KVINNLIG KÖNSSTYMPNING - VAD HAR BETYDELSE FÖR ATT
GENOMFÖRA TRANSKULTURELL OMVÅRDNAD?
En litteraturöversikt
FEMALE GENITAL MUTILATION - WHAT IS IMPORTANT TO
ACCOMPLISH TRANSCULTURAL NURSING?
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 26 oktober 2020 Kurs: K54
Författare: Linnéa Sjöblom Handledare: Camilla Tomaszewski Författare: Mathilda Wihlner Examinerande lärare: Taina Sormunen
SAMMANFATTNING Bakgrund
Idag beräknas 200 miljoner flickor och kvinnor världen över ha utsatts för könsstympning. Det utövas med hänvisning till kultur men fyller inget medicinskt syfte utan orsakar somatiska såväl som psykiska komplikationer och kan i värsta fall leda till död.
Övergreppet står i kontrast med mänskliga rättigheter. I dagens globaliserade värld sker transkulturella möten och som sjuksköterska världen över finns en sannolikhet att möta kvinnor som utsatts för könsstympning. Större förståelse och respekt för kulturella skillnader hos sjuksköterskan skulle kunna öka upplevelsen av en god och trygg vård. Sjuksköterskan har möjlighet att uppfylla patienternas behov genom ett transkulturellt omvårdnadsperspektiv och därav finns intresse att belysa vad som har betydelse för att transkulturell omvårdnad ska kunna genomföras för kvinnor som har utsatts för
könsstympning. Syfte
Syftet var att belysa vad som har betydelse för att transkulturell omvårdnad ska kunna genomföras för kvinnor som har utsatts för könsstympning.
Metod
I förevarande studie har en icke-systematisk litteraturöversikt genomförts med sökningar i databaserna PubMed och CINAHL. De 17 artiklar som inkluderades i resultatet har kvalitetsgranskats enligt Sophiahemmets bedömningsunderlag och analyserats genom en integrerad analysprocess. Både kvantitativa och kvalitativa vetenskapliga artiklar
inkluderades. Resultat
Huvudfynden var att bristande kunskap förekom kring kvinnlig könsstympning och förståelse för kulturella aspekter, att relationen var ett viktigt verktyg för att kunna ge en kulturell och individanpassad omvårdnad, kommunikation behövdes för att etablera god relation och kunna identifiera omvårdnadsbehov, och delaktighet kunde bidra till att kvinnorna kände sig trygga inför omvårdnaden.
Slutsats
Den slutsats som kunde dras baserat på resultaten var att sjuksköterskan kan applicera studiens huvudfynd för att möjliggöra en god transkulturell omvårdnad för kvinnor som utsatts för könsstympning.
Nyckelord: Infibulation, Kulturell kompetens, Kvinnlig könsstympning, Madeleine Leininger, Transkulturell omvårdnad
ABSTRACT Background
Today, an estimate of 200 million girls and women all over the world have undergone female genital mutilation. It is performed with reference to culture but has no medical purpose. It causes both somatic and psychic complications and can lead to death. The procedure is in direct contrast with human rights. Because of the globalised world, transcultural meetings occur and as a nurse all over the world there is an increased possibility that meetings with women who have undergone female genital mutilation will take place. If the nurse has greater understanding and respect for other cultures, the experience of good and safe care may be enhanced. The nurse may be able to meet the patients’ needs through a transcultural nursing perspective and therefore an interest exists in regard to what factors were important to accomplish transcultural nursing to women who have undergone female genital mutilation.
Aim
To describe what factors were important to accomplish transcultural nursing to women who have undergone female genital mutilation.
Method
A literature review has constituted the design of the following study. Searches in databases PubMed and CINAHL took place and the 17 research articles included in the result have been reviewed by quality according to Sophiahemmet assessment template. The articles were analysed through integrated analysis and both articles of qualitative and quantitative design were included.
Results
Main findings were the lack of knowledge about female genital mutilation and cultural awareness, relationship building as a factor to culturally competent care as well as
individualised nursing, communication was needed to establish relationships and identify nursing needs, and inclusion in care could increase the positive experience of nursing. Conclusions
The conclusion based on the results were that the nurses can apply the study’s main findings to enable good transcultural nursing for women who have undergone genital mutilation.
Keywords: Cultural competency, Female circumcision, Infibulation, Madeleine Leininger, Transcultural nursing
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Kvinnlig könsstympning ... 1 Transkulturell omvårdnad ... 3 Sjuksköterskans kompetens ... 3
Kvinnans möte med vården ... 4
Teoretisk utgångspunkt ... 4 Problemformulering ... 5 SYFTE ... 6 METOD ... 6 Design ... 6 Urval ... 6 Datainsamling ... 7 Kvalitetsgranskning ... 10 Dataanalys ... 10 Forskningsetiska överväganden ... 11 RESULTAT ... 12 Kunskap ... 12 Relation ... 12 Kommunikation ... 13 Delaktighet ... 14 DISKUSSION ... 14 Resultatdiskussion ... 14 Metoddiskussion ... 17 Slutsats... 20 Fortsatta studier ... 20 Klinisk tillämpbarhet ... 20 Självständighetsdeklaration ... 21 REFERENSER ... 22 BILAGA A-B
1 INLEDNING
Kvinnlig könsstympning är ett utbrett fenomen i världen. Idag beräknas 200 miljoner flickor och kvinnor ha utsatts för könsstympning utspritt över 30 länder. I enbart
Indonesien, Egypten och Etiopien bor mer än hälften av dessa flickor och kvinnor. Av de 200 miljoner som har utsatts för könsstympning är 44 miljoner under 15 år (UNICEF, 2016; UNICEF, 2020b). Siffrorna förväntas öka, ungefär 3,9 miljoner flickor världen över könsstympas varje år och vid år 2030 tros antalet flickor som könsstympas ligga på 4,6 miljoner per år (UNFPA, 2018). Könsstympning sker oftast på flickor mellan 4 och 14 år men kan även förekomma på spädbarn samt kvinnor inför ett giftermål eller vid graviditet och förlossning (Dare et al., 2004; UNICEF, 2020b). Kvinnlig könsstympning strider mot mänskliga rättigheter om rätt till liv, självbestämmande, jämställdhet mellan könen och rätt till hälsa (UNICEF, 2020a). Att eliminera kvinnlig könsstympning är ett av de globala målen som ska vara uppfyllda till år 2030 (Globala målen, 2020). På grund av
globalisering kommer sjuksköterskan att möta människor från olika kulturer (Leininger, 2002). Det ingår i sjuksköterskans kompetens att erbjuda omvårdnad som uppfyller kraven på god hälsa och som samtidigt bevarar individens autonomi och integritet med
utgångspunkt i en personcentrerad omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Därav finns intresse att belysa vad som har betydelse för att transkulturell omvårdnad ska kunna genomföras för kvinnor som har utsatts för könsstympning.
BAKGRUND
Kvinnlig könsstympning
Enligt Världshälsoorganisationen (World Health Organization [WHO], 2020) innebär kvinnlig könsstympning delvis eller total borttagning av de yttre kvinnliga könsdelarna eller andra skador på kvinnliga könsdelar som inte uppfyller något medicinskt eller
hälsofrämjande syfte. WHO har identifierat de former av könsstympning som förekommer världen över och delat in dem i fyra typer. Typ ett avser delvis eller total borttagning av klitoristoppen och ibland även borttagning av förhuden kring klitoris. Typ två definieras som delvis eller total borttagning av klitoristoppen samt de inre blygdläpparna. Även borttagning av de yttre blygdläpparna tillhör typ två. Typ tre benämns infibulation och innebär en förminskning av vaginalöppningen genom snitt i de inre eller yttre
blygdläpparna för att de sedan ska växa eller sys ihop. Endast en liten öppning lämnas för urin och menstruation. I samband med ingreppet kan även klitoristoppen och ibland även förhuden kring klitoris tas bort. Till typ fyra tillhör all annan form av skadliga ingrepp som de kvinnliga könsdelarna utsätts för som saknar medicinskt syfte. Typ fyra kan avse prickning av klitoris och omkringliggande vävnad med ett vasst föremål. Fler skadliga ingrepp är piercing, skrapning och bränning av könsdelar (WHO, 2020).
En kulturell tradition
Kvinnlig könsstympning är en kulturell och social tradition. Att följa normen och att bli socialt accepterad tillsammans med rädslan av att bli utesluten ur samhället är vanliga orsaker till att flickor utsätts för könsstympning. I flertalet samhällen anses kvinnlig
könsstympning vara en del av en flickas uppväxt och ett sätt att både förbereda henne inför äktenskap samt undvika att hon som gift begår utomäktenskapliga brott, såsom otrohet, genom att minska hennes sexuella lust och njutning (Utz-Billing & Kentenich, 2009; Vaughan et al., 2014). Könsstympning är även ett sätt att framhäva femininitet då
2
ha stöd av ingreppet i sin religiösa tro men i själva verket finns det inga religiösa texter som stöder kvinnlig könsstympning (Bjälkander et al., 2013; Chalmers & Hashi, 2000; Vaughan et al., 2014; WHO, 2020).
Hälsorisker
Kvinnlig könsstympning är direkt förknippad med en ökad hälsorisk. Ingreppet fyller inget medicinskt syfte och direkta komplikationer som kan uppstå involverar bland annat smärta, kraftig blödning, urineringssvårigheter, feber, infektioner och död (Chalmers & Hashi, 2000; WHO, 2020). Långsiktiga komplikationer till följd av könsstympning är smärta vid urinering, urinvägsinfektion, vaginala infektioner, vaginal klåda, smärtsam menstruation och svårigheter för menstruationsblodet att passera. Det kan även uppstå ärrvävnad och ärrsvulst, smärta vid samlag och minskad njutning (Andro et al., 2014; Iavazzo et al., 2013; WHO, 2020). Komplikationer vid vaginalförlossning kan även ses och ökad risk för
barnadödlighet och bristningar är signifikant större hos de kvinnor som genomgått
könsstympning (Andro et al., 2014; Banks et al., 2006; Gudu & Abdulahi, 2017; Iavazzo et al., 2013; Larsen & Okonofua, 2002; Vaughan et al., 2014; WHO, 2020). I vissa fall genomförs deinfibulation vilket innebär att blygdläpparna som genom infibulation har växt ihop, skärs upp för att möjliggöra vaginal förlossning eller samlag. Efter förlossningen sys kvinnans blygdläppar åter ihop, reinfibulation, och riskerna för komplikationer såsom infektioner och död, ökar ytterligare (UNICEF, 2020b).
Psykiska och psykosociala komplikationer
Kvinnlig könsstympning medför även psykiska och psykosociala komplikationer så som ångest, depression och posttraumatisk stress. För kvinnor som utsatts för infibulation och har något minne av själva ingreppet ökar riskerna för komplikationer (Behrendt & Moritz, 2005; Knipscheer et al., 2015; Lever et al., 2019). Det framgår att könsstympning i de flesta fall upplevs som traumatiserande såsom minnet av enorm rädsla och smärta förknippat med händelsen. Traumatiseringen tyder på att kvinnlig könsstympning ökar risken för posttraumatisk stress (Behrendt & Moritz, 2005; Upvall et al., 2009). Det är inte ovanligt att ingreppet utförs utan smärtlindring vilket ytterligare ökar risken för
smärtsamma minnen och posttraumatisk stress (Iavazzo et al., 2013). Andra psykiska komplikationer är mardrömmar, hjälplöshet, apati, ilska och skam (Vloeberghs et al., 2012).
Utförare
I byar och samhällen i Afrika och Mellanöstern är det oftast outbildade barnmorskor, äldre kvinnor eller barberare som ansvarar för själva ingreppet. De använder osteriliserade verktyg och flickorna som utsätts för ingreppet erbjuds ingen bedövning (Chalmers & Hashi, 2000; UNICEF, 2020b; Utz-Billing & Kentenich, 2010). I större utsträckning sker dock ett skifte i utförare och allt vanligare är att sjukvårdspersonal utför själva ingreppet i tron om att det ska minska komplikationerna (Utz-Billing & Kentenich, 2010). I själva verket finns det inga belägg för att komplikationerna hos könsstympade flickor och kvinnor minskar om det är sjukvårdspersonal som utför ingreppet, delvis på grund av att ingreppet inte ingår i medicinsk utbildning (El-Gibaly et al., 2019; Abdulcadir et al., 2017). Det kan snarare öka tron och den sociala acceptansen om att det är ett legitimt och säkert ingrepp som bör fortsätta utföras (UNICEF, 2020b).
3 Transkulturell omvårdnad
Transkulturell omvårdnad är ett begrepp som har definierats och lyfts fram av Madeleine Leininger. Leininger (2002a) menar att då världen globaliseras i en allt snabbare takt, minskar den värld vi lever i, samtidigt som den blir allt mer komplex. Med människor som rör sig över nationers gränser för de även med sig sin kultur, tro, livsvärderingar och traditioner och som i sin tur ska samexistera med andra kulturer. Det blir därmed allt mer aktuellt för sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal att anta ett transkulturellt
perspektiv i sin omvårdnad för att kunna ge god vård till sina patienter. Tack vare
globaliseringen och dagens digitala era, finns större möjligheter för sjuksköterskor att sätta sig in i andra kulturer, religioner och livsstilar.
Själva syftet med transkulturell omvårdnad är att främja och bevara de kulturella behoven hos patienterna menar Leininger (2002a). Sjuksköterskor som är insatta i transkulturell omvårdnad vet att det är en utmaning men även av betydelse att kunna ge en god omvårdnad till olika människor med olika bakgrund, som bygger på medkänsla och empati. De behöver anta en holistisk såväl som vetenskaplig kunskap om olika kulturer, deras värdering och omvårdnadsbehov. Transkulturell omvårdnad innebär enligt Leininger (2002a) att studera och identifiera likheter såväl som olikheter i övertygelser, värderingar och livsstilar i olika kulturer för att på så sätt kunna ge en kulturellt anpassad, meningsfull och förmånlig vård. Sjuksköterskan har ett moraliskt och etiskt ansvar att ge bästa möjliga omvårdnad utifrån patientens kulturella och personliga behov.
Transkulturell omvårdnad i praktiken
Madeline M. Maier-Lorentz (2008) delar Leiningers syn på transkulturell omvårdnad och lyfter behovet av att anta ett transkulturellt omvårdnadsperspektiv i det dagliga
sjuksköterskearbetet, framförallt i mångkulturella länder. Att förstå kulturella olikheter utifrån en omvårdnadskontext är av vikt för att kunna ge en individualiserad och holistisk omvårdnad. För att anta ett transkulturellt omvårdnadsperspektiv krävs att sjuksköterskan är öppen inför att lära sig om kulturella behov och skillnader. Transkulturell omvårdnad bör studeras under sjuksköterskeutbildningen samt vidare utforskas inom yrket med hjälp av patienter.
Trots en globaliserad värld är det inte alltid att sjuksköterskor känner till begreppet transkulturell omvårdnad men att de erfar de svårigheter som begreppet avser belysa. Sjuksköterskor som vårdar patienter med olika kulturella bakgrunder anser att patienter inte kan åtskiljas från deras kultur. Dessa sjuksköterskor tenderar att känna sig
inkompetenta inför en kulturellt anpassad omvårdnad. Olika typer av kulturella
kommunikationsproblem kan försvåra omvårdnaden. En kulturellt anpassad interaktion skulle dock kunna öka kvaliteten av omvårdnaden (Karakus et al., 2013). Det blir även allt vanligare för sjukvårdspersonal att möta flyktingar vilket ökar behovet av en större
kunskap om de vanliga smittor och sjukdomar som de kan ha utsatts för. Däribland är kvinnlig könsstympning ett tillstånd som sjukvårdspersonal bör fördjupa sina kunskaper inom. Att säkerställa kunskap kring vanliga medicinska tillstånd hos flyktingar ökar vårdkvaliteten (Adams et al., 2004).
Sjuksköterskans kompetens
Den svenska hälso- och sjukvården har som mål att erbjuda hela befolkningen en vård på lika villkor där god hälsa främjas och ohälsa förebyggs. Vården ska ges med hänsyn till
4
varje individs lika värde, autonomi och integritet. Vården ska vidare säkerställa att
patienten känner sig trygg och säker samt att den bygger på en kontinuitet. Ytterligare ska god vård grundas i en god relation mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal (SFS 2017:30). Den legitimerade sjuksköterskan i Sverige ska i enlighet med Hälso- och
sjukvårdslagen (SFS 2017:30) arbeta för att främja god vård, återställa hälsa och förebygga ohälsa. Sjuksköterskans arbete sker främst inom kompetensområdet omvårdnad, vilket innebär att sjuksköterskan arbetar för att främja god omvårdnad för patienten.
Omvårdnaden ska ske i samarbete med patienten och ta hänsyn till grundläggande behov vilket innebär de fysiska såväl som de psykosociala, andliga och kulturella behoven. Denna typ av omvårdnad innebär att sjuksköterskan tar avstamp i ett holistiskt perspektiv, att hälsa innefattar mer än de fysiska aspekterna (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Kvinnans möte med vården
Kvinnor som genomgått könsstympning och möter sjukvårdspersonal från andra kulturer och samhällen där könsstympning är ovanligt och olagligt, upplever ett större missnöje kring sin vård. Missnöjet grundar sig i bristen på kunskap hos sjukvårdspersonal vilket i sin tur påverkar upplevelsen av vården (Chalmers & Hashi, 2000; Pavlish et al., 2010). Bristen på kunskap kan anses vara ur ett medicinskt perspektiv men även ur ett kulturellt betingat perspektiv, en brist på kulturell förståelse och acceptans för kvinnornas traditioner (Akhavan, 2012; Chalmers & Hashi, 2000; Jordal & Wahlberg, 2018). Kvinnor som utsatts för könsstympning känner att de inte blir hörda och att deras önskemål blir förbisedda, de upplever att de behöver kompromissa på begäran av sjukvårdspersonal (Chalmers & Hashi, 2000; Vaughan et al., 2014). Sårande kommentarer kring kvinnlig könsstympning och kvinnornas kultur av sjukvårdspersonal kan förekomma. Lite hänsyn kan även ses kring upplevelsen av smärta av de genitala delarna som blivit extra känsliga till följd av könsstympning (Chalmers & Hashi, 2000). Brist på respekt för kvinnornas integritet och deras upplevelse av mardrömsliknande undersökningar förekommer, vilket i sin tur leder till en större misstro till vården (Thierfelder et al., 2005; Vaughan et al., 2014). En större medicinsk kunskap kring kvinnlig könsstympning tillsammans med en större förståelse och respekt för kulturella skillnader hos sjukvårdspersonal, skulle kunna öka upplevelsen av en god och trygg vård (Akhavan, 2012; Chalmers & Hashi, 2000; Jordal & Wahlberg, 2018; Thierfelder et al., 2005; Vaughan et al., 2014).
Teoretisk utgångspunkt
Madeleine Leiningers publicerade år 1991 ”theory of Culture Care Diversity and Universality”. Hennes teori baseras på erfarenheter som sjuksköterska och en tro att omvårdnaden är en del i patientens återhämtning. God omvårdnad möjliggörs av en sjuksköterske-patientrelation med utgångspunkt i ett holistiskt omvårdnadsperspektiv. En omvårdnad som grundar sig i ett holistiskt perspektiv är nödvändig för mänsklig mognad, överlevnad och hälsa men skiljer sig mellan och inom kulturer. Leininger (2002a) menar att behovet av mänsklig omvårdnad för att uppnå hälsa är universal men att behovet av hur omvårdnaden ska utföras skiljer sig mellan grupper och individer baserat på deras uppväxt och därmed kultur. Leiningers teori syftar till att upptäcka, dokumentera, tolka, förklara och förutse de faktorer som påverkar omvårdnad inom och mellan kulturer. Att hitta likheter och skillnader i omvårdnaden. Med hjälp av Leiningers teori ska sjuksköterskan kunna utföra en kulturellt anpassad omvårdnad som ökar patientens välbefinnande, vilket även benämns som transkulturell omvårdnad.
5 Sunrise-modellen
För att kunna studera och förstå de faktorer som styr hur omvårdnadsbehovet ser ut inom och mellan kulturer har Leininger (2002b) arbetat fram den så kallade Sunrise-modellen. Modellen lyfter faktorer som kan ha inflytande på sjuksköterskans omvårdnadsmönster och uttryck samt synen på vård, hälsa, sjukdom och död inom olika kulturer. Faktorerna kan vara socialt betingade, bero på religion, politik, familj, utbildning, ekonomiska faktorer, specifika kulturella normer och traditioner. Med hjälp av Sunrise-modellen ges
sjuksköterskan en möjlighet att studera faktorerna och uppnå en holistisk och överskådlig bild av en persons kultur samt livsvärld.
Vid användning av Sunrise-modellen bör sjuksköterskan först och främst avgöra huruvida det är en individ, grupp, familj, samhälle eller institution som ska studeras. Att studera större grupper av individer skapar en komplexitet som enligt Leininger (2002b) kräver viss erfarenhet inom området transkulturell omvårdnad. I övrigt erbjuder modellen stor
flexibilitet då sjuksköterskan kan studera de enskilda faktorerna i den ordning som själv önskas. Alla faktorer bör dock studeras för att uppnå ett holistiskt, omfattande och sanningsenligt resultat. Sjuksköterskan som studerar faktorerna bör alltid ha tre utgångspunkter i åtanke, hur faktorerna har inflytande på omvårdnadsmönster inom professionen, inflytande på individens generella uppfattning om omvårdnad samt professionella omsorgs- och vårdhandlingar. Syftet är att inhämta information från den eller de individer som ska studeras. Sjuksköterskan ska bortse från egna värderingar samt professionens etiska principer för att verkligen öppna sinnet och få tillgång till all den information som individen har att erbjuda.
När sjuksköterskan samlat in kunskap om de olika faktorerna ska de genom strategier appliceras i omvårdnaden. Sjuksköterskan kan välja mellan tre strategier eller att applicera en kombination av dessa. Den första strategin benämns som “kulturrelaterat
bevarande/upprätthållande”, den andra som “kulturrelaterad anpassning/förhandling” och den tredje som “kulturrelaterad omformning/omstrukturering”. Sjuksköterskan bör välja strategi tillsammans med patienten för att få en större acceptans av omvårdnaden.
Leininger (2002b) lyfter begreppet “Let the sun shine and rise” vilket innebär att med hjälp av den transkulturella omvårdnadsteorin och Sunrise-modellen kan sjuksköterskan öppna sina sinnen och upptäcka många olika faktorer som har inflytande på vård inom kulturer och hur de relaterar till hälsa och välbefinnande. Det ger en större möjlighet till en kulturellt och individanpassad omvårdnad och därmed en upplevelse av bättre vård. Problemformulering
Idag beräknas 200 miljoner flickor och kvinnor världen över ha utsatts för könsstympning. De lever i samhällen där grupptryck utövas med samtidig hänvisning till tradition, social acceptans och renlighet. Kvinnlig könsstympning fyller inget medicinskt syfte och har inga hälsofrämjande egenskaper. Det orsakar flertalet somatiska såväl som psykiska
komplikationer och kan i värsta fall leda till död. Övergreppet står i direkt kontrast mot mänskliga rättigheter trots sin utbreddhet. I dagens globaliserade värld, där människor rör sig över nationers gränser, sker även transkulturella möten i allt större utsträckning. Som sjuksköterska världen över finns en sannolikhet att möten sker med kvinnor från andra kulturer som utsatts för könsstympning. Dessa kvinnor upplever generellt ett sämre bemötande i vården, vilket leder till ökad misstro. En större förståelse och respekt för kulturella skillnader hos sjuksköterskan skulle kunna öka upplevelsen av en god och trygg omvårdnad. Sjuksköterskan har möjlighet att uppfylla patienternas behov genom att
6
anlägga ett transkulturellt omvårdnadsperspektiv och därav finns intresse att belysa vad som har betydelse för att transkulturell omvårdnad ska kunna genomföras för kvinnor som har utsatts för könsstympning.
SYFTE
Syftet var att belysa vad som har betydelse för att transkulturell omvårdnad ska kunna genomföras för kvinnor som har utsatts för könsstympning.
METOD Design
Studien utgörs av en icke-systematisk litteraturöversikt med syfte att bredda kunskap om ämnet och på så vis möjliggöra evidensbaserad vård (Rosén, 2017). I en litteraturöversikt eftersträvas en överblick i aktuell forskning som sedan kan appliceras i praktiken
(Kristensson, 2014). Litteraturöversikt är den lämpliga metoden då det i sjuksköterskans kompetens ingår att bedriva evidensbaserad vård utifrån den senaste forskningen (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Litteraturöversikt kan därför påstås vara en av de viktigaste faktorerna för att kunna uppnå kravet på evidensbaserad vård och på så vis efterfölja den kompetensnivå som krävs för en legitimerad sjuksköterska. Det finns två olika typer av litteraturöversikt. Den ena är en systematisk litteraturöversikt, vilket innebär att all litteratur granskas och sammanställs som sökningen har genererat. Tydliga avgränsningar samt inklusions- och exklusionskriterier sätts för att sökningen ska generera relevant litteratur. En systematisk litteraturöversikt anses hålla en högre kvalitet då risken för att slumpen eller forskarnas godtycklighet påverkar resultatet, minimeras (Kristensson, 2014). Den andra är en icke-systematisk litteraturöversikt, vilken inte är lika ingående. Inga avgränsningar görs till kvalitativa eller kvantitativa artiklar men i urvalet sätts vissa avgränsningar samt inklusions- och exklusionskriterier för att få relevant litteratur i sökningen. Artiklar som uppfattas vara relevanta till ämnet väljs ut. Syftet med litteraturöversikten är att skapa en aktuell bild av kunskapsläget (Friberg, 2017). Urval
Avgränsningar
I en litteraturöversikt är tydliga avgränsningar samt inklusions- och exklusionskriterier betydande för att säkerställa goda resultat och reproducerbarhet. Icke relevanta
vetenskapliga artiklar kan på så vis sållas bort och litteraturöversikten uppnår högre kvalitet (Kristensson, 2014). För att säkerställa att de artiklar som ligger till grund för litteraturöversikten är aktuella begränsades litteratursökningen till tidsperioden år 2010 till 2020. Litteratursökningen avgränsades till att primärt avse artiklar som är skrivna på engelska och svenska men har inte avgränsats till specifika länder. Inga avgränsningar gjordes gällande etnicitet. Ytterligare avgränsningar gjordes till artiklar som är peer reviewed. Peer review innebär att två till tre oberoende forskare inom området granskar artikeln och dess kvalitet såväl som kommer med konstruktiv kritik kring arbetet och förbättringsförslag (Helgesson, 2015).
Inklusionskriterier
De urvalskriterier som har applicerats i litteratursökningen bygger på de bärande
7
bakgrunden. Då syftet var att undersöka vad som har betydelse för att transkulturell omvårdnad ska kunna genomföras för kvinnor som utsatts för könsstympning, i alla vårdkontexter oavsett nation, inkluderades alla länder i resultatet. Fokus ligger på det transkulturella mötet som inte behöver begränsas till ett eller flera specifika länder. I litteratursökningen inkluderades kvinnor över 18 år. Vidare avsåg litteratursökningen vetenskapliga originalartiklar med fokus på kvalitativa och kvantitativa studier. Kvalitativa studier innebär att resultatet utgår från subjektiva upplevelser och erfarenheter där data har samlats in via till exempel intervjuer. Kvantitativa studier baseras på statistik och tabeller, data som samlas in ska vara mätbar och objektiv (Kristensson, 2014).
Exklusionskriterier
Män exkluderades i sökresultat då det är ett kvinnligt patientperspektiv som skulle lyftas. Ytterligare en exkludering var barn under 18 år då det var vuxnas perspektiv studien avsåg belysa. Vetenskapliga artiklar vars studier utförts på obstetriska avdelningar och baserat på barnmorskors arbete exkluderades ej om de samtidigt belyser erfarenheter av det
transkulturella mötet. Vetenskapliga artiklar som bygger på en litteraturöversikt har exkluderats då de inte kan anses vara primärkällor och därmed tillförlitliga att använda i resultatet. Sökning på förkortningen “FGM” kan även generera artiklar som avser studier kring mätning av vävnadsglukos. Artiklarna exkluderades ur resultatet vid en första grovsållning. Ytterligare exkluderades de artiklar som inte följer de etiska krav som närmare beskrivs under rubriken “Forskningsetiska överväganden”.
Datainsamling
I datainsamlingens inledande fas genomfördes en litteratursökning tillsammans med bibliotekarie. Syftet var då att utforska sökfunktioner i databaserna Public Medline
(PubMed) och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) samt utveckla söktermer som kom att vara behjälpliga vid databassökning. De databaser som användes var PubMed, vilken främst presenterar artiklar inom det omvårdnads- och medicinvetenskapliga området, och CINAHL, som fokuserar på artiklar med
vårdvetenskaplig inriktning (Karlsson, 2017). I enlighet med Polit och Becks (2017) forskningsmetodik genomfördes en systematisk litteratursökning i databaserna. I PubMed användes därav söktermer fastställda i enlighet med Medical Subject Heading (MeSH) samt söktermer som kunde återfinnas i Title/Abstract. I CINAHL användes Subject Heading List (CINAHL Heading) vilka är kategoriserade söktermer samt sökning med fritext för att säkerställa att de artiklar vars CINAHL Headings ännu inte blivit
registrerade, kunde återfinnas i resultatet. I både PubMed och CINAHL användes booleska operatorer med syfte att skapa en relevant litteratursökning. De booleska operatorer som användes var “OR” samt “AND”. “OR” tillåter forskaren att bredda sin sökning genom att låta databasen söka efter flera termer samtidigt. “AND” kunde sedan användas för att kombinera två söktermer och därmed specificera resultatet av sökningen (Polit & Beck, 2017).
I litteratursökningen i PubMed användes MeSH-termerna ”Circumcision, female”, ”Transcultural nursing”, ”Health behaviour”, ”Health Knowledge, attitude, practice”, ”Culturally competent care”, “Cultural competency”, ”Nursing, transcultural”, “Cultural competence”, “Patient centered nursing”, “Care, patient centered”, “Nursing, patient
centered”, “Patient centered care” samt “Patient focused care”. De termer som söktes enligt Titel/Abstract var ”Female genital cutting”, ”Female genital mutilation”, “Infibulation”,
8
”Immigrants”, ”Immigrant women” och ”Somali women”. Även förkortningarna ”FGM”, ”FGC” och ”FGM/C” inkluderades. Se tabell 1.
Vid litteratursökning i CINAHL användes CINAHL Subject Headings "Transcultural Nursing", "Health Behavior", "Health Knowledge and Behavior (Iowa NOC)", "Health Seeking Behaviors (NANDA)", "Health Seeking Behavior (Iowa NOC)", "Attitude of Health Personnel", "Practice Patterns", "Cultural Competence" och "Circumcision, Female". Även fritextsökning utfördes med termerna "Experience", "Care", "Nursing", "Transcultural nursing", "Transcultural care", "Circumcision, female", "Female genital mutilation" och "Female genital cutting". Se tabell 1.
Då litteratursökningen genomfördes i de båda databaserna med adekvata söktermer och avgränsningar samt inklusions- och exklusionskriterier, inleddes den andra fasen i
datainsamlingen, även benämnt databearbetning. Databearbetningen delades upp i två faser i enlighet med Polit & Becks (2017) forskningsmetodik. Den första fasen utgjordes av en grovsållning varvid en genomgång skedde av den lista av artiklar som litteratursökningen genererat, och baserat på titel och abstract valdes de artiklar ut som möjligtvis ansågs relevanta till studiens syfte. I den andra fasen genomfördes ett urval baserat på
fulltextartiklar. Även här var avsikten att kontrollera artiklarnas innehåll och huruvida de kunde anses vara relevanta för studiens syfte. I denna fas kontrollerades även inklusions- och exklusionskriterier. De artiklar som valdes ut via grovsållning samt i fulltexturval presenteras i matris över inkluderade artiklar. Se matris (Bilaga B).
Tabell 1. Presentation av datainsamling
Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar PubMed 2020-08-27
(((((((Circumcision, female[MeSH Terms]) OR (Female genital cutting[Title/Abstract])) OR (Female genital mutilation[Title/Abstract])) OR (Infibulation[Title/Abstract])) OR
(FGM[Title/Abstract])) OR (FGC[Title/Abstract])) OR (FGM/C[Title/Abstract])) AND
(((((Transcultural nursing[MeSH Terms]) OR (Health behaviour[MeSH Terms])) OR (Health Knowledge, Attitudes, Practice[MeSH Terms])) OR (Culturally competent care[MeSH Terms])) OR (Cultural competency[MeSH Terms])) AND ((y_10[Filter]) AND (english[Filter]))
190 82 19 11
CINAHL 2020-09-17
(MH "Transcultural Nursing") OR (MH "Health Behavior") OR (MH "Health Knowledge and Behavior (Iowa NOC)") OR (MH "Health Seeking Behaviors (NANDA)") OR (MH "Health Seeking Behavior (Iowa NOC)") OR (MH "Attitude of Health Personnel") OR (MH "Practice Patterns") OR (MH "Cultural Competence") AND (MH "Circumcision, Female") 20100101-20201231; Peer Reviewed; English Language
9 CINAHL
2020-09-17
("experience" OR "care" OR "nursing" OR "transcultural nursing" OR "transcultural care" ) AND ( "circumcision, female" OR "female genital mutilation" OR "Female genital cutting" ) 20100101-20201231; Peer Reviewed; Research Article; English Language
122 7 2 1
PubMed 2020-09-22
((((nursing, transcultural[MeSH Terms]) OR (cultural competence[MeSH Terms])) OR (cultural competency[MeSH Terms])) OR (transcultural nursing[MeSH Terms]) AND ((y_10[Filter]) AND (english[Filter] OR swedish[Filter]))) AND (((((patient centered nursing[MeSH Terms]) OR (care, patient centered[MeSH Terms])) OR (nursing, patient centered[MeSH Terms])) OR (patient centered care[MeSH Terms])) OR (patient focused care[MeSH Terms]) AND ((y_10[Filter]) AND (english[Filter] OR swedish[Filter])))
120 39 16 2
PubMed 2020-09-23
(((((nursing, transcultural[MeSH Terms]) OR (cultural competence[MeSH Terms])) OR (cultural competency[MeSH Terms])) OR (transcultural nursing[MeSH Terms])))) AND (((immigrants[Title/Abstract]) OR (immigrant women[Title/Abstract])) OR (somali
women[Title/Abstract]) AND (english[Filter] OR swedish[Filter])) 200 19 4 1 Manuell sökning * - - 4 4 1 TOTALT 693 157 47 17 *Manuell sökning
Manuell sökning genomfördes för att utöka litteratursökningen och säkerställa att relevanta artiklar inkluderades i resultatet. Dixon et al. (2018) var en av de artiklar som letades fram genom manuell sökning. Studien presenterades i referenslistan i en artikel med syftet att beskriva mödravård i Australien för kvinnor som utsatts för könsstympning. Artikelns resultat var inte relevant för förevarande studies syfte men presenterade intressant fakta i bakgrunden som motiverade en genomgång av referenslistan. Ytterligare tre artiklar söktes fram manuellt med samma metod men efter en fulltextgenomgång ansågs inte artiklarna relevanta för studiens syfte. Totalt har en vetenskaplig artikel inkluderats i resultatet via manuell sökning.
10 Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskning av artiklar som inkluderas i en studies resultat bör göras för att arbetet ska anses hålla hög kvalitet och resultatet en tillförlitlighet (Kristensson, 2014).
Kvalitetsgranskning ger en bättre kännedom om varje artikels resultat såväl som tillvägagångssätt. Artiklar kan då sållas bort som inte anses relevanta för studiens syfte samt att exkludering kan ske av de artiklar som inte anses hålla tillräckligt hög kvalitet. Vid en kvalitetsgranskning bör ett bedömningsunderlag ligga till grund (Friberg, 2017). I förevarande studie kvalitetsgranskades artiklarna utifrån Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvalitativ och kvantitativ metodansats (Bilaga A). Bedömningsunderlaget är modifierat utifrån Berg et al. (1999) samt Willman et al. (2016). Bedömningsunderlaget hjälper forskaren att koda och klassificera fynden i litteratursökningen samt kvalitetsgranska artiklarna utifrån en tregradig skala där I = hög kvalitet, II = medel kvalitet och III = låg kvalitet. Se bilaga A.
Frågeställningar som berördes vid kvalitetsgranskningen var vilken typ av studie artikeln avser? Finns en tydlig frågeställning? Vilken metod har använts? Kan urvalet anses vara betydande för studien? Inkluderar studien ett tillräckligt stort urval? Har studien en transparens och reproducerbarhet? Är studien väl utförd och noggrant genomarbetad utan inslag av godtycklighet? Är studien och resultatet aktuellt? Hur gammal är studien? Förevarande studie syftar till att hålla hög kvalitet och tillförlitlighet. Med stöd av bedömningsunderlaget har artiklar valts ut till resultatet av skalan I = hög kvalitet. I resultatet har även tre artiklar av II = medel kvalitet inkluderats. Artiklarna ansågs hålla så pass hög kvalitet avseende presentation av resultat samt transparens av metod att de valdes att inkluderas. Se matris (Bilaga B).
Vid kvalitetsgranskning har även etiska principer tagits i beaktning för att ytterligare öka tillförlitligheten och kvaliteten av studiens resultat. Artiklar som inte presenterat
forskningsetiska övervägande eller som på annat sätt brustit i etiska principer har vid kvalitetsgranskningen valts att exkluderas.
Dataanalys
I enlighet med Kristensson (2014) genomfördes en integrerad analys av 17 vetenskapliga artiklar vilket möjliggjorde en tydlig presentation av artiklarnas resultat. Syftet med den integrerade analysprocessen är att säkerställa att artiklarna är av hög kvalitet samtidigt som processen ger möjlighet att skapa sig en överskådlig blick av resultatet genom
kategorisering. Analysprocessen genomfördes i tre faser i enlighet med Kristensson (2014). I den första fasen granskades de utvalda artiklarnas innehåll och kvalitet utifrån
avgränsning samt inklusions- och exklusionskriterier. Artiklarna lästes då i fulltext för att säkerställa att de höll hög kvalitet och att innehållet var intressant för studiens syfte. Artiklarna lästes först enskilt och sedan gemensamt. De artiklar som inte ansågs relevanta utifrån kvalitet och innehåll sållades bort. I den andra fasen identifierades likheter och skillnader för att se om kategorier kunde skapas baserat på innehåll. Varje artikels resultat sammanställdes först enskilt med förslag på etiketter. Sammanställningen gjordes i ett gemensamt Excel-dokument för att snabbt ge en överskådlig blick. Efter enskild genomgång jämfördes de föreslagna sammanställningarna samt etiketterna. I den tredje fasen arbetades slutgiltiga kategorier fram och fortsatta diskussioner fördes i syfte att
11
säkerställa att en tydlig sammanfattning av resultaten kunde presenteras utifrån uppsatta kategorier. Den integrerade analysprocessen resulterade i fyra kategorier.
Forskningsetiska överväganden
Vid förevarande studie har forskningsetiska överväganden tagits i beaktande. Det innebär att systematiskt analysera och reflektera över etiska aspekter under själva forskningsarbetet såväl som de konsekvenser som forskningsarbetet kan medföra. Forskningsetiska
överväganden kan delas in i interna och externa överväganden. Interna forskningsetiska överväganden innebär att forskarna reflekterar över hur de agerar respektive bör agera under arbetets gång. Externa forskningsetiska överväganden innebär att forskarna reflekterar över vad forskningsarbetet, dess verksamhet och resultat, kan få för konsekvenser utanför forskningssamhället respektive hur det bör påverka utanför forskningssamhället (Helgesson, 2015).
Som en del i de forskningsetiska övervägandena har god forskningssed följts. God forskningssed innebär att själva studien såväl som de studier som har inkluderats följer kraven på öppenhet, prövbarhet och upprepbarhet. Metod och resultat ska gå att följa, vara tillförlitliga och reproducerbara (Helgesson, 2015). De artiklar som granskades följer även fyra grundläggande etiska principer: Göra gott-principen, inte skada-principen,
autonomiprincipen och rättviseprincipen (Olsson & Sörensen, 2011). Vidare har förevarande studie förhållit sig till etiska principer om att inte fabricera eller förvanska forskningsresultat. Med fabricera menas att forskaren hittar på data eller resultat som det inte finns belägg för. Förvanska innebär att förfalska data eller resultat för att det bättre ska passa in i syftet och det önskade forskningsresultatet. Ytterligare forskningsetiska
överväganden som tagits i beaktning är plagiering av forskning eller teorier för att få de att framstå som om det vore det egna arbetet (Helgesson, 2015). För att undvika plagiering har referering och citering skett i enlighet med APA-mallen (Sophiahemmet Högskola, 2020). De artiklar som granskats har vidare varit peer reviewed. Den slutgiltiga studien har även granskats via Urkund vars syfte är att identifiera plagiat (Helgesson, 2015).
Då de artiklar som granskats rör forskning kring människor var det även viktigt att de följt de etiska riktlinjer som finns uppsatta kring forskning på människor. Att de människor som deltagit i studien inte ska ha kommit till skada eller utsatts för risker. Det avser såväl fysisk skada så som läkemedelsprövning, som icke-fysisk skada såsom hantering av
konfidentiella data. Vidare ska forskningspersonernas autonomi respekterats. Respekten för autonomi innebär rätten till självbestämmande, att forskningspersonerna som deltar i forskningsarbetet ska vara beslutskompetenta, ha all relevant information tillgänglig och inte vara utsatta för tvång eller påtryckningar. I forskningsarbetet måste den personliga integriteten kring forskningspersonerna även ha bevarats. Att inte ha inkräktat på den personliga sfären eller spridit känslig information utan att först ha fått tillåtelse (Helgesson, 2015).
Förförståelse är ytterligare ett begrepp som övervägts vilket är den kunskap, erfarenhet eller föreställning som forskaren har med sig in i studien. Förförståelsen kan förändras kontinuerligt under forskningsprocessen. Att belysa forskarnas förförståelse är ett kvalitetskrav och den får inte påverka studiens observationer och resultat (Olsson & Sörensen, 2011). Feltolkning är ytterligare en aspekt som beaktats i det forskningsetiska övervägandet. Feltolkning kan uppstå dels vid översättning av de bärande begreppen i litteratursökning. Dess engelska definition kan avvika från den svenska definitionen som
12
framhålls. Vid genomgång av de olika artiklarna kan även feltolkningar uppstå, delvis på grund av engelskspråkiga begränsningar såväl som felaktiga tolkningar av resultat och slutsatser (Olsson & Sörensen, 2011).
RESULTAT
Resultatet i förevarande studie presenteras utifrån fyra kategorier: kunskap, relation, kommunikation och delaktighet. De identifierade kategorierna redovisas mot bakgrund av erfarenheter av sjukvårdspersonal samt kvinnor som utsatts för könsstympning och som har varit i kontakt med sjukvård. Erfarenheterna tog avstamp i ett transkulturellt
perspektiv. Studiens resultat sammanställdes utifrån 17 vetenskapliga artiklar. Resultatet svarade på frågan vad som har betydelse för att transkulturell omvårdnad ska kunna genomföras för kvinnor som har utsatts för könsstympning.
Kunskap
Det påvisades kunskapsbrist gällande kvinnlig könsstympning, bemötande och kulturella aspekter vilka var relevanta för att möjliggöra kulturellt kompetent omvårdnad och större kompetens inom området efterfrågades (Cappon et al., 2015; Dawson et al., 2015;
González-Timoneda et al., 2018; Hasnain et al., 2011; Hess et al., 2010; Kawous et al., 2020; Mbanya et al., 2020; Mengesha et al., 2018; Murray et al., 2010; Ormrod, 2019; Turkmani et al., 2018). Majoriteten av sjukvårdspersonalen hade inte erhållit någon
utbildning inom området (Cappon et al., 2015; Dawson et al., 2015; González-Timoneda et al., 2018; Hess et al., 2010; Mbanya et al., 2020; Turkmani et al., 2018) trots att flertalet mötte och vårdade kvinnor som utsatts för könsstympning (Dawson et al., 2015; Hess et al., 2010; Lane et al., 2019; Ormrod, 2019; Turkmani et al., 2018). Vidare framkom det att kvinnor som utsatts för könsstympning upplevde det sällsynt att sjukvårdspersonal
adresserade sin kunskapsbrist (Kawous et al., 2020; Ormrod, 2019). Kunskapsbristen avsåg identifiering och klassificering av kvinnlig könsstympning (Dawson et al., 2015; Hess et al., 2010; Lane et al., 2019; Ormrod, 2019; Turkmani et al., 2018). Majoriteten var emellertid medvetna om de vanliga symtom som kvinnlig könsstympning kunde medföra (Dawson et al., 2015; Hess et al., 2010; Ogunsiji, 2016). Upplevelsen av att
sjukvårdspersonal saknade kunskap kring kvinnlig könsstympning bidrog till att kvinnorna kände misstro och ett större motstånd till vården, att de skämdes samt blev stressade (Hasnain et al., 2011; Khaja et al., 2010; Mbanya et al., 2020). En kulturell och religiös medvetenhet från sjukvårdspersonal bidrog till en mer positiv relation och därmed omvårdnad. En större medvetenhet ansågs kunna uppnås med erfarenhet och utbildning (Dawson et al., 2015; Dixon et al., 2018; Lane et al., 2019; Moxey & Jones, 2016; Turkmani et al., 2018).
Relation
Att skapa en god relation mellan sjukvårdspersonal och kvinnor som utsatts för
könsstympning ansågs avgörande för att skapa en positiv upplevelse av omvårdnad. Hinder såsom språkbarriärer ansågs inte utgöra ett lika stort problem när en god relation hade etablerats (Dawson et al., 2015; Khaja et al., 2010; Mbanya et al., 2020; Moxey & Jones, 2016; Murray et al., 2010; Ormrod, 2019). En god relation kännetecknades av öppenhet (Dawson et al., 2015; Moxey & Jones, 2016; Ormrod, 2019), kontinuitet i
sjukvårdspersonal (Murray et al., 2010; Ormrod, 2019) och tillit (Khaja et al., 2010; Mbanya et al., 2020; Murray et al., 2010). Det fanns tillfällen där kvinnor som utsatts för
13
könsstympning ansåg att relationen underminerades av sjukvårdspersonalens agerande (Kawous et al., 2020; Khaja et al., 2010; Mbanya et al., 2020; Murray et al., 2010; Ormrod, 2019). Detta då omvårdnaden inte ansågs vara konsekvent, då sjukvårdspersonal inte alltid fanns tillgänglig när hjälp efterfrågades och då tidsbrist bidrog till sämre omvårdnad (Kawous et al., 2020; Murray et al., 2010; Ormrod, 2019). Relationen ansågs även undermineras när sjukvårdspersonal ställde intima och opassande frågor i förhållande till rum och situation (Mbanya et al., 2020; Murray et al., 2010). Då kvinnorna och deras döttrar blev utsatta för medicinska undersökningar, när de blev förhörda och förlöjligade samt behandlades som medicinska exemplar snarare än individer. Kvinnorna ansåg även att de många gånger blev bemötta med misstänksamhet och klandrade för att deras kultur utsätter befolkningen för kvinnlig könsstympning (Khaja et al., 2010; Mbanya et al., 2020). Om en god relation inte kunde uppstå mellan sjukvårdspersonal och kvinnorna ansågs omvårdnaden vara negativ (Khaja et al., 2010; Mbanya et al., 2020; Moxey & Jones, 2016; 2020; Murray et al., 2010). Enligt kvinnorna skapade en dålig relation misstro och större motstånd till att diskutera sin könsstympning och relaterade komplikationer (Khaja et al., 2010; Mbanya et al., 2020; Moxey & Jones, 2016). Den skapade en oro, stress och frustration hos kvinnorna (Mbanya et al., 2020; Murray et al., 2010).
Majoriteten av kvinnor som utsatts för könsstympning föredrog att möta kvinnlig sjukvårdspersonal med anledning av religiösa och personliga skäl (Hess et al., 2010; Kawous et al., 2020; Moxey & Jones, 2016; Murray et al, 2010; Ogunsiji, 2016). En fördel var även om den kvinnliga sjukvårdspersonalen kom från samma kultur som kvinnorna själva (Hasnain et al., 2011; Mengesha et al., 2018). Att en man skulle undersöka deras genitalia var inte önskvärt (Hess et al., 2010; Kawous et al., 2020; Moxey & Jones, 2016; Murray et al, 2010; Ogunsiji, 2016). Några få kvinnor kunde dock tänka sig att bemötas av manlig sjukvårdspersonal om deras hälsoproblem var akuta eller om de kände sig nöjda med den omvårdnad som givits (Kawous et al., 2020; Murray et al., 2010).
Kommunikation
Språkbarriärer uppgavs vara en orsak till kommunikationsproblem (Amiri et al., 2015; Dawson et al., 2015; Hasnain et al., 2011; Mengesha et al., 2018; Murray et al., 2010; Ormrod, 2019). Delvis på grund av en brist på kulturellt anpassade tolkar, delvis på grund av ämnets känslighet (Dawson et al., 2015; Hasnain et al., 2011). Kvinnorna upplevde att språket var en viktig faktor för att få tillgång till god omvårdnad (Moxey & Jones, 2016; Murray et al., 2010). Kvinnorna var motvilliga att diskutera sin könsstympning vilket grundades i uppfattningen om att det var en privat angelägenhet och kunde leda till att obehagliga minnen dök upp (Mbanya et al., 2020; Ormrod, 2019). Sjukvårdspersonalen ansåg att omvårdnaden blev försämrad då de inte kunde erbjuda adekvat rådgivning (Amiri et al., 2015; Mengesha et al., 2018; Moxey & Jones, 2016; Murray et al., 2010), trots att det ansågs finnas ett behov (Cappon et al., 2015; Mengesha et al., 2018). En majoritet upplevde att kvinnor som utsatts för könsstympning skämdes och inte ville eller undvek att samtala om sin könsstympning (Dawson et al., 2015; Kawous et al., 2020; Mbanya et al., 2020; Moxey & Jones, 2016) men att sjukvårdspersonal vågade ställa frågor om
könsstympning upplevdes positivt och som en god grund för omvårdnad (Dixon et al., 2018; Kawous et al., 2020; Moxey & Jones, 2016; Ormrod, 2019). De kvinnor som upplevde att sjukvårdspersonalen inte identifierade och diskuterade deras könsstympning angav en känsla av oro och återhållsamhet och många upplevde det besvärligt att själva initiera samtal (Kawous et al., 2020; Mbanya et al., 2020; Ormrod, 2019). Det framkom att kommunikationen förbättrades om kvinnan kunde kommunicera och förklara sina behov
14
(Hasnain et al., 2011; Moxey & Jones, 2016; Murray et al., 2010). En majoritet av kvinnorna uppgav ett tyst lidande och att de inte lyfte sina fysiska och psykiska problem med sjukvårdspersonal (Kawous et al., 2020; Ormrod, 2019). En viktig aspekt i
kommunikationen ansågs vara att finkänsligt adressera kvinnornas fysiska och psykiska problem samt att undvika dömande anspelningar, vilket påverkade förtroendet och patientrelationen (Dawson et al., 2015; Dixon et al., 2018; Hasnain et al., 2011). Delaktighet
Det förekom en upplevelse av bristande delaktighet från kvinnorna avseende beslut och följsamhet i sin omvårdnad. Delaktigheten underminerades av att de kvinnliga deltagarna upplevde en informationsbrist kring hur sjukvårdssystemet fungerade i det nya samhället, vilken hjälp kvinnorna kunde få och hur de kunde ta del av sjukvården (Mbanya et al., 2020; Mengesha et al., 2018; Moxey & Jones, 2016; Murray et al., 2010). Det fanns en förväntan om att informationen skulle delges kvinnorna och bristen på information bidrog till oro, misstro och frustration (Mbanya et al., 2020; Murray et al., 2010). Ytterligare en faktor som bidrog till mindre delaktighet var då de kvinnliga deltagarna uppfattade
sjukvårdspersonal som mer erfarna och kunniga än de själva. Kvinnorna blev då blyga och obekväma inför att ställa frågor kring sin omvårdnad (Dawson et al., 2015; Hasnain et al., 2011; Murray et al., 2010). Däremot kände kvinnorna sig ibland tvungna att förklara eller ifrågasätta omvårdnaden, framför allt om sjukvårdspersonalen verkade oerfaren (Moxey & Jones, 2016; Murray et al., 2010).
DISKUSSION Resultatdiskussion
Studiens syfte var att belysa vad som har betydelse för att transkulturell omvårdnad ska kunna genomföras för kvinnor som har utsatts för könsstympning. Flertalet faktorer kunde identifieras som vid utveckling ger sjuksköterskan möjlighet att bedriva en transkulturell omvårdnad för kvinnor som utsatts för könsstympning. De framträdande faktorerna var kunskap kring kvinnlig könsstympning och förståelse för kulturella aspekter. Relation som ett viktigt verktyg i att kunna ge en kulturell och individanpassad omvårdnad.
Kommunikation för att etablera god relation och kunna identifiera omvårdnadsbehoven. Delaktighet för att få kvinnorna att känna sig trygga inför den omvårdnad som kan arbetas fram. Resultatet kommer diskuteras utifrån den fakta som presenterats i bakgrunden såväl som den teori om transkulturell omvårdnad som presenterats av Madeleine Leininger. I resultatet framgick det att både sjukvårdspersonal och de kvinnor som utsatts för
könsstympning upplever att det råder en kunskapsbrist inom vården (Cappon et al., 2015; Dawson et al., 2015; González-Timoneda et al., 2018; Hess et al., 2010; Kawous et al., 2020; Murray et al., 2010; Ormrod, 2019; Turkmani et al., 2018). Den bristande kunskapen avsåg identifiering och klassificering kring kvinnlig könsstympning, kulturella aspekter samt fysiska och psykiska komplikationer till följd av könsstympning (Dawson et al., 2015; Hess et al., 2010; Lane et al., 2019; Ormrod, 2019; Turkmani et al., 2018). Den bristande kunskapen orsakade misstro och stress hos kvinnorna (Hasnain et al., 2011; Khaja et al., 2010; Mbanya et al., 2020) och flertalet uppgav att kunskap och kulturell förståelse är en viktig del i att kunna utföra god omvårdnad (Kawous et al., 2020; Moxey & Jones, 2016). Fynden är i enlighet med de som presenterades i bakgrunden där studier visar på bristande kunskap ur ett medicinskt samt kulturellt betingat perspektiv, vilka ledde
15
till negativa upplevelser av vården. En större kulturell förståelse och acceptans från sjukvårdspersonalen skulle däremot kunna bidra till en mer positiv upplevelse (Akhavan, 2012; Chalmers & Hashi, 2000; Jordal & Wahlberg, 2018; Thierfelder et al., 2005; Vaughan et al., 2014). Annan forskning visar även på att det råder kunskapsbrist hos sjukvårdspersonal i identifiering av kvinnlig könsstympning och brist på kulturell
förståelse (Kaplan-Marcusan et al., 2009; Ogunsiji, 2015; Relph et al., 2013; Shabila et al., 2017; Widmark et al., 2002). Enlig Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ska vården säkerställa god hälsa och vård på lika villkor. Vidare ska god vård uppfyllas, det innebär bland annat att vården ska vara av god kvalitet och garantera patientens trygghet och säkerhet. Även sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a) belyser att det är sjuksköterskans ansvar att ombesörja god omvårdnad. Detta innebär att sjuksköterskan ska bedöma patientens omvårdnadsbehov ur ett holistiskt perspektiv, inneha kunskap om komplexa behov och problem, såväl fysiska som psykosociala, andliga och kulturella. Med bakgrund av kraven på sjuksköterskan bör kunskapsbrister adresseras. En kompetens kan utvecklas avseende de fysiska och psykiska komplikationerna såväl som de kulturella aspekterna bakom könsstympning. För att överkomma barriärerna relaterat till kunskapsbrist och för att skapa en mer positiv upplevelse för patienten kan sjuksköterskan applicera Leiningers (2002) teori om
transkulturell omvårdnad. Med hjälp av Leiningers teori kan sjuksköterskan sträva efter att förstå patientens behov av omvårdnad, dels ur ett kulturellt perspektiv dels ur individens perspektiv. Sjuksköterskan studerar de faktorer som påverkar patientens uppfattning av omvårdnadshandlingarna och behov såväl som de faktorer som styr sjuksköterskans omvårdnadshandlingar med Sunrise-modellen som stöd (Leininger, 2002).
Att en bra relation var avgörande för upplevelsen av god omvårdnad framgick i resultatet (Dawson et al., 2015; Moxey & Jones, 2016; Ormrod, 2019). En bra relation mellan sjukvårdspersonal och patient fick även andra barriärer, så som kommunikation, att verka mer överkomliga (Dawson et al., 2015; Moxey & Jones, 2016). Däremot förekom mer negativa upplevelser till följd av bristande kontinuitet av sjukvårdspersonal, obekväma situationer där bland annat opassande frågor ställdes och upplevelsen av bristande tillit, vilka bidrog till en försämrad relation och omvårdnad (Khaja et al., 2010; Mbanya et al., 2020; Murray et al., 2010; Ormrod, 2019). Till skillnad från de upplevelser som
presenterades i resultatet framgick det av en annan studie (Ogunsiji, 2015) att
sjukvårdspersonalen hade stor empati för kvinnorna och ansåg det vara viktigt att erbjuda så god omvårdnad som möjligt utan anspelning på sympati. Detta understöds även av en tidigare studie utförd av Widmark et al. (2002). Att sjuksköterskan ska verka för en god patientrelation framgår tydligt av såväl Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) som av kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor där omvårdnad ska ske i samarbete med patienten för att kunna erbjuda god omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Även den transkulturella omvårdnaden går ut på att bygga en relation mellan
sjuksköterskan och patienten för att främja god omvårdnad. För att etablera en god relation bör då sjuksköterskan anlägga ett holistiskt omvårdnadsperspektiv. I förhållande till de fynd resultatet presenterar bör sjuksköterskan då vara medveten om de faktorer som enligt patienten kan bidra till en positiv relation (Leininger, 2002). Att försöka upprätthålla en kontinuitet i mötet med sjukvårdspersonal, vara mer finkänslig i samtalen med patienten, informera om tystnadsplikten samt att ta sig tid att förstå patientens hälsoproblem och behov av omvårdnad.
I resultatet framgick att majoriteten av kvinnorna föredrog att möta kvinnlig
16
Kawous et al., 2020; Moxey & Jones, 2016; Murray et al, 2010; Ogunsiji, 2016). Här är det sjuksköterskans ansvar att förstå patientens behov och bakomliggande orsaker till varför de inte känner sig bekväma med manlig sjukvårdspersonal (Leininger, 2002). Sjuksköterskan ska ansvara för att omvårdnaden kan ske med respekt för patientens autonomi och
integritet (SFS 2017:30; Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Dock finns det inte alltid möjlighet att erbjuda enbart kvinnlig sjukvårdspersonal. Kan sjuksköterskan däremot förstå de bakomliggande faktorerna till varför patienten är obekväm inför att möta manlig
sjukvårdspersonal kan eventuellt en god relation möjliggöra en större förståelse och acceptans inför situationen hos patienten.
Kommunikation var ett framträdande problem vilket bidrog till en sämre upplevelse av omvårdnaden. (Dawson et al., 2015; Hasnain et al., 2011; Moxey & Jones, 2016; Murray et al. 2010). Kommunikationsproblem bestod av språkbarriärer (Amiri et al., 2015; Dawson et al., 2015; Hasnain et al., 2011; Mengesha et al., 2018; Murray et al., 2010; Ormrod, 2019), ämnets känslighet (Dawson et al., 2015; Hasnain et al., 2011; Kawous et al., 2020; Mbanya et al., 2020; Moxey & Jones, 2016) och informationsbrist (Moxey & Jones, 2016; Murray et al., 2010), vilket även styrks av de resultat som framkom i studien av Lazar et al. (2013). Även fyndet att kvinnor lider i tysthet och undviker att söka vård eller att adressera deras besvär, styrks av annan forskning (Abdullahi et al., 2009; Lundberg & Gerezgiher, 2008). Kommunikationsproblem bidrog till oro, rädsla och motvillighet att våga lyfta fysiska och psykiska besvär vilket försvårade omvårdnaden (Kawous et al., 2020; Mbanya et al., 2020; Moxey & Jones, 2016; Ormrod, 2019). Barriärerna inom kommunikation är inte i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) som säger att vården ska bedrivas säkert, lika för hela befolkningen samt för att förebygga ohälsa. Om det föreligger bristande kommunikation kan risken för vårdskada öka. Det ingår i sjuksköterskans
kompetensbeskrivning att bedriva säker vård och förebygga vårdskada genom att
identifiera risker (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Sjuksköterskan kan arbeta för att minimera kommunikationsbarriärerna, och därmed även risker, genom att etablera en god relation (Dawson et al., 2015; Moxey & Jones, 2016), studera de faktorer som påverkar omvårdnadsbehoven, adressera ämnet trots dess känslighet och säkerställa att patienten får en anpassad information trots språkbarriärer (Dawson et al., 2015; Leininger, 2002). Sjuksköterskan bör hela tiden ha utgångspunkt i en kulturell medvetenhet och kan med fördel ta hjälp av Sunrise-modellen. Genom att applicera transkulturell omvårdnad skulle sjuksköterskan kunna förekomma språkbarriärerna. Exempelvis genom att erbjuda en kulturellt anpassad tolk vilket är i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) som lyfter att patienter har rätt till tolktjänster.
I resultatet framgick det att information var nyckeln till att få kvinnorna mer delaktiga i sin omvårdnad. Med information förstod de varför och hur moment skulle utföras och kunde därmed delta i beslut och praktiska moment. Kvinnorna kände sig även mer bekväma och mindre stressade (Mbanya et al., 2020; Murray et al., 2010). Annan forskning visar även att det finns en bristande delaktighet och följsamhet. Däremot relaterar de problemet till kommunikationsbrister och det komplexa samhälle kvinnorna kommer ifrån (Widmark et al., 2010). I enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) och
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a) främjas hälsa och god omvårdnad genom att patienten är delaktig i sin omvårdnad. Patientens autonomi och integritet ska bevaras och grundläggande behov tillgodoses. Det innebär att informationsutbyte måste ske samt att sjuksköterskan bör säkerställa
möjligheten till att ett utbyte kan ta plats. Även teorin om transkulturell omvårdnad innebär att sjuksköterskan ska involvera patienten genom att förstå kulturella faktorer men realisera
17
patientens individuella behov. Involvering kan först ske om sjuksköterskan kommunicerar och utbyter information med patienten (Leininger, 2002).
Transkulturell omvårdnad tar avstamp i ett holistiskt omvårdnadsperspektiv och innebär att sjuksköterskan ska möjliggöra god omvårdnad för patienten genom att sätta sig in i
patientens kultur, religion och livsstil. Att identifiera likheter och skillnader inom och mellan kulturer samtidigt som sjuksköterskan ska identifiera individuella behov av omvårdnad. För att utveckla denna kompetens kan sjuksköterskan studera olika kulturer och religioner men framförallt dra nytta av de erfarenheter patienterna själva kan erbjuda (Leininger, 2002). I resultatet kunde fyra kategorier identifieras: kunskap, relation, kommunikation och delaktighet. Alla högst relevanta inom såväl sjuksköterskans kompetensområde (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a) som inom den transkulturella omvårdnaden. För att sjuksköterskan ska kunna erbjuda en god omvårdnad till kvinnor som kommer från andra kulturer och utsatts för könsstympning, bör den medicinska kunskapen såväl som förståelse för de kulturella aspekterna utvecklas (Hess et al., 2010; Hasnain et al., 2011; Leininger, 2002; Mengesha et al., 2018; Turkmani et al., 2018). En god relation bör ligga till grund, relationen bör vara kulturellt anpassad och bygga på empati och medkänsla (Dawson et al., 2015; Leininger, 2002; Moxey & Jones, 2016; Ormrod, 2019). Kommunikation och delaktighet kan ta plats och vara positiv trots språkbarriärer om en kulturell medvetenhet anläggs. Med hjälp av ett transkulturellt omvårdnadsperspektiv och Sunrise-modellen kan sjuksköterskan påverka omvårdnaden genom öppenhet och individanpassning för att skapa en bättre upplevelse för patienten (Leininger, 2002).
Metoddiskussion
Valet av en litteraturöversikt har visat sig vara en bra metod för att svara på studiens syfte. En litteraturöversikt strävar efter att bredda kunskapen inom ett ämne med utgångspunkt i evidens (Rosén, 2017) och ge forskaren en aktuell bild av kunskapsläget (Kristensson, 2014). Då syftet var att belysa vad som har betydelse för att transkulturell omvårdnad ska kunna genomföras för kvinnor som utsatts för könsstympning krävdes en datainsamling från flera olika studier, i olika vårdsituationer och miljöer samt ur sjukvårdspersonalens såväl som patientens perspektiv. Litteraturöversikten möjliggjorde en systematisk
datainsamling och analys av ett stort antal artiklar vilket var önskvärt för att svara på syftet (Kristensson, 2014). Nackdelen med den valda metoden kan vara godtycklighet, där artiklar som anses passa syftet väljs ut. Resultatet riskerar då att inte bli representativt för det aktuella forskningsläget (Rosén, 2017). Risken för godtycklighet har beaktats under arbetets gång. Val av annan metod, såsom intervjustudie eller enkätstudie, hade antagligen kunnat svara på syftet men hade inte gett samma bredd i resultatet som en
litteraturöversikt.
De urvalskriterier som arbetats fram i studien anses vara tillräckligt sensitiva och specifika för att generera relevant sökresultat som kunde svara på syftet. I enlighet med Rosén (2017) har en genomarbetad sökstrategi kunnat ta plats. Sökstrategin uppfyllde den sensitivitet som efterfrågas i en litteraturöversikt. Sensitiviteten medförde att flertalet artiklar återfanns vid sökning i PubMed och CINAHL såväl som vid olika
sökkombinationer. Detta bör tyda på att relevanta MeSH-termer och sökord har identifierats (Henricson, 2017). Ett antal sökord identifierades först på svenska där det uppstod vissa komplikationer vid översättningen, framförallt begreppet “Omvårdnad” som översattes till “Nursing” samt “Care”. “Nursing” relaterar till sjuksköterskans
18
kompetensområde medan “Care” även kan inkludera andra professioner. Att exkludera begreppet “Care” var dock inte aktuellt då det skulle innebära att relevanta artiklar
försvann ur sökresultatet. De identifierade sökorden kombinerades i olika sökblock för att bredda resultaten och säkerställa att viktiga artiklar inte exkluderades. Olika
sökkombinationer genererade olika stort antal träffar och medförde att artiklar relevanta för syftet kunde identifieras. Sökningens specificitet kan även anses vara hög då sökning skett med hjälp av fritext för att finna relevanta artiklar vars ämnesord ännu inte blivit
indexerade (Henricson, 2017). Ett mindre bortfall av artiklar skedde då sökstrategin inte enbart inkluderade sjukvårdspersonal. Studier som undersökte administratörers och
ledningens perspektiv på hur omvårdnaden sker för kvinnor som utsatts för könsstympning återfanns men sållades bort då de inte ansågs relevanta för att svara på studiens syfte. Inklusions- och exklusionskriterier har använts vid bedömning av artiklar i enlighet med Rosén (2017) för att öka validiteten. Inklusions- och exklusionskriterier har ytterligare specificerat sökningen och genererat relevanta artiklar som kan svara på studiens syfte. Både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades i sökningen för att bredda resultatet i enlighet med Polit & Beck (2017). Inklusionskriteriet ansågs vara aktuellt för att svara på syftet där både sjukvårdspersonalens såväl som den kvinnliga patientens perspektiv skulle lyftas. Kvalitativa studier gav en djupare förståelse för känslor och upplevelser medan de kvantitativa studierna kunde ge en bredare evidens avseende kunskapsluckor kring kvinnlig könsstympning samt barriärer inom vården. Ett exklusionskriterie som sattes i början av studien var att män skulle exkluderas ur resultatet då det var det kvinnliga patientperspektivet som skulle lyftas. Däremot fanns en begränsning i exklusionskriteriet då studien även avsåg att lyfta sjukvårdspersonalens perspektiv i deras omvårdnad av kvinnor som utsatts för könsstympning. I det avseende kan sjukvårdspersonal vara både män och kvinnor varvid ingen exklusion av kön skedde utifrån detta perspektiv.
Urval och datainsamling medförde vissa begränsningar då flertalet artiklar behövde beställas eller lämnades ut mot betalning. Flertalet av artiklarna saknade dessutom en utförlig sammanfattning vilket försvårade bedömningen om huruvida artiklarna var relevanta för studiens syfte. Inga artiklar behövdes dock beställas då sökningarna till slut genererade ett tillräckligt stort antal vetenskapliga artiklar till resultatet som tydligt svarade på studiens syfte. Valet att exkludera artiklar som behövde beställas kan ha bidragit till att relevanta artiklar inte inkluderats i resultatet. Under databearbetningens första fas
exkluderades artiklar utförda i länder där kvinnlig könsstympning är lagligt. Artiklarna kunde ha varit intressanta avseende sjukvårdspersonalens omvårdnad och kunskap kring kvinnlig könsstympning. Däremot fanns inte det transkulturella perspektivet och därför exkluderas artiklarna då de inte ansågs svara på studiens syfte.
Sökstrategin gav ett brett resultat avseende vårdmiljö, land och perspektiv och påvisade snarlika resultat vilket ökar studiens överförbarhet och generaliserbarhet (Priebe & Landström, 2017). Vissa begränsningar kan återfinnas. En begränsning i överförbarhet ansågs vara urvalet av deltagare i somliga av de kvalitativa studierna. Enligt Kristensson (2014) finns det ingen bestämd siffra på hur stort urvalet ska vara i en kvalitativ studie men urvalet bör sträva efter en variation. Fyra artiklar valdes att inkluderas trots ett mindre antal deltagare. Artiklarna ansågs ha variation i urval och ge så pass djup och värdefull
information att de kunde inkluderas. Ytterligare en anledning var då paralleller i resultat tydligt kunde dras till andra studier med ett större antal deltagare. Ännu en begränsning är antalet vetenskapliga artiklar som inkluderades i resultatet. Sjutton artiklar kan anses vara
