Våld i nära relation - konsekvenser för kvinnors hälsa : en litteraturöversikt

VÅLD I NÄRA RELATION -

KONSEKVENSER FÖR KVINNORS HÄLSA

En litteraturöversikt

INTIMATE PARTNER VIOLENCE -

CONSEQUENCES FOR WOMEN’S HEALTH

A literature review

Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng

Examinationsdatum: Kurs: K55

Författare: Jenny Keskinen Handledare: Susanne Lundell Rudberg Författare: Inna Kvarnström Examinerande lärare: Boel Niklasson

SAMMANFATTNING Bakgrund

Våld i nära relation är ett globalt folkhälsoproblem vilket leder till ett flertal negativa hälsokonsekvenser för kvinnor. Våldet påverkar kvinnor både fysiskt och psykisk, i form av direkta skador och ett stort psykiskt lidande. Den psykiska misshandeln leder både till somatiska sjukdomar samt en rad olika psykiska sjukdomar såsom depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom. Konsekvenserna av det fysiska och psykiska våldet leder även till en försämrad livskvalitet. Grunden i att stoppa våld i nära relationer globalt är kunskap, utbildning och ekonomiska resurser. Sjuksköterskan har en viktig roll i detta arbete då hen kommer i kontakt med utsatta kvinnor genom sin profession men även har en möjlighet att sprida kunskap inom området.

Syfte

Syftet med studien är att belysa de negativa hälsokonsekvenserna som kan drabba kvinnor som utsätts för våld i nära relation.

Metod

Detta är en icke-systematisk litteraturöversikt vilken grundar sig i 19 vetenskapliga artiklar som inhämtats från databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO. Kvalitetsgranskning gjordes utifrån Sophiahemmet högskolas protokoll för kvalitetsbedömning efter detta genomfördes en integrativ analys. Några huvudteman visade sig genom analysen och dessa skapade grunden för resultatet

Resultat

Resultatet visade på att det psykiska våldet var utbrett och ledde till de flesta negativa hälsokonsekvenserna. Det allvarligaste fysiska skadorna som uppkom till följd av våldet var traumatisk hjärnskada, vilket i sig bidrog till bland annat kognitiva problem. Social isolering var något som alla studier tog upp och den sociala isoleringen skapade en starkt försämrad självkänsla hos de drabbade kvinnorna.

Slutsats

Våld i nära relation kan ta sig i uttryck på flera olika sätt och därför är det viktigt att sjuksköterskan och andra professioner som möter dessa kvinnor förstår komplexiteten kring våldet. Utbildning, kunskap och ekonomiska resurser krävs för att få ett slut på våldet.

ABSTRACT Background

Intimate partner violence is a global public health problem, which leads to several negative health consequences for women. Violence affects women both physically and mentally, in the form of direct injuries and great mental suffering. The mental abuse leads to both somatic diseases and several different mental illnesses such as depression, anxiety and post-traumatic stress disorder. The consequences of physical and psychological violence also lead to a reduced quality of life. The basis for stopping violence in close relationships globally is knowledge, education and financial resources. The nurse has an important role in this work as she comes into contact with vulnerable women through her profession but also has an opportunity to spread knowledge in the field.

Aim

The purpose of the study is to shed light on the negative health consequences that can affect women who are exposed to intimate partner violence.

Method

This is a non-systematic literature review based on 19 scientific articles obtained from the databases PubMed, CINAHL and PsycINFO. Quality review was performed based on Sophiahemmet University's protocol for quality assessment, after which an integrative analysis was carried out. Some main themes emerged through the analysis and these created the basis for the result.

Results

The results showed that psychological violence was widespread and led to most negative health consequences. The most serious physical injury that occurred as a result of the violence was traumatic brain injury, which in itself contributed to, among other things, cognitive problems. Social isolation was something that all studies addressed, and the social isolation created a greatly impaired self-esteem among the affected women.

Conclusions

Intimate partner violence can manifest itself in several different ways and therefore it is important that the nurse and other professionals who meet these women understand the complexity of the violence. Education, knowledge and financial resources are required to end the violence.

Keywords:

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Prevalens ... 1 Förebyggande åtgärder ... 1 Våldets konsekvenser ... 2

Definitioner av bärande begrepp ... 2

Sjuksköterskans arbete och professionella ansvar... 4

Teoretisk utgångspunkt ... 6 Problemformulering ... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Design ... 7 Urval ... 8 Datainsamling ... 8 Kvalitetsgranskning ... 13 Dataanalys ... 13 Forskningsetiska överväganden ... 13 RESULTAT ... 14 Fysisk hälsa ... 15 Mental hälsa ... 17 Livskvalitet ... 18 DISKUSSION ... 19 Resultatdiskussion ... 20 Metoddiskussion ... 22 Slutsats ... 24 Fortsatta studier ... 24 Klinisk tillämpbarhet ... 25 REFERENSER ... 27

BILAGAA. Matris över inkluderade artiklar.

BILAGA B. Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig

klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats, modifierad utifrån Berg, Dencker och Skärsäter (1999) och Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016).

INLEDNING

Att fostra unga flickor in i ett samhälle där våld mot kvinnor i olika former fortsätter vara ett globalt folkhälsoproblem är inte lätt. Att behöva förklara för dessa unga flickor att i er grupp om fem kommer åtminstone en utsättas för någon form av våld och att rent statistiskt är det egna hemmet den farligaste platsen för en kvinna att vistas på (World Health Organization [WHO], 2005). Med denna studie önskar vi lyfta just våld i nära relation och dess inverkan på kvinnors hälsa. Våldet skapar både lång- och kortsiktiga hälsoproblem och utöver det mänskliga lidandet är det även kostsamt för samhället. Som sjuksköterska kommer man i kontakt med dessa kvinnor och behöver ha kunskap kring ämnet dels för att våga lyfta frågan och dels för att kunna möta våldsutsatta kvinnor på ett bra sätt. Det är även viktigt att ha en förståelse för att våldet kan ta sig olika uttryck för att få en bättre insikt i hur våld i nära relation kan yttra sig när det kommer till kvinnors hälsa.

BAKGRUND Prevalens

Våld mot kvinnor är ett stort samhällsproblem världen över vilket blir tydligt när man ser över statistiken. United Nations Entity for Gender Equality and the Empowerment of Women [UN Women] uppskattar att det globalt handlar om 35 procent av alla kvinnor som någon gång blivit utsatta för psykisk, fysiskt eller sexuellt våld i nära relationer. Av de kvinnor vilka utsattes för någon form av våld var det enbart 40 procent som sökte hjälp utanför familjen och vänner. Mer än hälften av kvinnorna som dödades avsiktligen under 2017 mördades av sin partner eller make (UN Women, 2020). The European Union Agency for Fundamental Rights [FRA] rapport (2014) visade att 31 procent av de tillfrågade kvinnorna hade våldtagits av sin partner vid flertalet tillfällen. Tillika visade rapporten att kvinnor i högre utsträckning utsattes för våld av sin partner under graviditeten (FRA, 2014). Utöver det fysiska våldet är det viktigt att lyfta det psykiska våldet kvinnor utsätts för i nära relationer (FRA, 2014). Det kan handla om att bli förminskad, förnedrad verbalt, bli inlåst eller motta hot om våld. Av 42 000 kvinnor var det 43 procent som upplevt någon form av psykiskt våld (FRA, 2014).

Under 2019 anmäldes i Sverige 28 400 fall av kvinnomisshandel och 1710 fall av grov kvinnofridskränkning, en tredjedel av misshandelsfallen hade skett i en nuvarande eller tidigare parrelation. Av de 4780 våldtäktsbrott, vilka anmäldes 2019, skedde 1570 stycken i en parrelation (Brottsförebyggande rådet, 2019). Under 2019 skedde även 16 fall av dödligt våld mot kvinnor i Sverige där förövaren och offret hade eller hade haft en parrelation (Brottsförebyggande rådet, 2019). Utöver det mänskliga lidandet leder våld i nära relationer till stora samhällsekonomiska kostnader, 2006 uppgick kostnaderna till omkring tre miljarder kronor per år, de direkta sjukvårdskostnaderna stod då för 38 miljoner kronor (Socialstyrelsen, 2014).

Förebyggande åtgärder

För att förebygga våld i nära relationer har interventioner med samverkan mellan flera aktörer visat sig ha god effekt på samhälleliga normer och attityder rörande våld mot kvinnor (Ellsberg et al., 2015). Genom att stärka kvinnors ekonomiska autonomitet, utbildningsnivå och möjligheter till utbildning skapas även en god plattform för att stärka kvinnors position i samhället, både i hög- och låginkomstländer (Ellsberg et al., 2015). Även Fidan och Bui

(2015) belyser vikten av att höja kvinnors utbildningsnivå samt stärka deras ekonomiska resurser som en prevention mot våld i nära relationer, dock visar studien att risken för våld i nära relationer ökar i de fall kvinnan har en högre utbildningsnivå än mannen. Detta förklaras med att mannen känner sig förminskad i sin maskulinitet, då de rådande samhällsstrukturerna är patriarkala (Fidan & Bui, 2015). För att komma runt denna problematik lyfts utbildning inom samhället som en viktig intervention för att skapa mer jämställda samhällsnorm (Fidan & Bui, 2015).

Våldets konsekvenser

Att utsättas för våld medför stora konsekvenser, såväl för individen som för samhället i stort (WHO, 2014). Konsekvenser vilka kan ses är dels död men även sjukdom, handikapp, sämre mental hälsa och sämre reproduktiv hälsa (WHO, 2014). Det betyder att våldets konsekvenser inte bör definieras enbart i termer av skada och död eftersom det begränsar möjligheterna att förstå helheten av våldets negativa påverkan på människors hälsa (Nationellt centrum för kvinnofrid [NCK], 2014). Psykologiskt våld har visats korrelera med sämre mental hälsa samt mer muskuloskeletal smärta, oberoende av kön och ålder (Friborg et al., 2015). Friborg et al. (2015) studie visade även på att män i större utsträckning utsattes för våld i barndomen än kvinnor, dock förändras förhållandet i vuxenlivet där kvinnor i större utsträckning drabbades av våld. De rapporterade konsekvenserna av våld i hemmet för män inkluderar mestadels mindre fysiska skador, nedsatt fysisk hälsa, psykiska problem som ångest eller psykiska störningar och ökad konsumtion av alkohol och/eller droger (Kolbe & Büttner, 2020). En annan studie påvisar att män som utsätts för våld i hemmet riskerar högre alkoholkonsumtion, sämre mental hälsa, suicidala tankar samt en högre användning av läkemedel (Dufort et al., 2015). Formen av våld samt vem gärningsmannen är har betydelse för vilka konsekvenser våldet får. Det finns ett samband mellan sämre mental hälsa och emotionellt våld i kombination med att gärningsmannen är en bekant, till skillnad från att utsättas för våld av en okänd gärningsman (Simmons et al., 2015). Det påvisades att barn som bevittnar våld i hemmet har en ökad risk för posttraumatisk stresstörning, aggressivt beteende, ångest, nedsatt utveckling, svårigheter att interagera med kamrater, akademiska problem, och de har en högre förekomst av missbruk (Huecker et al., 2021). Suglia et al. (2015) fann ett samband mellan att bli utsatt för våld i barndomen och hjärt- kärlsjukdomar i vuxenlivet. En av anledningarna till detta kan vara att våldsutsatthet i barndomen leder till en ökad risk för alkoholanvändning, dåliga kostvanor, tobaksanvändning samt en stillasittande livsstil (Suglia et al., 2015).

Definitioner av bärande begrepp Hälsa

Willman et al. (2016) förklarar att det finns två sätt att förstå hälsa - det biomedicinska perspektivet och det humanistiska perspektivet. Från det biomedicinska perspektivet ses hälsa som motsatsen till sjukdom och frånvaro av symptom eller sjukdom, och det är möjligt att återställa hälsa genom att lindra och bota sjukdom. Det humanistiska perspektivet utgår från holismen där hälsa ses utifrån hela människan. Från det humanistiska perspektivet definieras hälsa som människans upplevelse om sin helhet – kropp, själ och ande (Willman et al., 2016). Människan skapar hälsa genom sina upplevelser, känsla av sammanhang och mening. Det behövs både biomedicinska- och humanistiska perspektivet för att förstå begreppet hälsa (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012).

Enligt Wärnå-Furu (2017) förknippas hälsa med livskvalitet vilket innebär att välmående är subjektivt och är relaterad till den enskildes upplevelser. Eriksson (2015) definierar hälsa som en bärande kraft vilken alltid finns inom människan. Hon påstår att det behövs skapas förutsättningar och stödja människans vilja att förbättra sin hälsa likaså är det ett viktigt vårdande uppdrag att hjälpa människan i sin “vilja till hälsa”. Det andra påståendet av den ontologiska hälsomodellen lyfter även fram meningen av livet och motivation som en del av hälsobegreppet (Wärnå-Furu, 2017).

Livskvalitet som begrepp uppkom på 1970-talet till följd av de medicinska framstegen (Panzini et al., 2017). Människor fick genom de medicinska framstegen längre livslängd och forskare började då intressera sig för hur människor levde dessa extra år (Panzini et al., 2017). Begreppet inrymmer flera parametrar såsom fysiska, psykologiska och sociala och yttrar sig i frågor kring välbefinnande, lycka, funktionell status och tillfredsställelse (Panzini et al., 2017). Det finns flera svårigheter när det kommer till att mäta livskvalitet, dels måste ett validerat instrument användas, dels ett noggrant övervägande av vilket av dessa validerade instrument som passar för studien (Wyrwich et al., 2005). Våld är komplext och dess påverkan skiljer sig åt, därför kan det vara av betydelse att mäta livskvaliteten hos våldsutsatta personer (Hisasue et al., 2020)

Nära relation

Nära relation är förhållande som bildas mellan närstående och definieras som en typ av relation där personer både tar emot och ger omsorg, vård och stöd till varandra (Socialstyrelsen, 2016). Forskare i 38 länder hittade anmärkningsvärda likheter mellan olika kulturer när de studerade nära relationer och familjens styrkor vilket innebär förbindelser som håller familje samman (Asay et al., 2015). Sex viktiga egenskaper hos starka familjer har framkommit ur forskningar och inkluderade: uppskattning och tillgivenhet för varandra, engagemang, positiv kommunikation, spendera trevlig tid tillsammans, dela en känsla av andligt välbefinnande och värderingar och förmågan att hantera stress och kris effektivt (Asay et al., 2015).

Närstående är ett könsneutralt begrepp och kan betyda en make/maka, en sambo, en pojkvän/flickvän/partner, en förälder, ett syskon, ett barn och andra släktingar. Relationer mellan de ovannämnda personerna kan betraktas som nära relationer (Socialstyrelsen, 2016). I vissa studier används begreppet som beskrivning av en kärleksrelation mellan två personer, medan de flesta forskare inkluderar även syskonrelationer eller relationen mellan föräldrar och barn. I en nationell kartläggning som gjordes på beställning av Brottsförebyggande rådet definieras en nära relation som en, pågående eller avslutad, parrelation som varat minst en månad (Frenzel, 2014).

Våld i nära relation

Relationsvåld skiljer sig i vissa delar från andra former av våldshandlingar (Isdal, 2017). Relationsvåld är det våld som förekommer i nära relation, där den ena parten har flera maktmedel till sitt förfogande än den andra (Isdal, 2017). Isdal (2017) förtydligar även att vålds- och aggressionsreaktionerna är selektiva, dvs våldsutövningen sker enbart inom relationen och har ingen direkt korrelation till dålig självkontroll, vilket är fallet när det rör sig om situationsvåld. Våld ska inte förenklas till att enbart handla om fysiskt våld gentemot en annan människa utan begreppet är vidare än så (Isdal, 2017). Våld i en nära relation kan innefatta sexuella övergrepp, isolering från familj, vänner och omgivning, verbala sexistiska

kränkningar, ekonomiskt utnyttjande eller känslomässig utpressning (Socialstyrelsen, 2016; WHO, 2020). Orsakerna till våld i nära relation grundar sig i olika teoretiska perspektiv, dels ur ett strukturellt- och ur ett samhällsperspektiv, men också ur ett socialpsykologiskt- eller ett individualpsykologiskt perspektiv (NCK, 2014). Exempel på samhällets olika syn på våld i nära relation är kulturella normer i olika länder där kvinnor tillhör män, mäns dominerande ställning legitimeras av religion och lagar som gynnar patriarkatet accepteras (Asay et al., 2015).

Våld i nära relationer är ett brett samlingsbegrepp som inkluderar allt våld i heterosexuella och samkönade relationer och de som arbetar praktiskt med detta inkluderar i begreppet alla typer av våld mot närstående även barnmisshandel (SOU 2015:55; UN Women, 2020). I forskningsmiljö syftar begreppet i princip endast till partnervåld - från engelskans “intimate partner violence” [IPV] (SOU 2015:55). IPV definieras i detalj som alla beteenden inom en intim relation som orsakar fysisk, psykologisk eller sexuell skada för dem i relationen (Kadir Shahar et al, 2020). Det är viktigt att uppmärksamma att mäns våld mot kvinnor i nära relationer är den vanligaste formen av relationsvåld och bedöms vara allvarligare, grövre och kan ha farligare konsekvenser (SOU 2015:55). WHO definierar våld i nära relationer som ett beteende av en intim partner eller före detta partner som orsakar fysisk, sexuell eller psykisk skada och inkluderar fysisk aggression, sexuellt tvång, psykiskt missbruk och kontrollerande beteenden (WHO, 2020).

Sjuksköterskans arbete och professionella ansvar

Hälsofrämjande insatser och omvårdnad innebär i grunden att ge människor det stöd de behöver för att ta makten över sitt eget liv (The International Council of Nurses [ICN], 2020). Sett till ICN:s etiska koder har sjuksköterskan inte enbart ett ansvar gentemot den våldsutsatta kvinnan utan även ett samhällsansvar gällande problematiken kring våld mot kvinnor. Det ligger i professionen att främja mänskliga rättigheter, verka för jämlikhet samt att i samhällsdebatter förmedla exempelvis konsekvenserna för kvinnors hälsa i förhållande till våld i nära relation (ICN, 2020).

Att lämna en destruktiv relation är en lång process och kräver att sjuksköterskan har förståelse för problematiken kring våld i nära relation. För att sjuksköterskan ska kunna hjälpa en utsatt kvinna behöver hen ha en förståelse för människors olikheter och förutsättningar (Ford-Gilboe et al. 2020). Skammen är en viktig punkt att ta i beaktande gällande kvinnors egna upplevelser när det kommer till att söka vård eller hjälp från sjukvården (FRA, 2014). FRA:s rapport (2014) visar att omkring en fjärdedel av de tillfrågade, vilka utsatts för sexuella övergrepp, avstod från att kontakta någon instans just på grund av skammen de kände (FRA, 2014). Overstreet och Quinn (2013) lyfte i sin studie att det är internalisering samt kulturella och förväntade stigman som förhindrade de utsatta kvinnorna att söka hjälp. Internalisering innebär att kvinnan tar över den verklighetsuppfattning som förövaren har och på så vis normaliseras våldet. (Nationell centrum för kvinnofrid [NCK], 2014). Den förväntade stigmatiseringen handlade om i vilken grad kvinnan trodde sig drabbas av fördomar och utanförskap eller bli kritiserad om hennes situation skulle uppdagades. Internalisering innefattade det kvinnan själv uppfattade stigmat där skuld och skam för sin egen tillvaro utgjorde hinder för de hjälpsökande kvinnorna (Overstreet & Quinn, 2013). Lövestad et al. (2020) poängterar också att själva skammen kring sin tillvaro utgör ett hinder för att söka hjälp. Kulturellt stigma handlade om det samhälleliga normerna och strukturerna samt uppfattningen om IPV i samhället, vilket kunder ligga till hinder för att söka hjälp (Overstreet & Quinn, 2013).

Bemötande av våldsutsatta kvinnor i Sverige

De Svenska riktlinjerna för hur våldsutsatta kvinnor ska bemötas återfinns i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer [SOSFS 2014:4]. Där framgår det vilka riktlinjer som är gällande för vård och omvårdnad i mötet med en patient vilken misstänks blivit utsatt för våld i nära relationer. Enligt riktlinjerna ska en kvinna, vilken misstänks ha blivit utsatt för våld, tillfrågas i enrum om orsakerna till sina symtom och tecken. Kvarstår misstanke ska det klargöras utifall det finns barn i hemmet, om så är fallet ska en anmälan göras till socialtjänsten. Därefter ska information ges om vilka stöd och hjälpåtgärder hälso- och sjukvården, socialtjänsten och frivillighetsorganisationer kan ge. Utöver detta ska givetvis beaktande tas till vilka vårdinsatser offret kan behöva till följd av våldet, så väl fysiska som psykiska (SOSFS 2014:4).

Bemötandet av våldsutsatta kvinnor globalt

För att kunna bemöta kvinnor vilka utsatts för våld i nära relation behöver några viktiga punkter uppnås (Chibber & Krishnan, 2011) Dessa är förebyggande interventioner från hälso- och sjukvårdens sida, bygga upp en stödjande miljö där kvinnan kan tas emot och där samtal kan ske i enrum (Chibber & Krishnan, 2011). Informationsmaterial för att öka medvetenheten för problematiken behöver finnas tillgängligt (Chibber & Krishnan, 2011). Politiska beslut och interventionsprogram behöver stödja sig på evidensbaserade riktlinjer, speciellt i låg- och medelinkomstländer där arbetet för att minska våld i nära relationer inte alltid är så långt framskridet (Chibber & Krishnan, 2011). Det behöver även ske en samverkan mellan alla parter, både män, familjer och samhället i stort för att få till stånd en förändring (Chibber & Krishnan, 2011). Campbell och Mannell (2015) belyser betydelsen av att förstå i vilken samhällskontext IPV:n sker för att kunna sätta in adekvata interventioner när det kommer till förhindrandet av våld i nära relation. Det är inte möjligt för alla kvinnor i alla samhällen att anmäla sin partner för IPV eller lämna en destruktiv relation eftersom samhällsstrukturer inte alltid är individfokuserad (Campbell & Mannell, 2015). Det kan handla om att ekonomiska, politiska och kulturella faktorer gör det osannolikt att kvinnor väljer eller agerar emot IPV (Campbell & Mannell, 2015). I samhällen där kvinnan är helt beroende av en man för sin och sina barns försörjning accepteras våld oftare som norm (Campbell & Mannell, 2015). Männen besitter alla betydande maktmedel, såsom arbete, mark, social status och pengar. Konsekvenserna och kostnaden för en kvinna som väljer att lämna en våldsam relation är alldeles för höga för att detta skulle vara möjligt (Campbell & Mannell, 2015). Hon kommer att förlora sin sociala status, respekt, försörjning och familjen, vilket leder till total social isolering (Campbell & Mannell, 2015; Mannell et al., 2016). Campbell & Mannell (2015) påpekar att den västerländska feministiska synen inte alltid är applicerbar i alla samhällen utan kommer i sin studie fram till att kvinnor helst vill se en minskning av våld i hemmet hellre än att mannen ska straffas. Campbell & Mannell (2015) föreslår att interventioners fokus även ska ligga på att minska våld i hemmet och inte enbart på att kvinnan ska lämna relationen (Campbell & Mannell, 2015). Även utformningen av stödgrupper där kvinnor har en möjlighet att diskutera problematiken och konsekvenserna kring IPV utan att formellt behöva anmäla sin partner kan vara en gynnsamt för IPV offer (Mannell et al., 2016).

Brister i beredskap och riktlinjer

Sundborg et al. (2012) noterade att det fanns brister i beredskapen hos sjuksköterskor gällande bemötandet av våldsutsatta kvinnor. Av de tillfrågade sjuksköterskorna i studien upplevde en majoritet avsaknad av organisatoriskt stöd i form av riktlinjer samt information om vilka samarbetspartnerna var (Sundborg et al., 2012). Öhman et.al. (2020) problematiserar kring rådande riktlinjer och allmänna råd som finns för hälso- och sjukvården idag. Sundborg et.al. (2012) belyser bristerna gällande utformningen kring riktlinjerna, eftersom de ger autonomi till hur utbildning och vilka riktlinjer som ska gälla i varje enskild region. Även Leppäkoski (2013) fann att det fanns en större benägenhet, inom akutmottagningarna, att hjälpa utsatta kvinnor om det finns tydliga riktlinjer och föreskrifter för hur dessa kvinnor skulle bemötas.

Omvårdnad

Kvinnor som uppsöker en akutmottagning till följd av IPV kan vara i stadium av chock och förvirring samt ha höga stressnivå i det akuta “skeendet” även en känsla av otrygghet kan infinna sig (Olive, 2017). Det första steget är att se till att kvinnan får det tyst och lugnt omkring sig, samt skapa en känsla av trygghet (Olive, 2017). I denna första kontakt kan det vara behjälpligt för kvinnan att få tala med personal vilka är specialutbildade gällande våld i nära relationer samt få psykologhjälp redan på akutmottagningen (Olive, 2017). Tarzia et al., (2020) lyfter fram fem olika punkter gällande möten med kvinnor vilka fallit offer för IPV. Dessa är “Visa vänlighet, omtänksamhet, empati och respekt för att bygga förtroende”, “Personligt engagemang”, “Förståelse för situationen”, “Bekräfta det inträffade” och “Åtgärderna styrs av kvinnans behov” (Tarzia et al., 2020). “Bekräfta det inträffade” innebär att sjukvårdspersonal bör bekräfta kvinnan att hon varit med om en våldshandling samt att skulden inte ligger på henne. Genom denna handling kan känslan av skuld och skam hos kvinnan minskas (Tarzia et al., 2020). Keeling och Fisher (2015) pekar på att vårdpersonal behöver förstå dynamiken i en våldsrelation för att kunna bistå utsatta kvinnor med adekvat vård och hjälp. Förstås inte komplexiteten gällande våld i nära relationer är det lätt att avfärda kvinnors oro eller rädslor, vilket kan medföra att kvinnan känner sig misstrodd eller förminskad (Chibber & Krishnan, 2011). Konsekvenserna kan då bli att kvinnan inte vill eller vågar berätta om det inträffade (Chibber & Krishnan, 2011).

Teoretisk utgångspunkt

Modeling and role modeling theory.

Modeling and role modeling theory kommer att användas i denna litteraturöversikt eftersom den lyfter fram vikten av att kunna se varje individs styrkor och resurser för att uppnå hälsa samt sjuksköterskans viktiga roll att möta patienten där hen befinner sig i livet.

Modellering och roll-modellerings teorin (The Modeling and Role-modeling theory) utvecklades av Helen C. Erickson, Evelyn M. Tomlin och Mary Anne P. Swain i 1983. Grunden ligger i två begrepp -modellering och roll-modellering. Modellering innebär att sjuksköterskan skapar sig en bild av patientens upplevelsevärld, lär känna hen och hur hen upplever sin verklighet (Erickson et al. 1983). Efter att sjuksköterskan skapat sig en uppfattning om patientens verklighet kan sjuksköterskan skapa omvårdnadsåtgärder och planer i samråd med patienten som stärker hens kontroll, styrkor samt bygga ett förtroende med patienten och på så sätt främja hälsa, det är denna del som de kallar roll-modellering (Erickson et .al. 1983). Det finns en holistisk syn på vårdande och hälsa vilket innebär att

sjuksköterskan ska vara nära patientens styrkor och resurser för att uppnå utveckling och hälsa (Erickson et al. 1983). En viktig del är att sjuksköterskan hjälper patienten att identifiera interna och externa resurser för att hantera stressfaktorer (Erickson et al. 1983). I förhållande till valt ämne kan denna teori hjälpa den utsatta kvinnan att se sina egna styrkor i den situation hon befinner sig i. För sjuksköterskan är det viktigt att kunna förstå att konsekvenserna av IPV kan ta sig uttryck på flera olika sätt och inte enbart de som är för ögat synligt. För att skapa framgångsrika omvårdnadsinterventioner som hjälper patienten framåt behöver sjuksköterskan förstå och sätta sig in i patientens livsvärld samtidigt som det är viktigt att stärka kvinnans egna styrkor för att ta sig ur sin situation (Erickson et al. 1983). Detta sammantaget är relevant för denna litteraturstudie.

Problemformulering

Våld i nära relationer påverkar kvinnor i alla åldrar, samhällsklasser, nationellt och globalt, det rör sig inte enbart om ett fåtal individer utan våld i nära relationer är både ett folkhälsoproblem och ett samhällsekonomiskt problem. Det finns indikationer på att hälso- och sjukvården inte har den kompetens som krävs för att möta dessa kvinnor då hälsokonsekvenserna kan ta sig olika uttryck hos kvinnorna. Därför är det viktigt att utkristallisera de faktiska hälsokonsekvenserna våldet skapar, inte enbart de fullt synliga utan även de subtila indikationerna.

Litteraturöversikten ämnar belysa de negativa hälsokonsekvenserna för kvinnor som drabbas av våld i nära relationer. Hälso- och sjukvården ska bedriva en jämställd vård av god kvalitet vilket innebär att sjukvårdspersonal behöver känna igen tecknen för att kunna identifiera våld mot kvinnor så att adekvata hjälpinsatser kan sättas in. Kvinnor kan ibland söka för mer diffusa problem vilka egentligen är konsekvenser av våldet de utsatts för, därför är det viktigt för sjuksköterskor och övrig sjukvårdspersonal att ha kunskap kring ämnet.

Författarna anser att kunskapen kring IPV och dess negativa hälsokonsekvenser behöver lyftas så att sjuksköterskor och annan personal, som kan komma i kontakt med dessa kvinnor, har en väl utvecklad förståelse kring problematiken. Utan en grundläggande förståelse kring IPV och vilka symtom det kan ge blir det svårt för sjuksköterskor att identifiera IPV offren.

SYFTE

Syftet med studien är att belysa de negativa hälsokonsekvenserna som kan drabba kvinnor som utsätts för våld i nära relation.

METOD Design

Litteraturöversikt har valts som design för denna studie. En litteraturöversikt innebär att använda och utvärdera redan existerande forskning i ämnet för att få en uppfattning kring ett problem inom området vilket kan ha ett vetenskapligt intresse (Friberg, 2017).

En allmän beskrivande litteraturöversikt genomfördes vilket betyder att en viss mängd av såväl kvalitativa som kvantitativa forskningsartiklar kunde väljas till grund för översikten. Relevanta artiklar användes och deras tillvägagångssätt samt resultat diskuterades kritiskt

för att besvara syftet (Friberg, 2017). En allmän översikt kategoriseras som icke-systematisk översikt men ett systematiskt arbetssätt fullföljdes under genomförande av arbetet (Kristensson, 2014).

Urval

Avgränsningar

I urvalet inkluderades artiklar som var publicerade på engelska mellan 2015–2020 och sökbara i databaserna Public Medline [PubMed], Cumulative index to nursing and allied health literature [CINAHL] och PsycINFO. Valet av databaser grundade sig i att dessa innehöll relevanta artiklar inom vårdvetenskap samt psykiatri, vilket speglade syftet i denna litteraturöversikt. Peer reviewed-avgränsning gjordes för att säkerställa att valda artiklar var publicerade enbart i vetenskapliga tidskrifter och granskade av en andra part (Friberg, 2017). Där osäkerhet uppstod i huruvida artiklarna var Peer reviewed genomfördes en sökning på tidskriftens hemsida för att säkerhetsställa detta.

Inklusionskriterier

Urvalet bestod av 19 vetenskapliga artiklar som handlade om påverkan av IPV på kvinnors fysiska och mentala hälsa samt på deras livskvalitet. Enbart originalartiklar valdes med avsikten att primärkällor ska ligga till grund för översiktens resultat och slutsatser (Kristensson, 2014). Inklusionskriterierna inbegrep kön av våldsutsatta personer - kvinnor och ålder - 15 år och uppåt. Förövarens kön togs inte hänsyn till. Studier som beskrev olika former av våld i nära relation inkluderades i litteraturöversikten. Såväl kvantitativa som kvalitativa studier inkluderades vid urvalsprocessen men det visade sig att alla utvalda artiklar hade kvantitativ ansats. Artiklarna kom att ha ett globalt perspektiv, då vi ansåg att våld mot kvinnor och dess inverkan på hälsan för dessa kvinnor är ett globalt problem oavsett rådande samhällsstrukturer och normer.

Se bilaga A för sammanställning av inkluderade studier. Exklusionskriterier

För att skapa en ram för vilka artiklar som skulle innefattas i litteraturstudien gjordes vissa exklusionskriterier (Friberg, 2017). Artiklar vars fokusområde låg kring våld mot män och våld mot barn exkluderades då detta skulle blivit ett för stort forskningsområde med tanke på tidsaspekten rörande denna studie. För att värna om forskningsetiken exkluderades artiklar som saknade etiskt godkännande. Det är viktigt att veta att de personer vilka deltagit i studierna har fått sina rättigheter tillgodosedda (Henricson, 2017). För att inte sekundärkällor skulle användas valdes systematiska litteraturöversikter bort i denna litteraturöversikt (Polit & Beck, 2017).

Datainsamling

Först genomfördes en testsökning med hjälp av enstaka sökord i databaserna PubMed, CINAHL Complete samt PsycINFO för att få en överblick kring redan gjord forskning samt att det fanns ett tillräckligt arbetsunderlag. Sökorden som användes vid testsökningen var “Battered women”, “Abused women”, Intimate partner violence” och “Health Consequences”. Därefter bokades ett möte med en bibliotekarie för att förfina och utforma sökstrategin, då fick vi även hjälp med att utforma våra sökord så att det passade syftet på ett bättre sätt (Henricson, 2017). Genom att använda booleska sökoperatorerna AND och NOT kunde ytterligare begränsningar för sökningen göras, vilket bidrog till att få fram de

mest relevanta artiklarna (Friberg, 2017). Operatorn OR användes för att inkludera i sökningen olika synonymer av grundläggande begrepp (Friberg, 2017).

Följande Mesh-termer användes för sökningarna i PubMed. “Intimate partner violence” introducerades som Mesh-term 2016 vilket gjorde att OR användes samt att “Battered Women” lades till, vilken blev en Mesh-term 1995, för att få med artiklar innan 2016. Ytterligare en sökning gjordes i PubMed där Mesh-termen “Spouse Abuse” lades till för att fånga in flera artiklar då “Spouse Abuse” blev en Mesh-term 1977. Skillnaden i dessa två sökningarna var även att den första hade “Health Status” samt “Intimate Partner Violence” som major topics medan sökning två inte bestod av någon major topic. Utifrån dessa två sökningar valdes sedan åtta relevanta artiklar (Tabell 1 och 2). En tredje sökning gjordes för att se om det fanns flera artiklar som tog upp “Intimate partner violence” och “traumatic brain injury”, då deltagarantalet i den första artikeln ansågs vara för litet och behövdes kompletteras med ytterligare artiklar (Tabell 3). Under arbetets gång gjordes en fjärde sökning i PubMed. Relaterade artiklar söktes utifrån artikeln “Radiologic Findings in Intimate Partner Violence av George et al., 2019 ” PMID nummer 30720401 vilken hittades med hjälp av sökorden i tabell 4 som togs fram efter ett möte med bibliotekarie. Utifrån denna sökning användes två artiklar. De MeSH-termer som identifierades för sökningen i PubMed anpassades till motsvarande vokabulär i databaser CINAHL Complete och PsycINFO. Exact Subject Heading (MH) begränsning har använts vid sökning i CINAHL Complete för att säkerställa att utvalda begrepp är artiklarnas huvudämne, i PsycINFO motsvarande begränsning var MJ - Word in Major Subject Heading. Sökningsresultat i databaser CINAHL Complete och PsycINFO presenteras i tabell 5.

De begrepp vilka låg till grund för artiklarnas sökning var: “Health Status”, “Intimate Partner Violence”, “Battered Woman”, “Spouse Abuse”, “Women's Health”, “Health Consequences”.

Tabell 1 Första sökningen i PubMed

Databas Datum Sökord och filter Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar 3/2 PubMed ((("Health Status"[Majr]) AND "Intimate Partner Violence"[Ma jr]) OR "Battered Women"[Mes h]) AND "Women's Health"[Mesh :NoExp] - Saved search Filters: Female, Adult: 19+ years, from 48 21 15 3

2015 - 2021 Sort by: Most Recent

* Manuell sökning

- - - - -

Totalt 795 21 15 3

Tabell 2. Andra sökningen i PubMed Datum Databas Sökord och filter Antal träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar 4/2 PubMed (Womens health) AND (((("Battered Women"[Mesh]) OR "Intimate Partner Violence"[Mesh]) OR "Spouse Abuse"[Mesh]) AND "Health Status"[Mesh] AND ((female[Filter]) AND (english[Filter]) AND (alladult[Filter]) AND (2015:2021[pdat]) )) - Saved search Filters: English, Female, Adult: 19+ years Sort by: Most Recent 55 15 8 4 * Manuell sökning - - - - - Totalt 55 15 8 4 * Manuell sökning

Inga manuella sökningar gjordes i denna sökning

Tabell 3. Artikelsökning i PubMed Datum

Databas

Sökord och sökfilter

Antal träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar 16/2 (((("Intimate 13 5 5 2

PubMed Partner Violence"[Me sh]) OR "Battered Women"[Mes h]) OR "Spouse Abuse"[Mesh ])) AND "Brain Injuries, Traumatic"[ Mesh] * Manuell sökning - - - - - Totalt 13 5 5 2 * Manuell sökning

Inga manuella sökningar gjordes i denna sökning

Tabell 4. Fjärde sökning i PubMed Datum Databas Sökord och filter Antal träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal inkluder ade artiklar 24/2 PubMed (battered women) OR ((Wounds and Injuries) AND ("Intimate Partner

Violence/statistics and numerical data"[Mesh] AND ((female[Filter]) AND (alladult[Filter]) AND (2016:2021[pdat]))) AND ((female[Filter]) AND (alladult[Filter]))) Filters: Female, Adult: 19+ years, from 2015 - 2021

300 15 4 1

Totalt 300 15 4 1

Tabell 5. Artikelsökningar i CINAHL Complete och PsycINFO Datum Databas Sökord och filter Antal träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal inlkludera de artiklar 3/2 CINAHL Complete (MH intimate partner violence OR MH domestic violence OR 211 22 14 3

MH battered women) AND MH women’s health Published Date: 20150101-20210131; Peer Reviewed; Research Article; Sex: Female; Age Groups: All Adult 3/2 CINAHL Complete (MH women's health OR MH health status OR MH physical health OR MH mental health) AND ( MH intimate partner violence OR MH domestic violence OR MH battered women) 325 26 14 3 4/2 PsycINFO (MJ intimate partner violence OR MJ domestic violence OR MJ battered women) AND MJ physical health Published Date: 20150101-20210131; Peer Reviewed; English; Age Groups: Adulthood (18 yrs & older); Population Group: Female; Exclude Dissertations 10 5 4 1 4/2 PsycINFO (MJ intimate partner violence OR MJ domestic violence OR MJ battered women) AND (MJ women's health OR MJ health status OR MJ health consequences OR MJ mental health OR MJ physical health) Published Date: 20150101-20210131; Peer Reviewed; 127 12 8 2

English; Age Groups: Adulthood (18 yrs & older); Population Group: Female; Exclude Dissertations * Manuell sökning - - - - - Totalt 29 226 38 22 9 * Manuell sökning

Inga manuella sökningar gjordes i denna sökning Kvalitetsgranskning

Kvalitetsgranskning av artiklarna utfördes enligt Sophiahemmet Högskolas protokoll för kvalitetsbedömning av såväl kvalitativa som kvantitativa studier. Bedömningsunderlaget är modifierat utifrån Berg et al. (1999) samt Willman et al. (2016). Artiklarna har granskats och klassificerats på en tregradig skala där I = hög kvalitet, II = medel kvalitet och III = låg kvalitet. Exempel på frågor som besvaras för att avgöra artiklarnas kvalitetsgrad är: Hur adekvat var beskrivning av material och metoder? Var antalet deltagare tillräckligt stort för att besvara frågeställningen? Artiklar vilka valdes till denna litteraturöversikt hade nivå II-III, artiklar med lägre nivå valdes bort. Delvis för att utbudet av artiklar var stort inom valt ämne samt för att försöka hålla en hög tillförlitlig nivå på studien. Se Bilaga B för kriterier och fullständig information.

Dataanalys

Ett antal analyssteg genomfördes enligt Friberg (2017) vilket innebär att de valda artiklarna genomlästes noggrant, sammanfattades och dokumenterades i översiktstabeller. Likheter och skillnader i studiernas resultat identifierades och den analyserade information sammanställdes för att uppnå studiens syfte. En integrativ analys är en vetenskaplig metod vilket sammanfattar tidigare empirisk eller teoretisk litteratur för att ge en mer omfattande förståelse av ett visst fenomen eller hälsoproblem (Whittemore & Knafl, 2005). Det är ett tillvägagångssätt som gör det möjligt att inkludera olika metoder från experimentell och icke-experimentell forskning och har potential att spela en större roll i evidensbaserad praxis för omvårdnad (Whittemore & Knafl, 2005).

Analysprocessen utfördes av författarna enligt Whittemore & Knafl (2005) modell, vilken innebär att: datareduktion genomfördes i varje artikel genom att understryka de delarna vilka besvarade översiktens syfte i artiklarnas resultat. Därefter identifierades relevanta och återkommande innehåll från de olika artiklarnas resultat. Utifrån syftet lyftes sedan tre huvudsakliga ämnen fram, vilka blev grunden för rubrikerna i litteraturöversiktens resultatavsnitt och som presenteras i översiktstabell sex. Nästa steg i dataanalys var jämförelse av artiklarnas relevanta innehåll för att identifiera likheter och skillnader gällande resultaten. Sista fasen av processen var identifiering av underliggande mönster och summering av artiklarnas resultat (Friberg, 2017).

Forskningsetiska överväganden

Enligt Vetenskapsrådet (2017) behöver det inom all typ av forskning göras forskningsetiska överväganden. Det finns tydliga riktlinjer och lagar kring hur forskning ska bedrivas och vad

som anses vara god forskningssed (Vetenskapsrådet, 2017). Här ingår att forskaren ska vara fri från yttre påverkan, manipulering samt att egna privata intressen inte ska styra forskningen (Vetenskapsrådet, 2017). Efter andra världskriget antogs Nürnbergskodexen för att förhindra att de övergrepp och skador människor utsattes för i forskningens namn under andra världskriget skulle ske igen. Enligt Henricson (2017) är Helsingforsdeklarationen, antagen första gången 1964 och är inriktad på medicinsk klinisk forskning, den riktlinje vilken haft mest inflytande över forskningen världen över. Utöver dessa riktlinjer finns även i Sverige Lagen om etikprövning av forskning som avser människor. Författningen tydliggör bestämmelser rörande personer som deltar i forskning, information och samtycke, vilken forskning som omfattas samt vad som gäller när personer under 18 år ska delta i forskningsstudie (SFS 2003:460).

Forskningsetiska överväganden behöver göras för att skydda de personer vilka ingår i studier samt för att värna deras grundläggande värde och rättigheter (Henricson, 2017). I denna litteraturstudie tillfrågades inga personer att medverka i studien. Enbart etiskt godkända artiklar inkluderades. Dock behöver forskningsetiska aspekter tas i beaktande även i en litteraturstudie, eftersom forskningsetiken sträcker sig till att skydda forskningens anseende. Det kan skada allmänhetens förtroende om det uppdagas att studien grundar sig på felaktigheter (Henricson, 2017). Vi ämnar presentera resultatet som framkommer på ett korrekt sätt utifrån vad den data som samlats in visar. Det är viktigt för studiens trovärdighet och för framtida forskning att studier inte fabricerar resultat, plagierar eller förvränger data (Booth et al., 2004).

RESULTAT

Resultatet sammanställdes av 19 vetenskapliga originalartiklar vilka presenteras i tre huvudteman med tillhörande underteman som framkommit under analysens gång, Tabell 6. Alla dessa studier hade kvantitativ ansats. Intentionen var att besvara syftet i litteraturöversikten samt att ge en global bild av problematiken gällande IPV. Dock kom länder inte användas som en underkategori i resultatet, då fokus legat på att redogöra för konsekvenserna av IPV.

Tabell 6. Presentation av huvudteman och tillhörande underteman

Huvudteman Tillhörande underteman

Fysisk hälsa Fysiska skador

Våld mot huvudet och strypning Traumatisk hjärnskada

Olika fysiska hälsoproblem

Mental hälsa Depression och ångeststörningar

Posttraumatiskt stressyndrom

Fysisk hälsa Fysiska skador

Fysiska skador var en vanlig konsekvens av IPV, vilket flertalet artiklar tog upp. Den vanligaste skadan till följd av IPV var hematom (Regueira-Diéguez et al., 2015; Anderson et al., 2015; Stöckl & Penhale, 2015; Safadi et al., 2018; Makaroun et al., 2020; Lacey & Mouzon, 2016).

Stöckl och Penhale (2015) fann att kvinnor mellan 66–86 år var signifikant mer benägna att rapportera muskelbristningar eller dislokation av en led, 17 procent, och frakturer, 20 procent. Regueira-Diéguez et al. (2015) resultat visade att 413 kvinnor av 582 kvinnor i studien blivit utsatta för någon form av fysiskt våld. De näst vanligaste skadorna vilka rapporterades var skrubbsår, 33 procent, och svullnader, 29 procent. Skadorna var främst lokaliserade till de övre extremitet samt ansiktet, i 60 procent fanns skador på flera ställen på kroppen (Regueira-Diéguez et al., 2015). Anderson et al. (2015) studie visade också att ansiktsskador var de vanligaste skadorna till följd av fysisk IPV. Skador vilka behövde suturer bestod av 17 procent jämfört med gruppen utan upplevd IPV där ungefär sju procent av skadorna behövde sutureras (Anderson et al., 2015). Safadi et al. (2018) studie visade att frakturer/ledproblem rapporterades av cirka sju procent samt ögonskador cirka sex procent. Lacey och Mouzon (2016) beskrev att 26 procent av kvinnor upplevde bestående smärtor i händer och svullnad i fingrarna till följd av fysiskt våld. Smärtor som våldets konsekvens upptäcktes också i en annan studie där mer än hälften av kvinnor behövde använda smärtstillande medel i fyra veckor efter att ha utsatts för IPV (Leite et al., 2016). En annan studie påvisade förekomst av hudskador i form av hematom och sår samt brännskador hos kvinnor 60 år eller äldre som screenades positivt för IPV (Makaroun et al., 2020).

Våld mot huvudet och strypning

Anderson et al. (2015) fann att tio procent av kvinnorna fått huvudskador med följande medvetslöshet samt att sju procent fick en huvudskada med en öronskada som följd. Huvudskador med efterföljande medvetslöshet var sju gånger högre hos de kvinnor vilka nyligen rapporterat IPV (Anderson et al., 2015). Tilläggas bör att av 380 kvinnor, vilka utsatts för IPV, hade 18 kvinnor fått trasig eller förskjuten käke, 56 kvinnor uppgav tandskador, 59 kvinnor rapporterade ögonskador, vilket indikerar våld mot huvudet (Anderson et al., 2015). Även Regueira-Diéguez et al. (2015) studie visade våld mot huvudet, där tio kvinnor uppgav att deras huvud hade slagits mot något och 92 kvinnor uppgav att partnern försökt strypa. Studien fann även att 46 procent av skadorna var i ansiktet, 28 procent i nacken och 20 procent av skadorna återfanns i huvudet (Regueira-Diéguez et al., 2015).

Traumatisk hjärnskada

Av de sexton artiklar kom tre att handla om traumatisk hjärnskada [TBI] till följd av IPV. I Valera och Kucyi (2017) studie hade alla 20 kvinnor haft en TBI relaterad till IPV och 75 procent av deltagarna hade haft en eller flera TBI relaterat till IPV. Fem av kvinnorna uppgav att de hade fått TBI på grund av syrebrist [hypoxi] eller allvarlig syrebrist [anoxi] till följd av att ha blivit strypta (Valera & Kucyi, 2017). Resultatet pekade på negativa kognitiva effekter såsom försämrat minne samt svårigheter vid inlärning (Valera & Kucyi, 2017). Av 20 deltagare i studien rapporterade 53 procent huvudvärk och 42 procent rapporterade sämre koncentration (Valera & Kucyi, 2017). Campbell et al. (2018) studie visade att av de 537

kvinnorna som utsatts för IPV hade 194 kvinnor blivit strypta, 168 kvinnor fått huvudskador till skillnaden från 56 kvinnor i kontrollgruppen, vilken bestod av 358 kvinnor. I gruppen misstänkt TBI rapporterade flera påverkan på centrala nervsystemet (Campbell et al., 2018). Dessa var: minnesförlust, svimning, ringning i öronen, synproblem, koncentrationssvårigheter, vilka alla var statistiskt signifikanta jämfört med kontrollgruppen och ingen trolig TBI (Campbell et al., 2018). Iverson et al. (2019) konstaterade att de kvinnor vilka haft kvarvarande symtom av TBI från första “testet” hade sämre resultat vid andra “testet” arton månader senare. De parametrar vilka mättes vid båda tillfällena var sömnlöshet, fysisk hälsa, ångestsymtom, depressionssymtom och posttraumatiskt stressyndrom [PTSD]. Det var enbart PTSD som inte var statistiskt signifikant högre/påverkat arton månader senare (Iverson et al., 2019). Studien visade även att de kvinnorna med bestående symtom av TBI hade ökade nivåer av psykologisk IPV till skillnad från de utan bestående symtom av TBI (Iverson et al., 2019).

Olika fysiska hälsoproblem

I flera studier framkom det att våldsutsatta kvinnor drabbas av olika somatiska besvär som konsekvens av IPV (Gürkan et al., 2020; Tenkorang & Owusu, 2019; Leite et al., 2016; Lacey & Mouzon, 2016; Soleimani et al., 2017; Makaroun et al., 2020).

Gürkan et al. (2020) påvisade i sin studie att gravida kvinnor som var utsatta för fysiskt våld hade signifikant ökad risk av gastrointestinala besvär såsom illamående, kräkningar, sura uppstötningar, förstoppning, hemorrojder och muntorrhet i jämförelse med icke-misshandlade gravida kvinnor. Illamående och kräkningar till följd av våld förekom också hos kvinnor i Makaroun et al. (2020). En annan studie påvisade att en fjärdedel av våldsutsatta kvinnor upplevde dålig aptit och problem med matsmältning (Leite et al., 2016). Enligt Lacey och Mouzon (2016) hade kvinnor med en historia av allvarligt IPV en signifikant mer än fyra gånger förhöjd risk för leverproblem än kvinnor utan IPV anamnes. De kardiovaskulära besvär som med statistisk signifikans förknippades med fysiskt IPV hos gravida kvinnor var yrsel, svimning, hjärtklappning, åderbråck och svullna händer eller fötter (Gürkan et al., 2020). Tenkorang och Owusu (2019) undersökte i sin studie förekomsten av kardiovaskulära sjukdomar i form av högt blodtryck, hög kolesterolnivå, diabetes eller stroke hos kvinnor med erfarenhet av ekonomisk IPV. Det visade sig att de utsatta kvinnorna var två gånger mer benägna att utveckla kardiovaskulära sjukdomar jämfört med dem utan sådana erfarenheter (Tenkorang & Owusu, 2019). Lacey och Mouzon (2016) visade i sin studie att 38 procent av kvinnor utsatta för allvarlig IPV hade högt blodtryck som långsiktig konsekvens och 7,8 procent av dessa kvinnor har fått blodcirkulationsproblem. Motsvarande siffror hos kvinnor utan IPV historia var 26,8 procent och 2,6 procent. (Lacey & Mouzon, 2016).

Lacey och Mouzon (2016) påvisade att njurproblem var signifikant tre gånger vanligare bland kvinnor utsatta för allvarlig IPV än bland de som inte upplevde våld. Våldsrelaterade njurproblem hos kvinnor i form av frekvent urinering och urininkontinens förekom i även resultatet av en annan studie (Gürkan et al., 2020).

Coker et al. (2016) påvisade att det hos cancersjuka kvinnor vilka utsatts för IPV fanns en korrelation mellan pågående IPV och att ha två eller flera somatiska sjukdomar samtidigt. Hos kvinnor utan rapporterad IPV var det 19 procent som hade en samsjuklighet, hos kvinnor som tidigare upplevt IPV var det 20 procent och kvinnor vilka upplevde en pågående IPV

var det 25 procent som uppgav flera fysiska sjukdomar vilka var samtida med cancerdiagnosen (Coker et al., 2016).

Mental hälsa

Flera studier visade att IPV har negativa konsekvenser för våldsutsatta kvinnors mentala hälsa (Gündüz et al., 2019; Domenech del Rio & Garcia del Valle, 2017; Soleimani et al., 2017; Tenkorang & Owusu, 2019; Makaroun et al., 2020., Safadi et al., 2018).

Depression och ångeststörningar

Enligt Soleimani et al. (2017) var kvinnor som har upplevt IPV mer benägna att få symtom på psykisk ohälsa än kvinnor från kontrollgruppen vilka aldrig upplevt misshandel. Risk för depressiva symtom var mer än fyra gånger förhöjd hos kvinnor exponerade för IPV jämfört med icke-misshandlade kvinnor (Soleimani et al., 2017). Makaroun et al. (2020) studie visade att 59 procent kvinnor efter 60 års ålder som screenades positivt för IPV hade en depressionsdiagnos och/eller ångeststörningar under de följande 20 månaderna efter misshandeln, jämfört med 30,4 procent av kvinnor som screenades negativt. Bland kvinnor 45–59 år, var antalet kvinnor med depression till följd av IPV 64,3 procent vilket var statistiskt signifikant högre i jämförelse med de icke-misshandlade (Makaroun et al., 2020). Safadi et al. (2018) studie visade att psykisk IPV var vanligare när både kvinnan och mannen hade lägre utbildning, 38 procent av kvinnorna uppgav att de kände sig deprimerade. Om kvinnan hade en högskoleutbildning eller mer uppgav 29 procent att de kände sig deprimerade (Safadi et al., 2018). Forskare påpekade att 72 procent av kvinnorna uppgav även att det led av utmattning och trötthet och 39 procent uppgav att de hade sömnproblem till följd av IPV (Safadi et al., 2018).

Statistiskt signifikant korrelation mellan olika former av IPV och ångeststörningar hos utsatta kvinnor påvisades i flera studier (Soleimani et al., 2017; Gündüz et al., 2019; Gürkan et al., 2020; Domenech del Rio och Garcia del Valle, 2017).

Gündüz et al. (2019) undersökte sambandet mellan våld i hemmet och depression samt humör- och ångeststörningar hos kvinnor med fibromyalgi syndrom [FMS]. Studiens resultat visade att det fanns statistiskt signifikant korrelation mellan våld i hemmet och psykisk ohälsa hos kvinnor med FMS (Gündüz et al., 2019). Det fanns också direkt samband mellan våldets höga frekvens och förekomst av flera psykiatriska komorbiditeter hos kvinnor med FMS (Gündüz et al., 2019). Forskare upptäckte att smärtgrad hos kvinnor med FMS, som bedömdes med hjälp av Visual Analog Scale [VAS], hade stark korrelation med våld i hemmet (Gündüz et al., 2019).

Domenech del Rio och Garcia del Valle (2017) undersökte tidsmässiga aspekter av våldets påverkan på kvinnors mentala hälsa. Det visade sig att tidigare fysiskt eller sexuellt våld ökade trefaldigt sannolikheten för ångest och sorg hos utsatta kvinnor på grund av känslor av värdelöshet (Domenech del Rio & Garcia del Valle, 2017). Nuvarande fysiskt eller sexuellt våld ökade nästan sexfaldigt oddsen för ångest och med sju gånger sannolikheten för sorg på grund av känslor av värdelöshet i jämförelse med kvinnor som aldrig upplevde IPV (Domenech del Rio & Garcia del Valle, 2017). Enligt Leite et al. (2016) mer än hälften av våldsutsatta kvinnor uppgav att de var lätt rädda, nervösa, spända eller oroliga och grät mer än vanligt.

Posttraumatisk Stressyndrom

I flera studier framkom det att kvinnor kan utveckla PTSD till följd av IPV (Voth Schrag & Edmond, 2018; Makaroun et al., 2020; Soleimani et al., 2017). Voth Schrag och Edmond (2018) visade i sin studie att det fanns starka och konsekventa samband mellan PTSD och IPV bland högskolestudenter. Forskare hittade symtom som beskrev de viktigaste domänerna för PTSD, inklusive överdriven vaksamhet, undvikande beteende, förekomst av påträngande minnen hos kvinnor som upplevde sexuellt våld från sin partner (Voth Schrag & Edmond, 2018). Det påvisades också att intensiteten av PTSD ökade utefter svårighetsgraden av IPV (Voth Schrag & Edmond, 2018). Enligt Makaroun et al. (2020) fanns en statistiskt signifikant korrelation mellan PTSD och IPV hos kvinnor 45–59 år.

Livskvalitet

I de studier där livskvalitet mättes visade resultaten samma sak; kvinnor vilka utsatts för IPV hade sämre livskvalitet än kvinnor som inte utsatta för IPV.

Flera studier pekade på att kvinnor vilka var i en relation där IPV skedde uppskattade en sämre livskvalitet än de som varit utsatta för IPV i en tidigare relation (Alsaker et al., 2018., Coker et al., 2016., Loxton et al., 2017). Dock visade siffrorna att även om kvinnan lämnade relationen var hennes uppskattade hälsa sämre än de kvinnor som aldrig upplevt IPV (Alsaker et al., 2018., Coker et al., 2016., Loxton et al., 2017). Mental hälsa, social funktion och den generella hälsan var avsevärt lägre hos hjälpsökande kvinnor med pågående IPV, lägst låg mental hälsa, jämfört med kvinnor vilka aldrig upplevt IPV (Alsaker et al., 2018). Resultaten var det samma i Loxton et al. (2017) dock visade studien att den allmänna hälsan sjönk betydligt snabbare efter 81-års ålder, detta var även fallet för kvinnor vilka inte upplevt IPV, dock hade de en högre uppskattad allmän hälsa från början. Coker et al. (2016) noterade att kvinnor vilka var våldsutsatta i sin relation skattade högre poäng för stressymptom både när de fick cancerdiagnosen och tolv månader efter. Detta korrelerade med sämre cancerrelaterad livskvalitet (Coker et al., 2016). Dock korrelerade inte utsattheten av IPV med huruvida kvinnan blev diagnostiserad vid ett senare skede (Coker et al., 2016). Unga kvinnor skattade sämre livskvalité än äldre kvinnor gällande pågående IPV, detsamma gällde för de som tidigare upplevt IPV (Coker et al. 2016). Alsaker et al. (2018) och Loxton et al. (2017) noterade att de yngre kvinnorna i deras studier även uppvisade lägre livskvalitet än de andra åldersgrupperna.

Social isolering

Emotionell/Känslomässig IPV återfinns i flertalet studier (Stöckl & Penhale, 2015; Alsaker et al., 2018; Regueira-Diéguez et al., 2015).

Stöckl och Penhale (2015) visade att emotionell IPV korrelerade med de flesta hälsoparametrar inom alla kohorter. En skillnad var att 66 procent av kvinnorna över 65 år rapporterade gastrointestinala symtom samt 43 procent rapporterade starka psykologiska problem, vilket var en statistiskt signifikant skillnad jämfört med det andra kohorterna (Stöckl & Penhale, 2015). I Regueira-Diéguez et al. (2015) uppgav 211 kvinnor att de utsatts för förolämpningar, förödmjukelse och falska anklagelser och ungefär 60 procent av kvinnor uppgav att de utsatts för hot. Flertalet kvinnor i Alsaker et al. (2018) uppgav olika former av emotionell IPV, 76 procent uppgav att partnern påstått att kvinnans känslor var irrationella 73 procent uppgav att partnern försökt få dom att känna sig galen, 76 procent rapporterade att partnern beskyllde kvinnan för hans problem (Alsaker et al., 2018).

Förutom fysisk, psykisk och sexuell IPV visade ett antal studier på att kontrollerande beteende hos partnern var en vanlig form av IPV (Alsaker et al., 2018, Coker et al., 2016, Stöckl & Penhale, 2015., Domenech del Rio & Garcia del Valle, 2017). Safadi et al. (2018) använde sig av termen “Male privilege”, vilket var en kulturell förklaring där patriarkala samhällsnormer gav mannen en överordnad roll och rätten att övervaka sin kvinna. I studien framkom att cirka 45 procent av kvinnorna hade blivit utsatta för “Male privilege” (Safadi et al., 2018). Kontrollerande beteende kunde handla om att kvinnan hindrades från att träffa vänner, släkt eller andra bekanta, hennes telefon och email kontrollerades av mannen, beslut rörande båda parter togs av mannen, kvinnan var tvungen att rapportera vart hon var m.m (Alsaker et al., 2018, Coker et al., 2016, Stöckl & Penhale, 2015). I Alsaker et al. (2018) uppgav 66 procent i den hjälpsökande kohorten att partnern övervakade deras tid och var de tvungna att redogöra för vart de befann sig. Stöckl och Penhale (2015) fann att kontrollerande beteende hade högsta korrelationen med hälsoproblem hos alla kvinnor i gruppen (Tabell 7).

Tabell 7. Kvinnors hälsoproblem orsakade av partners kontrollerande beteende (Stöckel & Penhale, 2015)

Hälsoproblem senaste året Kvinnor 16–86 år i %

Gastrointestinala symtom 49–61

Psykosomatiska symtom 80–97

Problem med bäckenet 22–68

Milda psykologiska problem 94–98

Starka psykologiska problem

42–60

Viktproblem 60–66

I Alsaker et al. (2018) upplevde båda grupperna, cirka 70 procent av de hjälpsökande kvinnorna och cirka 17 procent i den inte hjälpsökande gruppen, att de blev förföljda upprepade gånger, partnern ringde eller besökte arbetet vilket ledde till rädsla hos kvinnan. Domenech del Rio och Garcia del Valle (2017) kom fram till att kontrollerande beteende var statistiskt signifikans gällande oro/ångest, 36 procent, humörsvängningar cirka 55 procent, sömnsvårigheter 42 procent samt kronisk trötthet 26 procent.

DISKUSSION

Syftet med litteraturöversikten var att belysa konsekvenserna av våld i en nära relation och dess påverkan på kvinnors hälsa. Det framkom tydligt i resultatet att våldet fick många negativa hälsokonsekvenser för kvinnan, inte enbart gällande fysiska skador utan även de psykiska skadorna var omfattande. Resultatet visade att psykiskt våld resulterade i flera mentala hälsoproblem såsom ångest, depression och PTSD men även ledde till somatiska åkommor. Social isolering och ett kontrollerande beteende hos mannen ledde även det till fysiska och mentala hälsoproblem hos kvinnan.

Resultatdiskussion

Våldets hälsokonsekvenser på kort sikt omfattar frakturer, sårskador, blåmärken och skadade tänder. På lång sikt kan kvinnor vilka utsatts för IPV drabbas av depression, posttraumatiskt stressyndrom [PTSD] och kroniska smärtor.

Resultatet visade att den vanligaste skadan till följd av fysisk IPV var hematom, ansiktet och de övre extremiteterna var det mest utsatta områdena på kvinnans kropp. Andra skador som rapporterats till följd av fysisk IPV var muskelbristningar, skrubbsår, svullnader, dislokation av led och bestående smärta i händer. Alla studier visade även att majoriteten av kvinnorna, vilka deltog i studierna, fallit offer för fysisk IPV som resulterat i någon form av skada. TBI kan vara en allvarlig konsekvens av IPV, vilken kan leda till negativa kognitiva effekter och negativ påverkan på centrala nervsystemet. Resultatet visade på försämrat minne, inlärningssvårigheter, minnesförlust, koncentrationssvårigheter och synproblem. Även huvudvärk, ångestsymtom och sömnlöshet korrelerade med TBI orsakad av IPV. Resultatet är jämförbart med vad Wong et al. (2020) kom fram till i sin studie av kinesiska kvinnor vilka uppsökte en akutmottagning till följd av IPV. Wong et al. (2020) resultat visade på att ungefär 25 % av kvinnorna som ingick i studien hade fått en mild TBI på grund av IPV. De vanligaste symtomen var huvudvärk, trötthet, dåligt minne, yrsel samt depression. Två artiklar tog upp våld mot huvudet där TBI inte nämndes men där konsekvenser såsom tandskador, ögonskador, förskjuten käke och medvetslöshet rapporterats. Nyare forskning visade att mellan 30–90 procent av kvinnor som utsatts för IPV upplevde huvudtrauma och 50-75 procent rapporterade återkommande huvudtrauma. Det visade sig även att kognitiv svikt och PTSD förvärrades om kvinnan råkade ut för TBI. Utöver detta visade forskningen på en förändrad struktur och funktion i hjärnan till följd av TBI förvärvad av IPV (Esopenko et al., 2021). TBI förvärvas inte enbart genom våld mot huvudet utan kan även vara en konsekvens av strypning. Cimino et al. (2019) studie visade att icke-dödlig strypning var den vanligaste orsaken till sannolik TBI. Kvinnor vilka upplevt en trolig TBI uppgav även större våldsutsatthet, både gällande fysisk, sexuell och psykologisk IPV. Det fanns även en korrelation mellan TBI och depression samt PTSD (Cimino et al., 2019).

Att lämna en våldsam relation kan vara en lång process. Där både känslor av skuld och skam kan utgöra hinder för att våga lämna sin partner. Ford-Gilboe et al (2020) pekar på vikten av att sjuksköterskan behöver ha en förståelse för människors olikheter och förutsättningar för att kunna hjälpa en våldsutsatt kvinna. Psykologisk IPV leder till en försämring av kvinnans självkänsla och uppluckring av jaget. Att utsättas för psykologisk IPV och social isolering kan leda till att kvinnan tillslut förlorar uppfattningen om vem hon var och är (Matheson et al., 2015). Flera kvinnor i Matheson et al. (2015) berättar om hur de tappade kontakten med sig själva och svårigheterna med att bygga upp ett nytt jag. Resultatet i denna studie visade på att emotionell IPV samt kontrollerande beteende från partnern var vanligt förekommande. Detta ledde dels till somatiska besvär för kvinnan, den största påverkan var negativa psykologiska konsekvenser, såsom ångest, depression och sömnsvårigheter. Verbala kränkningar och hot var vanliga och kvinnor uppgav att de blivit beskyllda för att vara galna, ha irrationella känslor och blivit utsatta för förolämpningar. Många kvinnor uppgav även att de blivit övervakade av sin partner samt att de varit tvungna att rapportera vart det skulle och vart de hade varit. Kontrollerande beteende kunde innefatta att kvinnan helt avskärmades från sin familj och sina vänner. Hennes telefon och mail övervakades av partnern vilket än mer förstärkte den sociala isoleringen. Daugherty et al. (2018) kom fram till att psykisk IPV i form av förolämpningar, hot, tvång, förnedring och stalkning ledde till neuropsykologiska förändringar hos kvinnan. Det kunde handla om försämrat minne, sämre förmåga till