Kvinnors upplevelser efter könsstympning : En litteraturstudie

Namn: Dilan Tuominen & Magdalena Mateu

Program: Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, Institutionen för vårdvetenskap

Kurs: Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT13, HT 2020

Nivå: Grundnivå

Handledare: Malin Olsson

Examinator: Anna Hansson & IngBritt Rydeman

Kvinnors upplevelser efter könsstympning

Women's experiences after genital mutilation

Sammanfattning

Bakgrund: Kvinnlig könsstympning är en gammal tradition där delar av könsorganet avlägsnas och ibland sys ihop. Det icke-medicinska ingreppet utförs på kulturella grunder och syftar till att kontrollera sexualiteten och omvandla flickan till kvinna. Trots att ingreppet bryter mot de mänskliga rättigheterna beräknas 140 miljoner kvinnor världen över vara könsstympade. Det är därför relevant för sjuksköterskor att införskaffa sig kunskap om de vårdbehov som kan finnas hos denna grupp kvinnor.

Syfte: Att beskriva kvinnors upplevelser efter att ha genomgått könsstympning.

Metod: Litteraturöversiktens material utgörs av tolv kvalitativa och två kvantitativa studier. Databaserna som användes var Cinahl Complete, PsykINFO och Medline.

Resultat: Resultatet delades in i fyra teman; att känna rädsla och smärta i nära

relationer, att mötas med förståelse men också brist på kunskap, att känna sig påverkad själsligt och kroppsligt samt att känna utanförskap men behöva samhörighet.

Slutsats: Kvinnor som lever med könsstympning upplever sig ha blivit stigmatiserade och fråntagna bestämmanderätten över sin kropp i möten med vården. Kunskapsbrist hos vårdaren har lett till känslor av otrygghet och rädsla hos kvinnorna. Då majoriteten lever med fysiska och psykiska konsekvenser från ingreppet behöver vården ha kompetens för att möta dessa kvinnor. Upplevelser av smärta och ångest i sexuella och sociala möten med partnern tydliggör även att omvårdnaden måste omfatta hela familjen. En bredare syn på sex påverkade kvinnornas upplevelser av att ha en god sexuell hälsa.

Nyckelord: Kvinnor, kvinnlig könsstympning, litteraturöversikt, upplevelser och

Abstract

Background: Female circumcision is an old tradition where parts of genitalia are removed and sometimes sewn together. The non-medical procedure is performed on cultural grounds and aims to control sexuality and to transform the girl into a woman. Despite the violation of human rights an estimated 140 million women worldwide are genitally mutilated. It is therefore relevant for nurses to gain knowledge about the health interventions needed for this group of women.

Aim: To describe women’s experiences after genital mutilation.

Method: The material in this literaturereview consists of twelve qualitative and two quantitative studies. The databases used were Cinahl Complete, PsykINFO and Medline.

Results: Four themes occurred; to feel fear and pain in close relationships, to be

met with understanding but also lack of knowledge, to feel affected mentally and physically and to feel exclusion but need belonging.

Conclusion: Women living with genital mutilation feel stigmatized and deprived of the right to decide over their own bodies in encounters with healthcare. Lack of knowledge by the caregivers has led to feelings of insecurity and fear. As the majority live with physical and mental consequences from the procedure, the caregivers need competence to meet the womens needs. Experiences of pain and anxiety in sexual and social encounters with partners also makes it clear that the health interventions must adress the whole family. A broader view of sex affected the womens view on having a good sexual health.

Keywords: Women, female genital mutilation, literature review, experience and health care science.

Innehållsförteckning

INLEDNING 1

BAKGRUND 1

DEFINITIONEN AV KVINNLIG KÖNSSTYMPNING ... 1

LAGSTIFTNING MOT KÖNSSTYMPNING ... 3

KÖNSSTYMPNINGENS SOCIALA ASPEKTER ... 4

VÅRDENS UTMANINGAR OCH PERSPEKTIV ... 6

PROBLEMFORMULERING 8 SYFTE 8 TEORETISK REFERENSRAM 8 METOD 9 DATAINSAMLING ... 9 URVAL ... 10 ANALYS ... 11 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 11 RESULTAT 12 ATT KÄNNA RÄDSLA OCH SMÄRTA I NÄRA RELATIONER ... 12

ATT MÖTAS MED FÖRSTÅELSE MEN OCKSÅ BRIST PÅ KUNSKAP ... 13

ATT KÄNNA SIG PÅVERKAD SJÄLSLIGT OCH KROPPSLIGT ... 15

ATT KÄNNA UTANFÖRSKAP MEN BEHÖVA SAMHÖRIGHET ... 16

DISKUSSION 17 METODDISKUSSION ... 17

RESULTATDISKUSSION ... 19

KLINISKA IMPLIKATIONER 23

FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING 23

SLUTSATS 24

REFERENSFÖRTECKNING 25

BILAGA 1. SÖKMATRIS 30

INLEDNING

Jag visste vad som skulle ske med mig eftersom jag redan hade sett andra flickor i vårt grannskap bli omskurna, för mig var det en helt naturlig sak och jag hade alltid vetat att det en dag skulle hända mig också, men jag var ändå väldigt rädd eftersom jag hade sett hur de andra flickorna ropat och klagat när de blev opererade. … När hon skar i mitt kött kände jag det som att mina inälvor slets ur kroppen. Fortfarande efter alla dessa år kan jag minnas exakt hur det kändes (Talle, 1987, sid. 46).

Det finns 140 miljoner liknande berättelser från kvinnor som genomgått könsstympning och varje år tillkommer det fyra miljoner nya fall. I en värld med ökad migration och i ett multikulturellt samhälle ställs allt högre krav på sjuksköterskans kunskap kring olika kulturella uppfattningar om kropp och hälsa. Mer specifikt ställs det högre krav på

sjuksköterskans kunskap kring hur det är att leva med könsstympning för att kunna möta och vårda patienter på ett korrekt sätt. I relation till vår kommande profession som sjuksköterskor anser vi att det är viktigt att vi utbildar och fördjupar oss inom området för att på så sätt undvika stigmatisering och erbjuda en personcentrerad och säker vård. Genom att

sammanställa forskningen ville författarna närmare studera hur kunskapen kring kvinnors upplevelser av att ha genomgått en könsstympning ser ut. För oss är även det angeläget att försöka få en bild av om och hur normer och värderingar kan påverka en kvinna som lämnat sitt hemland för ett nytt land där både normer men också lagstiftning skiljer sig åt.

BAKGRUND

Definitionen av kvinnlig könsstympning

Kvinnlig könsstympning utövas främst från spädbarnsålder till precis innan de kommer in i puberteten vid cirka 15 års ålder. I vissa fall utförs ingreppet på unga kvinnor i samband med giftermål, graviditet eller efter den första förlossningen. Ingreppet innebär att kvinnans könsorgan avsiktligt och på grund av kulturella eller andra icke-medicinska anledningar skadas eller förändras (Unicef, 2020). Socialstyrelsen uppskattade i en utredning år 2015 att närmare 38 000 flickor och kvinnor i Sverige hade genomgått könsstympning innan de flyttade hit (Socialstyrelsen 2015).

Världshälsoorganisationen WHO (WHO, 2020a) delar in kvinnlig könsstympning i fyra kategorier i vilket hela eller delar av klitoris och/eller blygdläpparna avlägsnas.

Könsstympning typ I innebär att hela eller delar av den synliga delen av klitoris och/eller delar av klitoriskappan, det vill säga hudvecken runt klitoris, avlägsnas. Typ II innebär ett

avlägsnande av hela eller delar av klitoris samt de inre och yttre blygdläpparna. Könsstympning typ III, även kallad infibulation, innebär att alla de yttre genitalierna avlägsnas och att vaginalöppningen försluts genom att de yttre blygdläpparna sys ihop (Gollaher, 2000). Ett litet hål lämnas kvar, ibland inte större än en millimeter, genom vilket urin och menstruationsblod kan passera. Ingreppet syftar till att förhindra möjligheten till vaginalt sex innan äktenskap och kan men behöver inte innebära att klitoris avlägsnas. I den sista kategorin, typ IV, ingår alla andra skadliga praktiker som utförs mot det kvinnliga könsorganet utan medicinska grunder. Exempel är piercing, skrapning på eller i underlivet samt prickning i vilket klitoris och området runt klitoris sticks med vassa föremål.

Ingreppen utförs ofta av en kvinna som saknar vårdutbildning, utan bedövning och med basala redskap såsom rakblad, glasskärvor och knivar. Detta innebär att ingreppet ofta sker på ytor och med redskap som inte steriliserats. Kvinnorna som utför ingreppen gör ofta även andra typer av ingrepp som anses orena såsom abort och sterilisering. Under

könsstympningen är oftast endast kvinnor närvarande och de hjälper till att hålla fast ben och armar på flickan för att förhindra att hon rör sig under ingreppet. Efteråt binds flickans ben ihop från höfter till anklar för att förhindra att hon rör sig och därmed säkerställa att såret läker ihop korrekt (Talle, 1987).

Ingreppet är riskfylld och farlig både på grund av hur det utförs och de långsiktiga och kortsiktiga komplikationer som kan uppstå. I en artikel skriven av Ormrod (2019) lyfts de kortsiktiga och långsiktiga konsekvenserna av samtliga typer av könsstympning med ett fokus på den orena proceduren. De kortsiktiga konsekvenserna förklaras vara infektionsrisk, urinretention och svår smärta och svullnad av könsorganet. Långsiktiga konsekvenser är ofta kategoriserade som gynekologiska svårigheter kopplade till bland annat urinering, sexuella relationer och barnafödande.

Trots att könsstympning mest förekommer i rurala områden bland grupper som är mer bundna till traditionella sedvanor praktiseras det även i större städer. Detta har lett till att ingreppet kan utföras av medicinskt utbildade personer med tillgång till sterila verktyg och bedövning, vilket vissa menar skapat en föreställning om att könsstympning kan ske på ett säkert sätt (Talle, 1987). Att en av fyra kvinnor får ingreppet gjort av sjukvårdspersonal och att siffran är dubbelt så hög hos unga kvinnor än hos äldre tyder på en växande trend (Kimani & Shell-Duncan, 2018; Unicef, 2020). Att kvinnorna inte känner smärta och därmed inte kämpar emot under ingreppet leder dock till att kirurgen kan göra djupare snitt och sy ihop

könet hårdare (Talle, 1987). Detta innebär även att deinfibulationen, det vill säga öppnandet, av kvinnan som ska ske på bröllopsnatten kan bli svårare och innebära mer smärta. De som är emot medicinsk könsstympning menar att oavsett om ingreppet utförs av medicinskt utbildad personal eller inte så bygger det inte på samtycke och bryter därmed mot de mänskliga rättigheterna och är ett övergrepp på barn (Kimani & Shell-Duncan, 2018). Efter att kvinnan öppnats upp vid bröllopsnatten kan hon i vissa fall sys ihop igen om hon skiljer sig eller om maken åker på en längre resa, detta görs för att säkerställa att hon inte ska kunna ha sex med någon annan (Gollaher, 2000).

Könsstympning typ I, II och IV sägs utgöra 90% av alla former av könsstympning i världen (Socialstyrelsen 2015). I en studie av Elsmusharaf, Elhadi och Almroth (2006) jämfördes kvinnors muntliga rapportering av vilken könsstympning de hade med en gynekologisk undersökning varav resultatet sedan jämfördes med WHO:s kategoriseringar. Det som framgick var att kvinnorna inte alltid visste vilken könsstympning som utförts på dem då de ofta beskrev sin könsstympning på ett annat sätt än vad som framgick under den

gynekologiska undersökningen. För att säkerställa reliabiliteten i studier med fokus på könsstympning behöver denna typ av forskning även omfattas av medicinska och

gynekologiska undersökningar. Det framgick även att det fanns en stor problematik med WHO:s fyra typer då gränserna mellan de olika kategorierna var diffusa och flöt samman. Uppgifterna om att typ I, II och IV är de vanligaste formerna av kvinnlig könsstympning riskerar därmed att vara vilseledande och de olika kategorierna kan vara över- respektive underrapporterade.

Lagstiftning mot könsstympning

I både FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna och i konventionen om avskaffande av

all slags diskriminering av kvinnor fastställs det att alla människor har samma rättigheter och

att en inte får göra skillnad på grund av kön (United Nations Human Rights Office of the high Comissioner, 1998, Artikel 2; United Nations Human Rights Office of the high Comissioner, 1979, Artikel 1). Då stympningen syftar till att göra flickan till kvinna, kontrollera

sexualiteten genom att avlägsna klitoris och försvåra vaginal penetration samt underställa henne mannen görs ingreppet på basis av kön och bryter mot de mänskliga rättigheterna.

I lagen mot könsstympning i Sverige som antogs år 1982 och reviderades 1998 fastslås att en inte får utföra ingrepp i det kvinnliga könsorganet som syftar till att stympa delar eller åsamka “bestående förändringar”, inte ens vid samtycke (Sveriges riksdag, 2017). Lagen

fastslår att den som gör försök till, planerar att eller underhåller att anmäla eller förhindra att en könsstympning sker gör sig skyldig till brott (Sveriges riksdag, 2017). Sedan år 2017 kan en även fällas för brott om en bor i Sverige men genomfört ingreppet utomlands (Unicef, 2020).

Då ingreppet oftast utförs på minderåriga faller det under lagar mot övergrepp på barn vilket gör vissa myndighetstjänster, däribland sjuksköterskor, anmälningsförpliktigade vid

misstanke om att en minderårig behöver socialt eller medicinskt skydd (Rahman & Toubia, 2000).

Könsstympningens sociala aspekter

Kvinnlig könsstympning är en över 2000 år gammal tradition där flickors yttre könsorgan avlägsnas. Trots att ingen kunnat fastställa ingreppets ursprung och det inte finns skrivet i några trovärdiga religiösa skrifter antas praktiken ha existerat långt innan Judendomen, kristendomen och islam och ha etablerats utifrån av konvertiter (Unicef, 2020; Gollaher, 2000). Att praktiken fortlever trots brister på religiösa belägg tros grunda sig i en uppfattning om att dess fördelar överväger nackdelarna, exempelvis då hämmandet av kvinnans sexualitet upprätthåller hennes moral. Antika skrifter skrivna tvåhundra år före vår tidräkning nämner förekomsten av könsstympning hos egyptierna och nubiska slavar från Sudan, dock framgår inte typen av könsstympning. En teori menar att spridningen av ingreppet började bland lägre stående grupper som haft kulturell och social kontakt där könsstympning blev avgörande för att möjliggöra giftermål mellan grupperna (Talle, 1987). Att könsstympning är viktigt för att försäkra dotterns möjlighet till giftermål, ekonomisk trygghet och för att upprätthålla goda relationer mellan klaner är även argument som använts i modern tid (Gele, Johansen & Sundby, 2012).

Trots att kvinnans jungfrudom globalt sett har ett centralt kulturellt värde anses inte jungfrudomen vara något naturligt förekommande i flera av de länder där könsstympning sker. Jungfrudomen skapas istället genom en social och kirurgisk process där ingreppet utgör en avgörande roll i skapelseprocessen. Jungfrudomen är även viktig i flickornas förhållande till varandra då de jämför storlek på infibulationshål och där en mindre öppning anses mer lyckad och flickan anses finare. Då många grupper fastställer faderskap genom äktenskap är det även av vikt för mannen att kunna säkerställa att barnen som frun föder är hans. Den som inte genomgått könsstympning eller som öppnats upp innan äktenskapet riskerar därmed att förbli ogift då den som gifter sig med henne inte till fullo kan säkerställa faderskapet till

barnen (Talle, 1987).

Stympningen skapar inte bara jungfrudomen men även kvinnan i sig. En av de mer etablerade teorier om könsstympningens ursprung grundar sig i en historisk syn på det kvinnliga

könsorganet som en inåtvänd penis. Enligt teorin har penisen och vaginan samma delar i vilket blygdläpparna är detsamma som penisens förhud och ett avlägsnande av kvinnans blygdläppar är detsamma som ett avlägsnande av mannens förhud (Gollaher, 2000). För att skapa kvinnan behöver en avlägsna de kvarvarande, onödiga manliga element av

könsorganet, det vill säga klitoris och blygdläppar. Om dessa skulle vara kvar tros kvinnans sexualitet bli för aktiv, nästan aggressiv, egenskaper sammankopplade med män och

manlighet. Därmed är kvinnan någonting en skapar genom att hindra flickan från att utveckla manligt förknippade egenskaper (Talle, 1987).

Den kvinnliga könsstympningen skapar även mannen genom öppnandet av den artificiella jungfrudomen. Genom att öppna upp infibuleringen med sin penis blir han man och visar sin virilitet och makt över kvinnan. I andra fall kan en dolk eller naglar används för öppnandet då även de tolkas stå för manlighet och styrka. Om mannen inte lyckas öppna upp kvinnan själv, vilket är vanligt och skambelagt, kan paret i hemlighet söka hjälp från vården.

Sexualiteten är återkommande i argumenten för könsstympning. Vissa menar att då mäns sexualdrift minskar med åldern och kvinnor ofta gifter sig med äldre män kan en

könsstympad kvinna med sexualdriften bortskuren vara mindre sexuellt krävande för män i äldre dagar. Mannen slipper då även känna sig bristfällig om han inte orkar stilla kvinnans begär. Detta syns även i tron att en icke-omskuren kvinna skulle nå orgasm tidigare än en omskuren och att omskära både mannen och kvinnan jämställer möjligheten till orgasm. Andra menar dock att kvinnan blir mer känslig för stimuli när klitoriskappan avlägsnats vilket i sin tur gör henne bättre på att tillfredsställa mannen (Gollaher, 2000).

Det finns även myter om att klitoris orsakar skada på det den kommer i kontakt med och att den därför bör avlägsnas. Att en penis som rör klitoris blir impotent eller att ett barn som kommer åt den kan få förlossningsskador och att bröstmjölken blir giftig. På så sätt används könsstympning för att förbereda kvinnor att föda barn utan att råka skada dem. Det finns även de som tror att sjukdomar och orenheter fastnar i klitoris och genom att avlägsna den skyddas både kvinnan och mannen som ska ha sex med henne (Gollaher, 2000). Då vissa inte låter sig

själva eller ting beröras av icke-omskurna flickor skapas en isolering som kan få barn att själva be om att bli omskuren för att få känna samhörighet med gruppen. På så sätt är det sociala trycket en stor motivation till att fortsätta med praktiken (Talle, 1987). Att det är där vissa anser att cancern sitter gör att ingreppet kan anses rädda liv (Gollaher, 2000).

Gollaher (2000) påpekar även att kvinnlig könsstympning inte bara upprätthåller det

patriarkala förtrycket utan även åldersförtryck då de äldre könsstympade kvinnorna stympar de yngre. Gollaher (2000) tolkar det som ett sätt för kvinnor att ge igen på den yngre

generationen och för att de tror att männen egentligen begär icke-omskurna kvinnor mer. Dock kan könsstympning ses som en nödvändighet för att förbereda sitt barn för livet som vuxen, för äktenskapet och säkerställa dotterns ekonomiska trygghet i samhällen där mannen oftast tjänar pengarna.

Vårdens utmaningar och perspektiv

Enligt sjuksköterskans etiska kod, ICN, delas sjuksköterskans huvudsakliga arbete upp i fyra områden; främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Det är upp till sjuksköterskan att skapa en miljö där mänskliga rättigheter, kulturella värderingar, trosuppfattningar och sedvänjor respekteras och beaktas. Vidare ansvarar sjuksköterskan för att patienten får en individanpassad vård och tillräcklig information utifrån kulturell bakgrund, förmåga och lämplighet som grund för vård och behandling.

El-Gibaly, Aziz och Abou Hussein (2020) har undersökt motiven bakom den ökade trenden av medikaliseringen av kvinnlig könsstympning i Egypten då det är det land i världen som utför flest könsstympningar av kvinnor inom vården. Artikeln lyfte fram hur deltagarna såg på könsstympning som en kulturell skyldighet, men även att både föräldrar som

könsstympade sina döttrar och personal inom sjukvården menade att seder och traditioner var de främsta anledningarna för kvinnlig könsstympning. Då mödrar kände stor social press från familjemedlemmar lät de utföra ingreppet på sjukhuset i förhoppning att både tillfredsställa sociala förväntningar och minimera hälsorisker för döttrarna. Diskursen om könsstympning inom sjukvården håller på att förändras till termer av kosmetisk intimkirurgi vilket kan leda till att ingreppet på så sätt normaliseras. Denna förändring kan även leda till att

Artikeln belyser även hur betydelsefull och kritisk roll sjukvården har i kampen mot eliminering av könsstympning i världen. Att erkänna sexuell hälsa som en del av den generella hälsan och att kunna koppla ihop en osund sexuell hälsa och kvinnlig

könsstympning skulle därför innebära att vårdpersonalen är mer benägna att arbeta mot könsstympning.

I en artikel av González-Timoneda, Ruiz Ros, González-Timoneda & Cano Sánchez (2019) undersöktes sjukvårdspersonalens kunskap, attityder, metoder och beredskap för vård av könsstympade kvinnor på en klinik i ett av de sex områden där högst antal flickor och kvinnor befinner sig i riskzonen för att könsstympas. Att vårdpersonal saknar kunskap om typer av könsstympning, att det fanns ett visst förnekande av existensen av kvinnlig

könsstympning samt att strategierna för att upptäcka och spåra fall inte alltid följdes innebar att det finns ett stort mörkertal gällande fall av kvinnlig könsstympning. Även i en annan studie från Barcelona av Kaplan-Marcusan, Torán-Monserrat, Moreno- Navarro, Jose

Castany Fàbregas & Muñoz-Ortiz (2009). framkom det att det fanns okunskap gällande olika typer av könsstympning. Där lyftes det även fram att det inte fanns tillräckligt med kunskap om vilka länder könsstympning praktiseras, vilket är viktigt för det förebyggande arbetet och i första mötet med patienter

Att ingen rapporterade fall av könsstympning som upptäckts på minderåriga barn och att de tillfrågade såg domstolen som sista åtgärd innebär att vårdpersonalen inte känner till sina skyldigheter (González-Timoneda et al., 2019). Även deltagare i en svensk studie som syftade till att undersöka sjukvårdspersonalens erfarenheter och kunskap om kvinnlig könsstympning uttryckte ett stort kunskapsbehov (Tamaddon, Johnsdotter, Liljestrand & Essén 2006). Personalen menade att det behövdes tydligare riktlinjer för hur ens ska bemöta kvinnor som genomgått könsstympning på ett professionellt sätt. Detta lyftes även fram i andra studier i relation till de etiska dilemman som kan uppstå i vårdmötet och rädslan för att stigmatisera (Kaplan-Marcusan et al., 2009). Utifrån detta kan bristen till handling som lyfts fram inom vården i relation till könsstympning grunda sig i bristfälliga förhållningsregler eller avsaknaden av riktlinjer som vårdpersonalen tydligt kan följa (Tamaddon et al., 2006). Om upptäckt av fall hos kvinnor över 18 år inte rapporteras och registreras i medicinska journaler kan detta störa tillhandahållandet av adekvat vård och förebyggande arbete av kvinnlig könsstympning för den nyfödda dottern. I övrigt finns det även en oro för eventuella språkbarriärer som kan uppstå i mötet (Kaplan-Marcusan et al. 2009).

WHO (2020b) lanserade den 6 februari 2020 FGM Cost Calculator som kombinerar data om hälsorisker till följd av könsstympning, hälsokostnader samt utbredningen av utövandet på nationell nivå. Detta ger en indikation på den ekonomiska påverkan av hälso,- och sjukvård för behandlingar av konsekvenserna av kvinnlig könsstympning. Med detta nya verktyg har det fastslagits att om könsstympning skulle upphöra idag skulle det resultera i en sänkning av hälsokostnaderna med 60 procent vid år 2050. Datan finns tillgänglig i 27 av de 30 berörda länderna och är tänkt att användas i syftet att stärka de ekonomiska argumenten för alla som arbetar för att stoppa denna kränkning av mänskliga rättigheter.

PROBLEMFORMULERING

Sjuksköterskor möter ständigt människor med olika kulturella bakgrunder och förståelser och erfarenheter av kropp och hälsa. För att möta patienters behov på ett adekvat sätt ställs ett högt krav på sjuksköterskans förkunskaper. År 2015 uppskattades 38 000 kvinnor i Sverige vara könsstympade, denna siffra beräknas stiga i samband med den ökade immigrationen. För att kunna vårda på ett personcentrerat och etiskt korrekt sätt behöver sjuksköterskan ha kunskap kring hur det är att leva med könsstympning. Tidigare forskning visar att vårdpersonal ställs inför flera utmaningar i mötet med dessa kvinnor och att bemötandet upplevs som svårt och utmanande då det råder kunskapsbrist inom ämnet. Genom att sammanställa kvinnors upplevelser av att leva med könsstympning kan denna

litteraturöversikt erbjuda en överblick av de vårdbehov som kan finnas och hur sjuksköterskor bör bemöta patienter. Detta examensarbete har betydelse då den ger en indikation på hur könsstympningen och dess spår erfars av kvinnorna, vilket är relevant för allmänsjuksköterskan då hon kommer i kontakt med dessa kvinnor i olika vårdsammanhang.

SYFTE

Syftet var att beskriva kvinnors upplevelser efter att ha genomgått könsstympning.

TEORETISK REFERENSRAM

I resultatdiskussionen använde författarna sig av Madeleine Leiningers transkulturella

omvårdnadsteori för att analysera och problematisera litteraturöversiktens resultat. Leiningers transkulturella omvårdnadsteori tillhör abstraktionsnivå tre vilket innebär att den bygger sin grund på tidigare kunskap och syftar till att belysa praktiska aspekter i omvårdnaden

kulturvarelse då hon aldrig kan förstås oberoende av de kulturer och subkulturer hon tillhör. Människans kulturella tillhörighet anses både vara nedärvd från tidigare generationer och någonting en ingår i baserat på ålder, könstillhörighet, religion, livsstil och intresse. Eftersom olika kulturer har olika uppfattningar om kvinnokroppen och hur den ska se ut samt olika förståelser för vad det innebär att ha hälsa är sannolikheten stor för att vårdare och patient, i en multikulturell värld, har olika perspektiv (Leininger & McFarland, 2002).

För att undvika att sjuksköterskan förhåller sig etnocentrisk, det vill säga utgår från sin egen förståelse av vad som är en hälsosam kvinnokropp och tvingar den på patienten, måste hen utveckla en kulturell kompetens genom att utbilda sig om olika kulturer och dess syn på hälsa. Genom observationer och samtal med både patienten och dess anhöriga kan

sjuksköterskan försöka urskilja patientens kulturella sammanhang och egna förståelse av vad hälsa innebär. Genom detta kan sjuksköterskan skapa en ”bro” som syftar till att både ta hänsyn till patientens egna perspektiv, sedvänjor och vanor och fastställa att den vård som ges är evidensbaserad. Endast genom en kulturell förståelse av varför könsstympning sker, vilka motiv som ligger bakom ingreppet och hur det kan vara att leva med könsstympning kan vårdaren bemöta patienten på ett värdigt, holistiskt och professionellt sätt (Leininger & McFarland, 2002).

METOD

Studien är en litteraturöversikt med målet att sammanställa och skapa en översikt av vetenskapliga studier rörande kvinnligkönsstympning. Metoden gjorde sig lämpad för uppsatsen då den avsåg sammanställa och fördjupa kunskapen kring könsstympade kvinnors upplevelser efter könsstympning (Friberg, 2017a).

Datainsamling

Då databaserna Cinahl Complete, Medline och PsycINFO innehåller vårdvetenskapliga och medicinska artiklar användes de för datainsamlingen. Enligt Östlundh (2017) delas

litteratursökningen upp i två faser, den inledande och den egentliga informationssökningen. I den inledande fasen skapades grunden för sökarbetet och en översikt av forskningsområdet. I detta stadie användes inte systematisk sökning utan författarna experimenterade med olika informationskällor och sökord för att få en uppfattning om vilka källor och tekniker som var relevanta längre fram. När tillräckligt med bakgrundsinformation om ämnet hade

detta moment lades mycket fokus och tid ned på att få ett systematiskt söksätt som gav ett urval av litteratur till arbetet. Vi planerade och dokumenterade vårt tillvägagångssätt redan från början och förde in det i sökmatrisen (se bilaga 1). Kvalitativa såsom kvantitativa artiklar användes för att få ett så brett resultat som möjligt. SweMesh användes för att översätta begreppen kvinnlig könsstympning och upplevelse till de engelska sökorden female

circumcision och life experience. En fritextsökning av experience, perception, female genital mutilation och genital mutilation har använts. I Medline motsvarade sökorden ovan istället life experience - life change events, därav har dessa använts i sökningen. Operatorerna AND

och OR i Boolesk sökteknik användes för att kombinera och böja sökorden (se bilaga 1) vilket Östlundh (2017) menar resulterar i fler träffar. Operatorn NOT användes inte då den begränsade sökresultaten inom ett redan litet forskningsfält (se bilaga 1). Förutom den systematiska sökningen i databaserna har manuella sökningar gjorts för att kunna inkludera fler artiklar till resultatet. Detta har gjorts genom att granska utvalda artiklars referenslistor. Enligt Öhlund (2017) är metoden betydelsefull för att få inspiration men även för att nå de artiklar som inte fångas upp i den systematiska sökningen. Två artiklar fångades upp,

granskades och valdes ut under den manuella sökningen. Vidare sållades 12 artiklar ut ur den systematiska sökningen som svarade mot litterturöversiktens syfte. Totalt användes 14

artiklar till resultatet i denna litteraturöversikt, varav två är kvantitativa och 12 är kvalitativa.

Urval

Artiklarna som genererades genom sökningen valdes först ut baserat på en subjektiv bedömning av titelns relevans, detta menar Östlundh (2017) är viktigt då det hjälper författarna att sortera ut vad som kan vara relevant för litteraturöversikten. Därefter lästes abstrakten för att säkerställa att artiklarna berörde uppsatsämnet. De artiklar som ansågs användbara för att besvara uppsatsens syfte lästes sedan i sin helhet med fokus på analys- och resultatdelarna. Kriterierna för artiklarna var att de var scholarly peer-reviewed, etiskt

granskade, skrivna på engelska och utgivna mellan åren 2005-2020. Då begränsningen scholarly peer-reviewed inte fanns i databasen Medline innebar det att författarna själva fick bedöma vilka artiklar som var relevanta och användbara. Enligt Vetenskapsrådet & Uppsala universitet (2020) är peer-reviewed en förutsättning för att forskning ska betraktas som just forskning då det innebär att ämnet har kritiskt granskats utifrån källkritiska, metodologiska och argumenterande aspekter och därmed uppfyller de vetenskapliga kraven.

Inkluderingskriterierna för materialet var att artiklarna skulle beröra könsstympade kvinnor och upplevelser av att leva med könsstympning. Exkluderingskriterierna var manlig

könsstympning, mäns åsikter om kvinnlig könsstympning, skönhetsingrepp/intimkirurgi så som piercing och blygdläppsförminskning som faller under WHO:s fjärde typ av

könsstympning (WHO, 2020a). Innan artiklarna kan analyseras menar Friberg (2017b) att det är viktigt att göra en kvalitetsgranskning för att säkerställa att forskningen skett på ett korrekt sätt och att de valda artiklarna motsvarar förväntningarna. Enligt Friberg (2017) finns det flera sätt att kvalitetsgranska artiklar på beroende på om det rör sig om kvantitativa eller kvalitativa studier samt vilken typ av litteraturstudie som är aktuell. Vidare ger Friberg (2017b) förslag på frågor som kan användas i en kvalitetsgranskning, vilka författarna i detta examensarbete har använt sig av. De frågor som användes av författarna rörde genomförande av forskningsprocessens samtliga delar och kvalité i relation till detta. Exempelvis värderades syfte, problemformulering, metodgenomförande, och forskningsetiska aspekter. En viktig faktor i kvalitetsgranskningen var resultatens trovärdighet, vilket innebar att metoder för datainsamling och analys skulle vara tydligt beskrivna.

Analys

Fribergs (2017a) femstegsmodell användes i analysen. I enlighet med modellen lästes först artiklarna ett flertal gånger i vilket syfte, frågeställningar, analys och resultat urskildes, markerades och sammanfattades. Därefter identifierades nyckelfynden i materialets

resultatdelar och de teman och subteman som fanns där. Friberg (2017a) betonar vikten av att läsa samtliga beskrivningar och citat under varje tema för att inte missa värdefull kunskap. Efter detta, i steg tre, gjordes en schematisk sammanställning för att skapa en överblick av studiernas resultat. I det fjärde steget jämfördes likheter och skillnader i resultaten för att skapa övergripande teman som var relevanta för den egna studien och för att urskilja återkommande och avvikande teman. Resultatet granskades noggrant och upplevelser

fångades upp och dokumenterades. Avslutningsvis sammanställdes vår analys och fyra teman som ansågs besvara litteraturanalysens syfte formulerades.

FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN

För att undvika feltolkningar av språkuttryck och säkerställa att tolkningar och översättningar stämde överens med originalmaterialet använde vi oss av lexikon. Vi gjorde även

återkommande etiska reflektioner av begrepp och begreppsanvändningar vilket Kjellström (2017) menar är viktigt för att skydda deltagarna i artiklar. Att värna om forskningen och allmänhetens förtroende för forskning är en annan viktig faktor inom forskningsetiken då detta kan vara avgörande för framtida forskare och forskning. I litteraturanalysen använde vi

oss av studier där etiska överväganden har tagits, detta för att säkerställa att de berörda deltagarnas integritet och autonomi inte har skadats eller kränkts.

I enlighet med Forsberg och Wengström (2016) presenterar resultatdelen olika upplevelser och erfarenheter av att leva med könsstympning, detta för att påvisa skilda livserfarenheter och undvika framställningen av en homogen upplevelse. Genom detta har vi som

uppsatsskrivare, i den mån det går, även undvikit att fastna i och endast lyfta fram delar som bekräftar eller presenterar våra egna förutfattade åsikter och fördomar om hur det är att leva med könsstympning.

RESULTAT

Under granskningen av materialet gick det att urskilja fyra återkommande teman vilka svarade mot litteraturöversiktens syfte. Dessa teman var 1) att känna rädsla och smärta i

nära relationer, 2) att mötas med förståelse men också brist på kunskap, 3) att känna sig påverkad själsligt och kroppsligt, 4) att känna utanförskap men behöva samhörighet.

Att känna rädsla och smärta i nära relationer

I artiklarna som studerats och sammanställts talade kvinnorna ofta och utförligt om

upplevelser kring sexuella relationer och barnafödande i relation till livet som könsstympad.

Kvinnorna i studierna upplevde att de levde med minskade sexuella känslor och sexlust (Adigüzel, Baş, Erhan & Gelle, 2019; Ahmed, Shabu & Shabila, 2019; Jacobson et al., 2018; Pastor-Bravo, Almansa-Martínez & Jiménez-Ruiz, 2018; Isman, Ekéus & Berggren, 2013; Obiora, Maree & Nkosi-Mafutha, 2020). Vidare förklarade kvinnorna att den minskade sexlusten har lett till relationsproblem med makar då männen ville ha samlag oftare än kvinnorna som i kontrast delvis eller helt saknade dessa begär (Ahmed et al., 2019; Pastor-Bravo et al., 2018; Isman et al., 2013; Obiora et al., 2020). Detta resulterade ofta även i att kvinnorna kände en oro över att deras män skulle lämna dem för kvinnor som inte var könsstympade då de hade föreställningar om att de kvinnorna skulle uppfylla deras makars förväntningar och önskningar (Ogunsiji, Wilkes & Chok, 2018; Ahmed et al., 2019; Pastor-Bravo et al., 2018).

Lundberg & Gerezgiher, 2008; Pastor-Bravo et al., 2018). Vidare upplevde vissa kvinnor smärta fortsättningsvis vid varje samlag (Jacobson et al., 2018; Recchia & McGarry, 2016; Pastor-Bravo et al., 2018; Isman et al., 2013; Obiora et al., 2020). Vissa kvinnor upplevde avsaknad av känsla och njutning under samlag med sin partner (Jacobson et al., 2018; Pastor-Bravo et al., 2018; Isman et al., 2013). I en av de artiklarna förekom även anorgasmi

(Jacobson et al, 2018). Kvinnor i studien av Jacobson et al. (2018) uppgav att de kunde njuta av sexuella relationer men menade att det inte var könsorganet som upplevdes som ett erogent område på deras kropp utan uppgav istället att det var brösten och nacken som de tyckte om att bli berörda på.

Vissa kvinnor upplevde en rädsla för sexuella relationer (Recchia & McGarry, 2016; Pastor-Bravo et al., 2018). Vidare upplevde kvinnorna i studien av Recchia & McGarry (2016) att de hade blivit nekade chansen att uppleva positiva sexuella relationer med sina män och att detta kändes som en förlust.

Kvinnorna i studien av Lundberg och Gerezgiher (2008) upplevde rädsla, ångest, oro och smärta vid förlossningen. Förlossningarna upplevdes extra svåra och smärtsamma av

deltagarna i studierna av Isman et al. (2013) och Obiora et al. (2020). Komplikationer under förlossningen var något som belystes där faktorer som stora bristningar, blödningar, fördröjt förlossningsskede och fosterdöd framkom (Lever, Ottenheimer, Teysir, Singer & Atkinson, 2019; Obiora et al. 2020) Även tiden efter förlossningen upplevdes som plågsam och smärtfull och präglades av komplikationer i form av infektioner, blödningar och inkontinensbesvär (Lundberg & Gerezgiher, 2008).

Att mötas med förståelse men också brist på kunskap

I artiklarna skildrades kvinnornas erfarenheter av ett negativt bemötande från vården och upplevelser om hur vårdpersonal saknar kunskap om könsstympning (Lundberg & Gerezgiher, 2008; Isman et al., 2013; Jacobson et al., 2018). Resultatet i studierna av Jacobson et al. (2018) och Lundberg & Gerezgiher (2018) skildrar möten där vårdpersonal som undersökt kvinnorna ställt förminskande och nedvärderande frågor om vad som hänt dem, vart deras könsorgan är eller undrande frågat om de tagit bort någonting. Kvinnorna utryckte även att detta skapat en känsla av att vara annorlunda och abnormala, någonting vårdpersonal i vissa fall även uttryckligen påtalat under vårdmötet (Jacobson et al., 2018; Pastor-Bravo et al., 2018). Detta tillsammans med frågor om de haft cancer och vårdpersonal

som chockerat utbrustit att de inte kan tro vad de ser leder till att den könsstympade kvinnan själv måste förklara sin omskärelse för vården (Jacobson et al., 2018).

Att mötas av en vård som saknar kunskap om kvinnlig könsstympning skapar en rädsla hos kvinnorna och känslan av att vara övergiven och ensam, speciellt för infibulerade kvinnor inom förlossningsvården (Isman et al., 2013; Jacobson et al., 2018). Flera av kvinnorna menade att då vårdpersonal inte haft kunskap om könsstympning kunde de själva inte få information om konsekvenser av könsstympning och riskerna med att föda barn som könsstympad (Pastor-Bravo et al., 2018). Detta skapade en oro både innan, under och efter förlossningen. I artikeln av Khaja, Lay & Boys (2010) berättade kvinnorna hur de

behandlades som forskningsobjekt när det framkom att de var från Somalia eller att de var könsstympade. Informationen gjorde att vårdpersonalen förbisåg anledningen till varför kvinnorna sökt vård och istället fokuserade på själva könsstympningen under vårdmötet. Kvinnorna berättade även om hur annan personal kunde komma in i rummet för att titta. Vissa kvinnor lyfte även fram att de var rädda för läkarbesök och upplevde gynekologiska undersökningar som obehagliga då de påminde dem om könsstympningen och

de-infibulationen (Parikh, Saruchera & Liao, 2018; Pastor-Bravo et al., 2018). Samtidigt menade andra kvinnor att de var oroliga för vårdpersonalens reaktioner men att de hittills fått en god vård. En tredje grupp upplevde känslor av skam när de undersöktes då de såg annorlunda ut vaginalt (Pastor-Bravo et al., 2018).

Somalie-kanadensiska kvinnor berättade i en studie av Jacobson et al. (2018) hur de behandlats annorlunda av personalen på en förlossningsavdelning. Medan de kanadensiska kvinnorna fick fler alternativ till hur de ville föda blev de somalie-kanadensiska kvinnorna pressade till kejsarsnitt trots att de inte ville, ett ingrepp de inte fick tillräckligt med

information om (Jacobson et al., 2018). Att vården inte vetat hur de ska bemöta kvinnorna menade de lett till att de själva får leva med konsekvenserna för andras misstag.

Trots att kvinnorna i en studie av Parikh et al. (2018) menade att de var emot könsstympning upplevde de sig stigmatiserade och dömda av vårdpersonal och organisationer som arbetade för att stoppa könsstympning. De upplevde att de bevakades av myndigheter som var oroliga för att de skulle låta sin barn könsstympas. Att vara könsstympad i ett land och i en kontext där könsstympning är olagligt gjorde att kvinnorna kände sig dömda och stigmatiserade på förhand.

Kvinnorna berättade även om positiva bemötanden inom hälso- och sjukvården som ofta grundade sig i att vårdpersonal visat sig ha kunskap och kompetens om könsstympning. Vidare uppvisade vårdpersonal en förståelse för de könsstympade kvinnornas situation, någonting som skapade en känsla av trygghet och lättnad (Lundberg & Gerezgiher, 2008; Pastor-Bravo et al., 2018).

Att känna sig påverkad själsligt och kroppsligt

I artiklarna framkom det att kvinnlig könsstympning både har fysiska och psykiska konsekvenser på kvinnornas hälsa (Recchia & McGarry, 2016; Lever et al., 2019; Pastor-Bravo et al., 2018). I en kvantitativ artikel framgick det att majoriteten av kvinnorna upplevt långvariga hälsokomplikationer som en konsekvens av ingreppet (Adigüzel et al, 2019).

Kvinnorna berättade hur könsstympningen som skett i barndomen skapat psykiska

konsekvenser för livet (Ahmed et al., 2019; Ogunsiji et al., 2018; Pastor-Bravo et al., 2018). Att händelsen skapat en rädsla som gör sig påmind var gång ämnet tas upp och att minnen från ingreppet kan triggas igång fler år efter att det skett (Parikh et al., 2018; Pastor-Bravo et al., 2018; Ahmed et al., 2019; Lever et al., 2019). Kvinnorna beskrev hur de kände en allmän hopplöshet och hur de upplevde att de förlorat sin identitet och att detta lett till att de känner en sorg och avsaknad av glädje i sina äktenskap (Ogunsiji et al., 2018; Pastor-Bravo et al., 2018). De psykiska konsekvenserna som togs upp av kvinnorna var depression, ångest, sömnproblem, fobisk ångest och fientlighet (Ahmed, Shaaban et al., 2017). Dessa psykosomatiska symtomen visade sig vara mer förekommande bland personer som hade könsstympats än bland de som inte könsstympats. Även komplikationer som huvudvärk, känslor av ensamhet, gråtmildhet, koncentrationssvårigheter, plötsliga känslomässiga reaktioner och andra symtom som de menade är svåra att koppla medicinskt till själva könsstympningen lyftes (Lever et al., 2019).

Bland de kortsiktiga konsekvenserna lyfte kvinnorna fram en generell smärta, en intensivt stickande smärta och klåda i underlivet, förekomsten av hemorrojder och svårigheter att urinera (Pastor-Bravo et al., 2018). Dessa kortsiktiga fysiska konsekvenser kunde vara mellan 15 dagar och upp till flera månader efter att könsstympningen utfördes. Även om kvinnorna i flera studier talade om olika former av fysisk smärta som en konsekvens av könsstympningen talade kvinnorna i en studie om smärta som en del av det förflutna och inte någonting som de upplevde idag (Jacobson et al., 2018). Den fysiska smärtan kopplade de ofta ihop med

annan artikel berättade dock kvinnorna att de från tidig ålder lärt sig att inte uttrycka känslor av smärta (Isman et al., 2013).

I övrigt framkommer det i artiklarna att de långsiktiga konsekvenserna som kvinnorna lever med än idag bland annat är återkommande urinvägsinfektioner, svårigheter att urinera, smärta i mage och könsorgan, hepatit som kan ha överförts redan vid könsstympningen, menssmärta, rikligt med mens samt huvudvärk (Lever et al., 2019; Pastor-Bravo et al., 2018; Adigüzel et al., 2019).

Att känna utanförskap men behöva samhörighet

Då könsstympning är en gammal tradition som är bunden till seder och kulturella

föreställningar om bland annat normer och heder är det svårt för den enskilda kvinnan att frångå ingreppet då det kan leda till sociala konsekvenser. Att familjens heder är viktigare än individens heder, framkom i artikeln av Isman et al. (2013). Genom att bevara flickans oskuld fram till giftermål skyddas familjens heder, men om hon skulle ha sexuellt umgänge skulle både familjen och flickans heder splittras med risken att aldrig kunna återställas.

Kvinnorna i studien av Safari (2013) som hade genomgått deinfibulation uttryckte känslor av att inte längre känna igen sitt könsorgan och att vara onormala, att könets område var stort och formade ett tomrum. De kände sig inte längre fina och hade svårt att vänja sig vid sitt nya utseende. Kvinnorna upplevde rädsla över att bli stämplade som promiskuösa och icke

oskulder om de skulle deinfibuleras. Rädslan grundade sig i vad andra, däribland familjen och vänner, skulle tycka och tänka om kvinnan valde att öppna upp sig igen. Trots denna utseendeförändring uppgav hälften av kvinnorna att de inte skulle vilja reinfibuleras igen då det skulle vara för smärtsamt att gå igenom. Vidare hade några kvinnor tankar om att eventuellt genomgå reinfibulation senare i livet då de trodde det skulle kunna förhindra inkontinensproblem göra könet mer estetiskt vackert efter flera förlossningar (Lundberg & Gerezghier, 2008). Kvinnor som hade reinfibulerats en eller flera gånger efter att ha fött barn upplevde reinfibulationen som något normalt då det erbjöds per automatik och då de inte ville vara annorlunda.

I Jacobson et al. (2018) artikel berättade kvinnorna att könsstympningen gjorde dem normala i födelselandet och det som gjorde dem onormala i det nya hemlandet. Efter att ha migrerat upplevde de sig ha blivit missledda då många uppgav att de tidigare hade trott att

könsstympning tillhörde religionen vilket resulterade i att många blev ledsna när de insåg att det inte var så. Detta ledde till att de nu hade börjat ifrågasätta praktiken.

I studien av Parikh et al. (2018) skildrades kvinnornas relationer till deras mödrar där många upplevde att könsstympningen hade lett till relationsproblem med mödrarna och att det fanns en misstro och känsla av svek som konsekvens av att ha blivit utsatta för ingreppet. Vissa kvinnor hade inte längre någon kontakt med sina mödrar då de ansåg att de hade misslyckats med deras viktigaste uppgift, att skydda sitt barn från fara. Andra kvinnor i studien upplevde att stöttning och hjälp från mamman vid fysiska komplikationer av könsstympningen stärkte deras relation.

Resultatet av studien av Isman et al. (2013) visade på en ambivalens hos de flesta deltagarna rörande kvinnlig könsstympning, å ena sidan var de medvetna om hälsoriskerna med kvinnlig könsstympning men å andra sidan ansåg de att det fanns positiva kulturella värden inom traditionen. Dessa kulturella värden uttrycktes som en känsla av fullständighet och att tillhöra något större, sin kultur och sitt födelseland. Vidare förklarade kvinnorna att könsstympning är något som upplevs positivt ur ett socialt sammanhang men för individen kvarstår upplevelsen av trauma och smärta. Vissa kvinnor uttryckte sorg över att delar av könsorganet blivit avlägsnat och att ingreppet är irreversibelt. De uttryckte även vikten av att kunna utstå smärta och lidande utan att visa det och att om flickan skrek under ingreppet var detta skamfullt för familjen. Denna upplevelse av att inte få visa smärta hade präglat dem genom hela livet och även efter migrationen hade de svårt att uttrycka smärta under förlossningar. Efter flytten till Sverige kände de en social press att könsstympa döttrarna och trots att de hade byggt upp en inre övertygelse om att inte utsätta sina döttrar för ingreppet kände de en oro och fruktan för att bli övertygade om motsatsen under ett återbesök i hemlandet. De uttryckte även rädsla för risken att döttrarna skulle bli utsatta utan deras vetskap och godkännande.

DISKUSSION

Metoddiskussion

Litteraturöversikten genomfördes enligt Fribergs (2017a) litteraturöversiktsmetod. För att maximera antal träffar och få en spridning på materialet användes både kvantitativa och kvalitativa studier för att syftet. Eftersom de kvantitativa artiklarna hade beskrivande

analysdelar av datan kunde kvinnornas upplevelser lätt urskiljas och beskrivas. Till en början var intentionen att inrikta sökningen till artiklar publicerade mellan år 2010-2020, men då det

inte resulterade i tillräckligt mycket material ändrades inkluderingskriterierna till årtalen 2005-2020. Att ha årtal som en begränsning i sökningarna kan uppfattas som en svaghet då en riskerar att gå miste om tidigare forskning men är samtidigt relevant för att säkerställa att artiklarna i materialet speglar den senaste forskningen.

Då de sökord som initialt valts ut visade sig vara spretiga och gav artiklar som inte besvarade syftet valdes sökorden attitudes och knowledge bort. Under sökningen fångades en meta-syntes studie upp som hade kunnat besvara syftet men då den inte bidrog med ny kunskap utan presenterade en sammanfattning av aktuell forskning uppfyllde den inte kravet för litteratur som får ingå i en litteraturstudie enligt Friberg (2017a) och valdes därför bort. Andra studier som exkluderades innehöll män och mäns syn på kvinnlig könsstympning och fokuserade inte endast på kvinnors upplevelser. För att få en bred datainsamling användes tre databaser och då sökningar på Pubmed och Cinahl gav utslag för samma artiklar valde vi att endast använda oss av Cinahl då det genererade i fler artiklar. Risken att endast använda två databaser hade varit att sökningarna hade resulterat i för få artiklar eller att de artiklar som genererats hade behandlat samma område, exempelvis psykiska besvär. Att sökningarna i databaserna inte gav tillräckligt med material har tolkats som att det inte gjorts speciellt mycket forskning om kvinnors upplevelser efter att ha blivit könsstympade. Detta innebar även att vi fick göra en manuell komplettering där vi tittade på andra artiklars referenslista och fann ytterligare två studier, vilket är en styrka för litteraturöversikten.

Ett problem som uppstod i dataanalysen var att analysera den kvantitativa data i

materialartiklarna och presentera den på ett sätt som passar en kvalitativ studie. Till en början innehöll studien fem resultatkategorier, men då den behandlade kvinnors syn på

könsstympning som praktik efter att ha blivit könsstympade besvarade den inte syftet och valdes bort. Att materialartiklarna behandlar kvinnor från hela världen kan tolkas som problematiskt då kulturella föreställningar påverkar kvinnors syn på könsstympning och sammanställningar riskerar att skapa en homogen bild. Spridningen var dock till nytta för denna studie då den undersöker kvinnors generella upplevelser. Med spridningen på

materialet kan litteraturstudien visa på bredden av upplevelser och perspektiv. Då Leiningers omvårdnadsteori ligger till grund för analysen är den geografiska bredden även passande. Då sjuksköterskan ska kunna ta till sig av olika kulturer och bemöta människor med olika kulturella förståelser är det av särskild vikt att skapa en bred förståelse och visa flera olika upplevelser (Wiklund Gustin & Lindwall, 2017).

Trots att den mänskliga faktorn är omöjlig att helt eliminera har författarna aktivt arbetat för att i den mån det går undvika att lägga in egna värderingar i analysen av materialet.

Exempelvis har författarna genom ett tätt samarbete och återkommande diskussioner kring de olika uppsatsdelarna både kunnat lyfta olika aspekter som kan ha kommit att påverka arbetet och kritiskt granska varandras arbete.

Resultatdiskussion

Resultatet i denna litteraturöversikt visar att kvinnornas möte med vården innebär att mötas

med förståelse men också brist på kunskap.

Att denna litteraturstudie visar att kvinnorna mötts av vårdpersonal som saknat kunskap om könsstympning och betet sig stigmatiserande och objektifierande kan enligt Leininger och MacFarland (2002) beskrivning av den transkulturella omvårdnadsteorin förstås grunda sig i ett etnocentriskt förhållningssätt från vårdpersonalen. Det vill säga att vårdaren saknat kunskap om andra kulturella förståelser av hälsa och föreställningar om hur den kvinnliga kroppen ska se ut. Istället har vårdaren utgått från den egen förståelse vilket i detta fall lett till att kvinnorna känt sig annorlundagjorda. Resultatet i denna litteraturstudie visar att möten med vårdpersonal som visat förståelse och hänsyn lett till att kvinnorna känt sig trygga. Detta visar vikten av att sjuksköterskan har ett transkulturellt förhållningssätt och en kulturell kompetens.

Att kvinnorna i vissa fall upplever att sjuksköterskor visat hänsyn till deras syn på det egna vårdbehovet kan förstås som om att vårdpersonalen skapat den bro som Leininger och MacFarland (2002) menar länkar samman patientens perspektiv med den evidensbaserade vården. Exempelvis har en studie av Majumdar, Browne, Roberts och Carpio (2004) visat vikten av träning i kulturell känslighet för den ökade kulturella medvetenheten och

öppenheten hos vårdpersonalen. Leishman (2004) visar hur brist på kunskap om patientens kulturella bakgrund och tro kan resultera i att vårdpersonalen känner sig obekväm i så hög grad att de undviker att arbeta med patienten. Att patienter har en förståelse för att

sjuksköterskor inte kan allt och ställer frågor lyfts både i en artikel av Rush & Cook (2006) och av kvinnorna i denna litteraturöversikt som önskar en ökad kulturell känslighet från vårdare. Majumdar et al. (2004) menar att genom att utveckla vårdpersonalens attityder och kommunikationsförmåga kan vårdaren förstå hälsa utifrån patientens förmåga och perspektiv vilket gör hen mer delaktiga i sin egen vård, vilket ökar hens chans till hälsa.

Resultatet i denna litteraturöversikt visar att kvinnorna vill mötas med mer förståelse och kunskap kring könsstympning och dess påverkan på graviditeten och förlossningen. I relation till detta kan den transkulturella kompetensen enligt Leininger och MacFarland (2002) vara av betydelse när vård och omvårdnad planeras. Nordin och Schölin (2011) kritiserar dock den transkulturella omvårdnadsteorins tvåsidiga förståelse av människan. De menar att samtidigt som människan ses som en individ som ska respekteras och behandlas som en unik varelse förklaras hon tillhöra en åtskild, avgränsad och given kultur. En kulturvarelse som inte kan åtskiljas från sitt kulturella sammanhang (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Risken med detta menar Nordin och Schölin (2011) är att en kategoriserar människor från samma kultur som bärare av samma värderingar, normer och trosuppfattningar. Att kvinnorna i denna litteraturöversikt upplevt sig ha blivit bemötta med misstänksamhet gällande om de i sin tur ska omskära sina döttrar kan tolkas som tecken på att de blir sedda som kulturvarelser och bärare, och inte offer, av traditionen könsstympning. Vårdpersonalens misstänksamhet skulle även kunna förstås som en konsekvens av utformandet av lagen mot könsstympning. Då lagen håller de med kunskap om att en könsstympning ska ske under samma ansvar som den som gör ingreppet, och då praktiken är en kulturell tradition överförd från mödrar till döttrar, blir konsekvensen att den könsstympade mamman, själv offer för ingreppet, blir den största riskfaktorn och potentiella förövaren för barnets eventuella könsstympning (Sveriges riksdag, 2017). På grund av detta och kvinnornas egna uttalade behov av att mötas med en förståelse för individuella behov och förväntningar blir det viktigt för den som vårdar att inte enbart fokusera på kvinnan som kulturvarelse utan som en unik person.

Kritiken som riktats mot den transkulturella teorins dualitet kan även ställas i kontext till de kvinnor som immigrerat till ett land med en annan kultur och deras upplevelser av att känna

utanförskap men behöva samhörighet. I resultatet framkom upplevelsen av att inte längre

tillhöra den kultur en fötts och vuxit i och att samtidigt inte ses som normal i sin nya tillvaro. Kvinnorna som hade migrerat upplevde utanförskap då de var annorlunda från övriga kvinnor i västvärlden men samtidigt inte längre hade samma värderingar som sågs normativa inom hem-kultur. Detta utanförskap av att inte känna sig hemma någonstans och rädslan för att stigmatiseras och förkastas av två kulturer innebär en särskild utsatthet för den enskilda individen. Leininger förklarar att kulturen delas upp i manifest och latent där manifest utgör sådant som man tydligt kan observera och urskilja och det latenta är normer om hur en ska vara och leva sitt liv (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Könsstympning faller därmed under den latenta sidan av kulturen då det är något som tillhör de värden och föreställningar inom kulturen och uppfattas som en förutsättning för ett lyckligt och rikt liv med äktenskap,

barn och fortsatt heder. Könsstympningen kan även förstås som en sedvänja inom lekmannasystemet där alla sedvänjor för omsorg i olika former och ritualer ingår.

Könsstympningen är därmed en slags omsorg i aspekten att en värnar om dotterns framtid och lycka då att inte könsstympa skulle innebära risken att aldrig bli gift och förkastas av familjen och samhället.

I denna litteraturöversikt berättar kvinnorna om upplevelser av att känna sig påverkad

själsligt och kroppsligt i vilket både psykologiska och fysiologiska effekter efter

könsstympning belystes. I resultatet framkom det att stympningstillfället skapat en bestående otrygghet och ett psykologiskt trauma som kan triggas av situationer senare i livet. Att barndomstrauman följer med in i vuxen ålder menar Dragioti, Damigos, Maveas och Gouva (2012) är väl dokumenterat. Att kvinnorna i denna litteraturöversikt upplevt plötsliga

känsloutbrott och fientlighet är därmed inte ovanligt då det enligt Dragioti et al. (2012) finns en tydlig koppling mellan trauman från barndomen och fientlighet och ilska i vuxen ålder. Att kvinnorna upplevt sig ha förlorat sin identitet och glädje stöds även det av Dragioti et al. (2012) som menar att fientligheten och ilskan hos individen tenderar att skapa

dysfunktionella familjesituationer och har en negativ effekt på andra sociala relationer.

Enligt Wiklund Gustin och Lindwall (2012) förstår Leininger hälsa som välbefinnande och menar att förståelsen av vad som utgör hälsa skiljer sig åt mellan kulturer.

Litteraturöversiktens resultat visar att då fysisk smärta i viss mån ses som en del av att vara kvinna behöver smärta inte nödvändigtvis leda till känslan av ohälsa hos kvinnorna. Att vissa typer av smärta istället framställs som en del av kvinnans hälsotillstånd visar på den

transkulturella omvårdnadsteorins syn på hälsa som någonting en utövar i enlighet med kulturella förståelser. Det vill säga hälsa är ingenting kvinnorna besitter utan det utövas genom kulturella förståelser och antaganden om hur en ska må, se ut och känna, i detta fall som kvinna. Även Nayak, Shiflett, Eshun och Levine (2000) och Khalaf och Callister (1998) menar att det finns olika kulturellt förankrade förhållningssätt till smärta. Medan det i vissa kulturer anses fullt acceptabelt att uttrycka smärta i form av tårar eller skrik ska smärta inom andra kulturer hållas inombords och inte alls visas utåt. Nayak et al. (2000) och Khalaf och Callister (1998) skriver även att det finns föreställningar om att människor från österländska kulturer har högre smärttröskel och att detta egentligen grundar sig i kulturella uppfattningar om hur en ska hantera smärta vilket till viss del kan bekräftas i denna litteraturstudie då kvinnorna påtalade att de uppfostrats till att inte visa smärta.

Litteraturöversikten visar vikten av att sjuksköterskan i sitt bemötande med patienten tar hänsyn till dennes förståelse av hälsa för att undvika att patient och sjuksköterska ser olika hälsoproblem och strävar efter olika mål. Dock menar Dragioti et al. (2012) att alla typer av trauman huvudsakligen är psykiska. Utifrån detta perspektiv skulle de fysiska

konsekvenserna av könsstympning som lyfts fram i denna litteraturöversikt förstås som i grund och botten psykiska. Att de flesta kvinnorna i litteraturstudien endast talade om fysisk smärta i direkt relation till könsstympningstillfället och att den fysiska smärtan oftast inte var någonting de upplevde eller talade om i relation till nutiden kan tolkas bekräfta detta

påstående. Risken med analysen att all smärta i grunden är psykisk är dock att de fysiska konsekvenserna och den fysiska smärtan som kvinnorna förklarar sig ha förminskas och bortses ifrån och att kvinnorna fråntas sina egna upplevelser.

Litteraturöversiktens resultat lyfter kvinnornas upplevelser av att känna rädsla och smärta i

nära relationer men visar även att oro och ångest var vanligt förekommande hos kvinnorna. I

Folkhälsoinstitutets rapport Sex, hälsa och välbefinnande (Statens folkhälsoinstitut, 2012) förklaras den sexuella hälsan ingå i definitionen av god hälsa. Sexuell tillfredsställelse

förklaras både beröra människans egenvärde i relationer och livet och spelar en viktig roll för människors välbefinnande och hälsa generellt. I en artikel av Nelson Goff et al. (2006) undersöks konsekvenserna av trauma på intima relationer. I artikeln skildrar resultatet en diversitet av känslor och reaktioner i nära relationer som en direkt koppling till personers tidigare trauman. Att interaktioner med partners kunde fungera triggande och påminna en om minnen av upplevd trauma framkom även hos de könsstympade kvinnorna i denna

litteraturöversikt. Att relationer, främst till sin partner, skapade en ökad stress hos kvinnorna och att samlag kunde framkalla känslor av rädsla och skapa en påminnelse om

könsstympningstillfället påverkade både den sexuella och sociala relation till maken. Även graviditet och förlossning kunde trigga minnen av upplevelsen att bli könsstympad då de kände att de förlorade kontrollen över sin kropp. I litteraturstudiens resultat framkom det även att kvinnorna hade negativa sexuella upplevelser som var starkt förankrade i upplevelser av smärta i samband med penetration. Utifrån Leininger och MacFarland (2002) beskrivning av den transkulturella omvårdnadsteorin förståelse av hur hälsa skiljer sig åt beroende på kulturell kontext kan vi även utgå från att vad som utgör sexualitet och sex skiljer sig åt mellan olika kulturer och grupper. I rapporten Sex, hälsa och välbefinnande (Statens Folkhälsoinstitut, 2012) beskrivs sexuell hälsa utgöra en del av människans totala

hälsotillstånd och att samlag är en del av, men inte en förutsättning för, sexuell hälsa och välbefinnande. I rapporten framkommer det att synen på vad som utgör sex och sexualitet

varierar beroende på exempelvis ålder, kön, etnicitet, klass och fysiska förutsättningar och att sex därför måste förstås utifrån människor, kulturer, platser och tider. Enligt RFSU (2017) kan sex vara allt som orsakar fysisk upphetsning, exempelvis smekningar, kyssar och fantasier och att uppfattningar om vad sex innebär formas av vår omgivning och nätverk. Detta framkommer även i denna litteraturöversikts resultat där kvinnorna såg på sex och sexualitet som annat än bara penetration. Att kvinnorna lyfte fram positiva upplevelser där de talade om sexuell njutning av att ha blivit smekta i nacken eller över brösten visar just detta och är även tecken på att de upplever sig ha en god sexuell hälsa. Det visar även på en bredare förståelse hos kvinnorna för vad sex och sexualitet är och att den påverkar

upplevelsen av att ha goda sexuella erfarenheter och i sin tur en god sexuell hälsa. Utifrån detta kan vi även fastställa att hela syftet med könsstympningen, det vill säga att kontrollera och hämma kvinnans sexualitet, till viss del förblir oförverkligat. Då kvinnorna trots

könsstympning visar på en sexualitet som är större och mer komplex än det peniscentrerade perspektivet kan det tankesätt som ligger till grund för könsstympningen både ses som ignorant och förgäves.

KLINISKA IMPLIKATIONER

Då denna litteraturöversikt sammanfattar tidigare forskning kan den användas som underlag för sjukvårdspersonal som vill och behöver skapa sig en helhetsbild av kvinnors egna upplevelser efter könsstympning. Denna inblick av hur kvinnorna upplever sin tillvaro efter könsstympning kan öppna upp för diskussioner mellan kollegor och personalgrupper och förhoppningsvis leda till en förbättring av hur vården bemöter dessa kvinnor. Vidare kan litteraturöversikten bidra med en ökad förståelse och kunskap men även öppna upp för egna reflektion i bemötandet av patienter med tidigare trauma mer generellt. Att utveckla vård och omvårdnad utifrån kvinnornas behov bidrar till att nå de globala målen så att sedvänjor som har negativa inflytandena på kvinnors hälsa inte upplevs som skamfyllda i vårdmöten

(UNDP, 2020). Avslutningsvis lyfter detta arbete vikten av kulturell kompetens inom vården där möten präglas av ett fördomsfritt bemötande gentemot andra kulturer och uppfattningar om tro och hälsa, vilket är nyckeln till en personcentrerad och lyckad vård.

FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING

Under datainsamlingen framkom det att en stor del av forskningsfältet behandlar

berör sjuksköterskor. Då första mötet kan vara avgörande för ens upplevelser, och första vårdmötet oftast är med en sjuksköterska är detta problematiskt. Utifrån detta påstår vi att mer forskning om sjuksköterskors ansvarsområde och kunskap om kvinnlig könsstympning kan resultera i en djupare förståelse och en bättre omvårdnad. Eftersom det råder brist på forskning av kvinnors upplevelser efter könsstympning kan fler intervjustudier vara givande för forskningsfältet.

SLUTSATS

Denna litteraturöversikt ger en överblick av kvinnors upplevelser efter könsstympning och att stympningen påverkar flera områden i kvinnornas liv. Det har framkommit att trots att

sjuksköterskor kommer i kontakt med denna grupp kvinnor både inom gynekologin och allmänvården upplever kvinnorna att de möts med sjuksköterskor som saknar tillräckligt med kunskap för att bemöta och vårda på ett korrekt sätt. Majoriteten av kvinnorna som deltog upplevde en stigmatisering, oro och utanförskap under vårmötet både då de var osäkra på om vårdpersonalen hade kunskap och erfarenhet om könsstympning och då de själva inte fick den information de upplevde att de behövde. Kvinnorna kände även en otrygghet och en rädsla för att få olämpliga kommentarer gällande sitt utseende. Kvinnornas uttalade

upplevelser är viktiga för att sjuksköterskan ska kunna möta och vårda patienter på ett etiskt och värdigt sätt. För att omvårdnaden av dessa kvinnor ska bli så god och lyckad som möjligt krävs mer kulturell kompetens och utbildning inom könsstympning och dess konsekvenser för kvinnan, men även hur den enskilda kvinnan uppfattar hennes könsstympning.

REFERENSFÖRTECKNING

*artikel inkluderad i resultatet

*Adigüzel, C., Baş, Y., Erhan, M & Gelle, M. (2019). The female genital mutilation/cutting experience in somalia women: Their wishes, knowledge and attitude. Gynecologic

and Obstetric Investigation, 84(2). doi: 10.1159/000493130

*Ahmed, H. M., Shabu, S. A. & Shabila, N. P. (2019). A qualitative assessment of women’s perspectives and experience of female genital mutilation in Iraqi Kurdistan Region.

BMC WOMENS HEALTH, 19(1). doi: 10.1186/s12905-019-0765-7

*Ahmed, M., Shaaban, M., Meky, H., Amin Arafa, M., Mohamed, T., Gharib, W. & Ahmed, A. (2017). Psychological impact of female genital mutilation among adolescent Egyptian girls: a cross-sectional study. The European Journal of Contraception &

Reproductive Health Care, 22(4). doi: 10.1080/13625187.2017.1355454

Dragioti, E., Damigos, D., Mavreas, V & Gouva, M. (2012). Effects of childhood trauma on hostility, family enviroment and narcissism of adult individuals. International journal of caring science, 5(2), 137-146

El-Gibaly, O., Aziz, M. & Abou Hussein, S. (2020). Health care providers' and mothers' perceptions about the medicalization of female genital mutilation or cutting in Egypt: a cross-sectional qualitative study. BMC International Health and Human Rights

19(1). doi: 10.1186/s12914-019-0202-x

Elmusharaf, S., Elhadi, N., & Almroth, L. (2006). Reliability of self reported form of female genital mutilation and WHO classification: cross sectional study. British Medical

Journal (International Edition), 333(7559), 124–127. doi:

10.1136/bmj.38873.649074.55

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,

analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. rev. utg.) Stockholm: Natur &

kultur.

Friberg, F. (2017a). Kapitel 12: Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.) (2017).

Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund:

Studentlitteratur.

Friberg, F (2017b). Kapitel 11: Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg (Red.) (2017). Dags för uppsats: vägledning för