• No results found

Den tysta smärtan

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Den tysta smärtan"

Copied!
44
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Juni 2017

DEN TYSTA SMÄRTAN-

Tillförlitligheten hos tre mätinstrument för

smärtbedömning av kritiskt sjuka, icke verbala

patienter.

JOHAN WEMANDER GRAHM

MALIN LANDING

(2)

DEN TYSTA SMÄRTAN-

Tillförlitligheten hos tre mätinstrument för

smärtbedömning av kritiskt sjuka, icke verbala

patienter.

En litteraturstudie.

JOHAN WEMANDER GRAHM

MALIN LANDING

Grahm, J & Landing, M. Den tysta smärtan. Tillförlitligheten hos tre mätinstrument för smärtbedömning av kritiskt sjuka, icke verbala patienter.

Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för

Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap 2017.

Bakgrund: Obehandlad smärta är den största stressfaktorn för en kritiskt sjuk

patient och riskerar att leda till försämrad läkprocess, neurologiska skador,

psykiskt lidande, försämrad livskvalitet och i värsta fall till en för tidig död. Det är därför av yttersta vikt att sjuksköterskan har goda kunskaper kring

smärtbedömning och de mätinstrument som finns att tillgå, inte minst i

omvårdnaden av patienter som inte har förmåga att uttrycka sin smärta verbalt.

Syfte: Syftet med studien var att sammanställa vetenskaplig litteratur om

tillförlitligheten hos tre mätinstrument; Behavioral pain scale (BPS), Critcial-care observation tool (CPOT) och Non verbal pain scale (NVPS) somsjuksköterskan har att tillgå vid smärtbedömning av vuxna, kritiskt sjuka ickeverbala patienter.

Metod: Studien utfördes som en litteraturstudie med kvantitativ ansats baserad på

tio artiklar som gjort tillförlitlighetstester på tre smärtbedömningsinstrument, Behavioral Pain Scale (BPS), Critical-Care Patient Observation Tool (CPOT) och Non Verbal Pain Scale (NVPS), som använts vid smärtbedömning av kritiskt sjuka, ickeverbala patienter. Databaserna CINAHL och PubMed användes för att hitta adekvata artiklar. Artiklarna granskades och bedömdes efter ett modifierat kvalitetsbedömningsformulär.

Resultat: Critical-care Patient Observation Tool (CPOT), Behavioral pain scale

(BPS) och Non verbal pain scale (NVPS) visade på god tillförlitlighet i smärtbedömningen av kritiskt sjuka, ickeverbala patienter. Tillförlitligheten visade sig vara något högre för CPOT och BPS i jämförelse med NVPS. De tre mätinstrumenten visade på discriminant validity, genom att de uppmätte signifikant högre poäng under smärtsamma procedurer jämfört med vila, icke smärtsam procedur samt återhämtningsperioden efter utförd smärtsam procedur.

Konklusion: Samtliga inkluderade mätinstrument visade på god tillförlitlighet,

men ytterligare forskning och fler studier behöver göras för att tillförlitligheten ska kunna fastställas.

Nyckelord: BPS, CPOT, ickeverbal, kritiskt sjuka, NVPS, smärtbedömning,

(3)

THE SILENT

PAIN-The reliability of three measuring instruments for

pain assessment of critically ill non-verbal

patients.

A literature review.

JOHAN WEMANDER GRAHM

MALIN LANDING

Grahm, J & Landing, M. The silent pain. The reliability of three measuring instruments for pain assessment of critically ill non-verbal patients. Degree

project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and

society, Department of care science, 2017.

Background: Untreated pain is the biggest stress factor for the critically ill

patient and risks leading to impaired healing process, neurological damage, mental illness, impaired quality of life and an early death. It´s therefore of the utmost importance that the nurse has good knowledge of pain assessment and

pain measurements, not least in nursing care of patients who are unable to express

their pain verbally.

Aim: The purpose of the study was to compile scientific literature about the

reliability of three measuring instruments; Behavioral pain scale (BPS), Critcial-care observation tool (CPOT) och Non verbal pain scale (NVPS) the nurse has

access to in pain assessments of critically ill, nonverbal patients.

Method: The study was conducted as a literature study with quantitative approach

based on ten articles that performed reliability tests on three pain assessment tools, Behavioral Pain Scale (BPS), Critical-Care Patient Observation Tool (CPOT) and Non Verbal Pain Scale (NVPS), that has been used in pain

measurements of critically ill, nonverbal patients. The databases CINAHL and PubMed was used to find the appropriate articles. Articles were reviewed and assessed by a modified quality assessment form.

Result: Critical-Care Patient Observation Tool (CPOT), Behavioral Pain Scale

(BPS) and Non-verbal Pain Scale (NVPS) showed good reliability in the pain assessment of critically ill, non-verbal patients. Reliability proved to be slightly higher for CPOT and BPS compared to NVPS. The three pain tools showed discriminant validity by measuring significantly higher scores during painful procedures compared to rest, non-painful procedure and recovery period following the painful procedure.

Conclusion: All included pain tools showed good reliability, though further

research and more studies need to be done to ensure reliability.

Keywords: BPS, CPOT, critically ill, nonverbal, NVPS, pain assessment, pain

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ... 4

BAKGRUND ... 4

Smärta ... 4

Sjuksköterskans roll vid smärtbedömning... 5

Kommunikation – mycket mer än det verbala ... 6

Smärtbedömning med instrument ... 7

Reliabilitet och validitet ... 9

PROBLEMFORMULERING ... 10 SYFTE... 10 METOD ... 11 Inklusionskriterier ... 11 Datainsamling ... 11 Urval ... 13 Kvalitetsgranskning ... 13 Analys ... 13 RESULTAT ... 13

Critical-care pain observation tool (CPOT) ... 15

Behavioural pain scale (BPS) ... 16

Jämförelse mellan BPS, CPOT och NVPS ... 17

DISKUSSION ... 17

Metoddiskussion ... 18

Resultatdiskussion ... 19

KONKLUSION ... 22

FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 23

REFERENSER ... 24

BILAGOR ... 28

Bilaga 1: Databassökning ... 28

Bilaga 2: Kvalitetsbedömning ... 32

Bilaga 3: kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet ... 33

(5)

4

INLEDNING

Smärta är en subjektiv upplevelse och är ytterst individuell för varje enskild patient. Att känna smärta men samtidigt uppleva begränsningen av att inte kunna uttrycka denna verbalt kan vara oerhört frustrerande för patienten som i dessa situationer, förutom själva smärtan, upplever sig utelämnad och helt beroende av att sjuksköterskan på ett korrekt sätt uppfattar hur denne mår. Det är viktigt att sjuksköterskan i sin bedömning av dessa patienter är lyhörd för och observant på de tecken som symboliserar smärta. Patientens kroppsspråk, fysiologiska

förändringar och karaktären på eventuella verbala ljud bör observeras och

bedömas efter olika smärtskalor för att sjuksköterskan ska kunna ge den fullgoda smärtlindring som behövs. Författarna till denna litteraturstudie har på sina praktikplatser uppmärksammat patienter som upplevt smärta utan att kunna uttrycka denna verbalt. Det som observerats är att sjukvårdspersonalen långt ifrån alltid bedömt patienterna efter någon form av smärtskala anpassad efter

ickeverbala patienter. Författarna till denna studie vill därför undersöka

tillförlitligheten hos de smärtskalor som finns att tillgå vid smärtbedömning av denna patientgrupp.

BAKGRUND

Det finns inget standard-instrument för skattning av smärta, men de skalor som används som “golden standard” utgör en förutsättning för patienten som kan kommunicera verbalt eller använda sina händer för att smärtskatta sig (Norrbrink m.fl. 2014). Det finns patienter som inte kan smärtbedömas med verbala

smärtskalor på grund att av de varken kan rapportera sin smärta verbalt, i skrift, genom fingerpekning eller genom att blinka med ögonen för att svara ja eller nej på frågor (Herr m.fl. 2006). Patienter som befinner sig i dessa tillstånd ligger i riskzonen för både en otillräcklig smärtbedömning och smärtlindring. Att bedöma dessa patienters smärta är en stor utmaning för vårdpersonal (a.a).

Smärta

International Association for the study of pain (IASP) (2011) definition för smärta (översatt till svenska från engelska) lyder “Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada”. Norrbrink och Lundeberg (2014) beskriver smärta som en subjektiv upplevelse som är unik för varje enskild individ och därför upplevs på ett eget och personligt sätt. Reaktioner på smärta är därför individuell och individer har således olika förmåga att tolerera och hantera smärta och eventuell smärtbehandling (a.a.). Eftersom upplevelsen av smärta är subjektiv är den precis vad personen som upplever den säger att den är, och existerar när och hur personen säger att den gör det (McCaffery & Beebe 1994).

Det som avgör hur smärta upplevs är patientens smärttröskel och smärttolerans. Smärttröskel definieras som den lägsta nivå där stimuli upplevs som smärtsamt och smärttolerans är den gräns där patienten uttrycker att stimuleringen inte längre är tolererbar (Hawthorn & Redmon 1999). En människas smärttröskel och

smärttolerans beror på medfödda egenskaper och på tidigare erfarenheter av smärta. Därför reagerar människor olika trots att stimulin är densamma.

(6)

5

Smärta kan visa sig både genom fysiologiska och beteendemässiga utryck.

Förhöjd puls och blodtryck kan vara fysiologiska tecken på smärta, medan fysiska handlingar och reaktioner genom det verbala språket är exempel på

beteendemässiga tecken (a.a.). Smärta är den största stressfaktorn för den kritiskt sjuke patienten och därför viktig att bedöma korrekt. Smärtbedömningen måste alltid utgå ifrån varje enskild patients upplevelse (Chen & Chen 2015).

Hjärtfrekvens och blodtryck är goda indikatorer men kan endast användas som fingervisning när det gäller smärtbedömning. Är smärtan förväntad behövs bättre utvecklade och mer avancerade instrument för att en adekvat smärtbedömning ska kunna göras på ett tillförlitligt sätt (a.a.).

Sjuksköterskans roll vid smärtbedömning

Sjuksköterskan har en central roll när det handlar om att bedöma patientens

smärta och hur denna smärta ska behandlas (Hawthorn & Redmond 1999). En stor del av ansvaret ligger i att identifiera de faktorer vilka kan vara många, som påverkar patientens upplevelse av smärta. Detta kan vara en tidskrävande uppgift och sjuksköterskan behöver vara lyhörd och observant (a.a.). Sjuksköterskans kliniska bedömning ligger till grund för att snabbt upptäcka tecken på försämring av patientens hälsa (Fagerström 2011). En avgörande roll för att kunna göra denna bedömning är att sjuksköterskan besitter den vetenskapliga och teoretiska kunskap som krävs. För att kunna agera snabbt och finna en tillfredsställande

problemlösning krävs att den teoretiska kunskapen kompletteras med

erfarenhetsbaserad kunskap. En annan aspekt som är av väldigt stor vikt för att kunna göra en noggrann och riktig klinisk bedömning är att känna sin patient och allt som rör denne. Att känna igen patientens individuella reaktionsmönster, hur patienten beter sig, uppträder och vad hon/han uttrycker respektive inte uttrycker är viktiga parametrar för att kunna upptäcka förändringar i patientens

hälsotillstånd (a.a.).

I en studie av Stridsberg och Billing (1999) svarade alla 24 tillfrågade

sjuksköterskor att smärta och smärtlindring ingår i sjuksköterskans uppgifter. Endast tre av sjuksköterskorna ansåg att deras kunskap kring smärta och smärtlindring var tillräcklig. Mer än 50 % av de som erhållit undervisning om smärta och smärtlindring i sin grundutbildning ansåg att undervisningen varit otillräcklig (a.a.). Även Gropelli och Sharer (2013) påvisade behovet av ökad kunskap gällande smärtbehandling hos sjuksköterskor, inte bara gällande fysiologiska aspekter utan även sociala och psykologiska.

Sjuksköterskan har ett omvårdnadsansvar vilket ska baseras på vårdvetenskaplig grund och vara evidensbaserat och personcentrerat (Dahlberg & Segesten 2010). Personcentrerad vård innebär att sjuksköterskan bemöter varje patient efter dennes unika och individuella behov (Andersson 2013). Det är viktigt att sjuksköterskan är lyhörd för och utgår ifrån att patienten är en jämställd partner när det kommer till att ge medgivande och godkännande till hur vården utformas. Vården ska vara grundad på patientens egna värderingar, behov och önskemål. Detta för att

tillgodose patientens integritet och autonomi och för att motsvara de

professionella etiska krav som ingår i sjuksköterskans kärnkompetenser (a.a.). Evidensbaserad vård innebär att sjuksköterskan i sitt yrkesutövande strävar efter den bästa och mest aktuella evidensen med klinisk kunskap och efter patientens egna önskemål och värderingar (Andersson 2013; Fran Tracy & Barnsteiner 2013). Även patientens anhöriga och närstående är viktiga att inkludera för att

(7)

6

kunna säkerställa och ge optimal vård. Sjuksköterskan måste ständigt uppdatera sig kring kliniska metoder grundade på ny kunskap (a.a.).

Vården ska även vara säker, vilket innebär att omvårdnaden utövas på ett sätt som minimerar risken för att patienter och/eller vårdgivare kommer till skada

(Andersson 2013; Barnsteiner 2013). Det innebär ett yrkesutövande genom effektivitet på systemnivå, i samarbetet mellan kollegor, genom individuella prestationer och bedömningar. En viktig strategi är att minimera behovet av att behöva lita enbart till sitt minne och därför komplettera detta med checklistor, mätinstrument och tydlig relevant dokumentation (a.a.). I Patientsäkerhetslagen, 2010:659, framgår i kapitel 6 §1 att ’Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet’.

Kommunikation – mycket mer än det verbala

Kommunikation är ett av sjuksköterskans viktigaste arbetsredskap och en nödvändig komponent i omvårdnadsarbetet (Kirkevold 2000). Kommunikation innebär budskapsöverföring och kommer av latinets ord communicare som betyder att göra gemensamt (Magnusson 2014). En kommunikation är en ständigt pågående process där deltagarna överför, inhämtar och tolkar varandras budskap. Budskapet kan förmedlas genom verbalt språk men består lika ofta av ickeverbal kommunikation som då bestående av ljud, kroppsrörelser och tecken, skriftlig kommunikation och teckenspråk. Oavsett om det rör sig om verbal eller

ickeverbal kommunikation, handlar det om budskap som överförs, inhämtas och tolkas, oavsett om det sker medvetet eller om det sker omedvetet (a.a.).

God kommunikation mellan sjuksköterska och patient har avgörande betydelse både för kvaliteten på den omvårdnad som ges och för patientsäkerheten (Magnusson 2014). Den är även en viktig del i omvårdnadsprocessen. Att sjuksköterskan är en god observatör betyder inte nödvändigtvis att

kommunikationen med patienten fungerar väl men däremot är förmågan att observera en förutsättning för god kommunikation. Detta oavsett om patienten uttrycker sig verbalt eller på annat sätt (a.a.)

Det finns många tysta och outtalade tecken att lägga märke till hos människor som möts och börjar kommunicera med varandra (Magnusson 2014). Kommunikation sker på olika nivåer och på fler sätt än enbart det verbala. Allt är väsentligt. Mimik, kroppshållning, kroppsrörelser, beröring och avstånd. Det är av yttersta vikt att komma ihåg att alla dessa tecken är oerhört individuella och skiljer sig åt i olika kulturer och från person till person (a.a.).

Intensivvårdsavdelning - Kritiskt sjuka icke verbala patienter

En intensivvårdsavdelning behandlar och ger omvårdnad till patienter med svåra, i vissa fall livshotande, sjukdomar och skador (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdssällskapet 2015). Patienterna som vårdas här är kritiskt sjuka och behöver ständig övervakning av kompetent

sjukvårdspersonal. För att en avdelning ska få benämnas som

intensivvårdsavdelning ska denna kunna behandla uppenbar svikt i mer än ett vitalt organsystem. Vården ska kunna bedrivas under dygnets alla timmar utan att variera i kvalitet (a.a.).

Kritiskt sjuka patienter är ofta intuberade och/eller medvetslösa och är på grund av detta oförmögna att själva kommunicera och uttrycka sin smärta (Herr m.fl.

(8)

7

2006). Även patienter som är starkt sederade och har låg medvetandegrad, till exempel på en postoperativ avdelning kan ha svårigheter att uttrycka sin smärta för sjukvårdspersonal på ett förståeligt sätt (Gélinas m.fl. 2014).Smärta som inte lindras på ett tillfredsställande sätt kan leda till stora komplikationer i kroppens olika system och kan orsaka både fysiska och psykiska förändringar i

nervsystemet. Detta kan i värsta fall leda till att smärtan utvecklas till att bli kronisk och även göra att patienten drabbas av posttraumatiskt stressyndrom. Allt detta riskerar att på ett allvarligt sätt nedsätta patientens fysiska funktioner, att försvåra tillfrisknandet och att sänka patientens välbefinnande och livskvalitet. Med adekvat smärtdetekteringoch bättre balans mellan analgetika och patientens övriga omvårdnadsbehov minskar risken för opioidberoende och en alltför tidig mortalitet. Det förkortar även längden på den period patienten behöver var bunden till mekanisk ventilation och förkortar vårdperioden generellt (a.a.). Det är därför av yttersta vikt att sjuksköterskan har goda kunskaper kring alla moment som rör smärtbedömning för att på ett adekvat, objektivt, tillförlitligt och effektivt sätt kunna bemöta och tillgodose patienters olika behov (Hawthorn & Redmond 1999). Ett hjälpmedel för att smärtbedöma dessa patienter kan vara ett införande av någon eller några av de mätinstrument som finns att tillgå (Herr m.fl. 2006).

Smärtbedömning med instrument

Det finns ett flertal mätinstrument sjuksköterskan har att tillgå när det gäller bedömning av smärta hos ickeverbala patienter. De tre instrument som valts ut till denna studie är Behavioral Pain Scale (BPS), “Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) och Non Verbal Pain Scale (NVPS). Instrumenten är alla tre utvecklade under 2000-talet. BPS framtogs 2001, CPOT 2006 och NVPS 2003 (Cade, 2008). Ytterligare instrument som beskrivs är Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) som dock används främst inom pediatrik och geriatrik kopplad till demens (Rahu m.fl. 2015).

Behavioral pain scale (BPS)

BPS-skalan för intuberade “Behavioral Pain Scale” innefattar tre variabler och mäter ansiktsuttryck, kroppsrörelser i de övre extremiteterna samt följsamhet med respirator (Chanques m.fl. 2009). Varje variabel bedöms med 1-4 poäng. Vid bedömning av variabeln ansiktsuttryck får patient ett poäng om ansiktet är relaxerat, två poäng om ansiktet är delvist åtdraget, tre poäng om ansiktet är helt åtdraget och fyra poäng om patenten grimaserar. Lägst antal sammanlagda poäng är 3, vilket betyder att det inte förekommer någon smärta. Högsta antalet

sammanlagda poäng är 12, vilket indikerar på högsta tänkbara smärta. Variabeln kroppsrörelser i de övre extremiteterna ger ett poäng om det inte är några rörelser, två poäng om extremiteterna är delvis böjda, tre poäng fullt böjda med

fingerflexion och fyra poäng om extremiteterna är permanent indragna. Den sista variabeln ”följsamhet med respiratorn” bedöms med ett poäng om patienten tolererar rörelse, två poäng om patienten hostar men tolererar ventilation mestadels, tre poäng om patienten kämpar har svårigheter med ventilation och fyra poäng om patienten över huvud taget inte kan kontrollera ventilationen. Det finns även en BPS-skala för patienter som inte är intuberade, BPS-NI (not intubated). Vid användning av BPS-NI ersätts variabeln “följsamhet med respiratorn” med variabeln “vokalisering”, vilket innebär att patienten är förmögen att ge ifrån sig olika former av ljud men oförmögen att uttrycka sin smärta med hjälp av det verbala språket (a.a.).

(9)

8

Critical-care pain observation tool (CPOT)

I mätinstrumentet CPOT ingår 4 variabler. Dessa är ansiktsuttryck,

kroppsrörelser, muskeltonus och följsamhet kring respiratorn (Gélinas m.fl. 2011). Varje variabel bedöms med poängen 0-2. Om patienten är extuberad ersätts “följsamhet kring respiratorn” med “vokalisering”. Ett avslappnat ansikte ger noll poäng, ett spänt ansikte ett poäng och ett grimaserande två poäng. Kroppsrörelser bedöms på följande sätt; frånvaro av rörelser ger noll poäng, skydd (tar sig mot det smärtsamma området) ger ett poäng och rastlöshet (svårt att ligga still) två poäng. Följsamhet kring ventilatorn bedöms på följande sätt; noll poäng om patienten tolererar ventilatorn eller rörelse, två poäng om patienten hostar men tolererar ventilation för det mesta, tre poäng kämpar med ventilatorn.

Vokalisering ger noll poäng om patienten pratar i normal samtalston eller utan ljud, ett poäng om patienten jämrar, stönar eller klagar och två poäng om

patienten gråter eller snyftar. Det högsta värdet i denna skala blir således 8 poäng eftersom det består av 4 variabler (a.a.)

Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC)

FLACC används till största del vid smärtbedömning av barn mellan 2-7 år men används även i form av två modifierade skalor på vuxna individer, ofta inom geriatrik- och demensvård, som är oförmögna att kommunicera verbalt kring sin smärtupplevelse och heter då ANVPS och PABS (Rahu m.fl. 2015).

Ansiktsmimik, benrörelser, fysisk aktivitet, gråt och tröstbarhet mäts, och även här består mätskalan av variabler 0-2. Variabeln “gråt” bedöms som 0 poäng hos en lugn och tyst patient, 1 poäng om patienten gnyr och klagar stundtals och 2 poäng om patienten är svårtröstad eller i värsta fall otröstlig. Här blir den maximala poängen i båda skalorna 10 poäng (Voepel-Lewis m.fl. 2010).

Non verbal pain scale (NVPS)

NVPS utvecklades från början ur FLACC-skalan och togs fram specifikt för ickeverbala patienter på en brännskadeenhet (Odhner m.fl. 2003). NVPS-skalan innefattar både fysiologiska och psykologiska faktorer. Den innehåller fem variabler; ansiktsuttryck, fysisk aktivitet, avvärjande/skyddande, fysiologi 1 som står för vitala parametrar och fysiologi 2 som står för hudtemperatur och

pupilldilatation. Variabeln ansiktsuttryck bedöms på följande sätt: Inget uttryck eller leende, noll poäng. Enstaka grimaser ett poäng och frekventa grimaser två poäng. Fysisk aktivitet bedöms på följande sätt; noll poäng om patienten ligger tyst i normal position. Ett poäng när patienten söker uppmärksamhet genom rörelser och två poäng vid rastlöshet och överdriven aktivitet. Variabeln avvärjande/skyddande ger noll poäng om patienten ligger normalt och inte använder sig av handen för att skydda någon kroppsdel. Ett poäng om patienten försöker skydda sig med händerna och är spänd i kroppen och två poäng om patienten är hård och stel/styv i kroppen. Fysiologi 1 bedöms på följande sätt; noll poäng om de vitala tecknen varit stabila och oförändrade under fyra timmar. Ett poäng om någon av de följande vitala parametrarna har förändrats under de senaste fyra timmarna på följande sätt; systoliska blodtrycket >20 mm Hg,

hjärtfrekvens >20/min eller andningsfrekvens <10/min och tre poäng om följande vitala parametrar har förändrats under de senaste fyra timmarna; systoliska blodtrycket >30 mm Hg, hjärtfrekvens >25/min eller andningsfrekvens >20/min. Den sista variabeln fysiologi 2 bedöms på följande sätt: noll poäng om huden är varm och torr. Två poäng om pupillerna är dilaterade, patienten svettas eller huden är rodnad och tre poäng om patienten svettas mycket och är blek. Varje variabel ger poängen 0-2 och maxpoängen på denna skala blir alltså 10 poäng vid

(10)

9

högsta tänkbara smärta och 0 då patienten är helt smärtfri (a.a.). Det finns även en NVPS-skala som utökats med en respiratorisk variabel som mäter

andningsfrekvens, saturation och följsamhet till ventilator. Maxpoängen blir här 12 eftersom variablerna är sex stycken (Kabes m.fl. 2009).

Reliabilitet och validitet

Reliabilitet och validitet är de två viktigaste komponenterna för att mäta tillförlitligheten hos ett instrument. Validitet förutsätter reliabilitet, medan reliabilitet inte förutsätter validitet (Polit & Beck 2014). Det som räknas ut eller som mätningen, av reliabiliteten och validiteten resulterar i, är ett värde. Detta värde kallas koefficientvärde (a.a).

Reliabilitet

Reliabilitet avser tillförlitligheten hos en mätning. Tillförlitligheten räknas ut genom att ta reda på hur stor eller liten spridning en mätning har. Om spridningen på mätningen är liten tyder detta på en hög reliabilitet och därmed ökar

sannolikheten att resultatet blir detsamma om mätningen återupprepas. Reliabiliteten mäts för att ta reda på om slumpmässiga fel förekommer. En frånvaro av slumpmässiga fel innebär att det är en hög reliabilitet (Polit & Beck 2014). Reliabilitet kan bedömas på flera olika sätt, bland annat följande:

Internal consistency. Internal consistency avser hur väl ett instruments olika

delar mäter samma sak. Detta är det bästa sättet för att upptäcka om instrumentet har några mätningsfel (Polit & Beck 2014).

Interrater reliability. En viktig komponent i bedömning av ett instruments

reliabilitet är interrater reliability. Måttet bedömer överenstämmelsen mellan två eller fler bedömares mätningar av samma variabel vid samma tillfälle. Om resultatet av en mätning överensstämmer mellan två eller fler personers

bedömningar vid samma tillfälle så har mätningen hög interrater reliability, och vice versa (Polit & Beck 2014).

Intrarater reliability. Intrarater reliability är tillförlitligheten hos en mätning på

samma objekt gjord av samma person men vid olika tillfällen (Bowling 2004).

Validitet

Validitetstester genomförs för att ta reda på i vilken utsträckning ett mätinstrument mäter det som avses att mätas. Validitet är frånvaro av

systematiska mätfel. Systematiska mätfel är till exempel när ett mätinstrument inte mäter smärta när det avser att mäta det (Polit & Beck 2014). Alla typer av validitet avser bedömning mot ett standardkriterium. Validiteten hos ett instrument kan mätas på många olika sätt, bland annat följande:

Criterion validity. Crtiterion validity är korrelationen av en skala med något

annat mått av egenskaper som studeras. Här är “Golden standard” att föredra. “Golden standard” står för den ultimata standard som alla undersökningars mätresultat strävar efter (Bowling 2004).

Construct validity. Construct validity används i mer abstrakta ämnen som

psykologi och sociologi där variablerna inte kan observeras direkt. Delas ofta upp i convergent och discriminant validity (Bowling 2004).

(11)

10

Discriminant validity. Disciminant validity mäter hur väl instrumentet mäter vad

som avses mätas och diskriminerar det som inte vill mätas (Bowling 2004).

Koefficientvärden

Ett värde att föredra för korrelationskoefficienter som rör reliabilitet och validitet ligger mellan 0.85 till 0.94, men det betydligt lägre 0.50 betraktas som ett

accepterat korrelationsvärde (Bowling, 2004). Enligt Polit och Beck (2014) anses tillförlitlighetskoefficienter högre än 0.70 innebära ett accepterat resultat men att koefficienter som är 0.80 eller högre ändå är att föredra. Altman (1991) gjorde en värdering av interrater reliability värden, där styrkan i överenstämmelsen angavs på följande sätt: <0.20 ingen eller mycket svag överenstämmelse, 0.21-0.40 svag överenstämmelse, 0.41-0.60 måttlig överenstämmelse, 0.61-0.80 god

överenstämmelse och 0.81-1.00 mycket god överenstämmelse.

PROBLEMFORMULERING

Att identifiera och bedöma smärta är enklast när patienten själv kan uttrycka sig genom det verbala språket (Rahu m.fl. 2015). Svårigheten ligger i när patienten är oförmögen att kommunicera och uttrycka sin smärta verbalt. Kritiskt sjuka

patienter som inte kan beskriva smärtan verbalt upplever ofta otillräcklig smärtlindring (a.a.). En adekvat smärtbedömning är därför av stor vikt för en fullgod smärtlindring (Gélinas m.fl. 2011).

Det finns olika faktorer som spelar in när en bristfällig smärtbedömning görs av sjukvårdspersonal i ett vårdsammanhang. En av faktorerna är att personalen brister i kunskap om smärta och smärtanalys. En annan är ett underutnyttjande av relevanta och adekvata smärtskattningsinstrument. Det sistnämnda kan vara ett sätt att övervinna problemet i en bristfällig smärtbedömning (Hawthorn & Redmon 1999). Att lyfta forskning som berör smärtskattningsinstrument för ickeverbala patienter är viktigt för att sprida kunskap. Det är även viktigt att belysa denna forskning för att skapa en medvetenhet hos sjuksköterskor om att det finns mätinstrument att tillgå och tillförlitligheten hos dessa när det gäller att bedöma smärtan hos icke-verbala patienter. Detta både för att sjuksköterskor ska kunna använda sig av dessa instrument i sitt omvårdnadsarbete och för att eventuellt kunna driva forskningen framåt inom området. En utveckling av undervisning kring smärtbedömning för ickeverbala patienter skulle vara positivt för sjuksköterskestudenten som då skulle kunna ges möjlighet att bedriva det kommande omvårdnadsarbetet kring smärtbedömning på ett mer tillfredsställande sätt.

SYFTE

Syftet med studien var att sammanställa vetenskaplig litteratur om

tillförlitligheten hos tre mätinstrument; Behavioral pain scale (BPS), Critcial-care observation tool (CPOT) och Non verbal pain scale (NVPS) somsjuksköterskan har att tillgå vid smärtbedömning av vuxna, kritiskt sjuka ickeverbala patienter.

(12)

11

METOD

Föreliggande uppsats är en litteraturstudie av kvantitativ ansats. Syftet med en litteraturstudie är att summera vad som är respektive inte är känt inom ett specifikt forskningsområde (Polit & Beck 2014). Litteraturstudier med kvantitativ ansats syftar till att utveckla forskningsfrågor och lämpliga metoder inom ramarna för kvantitativ metod (a.a.).

Litteraturstudien strukturerades utifrån Willman m.fl. (2016) som innefattar följande sju steg:

1. Utformning av forskningsproblem.

2. Definiera inklusions- och exklusionskriterier. 3. Formulera en plan för litteratursökningen. 4. Genomföra litteratursökning.

5. Tyda datainsamlingen. 6. Sammanställa bevisen.

7. Sammanställa data samt formulering av rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.

Författarna till föreliggande litteraturstudie modifierade strukturen genom att det sjunde steget gjordes genom att formulera rekommendationer som förslag till förbättringsarbete och kvalitetsutveckling.

För att strukturera och avgränsa forskningsfrågan användes PICO-modellen (Population, Intervention, Comparison, Outcome) (Willman m.fl 2016). Enligt SBU:s (2014) rekommendationer har en modifiering av PICO-modellen gjorts. Modifieringen har inneburit att “Comparison” uteslutits då den inte är relevant för studiens syfte.

Population Intervention Outcome

Kritiskt sjuka, ickeverbala patienter.

Smärtbedömning med BPS, CPOT och/eller NVPS.

Tillförlitlighet.

Inklusionskriterier

Inklusionskriterierna för denna studie var att artiklarna skulle vara empiriska studier som berörde tillförlitligheten i något av de tre (BPS, CPOT, NVPS) mätinstrumenten som används för att bedöma smärta hos kritiskt sjuka icke verbala patienter över 18 år. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska, använda kvantitativ ansats och vara tillgängliga i fulltext utan någon avgift.

Datainsamling

Databaserna CINAHL och PubMed användes i databassökningar. CINAHL är en elektronisk databas för sjuksköterskor och är en förkortning för Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. Databasen innehåller vetenskapliga artiklar som främst inriktar sig på omvårdnad. Databasen MEDLINE är utvecklad av U.S. National Library of Medline och den inriktar sig särskilt på det

biomedicinska området. På internet finns MEDLINE fritt tillgängligt via

databasen PUBMED. Förutom biomedicinska artiklar finns här även artiklar som rör omvårdnad (Polit & Beck 2014).

(13)

12

Sökorden som användes identifierades genom ordböcker, ordböcker på nätet och genom identifiering av nyckelord i relevanta artiklar. I sökningsprocessen användes både fritextord, även kallat fritextsökning, och ämnesord. I en fritextsökning kan orden återfinnas var som helst i referensen och således blir träffarna fler (Willman m.fl., 2011). Ämnesord användes för få med artiklar som behandlade samma forskningsområde men som använde sig av annan terminologi. I PubMed heter ämnesorden Mesh-termer och i CINAHL Subject Headings. Ämnesorden finns i databasens ämnesordslista, thesaurus (a a). Mellan sökorden användes den booleska sökoperatorn “OR” för att bredda sökningen mellan två eller fler söktermer. Dessa söktermer bildade då ett sökblock. För att binda ihop sökblocken och begränsa sökningen användes “AND” (Polit & Beck 2014). Det togs fram tre relevanta sökblock för att svara på syftet. Sökblocken skapades med hjälp av både ämnesord och fritextsökningar. De tre sökblocken var

smärtbedömning, mätinstrument och ickeverbala kritiskt sjuka. I bilaga 1

redovisas samtliga söktermer och sökblock.

Tabell 1. Databassökningar och urval av artiklar

Databas: PubMed Datum: 04/30-2017 Begränsningar: ENGLISH Träffar/ Lästa titlar Lästa abstrakt Antal lästa i fulltext Antal utvalda artiklar (Pain measurement (MeSH) OR pain

measurement OR pain assessment OR pain scale OR Pain behaviours OR pain tools) AND (CPOT OR Critical Care Pain Observation Tool OR BPS OR

Behavioural pain scale OR NVPS OR Non Verbal Pain Scale) AND (intubated OR Ventilator patient OR Mechanically ventilated OR Critically ill OR Nonverbal Communication (Mesh) OR nonverbal OR non verbal OR Unable to self report)

886/886 382 119 9, varav 4 funna i CINAHL. Databas: CINAHL Datum: 04/30-2017 Begränsningar: ENGLISH Träffar/ Lästa titlar Lästa abstrakt Antal lästa i fulltext Antal uvalda artiklar (Pain measurement (MH) OR pain

measurement OR pain assessment OR pain scale OR pain tools OR Pain behaviours) AND CPOT OR Critical Care Pain Observation Tool OR BPS OR

Behavioural pain scale OR NVPS OR Non Verbal Pain Scale AND (intubated OR Ventilator patient OR Mechanically ventilated OR Critically ill OR Nonverbal Communication (MH) OR nonverbal OR non verbal OR Unable to self report)

75/75 22 8 5, varav 4

även funna i PubMed.

(14)

13

Urval

Urvalet genomfördes först enskilt och därefter jämförde författarna och diskuterade det utvalda materialet. Det första steget i urvalsprocessen var att samtliga titlar i sökresultaten lästes igenom. I nästa steg lästes både abstrakten för de artiklar vars titel var relevant för syftet och de abstrakt där titeln var otydlig för att bedöma relevans. I detta steg exkluderades artiklar som inte uppfyllde

inklusionskriterierna eller svarade mot syftet. De artiklar vars abstrakt ansågs vara relevant lästes i fulltext. Artiklar som inte var tillgängliga i fulltext exkluderades. Totalt lästes 127 artiklar i fulltext. Av dessa 127 artiklar förkastades 117 artiklar. Anledningarna till att de förkastades var att de inte uppfyllde inklusionskriterierna eller svarade på syftet. Totalt valdes 10 artiklar som sedan kvalitetsgranskades. I tabell 1 presenteras urvalsförfarandet.

Kvalitetsgranskning

De artiklar som besvarade syftet och uppfyllde inklusionskriterierna valdes ut och granskades. För kvalitetsgranskning av de valda artiklarna användes ett protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ ansats utformat av Willman m.fl. (2011). Granskningsprotokollet kompletterades med frågor som rörde syftet. Två kompletterande frågor togs ut, “Innehåller studien något av de tre

mätinstrumenten (BPS, CPOT eller NVPS)?” och “Bedömer studien tillförlitligheten av mätinstrumenten?”. Enligt Willman m.fl. (2011) ska granskningsprotokollets innehåll anpassas efter litteraturstudiens syfte. Se den modifierade granskningsmallen i bilaga 2. En helhetsbedömning av artiklarna gjordes och kvaliteten bedömdes med kriterierna hög, medelhög och låg. Betygskriterierna utformade författarna med inspiration från SBU:s mall för kvalitetsbedömning av kvalitativa artiklar. Denna mall modifierades med hjälp av Forsberg & Wengström (2013), som utformat kriterier för kvalitetsbedömning av kvantitativa artiklar. I bilaga 3 redovisas kriterierna för respektive betyg enligt författarparets modifierade betygskriterier för kvantitativa artiklar. Granskningen av artiklarna gjordes i första skedet av båda författarna enskilt, oberoende av varandra. Därefter gjordes en gemensam granskning tillsammans. Detta ger enligt Willman m.fl. (2011) en större tyngd i kvalitetsgranskningen. Författarna

sammanförde sedan sina tolkningar av det insamlade materialet och bedömde artiklarna efter betygskriterierna.

Analys

Fribergs trestegsmodell, utvecklad för analys av artiklar med kvantitativ ansats, användes för att granska, bearbeta och analysera studiens artiklar (Friberg 2012). Det första steget i trestegsmodellen var att studierna lästes igenom ett flertal gånger för att få en korrekt bild av och ett bra helhetsintryck av innehållet. Detta gjorde författarna oberoende av varandra. I det andra steget identifierades

studiernas skillnader och likheter. Dessa skillnader och likheter identifierades och sorterades sedan i steg tre, och en sammanställning gjordes (a.a.).

RESULTAT

Resultatet baseras på tio utvalda artiklar med kvantitativa ansats som gjort

mätningar avseende tillförlitligheten hos mätinstrumenten BPS (Behavioural Pain Scale), CPOT (Critical-care Pain Observation Tool) och NVPS (Non Verbal Pain Scale). Fyra av studierna är gjorda i USA, två i Sverige, en i Kanada, en i

(15)

14

Australien, en i Nederländerna och en i Italien. Samtliga studier är gjorda i en intensivvårdskontext.

Tabell 2: Redovisning av artiklar och tillförlitlighetstester.

Mätinstrument Studie (Kvalitet) Smärtsam procedur Reliabilitet Validitet IR IC CV DV CPOT Gelinas m.fl. 2006 (hög) Lägesändring X X X Keane 2012, (hög) Lägesändring X X X Nürnberg Damström m.fl. 2011, (hög) Vändning X X X X Eschegaray-Benites m.fl. 2014, (hög) Vändning X X X BPS Ahlers m.fl. 2010, (medelhög) Vändning X X X X Hylén m.fl. 2016, (medelhög) Lägesändring X X Young m.fl. 2005, (hög) Lägesändring X X X CPOT, BPS NVPS Chanques m.fl. 2014, (hög) Lägesändring, vändning, sugning av luftvägar. X X X CPOT, NVPS

Marmo & Fowler, 2009, (medelhög) Vändning, sugning av luftvägar. X X CPOT, BPS Servergnini m.fl., 2016, (hög) Lägesändring, sugning av luftvägar, vändning X X

Förkortningsförklaring: IR: Interrater reliability, IC: internal consistency, CV: Criterion validity, DV: Discriminant validity.

(16)

15

I tabell 2 presenteras samtliga artiklar med avseende på specifika mätinstrument, kvalitetsbetyg, kontext, smärtsam procedur, reliabilitetstester och validitetstester. Därefter följer en presentation av det sammanlagda resultatet kring

mätinstrumenten CPOT, BPS, NVPS och därefter resultat där de olika

instrumenten jämförs med varandra. Resultaten redovisas och förtydligas genom reliabilitets- och validitetstesterna interrater reliability; IR, internal consistency: IC, criterion validity; CV och discriminant validity; DV.

Critical-care pain observation tool (CPOT)

Discriminant validity

Gelinas m.fl. (2006) utfördes en studie där 105 patienter delades upp i tre testgrupper à tre mättillfällen. Till den första gruppen valdes 33 intuberade medvetslösa patienter ut. Den andra gruppen bestod av 99 intuberade men nu vakna patienter och den tredje gruppen av 105 extuberade patienter. Studien utfördes för att lokalisera och bedöma smärtnivån hos patienterna under olika omvårdnadsprocedurer. Mätningarna gjordes först under vila, sedan under lägesändring och till sist under återhämtningsperioden efter lägesändringen. Under alla tre testperioder var resultaten på CPOT-skalan signifikant högre under den smärtsamma proceduren lägesändring, än under vila (P<0.001) (a a). Keane (2012) gjorde en upprepning av Gelinas m.fl. (2006) studie för att undersöka om resultatet från denna var trovärdigt. Urvalet var 21 patienter och tre testperioder utfördes (Keane m.fl., 2012). I den första testperioden var patienterna intuberade och medvetslösa. Dessa kriterier möttes av 15 av de 21 patienterna. I testperiod två var patienterna intuberade men vid medvetande. Alla de 21 patienterna var med i denna bedömningsperiod. I den tredje testperioden var patienterna extuberade och vakna. Dessa inklusionskriterier möttes av 17 av de 21

patienterna. Det var en signifikant skillnad mellan de två första testperioderna i poäng mellan lägesändring och vila (P<0.001). I den tredje testperioden när patienterna vaknat och inte längre var intuberade var skillnaden inte signifikant (a.a.).

I studien av Nürnberg Damström m.fl. (2011) smärtbedömdes patienterna

signifikant högre under vändning i jämförelse med vilan innan och perioden efter vändningen (p<0.001). Skillnaden var även signifikant högre för den smärtsamma proceduren vändning jämfört med den icke smärtsamma proceduren armtvätt (p<0.001). I studien av Eschegaray-Benites m.fl. (2014) utsattes patienterna för en smärtsam procedur, vändning, och en icke smärtsam procedur, icke invasivt blodtryck. Det var ingen signifikant skillnad i poäng vare sig innan, under eller efter den icke smärtsamma proceduren. Däremot fanns det under den smärtsamma proceduren en signifikant skillnad mellan de olika bedömningstillfällena. CPOT-poängen var signifikant högre under vändning i jämförelse med vilan före och perioden efter (p<0.001). Det var en signifikant ökning i poäng, från 0 poäng under den icke smärtsamma proceduren till 2 poäng under vändning (p<0.001) (a.a.).

Interrater reliability

CPOT-poängen överensstämde måttligt till mycket god vid alla nio mättillfällen mellan den överordnade utredaren och sjuksköterskan vilka båda närvarade vid samtliga tillfällen och som inte hade tillgång till varandras resultat (0.52-0.88) (Gelinas m.fl., 2006). Interrater reliability korrelerade mellan svag till mycket god vid alla mättillfällen (0.34-1.0) i studien av Keane (2012). I studien av Nürnberg Damström m.fl. (2011) var det en god till mycket god överensstämmelse mellan

(17)

16

de båda smärtbedömarnas poängsättning (0.72-0.92) (a a). En annan studie visade även den på god till mycket god överensstämmelse mellan två smärtbedömares poängsättning (0.76-0.93) (Eschegaray-Benites m.fl. 2014). Ett gemensamt resultat för de fyra studierna visade på en svag till mycket god överensstämmelse mellan bedömarna (0.34-1.0).

Internal consistency

I studien av Nürnberg Damström m.fl. (2011) påvisades svag till mycket god internal consistency, med störst variation mellan den smärtsamma proceduren lägesändring och efterföljande vila (0.31-0.81).

Criterion validity

Studierna av Gelinas m.fl. (2006) och Keane m.fl. (2012) mätte hur CPOT korrelerade med patientens självrapporterade smärta genom användning av PDS (pain intensity descriptive scale). PDS är en verbal skattningsskala där patienten rapporterar sin smärta genom 0-4 (0: ingen, 1: mild, 2: måttlig, 3: allvarlig och 4: outhärdlig). I studien av Gelinas m.fl. (2006) korrelerade CPOT måttligt i

jämförelse med när patienten självrapporterade sin smärta med PDS (0.40-0.59). I studien av Keane m.fl. (2012) korrelerade CPOT däremot svagt när patienten självrapporterade sin smärta med PDS-skalan (0.26). I Nürnberg Damström m.fl. (2011) var det en signifikant korrelation mellan smärtskattning av uppmätt medelartärtryck och poängen mätt med CPOT vid fyra mättillfällen (p<0.05). En måttlig positiv korrelation observerades mellan patientens självskattning av smärta och CPOT-poängen (r=0.571) under lägesändring (Eschegaray-Benites m.fl, 2014). Patienterna självskattade sig genom att antingen svara verbalt eller nicka “ja” eller “nej” på frågan “upplever du smärta?”(a.a.).

Behavioural pain scale (BPS)

Discriminant validity

I studien Young m.fl. (2005) jämfördes den smärtsamma proceduren lägesändring med den icke smärtsamma proceduren ögonvård. Resultatet visade en ökning i medelvärdet i BPS-poäng i 73 % av fallen efter lägesändring jämfört med 14 % av fallen efter ögonvård. Denna skillnad var signifikant (p<0.003) (a.a.). Studien av Hylén m.fl. (2016) visade på discriminant validity i jämförelse mellan

undersökningarna vila och lägesändring. BPS-poängen var signifikant högre under den smärtsamma proceduren vändning, i jämförelse med vila och den icke smärtsamma proceduren förbandsbyte på arteriell kateter (p<0.05)

(Ahlers m.fl. 2010).

Interrater reliability

Interrater reliability visade på mycket god överensstämmelse i BPS-poängen innan någon procedur var utförd (0.82-0.91) (Young m.fl. 2005).

Överensstämmelsen i bedömningarna var högre efter den icke smärtsamma proceduren ögonvård (0.64-0.73) i jämförelse med efter den smärtsamma

proceduren lägesändring (0.36-0.46) (a a). I studien av Ahlers m.fl. (2010) visade sig överensstämmelsen vara god till mycket god mellan de olika

smärtbedömningarna (0.72-0.88). I en annan studie var det mycket god överensstämmelse mellan smärtbedömningarna (0.85-1) (Hylén m.fl. 2016).

Internal consistency

Internal consistency visade på god reliabilitet (0.64) i studien av Young m.fl. (2005). Under smärtsamma procedurer visade BPS på en god internal consistency

(18)

17

mätt med Cronbachs alphaför både för omedvetna sederade (0.63) och medvetna sederade patienter (0.66) (Ahlers m.fl. 2010).

Criterion validity

I studien av Ahlers m.fl. (2010) fanns en stark positiv korrelation (r=0.67, p<0.001) mellan BPS och “golden standard” VRS-4 (verbal skala).

Jämförelse mellan BPS, CPOT och NVPS

Discriminant validity

En signifikant ökning i de tre mätinstrumentets poäng uppmättes när patienterna genomgick luftvägssugning, lägesändring och vändning, jämfört med vila (p<0.001). Skillnaden var inte signifikant mellan de tre mätinstrumenten

(Chanques m.fl. 2014). Både BPS och CPOT visade en signifikant högre poäng under de smärtsamma omvårdnadsprocedurerna i jämförelse med vila och perioden efter proceduren (p<0.0001) (Severgnini m.fl. 2016). Resultatet visade på god korrelation mellan de båda instrumenten. Före lägesändring; k = 0.69, under lägesändring; k = 0.64 och efter lägesändring; k = 0.66 (a.a.).

Interrater reliability

CPOT visade på högre överensstämmelse i smärtbedömningarna i jämförelse med NVPS (Marmo & Fowler, 2009). Både vad gäller vändning (0.85 mot 0.79) och luftvägssugning (0.80 mot 0.78), dock var skillnaden inte signifikant (a.a.). I studien av Chanques m.fl. (2014) jämfördes de tre mätinstrumenten med varandra gällande interrater reliability. BPS (0.81) och CPOT (0.81) hade en signifikant högre överensstämmelse i bedömningarna jämfört med NVPS (0.71) (p<0.05) (a.a.).

Criterion validity

I studien av Severgnini m.fl. (2016) var det en måttlig korrelation både för BPS (r=0.56) och CPOT (r=0.48) med VAS (visuell analog skala).

Internal consistency

I studien av Marmo och Fowler (2009) visade både CPOT och NVPS på en mycket god internal consistency (0.89). I studien av Chanques m.fl. (2014) visade BPS (0.80), CPOT (0.81) och NVPS (0.76) på en tillfredsställande internal

consistency. Det var signifikant högre för BPS (p <0.01) och CPOT (p<0.001) i jämförelse med NVPS (a.a.).

DISKUSSION

Diskussionen består av en metod- och en resultatdiskussion i vilka författarna diskuterar studiens metod och det resultat studien genererat.

Samtliga artiklar som inkluderats i denna studie är av kvantitativ ansats. De bygger på undersökningar utförda i sex länder från tre olika världsdelar. USA och Kanada i Nordamerika, Sverige, Italien och Nederländerna i Europa samt

Australien. Författarna anser detta vara en styrka eftersom resultatet går att generalisera till flera olika länder, både internationellt och nationellt. Sju av studierna bedömdes av författarna hålla en hög kvalitet och tre bedömdes hålla en medelhög kvalitet.

(19)

18

Metoddiskussion

Eftersom studien syftade till att undersöka tillförlitligheten hos tre mätinstrument somsjuksköterskan har att tillgå vid smärtbedömning av vuxna, kritiskt sjuka ickeverbala patienter valdes en kvantitativ ansats. Kvantitativ forskningsmetod är den metod som bäst lämpar sig att mäta detta eftersom den står för precisa

mätningar, kvantifieringar och numeriska värden (Polit & Beck 2014).

Datainsamling

I databassökningen användes databaserna CINAHL och PubMed. Dessa valdes för att de är relevanta för sjuksköterskeyrket och har fokus på omvårdnad och medicin (Polit & Beck 2014). Det kan ses som en svaghet för studien att inga andra databaser användes eftersom artiklar med relevans för resultatet eventuellt kan ha uteblivit.

Vid databassökningarna användes en kombination av fritextord och ämnesord. Willman m.fl. (2011) menar att denna metod ger ett mer relevant sökresultat. Sökningarna som gjordes var identiska i båda databaserna. Med detta menas att söktermer och sökblock var utformade identiskt lika i båda databaserna.Att söka i block gör att sökningen blir riktad mot syftet och det som vill undersökas i

studien.Användandet av relevanta söktermer gjorde att sökningen blev bredare och risken mindre för att artiklar av betydelse för resultatet inte kom med. Det anses därför av författarna vara en styrka för studien.

För att bilda sökblock i databaserna användes de booleska söktermerna OR och AND. Dessa användes för att författarna ville specificera sökningarna och få en hanterbar mängd träffar. Sökoperatorn NOT valdes bort eftersom författarna bedömde att det fanns en risk att artiklar som var av relevans för resultatet skulle sållas bort på grund av att en liten del av dem innehöll information oviktig för studien. Willman m.fl. (2011) menar att sökoperatorn NOT bör användas restriktivt på grund av detta.

Författarna är medvetna om att resultatet baseras på studier gjorda på intensivvårdsavdelningar, det vill säga i en kontext där specialistutbildade sjuksköterskor arbetar. Med facit i hand borde författarna valt ett annat

tillvägagångssätt vad gäller syftet och efterföljande databassökningar eftersom de tre mätinstrumenten finns uteslutande i en IVA-kontext. En användning av andra söktermer och sökblock hade då resulterat i andra artiklar mer relevanta för sjuksköterskans grundutbildning. Författarna valde ändå att gå vidare med studien eftersom de ville belysa den forskning som finns inom området och för att de anser att smärtbedömning är en essentiell del i alla sjuksköterskors yrkesutövande. Författarna menar att det även är viktigt för en grundutbildad sjuksköterska att ha en medvetenhet om vilka hjälpmedel och mätinstrument det finns att tillgå för att smärtbedöma ickeverbala patienter.

Urval

Att urvalsprocessen utfördes enskilt av båda författarna ses som en styrka då författarna på ett av varandra oberoende sätt läste igenom och valde ut artiklar de personligen tyckte var relevanta för studiens syfte och resultat. Efter detta läste båda författarna igenom varandras utvalda förslag och började sedan gemensamt att diskutera och välja ut vilka artiklar som skulle inkluderas i studien och inte. Likheter och skillnader jämfördes och diskuterades och gemensamma beslut togs kring allt som skulle inkluderas eller väljas bort. Genom att ha ett sådant

(20)

19

tillvägagångssätt minimerades risken för att artiklar som var relevanta för resultatet skulle riskera att gå förlorade. Det som eventuellt förbigått den ene fångades upp och observerades av den andre, och tveksamma artiklar kunde sedan diskuteras och bedömas gemensamt. Artiklar som vid sökningarna inte var

tillgängliga i fulltext valdes att exkluderas. I och med detta tillvägagångssätt uppstod en risk att för resultatet viktig information inte upptäcktes och detta får därför ses som en svaghet.

En svaghet var att mätinstrumentet NVPS (NonVerbal Pain Scale) endast

återfanns i två av studiens tio artiklar och att ingen av dessa två undersökte enbart NVPS. Instrumentet valdes dock att tas med i studien eftersom att det tar med ytterligare en viktig dimension kring vitala tecken och genom detta kompletterar de övriga mätvariablerna.

Kvalitetsgranskning

Granskningsmallen för kvantitativa studier utformad av Willman m.fl. (2011) användes för att kvalitetsgranska de tio utvalda artiklarna. Författarna gjorde en modifiering av denna mall för att anpassa den till det utvalda ämnet och syftet. Två frågor lades till som rörde studiens syfte. Enligt Willman m.fl. (2011) bör en modifiering av granskningsmallen göras för att den bättre ska passa till den aktuella studien. Det kan ses som en styrka att detta genomfördes, men även en svaghet då författarna inte har några tidigare erfarenheter av modifiering av granskningsmallar. Kvalitetsgranskning gjorde författarna oberoende av varandra, för att sedan diskutera sina tolkningar av materialet för att gemensamt komma överens om vilket betyg som skulle sättas. Enligt Willman m.fl. (2011) ger detta större tyngd i kvalitetsgranskningen. Det kan därför ses som en styrka att

författarna gick tillväga på detta sätt. Betygen sattes efter en mall som författarna modifierade utifrån Forsberg och Wengström (2013) med inspiration från SBU’s (2014) mall för kvalitetsgranskning av kvalitativa artiklar. Författarna ser

användandet av mallen som en styrka eftersom den möjliggjorde att alla artiklar på ett adekvat sätt kunde bedömas efter samma kriterier och att artiklarna därför fick ett rättfärdigt betyg. Användandet av mallen skulle dock även kunna ses som en svaghet, eftersom ingen av författarna använt sig av den tidigare och därför saknar erfarenhet av att bedöma artiklar efter dessa betygskriterier. En styrka för studien är att den inte innehåller någon artikel av låg kvalitet utan är baserad på sju artiklar av hög kvalitet och tre av medelhög kvalitet.

Analys

Artiklarna analyserades var för sig enligt Fribergs (2012) trestegsmodell vilket betyder att författarna började med att läsa igenom artiklarna flertalet gånger för att skapa sig en så korrekt bild som möjligt av dess innehåll. Artiklarnas svagheter och styrkor, skillnader och likheter analyserades och sorterades slutligen och en sammanställning gjordes.Samtliga tre steg i modellen gjordes av författarna enskilt och oberoende av varandra. Författarna jämförde och diskuterade sedan resultatet av analysarbetet tillsammans för att komma fram till hur resultatet skulle presenteras. Detta tillvägagångssätt ser författarna som en styrka eftersom risken är mindre att relevant information missas.

Resultatdiskussion

Syftet med studien var att sammanställa vetenskaplig litteratur om

(21)

20

observation tool (CPOT) och Non verbal pain scale (NVPS) somsjuksköterskan har att tillgå vid smärtbedömning av vuxna, kritiskt sjuka ickeverbala patienter. Någon tydlig slutsats kring instrumentens tillförlitlighet är svår att fastställa. Samtliga tre valda mätinstrument har utvecklats under 2000-talet (Cade 2008) och antalet studier som undersöker deras tillförlitlighet är begränsad. Majoriteten av de inkluderade studierna anser att fler undersökningar bör göras för att

tillförlitligheten ska kunna klargöras (Keane 2012; Gelinas 2006; Eschegaray-Benites m.fl. 2014; Hylén m.fl. 2016; Nürnberg Damström 2011; Severgnini m.fl. 2016; Marmo & Fowler 2009; Young m.fl. 2005). De inkluderade studierna visade också på en stor variation i koffecientvärden, framför allt interrater reliability. Ett exempel är i studien av Keane (2012) då överensstämmelsen mellan bedömningarna varierade mellan 0.34-1 i jämförelse med i studien av Nürnberg Damström m.fl. (2011) där överensstämmelsen varierade mellan 0.72-0.92, med CPOT.

Även om det inte går att dra någon tydlig slutsats kring instrumentens tillförlitlighet, bedömer författarna att samtliga tre mätinstrument håller en

acceptabel tillförlitlighet, men någon “golden standard” för icke-verbala patienter går det inte att säga att något av instrumenten är. BPS och CPOT visar dock på högre tillförlitlighet i jämförelse med NVPS. I studien av Chanques m.fl. (2014) var överensstämmelsen mellan bedömningarna signifikant högre för BPS och CPOT i jämförelse med NVPS. Internal consistency var även signifikant högre för BPS och CPOT i jämförelse med NVPS (a.a.). Marmo och Fowler (2009)

diskuterar att detta kan bero på att NVPS har fler variabler och därför finns risken att överensstämmelsen blir sämre.

De tre mätinstrumenten visade på discriminant validity. Det gjorde de genom att de mätte signifikant högre poäng när patienterna utsattes för en smärtsam procedur i jämförelse vila, icke smärtsam procedur samt återhämtningsperioden efter utförd smärtsam procedur (Ahlers m.fl. 2010; Chanques m.fl. 2014; Eschegaray-Benites m.fl. 2014; Gelinas m.fl. 2006; Hylén m.fl. 2016; Keane 2012; Nürnberg Damström m.fl. 2011; Severgnini m.fl. 2016; Young m.fl. 2005). Detta visar på att mätinstrumenten mäter att smärtan är högre när den förväntas vara det, vilket innebär att vården blir säkrare för patienten och att risken för vårdrelaterade skador minskar (Polit & Beck 2014; Andersson 2013; Barnsteiner 2013).

BPS visade genomgående på en god interrater reliability, internal consistency och criterion validity. Resultatet i studien av Young m.fl. (2005) avvek från resterande studier vad gäller interrater reliability för BPS. Överensstämmelsen i

bedömningarna var högre när smärtan var låg i jämförelse med när smärtan var hög (Young m.fl. 2005). Detta kan betyda att det är lättare för bedömarna att vara överens i bedömningarna när smärtnivån är låg, men att det däremot finns stora variationer i bedömningarna när smärtnivån är hög. Det finns även frågetecken i hur instrumenten klarar av att mäta svår smärta eftersom författarna inte hittat några studier där mätningar gjorts där patienter haft detta. Instrumenten bör därför testas och mätningar bör göras när patienten utsätt för procedurer där smärtnivån är högre, så att instrumenten kan bedömas i dessa tillstånd. Young m.fl. (2005) diskuterar även att detta bör göras.

(22)

21

Antalet patienter som deltog i de olika studiernas undersökningar varierade stort, vilket kan ses som en svaghet gällande artiklarnas tillförlitlighet. Enligt Polit & Beck (2014) är det önskvärt med ett stort urval eftersom möjligheten att dra statistiska slutsatser ökar. En studie byggde på 20 patienter (Hylén m.fl. 2016) medan en annan innehöll så många som 105 patienter (Gélinas m.fl. 2006). Detta skulle kunna ses som en svaghet på artiklarnas tillförlitlighet. Antalet patienter är inte nödvändigtvis detsamma som antal mättillfällen. Få patienter har mätts vid upprepade tillfällen och större patientgrupper endast vid ett fåtal. Fler aspekter bör därför tas i beaktning. I studien med 20 patienter gjordes två mätobservationer per patient och antalet mättillfällen uppgick här till sammanlagt 40 (Hylén m.fl. 2016). I en annan studie innehållande trettio patienter utfördes 258

mätobservationer (Chanques m.fl. 2014) och i studien med 101 patienter utfördes tre mätobservationer per patient och det sammanlagda antalet mätningar blev här 303 (Severgnini m.fl. 2016). Ingen av studierna beskriver närmre huruvida sjuksköterskorna blivit utbildade i de olika mätinstrumenten. Det framgår i sju artiklar (Ahlers m.fl. 2010; Chanques m.fl. 2014; Hylén m.fl. 2016; Keane 2012; Marmo & Fowler 2009; Nürnberg Damström m.fl. 2011; Severgnini m.fl. 2016) att utbildning skett, men inte hur den specifikt gått till eller hur djupgående den varit. Huruvida sjuksköterskorna utbildats kan ha avgörande betydelse för reliabilitets- och validitetstesterna eftersom otillräcklig utbildning kan ha lett till att instrumenten inte använts på ett adekvat sätt och resultaten därför inte blivit tillförlitliga.

En svårighet och utmaning för författarna har varit att tolka artiklarnas olika korrelationsvärden eftersom artiklarna har olika referensvärden kring vad som anses vara ett accepterat värde. Ett accepterat värde för korrelationskoefficienter som rör reliabilitet och validitet ligger mellan 0.85 till 0.94, men det betydligt lägre 0.50 betraktas som ett accepterat korrelationsvärde (Bowling, 2004). Enligt Polit och Beck (2014) anses tillförlitlighetskoefficienter högre än 0.70 innebära ett accepterat resultat men att koefficienter som är 0.80 eller högre ändå är att

föredra.

Studien av Keane (2012) gjorde en upprepning av Gelinas m.fl. (2006) studie, för att undersöka om resultatet i Gelinas m.fl. (2006) var trovärdigt. Det visade på en mycket större variation i överensstämmelse mellan bedömningarna i studien av Keane (2012). Keane (2012) diskuterar att det lägre interrater reliability-värdet berodde på att det var sju sjuksköterskor istället för enbart två som i Gélinas m.fl. (2006). Enligt författarna är detta fynd oroväckande eftersom det tyder på att risken är högre för stora variationer i överensstämmelse när fler bedömare är inblandade.

Omvårdnadsfokus

Författarna anser att en svårighet föreligger i användandet av ett instrument som baseras på hur individen reagerar genom beteendemönster eftersom individer reagerar individuellt när det gäller smärta. Ett instrument kan användas som komplement, men att sätta alltför stor tilltro till och enbart gå efter

mätinstrumentets resultat fungerar inte i praktiken. Sjuksköterskans kliniska bedömning är därför av stor vikt (Fagerström 2011). För att göra en bedömning krävs erfarenhet och teoretisk kunskap. Sjuksköterskan måste ha kunskap kring vad som är utmärkande för den specifika patienten. Genom att känna sin patient ser sjuksköterskan snabbt förändringar i patientens beteende och kan då snabbt komma fram till en lösning på problemet (a.a.). Det författarna vill säga med detta

(23)

22

är att alla patienter reagerar olika när det gäller ansiktsmimik, kroppsrörelser och reaktionsmönster. Därför finns det en risk att felbedöma smärta och att

behandlingen därefter blir otillfredsställande. Författarna menar att

sjuksköterskans kliniska blick är avgörande för en god smärtbedömning och att den kliniska blicken alltid måste komplettera användandet av eventuella

smärtinstrument. Eftersom patienter reagerar olika på smärtstimuli är det viktigt med personcentrerad vård när det gäller smärtbedömning. Klinisk bedömning kräver kunskap och i detta fall kring smärta. Enligt två studier (Stridsberg & Billing 1999; Gropelli & Sharer 2013) ansåg sjuksköterskorna att de hade bristande kunskap vad gäller smärta. Även sjuksköterskor som fått utbildning inom ämnet ansåg denna vara otillräcklig. Författarna drar därför slutsatsen att en mer djupgående utbildning kring smärta och dess bedömning vore att föredra.

Enligt kärnkompetensen evidensbaserad vård måste sjuksköterskan använda sig av den bästa och mest aktuella evidensen (Andersson 2013; Fran Tracy & Barnsteiner 2013). Det är viktigt att tillförlitlighetstester görs på dessa tre instrument. Om inte vetenskapen kan styrka att de är tillförlitliga som

smärtskattningsinstrument bör de inte implementeras inom sjukvården. Det är viktigt att det finns evidens för de verktyg som sjuksköterskan använder sig av i sitt yrkesutövande för att en patientsäker vård ska kunna bedrivas. Ett

mätinstrument vars validitet inte är tillräckligt studerat kan innebära en ökad risk för att patienternas omvårdnadsbehov inte tillgodoses. I Patientsäkerhetslagen, 2010:659, framgår det av kap.6 §1 att ’Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet’.

Författarna menar att den mänskliga faktorn spelar stor roll och har avgörande betydelse för samtliga omvårdnadshandlingar och smärtbedömningar som utförs av sjuksköterskan. Dels utifrån sjuksköterskans egna perspektiv och dels eftersom att alla patienter reagerar på och uttrycker sin smärta individuellt. Det är viktigt att sjuksköterskan fått adekvat utbildning och har god kunskap kring de instrument som ska användas för att bedömningarna ska bli tillförlitliga. I studien av Aslan m.fl. (2003) tas det upp att det är anmärkningsvärt att det inte ges mer utbildning inom området. Både BPS, CPOT och NVPS har sina begränsningar och detta är viktigt för sjuksköterskan att värdera vid smärtbedömningen. Instrumentet bör ses som ett hjälpmedel och en förlängning av den kunskap som den grundutbildade sjuksköterskan redan har. Ett komplement och inte ett substitut för den kliniska erfarenhet och kunskap som redan finns och är beprövad.

KONKLUSION

Författarna till denna studie anser att Critical-care Pain Observation Tool (CPOT), Behavioral pain scale (BPS) och Non verbal pain scale (NVPS) visade på god tillförlitlighet i smärtbedömningen av kritiskt sjuka, ickeverbala patienter.

Tillförlitligheten visade sig vara något högre för CPOT och BPS i jämförelse med NVPS. Ytterligare forskning behövs och fler studier behöver göras för att

(24)

23

FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH

KVALITETSUTVECKLING

Författarna har genom denna studie kommit i kontakt med forskning som berör smärtbedömning av kritiskt sjuka ickeverbala patienter. Det har med stor tydlighet framgått att smärtbedömning kring denna patientgrupp är väldigt svår och att det inte finns något “golden standard” instrument. Det är därför viktigt att bedriva forskningen inom området vidare eftersom att alla patienter oberoende av vilket tillstånd de befinner sig i förtjänar en adekvat smärtbedömning och god

smärtlindring. Förutom vidare forskning kring olika smärtbedömningsinstrument upplever författarna att det vore positivt för sjuksköterskestuderande att få en bredare utbildning kring smärtbedömning och då även kunskap i att bedöma smärtnivån hos ickeverbala patienter. Smärta och smärtupplevelse är centralt hos alla typer av patienter och något den grundutbildade sjuksköterskan i sitt

yrkesutövande kommer i kontakt med i alla patientgrupper. Det är därför av yttersta vikt att sjuksköterskan besitter denna kunskap för att kunna ge en så god omvårdnad som möjligt.

Författarna upplever att de behöver ytterligare kunskap, både praktiskt och teoretiskt kring smärtbedömning av patienter som inte kan uttrycka smärta verbalt. Detta för att i sin framtida yrkesroll som sjuksköterskor kunna göra en adekvat smärtbedömning av denna patientgrupp. Författarna anser också att det är viktigt att följa utvecklingen kring den forskning som bedrivs inom

smärtbedömning och de instrument som är under utveckling. Detta för att säkerställa att alltid kunna ge den bästa möjliga evidensbaserade omvårdnad.

(25)

24

REFERENSER

* Artiklar som ingår i resultatet.

Altman D.G. (1991) Some common problems in medical research. In Practical statistics for medical research. Edited by Altman D.G. Chapman & Hall, London, 396-439.

*Ahlers, S. J., van der Veen, A. M., van Dijk, M., Tibboel, D., Knibbe, C. A. (2010). The use of the Behavioral Pain Scale to assess pain in conscious sedated patients. Anesthesia & Analgesia, 110(1), 127-133.

Andersson Å. (2013) Utveckling av kvalitet och säker vård och omvårdnad i Sverige. I: Sherwood, G., & Barnsteiner, J. (red.) Kvalitet och säkerhet inom

omvårdnad:-sex grundläggande kärnkompetenser. Studentlitteratur AB.

Aslan, F. E., Badir, A., & Selimen, D. (2003). How do intensive care nurses assess patients’ pain? Nursing in critical care, 8(2), 62-67.

Barnsteiner J. (2013) Säker vård. I: Sherwood, G., & Barnsteiner, J. (red.) Kvalitet

och säkerhet inom omvårdnad:-sex grundläggande kärnkompetenser.

Studentlitteratur AB.

Bowling, A. (2004). Measuring health: a review of quality of life measurement

scales. Milton Keynes: Open University Press.

Cade, C. H. (2008). Clinical tools for the assessment of pain in sedated critically ill adults. Nursing in critical care, 13(6), 288-297.

Chanques, G., Payen, J. F., Mercier, G., de Lattre, S., Viel, E., Jung, B., Jaber, S. (2009). Assessing pain in non-intubated critically ill patients unable to self report: an adaptation of the Behavioral Pain Scale. Intensive care medicine, 35(12), 2060-2067.

*Chanques, G., Pohlman, A., Kress, J. P., Molinari, N., De Jong, A., Jaber, S., & Hall, J. B. (2014). Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report. Critical Care,

18(5), 1-12.

Chen, H. J., & Chen, Y. M. (2015). Pain assessment: validation of the physiologic indicators in the ventilated adult patient. Pain Management Nursing, 16(2), 105-111.

Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010) Hälsa och vårdande: i teori och praxis. Stockholm: Natur & Kultur.

*Echegaray-Benites, C., Kapoustina, O., & Gélinas, C. (2014). Validation of the use of the Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) with brain surgery patients in the neurosurgical intensive care unit. Intensive and Critical Care

Figure

Tabell 2: Redovisning av artiklar och tillförlitlighetstester.

References

Related documents

For patients with persistent pain who were treated with an ongoing intrathecal morphine infusion, the addition of an ultralow dose of naloxone significantly improved their

The goals of this study were to explore the nature of astrocyte signalling in nor- mal and inflammatory states, investigate cellular changes induced by inflammation, identify a

The impact of different fluence rates on pain and clinical outcome in patients with actinic keratoses treated with photodynamic therapy. Photodermatol

In Study II (Paper II), we examined transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) as a method of pain relief during PDT. During treatment the strength of the stimulation was

To investigate the possible link between handling of nerves and sensory disturbance, 97 groins in 92 patients were examined one year after inguinal hernia surgery..

Studies are needed that focus on both treatment outcomes and patient variables and that identify which subgroups benefit the most from multidisciplinary treatments (21). To

Översatt till svenska 2011-07-25 från Jennifer Abbey, Neil Piller, AnitaDe Bellis, Adrian Esterman, Deborah Parker, Lynne;.. Giles and Belinda Lowcay (2004) The Abbey pain scale:

To assess the use of active and passive pain coping strategies in persons with hip disability before participating in hip school and analyse differences between and