muntliga rapporten en gång på eftermiddagen och en gång på kvällen. Det var olika sjuksköterskor som rapporterade vid de olika tillfällena och dessa var slumpmässigt utvalda.
Kriterium för urval av patientjournalerna var att patienten skulle ha legat inne på avdelningen då observationerna genomfördes och att huvuddelen av patienterna skulle ha berörts i den muntliga rapporteringen.
Datainsamling
Ett beslut togs att endast informera avdelningsföreståndaren i förväg om studiens syfte och frågeställning samt hur datainsamlingen för studien skulle genomföras. Personalen informerades endast i samband med observationen, dels genom det informerade samtycket (se bilaga 1) och dels genom en kort muntlig information från observatörerna.
Datainsamlingen skedde i två steg. Dels genom observationer av den muntliga rapporteringen, dels genom insamling av den dokumentation som gjorts kring de patienter som berördes i rapporten samt övriga patienter på avdelningen.
Steg ett
Steg ett i datainsamlingen utgjordes av de kvalitativa icke deltagande
observationerna. Enligt Polit och Beck (2006) är detta en god metod, då det är verbal kommunikation som skall studeras. En icke deltagande observation innebär att observatörerna inte deltar i den aktivitet som pågår, utan har en roll som
åskådare (a a). Enligt Hartman (1998) kan detta ske öppet eller dolt. Vid en öppen observation talar observatörerna om att en undersökning skall äga rum och får tillstånd att observera det som sker.
Observatörerna i denna studie valde att göra observationerna öppna genom att tala om att en observation skulle äga rum. Detaljer om vad som skulle undersökas uteslöts dock. Båda observatörerna deltog under alla observationer.
Överrapporteringen spelades in med digital bandspelare. Detta är en god metod att använda vid dokumentering av observationer (Polit & Beck, 2006). De inspelade rapporterna avlyssnades och transkriberades efter varje avslutad observation. Detta skedde genom att författarna lyssnade på den inspelade rapporten och samtidigt skrev ner exakt det som sades. Frågor från övrig personal till den rapporterande sjuksköterskan tydliggjordes i det transkriberade materialet.
Tiden för observationerna uppgick till 38 minuter på avdelningen som enbart hade muntliga rapporter. På avdelningen som använde sig av huvudsakligen skriftliga rapporter uppgick tiden för observationerna till åtta minuter. Då observerades endast den muntliga rapporten.
Steg två
Steg två i datainsamlingen innebar insamlingen av dokumentationen kring de patienter som berördes i rapporten samt övriga patienter på avdelningen. Utskrifter från patientjournalerna erhölls från avdelningsföreståndare för respektive avdelning. När författarna fick patientjournalerna var dessa avidentifierade. För att författarna skulle kunna jämföra det som sagts i den muntliga rapporten och det som stod i journalen med varandra, fick alla patienter ett nummer som användes i den muntliga rapporten och antecknades på journalen. Datamaterialet kom att innefatta 41 patienter, varav 24 patienter tillhörde
avdelningen med endast muntliga rapport och 17 patienter tillhörde avdelningen med huvudsakligen skriftlig rapport.
Enligt Polit och Beck (2006) är det viktigt att säkerställa tillförlitligheten i en kvalitativ studie. I begreppet tillförlitlighet innefattas bland annat trovärdighet. Begreppet trovärdighet inkluderar olika metoder för att säkerställa trovärdigheten i insamlingen av datamaterialet. En av dessa är att observatörerna har varit på platsen där observationerna skall äga rum, innan själva observationstillfället. Detta görs för att observatörerna skall inge förtroende hos dem som observeras, att observatörerna skall lära känna platsen och kunna sätta sig in i den kultur som finns där. Observatörerna hade innan observationerna ägde rum varit på
respektive avdelning. På den ena avdelningen föll det sig naturligt då
kontaktetablering med kontaktperson skedde där. Observatörerna kom även till avdelningen en stund innan rapporten började för att personalen skulle vänja sig vid dem. På den andra avdelningen kom observatörerna endast dit en stund innan rapporten skulle äga rum. Orsaken till denna korta kontaktetablering berodde på ett hastigt beslut om vilken dag observationerna skulle äga rum. Observatörerna försökte kompensera detta genom att komma till avdelningen en längre stund innan rapporten skulle äga rum, än vad som hade gjorts på den andra avdelningen. För att minimera den så kallade Hawthorne-effekten ombads sjuksköterskorna att utföra sin rapport som vanligt och att bortse från observatörernas närvaro.
Hawthorne-effekten innebär att människors beteende kan komma att förändras om de vet om att de blir observerade (Carlsson, 1997) .
Databearbetning och analys
Datamaterialet analyserades med manifest innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004).
De inspelade muntliga rapporterna transkriberades till skrivet material direkt efter varje avslutat observationstillfälle. Författarna skrev ner exakt det som sades på bandinspelningen och behöll även det talspråk som användes i den muntliga rapporten, i det transkriberade materialet. I texten markerades frågor från tillträdande sjuksköterska och övrig personal samt rapporterande sjuksköterskas svar på dessa. Efter detta läste författarna igenom det transkriberade
observationsmaterialet och patientjournalerna för att bekanta sig med materialet i sin helhet. Detta gjordes ett flertal gånger. Författarna delade upp datamaterialet i fyra grupper. Dessa var patientjournaler från avdelningen med endast muntlig rapport, patientjournaler från avdelningen med huvudsakligen skriftlig rapport, observationsmaterial från avdelningen med muntlig rapport och slutligen observationsmaterial från avdelningen med huvudsakligen skriftlig rapport. Författarna gick därefter igenom varje enskild patientjournal innan
meningsbärande enheter plockades ut. Materialet från observationstillfällena lästes igenom var för sig. Detta för att även här hitta meningsbärande enheter. Denna del av analysen gjorde författarna var för sig.
Författarna gick vidare med analysen genom att jämföra materialet efter den första bearbetningen. Detta genomfördes för att kontrollera att samma meningsbärande enheter hade påträffats i varje grupp av materialet. I de fall där dessa skiljde sig åt, diskuterade författarna sig fram till samstämmighet kring dessa. De
meningsbärande enheterna samlades i ett dokument och lästes igenom ett flertal gånger. För att författarna lättare skulle kunna få en överblick av materialet klipptes de meningsbärande enheterna isär. Nio huvudkategorier identifierades. De meningsbärande enheterna kodades efter sitt innehåll och sorterades in i subkategorierna. Dessa placerades sedan in i passande huvudkategori. Denna del av analysen var tidskrävande då författarna ett flertal gånger fick gå tillbaka och sortera materialet. Detta pågick tills författarna ansåg sig ha funnit stabila kategorier och subkategorier. Slutligen jämförde författarna datamaterialet från patientjournalerna mot varandra, datamaterialet från observationsberättelserna mot varandra och patientjournaler och observationsberättelser från samma avdelning mot varandra. Detta för att finna skillnader och likheter i materialet.
Etiska överväganden
Då projektplanen för denna studie godkänts av handledaren informerades och tillfrågades berörda verksamhetschefer om deltagande i studien. Då godkännande från dessa erhållits skickades en ansökan, om att få genomföra studien, in till lokala etikprövningsrådet vid Hälsa och Samhälle, Malmö Högskola. Ansökan till etikprövningsrådet godkändes (HS 60-07/188:6) och möjliggjorde ett
genomförande av studien. Den etiska prövningen regleras enligt lag (2003:460) om etikprövning som avser forskning om människor. Denna lag har som syfte att skydda den enskilda människan och människovärdet vid forskning. Den etiska prövningen sker även i enlighet med Helsingforsdeklarationen (Läkartidningen, 2002). I denna fastställs bland annat att omsorgen om de människor som deltar i studien alltid måste komma i första hand, forskningen och samhällets vinst i andra hand.
Information lämnades via kontaktperson till avdelningsföreståndare. Informerat samtycke erhölls från samtliga rapporterande sjuksköterskor, efter att de fått information om studiens syfte och tillvägagångssätt. I detta samtycke inkluderades även övrig personal som deltog under rapporteringstillfället. Deltagandet i studien var frivilligt och deltagarna hade rätt att när som helst dra sig ur studien.
Alla deltagare i studien garanterades konfidentialitet. Syftet med observationerna var att undersöka rapporten i sig och inte de rapporterande sjuksköterskors förmåga att utföra rapporten. Detta gör det svårt att härleda datamaterialet till enskild sjuksköterska, vilket även skapar en förutsättning att inte röja
sjuksköterskans identitet.
Patienternas identitet skyddas av patientjournallagen och sekretesslagen. För att säkerställa detta var journalerna avidentifierade när författarna erhöll dem.
Vårdpersonal kan ha upplevt det som ett intrång av integriteten att bli observerade och en viss oro från deltagarna att information från observationerna skulle kunna röjas. Även en viss stress kan leda till svårigheter hos den rapporterande
sjuksköterskan att utföra sin rapportering som vanligt. Förhoppningsvis skapade observatörernas närvaro ingen nämnvärd avvikelse i arbetet.
Allt insamlat datamaterial förstördes efter uppsatsens fullbordande.
RESULTAT
Resultatet bygger på fyra observationstillfällen utförda på två somatiska avdelningar på ett universitetssjukhus i södra Sverige, samt dokumentering i patientjournaler utförd av sjuksköterskor på respektive avdelning.
Analysen resulterade i följande huvudkategorier: • patientens dagliga liv
• medicinsk/farmakologisk information • patientens allmäntillstånd
• patientens status • hud/cirkulation • samverkan i vården
• information som påverkar omvårdnaden
• patientens psykiska och kroppsliga välbefinnande • avvikande information om patienten
Patientens dagliga liv
Kategorin patientens dagliga liv omfattar subkategorierna social bakgrund, tobaksvanor och hjälpmedel. I subkategorin social bakgrund innefattas patientens civilstånd, boendeform, kulturella bakgrund samt hemtjänst. Patientens
tobaksvanor gällande rökning och snusning presenteras i subkategorin
tobaksvanor. I subkategorin hjälpmedel redovisas patientens behov av hjälpmedel såsom rollator, käpp, glasögon, hörapparat och tandprotes.
Tabell 1. Huvudkategorin Patientens dagliga liv med subkategorier.
Subkategorier
Social bakgrund Tobaksvanor Hjälpmedel
Bor ensam Sambo
Änka, bor på vårdboende Kommer från Polen Heroinmissbrukare Skild
Gift kvinna Ingen SHT
Före detta rökare Snusare
Rökare
Slutade röka för 15 år sedan Röker cirka 15 cigaretter/dag
Käpp hemma Glasögon
Helprotes i överkäke, delprotes och brygga i underkäke Får in PEP-flöjt
Hörapparat och glasögon
Granskning av dokumentationen från respektive avdelning tyder inte på skillnader i hur mycket sjuksköterskan dokumenterade eller hur hon dokumenterade kring subkategorierna social bakgrund och tobaksvanor. På de båda observerade avdelningarna var dessa subkategorier väldokumenterade. De innefattade i lika stor omfattning patientens civilstånd, boendeform, kulturella bakgrund, hemtjänst samt om patienten var rökare eller snusare. Ordet rökare förekom i mycket större utsträckning bland de 41 patienterna, än vad snusare gjorde.
Gällande subkategorin hjälpmedel påträffades skillnader mellan de båda
avdelningarna. I dokumentationen från avdelningen med huvudsakligen skriftlig rapport förekom patientens behov av hjälpmedel i merparten av
patientjournalerna. Dokumentationen från avdelningen med muntliga rapporter nämnde hjälpmedel hos enstaka patienter.
Vid jämförelsen av rapporten och dokumentationen för avdelningen med muntlig rapport fanns en del skillnader i denna kategori. Subkategorin tobaksvanor
förekom inte i den muntliga rapporten. Hjälpmedel och social bakgrund nämndes i den muntliga rapporten, men inte lika utförligt som i dokumentationen.
På avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter förekom inte någon information om kategorin patientens dagliga liv i den kompletterande muntliga rapporten.
Medicinsk/farmakologisk information
Kategorin medicinsk och farmakologisk information innefattar patientens
hälsohistoria, operation och undersökningar, nuvarande sjukdom samt läkemedel och infusioner. Subkategorin hälsohistoria presenterar patientens tidigare
sjukdomar. Planerade och genomförda operationer eller undersökningar utgör subkategorin operation/undersökningar. Under subkategorin nuvarande sjukdom redovisas orsaken till att patienten befann sig på avdelningen. Allt som berörde läkemedel och infusioner presenteras i subkategorin med samma namn.
Tabell 2. Huvudkategorin Medicinsk/farmakologisk information med
subkategorier.
Subkategorier Hälsohistoria Operation/
Undersökningar Nuvarande sjukdom Läkemedel/ Infusioner
Hjärtsvikt Hypertoni Insulinbehandlad diabetiker TBC Överkänslighet mot nötter Operation planeras imorgon
Patient åker till rtg pulm
Får en ny tid till cytostatikabehandling R/T pneumoni Åter efter angio Åter från UVA Har fått tid för spiral CT Aortaaneurysm DVT Pneumoni Helbenstrombos Abcess Vilovärk Pleurit Endocardit Sätter ut iv AB sätter in T. AB
Stöttas med dropp Erhåller Fragmin Kopplar O2 2 liter Dropp har gått in under natten Microlax med god effekt
I dokumentationen från de båda avdelningarna visar en jämförelse inte på några skillnader. På respektive avdelning var det tydligt och utförligt dokumenterat kring denna huvudkategori. I anteckningarna gällande subkategorin
läkemedel/infusioner dokumenterades tydligt vad som är utfört och effekten av det.
På avdelningen med endast muntlig rapport förekom en del skillnader i vad som rapporterades och dokumenterades. Alla subkategorier togs upp i den muntliga rapporten. Hälsohistoria, operation och undersökning samt nuvarande sjukdom var de av samtliga subkategorier som sjuksköterskan ägnade mest tid åt under den muntliga rapporten. Det fanns dock skillnader i innehållet mellan rapport och dokumentation gällande hälsohistoria. Det nämndes i den muntliga rapporten en del hälsotillstånd som inte återfanns i den skriftliga dokumentationen. Exempelvis nämndes i den muntliga rapporten att en patient hade blivit opererad i magsäcken och endast hade en fjärdedel kvar av denna. Vidare berättades det att en patient hade mycket dålig hörsel, men detta nämndes inte i patientjournalen. Det fanns även skillnader i formuleringen mellan dokumentation och rapport.
I den kompletterande muntliga rapporten på avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter berördes inte subkategorin hälsohistoria. Nuvarande sjukdom och operation/undersökning nämndes hos enstaka patienter. Läkemedel och infusioner var den subkategori som förekom i störst utsträckning i rapporten av dessa subkategorier.
Patientens allmäntillstånd
Kategorin patientens allmäntillstånd utgörs av subkategorierna elimination, nutrition och andning/cirkulation. Subkategorin elimination innefattar information om patientens elimination såsom miktion, kateter, avföring, kräkning och drän. Patientens kostvanor, aptit, fasta och p-glucos redovisas i subkategorin nutrition. I subkategorin andning/cirkulation presenteras exempelvis saturation, puls,
temperatur och blodtryck.
Tabell 3. Huvudkategorin Patientens allmäntillstånd med subkategorier.
Subkategorier
Elimination Nutrition Andning/Cirkulation
KAD dragen Kontinent
Mörk, koncentrerad urin, flockig/grumlig, en del större koagler
Mikterat på bäcken Sköter magen regelbundet Det har runnit knappt 300 ml i dränet efter kl. 23
Normalkost
Bra vätskeintag under dagen Diabeteskost
Magerlagd Fasta från 24.00 God aptit Äter hackad mat Åt en portion soppa till kvällsmat Saturation Puls Temperatur Andningsfrekvens Blodtryck Ankeltryck Perifer cirkulation Ödem Ej HLR
Dokumentationen kring denna kategori med åtföljande subkategorier var utförlig och tydlig på de båda avdelningarna. Enstaka skillnader påträffades i subkategorin andning/cirkulation då den ena avdelningen nämnde ankeltryck i större
utsträckning än den andra. Den andre avdelningen berörde dock saturation och andningsfrekvens i ett flertal patientjournaler.
I rapporten på avdelningen med muntliga rapporter berördes alla subkategorier. Elimination och nutrition beskrevs utförligare än andning/cirkulation.
Formuleringar kring subkategorierna elimination och nutrition var emellanåt otydliga. Exempelvis rapporterades det att en patient hade ”kräkts en massa blod” och om en annan patient rapporterades det att ”patienten har bara fått i sig några
100 ml vätska”.
På avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter nämndes dessa tre subkategorier kortfattat i den kompletterande muntliga rapporten. Elimination berördes i störst utsträckning.
Patientens status
I kategorin patientens status innefattas subkategorierna kommunikation, smärta, ADL och sömn. Subkategorin kommunikation utgörs av information som
beskriver patientens kommunikativa status och om patienten är orienterad till tid, person och rum. Information som beskriver patientens smärttillstånd och behov av smärtstillande utgör subkategorin smärta. Patientens ADL-status beskrivs i
subkategorin ADL. Subkategorin sömn innefattar patientens sömnvanor och behov av sömnmedel.
Tabell 4. Huvudkategorin Patientens status med subkategorier.
Subkategorier
Kommunikation Smärta ADL Sömn
Tolkbehov
Orienterad till person, tid och rum
Mycket förvirrad under förmiddagen Ter sig klar och adekvat Blandar olika språk fritt Förstår svenska bra Smärta förnekas Ont i nacken Smärta i knä eftermiddag Rör sig dåligt R/T smärta i ryggen Patienten har VAS 10 vid spolning av knä och VAS 5 övrig tid Smärtfri under förmiddagen Han har dunderont när han går
Patienten har ont från operationssnittet Har ont vid djupandning
Hjälp med allt i nuläget
Kan förflyttas med två levande stöd
Behov av matning Välmobiliserad Fallrisk Suttit ute i
dagrummet och ätit frukost
Går promenader på avdelningen
Uppger god nattsömn Korta sömperioder Sover dåligt på grund av värk
Sovit till och från Enligt patienten sover han dåligt om nätterna Svårt att sova på grund av att rumskamraten snarkar
Sover normalt sett dåligt
Kommer till ro efter midnatt och har därefter sovit gott
I denna kategori påträffades skillnader mellan de båda avdelningarna. I subkategorin kommunikation låg skillnaderna i att avdelningen med
huvudsakligen skriftliga rapporter exempelvis mer utförligt beskrev när patienten var förvirrad. Det kunde till exempel skildras att patienten varit mycket förvirrad under eftermiddagen, medan det i anteckningarna från den andra avdelningen redogjordes för att patienten varit förvirrad, men tidpunkten för detta skildrades inte.
I subkategorin smärta påträffades skillnader i hur sjuksköterskan dokumenterade. Exempelvis beskrivs det i anteckningarna från avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter, att en ”patient har ont i när tamponad läggs in i sårhålan”. Sjuksköterskan antecknar även i patientjournalen då hon använt VAS, det vill säga Visuell Analog Skala. Ett exempel på detta är ”patienten har VAS 10 vid
spolning av knä och VAS 5 övrig tid”.
I dokumentationen från de båda avdelningarna finns även skillnader kring ADL. Avdelningen med muntliga rapporter la sin tyngdpunkt på förflyttning och antecknade utförligt kring detta. Avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter dokumenterade kring både förflyttning, matning och hjälp med hygienen. Utifrån anteckningarna som sjuksköterskan gjort kunde tillträdande personal få en tydlig bild av patienten. Exempelvis kunde det läsas i
patientjournalen att ”patienten kan med stöd ta sig ut till toaletten och klara
morgontoaletten självständigt”.
I dokumentationen kring sömn på avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter skildras hur patienten sovit och om patienten sovit dåligt angavs en orsak till detta. I en del fall uppgav patienten att han eller hon inte har haft en god nattsömn men personalen var av annan åsikt då patienten sovit när personalen tittat till honom eller henne. Båda åsikterna dokumenterades i patientjournalen. På avdelningen med muntliga rapporter nämndes subkategorierna
kommunikation, smärta och sömn kortfattat i den muntliga rapporten. ADL berördes mer djupgående. Här förekom även en del information som inte
I den kompletterande muntliga rapporten på avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter nämns subkategorierna smärta, ADL och sömn kortfattat. Kommunikation berördes inte i den kompletterande muntliga rapporten.
Hud/Cirkulation
Kategorin hud/cirkulation utgörs av subkategorierna hud/sår, blod, PVK/CVK och prover/provsvar. I subkategorin hud/sår innefattas information om sår som
patienter har, omläggning av dessa samt hur huden i övrigt ser ut. Information om blödningar, blodtransfusioner och bastest berörs i subkategorin blod. All
information om PVK och CVK tas upp i subkategorin med samma namn. I subkategorin prover/provsvar innefattas information om tagna och ordinerade prover samt svar på dessa.
Tabell 5. Huvudkategorin Hud/Cirkulation med subkategorier.
Subkategorier
Hud / Sår Blod PVK / CVK Prover / Provsvar
Torr hud
Har en del skrapsår på armarna Rodnad och värmeökning över hela skinkan Förbandet är betittat- behov av omläggning Tvättas rent och strippas Senast omlagd 26/3 Hel hudkostym Har operationssnitt bilateralt i ljumskarna Sår höger fot Förband mättat i höger ljumske Patienten har antikroppar i blodet, X-test finns Om blod behövs beställ i god tid Fått båda plasma Blöder lätt vid urinrörsmynningen Bastest taget vid 11-tiden
Har sin CVK kvar, den skall dras imorgon CVK med 3 lumen Har PVK i vänster armveck PVK avvecklas Ny PVK på grund av läckage Efter flera försök sätts en ny PVK i vä armveck
PVK suttit sedan den 26/3, behöver sättas en ny CVK dragen klockan 15 Infektionsprover, CRP, Hb ordineras Pneumokockantigene t taget 11.50 EKG taget Blododla 1+1 Prover skall tas imorgon Urinodling tagen Kateterspetsen skall skickas på odling Nya hjärtenzymer skall tas då patienten återkommer till avdelningen från röntgen
Kapillärt Hb 104 Akut PK taget på grund av att patienten trappas ut enligt schema
Dagens värde 1,8
I dokumentation från de båda avdelningarna är anteckningarna kring subkategorin hud/sår och prover/provsvar välskrivna, både vad gäller tydlighet och utförlighet. Subkategorin blod berörs i större utsträckning i patientjournalerna från
avdelningen med muntliga rapporter. Denna kategori förekommer endast i enstaka fall i patientjournalerna från avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter. Information om PVK/CVK förekom i stor utsträckning i dokumentationen från de båda avdelningarna. Det fanns dock vissa skillnader i hur sjuksköterskan skrev. Exempelvis skrev sjuksköterskorna på avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter ”ny PVK på grund av läckage” eller ”efter flera försök sätts en ny PVK
i vänster armveck” eller ”PVK suttit sedan den 26/3, det behöver sättas en ny”
eller ”CVK dragen kl 15”. I dokumentationen från avdelningen med muntliga rapporter var det mer kortfattat skrivet. Exempelvis kunde det stå ”rosa i hö
Skillnader påträffades mellan rapport och dokumentation på avdelningen med muntliga rapporter. I den muntliga rapporten nämndes information om hud och sår som inte återfanns i patientjournalerna. Exempelvis sa rapporterande
sjuksköterska ”har varit lite serös vätska ur såret” eller ”har nog hiskeliga sår på
benen, vi har inte tittat på dem, men vi har luktat och sett förbanden”. Övriga
subkategorier togs upp i den muntliga rapporten, men dock kortfattat.
På avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter nämndes PVK/CVK och prover/provsvar kortfattat i den kompletterande muntliga rapporten. Blod och hud/sår förekom inte.
Samverkan i vården
I kategorin samverkan i vården innefattas subkategorierna läkarkontakt/rond och vårdplanering. Subkategorin läkarkontakt/rond utgörs av information från läkare och det som diskuterats på ronden. Allt det som rör vårdplanering innefattas i subkategorin med samma namn.
Tabell 6. Huvudkategorin Samverkan i vården med subkategorier.
Subkategorier
Läkarkontakt/Rond Vårdplanering
Okej enligt läkare Informeras av läkare Rådfrågar läkare
P-kalium 5.0, läkare informerad, 0 åtgärd Läkare kommer att ringa hit imorgon och se hur patienten mår
Läkaren anser ej att patienten skall gå på permission
Behov av vårdplanering innan hemgång Kallelse till vårdplanering faxad Inskrivningsmeddelande faxad
Vid en jämförelse mellan de båda avdelningarnas dokumentation kring subkategorin läkarkontakt/rond påträffades inga skillnader. Det fanns dock skillnader gällande subkategorin vårdplanering. Denna togs i större utsträckning upp i patientjournalerna från avdelningen med huvudsakligen skriftliga journaler och subkategorin förekom inte i dokumentationen från avdelningen med muntliga rapporter.
I rapporten på avdelningen med muntliga rapporter förekom dessa två subkategorier inte. På avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter förekom subkategorin läkarkontakt/rond kortfattat, subkategorin vårdplanering förekom inte.
Information som påverkar omvårdnaden
Kategorin information som påverkar omvårdnaden utgörs av subkategorierna omvårdnadsåtgärder, information till patient och uppmaning till övrig personal. Alla utförda och planerade omvårdnadsåtgärder innefattas i subkategorin med samma namn. I subkategorin information till patient presenteras sådan
information som sjuksköterskan gett till patienten. De uppmaningar som sjuksköterskan givit till övrig personal kring omvårdnaden av patienten presenteras i denna subkategori.
Tabell 7. Huvudkategorin Information som påverkar omvårdnaden med
subkategorier.
Subkategorier
Omvårdnadsåtgärder Information till patient Uppmaning till övrig personal
Vätskebalans följes även idag Vändschema
Dropp bortkopplat Ben smörjes dagligen Drän spolat 1gång/timme Vi byter ut de större kuddarna mot plattare så att benet kan vila mer
Patient informerad om faeces Hb
Har informerat patient om att inte dricka kolsyrat idag, utan försöka med t.ex. filmjölk eller proviva
Får pre- och postoperativ information
Uppmanas att vara uppe så mycket som han kan idag så att magen hålls igång Får info om planerat ingrepp och förberedelser
Ta ett socker ikväll Kanske är en bra idé om vi har lite uppsikt över medicinvagnarna Hon ska ha tabletter Fick 18-dosen kl. 20 Patient behöver en ny nål Det är kanske bra om patient får en ny madrass
Vi fortsätter spola, men behöver inte spola inatt
Vissa skillnader påträffades i hur sjuksköterskan dokumenterade kring omvårdnadsåtgärder mellan de båda avdelningarna. Dokumenteringen från avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter var mycket tydligt skrivna. Sjuksköterskan har preciserat vad som skulle utföras eller redan var utfört och orsaken till detta. Exempel på detta är ”patienten erhåller tejpblöja inför natten
R/T tidigare läckage genom mindre inkontinensskydd” eller ” stuckit patienten tre gången för att sätta en ny PVK men kärlen spricker” eller ”patienten synbart cyanotisk och dyspnoisk vid återkomst från röntgen. Mäter saturation”. Även
effekten av omvårdnadsåtgärden dokumenterades. Exempel på detta var ”vi byter
ut de större kuddarna mot plattare så att benet kan vila mer. Patienten tycker att det känns bättre med de andra kuddarna, nu känner hon att hon kan vila bättre”.
I dokumentationen från avdelningen med muntlig rapport skrevs vad som var utfört, men ingen orsak till varför detta gjordes angavs. Endast i enstaka fall dokumenterades effekten av utförda omvårdnadsåtgärder.
I subkategorin information till patienten noterades skillnader. I dokumentationen från avdelningen med muntliga rapporter förekommer en hel del uppmaningar till patienten. Exempelvis ”uppmanas att vara uppe så mycket han kan idag, så att
magen hålls igång” eller ” uppmanar patient att ligga stilla till sängläge är okej”. Information till patienten har de båda avdelningarna dokumenterat ungefär
lika mycket om men avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter har inga uppmaningar till patienten.
Subkategorin uppmaning till övrig personal förekommer inte i dokumentation från någon av avdelningarna.
I rapporten på avdelningen med muntliga rapporter nämndes subkategorierna omvårdnadsåtgärder och uppmaning till övrig personal. Subkategorin information till patient förekom inte.
På avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter förekom subkategorin omvårdnadsåtgärder dock inte i lika stor utsträckning som i dokumenteringen i patientjournalen. Subkategorin information till patient togs inte upp i den muntliga rapporten. Uppmaningar till övrig personal förekom i den muntliga rapporten. Den rapporterande sjuksköterskan gav övrig personal en hel del uppmaningar såsom ”är kanske en bra idé om vi har lite uppsikt över vagnarna”
eller ” patienten behöver en ny nål” eller ”är kanske bra om patienten får en ny
madrass”.
Patientens psykiska och kroppsliga välbefinnande
I kategorin patientens psykiska och kroppsliga välbefinnande innefattas subkategorierna psykosociala aspekter, välbefinnande, anhöriga och önskemål från patient. Subkategorin psykosociala aspekter omfattar information om patientens psykiska tillstånd. Välbefinnande innefattar information om hur patienten mår. Subkategorin anhöriga utgörs av information om patientens
anhöriga och deras oro och önskemål. Patientens önskemål tas upp i subkategorin med samma namn.
Tabell 8. Huvudkategorin Patientens psykiska och kroppsliga välbefinnande med
subkategorier.
Subkategorier Psykosociala
aspekter Välbefinnande Anhöriga Önskemål från patient
Lite småorolig över undersökningen imorgon
Är inte på gott humör Är nöjd att hon får gå på permission Irriterad och uppretad på sin granne, ber patienten att lugna sig, tveksamt resultat Pigg och pratsam Patienten var väldigt aggressiv imorse, fäktar och slår Kontakt med kurator
Mycket svullen i buken
Patienten känner inte av sitt låga
blodsocker
Patienten är trött på förmiddagen, sover mest
Patienten säger att hon känner sig varm och svettig på morgonen
Patienten är mycket hes
Patienten säger att hon känner sig lite bättre idag Patienten mår för övrigt bra
Sjunkit lite i blodtryck Mår bra
Allt har gått jättebra idag
Frun är med patient vid inskrivningen Sonen kommer med aktuell medicinlista Patienten har enligt sambon bortfall i vänster sida sedan ett par månader tillbaka
Anhöriga önskar vårdplanering innan hemgång
Pratar med dottern som är orolig för patienten Dotter önskar läkarsamtal
Patienten vill gärna gå hem idag Får rullator enligt önskemål från patienten och går promenader med denna på avdelningen Patienten ville egentligen inte bli inlagd, men kan tänka sig att ligga inne över helgen Patienten önskar smärtstillande Patienten önskar sömntablett Patienten önskar vårdplanering inför utskrivningen Tycker om nyponsoppa Gillar mineralvatten Vill ej äta kvällsmat
I dokumentationen från avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter är dokumentationen kring patientens psykosociala tillstånd mer omfattande än dokumenteringen på avdelningen med muntliga rapporter. I dokumentationen från avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter skrev sjuksköterskan mycket detaljerat. Exempelvis ”är nöjd att hon får gå på permission” eller ” patienten
tittar på film under em, verkar tycka att det är roligt” eller ”vi pratar även en lång stund med henne på kvällen och hon verkar gladare” eller ”orolig att hon ej ska vakna från narkosen”.
Även gällande subkategorin välbefinnande finns det mer dokumenterat kring på avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter. Sjuksköterskans
anteckningar tog upp hur patienten upplevde det och skrev på ett sådant sätt att det inte rådde någon tvekan om det var patienten som sagt det, eller sjuksköterskan som antagit det. Exempel på detta var ”patienten säger att han känner sig mycket
muntliga rapporter var det mer otydligt skrivet gällande vem som uppgivit informationen. Exempelvis ”mår bra för övrigt” eller ”allt har gått jättebra
idag”.
I dokumenteringen från avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter är anteckningarna kring patientens anhöriga mer djupgående. De tar upp anhörigas upplevelser av att patienten är inlagd och vården. Upplysningar och önskemål från anhöriga framkom även på ett tydligt sätt. Exempelvis ”pratar med dottern som
är orolig för patienten” eller ”anhöriga önskar vårdplanering innan hemgång”
eller ”enligt dottern är patienten röd i ena ljumsken” eller ”enligt patientens
dotter tycker patienten ej om söta drycker, dricker helst buljong eller ramlösa”.
Dokumenteringen kring patientens anhöriga var mycket kortfattade på avdelningen med muntliga rapporter.
Subkategorin önskemål från patienten förekom i dokumenteringen på båda avdelningar. På avdelningen med muntliga rapporter handlade de endast om önskemål om smärtstillande eller sömnmedel. Vid ett tillfälle nämndes att patienten önskar gå på permission. Däremot var önskemål från patienten väldokumenterat i patientjournalerna från avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter. Exempelvis ”vid hemgång vill patienten ha med sig sina
privata ögondroppar som finns i medicinvagnen” eller ”patienten säger att hon vill sova med grindarna uppe eftersom hon nästan trillade ur sängen natten till idag” eller ”patienten önskar att få träna med sjukgymnast”.
I rapporten på avdelningen med muntlig rapport togs alla fyra subkategorierna upp. Psykosociala aspekter, anhöriga och önskemål från patient togs upp
kortfattat. Kring välbefinnande rapporterades det detaljerat. Det fanns skillnader i innehållet mellan rapport och dokumentation. Exempelvis ”patienten har ju svalt
mycket blod och har ej kräkts sen imorse, det var gammalt blod”.
I den kompletterande muntliga rapporten på avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter togs psykosociala aspekter, välbefinnande och önskemål från patient upp kortfattat. Anhöriga nämndes inte i rapporten.
Avvikande information om patienten
Kategorin avvikande information om patienten innefattar subkategorierna övrig information om patient och personligt. Övrig information om patient utgörs av sådan information som inte direkt påverkar omvårdnaden men som ändå är relevant för personalen. Subkategorin personligt utgörs av smeknamn som patienten fått och små berättelser om vad patienten har gjort.
Tabell 9. Huvudkategorin Avvikande information om patienten med subkategorier.
Subkategorier Övrig info om patient Personligt
Har klättrat över sänggrindarna
Pat är ej abstinent i nuläget, troligtvis först imorgon
Visar tydligt och puttar bort tallriken Pat har själv dragit ut KAD
Funnen liggande på golvet Verkar inte ha slagit sig
Ringer efter personalen x flera och uppger att han är törstig, intar mycket små klunkar i taget
Hon har inte gjort något annat än pratat i telefon hela kvällen
Den här lilla snäckan Han är en liten ”röre-potta”
Jag har stuckit patienten så patienten är alldeles blå på underarmarna, stackarn
Det förekommer mer övrig information om patienten i dokumentationen från avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter. Innehållet i denna subkategori i dokumentationen från de båda avdelningarna är i stort sett den samma. Subkategorin personligt förekommer inte i patientjournalerna.
I rapporten på avdelningen med muntliga rapporter förekom inte subkategorin övrig information om patient. Däremot förekom en hel del personlig information. Exempelvis ”den här lilla snäckan har en helbenstrombos” eller ” han är en
liten röre-potta, han har med sig en resväska och den har han framme i sängen och han plockar och har sig med den, han har med sig långkalsonger och han packar upp och fixar med det, men han hittar inte kammen” eller ”hon har inte gjort något annat än pratat i telefon hela kvällen”.
I den kompletterande muntliga rapporten från avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter berördes både övrig information om patient och personligt. Båda två togs upp kortfattat.
Sammanfattning
Sammanfattningsvis påträffades inga stora skillnader i förekomsten av subkategorierna mellan dokumentationen från de båda avdelningarna. Vissa skillnader påvisades gällande subkategorierna mellan det skriftliga materialet och den muntliga rapporten. Skillnaderna mellan dokumenteringen från de båda avdelningarna låg i hur omfattande och noggrant det var dokumenterat.
Dokumenteringen från avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter var i de flesta fallen mer väldokumenterad. I tabellen nedan presenteras förekomsten av samtliga subkategorier i de olika datakällorna. Av tabellen kan det utläsas i vilken utsträckning som de förekom.
Tabell 10. Förekomsten av subkategorierna i samtliga datakällor. Dokumentation avdelning med skriftlig rapport Dokumentation avdelning med muntlig rapport Rapport avdelning med skriftlig rapport Rapport avdelning med muntlig rapport Social bakgrund F F S K Tobaksvanor F F S S Hjälpmedel F K S K Hälsohistoria F F S F Operation/undersökning F F K F Nuvarande sjukdom F F K F Läkemedel/infusion F F F F Elimination F F K F Nutrition F F K F Andning/cirkulation F F K K Kommunikation F F S K Smärta F F K K ADL F F K F Sömn F F K K Hud/sår F F S F Blod K F S K PVK/CVK F F K K Prover/provsvar F F K K Läkarkontakt/rond F F K S Vårdplanering F S S S Omvårdnadsåtgärder F F F F
Information till patient F F S S Uppmaning till övrig personal S S F F
Psykosociala aspekter F F K K
Välbefinnande F F K F
Anhöriga F K S K
Önskemål från patient F K K K
Övrig info om patient F F K S
Personligt S S K F
F-förekom
K-förekom, men kortfattat S-saknas
DISKUSSION
Diskussionsavsnittet kommer att delas upp i metoddiskussion där författarna diskuterar val av metod samt resultatdiskussion där författarna diskuterar och tolkar resultatet.
Metoddiskussion
Val av metod för föreliggande studie var icke deltagande observationer i
kombination med insamlande av datamaterial från patientjournaler. Detta ansågs var ett lämpligt sätt att samla in den data som erfordrades för att besvara följande frågeställningar:
Hur ser relationen mellan muntlig rapportering och skriftlig dokumentering ut? Finns det några skillnader mellan muntlig rapportering och skriftlig
dokumentering? samt Hur ser eventuella skillnader ut?
Observationer anses vara ett lämpligt sätt att använda då det är verbal
kommunikation som skall studeras (Polit & Beck, 2006). Observatörerna valde att göra icke deltagande observationer, då den muntliga rapporten kan studeras ur ett
rapporten, vilket är svårt att få vid ett aktivt deltagande i rapporteringen. Eggland och Heinemann (1994) menar att all personal skall delta aktivt i rapporteringen oavsett om de ger eller tar emot information. Deltagarna är då koncentrerade på att ge eller få information och reflekterar inte över det som egentligen sker. Ett aktivt deltagande från observatörerna skulle sannolikt kommit att påverka rapporteringsförfarandet genom de kommentarer och frågor som observatörerna då skulle kunna ge. Personalen som inte kände observatörerna skulle då kunna uppleva det som ett intrång på deras rapportering, vilket sannolikt skulle komma att påverka deras sätt att agera. Detta skulle i sin tur kunna påverka resultatet. Observatörerna valde att göra observationerna öppna genom att informera om att en observation skulle äga rum. Detta val grundades på att observatörerna ansåg det vara oetiskt att delta vid en muntlig rapportering, där konfidentiell information om patienter delas och anledningen till närvaro inte är känd. Den rapporterande sjuksköterskan har ansvaret för att information inte förs vidare till obehöriga (Eggland & Heinemann, 1994). Observatörerna ansåg även att om de hade valt att göra observationerna dolda skulle deras närvaro sannolikt ha uppmärksammats i högre grad än vid öppna observationer. Ett skäl är att personalen vid ett
rapporteringstillfälle är väl medveten om vilka som är närvarande, dels för att se till att all behörig personal får rapport, men även för att inga obehöriga skall kunna delta i rapporten. Dessa skulle då få tillgång till konfidentiell information. Orsaken till att personal är uppmärksam på vilka som deltar vid
rapporteringstillfället beror på att det finns lagliga och etiska aspekter kring rapporteringsförfarandet som bör tas i beaktande (Eggland & Heinemann, 1994). En etisk aspekt är att innehållet i rapporten skall stanna hos den personal som deltar i vården av patienten. Detta är en grundläggande aspekt då patientens identitet skall hållas konfidentiell. Detta fastställs även i sekretesslagen (1980:100).
Observationerna dokumenterades genom inspelning med digital bandspelare. Detta ansågs vara lämpligt då observatörerna ville ta del av all information som berördes under rapporteringstillfället. Det skulle ha varit svårt att hinna anteckna allt det som sades under rapporten, eftersom det handlar om mycket information under en kort tidsperiod. Användandet av en digital bandspelare gjorde det lätt att radera de inspelade rapporterna efter uppsatsens fullbordande. Transkriberingen av de inspelade rapporterna gjordes direkt efter avslutad observation, då
observatörerna lättare kunde fastställa vad som sades även på de ställen där inspelningen var något sämre.
Enligt Carlsson (1997) påverkas människors beteende av att de blir studerade (den så kallade Hawthorne-effekten). Observatörerna försökte minimera denna effekt genom att be sjuksköterskor och övrig personal att agera som vanligt. Denna kan dock aldrig helt utplånas, då observatörernas närvaro alltid skapar en medvetenhet hos deltagarna om att en studie pågår. Vid tre av fyra observationstillfällen var det en stor grupp personal som deltog i rapporteringen. Detta gav observatörerna en möjlighet att hamna i skymundan och glömmas bort av personalen. Vid det fjärde observationstillfället var det endast två sjuksköterskor som deltog i rapporten. Observatörernas närvaro blev av denna anledning synnerligen påtaglig.
Observatörerna är medvetna om att detta kan ha påverkat sjuksköterskans sätt att rapportera.
