Faktorer som påverkar kvinnors sexuella hälsa vid livmoderhalscancer : En integrativ litteraturöversikt

hälsa vid livmoderhalscancer

- En integrativ litteraturöversikt

Jenny Morin

Kristina Ulander

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad

Faktorer som påverkar kvinnors sexuella hälsa vid

livmoderhalscancer

- En integrativ litteraturöversikt

Jenny Morin

Kristina Ulander

Faktorer som påverkar kvinnors sexuella hälsa vid livmoderhalscancer

- En integrativ litteraturöversikt

Factors affecting women's sexual health in cervical cancer

- An integrated literature review

Jenny Morin

Kristina Ulander

Institutionen för hälsovetenskap

Avdelning för omvårdnad

Luleå Tekniska Universitet

Abstrakt

Kvinnors sexuella hälsa kan påverkas av olika faktorer och livmoderhalscancer är en av dem. Livmoderhalscancer uppkommer genom sexuell överföring av humant papillomvirus. Viruset leder till cellförändringar på kvinnans livmoderhals. Upplevelsen av sexuell hälsa är viktig för välbefinnandet och sjuksköterskans roll är att identifiera och stödja både fysiska och psykiska behov av omvårdnad. Syftet: Syftet med denna litteraturöversikt var att sammanställa faktorer som påverkar kvinnors sexuella hälsa vid livmoderhalscancer. Metod: Nio vetenskapliga artiklar valdes för analys, varav tre kvantitativa och sex kvalitativa. Metoden som användes var integrativ litteraturöversikt. För litteratursökningen användes databaserna CINAHL och PsycINFO. Resultat: Analysen resulterade i tre kategorier som representerade de faktorer som påverkade kvinnors sexuella hälsa vid livmoderhalscancer. Dessa var sexuell självbild, att ha en sexuellt överförbar sjukdom och parrelationen. Slutsats: Sjuksköterskor behöver i sin profession lyfta ämnet sexuell hälsa med sina patienter eftersom patienterna kan uppleva ämnet som tabubelagt. Vidare behöver sjuksköterskor ta upp ämnet sexuell hälsa med patienter för att utveckla erfarenhet i mötet med patienten.

Nyckelord: Sexuell hälsa, livmoderhalscancer, omvårdnad, faktorer, integrativ

Bland kvinnor över hela världen är livmoderhalscancer ett världshälsoproblem eftersom det är den näst vanligaste diagnosticerade cancerformen. Mer än 500 000 kvinnor i världen får varje år diagnosen, varav över 200 000 dör till följd av sjukdomen (Shepherd, Frampton, & Harris, 2011). Sexuellt överförbar sjukdom anses vara ett av de vanligaste folkhälsoproblemen i världen och ökar frekvent i uppkomst (Parente Sa Barreto et al., 2016). Livmoderhalscancer är en skivepitelcancer som angriper kvinnans livmoder, livmoderhals, bäcken och ibland även lymfkörtlar i kroppen (Bedford, 2009). Tidiga tecken och symtom som förekommer vid livmoderhalscancer är

mellanblödningar, illaluktande vaginala flytningar, vaginala blödningar samt smärta vid sex och oförklarad viktnedgång (Al-Darwish et al., 2014).

Cancerformen är till större del förknippad med humant papillomvirus (HPV) och överföring av HPV-viruset sker främst vid sexuell kontakt. Det finns över hundra olika HPV-typer, varav en del medför en ökad risk för utveckling av livmoderhalscancer. Alla infektioner med HPV ger inte symtom och en del självläker (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2008). Bedford (2009) redovisar för tre behandlingsalternativ som finns för livmoderhalscancer, strålbehandling, kirurgi och cellgifter. Enligt Vistad et al. (2006) kan patienter med diagnosen livmoderhalscancer, efter utförd behandling, uppleva biverkningar kopplat till behandlingen som kan vara bidragande faktorer till det fysiska, psykosociala och sexuella välbefinnandet. Efter operation av livmoderhalsen kan patienten få biverkningar som vaginal torrhet, tidig menopaus, infertilitet samt upplevelse av förlorad femininitet (Kirwan et al., 2003).

Ett förebyggande förhållningssätt för att minska spridning av HPV innebär konsekvent användning av kondom vid samlag, information om att ett högre antal sexpartners ökar risken för smitta, förståelse för vikten av vaccination samt deltagande i gynekologisk cellprovtagning (Marek et al., 2015). Idag finns vaccin mot de vanligaste HPV-typerna som orsakar livmoderhalscancer och dessa anses effektiva till att förebygga förstadier till cancer (Världshälsoorganisationen, 2018). HPV kan även smitta till genitala områden som kondomen inte täcker och därför är enbart kondom inte ett tillräckligt skydd mot smittöverföring. Sjuksköterskan bör ge rådgivning till kvinnor om hur de ska förebygga att smittas av livmoderhalscancer samt att de bör gå på cellprovtagning (Gannon & Dowling, 2008).

Enligt Leon-Larios och Macias-Seda (2017) kan bidragande faktorer till en upplevelse av sexuell hälsa hos friska kvinnor, vara kunskap om sexuellt överförbara sjukdomar, samt förståelse för vikten av att skydda sig vid samlag. Enligt Bedford (2009) innebär livmoderhalscancer stigma för

flertalet drabbade kvinnor och de bär med sig skamkänslor och oro som kan vara till följd av att sjukdomen smittat sexuellt. Tsai et al. (2018) beskriver att kvinnor med livmoderhalscancer upplever känslor av ångest och oro att cancer kan återkomma efter friskförklaring, samt skam över att ha drabbats av en sjukdom i reproduktionsorganen. De sexuellt överförbara sjukdomarna medför konsekvenser för folkhälsan och brist på förebyggande arbete mot detta påverkar den sexuella hälsan negativt (Albright & Allen, 2018). Sexualitet och sexuell hälsa är ett komplext begrepp eftersom det handlar om upplevelser av identitet, kärlek, erotik och reproduktionsförmåga (Klaeson, Hovlin, Guvå & Kjellsdotter, 2017).

Sexuell hälsa beskrivs enligt Världshälsoorganisationens definition (2019):

Ett tillstånd av fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande i relation till

sexualitet; Det är inte bara avsaknaden av sjukdom, dysfunktion eller svaghet. Sexuell hälsa kräver en positiv och respektfull inställning till sexualitet och sexuella relationer, liksom möjligheten att ha trevliga och säkra sexuella upplevelser, utan tvång, diskriminering och våld. För att uppnå och upprätthålla sexuell hälsa måste alla människors sexuella rättigheter respekteras, skyddas och uppfyllas.

Upplevelsen av sexuell hälsa är starkt kopplad till en grundläggande känsla av hälsa och lycka. Att trivas med den sexuella hälsan innebär en positiv inverkan på många aspekter i livet, inklusive både reproduktiv hälsa och välbefinnande (Världshälsoorganisationen, 2017). Enligt Bae och Park (2016) är en god sexualfunktion viktigt för livskvaliteten och många kvinnor med cancer i genitalierna kämpar med en negativ sexuell självuppfattning, påverkan på sexualfunktionen och sexuella förhållanden. Enligt Världshälsoorganisationen (2019) finns det en mängd olika faktorer som påverkar upplevelsen av sexuell hälsa negativt och det kan bland annat vara påverkan från

medicinska och kirurgiska behandlingar, eller symtom kopplat till sexuellt överförbara sjukdomar. Bergmark, Avall-Lundqvist, Dickman, Henningsohn och Steineck (2002) skriver att ha en nedsatt sexualfunktion kan påverka livskvaliteten negativt samt hur tillfreds personen känner sig i sitt förhållande. Nedsatt sexualfunktion kan kopplas ihop med upplevelser av ångest, skamkänslor, nedstämdhet samt ett minskat sexuellt intresse.

Enligt Sheerin och McKenna (2000) har sjuksköterskelitteratur ett bristande fokus på ett holistiskt synsätt kring upplevelsen av sexuell hälsa. Istället betonas den fysiska sexualfunktionen och en vidare dimension på sexualitet faller bort. Även om flera definitioner på sexualitet finns, saknas

teoretiska ramar för att få fram en djupare förståelse för sexualitet hos cancerpatienter (Butler, Banfield, Sveinson, & Allen, 1998). För att förstå en persons sexualitet bör självuppfattning, sexuella förhållanden och sexualfunktion kopplas samman (Woods, 1987).

Sjuksköterskan bör utforska de aspekter av sexualiteteten som är kopplat till patientens nuvarande behov av omvårdnad. Det förekommer att patienter upplever det svårt att ta upp sin oro kring sexualitet samt sexuell hälsa och de föredrar att sjuksköterskan lyfter ämnet. Ett sätt för

vårdpersonal att diskutera och identifiera behov kopplat till sexuell hälsa är Ex-PLISSIT modellen. Den består av fyra steg, tillåtelse, information, rådgivning samt terapi och kan ses som ett verktyg för att lyfta ämnet sexuell hälsa (Taylor & Davis, 2006).

Upplevelsen av sexuell hälsa har stor inverkan på människans livskvalité och välbefinnande. Livmoderhalscancer angriper reproduktionsorganen vilket innebär en påverkan på kvinnans sexualitet. Det är därför av vikt att finna faktorer som påverkar kvinnors sexuella hälsa vid livmoderhalscancer för att som sjuksköterska förstå kvinnans behov av omvårdnad.

Syftet var att sammanställa faktorer som påverkar kvinnors sexuella hälsa vid livmoderhalscancer. För att svara på detta syfte formulerades följande frågeställningar:

- Vilka faktorer påverkar kvinnors sexuella självbild vid livmoderhalscancer? - Vilka faktorer påverkar kvinnor vid en sexuellt överförbar sjukdom?

- Vilka faktorer påverkar relationen mellan kvinnor och deras partner vid livmoderhalscancer?

Metod

Metoden som valdes för att besvara syftet var integrerad litteraturöversikt. Metoden blev utvald för att sammanställa kvalitativa och kvantitativa data samt frambringa en överblick av kunskapsläget inom utvalt ämne (jmf Whittemore & Knafl, 2005).

Litteratursökning

Utifrån valt ämne formulerades ett syfte som skulle vara till grund för litteratursökningen. Litteratursökningen baserades därefter utifrån Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) på de fyra momenten: identifiering av tillgängliga resurser, identifiering av källor, avgränsning av

forskningsproblem samt utveckling av sökväg för den aktuella databasen. De databaser som tillämpades i datainsamlingen var CINAHL och PsycINFO. CINAHL innehåller till största del

omvårdnadsvetenskapliga referenser medan PsycINFO fokuserar på psykologiska aspekter inom omvårdnad (Willman et al., 2011). Enligt Willman et al. (2011) ska författarna vara uppmärksamma på att databaser kan skilja sig åt och därför kan söktermerna erfordra olika formuleringar. Flertalet pilotsökningar utfördes i både CINAHL och PsycINFO för att åstadkomma en översikt av

kunskapsläget inom utvalt ämne. Vid litteratursökning bör flera synonymer för en sökterm tillämpas för att få fram fler träffar. För att uppnå en effektiv sökning applicerades booleska sökoperatorer AND och OR för att kombinera söktermerna (jmf Willman et al., 2011). Utifrån syftet formulerades söktermer både som fritextsökning och termer. Då det fanns ett begränsat antal MeSH-termer inom området utfördes sökningen även med fritext. Enligt Willman et al. (2011) innebär en fritextsökning, att utvald databas inkluderar alla referenser som innehåller det sökta ordet, även om det inte är relevant för aktuell sökning. En MeSH-term innebär ett ämnesord som samlar söktermer med samma mening för att kunna ge en översikt över relevanta begrepp. Utifrån det kan författaren genomföra en litteratursökning med en MeSH-term som inkluderar alla relevanta begrepp under en och samma sökterm (Willman et al., 2011). För att ta reda på faktorer som påverkade kvinnors sexuella hälsa fann författarna det relevant att använda sökord som beskriver ett inifrånperspektiv. Vid pilotsökning provades flertalet sökningar utan denna typ av sökord, och den data som framkom var inte tillräcklig. Sökorden Patient Experience, Views och Feelings beskriver inifrånperspektiv men är relevanta för sökning då syftet var att ta reda på olika faktorer som påverkar kvinnor. Inklusionskriterier var kvinnor som drabbats av livmoderhalscancer. Söktermer och de

begränsningar som valdes i databaserna redovisas i tabell 1. Litteratursökningen var ej baserad på exakt samma söktermer i de två databaserna, utan skiljde sig till viss del åt. Totalt nio vetenskapliga artiklar valdes ut för analys.

Tabell 1 Översikt av litteratursökning

Syftet var att sammanställa faktorer som påverkarkvinnors sexuella hälsa vid livmoderhalscancer.

CINAHL 2019 02 12 Begränsningar: English language, publication dates 10 years, Peer reviewed Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 FT FT FT FT FT CH CH FT FT CH FT FT FT Cervical Cancer Cervical malignancy Cervical carcinoma Cancer of the cervix Cervix neoplasms 1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 Sexual health Sexuality Sexual wellbeing 7 OR 8 OR 9 Patient experience Perception Opinion Attitudes Views 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 6 AND 10 AND 16 10 692 159 1053 924 13 158 17 304 12 112 31 088 93 39 273 30 977 128 256 33 648 273 857 78 125 461 923 109 7

PsycINFO 2019 02 12 Begränsningar: English language, publication dates 10 years.

Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 FT FT FT FT FT FT FT FT FT FT FT FT FT Cervical cancer Cervical malignancy Cervical carcinoma Cancer of the cervix Cervix neoplasms 1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 Sexual health Sexuality Sexual wellbeing 7 OR 8 OR 9 Patient experience Perception Relation Feelings Views 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 6 AND 10 AND 16 2279 7 26 117 5 2385 12 219 36 930 146 45 414 21 280 534 933 484 460 102 646 208 467 1 187 032 33 2 * CH - Cinahl headings, FT - fritext sökning.

Kvalitetsgranskning

Efter urval granskades artiklarna för att bedöma den vetenskapliga kvalitén. Kvalitetsgranskningen genomfördes med hjälp av granskningsmallar från Willman et al. (2011). Utifrån artiklarnas metod valdes relevant granskningsmall. Granskningsmallarna innehåller frågor som bland annat berör artikelns trovärdighet, relevans och tillämpning i klinisk verksamhet. Kvaliteten sammanställdes i procent utifrån det totala antalet poäng artikeln fick vid granskning. Frågor som uppnådde ett

positivt svar på en fråga tilldelades en poäng och negativt svar tilldelades noll poäng. En högre andel poäng innebar en högre kvalité. Slutligen graderades artiklarnas kvalité som låg (60-69%), medel (70-79%) eller hög (80-100%) utifrån den poäng som granskningen resulterade i (jmf Willman et al., 2011). Varje artikel granskades för sig, kvalitetsbedömdes och presenterades därefter i tabell 2. Det var önskvärt att artiklar som ingick i analysen var av medel eller hög kvalité för att de skulle kunna bidra till ett trovärdigt resultat och ett resultat som skulle kunna bli

överförbart till andra kontext.

Tabell 2 Översikt av artiklar som ingick i analysen (n=9)

Författare/ År

Typ av studie

Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet

Afiyanti et al., (2012) Kvalitativ 13 Fenomenologiskt deskriptiva intervjuer/kvalitativ innehållsanalys En förändrad sexualitet hos kvinnor som överlevt

livmoderhalscancer samt påverkan på det sexuella förhållandet med partnern. Hög Aydin et al., (2016) Kvalitativ 17 Semi-strukturerade intervjuer/ Kvalitativ innehållsanalys Hur strålbehandlad livmoderhalscancer påverkar kvinnans liv, kvinnlighet, egenvård, sexualitet och sexliv.

Hög Bilodeau et al., (2011) Kvalitativ 10 Fenomenologiskt deskriptiva intervjuer/ Kvalitativ innehållsanalys

Kvinnor som lever med livmoderhalscancer får kämpa med biverkningarna efter behandling som påverkar främst den fysiska sexualiteten. Hög Cleary et al., (2011) Kvantitativ 106 Tvärsnittsstudie/ Statistisk dataanalys Gynekologisk cancer påverkar kvinnans sexualfunktion, sexuella relationer och självuppfattning negativt. Medel Greimel et al., (2009) Kvantitativ 121 Prospektiv observationsstudie/Statis tisk dataanalys De kvinnor med livmoderhalscancer som fått strålbehandling har sannolikt en nedsatt livskvalité. Medel

Kebede et al., (2016) Kvalitativ 12 Fall-kontrollstudie med intervjuer/kvalitativ innehållsanalys Kvinnor med livmoderhalscancer möter både fysiska och psykosociala utmaningar. Hög Lloyd et al., (2014) Kvalitativ 12 Fenomenologiskt deskriptiva intervjuer/kvalitativ innehållsanalys Kvinnor med livmoderhalscancer upplever både positiva och negativa effekter av fertilitetsbesparande kirurgi relaterat till känslomässigt hälsa och sexuell intimitet. Hög Vermeer et al., (2016) Kvalitativ 30 Semistrukturerade intervjuer/ Kvalitativ innehållsanalys Sexuell dysfunktion är ångestrelaterat. Både patienten med livmoderhalscancer och dess partner upplevde ett psykosexuellt vårdbehov. Hög Yavas et al., (2017) Kvantitativ 100 Prospektiv studie/Statistisk dataanalys Den hälsorelaterade livskvalitén försämrades vid strålbehandling vid gynekologisk cancer men förbättrades under uppföljningsperioden.

Medel

Analys

Den integrativa analysmetoden som användes bestod av reduktion, uppställning, jämförelser, slutsatser och verifiering av data. Alla steg genomfördes i samråd mellan båda författarna. Vid dataanalysen strävade författarna efter att de primära källorna skulle bidra till en integrerad slutsats utifrån valt forskningsproblem. (jmf Whittemore & Knafl, 2005). Första steget enligt Whittemore och Knafls (2005) modell är datareduktion där valda artiklar ställs upp översiktligt i en tabell, resultatet granskas och textenheter av betydelse extraheras för att sedan delas in i undergrupper i en tabell. Författarna skrev därefter in varje artikel i en tabell utifrån alfabetisk ordning. Sedan lästes samtliga artiklars resultat igenom upprepade gånger för skapa en djupare förståelse av materialet som skulle användas. Därefter markerade författarna, tillsammans ut, textenheter som svarade mot syftet. Författarna diskuterade kontinuerligt textenheterna med varandra och jämförde med syftet, innan de extraherades och indelades i undergrupper som fördes in i en arbetstabell. Andra steget i analysprocessen utfördes i enlighet med Whittemore och Knafls (2005) modell och det var

att förlora sin betydelse. Här översatte författarna de utvalda textenheterna från engelska till

svenska, för att därefter kondensera dem till kortare textenheter utan att förlora dess mening. Tredje steget enligt Whittemore och Knafls (2005) modell är datajämförelse, vilket innefattar att

textenheterna ska kategoriseras efter liknande innehåll. Författarna jämförde textenheterna upprepade gånger för att kunna skapa underkategorier som hade liknande innehåll. Därefter sammanfördes underkategorier utifrån innehåll. Detta skedde i flera steg, antalet underkategorier minskade därigenom allt eftersom de sammanfördes. Efter detta steg valde författarna att utgå från de valda frågeställningarna och sorterade in faktorerna under respektive frågeställning (jmf

Whittemore & Knafl, 2005). En kreativ och kritisk analys av data och tabeller är viktigt i

datasammanställningen, vid identifiering av mönster och teman och vid sammanställning av likheter och samband mellan textenheter, för att sedan delas in i mer överskådliga grupper (Wittemore & Knafl, 2005). Slutsatser och verifikation räknades till det sista steget i analysprocessen enligt Whittemore och Knafls (2005) modell och bestod av att författarna skulle säkerställa att

textenheterna inte har tolkats, utan överensstämde med artiklarnas resultat. Författarna säkerställde därav att ingen tolkning skett genom verifiering av varje kategoris textenheter mot de primära källorna. Det utfördes genom att de kondenserade textenheterna i varje kategori jämfördes mot den ursprungliga texten i varje artikels resultatdel. Analysen resulterade i tre huvudfaktorer som gav en översikt av problemområdet och svarade på studiens syfte och forskningsfrågor.

Resultat

Nio vetenskapliga artiklar ingick i analysen, var av sex stycken var kvalitativa och tre stycken var kvantitativa artiklar. Vid analysen framkom tre huvudfaktorer som svarade på syftet och

frågeställningarna (tabell 3). Tabell 3. Översikt av huvudfaktorer

Sexuell självbild

Sexuellt överförbar sjukdom Parrelationen

Tabell 4.

Huvudfaktorer som påverkar kvinnors sexuella hälsa vid livmoderhalscancer. Studier som ingår i analysen Sexuell självbild Sexuellt överförbar

sjukdom Parrelationen Afiyanti et al., (2012) Aydin et al., (2016) Bilodeau et al., (2011) Cleary et al., (2011) Greimel et al., (2009) Kebede et al., (2016) Lloyd et al., (2014) Vermeer et al., (2016) Yavas et al., (2017) x x x x x x x x x x x x x x x x x Sexuell självbild

Studier visade att faktorer som påverkade kvinnans sexuella självbild var oro för vaginala blödningar och upplevelsen av en fysiskt förändrad vagina och minskad lubrikation (Afiyanti & Milanti, 2012; Aydin & Yeşiltepe Oskay, 2016; Bilodeau & Bouchard, 2011; Cleary, Hegarty & McCarthy, 2011; Lloyd, Briggs, Kane, Jeyarajah & Shepherd, 2014). Andra faktorer var att vaginan blivit tightare och kortare efter behandling, att sexlusten inte längre fanns kvar samt att smärta vid samlag blev ett återkommande problem som medförde att samlaget uteblev (Bilodeau & Bouchard, 2011; Greimel, Winter, Kapp & Haas, 2009; Lloyd et al., 2014; Vermeer et al., 2016; Yavas et al., 2017). Rädslaför att förlora kontroll över situationen vid penetration av vaginan medförde att en del valde bort penetrationssex (Afiyanti & Milanti, 2012; Bilodeau & Bouchard, 2011).

Studier (Bilodeau & Bouchard, 2011; Cleary et al., 2011) beskrev att den sexuella självbilden kunde påverkas av faktorer relaterade till sexualfunktionen, där en del hade svårt att kunna få orgasm och beskrev en sexualdysfunktion till följd av sjukdomen (Ibid. ). En del kvinnor kunde hantera de sexuella dysfunktioner som tillkommit, medan andra ansåg att sexualfunktionen var normal relaterat till deras ålder (Bilodeau & Bouchard, 2011). Sexualiteten kunde anses som mindre viktig efter sjukdomen (Bilodeau & Bouchard, 2011; Vermeer et al., 2016). Från att tidigare ha varit en sexuellt aktiv kvinna som fått orgasmer, till att senare inte ha samma sexuella intresse, innebar en förändring av sexualiteten (Bilodeau & Bouchard, 2011). Sexualiteten påverkades av problem med täta trängningar samt urininkontinens, och samlag med partnern blev mindre spontant till följd av detta (Greimel et al., 2009; Vermeer et al., 2016). Efter kirurgisk behandling förekom smärta och domningar i underlivet samt fatigue, framförallt i förhållande till sexlivet (Bilodeau & Bouchard, 2011; Lloyd et al., 2014). En utveckling av depression kopplat till de reproduktiva hormonerna

förekom hos en del av kvinnorna, och sorg till följd av att ha förlorat en del av livmodern innebar inverkan på sexualiteten (Afiyanti et al., 2012; Cleary et al., 2011; Yavas et al., 2017).

Enligt Afiyanti och Milanti (2012) samt Lloyd et al. (2014) var en annan faktor som påverkade kvinnornas sexuella självbild var behandling och främst operation vid livmoderhalscancer som medförde en känsla av minskad kvinnlighet (Ibid.) Att känna sig mindre sexuellt attraktiv och således mindre åtråvärd till följd av sjukdomen och behandlingen, bidrog till att påverka sexualiteten (Bilodeau & Bouchard, 2011; Cleary et al., 2011). En faktor som främjade

kvinnligheten var möjligheten till att fortfarande kunna bli gravid trots sjukdomen (Lloyd et al., 2014). Rädsla för att sjukdomen skulle påverka fertiliteten och sorg efter besked om att inte kunna bli gravid, var bidragande faktorer till att känna sig mindre kvinnliga (Lloyd et al., 2014; Vermeer et al., 2016). Minskat självförtroende, osäkerhet samt de fysiska förändringarna i vaginan efter behandling, bidrog till en förändrad sexuell självbild (Bilodeau & Bouchard, 2011; Kebede & Kebede, 2017; Vermeer et al., 2016). En viktig del i den sexuella självbilden var kroppsuppfattning. Beroende på vilket stadie tumören var i påverkades den egna kroppsuppfattningen hos kvinnor. En positivare kroppsuppfattning kunde kopplas samman till de kvinnor som var i ett äktenskap (Yavas et al., 2017).

Sexuellt överförbar sjukdom

En faktor som påverkade kvinnornas sexuella hälsa var skamkänslor på grund av att sjukdomen uppstått via sexuell smitta, att andra skulle koppla samman smittöverföringen med antalet

sexpartners som kvinnan haft. Livmoderhalscancer och dess smittväg var ett tabubelagt ämne, och att tala om det med partner eller andra upplevdes som problematiskt. En annan faktor som

påverkade kvinnor var att vårdpersonal antydde att antalet sexpartners hängde ihop med smittan och de kände skuld till följd av att ha en sexuellt överförbar sjukdom (Bilodeau & Bouchard, 2011). Rädsla var en faktor som påverkade kvinnor att återuppta sexuell aktivitet och kunde förklaras utifrån att sjukdomen uppstått till följd av sexuell smitta (Vermeer et al., 2016).

Parrelationen

Studier (Afiyanti & Milanti, 2012) visade att kvinnor ansåg sig skyldig att ha en sexuell relation med sin partner för att inte bli lämnade på grund av uteblivet sexliv. Press från partnern att vara sexuellt aktiv, samtidigt som skuldkänslor för minskat sexuellt intresse förekom, påverkade

att en del försökte finna anledningar till att undvika samlag, medan andra upplevde ett annat behov där intimitet, känslor och ömhet blev viktigt (Afiyanti & Milanti, 2012; Bilodeau & Bouchard, 2011; Cleary et al., 2011). Relationen till partnern påverkades av sjukdomen och en del kvinnor ansåg att de kommit varandra närmare (Bilodeau & Bouchard, 2011; Cleary et al., 2011).

Studier (Bilodeau & Bouchard, 2011; Vermeer et al., 2016) visade att en del kvinnor hade börjat tala mer öppet om sin sexualitet och partnern var mer lyhörd för sexuella behov och begränsningar (Bilodeau & Bouchard, 2011; Vermeer et al., 2016). Faktorer som påverkade relationen var

svårigheter att prata med partnern och att en sexuell ensamhet förekom hos kvinnor (Bilodeau & Bouchard, 2011; Cleary et al., 2011; Vermeer et al., 2016). Parrelationen påverkades av den distans som uppkom efter cancerdiagnosen och det förekom att partnern visade mindre sexuellt intresse, och lämnade över initiativet till kvinnan (Kebede & Kebede, 2017; Vermeer et al., 2016).

Singelkvinnors relation till nya sexuella kontakter var problematisk och det kunde vara besvärande att behöva berätta om cancern, behandlingen och de vaginala förändringarna (Lloyd et al., 2014).

Diskussion

Syftet var att sammanställa faktorer som påverkar kvinnors sexuella hälsa vid livmoderhalscancer. Dataanalysen resulterade i de tre huvudfaktorerna: sexuell självbild, sexuellt överförbar sjukdom och parrelationen.

Resultatet i denna litteraturöversikt visade att kvinnors sexuella hälsa vid livmoderhalscancer påverkas av förändringar i sexualiteten. Park et al., (2007) uppger också att faktorer som kunde påverka sexualiteten vid livmoderhalscancer, var en förändrad självbild, ångest och oro inför samlag samt vaginala förändringar.

Schover (2005) skriver att det vanligaste sexuella problemet efter cancerbehandling är förlorad sexlust. Kvinnor kan även få problem med smärta vid sexuell aktivitet. Svårigheter med att kunna få orgasm är relaterat till brist på sexlust eller njutning vid sexuell aktivitet. Minskad lubrikation och lust är den största skillnaden som bevisats (Schover, 2005). I den här litteraturöversikten framkom det att kvinnors sexuella hälsa påverkats genom fysiska och psykiska faktorer som smärta, svårt att få orgasm, minskad lubrikation och sexlust, vilket i sin tur hämmande sexuell njutning. McCaffery et al. (2004) menar att även ett positivt HPV-test, och därmed en riskfaktor för att ha

livmoderhalscancer, kan resultera i negativa psykosociala effekter som går ut över kvinnans sexuella hälsa genom ångest och oro för sexuell kontakt. McCaffery och Irwig (2005) uppger att

kunskap om HPV-infektionen som en sexuell överförbar sjukdom och att risken för insjuknande kan kopplas ihop med flertalet sexpartners, ofta medförde ångest och påverkade kvinnornas upplevelse av sjukdomen. Det kan liknas med de faktorer som visade sig ha påverkat kvinnors sexuella hälsa i den här litteraturöversikten. En vanligt förekommande faktor var skuld och obehag kring att sjukdomen var sexuellt överförbar och att det kunde kopplas samman med kvinnans sexliv, sexuella preferenser och partners. Oro för sexuell kontakt var en annan faktor som påverkade

kvinnornas sexuella hälsa. Enligt Gilbert, Ussher och Perz (2011) kan gynekologisk cancer och dess behandling även påverka kvinnans upplevelse av att vara feminin och hennes sexuella

välbefinnande, vilket var något som även förekom i resultatet i denna litteraturöversikt.

Beryl Pilkington och Mitchell (2004) redogör för att kvinnor som drabbats av en gynekologisk cancer lägger stor vikt vid relationen till partnern och uttryckte ett behov av närhet, kärlek och att känna sig brydd om. Denna litteraturöversikt visar liknande resultat, som tyder på att det sexuella samlivet förändrats efter livmoderhalscancern och att sjukdomens behandling gick ut över

parrelationen, både rent emotionellt men även sexuellt. Kvinnorna bekräftade nya behov av sexuellt umgänge och närhet från sin partner och penetrationssex blev lägre prioriterat. Hawkins., et al (2009) beskriver vidare att cancersjukdomar kan medföra en påverkan på det sexuella förhållandet mellan partners och att den sexuella aktiviteten ofta minskar i samband med att sexualiteten förändras efter diagnosen.

Vermeer., et al (2015) beskriver att majoriteten av överlevande kvinnor med livmoderhalscancer uppger att dem tillsammans med sin partner har behov av information om hur livmoderhalscancer påverkar sexualiteten, sexualfunktionen och det sexuella umgänget. Det tyder på att kvinnor som upplever påverkan på den sexuella hälsan, likt resultatet i den här litteraturöversikten, är i behov av information och rådgivning av vårdpersonal kopplat till sexualitet. Vermeer., et al (2015) menar dock att kvinnor med livmoderhalscancer upplever det besvärande att lyfta ämnet sexuell hälsa och sexualitet med vårdpersonal. Kvinnor beskrev också vikten av att vårdpersonal var empatisk och uppmuntrande (Beryl Pilkington & Mitchell, 2004). Rasmusson och Thome (2008) skriver att kvinnor med gynekologisk cancer vill att vårdpersonal tar upp ämnet sexuell hälsa och sexualitet i vårdmötet. De skriver också att vårdpersonalen behöver vara lyhörd och ha sensitivitet gällande frågor om kvinnornas sexualitet. Det är även viktigt att avgöra om kvinnan behöver få vara själv och prata eller om partnern ska bjudas in till samtalet. Sjuksköterskor behöver i sin tur, inneha kunskap om hur sjukdomen påverkar den sexuella hälsan för att kunna ge råd till patienter (Rasmusson & Thome, 2008). Vårdpersonal behöver uppmärksamma och tillgodose dessa behov

för att stödja patientens sexuella hälsa både med och utan partner. Bemötandet och rådgivningen måste utföras avdramatiserat, lyhört och med sensitivitet för att inte kränka eller besvära patienten samt eventuell partner, vilket i sin tur kräver kunskap och erfarenhet hos sjuksköterskan.

Higgins, Barker och Begley (2006) redogör för att om vårdpersonal ska kunna uppnå en holistisk vård där patienten ses i sin helhet, krävs det att alla patientens behov, inklusive de sexuella behoven uppmärksammas och tillgodoses. Ellis (1999) presenterar att en holistisk vård innebär att

vårdpersonalen ser till patientens kropp, själ och sinne i vårdmötet. För en personcentrerad vård krävs det att vårdpersonalen uppmärksammar och ser över alla patientens behov, vilket uppnås

genom god en god kommunikation och vårdrelation. Därav kan sjuksköterskan använda sig av Ex-PLISSIT modellen för att enklare kunna beröra och ta upp ämnet sexuell hälsa och sexualitet. Ex-PLISSIT modellen kan användas för att normalisera sexualitet och ge tillåtelse att prata om ämnet med patienten. Modellens första steg handlar om att fråga om tillåtelse och att få veta om patienten vill prata om ämnet. På det sättet ges patienterna utrymme att få vara delaktiga. Modellens andra steg handlar om att ge information till patienten utifrån dess individuell behov. Informationen som ges ska vara inkluderande och får inte begränsas av vad sjuksköterskan tror patienten föredrar. I nästa steg ges specifika förslag som är baserade på ett problemlösande tillvägagångssätt.

Sjuksköterskan behöver fråga om patientens bakgrund och nuvarande situation för att identifiera behov. Om sjuksköterskan identifierat ett behov av specialistvård kan patienterna hänvisas vidare till andra professioner. Modellen handlar också om reflektion och självkännedom. Med denna modell kan sjuksköterskan sålunda hjälpa samt förstå patienter med sexuella behov och problem (Taylor & Davis, 2007).

Interventionen

Förslaget på intervention för att bidra till att bemöta behov kopplat till sexuell hälsa hos patienter med livmoderhalscancer, blir således att som sjuksköterska inneha ett personcentrerat

förhållningssätt och tillämpa verktyget Ex-PLISSIT modellen. Det kan bidra till ett mer avslappnat vårdmöte där patienten ses som en helhet och utifrån alla sina behov. Sexualiteten bör

avdramatiseras från att vara något tabubelagt till normalt. Vårdpersonal som upplever ämnet sexuell hälsa som besvärande att ta upp, får ett verktyg till att närma sig ämnet och en strategi för att

fortsätta identifieringen av problemområden kopplat till sexualitet.

Syftet med litteraturöversikten var att sammanställa faktorer som påverkar kvinnors sexuella hälsa vid livmoderhalscancer, och därför valdes Whittemore och Knafl (2005) modell för en integrativ litteraturöversikt ut. Metoden ger en helhetsbild av vad som studerats när olika metodologiska ansatser sammanställs. En tydlig beskrivning av det valda problemområdet och syftet behövde genomföras i ett tidigt stadie för att underlätta de senare stegen i litteraturöversikten (Whittemore & Knafl, 2005). Författarna utförde en definition av problemet och syftet i början av arbetet och frågeställningarna kom senare under arbetets gång. Författarna ansåg även att en integrerad litteraturöversikt passade forskningsfrågan och syftet, i och med att avsikten var att sammanställa kunskap om problemområdet utifrån både kvalitativ och kvantitativ forskning inom det valda området.

En av studiens styrkor är att pilotsökning genomfördes i de två databaserna CINAHL och

PsycINFO för att få fram relevanta söktermer till litteratursökningen och för att undersöka vilken data som fanns tillgänglig. PubMed användes för att samla in data till fakta och

bakgrundsbeskrivning men användes ej för att söka artiklar till analys, då databasen innehåller mer medicinsk litteratur. Därefter, utifrån resultat av tillgängliga artiklar i databaserna valdes CINAHL och PsycINFO ut till databaser för litteratursökningen. Enligt Willman et al. (2011) är en databas för den systematiska litteratursökningen inte tillräcklig, utan författarna bör kombinera två

databaser för att uppnå en tillfredsställande omfattning av litteratur kring utvalt ämne. Författarna har använt sig av flera sökord som kombinerats med booleska söktermer, vilket i sig är en styrka eftersom endast en sökterm inte är tillräcklig och de booleska söktermerna kombinerar olika söktermer för att effektivisera sökningen. Författarna hade kunnat studera urvalet av sökord närmare och diskuterat kring om andra sökord hade kunnat användas, för att öka möjligheten till fler relevanta artiklar.

Författarna har valt att inte använda exklusionskriterier eftersom det hade avgränsat området för mycket. Billhult och Gunnarsson, (2012) skriver att om författarna tillämpar allt för många exklusionskriterier finns risken för att studiens resultat blir osäkert på grund av bortfall av betydelsefull litteratur, och att resultatet är baserat på för liten mängd litteratur.

För att kritiskt granska trovärdigheten i en studie, kan de fyra termerna trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet användas. Trovärdighet innebär att författarna ska övertyga läsarna om att den sammanställda kunskapen är trolig och resultatet giltigt. Det kan författarna göra genom att presentera det första preliminära resultatet med andra som kritiskt granskar det

(Wallengren & Henricson, 2012). Detta gjordes av författarna kontinuerligt under arbetets gång i form av möte med handledare och seminariegrupper tillsammans med andra studenter. Wallengren och Henricson (2012) menar också att trovärdighet uppnås genom att författarna av studien har undersökt området överskådligt innan studien påbörjades, för att lära känna ämnet. Det utfördes både vid pilotsökning samt vid insamling av bakgrundsfakta till introduktionen.

Pålitlighet innefattar att författarna har beskrivit sin förförståelse och hur den kan påverka resultatet (Wallengren & Henricson, 2012) Dataanalysen utfördes som integrerad metod i enlighet med Whittemore och Knafl (2005). Utifrån det extraherades textenheter från metodartiklarnas resultat för att sedan översättas från engelska till svenska och därefter kondenseras till kortare textenheter. I denna process kan en tolkning från författarna skett, trots att de genomfört analysprocessen i

enlighet med Whittemore och Knafl (2005) beskrivning. Författarna gick tillbaka till grundkällan efter kondenseringsprocessen för att bekräfta att de kondenserade textenheterna stämde överens med texten från de ingående studiernas resultat, men trots detta fanns det ändå risk för en tolkning av texten. Det påverkar i sin tur studiens pålitlighet negativt eftersom författarnas förförståelse kan påverka översättning och kondensering utifrån deras tidigare erfarenhet, kunskap och inställning till ämnet (Wallengren & Henricson, 2012).

Bekräftelsebarhet går ut på att författarna detaljerat beskrivit urval, datainsamling och analysprocess (Wallengren & Henricson, 2012). Efter litteratursökningen och kvalitetsgranskningen valdes nio metodartiklar till förfogande, vilket är ett lägre antal. För att öka bekräftelsebarheten i ett arbete är det viktigt att noga redovisa de urvalskriterier som använts (Wallengren & Henricson, 2012). En styrka i denna studie är således att urval och begränsningar presenterats i tydlig tabell, tabell 1. För att öka antalet träffar vid sökningen ska författaren överväga vilka begränsningar som väljs ut (Wallengren & Henricson, 2012). I denna litteraturöversikt gjordes begränsningen de tio senaste åren då författarna hade för avsikt att sammanställa den senaste kunskapen inom området. I efterhand diskuterade författarna om det hade varit lika relevant att ha ett längre tidsintervall, exempelvis de senaste 20 åren, eftersom det i efterhand hittades relevanta vetenskapliga artiklar som var äldre än tio år.

Överförbarhet i artikeln innebär att resultatet går att överföra till andra kontext och situationer (Wallengren & Henricson, 2012). Författarnaär överens om att studiens resultat är överförbart till liknande studier. Resultatet är främst överförbart där avsikten är att presentera faktorer som påverkar den sexuella hälsan hos patienter med gynekologisk cancer eller övriga sjukdomar i

reproduktionsorganen. Det kan förklaras genom att studiens resultat visar på hur den sexuella hälsan påverkas av en sjukdom som sitter i reproduktionsorganen och på vis ger påverkan på sexualitet, sexuellt umgänge och upplevelsen av sexuell hälsa. Dock kan resultatet inte överföras till vilket kontext som helst eftersom området livmoderhalscancer är avgränsat och specifikt, vilket medför svårigheter att generalisera.

Slutsats

Slutsatsen är att sjuksköterskor kan använda sig av verktyget Ex-PLISSIT modellen för att

identifiera sexuella behov samt att avdramatisera ämnet. Denna litteraturöversikt kan bidra till ökad kunskap hos sjuksköterskor i ämnet sexuell hälsa, dels hos patienter med livmoderhalscancer, men även vid andra sjukdomar i underlivet. Det är betydelsefullt för patienten att ämnet sexuell hälsa berörs av sjuksköterska. Vidare forskning inom ämnet kan bidra till sjuksköterskor uppmärksammar patienters sexuella behov, samt att de får en ökad kunskap. Vidare forskning kan även leda till att ämnet sexuell hälsa kan få en större del i grundutbildning av sjuksköterskor. Slutligen krävs det att sjuksköterskor tar upp ämnet sexuell hälsa med patienter för att utveckla erfarenheter i mötet med patienten.

Referenser

* = Artiklar som ingick i analys

* Afiyanti, Y., & Milanti, A. (2012). Physical sexual and intimate relationship concerns among Indonesian cervical cancer survivors: A phenomenological study. Nursing & Health Sciences,

15(2), 151–156. https://doi.org/10.1111/nhs.12006

Albright, A. E., & Allen, R. S. (2018). HPV Misconceptions Among College Students: The Role of Health Literacy. Journal of Community Health, 43(6), 1192–1200.

https://doi.org/10.1007/s10900-018-0539-4

Al-Darwish, A. A., Al-Naim, A. F., Al-Mulhim, K. S., Al-Otaibi, N. K., Morsi, M. S., & Aleem, A. M. (2014). Knowledge about Cervical Cancer Early Warning Signs and Symptoms, Risk Factors and Vaccination among Students at a Medical School in Al-Ahsa, Kingdom of Saudi Arabia. Asian

Pacific Journal of Cancer Prevention, 15(6), 2529–2532. https://doi.org/10.7314/apjcp.2014.15.6.2529

* Aydin, R., & Yeşiltepe Oskay, Ü. (2016). Sexual Experience of Women After Pelvic Radiotherapy for Cervical Cancer. Turkish Journal of Oncology, 31(4), 119-127. Doi: 10.5505/tjo.2016.1472

Bae, H., & Park, H. (2016). Sexual function, depression, and quality of life in patients with cervical cancer. Supportive Care in Cancer 24(3), 1277–1283.

https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1007/s00520-015-2918-z

Bedford, S. (2009). Cervical cancer: Physiology, risk factors, vaccination and treatment. British

Journal of Nursing, 18(2), 80-84. Doi: 10.12968/bjon.2009.18.2.37874

Bergmark, K., Avall-Lundqvist, E., Dickman, P. W., Henningsohn, L., & Steineck, G. (2002) Patient-rating of distressful symptoms after treatment for early cervical cancer. Acta Obstetricia et

Gynecologica Scandinavica, 81, 443–450. https://doi.org/10.1034/j.1600-0412.2002.810512.x

Beryl Pilkington, F., & Mitchell, G. J. (2004). Quality of Life for Women Living with a Gynecologic Cancer. Nursing Science Quarterly, 17(2), 147–155.

https://doi.org/10.1177/0894318404263302

Billhult, A., & Gunnarsson, R. (2012). Bortfallsanalys och beskrivande statistik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (s. 305-314). Lund: Studentlitteratur.

* Bilodeau, K., & Bouchard, L. (2011). The sexuality of Quebec women with cervical cancer: looking for love despite radiotherapy’s trauma to their sexual body. Canadian Oncology Nursing

Journal, 21(4), 233–237. https://doi.org/10.5737/1181912x214233237

Butler, L., Banfield, V., Sveinson, T., & Allen, K. (1998). Conceptualizing sexual health in cancer care. Western Journal of Nursing Research, 20(6), 683–705. Doi: 10.1177/019394599802000603

* Cleary, V., Hegarty, J., & McCarthy, G. (2011). Sexuality in Irish Women With Gynecologic Cancer. Oncology Nursing Forum, 38(2), 87-96. Doi: 10.1188/11.ONF.E87-E96.

Ellis, S. (1999). Specialist nursing. The patient-centred care model:

holistic/multiprofessional/reflective. British Journal of Nursing, 8(5), 296–301. Hämtad från

http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=c8h&AN=107209896&site=ehost-live&scope=site

Gannon, M. & Dowling, M. (2008). Increasing the uptake of cervical screening programmes.

British Journal of Nursing, 17(20), 1280–1284. Doi: 10.12968/bjon.2008.17.20.31642

Gilbert, E., Ussher, M. J., & Perz, J. (2011). Sexuality after gynaecological cancer: A review of the material, intrapsychic, and discursive aspects of treatment on women's sexual-wellbeing. Maturitas,

70(1), 42-57. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2011.06.013

* Greimel, R. E., Winter, R., Kapp, K. S., & Haas, J. (2009). Quality of life and sexual functioning after cervical cancer treatment: a long-term follow-up study. Psycho-Oncology 18(5), 476–482. Doi: 10.1002/pon.1426

Hawkins, Y., Ussher, J., Gilbert, E., Perz, J., Sandoval, M., & Sundquist, K. (2009). Changes in sexuality and intimacy after the diagnosis and treatment of cancer: the experience of partners in a sexual relationship with a person with cancer. Cancer Nursing 32(4), 271–280. Doi:

10.1097/NCC.0b013e31819b5a93

Higgins, A., Barker, P., & Begley, C. M. (2006). Sexuality: The challenge to espoused holistic care.

International Journal of Nursing Practice, 12(6), 345-351. Doi:10.1111/j.1440-172X.2006.00593.x

* Kebede, W., & Kebede, K. (2017). Psychosocial experiences and needs of women diagnosed with cervical cancer in Ethiopia. International Social Work, 60(6), 1632–1646.

https://doi.org/10.1177/0020872815617993

Kirwan, J. M., Symonds, P., Green, J. A., Tierney, J., Colling-wood, M., & Williams, C. J. (2003). A systematic review of acute and late toxicity of concomitant chemoradiation for cervical cancer.

European Society of Radiotherapy and Oncology, 68(3), 217–226. https://doi.org/10.1016/S0167-8140(03)00197-X

Klaeson, K., Hovlin, L., Guvå, H., & Kjellsdotter, A. (2017). Sexual health in primary health care - a qualitative study of nurses’ experiences. Journal of Clinical Nursing, 26(11–12), 1545–1554.

https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1111/jocn.13454

Leon-Larios, F., & Macías-Seda, J. (2017). Factors related to healthy sexual and contraceptive behaviors in undergraduate students at university of Seville: a cross- sectional study. Reproductive

Health, 14(179). https://doi.org/10.1186/s12978-017-0444-9

* Lloyd, A. P., Briggs, V. E., Kane, N., Jeyarajah, R. A., & Shepherd, H. J. (2014). Women’s experiences after a radical vaginal trachelectomy for early stage cervical cancer. A descriptive phenomenological study. European Journal of Oncology Nursing, 18(4), 362-371.

https://doi.org/10.1016/j.ejon.2014.03.014

Marek, E., Berenyi, K., Dergez, T., Kiss, I., & D’Cruz, G. (2015). Influence of risk-taking health behaviours of adolescents on cervical cancer prevention: a Hungarian survey. European Journal of

McCaffery, K., & Irwig, L. (2005). Australian women’s needs and preferences for information about human papillomavirus in cervical screening. Journal of Medical Screening, 12(3), 134–141. Hämtad från

http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=c8h&AN=106233495&site=ehost-live&scope=site

McCaffery, K., Waller, J., Forrest, S., Cadman, L., Szarewski, A., & Wardle, J. (2004). Testing positive for human papillomavirus in routine cervical screening: examination of psychosocial impact. An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 111(12), 1437-1443. Doi: 10.1111/j.1471-0528.2004.00279.x

Parente Sa Barreto, J. A., de Sá Barreto Marinho, M. N. A., Figueiredo Vidal, E. C., Alves Pinto, A. G., de Souza Aquino, P., & Figueirêdo Vidal, E. C. (2016). Feelings of women with human

papilloma virus regarding their infection: an exploratory study. Online Brazilian Journal of

Nursing, 15(3), 382–392. Hämtad från

http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=c8h&AN=118520926&site=ehost-live&scope=site

Park, S. Y., Bae, D., Nam, J. H., Park, C. T., Cho, C., Lee, J. M., … Yun, Y. H. (2007). Quality of life and sexual problems in disease-free survivors of cervical cancer compared with the general population. Cancer, 110(12), 2716-2725. Doi:10.1002/cncr.23094

Rasmusson, E. M., & Thomé, B. (2008). Women’s Wishes and Need for Knowledge Concerning Sexuality and Relationships in Connection with Gynecological Cancer Disease. Sexuality and

Disability 26, 207-218. https://doi.org/10.1007/s11195-008-9097-5

Sheerin, F., & McKenna, H. (2000). Defining sexuality for holistic nursing practice: An analysis of the concept. All Ireland Journal of Nursing and Midwifery, 1(3), 94–99. Hämtad från

http://www.tara.tcd.ie/handle/2262/70404

Shepherd, J. P., Frampton, G. K., & Harris, P. (2011). Interventions for encouraging sexual behaviours intended to prevent cervical cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 4. Doi: 10.1002/14651858.CD001035.pub2.

Schover, L. R. (2005). Sexuality and fertility after cancer. American Society of Hematology

Education Book 1, 523-527. Doi: 10.1182/asheducation-2005.1.523

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2008). Allmän barnvaccination mot HPV 16 och 18 i syfte att förebygga livmoderhalscancer. SBU Alert-rapport nr 2008-01. ISSN 1652-7151. Hämtad 2019 -01-30 från

https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/allman-barnvaccination-mot-hpv-16-och-18-i-syfte-att-forebygga-livmoderhalscancer/

Taylor, B., & Davis, S. (2007). The Extended PLISSIT Model for Addressing the Sexual Wellbeing of Individuals with an Acquired Disability or Chronic Illness. Sexuality and Disability, 25(3), 135-139. https://doi.org/10.1007/s11195-007-9044-x

Taylor, B., & Davis, S. (2006). Using the extended PLISSIT model to address sexual healthcare needs. Nursing Standard, 21(11), 35-40. Doi: 10.7748/ns2006.11.21.11.35.c6382

Tsai, L. Y., Lee, S. C., Wang, K. L., Tsay, S. L., & Tsai, J. M. (2018).A correlation study of fear of cancer recurrence, illness representation, self-regulation, and quality of life among gynecologic cancer survivors in Taiwan. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology, 57(6), 846-852. Doi: 10.1016/j.tjog.2018.10.014.

* Vermeer, W., Bakker, R., Kuile, M., Kenter, G., Stiggelbout, A., Vermeer, W. M., … Ter Kuile, M. M. (2016). Cervical cancer survivors’ and partners’ experiences with sexual dysfunction and psychosexual support. Supportive Care in Cancer, 24(4), 1679–1687.

https://doi.org/10.1007/s00520-015-2925-0

Vermeer, W. M., Bakker, R. M., Kenter, G. G., deKroon, C. D., Stiggelbout, A. M. and ter Kuile, M. M. (2015), Sexual issues among cervical cancer survivors: how can we help women seek help?.

Psycho-Oncology, 24: 458–464. Doi: 10.1002/pon.3663.

Vistad, I., Fossa, S. D., & Dahl, A. A. (2006). A critical review of patient-rated quality of life studies of long-term survivors of cervical cancer. Gynecologic Oncology, 102(3), 563–572.

https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2006.03.050

Världshälsoorganisationen. (2018). Human papillomavirus (HPV). Hämtad 2019-02-25 från

https://www.who.int/immunization/diseases/hpv/en/

Världshälsoorganisationen. (2019). Sexual and reproductive health. Hämtad 2019-01-30 från

https://www.who.int/reproductivehealth/topics/sexual_health/sh_definitions/en/

Världshälsoorganisationen. (2019). Sexual health issues. Hämtad 2019-02-04 från

https://www.who.int/reproductivehealth/topics/sexual_health/issues/en/

Världshälsoorganisationen. (2017). WHO and HRP celebrate World Sexual Health Day. Hämtad 2019-02-04 från

https://www.who.int/reproductivehealth/topics/sexual_health/sexual-health-day/en/

Wallengren, C., & Henricson, M. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av litteraturbaserat

examensarbete. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom

omvårdnad. (s. 481-496). Lund: Studentlitteratur.

Whittemore, R., & Knafl, K. (2005). The integrative review: updated methodology. Journal of Advanced Nursing, 52(5), 546-553. Doi: 10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x

Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan

forskning & klinisk verksamhet. (3., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.

Woods, N. F. (1987). Toward a holistic perspective of human sexuality: Alterations in sexual health and nursing diagnoses. Holistic Nursing Practice, 1(4), 1–11. Hämtad från

https://journals.lww.com/hnpjournal/citation/1987/08000/toward_a_holistic_perspective_of_human _sexuality_.4.aspx

* Yavas, G., Yavas, C., Dogan, N. U., Ilhan, T. T., Dogan, S., Karabagli, P., … Celik, C. (2017). Pelvic radiotherapy does not deteriorate the quality of life of women with gynecologic cancers in

long-term follow-up: A 2 years prospective single-center study. Journal of Cancer Research &

Therapeutics, 13(3), 524–532. Hämtad från