Att arbeta som sjuksköterska i en hemmiljö med döden närvarande : En kvalitativ litteraturöversikt

Att arbeta som sjuksköterska i

en hemmiljö med döden

närvarande

HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad

FÖRFATTARE: Ashtar Baranou, Amanda Larsson & Lovisa Nilsson HANDLEDARE: Henrik Mårtensson, Maria Henricson

JÖNKÖPING 2021 januari

Sammanfattning

Bakgrund: När inte längre behandling eller läkemedel finns som kan bota

eller bromsa sjukdomen hos en person övergår vårdens fokus till

symtomlindring, minskat lidande och livskvalitet. Så kallad palliativ vård. 

Idag finns 40 miljoner människor världen över som är i behov av palliativ vård. På grund av människans ökade livslängd kommer behovet av palliativ vård att öka.  Att som sjuksköterska vårda palliativa patienter i hemmiljö handlar om att ha en helhetssyn och arbeta utifrån ett personcentrerat sätt där patientens fysiska, psykiska och existentiella behov sätts i centrum.  

Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelse av att vårda palliativa

patienter i hemmiljö. 

Metod: En kvalitativ litteraturöversikt med induktiv ansats har

genomförts, där 12 artiklar har kvalitetsgranskats och analyserats enligt Fribergs fem steg. 

Resultat: Vad som framkom i resultatet var fyra teman; Vikten av att skapa en god relation, Vikten av samverkan mellan olika professioner, Det stora

ansvaret och Vikten av att arbeta holistiskt, med tillhörande subteman.

Temana belyser sjuksköterskans upplevelser av att vårda palliativa patienter i hemmiljö. 

Slutsats: Att arbeta personcentrerat, känna stöd från kollegor samt ha kompetens är

en stor del av vårdyrket. Strävan efter att tillgodose patientens önskan i livets slutskede var sjuksköterskans fokus i den palliativa vården. 

Working as a nurse in a home environment

with death present

A qualitative literature review

Summary

Background: When there’s no longer any treatment or medicine that can cure or slow

down a person's disease, the focus of care shifts to symptom relief, reduced suffering and quality of life. So-called palliative care. Today there are 40 million people worldwide who’re in need of palliative care. Due to the increased life expectancy of humans, the need for palliative care will increase. As a nurse, caring for palliative patients in a home environment is about having a holistic view and working from a person-centered way where you put the patient's physical, mental and existential needs at the center. 

The aim: The aim was to describe nurse’s experience of palliative care in a home

environment 

Method: A qualitative literature review with an inductive approach was conducted,

12 articles were quality reviewed and analyzed according to Frieberg’s five steps. 

Results: What emerged in the result were four themes; The importance of creating a good relationship, The importance of collaboration between

different professions, The great responsibility and The importance of working holistically, with appurtenant subthemes. The themes highlighted the

nurse's experiences of caring for palliative patients at home. 

Conclusion: Working person-centered, feeling support from colleagues and having

competence is a large part of the care profession. The effort to satisfy the patient's desire at the end of life was the nurse's focus in palliative care. 

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 2

Palliativ vård... 2

De tre faserna och fyra hörnstenarna ... 2

Brytpunksamtal ... 3 Hemsjukvård ... 3 Palliativ vård i hemmet ... 4 Kärnkompetenserna ... 5 Personcentrerad omvårdnad ... 5

Syfte ... 6

Material och metod ... 6

Design... 6

Urval och datainsamling... 6

Förförståelse ... 7

Dataanalys ... 7

Etiska överväganden ... 7

Resultat ... 9

Vikten av att skapa en god relation ...10

Att gå in i en ny relation med patienten ...10

Att involvera närstående ...10

Vikten av samverkan mellan olika professioner ...11

Att finna stöd i kollegorna ...11

Att ha en gemensam struktur ...12

Det stora ansvaret...12

Att känna sig otrygg i läkemedelsadministreringen ...12

Att känna sig maktlös ...13

Vikten av att arbeta holistiskt ...13

Att vårda existentiellt ...13

Känslan av att vilja göra rätt ...14

Diskussion ... 15

Slutsatser ... 19

Referenser ... 21

Bilagor ...

1

Inledning

Varje år avlider drygt 90 000 personer i Sverige, omkring 80 procent av dessa har varit

i behov av palliativ vård (Socialstyrelsen, 2018). Enligt World

Health Organization (2020) är palliativ vård en av huvudkomponenterna i hälso- och sjukvården. Uppskattningsvis är idag 40 miljoner människor världen över i behov av palliativ vård. Det globala behovet av palliativ vård kommer kontinuerligt att öka som ett resultat av bland annat ökad livslängd bland människor. Sjuksköterskan och hela vårdteamet som ingår i patientens vård ska sträva efter att kunna tillgodose allt vårdbehov hemma om detta är enligt patientens önskan (Hoare et al., 2019). Därför är fortsatt forskning inom ämnet av värde för samhället och mänskligheten för att bidra till en säkrare vård (Kjellström, 2017). 

Sjuksköterskans fokus i den palliativa vården är att ge patienten en holistisk

vård där fysiska, psykiska, psykosociala samt existentiella behov är

tillgodosedda (WHO, 2020) då palliativa patienter kan uppleva komplexa symtom som smärta, lidande samt lägre livskvalitet (Heydari et al., 2019). Sjuksköterskor kan arbeta med palliativ vård på många olika sätt och i olika kontexter (Friedrichsen, 2013). I denna litteraturöversikt ligger fokus på palliativ vård i patientens hemmiljö i ordinärt boende. 

2

Bakgrund

Palliativ vård är ett begrepp med innebörd och fokus på att hjälpa patienten med att lindra lidande samt främja livskvalité under den sista tiden i livet, när bot inte längre är möjligt. Den palliativa vården ser inte endast till patienten utan även till dennes närstående, vilket handlar om att kunna erbjuda psykologiskt, socialt och existentiellt stöd för närstående (Nationella rådet för palliativ vård, 2020). Palliativ vård fokuserar på att patientens livshotande process ska vara normal utan driv och förhalande med strävan efter ett värdigt välbefinnande i livets slutskede (Vieira et al., 2017).  Den palliativa vården grundar sig även i en värdegrund som uttrycker vad som är viktigt och bör prioriteras i den palliativa vården. Värdegrunden syftar till fyra ledord; närhet, helhet, kunskap samt empati (Regionala cancercentrum i samverkan, 2016).

Enligt WHO definieras palliativ vård som ett tillvägagångssätt vilket har en

strävan att förbättra livskvaliteten hos både patienten och dennes närstående. Genom att göra en tidig identifiering av smärta eller andra fysiska eller andliga problem ska sjuksköterskan kunna ge en korrekt bedömning och behandling av det tillstånd som kan uppkomma. Utifrån den palliativa vården ska döden ses som en normal process i livet, den skall varken påskyndas eller fördröjas. Den ska ge stöd för den drabbade människan att leva i ett välbefinnande till livets slut (Nationella rådet för palliativ vård, 2020). I Sverige ska palliativ vård kunna ges till patienten vart den än väljer att vårdas, det kan exempelvis vara i patientens egna hem men även på ett vårdboende eller specialiserade palliativa boenden (Socialstyrelsen, 2018).

Inom den palliativa vården arbetar man ofta i specialiserade team där ett bra samarbete är en utgångspunkt för att kunna ge en god palliativ vård. Kommunikationen är något som går hand i hand med palliativ vård och har en viktig samverkan utav den palliativa vården. En god kommunikation

kan leda till en effektiv samverkan med andra professioner, undvikande

av konflikter och utförande av palliativ vård (Klarare et al., 2013; Socialstyrelsen, 2013).

Definitionen av palliativ vård kan ses som otydlig då vården skiljer sig åt beroende på var i sjukdomsförloppet patenten befinner sig i. En vanlig tolkning är att palliativ vård innebär den sista tiden i livet, men en patient kan erbjudas palliativ vård mycket längre än så. Utbildningsnivån hos vårdpersonalen kan påverka tolkningen av

definitionen vilket också inverkar på hur den palliativa vården

tillhandahålls (Wallerstedt et al., 2019).

De tre faserna och fyra hörnstenarna

Den palliativa vården skiljs åt genom tre olika faser; Tidig, sen och sista fasen livets

slutskede. Den tidiga fasen är lång, tidsmässigt och här kan botande behandling vara

aktuell. Den sena fasen är kort och innefattar enstaka dagar, veckor

eller någon månad. I den sena fasen avslutas botande behandling

3

specifikt livets slutskede som definierar en fas som kan vara från timmar till enstaka dagar kvar i livet (SOU 2001:6). 

Den palliativa vården i Sverige bygger på Socialstyrelsens fyra viktiga

hörnstenar vilka utgår från WHO:s definition av palliativ vård; lindra symtom,

samarbete mellan professioner, kommunikation

och närståendestöd. Vid symtomlindring är en helhetssyn viktig då symtomen kan vara allt från kroppsliga som till exempel illamående till andliga symtom så som oro (SOU 2001:6). Palliativ vård innefattar multiprofessionellt samarbete för kontroll av bland annat psykosociala känslor som drabbar människan när döden närmar sig (Costrim dos Santos et al., 2017). Vikten av att samtala ses som ett verktyg i att uppnå en god vård samt en god relation mellan vårdpersonal och patient, samt dennes närstående (Socialstyrelsen, 2013). Närståendestöd handlar om att kunna erbjuda de närstående stöd både under den palliativa vårdtiden men även erbjuda

efterlevnadssamtal en tid efter patienten avlidit genom telefonsamtal

eller sorgegrupper. Innebörden av efterlevnadssamtal handlar om att fånga upp frågor eller försöka reda ut oklarheter kring patientens sjukdom och död om sådana finns (Milberg, 2012; Socialstyrelsen, 2018).

Fokus inom den palliativa vården ligger på att bevara patientens

integritet, autonomi samt att främja livskvaliteten hos patienten (WHO,

2020). Samarbetet mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården utgår ifrån de fyra hörnstenarna för att stå på en gemensam utgångspunkt vid palliativ vård (Socialstyrelsen, 2013). 

Brytpunksamtal

Brytpunkt är det uttryck framförallt använt vid övergången till palliativ vård. Brytpunktssamtal är det samtal mellan läkare och patient angående ställningstagandet att påbörja palliativ vård i livets slutskede. Vid samtalet är det värdefullt om även sjuksköterskan och närstående deltar för att svara på frågor och erbjuda känslomässigt stöd. Innan övergången till palliativ vård görs en helhetsbedömning av patienten (Socialstyrelsen, 2018). Valet att avbryta behandlande åtgärder för att istället påbörja palliativ vård sker ofta i samråd mellan läkaren och sjuksköterskan, då det oftast är sjuksköterskan som känner både patienten och närstående samt deras önskan bäst. De känslomässiga aspekterna kring sjukdomen och övergången till

palliativ vård är något som sjuksköterskan behöver möta då det

är sjuksköterskan som träffar patienten och dennes närstående mer frekvent (Lopez, 2009). Det slutliga ansvaret för den medicinska bedömningen och ställningstagandet ligger på läkaren (Socialstyrelsen, 2018), men det förekommer att läkaren litar på sjuksköterskans bedömning då de har en större kunskap om patientens önskemål (Lopez, 2009).  

Hemsjukvård

I Sverige betyder begreppet hemsjukvård att vården bedrivs i hemmet med eller utan närståendes stöd, med stöd av kommunal hemsjukvård, primärvård eller närsjukhus (Beck-Friis & Jakobsson, 2013). I 5 kap, §1 hälso- och sjukvårdslagen (SFS

4

2017:30) står att vård ska ges utifrån patientens självbestämmande, behov av trygghet och integritet. Då önskan om vård i hemmiljö finns har patienten rätt att erbjudas det.  Enligt Socialstyrelsen (2016) delas palliativ vård upp i allmän palliativ vård och specialiserad palliativ vård, båda dessa vårdformer kan bedrivas i patientens hem.

Den specialiserade palliativa vården som bedrivs i hemmet

som exempelvis benämns SSIH (Specialiserad sjukvård i hemmet), ASIH (Avancerad sjukvård i hemmet) eller MOH (Medicinskt omfattande hemsjukvård) erbjuds med stöd från ett palliativt team. 

Begreppet hemsjukvård kan dock variera internationellt mellan att vara vård utförd av utbildad personal, exempelvis sjuksköterskor, till att vara vård enbart utförd av närstående. Människor med livshotande sjukdomar med stort krävande vårdbehov har ett komplext behov av samordning. Palliativ vård är en helhetsvård som behöver erbjudas dygnet runt (Beck-Friis & Jakobsson, 2013). Att personal finns att tillgå för att stödja och ge läkemedel är en viktig faktor för att skapa trygghet för den enskilde individen och dennes närstående (Socialstyrelsen, 2006). Hemsjukvård innebär att åka hem till patienter, ge dem den vård och hjälp de behöver samt att hantera och administrera läkemedel (Alvariza et al., 2020). 

Palliativ vård i hemmet

Forskning visar att en trygg hemmiljö har stor betydelse hos palliativa patienter när livets slutskede närmar sig (Hoare et al., 2019). I denna litteraturöversikt syftar ordet

hemmiljö till ordinärt boende. Med ordinärt boende avses

enligt Socialstyrelsen flerbostadshus, egna hem eller motsvarande. Seniorboende och trygghetsboende för personer 70 år och äldre räknas även det som ordinärt boende (HSLF-FS 2016:86). 

En palliativ situation för patienten kan medföra många olika symtom, mentala som fysiska, oavsett vilken diagnos patienter har (Lee et al., 2019). Därför är hemmet en miljö som för många i den palliativa vården associerar med positiva aspekter. En familjär känsla betonas samt att patienten blir exponerad av personliga ting. Det har visat sig skapa goda förutsättningar att främja bland annat självständighet och känsla av kontroll trots allvarlig sjukdom (Alvariza et al., 2020). Karlsson et al. (2013) skriver att människor i livets slutskede omhändertogs av familj och släkt förr i tiden, men att det idag är sjuksköterskan inom hemsjukvården som får det stora ansvaret. Där krävs både kunskap och skicklighet för att vårda främjande samt ha livskvalité i sikte (Karlsson et al., 2013). 

Palliativ vård i patientens hem tillhandahåller en holistisk vård med oftast flera professioner som arbetar i team där läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal tillsammans strävar efter att tillgodose patientens alla behov (Philip et al., 2019). Att få vara hemma så länge som möjligt omgiven av närstående anses av många människor som det bästa sättet att få dö på. Det är därför viktigt att sjukvården kan stödja dem patienter som önskar det (Kastbom et at., 2016).  

5

Kärnkompetenserna

Sherwood (2013) beskriver sex kärnkompetenser för kvalitet och säkerhet

inom omvårdnad. Förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, vilket betonar en insamling av data från omvårdnadsprocessen i verksamheten och förbättringsmetoder som används för att hitta nya sätt att kontinuerligt förbättra hälso- och sjukvården (Johnson, 2013). Därefter synliggörs evidensbaserad vård som handlar om att vårdpersonal använder sig av den senaste kunskapen vid vårdandet. Vilket hämtas från forskning och erfarenheter, samt från patienters upplevelser och behov (Tracy & Barnsteiner, 2013). Vid säker vård ligger fokus i att samtliga professioner har kunskap om riskerna för skador i nära patientmöte, att gemensamt ansvara för att omvårdnaden bedrivs med säkerhet och kvalitet (Barnsteiner, 2013). Sjuksköterskan ska förespråka patientens autonomi samt se när behov finns för brytpunktsamtal (McMillen 2008). Informatik betonar vikten av att hantera information på ett kvalitativt sätt. Samla in och lagra data, analysera, presentera och överföra kommunikation och information (Warren, 2013). Samverkan i team innefattar ett samarbete mellan olika professioner. Strävan är åt samma mål med en tydlig och respektingivande kommunikation, samt att de tillsammans lyfter varandra i deras kompetensroll (Disch, 2013). Personcentrerad omvårdnad är den sjätte och sista

kärnkompetensen och är den

omvårdnadsteori som har använts i litteraturöversikten (Walton, 2013). 

Personcentrerad omvårdnad

Personcentrerad omvårdnad utmärker sig genom ett respektingivande förhållningssätt gentemot varandra, mellan patient och vårdgivare. Patienten ska ges möjlighet till att vara delaktig och berätta om sin livsvärld (Sherwood & McNeill, 2017). En viktig aspekt är just delaktighet, där patienten ska ges utrymme till att ställa frågor, uttrycka känslor och funderingar över vårdprocessen. Med detta ges patienten en position att stå i centrum och uppleva samverkan med professionerna och beslut i sin egenvård (Sherwood & McNeill, 2017; Walton, 2013).

Syftet med personcentrerad omvårdnad är att patienten ska uppnå hälsa i den utsträckning det är möjligt och att sjuksköterskan ska arbeta preventivt för att undvika ohälsa och på så sätt lindra lidande (Sherwood & McNeill, 2017). För att uppnå den omvårdnad som ligger till fokus är det viktigt att sjuksköterskan för dokumentation för att uppnå en säkerhet i vårdandet samt generera kontinuitet och kontroll (Benzein et al., 2019).  

God personcentrerad omvårdnad sett till palliativ vård kan innebära att patienten får uppleva den sista tiden i livet och döden på det sätt patienten önskar (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). I Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) står att vården ska ges på lika villkor och med respekt för individens värdighet och önskemål. I svensk sjuksköterskeförenings (2016) värdegrund för omvårdnad beskrivs att hälsa kan ha olika betydelser för alla människor. För att sjuksköterskan ska kunna hjälpa patienten att uppnå bättre hälsa krävs det att försöka förstå vad hälsa är för den enskilde patienten. Omvårdnaden behöver anpassas efter den unika individen på ett personcentrerat sätt. 

6

Syfte

Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelse av att vårda palliativa patienter i hemmiljö.

Material och metod

En kvalitativ litteraturöversikt med induktiv ansats har genomförts. Syftet med en litteraturöversikt är att få en bild av nuläget vad gäller forskning för att bedriva

evidensbaserad omvårdnad (Rosén, 2017). Genom att en

litteraturöversikt har genomförts fanns möjligheten att se över det aktuella

kunskapsläget i ett omvårdnadsproblem gällande sjuksköterskors

kompetens och verksamhetsområde (Friberg, 2017a). Det valda syftet

för litteraturöversikten var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda palliativa patienter i hemmiljö. Valet av den kvalitativa metoden har gett möjligheten

att beskriva de levda upplevelserna hos sjuksköterskor. Vid användandet

av en kvalitativ metod i litteraturöversikten har det funnits i åtanke att en enda sanning inte har kunnat hittas då litteraturöversikten beskriver den enskildes upplevelser och denna är unik, men samtidigt heller aldrig fel (Henricsson, 2017).  

Induktiv ansats har använts i litteraturöversikten där slutsatserna är dragna efter observation av datainsamlingen och utefter vad som framkom har ett teoretiskt begrepp eller slutsats sedan kunnat dras (Priebe & Landström, 2017). Den induktiva ansatsen har karaktäriserat litteraturöversikten genom att analys av texter baserade på sjuksköterskors upplevelser av att vårda palliativa patienter i hemmiljö har gjorts, vilket har skapat en teoretisk förståelse (Augustinsson, 2017). 

Urval och datainsamling

Litteraturöversikten inleddes med en informationssökning i databaserna CINAHL (EBSCO u.å-a) och MEDLINE (EBSCO u.å-b), vilka båda inriktar sig på forskning inom omvårdnad. Utifrån det valda syftet användes bland annat följande sökord i en

första sökning: Nurs*, palliative care, experience* och home healtcare. Booleska

operatorer, vilket betyder att flera sökord läggs ihop med termerna AND, OR, NOT användes för att få fler träffar (Karlsson, 2017). Vid sökning på ett ord i en databas kan trunkering användas efter för att möjliggöra träffar på dokument som innehåller ordets alla böjningar. Trunkering innebär att “*” används i slutet av ordet (Östlund, 2017).

Inklusionskriterier var personer >18 år, kvalitativa artiklar, artiklar publicerade på engelska som är “peer reviewed” samt artiklar publicerade mellan 2010– 2020. Exklusionskriterier var review-artiklar samt studier gjorda i annan hemmiljö än ordinärt boende har. Artiklar från hela världen användes i litteraturöversikten.

7

I första sökningen gavs resultat med träffar utifrån ett närståendeperspektiv, vilket inte överensstämde med litteraturöversiktens syfte. Därför gjordes en andra sökning med en komplettering av termen NOT och sökordet family caregivers, vilket

resulterade i fler relevanta artiklar som studerar sjuksköterskors

upplevelser (Karlsson, 2017). Litteratursökningen av artiklarna redogjordes i en sökmatris (Bilaga 1).

Totalt hittades 294 titlar som delades upp och lästes individuellt. Av dessa lästes sedan 122 abstrakt, som även dessa delades upp. Där föll sedan 66 stycken bort på grund av att artiklarnas syfte och resultat inte överensstämde med litteraturöversiktens syfte.

Även alla icke kvalitativa artiklar samt artiklar som innehöll

något av exklusionskriteriena föll bort. Då litteratursökning har gjorts i två olika

databaser har dubbletter förekommit. Efter att dubbletter har räknats

bort har sedan 43 kvalitetsgranskats med hjälp av granskningsprotokollet som hälsohögskolans avdelning för omvårdnad tagit fram (Bilaga 2.). Detta har skett genom att artiklarna har delats upp mellan författarna.

För att artiklarna skulle ha tillräckligt hög kvalitet och ingå i resultatet krävdes godkänt i alla punkter i Del I (totalt 4 poäng) och minst sex av åtta poäng i Del II. Efter kvalitetsgranskningen återstod 12 artiklar till litteraturstudiens resultat. Två av resultatartiklarna beskrev både sjuksköterskor och läkares upplevelser, men då det tydligt gick att urskilja vad som var sjuksköterskornas upplevelser behölls båda resultatartiklarna till resultatet.

Förförståelse

Författarna har kommit i kontakt med palliativ vård i olika kontexter, vilket skapade ett intresse för litteraturöversiktens område. Förförståelsen och tidigare upplevelser av palliativ vård i hemmiljö diskuterades innan litteraturöversikten påbörjades. Detta för att det inte skulle påverka litteraturöversiktens resultat (Henricson, 2017). Den förförståelse som framkom var att palliativ vård innefattar mycket känslor som kan påverka sjuksköterskan både professionellt och privat. 

Dataanalys

Analysen har genomförts enligt Fribergs fem steg (Friberg 2017b). Ett gemensamt dokument skapades där alla 12 granskade och godkända artiklar samlades och numrerades. Litteraturöversikten inklusive dataanalys har skett online via IT-plattformen Zoom Video Communications Inc (Zoom, 2020). Detta på grund av rådande Covid-19 pandemi. 

I det första steget lästes artiklarna flera gånger individuellt för att få en uppfattning av vad artiklarna handlade om, med extra fokus på artiklarnas resultat och diskussion (Friberg 2017b). I det andra steget lades fokus på varje enskild studies resultat, även här genom individuellt arbete. Nyckelfynd som passar mot

litteraturöversiktens syfte identifierades individuellt, därefter diskuterades

nyckelfyndens innebörd och skrevs ner i ett nytt word-dokument som skapades online. Dessa delades upp i olika kategorier (Friberg 2017b). I steg tre sammanfattades och översattes alla artiklars resultat och diskussion individuellt från engelska till svenska. Därefter skapades en artikelmatris för att få en översikt över de valda

8

om resultatartiklarnas författare, årtal, land, titel, syfte, metod, deltagare, resultat och kvalitetgranskningspoäng. I det fjärde steget identifierades och jämfördes likheter och skillnader mellan artiklarnas resultat med litteraturöversiktens syfte i fokus (Friberg, 2017b). Dessa likheter och skillnader dokumenterades och användes som stöd för att utforma teman och underteman. I femte och sista steget presenterades resultatet i

form av en löpande text som framkommit i analysen av de 12

resultatartiklarna (Friberg 2017b).  Etiska överväganden

En litteraturöversikt behöver inget etiskt godkännande, men det behöver finnas ett skäl till varför en viss grupp ska studeras. Det behövs såväl vetenskapliga som etiska skäl när forskningsproblemet ligger till grunden för urvalet av deltagare (Kjellström, 2017). Helsingforsdeklarationen som antogs av World Medical Association år 1964 innehåller etiska principer för läkare och andra som medverkar i medicinsk forskning (Etikprövnings myndigheten, u.å.). Den understryker att patientens intressen och välfärd väger tyngre än samhällets och forskningens behov (Sandman & Kjellström, 2018). Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) får forskning bara godkännas om det vetenskapliga värdet

uppväger de risker vad gäller hälsa, säkerhet och personlig

integritet som forskningen kan innebära. 

Författarna av litteraturöversikten är måna om göra gott- och rättviseprincipen samt att det finns ett etiskt förhållningssätt för att värna om deltagarnas integritet. Därför har artiklarna som inkluderats i litteraturöversikten ett godkännande av en etisk kommitté. Det har funnits i åtanke att litteraturöversiktens syfte kunde vara att förbättra kunskapsläget inom området vilket kan leda till nytta för samhället. Detta gör att litteraturöversikten är etiskt försvarbar och kan leda till en bättre palliativ hemsjukvård (Kjellström, 2017).   

9

Resultat

Resultatet innefattar 12 kvalitativa artiklar. Efter sammanställningen av

artiklarna framkom åtta subteman vilka ledde fram till fyra teman; Vikten av att

skapa en god relation, Vikten av samverkan mellan olika professioner, Det stora ansvaret och Vikten av att arbeta holistiskt.

Litteraturöversiktens teman och subteman presenteras nedan. 

10

Vikten av att skapa en god relation

I det första temat ingår subteman; Att gå in i en ny relation med patienten och Att

involvera närstående. 

Att gå in i en ny relation med patienten

Att lära känna och vårda en ny patient i palliativ vård innebar att gå in i en ny relation i en komplex situation (Marchessault et al., 2012). Sjuksköterskans roll innefattade att ha ett fundamentalt, genuint intresse för den individ som var i behov av vård. Upplevelsen var att sjuksköterskorna behövde göra ett aktivt val i att vilja lära känna patienten genom att ta reda på vem som befann sig bakom sjukdomen och vilka drömmar som fanns där (Hemberg & Bergdahl, 2019a; Marchessault et al., 2012). Upplevelsen var också att ju närmre patienten de kom, ju mer insåg de att alla var olika och var i behov av olika form av stöttning, vilket sågs som en utmaning (Hemberg & Bergdahl, 2019a). Men att försöka förstå individens vilja och önskemål samt behålla dennes hopp var en första prioritet i skapande av en betydelsefull vårdrelation (Hemberg & Bergdahl, 2019c). Vad som ansågs vara viktiga komponenter i mötet var ömsesidig ärlighet och lyhördhet för att bygga en relation på förtroende och tillit (Erichsen et al., 2010). Ibland kunde tidspress och arbetsrelaterad stress försvåra förmågan att skapa en god relation med patienten. Det kunde exempelvis ge svårigheter i att förstå patientens verbala och icke-verbala ord, vilket gav sjuksköterskorna en jobbig känsla av sämre kontroll och prioritering i vårdandet (Hemberg & Bergdahl, 2019c). Sjuksköterskorna upplevde känslor av otillräcklighet då patienter ville bli lämnade ifred och inte var intresserade av hjälp

även om behovet av vård fanns (Aoun et al., 2014; Erichsen et al.,

2010). Exempelvis fanns det patienter som inte ville lämna ut sin hemnyckel till sjuksköterskorna, relationsskapandet kunde då kännas som ett avvisande (Aoun et al., 2014).

Men i många av fallen var patienterna tillmötesgående och uppskattade sjuksköterskornas närvaro vilket kunde synas på bemötandet och hur de tydde sig till sjuksköterskorna. Upplevelsen var att ju mer tid och kontinuitet en patient gavs desto mer trygghet infann sig i relationen (Danielsen et al., 2018). Ibland upplevdes också att patienten inte ville prata eller blev tystlåten när specifika samtalsämnen

uppkom, vilket kunde ge sjuksköterskorna en känsla av att situationen blev

svårhanterlig och kunde generera en viss typ av ångest. Medan andra

sjuksköterskor ansåg en tyst situation viktig, att det som var nödvändigt i situationen var att lägga handen på patientens axel eller hand för att visa närvaro (Hemberg & Bergdahl, 2019a; Marchessault et al., 2012). 

Sjuksköterskorna berättar att de brukar prata med varje patient om att de kan ringa när som helst på dygnet. Att de finns tillgängliga för alla situationer, alarmerande som icke-akuta och för stöttning (Hemberg & Bergdahl, 2019c). Det upplevdes skapa ett förtroende och en tillit i vårdrelationen, även om hjälpen nekades av patienten fanns en strävan efter att alltid finnas där för den palliativa patienten (Aoun et al., 2014). 

Att involvera närstående

Skapa relation med patientens närstående kunde upplevas olika av sjuksköterskorna. Många ansåg att relationen var viktig, att den prioriterades från första dag och strävade

11

efter en god anda (Danielsen et al., 2018). Då de närstående involverades och gavs utrymme i vårdandet ledde det till förtroende och en god samverkan (Erichsen et al., 2010; Hemberg & Bergdahl, 2019a). 

Sjuksköterskorna kunde uppleva att närstående saknade förmågan att förstå hur illa patientens situation var. Detta visade sig då närstående tvivlade på vårdarbetet som sjuksköterskan gjorde vilket skapade frustration och brist på förtroende hos båda parter (Karlsson et al., 2010). Relationen med de närstående kunde ibland upplevas oärlig och svåråtkomlig, vilket även kunde leda till dålig samverkan (Erichsen et al., 2010) 

Ibland kunde sjuksköterskorna uppleva att patienter inte ville att närstående skulle

medverka i vårdandet. Att försöka vara alla till lags, göra närstående

delaktiga och samtidigt prioritera patientens önskan påverkade

sjuksköterskan negativt (Hemberg & Bergdahl, 2019c). Att få en god relation till alla

parter var därför inte enkelt. Många av sjuksköterskorna strävade efter att

göra närstående delaktiga eftersom de upplevde att delaktighet kunde ha en inverkan i strävan efter en sammanhållen och stöttande vård för patienten (Iranmanesh et al., 2010; Marchessault et al., 2012).  

Vikten av samverkan mellan olika professioner

I det andra temat ingår subteman; Att finna stöd i kollegorna och Att ha en gemensam

struktur. 

Att finna stöd i kollegorna

Att samverka och skapa ett gott samarbete med andra vårdprofessioner var en förutsättning för att kunna ge god patientvård. En god samverkan med andra professioner ledde till en effektiv och anpassningsbar patientvård (Lundereng et al., 2020). Ett bra och tätt samarbete mellan olika professioner förbättrade vården för den palliativa patienten enligt sjuksköterskorna. Genom ett gott samarbete möjliggjordes det för sjuksköterskorna att kunna prata med andra kollegor med samma erfarenheter. Detta stärkte dem i den oftast känslomässigt tunga situationen i att vårda palliativt och därmed med risken att bli utbränd (Spelten et al., 2019). Vikten av ett gott samarbete gav dem också möjligheten att hjälpa varandra vid exempelvis situationer där patienterna krävde mer tid än planerat. Det handlade om att ge varandra flexibilitet och hjälpa varandra med olika arbetsuppgifter för att underlätta för varandra. Detta var en slags tyst överenskommelse mellan sjuksköterskorna (Danielsen et al., 2018). 

Genom att skapa ett gott samarbete med läkarna upplevde sjuksköterskorna att det medgav stöttning i arbetet. Tillståndet för palliativa patienter kunde snabbt förändras, det var därför viktigt att läkaren och sjuksköterskan hade skapat en tät kontakt samt förtroende för varandra. Genom att dela erfarenhet med andra sjuksköterskor samt kunna ge varandra support i svåra situationer var två viktiga aspekter i samarbetet mellan kollegor (Danielsen et al., 2018). Det palliativa teamet som bestod av sjuksköterskor och läkare var något sjuksköterskorna i hemsjukvården hade positiv upplevelse av samt även ett gott samarbete med. De

12

kunde få stöttning och råd vid svåra palliativa situationer, samt kompensera upp vid de tillfällen där läkaren inte var tillräckligt involverad (Danielsen et al., 2018). 

Att ha en gemensam struktur

Fastän ett gott samarbete var av stor vikt, var det inte alltid som det fungerade. Sjuksköterskorna i hemsjukvården uppgav att deras samarbete med sjuksköterskorna på sjukhuset inte alltid var den bästa. Sjuksköterskorna inom hemsjukvården upplevde att sjuksköterskorna på sjukhuset gav bilden av att patienterna var sjukare än vad de var vid utskrivning (Lundereng et al., 2020). Samarbetet med läkarna ansågs som välfungerande. Sjuksköterskorna inom hemsjukvården hade som mål att skapa ett samarbete med patienternas primärvårdsläkare så fort som det var möjligt. Genom en god samverkan med patientens läkare i samband med inskrivning till hemsjukvården menade sjuksköterskorna att patienten och deras närstående upplevde en trygghet och säkerhet i situationen (Danielsen et al., 2018).  

Upplevelsen från sjuksköterskorna i hemsjukvården var att patienterna hade det bättre hemma medan på sjukhuset kunde de tala om för patienten att de var i behov av att

flytta till ett vårdhem för bästa tillfrisknandet (Lundereng et

al., 2020). Sjuksköterskorna i hemsjukvården upplevde även att de på sjukhusen ibland lovade mer av hemsjukvården än vad som var realistiskt, vilket skapade en osäkerhet hos patienten och dennes närstående då detta gav dem orealistiska

förväntningar (Danielsen et al., 2018). De menade att det dåliga

samarbetet kunde grunda sig i bristande kunskap och förståelse för varandras arbetssituation. Uppfattningarna om varandra var oftast baserade på förutfattade meningar och antaganden mer än den faktiska erfarenheten. Detta ledde till att sjuksköterskorna inte litade på varandras kunskap och bedömningar (Lundereng et al., 2020).  

Det stora ansvaret

I det tredje temat ingår subteman; Att känna sig otrygg i

läkemedelshantering samt Att känna sig maktlös.  

Att känna sig otrygg i läkemedelsadministreringen

Att ge palliativ vård kräver ständig träning och utbildning.

Sjuksköterskorna upplevde att det bland annat fanns behov av träning i strategier att skapa närhet till patienter samt i läkemedelshantering (Marcessault et al., 2012). Det beskrevs att oerfarna sjuksköterskor inte hade samma insikt inom det palliativa området som de erfarna kollegorna, vilket märktes många gånger vid administrering av läkemedel. De med mindre erfarenhet vågade inte ge patienterna tillräcklig dos smärtlindring, vilket resulterade i att de erfarna sjuksköterskorna fick åka dit och ge komplettering eftersom det inte gavs tillräcklig effekt hos patienten (Staats et al., 2018). 

Det framgick att sjuksköterskorna kunde uppleva en känsla av otillräcklighet när patientens livskvalitet inte var i fokus. Då tester och behandlingar ordinerats trots

13

att patienten var för svag för att genomgå dem, kände vissa stress i att våga ifrågasätta om de gav patienten en kvalitativ vård. Läkarna utgick från vitala parametrar i sina beslut medan sjuksköterskorna inte ansåg att patienten var stark nog (Karlsson et al., 2010). Att kunna ge tillräcklig smärtlindring till patienter med smärta upplevdes svårt då de var beroende av läkare för rätt ordination. De kände inte att läkarna alltid gav gehör när smärtlindringen verkade otillräcklig trots att sjuksköterskorna besitter kunskapen om adekvat smärtlindring (Karlsson et al., 2010). Det framkom även att det fanns osäkerhet i vilka läkemedel de skulle ge samt vid doshöjning på grund av att de inte hanterade de palliativa läkemedlen tillräckligt ofta. Bra planering och tydliga instruktioner för administreringen av läkemedlen belystes därför som viktig, detta för att kunna göra egna bedömningar (Staats et al., 2018). 

Att känna sig maktlös

Då det inte kommer en andra chans utan det är vid endast ett tillfälle en människa dör, kände sjuksköterskorna ansvar att göra rätt i personens sista tid i livet. De tänkte på patienterna på fritiden och det hände att de offrade sin lediga tid för att förverkliga patientens drömmar. Ett exempel var då en patient ville hinna rida innan döden, sjuksköterskan tog då patienten hem till sina hästar, för att uppfylla drömmen (Marchessault et al., 2012). En känsla av maktlöshet fanns då patientens önskan att spendera sista tiden i hemmet inte gick att uppnå. Närstående kunde vara anledningen till att patienten fick spendera sista tiden på korttidsboende i stället för hemma. När den döende personen gick med på närståendes vilja mot sin egen önskan upplevde sjuksköterskan sig maktlös (Karlsson et al., 2010). Jobbet som sjuksköterska i hemsjukvården innebar mycket ensamarbete hemma hos patienterna vilket kunde kännas som ett tungt känslomässigt ansvar vid vårdandet av palliativa patienter samt att kunna hantera den ilska närstående ibland kände i det sista stadiet av patientens liv. De kände att en del närstående inte ville eller var beredda på att acceptera att den sjuke skulle dö (Marchessault et al., 2012). Hade patienten inga närstående ansågs även det som en utmaning, då det ökade oron för att patienten skulle ramla utan möjlighet att ringa på hjälp. Det ledde till att sjuksköterskorna behövde ha en mer involverad roll med ökade insatser och ökade resurser. Om patienterna levde ensamma utan närstående hade de ökad risk att behöva dö på sjukhus trots en önskan att få dö hemma (Aoun et al., 2014). Många studier belyser arbetet med palliativ hemsjukvård som dränerande och negativt

känsloladdat, men det framkommer även en mycket positiv

ton. Sjuksköterskorna upplevde mycket positiv feedback från patienter

och närstående och de kände sig välsignade över att få hjälpa patienten att dö hemma samt att få vara med vid dödstillfället (White & Gilstrap, 2016). 

Vikten av att arbeta holistiskt

I det fjärde temat ingår subteman; Att vårda existentiellt och Känslan av att vilja göra

rätt. 

Att vårda existentiellt

Sjuksköterskorna upplevde patienterna och deras närstående som en

14

delades med den döende genom att skapa en nära relation där andliga behov möttes.

Att möta patientens andliga behov sågs som en viktig del i

sjuksköterskornas arbete och innebar att meningen med

livet söktes tillsammans (Iranmanesh et al., 2010). De upplevde ett kall i sitt

yrkesval vid vårdandet av patienter nära döden. Vårdandet gav en tankeställare över hur skört livet är och ökad förståelse över hur mycket människor behöver varandra (White & Gilstrap, 2016). 

Då en palliativ patient är i en situation med frågeställningar om existens, ansåg sjuksköterskan att det är viktigt att hjälpa patienten att behålla hoppet och ha kvar sina drömmar. Det var samtidigt viktigt att vara ärlig och realistisk som vårdgivare, om vilka drömmar och önskemål som kan medföra risker för

patienten (Hemberg & Bergdahl, 2019a). Upplevelsen av att vårda i livets

slutskede kunde vara likt att gå på helig mark. Sjuksköterskan placeras i en situation där patienten befann sig i ett ödesdigert skede, där målet blev att möjliggöra skillnad i patientens tillvaro genom att inleda frid och stöd i situationen (White & Gilstrap, 2016). 

Känslan av att vilja göra rätt

Etiska situationer var något ständigt återkommande i den palliativa vården. Många gånger ställdes sjuksköterskan inför etiska val där det kunde vara svårt att veta vilket som var rätt sätt att agera på. Sjuksköterskorna upplevde svårigheter i att ibland göra patienten införstådd i dennes verklighet men samtidigt inte ta ifrån hoppet hos patienten (Hemberg & Bergdahl, 2019a). Avsikten var att vara ärlig och uppriktig mot patienten, men ibland ville inte närstående att hela sanningen skulle komma fram, på grund av att det kunde påverka patienten psykiskt. Denna situation kunde skapa en inre moralisk konflikt hos sjuksköterskan (Erichsen et al., 2010). 

En känslighet och förståelse för patienterna var grundad i sjuksköterskans

erfarenheter, genom att ha en etisk förståelse

och insiktsfullhet kunde sjuksköterskan genom att endast se på patienten känna av dess behov (Lundereng et al., 2020). Att hjälpa patienten att sätta realistiska mål och att få dö hemma i dess privata hem, var också en etisk situation som sjuksköterskan kunde bli delaktig i (Hemberg & Bergdahl 2019c).  

Sjuksköterskans moraliska vilja av att göra rätt framkom som viktigt vid vårdandet av en persons sista tid i livet vid administrering av läkemedel (Staats et al., 2018). Det kunde handla om att ge eller inte ge smärtlindring av en sjuksköterska. En situation som framkom var när de närstående upplevde patienten smärtpåverkad men sjuksköterskan bedömde inte att det fanns något behov av smärtlindring. De närstående kunde då gå till en annan sjuksköterska och be om smärtlindring vilket visar på att sjuksköterskor kan ha olika syn i vad som är rätt inom vårdandet av palliativa patienter (Karlsson et al., 2010).  

15

Diskussion

Utifrån examensarbetets syfte som var att beskriva upplevelser, valdes en kvalitativ litteraturöversikt som metod med induktiv ansats på grund av tidsramen. En kvantitativ metod var inte genomförbar på grund av att upplevelser ville studeras. Henricson & Billhult (2017). Ett annat alternativ för att svara på litteraturöversiktens syfte hade kunnat vara att genomföra intervjuer med öppna frågor (Danielson, 2017) En kritik mot den induktiva ansatsen är att det aldrig går att vara helt förutsättningslös, en kunskap om tidigare forskning måste därför finnas för att kunna formulera ett syfte (Henricson, 2017).  

Litteratursökningen av artiklarna påbörjades i CINAHL (EBSCO u.å-a) och

i MEDLINE (EBSCO u.å-b) som innehåller artiklar relaterat till

omvårdnadsforskning samt medicin. Att använda flera databaser med omvårdnad som inriktning styrker litteraturöversiktens trovärdighet och senstivitet då det ökar

chansen att få relevanta träffar i sökningen (Henricson,

2017). De sökord som användes var Nurs* AND palliative care AND experience* AND  home care OR home health care OR home healthcare.  Sökordet NOT familiy caregiv ers lades

till för att utesluta icke väsentliga referenser, vilket höjer specificiteten. Sökningen begränsades till artiklar publicerade mellan 2010 och 2020, för att få fram den senaste evidensbaserade forskning inom området vilket ökar överförbarheten (Henricson, 2017).  Enbart artiklar skrivna på engelska användes till resultatet, vilket blir en begränsning. Detta då det annars fanns en risk att resultat på andra språk hade kunnat misstolkats vid översättningen, men då engelska inte är författarnas modersmål kan det vara en svaghet vilket kan minska studiens pålitlighet (Östlund, 2017). Vidare ses också en trovärdighet i arbetet att artikelsökningen i databaserna MEDLINE och CINAHL uppfyller kriterierna att ses som vetenskapliga där samtliga

artiklar är peer-rewieved innan publicering (Henricson,

2017). Litteratursökningen sammanställdes i en tabell (Bilaga 1) vilket stärker bekräftelsebarheten (Östlundh, 2017). 

Artiklar från hela världen användes för att få en bredare kunskap i området. Upplevelsen av att vårda palliativa patienter i hemmiljö kan skiljas åt då hälso- och sjukvården ser olika ut i olika länder, vilket enligt Henricson (2017) ökar risken för att överförbarheten minskar. Trovärdigheten ökar dock då en bredare bild av hur upplevelsen av att vårda palliativa patienter i hemmiljö ser ut runt om i världen (Henricson, 2017). 

För att fastställa de valda artiklarnas kvalitet gjordes en granskning utifrån ett kvalitetsgranskningsprotokoll framtaget av Hälsohögskolan, avdelning för omvårdnad (Bilaga 3). Två av resultatartiklarna hade 6 poäng i del II (Bilaga 3), majoriteten av artiklarna hade 7 och 8 av totalt 8 poäng (Bilaga 3), vilket höjer

trovärdigheten. Kvalitetsgranskningen av artiklarna delades upp

mellan författarna vilket kan ha påverkat antalet godkända artiklar och kan då ha sänkt reliabiliteten (Henricson, 2017). 

16

Ett av exklusionskriterierna var artiklar som handlade om en annan hemmiljö än vad som räknas till ordinärt boende, vilket är en begränsning (Östlundh, 2017). Hade det valts att inkludera även artiklar där hemmiljö räknas som lägenhet i särskilt boende, hade urvalet av resultatartiklar kunnat bli annorlunda. Denna begränsning gav ett mer hanterbart antal artiklar att arbeta med samt ger en ökad överförbarhet till sjuksköterskor som arbetar med hemsjukvård i ordinärt boende (Henricson, 2017).

Det har funnits en förförståelse över de känslomässiga aspekterna vilket palliativ vård i hemmiljö kan innebära, då kontakt med detta under verksamhetsförlagd

utbildning har förekommit. En medvetenhet har funnits och förförståelsen

har diskuterats innan artikelanalysen och funnits med i åtanke för att detta inte ska påverka innehållet (Henricson, 2017).  

Litteraturöversikten har till stor del genomförts i ett gemensamt online- dokument och möten har skett via bestämda träffar på Zoom på grund av rådande omständigheter med Covid-19, vilket har fungerat bra. Eftersom inga fysiska träffar har ägt rum under litteraturöversikten kan detta ha påverkat litteraturöversiktens kvalité. Detta då mycket arbete har delats upp individuellt kan det ses som en begränsning (Henricson, 2017). 

Under arbetes gång har litteraturöversikten kontinuerligt granskats av en handledare samt av studiekamrater i kursen. Genom detta har det väckts nya idéer och reflektioner hos författarna. Handledarna som har granskat och givit återkoppling på arbetet har

erfarenhet i ämnet vilket ger resultatet en ökad trovärdighet och

pålitlighet (Henricsson & Lönn, 2017). De forskningsetiska ställningstaganden som beskrivs i metodavsnittet har följts genom hela litteraturöversikten. Artiklarna som använts har haft ett etiskt godkännande vilket stärker trovärdigheten samt det vetenskapliga värdet (Henricson, 2017). 

Resultatdiskussion

Resultatet ledde fram till fyra teman med tillhörande subteman som svarade på litteraturöversiktens syfte att beskriva sjuksköterskors upplevelse av att vårda palliativa patienter i hemmiljö. Huvudfynd som kommer diskuteras är hur viktigt det var att skapa en god relation med patienten och dennes närstående. Det behövdes ett bra samarbete och tydlig struktur mellan kollegor. Det framkom även att sjuksköterskor kände ett stort ansvar och att det var viktigt att ha ett holistiskt förhållningssätt vid vårdandet. 

Ett huvudfynd som framkom var att skapa relation med patienten och dennes närstående, genom tid, engagemang samt ett genuint intresse från sjuksköterskan. Det framkom att relationen ska bygga på ärlighet, lyhördhet och ett ömsesidigt förtroende. 

Att arbeta personcentrerat genom att aktivt lyssna på patientens berättelse kan vara ett sätt att skapa en god relation även med de närstående och att engagera sig i patienten gjorde även närstående mer delaktiga i vården, vilket stöds av Sherwood (2015). Relationen är väsentlig för att kunna veta vem patienten var bakom sjukdomen för att ta fram individens intressen och värderingar, för att ge en så bra vård som möjligt. Detta stöds av Munkombwe et al. (2020) som beskriver att ju

17

mer tid som sjuksköterskorna gav patienterna, desto närmre kom de dem. Alla patienter är olika och vill bli bemötta av sjuksköterskan på olika sätt. I resultatet framkom att en del patienter uppskattar fysisk beröring, andra vill prata medan det finns dem som bara vill att sjuksköterskan ska finnas i närheten. För att kunna veta hur en individ vill bli bemött måste därför en relation skapas och ett engagemang av sjuksköterskan måste finnas. Patientlagen (SFS 2014:821) skriver att människan är unik och ska bemötas utifrån ett personcentrerat förhållningssätt. Patientens självbestämmande ska respekteras och sjukvården ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Resultatet visade på att patienten inte alltid ville ha närstående delaktiga i sin vård, vilket kunde vara svårt för sjuksköterskorna att hantera då närstående kan ha en viktig del i skapandet av vården för patienten. Detta styrks av både Skorpen Tarberg et al. (2020) och Frank (2009) som säger att involvera närstående i planeringen av den palliativa vården är viktigt. Även om de närstående är en viktig del i den palliativa vården är ändå patientens vilja den viktigaste ur ett personcentrerat förhållningssätt (Sherwood & McNeil, 2017). Trots det visade resultatet att genom att ge närstående delaktighet gav det en trygghet för

både sjuksköterskan och patienten vilket ökade patientens autonomi i

vården. Resultatet visade också att sjuksköterskorna upplevde att närstående inte alltid var tillräckligt insatta i patientens situation. Detta kunde ge uttryck i en frustration och att närstående hade en bristande tillit till sjuksköterskans kompetens. Skorpen Taberg et al. (2020) skriver även att närstående ibland kunde bli förtvivlade och arga när patienten i livets slutskede inte kunde äta och dricka, därför är tydlig kommunikation och förståelse mellan närstående och sjuksköterskan viktig. 

Ett annat huvudfynd som presenterades i resultatdelen var hur viktigt det kunde vara att ha en god samverkan mellan sjuksköterskorna och olika professioner. Att samarbetet kunde vara en hjälp i de tunga känslomässiga situationer som kunde uppstå, samt att i det stora hela kunde generera mycket erfarenheter. Samverkan gav oerfarna en möjlighet att känna trygghet i sin roll om det fanns stöttning att få från

erfarna kollegor. Detta överensstämmer med vad Arnaert & Wainwright

(2009) beskriver om palliativ hemsjukvård om vikten av att få support som oerfaren sjuksköterska från de med mer yrkeserfarenhet.  

Resultatet visade att en god samverkan mellan professionerna ger förutsättning till en bra och säker vård för patienterna. Sjuksköterskorna kallade en bra samverkan för tyst

överenskommelse. Enligt Benzein et al. (2019) innebär den personcentrerade

omvårdnaden att ha ett respektingivande förhållningssätt gentemot olika

professioner, men det är inte alltid att teorin når handlingen. Det

framkom i resultatet att samverkan mellan sjuksköterskor i hemsjukvård och sjuksköterskor på sjukhus visade sig inte hålla samma nivå av samarbete, på grund av förutfattade meningar, bristande förståelse för den andres arbetssituation och kunskaper. Samverkan mellan läkare och sjuksköterska i hemmiljö upplevdes med delade åsikter, där några upplevde ett bra samarbete. Andra sjuksköterskor var inte nöjda på grund av otydliga ordinationer om palliativa läkemedel. Att kunna samverka med andra professioner ingår i kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska, för att uppnå en god och säker vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Att det finns ett förtroende för varandras kunskap är en viktig väsentlig del i ett fungerande samarbete. När befolkningen åldras kommer hälso- och sjukvårdssystemet behöva ställas inför ökande önskemål om en högkvalitativ palliativ hemsjukvård vilket kräver en god samverkan (Arnaert & Wainwrigt, 2009).  

18

Huvudfynd i resultatet var att sjuksköterskorna inom hemsjukvården upplevde ett stort ansvar. Ansvaret innefattar viljan att göra rätt i en persons sista tid i livet. Kunskap och skicklighet ska gå hand i hand för att som sjuksköterska kunna vårda på ett främjande sätt med livskvalité i sikte. Upplevelsen kunde vara att det fanns svårigheter i att främja patientens hälsa när ordinationerna på smärtlindring inte var tillfredsställande nog och stöttningen från läkaren var bristande. Hassankhani et al. (2020) styrker detta genom att belysa vikten av att sjuksköterskorna upplevde att de hade tillräckligt med kunskap samt tydliga instruktioner och riktlinjer att följa. En grundläggande förväntan i den personcentrerade vården är att se till att patienten har det bekvämt och är smärtfri (Walton, 2013). Men för att uppnå denna förväntan upplevs det viktigt att ha en bra samverkan med olika professioner innehållande kommunikation och reflektion över de framtida bedömningar och smärtbehandlingar (Sherwood och McNeill, 2017). 

Resultatet visar på att generösare ordinationer och tydligare instruktioner kunde göra sjuksköterskorna mer trygga i sin roll vid bedömning samt administrering av läkemedel. Erfarna sjuksköterskor vågade ge större dos smärtlindring än vad en oerfaren. Upplevelsen var att det fanns olika syn vid administrering av läkemedel, det skapar därför känslan av att det krävs ständig utbildning för sjuksköterskor inom palliativ vård. Detta för att minska dubbelarbete samt bli säkrare i bedömning vid administrering av smärtlindring hos patienten. Att mer utbildning och ständig träning behövs styrks av Midlöv & Lindberg (2019) som belyser att god vård bygger på både kunskap och erfarenhet. Sjuksköterskorna har ett stort ansvar vid hantering av läkemedel i den palliativa hemsjukvården vilket kräver mycket kunskap.   Många gånger kommer sjuksköterskan väldigt nära patienten, som gör att en unik relation skapas. Detta överensstämmer med Tunnah et al (2012) som menar att ansvaret som den palliativa vården bär med sig kunde orsaka att sjuksköterskorna blev utmattade eller fick stressrelaterade symptom. Har sjuksköterskan inte hälsan i behåll kan detta enligt svensk sjuksköterskeförening (2016) leda till att en säker vård inte kan bedrivas. 

När ansvaret för patienten upplevs otryggt hos sjuksköterskorna kan en känsla av oro och maktlöshet uppstå. Maktlösheten var många gånger återkommande när sjuksköterskan inte kunde uppnå patienternas önskan. Detta styrks av Midlöv & Lindberg (2019) och Peterson et al. (2010) som beskriver i sin studie att oro var en vanlig känsla bland sjuksköterskorna vid omvårdnaden av palliativa patienter. Oron gällde allt från tidsbrist, den egna prestationen till oron över att patienternas behov och önskemål inte hade uppfyllts. I den personcentrerade omvårdnaden finns flera dimensioner där patientens värderingar, önskemål och uttalade behov ska respekteras (Walton, 2013). Det framkom att tidsbegränsningen i den palliativa vården uppfattades som en utmaning för sjuksköterskorna då dem hade många uppgifter att uppfylla. Samtidigt som arbetet med palliativa patienter i hemmiljö kunde upplevas dränerande visade ändå resultatet på att arbetet gav mycket positivt tillbaka till sjuksköterskorna. 

Ett sista huvudfynd som framkom i resultatet var upplevelsen av hur viktigt det var att arbeta holistiskt och att vårda en palliativ person i dennes privata hem. Vilket kunde vara en känslig situation och sjuksköterskor kunde ställas inför etiska val där svårigheter i att välja rätt väg förekom. Den palliativa vården måste handla om att tillgodose patienter och närståendes vilja och behov samt att genom god kommunikation minska risken att etiska dilemman ska upplevas negativt (Silén et

19

al., 2012).  Vilket även styrks av Hemberg och Bergdahl (2019b) som menar att en nära vårdrelation ger möjlighet för sjuksköterskan att vara lyhörd och uppmärksam på etiska och existentiella problem. I resultatet upplevde sjuksköterskorna att närstående ville undanhålla sanningen för att skona patientens psykiska hälsa. Men enligt Hemberg & Bergdahl (2019b) upplevdes en annan version där patienten istället ville skydda de närstående från sanningen. 

Det är vanligt att döende personer har existentiella frågor om existens, hopp och framtid vilket behöver tillgodoses. I den personcentrerade omvårdnaden ska stävan efter att återspegla patientens värderingar och trosföreställningar finnas. För att uppnå detta behöver en reflektion över personliga och andliga värderingar göras samt dess effekter på det kliniska arbetet (Walton, 2013). Detta stöds av Hemberg & Bergdahl (2019b) som beskriver vikten av att etablera en god kontakt för att kunna hjälpa patienten att hantera etiska och existentiella tankar. I resultatet framkom att det är vanligt att döende personer har existentiella frågor vilket behöver tillgodoses av sjuksköterskan. Att vårda palliativa patienter väcktes tankar hos sjuksköterskorna vilket gav ett större perspektiv på livet och upplevdes positivt.  

Redan under utbildningen behöver sjuksköterskor bli medvetna om förhållandet mellan personliga värderingar och det kliniska arbetet. Detta för att bli skicklig på att kommunicera och få fram patientens värderingar för att uppnå målet att vårda personcentrerat (Walton, 2013). 

Slutsatser

I denna litteraturöversikt framkom att sjuksköterskorna upplevde begränsningar i arbetet med palliativa patienter i hemmiljö. Genomgående var att en god kommunikation med patienten och närstående behövdes för att kunna skapa en god

relation samt ge en trygg personcentrerad vård. Det krävdes även en god

kommunikation i samverkan mellan professionerna för att finna stöd hos varandra i svåra situationer.

Tydliga instruktioner och ordinationer gjorde att sjuksköterskorna kände sig tryggare i sitt arbete med palliativa patienter i hemmiljö då det ofta innebar mycket ensamarbete. Vad som också framkom var att arbetet kunde innebära etiska och existentiella frågor som krävde att kommunikationen mellan sjuksköterskan, kollegorna, patienten och närstående var välfungerande samt att de kunde känna en tillit gentemot varandra. Att som sjuksköterska våga möta känsliga situationer trots de svåra omständigheterna patienten befann sig i kunde leda till en positiv upplevelse för alla parter samt känslan av en fin sista tid i livet för patienten.

Kliniska implikationer

Denna litteraturöversikts resultat kan öka förståelsen för vikten av kontinuerliga interna utbildningar och utveckling hos sjuksköterskor i arbetet med palliativ vård i hemmiljö, för en god personcentrerad vård. Detta kan ske genom praktiska simulationsövningar med möjlighet för reflektion och diskussion. Ett gott samarbete med andra professioner inom

den palliativa vården kan förbättras genom god

20

från allas perspektiv för ett ökat förtroende för varandras kunskapsnivå. Att reflektera och få stöttning kollegor emellan är av stor vikt för att orka med arbetet emotionellt. Ett exempel är att ha utvecklingssamtal med närmsta chef där man öppet kan diskutera den personliga utvecklingen, ett annat exempel är att erfarna sjuksköterskor kan fungera som mentorer och ge handledning åt de sjuksköterskorna med mindre erfarenhet. Detta kan öka tryggheten hos sjuksköterskor i arbetet med den personcentrerade omvårdnaden inom palliativ hemsjukvård, vilket kan leda till minskad ohälsa och sjukskrivning bland vårdpersonal.

21

Referenser

Referenser

Resultatartiklar är markerade med *   

Alvariza, A., Mjörnberg, M., & Goliath, I. (2020). Palliative care nurses’ strategies when working in private homes - A photo‐elicitation study. Journal of Clinical

Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 29(1/2), 1(s. 39-151). doi:

10.1111/jocn.15072 

Arnaert, A., & Wainwright, M. (2009). Providing care and sharing

expertise: Reflections of nurse-specialists in palliative home care. Palliative &

supportive care 7(3), (s. 357-364). doi: 10.1017/S1478951509990290 

*Aoun, S. M., Breen, L. J., & Skett, K. (2014). Supporting palliative care clients who live alone: Nurses' perspectives on improving quality of care. Collegian (Royal

College of Nursing, Australia), 23(1), (s. 13–18). doi:

10.1016/j.colegn.2014.09.007 

Augustinsson, S. (2017). Vetenskapsteori och vetenskaps filosofi. I B. Höglund-Nielsen &

M. Granskär (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (s. 19-32). (3. Uppl.) Studentlitteratur AB

Barnsteiner, J. (2013). Säker vård. I G. Sherwood & J. Barnsteiner (Red.), Kvalitet

och säkerhet inom omvårdnad – Sex grundläggande kärnkompetenser. (s. 125-144). Studentlitteratur AB 

Beck-Friis, B., & Jacobsson, M. (2013). Hemsjukvård - också i livet slutskede. I P. Strang & B. Beck-Friis, Palliativ medicin och vård (4. Uppl.)(s. 169-184). Liber 

Benzein, E., Hagberg, M., & Saveman, B-I. (2019). Kap. 3 Familj och sociala relationer. (3. Uppl.) (s. 99-113). Omvårdnadens grunder - Perspektiv och förhållningssätt. F. Friberg & J. Öhlén (Red). Studentlitteratur AB 

Cotrim dos Santos, B., Menani de Souza, I., de Souza Scaldelai, R., T., Clemente Sailer, G., & Aline Preto, V. (2017). The

perception of nurses of a general

hospital on palliative care. Journal of Nursing UFPE, 11(6), 2288-2293. doi: 10.5205/reuol.10827-96111-1- ED.1106201705

*Danielsen, B. V., Sand, A. M., Rosland, J. H., & Førland, O. (2018). Experiences and challenges of home care nurses and general practitioners in home-based palliative care - a qualitative study. BMC Palliative Care, 17(1), (s. 1-13). doi: 10.1186/s12904-018-0350-0 

Danielson, E. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. (s. 285-300). Studentlitteratur AB 

Disch, J. (2013). Samverkan i team. I G. Sherwood & J. Barnsteiner (Red.), Kvalitet

och säkerhet inom omvårdnad – Sex grundläggande

kärnkompetenser. (s. 79-98). Studentlitteratur AB 

EBSCO (u.å.-a) Cinahl.

https://www.ebsco.com/products/research-databases/cinahl-database 

EBSCO (u.å.-b) Medline.