Examensarbete Malmö högskola Hälsa och samhälle
AJ, JAG HAR ONT!
En litteraturstudie om sjuksköterskans
bedömning av patientens postoperativa smärta.
AJ, JAG HAR ONT!
En litteraturstudie om sjuksköterskans
bedömning av patientens postoperativa smärta.
Madeleine Hansson
Hansson, M. Aj, jag har ont. En litteraturstudie om sjuksköterskans bedömning av patientens postoperativa smärta.
Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad, 2005.
Flertalet studier visar att sjuksköterskan underskattar patientens smärta,
postoperativt. Flertalet av patienterna upplever medel, svår till outhärdligsmärta efter operation. En bra bedömning ligger till grund för en adekvat smärtlindring.
Syftet med studien var att undersöka hur sjuksköterskan går tillväga i sin
bedömning och om patienten upplevde sig bli adekvat smärtlindrad. Frågeställningarna var: Hur bedömer sjuksköterskor postoperativa vuxna patienters smärta?, Är bedömningen adekvat till patientens smärta?, Finns det skillnader mellan sjuksköterskors bedömning? Metod: Litteraturstudien bygger på fem kvalitativa, två kvantitativa och två kombinerade kvalitativ/kvantitativa studier. Studierna granskades med hjälp av Polit et al (2001) granskningsmall.
Resultat: Det framkom olika kategorier som sjuksköterskan använde sig av vid
bedömningen av smärta. Det visade sig att sjuksköterskan underskattar oftast patientens smärta och att det inte fanns någon utmärkande skillnad mellan novis eller expert sjuksköterska. Det framkom att patientens smärta är underskattad trots de olika bedömningsmomenten som utföres av sjuksköterskan.
OUCH, I AM IN PAIN!
A literature review about the nurse´s assessment
of patients postoperative pain.
Madeleine Hansson
Hansson, M Ouch, I am in pain. A literature review about the nurse´s assessment of patients postoperative pain.
Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health
and Society, Department of Nursing, 2005.
Several studies show that the nurses´ underestimate patients pain postoperatively. Many patients experience medium to unbearable pain after surgery. A good assessment is essential for adequate pain relief. Purpose of this studie was to investigate the nurses´ pain assessment and if patients experienced adequate pain relief. Questions were: How do nurses´ assess adult patients postoperative pain?, Is the assessment adequate to the patients´ pain?, Are there any differences
between the nurses´ assessment? Method: The literature review is based upon five qualitative, two quantitative and two combined qualitative/quantitative studies. The studies were reviewed with help from Polit et al (2001) reviewtemplate.
Results: Different categories emerged that the nurses´ used at the pain
assessment. It appeard in the results that the nurse underestimated patients pain postoperatively and that there was no difference between novice or expert nurses´. Patients pain is underestimated despite the different ways that nurses assess pain.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Definitionen av begreppet smärta 6
Smärtans indelning 7
Postoperativ smärta 8
Patientens beteendemässiga smärtuttryck 9
Bedömning av smärta 10
Mätinstrument för smärta 11
Smärtlindring 11
Omvårdnadens lagar och författningar gällande sjuksköterskan 12 Tidigare studier angående smärta och postoperativ smärta 12
TEORETISK REFERENSRAM 14
Inledning syfte 15
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 15
METOD 16
Litteratursökning 16
Preciseringar 16
Inkluderings- och exkluderingskriterier 16
Artikelgranskning 16 Databearbetning 16 ARTIKELREDOVISNING 17 Artikel 1 17 Artikel 2 17 Artikel 3 18 Artikel 4 19 Artikel 5 20 Artikel 6 20 Artikel 7 21 Artikel 8 21 Artikel 9 22 RESULTAT 22 Hur bedömer sjuksköterskor postoperativa vuxna patienters smärta? 22
Bedömningsprocessen 22 Tänkvärt vid bedömningen 24
Brister 24
Skillnader sjuksköterskor emellan 24 Är bedömningen adekvat till patientens smärta? 25
Skillnader mellan sjuksköterskan och patienten
angående smärtbedömningen 25 Smärtupplevelsen hos patienten 25 Litar sjuksköterskan på patienten? 26
METODDISKUSSION 26
Litteratursökning 26
Preciseringar och inkludering och exkluderingskriterier 27 Artikelgranskning och databearbetning 27
RESULTATDISKUSSION 27
Hur bedömer sjuksköterskor postoperativa vuxna patienters smärta? 27 Är bedömningen adekvat till patientens smärta? 31
SLUTSATS 32 REFERENSER 33 BILAGOR 36
INLEDNING
Jag har valt att fördjupa mig i smärta p.g.a. att smärta finns överallt i vår vardag. Smärta kan vara lätt eller svår och tecken på svåra kroniska eller obotliga
sjukdomar. Den finns överallt i all sjukvård.
Det finns en uppsjö av olika smärtlindrings metoder och läkemedel ändå så upplever flertalet patienter smärta som är onödig med dagens kunskap och redskap.
Av den orsaken ville jag undersöka det bedömningsmoment som utförs av sjuksköterskan på den postoperativa patienten.
BAKGRUND
Tack vare ett engagerat pionjärarbete av läkare, sjuksköterskor och forskare under de senaste årtiondena har synen på smärta förändrats radikalt. Förr sågs smärta som något nödvändigt ont och inte som något skadligt och onödigt lidande. Intresset och medvetandet inom sjukvården för de olika smärttillstånden och kunskapen om dess behandlingar har ökat. Nu är de flesta också medveten om hur viktigt det är att effektivt behandla akut smärta som t e x postoperativ smärta. Nervsystemets känslighet kan på olika sätt öka vid otillräcklig smärtbehandling och därmed leda till uppkomsten av långvariga smärttillstånd (Nystrand & Röhl, 1999).
Smärta är en av de vanligaste orsakerna till varför människor söker vård. I åtanke vid mötet med patienten måste sjuksköterskan komma ihåg att det är patientens unika upplevelse av sina besvär som är utgångspunkten för den professionella bedömningen och ev åtgärder (Hawthorn & Redmond, 1999).
Definition av begreppet smärta
Smärtläkarnas förening IASP (International Association for the Study of
Pain® ) tog som en av sina viktigaste och första uppgifter på 70-talet att definiera olika termer inom området, och självklart också begreppet smärta. "Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada, eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada.
”Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada"
(>http://www.iasp-pain.org<). En förklaring av denna definition lyder att smärta är en sinnes- och känsloupplevelse som kan uppstå dels ”naturligt” på grund av en verklig skada, dels på grund av att nervsystemet ”luras” att registrera smärta utan att det är frågan om någon vävnadsskada eller sjukdom (Nystrand & Röhl, 1999). IASP poängterar också att ”smärta är en subjektiv upplevelse, den enskilda
individen lär sig att använda begreppet genom erfarenheter av skada tidigt i livet”. (>http://www.iasp-pain.org<). Med det menar IASP att smärta är ett universellt fenomen och när vi ska förmedla vår upplevelse så bygger vi den på tidigare erfarenheter. Det betyder att det finns personer som inte kan uttrycka sin faktiska smärta (Hawthorn & Redmond, 1999).
Enligt Hawthorn och Redmond (1999) så betecknas smärta som en rad olika känslor. Från lindriga besvär till outhärdliga plågor så är smärta en universell upplevelse som kan omfatta ett oerhört brett spektrum av intensitet. Dimensionen av den emotionella smärtan varierar avsevärt från person till person och faktorn bakom den framkomna smärtan styr i allra högsta grad smärt intensiteten.
I ordböcker beskrivs smärta som lidande, plåga, pina antingen kroppsligt, andligt, fysiskt eller psykiskt. Smärta ska inte ses som ett enhetligt problem. Utan det är en privat komplicerad upplevelse av lidande, ett svar på mekanisk, kemisk eller termisk stimulering. Smärta är en produkt av individens reaktion på onormal stimulering. Vi skall då tänka på att det är oriktigt att tala om individens reaktion på smärta. Smärtan påverkar oss på olika sätt med hjälp av olika faktorer
fysiologiska, psykologiska, sociala och kulturella (Brattberg, 1995).
Smärtans indelning
Smärta är ett subjektivt fenomen där upplevelsen och tolkningen äger rum i högre hjärncentra, d.v.s. för att smärta ska föreligga krävs det att centrala nervsystemet (CNS) tolkar det som det (Hawthorn & Redmond, 1999).
Via de sensoriska nervbannorna som startar i perifera nervsystemet fria nervändar förmedlas smärta och fortleds via nerver in mot CNS. Nervimpulserna omkopplas och fortleds innan det når cortex i hjärnan för att medvetandegöras d.v.s. tolkas, registreras, och reaktion utlöses. Smärta består inte enbart av dessa direkta sensoriska nervbanor utan ett helt komplext system av sidoordnade nervbanor efterföljer som antingen hämmar eller förstärker de direkta smärtimpulserna (Ericson & Ericson, 1996).
Smärta delas in i fyra olika grupper beroende på dess karaktär och orsak.
Nociceptiv smärta är en vävnadssmärta där en retning av de fria nervändarna
(nociceptorer) har uppträtt. Nociceptorer finns rikligt i huden men också i skelett, muskler och viscerala organ. Denna smärta känner vi när någon vävnad i kroppen skadas eller är på väg att skadas genom mekaniskretning, t ex vävnadsskada, värme, kyla, tryck eller kemisk retning. Ett exempel på nociceptiv smärta är akut och kronisk smärta såsom operationsingrepp och ledgångsreumatism (Nystrand & Röhl, 1999, Ericson & Ericson, 1996, Hawthorn & Redmond, 1999 ).
Neurogen smärta (neuralgi) uppkommer vid skada eller förändrad funktion i
nervsystemet, när en nerv har kommit i kläm eller på annat sätt skadats. Detta kan vara vid t ex ischias, kotkompression och nervinflammation. Detta är en distinkt utstrålande smärta som tydligt kan följas längs nervbanan (a.a.).
Psykogen smärta kan uppstå hos en del människor som lider av depression eller
annan psykisk ohälsa. Den som lider av psykogen smärta känner fysisk smärta i kroppen, utan att ha skador på vare sig vävnad eller nerver. Smärtan vid
depression kan ha samband med rubbningen av hjärnans signalsubstanser (a.a.).
Idiopatisk smärta är smärta utan känd orsak. Ingen kan inte hitta något som kan
vara orsaken till smärtan trots att omfattande undersökningar utföres. Smärtorna kan inte diagnostisera som nociceptiv, neurologisk eller psykogen.
Smärtorna kan i vissa fall uppkomma genom förstärkning av svaga smärtsignaler från utläkt skada(a.a.).
Något som också kan ha betydelse är psykologiska mekanismer och ”onda smärtcirklar” som kan underhålla denna typ av smärta (Nystrand & Röhl, 1999, Ericson & Ericson, 1996, Hawthorn & Redmond, 1999 ).
Postoperativ smärta
Det postoperativa skeendet inträder efter operation (Lundh & Malmquist, 2001). Under operationen är patienten smärt lindrad med full narkos eller regional anestesi. När anestesin släpper uppkommer en smärta i de vävnader som har skadats under operationen. Smärtan tjänar inget syfte som varning och har inga direkta gynnsamma effekter. Utan skadan är känd för patienten och ska behandlas. Normalt så klingar den värsta smärtan av efter tre-fyra dagar efter ingreppet. Målet för smärtbehandlingen inom postoperativa området skall vara att förebygga smärta än lindra den. För att patienter ska få en god postoperativ smärtlindring måste behandlingen individualiseras. Detta kan göras genom regelbunden
uppföljning och utvärdering med patientens samverkan. Effektiv smärtbehandling minskar de negativa följderna som smärta kan ge såsom förändringar i endokrina systemet, andningen, njurfunktionen, cirkulationen och det autonoma
nervsystemet (Rawal, 1999).
I den postoperativa smärtbehandlingen är olika personalkategorier inblandade. Den centrala rollen innehar dock sjuksköterskan för att smärtbehandlingen ska vara säker och effektiv. Fortfarande får många postoperativa patienter
smärtlindring efter gamla rutiner trots att det finns nya kunskaper och ökat intresse för smärta och smärtbehandling (a.a.).
Under senare tid har underbehandling av postoperativ smärta uppmärksammats. Ett stort antal patienter får otillräcklig smärtbehandling under sin sjukhusvistelse på grund av att durationen av den givna analgetikan övervärderas och patientens smärta underskattas. Effekten av den givna analgetikan utvärderas sällan och journalförs aldrig i princip. Dessutom ges en låg standarddos. Detta leder till en ond cirkel av smärta, kortvarig smärtlindring, sedering och förnyad smärta. Psykologiska faktorer som rädsla, oro, kontrollförlust, socialisering och tidigare negativa erfarenheter av smärta kan ha en betydande betydelse för den
postoperativa smärtreaktionen (a.a.).
Enligt Boström (2003) så fortsätter postoperativ smärta vara ett kliniskt problem. Patienterna förväntar och accepterar smärta som en naturlig konsekvens av operation och deras förväntningar förverkligas. Flera studier har visat att 25 % till 50 % lider av måttliga till svåra smärtor efter operationen. Flertalet patienter är omedvetna om de konsekvenser som kan inträffa när smärtan förblir obehandlad. Denna okunskap uppkommer på grund av brist på information, inadekvat
smärtbedömning och dokumentation.
Myter och missuppfattningar kring postoperativ smärta enligt Rawal (1999) och Hawthorn och Redmond (1999):
• Ingen har tagit skada av lite smärta • Patienten kan bli beroende av opioider.
• Risken för allvarlig andningsdepression med opioider är hög. • Smärtlindring döljer tecken på kirurgiska komplikationer. • Opioider ska inte ges oftare än var 4-6 timme.
• Ketogan är dubbelt så starkt som morfin. • All smärta har en identifierbar fysisk orsak.
• Personer med samma typ av vävnadsskada upplever samma smärtnivåer. • Patienter som inte företer förväntat smärtbeteende har inga smärtor. • Patienter som sover har ingen smärta.
• Patienter som har smärta berättar detta. • Opioider skall sparas till svår smärta.
• Patienter som behandlas med opioider en längre period utvecklar beroende.
• Smärtlindring vid behandling med placebo tyder på att patienten ljuger. • Äldre patienter upplever mindre smärta än yngre.
• Spädbarn känner ingen smärta (Rawal, (1999) och Hawthorn & Redmond, 1999)
Patientens beteendemässiga smärtuttryck.
Det är inte alltid smärta står skrivet i patientens ansikte och vårdpersonal skall därför undvika att tro att smärtans intensitet eller kvalitet uttrycks genom ett direkt beteende. Men normalt när patienten plågas av smärta uppvisas detta genom ett brett spektrum av beteenden. Detta visas i form av verbala uttryck, kroppsrörelser och ansiktsuttryck. Det kan inte sägas att verbaliseringen av smärta är det
viktigaste sättet en patient kan förmedla att han eller hon har ont. Det finns de med nedsatt kognitiv funktion och patienter som ej talar samma språk som omgivningen. Dessa personer kan vara oförmögna att uttrycka sin smärta med ord. De måste försöka att kommunicera sin smärta med hjälp av andra ljud (Hawthorn & Redmond, 1999).
Icke-verbala ljud som uttrycker smärta är enligt Hawthorn och Redmond (1999): • Gråt • Stönande • Grymtande • Flämtande • Kvidande • Gnällande • Skrik • Snyftande
Patienterna använder sig även av olika kroppsrörelser för att uttrycka smärta eller för att kontrollera smärtan. Patienten kan med olika rörelser minska smärtans intensitet och förhindra att den återkommer. Det är viktigt att kunna skilja mellan dessa två beteenden så att det inte sker en misstolkning av den specifika
kroppsrörelsen (Hawthorn & Redmond, 1999).
Kroppsrörelser som uttrycker smärta är enligt Hawthorn och Redmond(1999). • Haltande
• Gnidande av affekterade kroppsdelen • Tryck på affekterade området
• Immobilisering • Skyddande rörelser • Felaktiga kroppsrörelser • Rastlöshet
Det har även visats sig att vuxna och barn från den västerländska kultursfären vid akut smärta innehar ett utmärkande ansiktsuttryck. Dessa ansiktsuttryck yttrar sig som följande: rynkad panna, hopbitna tänder, munnen öppen och horisontellt sträckt, slutna och knipande ögon (Hawthorn & Redmond, 1999).
Bedömning av smärta.
Smärtbedömning är en komplicerad process som kan försvåras av flera faktorer(a.a.).
Brister i kommunikationsförmågan hos vårdpersonal, värderingar, attityder och övertygelser om smärta hos såväl personal samt patienter och närstående
förekommer. Kommunikation och smärtbedömning är svåra ämnen som innefattar lyhördhet, kunskap, erfarenhet, förväntningar och deltagande. Sjuksköterskan står oftast i centrum för bedömning av smärta. Bedömningen lägger grunden till ordinationen av analgetika. Denna bedömning är till stor vikt om smärtlindringen ska bli tillräcklig (Hawthorn & Redmond, 1999).
Det är viktigt att komma ihåg att varje person upplever smärta på sitt personliga sätt och att de även under likartade omständigheter kommer smärtupplevelsen att variera avsevärt från person till person. Detta kan vara en av de grundläggande aspekterna vid smärtbehandling och måste kommas ihåg av alla som arbetar inom vården. Likaså kommer varje individ att reagera olika på den smärtbehandling de får (a.a.).
Ansvaret för den adekvata bedömningen av smärta hos den postoperative patienten ligger dels på rutinerna som läkaren bestämt men också på sjuksköterskan föreställning och beslut som hon tar (Sjöström, 1995).
Det är välkänt vilka effekter de farmakologiska smärtlindringsmedicinerna har medan det finns väldigt lite om smärtbedömningsprocessen. Fast denna process är väldigt viktig på postoperativa avdelningar så finns det lite kunskap hos vård personalen om strategier och om basen vid smärtbedömningen. Noggrann bedömning av patienters smärta är avgörande i en smärtlindringsprocess.
Patienternas egen bedömning över smärta försummas ofta och resultatet blir då en dålig smärtlindring. Det är möjligt att bristen på kunskap och typen av metod som används vid den postoperativa smärtbedömningen bidrar till det faktum att det fortfarande finns påtagliga problem vid den postoperativa smärtbedömningen. Det finns många olika problem angående att bedöma smärta. Det faktum att smärta inte har en utsagd form eller storlek utan att den gör sig hörd genom att uttalas som erfarenheter (a.a.).
Den professionella kompetensen för att bedöma och sköta postoperativ smärta är fundamental för välbefinnandet och tillfrisknandet av patienten efter operation. Kriterierna för att bedöma patienters smärta kan delas upp som följande: Patientens beteende, Vad patienten säger, Hur patienten uttrycker sig och Hur smärtan brukar uppträda (a.a.).
Enligt Rawal (1999) skall utgångspunkten för smärtbedömning vara regelbunden smärtskattning med grund i patientens självbedömning, i vila och rörelse, samt uppföljas med utvärdering och dokumentation.
Det är viktigt att bedömningsprocessen består av en konversation mellan patient och sjuksköterska som skall innehålla hur länge patienten haft smärta, när smärtan uppkom, om den har förändrats, placering och smärtkaraktär(Rawal, 1999).
Mätinstrument för smärta
Det finns utarbetat olika mätinstrument för smärta som baserar sig på patientens självskattning, som sjuksköterskan kan använda vid bedömningen av smärta. Ett urval av dessa kommer att kortfattat presenteras här.
Ett av de vanligaste och populäraste smärtinstrumenten är Visual Analogue Scale (VAS) (Choiniér & Amsel, 1996).
VAS består av en 10 cm lång linje där det i ena ändan står ”ingen smärta” och i andra ”värsta tänkbara smärta” och på baksidan finns det en numrerad skala från 1-10 där smärtan kan avläsas. På linjen markera sedan patienten sin smärt intensitet. Det är ett enkelt, giltigt och pålitligt smärtinstrument (Choiniér & Amsel, 1996).
Numerisk Skala (NUM) påminner om VAS där patienten säger ett tal mellan 0-10 som motsvara dess smärta, där 0 är ingen smärta och 10 värsta tänkbara smärtan. (Choiniér & Amsel, 1996).
McGill Pain Questionnaire (MPQ) är ett instrument utformat som ett
frågeformulär där vårdpersonalen kan få fram flera dimensioner av patientens upplevda smärta. MPQ innehåller 4 delar. Första delen har en kroppsschablon där patienten ritar in lokalisationen av sin smärta. Den andra delen mäter karaktären på smärtan genom att patienten får välja mellan ett 20 tal ord som illustrerar smärta på olika sätt. Den tredje delen består av ett frågeformulär för att uppskatta mönster av smärtan och den fjärde delen mäter smärtans intensitet (Choiniér & Amsel, 1996; Rawal, 1999).
Pain -O- meter (POM) detta är en kombination av de bästa egenskaperna från VAS och MPQ. Instrumentet mäter först intensiteten med en VAS skala på framsidan och på baksidan finns verbala ord som skall beskriva smärtupplevelsen både sensoriskt och affektivt (a.a).
Smärtlindring
Effektiv smärtlindring återstår som ett svårfångat mål inom sjukvården. Det har skett en stor förbättring men det finns fortfarande en stor del patienter som upplever olämpliga nivåer av smärta (Brockopp et al 2002).
Det ser ut att finnas en viss betydande skillnad mellan sjuksköterskans och patientens förväntningar på smärtlindring (Sjöström, 1995).
Man kan smärtlindra på många olika sätt farmakologiskt och icke-farmakologiskt. Det vanligaste inom farmakologisk behandling är NSAID preparat ( non-steroidal anti-inflammatory drugs) och paracetamol som i första hand verkar på
nociceptorerna och dess omgivning i det skadade området men som också har en viss central påverkan. Som basmedicinering efter olika operationer används ofta svag analgetika eller icke-opioider (paracetamol och NSAID). Effekten av dessa är oftast inte tillräcklig men minskar behovet av stark analgetika. När effekten är otillräcklig av icke-opioider går man över till opioider (Hawthorn & Redmond, 1999).
Opioider är indelade i svaga och starka. Den vanligaste svaga opioiden är kodein som metaboliseras till nor-kodein och morfin.Den starkaste opioiden är morfin som metaboliseras till morfin-6-glukuronid. Nociceptiv smärta svarar i allmänhet bra på opioider medan neuropatisk smärta svarar sämre och kräver högre doser. Morfin är hörnstenen i svår smärta (Hawthorn & Redmond, 1999).
Icke-farmakologisk smärtbehandling kan bestå av bl.a. TENS ( transcutan elektrisk nervstimulering), massage, avslappning, akupunktur, applicering av värme eller kyla (a.a.).
Även psykologisk stimulering såsom avledning kan fungera som smärtlindrande. Dessa saker kan vara ett bra komplement till analgetikan men erbjuds sällan p.g.a. tidsbrist och okunskap (a.a.).
Omvårdnadens lagar och författningar gällande sjuksköterskan
Det finns lagar och författningar som sjuksköterskan skall tänka på vid bedömningen av smärta och dessa är följande:
Målet för all hälso- och sjukvård är god hälsa och sjukvård på lika villkor för alla. Vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet och att behandlingen skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och ska i största möjliga mån utformas och genomföras i samråd med patienten. Det är då viktigt att patienten ses i ett helhetsperspektiv så att
sjuksköterskan inte inriktar sina insatser enbart på sjukdomstillståndet. Detta innebär att patienten kan ta till vara på sina egna resurser och samverka med vårdpersonalen. Det är viktigt att sjuksköterskan i omvårdnaden skapar en
hälsofrämjande miljö genom att undan röja smärta och obehag. Riskfaktorerna ska identifieras så att omvårdnads arbete kan befrämja hälsa och förebygga ohälsa Sjuksköterskan är den person som ansvarar för omvårdnaden vilket medför att det ligger på sjuksköterskans ansvar att se till att åtgärder genomförs på ett
ändamålsenligt sätt i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet (Socialstyrelsen, SOSFS 1993:17).
En sjuksköterska måste i alla situationer kunna bedöma och besluta när en åtgärd är relevant. Sjuksköterskans kompetens består alltså inte enbart av att kunna utföra vissa arbetsuppgifter korrekt (Socialstyrelsen, SOSFS 1995:15).
Sjuksköterskans kompetens utvecklas enligt Benner (1993) från novis till expert. Begreppet novis står för att sjuksköterskan inte har någon bakgrundsförståelse av situationen: ”Novisens handlande styrs av regler och riktlinjer p.g.a. att han/hon inte har erfarenhet av den rådande situationen” (a.a, s.10) Expert är när
sjuksköterskan har speciella färdigheter. ”Experten fokuserar snabbt vad som är mest centralt i situationen och ödslar inte tid på att fundera på framträdande och icke-framträdanden element i situationen” (a.a, s.10).
Tidigare studier angående smärta och postoperativ smärta.
Alla smärtbaserade ingripanden borde grundas på systematisk smärtbedömning av patientens smärta. Patientens självbedömning av smärta borde också
dokumenteras. Trots riktlinjer för detta så förekommer det ofta inte.
Ett fåtal standardiserade bedömningsverktyg finns för daglig bedömning av smärtintensitet. Dessa används tyvärr sällan av sjuksköterskor, fast många sjuksköterskor är positiva till dessa verktyg (de Ronde et al, 1999).
Det är många avgörande faktorer inblandade vid smärtuttryck och smärtkontroll. Språket och kulturen bidrar till hur vi uttrycker vår subjektiva smärta. Språket legaliserar smärterfarenheten. Alla uttrycker smärta beroende på erfarenhet som börjar under uppväxten som barn. De första förståelserna av smärta fås från föräldrar som lär hur smärta betecknas. För att patientens privata smärtupplevelse ska bli allmän måste den verbaliseras. Språket styr av vår förmåga att verbalisera (Waddie, 1996).
En slutsats som kan dras då är att de som kan verbalisera sin smärta är de som får en adekvat smärtlindring. De som har svårt att verbalisera sig kan bero på olika faktorer. Faktorerna kan vara följande social och kulturell bakgrund, utbildning och handikapp. Det är viktigt för sjuksköterskan att kunna bedöma den enskildes smärta utifrån patientens perspektiv och patientens individuella sätt att uttrycka sin smärta. Det finns de patienter som inte vet hur de ska verbalisera sin smärta, det är då viktigt för sjuksköterska att inse detta. Då är det viktigt att kunna tyda kroppsspråket. Hörnstenen i god smärtbedömning är effektiv smärtkontroll, där normen är att sjuksköterskans och patientens smärtbedömning ska överensstämma (Waddie, 1996).
Stora kliniska problem för vårdpersonalen orsakas av smärtbedömningen och smärthanteringen (Sjöström, 1995).
Trots att det finns många resurser för lyckade tillvägagångssätt i smärtbehandling finns det fortfarande för lite kunskap om strategier som används av
vårdpersonalen vid smärtbedömning och hur tillförlitliga dessa metoder är. En stor del av patienterna lider av ansenlig smärta och den brist på adekvat smärtlindring som uteblir är en betydande indikator på att det finns brister i smärtskötseln. Kliniska studier från olika delar av världen visar att patienters smärtupplevelser är fortfarande höga, 75 % rapporterade att de hade måttlig smärta och 15 % att de led av svår smärta (Sjöström, 1995).
Smärta är den största orsaken till att människor söker sjukvård. Många personer är involverade i smärtprocessen men det är sjuksköterskan som har den centrala rollen i bedömning, lindring och utvärdering av smärta. Många studier visar att det finns fortfarande en inadekvat och otillräcklig smärtomvårdnad. Detta problem tillskriver författarna en variation av orsaker såsom brist i utbildningen angående mekanismerna i smärta och smärtterapi, likaväl som attityden gentemot patienter med smärta. Det finns många myter som styr sjuksköterskan smärtbedömning. En av dessa är förmågan att bli beroende av opioider (Clarke et al, 1996).
En annan sak som ingriper på sjuksköterskan bedömning är att de inte litar på patientens egen bedömning av sin smärta. Inadekvat smärtbedömning beror inte på sjuksköterskans ålder, kön, erfarenhet, utbildning och jobbtillfredsställelse. Det har visat sig att smärtutbildning har förbättrat förmågan att bedöma smärta mer adekvat (a.a.).
Idvalls studie från 2002 visar att patienter förväntar sig att utstå smärta efter operation. De antar att de måste uthärda en viss smärta och förstod inte
missförhållandet med det. En patient säger ”man måste stå ut med en viss smärta”. Andra menade att de hade bara svår smärta vid vissa tillfällen som när de rörde på sig och det fick de stå ut med. Ingen skylde sin svåra smärta på vårdpersonalen utan de hade ett gott förtroende för dem. Patienterna ville vara snälla och inte besvärliga genom att besvära vårdpersonalen.
Studien visar härigenom att det måste ske en bedömning av patienters smärta regelbundet. Patienterna måste bli informerade om smärtlindring och riskerna som finns vid obehandlad smärta. Det måste även ske en förändring inom sjukvården så att patienterna inte känner att de besvärar personalen när de vill förmedla sin smärta.
En studie gjord av Coll et al (2003) visar att det behövs riktlinjer för förklaringen och mätningen av smärta. VAS skulle vara ett bra alternativ till en enhetlig och pålitlig bedömning av smärta som skulle förbättra helhets vården.
Bedömningen av smärta är svår eftersom smärta är en högst subjektiv och personlig upplevelse, som knappast är mätbar med ett objektivt kriteria. I tillägg till fysiologisk respons och beteende, uppskattar man smärta med siffror och VAS skalor. Dessa skalor är lätta att integrera i den vardagliga rutinen. Hur som helst så finns det tvistemål om smärtbedömningen mellan patienter, sjuksköterskor och läkare ( Rundshagen, I et al, 1999).
TEORETISK REFERENSRAM
Travelbees omvårdnadsteori i Kirkevold (2000) utgör teoretisk referensram. Jocye Travelbee är en sjuksköterska som har haft och har stort inflytande på sjuksköterskeutbildningen i Norge. Hennes första bok kom ut 1966 och heter ” Interpersonal Aspects of Nursing”. Bakgrunden till Travelbees teori är att omvårdnaden måste återta sin stödjande och upprätthållande roll. Hennes teori ligger till grund för den skola som omvårdnadsteoretikerna Kari Martinsen, Katie Eriksson och Patricia Benner och Judith Wrubel tillhör. Travelbee har tagit stort intryck av läkaren och filosofen Victor Frankls logo terapeutiska teori samt av omvårdnadsteoretikern Ernestine Wiedenbachs arbete (Kirkevold, 2000).
Teorin bygger på existentialistisk åskådning och det framgår tydligt på de begrepp hon väljer för att framhäva omvårdnadens ansvarsområde och karaktär.
Travelbees utgångspunkt är att människan är ”en unik, oersättlig individ- en varelse som bara existerar en enda gång i denna värld; lik men också olik varje annan person som någon gång har levat eller kommer att leva” (s.105, Kirkevold 2000). Det viktigaste syftet med omvårdnad är enligt Travelbee är att hjälpa människan finna mening i sina erfarenheter, för upplevelsen av mening till känslan av att någon eller något behöver dig, det gör livet värt att leva. Travelbee har en individualistisk människosyn och sätter enskilda individen i centrum(a.a.). Jocye Travelbee omvårdnadsteori fokuserar på mellanmänskliga dimensioner, relationen mellan sjuksköterska och patient, denna interaktion som har stor betydelse för handlandets konsekvenser angående patienten och dess tillstånd(a.a.).
Travelbee poängterar att det är viktigt att sjuksköterskans egna värderingar inte skall färga förhållningssättet till patientens upplevelse av sin sjukdom. Eftersom varje individ är unik och upplevelserna är subjektiva ska sjuksköterskans
Enligt Travelbee är grunden till god omvårdnad att sjuksköterskan skapar en god mellanmänsklig relation till patienten, ett ömsesidigt förtroende. För att detta skall uppnås krävs det att sjuksköterskan går in i det första mötet med ett äkta intresse att lära känna den individuella individen (Kirkevold, 2000).
Enligt Travelbee är en sjuksköterskas viktigaste redskap kommunikation. Kommunikationen är en ömsesidig process som skapar mellanmänskliga relationer och medhjälp av kommunikationen sker den mesta interaktion.
Kommunikation är en förutsättning för att uppnå målet inom omvårdnaden som är att hjälpa patienten att bemästra sjukdom, lidande och att finna en mening med i sin upplevelse. Med kommunikation menas verbala och icke-verbala uttryck. Sjuksköterskan ska gå in i kommunikationen med preciserade mål som hon har förberett tidigare. Detta för att på bästa möjliga sätt tillgodose patientens behov (a.a.).
För bra kommunikation krävs det olika färdigheter däribland kunskap och
förmågan att tillämpa den, sensitivitet och ett välutvecklat sinne för ”timing” samt behärskande utav olika kommunikationstekniker. Travelbee identifierar faktorer som kan störa kommunikationen. Exempel på dessa är bristande förmåga att se patienten som en individ eller att undgå att uppfatta olika nivåer av mening i kommunikationen. Sedan är det av största vikt att sjuksköterskan är självkritisk och kan avgöra om hon själv verkligen kan tillgodose patientens behov och om så är fallet, planera hur hon ska gå tillväga (a.a.).
Jag har valt just denna teori för att bedömningen vid smärta är interaktionen mellan sjuksköterska och patient viktig. Det är viktigt att kommunikationen fungerar och att sjuksköterska och patient litar på varandra, att de får ett band emellan sig. Om vården har Travelbees teori i bakhuvudet vid bedömning av smärta så kanske statistiken om tillfredställd smärtlindring ökar.
Som tidigare forskning visat det finns ett stort behov av en förbättring inom smärtbedömning och denna inkluderar den postoperativa smärtan.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Föreliggande studies syfte var att undersöka bedömningsmomentet vid postoperativ smärta hos vuxna och hur sjuksköterskans bedömning
överensstämmer med patientens med hjälp av resultaten från tidigare studier. Följande frågeställningar användes:
1. Hur bedömer sjuksköterskor postoperativa vuxna patienters smärta? 2. Är bedömningen adekvat till patientens smärta?
METOD
Underrubrikerna i detta avsnitt är databaser, preciseringar, inkluderings- och exkluderingskriterier, bedömning och databearbetning. I dessa underrubriker presenteras datainsamlingen och den analys som har utförts.
Litteratursökning
Den litteraturstudie jag har genomfört grundar sig på vetenskapliga artiklar. Jag gjorde genomsökningar i databaser såsom Elin, PubMed, CHINAL, SweMed och Science direkt. Artiklarna som jag valde är både kvalitativa och kvantitativa, som hittats i databaserna Elin och PubMed.
Utöver de artiklar jag hittade i PubMed och Elin har jag systematiskt granskat dessa artiklars referenslistor och hittat ytterligare artiklar som jag presenterar under journalnamn i Bilaga 1.
Preciseringar i artikelsökningen.
Ingen avgränsning gjordes angående kvalitativa eller kvantitativa artiklar. Jag använde mig av följande sökord pain, assessment, nursing, postoperative och
postoperative pain. I Elin gjorde jag avgränsningarna 1995 och all fields. I
PubMed avgränsade jag mig till artiklar i engelsk text som var mellan 1995-01-01 till 2004-10-30, artiklarna skulle endast beröra vuxna (19-44 år) och studierna skulle vara utförda på människor. I bilaga 1 redogör jag för antal träffar på de olika sökorden i de olika databaserna samt lästa abstract och använda artiklar. Det första som jag gjorde var att läsa de artiklar som antydde till att belysa mitt ämne i titeln. På dessa artiklar läste jag abstracten för att se om artikeln kunde besvara min frågeställning. Om abstractet ej fanns tillgängligt läste jag fulltext och om det inte fanns hoppade jag över artikeln. De artiklar som jag ansåg besvara min frågeställning granskades för att avgöra den vetenskapliga kvalitén.
Inkluderings- och exkluderingskriterier
Inkluderingskriterian i min artikel var att de artiklar jag valde ut skulle behandla sjuksköterskans perspektiv eller/och patientens perspektiv, bedömnings momentet vid postoperativ smärta, skulle besvara min frågeställning, medverkande skulle vara vuxna individer både kvinnor och män över 18 år. De skulle även vara skrivna på engelska. Däremot kunde studierna vara gjorda i Sverige eller andra länder. Exkluderingskriterier var artiklar publicerade tidigare än 1995, skrivna på annat språk än engelska, individer yngre än 18 år.
Artikelgranskning
Jag använde mig av Polit et al (2001) granskningsmall för att bedöma artiklarnas vetenskaplighet. Denna mall redovisas i bilaga 2 och granskningen av artiklarna i bilaga 3. För att avgöra om etiska aspekter tillgodosetts använde jag mig av World Medical Association Declaration of Helsinki (2001).
Databearbetning.
Återkommande mönster urskiljdes i artiklarna och de redovisas i underrubriker i resultatdelen.
Nio stycken artiklar hittades därav var fem stycken kvalitativa, två kvantitativa och två stycken var både och.
En sammanfattning har gjorts av dessa nio artiklar. Dessa artiklar redovisas härefter för att ge en större överblick för läsaren.
Svaren på mina frågeställningar kommer att redovisas i resultatet. Sedan kommer resultaten att diskuteras och samband dragas mellan den teoretiska referensramen, annan litteratur och mina tankar. Efter det har en slutsats dragits.
ARTIKELREDOVISNING.
För att underlätta läsningen följer här en artikelredovisning. Artiklarna presenteras i ingen specifik ordning.
Artikel 1.
Sjöström, B, Jakobsson, E & Haljamäe, H (2000A) Clinical competence in pain assessment.
Sjöström, Jakobsson och Haljamäe har med denna studie syftet att analysera och beskriva variationen av sjuksköterskans uppfattning av post-operativ
smärtbedömning och om den kliniska erfarenheten har någon påverkan på bedömningen.
Det är en kvalitativ studie med en fenomenografisk metod för att avslöja
kvalitativa skillnader i människors fenomenupplevelser. De valde omsorgsfullt ut 30 sjuksköterskor med skilda erfarenheter, åldern varierade mellan 25-51 år, 27 var kvinnor och 3 män. Av dessa hade 11 stycken stor erfarenhet (mer än 10 år i yrket) och 19 stycken var erfarna ( mindre än 10 år i yrket). Varje sjuksköterska intervjuades efter att ha utfört 3 postoperativa smärtbedömningar, i ett rum på avdelningen. Focuset sattes på vad sjuksköterskorna hade lärt sig av erfarenhet vid smärtbedömningen. Intervjuerna bandades och transkriberades.
Det framkom att två intervjufrågor hade en central roll i studien och det lades extra stor vikt på dessa när de analyserades. Frågorna var följande: Vad har du lärt dig i erfarenhet från smärtbedömning? och Vad är skillnaden mellan en erfaren och mindre erfaren sjuksköterskas förmåga att bedöma smärta?
Resultaten från studien visar att det krävs en hög nivå av klinisk kunskap i
postoperativ smärtbehandling. Det identifierades tre olika tillvägagångssätt i studien angående erfarenheter som sjuksköterskorna har lärt sig genom att utföra post-operativ smärtbedömning. Dessa är: Förmågan att se; förmågan att
särskilja; förmågan att ge. Dessa sätt att tänka visar på en variation inom
sjuksköterskans skicklighet. Skicklighet som de har lärt sig i social praktik när de har bedömt smärta. På andra sidan representerar variationen en annanstrukturell och innehållsbaserad aspekt på deras kunskap.
Studien utvisar ingen skillnad mellan novis och expert vid slutresultatet. Artikel 2.
Svensson ,I, Sjöström, B &Haljamäe, ( 2000)
Assessment of pain experiences after elective surgery.
Syftet med studien var att i detalj beskriva tidslinjen för smärtupplevelser av patienter som har gjort ett elektivt ingrepp. Studien utfördes 4, 24, 48 och 72 timmar efter operationen.
Metod: En kvantitativ och kvalitativ studie som bygger på stickprov. 200 patienter
som var uppsatta på elektiv kirurgi valdes slumpvist ut med ett åldersintervall på 16-79 år. Inkluderingsfaktorer var att de skulle ligga kvar minst 3 dagar.
Av 200 slutförde 185 patienter studien. Dessa patienter fick använda sig av VAS skalan (Visual Analogue Scale) för att estimera sin smärta. Alla patienter fick en introduktion angående VAS-skalan, så att den skulle användas på ett korrekt sätt. Smärtbedömningen skedde sedan enligt de givna intervallerna ovan. I samband med smärtbedömningen ställdes även ett antal frågor till patienterna pga. att smärt upptagning vid särskilda tidpunkter kan ses som inte giltig data av den totala smärtupplevelsen. Frågorna var följande: Upplever du smärta nu?; Kan du gradera din smärtintensitet på skalan?; Har du upplevt smärta de senaste 24 timmarna?; Kan du gradera intensiteten på den värsta upplevda smärtan?; Vad gjorde du då när du upplevde den värsta smärtan? Detta dokumenterades tillsammans med graderingen av smärtan.
Resultatet visade att vid 4 timmar upplever 62 % av patienterna ingen eller mild
smärta (VAS under 4), 39 % upplevde mellan- till svår smärta (VAS över 4) och 5 % upplevde outhärdlig smärta (över 8 på VAS). Efter 24 timmar hade 59 % av patienterna ingen eller mild smärta dvs. nästan oförändrat men siffran för
oumbärlig smärta hade ökat till 7 %. Efter 48 timmar hade siffran för ingen eller mild smärta ökat till 72 % och oumbärlig smärta hade minskat till 2 %. 72 timmar efter operationen hade 87 % av patienterna ingen eller mild smärta och 16 % upplevde sig ha mellan till svår smärta. Den dominerande orsaken till smärta under de två 24 timmars episoderna var spontant uppkommen. Detta sågs även som ett vanligt problem under tredje 24 timmars episoden. Detta är en indikation på att patienterna ej fick adekvat smärtlindring.
Studien utvisar att smärta fortfarande inte behandlas med belåtenhet.
Författarna i studien betonar att i kliniskt handhavande av smärta är det tvunget att utföra fler satsningar på kvalité försäkring. Detta inkluderar rutin bedömningar av smärta, dokumentation av smärtintensitet och individuella terapeutiska mål för varje individuell patient.
Artikel 3.
Sjöström,B, Dahlgren, L.O & Haljamäe, H (2000B)
Strategies used in post-operative pain assessment and their clinical accurasy.
Studien inriktar sig på att beskriva variationerna i innehållet av strategier som används av sjuksköterska och doktor i klinisk verksamhet när de bedömer smärta och att utvärdera den kliniska noggrannheten av strategin som de använde i det post-operativa skedet.
Metod: De använde sig av en empirisk kvalitativ studie med fenomenografisk
inriktning. De hade valt ut 30 sjuksköterskor och 30 doktorer från anestesi och IVA. Av 30 sjuksköterskor var 27 kvinnor och 3 män. Av dessa hade 11 stor erfarenhet (minst 10 års professionell erfarenhet), 14 st var erfarna (4-9 års
professionell erfarenhet) och 5 st var mindre erfarna (mindre än 4 års professionell erfarenhet). Av doktorerna var 6 kvinnor och 24 män, 14 st hade stor erfarenhet, 9 st erfarna och 7 mindre erfarna.
Datainsamlingen skedde på två sätt, dels via intervjuer och dels med VAS-skala.
Först intervjuades personalen för att man skulle få reda på deras tidigare
erfarenheter, professionella roller och deras attityd mot post-operativomvårdnad och smärtbehandling. Andra intervjun skedde direkt efter en smärtbedömning och gick mer in i detalj på vad sjuksköterskor och doktorer tänkte under
Varje person utförde tre olika post-operativa smärtbedömningar som associerades med intervjuerna med mer fokus på detaljerna och på tankesätt under
smärtbedömningen.
Patienterna som var med i studien undergick elektiv kirurgi, ortopedisk kirurgi och gynekologisk kirurgi. Från denna part inhämtades VAS resultatet.
Resultat: Man identifierade i studien innehållsrelaterade strategier i
smärtbedömningen. En uppenbarlig strategi var relaterad till upplevelseinriktad smärtbedömning till hur en viss patientgrupp ser ut just vid den smärtupplevelsen, den är ej individuellt inriktad utan allmänt inriktad. Studien visar också att det inte finns någon skillnad mellan sjuksköterskors smärtbedömning och doktorers smärtbedömning. Sjuksköterskans vanligaste perspektiv vid smärtbedömning kan ses som en blandning av klassiska medicinska synsätt. Slutsats: Det skall betonas att tidigare erfarenhet formas till en generell referensram som används när
sjuksköterskan utvecklar en känslighet för att bedöma unika kombinationer av patienters smärta.
Artikel 4.
Sjöström,B, Dahlgren, L.O & Haljamäe, H (1999)
Strategies in postoperative pain assessment: validation study.
Syftet med denna studie var att utvärdera olika metoder som används inom akut smärtbedömning och deras noggrannhet i nya kliniska prov och att vidare utforska olika dimensioner om hur personalen upplever smärtbedömningen. Dessa metoder har framkommit av en tidigare studie dvs. Sjöström (1995).
Metoden de har använt sig av i denna kvalitativa studie är fenomenografisk. Data
insamlades genom semistrukturerade intervjuer där intervjuaren undersökte noggrant hur varje subjekt begrep fenomenet i frågorna.
Sjuksköterskorna valdes noggrant ut baserat på erfarenhet och ålder. 10 stycken sjuksköterskor valdes ut från en postoperativ avdelning på ett universitetssjukhus i Sverige. Dessa sjuksköterskor hade en åldersfrekvens på 25-49 och en
arbetserfarenhetsfrekvens på 5,8 ±5,4 år. Sjuksköterskorna intervjuades vid fem olika tillfällen; en innan någon bedömning hade utförts, tre intervjuer utfördes efter tre olika bedömningstillfällen som hade utförts med tre olika
smärtbedömningar och en avslutningsintervju.
30 postoperativa patienter medverkade i bedömningen. De fick mäta sin smärta medhjälp av en VAS-skala (Visual Analogue Scale) efter det fick sjuksköterskan komma in och göra den normala smärtbedömningen, som observerades.
Sjuksköterskan fick sedan efter att ha lämnat rummet estimera patientens smärta med VAS-skalan och detta efterföljdes av en intervju. Sedan skedde en jämförelse mellan patientens och sjuksköterskans VAS värde. Svaren som utficks av denna studie jämfördes sedan med en tidigare studie (Sjöström, B 1995).
Resultatet visar olika vägar som sjuksköterskorna använder sig av för att bemöta
smärta och hur de kombinera dessa för att bedöma smärta. Ett annat huvudsakligt resultat som hittades var den minskade skillnaden mellan sjuksköterskans
bedömning på VAS skalan jämtemot patientens egen bedömning på VAS skalan. Det verkar som vissa strategier skall undvikas om smärtbedömningens precision skall öka.
I första hand skall alla ha i minnet att smärta är ett subjektivt fenomen som gör att patientens egen beskrivning av den upplevda smärtan är avgörande. Sekundärt måste är att bedömning av smärta ska ske separerat från hänsyn till avdelningens praktiska beskaffenhet. Om bedömning blir en väsentlig del av skötseln så kommer det senare att påverkas negativt.
Artikel 5
Mackintosh, C & Bowels, S (2000)
The effect of an acute pain on nurses´ knowledge and beliefs about post-operative pain.
Studiens syfte var att undersöka vad som händer med sjukvårdspersonalens kunskap och antagande av smärtomvårdnad när man inför en ny taktik för postoperativ smärtbedömning som APS (Acute Pain System).
Metod: Studien är kvantitativ med en deskriptiv metod. Studien är en replikation
av en tidigare studie som utfördes innan APS fanns. Båda studierna genomfördes på samma sjukhus i Yorkshire, England. Man använde sig av 120 enkäter som bestod av slutna frågor berörande sjuksköterskans bedömning av smärta, synpunkter angående smärtbehandling och specifik kunskap angående smärta.
Resultat: 52,5 % svarade mot jämförande 61 % av den tidigare studien men detta
gav ingen signifikantskillnad. Resultatet visade att någon form av förändring har skett mellan de två studierna men det kan inte relateras till APS. Studien visade förbättring inom alla områdena. Värdesättningen på patientens verbala rapport angående smärta hade ökat. En ökande positiv attityd gentemot smärtbedömnings instrument hade också skett. En överraskning i studien var att fler sjuksköterskor indikerade att patienter skulle känna en viss smärta efter ett ingrepp.
Artikel 6.
Manias, E (2003)
Pain and anxiety management in the postoperativ gastro-surgical setting.
Syftet med studien var att utforska hur sjuksköterskor klarade av patienters smärta och ångest i en gastro-kirurgisk miljö.
Studien är kvalitativ med en empirisk metod. Sex sjuksköterskor som var
involverade i patienterna på en av två gastro-kirurgiska avdelningar på ett sjukhus i Melbourne, Australien valdes slumpvist ut. Observationsperioden omfattade ett två timmars segment och sjuksköterskorna var observerade vid tre olika tillfällen. Man graderade sjuksköterskorna efter arbetserfarenhet. 18 omgångar av
bedömningar utfördes och 73 patienter berördes som hade en ålders variation på 24-94 år.
Resultatet: För de medverkande sjuksköterskorna var patient bedömning en stor
angelägenhet som påverkades av vilket bedömningssätt som användes, patientens medicinska status och operationstyp och patienternas självrapport av smärta eller oro. Kommunikationen med medarbetare och sjukhusets policy och protokoll påverkade även sjuksköterskans omvårdnad beträffande patienternas smärta och oro. Sjuksköterskan hade god kunskap om befintligt protokoll och policy.
Slutligen så gjorde sjuksköterskorna komplexa kliniska bedömningar som sträckte sig bortom administrationen av smärtstillande och ångestdämpande preparat. Studien konfirmerar betydelsen av att undersöka det komplexa i kliniska sammanhang där sjuksköterskan sköter smärta och ångest i postoperativ miljö. Artikel 7.
Watt-Watson, J, Stevens, B, Garfinkel, P, Streiner, D & Gallop, R (2001)
Relationship between nurses knowledge and pain management outcomes for their postoperativ cardiac patients.
Syftet med denna studien var att undersöka förhållandet mellan sjuksköterskornas kunskap och om deras attityd beträffande smärta och utkomsten för postoperativa hjärtpatienters smärta och intaget av smärtstillande.
Metod: En kvalitativ och kvantitativ studie med en blandning mellan deskriptiv,
korreleringssubjekt design, användes för att undersöka följande frågor. 1. Har sjuksköterskor med större smärterfarenhet patienter som upplever
mindre smärta och mer adekvat analgetika användande?
2. Varierar sjuksköterskors kunskap med deras ålder, utbildning, födelseplats eller sjukhusplacering?
94 sjuksköterskor valdes ut från fyra olika kardiovaskulära avdelningar, från tre olika universitetsanslutna sjukhus i Kanada.
225 koronarbypass opererade patienter medverkade i studien. Patienterna intervjuades på tredje postoperativa dagen angående sjuksköterskors smärthantering. Data insamlades under en femmånaders period.
Resultat: Studien visar att det finns kritiska brister i kunskap och misstro om
smärtbehandling. Detta var uppenbart hos alla sjuksköterskor. Patienter som rapporterade medelsvår till svår smärta fick enbart 47 % av deras tillskrivna analgetika. Patientens uppfattning av deras tillskrivna sjuksköterskas
smärtresurser var inte positiv. Artikel 8.
Chung, J, W.Y & Lui, J, C.Z (2003)
Postoperative pain management: Study of patients´ level of pain and satisfaction with health care providers´ responsiviness to their reports of pain.
Syftet med studien var att undersöka subjektet post-operativ smärtintensitet, den största upplevda smärtintensiteten och graden av smärtlindring.
Tillfredställelsen med sjukvårdspersonalens respons på patientens rapport om dess smärta och nöjdhetsnivån bland subjekten, baserade på de specifika patienternas karaktär och den kliniska enheten där patienten fick vård. Även skillnaden mellan smärtintensitet och tillfredsställelsenivån syftades till att undersökas.
Metod: En kvantitativ studie uppbyggd på enkäter som utfördes på ett 1200 bädds
sjukhus i Hong Kong. Alla vuxna patienter som skulle få lokalanestesi kunde merverka i studien.
Patientenkäten angående smärta hade utarbetats av American Pain Society och användes till att söka data om patientens smärta och tillfredställelse med smärtlindringen. 294 postoperativa patienter deltog. Av dessa var 141 män och 153 kvinnor som deltog och fyllde i 2 enkäter.
Första enkäten berörde deras ålder, status, utbildning, religion och arbete. Andra enkäten berörde bedömningen av smärta och dess utfall rörande smärtan.
Resultat: Ungefär 85 % klagade på varierande grader av smärta under den första
24 timmars perioden efter operationen. När patienterna intervjuades så klagade de på mild till medel smärta dvs. en median på 2 enligt en 10 gradig skala medans de som hade svår smärta låg på 5. Bara 48.6 % samtyckte till att sjuksköterskor och doktorer tillräckligt betonade betydelsen av smärtlindring. Över 65 % av
patienterna var nöjda med alla nivåer i vårdomsorgen ang. deras postoperativa smärtbehandling.
Artikel 9.
Idvall, E ( 2004)
Quality of care in postoperative pain management: what is realistic in clinical practice?
Denna artikel presenterar en kvalitativ studie som beskriver sjuksköterskors bedömning om det är realistiskt att utföra bra kvalitetsvård i postoperativ
smärtbehandling. Vidare så jämför studien deras bedömning med den vårdkvalité som verkligen utfördes i den kliniska praktiken som bedömdes av både
sjuksköterska och patient.
Metod: Studien är en del av en större mer omfattande kvalitativ undersökning
gällande vårdkvalitén på postoperativ bedömning. Tre frågeformulär har använts ett för patienter och två för sjuksköterskor. Studien utfördes på ett centralt sjukhus i Sverige på fem olika kirurgiska avdelningar. Av 209 patienter svarade 198 på frågeformuläret berörande kvalitén på vården de hade fått och 63 sjuksköterskor från samma fem kirurgiska avdelningar medverkade i studien. Sjuksköterskorna svarade på två frågeformulär ett rörande vårdkvalitén som de hade gett patienterna och det andra rörande om det är realistiskt att översätta vissa aspekter av bra omvårdnad och utföra dessa i praktiken.
I resultatet redovisas att flera viktiga aspekter av postoperativ smärtbehandling, har både patient och sjuksköterska bedömt att vårdkvalitén var lägre än vad sjuksköterskorna hade bedömt vara möjligt att verkställa i klinisk verksamhet, t.ex. smärtbedömning och information. Dessa resultat redovisar problemet att applicera evidens baserad vård i faktisk klinisk praktik.
RESULTAT
Resultatet redovisas i mina två frågeställningar och under respektive frågeställning redovisar jag i underrubriker.
Hur bedömer sjuksköterskor postoperativa vuxna patienters smärta?
Resultatet som fåtts fram på denna fråga redovisas för enkelhetens skull under följande underrubriker: bedömningsprocessen, tänkvärt vid bedömningen, brister och skillnader sjuksköterskor emellan.
Bedömnings processen
I Sjöströms et al studie (2000A) fram kom det tre olika kategoriska system som sjuksköterskorna använder sig av vid postoperativ smärtbedömnings process.
1. Förmågan att se refererar i först hand till sjuksköterskans behov till att objektifiera smärtan; att identifiera smärta som en befintlig enhet, utöver den individuella patientens smärta. Detta ändamål kräver ingen specifik individuell kunskap om patienten som sjuksköterska sörjer omsorg för. Sjuksköterskan tillverkar något de kan ta på.
2. Förmågan att särskilja refererar i avsikt till att intellektualisera smärta; ha förmågan att kunna förklara att smärta skiftar från individ till individ. För detta ändamål krävs det generell kunskap om den individuella patienten som sjuksköterskan kan få genom patientens journal. Sjuksköterskan skapar något de kan förstå och förklara.
3. Förmågan att ge refererar till sjuksköterskans avsikt att utveckla en professionell skicklighet. Detta kräver att sjuksköterskan har
huvudansvaret över situationen. Sjuksköterskan synes utveckla strategier över kontroll för att hantera situationen.
Mellan dessa system finns det en hög grad av samband. De avsiktliga målen
förmågan att se och förmågan att särskilja indikerar omvårdnad för patientens
fysiska kropp och inte nödvändigtvis en förkroppsligande enhet.
Fyra kategorier identifierades i smärtbedömningens empiriska del med hjälp av domän frågan ”Vad går du på?” (Sjöströms et al, 2000B):
1. Hur ser patienten ut: Styrs av två huvuddirektioner hur patientens kroppsspråk ser ut och olika kroppstecken som puls, blodtryck, pupillstorlek och tårar.
2. Vad patienten säger: Hur patienten uttrycker sig verbalt om sin smärta, som är en kommunikationsprocess mellan patient och sjuksköterska. 3. Patientens sätt att prata: Hur tittar man på formen av kommunikation
snarare än innehållet i konversationen. Hur patienten ser ut när han/hon kommunicerar.
4. Patientens erfarenhet av liknande omständigheter: Inte inriktat på den individuella patienten utan snarare på hur patient med just den diagnosen eller det ingreppet upplever smärta (Sjöström, B et al, 2000B).
Strategin: ”Vad patienten säger” är den mest framgångsrika strategin eftersom den visade minsta glappet mellan sjuksköterskans smärtbedömning mot patientens smärtbedömning. Detta är även den mest logiska strategin från patientorienterat perspektiv (a.a.).
Resultatet i Sjöström et al (1999) visar olika vägar som sjuksköterskorna använder sig av för att bemöta smärta och hur de kombinera dessa för att bedöma smärta. Dessa vägar överensstämmer med kategorierna i (Sjöström et al 2000B).
Tre huvudteman kunde härröras från Manias studie (2003) avseende sjuksköterskans bedömning.
1. Sjuksköterskans bedömning beträffande patientens smärta och oro. • Stil på bedömningen.
• Patientens medicinska status och operations typ. • Patientens egna rapport ang. smärta och oro. 2. Kommunikationens inverkan på sjuksköterskans bedömning av smärta
och oro.
• Kommunikationen med medarbetare • Policy och protokoll bestämmelser 3. Sjuksköterskans roll i smärt och oro behandling.
• Kliniskt omdöme om mediciner.
Sjuksköterskorna i Manias studie (2003) använde sig av olika medel vid
smärtbedömning såsom VAS skala, vitala tecken, buk palpation och undersökning av sår området. Men det absolut vanligaste sättet att bedöma smärta var med hjälp av en skala.
Tänkvärt vid bedömning
Det verkar som i första hand skall alla ha i minnet att smärta är ett subjektivt fenomen som gör patientens egen beskrivning av den upplevda smärtan avgörande. Sekundärt borde vara att bedömning av smärta ske separerat från hänsyn till avdelningens praktiska beskaffenhet (Sjöström et al, 1999)
Chung och Lui (2003) påpekar i sin studie att det är viktigt att sjuksköterskorna uppmana patienterna till att rapportera sin smärta så att de förstår att ansvaret ligger på dem också för smärtlindring. I Manias studie(2003) så uppmanar sjuksköterskorna patienterna om att säga till vid smärta..
Brister
Valet av strategi har en stor betydelse. Detta ses i Sjöströms et al (1999) studie. Sjöström, B et al (2000B) studie visar att erfarenhetsstrategin kan vara ett alternativ till problemet med underestimerad smärta och inte som man trodde tidigare att dålig kunskap om smärtstillande mediciner, metoder och dålig attityd var orsaken. Detta har man kommit fram till p.g.a. den vanligaste metoden vid smärtbedömning är erfarenhetsstrategin. Därför ses det som viktigt att införa olika smärtbedömnings strategier i utbildningen av sjuksköterskor.
I Idvalls (2004) studie visas det att det finns brister vid försöken att införa resultaten av vetenskapliga studier i den kliniska versamheten.
Skillnader sjuksköterskor emellan
De sjuksköterskor som inte har stor erfarenhet använder sig enbart av en smärtskala för det mesta. De sjuksköterskor som har större erfarenhet
kompletterar smärtskalan med buk palpation, undersökning av sår område och dränerings område för infektions tecken och tittar på patientens ändrande
ansiktsuttryck. Erfarna sjuksköterskor mäter regelbundet patientens vitala tecken (blodtryck, puls och andningsfrekvens) och var skickliga på att sammankoppla dessa resultat med patientens upplevelse av smärta och ångest (Manias, 2003).
I Sjöströms et al studie (2000A) framkom det ingen skillnad mellan novis och expert vid slutresultatet.
I Watt-Watsons et al (2001) studie visads på att det inte fanns någon skillnad mellan de sjuksköterskor som hade större smärtkunskap och de som har mindre smärtkunskap. Det var inga patienter som upplevde mindre smärta än någon annan under den första postoperativa perioden. Men det visade sig att de sjuksköterskor som hade patienter som var mer villiga att diskutera sin smärta upplevde mindre smärta. Man kunde hitta ett samband mellan sjuksköterskans födelseplats och vilken smärtkunskap de har. Det fanns även en svag positiv antydan till att smärtkunskapen och fortsatt utbildning korrelerade men det fanns ingen relation mellan sjuksköterskans ålder, avdelningserfarenhet,
sjuksköteskeerfarenhet eller utbildningsnivå och smärtkunskap.
Är bedömningen adekvat till patientens smärta?
Under frågeställningen redovisas följande underrubriker: skillnader mellan sjuksköterskan, patienten angående smärtbedömningen och smärtupplevelse hos patienterna och litar sjuksköterskorna på patienterna.
Skillnader mellan sjuksköterskan och patienten angående smärtbedömningen.
När man jämförde strategin erfarenhet, som kan ses som kategori 4 under Sjöströms et al (2000B) bedömningsprocess, mot patientens VAS-resultat så skilde det 1,9 poäng mellan sjuksköterska och patient. Detta är en stor skillnad. Strategin erfarenhet är antagligen mycket betydelsefull i många kliniska
situationer men inte på ett så subjektivt fenomen som smärta. Denna strategi kan vara en avgörande orsak till faktorn att så många patienter får sin smärta
underskattad i post-operativ smärta. Resultaten i studien tyder på att erfarenhet av andra patienters smärta vid just samma diagnos har mindre betydelse än vad man trott tidigare (Sjöström et al 2000B).
Ett annat huvudsakligt resultat som hittades i Sjöström et al (1999) var den minskade skillnaden mellan sjuksköterskans bedömning på VAS skalan gentemot patientens egen bedömning på VAS skalan.
Smärtupplevelse hos patienterna.
Resultatet i Svenssons et al (2000) studie visade att vid 4 timmar upplever 62 % av patienterna ingen eller mild smärta (VAS under 4), 39 % av patienterna upplevde mellan- till svår smärta (VAS över 4) och 5 % upplevde outhärdlig smärta (över 8 på VAS). Efter 24 timmar hade 59 % av patienterna ingen eller mild smärta dvs. nästan oförändrat men siffran för oumbärlig smärta hade ökat till 7 %. Efter 48 timmar hade siffran för ingen eller mild smärta ökat till 72 % och oumbärlig smärta hade minskat till 2 %. 72 timmar efter operationen hade 87 % av patienterna ingen eller mild smärta och 16 % upplevde sig ha mellan till svår smärta. Den dominerande orsaken till smärta under de två 24 timmarsepisoderna var spontan uppkommen. Detta sågs även som ett vanligt problem under tredje 24 timmars episoden. Detta är en indikation på att patienterna ej fick adekvat
smärtlindring.
Svenssons et al ( 2000) studie utvisar att smärta fortfarande inte behandlas med belåtenhet. Författarna i studien betonar att i kliniska handhavande av smärta är det tvunget att utföra fler satsningar på kvalitésäkring.
Detta inkluderar rutin bedömningar av smärta, dokumentation av smärtintensitet och individuella terapeutiska mål för varje individuell patient
Chung och Lui (2003) visar i sin studie att i den första 24 timmars perioden upplever 85% av patienterna varierande grader av smärta. 24,5% av patienterna rapporterade ingen smärta, 33,6% indikerade mild smärta, 24,1% klagade om mellan smärta och 3,3% rapporterade svår smärta.
Resultaten visade att det fanns en signifikant skillnad mellan smärtintensiteten hos män och kvinnor. Kvinnorna rapporterade högre smärta än männen.
Den värsta smärterfarenheten uppträdde före 24 timmar och var intensivare än den vanliga smärtan. Detta indikerar att smärtgraden över de 24 timmarna förbättrades och detta kan var effekten av sjuksköterskans ingripande med smärtbehandling. Av 249 patienter var 52 (20,9 %) extremt nöjda och 164 var nöjda med graden av smärtlindring, 28 (11,2 %) var måttligt nöjda, 4 (1,6 %) var missnöjda. Nöjdheten i processen av smärtbehandling resulterade i 19,7% var extremt nöjda, 67,9% var nöjda, 8,8% var måttligt nöjda och 3,6% var missnöjda.
I Watt-Watsons et al (2001) studie var alla sjusköterskor eniga om att patienterna skulle uppleva en vis smärta.
Litar sjuksköterskorna på patienterna?
I Watt-Watsons et al (2001) studie framkom det att en tredjedel av sjuksköterskorna inte litar på sina patienter 25 % av tiden och 40 % av sjuksköterskorna tror att deras patienter överdriver smärtan 25 % av tiden.
I Mackintosh och Bowels (2000) studie jämförs årtalen 1993 och 1997 rörande olika uttalanden. I påståendet ”Vad patienten säger om sin smärta är alltid sant” höll 52 % med 1993 och 1997 höll 62 % med.
DISKUSSION
Diskussionen presenteras i en metoddiskussion och en resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Presenteras under nedanstående underrubriker: litteratursökning, preciseringar och inkludering och exkluderingskriterier, artikelgranskning och databearbetning.
Litteratursökning
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka bedömningsmomentet som sjuksköterskan utför vid postoperativ smärta och hur adekvat sjuksköterskans bedömning är mot patientens smärta dvs. uppfattar sjuksköterskan patientens smärta rätt och får patienten den smärtlindring som behövs. Jag märkte i ett tidigt skede att det fanns en uppsjö av artiklar om smärta och då valde jag att inrikta mig på postoperativ smärta där det även fanns många artiklar.
Jag är medveten om att jag bara har artiklar ifrån två databaser med i resultatet PubMed och Elin. Detta kan ses som en brist men eftersom dessa databaser är så omfattande och det faktum att jag fick så många träffar på mina sökord känns det som jag har täckt mitt sökområde.
Det som också bekräftar att jag har täckt mitt sökområde är det faktum att flertalet av artiklarna dök upp i de andra databaserna också som finns nämnda i
metoddelen. Konsekvensen av att ha samma författare på många av artiklarna kan innebära att resultatet har speglats åt just dessa författares synvinkel.
Preciseringar och inkludering och exkluderingskriterier
Att ingen avgränsning gjordes ang. kvalitativa eller kvantitativa var för jag ville få insyn i båda metoderna. Trots gränsen från 1995 var min intention att få fram så många artiklar som möjligt från de senaste fem åren för att få så färsk forskning som möjligt. Jag har inte frångått mina inkluderings- och exkluderingskriterier.
Artikelgranskning och databearbetning
I flertalet av artiklarna framgår inte datasamlingsperioderna vilket jag starkt kritiserar.
Vissa artiklar kan skapa förvirring då de är utvärderingsstudier eller
replikationsstudier men detta framkommer tydligt i min artikelsammanfattning vilka artiklar som är vad.
Utvärderingsstudien Sjöström et al (1999) bygger på studien Sjöström (1995) som finns med i bakgrunden. Vissa artiklar har jag lagt mer vikt vid eftersom de
besvarade min frågeställning bättre än andra. Detta framkommer i resultatet. Valet av att blanda kvalitativa och kvantitativa gjorde jag för att belysa fenomenet från två olika synsätt. I de kvalitativa studierna har resultatet tolkats av dess författare och detta kan ha färgat dess resultat. Så jag ser mig kritisk till alla artiklar och sedan kommer min tolkning in av artiklarna. Jag har jobbat hårt med att få så korrekt översättning som möjligt av varje artikel. Men pga att det skiljer sig från vårdsystem till vårdsystem tex klassificering av sjuksköterskan så kan det finnas visa detaljer som ej stämmer överens till 100 %.
Jag tycker att studien har bra trovärdighet beroende på att kvalitén på artiklarna är goda.
Resultatdiskussion
Resultatet diskuteras under studiens båda frågeställningar.
Hur bedömer sjuksköterskor postoperativa vuxna patienters smärta?
I Sjöströms et al studie (2000A) redovisade författarna tre olika kategorier som sjuksköterskan använde sig av vid bedömning av smärta, förmågan att se,
förmågan att särskilja och förmågan att ge. Jämförelse med Sjöströms et al studie
(2000B) där de fick fram fyra kategorier. Hur ser patienten ut, Vad patienten
säger, Patientens sätt att prata och Patientens erfarenhet av liknande omständigheter. Manias (2003) studie fick de också fram tre kategorier Sjuksköterskans bedömning beträffande patientens smärta och oro,
Kommunikationens inverkan på sjuksköterskans bedömning av smärta och oro
och Sjuksköterskans roll i smärt och oro behandling.
Förmågan att se fokuserade på visualisering. Det samma gjorde Hur patienten ser ut med där ingick även mätningen av olika kroppstecken. Jag anser att det kan
vara bra att kombinera visualisering med kroppstecken för att få ut en mer korrekt bedömning.
