Akademin för hälsa och vård
AKUT OMHÄNDERTAGANDE – ETT
SJUKSKÖTERSKE PERSPEKTIV
ÅSA BJÖRKMAN
ANNIKA MATTSSON
Huvudområde: Omvårdnad Nivå: Kandidat Högskolepoäng: 15Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad
Kurskod:VAE027
Handledare: Lise-Lotte Franklin Larsson Examinator: Margareta Asp
Seminariedatum: 19-04-18 Betygsdatum: 19-05-27
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Att ta hand om akut sjuka patienter innebär stora utmaningar för
sjuksköterskor. Patienter och anhöriga påvisar vikten av att sjuksköterskorna ska ha en holistisk syn på patienten samt möta patientens psykiska och emotionella behov. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors upplevelse av omvårdnad vid akut omhändertagande av patienter.
Metod: Litteraturstudie med beskrivande syntes. Resultat: Sjuksköterskor upplevde att
omvårdnad vid akut omhändertagande var beroende av många olika omständigheter. Dessa kunde vara organisatoriska brister där sjuksköterskorna kände en utsatthet. Andra
utmaningar var mer av karaktären egen kompetens och sitt etiskt tänkande. Ytterligare aspekter som framkom var hur sjuksköterskorna skapade relationer mellan patient och anhöriga. Så att dessa kände en samhörighet i omvårdnaden. Slutsats: Att som
sjuksköterska omhänderta en akut sjuk patient ska se likadant ut vare sig hon eller han jobbar på en vårdcentral eller akutmottagning. Sjuksköterskan måste ha en helhetssyn på patienten där många faktorer inverkar för att omhändertagandet ska bli så bra som möjligt. En viktig faktor var att sjuksköterskorna kunde få det stöd de behövde gällande handledning av en mera erfaren sjuksköterska och möjlighet till fortsatt vidareutbildning i akut
omhändertagande.
ABSTRACT
Background: Taking care of acutely ill patients poses major challenges for nurses. Patients
and relatives demonstrate the importance of nurses having a holistic view of the patient and meeting the patient´s mental and emotional needs. Aim: To describe nurses´ experiences of nursing care in the emergency care of patients. Method: Literature review with descriptive synthesis. Results: Nurses felt that nursing in emergency care was dependent on many different circumstances. These could be organizational deficiencies where the nurses felt vulnerable. Other challenges were more of the character´s own competence ant ethical thinking. Further aspects that emerged were how nurses created relationships between patient and relatives, so that they felt a connection in nursing. Conclusion: Acting as a nurse who take care of an acute sick patient should look the same whether he or she works at a health center or emergency department. The nurse must have a holistic view of the patient, where many factors affect the care as well as possible. An important factor was that the nurses could get the support they needed in current supervision of a more experienced nurse and the opportunity to continue further training in emergency care.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Definitioner av centrala begrepp ... 2
2.1.1 Akut omhändertagande ... 2
2.1.2 Team ... 2
2.1.3 Triage ... 3
2.1.4 Simulering ... 3
2.2 Delaktighet ... 3
2.3 Lagar och styrdokument ... 4
2.4 Anhöriga och patienters perspektiv vid akut omhändertagande ... 5
2.5 Patientsäkerhet ... 6 2.6 Teoretiskt perspektiv... 6 2.6.1 Benners omvårdnadsteori ... 7 2.7 Problemformulering ... 8 3 SYFTE ...8 4 METOD ...8
4.1 Datainsamling och urval ... 9
4.2 Genomförande och analys ...10
5 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 11
6 RESULTAT ... 12
6.1 Förväntas hantera orimliga krav ...12
6.1.1 Stressig miljö ...13
6.1.2 Utmaning av sin kompetens ...13
6.2 Eget ansvar ...14
6.2.2 Bekräftelse av den personliga insatsen ...15
6.3 Etiskt ansvar ...16
6.3.1 Vara nära lidande och död ...16
6.3.2 Lugnande strategier ...17
7 DISKUSSION... 17
7.1 Resultatdiskussion ...18
7.2 Metoddiskussion ...20
7.2.1 Metodval ...20
7.2.2 Datainsamling och urval ...20
7.2.3 Genomförande och analys ...21
7.2.4 Tillförlitlighet, trovärdighet, giltighet och överförbarhet ...21
7.3 Etikdiskussion ...22
8 SLUTSATS ... 23
8.1 Förslag på vidare forskning ...23
REFERENSLISTA ... 24
BILAGA A – SÖKMATRIS
BILAGA B –KVALITETSGRANSKNINGSTABELL
1
1
INLEDNING
Inom sjukvården ställs sjuksköterskor inför många akuta situationer där flera
yrkesprofessioner arbetar tillsammans för att rädda liv. Vi som anestesisjuksköterskor arbetar ständigt i olika team, vilket många gånger kan vara en utmaning speciellt vid
bristande kommunikation mellan teammedlemmar. Anestesisjuksköterskans främsta uppgift är ansvaret för patientens luftväg och andning, men naturligtvis tas även ansvar för övrig vård och omvårdnad. Ibland kunde vi som anestesisjuksköterskor uppleva att i den akuta situationen så sågs patienten mer som ett objekt än en människa som låg i en säng. Därför är det av vikt vid ett akutomhändertagande att alla jobbar efter samma koncept Airway,
Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE), vilket alla bör vara tränade i. ABCDE är ett strukturerat arbetssätt vid akutomhändertagande av en patient, där det är viktigt att följa bokstavsordningen och alltid börja på A. Att som sjuksköterska bli trygg i sitt
omhändertagande enligt ABCDE kan göra att sjuksköterskan mer kan se helheten för
patienten och fokusera även kring omvårdnaden. Att samarbetet i teamet följer detta koncept är en viktig förutsättning för att på ett effektivt sätt vårda patienten i ett akut skede. Det har ingen betydelse om patienten tas om hand på traumarummet eller om det är på en
vårdavdelning, sjuksköterskan och teamet förutsätts alltid utgå ifrån ABCDE. Numera tränar fler sjukhus sin personal genom simuleringsträningar för att öka personalens kunskap i teamarbete med förhoppning om att detta kan bidra till en ökad patientsäkerhet. Genom en litteraturstudie vill vi beskriva upplevelsen av omvårdnaden hos sjuksköterskor vid akuta omhändertaganden. Detta examensarbete kan ge underlag för goda sätt att utbilda sjuksköterskor i omvårdnad, samt belysa omvårdnadens betydelse för sjuksköterskor vid akut omhändertagande.
2
BAKGRUND
Bakgrunden inleds med definitioner av centrala begrep. Dessa centrala begrepp är akut omhändertagande, team, triage och simulering. Vidare beskrivs delaktighet, patientsäkerhet och sjuksköterskans kompetensbeskrivning via Lagar och styrdokument. Tidigare forskning om anhöriga och patienters perspektiv på akut omhändertagande och patientsäkerhet. Därefter beskrivs det teoretiska perspektivet och bakgrunden avslutas med en
2
2.1 Definitioner av centrala begrepp
2.1.1 Akut omhändertagande
Akut omhändertagande används för akut sjuka eller skadade patienter och är en arbetsrutin som ingår i dagens akutsjukvård. Tanken är att på ett så effektivt sätt som möjligt öka deras chanser till överlevnad, samt för att inget viktigt ska glömmas bort i omhändertagandet av en patient. Det används av sjukvårdspersonal, och i Sverige även av Räddningstjänstens
personal. Akutsjukvård innebär att ge patienten en god vård utifrån sin förmåga och
kunskap. Detta begränsas dock av vissa förutsättningar, dessa förutsättningar är beroende av tid, bakgrundsinformation, diffrentialdiagnoser, prioriteringar och möjlighet till
koordinering av vårdplatser utifrån patientens tillstånd samt vilka resurser som finns tillgängliga (Socialstyrelsen, 2008).
Akut omhändertagande definieras enligt Socialstyrelsen (1994)
Med akut sjukdom eller skada avses plötsligt inträdande, hastigt förlöpande sjukdom eller plötsligt åsamkad skada. Akut omhändertagande avser patienter som kräver omedelbar behandling i öppenvård eller inskrivning i sluten vård. Akut sjukvård omfattar i enlighet härmed åtgärder som inte bör vänta mer än timmar eller högst upp till ett dygn.
(Socialstyrelsen, 1994, s 11).
Vid ett akutomhändertagande hanteras detta enligt ABCDE. Vårdhandboken (2018)
beskriver ABCDE som ett strukturerat omhändertagande av en patient med sviktande vitala parametrar, där det är viktigt att följa bokstavsordningen och alltid börja med A. Där A står för (airway) fri luftväg, B (breathing) andning, C (circulation) cirkulation, D (disability) medvetandegrad och E (exposure) exponering. Bokstäverna är tagna från första bokstaven i de engelska orden. ABCDE tillvägagångsättet är världsomfattande och förbättrar
patientutfallet (Thim, Vinther Krarup, Lerkevang Grove, Valter Rhode & Löfgren 2012). Enligt Olgers, Dijkstra, Drost-de Klerck & Maaten (2017) så har den primära bedömningen enligt ABCDE metoden ökat över de senaste åren, trots att det saknas evidens på att det ger fördelar till patienterna vid ett akut omhändertagande. Olgers et al (2017) studerade
huruvida ABCDE metoden användes på en akutmottagning och vad som framkom i studien var att ABCDE användes mer ofta vid instabila patienter med en högre prioritering än patienter med lägre prioritering. Wikström (2012) beskriver att oavsett var sjuksköterskan arbetar inom öppenvård, slutenvård eller på akutmottagningar så kommer mötet med akut sjuka patienter uppstå. Det behövs därför relevanta kunskaper för sjuksköterskan att ta hand om och bemöta människor som är i behov av akut vård.
2.1.2 Team
Team beskrivs enligt Nationalencyklopedin (2018) som en mindre grupp som samarbetar i bestämt syfte, ofta med tonvikt på sammanhållning. Det finns flexibla och statiska team, där sjukvårdspersonalen oftast arbetar i flexibla team. Statiska team är individer som tränats i att samarbeta med specifika uppgifter. I sjukvården sätts ständigt nya team ihop men det
3
förutsätts att alla arbetar åt samma mål. Enligt Vårdhandboken (2018) kräver modern sjukvård ett väl fungerande samarbete i teamet, där alla i teamet kommunicerar och förstår sina egna och andras behov, detta förbättrar arbetsklimatet och minskar riskerna för att misstag begås. Ett effektivt teamsamarbete kännetecknas av ett gemensamt arbete av, alla teammedlemmar, mot ett väl definierat mål. Detta säkerställer en god patientsäkerhet. Vid ett akut omhändertagande är kommunikationen mellan teamets medlemmar mycket viktigt. Därför jobbar allt fler sjukhus enligt Crew Resource Management (CRM) vid ett akuta omhändertagande. Metoden CRM är enligt Vårdhandboken (2018) ett koncept där alla i teamet uppmuntras till öppen attityd och alla i teamet måste vara medveten om vilken situation man är i. Det måste finnas en uttalad ledare, tydlig kommunikation samt aktiva följare.
2.1.3 Triage
Triage betyder sortering och kommer från det franskans trier, sortera. Triage är en process för att sortera och prioritera patienter. Personen som triagerar utgår från anamnes, symtom och synintryck. Syftet är att de mest allvarliga och brådskande fallen skall behandlas först. Triage används på skadeplatser och akutmottagningar, men kan med fördel även användas vid sjukvårdens telefonrådgivande verksamheter. (Göransson, Eldh, & Jansson, 2008; Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010). Triage är en dynamisk process där patientens behov snabbt kan ändras. Processen börjar med den initiala kontakten mellan patient och sjuksköterska där patienten får lämna information om sig. Sjuksköterskan observerar samt går igenom ABCDE under samtalets gång. Under samtalet utvecklar sjuksköterskan ett förtroende för att kunna hjälpa patienten på bästa sätt. Därefter
prioriteras patienten alltifrån omedelbart omhändertagande till icke akut (Ganley & Gloster, 2011).
2.1.4 Simulering
Simulering kommer enligt Nationalencyklopedin (2017) från latinens simulo som betyder efterhärma, låtsa. Simulering är ett sätt att, så långt som möjligt, återskapa en verklighet i en kontrollerad miljö. Inom sjukvården används simulering för att öva på situationer som sällan uppkommer, men som all vårdpersonal måste ha kännedom om tex hjärtstopp.Abelsson (2017) beskriver simulering som en teknik vilket förbättrar den befintliga kunskapen med hjälp av scenarioträning. Simulering förbättrar säkerheten då det krävs en integration av det simulerade till att därefter kunna applicera sin nyvunna kunskap till vårdmiljön. Liksom tekniska färdigheter behöver teamsamarbete tränas, ett sätt att öva på teamsamarbete är genom simuleringsträning.
2.2 Delaktighet
Sarvimäki och Stenbock- Hult (2008) beskrev delaktighet som medverkan i en process där patient och sjuksköterska kunde påverka processen. Där delaktighet kunde delas in i
4
emotionell-, intellektuell- och social delaktighet. Emotionell delaktighet syftar till att
sjuksköterskor uppmärksammar patienters tankar och funderingar, på så vis får patienterna en upplevelse av bekräftelse. Med intellektuell delaktighet erhåller patienterna information om sin egen situation vilket leder till att patienterna sedan själva kan bli delaktiga i sin vård. Vilket innebär att patienternas egna åsikter kan uppmärksammas i de olika beslut som tas angående deras vård och omvårdnad. Social delaktighet innebär att omgivningen visade respekt för patienterna och dess autonomi i sociala sammanhang. Omvårdnadens mål är att stödja och hjälpa patienten genom att främja självinsikt och förståelse, samt stärka patienten i att hantera sin situation. Patienten behöver kunskap såväl som hjälp med att klargöra vården, bedöma olika behandlingsalternativ och fatta beslut. Patienten medverkar på så sätt själv på ett aktivt och ansvarsfullt sätt (Sarvimäki & Stenbock-Hult, 2008). Bremer (2016) tar upp delaktighet i förhållandet mellan vårdare och patient, då främst när patienter är i ett akut hjälpbehov. Bremer menar att ”delaktigheten bör förstås i en relation till sårbarhet, makt och ansvar” (Bremer, 2016, s.65). Där patientens utsatthet och sårbarhet är
omfattande, detta beroende på den akut uppkomna situationen och att patienten kommer i en beroendeställning till vårdpersonalen.
2.3 Lagar och styrdokument
Patientsäkerhet styrs av Patientsäkerhetslag (2010:659). I denna lag finns det beskrivet att all personal inom hälso- och sjukvård skall arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare tas det upp att vårdgivaren har en skyldighet att upprätthålla ett patientsäkert arbetssätt. Socialstyrelsens definition av patientsäkerhet kan sammanfattas enligt följande. Vården skall vara kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och tillgänglig. Patienten och personal har ett delat ansvar i patientsäkerhetsarbetet. Alla som arbetar i vården bör ha ett aktivt förhållningssätt för att förhindra vårdskador
(Socialstyrelsen 2017). Patientens delaktighet och autonomi är en bärande princip inom svensk hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen, 2014). Efterlevnaden styrs från utifrån den nya patient lagen (SFS 2014:821). Delaktighet kan ses som ett sammanfattande begrepp vilket innebär att den enskilde individen skall ha inflytande över sin egen vård och omsorg (Socialstyrelsen, 2014).
De sex grundläggande kärnkompetenserna för sjuksköterskor, med målsättningen att
förbereda sjuksköterskor inför utmaningen att öka vårdkvalitén och patientsäkerheten. Vilket beskrivs väl av Andersson (2013) och Svensk Sjuksköterskeförening (2017) i sin
kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Det krävs ett samarbete mellan olika professioner och mellan olika discipliner som till exempel omvårdnad, medicin och
psykologi. De sex kärnkompetenserna utgörs av personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och informatik. Kunskapen om dessa kärnkompetenser är nödvändiga för att ge en god och säker vård (Walton, 2013). En ytterligare aspekt tillkommer i sjuksköterskans ansvar vilket är Patientlagen (SFS 2014:821). Denna fastslår alla människors lika värde samt rätten till en vård på samma villkor. Utifrån Patientlagen (SFS 2014:821) och kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017) är det således viktigt att
5
sjuksköterskan arbetar utifrån ett etiskt förhållningssätt, undvika att särskilja patienter utifrån bland annat ålder, kön, religion, etnisk tillhörighet eller sexuell läggning.
2.4 Anhöriga och patienters perspektiv vid akut omhändertagande
I studien gjord av Nantz & Hines (2015) beskrivs hur anhörigas uppfattning avsjuksköterskans omvårdnad av en patient som genomgått ett trauma. Anhöriga uppskattade när sjuksköterskorna visade positiva och omtänksamma beteenden under mötet med
patienten. Det framkom även att anhörigas upplevelse av omvårdnad var när sjuksköterskan visade en förståelse och inbjöd patienten att uttrycka sina känslor för dennes behandling i koppling till det akuta omhändertagandet.
Elmqvist & Frank (2015) beskriver i sin studie det korta mötet mellan patient och personal på akutmottagning och hur patienten kan ha olika strategier för att hantera sin vistelse på akutmottagningen. Det första mötet med en sjuksköterska börjar med triage för att se vilken akutsjukvård patienten behöver. Ibland kunde upplevelsen för patienten inte stämma överens med sjuksköterskans bedömning av behovet av akut vård. Många patienter som besöker akuten kommer in själva eller med hjälp av anhöriga och alla är inte i lika behov av akutsjukvård och kan behöva vänta lång tid på att få hjälp. Upplevelsen hos patienten kunde vara att de behövde samma akuta vård som andra som var mera svårt skadade. Patienterna upplevde många gånger att sjuksköterskan hade mer fokus och intresse i början av
omhändertagandet med det klingade av ju bättre patienten blev. Känslor som rädsla, hjälplöshet, ensamhet samt bristen på information kunde uppkomma hos många patienter. En del av patienterna visade med sitt kroppsspråk att dom inte var nöjda med att vänta och några kunde ifrågasätta varför det tog så lång tid. Många tog även hjälp av sina anhöriga för att påkalla uppmärksamhet. Likaså beskrivs att patientens rädsla och ångest inför den okända situationen inte bara bestod av information utan kunde lindras med beröring och lugnade ord. Många gånger fick patienterna mer information än de ville ha. Denna information handlade mer om sjuksköterskans stressiga arbetssituation vilket gjorde det svårt för patienterna att be om uppmärksamhet då de inte ville besvära sjuksköterskorna i onödan. Uppmärksamheten utgår ofta från de medicinska aspekterna medan patienterna själva hade förhoppning att få vara mer delaktig i sin vård. Både närstående och patient hade behov att få information hur vården prioriteras på en akutmottagning (Elmqvist, 2011; Elmqvist & Frank, 2015).
Thrasher & Purc-Stephenson (2008) har i sin studie studerat hur patienterna var nöjda med sin vistelse på akuten då de träffade en sjuksköterska istället för en läkare. Patienterna tyckte att sjuksköterskan tog sig mer tid att lyssna och gav patienterna en chans att uttrycka sin oro och bli tagna på allvar. De menar att mäta nöjdheten hos en patient är komplext och det är beroende av många faktorer såsom ålder, kön, materiell status och om patienten varit
kontakt med sjukvård tidigare. Liknade studie gjord av Corbett & McGuigan (2008) där även de beskriver hur sjuksköterskan har en stor betydande roll i omhändertagandet på akuten. I studien beskrivs hur patienter upplever det att antingen träffa en doktor eller sjuksköterska som ett första möte på akutmottagningen. En del som framkom var att kortare väntetid för
6
patienterna inte nödvändigtvis gjorde patienterna nöjdare. Det berodde på andra faktorer såsom de hade blivit lyssnade på och behandlade med värdighet och respekt. Övergripande var patienterna mer nöjda då de fick träffa en doktor men upplevde det lättare att prata med en sjuksköterska.
2.5 Patientsäkerhet
Hälso- och sjukvården har sett fördelarna med att kunna utbilda vårdare där deras kunskaper brister med hjälp av simulering, tex vid ett akut omhändertagande. Abelsson (2017) undersöker i sina studier om simulering kan ge en säkrare vård inom prehospital akutsjukvård. Slutsatsen av dessa studier visar på att regelbundna simuleringar kan bidra till en ökad kunskap och färdighet hos vårdarna, vilket i sin tur kan leda till en säkrare vård för patienterna.
Interprofessionell simulering används för att förstå andra professioners roller. Genom att engagera vårdpersonal inom olika professioner så blir respektive profession medveten om sin egen roll i teamet (Durham & Alden, 2013). Simulering bidrar även till att förbättra kvalitet av teamsamverkan och kommunikation mellan professionerna och uppfattningen av samarbete, patientsäkerhet och arbetsvillkor (Garvey, Liddil, Eley & Winfield, 2016; Meurling, Hedman, Sandahl, Felländer-Tsai & Wallin, 2013).
Simulering kan öka patientsäkerheten samtidigt som teamsamverkan också kan stärkas. Under simuleringen kan tekniska färdigheter tränas, misstag kan göras dock är det viktigt att det sker en reflektion efter simuleringen (Schmidt, Goldhaber-Fiebert, Ho & McDonald, 2013). In situ innebär en teambaserad träning som genomförs av befintlig personal,
utrustning och avdelning vid ett akut omhändertagande. In situ simuleringar kan användas för att utvärdera befintliga arbetssätt och att identifiera dolda risker vilket kan predisponera medicinska fel. Att simulera in situ har en positiv effekt på såväl teamträning,
patientsäkerhet. Fördelen med att simuleringen skedde på deras egen klinik, var att det blev mer realistiskt. De var tvungna att hämta och använda deras egen akututrustning, vilket gjorde att de blev medvetna om hur lång tid det tog att hämta olika saker. Det kan också ge en större möjlighet för upptäckt av dolda risker vilket ger en ökad patientsäkerhet
(Brandstorp, Halvorsen, Sterud, Haugland & Kirkengen, 2016; Meurling, et al, 2013; Pattersson, Geis, Falcone, LeMaster & Wears, 2013).
2.6 Teoretiskt perspektiv
Det teoretiska perspektiv som används i studien bygger på Patricia Benner (1993) teori. Valet av denna teori bygger på Benners forskning, genom hennes intervjuer och observationer har hon funnit kärnan i sjuksköterskans kliniska kunnande. Denna teori fokuserar på
sjuksköterskans utveckling, där utvecklingen från novis till expert bygger på erfarenheten. Dessa fem stadier har Benner (1993) benämnt som novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig samt expert.
7
2.6.1 Benners omvårdnadsteori
Novisen är en nybörjare vilken saknar erfarenheter i de flesta situationer där denne förväntas prestera. Novisens beteende i nya situationer är regelstyrt, vilket har sin förklaring i novisens brist på erfarenhet för uppkomna situationer. Denna brist gör det nödvändigt med regler vilka vägleder novisen i sitt handlande (Benner, 1993).
Den avancerade nybörjaren klarar av att själva eller med hjälp av en mentor upptäcka återkommande och betydelsefulla ”aspekter på en situation” (Benner, 1993, s 38).
Kompetent är den sjuksköterska vilken arbetat med samma arbetsuppgifter i två till tre år och har utvecklat en kompetens där denna börjar kunna koppla ihop sina handlingar med en långsiktig plan/mål. Som kompetent sjuksköterska behärskas situationen, och oförutsedda händelser klaras av. Det finns en plan och medvetenhet som är karaktäristisk för denna nivå. Som skicklig sjuksköterska tolkas situationer som en helhet, där erfarenheten ger möjlighet att känna in situationen och upptäcka om den förväntade bilden av patienten uteblir. Den skickliga sjuksköterskan har även en snabbhet och anpassningsförmåga till att hantera uppkomna situationer.
Expertsjuksköterskan har en stor erfarenhet, vilket gör att experten rent intuitivt kan agera i en nyuppkommen situation utan att behöva fundera på flera alternativa åtgärder.
Sjuksköterskan skaffar sig erfarenhet genom att arbeta inom samma verksamhetsområde under en länger tid. Dock leder inte erfarenhet per automatik till en ökad kunskap och lärande. För att erhålla detta krävs en reflektionsförmåga där den teoretiska kunskapen och erfarenheten kombineras med den egna personligheten. Först då är en utveckling från novis till expert möjlig. Denna utveckling är viktig då sjuksköterskan oftast är den som observerar de första tecknen på försämring hos en patient. Sjuksköterskan måste därför snabbt och effektivt hantera skiftande situationer utifrån sin kunskap och erfarenhet. Sjuksköterskan får ta hand om situationen fram till det att läkaren kommer, och snabbt balansera krav mot resurser i akuta situationer (Benner, 1993).
Omvårdnaden består många gånger bara att finnas till hands som sjuksköterska och vara nära patienten och ge tröst och omvårdnad genom känsel och syn. Sjuksköterskan använder sig av beröring för att ge tröst och nå fram till patienten. Beröring förmedlar ett budskap om relationer och stöd vilket är av central betydelse för omvårdnad. Det blir en form av
”handpåläggning” och kan ses som en symbolisk handling av sjuksköterskan. Via omsorg skapar sjuksköterskorna en läkande relation, vilket stärker patientens inre och yttre resurser. Samt ger kraft genom att tillföra känslor av hopp, självförtroende och tillit. Anhöriga
blev viktiga resurser för patientens tillfrisknande enligt sjuksköterskan. Sjuksköterskorna gav de anhöriga både känslomässigt och informativt stöd. Sjuksköterskan måste ta hänsyn både till de anhörigas likväl som patientens behov. Likaså beskrivs omsorg som en central roll i sjuksköterskans arbete då omsorg har med relationer att göra samt har stor betydelse för läkning och tillfrisknande. Sjuksköterskeprofessionens viktigaste syfte är att ge omsorg och detta kan varken kontrolleras eller betvingas, bara förstås och underlättas (Benner, 1993).
8
2.7 Problemformulering
Ett akut omhändertagande kan upplevas som en hektisk händelse för alla som är inblandade i omhändertagande av patienten. Optimalt är att teamet kring patienten strävar mot samma mål. Vid ett akut omhändertagande tenderar teamet att fokusera på de medicinska
åtgärderna. I relationen mellan patient, anhörig och sjuksköterska kretsar det i huvudsak kring omvårdnaden, där krav ställs på sjuksköterskans färdigheter att känna in och lyssna efter patientens och anhörigas behov. Tidigare forskning visar att upplevelsen för patienten inte alltid stämde överens med sjuksköterskans bedömning av behovet av akut vård. Även anhörigas upplevelse av omvårdnaden vid ett akut omhändertagande var när sjuksköterskan uppvisade positivt och omtänksamt beteende under mötet med patienten. Vilket kunde lindra patientens rädsla och ångest inför den okända situationen. Vid ett akut
omhändertagande kan flera stressande situationer uppstå vilket leder till att sjuksköterskan tappar sin helhetssyn på patienten. Tidigare forskning visar även att simulering kan öka teamsamarbetet, kommunikation och kunskap vid akuta omhändertaganden, vilket kan vara en viktig del i ökad patientsäkerhet.
3
SYFTE
Syftet är att beskriva sjuksköterskors upplevelse av omvårdnad vid akut omhändertagande av patienter.
4
METOD
Metoden som valts till detta examenarbete är en litteraturstudie med beskrivande syntes enligt Evans (2002). Vid en beskrivande syntes sammanfattas de utvalda studierna som analyserats, detta sker med så lite omtolkning som möjligt. Denna analys sker nära data i och med att en beskrivande analys resulterar i en sammanfattning av vad studierna handlar om, vilket leder till en innehållsbeskrivning (Friberg, 2017). De tidigare resultaten omvandlas ”till ett nytt resultat på en högre abstraktionsnivå” (Friberg, 2017, s 132). Den beskrivande syntesen innehåller fyra steg vilka innefattar datainsamling, identifiering av nyckelfynd, sammanställning av teman och subteman samt beskrivning av fenomen (Evans, 2002). En mer utförlig beskrivning av förfarandet finns i efterföljande rubriker, datainsamling och urval samt genomförande och analys. Motivet till valet av att en kvalitativ metod användes till analysen, var att skapa en sammanfattande bild av sjuksköterskors erfarenhet av omvårdnad vid ett akutomhändertagande.
9
4.1 Datainsamling och urval
Enligt Evans (2002) litteraturstudie inleds processen med steg ett vilket innebär
datainsamling, datainsamlingen genomfördes via sökningar efter vetenskapliga artiklar i databaserna PubMed, CINAHL Plus. Dessa databaser valdes eftersom CINAHL Plus publicerar vårdvetenskapliga artiklar och PubMed publicerar såväl medicinska som
vårdvetenskapliga artiklar. Examensarbetesförfattarna har under första sökningen haft hjälp av sjukhusbibliotekarie. Sökningarna genomfördes med sökord och synonymer som var relevanta till syftet. De sökord som användes vid litteratursökningarna var Emergency treatment AND Nursing care AND Nursing experience, Resuscitation AND Nursing care AND Emergency nursing, Emergency treatment AND Nursing care AND Nursing experience AND Resucitation, Emergency nursing AND Work experiences, Nurses perception AND Emergency nursing AND Work experience, Acute situations AND Nurses perceptions. Booleska operator AND användes för sökningarna (Polit & Beck, 2012). För överskådlig sökmatris se bilaga A. Författarna valde att inte använda den booelska operatorn OR vid sökning av vetenskapliga artiklar, då denna booelska operatorn gav allt för många träffar i de olika databaserna.
I sökningsgenomförandet användes inklusionskriterier med syftet att fånga upp den senast forskningen inom området. Dessa inklusionskriterier var att artiklarna skall vara av kvalitativ ansats, publicerade de tio senaste åren (2008 - 2018), skrivna på engelska samt peer
reveiwed. Ingen hänsyn har tagits till olika patientkategorier, ålder och patientens situation. Alla artiklar skulle beröra akut omhändertagande och upplevelser för sjuksköterskor. Exklusionskriterier var artiklar vilka inte var relevanta för ämnesområdet, samt artiklar som inte svarade mot syftet och artiklar som ej var skrivna på engelska eller var av kvantitativ ansats. Även artiklar som var skrivna ur ett patient- eller anhörigperspektiv exkluderades. Friberg (2017) beskriver analysens gång där studierna kvalitet granskas med hjälp av granskningsfrågor/mall, efter denna granskning väljs de studier ut som skall ingå i litteraturstudien. Vid granskningen är det viktigt att ha ett kritiskt förhållningssätt. Har studien verkligen studerat det tänkta fenomenet, och inte ta med en studie bara för att den är intressant. När studier valts ut skall dessa analyseras.
När litteratursökningen genomfördes och dess resultat visades, valdes artiklar vars titel verkade stämma överens med examensarbetets syfte ut. Därefter lästes abstracts till de artiklar med titlar vilka föreföll relevanta för arbetet, i syfte att få en första inblick av
artikelns innehåll. Detta avgjorde om artikeln skulle läsas i fulltext, vilket gjordes med fokus på syfte, metod och resultat. Flera artiklar lästs i fulltext och ansågs som relevanta för examensarbetet genom att svara på dess syfte. Tio artiklar vilka svarade på syftet valdes ut för att ingå i litteraturstudien, en kvalitetsgranskning genomfördes utifrån frågor inspirerade av Friberg (2017), se mall för kvalitetsgranskning bilaga B. Alla artiklar lästes upprepade gånger med inriktning på kvalitetsgranskningens nio frågor. Utifrån identifierade frågor bedömdes artiklarna med en poäng per uppfylld fråga. Alla artiklar som hade mer än 6 poäng ansågs ha hög poäng. Medelkvalitet hade de artiklar med poäng 4 - 6, artiklar med mindre än 4 poäng ansågs ha låg kvalitet. Alla valda artiklar ansågs av examensarbetesförfattarna ha
10
hög kvalitet, se bilaga B. Alla artiklar som valdes till examensarbetets resultat finns redovisade i artikelmatris, se bilaga C.
4.2 Genomförande och analys
Analysen och genomförandet har utgått från Evans (2002) litteraturstudie steg två, tre och fyra. Detta innebär att identifiera nyckelfynd, sammanställande av teman och subteman, samt att beskriva fenomenet. Friberg (2017) beskriver analysens gång där studierna kvalitet granskas med hjälp av granskningsfrågor/mall (för fullständig granskningsmall, se bilaga C), efter denna granskning väljs de studier ut som skall ingå i litteraturstudien. Vid granskningen är det viktigt att ha ett kritiskt förhållningssätt. Har studien verkligen studerat det tänkta fenomenet, och inte ta med en studie bara för att den är intressant. När studier valts ut skall dessa analyseras.
Steg två i Evans (2002) litteraturstudie genomfördes via upprepad läsning av de tio valda artiklarna. Uppmärksamheten vid läsningen lades på artiklarnas resultat för att därigenom få en förståelse för dess innehåll, och på så vis skapas en förståelse för dess innehåll och
sammanhang. Under tiden artiklarna lästes identifierades nyckelfynd från varje artikel. Nyckelfynd är meningar och stycken som svarar mot examensarbetets syfte (Evans, 2002). De identifierade nyckelfynden skrevs ned och fogades gemensamt samman i en mindmapp, detta för att få en överblick över alla nyckelfynd. Det totala antalet nyckelfynd var 44 stycken. De nyckelfynd som valdes ut omfattar meningar och delar av meningar som kunde svara på examensarbetets syfte. Alla artiklarna lästes var för sig av författarna, därefter diskuterade författarna igenom de nyckelord som uppkommit.
Steg tre i Evans (2002) litteraturstudie innebär identifiering av teman och subteman. Detta gjordes genom att nyckelfyndens likheter och skillnader identifierades. De nyckelfynd som liknade varandra fogades samman och bildade ett nytt namngivet tema. Utifrån dessa nybildade teman urskildes sedan nya subteman vilka namngavs (se exempel på nyckelfynd, teman och subteman i Tabell 1). Totalt urskildes tre olika teman och till dessa teman
urskildes sex olika subteman. För att säkerställa att nyckelfynd placerats under rätt tema med hänsyn till nyckelfyndens innehåll, läses teman och subteman igenom flera gånger. Alla artiklarna lästes var för sig av författarna, därefter togs teman och subteman fram
gemensamt av författarna.
Steg fyra som också är det sista av stegen i Evans (2002) systematiska litteraturstudie innebär att beskriva fenomenet. Detta innebar att varje tema jämfördes med
originalartiklarna för att kontrollera tillförlitligheten av beskrivningen. Efter detta utformades resultatet där teman och subteman beskrevs i en syntes med exempel från orginalartiklarna. För att styrka resultatet användes citat och referenser i resultatet.
11 Tabell 1. Exempel på nyckelfynd, teman och subteman
Nyckelfynd Tema Subtema
“It happens suddenly and you do not have time to think. It must be attendant to immediately.” (Sterner et al., 2017, s. 3)
“I mean you get a bit of a shock. Oh, what should I do” (Sterner et al., 2017, s. 3) “It was new, not something I ever seen before… It made me feel like crying… when she was saying, come on dad, it was just a horrible situation really” (Monks & Flynn, 2014, s. 356)
Förväntas hantera orimliga krav
Utmaning av sin kompetens Stressig miljö
5
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Då examensarbetet är en litteraturstudie innebär det att andra forskares vetenskapliga verk har använts för detta examensarbete. Under arbetet med examensuppgiften har författarna ansträngt sig att upprätthålla ett objektivt förhållningssätt till de granskade artiklarna vilket examensarbetet bygger på för att undvika en subjektiv tolkning av dessa. Vilket har skett genom reflektioner och diskussioner kring den egna kunskapen och förförståelsen som examensförfattarna har inom ämnet.
Examensarbetet följer Vetenskapsrådets riktlinjer för humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning (2002) genom att de fyra huvudkraven följs. Då detta är en litteraturstudie krävs inget samtycke till deltagande, dock måste hänsyn tas till att etiska överväganden gjorts på ett korrekt sätt i de artiklar som valts till denna studie. Vilket har gjorts då de vetenskapliga artiklar som valts att ingå i detta examensarbete, har genomgått en etiskprövning samt en peer review granskning innan publicering. Vidare har en noggrann granskning gjorts av artiklarna, så att förståelsen av innehåll och tolkning gjorts rätt. Viktiga etiska överväganden är att inte avsiktligt förvränga data, det som Codex (2017) kallar oredlighet i forskning, vilket innebär att fabricera, förfalska och plagiera vetenskapliga data och resultat. Fabricering eller förfalskning av andra forskares verk förekommer inte i detta examensarbete då
12
sätt, vidare har den analysmetod som använts redovisats på ett tydligt sätt. Genom att en god referenshantering har använts har examensarbetsförfattarna inte gjort sig skyldig till plagiat. Vidare har en god forsknings- och dokumentationssed använts.
6
RESULTAT
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors upplevelse av omvårdnad vid akut omhändertagande av patienter. Efter analys av artiklarna uppstod tre teman, Förväntas hantera orimliga krav, Eget ansvar och Etiskt ansvar. Dessa teman genererade sex subteman. Dessa teman och subteman presenteras i tabell 2, Teman och subteman.
Tabell 2. Teman och subteman
Teman Subteman
Förväntas hantera orimliga krav • Stressig miljö
• Utmaning av kompetens
Eget ansvar • Bekräftelse av den personliga
insatsen
• Förberedelse för okända situationer
Etiskt ansvar • Vara nära lidande och död
• Lugnande strategier
6.1 Förväntas hantera orimliga krav
Ett av de tre teman som framkom var upplevelsen av de orimliga krav som sjuksköterskorna kunde känna i akuta situationer. Två subteman framkom vilka var stressig miljö och
utmaning av kompetens. Temat belyser problematiken för sjuksköterskor med att de i en stressig miljö, som ett akut omhändertagande utgör, hade svårt att etablera en kontakt med patienter och anhöriga. De upplevde även en svårighet i de prioriteringar som de behövde göra. Sjuksköterskorna uppmärksammade även att personalbrist eller felaktigt sammansatta team kunde försämra möjligheten att utföra en god omvårdnad.
13
6.1.1 Stressig miljö
Sjuksköterskorna kunde i en stressig miljö uppleva ett behov av kollegial support för att ibland kunna förstå vad som pågick i en stressig situation. Många platser där akuta situationer ofta inträffade kunde upplevas som mycket intensiva, snabba, med brist på tid och plats. Vilket kunde medföra problem att utföra medkännande vård till patienter och anhöriga. Det fanns inte tid till att etablera en relation med patienter och anhöriga.
Sjuksköterskorna upplevde svårigheter med de prioriteringar de behövde göra på grund av det stora antalet patienter och den stressiga miljö som de befann sig i. De upplevde ett behov av en enorm kapacitet för att tillgodose alla patienters behov samtidigt och upplevde därför svårigheter att känna sig tillfreds med sitt utförda arbete. En upplevelse av att vara tvungen att prioritera det som var viktigt för andras liv och hälsa kontra deras egna önskemål och förväntningar på att vara en god sjuksköterska. Den stressande miljön bidrog till upplevelsen hos sjuksköterskorna att de inte gjort sitt bästa efter sitt arbetspass (Berntsson, Hildingh, 2013; Hogan, Fothergrill-Bourbinnais, Brajtman, Philliphs & Wilson, 2016; Langeland & Sørlie, 2011). ”Then it is not always that you feel the job has been done sufficiently well, even if the basics are covered. This is not a good feeling to carry inside you after a long day at work” (Langeland et al, 2011, s. 2067).
Sjuksköterskorna upplevde att bristen på personal ledde till en stor arbetsbörda vilket försämrade sjuksköterskornas möjlighet att utföra en god omvårdnad. Men även om bemanningen var god kunde sammansättningen på personalen med allt för många novisa sjuksköterskor utgöra en risk för att olika situationer plötsligt blir akuta. Det var därför önskvärt att arbetsgivaren såg dessa problem innan de uppkom, detta kunde avhjälpas med mentorskap och teamwork. Där novisa sjuksköterskor gavs möjlighet att arbeta tillsammans med erfarna sjuksköterskor. Här fanns då möjlighet för lärande, iakttagelser och
frågeställningar. ”Moreover, I might not have had the best colleagues working with me that day, who themeselves were very inexperienced. So I was very alone in this situation” (Sterner et al; 2017, s. 49). Detta upplevdes vara av stor vikt då sjuksköterskorna ofta drogs i alla riktningar, och att det inte fanns den tid som önskades för att ge en god vård (Fry et al, 2013; Hogan et al, 2016; Sterner et al, 2017).
6.1.2 Utmaning av sin kompetens
Sjuksköterskorna upplevde att de ofta fick ett stort ansvar för patienter då de ofta kunde bli lämnade själva med allvarligt sjuka patienter, mycket beroende på att vården bedrevs dygnet runt och att bemanningen anpassades efter dygnets timmar.
” And then I must say that the responsibility is a heavy burden, of knowing that the patient is left on his own, while I have been redirecting nurses to a patient in more serious condition. Being the nurse in charge one constantly finds oneself in situations where patients, relatives and fellow staff members count on your actual presence and attention” (Langeland et al, 2011, s 2066).
Det framgick också att sjuksköterskorna upplevde det som en utmaning att få använda sig av sin kompetens, och att då komma fram till den bästa möjliga lösningen för patienterna. Deras arbete gav dem möjligheter att använda sig av sin kunskap och expertis från tidigare
14
erfarenheter. Känslan av bristande kompetens för att hantera den uppkomna situationen kunde grunda sig i flera orsaker så som otillräcklig introduktion, brister i utbildningen till sjuksköterska och otillräckliga riktlinjer. Denna känsla av bristande kompetens ledde till en osäkerhet inför situationer som kunde uppkomma och en rädsla för att visa sina
kunskapsbrister och att framstå som inkompetent (Chu, Hsu, 2011; Ek, Svedlund, 2014; Sterner et al 2017).
Vid akuta situationer med tex traumapatienter så framkom det att det var önskvärt att de mest erfarna sjuksköterskorna skötte omvårdnaden av dessa patienter. Detta med hänsyn till deras kunskap, kompetens och tidigare relevanta erfarenheter. En ytterligare aspekt på detta var att erfarna sjuksköterskor var mer villiga att be om hjälp när det behövdes, då de erfarna sjuksköterskorna visste när och vem de skulle fråga. Novisa sjuksköterskor behövde
förberedas med ytterligare erfarenhet och observationer innan de kunde vårda svårt sjuka patienter (Alzghoul, 2014; Sterner et al, 2017).
” But, I mean. we´ve really not had any training in looking after… you know, these kind of trauma patients. There´s not any study… I don´t think there´s any study day that we can have for that…… have anything to do with trauma anyway” (Alzghoul, 2014, s. 17).
Sjuksköterskorna kunde uppleva dessa situationer som skrämmande eller som en utmaning. Sjuksköterskorna kunde i vissa situationer känna sig övervakad, iakttagen och även bli bedömda av både anhöriga, patienter och annan hälsopersonal. Känslan av att vara
övervakad och iakttagen gjorde att sjuksköterskorna blev osäkra och kritiska till sitt agerande i uppkomna situationer. Där sjuksköterskorna även upplevde osäkerhet i sina kliniska
arbetssätt och sina tekniska färdigheter. Där det fanns en oro att bristen på vissa färdigheter kunde underminera förtroendet för dem som sjuksköterskor.
6.2 Eget ansvar
Ett av de tre teman som framkom det egna ansvaret. Två subteman framkom vilka var förberedelse för okända situationer och bekräftelse av den personliga insatsen. Utifrån detta tema belyses problematiken för sjuksköterskor med en upplevd sårbarhet i att förbereda sig för okända situationer. De kände att de brast i den egna kunskapen och ansvaret. Därför upplevde sjuksköterskor ett behov av att få bekräftelse på att det gjort sitt bästa, men även att få kunskap om vad de kunnat göra bättre.
6.2.1 Förberedelse för okända situationer
Vid akuta situationer kände sjuksköterskorna att de drogs åt flera håll samtidigt, att de var svårt att veta vad som behövde göras. Detta då de hade ansvar för fler än en patient i taget, och kände krav på sig från både arbetsgivare, läkare, kollegor, patienter, anhöriga och kanske främst från sig själva (Hogan et al, 2016; Langeland et al, 2011; Sterner, Ramstrand,
Nyström, Andersson Hagiwara & Palmér, 2017). Sjuksköterskorna kände sig dragna i olika riktningar och att deras önskan att uppfylla sin egen föreställning av sitt yrke, gjorde att de
15
tänjde på sina kroppar till sina psykiska och fysiska gränser (Fry, MacGregor, Ruperto, Wheeler, Fong & Fetchet, 2013).
Det framkom att sjuksköterskor i olika situationer kunde känna att den egna kunskapen och erfarenheten brast. De upplevde sig oförberedda inför den uppkomna situationen, samt en känsla av svårighet för att omvandla sin kunskap till praktisk färdighet. Vilket skapade en osäkerhet om sina egna förmågor att ta ansvar för den situation som de ställdes inför. ”But what do you do? When you come into a room and the patient, to find the patient so, fully … A state that wasn´t expected at all…” (Sterner et al, 2017, s. 3).
Känslan av att vara oförberedd inför okända situationer var en ständigt återkommande upplevelse för sjuksköterskorna. Genom att ha erfarna kollegor runt sig, att ha klara riktlinjer för hur olika situationer och sjukdomar kunde hanteras så lindrades känslan. Detta gav en bättre förståelse och trygghet för den uppkomna situationen (Berntsson et al, 2013; Chu et al, 2011)
” I spent a month learning the routine from seniors. The routine of the emergency room is totally different from the ward. Getting instructions from my seniors is absolutely important. It doesn’t matter which ward you work in, you can´t learn the routine without the help of seniors” (Chu et al, 2011, s. 115).
Med att förbereda sig för vad som kunde inträffa tänkte sjuksköterskorna igenom vad som kunde hända, vilken utrustning som behövdes och såg till att det fanns tillgängliga och uppdaterade riktlinje och guidelines som gällde för olika situationer. Sjuksköterskorna såg även till att gå relevanta utbildningar. Fanns möjlighet gjordes det upp vilken som skulle göra vad i de akuta situationerna. Sjuksköterskor upplevde det viktigt att även ha möjlighet att öva på tänkbara situationer för att på så sätt vara bättre rustade inför en sådan eventuell
situation. En upplevelse av vikten av regelbunden träning på det sällan uppkom akuta situationerna. Vid simuleringarna och övningarna blev även deltagarna uppdaterade i behandlingsriktlinjer som kunde ha ändrats sedan de deltog i en sådan senast.
Sjuksköterskorna upplevde också att simulering stärkte både teamwork och den individuella kompetensen (Larsson & Engström, 2013).
6.2.2 Bekräftelse av den personliga insatsen
Sjuksköterskorna upplevde ett behov av att få reda på att de gjort sitt bästa och att kunna reflektera över vad som skett och vad som kunde gjorts bättre. Via reflektion på arbetet kunde sjuksköterskorna finna en mening och tillfredställelse i sin roll, samt en anledning till att fortsätta med sitt arbete. Det var också viktigt att lämna arbetet på arbetet och att släppa det som varit och jobba på för att kunna känna en mening med sitt jobb. ” You just need to talk it through, people understand your situation. So, when you don´t get that chance, you go home and you feel depressed about not being able to do everything you could have.” (Hogan et al, 2016, s. 210). Debriefing är viktigt för att få ett avslut på den akuta situation som uppkommit. En debriefing innehåller tre nivåer, en omedelbar granskning tillsammans med traumaledare av situationen, samtal med kollegor och självreflektion. Men en debriefing görs inte så ofta utan mest vid speciella eller extrema situationer. Något som framkom var att
16
ett gott kollegialt stöd hade stor vikt för att utvärdera och få reda på om sjuksköterskan gjort sitt bästa, och vad som kunde gjorts bättre. Där en känsla av lättnad vid rätt fattade
beslut/åtgärder framkom (Ek et al, 2014; Hogan et al, 2016; Larsson et al, 2013).
6.3 Etiskt ansvar
Ett av de tre teman som framkom var etiskt ansvar. Två subteman framkom vilka var att vara nära lidande och död och lugnande strategier. Utifrån detta tema belyses problematiken för sjuksköterskor med att under ett akut omhändertagande även se till de anhörigas behov. Sjuksköterskorna upplevde ett problem med sina egna känslor, vilket hanterades med hjälp av olika lugnade strategier. Dessa strategier var även användbara för att lugna patienter och anhöriga.
6.3.1 Vara nära lidande och död
Sjuksköterskor upplevde en sårbarhet då de ofta kom i nära kontakt med lidande och död. De kände sig oförberedda när de blev lämnade ensamma med svårt sjuka eller döende patienter. Där de upplevde en svårighet i sitt agerande utifrån sina egna känslor, hur vida de skulle visa dem eller inte. Sjuksköterskorna upplevde det som svårt att ta hand om anhöriga då
sjuksköterskorna börjat vårda patienten. Det var av vikt att akut sjuka eller svårt skadade patienter stabiliserades omedelbart. När väl situationen var under kontroll var det lättare att återgå till att bättre kunna stödja anhöriga. En upplevelse av vikten av att ta hand om
anhöriga, lyssna till vad de har för information om patienten, kontinuerligt informera om vad som pågick och att viss behandling kunde se hänsynslös ut. Fanns det möjlighet så avsattes en person till att ta hand om och informera anhöriga om vad de såg eller vad som gjordes med deras anhörig. Det var viktigt att hålla anhöriga informerade om de inte hade möjlighet att närvara vid arbetet med patienten. Något som upplevdes som jobbigt var att nyss ha hänvisat anhöriga till anhörigrummet för att en stund senare informera om att patienten inte kunde räddas. Det framkom även vikten av att informera anhöriga om att de gjort ett bra jobb innan deras anhörig kommit under sjukvårdens vingar, detta för att anhöriga inte skall klandra sig själva (Berntsson et al, 2013; Langeland et al, 2011; Larsson et al, 2013).
” It might sound cold but I´m mostly so focused on what to do so unfortunately the relatives come second. When we have things in order, one of us usually devotes him or herself to the relatives to support them and to explain the situation and what we are doing and why and also to gather information about the patient.” (Larsson et al, 2013, s. 200).
Under kliniskt utmanande situationer kunde sjuksköterskorna ibland hantera sina olika känslor genom att avpersonifiera patienten och fokusera på den tekniska färdighet som sjuksköterskerollen innehar. Detta kunde innebära ett problem vid situationer där anhöriga var närvarande. Då fanns det ett behov av balans mellan mänsklighet och professionalism om medkännande och kompetent vård skulle ges (Monks et al, 2014).
Sjuksköterskorna upplevde att se sorg kunde vara väldigt svårt att hantera. Att hantera sorg och död är en del av sjuksköterskornas arbete, men trots det kunde det vara oerhört jobbigt
17
ibland. Just att hantera den sorg och lidande hos anhöriga som precis mist en kär anhörig, upplevdes som den mest svåra situationen som sjuksköterskorna genom sitt jobb fick uppleva. Vissa uppgav att det kunde vara svårt att kontrollera sina egna känslor, och en känsla av hjälplöshet kunde uppkomma då sjuksköterskorna inte kände sig ha möjlighet att råda bot på den situation som de befann sig i. En känsla av att kika in i personers liv uppkom vid ofta tragiska situationer. Där sjuksköterskor jobbade med patienters bästa för sina ögon. Efteråt upptäcks att denna patient faktiskt var eller är en person med ett nätverk med personer runt sig, där patienten betytt eller betyder något för alla medlemmar i nätverket. Sjuksköterskor har också en unik möjlighet att se bortom det som just har hänt. Att se vad som ligger i framtiden efter den plötsliga förlusten av anhörig eller förmåga (Ek et al, 2014; Hogan et al, 2016).
6.3.2 Lugnande strategier
Sjuksköterskor upplevde att ett positivt kroppsspråk hade en lugnande effekt på patienter, vilket hjälpte patienterna att hantera sin stress och osäkerhet. Detta ledde i sin tur till att anhöriga blev lugnare. En av sjuksköterskornas strategi var att under konversationen med patienten använda sig av småprat under patientsamverkan. Sjuksköterskornas förmåga att känna in patientens behov, visades genom deras strategi att använda sig av positivt
kroppsspråk vilket oftast ledde till lugna patienter under stressiga och utmanande
situationer. Positivt kroppsspråk så som ögonkontakt, kroppskontakt och ett lugnt agerande används för att etablera en god omvårdnad (Fry et al, 2013). ” CIN walks through to waiting room and talks to elderly man – touches him on the knee, ´you can eat and drink while you are waiting ´joking with patient´ high protein drink, yoghurt to eat?´” (Fry et al, 2013, s. 40). Under stressiga och utmanande omständigheter kunde det ses att sjuksköterskornas positiva kroppsspråket och känslor påverkades. Det kunde också ses att ett negativt kroppsspråk kunde leda till att patienterna tolkade situationen som att de inte fick en god omvårdnad. Det negativa kroppsspråket påverkad även sjuksköterskorna negativt i deras förmåga att känna in patienternas behov (Fry et al, 2013).
7
DISKUSSION
Detta diskussionsavsnitt består av tre delar där resultat, metod och etik diskuteras under varje enskild rubrik. Resultatdiskussionen tar upp förhållandet till tidigare forskning samt diskuterar även det valda vårdvetenskapliga teoretiska perspektivet. Metoddiskussionen tar upp svagheter och styrkor i examensarbetet, främst med inriktning på metodval och
kvalitetskriterier. Kvalitetskriterierna gäller om det finns en tydlig problemformulering, ett tydligt syfte, en beskriven metod, en beskrivning av deltagare, hur resultatet redovisas, svarar resultatet på syftet, förs en diskussion runt resultat, metod och etik. Etikdiskussionen
handlar huvudsakligen om diskussion och återspegling på de etiska överväganden som gjorts under arbetet med detta examensarbete.
18
7.1 Resultatdiskussion
I resultatet framkom den utsatthet sjuksköterskor kunde känna i ett akut omhändertagande. I bakgrunden beskrevs det att många sjukhus arbetade efter ABCDE metoden och att det var en trygghet för både sjuksköterskor och läkare att upptäcka en svårt sjuk patient och vidta akuta åtgärder. Men det som saknades var att många sjukhus bara lärde ut ABCDE via kurser och inläsning. Det behövdes en tydligare implementering på respektive sjukhus att det var ABCDE metoden som skulle gälla för bedömning av patienter vid ett akut omhändertagande (Olgers et al, 2017). I resultatet framkom känslan av att inte känna sig förberedd inför situationen och den egna kompetensen sattes på prov. Bristande kompetens kunde i sin tur leda till osäkerhet och även enkla saker kunde upplevas som svåra och det framkom även hur viktigt det var med kollegial support och framförallt då det gällde nyutbildade sjuksköterskor. Med rätt vägledning av mer erfarna sjuksköterskor kunde novisa sjuksköterskor göra mer välgrundade medicinska beslut som ledde till en högre kvalitet i omvårdnaden.
Sjuksköterskor som jobbade på akuten utvecklade praktisk kunskap samtidigt som de övergick från att vara sjukdoms orienterade till att se hela människan till teknikorienterad och slutligen fokusera på omvårdnaden kring patienten. Enligt Benner (1993) så är
sjuksköterskornas viktigaste syfte att ge omsorg och det har en stor betydelse för patientens tillfrisknande. Den tekniska kunskapen skall vara till hjälp med det är den praktiska
kunskapen som äger företräde. Omvårdnaden skall ges med omsorg och engagemang. Novisen är styrd av regler i början på grund av sin brist på erfarenhet i nya situationer. För att efter ett tag utveckla sin kompetens och kunna koppla ihop sina handlingar med en långsiktig plan (Benner 1993).
I resultatet visade det även hur sjuksköterskorna kunde känna sig väldigt ensamma i en akut situation fastän det fanns kolleger omkring dem. Oftast handlade det om
kommunikationsbrist mellan de olika professionerna eller ren språkförbistring. Tidigare forskning påvisar hur simulering kan förbättra teamsamverkan och kommunikation mellan de olika professionerna och med hjälp av detta ökar förståelsen för varandras uppgifter (Branstorp et al, 2016). Abelsson (2017) beskriver vikten av att reflektera efterföljande scenario för det var då deltagarna stärkte sin inlärning. Lika viktigt som att kunna kommunicera i teamet är det viktigt att bygga upp en god kommunikation mellan sjuksköterska och patient.
En annan viktig aspekt som framkom i resultatet var att hur sjuksköterskorna använde sitt kroppsspråk och på ett positivt sätt såsom skapa ögonkontakt, ett leende till patienterna och många gånger kunde det ge en lugnande effekt. I bakgrunden beskrevs patienternas rädsla och ångest inför den okända situationen kunde lindras med lugnande ord samt beröring av sjuksköterskorna. Bemötande med kroppsspråk samt kommunikation hade en betydande roll i att bygga upp ett förtroende mellan patienter, anhöriga och sjuksköterskor (Elmqvist 2011; Nantz et al; 2015). Beröring enligt Benner (1993) är fysiskt stimulerande och skänker välbefinnande men det bör användas med omdöme.
I resultatet framkom även den stressiga miljön samt svårigheten att prioritera patienterna för de sjuksköterskor som arbetade på akuten. Det första mötet på akuten blir ofta av en sjuksköterska som triagerar patienten och mötet beskrevs av sjuksköterskorna som kort och
19
intensivt. Resultatet påvisade att många sjuksköterskor tyckte det var jobbigt att inte ha tillräcklig med tid för sina patienter för att bygga upp ett förtroende. Hela tiden måste
sjuksköterskorna prioritera sina arbetsuppgifter och känslan av att inte räcka till för alla sina patienter kunde upplevas av sjuksköterskorna att inte utföra sitt arbete på ett korrekt sätt. Benner (1993) menar att sjuksköterskan skall stötta och maximera anhörigas positiva roller och ge familjen känslomässigt och informativt stöd. Anhöriga beskrev i hur de kunde se tecken på att sjuksköterskorna var stressade, trötta eller överbelastade med jobb. Trots detta så upplevde anhöriga att bara sjuksköterskan tog sig tid att förklara vad som gjordes med patienten, samt även involverade anhöriga i omvårdnaden kring patienten kände de sig prioriterade och väl bemötta. Detta stärks av patientlagen (SFS 2014:821) kap 3 1 § där det står beskrivet att patienten ska få information om sitt hälsotillstånd. Och i 7 § står det att den som lämnar informationen ska så långt som det möjligt försäkra sig om att mottagaren förstått innebörden av den lämnade informationen. I bakgrunden påvisades det även hur patienterna hanterade sin situation på en akutmottagning. Det kännetecknades ofta av långa väntetider. Patienterna beskrev sin situation som att ha anhöriga med vid sin sida upplevdes som ett stort stöd. Många patienter beskrev att då sjuksköterskorna upplevde en förbättring hos patienterna så tappades intresset för dem och de kände sig oviktig och utelämnad
(Elmqvist et al; 2015). Tidigare forskning visade även hur viktigt det var för sjuksköterskorna att informera de anhöriga om att de gjort ett bra jobb så att de inte skulle lägga skulden på sig själva om patienten dog (Nantz et al, 2015).
I resultatet framkom hur psykiskt påfrestande det kunde vara för sjuksköterskorna att möta patienter som är i behov av akut sjukvård. Det framkom även i hur erfarenheten hade betydelse i mötet med en akut sjuk patient. De erfarna sjuksköterskorna kunde mer hantera den akuta situationen kring patienterna och även inse då hon/han var i behov av hjälp. Genom erfarenhet hade sjuksköterskorna utvecklat sin förmåga att inte ta med sig arbetet hem, utan kunde ha en distans till jobbet. Vissa sjuksköterskor beskrev det som att de hade utvecklat en skyddsmekanism för att skydda sig själva, samt inte bli för känslomässigt involverade av patienten. Benner (1993) beskriver hur en erfaren sjuksköterska har den skicklighet att tolka situationen om den ändrar sig eller uteblir. Expertsjuksköterskan som Benner beskriver får sin erfarenhet genom att arbeta inom samma verksamhet under en längre period.
I resultatet framkom även hur sjuksköterskorna kände ansvar för att rapportera patientens status till läkaren. Läkaren gjorde då sina medicinska beslut, gav ordinationer och många gånger var det från en läkare utan stor erfarenhet av akut sjuka patienter. En del
sjuksköterskor beskrev att de upplevde ett stort och svårt ansvar då de blev lämnade själva med svårt sjuka patienter, oftast var det nattetid eller på helgen då bemanningen var mindre Benner (1993) beskriver även där hur sjuksköterskan observerar de första tecken på att tillståndet försämras hos patienten och kunna hantera situationen tills läkaren kommer. Sjuksköterskor konfronteras ofta med medicinska kriser som omedelbart behöver hjälp av en läkare. Benner (1993) ger exempel på att det är ofta en sjuksköterska som inleder
återupplivningsförsök på en patient tills läkare är på plats. I sådana situationer måste sjuksköterskan gå en balansgång där hon eller han inte får riskera livet på patienten samtidigt som sjuksköterskan måste arbeta inom ramarna för säker vård.
20
I resultatet upplevde en del sjuksköterskor svårigheten att hantera ett dödsfall på akuten, många beskrev att tiden inte var tillräcklig att etablera en kontakt med anhöriga och att det inte var en bra miljö att ”dö i” den var för högljudd. Många sjuksköterskor beskrev en stor utmaning att möta anhöriga i sorg speciellt då dödsfallet inte var väntat av de anhöriga. Sjuksköterskorna beskrev att de hela tiden slets mellan de anhöriga till en döende patient och till de andra patienterna som behövde deras vård. Det som kunde hjälpa sjuksköterskorna att fortsätta jobba på en akutmottagning var vikten av att delta i debriefingar som anordnades av arbetsplatsen.
7.2 Metoddiskussion
Syftet med arbetet var att undersöka sjuksköterskors upplevelse av omvårdnad vid ett akut omhändertagande. För att skaffa sig en sammanfattande bild av fenomenet valdes en kvalitativ ansats som metod för detta examensarbetearbete. Utifrån Evans beskrivande syntes valdes artiklar ut som var relevanta till syftet. Nästföljande diskussioner tar upp för- och nackdelar med valet av metod, samt även hur examensarbetets tillförlitlighet,
trovärdighet, giltighet och överförbarhet påverkats av val och utformning av metod.
7.2.1 Metodval
Från början hade examensarbetesförfattarna tänkt sig att göra en semistrukturerad intervju med sjuksköterskor om sjuksköterskors erfarenhet av simulering på ett sjukhus i
Mellansverige. Under diskussioner kom dock författarna fram till att en sammanfattande bild av sjuksköterskors erfarenhet av omvårdnad vid ett akut omhändertagande var av större intresse att undersöka. Att en studie med kvalitativ ansats skulle genomföras stod klart då en sammanfattande bild ville åstadkommas i examensarbetet. Valet föll tillslut på att genomföra en litteraturstudie med beskrivande syntes enligt Evans (2002). Fördelen med denna metod var dess lättförstålighet och tydligt beskrivna steg. Nackdelen med den valda metoden jämfört med en semistrukturerad intervju var att datainsamlingen bestod av sekundärdata, och inte av primärdata vilket hade varit resultatet av en semistrukturerad intervju. Analysen genomfördes nu på material som redan var bearbetat.
7.2.2 Datainsamling och urval
Inför datainsamlingen var författarna helt överens om att artiklarna skall vara så aktuella som möjligt. Därför sattes årtalen 2013 - 2018 som period för publicering av de valda artiklarna. Dock fick denna period förlängas till att gälla 2008 - 2018. Detta då det var svårt att hitta artiklar som var relevanta för syftet. Sökningar av artiklar utförds två databaser, CINAHL+ och i PubMed. CINAHL+ har enbart artiklar som utgår från ett vårdvetenskapligt perspektiv, PubMed även har flera medicinska artiklar. Att artiklar även togs från PubMed kan ses som en svaghet, men genom en kvalitetsgranskning utifrån Fribergs (2017)
kvalitetsgranskningsfrågorna säkerställs kvalitet på de artiklar som valts till examensarbetet. Denna kvalitetsgranskning genomfördes innan start av analysprocessen, vilket bekräftade att
21
artiklarna uppfyllde de krav som behövdes för att säkerställa ett pålitligt resultat. Enligt Polit & Beck (2012) ska inklusionskriterier hjälpa examensförfattarna att specificera vilka kriterier som gjorde att artiklar var lämpliga för att analyseras i examensarbetet. De
inklusionskriterier som valdes ansågs av examensförfattarna vara lämpliga för att finna artiklar som kunde analyseras utifrån examensarbetets syfte. Enligt Polit & Beck (2012) anses exklusionskriterier vara kriterier som underlättar för examensförfattarna att utesluta artiklar från analys. De exklusionskriterier examensförfattarna valde ansågs vara lämpliga för att utesluta artiklar som inte svarade mot examensarbetets syfte.
7.2.3 Genomförande och analys
Analysprocessen fanns tydligt beskriven i Evans (2002) där det beskrivs att nyckelfynd identifieras. Utifrån nyckelfynden identifierade övergripande teman genom att jämföra skillnader och likheter mellan nyckelfynden. Från början skapades fler teman och subteman än vad det slutgiltiga resultatet visar, det berodde på att flera av temana och subtemana gick in i varandra och var därför för lika för att redovisas separat. En styrka kan ses i
analysprocessen där likheter och olikheter mellan nyckelfynden möjliggjorde en lättare formulering av teman och subteman. Genom upprepade läsningar av nyckelfynd, subteman och teman samt gemensamma diskussioner mellan examensförfattarna och handledning från handledarna framkom tillslut de slutgiltiga temana och subtemana. En svaghet i
analysprocessen var att alla artiklar var skrivna på engelska vilket inte är
examensförfattarnas modersmål. Detta hanterades genom att använda vedertagna lexikon, för att minimera feltolkningar och förvrängningar av datamaterialet. Genom att
examensarbetet var skrivet av två personer minimerades även riskerna för feltolkningar. Artiklarna delades upp för identifiering av nyckelfynd, därefter byttes artiklarna för kontroll av eventuellt uteblivna eller förvrängda nyckelfynd.
7.2.4 Tillförlitlighet, trovärdighet, giltighet och överförbarhet
Tillförlitlighet innebär att en liknande studie kan genomföras igen oberoende av tid och omständighet (Polit & Beck, 2012) och erhålla liknande eller samma resultat som
ursprungsstudien. Tillförlitligheten i detta examensarbete anses ha hög tillförlitlighet då metodavsnittet är väl beskrivet. En ytterligare ökad tillförlitlighet tillskrivs detta
examensarbetet då examensarbetesförfattarna vid ett flertal tillfällen kontrollerat att
resultatet och de artiklar som ligger till grund för examensarbetet överensstämmer. Dock kan en svaghet ses i examensarbetet då detta pågått under en lång tid, utan senare sökningar efter artiklar. Att examensarbetet pågått under en långtid förklaras med att båda
examensarbetesförfattarna varit yrkesverksamma under denna tid.
Vid trovärdighet handlar det mycket om forskarens förförståelse och hur denna har påverkat analysen (Lundman & Hällgren Graneheim 2017). Där förförståelse handlar om forskarens bild av det studerade fenomenet. Till förförståelsen kan teoretisk kunskap, tidigare
erfarenheter och även förutfattade meningar räknas. Enligt Polit & Beck (2012) handlar trovärdighet om en tydlig redovisning som stärker att resultatet är rimligt och giltigt. Detta examensarbete anses ha en ökad trovärdighet, vilket bygger på att datainsamlingen
