Utvecklingen av läkemedelstillverkning på sjukhusapotek i Sverige år 1950-2000

UTVECKLINGEN AV

LÄKEMEDELSTILLVERKNING PÅ

SJUKHUSAPOTEK I SVERIGE ÅR

1950–2000

SOFIA NAGY

UTVECKLINGEN AV

LÄKEMEDELSTILLVERKNING PÅ

SJUKHUSAPOTEK I SVERIGE ÅR

1950–2000

SOFIA NAGY

Nagy, S. Utvecklingen av läkemedelstillverkning på sjukhusapotek i Sverige år 1950–2000. Examensarbete i farmaci 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för biomedicinsk

laboratorievetenskap, 2019.

Abstrakt: Sjukhusfarmacin i Sverige genomgick en omfattande utveckling under

andra halvan av 1900-talet. Följande arbete undersöker utvecklingen av läkemedelstillverkning på sjukhusapotek i Sverige år 1950–2000 och besvarar frågorna när, var, hur och varför den skedde. För detta ändamål har olika material (böcker, artiklar, intervjuer, etc.) studerats. Under 1950-talet bestod tillverkningen på sjukhusapoteken främst av enkla beredningar som injektions- och

infusionslösningar. År 1963 utförde Apotekarsocieteten en utredning av uppgifter och resurser och började diskutera vad som bör gälla för tillverkning på

sjukhusapoteken. Sterila lösningar började tillverkades i plastförpackningar istället för i glas, vilket eliminerade sprickbildning och ledde till en mindre risk för bakteriekontamination. Radiofarmacin växte fram under 1960-talet och fortsatte sin utveckling under 1970- och 1980-talet. Reagensberedning, dialyslösningar och extemporetillverkning av olika beredningsformer ökade i omfattning. Centralisering och rationalisering av tillverkning var betydande för att förenkla tillverkning av läkemedel. TPN, parenteral smärtlindring och cytostatika var tillverkningsmoment som tillkom under 1980-talet. Endos- och

flerdosförpackningar blev vanliga under 1990-talet. Tillverkning av TPN och radiofarmaka fortsatte att öka och utvecklas. Många faktorer har bidragit till utvecklingen som skedde under 50-årsperioden. Till en början bestod

tillverkningen av enkla produkter och utvecklades efter hand till att omfatta allt mer komplexa beredningar. Denna utveckling har kunnat ske på grund av bland annat ökade resurser (antal sjukhusapotek, personal, material, lokaler, utbildning), utveckling inom vetenskap, medicin och teknik, centralisering och rationalisering, regleringar, samarbete mellan farmaceuter och sjukhuspersonal, samt ambition och engagemang från de som varit med och fört utvecklingen framåt.

THE EVOLUTION OF DRUG

MANUFACTURING IN SWEDISH

HOSPITAL PHARMACIES

BETWEEN 1950–2000

SOFIA NAGY

Nagy, S. The evolution of drug manufacturing in Swedish hospital pharmacies between 1950–2000. Degree project in pharmacy 15 credits. Malmö University: Faculty of health and society, department of biomedical laboratory science, 2019.

Abstract: Drug manufacturing in Sweden underwent a large-scale evolution

during the second half of the 20th century. The following essay examines this development and investigates when, where, how and why it occurred. For this purpose, various materials (books, articles, interviews, etc.) have been studied. In the 1950s, manufacturing consisted of simple preparations such as injection and infusion solutions. In 1963, Apotekarsocieteten carried out an investigation regarding how and to what extent manufacturing should be carried out in hospital pharmacies. Sterile solutions were now manufactured in plastic packaging instead of in glass, which eliminated cracking and led to a smaller risk of bacterial

contamination. Radiopharmaceuticals evolved during the 1960s, 1970s and 1980s. Preparation of reagent solutions, dialysis solutions and extemporaneous

preparation of various other products became a frequent occurrence. Centralization and rationalization were of major importance to facilitate

manufacturing. Production of TPN, parenteral pain management and cytostatics emerged in the 1980s. Simple- and multidose packaging became commonplace during the 1990s. Manufacturing of TPN and radiopharmaceuticals continued to increase and develop. Multiple factors have contributed to the development that occurred during the 50-year period that this essay covers. Initially, manufacturing consisted of simple products and gradually evolved to include increasingly

complex preparations. This evolution has been possible due to increased resources (number of hospital pharmacies, personnel, materials, premises, education), development in fields such as science, medicine and technology, centralization and rationalization, collaboration between pharmacists and hospital staff,

regulations, and the ambition and commitment of those who have been involved in the evolution of manufacturing in Swedish hospital pharmacies.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Injektions- och infusionslösningar...7

1960-talet...7

Utredning av uppgifter och resurser...8

Uppgifter från sjukhusapotek...9 Utvecklingsarbete...10 1970-talet...10 Radiofarmaci...10 Extemporetillverkning...12 Reagensberedning...13 Dialyslösningar...13

Militärapoteket blir Karolinska apoteket...13

1980-talet...14

Radiofarmaci...14

Centralisering och rationalisering...14

1990-talet...16

Endos- och flerdosförpackningar...16

Utvecklingsarbete...16

Sammanfattande tidslinje...17

DISKUSSION...17

Utveckling och motiv...17

Styrkor och svagheter...18

Vidare forskning...19

SLUTSATS...19

BAKGRUND

Utvecklingen 1900–1950

Den svenska sjukhusfarmacin har växt fram och genomgått en omfattande utveckling under 1900-talet. I början av seklet var läkemedelsförsörjningen inom slutenvården svagt utvecklad, till följd av landets svaga ekonomi och de

begränsade resurserna som fanns tillgängliga. Det var först under de senaste 50 åren som den övervägande utvecklingen skedde [1].

Vid 1900-talets början fanns det endast 5 sjukhusapotek i landet. Då fick

sjukhusen sina läkemedelsleveranser från öppenvårdsapotek på orten. Det fanns så kallade centralförråd på sjukhusen och det var det lokala apoteket som skötte distribution och lagerhållning. I oktober 1934 skickade Medicinalstyrelsen, den statliga myndighet som ansvarade för hälso- och sjukvården samt apoteksväsendet under 1877–1968, ut en enkät till sjukvårdsinrättningarna och uppmanade

sjukhusen att inkomma med uppgifter angående förvaring, beredning och

hantering av läkemedel inom sjukhuset. Av totalt 183 sjukvårdsinrättningar hade 163 centralförråd, 5 sjukhusapotek, och de övriga fick sina läkemedel levererade direkt till avdelningarna från apotek. Centralförråden var vid de större sjukhusen inrymda i mindre rum och övriga sjukhus hade bara ett skåp för förvaringen av läkemedel. En sjuksköterska ansvarade för centralförråd, intern distribution och viss beredning inom sjukhuset. På 30-talet växte det fram lite enklare

tillverkningsmoment. Sterila beredningar förekom enligt enkäten vid hälften av alla sjukvårdsinrättningar och vid 95% av lasaretten. Även desinfektionslösningar, salvor, stolpiller, liniment, dekokter och infusioner förekom, liksom dispensering av piller och spädning av enkla lösningar. Blandningar som innehöll gifter beställdes från apotek [1].

Medicinalstyrelsen tog enkätsvaren som utgångspunkt för att reglera

läkemedelshanteringen på sjukhusen. År 1935 utfärdades en cirkulärskrivelse angående regler för förvaring, beredning och distribution och en kungörelse med särskilda föreskrifter angående läkemedelsförsörjningen trädde i kraft den 1 oktober 1938. I kungörelsen bestämdes att sjukhusapoteken skulle utgöra del av ett apotek på orten och förestås av en legitimerad apotekare. Det fastlades också att sjukvårdsinrättningarna skulle tillhandahålla en lokal samt fast inredning [1]. Tillverkningsverksamheten på sjukhusavdelningarna var stor före den

författningsmässiga regleringen. Även efteråt förekom en omfattande sterilisering av infusionslösningar och spolvätskor utan sjukhusapotekens medverkan, och det var först när vätsketerapin blev så omfattande att sjukhusen inte själva hade möjlighet att klara av tillverkningen som denna verksamhet upphörde och

sjukhusapoteken anlitades för tillverkning [1]. Standardförpackade läkemedel fick en alltmer dominerande roll och kravet på tillverkning på det egna

sjukhusapoteket kom därför att gälla mindre volymer av extemporetillverkning (tillverkning som framställs för tillfället och inte lagerhölls t. ex på grund av att

beredningen är individuellt komponerad, har låg frekvens eller dålig hållbarhet) [1].

Antalet sjukhusapotek ökade 1940 till 8 och 1950 till 13, i kontrast till de 5 som fanns vid sekelskiftet 1900. Tillverkningsverksamheten på sjukhusapoteken beskrevs ha goda förutsättningar men små resurser. De sjukhusapotek som fanns och tillkom under 1940- och 1950-talet hade begränsade resurser personellt och materiellt men trots detta gjorde personalen beundransvärda insatser. Den redan stora och ständigt ökande användningen av sterila beredningar ledde till att resurserna för tillverkning av dessa krävde en förstärkning. Den industriella tillverkningen var under uppbyggnad och kunde inte tillgodose sjukhusens stora behov. Sjukhusapoteken vid Malmö allmänna sjukhus, Sahlgrenska

universitetssjukhuset i Göteborg och Södersjukhuset i Stockholm var

centraltillverkare och kom att försörja andra sjukhus med dessa produkter. En stor del av de beredningar som sedan övertogs av läkemedelsindustrin hade sitt

ursprung i sjukhusapoteken [1].

Utvecklingen 1950–2000

Sjukhusfarmacin hade länge en svag ställning under 1900-talet men under och efter 50-talet har utvecklingen gått snabbt, både med tanke på den kraftiga ökningen i antal sjukhusapotek och utvecklingen av uppgifter inom

sjukhusfarmacin. Uppgifterna förändrades samtidigt som nya tillkom. Några exempel på verksamheter inom sjukhusfarmacin är anskaffning och lagerhållning, tillverkning och beredning, distribution, läkemedelskommittéer, forskning, m.m. [1]. Detta arbete beskriver utvecklingen av tillverkning. Arbetet är baserat på information publicerad om sjukhusfarmaci under perioden 1950–2000. Materialet som arbetet använder sig av är utspritt över många olika typer av litteratur

(artiklar, böcker, intervjuer, m.m.). Det finns brist på en mer omfattande, kronologisk sammanställning och analys av utvecklingen ur ett perspektiv som söker att undersöka motiven till utvecklingen. Förhoppningsvis kan detta arbete, som rör ett av många viktiga områden inom den svenska sjukhusfarmacins historia, bidra med något nytt genom att ge en helhetsbild av när, var, hur och varför utvecklingen av tillverkning på sjukhusapotek skett [1].

Syfte

Syftet med arbetet var att undersöka utvecklingen av tillverkning på sjukhusapotek under perioden 1950–2000 och motiven till framväxten av verksamheten.

MÅL

Målet med arbetet var att ta reda på varför läkemedelstillverkning började på sjukhusapotek och när, var och hur den växte fram under perioden 1950–2000.

METOD

För att uppnå målen med arbetet har material samlats in via extern handledare, farm. dr Anders Cronlund, ordförande vid Apotekarsocietetens sektion för farmaci- och läkemedelshistoria. Arbetet är baserat på det insamlade materialet och är en kvalitativ, historisk litteraturstudie. Det insamlade materialet innefattar bland annat böcker, artiklar i svensk farmaceutisk fackpress samt ytterligare relevant information (t. ex intervjuer med personal som arbetat på sjukhusapotek). De intervjuer som använts har inte utförts under arbetets gång utan tillhör det material som samlats in, därför förs ingen diskussion kring urval och annat som rör traditionella kvalitativa studier av denna typ. I tabell 1 finns en

sammanfattning av olika typer av material som samlats in och använts för att sammanställa och analysera informationen i arbetet.

Tabell I. Typ av källor som användes under arbetets gång.

Typ av källa Exempel

Böcker Svensk farmaci under 1900-talet II

Tidskrifter Svensk Farmaceutisk Tidskrift,

Farmaceutisk Revy

Övriga Sjukhusfarmacihistoria i koncentrat,

Några problem rörande tillverkning m.m. av infusionslösningar

Förutom det material som samlats in externt har en digital sökning utförts i ett försök att hitta ytterligare material som skulle kunna vara relevant för arbetet. Inklusionskriterier omfattar material som publicerades på svenska inom perioden 1950–2000. I bakgrunden användes information från innan 1950-talet för att beskriva hur sjukhusfarmaci och sjukhusapotek sakta växte fram efter sekelskiftet 1900 och i resten av arbetet användes endast material inom tidsramen 1950–2000. Den digitala sökningen utfördes på olika databaser (Google Scholar, Medline, Cochrane) med

sökorden ”sjukhusfarmaci”, ”sjukhusapotek”, ”forskning”, ”tillverkning” och gav inga relevanta träffar.

RESULTAT

1950-talet

Under 1950-talet började utvecklingen inom sjukhusfarmacin sakta men säkert gå framåt. Funderingar kring omfattningen av den tillverkning som skulle

förekomma vid sjukhusapotek började uppkomma. Då har man under ett

farmaceutmöte i Helsingborg diskuterat vad som bör gälla för reagensberedning, spädning av allergenpreparat (inklusive tillverkning av lösningar och suspensioner av olika preparat) samt desinfektionslösningar. Diskussionen var fortfarande

outvecklad och inga enkla svar kunde ges på vad som bör gälla för de olika tillverkningsmomenten [2].

Injektions- och infusionslösningar

Det fanns uppgifter på att det skedde tillverkning i större eller mindre skala av sterila läkemedel för injektion och infusion vid flertalet sjukhus. Det förekom vid stora sjukhus ofta behov av olika specialpreparat som med fördel skulle tillverkas lokalt. Redan tidigt på 1950-talet fanns det dokumenterat att man hållit på med enklare tillverkning på de få sjukhusapotek som fanns i Sverige under denna tid [2]. Under 1950-talet upphörde den verksamhet på sjukhusavdelningarna som omfattade sterilisering av infusionslösningar och spolvätskor på grund av att vätsketerapin blev så omfattande att sjukhusen inte längre hade möjlighet att själva klara av tillverkningen. Då anlitades apotek och i ökande sträckning läkemedelsindustrin för att utföra tillverkningen [3]. Militärapoteket var ett sjukhusapotek som startades 1940 och fungerade som en farmaceutisk avdelning vid undervisningssjukhuset Karolinska sjukhuset i Stockholm. Apoteket hade goda tillverknings- och laboratorieresurser [2]. Apotekare Lennart Westman har skrivit om sina erfarenheter kring tillverkning på Militärapoteket. Han har nämnt tillverkning och kontroll av infusions- och transfusionslösningar. På

sjukhusapoteket hade man bland annat jämfört gummiproppar för bästa

förslutningsmöjlighet och testat olika glas fyllda med prover av vatten och olika lösningar för att jämföra kvalitet och bestämma vad som är mest lämpligt att användas vid tillverkning av lösningar med olika pH-värden samt ur ett

ekonomiskt gynnsamt perspektiv. Tillverkning, filtrering, fyllning och förslutning av 60 flaskor på apoteket tog cirka 1 timme med 2 man i arbete. Lösningarna kontrollerades genom haltbestämning av varje sats samt bakteriologisk och pyrogen stickprovskontroll [3]. Med utländska erfarenheter som bakgrund startades även i mitten av 1950-talet en omfattande tillverkning av ampiner (automatiska injektionsampuller) på Militärapoteket [4]. Vidare har Apotekare Olle Tauberman berättat om sina erfarenheter av att arbeta på apoteket i

Djursholm, med leveranser till Danderyds sjukhus i Stockholm, under 1950-talet. I anslutning till operationsavdelningen på sjukhuset förekom destillering av vatten, beredning av infusionslösningar, glukos och koksalt på sjukhusapoteket. Efter en olyckshändelse som resulterade i sprängda flaskor, på grund av att autoklaven öppnades för tidigt, blev inköp av beredningar aktuellt, men erfarenheterna av dessa var problematiska. De levererade lösningarna krävde granskning före distribution till avdelningarna på grund av förekomst av främmande partiklar samt grumliga lösningar till följd av otillfredsställande sterilisering. Dessa händelser spelade en viss roll för utgången av den strid som ägde rum avseende vem som skulle ha rätten att tillverka infusionslösningar – apotek eller läkemedelsindustri [5]. Sedan mitten av 1950-talet har även

injektionslösningar av radioaktiva isotoper för forsknings- och diagnostiskt eller terapeutiskt ändamål beretts på Malmö allmänna sjukhus [6].

1960-talet

Den svenska sjukhusfarmacin fortsatte till en början att vara svagt utvecklad, i synnerhet jämfört med länder som bland annat Holland, England och USA, även in på 1960-talet, men en bit in började utvecklingen att expandera kraftfullt. Det hade från flera håll påpekats att sjukhusapoteken i många andra länder var utrustade med avdelningar för rätt omfattande rutintillverkning av läkemedel och därför menade man att åtminstone sjukhusapoteken vid regions- och

undervisningssjukhusen i Sverige skulle ges liknande resurser [7].

Utredning av uppgifter och resurser

Apotekarsocietetens utredning 1963 skrev att de svenska öppenvårdsapoteken var så väl tillgodosedda när det gällde tillverkning att man ansåg det orealistiskt med en omfattande rutintillverkning av lagerberedningar på sjukhusapoteken.

Utredningskommittén menade att om rutintillverkning av läkemedel skulle förekomma på svenska sjukhusapotek skulle den reserveras för tillverkning som hade anknytning till verksamheten på sjukhusen samt att praktiska eller

ekonomiska skäl skulle tala för tillverkningen. Ett motargument för

rutintillverkning av läkemedel på sjukhusapotek var att det skulle kunna inkräkta på och utgöra en belastning för sjukhusapotekens övriga verksamhet och de uppgifter som kommittén ansåg vara egendomliga för en progressiv

sjukhusfarmaci. Om tillverkningen av en specialberedning hade standardiserats och fått sådan omfattning att den inkräktade på övriga uppgifter borde den enligt kommittén överlämnas till centraltillverkare eller industri [7].

Utredningen av tillverkning av olika beredningar på sjukhusapotek berörde vad som gällde, vad som bör gälla samt vilka resurser som bör läggas på de olika tillverkningsmomenten. Utredningen innefattade tabletter, salvor, sterila

lösningar, allergener, radioaktiva isotoper, desinfektionsmedel, samt reagens [7]. I Tabell 2 presenteras vilka tillverkningsmoment som diskuterades och

utredningskommitténs ställningstagande.

Tabell 2. Utredning av uppgifter och resurser gällande tillverkning av olika beredningar på sjukhusapotek [7].

Beredningsform Kommentar

Tabletter och liknande beredningar Bör omförsörjas av industri Salvor, pastor, krämer, emulsioner, gel, slem,

m.m. Bör finnas goda resurser för extemporetillverkning på sjukhusapotek Steriltillverkning Bör finnas mycket goda resurser för

extemporetillverkning på sjukhusapotek Allergenspädningar Bör utföras på större sjukhusapotek

Radioaktiva isotoper Bör framställa de radioaktiva beredningar som sjukhuset behöver

Desinfektionsmedel Desinfektion för humant bruk bör icke beredas på sjukhusavdelning

Utredningskommittén menade att rutintillverkning av tabletter och liknande bör ombesörjas av industri på grund av dess kostsamma och komplicerade karaktär. Vid sjukhusapoteken på undervisnings- och regionsjukhusen, där forskning och kliniska läkemedelsprövningar bedrevs, ansågs dock specialtillverkning av tabletter vara motiverat. Vid tillverkning av salvor skulle det finnas goda resurser såväl för extemporetillverkning som för experimentverksamhet. Resurser för steriltillverkning, som varit omfattande redan på 50-talet, var störst för infusionslösningar och till mindre del spolvätskor (inklusive dialysvätskor). Steriltillverkningen skulle ha mycket goda resurser för extemporetillverkning, dock menade utredningen att sjukhusapoteken inte skulle ägna sig åt sådan

rutintillverkning som kunde skötas av centraltillverkare eller industri, med samma motivering som tidigare. Allergenspädning på sjukhusapotek innebar möjlighet till snabbare leverans än om spädningarna beställdes utifrån och därför ansåg utredningen att de borde utföras på de större sjukhusapoteken. Apotekare hade numera utbildning i arbete med radioaktiva isotoper och därför skulle de galeniska beredningar med radioaktivt innehåll som sjukhuset hade behov av framställas på sjukhusapotek, som då skulle utrustas med lokal för sådant arbete. Desinfektionsmedel för humant bruk skulle icke beredas på sjukhusavdelning utan levereras i bruksfärdigt skick via inköp från apotek. Praxis för tillverkning av reagens varierade från sjukhus till sjukhus, på vissa sjukhus tillverkade

laboratorierna alla sina reagenslösningar, medan andra köpte dem från sjukhusapotek eller industri [7].

Utredningen drog generella slutsatser och läget kunde se olika ut på olika

sjukhusapotek runt om i Sverige, det vill säga sjukhusapoteken kunde utvecklas i olika takt och lägga olika stor fokus på olika tillverkningsmoment.

Uppgifter från sjukhusapotek

Militärapoteket vid Karolinska sjukhuset, som 1963 hade en personal på 80 personer jämfört med 25 personer 1940 då apoteket inrättades, var ett av apoteken som hade en stor roll i utvecklingen av den svenska sjukhusfarmacin. Apoteket var Sveriges enda statliga apotek och hade vid denna tid hand om all tillverkning av sterila läkemedel, injektionsläkemedel och andra sterila lösningar för

Karolinska sjukhuset. Tidigare hade en del av dessa lösningar tillverkats på de olika avdelningarna, men man ville centralisera tillverkningen till ett apotek. År 1949 färdigställdes 10 000 enheter infusionslösningar och 1965 hade antalet ökat till 87 000 enheter [4]. Ett nytt område där Militärapotekets medverkan

diskuterades under 1960-talet var hanteringen av isotoper som användes på klinikerna i allt större utsträckning [8]. Redan 1963 föreslog isotopkommittén vid Karolinska sjukhuset att ett centralt kontroll- och beredningslaboratorium skulle inrättas vid sjukhuset och sortera under Militärapoteket. Fram till 1970 inskränkte sig de farmaceutiska insatserna på det radiofarmaceutiska området till inköp av beredningar för framställning och spädning av radioaktiva läkemedel till sjukhuset. [9].

Sjukhusapoteket vid Malmö allmänna sjukhus inrättades 1941. Personalen bestod från början av 3 personer utöver apotekaren och hade 1964 ökat till 6 farmaceuter och ett trettiotal övriga medarbetare, inklusive personal vid sterillaboratoriet. Genom att delta i fortbildningskurser i exempelvis biokemi, farmakologi och hantering av radioaktiva isotoper hade sjukhusapoteket skaffat sig bättre förutsättningar för tillverkning. Reagensberedning förekom på sjukhusapoteket och det tillverkades reagens för såväl rutinmässiga analyser som för mer speciella undersökningar. Apoteket hade även fått utföra andra uppdrag av

kemiskt-fysikaliskt slag, bland annat rening av kemikalier genom omdestillation eller omkristallisering, aktivering av jonbytare, olika synteser m.m. Apoteket hade på så sätt ombesörjt en stor del av kemikalieanskaffningen till sjukhusets

laboratorier. Sterilavdelningen hade expanderat starkt fram till 1964, främst beroende på den ökade förbrukningen av infusionslösningar och spolvätskor. På sjukhusapoteket hade en komposition på 30% karbamidlösning utarbetats, vilket hade fått stor användning även på andra sjukhus med neurokirurgiska kliniker. Allergenspädningar utfördes också rutinmässigt på apoteket. Till exempel hade epsilonaminokapronsyra i form av injektionslösningar tillverkats på apoteket och använts på sjukhuset innan det hade introducerats på den svenska

läkemedelsmarknaden. Injektionslösningar av radioaktiva isotoper för

forsknings-, diagnostiskt eller terapeutiskt ändamål fortsattes att beredas sedan det påbörjades i mitten av 50-talet. Det fanns även ett galeniskt laboratorium för tillverkning av salvor och lösningar m.m., där en omfattande försöksverksamhet med olika salvbaser av emulsionstyp ägde rum i samarbete med medicinsk sakkunskap. För verksamhetens goda funktion och utveckling var det enligt sjukhusapoteket viktigt med goda materiella och personella resurser samt goda kontakter och gott samarbete med Apotekens centrallaboratorium och med sjukhusets läkare och huvudmän [6].

Andra apotek som hade uppgifter på tillverkning av olika slag under 1960-talet var sjukhusapoteken vid Serafimerlasarettet och SA Norrköping. Sjukhusapoteket vid Serafimerlasarettet, som var ett av de 5 sjukhusapotek som fanns i Sverige vid sekelskiftet 1900, hade uppgifter på att tillverkning av sterilt vatten samt

desinfektionsvätskor förekom. I sterilrummet fanns autoklav, där blandning, avtappning, uppvägning, filtrering och vätskesterilisering tog plats. Även reagensberedning förekom på apoteket [10]. SA Norrköping hade också en laboratorieavdelning som bestod av analys och galenisk laboratorium samt sterilavdelning och sköljrum för tillverkningsändamål [11].

Utvecklingsarbete

Under 1950-talet och en god bit in på 1960-talet hade man producerat sterila lösningar i glas. År 1968 påbörjades vid Farmaceutiska centralen, Södersjukhuset, ett utvecklingsarbete för att nå fram till lämpliga plastförpackningar för

desinfektionslösningar, spolvätskor och infusionslösningar. Anledningen till detta utvecklingsarbete var mindre arbetskrävande produktion och bättre

sjukvården än glasflaskan, då risken för sprickbildning eliminerades, vilket i sin tur innebar en mindre risk för bakteriekontamination. De partikulära

undersökningarna av lösningarna visade att lösningarna innehöll ett väsentligt mindre antal partiklar än i glasemballage [12].

1970-talet

Radiofarmaci

Under 1970-talet skedde en omfattande utveckling av radiofarmacin och en gradvis genomgång till radiofarmacins så kallade andra fas, då dynamiska undersökningar fick större betydelse i förhållande till statiska [13]. År 1970 inleddes ett närmare samarbete mellan radiofarmaceutiska laboratoriet på

Militärapoteket med avdelningen för sjukhusfysik och sjukhusets isotopavdelning beläget inom Radiumhemmet, ett samarbete som ytterligare utökades 1973 då en farmaceut från apoteket började tjänstgöra på isotopavdelningen 20 timmar per vecka för att delta i beredningsarbetet. Vid tillverkning av radiofarmaka använde sjukhusapoteket sig av kortlivade radionukleider, främst Te-99m, men även andra radionukleider förekom [9]. Radioaktiva isotoper sänder vid sönderfall ut alfa-, beta- eller gammastrålning eller en kombination av dessa, och det var alfa- och betapartiklar som användes i terapeutiskt syfte, men endast 5% av all

radiofarmaka användes i detta syfte. Istället var intresset störst för radiofarmaka med gammastrålande radionuklider, som användes för diagnostik, och utgjorde 95% av all radiofarmaka [13].

Isotoplaboratoriet vid Farmaceutiska centralen, Södersjukhuset, startade sin verksamhet i maj 1970. Den medicinska användningen av radionuklider ökade ständigt, framförallt de morfologiska undersökningarna av olika organ med hjälp av scintigrafer och gammakameror. Den främsta anledningen till att de

scintigrafiska (nuklearmedicinska) undersökningarna ökade så starkt var att det numera fanns lämpliga radionuklider tillgängliga. På grund av isotopernas korta halveringstid var tillverkningen tvungen att utföras i relativt nära anslutning till användningen. Den alltmer utbredda användningen av de kortlivade isotoperna ökade således behovet av farmaceutisk medverkan i isotoparbetet på sjukhusen. Huvuddelen av arbetet ägnades åt de kortlivade, generatorproducerade isotoperna. I tabell 3 ges en översikt på de teknetium- och indiumberedningar som

tillverkades vid laboratoriet, deras användningsområden och antalet beredningar gjorda under första halvåret 1972. Varje beredning räckte till 3–6 patienter [14].

Tabell 3. Antalet beredningar, märkta med Te-99m eller In-113m, tillverkade vid isotoplaboratoriet under första halvåret 1972 [14].

Te-99m Kemisk form Te-99m Antal In-113m Kemisk form In-113m Antal För scintigrafi av NaTe-99mO4 153 13 5 4 - - Hjärna Thyreoidea Spottkörtlar Leder Svavelkolloid 69 2 - Kolloidal indiumhydroxid 70 - - Lever Mjälte Benmärg Humanserumalbumin, makroaggregat* 6 In-Fe-hydroxidaggregat 116 Lungor Fe-askorbinsyrakomplex 15 - - Njurar Humanserumalbumin* -

- In-klorid 11 - Placenta Hjärta * Användes endast om undersökningen utfördes med gammakamera, då gammastrålningen från In-113 är för högenergirisk för instrumentet [14].

Extemporetillverkning

Extemporetillverkning av olika beredningsformer förekom också på

sjukhusapoteken. År 1972 försörjde Farmaceutiska centralen vid Södersjukhuset 41 sjukvårdsinrättningar inom Stockholms läns landsting med

extemporeläkemedel. Arbetet var uppdelat på två enheter, en för beredningar utan sterilkrav och en för sterila beredningar. Sammanställning av statistik finns och den procentuella fördelningen mellan olika grupper av extemporeberedningar, totalt 5451 beredningstillfällen under 1972, presenteras i Tabell 4 [15].

Tabell 4. Procentuell fördelning av beredningsformer vid extemporetillverkning på sjukhusapotek 1972 [15].

Andel Beredningsform Sterilkrav

28% Lösningar för utvärtes bruk Nej

17% Uppvägningar och

uppräkningar

Varierande (99% nej, 1% ja)

15% Ögondroppar Ja

14% Salvor Varierande (72% nej, 28% ja)

11% Mixturer Nej

4,8% Kapslar och pulver Nej

2,3% Vaccin- och allergenspädningar Ja 2,2% Infusions- och injektionslösningar Ja 2,2% Örondroppar Ja 1,2% Spolvätskor Ja

2,6% Övrigt Varierande (38% nej, 62% ja)

Lösningar för utvärtes bruk var den dominerande gruppen. Majoriteten av dessa, 85% av beredningarna, var enkla lösningar med två komponenter. Fem procent av beredningarna innehöll 4 eller flera komponenter. Uppvägningar och

som glukos och laktos för belastningsprov. Ögondroppar tillverkades i 96 olika kompositioner, bortsett från varierande förpackningsstorlekar av samma

beredning. Gällande salvor var majoriteten salvor utan sterilkrav, men även tillverkning av bland annat ögonsalvor och kortikoidsalvor med sterilkrav

förekom. Mixturer bestod av en eller ett par substanser med en sirap som bas. Av mixturerna innehöll majoriteten 2–4 ingredienser och enstaka beredningar kunde innehålla upp till 7 komponenter. Kapslar och pulver bestod av operkulatkapslar och avdelade pulver. Avseende vaccin- och allergenspädningar dominerade allergenspädningarna med 104 beredningstillfällen jämfört med 21 för vaccinspädningarna. För infusions- och injektionslösningar dominerade infusionslösningar med 603 enheter jämfört med injektionslösningar på 167 enheter. Örondroppar tillverkades i 15 olika kompositioner. Spolvätskor var det litet behov på grund av rekommendation inom Stockholms läns landsting att endast använda fyra olika spolvätskor (klorhexidin, natriumklorid, sorbitol, sterilt vatten) för rutinsjukvården. Övriga beredningsformer förekom i lägre frekvens både med och utan sterilkrav, bland annat droppar, ströpuder, näsdroppar, suppositorier, sprayvätskor, medel för tandbehandling, lapislösningar och medel för ytanestesi [15].

Reagensberedning

Reagensberedningen var ännu ett tillverkningsmoment som ökade under åren. År 1972 uppgick reagensproduktionen till 95 ton [16]. I figur 1 visas den snabba ökningen av reagensproduktionen mellan 1965–1972.

Dialyslösningar

Under 1970-talet började även allt fler dialyslösningar tillverkas, i takt med att vårdplatserna vid dialysavdelningarna och antalet dialyspatienter som

behandlades hemma ökade. Hemodialys innebär rening av blodet genom ett filter i en speciell maskin. Hemodialysterapi utfördes 1973 vid 4 dialysavdelningar och i hemmen av ca 35 patienter. Kompositionen av de koncentrerade

hemodialyslösningarna anpassades under tillverkningen till patientens

individuella behov. Hemodialysterapin fortsatte sin utökning även åren framöver, med två nya hemodialysmottagningar som tillkom 1974 vid Södersjukhuset och Huddinge sjukhus. Därmed ökade även produktionen av dialyslösningar [17].

Militärapoteket blir Karolinska apoteket

År 1974 fick Apoteksbolaget ansvar för försvarets läkemedelsförsörjning och tog över Militärapoteket. Då blev Militärapoteket Karolinska apoteket. Försvarets läkemedelsförsörjning omorganiserades vilket bland annat innebar att Karolinska apoteket inte längre hade någon särskild roll i detta avseende [4].

1980-talet

Radiofarmaci

Radiofarmaceutiska laboratoriet vid Karolinska apoteket fick under 1980-talet i uppgift att svara för all anskaffning, tillverkning, kontroll och distribution av radioaktiva preparat för humant bruk. Beredningsverksamheten inriktade sig, likt under 1970-talet, främst på arbete med kortlivade radionuklider. Från början var bland annat märkningar av kits med teknetium den huvudsakliga delen av verksamheten. Med åren utökades verksamheten med andra typer av arbete, exempelvis jodering av diverse föreningar, proteiner och antikroppar m.m. Det förekom på sjukhusapoteket även omformuleringar av radiokemikalier till radioaktiva läkemedel samt spädningar och dispenseringar av kommersiellt tillgängliga radioaktiva läkemedel. Den övervägande delen av radiofarmakan var avsedd för diagnostiskt bruk och att ges parenteralt. Laboratoriet på apoteket hade ett allmänt beredningsrum, ett joderingsrum och ett blodcellsmärkningsrum. Laboratoriet bidrog ytterligare genom att delta i utbildningen av andra

farmaceuter samt förfogande över tidskrifter och böcker avseende radiofarmaka och tillverkningen och användningen av dessa [9].

År 1988 sammanställde Sten-Ove Nilsson, Kvalitetssäkringen, Farmaceutiska sektorn, en enkät angående radiofarmakaverksamheten på sjukhusapotek. Enkäten skickades ut till 37 sjukhusapotek på regions- och länssjukhus där någon form av nuklearmedicinsk verksamhet förekom och svar inkom skriftligt eller muntligt från samtliga. Arton av 37 sjukhusapotek deltog i hanteringen av radioaktiva läkemedel på sjukhuset och av dessa var 7 region- och undervisningssjukhus. Tre av alla sjukhus som svarade ja deltog på konsultativ basis, vilket innebar att

endast 15 aktivt deltog i tillverkningen. Jämfört med en tidigare gjort enkät från 1982 hade läget inte förändrats. Orsaker till detta kan ha varit att officiella bestämmelser inte funnits om hur beredningsverksamheten skulle vara

organiserad, ointresse från en del sjukhusapotek eller motvilja från berörda på sjukhusen att släppa ifrån sig denna del av den nuklearmedicinska verksamheten. Blodcellsmärkning (märkning av exempelvis erytrocyter, leukocyter,

trombocyter, m.m.) hade dock ökat genom åren. Sammanfattningsvis visade enkäten att fler sjukhusapotek var tvungna att engagera sig mer i

radiofarmaciverksamheten, att lokaler och utrustning var tillfredsställande, att skötsel, drifts- och andra instruktioner liksom tillverkningsanvisningar och övrig dokumentation för olika beredningar krävde en förbättring [18].

Centralisering och rationalisering

Karolinska apoteket hade utvecklat många nya verksamheter och inom

tillverkning gjordes specialberedningar till Karolinska sjukhuset. Motiven för en välutrustad tillverkningsenhet var att läkemedel för udda sjukdomstillstånd och därmed små patientgrupper inte alltid var kommersiellt tillgängliga, att substanser kunde behövas göra tillgängliga i beredningsformer och styrkor som inte fanns på marknaden, samt omfattande användning av läkemedel med kort hållbarhet som måste beredas i nära anslutning till användningen, exempelvis radiofarmaka, cytostatikaberedningar, beredningar för TPN (total parenteral nutrition) och parenteral smärtlindring. Av cytostatika tillverkades 20 000 doser för parenteralt bruk årligen. Cytostatikaberedningen centraliserades för att avlasta vårdpersonal från beredningsarbete, öka säkerhet för patienter och personal, minska kostnader genom större beredningsserier och lägre investeringskostnader, förbättra

informationen till personalen samt utveckla berednings- och

administrationstekniken. Vid centraliserad beredning kunde kompetens, utrustning och arbetsrutiner hållas på en sådan nivå att den mikrobiella

hållbarhetstiden förlängdes avsevärt. Cytostatikaberedningscentralen startades i februari 1986. Tillverkning av storpåsar för TPN gjordes för patienter både på sjukhuset och i hemmet. Parenteral smärtlindring i livets slutskede, framför allt för cancerpatienter, hade också blivit en etablerad terapi. För denna

patientkategori fyllde apoteket olika typer av administreringsutrustning med främst morfinlösningar. Anskaffning av immunokemikalier var en annan verksamhet på sjukhusapoteket. Radioaktiva läkemedel för humant bruk anskaffades, bereddes, kontrollerades och distribuerades genom apotekets ombesörjande vid radiofarmaceutiska laboratoriet [4]. I figur 2 presenteras den ökade användningen och därmed den ökade tillverkningen av radiofarmaka på sjukhuset.

Figur 2. Totalantalet patientbehandlingar vid radiumhemmets medicinska behandlingsavdelning (dagvårdsavdelning) 1985–1989 [4].

Enligt GMP-regler för läkemedelstillverkning skulle produktionslokaler valideras innan de togs i bruk. År 1987 infördes en rutin att avsluta ny- och ombyggnader av sjukhusapotek med att validera sjukhusapotekens tillverkningslokaler.

Apoteksbolaget skulle genom kvalitetssäkrande åtgärder på så sätt spara in pengar åt sig själva och landstinget och öka säkerheten avseende tillverkning [19].

1990-talet

Endos- och flerdosförpackningar

Under 1990-talet blev det vanligare med endosförpackningar av läkemedel. Tillverkning av endosförpackningar till patienter inom slutenvården användes 1992 på ett 100-tal vårdavdelningar i Sverige. Ett annat relativt nytt

läkemedelshanteringssystem som användes var maskinell dosdispensering av läkemedel, som förutom att tillverka endosförpackningar även kunde sampacka upp till sex olika läkemedel i en påse, där varje påse motsvarade patientens läkemedelsbehov för ett tillfälle. Endosförsörjning av läkemedel till patienter inom slutenvård i Sverige startades 1988 på försök vid Norra Älvsborgs Länssjukhus i Trollhättan och Regionsjukhuset i Örebro och 1992 användes systemet vid flera andra sjukhus. Systemet beskrivs ha lett till ökad tid hos patienter, vilket enligt undersökningar uppskattades av både patienter och sköterskor. Det började även bli vanligare med flerdosläkemedel på apotek till

patienter som hade det svårt att sköta sin medicinering på grund av bland annat glömska, många läkemedel, dålig följsamhet, etc. [20].

Utvecklingsarbete

Tillverkning av TPN upplevdes vara komplicerad och omständlig. På

sjukhusapoteken var det ett omfattande och tidsödande administrativt arbete, med onödig fördyrning och långa ledtider. Även komplicerade rutiner utgjorde i sig en säkerhetsrisk. Därför förenklades och utvecklades hanteringen. Resulterande fördelar på apotek var förbättringar inom bland annat kompabilitet, hållbarhet, dos, förkontroll och hantering. På sjukhusavdelningarna observerades

förbättringar i form av minskningar i bland annat skrivfel, kassationer, kontaminationsrisk, lagerkostnader och risk för förväxling. Nackdelar var att beredningarna var tvungna att få plats i avdelningarnas kylskåp samt att slutkontrollen försvårades då alla införpackningar inte hade varunummer [21]. På slutet av 1990-talet fanns det nuklearmedicinsk verksamhet med

radiofarmacienheter på 35 sjukhus. Vid 12 av dessa utfördes tillverkningen av radiofarmaka av farmaceuter på apotek, resten utfördes av onkologi- och röntgensjuksköterskor, biomedicinska analytiker och sjukhusfysiker.

Radiofarmacin hade expanderat kraftigt under de senaste åren och var 1999 inne i sin tredje fas. De teknetiumpreparat som först var tillgängliga var enkla och huvudsakligen ägnade att bestämma storlek, läge och defekter hos organ samt påvisa tumörer, metastaser, lungembolier och abscesser. I den tredje fasen pågick försök att utveckla specifikt målsökande molekyler med hög affinitet till olika tumörtyper. Arbetet bestod nu främst av rekombinant genteknologi och cellkloning [13].

Sammanfattande tidslinje

I figur 3 presenteras de betydande tillverkningsmoment, händelser och förändringar som växt fram inom tillverkning under 1950–2000.

Figur 3. Sammanfattande tidslinje på utvecklingen av tillverkningsmoment på sjukhusapotek i Sverige 1950–2000.

DISKUSSION

Utveckling och motiv

Sjukhusfarmacin hade som tidigare beskrivits länge en svag ställning och

genomgick en stor utveckling under den 50-årsperiod som detta arbete undersökt. 1950-talet präglades av icke etablerade riktlinjer inom tillverkning, få

sjukhusapotek samt en tentativ början på funderingar och diskussioner kring vad som bör gälla för tillverkning på sjukhusapoteken. Det förekom tillverkning av enkla beredningar. Militärapoteket, som hade en ledande roll inom utvecklingen av tillverkning på sjukhusapotek, hade goda tillverknings- och laboratorieresurser och tack vare dessa kunde utvecklingen börja att accelerera. Men den svenska sjukhusfarmacin låg efter i utvecklingen jämfört med andra länder, som bland annat hade många fler sjukhusapotek än Sverige, och det saknades resurser som krävdes för en mer utvecklad sjukhusfarmaci [2]. Till exempel kan den utredning som utfördes år 1963 ha varit inspirerad av kritiken som Sverige fick angående den svenska sjukhusfarmacins svaga ställning. Att sjukhusfarmacin i andra länder var mer utvecklad kan på så sätt ha varit ett skäl till varför utvecklingen sakta började röra sig framåt även i Sverige. Ett annat motiv kan ha varit striden mellan sjukhusapoteken och läkemedelsindustrin avseende vem som skulle stå för

sjukhusens tillverkning. På grund av att tillverkning av sterila produkter på sjukhusavdelningarna upphörde under 1950-talet och sjukhusapoteken anlitades

Sjukhusapoteken började på 1960-talet diskutera frågor kring mer komplexa beredningsformer som allergener, radioaktiva isotoper, desinfektionsmedel, reagens, m.m., vilket det inte fanns mycket information om under 1950-talet [7]. På 1960-talet började tillverkningen centraliseras och även detta har varit en bidragande faktor till sjukhusfarmacins utveckling [4]. På apoteket vid allmänna sjukhuset i Malmö ordnades utbildning av personal, vilket också bidrog till att tillverkningen växte i omfattning. När de materiella och personella resurserna ökade, ökade även utvecklingen. En annan viktig faktor som drivit utvecklingen framåt var goda kontakter och ett gott samarbete mellan farmaceuter och personal på sjukhus [6]. Uppbyggnaden av den moderna sjukhusfarmacin som tog sin början i slutet av 1960-talet var en följd av att kraven på farmaceutisk service ökade i takt med den starka utvecklingen inom den slutna vården. Denna utveckling fortsatte att expandera kraftigt de kommande åren.

Under 1970-talet blev arbetet med radioaktiva isotoper allt mer etablerat. Denna utveckling skedde på grund av att den medicinska användningen av

radionukleider ökade i takt med att de morfologiska undersökningarna utvecklades [14].

Det började ställas högre krav på läkemedelstillverkningen under 1980-talet. Denna utveckling skedde av ekonomiska, kvalitetsmässiga, och säkerhetsmässiga skäl [19]. På Karolinska apoteket hade tillverkningen utvidgats ytterligare och det fanns nu uppgifter på tillverkning av radiofarmaka, cytostatika samt TPN. Det som här drev utvecklingen framåt var bland annat behovet av läkemedel för udda sjukdomstillstånd och små patientgrupper, beredningsformer och styrkor som inte finns på marknaden samt läkemedel med kort hållbarhet. Den centralisering av tillverkningen som började på 1960-talet fortsatte under 1980-talet.

Centraliseringen ledde till att vårdpersonal avlastades, att säkerheten ökades, att kostnader minskades och att tillverknings- och administreringstekniken

utvecklades [4].

Utvecklingen av mer avancerade tillverkningsmoment fortsatte på 1990-talet och fram till det nya sekelskiftet. Radiofarmaka, reagensberedning, aseptisk

tillverkning, cytostatika, m.m., är sådant som tillkom efter hand. De enkla tillverkningsmoment som växte fram på sjukhusapotek under 1950-talet och utvecklades i takt med att fler sjukhusapotek tillkom och förutsättningar ökade står i tydlig kontrast mot de mer komplexa tillverkningsmomenten 50 år senare.

Styrkor och svagheter

Den kronologiska tidslinjen svarar på frågan när, de redovisade exemplen på var och hur. Den gjorda analysen ger huvudorsakerna till varför utvecklingen skedde. Dessa var målen med undersökningen. Större vikt kunde lagts på Apoteksbolagets lednings betydelse för utvecklingen. Ingen lättillgänglig information har dock hittats om dess betydelse för utvecklingen av tillverkning på sjukhusapoteken. Att

mer utförligt gå in på utvecklingen av sjukhusfarmacin i andra länder och jämföra denna med utvecklingen i Sverige hade också kunnat vara av intresse. En sådan jämförelse har inte gjorts i detta arbete då det skulle ha blivit allt för omfattande. Det kan i arbetet även förekomma vissa kunskapsluckor, då det säkerligen finns mer material att utgå från, utöver det som sammanställts här. För att fylla dessa luckor kunde intervjuer med personer verksamma inom området gjorts. På grund av tidsbegränsningen har detta inte kunnat genomföras.

Vidare forskning

I framtiden kan det vara intressant att ta undersökningen av tillverkning på svenska sjukhusapotek ett steg längre och undersöka hur det såg ut under 2000-talet och framåt samt att jämföra dagsläget med den utveckling som skedde under 1900-talet. De svenska apoteken gjordes statliga år 1971 och år 2009 skedde det en omreglering av det statliga apoteksmonopolet med mål att bland annat förbättra service, tillgänglighet och priser [22]. Det kan finnas intresse att beskriva och analysera förändringarna av sjukhusapoteken vid omregleringen. Vidare kan utvecklingen i Sverige, som tidigare nämnts, jämföras med

utvecklingen i andra länder.

SLUTSATS

Tillverkning på sjukhusapotek i Sverige har genomgått en snabb utveckling under de senaste 50 åren, i synnerhet sedan slutet av 60-talet. Tillverkningen bestod till en början av enkla produkter, huvudsakligen infusionslösningar och spolvätskor, och utvecklades efter hand till att omfatta allt mer avancerade beredningar, bland annat aseptisk tillverkning, radiofarmaka, cytostatika, etc. Denna utveckling har kunnat ske på grund av ett komplext nät av olika faktorer: ökade resurser (antal sjukhusapotek, personal, material, lokaler, utbildning), ökade krav (på service, kompetens, kvalitet, säkerhet, etc.), utvecklingen inom vetenskap, medicin och teknik, centralisering och rationalisering, samarbete mellan farmaceuter och sjukhuspersonal kring avancerade terapier, regleringar, och inte minst en ambition och ett engagemang av de som varit med och fört utvecklingen framåt.

REFERENSER

[1] Lönngren R, Böttiger LE, editors. Svensk farmaci under 1900-talet. Bd 2, Forskning, tillverkning, handel. Stockholm: Apotekarsocieteten; 1999.

[2] Farmaceutisk Revy. Utvecklingslinjer inom sjukhusfarmacin, Föredrag vid 10:e nordiska apotekar- och farmacimötet i Helsingfors. Farmaceutisk Revy. 1953:567–572.

[3] Westman L. Några problem rörande tillverkning m.m. av infusionslösningar, Bilaga till protokoll 11/11, Inledningsanförande av apotekare Lennart Westman. 1951:1–5.

[4] Björk T, Eklund L H, Ericsson R. Karolinska apoteket 50 år – från militärapotek till forskningsapotek. SFT. 1990;94(9):16–27.

[5] Tauberman O. Sjukhusfarmacihistoria i koncentrat, Händelser och uppgifter under mina år i farmacins tjänst. Årtal saknas.

[6] Flodmark E, Widell E. Något om arbetet på ett sjukhusapotek. SFT. 1964:764–768.

[7] Apotekarsocieteten. Svensk sjukhusfarmaci: uppgifter och resurser: utredning verkställd på uppdrag av Apotekarsocietetens direktion, överlämnad den 2 oktober 1963. Stockholm: Apotekarsocieteten; 1964.

[8] KS-nytt. Statens eget apotek. KS-nytt. 1963:23–24.

[9] Karolinska apoteket. Radiofarmacevtiska laboratoriet vid Karolinska apoteket. Karolinska apoteket. Stockholm. 1966.

[10] Svensk Farmaceutisk Tidskrift. Serafimerlasarettet. SFT. 1968:187–188. [11] Svensk Farmaceutisk Tidskrift. SA Norrköping. SFT. 1968:1089.

[12] Wikner H. Produktion av sterila lösningar i plastemballage. Särtryckt ur SFT 77:773–777. Stockholm: AB Realtryck; 1973.

[13] Jansson B, Sarby B. Radiofarmaci. Huddinge sjukhus. 1999.

[14] Christenson I, Jansson B. Isotoplaboratoriet vid Farmaceutiska centralen, Södersjukhuset. Särtryckt ur SFT 76:540–543. Stockholm: AB Realtryck; 1972. [15] Gunnarsson B, Nilsson I, Wikner H. Extemporeberedningar vid

[16] Westerlund MB. Reagensservice till sjukhuslaboratorier inom Stockholms läns landsting. Särtryckt ur SFT 77:768–772. Stockholm: AB Realtryck; 1973. [17] Gunnarsson B. Pharmaceutical service to a hemodialysis patient. Särtryckt ur SFT 77:764–767. Stockholm: AB Realtryck; 1974.

[18] Sjukhusfarmaci. Sjukhusapotekens roll idag – redovisning av enkät om radiofarmaka. Sjukhusfarmaci. 1989;(2):36–38.

[19] Hamilton L. Validering av sjukhusapotekens tillverkningslokaler. Sjukhusfarmaci. 1989;(3):62–63.

[20] Andersson Y. Dosexpedition – endos/flerdos. SFT. 1992;96(4):10–13. [21] Friberg A, Hultström U, Larsson I. En rationell metod att bereda TPN till barn, Sjukhusapoteket Östra sjukhuset, Göteborg. Sjukhusfarmaci. 1997;(1):8–10. [22] Regeringen. Regeringens proposition 2008/09:14, Omreglering av

apoteksmarknaden. Stockholm: Regeringen; 2009 [2009-02-19; 2019-03-11]. Hämtad från:

https://www.regeringen.se/49bbdb/contentassets/10ce560cfd9f45b7af51a8a62c48 a4b8/omreglering-av-apoteksmarknaden-hela-dokumentet-prop.-200809145