PATIENTERS UPPLEVELSER AV
LÅNGVARIG SMÄRTA
EN LITTERATURSTUDIE
SARAH FERRAGUT DE AZEREDO
IRENA HANSSON
Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet
61-90 HP Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
2
PATIENTERS UPPLEVELSER AV LÅNGVARIG
SMÄRTA – EN LITTERATURSTUDIE
SARAH FERRAGUT DE AZEREDO
IRENA HANSSON
Ferragut De Azeredo, S & Hansson, I. Patienters upplevelser av långvarig smärta – en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Som grundutbildad sjuksköterska består vardagen av möten med många människor med olika besvär. En specifik patientgrupp som troligen kommer att öka i takt med att livslängden ökar är den som lider av eller är drabbad av långvarig smärta. Då långvarig smärta är ett fenomen som upplevs ytterst individuellt krävs det en god omvårdnad med personcentrerad vård. Den individuella upplevelsen innebär att det inte finns en behandling som fungerar för alla och därav är det viktigt att se till vad som passar den enskilda individen så att den mest effektiva behandlingen kan tillämpas. Syfte: Att belysa patienters upplevelser av långvarig smärta utifrån befintlig forskning. Metod:
Litteraturstudie med kvalitativ ansats tillämpades. Databaserna PubMed och CINAHL genomsöktes och relevanta artiklar granskades och totalt användes elva artiklar i litteraturstudiens resultat. Alla artiklarna var av kvalitativ metod och analyserades med hjälp av att följa de fem stegen till innehållsanalys som
Forsberg & Wengström (2016) beskriver. Resultat: Det resultat som framkom av analysen presenteras genom två teman; förändrad livsstil och smärthantering med två kategorier vardera. Faktorer såsom sömn, fysisk aktivitet och
hanteringsstrategier var återkommande. Det mest oväntade fyndet i resultatet var att patienterna inte värdesatte läkemedelsbehandlingen högst utan önskade finna alternativa behandlingar såsom akupunktur och massage. Konklusion:
Patientupplevelser är ett värdefullt material som ger insyn i hur den individuella patienten upplever sitt tillstånd och sin omgivning. Litteraturstudien gav ett samstämmigt resultat gällande vilka faktorer som ansågs prioriterade av patienterna för att underlätta deras situation med långvarig smärta. Den
individuella variationen framhävdes i resultatet då en del av patient er ansåg att fysisk aktivitet var lindrande medan andra inte ville röra sig alls. Denna variation innebär att det som sjuksköterska är viktigt att se till personen inte patienten och därmed utforma personcentrerad vård och minska personens lidande och
patientens symtom.
Nyckelord: kvalitativ ansats, långvarig smärta, patient, personcentrerad vård, upplevelser
3
PATIENTS EXPERIENCES OF LONG TERM
PAIN – A LITERATURE REVIEW
SARAH FERRAGUT DE AZEREDO
IRENA HANSSON
Ferragut De Azeredo, S & Hansson, I. Patients experiences of long term pain – a literature review. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: As a registreted nurse every day is based on care meetings with humans with different problems. There is one specific group of patients´that seems to increase in number due to increased time of living, patients with chronic pain. Chronic pain is a phenomenon that everyone have different experiences about due to the individual perception which requires good caring based on person centered needs. The individual experience of pain means that there is no treatment that is general, therefore the person centered care is needed to find the most efficient treatment for each individual. Aim: The aim of this literature review is to illustrate the experiences that patients´ have of chronic pain based on existing research. Method: The literature review was made with a qualitative approach. Databases as PubMed and CINAHL were searched through and the articles found relevant for answering the aim of the literature review was audited and a total of eleven articles was used in the result. All of the articles were analyzed according to the five steps described by Forsberg and Wengström (2016). Findings: The result of the literature review was presented by two themes; changed lifestyle and pain management with two categories each. The literature review came up with a similiar results about which factors that had the highest priority according to the patient to ease their situation with chronic pain. Sleep, physical activity and coping strategies were recurrent throughout the literature review. The most unexpected found result was that patients did not value the pain-relieving drugs the highest, they rather wanted to find alternative treatment such as acupuncture and massage. Conclusion: Patient experiences is a valuable information that provides insight for the situation the patient is in and in the surroundings of the patient. There is a variation among the patients that is showed in the result. Some patients used physical activity as a pain relief, others did not wanted to move at all. This variation highlights the importance of the nurse working in line with person centered care. By doing so the nurse can ease the person´s suffering and comfort the symtoms of the patient.
Keywords: chronic pain, experiences, patient, person centered care, qualitative study
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING... 6 BAKGRUND ... 6 Akut smärta ... 6 Långvarig smärta ... 7 Personcentrerad vård ... 7 Patientlagen ... 7Personcentrerad vård leder till säker vård... 8
Sjuksköterskan - omvårdnadsexperten... 8
Bemöta patienter med långvarig smärta ... 8
Medicinsk behandling vid långvarig smärta ... 9
Psykisk påverkan ... 9
PROBLEMFORMULERING ... 9
SYFTE ... 10
METOD ... 10
POR-modellen ... 10
Inklusions- och exklusionskriterier... 11
Litteratursökning ... 11
Kvalitetsgranskning ... 12
Analys ... 12
RESULTAT ... 13
Förändrad livsstil ... 14
Konsekvenser av långvarig smärta ... 14
Påverkan på personliga relationer ... 15
Smärthantering ... 15
Mötet med hälso- och sjukvården ... 16
Strategier vid långvarig smärta ... 16
DISKUSSION ... 18
Metoddiskussion ... 18
POR-modellen ... 18
Inklusions- och exklusionskriterier ... 19
Datainsamling ... 19
Eventuella bias ... 20
Resultatdiskussion ... 20
5
Smärthantering ... 22
KONKLUSION ... 23
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 23
REFERENSER ... 25
BILAGA 1 ... 28
BILAGA 2 ... 29
6
INLEDNING
I vårt framtida yrke som legitimerade sjuksköterskor kommer vi möta människor med olika form av vårdbehov, däribland långvarig smärta. Just långvarig smärta är ett svårbehandlat tillstånd då det ibland saknas diagnos och ibland finns det ingen kurativ behandling. Som sjuksköterskor vill vi hjälpa och förbättra andra människors tillstånd och vetskapen om att vissa patienter lever med ständig smärta kan vara svår att acceptera. Det gav oss inspiration till att skriva om just patienter med långvarig smärta i förhoppning om att kunna förstå dem bättre. Genom ökad förståelse kan den personcentrerade vården få större fokus och fler av sjuksköterskans sex kärnkompetenser kan ta plats. Författarna tror att då
missbruk av smärtlindrande läkemedel är ett problem i samhället riskerar patienter med långvarig smärta att bli misstrodda och därmed underbehandlade. Genom att arbeta utifrån sjuksköterskans kärnkompetenser med fokus på personcentrerad omvårdnad är vår förhoppning att lindra smärtan hos fler patienter. Då
upplevelsen av smärta är individuell tycker vi att det är ett viktigt ämne att få utökad kunskap och förståelse kring, för att kunna ge dessa patienter en så god personcentrerad omvårdnad som möjligt. Exempelvis kan personcentrerad vård resultera till ökade möjligheter för att samverkan med andra instanser sker och fler patienter blir förbättrade i sitt tillstånd.
BAKGRUND
Smärta definieras enligt International Association for the Study of Pain (IASP) översatt av Steven James Linton som “en obehaglig sinnesförnimmelse och känslomässig upplevelse som hör ihop med faktisk vävnadsskada eller potentiell vävnadsskada eller beskrivs i termer av sådan skada” (Linton 2005, sid. 28). Smärta är ett fenomen som förändras över tid och de olika formerna av smärta beskrivs genom kategorier, dock kommer enbart akut och långvarig smärta samt dess skillnader att beskrivas för att förtydliga för läsaren hur författarna definierar långvarig smärta (a.a.).
Akut smärta
Begreppet akut smärta kan förklaras som den smärta som kommer hastigt och oväntat och beror oftast på faktorer såsom operativa ingrepp, vävnadsskada efter trauma, nervskador, kemisk påverkan eller inflammation i inre organ (Redke 1999). Detta menar Linton (2005) beror på att smärtan är en del av vårt försvar. Om människan inte hade kunnat uppfatta smärta hade vår livslängd inte ökat (Folkhälsomyndigheten FHM 2020) utan snarare minskat relaterat till förtidig död beroende på skador eller trauma eller sekundära komplikationer till skador. Enligt Linton (2005) används begreppet akut smärta för att beskriva den smärta som en patient kan uppleva under skadans första fyra veckor. Det är under den tiden som patienten vanligen söker vård för skadan. Likaså kan patienten behöva
smärtlindring och alternativa hjälpmedel för att klara av vardagen. Ytterligare en faktor vid diagnostisering av akut smärta är att orsaken till smärtans uppkomst är tydlig samt att patientens beteende och kroppsliga reaktion styrker de verbala uttrycken, såsom förändrade vitala parametrar och svettning. Vid behandling av akut smärta erhåller patienten ofta analgetika samtidigt som den primära källan till
7 smärtan åtgärdas. Patienterna svarar ofta önskvärt på behandlingen när det rör sig om akut smärta (a.a).
Långvarig smärta
Enligt Rhodin och Hysing (2019) klassas smärta som långvarig om den är
konstant eller återkommer periodvis under en tid som varar längre än tre månader. Den kan även definieras som en smärta som är kvarstående mer än tre månader efter att skadan i vävnaden har läkt (Redke 1999). Till skillnad från den akuta smärtan som är en del av vårt försvar fyller långvarig smärta ingen fysiologisk funktion (Hawthorn & Redmond 1999). Tvärtom kan den långvariga smärtan leda till försämring av fysiska faktorer såsom sömn och nutrition men har även en påverkan på den psykosociala delen med isolering och ensamhetskänslor som konsekvens (a.a.).
Enligt Linton (2005) finner patienter som lever med långvarig smärta olika strategier som hjälper henne att klara av vardagen och allt vad livet erbjuder. Det finns inte någon specifik och allmänt känd strategi som fungerar för alla utan det är något som patienten själv kommer fram till (a.a.). Detta är ett typiskt exempel på att patienten besitter stor kunskap om sin kropp och smärta som sjukvården borde ta hänsyn till. Genom att involvera patienten i teamet tillkommer ytterligare en expert och tillsammans kan en personcentrerad vård upprättas (Göteborgs Universitet – Centrum för personcentrerad vård 2020). Sjuksköterskan bör arbeta efter de sex kärnkompetenserna som Leksell och Lepp (2013) beskriver, där personcentrerad vård ingår.
Personcentrerad vård
Begreppet personcentrerad vård innebär enligt Ekman m.fl. (2011) att se till personen med dess styrkor och svagheter och inte enbart en patient med en sjukdom. Enligt Ekman m.fl. (2011) är den grundläggande pusselbiten relationen mellan sjukvårdspersonal och patient. Genom att skapa en relation med patienten där denne känner sig trygg och finner tillit till sjukvården kommer patienten att ge information om annat än sjukdomen vilket leder till att ett holistiskt synsätt skapas. Personcentrerad vård kallas av Leksell och Lepp (2013) för
relationscentrerad vård då den inte kan ges utan en god relation mellan vårdgivare och patient. När patienten vågar berätta om sitt liv och livsstil kan information rörande hennes styrkor och svagheter framkomma som kan användas under men även efter vårdtiden (Ekman m.fl. 2011). Vid ett holistiskt synsätt försöker sjuksköterskan att värna om patientens resurser och syftar till att stödja svagheter så att patienten kan fortsätta leva ett liv som hon önskar i största möjliga mån. Genom detta arbete kan det dagliga lidandet minska vilket resulterar i förändrad livskvalitet (Arman 2010). Samtalet kommer självfallet att beröra viktiga aspekter utifrån sjukdom och symtom vilket inte är att glömma för att eventuellt kunna finna medicinsk behandling (Ekman m.fl. 2011). Processen och strävan efter att alla inom sjukvården ska arbeta utifrån detta synsätt har startat men Ekman m.fl. (2011) menar dessvärre att personcentrerad vård endast tillämpas när det finns tid i vårdgivarens schema.
Patientlagen
Ekman m.fl. (2011) skriver om vikten av att låta patienten vara medbestämmande och delaktig i sin vård, vilket styrs av Patientlagen 2014:821. Genom att
8 besluta om vad hon vill göra, utgått från att det inte föreligger någon kognitiv nedsatthet eller andra funktionsnedsättning som påverkar uttryck och förståel se. Enligt Patientlagen, 2014:821 är hälso- och sjukvården skyldig att informera patienten om tillgängliga undersökningar och behandlingar men även om vilka risker och konsekvenser som finns med eller utan behandling. Informationen ska framföras på ett sådant sätt att mottagaren kan förstå. Dessutom ska
sjukvårdspersonalen vara säker på att informationen som getts har förståtts. Om så inte är fallet kanske det är behövligt med skriftlig information för att uppnå säker vård (a.a.).
Personcentrerad vård leder till säker vård
Information från patienten till vårdgivaren är en betydande del för att kunna skräddarsy vården efter patienten men den utgör även en grund för att
sjukvårdspersonal ska kunna utöva säker vård (Leksell & Lepp 2013). Genom att tydligt dokumentera patientens önskan och specifika åsikter kan övriga i
patientens vårdkedja ta del av informationen och anpassa sig därefter (Ekman m.fl. 2011). Provsvar och diagnoser upplevs av sjukvårdspersonal som viktig att nogsamt dokumentera. Dock skriver Ekman m.fl. (2011) att patientens åsikter och önskningar borde vara lika självklara att dokumentera. Om detta utförs i utökad grad med tydlig struktur kan det leda till att fler patienter kan behandlas utifrån personcentrerad och patientsäker vård som stärker och stödjer de individuella förutsättningarna (a.a.).
Sjuksköterskan - omvårdnadsexperten
Den legitimerade sjuksköterskan är ansvarig för omvårdnaden av patienter. Som sjuksköterska är målet att hjälpa patienter upprätthålla så god livskvalitet som möjligt genom att stödja, råda och aktivt hjälpa patienten med att bibehålla sin hälsa och vid behov förbättra sin ohälsa (Svensk Sjuksköterskeförening 2017a). Som nämnt tidigare bör sjuksköterskan luta sig mot de sex kärnkompetenserna men bör även vara förtrogen med den etiska kod som beskrivs av International Council of Nurses (Svensk Sjuksköterskeförening 2017b). Koden består av fyra områden; sjuksköterskan och allmänheten, sjuksköterskan och yrkesutövningen, sjuksköterskan och professionen och sjuksköterskan och medarbetare. Varje område består av punkter om vad som tillhör just det området. Exempelvis står det under sjuksköterskan och allmänheten att sjuksköterskan främst arbetar mot de personer som är i behov av vård och att hon besitter och tillämpar kunskaper såsom respekt, lyhördhet, integritet och trovärdighet i sitt arbete. Det står även att sjuksköterskan strävar efter att ge jämlik vård. Det innebär exempelvis att det inte ska finnas tydliga skillnader av vården mellan kvinnor och män, rika och fattiga eller beroende på geografisk placering (Svensk Sjuksköterskeförening 2017c). Bemöta patienter med långvarig smärta
Sjuksköterskan möter ofta de patienter som är drabbade av långvarig smärta både inom somatiken och primärvården (Linton 2005). De tillhör en patientgrupp som är kostsam, svårbehandlad och som tycks växa i storlek i takt med att
medellivslängden ökar (Linton 2005, FHM 2020).
En studie utförd av Gauntlett-Gilbert m.fl. (2015) där personal från
akutmottagningar i England deltog undersöktes sjukvårdspersonalens upplevelser av att möta och behandla patienter med långvarig smärta på just akutmottagning. Sjukvårdspersonalen uttryckte att patienter med långvarig smärta inte borde
9 uppsöka akutmottagningarna då det inte finns mycket som kan göras för dem där men samtidigt fanns det en förståelse för varför patienter sökte sig dit. Det framkom även uttryck som att det tar för mycket tid att behandla denna patientgrupp på en akutmottagning där det ska gå snabbt. Trots att
sjukvårdspersonalen uttryckte sig enligt ovan upplevde de en frustration över att inte kunna hjälpa patienterna då tiden var för knapp och behandlingsalternativ saknades. Även om patienten hade en diagnos sedan tidigare innebar det inte att kunskap om smärtans uppkomst fanns (a.a.).
Medicinsk behandling vid långvarig smärta
I en studie utförd av Matthias m.fl. (2010) framkommer det att vårdpersonal gärna vill möta och hjälpa patienter med långvarig smärta men finner mötet svårt att bemästra då det konstant behöver övervägas om patienten är sanningsenlig och i verkligt behov av smärtlindring eller om det handlar om ett substansmissbruk (a.a). Ett substansmissbruk kan uppkomma då opiater används frekvent för att lindra smärtan. Detta framgår av kohortstudien gjord av Chung m.fl (2019) på fem olika universitetsanslutna smärtkliniker. Utöver att opiater är smärtlindrande kan de även vid hög dos eller felaktigt bruk leda till andningsdepression. Detta kan leda till att sömnapné utvecklas vilket i sig kan leda till döden (a.a.).
Psykisk påverkan
Vårdande av patienter är ett arbete där det är nödvändigt att se till pat ientens individuella upplevelse och tidigare erfarenhet av vård. I en kvantitativ
tvärsnittsstudie av Costa m.fl (2016) från en smärtenhet på ett sjukhus i Portugal framkommer resultat som visar att patientens psykiska mående påverkas av den långvariga smärtan och patienten kan därmed drabbas av depression och ångest. Huruvida patienten insjuknar i en depression beror på flera faktorer, exempelvis hur smärtan tar sig uttryck samt vilken sjukdomsuppfattning patienten har sedan tidigare. Påverkan på det psykiska mående kan leda till en negativ spiral där smärtan tar en central roll i patientens vardag där konsekvensen kan vara social isolering. Då studien av Costa m.fl. (2016) påvisar att smärta påverkar det
psykiska måendet har en litteraturstudie utförts om huruvida långvarig smärta kan behandlas med läkemedel som vanligen används vid depression eller annan psykisk sjukdom (Patetsos & Horjales-Araujo 2016). Det läkemedel som har undersökts är selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI – preparat). Serotonin verkar som en nervtransmittor i kroppen som påverkar både humöret och smärtsignaler. Om det skulle visa sig vara smärtlindrande genom att använda SSRI – preparat skulle långvarig smärta kunna behandlas hos fler patienter men med färre biverkningar (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
I vården idag möter sjuksköterskor patienter med långvarig smärta i alla åldrar. Många gånger kan dessa patienter leva ett normalt, fullgott liv utan större
komplikationer eller konsekvenser. Det tack vare en god behandling, dels av den primära orsaken till smärtan och dels genom adekvat smärtlindring som ger patienterna ökad livskvalitet. Tyvärr finns det individer som lever med långvarig smärta med oklar orsak. Detta kan bero på att smärtan är svårbehandlad och vårdpersonal därmed står handfallna i hur de ska gå vidare med behandlingen för dessa patienter. Därför betecknas idag den långvariga smärtan som en sjukdom i
10 sig och det läggs numera stor vikt vid att ge adekvat smärtrehabilitering med förhoppning om att kunna förhindra de negativa konsekvenser som den långvariga smärtan medför (Rhodin & Hysing 2019). Målet med litteraturstudien är att belysa hur det är att leva med långvarig smärta genom att studera befintlig forskning och sammanställa ett resultat, vilket kan ge ökad kunskap till sjuksköterskan utifrån patienternas individuella smärtupplevelser med vardagen i fokus. Med förståelse för dessa patienters upplevelse kring smärtan skulle den personcentrerade vården kunna förbättras. I mötet med smärtpåverkade patienter är det vikti gt att ha i åtanke att upplevelsen av smärta är individuell. Därför behöver sjuksköterskan anpassa omvårdnaden efter individen. På så sätt kan sjuksköterskor jobba mer effektivt med att förebygga patientens smärta eller att lindra upplevelsen av smärtan för att därmed bidra till en förbättrad personcentrerad vård.
SYFTE
Syftet var att belysa patienters upplevelser av långvarig smärta utifrån befintlig forskning.
METOD
Examensarbetets syfte besvarades genom en litteraturstudie, vilket är en metod som innebär att tidigare forskningsresultat granskas och sammanställs till ny kunskap (Kristensson 2017). Vid vårdvetenskapliga studier är det vanligt
förekommande med litteraturstudier då sammanställning av tidigare forskning kan behöva utföras innan ny forskning tar plats för att på så vis komplettera den befintliga forskningen (a.a.). Valet att använda artiklar med kvalitativ ansats berodde på syftet, som strävar efter att nå ny och djupare kunskap och förståelse om hur människor upplever ett fenomen. En djupare förståelse kan resultera i en helhetsbild om patienternas upplevelser (Forsberg & Wengström 2016).
POR-modellen
En POR-modell sammanställdes som står för Population, Område och Resultat. Modellen syftar till att stödja sökningarnas specificitet, vilket görs genom att de bärande begreppen som framkommer av modellen blir grundläggande för sökblocken (Willman m.fl. 2016). De sökblock som identifierades genom POR-modellen var patienter, långvarig smärta och upplevelser. De bärande begreppen samt sökblocken översatta till engelska finns redovisade i Tabell 1 nedan. Utöver nedan redovisade sökblock gjordes ett tillägg med kvalitativ metod för att fånga fler relevanta artiklar (Kristensson 2017).
Tabell 1. POR-modellen (Willman m.fl. 2016) Population Område Resultat Patienter (Patients) Långvarig smärta (Longterm pain) Upplevelser (Experiences)
11 Inklusions- och exklusionskriterier
De inklusionskriterier som gällde var att artiklarna hade ett abstrakt, var av kvalitativ metod, skrivna på engelska eller svenska samt var vetenskapligt granskade. Endast artiklar som hade ett patientperspektiv inkluderades.
De artiklar som handlade om långvarig smärta orsakat av cancer samt artiklar som inte gick att läsa i fulltext via Malmö Universitet och dess tillhörande databaser exkluderades. Även de artiklar som inte uppnådde medelhög eller hög nivå vid kvalitetsgranskningen exkluderades.
Litteratursökning
Sökningarna utfördes i två olika databaser, CINAHL och PubMed. Båda
databaserna är inriktade på vetenskap rörande vården vilket låg till grund för att de valdes. Skillnaderna mellan databaserna är var deras fokus ligger. Artiklarna i CINAHL har fokus på forskning inom omvårdnadsvetenskap medan PubMed eller Medline som är en av de största databaserna med fokus inom medicinsk vetenskap (Willman m.fl. 2016). Innan författarna utförde den slutliga sökningen utfördes pilotsökningar i de berörda databaserna för att få insikt i mängden material samt om något i inklusions- och exklusionskriterierna behövdes förändras (Willman m.fl. 2016).
Sökningarna gjordes utifrån sökblocken enligt POR-modellen. Synonymer till sökorden inom varje sökblock samt ett tillägg på kvalitativ metod användes. Nästa steg var att söka på varje enskilt sökord i fritext samt deras synonymer. När varje sökord och synonym inom ett sökblock hade sökts separat kombinerades deras sökresultat med den booleska termen OR. Då databaser inte alltid respekterar ordningen sökorden är skrivna i användes citattecken för att garantera att sökningen skulle ske på just det begrepp författarna önskade. Citattecken användes på samtliga sökord och på så vis blev sökningen mer relevant utifrån syftets formulering (Willman m.fl. 2016). När den enskilda sökningen var avklarad utfördes MeSH sökningen i PubMed och Cinahl Headings i CINAHL. Via Karolinska Institutets Bibliotek (2020) fick författarna fram de svenska indexordens motsvarighet på engelska. Olika databaser har olika tesaurus vilket innebär att dokumentationen för de olika databasernas sökschema skiljer sig åt (Willman m.fl. 2016). Det indexord som fanns att tillgå och som tillämpades i båda databaserna var ”chronic pain”. ”Chronic pain” kombinerades sedan med de tidigare enskilda sökningarna av sökord och synonymer inom sökblocket rörande smärta med hjälp av den booleska termen OR. När alla sökord och synonymer i fritext eller indexord kombinerats inom sökblockets ramar kombinerades de olika sökblocken med den booleska termen AND. Detta förfarande är nödvändigt enligt Willman m.fl (2016) då ett fullgott sökresultat inte kan uppnås enbart i
fritextsökning. Urvalsprocessen
Sökningen resulterade i ett totalt fynd på 413 vetenskapliga artiklar och
urvalsprocessen kan ses i Tabell 2. Av de titlar som ansågs ha potential till att vara givande utifrån litteraturstudiens syfte gjordes en relevansbedömning genom att författarna även läste abstraktet. Här kontrollerades artikeln utifrån inklusions – och exklusionskriterierna. Kvarstående artiklar läses i fulltext för att sedan
kartlägga vilka som skulle kvalitetsgranskas. Det som avgjorde om artikeln skulle läsas i fulltext var huruvida artikelns innehåll svarade på syftet samt uppfyllde beskrivna krav på inklusionskriterier. Det framgår av Tabell 2 att 27 artiklar lästes
12 i fulltext, därefter bedömde författarna deras relevans för studien och tio artiklar föll då bort. Bortfallen berodde på att de artiklarna inte var relevanta för att besvara litteraturstudiens syfte. Alla steg i ovanstående process utfördes enskilt av båda författarna men de slutliga besluten om vilka artiklar som skulle granskas fattades gemensamt. Totalt granskades 17 artiklar varav elva blev utvalda till resultatet. Tabell 2. Urvalsprocessen Databas Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar i fulltext Antal granskade artiklar Antal utvalda artiklar till resultatet CINAHL 186 186 50 14 11 8 PubMed 227 227 51 13 6 3 Totalt 413 413 101 27 17 11 Kvalitetsgranskning
Via tillämpning av den färdiga mallen skapad av Statens Beredning för medicinsk och social Utvärdering, (SBU 2020) för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik med inriktning på patientupplevelser granskades 17 artiklar. Mallen består av fem kategorier som alla har förtydligande frågor som besvaras med Ja, Nej, Oklart eller Ej tillämpbart. Författarna hade beslutat att enbart använda artiklar som uppnådde medelhög eller hög kvalité. Medelhög kvalité innebar att minst 12 av 21 frågor besvarats med ett Ja och hög kvalité krävde att minst 16 av 21 besvarats med Ja. Enligt Willman m.fl. (2016) håller en artikel hög kvalité om den bland annat har ett tydligt syfte med välformulerad problemformulering samt väl dokumenterad process gällande urval, datainsamling och analys vilket har tagits i beaktan vid granskningen. Precis som vid
urvalsprocessen arbetade författarna individuellt i början av granskningsprocessen då Kristensson (2017) skriver att noggrann och kritisk granskning bör ske enskilt för få ett objektivt perspektiv. Likaså menar Willman m.fl. (2016) att det enskilda arbetet stödjer möjligheten att finna bias. När den individuella granskningen var klar diskuterades artiklarna och dess kvalité och slutliga beslutet om vilka som skulle analyseras och användas i litteraturstudiens resultat fattades. Därefter sammanställdes en artikelmatris där de utvalda artiklarna dokumenterades (Bilaga 3).
Analys
Data från de kvalitetsgranskade artiklarna analyserades genom tillämpning av innehållsanalys. Det innebär att författarna systematiskt identifierade mönster och teman genom att stegvis klassificera data som delades upp i mindre delar som sedan efter enskild granskning sattes samman i en ny kontext (Forsberg & Wengström 2016). Genom tillämpning av innehållsanalys kunde en djupare förståelse framkomma då det budskap som ligger i texten fick möjlighet att uppmärksammas. För att utföra analysen korrekt valde författarna att följa de fem steg som beskrivs av Forsberg och Wengström (2016). Då artiklarna var skrivna
13 på engelska förelåg det en översättning till svenska som författarna utförde
tillsammans under processens gång.
Båda författarna läste separat igenom alla artiklar flertalet gånger. Under läsningen markerades och uppmärksammades begrepp som var relevanta för litteraturstudiens syfte. Därefter fortsatte processen till steg två där koder
skapades utifrån den text som markerades i första steget. Koderna syftade till att komprimera texten som analyserats till mindre format (Forsberg & Wengström, 2016). En del av processen är att finna det som är relevant i artiklarna utifrån det syfte som litteraturstudien har. För att kunna göra det behövde analysen ske noggrant och systematiskt vilket innebar att materialet som hade kodats
analyserades gemensamt för att uppnå en gemensam förståelse av texten (a.a.). I de två nästkommande stegen skapade författarna kategorier utifrån de koder som valts ut och ur kategorierna skapades teman. I det sista och femte steget tolkade författarna de teman som framkommit och sammanställde ett resultat med
efterföljande diskussion. Kategorierna och de två teman som blev slutresultatet av analysen dokumenterades och kan ses i tabell 3. Willman m.fl. (2016) skriver att det underlättar för läsaren och ger en snabb överblick om vad analysen mynnade ut i.
RESULTAT
Resultatet baserades på elva vetenskapliga artiklar av kvalitativ ansats från fem olika länder, fyra från USA (Bowman 2009; Kawi 2014; Rolbiecke m.fl. 2019; Stensland & Sanders 2018), fyra från Sverige (Hazaveh & Hovey 2018; Lundberg m.fl. 2007, Löfgren & Norrbrink 2012; Lönnstedt m.fl. 2007) och en vardera från Australien (Strong m.fl. 1994), England (Peters m.fl. 2005) och Nya Zeeland (Crowe m.fl. 2009). För att samla information till studierna hade olika
studiedesigner tillämpats. Intervjuer hade använts i 7 av studierna och var den vanligast förekommande studiedesignen. I de övriga fyra studierna hade två använt sig av fokusgrupper, en hade tillämpat en enkät med öppna frågor och en studie samlade in dagböcker där deltagarna hade skrivit om deras vardag.
Samtliga studier var av kvalitativ ansats där både män och kvinnor
representerades, alla var över 18 år och hade upplevt smärta som hade varat i minst tre månader. Patienterna som deltog i de olika studierna var drabbade av ländryggssmärta, ryggradsskada, ansiktssmärta, migrän/daglig huvudvärk, neuropatisk smärta och smärta i skelett och muskulatur. Antalet deltagare i studierna varierade mellan 6 - 324. Sex av studierna utfördes på valfri plats för deltagarna alternativt att det förekom begränsade valmöjligheter satta av ansvariga för studien. Två studier utförde intervjuerna på sjukhus, en på smärtklinik, en i deltagarnas hem och i en studie framkom det inte var den utfördes. Patienters upplevelse av långvarig smärta resulterade i två teman och fyra underkategorier som framkommer av Tabell 3 nedan.
14 Tabell 3. Teman och kategorier
Tema Kategorier
Förändrad livsstil Konsekvenser av långvarig smärta Påverkan på personliga relationer Smärthantering Mötet med hälso- och sjukvård Strategier vid långvarig smärta
Förändrad livsstil
Smärta är ett fenomen som upplevs individuellt. Då långvarig smärta är ihållande under minst tre månader uttryckte patienterna att den tidigare livsstilen och tidigare vanor forceras till att förändras. De förändringar som patienterna kunde behöva utföra var relaterade till smärtans konsekvenser fysiskt men även psykiskt. Patienterna i studierna uttryckte även att den psykosociala delen påverkades utav situationen med långvarig smärta.
Konsekvenser av långvarig smärta
En känsla av förlust, otillräcklighet, hopplöshet och värdelöshet var
återkommande känslor som patienterna gav uttryck för (Lundberg m.fl. 2007; Lönnstedt m.fl. 2011; Strong m.fl. 1994). Oro var en annan sinnesupplevelse som rapporterades vara genomgående (Crowe m.fl. 2010; Hazaveh & Hovey 2018; Lundberg m.fl. 2007; Lönnstedt m.fl. 2011). Oro berörande hur framtiden skulle se ut gällande arbetsfunktion, ekonomi och självständighet var återkommande då den långvariga smärtan successivt ledde till förändringar i livsstilen (a.a.). Deltagarna i studien utförd av Lundberg m.fl. (2007) gav uttryck för att det var svårt att acceptera den livsomställning som smärtan medförde. Genom att påverkas av långvarig smärta förlorar patienten viktiga resurser, inte minst kroppsliga som kan komma att påverka den individuella självbilden (Lundberg m.fl. 2007; Strong m.fl. 1994). Då smärtan påverkade kroppens rörlighet alltmer krävdes det medvetenhet och respekt för kroppens begränsningar samt en
annorlunda planering inför vardagen. Patienterna uttryckte att rörelser och dagliga aktiviteter som tidigare varit självklara var nu något som behövde tänkas igenom innan utförande för att inte få ett ökat smärttillstånd därefter (Crowe m.fl. 2010; Löfgren och Norrbrink 2012; Strong m.fl 1994). En del patienter uttryckte
dessutom att de ibland valde att avstå från en aktivitet då den inte skulle vara värd den efterföljande smärtan (Crowe m.fl. 2010; Löfgren och Norrbrink 2012; Strong m.fl 1994). Ett annat perspektiv som framkom av deltagarna i studierna var att de dagliga sysslorna såsom städa, inköp av varor, enkla lyft och trädgårdsarbete var svårare och tyngre att utföra och krävde mer tid än vanligt (Lönnstedt m.fl. 2011; Strong m.fl. 1994; Crowe m.fl. 2010).
En konsekvens av långvarig smärta som patienterna gav uttryck för var att förlusten av självkänsla och självständighet kunde leda till en deprimerad tillvaro med risk för att utveckla en depression(Lundberg m.fl. 2007). Strong m.fl. (1994) rapporterar om att en del patienter hade negativa känslor om livet och hade suicidtankar. Vid en depression upplevde patienterna att sömnen blev försämrad vilket påverkade kroppens möjlighet till återhämtning från den långvariga smärtan (Lundberg m.fl. 2007). Löfgren och Norrbrink (2012) påvisade att sömn och smärta var två viktiga faktorer för patienternas välmående. Sämre sömn kunde innebära ökade smärtupplevelser med fortsatt sämre sömn som följd. Patienterna i studien av Löfgren och Norrbrink (2012) upplevde att den försämrade sömnen
15 ledde till minskad ork att hantera smärtan, psykisk och fysisk påverkan och
minskad ork att socialisera och sköta sitt arbete. Vid försämrad sömnkvalitet uttryckte patienterna att de behövde vila under dagen för att orka, vilket många ansåg var genant (Bowman 2009).
Oavsett hur väl patienterna försökte planera och undvika ökad smärta föll det inte alltid väl ut relaterat till att smärtan var oförutsägbar och kunde triggas igång av okända faktorer (Bowman 2009). Något som dock var vedertaget bland
patienterna var att vädret spelade roll och påverkade smärtintensiteten enligt deltagarna i Löfgren och Norrbrink (2012). Kyla och för varmt väder var negativt men jämn värme ansågs vara lindrande (a.a.).
Påverkan på personliga relationer
Det framkom från studierna att patienterna upplevde att de personliga relationerna påverkades av tillvaron med långvarig smärta. Med personliga relationer menas familj så som partner, barn, föräldrar, barnbarn och vänner.
Patienterna beskrev att den långvariga smärtan påverkade deras humör gentemot familj och vänner. Det medförde att de blev mer lättretliga och därmed blev attityden gentemot omgivningen förändrad (Bowman 2009). Även i studien utförd av Lönnstedt m.fl. (2011) framkom det att patienter upplevde oro för hur
familjemedlemmar hanterade deras situation med långvarig smärta. Detta då deras humör var varierande vilket kunde resultera i klagomål och kort stubin. Då varje individ reagerade olika på sin smärtsituation fanns det patienter som valde att ta avstånd från familj och vänner trots den ensamhet som det medförde för att kunna hantera sin smärta i ensamhet. Motsatsen till detta var de patienter som upplevde att deras omgivning undvek umgänge och därmed indirekt tvingat dem till någon form av social isolering relaterat till deras smärta och tillhörande begränsningar att medverka på aktiviteter med familj och vänner (Bowman 2009; Lönnstedt m.fl. 2011).
Det var inte enbart oron över hur familj och vänner uppfattade situationen utan patienterna uttryckte även en oro över hur den framtida relationen med familj och vänner skulle utvecklas (Bowman 2009; Kawi 2014; Lönnstedt m.fl. 2011; Strong m.fl. 1994). Den långvariga smärtan var en utdragen process som successivt påverkade patienternas förmåga och ork att utföra sysslor självständigt (Kawi 2014; Bowman 2009; Peter 2005; Rolbiecki m.fl. 2019, Lönnstedt m.fl. 2011) och tanken på att bli beroende av andra i sin omgivning och i slutändan behöva leva ensamma var oroande uttryckte patienterna i studien utförd av Kawi (2014). Deltagarna i studierna av Peters m.fl. (2005), Rolbiecki m.fl. (2019) och Hazaveh & Hovey (2018) beskrev en känsla av skam över att inte kunna ta hand om sig själv eller agera lika självständigt som förr vilket ledde till en social isole ring som av patienterna beskrevs som värre än smärtan själv.
Smärthantering
Patienterna sökte sig till hälso– och sjukvården för att finna stöd och råd för att hantera sin långvariga smärta. De flesta av patienterna hade en diagnos men många av de sjukdomar som ger långvarig smärta är svåra att behandla och i många fall kan de inte botas. Det medför att det inte finns en tydlig väg att gå, varken för hälso- och sjukvården eller för patienten vilket kan förklara de många och återkommande mötena med hälso- och sjukvården.
16 Mötet med hälso- och sjukvården
Patienterna i studierna utförda av Löfgren och Norrbrink (2012), Lönnstedt m.fl. (2011), Kawi (2014) och Hazaveh och Hovey (2018) uttryckte alla att ett bra bemötande med hälso- och sjukvården innehöll ett empatiskt bemötande, förståelse för patientens unika situation men även för den kunskap varje individ besatt om sin smärta. Genom att sjukvårdspersonalen trodde på patienten och inte ifrågasatte huruvida smärtan existerade eller ej skapades tillit (Bowman 2009, Hazaveh & Hovey 2018; Lönnstedt m.fl. 2011). När tilliten försvann uppstod känslor som sårbarhet och ensamhet hos patienten (Lönnstedt m.fl. 2011). Deltagare i studien av Kawi (2014) och Löfgren och Norrbrink (2012) ansåg att sjukvårdspersonal var stöttande och motiverande till livsstilsförändringar då de tog sig tid att finna en metod som lindrade smärtan samt sökte att personcentrera vården. Exempelvis gav fysioterapeuter en bättre kroppskännedom till en del patienter vilket resulterade i kunskap om vilka nya begränsningar kroppen hade och därmed kunde en ny livsstil byggas (Lundberg m.fl. 2007).
Återbesök var uppskattat och symboliserade stöd från hälso- och
sjukvårdspersonalen (Kawi 2014). Patienterna som deltog i studien av Lönnstedt m.fl. (2011) ansåg att kontinuitet gällande vårdinrättning och vårdpersonal var av nytta då patienten och vårdpersonalen kunde skapa en relation och en konstant upprepning om symtom, tidigare behandling och resultat kunde undvikas. Den behandlingsmetod som var vanligast var läkemedel i form av opioider, antiinflammatoriska och sederande enligt Kawi (2014) och Löfgren och Norrbrink (2012) men det innebar inte att det var patienternas önskan om att vara beroende av läkemedelsbehandling utan tvärtom. Deltagarna i studierna utförda av Kawi (2014) och Löfgren och Norrbrink (2012) rapporterade om att
behandlingsmetoder såsom massage, akupunktur, fysioterapi och kiropraktik var de alternativa metoder som de ansåg vara smärtlindrande. Patienterna framförde sina önskningar om alternativa behandlingsmetoder i sina möten med hälso- och sjukvården men fick uppfattningen om att de var besvärliga när det ifrågasatte den läkemedelsbehandling som normalt förskrevs (Löfgren & Norrbrink 2012). Genom att inte bli respekterad utan snarare ifrågasatt förlorade patienten tilliten till vårdgivaren men även självförtroendet påverkades (Hazaveh & Hovey 2018; Löfgren & Norrbrink 2012; Lönnstedt m.fl. 2011). Patienterna i studien utförd av Löfgren och Norrbrink (2012) beskriver att vid utebliven eller ouppnådd
smärtlindring är lösningen från hälso- och sjukvården sida att förskriva en högre dos eller ett nytt liknande läkemedel. Patienterna upplevde att biverkningarna från läkemedlet var svåra att leva med då de ofta kände sig drogade, ofokuserade, hallucinerade och blev personlighetsförändrade. Av rädsla för att bli
substansberoende fanns det en del patienter som inte tog sina mediciner enligt ordination då ett tidigare substansbruk och dess konsekvenser på familj och ekonomi hade genomlevts (Löfgren & Norrbrink 2012). För att lindra smärtan valde de patienterna att söka alternativa behandlingsmetoder på egen hand vilket medförde drabbade den enskilde patientens redan ansträngda ekonomi (a.a.). Strategier vid långvarig smärta
Människor har en förmåga att finna nya vägar i svåra situationer. Då smärtan är varierande och individuell är det av vikt att varje patient finner specifika strategier som underlättar deras vardag. Det kan vara fysiska strategier men även psykiska såsom vilken inställning till livet patienten har. Det kan även vara yttre faktorer såsom väder och dess olika temperaturer. Enligt Löfgren och Norrbrink (2012)
17 uppgav patienterna i deras studie att kallt väder orsakade ökad smärta medan värme gav det motsatta. Det medförde att en strategi för att smärtlindra var att klä sig varmt, att vistas i varma miljöer samt att undvika kyla i den mån det var möjligt (a.a.).
Långvarig smärta är som det hörs, ett tillstånd som innebär smärta över en lång tid. Smärtan behöver inte vara av samma karaktär hela tiden men den finns trots allt där dygnet runt, detta uttryckte patienterna i studien utförd av Lönnstedt m.fl. (2011). En strategi som patienterna använde sig av var att ha en positiv inställning till livet med acceptans om de livsstilsförändringar som smärtan medförde
(Lundberg m.fl. 2007; Lönnstedt m.fl. 2011; Peters m.fl. 2005; Rolbiecki m.fl. 2019). Samtidig kartläggning och planering av vardagen hjälpte patienterna att kunna kontrollera smärtan (a.a.). Positiv inställning till livet beskrevs av deltagna i studierna utförda av Rolbiecki m.fl. (2019) och Bowman (2009) som ett sätt att finna sitt nya jag. Drömmar om framtiden och drömmar om familjen hjälpte patienterna att ha en positiv inställning (Bowman 2009). Vid förändring av smärtintensitet framkom det att genom att fokusera på andningsarbetet och avslappning kunde patienterna minska smärtupplevelsen (Lönnstedt m.fl. 2011). Fysisk aktivitet eller inaktivitet, det var två av de strategier som resultatet
påvisade (Kawi 2014; Lundberg m.fl. 2007; Löfgren & Norrbrink 2012;
Rolbiecke m.fl. 2019). Det var en variation på vilken form av fysisk träning som patienterna kunde utföra, det varierade även för den individuella patienten från en dag till en annan (Kawi 2014; Lundberg m.fl. 2007; Löfgren & Norrbrink 2012; Rolbiecke m.fl. 2019). Fysisk aktivitet kunde exempelvis vara yoga, promenader, simning, trädgårdsarbete, stretching, styrketräning och fysioterapi (Kawi 2014; Lundberg m.fl. 2007; Rolbeicke m.fl. 2019). Patienterna uttryckte att fysisk aktivitet var en faktor som påverkade det psykiska mående likväl som det fysiska och kunde ge en känsla av välmående. Träning som utfördes vid flera
tillfälle/vecka och varade i mer än en timme åt gången kunde ge kroppsliga effekter i form av smärtlindring i upp till ett halvt dygn (Lundberg m.fl. 2007; Löfgren & Norrbrink 2012). Det krävde god kroppskännedom och en ständig balansgång för att inte den fysiska aktiviteten som utfördes för att lindra smärtan skulle bli för krävande och istället för lindring ge ökad smärta (Löfgren &
Norrbrink 2012; Lönnstedt m.fl. 2011; Stensland & Sanders 2018). Motsatsen till fysisk aktivitet var fysisk inaktivitet vilket en del av patienterna i studierna utförda av Kawi (2014), Lundberg m.fl. (2007) och Rolbiecke m.fl. (2019) uttryckte som smärtlindrande. Det var en strategi som togs till när smärtan var svårt att hantera vilket medförde att patienterna valde att vila och avvakta för att på så vis sänka smärtintensiteten (Löfgren & Norrbrink 2012). Det krävde god kroppskännedom och en ständig balansgång för att den fysiska aktiviteten skulle vara lindrande och inte ge ökad smärtupplevelse (Löfgren & Norrbrink 2012; Lönnstedt m.fl. 2011; Stensland & Sanders 2018). God kroppskännedom medförde att patienterna anpassade sina dagar och sysslor efter vad kroppen orkade, de lärde sig att ta pauser, inte göra allt i samma takt som förr och vågade be om hjälp (Kawi 2014; Lönnstedt m.fl. 2011; Stensland & Sanders 2018). Löfgren och Norrbrink (2012) påvisade att med god kroppskännedom kunde patienterna lära sig skillnaden mellan skadlig och neuropatisk smärta.
Deltagare från Löfgren och Norrbrink (2012), Lönnstedt m.fl (2011) och Stensland och Sanders (2018) uttryckte att genom distrahering kunde smärtan tolereras på ett annat sätt. Genom att finna en aktivitet eller sysselsättning såsom
18 yoga, meditation, akupunktur, massage, avslappningsövningar och kognitiv
beteendeterapi kunde de hantera smärtan annorlunda (Löfgren & Norrbrink 2012). Den bästa distraheringen var utav en aktivitet som patienten ansåg var rolig, intressant och utmanande i positiv bemärkning. Den aktivitet som passade bäst för individen fanns genom att prova olika aktiviteter. Dock medförde utprovningen samt konsekvent utförande av passande aktivitet en belastning av ekonomin då patienterna får stå för den kostnaden själv (a.a.).
DISKUSSION
Litteraturstudiens diskussionsdel är uppbyggd av två delar. I metoddiskussionen reflekterar författarna om den metod som används samt påvisar varför valen gjorts. I metoddiskussionen framkommer även styrkor och svagheter i
litteraturstudiens utförande och vad författarna skulle kunna gjort annorlunda. I Resultatdiskussionen diskuteras det resultat som framkommit.
Metoddiskussion
Det finns två sätt att utföra en studie på, det ena är kvalitativt och det andra är kvantitativt. Det som bestämmer vilken metod som ska användas är studiens syfte (Kristensson, 2017). Om syftet är att beskriva och förklara hur människor
upplever eller uttrycker ett fenomen eller behov är kvalitativ metod den som bör väljas. Den kvantitativa metoden används då statistik och mätmetoder är av intresse, exempelvis för att ta reda på vilken av två eller flera mediciner som ger bäst effekt (a.a.). Kvalitativ metod är ett övergripande begrepp som innefattar olika studiedesigner. Enligt Kristensson (2017) är en litteraturstudie en översikt av vetenskaplig litteratur där fokus är på att sammanställa vad tidigare forskning kommit fram till. Grundpelarna i utförandet av en litteraturstudie är at t noga söka och granska tidigare forskning (Willman m.fl. 2016). Kristensson (2017) menar att grounded theory, fenomenologisk metod och innehållsanalys är alla vanliga exempel på analysmetoder som återfinns inom den vårdvetenskapliga
forskningen. De artiklar som inkluderades i litteraturstudiens resultat är av olika karaktär, där majoriteten av studierna var gjorda med fenomenologisk metod eller semistrukturerade intervjuer. Då litteraturstudiens syfte var att belysa patienters upplevelser av långvarig smärta valdes artiklar med kvalitativ ansats.
POR-modellen
För att tydliggöra och underlätta vid bildning av sökord och sökblock användes POR-modellen. Den syftade till att förtydliga vad syftet i litteraturstudien var genom att separera och kategorisera vad som skulle undersökas (Willman m.fl. 2016). P:et står för population och hit valdes patienter, O:et står för område, vad som skulle undersökas eller belysas och det var långvarig smärta. R:et står för resultat vilket innebär att P:et och O:et tillsammans ska leda till ett resultat och i detta fall handlade det om patienternas upplevelser av långvarig smärta (a.a.). Om litteraturstudien hade varit av kvantitativ ansats hade PICO, motsatsen till POR-modellen kunnat användas istället. PICO står för population, intervention, comparison och outcome (Kristensson, 2017). Ord som intervention och
comparison talar för att något ska utföras/prövas och jämföras, vilket inte används vid kvalitativa ansatser då det generella syftet är att uppnå en djupare förståelse gällande behov, begrepp och fenomen (a.a.).
19 Inklusions- och exklusionskriterier
Långvarig smärta är ett fenomen som kan ses från olika perspektiv. Författarna valde att endast inkludera de artiklar som talade utifrån en patients perspektiv då andra perspektiv inte var relevanta utifrån litteraturstudiens syfte. Genom att endast inkludera artiklar som fanns att tillgå kostnadsfritt via Malmö Universitet och dess databaser är författarna medvetna om att eventuella relevanta artiklar kan ha gått förlorade. Vid litteraturstudiens start hade författarna en ambition om att nå ny och uppdaterad kunskap för att kunna uppnå ett så korrekt resultat som möjligt. För att nå den nyare kunskapen bestämdes det att artiklar publicerade tidigare än år 2000 skulle exkluderas. Efter pilotsökningen fick detta
exklusionskrav tas bort då sökningen blev alltför snäv och antalet träffar få. Detta kan vara en nackdel och tillföra svaghet till litteraturstudien då artiklarna
eventuellt inte stödjer dagens forskning. Då författarna inte hade några exklusionskriterier gällande var studien utförts medförde det att de utvalda
artiklarna är från Australien, England, Nya Zeeland, Sverige och USA. Det skulle kunna vara en svaghet i litteraturstudien då olika kulturer och normer innebär att synen på sjukvård varierar, dock ansåg författarna att ländernas kulturer är liknande och vilket troligen inte påverkar resultatet. Under pilotsökningen framkom det även att det tänkta tillägget gällande ett sökblock med kvalitativ metod inte gick att tillämpa likvärdigt i de båda databaserna då antalet träffar i PubMed blev alltför få. Dock tillämpades det tillägget i CINAHL vilket framkommer i det slutliga sökschemat.
Datainsamling
CINAHL och PubMed var de databaser som användes. Valet att använda dessa berodde på deras forskningsområde som är omvårdnad och medicin vilket betyder att artiklarna som återfanns där troligen svarade på författarnas syfte. Insikten om att PubMed är en av de största databaserna inom vårdvetenskap enligt Kristensson (2017) medförde en ökad medvetenhet om risken för att finna samma artiklar i PubMed som CINAHL. Databasen PsycINFO var ett alternativ om författarna önskade finna ytterligare vetenskapligt material som innehåller artiklar rörande psykologi och beteendevetenskap (a.a.) vilket kan kopplas samman med
omvårdnad och medicin. PsycINFO kom aldrig att användas då författarna ansåg att de hade funnit tillräckligt med vetenskapligt material för att kunna besvara syftet. Valet att inte använda ytterligare en databas kan försvaga litteraturstudiens trovärdighet då Willman m.fl. (2016) skriver att ju fler databaser desto
trovärdigare resultat.
De tre sökblock som skapades utifrån POR-modellen söktes i strukturerad och systematisk ordning i de två utvalda databaserna. Sökordet chronic pain och dess synonymer krävde att just den ordföljden hölls samman vilket gjordes genom citattecken. Genom att använda citattecken tvingades databasen att söka efter det begreppet vilket resulterade i en mer relevant sökning (Willman m.fl. 2016). Om sökordet inte hade varit låst med citattecken fanns risken att databasen hade sökt efter de två orden men utan följd, vilket hade kunnat resultera i exempelvis chronic disease and pain vilket skulle kunna ge ett helt annat sökresultat än det som eftersöktes i litteraturstudiens syfte (a.a.). Ett annat sätt att utveckla
sökningen på är genom att tillämpa trunkering. Trunkering är enligt Willman m.fl. (2016) den vanligaste metoden att använda sig av vid databassökning. Det innebär att ett ords sista del ersätts med en asterix. Förfarandet innebär att alla möjliga ändelser kopplas samman med ordet som resulterar i en bredare men mer releva nt sökning då fler artiklar fångas upp jämfört med användning av ett bestämt sökord
20 och fritext (a.a.). Detta sätt användes inte i litteraturstudiens sökning då författarna ansåg att sökorden inte behövde vidgas. Om trunkering skulle ha tillämpats hade det kunnat användas i samband med sökorden patients och experiences genom att söka efter patient* och experience*. Eftersom variationen av ändelser till dessa sökord är begränsade valde författarna att inte tillämpa trunkering. Dock innebär det att det finns en risk att författarna har gått miste om relevanta artiklar som hade kunnat framkomma med denna teknik.
Eventuella bias
Precis som vid allt som görs så krävs det kunskaper i ett ämne för att känna trygghet i ett arbetes utförande. Då ingen av författarna har erfarenheter av denna sorts arbete är det en risk att något fel begåtts som i sin tur påverkat resultatet och trovärdigheten. Exempelvis kan sökstrategin vara bristande då det krävs en viss teknik och erfarenhet att uppnå rätt söktermer och sökblock. Trots att författarna tagit hjälp från metodlitteratur skulle urvalsprocessen kunna vara annorlunda utförd med ytterligare erfarenhet. Tillsammans översattes ar tiklarnas innehåll till svenska under processens gång men trots det gemensamma arbetet med
översättningen finns det en risk att den är bristande då ingen av författarna har engelska som modersmål. Även om författarna strävade efter att
relevansbedömma och kvalitetsgranska artiklarna jämlikt kan det trots det ha funnits olika subjektiva åsikter som kan ha föranlett till att relevanta artiklar exkluderats från att bli lästa i fulltext. Detta kan ha lett till att litteraturstudiens trovärdighet har sänkts. I ett försök att försäkra sig om att kvalitetsgranskning skedde på lika grunder granskades en utomstående artikel gemensamt för att säkerställa att författarna arbetade enligt samma struktur.
Då förförståelse är en stor del av kvalitativa studier var författ arna medvetna om deras tidigare kunskap för att undvika risken att färga det slutliga resultatet med egen kunskap (Willman m.fl. 2016). Detta är en faktor som höjer kvaliteten på litteraturstudien. En annan faktor som stärker litteraturstudien är arbetssät tet gällande analysen. Först valde författarna att enskilt granska och analysera materialet i enlighet med Willman m.fl. (2016) för att i nästa steg utföra det gemensamt. Processen blir noggrann och kritiskt utförd då författarna kan skapa en egen uppfattning om materialets innehåll för att sedan jämföra och på så vis undvika bias (a.a.).
Resultatdiskussion
Litteraturstudien utfördes med syftet att belysa patienters upplevelser av långvarig smärta. I resultatet framkom det två bärande begrepp, förändrad livsstil och smärthantering som i detta avsnitt diskuteras. Diskussionen bygger på bakgrunden, omvårdnadsteori och annan litteratur.
Förändrad livsstil
I resultatet framkom det att långvarig smärta innebar flera livsstilsförändringar vilka kunde vara svåra för patienterna att acceptera. Smärtan medförde att patienterna behövde anpassa sitt liv och skapa en ny livsstil. De kroppsliga funktionerna som patienterna hade innan smärtans utbredning blev påverkade under tidens gång vilket resulterade i att fysiska aktiviteter och gamla vanor begränsades utefter vad kroppen klarade av. Enligt Gordh (2019) kan ett liv med ständig smärta och med behov av att planera varje dag eller situation innebära att livskvaliteten påverkas och ett livslidande kan utvecklas. Det framgår av resultatet
21 att patienterna uttryckte känslor såsom hopplöshet, förlust och värdelöshet vilket är enligt omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson (1994) en signal på livslidande. Då sjuksköterskan ska arbeta för att minska lidande och hjälpa till att lindra, är patienter med långvarig smärta en grupp som sjuksköterskan kan göra mycket för genom att tillämpa sina kompetenser så som lyhördhet och empati. Detta kan leda till ökad tillit och förtroende för vården och på så vis kan en relation skapas där patienten lättare kan ty sig till sjuksköterskan och vågar därmed uttrycka sina behov och åsikter (Svensk Sjuksköterskeförening 2017a). Genom att arbeta utifrån sjuksköterskans kärnkompetenser med personcentrerad vård i topp kan man genom samverkan med andra instanser skräddarsy vården så att den ges säkert till varje individ (Ekman m.fl. 2011; Leksell & Lepp 2013).
Resultatet av litteraturstudien visar på att den förändrade sömnkvaliteten var en av de stora delar som den långvariga smärtan påverkade i vardagen. Det framkom även att balansen mellan sömn och aktivitet är en viktig komponent för
välbefinnande. Även Asp och Ekstedt (2014) skriver om hur viktig det är med sömn och återhämtningen för kroppen, inte minst för hjärnan. Via denna
återhämtning får kroppen en möjlighet att reparera eventuella skador. Resultatet visar att när sömnen blev försämrad eller uteblev drabbades patienterna av ökade smärtupplevelser som senare gav fortsatta sömnproblem. Detta kan kopplas samman med att när kroppen inte får den återhämtning som den behöver medför det att smärtkänsligheten ökar och därmed förvärras smärtans uttryck (Asp & Ekstedt 2014). Sömnbristen påverkade patienterna både fysiskt och psykiskt och påverkade därmed även det sociala umgänget. Den bristande orken att medverka i sociala sammanhang kunde enligt patienterna leda till att de tvingades att ge upp fritidsaktiviteter, intressen och arbeten. Det kan enligt Asp och Ekstedt (2014) medföra socialt utanförskap med förlust av identitet som konsekvens. En del sociala relationer skapas på arbetsplatsen och en del människor finner sin identitet genom sitt yrke. En konsekvens av den långvariga smärtan som Gordh (2019) skriver om är förändrade arbetsfunktioner vilket kan bidra till att patienten blir sjukskriven från arbetet. En sjukskrivning kan troligen medföra en form av social isolering men även en ekonomisk påverkan som kan antas vara svår att hantera. Patienterna uttryckte även att smärtan medförde oro. Dels för fenomenet smärta och dels för hur smärtans utveckling skulle påverka deras framtid och
självständighet. Livslidande är enligt Eriksson (1994) byggt på människans
existens. Vid upplevelsen av att bli mer beroende av andra för att klara det dagliga livet kan en känsla av osjälvständighet infinna sig, vilket kan medföra ytterligare lidande för patienten. Patienterna uttryckte att det var mer smärtsamt att vara osjälvständig och i behov av andra i sin omgivning än den fysiska smärtan. Samhällena runt om i världen bygger på olika normer som har grund i den rådande kulturen. I Sverige och i närliggande länder är normen att inte belasta familj eller omgivning vilket medför att osjälvständighet kan leda till ett lida nde (Wiklund Gustin 2014). Olika kulturella perspektiv och normer kan tänkas påverka huruvida människor med långvarig smärta väljer att isolera sig från sina anhöriga eller om de vågar be om hjälp. Oavsett vilken kultur man lever i är det troligt att långvarig smärta påverkar de personliga relationerna, om inte relationen med den närmaste familjen men relationen med vännerna. Då vännerna valde att inte umgås på samma sätt som tidigare med den som lider av långvarig smärta baserat på de begränsningar som patienten hade att utföra aktiviteter relaterat till smärtan upplevde patienterna att de blev indirekt isolerade från sin omgivning.
22 I resultatet gick det att utläsa att försämrad eller utebliven sömn kunde leda till depression eller annan psykisk ohälsa. Detta styrker Costa m.fl. då de skriver om hur det fysiska måendet relaterat till långvarig smärta kan leda till att det psykiska måendet påverkas. Även den förlorade identiteten och självkänslan kunde ligga till grund för utveckling av depression. Genom att tillämpa personcentrerad vård och samverka mellan olika instanser kan patienter som drabbas av psykisk ohälsa relaterat till långvarig smärta få rätt vård i rätt tid. Då en stor del av patienternas psykiska besvär var oro borde detta kunna åtgärdas och lindras genom att som sjuksköterska ge ordentligt med information om situationen till patienten. Genom att få en ökad kunskap kan patienten troligen finna ett större lugn i situationen och därmed uppleva smärtan lättare att acceptera. Enligt Patientlagen 2014:821 åligger det hälso- och sjukvårdspersonal att försäkra sig om att patienten har förstått vad som sagts samt att vid misstanke om motsatsen bifoga ett skriftligt dokument med information.
Smärthantering
Av resultatet framgår det att smärta kan hanteras på olika sätt och vad som fungerar är högst individuellt. Om vården som ges är personcentrerad kan hälso- och sjukvården hjälpa patienten att finna en eller flera smärtlindrande metoder. För att kunna hjälpa patienten i framtida situationer krävs det en god
dokumentation som förtydligar patientens åsikter. Dokumentation är därför en av byggstenarna för att utforma personcentrerad och därmed säker vård (Ekman m.fl. 2011).
Det finns olika anledningar till varför patienter inte vänder sig till hälso- och sjukvården. Exempelvis kan patienten känna sig misstrodd och förminskad i mötet med vårdgivaren alternativt har strategier redan utvecklats för att hantera smärtan, s.k. coping (Löfgren & Norrbrink 2012). Den vanligaste strategin som patienterna förmedlade grundade sig på fysisk aktivitet. Vissa ansåg att det krävdes dagliga och pulshöjande träningsformer för att hålla smärtan under kontroll medan andra ansåg att det var bättre att undvika all fysisk aktivitet för att undvika ökad smärtintensitet. Återigen är det i detta fall viktigt att vården bygger på
kärnkompetenserna då exempelvis ett samarbete inom olika professioner kan komma till stånd (Ekman m.fl. 2011). Patienterna som deltog i studien utförd av Lundberg m.fl. (2007) uttryckte att de med hjälp från fysioterapeuter kunde utveckla en bättre kroppskännedom som hjälpte dem med att skapa en ny identitet. För att patienter ska få den vård de är i behov av är det av vikt att sjuksköterskan ser personen bakom sjukdomen och försöker finna vägar för att denne ska klara vardagen utan att livslidandet eller sjukdomslidandet ökar. Genom denna holistiska syn kan behoven identifieras och sjuksköterskan kan genom att samverka med andra instanser hjälpa patienten att få adekvat vård (Asp & Ekstedt 2014).
Sjukdomslidande är en av de tre formerna av lidande som omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson (1994) beskriver. Det innebär att patienten lider av sin sjukdom eller av behandlingen av den (a.a.). Den vanligaste behandlingsformen som gavs till patienter med långvarig smärta var smärtlindrande läkemedel i form av exempelvis opioider (Kawi 2014). Behandlingen av patienterna fortskred enligt standardbehandling, trots att patienterna önskade att prova andra
smärtlindringsmetoder (Löfgren & Norrbrink 2012). De behandlingar som ansågs ha effekt var yoga, massage, akupunktur och kiropraktik. Dessa behandlingar är visserligen icke farmakologiska men patienterna önskade en remiss från sina
23 ansvariga läkare så att det inte skulle behöva bekostas av patienterna själva. Det skulle i sin tur leda till att behandlingen kunde ske mer konsekvent och därmed kunde ett eventuellt förbättrat smärttillstånd uppnås (a.a.). Smärtkliniker är en mottagning dit enbart patienter med smärtproblematik blir remitterade för att behandlas utav smärtspecialiserad personal. Dock finns det alltför få av dem vilket medför att en stor del av patienterna med smärtproblematik inte erbjuds adekvat smärtbehandling (Gordh 2019). Om grundutbildad vårdpersonal hade fått bättre kunskap i smärthantering och behandling hade det kunnat generera till att fler patienter erhåller adekvat behandling.
En god relation mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonal är
grundläggande för att skapa tillit och inge trygghet till patienten. Därför måste hälso- och sjukvårdspersonal kunna se personen bakom patienten med dennes styrkor och svagheter istället för enbart en sjukdom med behov (Ekman m.fl. 2011; Leksell & Lepp 2013). Den aktuella litteraturstudiens författare anser att sjuksköterskan behöver ha ett holistiskt synsätt i mötet med smärtpatienter då de även är i behov av stöd och hjälp med mer än enbart smärthantering och
smärtlindring. Det medför bästa möjliga förutsättningar för ett fortsatt liv i enlighet med patientens vilja.
KONKLUSION
Denna litteraturstudie påvisar ett samstämmigt resultat gällande vilka upplevelser patienterna hade, relaterat till den långvariga smärtan. Det framkom att sömn, fysisk aktivitet, bemötande av vårdpersonal, smärtbehandling och egenutformade strategier för smärthantering var av betydelse vid beskrivning av deras
upplevelser. Patienterna uttalade att ett möte med hälso- och sjukvården borde vara kontinuerlig, gärna med en och samma vårdgivare och präglas av en av god relation baserat på tillit och respekt. De flesta av patienterna uttryckte att de var intresserade och önskade alternativ behandling till smärtlindrande läkemedel, vilket de tyvärr upplevde som komplicerat att uppnå från hälso- och sjukvårdens sida. Genom att lyssna till patienten och respektera dennes berättelser upplevdes mötet med hälso- och sjukvården som ett stort stöd. Likaså när tid togs att försöka skräddarsy en smärtlindrande behandling åt patienten upplevdes en känsla av bekräftelse och att vara förstådd. Det framkom även att patienterna stod inför en stor livsförändring och tvingades finna strategier till hur de skulle leva livet därefter. Dock var strategiernas balansgång högst individuella men överlag bestod de av samma grunder, sömn och fysisk aktivitet.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
Genom litteraturstudien har författarna fått kunskap om hur patienter med långvarig smärta upplever att deras liv påverkas. Författarna var innan
litteraturstudiens start medvetna om att långvarig smärtproblematik medförde ett ökat livslidande hos de drabbade patienterna men inte i vilken utsträckning det påverkade deras liv. Likaså hade de en uppfattning om att hälso- och sjukvården skulle vara restriktiva gällande förskrivning av starkare läkemedel såsom opioider.
24 Litteraturstudien gav författarna insikten om att så inte var fallet. Istället fann vi att patienterna hellre ville bli sedda och få alternativa behandlingar i
smärtlindrande syfte. Med den kunskapen förstår författarna vikten av att arbeta utifrån ett personcentrerat perspektiv. Vård utefter individuella behov och resurser, även kallat personcentrerad vård är en av de kärnkompetenser som sjuksköterskan bör bygga sitt arbete på. Sjuksköterskan som är expert på omvårdnad, kan med hjälp av ett personcentrerat arbetssätt ge varje patient den omvårdnad som behövs för att minska lidandet och tillsammans med patienten finna strategier som förbättrar dennes livssituation. Utöver att vi förstår vikten av att arbeta personcentrerat gav även litteraturstudien oss insikt om hur viktig sömnen är i relation till smärtan då fenomenen påverkar varandra och därmed hela patientens vardag och livskvalitet. Denna kunskap kommer vi ha med oss under vårt kommande yrkesliv som legitimerade sjuksköterskor där vi behöver se till hela personen och dennes behov. Som sjuksköterskor bör vi arbeta holistiskt och inte enbart behandla patientens sjukdom.
För att kunna arbeta utifrån uppdaterad evidensbaserad vård är det viktigt att det bedrivs fortsatt forskning inom området smärta. För att kunskapen ska kunna tillämpas är det viktigt att det utförs utifrån olika perspektiv, dels utifrån ett patientperspektiv och dels utifrån ett vårdgivare perspektiv. Under utbildningen till sjuksköterska har fenomenet smärta berörts men enbart på en grundläggande nivå vilket kan medföra att kunskapen inte är tillräcklig för att som nyexaminerad sjuksköterska känna sig trygg och förtrogen med fenomenet. Smärta är ett
komplext fenomen som vi sjuksköterskor kommer att möta oavsett var vi jobbar i framtiden. Författarna anser att smärthantering borde ta en större plats i
utbildningen så att adekvat vård kan ges när utbildningen är avslutad. Eftersom smärtan medför både fysiska och psykiska begränsningar för en del patienter kan deras arbetsliv bli lidande. Detta kan leda till sjukskrivning och därmed ge ändrade ekonomiska förutsättningar för patienten men även en större kostnad för samhället. Det kan därav även vara av intresse att forska vidare på hur patienter med långvarig smärta drabbas ekonomiskt utifrån förändrade arbetsfunktioner.
