Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
41-60 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
STROKE
EN LITTERATURSTUDIE OM PATIENTENS
UPPLEVELSE OCH SJUKSKÖTERSKANS
OMVÅRDNAD
MARLENE AXELSSON
SUSANNA KLINT
STROKE
EN LITTERATURSTUDIE OM PATIENTENS
UPPLEVELSE OCH SJUKSKÖTERSKANS
OMVÅRDNAD
MARLENE AXELSSON
SUSANNA KLINT
Axelsson, M & Klint, S
Stroke. En litteraturstudie om att vårdas och att vårda
Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle
Utbildningsområde omvårdnad, 2006
Stroke drabbar årligen ca 25-30 000 människor i Sverige och är den tredje vanligaste
dödsorsaken. Det är en sjukdom som slår hårt för dels den drabbade och dels de anhöriga, då mycket kan bli förändrat mot hur man levde innan sjukdomen. Som sjuksköterska finns man med i många olika roller kring patienten under rehabiliteringen. Syftet med denna
litteraturstudie var att belysa patientens upplevelse av att ha drabbats av stroke och hans upplevelse av den vård han fått, ur dels patientens och dels vårdpersonalens synvinkel. Frågeställningarna var: Hur upplever patienten sin sjukdom? Vilka önskemål har patienten kring omvårdnaden? Uppfyller sjuksköterskans omvårdnad strokepatientens önskemål och behov, dels enligt patienten och dels enligt sjuksköterskan själv? Metod: Litteraturstudien bygger på kvalitativa studier. Resultat: Strokepatienten upplever stora förluster i samband med stroke. Han/hon önskar mer information kring sin situation och mer tid med
sjuksköterskan. Rehabiliteringen brister i viss mån vid hemkomsten. Sjuksköterskan upplever att hon ibland inte räcker till och hon har ett önskemål om bättre kunskap inom vissa
områden. Slutsats: Sjuksköterskan har flera olika ansvarsområden kring den strokedrabbade. Detta kan resultera i tidsbrist där bl a patientens informationsbehov inte tillgodoses. Resultatet utgörs av fem olika teman: Information, förluster, rehabilitering, hemkomst och utbildning.
STROKE
A LITERATURE REVIEW ABOUT THE PATIENTS
CONCEPTIONS AND THE NURSING
MARLENE AXELSSON
SUSANNA KLINT
Axelsson, M & Klint, S
Stroke. A literature review about the patients conceptions and the nursing.
Degree projekt 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society,
Department of Nursing, 2006
Stroke strikes every year approximately 25-30 000 people in Sweden and is the third most common cause of death. It is a disease that can be devastating not only for the patient, but also for his/her relatives because of the big change in life that may be the result of the damage the stroke brings. As a nurse you have many different roles in your work to rehabilitate the stroke patient. The purpose of this study was to illuminate how a patient hit by stroke felt about his situation and to investigate ho w these patients’ best can be supported from both patients and staffs point of view. Questions were: What are the patients´ experiences about have been hit by stroke? What are his/her wishes about the nursingcare? Does the nurse succeed in fulfilling the stroke patients´ wishes and needs according to both patient and the nurse herself? Method: This literature review was based on qualitative studies. Result: The strokepatient expire many losses related to stroke. He/she wishes for more information and better knowledge concerning their situation and to spend more time with the nurse. The rehabilitation doesn’t always fall out as expected when the patient arrives at home. The nurse sometimes feel that she has lack of time to fulfil the patients needs wish for better knowledge in some areas. Conclusion: the nurse has several different responsibilities according to strokepatient. The outcome of this can be less time for the patient and therefore the need of information might not get satisfied. Result: The result consists of five different themes: Information, loss, rehabilitation, to come home, education
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Historia 5 Definition 5 Patofysiologi 6Olika svårighetsgrader av hjärninfarkt 6
Neuropsykologi 6 Psykiska förändringar 7 Rehabilitering 7 Patientupplevelse 8 Riskfaktorer 8 Vård vid stroke 9
Omhändertagande under slaganfallets akuta fas (inom det första dygnet) 9
Sjuksköterskans omvårdnad 10
Sjuksköterskans olika funktioner 10
Strokesjuksköterskans roll 10
SYFTE 11
METOD 11
Litteratursökning 11
Artikelgranskning och analys 11
Databearbetning 12 RESULTAT 12 Information 12 Förluster 14 Rehabilitering 15 Hemkomst 16 Utbildning 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 18 SLUTORD 20 REFERENSER 22 Böcker 22 Tidskriftsartiklar 22 Övriga källor 23 BILAGOR 24
INLEDNING
Stroke är en sjukdom som kan ge den drabbade och dess anhöriga en total förödelse av det liv man hade. I Sverige drabbas 25-30 000 människor per år av denna sjukdom som är den tredje största dödsorsaken och den vanligaste orsaken till handikapp. Då det är ett stort folkhälsoproblem har det tagits fram speciella riktlinjer för hur strokesjukvården ska bedrivas. Många åtgärder har påbörjats i Sverige för att skapa en så effektiv och bra behandling som möjligt, främst genom utbyggnaden av ett flertal strokeenheter (Socialstyrelsen, 2005). I huvudsak är det äldre som drabbas, men ca 20 % har en ålder under 65 år då de insjuknar (Jeppson m fl, 2001). Sjukdomen kan ge allt från svåra bestående skador där patienten för all framtid är beroende av hjälp med i princip det mesta, till mindre
funktionshinder som inte hindrar dem i deras dagliga liv. Det finns också de som tillfrisknar helt och hållet (Almås, 2002).
Vi har, då vi fördjupat oss i ämnet, förstått hur viktigt det är med snabb diagnos och snabbt agerande för att minska skadornas utbredning. Vi har också förstått att snabba insatser och rätt rehabilitering är av yttersta vikt för att öka patientens möjlighet att komma tillbaka till ett fullgott liv efter stroken. För att ta reda på vad som fungerar bäst är det värdefullt att veta hur patienten upplever sin situation. Vad har patienten upplevt som positivt i omvårdnaden efter stroken och vad har varit mindre bra? Fanns det speciella önskningar som patienten upplevde att omvårdande personal (sjuksköterskan) inte kunde tillgodose? och hur upplever sjuksköterskan sin roll i arbetet med patienter som drabbats av stroke?
Vi hoppas få en insikt i hur en god omvårdnad kring den strokedrabbade bör se ut. Som blivande sjuksköterskor tycker vi det är viktigt att lyfta fram sjuksköterskans och patientens upplevelse kring detta ämne, då det är en av de vanligaste
folksjukdomarna (Hedner, 2003)
BAKGRUND
Stroke eller slaganfall är en cerebrovaskulär sjukdom som p g a en störning i blodförsörjningen orsakat en skada på hjärnvävnaden (Hedner, 2003). Stroke innefattas i begreppet hjärt-kärlsjukdomar som utgör det största
folkhälsoproblemet i Sverige. Internationellt sett har Sverige en hög dödlighet i dessa hjärtkärlsjukdomar, men när det gäller cerebrovaskulära sjukdomar (stroke m fl) har Sverige dock en låg dödlighet (Folkhälsorapporten, 2001). Stroke är den sjukdomsgrupp som idag upptar flest vårdplatser på sjukhusen i Sverige. Tack vare den kvalificerade akutmedicinska vården och specifika omvårdnaden har dödssiffrorna dock sjunkit kraftigt. Dessutom har rehabiliteringen bidragit till att antalet svåra handikapp till följd av stroke blivit färre och i många fall kan personerna idag återgå till sitt vanliga liv igen (Ericson & Ericson, 2002). Att vårdas på en speciell strokeenhet, där vården är framtagen just för denna patientgrupp, har visat sig ge ett gott resultat i form av tillfrisknande och att färre rehabiliteringsinsatser behövts vid hemkomst från sjukhuset. Det har m a o visat
sig vara en kostnadseffektiv insats med strokeenheter på våra sjukhus
(Socialstyrelsen, 2005). När det gäller täckningsgraden i några olika länder (andel patienter som vårdas på en strokeenhet) varierar siffrorna väldigt. I en artikel (Hankey, 1999) finns siffror från så lågt som 55 % i Storbritannien till så högt som 95 % i Sverige.
Historia
Under 1900-talets andra hälft skedde en del förändringar i samband med att sjukhusvården successivt byggdes ut. På 1950-talet vårdades strokepatienterna oftast i hemmet, men fram till 1990-talet skedde en tiodubbling av
vårdplatsuttnyttjandet för strokesjuka och patienterna vårdades i allt större utsträckning vid medicinkliniker, neurologkliniker och inom långtidssjukvården på sjukhus och sjukhem (Socialstyrelsen, 2002).
Samtidigt som antalet strokepatienter ökade, förstärkte man under 1980-talet vården för strokesjuka, genom utbyggnad av en specialiserad strokesjukvård. Strokeenheter finns idag på ett flertal sjukhus och ca 70 % av alla strokepatienter får idag vård vid en strokeenhet i det akuta skedet (Socialstyrelsen, 2002). Utredning och behandling av strokepatienter har förbättras i samband med att tillgången till medicinsk teknologi har ökat. Idag genomgår 95-98 % av strokepatienterna datortomografi för säkerställande av diagnosen, vilket i en internationell jämförelse är en mycket hög andel (Socialstyrelsen, 2002).
Trots att svensk strokesjukvård har en hög internationell klass, finns det svagheter i omhändertagandet då patienten skrivits ut från den specialiserade sjukvården till annan vård- eller boendeform eller till hemmet. Till skillnad från drygt 3 miljoner vårddagar vid sjukhus som strokesjukvården svarade för före ädelreformen (som genomfördes 1992), har vårddagarna för strokesjukvård minskat till ca 800 000, genom överföring av mer än 2 miljoner vårddagar till den primärkommunala vården. Den primärkommunala vården saknar ofta resurser för speciellt kvalificerade insatser. Det pågår dock flera projekt i landet för att förbättra samarbetet mellan olika vårdnivåer och förbättra vården av den strokedrabbade (Socialstyrelsen, 2002).
Definition
Slaganfall eller stroke (som är den engelska beteckningen) definieras av WHO (World Health Organisation) som en hastigt uppkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som inte försvunnit inom 24 timmar, eller som leder till döden, där orsaken uppenbarligen är vaskulär (Socialstyrelsen, 2005). TIA (transorisk ischemisk attack) ska enligt WHO:s definition ha full
symtomregress, d v s en total tillbakagång inom 24 timmar och innefattas inte i definitionen av slaganfall, men då många likheter finns kring utredning och behandling för slaganfall och TIA berörs även TIA i dessa riktlinjer. Beteckningen ”slaganfall” rekommenderas av Svenska Läkaresällskapets språknämnd. Den motsvarande engelska benämningen ”stroke” är dock så pass vanlig i det svenska språkbruket idag att den anses vara en lika välkänd term bland allmänheten som slaganfall. De båda termerna används idag omväxlande (a a).
Riskfaktorer
Över 200 riskfaktorer för hjärtkärlssjukdomar har diskuterats (Folkhälsorapporten, 2001). Den mest betydelsefulla riskfaktorn för slaganfall är högt blodtryck, men även rökning, diabetes, övervikt, hög ålder (över 55 år) och kön (25-40 % högre risk bland män) är väletablerade som riskfaktorer (Socialstyrelsen, 2005). Även sociala förhållanden, t ex sämre ekonomi och ökad psykosocial stress kan vara av betydelse. Medan hög konsumtion av alkohol kan ge skador på hjärta och kärl, kan däremot en måttlig alkoholkonsumtion ge en minskad risk för
hjärtkärlssjukdomar (Folkhälsorapporten, 2001).
Patofysiologi
Cirka 85 % av strokefallen på artärsidan orsakas av artärocklusion som innebär relativt eller fullständigt stopp i någon av hjärnans artärer, vilket kan bero på
trombos (Hedner 2003) då insjuknandet sker gradvis (Ericson & Ericson, 2002)
eller embolisering (Hedner, 2003) då insjuknandet sker fort med snabbt uppträdande symtom (Ericson & Ericson, 2002).
Cirka 10 % av fallen utgörs av en blödning i hjärnvävnaden, vilket vanligen orsakats av en aterosklerotisk försvagning där artärväggen brister (Hedner 2003). Cirka 5 % av fallen på artärsidan orsakas av subaraknoidalblödning (Hedner, 2003) som innebär blödning i en artär som är belägen under arachnoidean. Detta inträffar när ett aneurysm rupturerar på skallbasens artärer (de artärer som bildar hjärnans arteriella ring), eller på någon artär under arachnoidean på hjärnans yta (Ericson & Ericson, 2002).
TIA (transorisk ischemisk attack) innebär akuta fokala cerebrala eller monokulära
bortfallsymtom som är orsakade av arteriell trombos eller emboli och som går över inom 24 timmar (Socialstyrelsen, 2005). Ett vanligt symtom är flyktig synnedsättning (Ericson & Ericson, 2002).
Definitiv cellnekros och vävnadsskada drabbar hjärnvävnaden som finns i infarktområdets centrum. Celler i randområdet som omger infarkten kan däremot räddas om blodflödet i detta område kan upprätthållas. Blodflödet kan underlättas genom en kraftig blodtryckssänkning och man bör därför avvakta med att åtgärda lätt blodtrycksstegring i det akuta skedet (Ericson & Ericson, 2002).
Svårighetsgrader kan vara:
-Lindriga innebär att endast lindriga eller inga symtom alls finns kvar efter en
vecka.
-Manifesta innebär en hjärnskada som medför kvarstående symtom.
-Lakunära innebär att någon mindre cerebral artär blivit tilltäppt. Symtomen är
ofta begränsade bortfall som till exempel något rent motoriskt eller sensoriskt bortfall.
-Progredierande innebär att en hjärnskada uppkommit som förorsakar symtom
som successivt förvärras eller att nya symtom uppkommer under de närmaste dygnen efter insjuknandet (Ericson & Ericson, 2002).
Neuropsykologi
Både sjuksköterskan och övrig vårdpersonal bör vara insatta i de vanligaste neuropsykologiska symtomen som kan uppkomma i samband med en stroke, då det underlättar samarbetet med patienten. Symtomen kan se väldigt olika ut beroende på var i hjärnan skadan sitter (Almås, 2002). Eftersom hemisfärerna har olika förmågor och specialiseringar kan följderna bli olika beroende på vilken del som drabbas. Hos större delen av befolkningen är vänster hemisfär dominant avseende finmotorik. Hos 97 % sitter centrat för språkförmåga på vänster sida och här finns de psykologiska funktionerna som kommunikation, nyfikenhet,
kreativitet m m. Vänster hemisfärsskador medför således oftast någon form av afasi och ibland även läs-, skriv- och räknesvårigheter (Ericson & Ericson, 2002). Höger hemisfär är specialiserad på perception, d v s förmåga att överblicka rum och miljö samt helhetsseende. Denna sida styr individens emotionella läge som t ex att vara försiktig, sensuell och analytisk samt vara benägen för negativa känslor och vara mindre kommunikativ. Skador på höger hemisfär medför ofta perceptionsproblem som t ex neglect (halvsidig perceptions- och
uppmärksamhetsstörning). Vanliga psykologiska besvär är bristande sjukdomsinsikt och bekymmerslöshet, känslomässig avflackning samt omdömeslöshet (Ericson & Ericson, 2002).
I storhjärnan sitter limbiska systemet och hippocampus som är centra för minne, sinne och inlärning. Här bearbetas all sensorisk information och denna del har därför stor betydelse för lukt och smaksinnet samt för emotioner, sinnesrörelser och motivation. Skador i limbiska systemet och hippocampus kan därför innebära svåra minnesstörningar som drabbar förmågan att lära in och ta vara på nya minnen. Händelser och fakta som upplevts efter skadan är svåra att behålla medan tidigare minnen kan behållas intakt (Ericson & Ericson 2002).
Psykiska förändringar
Att drabbas av stroke upplevs ofta som en katastrof och psykiska förändringar är inte ovanliga hos patienten. Ångest, förtvivlan och förvirring är några vanliga känslor hos den drabbade. Depression kan komma som en reaktion på det
inträffade, men kan också bero på var i hjärnan skadan sitter. Patientens förmåga att hantera sin nya situation och de förändringar den för med sig är också
beroende av viken hjärnhalva som skadats och i vilken grad skadan har påverkat hans/hennes beteende (Almås, 2002).
Rehabilitering
Rehabilitering innebär att man strävar efter att få tillbaka förlorade funktioner. Rehabiliteringsarbetet påbörjas redan under det första dygnet efter en stroke (Almås, 2002). Träningen som baseras på ett multidisciplinärt arbete är
resultatberoende av att de som arbetar med patienten konsekvent använder sig av samma behandlingsprinciper under dygne ts alla timmar. För att nå optimalt resultat är det viktigt att sjuksköterskan har yrkeskunskap, erfarenhet och en förmåga att motivera patienten att komma vidare, genom ett samarbete med det multidisciplinära arbetslaget. Detta tillsammans med att rehabiliteringen sätts in så tidigt som möjligt minskar vårdtiderna på våra sjukhus. Många måste dock
fortsätta med sin träning även efter det att de kommit hem och rehabiliteringen måste då anpassas efter den enskildes boendemiljö och behov (a a). Det är därför
viktigt att planera patientens hemgång så snart tillståndet stabiliserats och
funktionsnivån har kunnat fastställas. Det är betydelsefullt med ett nära samarbete med patient, anhöriga och primärvård för att kunna göra hemgång och fortsatt rehabilitering så smidig och effektiv som möjligt. Vissa kommuner kan erbjuda rehabiliteringskoordinator som tillsammans med patient och anhöriga kan planera den fortsatta vården och behovet av insatser från primärvården. En fast
kontaktperson före, under och efter hemkomst kan också underlätta för de anhöriga (Almås, 2002).
Patientupplevelse
Vid intervjuer av patienter där syftet varit att identifiera upplevelser och erfarenheter av att leva med stroke (Hamilton, 2000) framkommer det som betydelsefull att i största möjliga mån kunna bibehålla sin identitet och bevara sin integritet och sitt självbestämmande. Känslan av att uppleva sig som ett subjekt förstärkte möjligheten till detta, medan känslan av objektifiering försvårade möjligheten till detsamma. Resurser i livet med stroke utgjordes av socialt stöd och gemenskap, egna intressen och uppsatta mål samt förhoppningar liksom en egen positiv inställning. Begränsningar utgjordes av beroende, otrygghet, ensamhet och en negativ egen inställning.
? ?
? ?
Figur 1: Modifierat från Hamilton, 2000. Översikt kring subjekt/objekt och resurs/begränsning.
Vård vid stroke
Bortfallsymtom vid stroke kan visa sig som lättare kraftnedsättning eller pares i mindre muskelgrupper, men även som total hemipares och ibland även som medvetslöshet. Andra generella symtom vid slaganfall är yrsel, illamående, pares, känselbortfall och medvetandepåverkan. Symtomen varierar beroende på vilket kärlområde som drabbas, skadans omfattning samt tidsförloppet (Ericson & Ericson, 2002).
Uppleva sig som subjekt
Att känna sig sedd
Att ha en speciell relation med personalen
Att kunna klara av något
Att känna sig ihågkommen och känna gemenskap
Uppleva sig som ett objekt
Att känna sig kränkt Att inte förstå aktiviteterna
Att inte kunna påverka en rutiniserad vård
Resurser i livet med stroke
Socialt stöd och gemenskap Intressen
Mål och förhoppningar Egen inställning
Begränsningar i livet med stroke
Beroende
Otrygghet och rä dslor Ensamhet och isolering Egen inställning IDENTITET INTEGRITET SJÄLVBESTÄMMANDE
Omhändertagande under slaganfallets akuta fas (inom det första dygnet)
Det optimala är att patienten får tillgång till en strokeenhet där man kan
genomföra snabb diagnostik, starta medicinsk och förebyggande behandling samt så fort som möjligt bedöma behov av rehabilitering och börja med den. På de ställen där en strokeenhet inte finns, exempelvis på mindre sjukhus kan man istället samla sakkunskap i ett slaganfallsteam (Ericson & Ericson).
De första medicinska åtgärderna som sätts in är följande: ? Somatisk rutinstatus (hjärtarytmi? blodtryck?)
? Neurologiskt status. Värdering av skadornas omfattning och bedömning av sväljningsfunktion, kommunikationsförmåga, uppfattningsförmåga,
förflyttningsförmåga, balans, fallrisk och blåsfunktion.
? Bedömning av vakenhetsgrad med exempelvis den åttagradiga Reaction Level Scale (RLS).
? Labratorieprover tas för att upptäcka förändringar som kan ha betydelse för skadan och dess utveckling.
? EKG görs för att kontrollera förmaksflimmer och tecken på aktuell hjärtinfarkt.
? Datortomografi (DT) görs av skallen för att skilja mellan blödning och infarkt. En blödning visar omedelbara och specifika förändringar på DT, medan en infarkt framträder först efter 4-24 timmar. Vid misstanke om blödning rekommenderas att DT görs inom 1-2 timmar.
? Lumbalpunktion kan behövas om man inte fått tillräcklig eller svårtolkad information vid DT. Särskilt vid misstanke om subarachnoidalblödning. ? Angiografi används vid subarachnoidalblödning för att lokalisera ett
aneurysm som kan bli föremål för kirurgisk åtgärd (Hedner, 2003).
Sjuksköterskans omvårdnad
Sjuksköterskan på en strokeenhet har ett övergripande ansvar vad gäller allt från patient- och anhöriginformation till att ha samordnande kontakter med olika delar i vårdkedjan. Det omvårdande arbetet kring strokepatienten har en central roll för tillfrisknandet. Patienten ska tillsammans med eventuella anhöriga stödjas för att bli så oberoende som möjligt av insatser i hemmet (Socialstyrelsen, 2002). Då det finns en sjuksköterska till hands dygnet runt, kan man säga att det hänger på hennes yrkeskunskaper likväl som hennes erfarenheter och förhållningssätt huruvida rehabiliteringsresultatet ska bli positivt eller inte. Komplikationer som trycksår, djup ventrombos, lunginflammation och nedstämdhet kan
undvikas/avhjälpas med sjuksköterskans omvårdande kunskaper (Almås, 2002). Kontroller av vitala funktioner så snabbt som möjligt efter insjuknandet är viktigt. I det akuta skedet görs kontroller av medvetandegrad, andning, temperatur och cirkulation. Andra viktiga omvårdnadsåtgärder i det akuta skedet är tillförsel av vätska och näring och en bedömning av sväljnings- och urinblåsefunktion. En dokumentation av patientens närings- och vätskeintag bör upprättas
(Socialstyrelsen, 2002).
Sjuksköterskan ska även göra en bedömning av vilken konsistens födan ska ha för att patienten ska kunna klara av att svälja. Det kan vara nödvändigt med
näringsdrycker och vätska via infusion. Det kan bli aktuellt att konsultera andra länkar i vårdkedjan såsom dietist, sjukgymnast och arbetsterapeut för att
måltidssituationen ska bli så individuellt anpassad som möjligt (Socialstyrelsen, 2002). En normal blodvolym är ett mål då uttorkning kan försämra blodflödet i randzonområden till en hjärninfarkt och övervätskning kan öka risken för hjärnödem. Näringstillförsel via sond och perkutan enterogastrostomi (PEG) är metoder som bör övervägas tidigt som alternativ till parenteral nutrition, då patienten kan ha svårt att få i sig tillräckligt med näring på det sättet. Munhygienen är viktig då det p g a sväljsvårigheter och munhåle- och
protesproblem kan förekomma att patienten har matrester kvar i munnen efter måltid och då patienten kan ha svårt att sköta munhygienen på ett tillfredställande sätt själv (a a).
Svårigheter att hålla urin- och avföring gör att vissa strokepatienter blir beroende av inkontinensskydd och dessa behöver provas ut så de passa patientens behov. Andra komplikationer som kan uppstå i samband med stroke är trycksår, störd språkförmåga och depression. Det är viktigt att läsa av patientens behov av omvårdnad, träning och stöd på dessa olika områden (Socialstyrelsen, 2002).
Sjuksköterskans olika funktioner
Enligt Kirkevold (1997) kan sjuksköterskans uppgifter kring rehabiliteringen av strokepatienten delas in i fyra olika funktioner: den förklarande, den stödjande, den integrerande och den bevarande. Den förklarande funktionen består bl a i att hjälpa patienten och han/hennes närstående att överblicka situationen och att komma ur kaoset som det ofta innebär för dem. Sjuksköterskan ska också kunna hjälpa patienten att se sina resurser och begränsningar och även kunna få patienten och hennes närstående att sätta in rehabiliteringen i ett realistiskt tids- och
utvecklingsperspektiv. Den stödjande funktionen består i att skapa tillit och
trygghet, få patienten att bibehålla hoppet och förebygga depression. Här ingår det även att kunna ge konstruktiv uppmuntran, och sträva efter att patienten
upprätthåller sitt sociala nätverk vilket kan hjälpa patienten att stärka sin självbild och integritet. I den integrerande funktionen hjälper sjuksköterskan patienten att förstå meningen med olika behandlingsprinciper och hon integrerar även dessa i de dagliga aktiviteterna dygnet runt. Hon ska också vara ett språkrör och en länk mellan patienten och olika yrkeskategorierna som ingår i rehabiliteringsarbetet. Den bevarande funktionen består i att tillgodose patientens grundläggande behov, skapa balans mellan aktivitet och vila, förebygga komplikationer och ge god omvårdnad (Kirkevold, 1997).
Strokesjuksköterskans roll
Sjuksköterskan är delaktig i de flesta åtgärder kring strokepatienten, men trots detta finns det oklarheter angående hennes egentliga roll. Det finns en pågående debatt kring ämnet och en av frågeställningarna är vad som är sjuksköterskans huvudsakliga uppgift i omvårdnaden av en strokepatient (Perry m fl, 2004). Då det finns flera olika aspekter att ta hänsyn till såsom rehabilitering, information, daglig omvårdnad, administrering av läkemedel, kontakter med andra i teamet, planeringsarbete, psykisk omvårdnad med t ex samtalskontakt etc, anses det svårt att avgöra vad som är sjuksköterskans huvudsakliga uppgift och vad hon bör delegera till andra professioner. Sjuksköterskorna själva uttrycker ett önskemål om vidareutbildning, då de känner en frustration över att inte räcka till och att vissa bitar inte ingår i deras grundutbildning. Samtidigt har de ett ansvar för
patienten och många av dem vill klara så mycket som möjligt själva för att patienten ska känna en trygghet (Perry m fl, 2004).
SYFTE
Syftet var att genom patienters, sjuksköterskors och annan vårdpersonals beskrivningar kring omvårdnaden av den strokedrabbade belysa hur denna vård bäst kan bedrivas.
Frågeställningar är:
Hur upplever patienten sin sjukdom?
Vilka önskemål har patienten kring omvårdnaden?
Uppfyller sjuksköterskans omvårdnad strokepatientens önskemål och behov, dels enligt patienten och dels enligt sjuksköterskan själv?
METOD
För att besvara syfte och frågeställningar gjordes en litteraturstudie som grundar sig på vetenskapliga artiklar. För att ta reda på om ämnesvalet var releva nt och om det fanns litteratur att tillgå, börjades en sökning av artiklar på databaserna
PubMed och ELIN. Litteratur söktes också på Malmö Högskolas bibliotek och Malmö stadsbibliotek.
Litteratursökning
Sökningen började på PubMed och ELIN med sökorden: stroke + nursing, samt stroke + ethics. Senare användes även följande nyckelord i sökningen: patient, information, education, rehabilitation och disorders, i olika kombinationer.
Begränsningar gjordes med att välja artiklar publicerade på engelska. Artiklar som inte fanns i fulltext på PubMed, söktes även på ELIN och fanns de inte där heller valdes de bort. I en första snabb sökning sållades artiklar med ointressanta titlar bort. En andra bortsortering gjordes när abstracten lästes och innehållet inte överensstämde med syftet. Eftersom det fanns mycket användbart material att tillgå på PubMed och ELIN och sökning på andra databaser verkade innehålla samma artiklar, användes endast dessa två. Redovisning av litteratursökningen presenteras i tabell 1. Efter hand stod det klart vilka sökord som var relevanta för arbetet och sökningen kunde riktas mot artiklar som hade ett överensstämmande innehåll i förhållande till vårt syfte.
Artikelgranskning och analys
Ett övergripande urval av artiklar gjordes genom att läsa abstracts och avgöra om de verkade överensstämma med syfte och frågeställningar. Därefter granskades de enligt Polit m fl (2001), se bilaga 2, där kriterier för en vetenskaplig artikel
bedömdes utifrån titel, abstract, introduktion, metod, resultat, diskussion och referenser. För att öka trovärdigheten och undgå feltolkningar lästes och
analyserades artiklarna först separat av författarna och därefter sammanställdes de gemensamt. En kvalitetsbedömning av artiklarna gjordes delvis enligt Willman & Stoltz (2002) och artiklarna betygsattes med ”bra”, ”medel” eller ”dålig”, se
bilaga 3. De 11 kvalitativa artiklarna som återstod efter artikelgranskningen och vår kvalitetsbedömning av dem presenteras i bilaga 1.
Tabell 1. Redovisning av de vetenskapliga artiklar som använts.
Databas Sökord Begränsning Träffar Lästa abstract Granskade Använda
Pubmed Stroke + Nursing 5 years English 572 84 6 4 Stroke + Patient + Disorders 5 years English 1233 65 3 1 PubMed Stroke + Patient + Disorders + Nursing 5 years English 330 28 4 1 Ethics + Stroke 5 years English 99 12 1 1 Stroke + Nurse + Education English 93 15 1 1 Stroke + Information + Patient + Nursing English 96 14 1 1 Stroke survivor + Rehabilitation English 115 25 2 1 Stroke + Rehabilitation + Conceptions English 2 1 1 1 Databearbetning
För att sammanställa resultatet började vi med att noggrant läsa artiklarna och välja ut det som berörde vårt syfte och översätta det. Därefter beskrevs styckena med olika begrepp, så att de sedan skulle kunna föras samman i olika teman där likheter och skillnader kunde jämföras. Denna del var en av de mest tidskrävande och det kunde emellanåt kännas svårt att få en tydlig struktur.
RESULTAT
Analysen av artiklarna ledde fram till följande teman: - Information
- Förluster - Rehabilitering - Hemkomst - Utbildning
Information
Doktorer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor beskriver
sjuksköterskans roll på avdelningen som ”spindeln i nätet”, där sjuksköterskan är en form av gruppledare som ger information till både patienter, anhöriga och annan personal i teamet (Furåker m fl, 2003). De som drabbats av stroke är angelägna om att få reda på specifik orsak och hur de kan förhindra en ny stroke (Wiles m fl, 1998; Bendz, 2003), samt vilka följder som kan tänkas komma. I de fall patienterna får information angående följder och prevention, har de likväl inte förstått varför det har hänt dem och hur de ska göra för att hindra det från att hända igen. Detaljerad information angående orsaker och prevention är önskvärt för patienten då det hjälper dem att förstå händelsen och få dem att återvinna kontrollen över sina liv. Nästan alla patienter vill ha mer information om
rehabiliteringen än vad de har fått och anser att detta är ett väldigt viktigt område. Framförallt vill de ha reda på vilken möjlighet till tillfrisknande som finns, hur fort detta kan ske, samt vad de kan göra för att påskynda processen (Wiles m fl, 1998). Många antar att det är en tillfällig sjukdom som ska försvinna och att de ska kunna återgå till sitt normala liv, medan en del patienter inser att deras liv har blivit totalt förändrat av sjukdomen (Bendz, 2003). Även om en del patienter är medvetna om att de inte helt fullt ska kunna återhämta sig, uttrycker de ändå ett önskemål om att få mer information än vad personalen (sjuksköterskor, doktorer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter) är villiga att ge (Wiles m fl, 1998). Många patienter uttrycker en oro över framtiden och hur den ska te sig (Bennet, 1996). I frånvaro av information, drar patienterna egna slutsatser om tillfrisknandet (Bendz, 2003; Wiles m fl, 1998). Många av patienterna har en optimistisk förväntning till tillfrisknande och tro om att helt komma tillbaka till sitt normala liv om de följer de direktiv de fått från personalen. Kommunikationen angående hemkomst brister ibland och en del patienter är omedvetna om att det finns en risk för att de inte ska få återkomma till sitt hem igen (Wiles m fl, 1998). Patienter och anhöriga känner sig osäkra över vad de ska fråga om när de är på sjukhuset och lägger ofta skulden på sig själva om de inte fått den information de önskat. Efter hemkomsten dyker det upp många obesvarade frågor, framförallt angående prognosen (Olofsson m fl, 2005) men även information angående vilka förmåner och resurser som de har tillgång till. Det kan t ex gälla vem de ska kontakta när det gäller råd, service och volontärorganisationer och många känner att de är lämnade ensamma till att ta reda på detta (Wiles m fl, 1998). Däremot menar Olofsson m fl (2005) att en del patienter känner sig delaktiga i planeringen av utskrivningen från sjukhuset och tycker att de får information angående sjukvårdspersonalens planerade åtgärder.
Anhöriga har möjlighet att delta i möten vid utskrivningen, men information angående planering och uppföljning anses begränsad. De flesta av patienterna har inte funderat över vad som skulle kunna ha gjorts annorlunda, utan antar att det som planerats är det sedvanliga (Olofsson m fl, 2005). Brist på information om hur patienten ska gå tillväga i det dagliga livet med bilkörning, socialt umgänge, jobb och sexuellt umgänge gör att både patienter och anhöriga känner sig oroliga över hur mycket patienten kan pressa sig själv utan att göra sig illa. Detta
resulterar i vissa fall till att anhöriga försöker hindra patienten från vissa
aktiviteter p g a rädsla för att patienten ska råka ut för ännu en stroke (Wiles m fl, 1998).
Furåker m fl (2004) beskriver sjuksköterskan som en form av gruppledare som ger information till både patienter, anhöriga och annan personal i teamet. Olofsson m fl (2005) menar att information angående sjukdom och prognos varierar. En majoritet av patienterna får information om vad som ska hända och ibland om vad som kan förväntas hända senare, medan mängden information varierar. Connel m fl (2001) skriver att det finns variation i kunskapen hos personalen och att patienten oftast inte får någon specifik och klar information angående sin
sjukdom. En del patienter upplever att sjuksköterskepersonalen har så mycket att göra att de inte har tid för att ge information under sin arbetstid och att patienterna därför har obesvarade frågor (Olofsson m fl, 2005). Wiles m fl(1998) menar att informationsbrist leder till funderingar hos patienterna angående varför vissa patienter uppmärksammas mer av läkare, sjuksköterskor och terapeuter än andra och hur beslut till sjukgymnastik avgörs, samt varför en del patienter erhåller medicin och andra inte.
Förluster
Då flera patienter vaknar upp med väldigt lite minne av vad som har hänt,
kommer följderna som en chock för dem (Connel m fl, 2001; Bendz, 2003). Något som dock finns kvar i minnet hos patienterna är den plötsliga dramatiska
förändringen av deras liv som de inte varit beredda på. Stroke innebär förlust av tidigare förmågor, vilket resulterar i att många strokepatienter känner att de blivit fråntagna flera delar av sitt dagliga liv. Medan en del patienter verkar ta detta bra, är det väldigt förödande för andra och många tror att det innebär slutet på deras liv (Connel m fl, 2001). Patienterna känner ett obehag av att inte kunna kontrollera sin kropp och att kroppen reagerar på ett sätt som de normalt inte är vana vid. De förklarar det som att vissa kroppsdelar känns konstiga och inte lyder dem (Bendz, 2003). De förlorar funktionen att äta och förmågan att uppträda väl och klara av aktiviteter i samband med måltider. De spiller, dreglar och hostar. Detta är jobbigt för patienterna och de känner att deras liv blir mindre betydelsefullt då de är mer beroende av andra människors hjälp. De behöver assistans med hygien,
påklädnad, mobilisering och av sociala myndigheter med rehabilitering, hjälpmedel till hemmet och personlig assistent (Carlsson m fl, 2002).
Patienterna upplever brist på energi och att de blir trötta utan någon anledning, vilket har inverkan på deras dagliga liv, då de blir tvungna att avstå från
betydelsefulla aktiviteter. De känner en oförmåga att hänga med och koncentrera sig, erhålla kunskap och att minnas. Detta har en betydelse för uppbyggandet av deras nya liv och resulterar i en känsla av osäkerhet hos strokepatienterna (Bendz, 2003). Enligt Connell m fl (2001) förlorar en del äldre patienter sitt arbete, vilket leder till ekonomiska problem, förlust av vänner, arbetskamrater, fritids aktiviteter och sociala aktiviteter. Yngre patienter känner en stor förlust av sitt liv då de inte får någon hjälp med att hitta ett jobb och komma tillbaka till sitt normala liv. Detta bidrar till frustration och förlust av kontroll. Patienterna är oroliga över hur komplikationer i form av talsvårigheter, minnesförluster, sväljsvårigheter,
viktnedgång, irritabilitet och depression ska påverka dem (Wiles m fl, 1998). Bennet (1996) beskriver även förlusten att inte kunna göra sig förstådd, vilket enligt Connell m fl (2001) gör att patienterna känner sig ignorerade då personal pratat nedvärderande med dem.
En av de största förändringarna i strokepatientens liv är social isolation. Nära vänner och arbetskamrater slutar ringa och besöka, som om de finner det obekvämt att kommunicera med strokepatienten. En del patienter förlorar dessutom sin familj i samband med skilsmässa, vilket ofta leder till depression (Connell m fl, 2001). Enligt Bennet (1996) anser sjuksköterskor att depression är en naturlig följd av sjukdomen. Sjuksköterskorna anser sig själva som duktiga på att observera om en patient är deprimerad. De kan t ex märka om en patients ansiktsuttryck är förändrat tillsammans med hans/hennes kroppsspråk, om patienten inte visar sig intresserad för saker som denne gjort tidigare, har sömnproblem, inte äter ordentligt eller om han/hon inte deltar aktivt i sin
rehabilitering. De beskriver depression som förändringar i humör och beteende, t ex att patienten inte längre vill kommunicera, är väldigt tyst och introvert, lider av bristande motivation och att han/hon generellt är trött på livet (a a).
Sjuksköterskorna spekulerar i om depressionen kan komma av förändringar i patientens liv som stroken ger upphov till. Patientens upplevelse av att leva med depression efter stroke delas av Robinson-Smith (2004) in i följande teman:
? Uppkomst av negativa känslor, såsom pessimism, ilska, instabilitet, självkritik och irritabilitet.
? Nattliga symtom av smärta, självömkan eller oro.
? Nedsättningar av kroppens förmåga, t ex att vanliga uppgifter känns oöverstigliga och att rörelseförmågan är sämre. Balansproblem upplevs också som jobbiga, liksom bristen på energi.
? Nedstämdhet över sin situation som yttrar sig i tårar, frustration,
resignation, självcentrering, negativ självuppfattning och nervärdering av sig själv.
? Söka spirituell hjälp och stöd i Gud genom böner, besöka föräldrarnas grav ofta, och att inte kunna ge uttryck för hur man känner inför sin stroke. Enligt Bennet (1996) försöker sjuksköterskorna hjälpa patienten genom att spendera så mycket tid som möjligt med denne och genom att lyssna när det behövs. De känner sig dock pressade i sin situation, dels p g a mycket jobb på avdelningen vilket ger lite tid till patienten och dels på grund av att den tid som ges till patienten ofta är mer inriktad på fysiska åtgärder än på psykiska.
Det är inte alltid bristen på tid, utan svårigheten att finnas för patienten vid just rätt tidpunkt. Furåker m fl (2003) menar att sjuksköterskorna har olika upplevelser av sitt arbete på en strokeavdelning. Medan vissa sjuksköterskor tycker att
arbetsmiljön är god när rehabiliteringen flyter på, är andra mindre belåtna och klagar på tidsbrist, för låg bemanning och för stor arbetsbörda. De flesta i personalen tycker dock att arbetet fungerar väl, även om samarbetet ibland kan brista. Detta tror man kan bero på en hög personalomsättning och att det är flera människor som är involverade i patientens vård. Bennet (1996) skriver att sjuksköterskorna ofta är frustrerade över att de inte klarar av att hjälpa patienten att bryta sin depression och att de känner sig misslyckade och som om de sviker patienten om de är tvungna att lämna över problemet till någon annan.
Rehabilitering
Connel m fl (2001) skriver att patienterna över lag är positivt inställda till
rehabilitering, men att entusiasmen försvinner när de inser hur långsam processen till återhämtning är. Sjuksköterskorna upplever att en patient som gått in i en depression efter sin stroke ofta har svårare att ta till sig rehabilitering, som om
patienten först behöver tid att sörja sina förluster och tid att reflektera över vad som egentligen har hänt innan han/hon är motiverad att delta fullt ut i en rehabilitering (Bennet, 1996).
Syftet med träningen varierar för patienterna. För en del är målet att återgå till sitt tidigare tillstånd och bli den person de tidigare varit, medan det för andra innebär att finna ett nytt sätt att leva på och undvika de krav de tidigare haft (Bendz, 2003). Vissa patienter tycker inte att de får tillräckligt med tid till sjukgymnastik, i tron att mera tid skulle förbättrat tillfrisknandet (Wiles m fl, 1997). En del
patienter upplever att de blir ihopsamlade och omhändertagna enligt ett utgivet formulär, med likartad vård oberoende av vilket stadium av sin sjukdom de befinner sig i (Connel m fl, 2001).
Hemkomst
Längtan efter att få komma hem dominerar över allt annat och patienterna ser det som en viktig faktor för deras tillfrisknande. Endast i en välbekant hemmiljö känner de att de kan ta fullt ansvar och få kontroll över sina liv. Att komma hem innebär dock blandade känslor. Patienterna beskriver känslan av glädje och lättnad att komma hem, samtidigt som de även känner oro och osäkerhet inför den nya situationen (Olofsson m fl, 2005). Patienterna är nöjda med den rehabilitering de fått och berömmer personalen, men däremot infriar den uppföljande
rehabiliteringen inte deras förväntningar. Brist på struktur i rehabiliteringen ute i kommunen leder till att en del patienter blir isolerade från samhället och är omedvetna om vilken service de har rätt till (Connell m fl, 2001). Det dyker upp många obesvarade frågor, framförallt angående prognosen. Att komma hem innebär att anpassa sig till en ny livssituation och att påbörja en rehabilitering utan assistans. Patienterna upptäcker sina egna lösningar, gör övningar och ser resultat. Patienternas arbete mot sitt mål får dem att känna en personlig kontroll. Hoppet är viktigt för tillfrisknandet, samtidigt som det alltid finns en oro för bakslag
(Olofsson m fl, 2005). Då patienterna anser sig ha blivit lämnade ensamma alldeles för mycket av sjuksköterskorna, menar de att de inte fått den hjälp de önskat till att dels anpassa sig till den nya livsstilen och dels lära sig att äta på nytt. Patienterna tycker att det finns brister i så väl praktiska råd, som stöd vid måltid och träning att äta. De tycker även att det är en svår process att komma på en bra teknik att svälja, vilken mat de klarar av och vilken position som är lättast att sitta och äta i (Carlsson m fl, 2002).
Utbildning
Det finns önskemål om vidareutbildning hos strokesjuksköterskor (Kumlien m fl, 2000; Bennet, 1996). Sjuksköterskorna uttrycker ett behov av att lära sig mer om patienternas beteende och hur olika hjärnskador tillföljd av stroke kan påverka patienten. Sjuksköterskorna menar att mer kunskap inom dessa områden skulle göra dem duktigare på att bemöta patientens olika behov. De känner att den utbildning de fått då de läste till allmänsjuksköterskor inte är tillräcklig på dessa områden (Kumlien m fl, 2000). Det finns en önskan om fortlöpande utbildning i hur de ska handskas med psykiska problem hos patienterna (Bennet, 1996). Områden som också anses viktiga att få ytterligare utbildningar inom är
kommunikation, demens, neurologi, rehabilitering, prevention av kontrakturer, ät- och sväljsvårigheter, liksom utbildning i hur de ska kunna stödja patienterna känslomässigt. Det finns också en önskan om att all omvårdnadspersonal ska få
utbildning i hur man bäst vårdar en strokepatient och de vill även ha ett bättre samarbete med paramedicinsk personal (Kumlien m fl, 2000). De sjuksköterskor som har fått utbildning inom dessa områden menar att de i efterhand förstår hur lite kunskap de har haft inom området tidigare. De berättar att de inser vilket stort värde deras nya kunskaper har i arbetet med patientgruppen och de poängterar att de nu bättre förstår hur de ska tackla problem som uppstår med patienter som lider av neurologiska skador som t ex neglect (a a).
Booth m fl (2005) menar att sjuksköterskor i vanliga fall är vana vid att vårda och inte att rehabilitera, vilket kan gå ut över den rehabilitering som en strokepatient behöver. En sju timmar lång utbildning i rehabilitering kan påverka
sjuksköterskans arbete med strokepatienten. Sjuksköterskorna tar inte längre tid på sig med morgonarbetet hos varje patient efter utbildningen, men däremot jobbar de mer ”med patienten” än ”åt patienten”, d v s mer likt sjukgymnasten (a a). De största skillnaderna innan utbildningen var att sjukgymnasten arbetade mer med att instruera och mer med hjälpmedel än vad sjuksköterskan gjorde. Sjukgymnasten ägnar också lite längre tid åt varje patient än sjuksköterskan (Booth m fl, 2001).
DISKUSSION
Diskussionen är uppdelad i metoddiskussion och resultatdiskussion. I
metoddiskussionen kommer vi att diskutera val av me tod och begränsningar. I resultatdiskussionen kommer resultatet av artiklarna att diskuteras i förhållande till bakgrunden, enligt de teman som beskrivits i resultatet.
Metoddiskussion
Sökandet efter artiklar börjades i databasen PubMed och det blev ett positivt överraskande då det upptäcktes att det fanns väldigt mycket forskning om stroke. Samtidigt innebar det också att vi var tvungna att begränsa oss i vårt ämnesval och välja det som kändes mest relevant att belysa. Det gjordes en exklusion av artiklar som inte var kvalitativa och inte publicerade på engelska. Med tanke på det stora utbudet av artiklar i sökningarna, valdes en begränsning med tidsperioden 5 år vid vissa sökningar. I de fall denna begränsning inte gjordes, hittades några
intressanta artiklar som var äldre, men som ändå kändes relevanta för arbetet. P g a tidsbrist gjordes en första snabb sökning, där ointressanta titlar sållades bort, vilket kan ha gjort att en del artiklar som kunde varit relevant för vårt arbete missades. En andra bortsortering gjordes när abstracten lästes och innehållet inte överensstämde med syftet. Ju längre sökandet framskred desto klarare blev det också vilka sökord och ämne som var relevanta för vårt arbete. Trots att många intressanta artiklar fanns på PubMed, är det möjligt att flera artiklar missats som ev finns att hitta på andra databaser. Vår ovana vid att söka artiklar kan ha påverkat resultatet.
Artiklarna granskades enligt Polit m fl (2001), då denna metod kändes enkel och tydlig. För att stärka tillförlitligheten och minska risken för att påverka varandra valdes att granska artiklarna var för sig, för att sedan gemensamt diskutera resultatet. En kvalitetsbedömning av artiklarna gjordes enligt Willman och Stoltz (2002), se bilaga 3. Då ett par av studierna baserade sitt resultat på få deltagare
(3 deltagare i Carlsson m fl och 7 deltagare i Robinson-Smith) funderade vi över om det kunde ha påverkat resultatet, men valde ändå att ha dem med i vår litteraturstudie då vi fann dem intressanta och då de höll hög kvalitet. En av studierna (Booth m fl, 2005) framhöll som bias att de observerade visste om att de deltog i en studie och att de kanske därför agerat annorlunda än vanligt. Vårt val att ta med dessa studier kan ha påverkat vårt resultat.
Resultatdiskussion
Att drabbas av stroke innebär en plötslig förändring för såväl patienten som dess anhöriga. Många negativa känslor så som frustration, hjälplöshet, oro,
aggressivitet och en känsla av förtvivlan infinner sig i samband med att patienten förstår vidden av sjukdomen. I dessa sinnestämningar ska patienten samtidigt jobba med rehabilitering av fysiska funktionsnedsättningar, vilket naturligtvis är en krävande process.
Då sjuksköterskan är en av dem som jobbar närmast patienten under
sjukhusvistelsen, är det av stor vikt att hon klarar av att stötta patienten såväl psykiskt som fysiskt. Enligt Furåker m fl (2003) beskrivs sjuksköterskan som ”spindeln i nätet” och sjuksköterskorna känner frustration när de av
kompetensbrist är tvungna att lämna över patienten till annan profession i teamet, t ex sjukgymnast, arbetsterapeut etc (Bennet, 1996).
Går det att på ett tillfredställande sätt för patienten slå samman flera professioner till en? Det är förståeligt att sjuksköterskorna för patientens bästa vill att så få personer som möjligt är involverade i vården kring denne, då det blir bättre kontinuitet och ger en större trygghet. Frågan är dock om inte både patient och sjuksköterska har mycket att vinna på att specialiserade professioner avlastar sjuksköterskan där det går, så hon får mer kvalitetstid med patienten till t ex information och omvårdnad.
Information
En av sjuksköterskans uppgifter är att informera patienten om allt från sjukdomen till rehabilitering och rättigheter (Socialstyrelsen, 2005). Hon ska även fungera som en kommunikationslänk mellan såväl olika professioner i teamet kring patienten, som anhöriga och primärvård (Furåker m fl, 2003). Detta känns som en tidskrävande uppgift som kräver kompetens, empati och förståelse.
Strokepatientens sjukdomstillstånd kan innebära att samma information måste ges upprepade gånger. Det krävs kunskap hos sjuksköterskan för att förstå de olika professionernas sätt att arbeta, men även specialkunskaper i samtalsteknik i interaktionen med patienten. Stud ier visar att otillräcklig information kan leda till oro, ångest och osäkerhet hos patienten, vilken i sin tur kan leda till att patienten drar egna slutsatser kring sin situation (Bendz, 2003; Wiles m fl, 1998). Detta menar även Hamilton (2000). Då patienten i många fall är omedveten om vilken information hon/han behöver kan det leda till att det dyker upp obesvarade frågor först vid hemkomsten och då patienten ställs inför nya situationer. Det
framkommer i resultatet att det finns en önskan hos patienten om mer tid tillsammans med sjuksköterskan, bl a för att få mer tillgång till information (Olofsson m fl, 2005). Vi tror att informationen betyder mycket för patientens tillfrisknande och motivation. Med tanke på sjuksköterskans arbetssituation och
alla olika arbetsuppgifter hon har, innebär detta en tidsbegränsning, som gör att det finns en risk för att hon inte kan uppfylla patientens önskemål kring
information (Olofsson m fl, 2005).
Förluster
Det är viktigt med ett holistiskt synsätt för att förstå och observera en patient som lider av och sörjer förluster som sjukdomen gett upphov till. Förluster kan vara såväl fysiska som sociala och emotionella. Fysiska förluster kan t ex vara olika funktionsnedsättningar, pareser, talsvårigheter m.m. Sociala förluster kan vara isolation från samhället p g a olika omständigheter, som t ex förlust av arbete, skilsmässa etc. Beroende på var i hjärnan skadan sitter kan centra för emotioner, sinnesrörelser och motivation vara rubbat. Dessa förluster kan leda till negativa känslor i form av oro, nedstämdhet, frustration och depression (Hamilton, 2000; Robinson-Smith, 2004).
Då patienten upplever sig mer som ett objekt än ett subjekt och då han/hon inte har tillräckliga resurser för att nå det som är viktigt, d v s egen identitet, integritet och självbestämmande är det av stor betydelse att sjuksköterskan kan skapa balans mellan resurser och begränsningar hos patienten (Hamilton, 2000). Det är viktigt att sjuksköterskan kan förstå och tolka patientens signaler, då det kan tyda på att patienten behöver emotionell stöttning i form av t ex samtal. Åter igen tycker vi oss märka att sjuksköterskan förmodligen behöver kunskap som egentligen ligger på en annan profession, d v s samtalsterapeuten och psykologens. Vi tänker här på patientens upplevelse av att sjuksköterskan har dåligt med tid och även att
sjuksköterskan själv ibland upplever sin roll som oklar (Perry m fl, 2004). Gynnar det patienten om sjuksköterskan själv åtar sig denna roll, eller skulle patienten få en bättre omvårdnad om sjuksköterskan delegerade denna uppgift till dem som har mer utbildning i dessa områden?
Rehabilitering
Rehabilitering bör påbörjas redan under det första dygnet och man strävar efter att få tillbaka förlorade funktioner. Sjuksköterskans yrkeskunskap, erfarenhet och förmåga att motivera patienten har stor betydelse för patientens tillfrisknande (Almås, 2002). Vid god rehabilitering kan vårdtiderna på våra sjukhus minskas, vilket tillsammans med utbyggnaden av strokeenheter är ekonomiskt gynnsamt för samhället (Socialstyrelsen, 2005).
Patienterna upplever rehabiliteringen som en långsam process, där de känner sig instoppade i ett fack, med likartad vård oberoende av var de befinner sig i sitt tillfriskande. Vi funderar över om patienten får den mest optimala
rehabiliteringen, eller om sjuksköterskan i vissa fall ev borde delegera mer till sjukgymnast och arbetsterapeut. Booth m fl (2001) har kommit fram till att en sjuksköterska inte ägnar lika mycket tid till att jobba med rehabilitering i
morgonarbetet som en sjukgymnast. Detta kan kanske bero på att rehabilitering är sjukgymnastens huvudsakliga uppgift och att sjuksköterskan har många andra uppgifter som också måste göras?
Hemkomst
Samtidigt som det finns en längtan hos de flesta patienter att komma hem känner många dock en oro inför den nya situationen. Många patienter anser sig ha blivit lämnade ensamma alldeles för mycket på sjukhuset och därmed inte fått tillräcklig kunskap och hjälp till att anpassa sig till den nya situationen i hemmet (Olofsson m fl, 2005).
Svensk strokesjukvård har hög internationell klass, men trots detta finns det svagheter då patienten skrivs ut till hemmet eller annan vårdinrättning
(Socialstyrelsen, 2002). Det är viktigt med ett nära samarbete med primärvården för att kunna göra hemkomsten trygg och se till att rehabilitering följs upp (Almås, 2002). Det finns brister i strukturen i rehabiliteringen ute i kommunen (Connell m fl, 2001) vilket kan leda till avbrott i rehabiliteringen och affektera patientens fortsatta tillfrisknande. Beroende på var patienten bor kan han/hon erbjudas hjälp av en rehabiliteringskoordinator eller en fast kontaktperson (Almås, 2002). Det kan tyckas aningen orättvist att inte alla har möjlighet att få samma insatser, utan att det ska bero på var i landet man bor.
Då goda resultat i form av tillfrisknande har visat sig hos patienter som vårdats på en strokeenhet och att färre rehabiliteringsinsatser behövts vid hemkomst, kan man förstå att rätt kunskap och snabba insatser både är kostnadseffektivt och det mest optimala för patienten. Då strokeenheterna har bidragit till att dödstalen har minskat och antalet svåra handikapp till följd av stroke blivit färre, förmodas satsningen fortsätta så att man till slut uppnår 100%-ig täckningsgrad.
Utbildning
Sjuksköterskorna uttrycker ett önskemål om vidareutbildning inom olika områden såsom kommunikation, rehabilitering, neurologi, prevention och hur de på bästa sätt kan stötta patienten känslomässigt (Kumlien m fl, 1999; Bennet, 1996) Detta är något som även Perry m fl (2004) menar är viktigt. Utbildningar i dessa olika områden har visat sig vara framgångsrika, då sjuksköterskor efteråt inser vilket stort värde deras nya kunskaper har, t ex har de lättare att förstå strokepatientens specifika problem och frågor.
Det finns riktlinjer för hur strokesjukvården ska bedrivas (Socialstyrelsen, 2005), men inga tydliga riktlinjer för sjuksköterskans arbete på strokeenheten. Vår tanke är att sjuksköterskans roll skulle bli tydligare om det fanns en vidareutbildning på högskolenivå för att bli strokesjuksköterska. Det verkar som om det finns ett behov av djupare kunskap inom olika områden eftersom såväl patienter som sjuksköterskor märker av bristerna på kunskap.
SLUTORD
Det har varit en intressant resa att göra denna litteraturstudie kring en av våra vanligaste folksjukdomar. Vi tror att vårt resultat som visar att patienten har ett stort informationsbehov och ett behov av mer tid med sjuksköterskan kan vara av vikt för den kliniskt arbetande sjuksköterskan att ta del av. Vi har förstått att
mycket kring omvårdnad och rehabilitering m m är sjuksköterskans ansvar när det gäller den strokedrabbade och vi anser oss ha fått god insikt i hur denna vård bör bedrivas. Det är dock tydligt att vissa bitar saknas, t ex tid och utbildning och vi hoppas att mer forskning på området ska göra att detta uppmärksammas ännu mer, för att till slut innebära att det satsas mer på dessa områden i framtiden. Vårt förslag på fortsatt forskning är hur arbetsfördelningen mellan de olika professionerna på bästa sätt hade gynnat patienten.
Sjuksköterskan har många ansvarsområden på sin lott och frågan är om detta egentligen gynnar patienten eller om vissa områden borde överlåtas till andra professioner. Är sjuksköterskan dålig på att delegera, eller är det fel i systemet? Om sjuksköterskan ska delegera, vilka bitar är då lämpligast? I sjuksköterskans arbete ingår bl a rondarbete, dokumentation, läkemedelshantering/administrering, allmän omvårdnad, information, rehabilitering och vårdplanering. Man ska inte heller glömma all tid som går åt till telefonsamtal för t ex transport, beställning av undersökningar, kontakt med konsulter etc. och den som går åt till att vara den sammanhållande länken i teamet. En tanke är att vissa bitar kan delegeras till andra medlemmar i teamet, bl a skulle vissa telefonsamtal, en del
omvårdnadsarbete och beställningar kunna skötas av annan personal. Vi tror att det hade varit kostnadseffektivt, underlättat för sjuksköterskan och i slutändan gynna t patienten genom att anställa en resursperson för vissa uppgifter. På så vis får sjuksköterskan mer tid till patienten och det är trots allt denne som ska vara i fokus.
REFERENSER
Almås H, (2002) Klinisk omvårdnad 2 Liber, Stockholm
Bendz M, (2003) Scand J Caring Sci, 17: 215-222 “The first year of rehabilitation after a stroke – from two perspectives”
Bennett B, m fl, (1996) “How nurses in a stroke rehabilitation unit attempt to meet the psychological needs of patients who become depressed following a stroke”
Journal of Advanced Nursing, 23: 314-321
Booth J, m fl, (2001) “Observing washing and dressing of stroke patients: nursing intervention compared with occupational therapists. What is the difference?”
Advanced Nursing, 33: 98-105
Booth J, m fl, (2005) “Effects of a stroke rehabilitation education programme for nurses” Advanced Nursing, 49(5): 465-473
Carlsson E, m fl, (2004) “Stroke and eating difficulties: long-term experiences”
Journal of Clinical Nursing, 13:825-834
Connel B Ò, m fl, (2001) “Recovery after stroke: A qualitative perspective” J.
Qual. Clin. Practice, 21:120-125
Ericson E & Ericson T, (2002) Medicinska sjukdomar Studentlitteratur, Lund Folkhälsorapporten 2001 > www.sos.se/fulltext/111/2001-111-2/kap3.pdf 2005-11-11
Furåker C, m fl, (2004) “Quality of care in relation to a critical pathway from the staffs`s perspective” Journal of Nursing Management, 12: 309-316
Hamilton I, (2000) Att leva med stroke Malmö: Lärarhögskolan, Malmö Hankey G J m fl, (1999) “Treatment and secondary prevention of stroke:
evidence, costs, and effects on individuals and populations” The Lancet, Volume 354, Issue 9188, 23 October 1999, Pages 1457-1463
Hedner L P, (2003) Invärtesmedicin Studentlitteratur, Lund
Jeppson B, Peterson H-I & Risberg B Red (2001) Kirurgi Studentlitteratur, Lund Kirkevold M, (1997) “The role of nursing in the rehabilitation of acute stroke patients: towards a unified theoretical perspective” Advances in Nursing Science, vol 19, 4:55-64
Kumlien S, m fl, (2000) “The nursing care of stroke patients in nursing homes. Nurse`s descriptions and relating to cognition and mood” Journal of Clinical
Olofsson A, m fl (2005) “If only I manage to get home I`ll get better`- Interviews with stroke patients after emergency stay in hospital om their experience and needs” Clinical Rehabilitation, 19:433-440
Perry L, m fl (2004) Nursing standard, vol 19, 12: 33-38 “Exploring nurse´s perspectives of stroke care”
Polit D F, Beck C T, Hungler B P (2001) Essentialsof nursing research, methods,
appraisal and utilization. Philadelphia: Lippincott.
Robinson-Smith G, m fl, (2004) “Verbal Indicators of depression in
Conversations With Stroke Survivors” Perspective in Psychiatric Care, Vol. 40, No. 2
Socialstyrelsen, (2002) Nationella riktlinjer för strokesjukvård, Stockholm Socialstyrelsens hemsida > http://www.sos.se > riktlinjer för vård och behandling > strokesjukvård > Fulltext 2005-11-10
Wiles R, m fl, (1998) “Providing appropriate information to patients and carers following a stroke” Journal of Advanced Nursing, 28(4): 794-801
Willman A, Stoltz P (2002) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning
BILAGOR
Bilaga 1: Översikt av artiklar.
Bilaga 2: Kriterier för kvalitetsgranskning av vetenskapliga artiklar, enligt Polit m fl (2001). Bilaga 3: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod, delvis enligt Willman och Stoltz (2002).
Bilaga 1: Översikt av artiklar.
Författare / År / Titel
Syfte Metod Resultat Kvalitetsbedömning
Bennett B, (1996 ) England. How nurses in a stroke rehabilitation unit attempt to meet the psychological needs of patients who become depressed following a stroke Sjuksköterskans arbete med deprimerade strokepatienter, samt de brister sjuksköterskorna känner att de har kring ämnet. Kvalitativ intervjustudie med intervjumall. 14 sjuksköterskor arbetandes på en rehabiliteringsavdelni ng för strokepatienter. Innehållsanalys. Sjuksköterskorna kände sig säkra när det gällde att se om en patient var eller var på väg att bli deprimerad. De tyckte att det fanns för lite tid för patienten och de kände att de behövde mer utbildning i ämnet depression.
Abstractet beskriver tydligt vad studien går ut på. Inget etiskt godkännande kan hittas. Metoden är tydligt beskriven med ett relevant urval och datainsamlingsmetoden tydligt beskriven. Dataanalysen finns beskriven, dock något luddigt. Resultatet känns begripligt, men frågan är om det är logiskt med endast fjorton intervjuobjekt. Forskaren tar ej upp ev brister i studien. Sammanfattande bedömning: Medel Booth J m fl, (2005) England. Effects of a stroke rehabilitation education programme for nurses Effekter av ett utbildningsprogram för sjuksköterskor på en strokeenhet. Mix mellan en kvasiexperimentell studie och fall-kontrollstudie. En icke -deltagande observationsstudie. 26 sjuksköterskor och 37 strokepatienter på en strokeenhet valdes ut. Kvalitativ dataanalys. En viss förändring i arbetssätt kunde märkas hos sjuksköterskor som fått en sju timmar lång utbildning i
rehabilitering. Denna förändring gjordes utan att det tog längre tid hos patienten.
Abstractet känns tydligt. Etiskt godkännande finns. Urvalet känns relevant för studien. Metoden är tydligt beskriven med urvalsförfarande och datainsamling .
Dataanalysmetod finns beskriven. Resultatet känns lite krystat och irrelevant.
Författarna menar att resultatet kan ha blivit påverkat av att observationsgruppen varit medveten om studien. Sammanfattande bedömning: Medel Booth J m fl, (2001) England. Observing washing and dressing of stroke patients: nursing intervention compared with occupational therapists. What is the difference? Studera och identifiera likheter och skillnader mellan sjuksköterskans och sjukgymnastens sätt att arbeta med strokepatienten. En icke -deltagande strukturerad observationsstudie. 10 patienter valdes ut. Inklusionskriterierna var att de var villiga att delta, att de drabbats av stroke inom en
tremånadersperiod, hade fått plats på en strokeenhet och inte hade några stora avvikelser patologiskt sett, som kunde störa rehabiliteringsprocess en. Man har använt innehållsanalys.
Vissa skillnader kunde påvisas i
sjuksköterskans och sjukgymnastens sätt att jobba med patienterna. De lade olika mycket tid på olika saker. Sjukgymnasten lade, totalt lite längre tid på varje patient.
Abstractet n ågot otydligt och utan underrubriker. Etiskt godkännande kan inte hittas. Metoden är klart beskriven med urvalsförfarande och
datainsamling klart beskrivet. Någon dataanalysmetod finns inte beskriven. Resultatet känns relevant. Forskarna tar ej upp ev svagheter.
Sammanfattande bedömning: Medel
Bendz M (2003) Sverige. The first year of
Strokepatienter och sjukvårdpersonals skilda sätt i Fenomenografisk studie. Datainsamling genom intervju av 15 Medan patienterna upplevde förlust av kontroll, trötthet och
Abstractet är en aning otydligt då inga underrubriker finns. Etiskt godkännande finns.
rehabilitation after a stroke – from two perspektives förståelsen av innebörden att ha en stroke. strokepatienter (under 65 år) och journalanteckningar av omvårdande sjukvårdspersonal rädsla för återfall, ignorerade personalen dessa faktorer och fokuserade mer på förlorade funktioner och träning.
Metodavsnittet är otydligt skrivet men innehåller beskrivning av urval,
datainsamling och dataanalys. Resultatet är tydligt skrivet uppdelat i tre tema, med förtydligande genom citat och tabell. Tydliga teorier är
beskrivna. Forskaren tar inte upp ev svagheter. Sammanfattande bedömning: Bra. Carlsson E, m fl (2004), Sverige. Stroke and eating difficulties: long-term expiriences Strokepatienters upplevelser av att leva med ätsvårigheter. Kvalitativ fall-kontroll studie. Data samlades in genom upprepade intervjuer med 3 personer, 1,5-2 år efter deras strokeanfall. Kvalitativ dataanalys. Informanterna kände brist på stöd från sjuksköterskan och att de var övergivna till att klara av att äta på egen hand och själva ta itu med de svårigheter de hade i samband med måltid.
Abstractet är tydligt presenterat. Etiskt resonemang är tydligt framställt. Urvalet av
informanter känns relevant för studien och metodavsnittet är väl beskrivet. Resultat är begripligt och välstrukturerat med ett huvudtema och tre subtema. Diskussionen är aningen tunn. Forskarna har inte tagit upp ev brister.
Sammanfattande bedömning: Bra. Connel B Ò, m fl (2001), Australien. Recovery after stroke: A qualitative perspective Följder av stroke och dess inverkan på patienten, samt att identifiera psykiska och fysiska behov hos patienten. En kvalitativ studie. Intervjuer med uppdelade grupper med sammanlagt 40 deltagare, 3 grupper med patienter som överlevt stroke, 1 grupp med vårdare och 1 grupp med ”nyckelinformanter”. Data analyserades med innehållsanalys.
Strokepatienter led av flera fysiska och emotionella följder av deras stroke. Man identifierade också sårbarhet hos denna grupp och brist på organisationen av rehabilitering och psykosocial hjälp.
Abstractet är en aning otydligt, då inga underrubriker är skrivna. Studien har fått ett etiskt godkännande. Metod för urval känns inte ultimat, men verkar ändå ha resulterat i en relevant informationsgrupp. Metod och analys är tydligt beskrivet. Resultatet är logiskt och tydligt uppdelat med fem tema och förtydligande med citat från informanterna. Författarnas teorier känns otydliga.
Författarna har inte tagit upp ev svagheter. Sammanfattande bedömning: Medel Furåker C, m fl (2004), Sverige. Quality of care in relation to a critical pathway from the staffs`s perspective
Hur personalen på ett sjukhus kände efter en
nyintroducerad arbetsmetod som syftade till att förbättra strokepatienters tid på sjukhuset Kvalitativ intervjustudie. Strategiskt urval av 16 personer av personalen på ett sjukhus, som blev intervjuade. Innehållsanalys användes.
Sjuksköterskan
beskrevs som ”spindeln i nätet”. Upplevelsen av arbetet på sjukhuset varierade mellan olika sjuksköterskor.
Abstract är tydligt beskrivet. Inget etiskt godkännande kunde hittas. Urvalet är strategiskt gjort, med en relevant informationsgrupp. Urval, datainsamling och dataanalys är tydligt beskrivet. Resultatet är logiskt och tydligt uppdelat i tema, med förtydligande av citat, men känns aningen tunt. Författarna har itne tagit upp ev brister. Olika teorier är tydligt beskrivna.
Sammanfattande bedömning: Medel.
