Akuta och sena komplikationer vid koronarangiografiska interventioner

Akuta och sena komplikationer vid

koronarangiografiska interventioner

HUVUDOMRÅDE: Radiografi

FÖRFATTARE: Raha Ali & Medina Curkic HANDLEDARE: Tatiana Sterlingova EXAMINATOR:May Bazzi

Sammanfattning

Bakgrund: Den vanligast förekommande orsaken till hjärtsjukdom är ateroskleros i kranskärlens inre lager, intima. Denna process gör att det intima i artärerna blir tjockare och etappvis gör så att kärlets lumen trängs undan. För att behandla ateroskleros kan koronarangiografiska interventioner göras och dessa ingrepp är förenade med både akuta och sena komplikationer. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att kartlägga akuta och sena komplikationer vid koronarangiografiska interventioner samt dess incidens. Metod: En litteraturstudie har utförts för att på bästa sätt kunna svara på syftet. Artiklar som använts i uppsatsen var skrivna mellan år 2007–2019 och vetenskapliga artiklar har sökts fram på CINAHL och PubMed. Resultat: Resultatet visar att koronarangiografiska interventioner associeras med både akuta och sena komplikationer. Följande fem komplikationer; blödning, mortalitet, stent trombosis, ocklusion av förmaks kranskärl samt perforation av kranskärl förekommer under en koronarangiografisk intervention. Medan följande åtta komplikationer; blödning, stroke, stent-restenosis, snabb angiografisk stenotisk progression, hjärtinfarkt, hematom samt ljumskkomplikationer, akuta njurskada, inträffar efter genomgången koronarangiografisk intervention. Slutsats: Denna studie är av stor vikt för en framtida röntgensjuksköterska på så sätt att den ökar förståelsen när det gäller komplikationer och i vilket skede dessa kan uppstå. Kunskapen kan användas för att förbereda sig på eventuella komplikationer som kan uppstå.

Summary

Title: Acute and late complications associated with coronary angiographic interventions. Background: The most common cause for heart disease is atherosclerosis in the coronary vessels inner layer, intima. This process makes the intima become thicker and gradually pushes away the lumen of the vessel. In order to treat atherosclerosis coronary angiographic interventions are performed, and these procedures are associated with both acute and late complications. Purpose: The purpose of this literature study is to map out acute and late complications related to coronary angiographic interventions and their incidence. Methodology: To properly fulfil the purpose of this paper a literature study was performed. Articles used in the study were written between the years 2007-2019 and acquired using the databases CINAHL and PubMed. Result: The result illustrates that coronary angiographic interventions are related to both acute and late complications. The five following complications - bleeding, mortality, stent thrombosis, occlusion of atrial coronary artery and perforation of coronary artery – occur during the coronary angiographic interventions. The eight following complications - bleeding, stroke, stent restenosis, rapid angiographic stenotic progression, myocardial infarction, hematoma, groin complications and acute kidney injury – occur after a performed coronary angiographic intervention. Conclusion: This study is of great importance for future radiographers to be prepared and know about complications and at what stage they may emerge.

Innehållsförteckning

Bakgrund ... 1

Ateroskleros och hjärt-kärlsjukdomar ... 2

Koronarangiografiska interventioner ... 4 Historik ... 4 Undersökningsmetodik ... 5 Seldingerteknik ... 6 Fluoroskopi ... 7 Röntgensjuksköterskans yrkesroll ... 8

Problemformulering ... 9

Syfte ... 9

Material och metod ... 10

Sökstrategi ... 10

Urval ... 11

Kvalitetsgranskning och analys ... 12

Etiska överväganden ... 13

Resultat ... 14

Diskussion ... 16

Slutsats ... 21

Referenser... 23

Bilagor ... 27

Bilaga 1. Tabell för sökning av artiklar ... 27

Bilaga 2. Kvalitetsgranskningsprotokoll för studier med kvantitativ metod ... 28

Bilaga 3. Artikelöversikt ... 30

1

Inledning

I takt med att människor blir fler och fler, har varierande bakgrund och förutsättningar blir också sjukdomarna, åkommorna och diagnoserna flera med varierande komplexitet. Hjärt-kärlsjukdomar är utbredd i samhället och ca 2 miljoner människor är drabbade, vilket också gör det till den vanligaste dödsorsaken i Sverige (Hjärt-Lungfonden, 2018). Röntgenundersökningar innehar en viktig roll i att diagnostisera och behandla olika sjukdomstillstånd och utförs helt eller delvis av röntgensjuksköterskor. Koronarangiografiska interventioner, som är en behandling av hjärtats kranskärl, är ett vitt och brett diskuterat ämne som fått uppmärksamhet från forskarvärlden. Eftersom de vaskulära riskerna associerade till koronara radiologiska metoder reducerats, hospitaliseringen minskats och patientens komfort ökats, har intresset för samt användandet metoden ökat. Trots minskade risker, kan koronara interventioner kan leda till komplikationer såsom blödningar samt ischemi eller trombos vilket i sin tur kan leda till dödsfall via (Tatli et al., 2015).

Inom ramen för författarnas verksamhetsförlagda utbildning (VFU) på radiologisk avdelning noterades att koronarangiografiska ingrepp var associerade med komplikationer i olika faser av ingreppet. Detta gjorde att författarna ville fördjupa sig inom området koronarangiografiska ingrepp och mer specifikt inom komplikationer. Röntgensjuksköterskas yrkesroll och vardag är associerat med förhöjd komplexitet. Både före och efter en koronarangiografisk intervention kan diverse scenarier uppstå som är mer eller mindre sannolika men som kan påverka vad en röntgensjuksköterska ska göra och vad utfallet följaktligen blir. Kunskap om de komplikationer som kan uppstå i samband med koronarangiografisk intervention är viktiga för att som röntgensjuksköterska kunna ta hand om patienten på bästa sätt före, under och efter behandling.

Bakgrund

Koronarangiografiska metoder är ett vitt och brett diskuterat ämne som åtnjuter uppmärksamhet från forskarvärlden. Eftersom de vaskulära komplikationsnivåerna reducerats, hospitaliseringen minskats och patientens komfort ökats jämfört med transfemorala metoder, har intresset för samt användandet av koronara radiologiska metoder ökat. Koronara interventioner kan leda till periproceduriella komplikationer så som enorma blödningar vilket i sin tur kan leda till dödsfall via ischemi eller trombos (Tatli et al., 2015). Koronara interventioner kan resultera i både akuta och sena komplikationer. I det här arbetet innebär akuta komplikationer sådana som kan uppstå

2

i samband med en koronar intervention. Sena komplikationer innebär komplikationer som inträffar efter en koronar intervention (Vascular Registry in Sweden Swedvasc, 2017).

Ateroskleros och hjärt-kärlsjukdomar

Högra koronarartären försörjer bakre delen av kammarseptum, bakväggen på vänster kammare samt höger förmak och kammare. Höger koronarartären startar från aortan, vilket även vänster koronarartärs huvudstam gör som sedan efter en liten bit övergår i vänster nedåtgående kranskärl vilken försörjer främre biten av kammarseptum samt den främre väggen i vänster kammare. Arteria circumflex benämns vänster koronarartär vilken försörjer några delar av hjärtats bakvägg samt även laterala väggen i vänster kammare (Ericson & Ericson, 2012).

Myokardium erhåller inte tillräckligt med syresatt blod vid en ischemisk hjärtsjukdom eftersom kranskärlens blodtillförsel försämras, detta kallas också myokardischemi. Ibland kan detta även ske vid tillfällen så som exempelvis vistelse på hög höjd eller vid anemi då syrebehovet hos myokardium tillfälligt eskalerar. Angina pectoris (eller kärlkramp), hjärtsvikt, hjärtinfarkt, arytmi eller hastig död är sätt som myokardischemi kan uttrycka sig på. I vissa fall kan dock myokardischemi visa sig utan fysiska symtom (tyst ischemi) så som exempelvis smärtor i bröst eller dylikt, vilket gör att dessa förändringar måste bekräftas genom en EKG-undersökning. Samma process kan även förekomma vid fall av hjärtinfarkt (Ericson & Ericson, 2012).

Den vanligast förekommande orsaken till hjärtsjukdom är ateroskleros i kranskärlens inre lager, intima (figur. 1). Framväxten av ateroskleros inträffar ofta i långsam takt och etappvis. Ateroskleros involverar framförallt platser där kärlavsnitten utsätts för påfrestande turbulens vad gäller blodflödet. Denna process gör att det intima i artärerna blir tjockare och etappvis gör så att kärlets lumen trängs undan. Har en patient bröstsmärtor vid påfrestning kan detta i själva verket vara en tidig fingervisning på myokardischemi. Bröstsmärtor i viloläge visar sig när blodflödet i kranskärlet minskats till mindre än 50 procent av sitt vanliga blodflöde (Lindström & Norlén, 2014).

3

Figur 1. Ateroskleros (Rosenqvist & Tornvall, 2012).

När diverse lager av kalk och fett gör att kärlen som går till hjärtat förträngs leder det till att hjärtat inte får den blodtillförsel som krävs, vilket i sin tur leder till kärlkramp och att bröstsmärtor kan uppkomma. Kärlkramp kan delas in i två typer – stabil och instabil kärlkramp. Kärlkrampen anses vara instabil om den förekommer i ett för kroppen vilande läge eller vid väldigt lätta påfrestningar. Stabil kärlkramp, å andra sidan, visar sig vid fysiska påfrestningar eller vid stresspåslag. Både instabil och stabil kärlkramp kännetecknas av att blodtillförseln för kranskärlen i hjärtat minskas på grund av exempelvis blodpropp eller trombos (Lindström & Norlén, 2014).

En av de vanligaste orsakerna till död i Sverige är akuta koronarkärlssjukdomar som delas in i ST-höjningsinfarkt (STEMI) samt icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI). ST-höjningsinfarkt inträffar vanligtvis som en följd av att ett aterosklerotiskt plack drabbats av en fissur eller en ruptur. Dessa rubbningar i kranskärlen resulterar i att koagulerande mekanismer samt trombocyter inleds, vilket i sin tur resulterar i att trombos bildas snabbt vilket helt förhindrar ett normalt blodflöde i kärlen. Hela denna process fortgår i en rasande fart vilket gör att det snabbt utvecklas till myokardischemi i kärlen och efter ett par minuter råkar myokardiet ut för cellnekros. Båda typerna av höjningsinfarkt kan resultera i syre- och näringsbrist för muskeln i hjärtat, vilket naturligtvis kan generera omfattande skador på hjärtat, och i värsta fall, hjärtmuskeldöd (figur. 2) (Grefberg, 2013). Riskfaktorer för att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar är rökning, högt blodtryck, genetiska faktorer och diabetes. Symptomen för hjärt- och kärlsjukdomar är andnöd, illamående, kallsvettning, kraftig bröstsmärta, ryggvärk

Figur 2 Ateroskleros (Rosenqvist & Tornvall, 2012).

4

och hjärtklappning. Dessa sjukdomar kan behandlas på olika sätt – livsstilsförändringar, farmakologisk behandling och även mer operativa interventioner så som bypass operation och ballongvidgning. Just ballongvidgning utgör en stor del av de koronarangiografiska interventionerna (Ericson & Ericson, 2012).

Figur 2. Hjärtinfarkt - angiografi (Rosenqvist & Tornvall, 2012).

Koronarangiografiska interventioner

Historik

Det första experimentet om interventionell kardiologi utfördes år 1929 av kirurgen Werner Forssman där han gjorde experiment på sig själv genom att placera en kateter i ett kärl i armvecket och därmed exponerade sig själv. Syftet med Werner Forssmans experiment var inte att diagnostisera kranskärlssjukdom utan snarare att injicera läkemedel direkt till atrium dexter, höger förmak. Werner Forssman fick kritik för experimentet men senare tilldelades han Nobelpriset för att vara först i linjen. Forssmans experiment utvecklades vidare av flera läkare. År 1945 genomförde Emmett Brannon, Heinz Weens och James Warren vid Emory en av de tidigaste kardiovaskulära interventionerna för diagnostiska syften. Den första kardiovaskulära interventionen med behandlingssyfte utfördes år 1977 av en schweizisk radiolog, Andreas Gruentzig, där det behandlades en 38-årig patient med perkutan transluminal koronarangioplastik (Ducas & Grech, 2003).

5 Undersökningsmetodik

Koronarangiografi görs för att generera en bild över de större kärlen i hjärtat. För att få till dessa bilder förs en kateter in i kärlet som ska undersökas för att där injicera kontrastmedel intraartäriellt. Hjärtkateterisering är en annan benämning för koronarangiografi. När diagnos ställts med hjälp av koronarangiografi går det, med hjälp av ballongkateter alternativt med stent, dilatera förträngningar som påträffats. Ett sådant utfört ingrepp kallas för en intervention vilket angioplastik kan vara ett exempel på (Falkenberg & Delle 2014).

Undersökningen, det vill säga koronarangiografin, initieras med att antingen ljumsken eller en pulsåder i armen punkteras med en nål. Katetern förs sedan in genom en metalledare och tack vare vägledande röntgengenomlysning nås kranskärlen i hjärtat. Därefter produceras en bild på kranskärlen tack vare att kontrastmedel har administrerats, och när undersökningen är till ända kan både ledaren och katetern avlägsnas från kroppen. Vilket kärl som ska användas vid punktion påverkas av både tillståndet hos den aktuella patienten men baseras också på erfarenhet hos utförande kardiolog. Punkteringen kan även utföras av en kirurg. Förutom att avlägsna kateter och ledare täcks insticksplatsen med ett tryck som är mekaniskt för att minska chansen för blödningar. Beroende på var punktionen genomförts måste patienten även ligga till sängs ett givet antal timmar som ett steg i den efterföljande vården. Även sjukhuslokala bestämmelser påverkar sängtiden, men exempelvis kan sängtiden sättas till mellan en och två timmar för armpunktion och tre timmar vid punktion av femoralis (Falkenberg & Delle 2014).

Perkutan koronar intervention är en behandlingsmetod för kranskärlssjukdom. Vid denna behandlingsmetod öppnas mekaniskt ett ofta infarktrelaterade och ockluderat kranskärl med ballongvidgning. Numera är metoden en grundval vid behandling av akut hjärtinfarkt om det inte finns kontraindikationer och rekommenderas i högsta grad på grund av sin höga effektivitet. De senaste fem år har användning av PCI fördubblats här i Sverige och det utförs cirka 5000 PCI ingrepp per år. (Wallentin & Lindahl, 2010). Vid PCI utförs först kranskärlsröntgen, koronarangiografi för att lokalisera stenosen/ocklusion samt bedöma utbredningen av kranskärlssjukdom, dvs., ateroskleros i kranskärlet. Behandlingsmetoden genomförs precis som koronarangiografi under genomlysning med hjälp av punktionsnål, introducer och ledare. Därmed används kateterballong och/eller stent för att vidga eller öppna det ockluderade kärlet. För att få åtkomst till det aktuella kranskärlet punkteras antingen arteria femoralis eller arteria radialis. Ingreppet sker under lokalbedövning vilket innebär att patienten är vaken under

6

ingreppet. Indikationer till PCI är akut ST-höjningsinfarkt och icke -ST-höjnings hjärtinfarkt (NSTEMI) (Wallentin & Lindahl, 2010).

Seldingerteknik

År 1953 fick en svensk radiolog den briljanta idén att bruka en ledare samt punktionsnål för att införa en kateter i ett blodkärl. Detta ledde till att angiografiundersökningens traumatiska nivå, det vill säga patienternas negativa upplevelse av undersökningen, kraftigt kunde reduceras. Den svenske radiologen hette Sven-Ivar Seldinger, därav fick metoden namnet Seldingertekniken. Denna metod eller teknik innefattar ett antal steg som en radiolog använder sig av (figur. 3) (Aspelin & Petersson, 2008).

Första steget är att utföra en så kallad artärpalpation, vilket görs ovanför platsen där insticket sker. Efter detta används en punktionsnål som brukas för att artären ska kunna punkteras. Med hjälp av punktionsnålen förs det i blodkärlet in en böjlig ledare. Ledaren är böjlig eftersom en sådan ledare reducerar risken för att kärlväggen ska ta skada vid denna process. När ledaren väl har lokaliserats till korrekt plats i blodkärlet avlägsnas punktionsnålen vilket gör att endast ledaren nu återfinns i blodkärlen. En kateter fästs på denna ledare eftersom målet är att generera en väg som leder till blodkärlet, när detta är klart kan ledaren också avlägsnas. Katetern gör att kontrast kan sprutas in och tack vare röntgengenomlysningsmetod kan bilder på blodkärlen produceras (Aspelin & Petersson, 2008).

För att upprätthålla en fri väg in till artären när ett byte av kateter sker kan en så kallad introducer tas in genom ledaren. För att beskriva en kateters tjocklek används måttenheten French, där 1 French motsvarar tre millimeter. För stent och ballonger används däremot måttenheten millimeter. Noggrannhet vid insticket är av yttersta vikt för att undvika olika typer av blödning. Katetrar finns i en mängd olika utföranden – både vad gäller material och form men också gällande längd och bredd. Ballongkateter är en form av kateter typiskt använd i syfte att dilatera kärlförträngningar. En behandling riktad mot att utvidga kärl som är trånga kallas för stent-behandling. Seldingertekniken har ett mångfacetterat användningsområde – förutom kärldiagnostik används tekniken för stenting, stenextraktion, dränage (njurar och gallvägar), cytostatikabehandling samt ballongangioplastik (Aspelin & Petersson, 2008).

7

Figur 3. Grafisk representation över Seldingertekniken (Falkenberg & Delle, 2014).

Fluoroskopi

Fluoroskopi används i röntgen-sammanhang när målet är att visualisera inre strukturer genom att rörliga bilder produceras i realtid. Jämfört med andra radiologiska bildtagningsmetoder kan fluoroskopi-tekniken producera bilder i ett snabbt tempo eftersom röntgenstrålarna pulsas fram. Detta medför att röntgenexponeringen individen utsätts för mellan de olika bildtagningarna sker med mellanrum, vilket betyder att den inte är kontinuerlig. Doseringen av strålning höjs i samklang med antalet strålpulsar per varje given sekund, medan pulshastigheten kan alternera. Genom att införa kontrastmedium till kroppen går det att generera väldigt snabba bilder efter varandra vilket medför att inre organ kan avtäckas i sitt vanliga tillstånd med rörelse. Själva tekniken bakom metoden bygger på att röntgenfotoner lämnar röntgenröret i pulsar genom den aktuella anatomiska delen. De fotoner som lyckas penetrera vävnaderna möts av en detektor som skapar en situation där fotonerna interagerar med ljusavgivande material, så kallad input phosphor, och omvandlar fotonerna till ljus synligt för blotta ögat. Med hjälp av en fotokatod omvandlas detta ljus sedermera vidare till elektroner. Dessa elektroner förs i sin tur vidare via en bildförstärkare varpå hastigheten hos elektronerna eskaleras och möter ytterligare lager av ljusavgivande material, så kallad output phosphor. När elektronerna möter detta material produceras ett ännu starkare ljus än det som producerades när fotonerna mötte input phosphor då energin stegrat i samklang med den eskalerande hastigheten. Genom att rikta en filmkamera mot nämnda ljuset kan en bild sedan projiceras på en teveskärm vilket även går att spara för att användas vid ett senare skede (Aspelin & Petersson, 2008; Herring, 2019).

Figur SEQ Figur \* ARABIC 4 Grafisk representation över Seldingertekniken (Falkenberg & Delle, 2014).

8

Koronarangiografi görs för att generera en bild av de större kärlen i hjärtat. För att få till dessa bilder förs en kateter in i kärlet som ska undersökas för att där injicera kontrastmedel intraartäriellt. Hjärtkateterisering är en annan benämning för koronarangiografi. När diagnos ställts med hjälp av koronarangiografi går det, med hjälp av ballongkateter alternativt med stent, dilatera förträngningar som påträffats. Ett sådant utfört ingrepp kallas för en intervention vilket angioplastik kan vara ett exempel på (Falkenberg & Delle 2014).

Undersökningen, det vill säga koronarangiografin, initieras med att antingen ljumsken eller en pulsåder i armen utsätts för ett stick av punktionsnål. Katetern införs sedan genom en metalledare och tack vare röntgengenomlysning nås kranskärlen i hjärtat. Därefter produceras en bild på kranskärlen genom en administrering av kontrastmedlet, och när undersökningen är till ända kan både ledaren och katetern avlägsnas från kroppen. Vilket kärl som ska nyttjas vid punktion måste vara i samklang med både tillståndet hos den aktuella patienten men också baseras på erfarenhet hos utförande kardiolog. Förutom att avlägsna kateter och ledare täcks insticksplatsen med ett tryck som är mekaniskt för att minska chansen för blödningar. Beroende på var punktionen genomförts måste även patienten ligga till sängs ett givet antal timmar som ett steg i den efterföljande vården. Även sjukhuslokala bestämmelser påverkar sängtiden, men exempelvis kan sängtiden sättas till mellan en och två timmar för armpunktion och tre timmar vid punktion av femoralis (Falkenberg & Delle 2014).

Röntgensjuksköterskans yrkesroll

Som röntgensjuksköterska ligger huvudfokus på radiografi och dess omvärld. Förutom radiografi, innefattar en röntgensjuksköterskas yrkesroll ett brett spektrum av kompetenser viktiga inom vården. Exempelvis omvårdnad, bild- och funktionsmedicin, strålningsfysik samt medicin är andra kompetenser som återfinns i en röntgensjuksköterskas arbetsroll (Örnberg & Andersson, 2012). Som röntgensjuksköterska är det viktigt att besitta kunskaper som gör att en undersökning/behandling kan utföras med väldigt god säkerhet ur ett patient- samt strålningshänseende. Vidare ansvarar röntgensjuksköterskan för bildkvalitén samt att mängden stråldos håller sig på en så optimerad nivå som möjligt. Även att hantera patienters oro och administrera läkemedel är andra komponenter som ytterligare spär på komplexiteten i en röntgensjuksköterskas yrkesutövning. Den högteknologiska miljön gör att röntgensjuksköterskor även måste inneha tekniska kunskaper om maskiner och verktyg samt

9

ständigt ligga i linje med den snabba utvecklingen av nämnda maskiner och verktyg. Allt för att kunna optimera stråldoseringen och maximera patientsäkerheten (Jones & Taylor, 2006). Dessutom är det viktigt att röntgensjuksköterskan kan samverka med andra professioner såsom undersköterska och utförande kardiolog/radiolog. Undersköterskan hjälper till med att tvätta och förbereda patienten varefter röntgensjuksköterskan har de vitala parametrarna under översikt och assisterar kardiologer/radiologer. Allt för att utförande kardiolog/radiolog ska kunna utföra ingreppet.

Problemformulering

Den vanligaste anledningen till att hjärtsjukdomar uppkommer är ateroskleros. Den tenderar att växa fram med långsam hastighet, i olika skeden och lokaliserar sig till kranskärlens intima (Lindström & Norlén, 2014). År 2018 dog ungefär 92 300 personer i Sverige, varav den absolut vanligaste orsaken var hjärt-kärlsjukdomar (33 procent) (Socialstyrelsen, 2019). Ett sätt för att stävja dessa problem och dödsorsaker är att tillämpa den behandlande åtgärden koronarangiografiska intevrentioner. Statistik visade på att det under 2015 utfördes ca 40 000 koronarangiografiska interventioner i Sverige. Detta innebär att det varje dag, i genomsnitt, utförs cirka 110 koronarangiografiska interventioner. Riskerna med en koronarangiografisk intervention är överhängande och mångfacetterade. Därför är det viktigt för personal, såsom röntgensjuksköterskan, som jobbar med koronarangiografiska interventioner, att vara medveten om potentiella risker och komplikationer (Duvernoy, 2008). Detta motiverar för kartläggning av akuta och sena komplikationer och deras incidens. Ökad kunskap om riskerna för komplikationer kan medföra att röntgensjuksköterskan blir mer förberedd på att hantera dessa och ta hand om patienten på bästa sätt.

Syfte

Syftet med denna litteraturstudie är att kartlägga akuta och sena komplikationer vid koronarangiografiska interventioner samt dess incidens.

10

Material och metod

En litteraturstudie med systematiskt tillvägagångssätt har utförts för att på bästa sätt kunna svara på syftet. Som vägledning, och som verktyg för att hålla nere riskerna för systematiska samt slumpmässiga fel har Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering’s (SBU) mall för hur en litteraturstudie genomförs använts. SBUs principer medför en struktur uppbyggd på följande sätt:

- Konkretisera syftet

- Redogörelse av sökstrategi - Redogörelse av urvalskriterier - Redogörelse av kvalitetsgranskning

- Systematisk genomsökning av alla relevanta och tillgängliga artiklar - Granska kvalitén av artiklar som når upp till urvalskriterierna

- Resultatsammanställning (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2017)

I arbetet likställs artiklar med vetenskapliga originalartiklar vilket innebär att de redogör för ett resultat för allra första gången. Dessa artiklar är dessutom publicerade i vetenskapliga tidskrifter, där publiceringen associeras med tuffa granskningsförehavanden utförda av redaktörer och en redaktionskommitté bestående av framstående forskare. En bedömning av utformningen samt vetenskaplig kvalitet görs av kommittén, vilka även kan ta hjälp av andra forskare för att utföra en så kallad peer review i syfte att ännu mer fastslå nivån på artiklarna. För att en artikel ska räknas som vetenskaplig ska den även följa en viss struktur, nämligen i form av abstrakt, introduktion, material och metod, resultat, diskussion, slutsatser och referenser som påvisar ursprunget för artiklar använda i aktuell artikel (Backman, 2016).

Sökstrategi

Författarna har under januari och februari månad 2020 sökt fram relevanta artiklar från databaserna PubMed och CINAHL. Användningen av just dessa databaser motiveras med att de innehåller vetenskapliga peer reviewed artiklar kopplade dels till arbetets syfte och dels mer generellt till sjukvård och medicin (Backman, 2016)

Följande sökord har nyttjats för arbetet; Coronary angiography, complications, risks, problems, acute, late, percutaneous coronary intervention, intervention, coronary angioplasty, coronary artery,coronary artery intervention, incidence. Genom att nyttja databasernas Boolean-funktion har flertalet av sökorden kombinerats med varandra och med sökoperatorerna OR och AND.

11

Via den här processen har författarna fått tillgång till relevanta artiklar samt utökat räckvidden för artiklar som kan tänkas vara lämpliga för arbetet. Sökningar av artiklar redovisas i bilaga 1.

Urval

Det absolut första steget i urvalsprocessen var att författarna granskade artikeltiteln för att avgöra relevansen i artiklarna. Inklusionskriterierna för det aktuella arbetet vara att artiklarna skulle ha en kvantitativ ansats, vara peer reviewed, vara skrivna mellan år 2007-2019, ha engelska som språk samt inneha relevanta delar för författarnas syfte och arbete. De artiklar som bedömdes uppnå de satta inklusionskriterierna fortsatte granskningen med att sammanfattningen lästes. Exklusionskriterierna var å andra sidan artiklar som hade en kvalitativ ansats, artiklar som var skrivna innan år 2007 och artiklar som inte följde vetenskaplig mall (Introduction, Methods, Results and Discussion, IMRaD). De artiklar som bedömdes ha relevant innehåll vid abstrakt-läsningen gick vidare med att författarna läste artiklarna helt och kvalitetsgranskade för att avgöra huruvida de passade in med arbetets syfte. Urvalsprocessen redovisas nedan i ett flödesschema samt totalt antal artiklar som har fåtts fram (figur 4).

12

Kvalitetsgranskning och analys

Författarna har tillämpat ”protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvantitativ metod” framtaget av Avdelningen för omvårdnad vid Jönköping University (bilaga 2) i sin analysprocess där den individuella relevansen för varje artikel bedöms. Två delar utgör protokollet där del ett består av en beskrivande sektion och del två av en kvalitetsbedömande sektion. Protokollet ställer ett antal frågor som varje artikel ska besvara med ett ja eller nej. Artiklar som svarar nej på en fråga i del ett, den beskrivande delen, inkluderas inte i författarnas arbete. Svarar en given artikel ja på samtliga frågor i del ett går artikeln vidare till del två, där sju poänggivande frågor återfinns. Poängen viktas enligt följande:

● Låg nivå – 1-3 poäng ● Mellan nivå – 4-5 poäng ● Hög nivå – 6-7 poäng.

De artiklar som bedömdes ha en kvantitativ ansats och innehöll relevanta delar för arbetets syfte undergick en kvalitetsgranskning. Sedermera inkluderades artiklar med hög nivå av kvalitet(6-7 poäng) i arbetets resultat. En översikt över de inkluderade artiklarna återfinns i artikelöversikten i bilaga 3. Vid analys av artiklar har författarna använt deskriptiv statistikmetod utav artiklarnas resultatredovisning av akuta och sena komplikationer samt dess incidens under en koronarangiografisk undersökning. En vetenskaplig rapport är många gånger förenad med omfattande material vilket ökar behovet av en presentationsmetod som erbjuder en god överblick. Ett sätt att erbjuda denna överblick är att använda deskriptiv, eller beskrivande, statistik för att ge en överhängande bild över vad som samlats i studien. Grunddata komprimeras och sammanfattas vilket ger just den sammanhängande bilden nämnd ovan. Deskriptiv statistik som sådan tenderar ofta att innehålla statistiskt material så som medelvärden av variabler, procent samt antal. Som metod brukas den därför som en kartläggningsmekanism i rapporter som ämnar att presentera diversifierade patientgruppers syndrom (Henricson, 2012).

13

Etiska överväganden

Det finns fyra etiska riktlinjer som säkerställer att en röntgensjuksköterskas arbete utförs i enlighet med aktuell etisk kodex. Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjuksköterska är de fyra principerna som följer:

1. ”Principen om respekt för självbestämmande (autonomi)”, 2. ”Principen att inte skada”,

3. ”Principen att göra gott”,

4. ”Rättviseprincipen” (Örnberg & Andersson, 2012).

I samband med en koronarangiografisk intervention utgör röntgensjuksköterskan en vital del av den preoperativa processen och kan tydligt kopplas till omvårdnad. Röntgensjuksköterskan ska vara sterilt klädd för att kunna hjälpa till vid undersökningen och måste därför inneha djupgående kunskaper om steril samt aseptisk teknik. Förberedelser utav steriliserat material utförs av röntgensjuksköterskan innan undersökningen och bibehålls igenom hela processen, detta innefattar tvätt av patient och att tillhandahålla önskat sterilt material. Postoperativt är det röntgensjuksköterskans ansvar att överse patienten och säkerställa att hemostas bibehålls vid punkteringsplatsen samt att material som är kontaminerat tas om hand på ett tillförlitligt sätt (Jones & Taylor, 2006).

I litteraturstudier likt denna finns inga personuppgifter att hantera och inte heller empiriska data som erhållits från personer. Istället har författarna övervägt etiska dimensioner vid kvalitetsgranskningen av artiklarna. Detta har gjorts genom att författarna undersökt om artikelförfattarna beaktat etiska dimensioner samt ifall en etikkommitté godkänt studier som inkluderas i deras resultat. Dessutom utfördes en granskning för att avgöra huruvida de fyra forskningsetiska principerna – informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet – fullföljs (Vetenskapsrådet, 2017). Detta har gjorts genom att noggrant studera de valda artiklarnas metodsektion samt metoddiskussion för att kunna avgöra och belysa eventuella missförhållanden vad gäller de fyra etiska principerna. Informationskravet behandlar all information som är av intresse för en deltagare och som kan påverka deltagarens vilja att delta. Samtyckeskravet handlar om att inhämta samtycke från en potentiell deltagare men också att deltagaren har rätt att delta eller avbryta utan påtryckningar. Konfidentialitetskravet åsyftar till att information som erhålls från individer ska hanteras på ett sådant sätt så att otillbörliga inte kommer åt dessa uppgifter. Nyttjandekravet slår fast att informationen som erhållits från

14

den aktuella forskningen enkom får användas i samklang med syftet som presenterades för deltagarna och mer generellt i ett forskningssammanhang. Undertecknande författare har i sitt arbete beaktat god vetenskaplig sed genom att erbjuda en öppenhet kring använda metoder samt utföra rättvisa granskningar av andra forskares arbete (Vetenskapsrådet, 2017; Vetenskapsrådet, 2002). Även etisk egengranskning har gjorts i samråd med handledare (bilaga 4).

Resultat

Resultatet i denna litteraturstudie baseras på 19 vetenskapliga artiklar med kvantitativ ansats. Artiklarna publicerades mellan år 2007 – 2019 och berör studiens syfte. Studierna i artiklarna utfördes i flera länder såsom; England, USA, Kanada, Australien, Spanien, Turkiet, Tyskland, Israel, Jordan och Kina. Av de 19 artiklarna var sju stycken multicenterstudier medan resten var fördelade på retrospektiva studier respektive prospektiva studier. En av de sju multicenterstudierna var randomiserad multicenterstudie och genomfördes på 158 sjukhus i 32 länder (Jolly et al., 2011). Resultatet redovisas i tabell 1 där artikelnummer avser det nummer som artiklarna erhållit i artikelöversikten (bilaga 3). För resterande artiklar avses samma procedur.

Tabell 1. Akuta och sena komplikationer vid koronarangiografiska interventioner

Komplikationer Akuta

komplikationer och dess incidens

Sena komplikationer och dess incidens Artikelnummer Ljumskkomplikationer 38% 1 Större blödning 0,3%, 1,6% 3,5%,1,4%, 0,6%, 1,6%, 2,4%, 2,8% 2, 3, 4, 5,7, 15 Mortalitet 0,007% 7,5%,1,6%,1,3%, 0,3%, 0,16%, 4,2%, 3,7%, 0,04%. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 15,16, 17 Hematom vid radiell

åtkomst

1,2% 4

Hematom vid femoral åtkomst 1,3%, 0,3%, 3% 2, 3, 4 Stent thrombosis 0,29% 1,9%, 6,6% 6, 10, 15 Ocklusion av förmaks kranskärl* 21,5% 8

15 Perforation av kranskärl* 0,34%, 0,53%, 0,59% 16, 17, 19 Hjärtinfarkt 2,1%, 1,8% 7,5%, 2,9% 2, 4, 9, 15 Snabb angiografisk stenotisk progression* 37,8% 11 Stent – restenosis* 21%, 26,4% 11, 13 Stroke 0,48% 12%, 2,6% 4, 12, 14 Akut njurskada 8,5% 18

(En understruken procentsats korrelerar med det understrukna artikelnumret, resterande procentsatser följer ordningen av artikelnummer i den högra kolumnen).

*Definition

Ocklusion av förmaks kranskärl: Total blockering av blodflöde av förmaks kranskärl på grund av trombos eller emboli (Sökord: ocklusion, Svensk MeSH, 2020).

Perforation av kranskärl: Hål eller öppning i kranskärl på grund av instrumentet som används under interventionen (Sökord: perforation, Svensk MeSH, 2020).

Stent – restenosis: Återkommande förträngning av en kransartär efter behandling med stent för att avhjälpa tidigare obstruktion (Sökord: restenosis, Svensk MeSH, 2020).

Snabb angiografisk stenotisk progression- Ökning av stenos mer än 11% efter 12 månader, om ursprungliga stenosen var mer än 50% före PCI eller ökning av stenos mer än 30% efter 12 månader om den ursprungliga stenosen var mindre än 50% före PCI (Wu & Fu, 2018).

Resultatet visar att koronarangiografiska interventioner associeras med både akuta och sena komplikationer. Totalt visar resultatet 13 komplikationer där följande fem tidiga komplikationer, blödning, mortalitet, stent trombosis, ocklusion av förmaks kranskärl samt perforation av kranskärl förekommer i samband med koronarangiografisk intervention. Medan följande åtta komplikationer, blödning, stroke, stent-restenosis, snabb angiografisk stenotisk progression, hjärtinfarkt, hematom samt ljumskkomplikationer, akuta njurskada, inträffar sent efter genomgången koronarangiografisk intervention (Feit et al., 2007; Fuchs et al., 2009; Shimony et al., 2009; Jolly et al., 2011; Jones et al., 2013; Cassese et al., 2013; Álvarez-García et al., 2013; Loh et al., 2014; Liu et al., 2014; Deveci et al., 2015; Matteau et al., 2015; Saleh et al., 2016; Wlodarczyk et al., 2016; Parsh et al., 2017; Wu & Fu, 2018; Head et al., 2018; AL-Momani & AbuRuz, 2019; Kanic et al., 2019; Wold et al., 2019).

Enligt resultatet från sex artiklar är blödning en vanligt förekommande komplikation som inträffar både i akut skede samt som en sen komplikation (Feit et al., 2007; Fuchs et al., 2009;

16

Jolly et al., 2011; Loh et al., 2014; Matteau et al., 2015; Wlodarczyk et al., 2016; Wold et al., 2019). Bland komplikationerna hade akut mortalitet lägst incidens med 0,007% medan ljumskkomplikationer i form av ecchymosis, hematom arteriovenous fistula, pseudoaneurysm, hade högst incidens med 38% (Parsh et al., 2017; AL-Momani & AbduRuz, 2019).

Diskussion

Metoddiskussion

I syfte att producera en rapport som håller en förhållandevis hög vetenskaplig nivå har en litteraturstudie med systematiskt tillvägagångsätt använts som metod. För att ytterligare maximera kvaliteten samt räckvidden på vetenskapligt material inkluderat, utfördes datainsamlingen separat av författarna i två olika databaser med varierande sökord. Initialt stötte författarna på svårigheter att finna tillfredsställande artiklar vilket resulterade i att författarna fick revidera och utöka sökorden och olika kombinationer samt antalet sökningar i databaserna. Ett naturligt antagande var att inkluderandet av ytterligare en databas hade resulterat i ett mer omfattande systematiskt omfång. Dock noterade författarna tidigt att de två databaserna genererade en tillfredsställande mättnad i artiklarna och flera dubbletter uppdagades varför författarna inte valde att gå vidare med ytterligare en databas. Naturligtvis förekom en djupgående tankeprocess kring fördelar kontra nackdelar med en till databas, emellertid gjordes bedömningen att ytterligare databaser inte hade producerat artiklar relevanta för syftet (Forsberg & Wengström, 2016).

De av författarna uppställda inklusionskriterierna gällande årtal på artiklar (från år 2007 och framåt) gjorde att artiklar inkluderade i rapporten höll väldigt hög nutida relevans. Alla artiklar var skrivna på engelska, vilket medförde en del svårigheter vad gäller begreppsuppfattning och översättning. För att undvika det beskrivna problemet försökte författarna att ständigt bruka adekvat översättningsverktyg så som Mesh samt sätta orden i sitt sammanhang och tyda dess motsvarighet på det svenska språket. Då arbetets vetenskapliga ansats bestämdes till en kvantitativ sådan inkluderades således artiklar med en kvantitativ design, vilket givetvis medförde exkludering av kvalitativa artiklar.

Artiklar som sökts fram blev sedermera föremål för författarnas kvalitetsgranskning, dels separat och dels gemensamt. Alla artiklar som mottog poäng motsvarande hög kvalitet ansågs

17

vara relevanta och därmed inkluderades dem i rapportens resultat. Tidigt i processen resonerade författarna kring att även inkludera artiklar med medelhög kvalitet vilket sedan avfärdades i samband med kvalitetsgranskningen. ”Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvantitativ metod” var det granskningsprotokollet som brukades av författarna. Givet att författarna inte har någon erfarenhet av använt protokoll kan detta potentiellt ha påverkat författarnas förmåga att på ett riktigt sätt utföra granskning av artiklar. När det gäller de etiska granskningskriterierna upptäckte författarna att det, även om en artikel inhämtat samtycke eller erhållit godkännande av en etisk kommitté, var förenligt med komplexitet i tolkningen om huruvida detta räknas som etiskt resonemang. Den absoluta majoriteten hade informerat samtycke och/eller godkännande från etisk kommitté varför författarna valde att besvara ja på frågorna om etik då etiken som sådan i vissa delar behandlades. Liknande komplexitet uppstod för frågan om adekvat statistisk metod. Komplexiteten härrörde från det faktum att de statistiska kunskaperna hos författarna är begränsad till ett fåtal grundläggande statistikkurser. Detta medförde att ett antal av artiklar med hög kvalitet exkluderades då författarna bedömde att artiklarna inte innehade resultat som kunde svara på arbetets syfte baserat på den statistiska kunskapen hos författarna.

Författarna av denna studie definierar akuta komplikationer som komplikationer som sker under koronarangiografiska interventioner och sena komplikationer som de som inträffar efter ingreppet. Det har det varit svårt att finna artiklar som tar upp alla komplikationer som är associerade med koronarangiografiska interventioner. Därigenom har det varit svårt att finna artiklar som lägger fokus på de komplikationer som sker under ingreppet. De flesta artiklar redovisade akuta komplikationer i löpandet text i studiens resultat. En del komplikationer redovisades i somliga studier som inhospital complications. Där hade författarna svårt att tolka sådana komplikationer då det inte stod tydligt om de inträffade under eller efter ingreppet. Dessutom hade de 19 studierna som ingår i resultatet olika syfte och därmed identifierade olika komplikationer. Denna litteraturstudie har sina begränsningar och författarna understryker att det finns stora variationer när det gäller urvalspopulationen mellan samtliga studierna vilket påverkar incidens på de olika komplikationerna. En av studierna undersökte endast 101 patienter medan en annan studie hade totalt 181 590 patienter (2014; Deveci et al., 2015; Parsh et al., 2017).

Inom kvantitativ forskning finns ett begrepp, reliabilitet, som förklarar ett mätinstruments fallenhet att producera likadana resultat vid varje given mätning (Henricson, 2012). Författarna

18

argumenterar för att reliabiliteten har stärkts genom att unison granskning har utförts vilket producerade ekvivalenta resultat för alla artiklar. Vidare har författarna tydligt och öppet presenterat urvalsprocessen med inklusions- och exklusionskriterier, vilka databaser som använts samt vilka sökord som brukats (bilaga 1), vilket borde höja reproducerbarheten och pålitligheten, och i förlängningen reliabiliteten. Samtliga inkluderade artiklar är peer reviewed, det vill säga passerat det vetenskapliga nålsögat, argumenterar författarna för att rapportens trovärdighet är att anse som hög.

Ett annat begrepp inom kvantitativ forskning är validitet vilket bedömer en artikels förmåga att mäta det den har för avsikt att mäta (Henricson, 2012). Författarnas valda metod har genererat ett resultat som svarar på syftet vilket med andra ord innebär att resultatet återspeglar författarnas avsikt med arbetet. Det som genomsyrar hela studien är en noggrannhet från författarna när det kommer till återspegling av resultat upphittat i artiklar samt källhänvisning till använd litteratur. Inga personuppgifter har, tack vare den valda metoden, behövts hanteras och en etisk egengranskning har utförts innan studien inleddes. Vidare har inga etiska dilemman eller prövningar uppstått vid genomförandet av rapporten.

Resultatdiskussion

Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga akuta och sena komplikationer vid koronarangiografiska interventioner samt dess incidens och studiens resultat visar att koronarangiografiska interventioner associeras med både akuta och sena komplikationer. Tre av de 19 artiklarna som användes för studien identifierade perforation av kranskärl som en akut och sällsynt komplikation med lägre incidenser. Å andra sidan visade en artikel om ljumskkomplikation vid koronarangiografiska interventioner att komplikationen innehade 38% incidens och den klassades som en sen komplikation (Kiernan et al., 2009; Shimony et al., 2009; Liu et al., 2014; Parsh et al., 2017; AL-Momani & AbduRuz, 2019).

Resultatet från denna litteraturstudie som grundas på 19 artiklar visar 13 komplikationer som inträffar vid koronaragniografiska interventioner. Bland komplikationerna är större blödning en vanligt förekommande komplikation i samband med PCI och inträffar både vid akuta och sena skeden. Blödningen innebär ett ökat behov för ytterligare resurser på sjukhus för att den har en omedelbar inverkan på patientens hälsotillstånd samt ökar blödningen risken för dödsfall (Wlodarczyk et al., 2016). För att kunna erbjuda god patientomvårdnad måste all inblandad personal – undersköterska, röntgensjuksköterska samt kardiolog/radiolog – arbeta tillsammans

19

och med hög kunskap inom sitt delområde. Vidare framhäver flera av studierna som ingår i resultatet att större blödning associeras med ökad dödlighet och att patienter som utvecklar större blödning i samband med koronarangiografiska interventioner har tre gånger högre risk för 30 dagars- och sex-månaders dödlighet ( Feit et al., 2007 Fuchs et al., 2009).

Blödningskomplikation vid koronarangiografiska interventioner inträffar inte bara vaskulär blödning utan kan inträffa som retroperitoneal, intrakraniell, gastrointestinal (Feit et al., 2007). Därför är det angeläget att röntgensjuksköterskan som har koll på patientens vitala parametrar såsom andning, saturation, blodtryck och puls, har kunskap om komplikationer som kan inträffa i samband med ingreppet, för att kunna upptäcka dessa komplikationer tidigt. Genom att röntgensjuksköterskan med sin kompetens upptäcker och larmar om tidigt större blödningskomplikationer, kan blödningen troligtvis åtgärdas omedelbart och på sätt räddas patientens liv. Att upptäcka och åtgärda komplikationer tidigt har i stort sett stor betydelse för hela vårdkedjan kring patienten vid koronarangiografiska interventioner. Stroke är en annan komplikation som kan inträffa i samband med koronarangiografiska interventioner (Deveci et al., 2015; Head et al., 2018). Röntgensjuksköterskan arbetar mycket nära patienten och kan upptäcka tidigt tecken på stroke. Vid stroke är tiden oerhört viktigt då tidigt behandlad stroke ger mindre skada i det centrala nervsystemet.

Större blödning vid koronarangiografiska interventioner definieras som en blödning som förorsakar att hemoglobinvärdet sjunker under 5% eller 3–5% med behov av blodtransfusion (Fuchs et al., 2009). Enligt en studie av Loh et al., (2015) konstateras att intraaortisk ballongpump (IABP) verkar vara en associationsfaktor för större blödningar medan användningen av olika antitrombotiska inte korrelerar med större blödning. Vidare hävdar studien att användning av bivalirudin kan minska större blödningar jämfört med andra antitrombotiska läkemedel.

Perforation i kranskärl är en allvarlig men ovanlig komplikation av PCI. Den är förknippad med livshotande hälsorisker som hjärtinfarkt, dödsfall eller behov av akut coronary artery bypass

grafting (CABG) (Stankovic et al., 2004; Shimony et al., 2009). Det gjordes flera studier

gällande incidens av perforation i kranskärl under PCI där det visades att incidensgraden för perforation av kranskärl varierar mellan studierna men att den överlag är mycket låg. Shimony et al., (2009) skriver att tidigare studier som genomfördes mellan 1990–2000 rapporterade att förekomsten av koronararterieperforering varierar från 0,1% till 3% (Shimony et al., 2009).

20

I en retrospektiv studie om incidens av perforation i kranskärl under koronaragiografiska interventioner visades att 625 (0,34%) patienter som ingick i undersökningen drabbades av perforation av kranskärl under genomgången av PCI. 41 av dem dog före utskrivningen, vilket motsvarade 6,56% av dem som drabbades av perforationen och 0,022% av hela populationen (Parsh et al., 2017). Vidare konstaterar Parsh et al., (2017) i sin studie att 13 patienter avled på bordet under ingreppet på grund av perforation i kranskärlet och att ytterligare 20 patienter dog under samma dygn som ingreppet genomfördes. Dessutom understryker Parsh et al., (2017) i sin studie att behandling av kronisk total ocklusion är en riskfaktor för perforation i kranskärl under PCI och att patienter som behandlas för kronisk total ocklusion har sju gånger högre risk för att utveckla perforation i kranskärl under PCI-ingreppet. En studie visar att somliga faktorer som hypertoni, kronisk total ocklusion, icke-ST-förhöjd akut koronarsyndrom, förkalkad lesion, höger koronar lesion och kvinnligt kön bidrar till utveckling av perforation i kranskärl under PCI (Liu et al., 2014). En viktig förberedelse kan vara att involverad personal har noggrant läst igenom patientens journal inför en koronarangiografisk intervention för att kunna förbereda sig på eventuell perforation.

Stenttrombosis är en av komplikationerna som uppstår i samband med PCI och en studie av Salah et al., (2016) visar att 47 (1,9%) av 2426 patienter som genomgått PCI utvecklade stent trombosis ett år efter ingreppet. Därmed konstaterar studien att det finns risk för dödlighet hos de patienter som drabbas av stenttrombosis efter PCI. Studien visar en mortalitetsgrad på 8,5% hos dem patienter som utvecklade stenttrombosis efter PCI (Salen et al., 2016). Flera studier betonar att stenttrombosis är förknippad med acute coronary syndrom (ACS) och visar att patienter som genomgått PCI för ACS har högre förekomst av stenttrombosis än dem som genomgår PCI för stabil angina pectoris (Chechi et al., 2008). Enligt en annan studie poängteras att diabetes mellitus, serum uric acid och high sensitive C-reactive protein (hs-CRP) är potentiella prediktiva faktorer för ökad risk för både snabb angiografisk stenotisk progression och stent-restenos hos patienter med kranskärlssjukdom (Wu & Fu, 2018).

Cassese et al., (2013) understryker att liten kärlstorlek, ökad stent längd, komplex lesionsmorfologi, diabetes mellitus och tidigare bypass-operation är riskfaktorer för stent-restenos. Vidare skriver en studie att perkutan transluminal koronar angioplastik (PTCA) och stentimplantering inducerar patofysiologiska mekanismer som bidrar till produktion av reactive

21

oxidative species (ROS). Detta ger i sin tur upphov till patologiska förändringar i form av

restenos, stenttrombos samt endotelial dysfunktion (Juni et al., 2013).

Vissa studier angav stroke som en komplikation till koronarangiografiska interventioner. Dock varierar urvalspopulation för dessa studier relativt mycket. Exempelvis, en av studierna innehöll 11 518 patienter medan en annan studie omfattade endast 101 patienter (Deveci et al., 2015; Head et al., 2018). En sådan stor populationsvariation påverkar resultatet av incidens. En studie om strokeincidenser efter coronary bypass grafting (CABG) kontra PCI visar att strokefrekvensen var signifikant lägre efter CABG (2,4%) jämfört med PCI (2,6%). I studien deltog 11 518 patienter som slumpmässigt tilldelades PCI (n= 5753) och/eller CABG (5765) (Head et al., 2018). Medan en studie av Deveci et al., (2015) visar att tyst embolisk hjärninfarkt inträffade hos 12 (12%) av 101 patienter som genomgått koronar angografi och PCI.

Akut njurskada är en allvarlig komplikation som kan uppstå efter perkutan koronarintervention. Anledning till denna komplikation är att patienter med hjärtinfarkt som genomgår PCI kräver en större mängd kontrastmedel under ingreppet, vilket ger högre risk att utveckla akut njurskada (Tsai et al., 2014). En studie av Kanic et al., (2019) visade att blödning och hjärtsvikt påverkade akut njurskada mer än kontrastvolymen. I studien påvisades även att patienter som utvecklade större blödningskomplikation samt hjärtsvikt under ingreppet hade högre risk för att utveckla akut njurskada än de som inte fick större blödningskomplikation och hjärtsvikt. Dock anser författarna av denna litteraturöversikt att det är viktigt att kontrastmedelsmängden som används vid koronarangiografisk interventioner bör optimeras och anpassas för varje individuell patient.

Slutsats

Författarna kan lyfta fram att det är en rad komplikationer som kan uppstå i samband med och efter koronaranagiografiska interventioner. Den komplikation med högst incidens i samband med en intervention är ocklusion av förmakskärl där incidensen låg på 21,5% medan efter intervention hade ljumskkomplikationer högst incidens på 38%. Denna studie är av stor vikt för en framtida röntgensjuksköterska på så sätt att den ökar förståelsen inom området på ett heltäckande sätt. Den har fungerat som en ögonöppnare när det gäller komplikationer och i vilket skede dessa kan uppstå. Det är med andra ord inte en självklarhet att ”faran” är över bara för att undersökningen är det. Istället visar studien på att komplikationer även kan inträffa i ett

22

senare skede. Detta förutom att komplikationer kan inträffa akut, det vill säga under en undersökning. Det är därför väldigt viktigt för en röntgensjuksköterska att vara väl införstådd i alla dessa potentiella scenarion, och vara medveten om dessa. Naturligtvis är det mest optimala att utsättas för sådana scenarion i verkligheten, det vill säga att få omsätta teori i praktiken. Dock ger en studie av denna kaliber en relativt god inblick i potentiella komplikationer vid en koronarangiografisk intervention, vilket kan fungera i assisterande syfte skulle något av dessa scenarion uppstå. På ett sätt har studien byggt upp en beredskapsbank för författarna som framtida röntgensjuksköterskor då kunskap om både akuta och sena komplikationer kan innebära en viss nivå av beredskap för framtiden. Insikter från denna rapport gör det än mer viktigt att erbjuda en patientinriktad vård och behandling för den specifika patienten i alla lägen, då det även kan uppstå komplikationer i alla lägen.

Framtida forskning

En given påverkan och väldigt direkt sådan, skulle kunna vara att denna studie stimulerar till mer forskning inom området eftersom forskningen som belyste komplikationer under själva interventioner var bristfällig. Givet aktuell studies begränsade resurser skulle mer resurskraftig forskning kunna avtäcka fler komplikationer och med högre precision. I förlängningen genererar detta en högre patient- och diagnossäkerhet. Potentiellt sett skulle mer forskning kunna påvisa huruvida koronarangiografiska interventioner som undersökningsmetod är lämplig och huruvida det finns utrymme för utveckling av metoden. Relativt snabbt tenderar diskussioner så som dessa att glida in på diskussioner kring kostnader. I en tid där vården som sådan karakteriseras av besparingar och brist på personal kan det visa sig väldigt avgörande att ha en beredskap för att i möjligaste mån kunna förebygga komplikationer såsom dessa presenterade i denna rapport. Ifall vården som sådan är beredd på komplikationerna och att de kan uppstå i både akuta och sena lägen, borde det också gå att sätta in nödvändiga åtgärder i tid och i förebyggande syfte för att på så sätt resursmaximera. Författarna anser även att denna rapport belyser signifikansen i att hela vårdkedjan fungerar tillfredsställande och att alla led i denna kedja innehar samma kunskap men baserat på sin unika yrkesroll. Från det initiala patientmötet till undersökning och diagnos och vidare till patientkonsultation måste det finnas en inbyggd mekanism grundad på kunskaper, så som denna rapport erbjuder, vilka kan erbjuda ett naturligt skyddsnät. Dels för patienten som ska bli väl omhändertagen, och dels för all vårdpersonal inblandad för att de ska kunna agera med säkerhet och självförtroende.

23

Referenser

AL-Momani, M. and AbuRuz, M. (2019). Incidence and predictors of groin complications early after coronary artery intervention: a prospective observational study. BMC Nursing, 18(1).

Álvarez-García, J., Vives-Borrás, M., Ferrero, A., Aizpurua, D., Peñaranda, A. and Cinca, J. (2013). Atrial coronary artery occlusion during elective percutaneous coronary angioplasty. Cardiovascular Revascularization Medicine, 14(5), pp.270-274. Aspelin, P., & Petersson, H. (2008). Radiologi. Lund: Studentlitteratur.

Ashworth, M. (2019). Pathology of heart disease in the fetus, infant and child. Cambridge: Cambridge University Press.

Backman, J. (2016). Rapporter och uppsatser (3rd ed.). Lund: Studentlitteratur.

Cassese, S., Byrne, R., Tada, T., Pinieck, S., Joner, M., Ibrahim, T., King, L., Fusaro, M., Laugwitz, K. and Kastrati, A. (2013). Incidence and predictors of restenosis after coronary stenting in 10 004 patients with surveillance angiography. Heart, 100(2), pp.153-159.

Chechi, T., Vecchio, S., Vittori, G., Giuliani, G., Lilli, A., Spaziani, G., Consoli, L., Baldereschi, G., Biondi-Zoccai, G., Sheiban, I. and Margheri, M. (2008). ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Due to Early and Late Stent Thrombosis.

Journal of the American College of Cardiology, 51(25), pp.2396-2402.

Deveci, O., Celik, A., Ikikardes, F., Ozmen, C., Caglıyan, C., Deniz, A., Bicakci, K., Bicakci, S., Evlice, A., Demir, T., Kanadasi, M., Demir, M. and Demirtas, M. (2015). The Incidence and the Risk Factors of Silent Embolic Cerebral Infarction After Coronary Angiography and Percutaneous Coronary Interventions. Angiology, 67(5), pp.433-437.

Ducas, J., & Grech, E. D. (2003). ABC of interventional cardiology. Percutaneous coronary intervention: cardiogenic shock. BMJ (Clinical research ed.), 326(7404), 1450– 1452. https://doi.org/10.1136/bmj.326.7404.1450

Duvernoy, O. (2008). Hjärtundersökningar. Lund: Studentlitteratur

Ericson, E., & Ericson, T. (2012). Medicinska sjukdomar (4. Uppl.). Lund: studentlitteratur. Falkenberg, M., & Delle, M. (2014). Endovaskulär intervention. Lund: Studentlitteratur. Feit, F., Voeltz, M., Attubato, M., Lincoff, A., Chew, D., Bittl, J., Topol, E. and Manoukian, S.

(2007). Predictors and Impact of Major Hemorrhage on Mortality Following Percutaneous Coronary Intervention from the REPLACE-2 Trial. The American

24

Fuchs, S., Kornowski, R., Teplitsky, I., Brosh, D., Lev, E., Vaknin-Assa, H., Ben-Dor, I., Iakobishvili, Z., Rechavia, E., Battler, A. and Assali, A. (2009). Major bleeding complicating contemporary primary percutaneous coronary interventions— incidence, predictors, and prognostic implications. Cardiovascular Revascularization Medicine, 10(2), pp.88-93.

Grefberg, N. (2013). Medicinboken. Stockholm: Liber.

Head, S., Milojevic, M., Daemen, J., Ahn, J., Boersma, E., Christiansen, E., Domanski, M., Farkouh, M., Flather, M., Fuster, V., Hlatky, M., Holm, N., Hueb, W., Kamalesh, M., Kim, Y., Mäkikallio, T., Mohr, F., Papageorgiou, G., Park, S., Rodriguez, A., Sabik, J., Stables, R., Stone, G., Serruys, P. and Kappetein, A. (2018). Stroke Rates Following Surgical Versus Percutaneous Coronary Revascularization. Journal of

the American College of Cardiology, 72(4), pp.386-398.

Henricson, M. (2012). Vetenskaplig teori och metod. Lund: Studentlitteratur. Herring, W. (2020). Learning radiology. Philadelphia: Elsivier.

Information om hjärt-kärlsjukdom. Retrieved 31 May 2020, from https://www.hjart-lungfonden.se/sjukdomar/hjartsjukdomar/?gclid=EAIaIQobChMIobupl7re6QIVh qwYCh1vdgAwEAAYASAAEgLjLfD_BwE

Jolly, S., Yusuf, S., Cairns, J., Niemelä, K., Xavier, D., Widimsky, P., Budaj, A., Niemelä, M., Valentin, V., Lewis, B., Avezum, A., Steg, P., Rao, S., Gao, P., Afzal, R., Joyner, C., Chrolavicius, S. and Mehta, S. (2011). Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. The Lancet, 377(9775), pp.1409–1420.

Jones, D., Gallagher, S., Rathod, K., Akhtar, M., Knight, C., Rothman, M., Kapur, A., Mathur, A., Jain, A., Timmis, A., Smith, E. and Wragg, A. (2013). Contemporary Analysis of Incidence and Outcomes of Stent Thrombosis Presenting as ST Elevation Myocardial Infarction in a Primary Percutaneous Coronary Intervention Cohort.

The American Journal of Cardiology, 112(9), pp.1347-1354.

Jones, S., & Taylor, E. (2006). Imaging for nurses. Oxford, UK: Blackwell Pub.

Jönköping University. Guides: Lär dig söka - steg för steg: Publikationstyper. Retrieved 30 November 2019, from https://guides.library.ju.se/lar-dig-soka/publikationer Kanic, V., Kompara, G., Šuran, D., Tapajner, A., Naji, F. and Sinkovic, A. (2019). Acute kidney

injury in patients with myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention using radial versus femoral access. BMC Nephrology, 20(1).

Lindström, E., & Norlén, P. (2014). Farmakologi. Stockholm: Liber.

Liu, Y., Xu, Z., Peng, W., So ng, Z., Ma, Z., Wang, B., Zhang, J., Dai, S., Geng, T. and Yuan, Y. (2014). Study of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention in the Cangzhou Chinese population. Acta Cardiologica, 69(2), pp.139-143.

25

Loh, J., Pendyala, L., Torguson, R., Chen, F., Satler, L., Pichard, A. and Waksman, R. (2014). Incidence and correlates of major bleeding after percutaneous coronary intervention across different clinical presentations. American Heart Journal, 168(3), pp.248-255.

Matteau, A., Yeh, R., Camenzind, E., Steg, P., Wijns, W., Mills, J., Gershlick, A., de Belder, M., Ducrocq, G. and Mauri, L. (2015). Balancing Long-Term Risks of Ischemic and Bleeding Complications After Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stents. The American Journal of Cardiology, 116(5), pp.686-693.

Mesh.kib.ki.se. 2020. Sökresultat För &#039;Occlusion&#039; | Svensk Mesh. [online] Available at: <https://mesh.kib.ki.se/Mesh/search/?searchterm=occlusion> [Accessed 27 April 2020].

Mesh.kib.ki.se. 2020. Sökresultat För &#039;Perforation&#039; | Svensk Mesh. [online] Available at: <https://mesh.kib.ki.se/Mesh/search/?searchterm=perforation> [Accessed 27 April 2020].

Mesh.kib.ki.se. 2020. Sökresultat För &#039;Restenosis&#039; | Svensk Mesh. [online] Available at: <https://mesh.kib.ki.se/Mesh/search/?searchterm=restenosis> [Accessed 27 April 2020].

Parsh, J., Seth, M., Green, J., Sutton, N., Chetcuti, S., Dixon, S., Grossman, P., Khandelwal, A., Dupree, J. and Gurm, H. (2017). Coronary artery perforations after contemporary percutaneous coronary interventions: Evaluation of incidence, risk factors, outcomes, and predictors of mortality. Catheterization and Cardiovascular

Interventions, [online] 89(6), pp.966-973.

Rosenqvist, M., & Tornvall, P. (2012). Hjärtat. Solna: Karolinska Institutet University Press. Saleh, A., Hammoudeh, A., Tabbalat, R., Al-haddad, I., Al-Mousa, E., Jarrah, M., Izraiq, M.,

Nammas, A., Janabi, H., Hazaymeh, L., Shakhatreh, A. and Khadder, Y. (2016). Incidence and prognosis of stent thrombosis following percutaneous coronary intervention in Middle Eastern patients: The First Jordanian Percutaneous Coronary Intervention Registry (JoPCR1). Annals of Saudi Medicine, 36(1), pp.17-22. Shimony, A., Zahger, D., Van Straten, M., Shalev, A., Gilutz, H., Ilia, R. and Cafri, C. (2009).

Incidence, Risk Factors, Management and Outcomes of Coronary Artery Perforation During Percutaneous Coronary Intervention. The American Journal of

Cardiology, 104(12), pp.1674-677.

Socialstyrelsen. (2019). Statistik om dödsorsaker 2018 (2019-9-6298). Hämtad från

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2019-9-6298.pdf

Stankovic, G., Orlic, D., Corvaja, N., Airoldi, F., Chieffo, A., Spanos, V., Montorfano, M., Carlino, M., Finci, L., Sangiorgi, G. and Colombo, A. (2004). Incidence, predictors, in-hospital, and late outcomes of coronary artery perforations. The American Journal of Cardiology, 93(2), pp.213-216.

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2017). SBU:s metod. Retrieved 30 November 2019, from https://www.sbu.se/sv/var-metod/

26

TATLI, E., BUTURAK, A., CAKAR, A., VATAN, B., DEGIRMENCIOGLU, A., & AGAC, T. et al. (2015). Unusual Vascular Complications Associated with Transradial Coronary Procedures Among 10,324 Patients: Case Based Experience and Treatment Options. Journal Of Interventional Cardiology, 28(3), 305-312. doi: 10.1111/joic.12206

Vascular Registry in Sweden Swedvasc (2017) Årsrapport för 2016: Regionala skillnader. http://www.ucr.uu.se/swedvasc/arsrapporter/swedvasc-2017. Retrieved 2020-03-26

Vetenskapsrådet (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm: Vetenskapsrådet.

Vetenskapsrådet. (2017). God forskningssed. Retrieved 30 November 2019, from https://www.vr.se/analys/vara-rapporter/2017-08-29-god-forskningssed.html Wallentin, L. and Lindahl, B., 2010. Akut Kranskärlssjukdom. 4th ed. Stockholm: Liber,

pp.132–139.

Wlodarczyk, J., Ajani, A., Kemp, D., Andrianopoulos, N., Brennan, A., Duffy, S., Clark, D. and Reid, C. (2016). Incidence, Predictors and Outcomes of Major Bleeding in Patients Following Percutaneous Coronary Interventions in Australia. Heart, Lung

and Circulation, 25(2), pp.107-117.

Wold, S., Punjani, N., Graham, M. and Norris, C. (2019). The Frequency of and Reasons for Hospital Readmission Post Percutaneous Coronary Intervention. Connect: The

World of Critical Care Nursing, 13(1), pp.24-35.

Wu, Y. and Fu, X. (2018). Comprehensive analysis of predictive factors for rapid angiographic stenotic progression and restenosis risk in coronary artery disease patients underwent percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents implantation. Journal of Clinical Laboratory Analysis, 33(2), pp. 1-13.

Örnberg, G., & Andersson, B. (2012). Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjuksköterska. Stockholm: TMG Sthlm.

27

Bilagor

Bilaga 1. Tabell för sökning av artiklar

CINAHL

Datum Sökord Antal

träffa r Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskad e artiklar Valda artiklar 2020-01-08 Coronary angioplasty And incidence 307 30 25 10 7 2020-01-10 coronary artery And intervention And incidence 664 30 20 5 5 2020-02-06 coronary artery intervention And complication And incidence 76 15 20 2 2 2020-02-06 percutaneous coronary intervention And restenosis And incidence 127 25 15 2 1 PubMed

Datum Sökord Anta

l träffa r Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskad e artiklar Valda artiklar 2020-01-09 Coronary artery intervention AND complications 56 10 10 2 2 20 2020-02-17 Manuell sökning - - 1 1 1 202-02-18 Manuell sökning - - 1 1 1

28