• No results found

Personers upplevelser av behandling och vård vid venösa bensår : en litteraturstudie

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Personers upplevelser av behandling och vård vid venösa bensår : en litteraturstudie"

Copied!
53
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

PERSONERS UPPLEVELSER AV BEHANDLING OCH VÅRD VID

VENÖSA BENSÅR

-En litteraturstudie

PERSONS WITH VENOUS LEG ULCERS EXPERIENCES OF

TREATMENT AND CARE

-A litterature review

Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng

Examinationsdatum: Kurs: K55

Författare: Hanna-Cecilia Jansson Handledare: Marie Tyrrell

(2)

SAMMANFATTNING Bakgrund

Allmänsjuksköterskor kommer ofta i kontakt med personer med venösa bensår. Behandling och vård av dessa personer sker ofta inom primärvård, öppenvård eller hemsjukvård, men även på vårdavdelningar och andra sjukvårdsinstanser. Venösa bensår är en följd av underliggande kronisk venös insufficiens. Det är därför stor risk att såren återkommer efter läkning och behandlingen måste därför i många fall bli livslång. Trots detta finns få studier som fokuserar på personers upplevelser av behandling och vård vid venösa bensår.

Syfte

Syftet är att beskriva personers upplevelser av behandling och vård vid venösa bensår.

Metod

För att sammanfatta den forskning som i dagsläget finns kring ämnet har en

litteraturöversikt gjorts. Sökningar har utförts i de vetenskapliga databaserna Pub Med och CINAHL och 16 artiklar identifierades. Dessa har kvalitetsgranskats genom Sophiahemmet Högskolas bedömningsinstrument.

Resultat

Litteraturöversiktens tre huvudkategorier, förhoppning och uppgivenhet, att leva ett

begränsat liv och att inte bli sedd som person berättar om upplevelser som många personer

med venösa bensår har av behandling och vård. Personer upplever att behandling och vård på något sätt begränsar eller påverkar dem. Vårdens kontinuitet, god kommunikation, och relationen till sjuksköterskan är av betydelse för upplevelsen av behandling och vård. Det finns brister i individanpassningen av behandling och vård som påverkar personer med venösa bensårs förtroende för vården. Många personer uppger en ovisshet som gör det svårt att hantera behandlingen psykologiskt. En stark önskan om läkning av de venösa bensåren är gemensamt för många studiedeltagare.

Slutsats

Det fattas specifik forskning om personers upplevelser. Sjuksköterskor som behandlar personer med venösa bensår saknar kunskaper om deras tillstånd och rekommenderad behandling. I denna litteraturöversikt framkommer ett behov av att skifta fokus från läkning av det venösa bensåret till personens livskvalitet. Sjuksköterskor behöver mer kunskaper om venösa bensår och en större förståelse för den livssituation som många personer med venösa bensår befinner sig i. Ökad nivå av personcentrering i behandling och vård av personer med venösa bensår bör därför eftersträvas, och förutsättningar måste skapas för sjuksköterskor att kunna erbjuda den specialiserade och kvalitativa vård som krävs.

(3)

ABSTRACT Background

Registered nurses frequently come into contact with persons living with venous leg ulcers, as these wounds are primarily treated and cared for by nurses. Persons with venous leg ulcers often experience underlying chronic venous insufficiency, which is the main cause of venous leg ulcers. This means that even once healed venous leg ulcers are likely to reoccur, and treatment is often life-long. In spite of this, very few studies and research projects focus on the person’s experiences of their ailment in relation to the treatment they receive.

Aim

To highlight persons’ experiences related to the treatment and care of venous ulcers.

Method

To summarize the research knowledge of this subject, a review of current literature was undertaken. Searches have been conducted in several online-based databases. Through the databases PubMed and CINAHL 16 articles were identified and then analyzed.

Results

Many persons with venous leg ulcers feel that treatment and care affects or impedes them in some way. Three core categories were identified as signifying for the result: hopefulness

and uncertainty, an impaired life, and not being viewed as a person. Continuity of care,

quality of communication, and the nurse-patient relationship are all key contributors to the experiences of treatment and care that persons with venous leg ulcers describe. The result implies that treatment and care of persons with venous leg ulcers is not satisfyingly individualized, which reduces the level of confidence that these persons feel for their healthcare providers. Persons with venous leg ulcers report that experiences of uncertainty make the treatment hard to handle psychologically. A strong desire for permanent healing is shared by persons with venous leg ulcers.

Conclusions

There is a shortage of specific research aimed at the experiences of persons with venous leg ulcers of aspects relating to their treatment and care. Many nurses lack vital knowledge regarding the treatment and care of these individuals. In this review a need for a shift of focus is perceived, from simply the healing of the venous leg ulcer, into also considering the quality of life of persons with venous leg ulcers. Nurses are in need of more knowledge of the condition, and more insight into the lives of persons with venous leg ulcers. A person-centred approach should therefore be sought, and conditions must be provided for nurses to expand their knowledge and be able to offer a more specialized and qualitative level of treatment and care.

Keywords: Venous ulcers, patient perspective, patient-centered care, patient-centered

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING ... 4 INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Sår ... 1 Bensår ... 2

Behandling av venösa bensår ... 4

Sjuksköterskans kärnkompetenser och professionella ansvarsområde ... 7

Teoretisk utgångspunkt ... 7 Problemformulering ... 8 SYFTE ... 9 METOD ... 9 Design ... 9 Urval ... 9 Datainsamling ... 10 Kvalitetsgranskning ... 12 Dataanalys ... 13 Forskningsetiska överväganden ... 13 RESULTAT ... 14

Förhoppning och uppgivenhet ... 15

Att leva ett begränsat liv ... 17

Att inte bli sedd som person ... 19

Bifynd ... 21 DISKUSSION ... 21 Resultatdiskussion ... 21 Metoddiskussion ... 25 Slutsats ... 28 Fortsatta studier ... 29 Klinisk tillämpbarhet ... 29 REFERENSER ... 32 BILAGOR A-B

(5)

1

INLEDNING

Venösa bensår är en vanlig typ av bensår som omkring två procent av alla personer i Europa beräknas ha haft någon gång under sitt liv. Venösa bensår kan vara svårläkta och kräva lång behandling. Allmänsjuksköterskor kommer med stor sannolikhet möta och ansvara för omvårdnaden av personer med venösa bensår. Litteraturen kring personer med venösa bensårs upplevelse av behandling och vård är sparsmakad vilket betyder att det finns en omvårdnadsvetenskaplig kunskapslucka. Förutom detta har även en av författarna ett personligt intresse och erfarenhet av möten med personer med venösa bensår från sin tid som vårdadministratör på en mottagning för personer med långvarig sårproblematik.

BAKGRUND Sår

Ett sår är en skada i huden som uppstått antingen till följd av yttre trauma eller som en följd av inre processer. Sår delas ofta in i kategorier beroende på exempelvis orsak, varaktighet, eller karaktäristika. Sår som uppstår via yttre våld, och som väntas läka och har en läkningstid som går att förutsäga kallas för akuta sår. Sår där läkningsprocessen istället är långsam, problematisk, eller oförutsägbar kan istället benämnas som svårläkta sår (Association for the Advancement of Wound Care [AAWC], 2012).

Sårläkningsprocessen

Sårläkning är en process som börjar nästan omedelbart efter att den initiala skadan har inträffat. Denna process kan grovt delas in i tre övergripande faser (Reinke & Sorg, 2012), där varje fas indelas i en mängd olika delmoment som av utrymmesskäl inte kommer behandlas i detalj i denna litteraturöversikt. Multisjuklighet, flera parallella sjukdomar och tillstånd, hos personer med sår är en faktor som kan försvåra läkningen (Anderson & Hamm, 2014). Psykologiska faktorer hos personer med sår såsom nedstämdhet, oro (Cole-King & Harding, 2001), smärta, stress och anspänning är även de faktorer som kan påverka hur snabbt och funktionellt ett sår läker (Sen, 2019).

Den första fasen är inflammationsfasen: det är den fas då kroppens immunförsvar reagerar på skadan. Inflammationsfasen innefattar en tidig och en sen delfas där vita blodkroppar av olika typer spelar huvudrollen. (Reinke & Sorg, 2012). Sårläkningens andra fas är

proliferations- och reparationsfasen. Det är i denna fas som återbildningen av kärl och epitel sker. I samband med denna fas bildas granulationsvävnad, det vill säga en kärltät, kollagenrik vävnadstyp som brukar synas som en ljusröd matta i sårets botten. (Lindholm, 2018; Reinke & Sorg, 2012). Slutligen når sårläkningen sin tredje och avslutande fas. Denna fas kallas remodelleringsfasen eller mognadsfasen, och innefattar återskapandet av en skyddande hudyta över den nybildade granulationsvävnaden. Under denna fas avtar nybildningen av kärl och kollagenet i den nya vävnaden stabiliseras. Remodelleringsfasen inträder från ungefär dag 21 efter den initiala skadan, och kan pågå i upp till ett år

(Lindholm, 2018; Reinke & Sorg, 2012). När något inträffar som stör denna process kan läkningen ta längre tid, och ett sår kan i värsta fall bli mycket svårläkt. Exempelvis kan ett överdrivet och förlängt inflammatoriskt svar till följd av bakterietillväxt påverka

sårläkningen eftersom inflammationen stör den normala sårläkningsprocessen (Eming, et al., 2007).

(6)

2 Var, fibrin, exudat och nekroser

I sår kan det bildas var. Bildningen av var är kroppens sätt att handskas- och göra sig av med döda bakterier och restprodukter från sårläkningsprocessen (Sand et al., 2007). Var är ofta gul- eller vitaktigt, kladdigt, och kan lukta illa. Fibrin är en beläggning som kan bildas i sår som även den består av restprodukter från sårläkningsprocessen. Det är fastare och mer svårrubbligt än var, och är ofta trådigt och ljust vit-, gul- eller gråaktigt. Fibrin kan lätt förväxlas med nekroser, som oftast är vit- beige- grå- eller svartfärgade områden bestående av död vävnad. Nekroser stöts i vissa fall bort av kroppen, men det är vanligt att de

avlägsnas i samband med sårrengöring då de ofta luktar illa och anses utgöra en grogrund för bakterier (Lindholm, 2018). Exudat är sårvätska som är förknippad med

inflammatoriska processer i ett sår, och är rik på proteiner. Denna vätska är serös, det vill säga liknar blodserum till konsistensen, och kan vara genomskinlig till svagt gulaktig. Riklig förekomst av denna typ av sårvätska kan bero på exempelvis ödem, infektion, eller långvarig inflammation (Lindholm, 2018).

Bensår

Ett bensår är ett sår nedanför knät. Att personer får bensår kan ha flera orsaker. 50-60 procent av bensåren orsakas av venös insufficiens, åderbråck, och 15-20 procent av arteriell insufficiens eller åderförkalkning. Övriga bensår är diabetessår, multifaktoriella sår, tumörsår och annan småkärlssjukdom (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2014).

Svårläkta bensår

I Sverige användes tidigare begreppet kroniska sår. Det har ersatts med begreppet svårläkta sår. Definitionen av ett svårläkt bensår är ett sår nedanför knät som inte läkt inom sex veckor. Svårläkta bensår innefattar trycksår, arteriella- och venösa bensår, och fotsår hos personer med eller utan diabetes. Fotsår, som alltså är inkluderat i begreppet bensår, beror oftast på arteriell insufficiens eller diabetes. Bensår på själva benet kan vara en följd av exempelvis. arteriell eller venös insufficiens. Bensår som beror på venös insufficiens benämns venösa bensår (SBU, 2014).

Venösa bensår

Venösa bensår är ofta lokaliserade till smalbenet eller vristen, där de ofta sitter nära fotknölarna. De kan avge vätska, göra ont och lukta illa. Såren, som är oregelbundna med karaktäristiskt väldefinierade kanter, kan i ett tidigt skede vara ytliga för att sedan bli djupare. Ytan kan vara täckt av gulaktigt var och såret kan vara smärtsamt. Smärtan varierar i intensitet och är oftast värre på kvällen. Smärtan minskar ofta om personen med venöst bensår lägger benen i högläge (Abbade et al., 2020).

Svårläkta venösa bensår

De venösa såren kan vara svårläkta, det vill säga inte läka inom sex veckor. De kan också vara återkommande (SBU, 2014). Venösa bensår är ett vanligt problem i västvärlden och har stor socioekonomisk påverkan relaterat till bland annat vårdkostnader, sjukfrånvaro och reducerad livskvalitet hos personer med venösa bensår. Den långa läkeprocessen kan till exempel ha att göra med ineffektiv och olämplig behandling. Allvarlig

lipodermatoskleros, en kronisk inflammation i underhuden och underhudsfettet som i sin tur leder till ärrbildning, och historik av venösa bensår har identifierats som riskfaktorer till

(7)

3

att bensår är svårläkta. Även personer med venösa bensårs följsamhet när det gäller användning av kompressionsförband eller -strumpor inverkar på läkningen (Abbade et al., 2011, Raffetto et al. 2020).

Etiologi och uppkomst av venösa bensår

Venösa bensår är en skada som uppstår till följd av djup- eller ytlig venös insufficiens, som är ett samlingsnamn för en rad olika åkommor som kan påverka venerna i de nedre

extremiteterna. Dessa innefattar bland annat, åderbråck, venklaffinkontinens, venösa konstriktioner och obstruktioner, samt brister i vadens venösa muskelpump (Lal, 2015; Millan, 2019). Detta leder till venös hypertension, som i sin tur får vätska att diffundera ut i omkringliggande vävnader, vilket resulterar i ödem. Ödem är en av de primära orsakerna till att venösa bensår ofta är mycket svårläkta då ödemet leder till inflammatoriska

förändringar i huden och subkutana vävnader. Själva såret kan ibland bildas som en vanlig mekanisk sårskada: ett skrubbsår, trycksår, skavsår, eller en hudflik som slagits upp, men skadan förvärras av ödem och inflammation. De kan även uppstå oprovocerat till följd av ödematösa eksem och inflammationer (Lal, 2015; Lindholm, 2018).

Venösa bensår diagnostiseras, förutom genom en grundläggande anamnes och examination av såret och dess karaktäristika, med hjälp av ankel-/armtryckindex, ABPI, som mäts med hjälp av ultraljudsdoppler, en maskin som gör det möjligt att förstärka ljudet från

blodkärlens pulsar vid mätning av tryck för att de ska kunna höras. Förekomst av perifer neuropati undersöks för att utesluta att såret beror på något annat än venös insufficiens (Alavi et al., 2016).

Prevalens för venösa bensår

Venösa bensår är vanligt. Omkring två procent av alla personer beräknas någon gång ha haft ett venöst bensår. Procentprevalensen för personer med oläkta eller läkta bensår ökar med stigande ålder (Lal, 2015; Lindholm, 2018; SBU 2014).

Epidemiologi och riskfaktorer till venösa bensår

En av de vanligaste riskfaktorerna för venösa bensår är hög ålder. Personer över 65 år är överrepresenterade i statistiken kring bensår (Lal, 2015). Mycket tyder även på att personer som under lång tid haft fysiskt ansträngande arbeten eller arbetsuppgifter som kräver att personen tillbringar större delen av dagen stående har större risk att utveckla kronisk venös insufficiens och sedermera även venösa bensår, samt får venösa bensår i yngre åldrar än personer med andra typer av yrken (Lal, 2015; Onida & Davies, 2016; Takahashi, 2010). Rökare och personer med övervikt löper större risk att utveckla venösa bensår. Det verkar även finnas en ärftlig komponent som medför att individer som haft flera äldre släktingar med venösa bensår själva löper högre risk att få venösa bensår (Onida & Davies, 2016). För personer som tidigare haft venösa bensår ökar dessutom risken att de återkommer med nästan 20 procent (Takahashi, 2010). Till vilken grad olika riskfaktorer påverkar

uppkomsten av venösa bensår är svårt att fastslå. Ytterligare studier behövs särskilt på hur riskfaktorerna övervikt och låg grad fysisk aktivitet påverkar uppkomsten (Meulendijks et al., 2019).

Livskvalitet hos personer med venösa bensår

Livskvalitet är den subjektiva upplevelsen av hur tillfredsställd en individ är med sin vardagliga tillvaro. Detta innefattar exempelvis individers upplevelser av hälsa eller ohälsa, lidande eller välmående, kontroll eller maktlöshet, och många andra faktorer som på olika sätt samverkar för att skapa en komplex perception av den totala livskvaliteten (World

(8)

4

Health Organization [WHO], 2012). Livskvaliteten hos personer med venösa bensår påverkas negativt (Launois, 2015). Den försämrade livskvaliteten kan bland annat härledas till smärta (Koupidis et al., 2008). Smärta är i vissa studier den faktor som i högst

utsträckning rapporteras påverka livskvaliteten negativt (González-Consuerga & Verdú, 2011; Green et al., 2014). Smärta har tidigare varit ett symtom som inte ansetts vara utmärkande hos personer med venösa bensår, men nyare forskning har visat att smärtupplevelsen vid venösa bensår är framträdande och att smärta i hög utsträckning korrelerar med reducerad livskvalitet hos personer med venösa bensår (Guarnera et al., 2007). Social isolering, förändrade livsförutsättningar, känslor av minskad kontroll och maktlöshet, störande lukt och exudat är andra faktorer som bidrar till en sänkning av den generella livskvaliteten hos personer med venösa bensår (Green et al., 2014). Personer med venösa bensår löper även ökad risk att utveckla depression och ångesttillstånd (Jones et al., 2006).

Behandling av venösa bensår

Det finns inga nationella riktlinjer från Socialstyrelsen för behandling av venösa bensår. SBU (2014) har pekat på brister i det vetenskapliga underlaget för behandling av alla typer av bensår. Diagnostisering och behandling av den underliggande cirkulatoriska sjukdomen är av största vikt. Helt avgörande för läkningen av venösa bensår är enligt flera

evidensbaserade studier kompressionslindning. Innan lindning med kompressionsförband är det vanligt att såret rensas och rengörs, så kallad debridering, och det läggs sedan om med förband. Det finns flera olika typer av förband (SBU, 2014).

Kompressionsbehandling

Kompressionsbehandling är effektivt för läkningen av venösa bensår (Finlayson et al., 2011; O’Meara et al., 2012). Läkningen av venösa bensår förbättras när personer med venösa bensår får kompressionsbehandling jämfört med när ingen kompressionsbehandling ges (O’Meara et al., 2012). Mest effektivt för läkningen är kompressionsbehandling med flerlagersbandage (SBU, 2014). Det finns en mängd olika typer av kompressionsstrumpor och -bandage, varav flerlagersbandage är ett. Det finns också flera olika

bandageringstekniker. Vilken bandageringsteknik som är mest effektiv går inte att säga men effekten på läkning är kopplad till kvaliteten på lindningen, det vill säga kompetensen hos den som utför bandageringen. Kompressionsbandage eller -strumpor minskar

återkomsten av venösa bensår och bör användas resten av livet av personer som har eller haft venösa bensår (Nelson, 2011; Nelson & Adderley, 2016). Ett stort problem för

personer med venösa bensår är att de ofta återkommer. Hos 50-70 procent återkommer det venösa bensåret inom sex månader Att venösa bensår återkommer kan ha att göra med att kompressionsbehandlingen inte följs eller att den underliggande venösa insufficiensen förvärras (Raffetto et al., 2020).

Debridering

Debridering, det vill säga mekanisk eller kemisk rensning av sår från död vävnad som var, biofilm, nekroser och fibrin, är en vanlig del av behandlingen vid venösa bensår. Det sker i samband med omläggning som ett komplement till enbart rengöring av såret. Olika

metoder för debridering inkluderar bland annat: kirurgisk debridering, mekanisk

debridering, hydrogelbehandling (som går ut på att skapa en fuktig sårmiljö och som ger en upprensande effekt), kemisk debridering med exempelvis jodförband, och användning av sterila fluglarver (Gwynne & Newton, 2006). Larvterapi åstadkommer en snabbare

(9)

5

upprensning av nekrotisk vävnad i venösa bensår jämfört med hydrogelbehandling, men det påskyndar inte läkningen eller reducerar bakteriemängden (Dumville et al., 2009)

Debridering anses av vissa vara en viktig del av behandlingen för att få venösa bensår att läka och att sårläkningen försämras om debridering inte genomförs (Gethin et al., 2015). Det råder klinisk konsensus, som bygger på beprövad erfarenhet, kring att debridering är nödvändigt för att främja läkningen, men det finns bara begränsad vetenskaplig evidens för att det faktiskt har positiv inverkan. Studier på området är få i antal och överlag utförda på små populationer (Gethin et al., 2015; Hall & Adderley, 2019). Det fanns till exempel., år 2016, inga studier som jämför debridering med ingen debridering. Däremot har en studie visat att det kan fylla ett syfte i en palliativ vårdsituation då debridering kan minska odör (Gethin et al., 2016). Eftersom sårets läkningsprocess och avstötning av död vävnad främjas genom kompressionsbehandling finns inga vetenskapliga belägg för fördelar med debridering. Särskilt inte då vissa former av debridering orsakar smärta. Det är därför av största vikt att metoden för debridering av venösa bensår, när det utförs, motiveras utifrån ett fastställt behov i fallet hos den enskilda personen med sår (Hall & Adderley, 2019).

Förband

Valet av förband vid omläggningen kan påverka läkningen vid alla typer av sår. Generellt bör förband väljas både utifrån sårets karaktär och personens behov och individuella preferenser. (Chamanga, 2015; Harding et al., 2008) Vid val av förband ska sårets etiologi alltid tas i beaktning, och i fallet med venösa bensår blir exempelvis frågeställningar gällande samtidig ischemisk problematik eller diabetes aktuella eftersom detta har

betydelse för hur kompletterande kompressionsbehandling ska utformas (Lindholm, 2018). Förbandets egenskaper bör överensstämma med de symtom som behandlas, och

omläggningen som helhet ska vara rimlig och motiverad (Chamanga, 2015; Harding et al., 2008). Vid behandling av kraftigt vätskande venösa bensår kan exempelvis

superabsorberande förband i kombination med produkter som skyddar omkringliggande hud från fuktangrepp vara ett alternativ (Coulling, 2007; Harding et al., 2008).

Kirurgi

Tätt återkommande venösa bensår, svullnad och smärta kan ibland inte behandlas och kontrolleras tillräckligt med kompressionsbehandling och kirurgi kan då bli aktuellt (Goel et al., 2015). Typ av kirurgiskt ingrepp vid venösa bensår har att göra med en rad faktorer, som till exempel typ av underliggande venös insufficiens. Kronisk venös insufficiens klassificeras enligt ett särskilt system, Clinical-Etiology-Anatomic-Patophysiologic (CEAP) -systemet. Val av kirurgisk behandling väljs beroende på klassifikation. Vid ytlig venös insufficiens, åderbrock, är kateterburen ablation vanligt, vilket innebär att en kateter förs in i venen och flödet stängs av. Hos personer med venösa bensår till följd av ytlig venös insufficiens kan kirurgisk behandling förhindra återkomst av venösa bensår (Kheirelseid et al., 2016). För kirurgisk behandling av ytlig venös insufficiens finns det studier av hög kvalitet men generellt är kvaliteten på de studier som ligger till grund för rekommendationer för när kirurgi är lämpligt inte av tillräcklig kvalitet (O’Donnell et al.,2014). Vid djup venös insufficiens finns ingen etablerad kirurgisk behandling. Ett exempel är att klaffar kan ersättas. Det finns inte tillräcklig evidens för att kunna säga någonting om effekten av operation vid djup venös insufficiens (Goel et al., 2015). Även efter ett kärlkirurgiskt ingrepp är kompressionsbehandling av största vikt för att förhindra återkomst (O’Donnell et al, 2014; Lurie et al., 2019).

(10)

6 Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet är rekommenderad som del av behandlingen både av den underliggande sjukdomen och det venösa bensåret (Mutlak et al., 2016; Ray, 2014; Wounds International, 2015). Effekten av fysisk aktivitet och träning på läkningen av venösa bensår är inte helt fastslagen. Vad som är fastslaget är att fysisk aktivitet och särskilda träningsprogram med anpassade övningar för vadmuskeln har gett god effekt på att förbättra det venösa

återflödet och blodcirkulationen i underbenet hos personer med venösa bensår (Bolton 2019; O’Brien et al., 2013, 2016).

Studier har också visat att särskilda övningar för vadmuskeln och övningar som syftar till att förbättra rörligheten i fotleden kan ha god effekt på läkningen av venösa bensår. Såren läker i högre utsträckning och funktionen i fotleden förbättras (O’Brien et al., 2016). Det finns även indikationer på att den här typen av träningsprogram kan minska återkomst av venösa bensår efter läkning (Brown, 2012). Att promenera och öka antalet steg som tas per dag kan förbättra läkningen av de venösa bensåren (Meagher et al., 2012). Det finns en växande medvetenhet kring att fysisk aktivitet tillsammans med kompressionsbehandling kan vara en effektiv behandling men fler studier behövs alltså. Träning har enligt några studier signifikant effekt på läkningen av venösa bensår och denna effekt förstärks

tillsammans med kompressionsbehandling (Jull et al., 2018; Mutlak et al., 2018). En studie visar att individuellt anpassad rådgivning kring träning och coaching med att sätta upp realistiska och genomförbara mål ökar graden fysisk aktivitet och även påverkar sårläkningen positivt hos personer med venösa bensår som samtidigt använder kompressionsförband (Heinen et al., 2012).

Omvårdnad

Att bedriva omvårdnad innebär att bemöta en annan människas behov när denne inte själv kan ombesörja dem. Detta kan innebära att utföra eller assistera vid olika bestyr och aktiviteter som en individ inte klarar av själv, eller att planera och samordna insatser som underlättar och hjälper någon i det vardagliga livet. Svensk sjuksköterskeförening

beskriver omvårdnad som utbildningsområde som forskning och teoribildning kring människans hälsa, ohälsa, utveckling, lidande och död. Målsättningen med den omvårdnad som bedrivs ska alltid vara att individens autonomi, självständighet, delaktighet, och upplevelse av hälsa ska värnas och bevaras så långt det är absolut möjligt (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2014).

Allmänssjuksköterskan och personer med venösa bensår

Det är viktigt att omläggning och kompressionslindning av venösa bensår sker på rätt sätt och därför är det vanligast att vårdpersonal sköter debridering, omläggning och

kompressionslindning för personer med venösa bensår. Vanligtvis utförs dessa moment av sjuksköterskor– eller undersköterskor med delegering från sjuksköterskor– inom

primärvården, antingen på mottagningstider eller via hemsjukvården (Lindholm, 2018). Okomplicerade venösa bensår kan utan problem hanteras och behandlas med de resurser som primärvården har. Dock kan remisser för kompletterande undersökningar hos exempelvis kärlkirurg, hudläkare, eller fysioterapeut också vara aktuellt. I mer

komplicerade fall krävs fler, noga samordnade resurser, och i vissa fall kan venösa bensår vara mycket svåra att läka. Sår som trots adekvat vård inom primärvården inte läkt efter 6 månader ska remitteras till specialistmottagning (Persson, 2020).

Personer med venösa bensår vårdas också inom slutenvården och akutsjukvården, vilket innebär att även allmänsjuksköterskor som arbetar på exempelvis akutsjukhus eller inom

(11)

7

äldreomsorgen kommer att ansvara för omvårdnad av personer med venösa bensår. Vården och omvårdnaden av personer med venösa bensår som ligger inlagda på sjukhus är

omfattande (Anderson, 2017; Guest at al, 2017).

Sjuksköterskans kärnkompetenser och professionella ansvarsområde

International Council of Nurses ([ICN], 2017) etiska kod för sjuksköterskor antogs första gången 1953 och har sedan dess uppdaterats ett flertal gånger. Enligt koden har

sjuksköterskor fyra professionella ansvarsområden: att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Sjuksköterskans sex kärnkompetenser har identifierats vid det amerikanska Institute of Medicine och Quality and Safety Education for Nurses (QSEN). De ingår i SSF:s (2017), kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. De sex kärnkompetenserna är: personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård och informatik (Cronenwett et al., 2007).

Personcentrerad vård är ett internationellt erkänt begrepp, som förutom att vara en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser också kommer att vara denna litteraturstudies teoretiska utgångspunkt. Personcentrerad vård och omvårdnad framhålls som en grundsten för kvalitativ och god vård och kan minska vårdtider och -kostnader. Till exempel kan personcentrerad vård förkorta sjukhusvistelser för inneliggande personer med kronisk hjärtsvikt (Ekman et al., 2012).

Under denna rubrik används ordet sjuksköterska istället för allmänsjuksköterska eftersom det är den term som används i SSF:s, kompetensbeskrivning. Ordet sjuksköterska kommer även att användas under teoretisk utgångspunkt och i resultatdelen, då det i dessa delar kan syfta på såväl allmänsjuksköterskor som specialistsjuksköterskor. Termen

allmänsjuksköterska har använts i resten av texten för att stärka kopplingen till den utbildning inom vilken denna litteraturöversikt skrivs.

Teoretisk utgångspunkt

Personcentrerad omvårdnad

McCormack och McCance (2006) har utarbetat ett ramverk för personcentrerad

omvårdnad. Ramverket kan beskrivas som en mid-range theory, en mellanklassteori. Mid-range eller middle Mid-range teorier är ofta utvecklade utifrån både teori och praktik. Inom omvårdnadsvetenskapen handlar det om teorier som snarare än att försöka fånga in hela omvårdnadsområdet behandlar en avgränsad företeelse. Fokus ligger på att undersöka innehållet, den så kallade substansen, i omvårdnaden (Hall, 2012).

McCormack och McCances ramverk bygger på fyra så kallade konstruktioner.

Konstruktionerna är: förutsättningar- med fokus på sjuksköterskans attribut, vårdmiljö- som fokuserar på den vårdmiljö där omvårdnad ges, personcentrerade processer - som fokuserar på att ge omvårdnad genom en rad av olika aktiviteter, och förväntade resultat- som är resultatet av effektiv personcentrerad omvårdnad. För att nå förväntade

personcentrerade resultat måste hänsyn tas till sjuksköterskans förutsättningar och

vårdmiljön i vilken de olika personcentrerade processerna sker (McCormack & McCance, 2006).

(12)

8

Personcentrerad omvårdnad är ett sätt att se på och bedriva omvårdnad som baseras på en humanistisk människosyn. Människan ses som en individ med unika egenskaper och behov, och mycket av den personcentrerade omvårdnaden tar avstamp i att vården inte bör se lika ut för alla, eftersom ingen människa är den andra lik. När det kommer till att mäta personcentrering finns ett antal olika nyckelfaktorer som tas hänsyn till i vården: att värdesätta patienten och de personer som bedriver vården, att bemöta patienterna utifrån deras individuella förutsättningar och behov, att försöka se världen ur patientens

perspektiv, och att erbjuda en socialt välkomnande miljö som främjar hälsa (McCormack & McCance).

Att arbeta utifrån ett personcentrerat perspektiv innebär att personen som vårdas ställs i centrum. Personcentreringen som begrepp ser personen som vårdas som en medspelare i det medicinska laget, och dennes behov ska betraktas som lika viktiga att tillfredsställa som de medicinska frågorna är att besvara. Detta uppnås med god, ändamålsanpassad kommunikation, lyhördhet från hälso- och sjukvårdspersonalens sida inför vilka resurser och behov den enskilda personen har, delaktighet utifrån individuell förmåga, och partnerskap mellan personen som vårdas och vårdteamet (McCormack & McCance).

Företrädare för inriktningen personcentrerad vård anser att ordet patient betonar den sjuka kroppen, sjukdom eller en koppling till en sjukvårdsinrättning (Ekman, 2014). Ordet person kommer därför företrädesvis att användas. Teoribildningen kring personcentrerad omvårdnad kommer att användas som utgångspunkt i resultatdiskussionen.

Personcentrerad omvårdnad vid venösa bensår

Personcentrerad omvårdnad kan vara effektivt för att höja vårdkvaliteten inom primärvården, som är den instans där många venösa bensår kommer att behandlas. Personer som vårdas inom primärvården som får vård medvetet utformad för att vara personcentrerad skattar exempelvis sin upplevelse av vården som bättre än personer som inte fått personcentrerad vård (Kuipers, S. et al., 2020). Ett personcentrerat arbetssätt kan enligt Mullings och Marlin-Manton (2018) föra med sig fördelar för såväl personer med venösa bensår som vårdpersonal. Det leder till att förband används på rätt sätt tillsammans med rätt typ av kompressionsbehandling vilket leder till en snabbare läkning.

Problemformulering

Venösa bensår är ett vanligt problem i västvärlden och har stor socioekonomisk påverkan relaterat till vårdkostnader, sjukfrånvaro och reducerad livskvalitet för personer med venösa bensår. Ungefär två procent av Sveriges befolkning kommer någon gång att få ett bensår, varav en majoritet är venösa. Personer med venösa bensår kan behöva långvarig behandling eftersom de venösa bensåren, som beror på underliggande sjukdom, kan vara svårläkta och återkommande. Allmänsjuksköterskor inom bland annat primärvård och akutsjukvård kommer att utföra behandling och ansvara för omvårdnaden av personer med venösa bensår. Personcentrerad vård är ett internationellt erkänt begrepp och är en av allmänsjuksköterskans sex kärnkompetenser. För att öka graden personcentrering vid behandling av venösa bensår är det viktigt att allmänsjuksköterskan känner till vilka upplevelser personer med venösa bensår har av behandling och omvårdnad. För att arbeta personcentrerat måste allmänsjuksköterskan försöka sätta sig in i personen med venösa bensårs livsvärld. Detta för att kunna anpassa sina omvårdnadsstrategier och bemöta personernas individuella upplevelser. Det är av relevans för omvårdnadsvetenskapen att studera detta område så att allmänsjuksköterskor kan öka graden personcentrering och

(13)

9

arbeta i enlighet med de sex kärnkompetenserna. Med ökad kunskap om personer med venösa bensårs upplevelser av behandlingen kan mer adekvata och personcentrerade omvårdnadsåtgärder initieras och genomföras.

SYFTE

Syftet är att beskriva personers upplevelser av behandling och vård vid venösa bensår.

METOD Design

Detta är en icke-systematisk litteraturöversikt. En litteraturöversikt är en retrospektiv, sammanfattande studie som kan ligga till grund för medicinsk god praxis och kartlägga ett område som behöver översikt. Syftet med en litteraturöversikt är att sammanställa

forskning och kunskap som sedan kan omsättas i evidensbaserat praktiskt omvårdnads-, hälso- och sjukvårdsarbete. I en systematisk litteraturöversikt kartläggs och sammanställs all relevant forskning som finns att tillgå i definierade databaser. I en icke-systematisk litteraturöversikt sker arbetet systematiskt, men ett urval bland relevant litteratur görs. Båda typerna ger ett bra underlag för evidensbaserad omvårdnad (Kristensson, 2014; Polit & Beck, 2017) och designen litteraturöversikt är mycket användbar inom

omvårdnadsvetenskapen då den kan ge viktiga kunskaper som sedan kan omsättas i praktiken (Kristensson, 2014). Arbetet med denna litteraturöversikt har skett på ett

systematiskt sätt, men all litteratur inom ämnet har, av hänsyn till arbetets omfattning, inte granskats.

Metoden baseras på insamling av publicerad forskning inom ett fördefinierat område, som sedan sammanfattas, analyseras och problematiseras (Kristensson, 2014; Polit & Beck, 2017). Urvalet och avgränsningen i litteratursökningen har dokumenterats för att ge läsaren en tydlig bild av hur exkludering och inkludering av artiklar gjorts. Alla processens steg, såsom inklusions- och exklusionskriterier, genomförda litteratursökningar och

kvalitetsgranskning finns dokumenterade (Kristensson, 2014). En viktig karaktäristika för en litteraturöversikt är att den ska vara reproducerbar, vilket betyder att andra personer utifrån angivna inklusions- och exklusionskriterier ska komma till liknande slutsatser kring resultatet (Polit & Beck, 2017).

Urval

För att kunna definiera vilka texter i den samlade artikelsökningen som är relevanta att granska har ett urval gjorts utifrån av författarna definierade kriterier. Dessa kriterier är utvalda för att säkerställa att de artiklar som granskas i resultatdelen är relevanta för litteraturöversiktens syfte, samt säkerställa att ingen misstolkning eller oavsiktlig fabricering sker (Forsberg (2017). Urvalet dokumenteras sedan i syfte att

litteratursökningen ska kunna återskapas av den som önskar (Polit & Beck, 2017).

(14)

10

Av hänsyn till forskningens tidsmässiga relevans har, i enlighet med Polit och Beck (2017), endast artiklar publicerade mellan 2010-2021 inkluderats i granskningen.

Företrädesvis kvalitativa artiklar, men även kvantitativa artiklar med relevanta resultat har inkluderats med hänsyn till bristen på relevant kvalitativ forskning. Endast artiklar på engelska och svenska inkluderades i avgränsningen för att minska risken för

språkförbistring. Endast artiklar som går att komma åt digitalt i fulltext har använts med tanke på att arbetets snäva tidsram försvårar för användning av artiklar som måste skickas efter via post från bibliotek.

Inklusionskriterier

Artiklar som inkluderar personer med venösa bensår, såväl som personer med tidigare venösa bensår har inkluderats. Ingen begränsning har gjorts i relation till studerade

personers ålder. Venösa bensår är ovanliga hos yngre personer, och i de fall yngre personer förekommer i studier är resultatet i så fall fortfarande intressant i relation till personers upplevelser av venösa bensår, varför de kommer att inkluderas. Då syftet är att beskriva personer med venösa bensårs upplevelse av behandling kommer är det företrädesvis kvalitativa studier som är aktuella. Enbart artiklar med etiskt godkännande har inkluderats. Studier utförda i primär-, akut- och slutensvårdskontext har inkluderats.

Exklusionskriterier

Systematiska litteraturöversikter har exkluderats eftersom enbart empirisk forskning ska användas i en litteraturöversikt (Polit & Beck, 2017). Artiklar som enbart berör personer med arteriella bensår eller enbart fotsår hos personer med diabetes har exkluderats, eftersom etiologi och symtombild vid dessa skiljer sig markant från vid venösa bensår. Artiklar som specifikt handlar om venösa bensår som en följd av sprutinjektion eller sicklecellanemi har exkluderats eftersom dessa venösa bensår inte beror på underliggande kronisk venös insufficiens. Produktstudier och produktjämförelser har exkluderats

eftersom dessa anses ligga i riskzonen för jäv.

Enbart de resultat som är relevanta för syftet har använts och i de studier där även sår med annan etiologi ingått har noggrannhet lagts vid att enbart använda de resultat som är kopplade till personer med venösa bensår. Enbart material som behandlar personer med venösa bensårs upplevelse av behandling har använts, vilket har ställt krav på noggrannhet då denna aspekt i litteraturen ofta vävs samman med personens upplevelse av symtom och sjukdomstillstånd.

Datainsamling

Datainsamlingen utfördes i databaserna Public Medline (PubMed) och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) efter en utarbetad sökstrategi med bestämda sökord (Kristensson, 2014). PubMed är en databas för medicinsk vetenskap. Där lagras artiklar inom en rad olika medicinska specialistområden, och databasen är inte begränsad endast till omvårdnadsvetenskap (Friberg, 2017; Kristensson, 2014). Vid sökningen i PubMed har hänsyn därmed tagits (med hjälp av anpassning av söktermer och booleska fraser) till att vissa träffar kan behöva räknas bort, då de inte är tillräckligt relevanta i en omvårdnadsvetenskaplig kontext. Den andra databasen som har använts i litteratursökningen är CINAHL, som är en databas inriktad specifikt på

(15)

11

Efter att relevanta sökord identifierats med hjälp av Svensk MeSH och databasernas termbibliotek gjordes ett flertal testsökningar i vardera databas; en sökning per enskild sökterm. I PubMed användes MeSH-termer och i CINAHL användes Subject Headings. Efter en överblicksläsning av artikeltitlar valdes vilka termer som skulle inkluderas i de slutgiltiga sökningarna. I samband med litteratursökningen skedde ett rådgivande möte med en bibliotekarie på Sophiahemmet Högskolas Bibliotek. Därefter förfinades söktermerna ytterligare med hjälp av databasernas fördefinierade termbibliotek och klassificeringssystem, och sedermera kombinerades dessa termer till blocksökningar. Sökningarna gjordes omväxlande enskilt och tillsammans. I slutet av processen hölls ett möte där författarna tillsammans gick igenom de sökningar som av båda bedömdes som mest aktuella och läste titlar och abstracts, samt gjorde en slutlig gallring och

kvalitetsgranskning av identifierade artiklar.

Fokus för litteraturöversikten är personer med venösa bensårs upplevelse av den

omvårdnad och behandling som allmänsjuksköterskan kan genomföra för personer med venösa bensår. För att fånga in detta område och få tillräckligt många relevanta träffar har flera blocksökningar gjorts. Sökorden är valda utifrån de nyckelbegrepp som finns i

problemformuleringen, syftet och inklusionskriterierna (Kristensson, 2014). Att uppleva är att erfara något, och att värdera och reflektera över detta på en känslomässig nivå (SA, 2014). Begreppet “upplevelse” används i denna litteraturöversikt för att beskriva personers fysiska, känslomässiga, sociala, och psykosociala intryck orsakade av behandling och vård.

Sökorden kombinerades med operatorerna AND och OR, men på inrådan från

fackpersonen på Sophiahemmet Högskolas Bibliotek undveks operatorn NOT. Eftersom sökningarna gav så få träffar riskerar användning av NOT att begränsa antalet ytterligare. Irrelevanta artiklar sorterades därför istället bort manuellt. Efter detta valdes de mest givande sökningarna i respektive databas ut och arbetet med att systematiskt gå igenom träffarna påbörjades. Vid genomgången gallrades först artiklar via läsning av abstracts. I det andra steget lästes de valda artiklarnas resultatdel, sammanfattning och diskussion och ännu en gallring utfördes (Kristensson, 2014). I det fall då en artikel som identifierats i en sökning också identifierades i ännu en gallrades den bort från den senare sökningen.

Flera test- och översiktssökningar gjordes under planeringsstadiet för att ta fram relevanta sökord. Dessa sökningar finns ej dokumenterade (då instruktion om detta saknades) och redovisas därför inte. Flera sökningar gjordes i CINAHL men dessa gav många

korsreferenser till artiklar som redan identifierats i PubMed. Då dessa sökningar inte resulterade i några nya artiklar som inkluderades så har de inte redovisats i tabellen nedan. Då ett tillräckligt antal artiklar inte kunde identifieras med blocksökningarna är även fem manuellt framtagna artiklar inkluderade. De sökningar som gjorts efter träffen med fackpersonen på Sophiahemmet Högskolas Bibliotek och som resulterat i inkluderade artiklar presenteras i Tabell 1.

Tabell 1. Söktabell Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar PubMed 210215 ("Patient-Centered Care"[Mesh]) AND "Varicose Ulcer"[Mesh]

(16)

12

PubMed 210215

(("leg ulcer"[All Fields]) OR ("leg ulcers"[All Fields]) OR ("venous ulcer"[All Fields]) OR ("venous ulcers"[All Fields]) OR ("varicose ulcer"[All Fields]) OR ("varicose ulcers"[All Fields]) OR ("leg wound"[All Fields]) OR ("leg wounds"[All Fields]) OR ("venous wounds"[All Fields]) OR ("venous insufficiency"[All Fields]) OR ("chronic leg ulcer"[All Fields]) OR ("chronic leg ulcers"[All Fields])) AND ((("patient reported outcome measures"[All Fields]) OR ("prom"[All Fields])) OR ("patient experience"[All Fields])) 28 5 2 2 CINAHL 210215 (MH "Venous Ulcer/PF") 39 17 4 2 PubMed 210215

(ulcers, varicose[MeSH Terms]) AND (quality of life[MeSH Terms])

122 19 9 3

PubMed 210215

((((leg ulcer) AND (pain)) AND (nurse)) AND (treatment)

76 16 5 4 Manuell sökning* 5 5 5 5 TOTALT 277 63 25 16 *Manuell sökning

Fem manuellt framtagna artiklar är inkluderade. Den ena artikeln (Tollow & Ogden, 2016) nämndes i en artikel som identifierats genom en av blocksökningarna i PubMed. Den andra artikeln (McCaughan et al., 2013) kom upp som förslag på liknande till den första manuellt sökta artikeln. Den tredje artikeln (Zhu & Ryan, 2017) hittades i en sökning i sökmotorn Google på titeln till en av de redan identifierade artiklarna. Den fjärde artikeln, Wellborn (2014) identifierades som refererad artikel till en litteraturöversikt i Cochrane-registret som lästes i samband med informationsinhämtning till bakgrunden. Åtkomst till artikeln skedde via Google Scholar, men ingen sökning i Google Scholar utfördes utan artikeln nåddes via länk från Cochranes register. Den femte manuellt framtagna artikeln (Kesterton et al., 2019) identifierades då en PubMed-sökning för att hitta artiklar att komplettera bakgrunden med gjordes.

Kvalitetsgranskning

För att säkerställa att den information som används i en litteraturöversikt är relevant och korrekt är det viktigt att de artiklar som granskas håller tillfredsställande kvalitet. För att säkerställa att de artiklar som inkluderas i litteraturöversikten är av tillräckligt god kvalitet görs en granskning av hur väl genomförda, strukturerade, och presenterade de inkluderade

(17)

13

studierna är. På så sätt kan studier där det finns kvalitetsmässiga tveksamheter sorteras bort (Friberg, 2017). Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig

klassificering avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats har använts i denna litteraturöversikt, se bilaga A. Denna är anpassad utifrån Berg et al. (1999) och Willman et al. (2016). Inledningsvis kvalitetsgranskades en av artiklarna gemensamt enligt bedömningsunderlaget. Kvalitetsgranskningen av resten av artiklarna genomfördes sedan individuellt. Granskningen avslutades med en gemensam sammanvägning av de

individuella bedömningarna av artiklarnas kvalitet (Kristensson, 2014). Artiklar av hög respektive genomsnittlig kvalitet enligt kvalitetsgranskningen har inkluderats. Artiklar som bedömdes vara av låg kvalitet gallrades bort, dock ej endast med hänsyn till kvalitet. Kvalitetsbedömningen av de valda artiklarna presenteras i en matris, se bilaga B.

Dataanalys

För att förstå och tolka den data som samlas in i en forskningsprocess måste forskarna på ett systematiskt sätt strukturera och analysera den data som samlats in (Polit & Beck, 2017). För att göra detta kan forskare använda sig av olika analysmetoder, beroende på forskningsmaterialets karaktär. Detta kan röra sig om statistiska beräkningar,

sammanställningar, och matriser för numeriska data och exempelvis textanalys och transkription för mer kvalitativt betonad information (Olsson & Sörensen, 2011).

Resultatet från artiklarna presenteras i denna litteraturöversikt integrerat. Detta innebär att resultatet är sammanställt i text och olika studier presenteras i relation till varandra. Enligt Kristensson (2014) ska detta ske på följande sätt: I analysens första steg läses artiklarna enskilt för att sedan diskuteras gemensamt. De likheter och skillnader som finns diskuteras. I det andra steget av dataanalysen diskuteras vilka kategorier som är lämpliga för

materialet och resultatet förs in i en matris för att underlätta översikt. I det tredje steget sammanställs resultaten i löptext under de olika kategorierna. Arbetet med dataanalysen genomfördes alltså delvis individuellt, för att sedan jämföras och sammanföras till en helhet. Resultatets huvudkategorier är det som har utgjort grund för resultatdelens

underrubriker. Resultatet har sedan problematiserats och analyserats i litteraturöversiktens diskussionsdel.

Forskningsetiska överväganden

Att bedriva forskning som involverar människor innebär ett stort ansvar. Det är av yttersta vikt att följa de regelverk som finns kring medicinsk forskning, eftersom forskning på människor är ett mycket känsligt område där individer riskerar att ta skada om forskningen inte bedrivs på rätt sätt (World Medical Association [WMA], 2013). Forskare inom

medicinska områden måste bland annat ta hänsyn till aspekter som mänskliga rättigheter och människors integritet, men även ständigt ha i åtanke att deras uppgift är att understödja och värna om hälsa, välmående, och nytta för personerna som ingår i forskningen. Den forskning som bedrivs måste kunna rättfärdigas utifrån exempelvis

Helsingforsdeklarationen (WMA, 2013). De grundläggande principer som god forskningssed vilar på är: “att det går att lita på att forskningen håller hög kvalité, att forskningen utförs och rapporteras på ett sanningsenligt sätt, utförs med respekt för viktiga samhälleliga värden, samt att forskaren tar ansvar för sin forskning och dess

(18)

14

mellan olika legitima intressen är vad forskningsetiska överväganden i hög grad handlar om (Vetenskapsrådet, 2017).

För att en studie ska kunna anses som etiskt motiverad krävs att en rad olika kriterier uppfylls. En del handlar om respekt för- och hänsyn till de individer som deltar i forskningen, samt omtanke om deras integritet och autonomi (WMA, 2013). En annan faktor som vägs in i en etisk bedömning av en forskningsstudie är ifall studien håller god vetenskaplig kvalitet, är oberoende, objektiv, samt behandlar frågor som kan motiveras som viktiga och givande att studera (Kjellström, 2017; WMA, 2013). I denna

litteraturöversikt inkluderas enbart artiklar som är etiskt godkända, vilket innebär att de har granskats och godkänts av experter från Etikprövningsmyndigheten eller motsvarande myndighet eller nämnd i det land där studien utförts. Artiklar som tar upp det etiska godkännandet i texten, samt artiklar som publicerats i tidskrifter som enbart publicerar etiskt godkända studier är inkluderade.

Med avseende på gallringen av artiklar har noggrannhet lagts vid att inte låta förväntningar på resultatet styra. Enligt Kristensson (2014) är detta av högsta vikt för att en studie som denna ska vara så tillförlitlig som möjligt. Tolkning av artiklarnas resultat, som är det som ligger till grund för resultatdelen, har diskuterats gemensamt för att undvika att resultaten på grund av språkförbistring misstolkas. Även detta beskrivs av Kristensson (2014) som viktigt. För att undvika plagiat i diskussionsdelen har vikt lagts vid att enbart använda inkluderade artiklarnas resultatdel, men inte deras diskussionsdelar, i denna

litteraturöversikts resultat. Resultaten har också omformulerats. Samtidigt har vikt lagts vid att inte förvränga eller tolka artiklarna efter förutfattade antaganden eller hypoteser.

Källhänvisning har skett enligt Sophiahemmet Högskolas modifierade version av APA-stilen, en referensstil som är utarbetad av American Psychological Association. Arbetet är granskat genom plagiatkontrollen Ourginal.

RESULTAT

Utifrån de 16 artiklar som identifierats i datainsamlingen har resultatet sammanställts med hjälp av identifiering av och uppdelning i tre huvudkategorier. Huvudkategorierna berättar om tre olika typer av upplevelser av behandling som personer med venösa bensår i

insamlad data haft. De tre huvudkategorierna är: förhoppning och uppgivenhet, att leva ett

begränsat liv och att inte bli sedd som individ. Många upplevelser i den insamlade datan är

av negativ karaktär, men under respektive kategori finns också positiva upplevelser.

Huvudkategorier Underkategorier

Förhoppning och uppgivenhet Önskan om läkning Känsla av ovisshet

Diskrepans mellan förväntningar och behandling

Att leva ett begränsat liv När livet kretsar kring behandling Smärta kopplad till behandling

(19)

15

Att inte bli sedd som person Inkonsekvent behandling Bristfälligt bemötande

Betydelse av relationen till sjuksköterskan.

Bifynd Brist på kunskap.

Förhoppning och uppgivenhet

Majoriteten av personerna med bensår i de studerade artiklarna uttrycker känslor av

ovisshet och tvivel relaterat till behandlingen, samtidigt som det finns exempel på tillfällen när hoppfullhet och motivation istället är ledande. De tre underkategorierna är önskan om

läkning, känsla av ovisshet och diskrepans mellan förväntningar och behandling,

Önskan om läkning

Gemensamt för de allra flesta personer i den studerade litteraturen är en stark önskan om att behandlingen ska få de venösa såren att läka (Brown 2010b; Cipoletta & Amicucci, 2017; Green et al., 2018; McCaughan et al., 2013; Roaldsen et al., 2011; da Silva et al., 2019; Tollow & Ogden, 2018; Tollow & Ogden, 2019; Zhu & Ryan, 2017). Många

önskade att de venösa bensåren skulle läka helt och att de skulle bli fria från dem (Green et al., 2018; da Silva et al., 2019, Zhu & Ryan, 2017). Bland dessa fanns personer som haft venösa bensår i mer än tio års tid (Green et al., 2018). Flera personer uttryckte också en rädsla och oro över att såren skulle återkomma efter att de läkt (Brown, 2010b; Zhu & Ryan, 2017).

Personer som sökte sig till alternativa behandlingar, som kirurgi eller larvterapi, gjorde det ofta baserat på frustration över att inte se några framsteg i form av läkning från den

kompressionsbehandling de ordinerats (Brown, 2010b; McCaughan et al., 2013; Tollow & Ogden, 2018). Några upplevde att de fått slut på alternativ eftersom förändringar kring omläggningar och förband inte hade någon signifikant effekt på såret (Monaro et al., 2020) och att de var villiga att prova vad som helst för att få det att läka (da Silva et al., 2019). En del personer som ville testa larvterapi hade förväntningar på att behandlingen skulle vara något slags mirakelkur som skulle få såret att läka (McCaughan et al., 2013) och många som sökte kirurgisk behandling hade förhoppningar på att ingreppet skulle vara en snabb och effektiv lösning (Tollow & Ogden, 2018). Några personer var positiva till fysisk

aktivitet som behandling eftersom de inte sett någon förbättring i form av läkning trots lång kompressionsbehandling (Kesterton et al., 2019).

En del personer upplevde att fokus för de sjukskötersketeam som behandlade dem var att få de venösa bensåren att läka men flera av dessa personer uppgav också att de hade accepterat att de målen var undanglidande och att de venösa bensåren även om de läkte med stor sannolikhet skulle komma tillbaka (Green et al., 2018). För några personer var läkning någonting efterlängtat men deras vilja att följa behandlingen handlade mer om att få en bättre livskvalitet (da Silva et al., 2019).

(20)

16

Venösa bensår beskrevs av personer som oberäkneliga. De kan läka för att sedan återkomma och symtomen kan också variera (Green et al., 2018; Kesterton et al., 2019; Tollow & Ogden, 2018; Tollow & Ogden, 2019; Zhu & Ryan, 2017). Några personer uppger en ständig medvetenhet kring det venösa bensåret och en oro kopplad till

behandlingen och en ovisshet kring prognosen på lång sikt. Även under perioder då såren var läkta upplevde personerna denna oro och brist på kontroll (Brown, 2010b; Tollow & Ogden, 2018; Wellborn & Moceri, 2014). De venösa bensårens oberäkneliga karaktär uppgavs av flera personer som någonting som gjorde det svårare för dem att hantera såren och behandlingen på ett psykologiskt plan (Tollow & Ogden, 2018; Weller et al., 2021). Personer med venösa bensår kände sig ofta maktlösa och upplevde sig inte ha kontroll i frågor rörande sin behandling (Salomé et al., 2013).

Att söka hjälp för ett venöst bensår byggde för många på ett upplevt behov av att ta

kontroll över den egna situationen (Monaro et al., 2020). Ibland upplevde personer det som att de var tvungna att ta kontroll för att inte få en behandling som de exempelvis var

allergiska mot (Tollow & Ogden, 2019). Att söka alternativ till traditionell

kompressionsbehandling upplevdes av vissa personer med venösa bensår som att de aktivt kunde göra någonting åt sin situation och minska känslan av ovisshet. Genom att söka och genomgå kirurgisk vård upplevde de en ökad känsla av kontroll (Tollow & Ogden, 2018). Fysisk aktivitet upplevdes av en del personer med venösa bensår som ett sätt att ta ansvar och involvera sig i behandlingen (Roaldsen et al., 2011).

Diskrepans mellan förväntningar och behandling

Vissa studiedeltagare identifierade de venösa bensåren som en akut åkomma (Roaldsen et al., 2011; Tollow & Ogden, 2018). Några beskriver hur de innan de fått det venösa

bensåret diagnostiserat förväntat sig en akut diagnos och att de också förväntade sig att behandlingen skulle vara av den karaktären. Denna förväntan stämde sedan inte överens med den mer kroniska bild som presenterades för dem i samband med diagnostiseringen. En del personer avvisade behandlingsplaner som de uppfattade som passiva och som byggde på att tillståndet inte sågs som akut. Personer som sökte kirurgisk behandling upplevde att deras uppfattning av det venösa bensåret som någonting akut som krävde snabb behandling bekräftades i kontakt med kirurgin där ett snabbt ingrepp blev möjligt (Tollow & Ogden, 2018). Några personer upplevde de venösa bensåren som ett tillstånd som skulle gå över så fort som såren läkt och de hade svårt att förstå varför de venösa såren återkom och några som haft flera venösa bensår betraktade dem som enskilda akuta

företeelser (Roaldsen et al., 2011). Några personer uppfattade att läget var under kontroll, trots att deras tillstånd av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömdes som

allvarligt (Cipoletta & Amicucci, 2017).

Vissa intervjuade personer som förstod den bakomliggande orsaken såg på fysisk aktivitet som en livslång behandlingsstrategi för att förbättra cirkulationen och minska risken för uppkomst och/ eller återkomst av venösa bensår. Fysisk aktivitet som behandling sågs av som en nödvändighet för att kunna leva med den underliggande sjukdomen och som en viktig faktor för att uppehålla funktion och hälsa. Några personer med venösa bensår som inte såg sig själva som sjuka saknade kunskaper om den underliggande kroniska

sjukdomen som orsakat de venösa bensåren och ville inte följa kompressionsbehandlingen eftersom den hotade deras bild av sig själva som friska. På ett liknande sätt kunde fysisk aktivitet av dessa personer ses mer som ett sätt att upprätthålla en bild av sig själva som friska än att ses som en behandlingsform för det venösa bensåret eller den underliggande sjukdomen (Roaldsen et al., 2011). Andra betvivlade att fysiskt aktivitet och deras egen

(21)

17

insats med att göra särskilda övningar skulle påverka läkningen av de venösa bensåren (Van Hecke et al., 2010). Bara ett fåtal personer i en studie uppgav att de trodde att kompressionsbehandling skulle underlätta läkningen av de venösa bensåren, några trodde inte alls att det hade effekt och många trodde att förband och olika tinkturer och salvor underlättade läkning helt utan kompressionsbehandling (Weller et al., 2021).

Att leva ett begränsat liv

Den andra huvudkategorin samlar upplevelser av smärta relaterad till behandling och att känna sig begränsad av behandling och hur den inverkar negativt på självständighet. Upplevelser av fysisk aktivitet som behandling finns också med i denna kategori eftersom många personer i litteraturen upplever att kompressionsbehandling hindrar dem från att vara fysiskt aktiva och träna. Denna huvudkategori har två underkategorier: när livet

kretsar kring behandling och smärta kopplad till behandling.

När livet kretsar kring behandling

Deltagare i flera studier upplevde en känsla av att hela det dagliga livet helt plötsligt kretsade kring behandlingen av de venösa bensåren. De upplevde att behandlingen tog tid som de hellre skulle ägnat åt annat, trots att behandlingen ändå för de flesta upplevdes som nödvändig (Green et al., 2018; Monaro et al., 2020). En del personer beskrev känslan av att behöva planera sitt liv kring behandlingen som begränsande och isolerande, men kände att något som underlättade var att själv kunna välja mellan att få såren omlagda i hemmet eller på en klinik (Green et al., 2018; Monaro et al., 2020).

Studiedeltagare upplevde sin pågående och långvariga kompressionsbehandling som tidskrävande och begränsande (Kesterton et al., 2019; McCaughan et al., 2013; Van Hecke et al., 2010; Wellborn & Moceri, 2014; Weller et al., 2021; ). Väntan på sjuksköterskor som skulle komma för att lägga om såren uppfattas som bortkastad tid av personer som fick vård i hemmet eller som något som tvingade personer med venösa bensår att planera hela sina liv kring behandlingen (Green et al., 2018; Wellborn & Moceri, 2014; Weller et al., 2021). Hos personer som fick behandling på klinik kunde oförutsägbar tidsbokning för omläggning och sårvård och själva tidsåtgången för omläggningen upplevas som en förlust av frihet och spontanitet (Monaro et al., 2020).

Att ha en inbokad tid upplevdes av andra som en sorts säkerhet och ett sätt att behålla den personliga integriteten jämfört med att vänta på att en sjuksköterska skulle komma till ens hem. Även det sociala mötet kring själva besöket kunde upplevas som ett sätt att behålla den sociala integriteten (Monaro et al., 2020). Några upplevde att rekommendationer om att vara fysiskt aktiva också legitimerade att bli socialt aktiva igen (Roaldsen et al., 2011). För vissa personer var beslutet att börja gå till en klinik/ vårdcentral istället för att få vård i hemmet ett sätt att ta kontroll över när behandlingen skedde. Det påverkade deras känsla av självständighet positivt. Flera personer upplevde det också som en positiv effekt att komma ut och “get out and about” (Green et al., 2018).

Upplevelser av förband som skrymmande och uppseendeväckande i det dagliga livet är ett exempel som personer nämner (Green et al., 2018; Roaldsen et al., 2011; Zhu & Ryan, 2017). En del kände att förbanden begränsade dem eftersom de själva inte kunde styra över hur och när de togs av (Green et al., 2018) eller att förbandens utformning och karaktär hindrade dem från att vara aktiva och göra sådant de ville kunna göra (Roaldsen et al., 2011; da Silva et al., 2019).

(22)

18

Bland personer med venösa bensår finns de som tyckte att det var svårt att följa kompressionsbehandlingen till exempel för att de kompressionsstrumpor de använde hindrade dem i deras arbete eller störde (da Silva et al., 2019) och många personer

upplevde att förband och kompressionsstrumpor var obekväma (Wellborn & Moceri, 2014; Weller et al., 2021) eller svåra att sätta på (Weller et al., 2021). Kompressionsbehandling fick många personer med venösa bensår att känna sig gamla. Den påverkade många kvinnors kroppsuppfattning negativt (Brown, 2010b) och flera avstod från att använda kompressionsbandage eller -strumpor på grund av att de upplevdes som fula (Weller et al., 2021). En del personer beskrev känslor av skam och genans relaterade till att många typer av förband är väldigt synliga och flera personer uttryckte en önskan att dölja förbanden som de uppfattade som fula, eller som de kände avslöjade dem som “sjuka”(Green et al., 2018; Zhu & Ryan, 2017). Andra beskrev istället upplevelsen av kompressionsstrumpor och kompressionslindning som ett skydd mot ytterligare skador som hjälpte dem att kunna leva lite mer som vanligt (Roaldsen et al., 2011).

Många personer med venösa bensår upplevde att förbanden gjorde det svårt att sköta sin personliga hygien (Brown, 2010b; Green at al., 2018; Kesterton et al., 2019; Monaro et al., 2020; Wellborn & Moceri, 2014). Några studiedeltagare upplevde rådet från

sjuksköterskor om att hålla förbanden torra som något som inkräktade på deras integritet genom att det blev svårare att sköta sin hygien (Monaro et al., 2020) Några nämnde att vattentäta förband gjorde det möjligt för dem att duscha (Brown, 2010b; Green et al., 2018) medan andra var rädda för att vattentäta och uppblåsbara förband skulle öka risken för att ramla och skada sig (Green at al., 2018). Några intervjupersoner upplevde att deras självständighet påverkades positivt av att de fått lära sig att själva ta av och på

kompressionsstrumpor och att det gjorde att de inte behövde anpassa sina dagliga

aktiviteter efter sjuksköterskornas scheman. En intervjuperson som beskrev sig som väldigt självständig sa att det hade varit svårt att fortsätta med behandlingen om hon inte fått ett hjälpmedel som gjorde det möjligt att ta av och på strumpan själv (Van Hecke et al., 2010). En annan person beskrev att ett liknande hjälpmedel var alldeles för krångligt att använda och att det tog sex minuter att sätta på sig strumpan (Brown, 2010b).

Problem med att hitta lämpliga skor som passade med kompressionsförbandet eller -strumporna, problem med att ha föreskrivits speciella skor eller problem relaterade till bandage upplevdes av flera deltagare som hinder för att genomföra fysisk aktivitet (Green et al., 2018; Roaldsen et al., 2011). Känslan av att vara begränsad kunde både handla om att kompressionsstrumpor begränsade rörelseförmåga och muskelaktivitet i benen och om en rädsla för att ramla eller skada sig i samband med fysisk aktivitet. Rädslan begränsade flera personer från att vara fysiskt aktiva (Kesterton et al., 2019) medan andra undvek fysisk aktivitet av rädsla för smärta (Roaldsen et al., 2011).

Smärta kopplad till behandling

Att rengöra, lägga om med förband, och behandla venösa bensår med olika typer av kompression beskrivs i insamlad data som den traditionella eller konservativa typen av behandling. Smärta i samband med omläggning var något som flera personer med venösa bensår upplevde (Monaro et al., 2020). Några personer upplevde att smärtan förvärrades efter omläggningen (Zhu & Ryan, 2017). Några personer upplevde fysisk aktivitet som ett sätt att avleda smärta (Roaldsen et al., 2011). Medan andra upplevde att smärta hindrade dem från att sätta på sig kompressionsförband eller -strumpor (Wellborn & Moceri, 2014; Weller et al., 2021).

(23)

19

Att inte bli sedd som person

Den tredje och sista huvudkategorin samlar personer med venösa bensårs upplevelser av att behandlingen inte är organiserad kring dem som individer, upplevelser av att kontinuiteten brister kring behandling och att den inte är specialiserad och konsekvent. Även positiva upplevelser av hur vården kan organiseras kring personer med venösa bensår, med exempel från specialistvård och sårkliniker finns i denna kategori. Här finns också beskrivningar av relationen till sjuksköterskan. De tre underkategorierna är inkonsekvent

behandling, bristfälligt bemötande, betydelse av relationen till sjuksköterskan.

Inkonsekvent behandling

Många personer med venösa bensår upplevde en “trial and error”-inställning från vårdens sida (Tollow & Ogden, 2019). Några personer uppgav att de mot rådande praxis inte fått de venösa bensåren diagnostiserade med hjälp av ABPI eller fått kompressionsbehandling ordinerad (Weller et al., 2021). Många personer med venösa bensår beskrev hur deras behandling hade varierat över tid. Den hade ändrats beroende på vem som behandlade (Brown, 2010b; Tollow & Ogden, 2019) och sjuksköterskor kunde öppet kritisera andra sjuksköterskors val av behandling. Detta fick en person med venösa bensår att känna sig som en försökskanin. Många personer förlorade som en följd av detta förtroende för behandlingen och professionella utövare (Tollow & Ogden, 2019). Att träffa och bli behandlad av flera olika sjuksköterskor upplevdes av personer med venösa bensår som något som minskade deras känsla av att någon hade kontroll (Monaro et al., 2020). Många upplevde att den behandling de fick inte gav resultat i form av läkning eftersom den inte var individuellt anpassad eller skedde inom specialistvård (Tollow & Ogden, 2018).

Upplevelsen av brist på konsekvent behandling och rådgivning kunde också handla om att ha fått otillräcklig eller motsägelsefull information. Till exempel upplevde många personer med venösa bensår osäkerhet inför fysisk aktivitet som del av behandling (Kesterton et al., 2019; Roaldsen et al., 2011; da Silva et al., 2019). Flera intervjupersoner uppgav att de inte hade fått någon rådgivning alls kring fysisk aktivitet och träning eller hur det positivt kunde påverka deras tillstånd. Några personer mindes hur de fått råd från sjuksköterskor om att vara försiktiga och vila och lägga benet i högläge och vågade därför inte träna eller röra på sig av rädsla för att det skulle påverka det venösa bensåret negativt. Personer som innan varit fysiskt aktiva hade minskat på den typen av aktiviteter som en följd av dessa råd (Kesterton et al., 2019). En person undvek att röra sig när det gjorde ont eftersom en läkare sagt att sårets läkning försämrades av smärta (Roaldsen et al., 2011). En person hade blivit uppmanad till fysiskt aktivitet men tyckte att det inte gick att gå till gymmet med ett venöst bensår och en person ville träna på en stegmaskin men visste inte om det gick bra eller inte (da Silva et al., 2019). Det kunde upplevas som förvirrande om det inte fanns tydliga rekommendationer (da Silva et al., 2019; Roaldsen et al., 2011). Vissa personer upplevde också att de själva inte hade disciplin nog att ta ansvar för den fysiska aktiviteten som en del av behandlingen och hade önskat skriftliga träningsprogram. (Roaldsen et al., 2011; Van Hecke et al., 2010; da Silva et al., 2019).

Bristfälligt bemötande

Många personer upplevde att deras perspektiv och åsikter blev ignorerade av de som behandlade dem och att de inte blev lyssnade på. Personerna upplevde att de genom att ha lång erfarenhet blivit experter på sitt tillstånd, men att de kände att de inte kunde uttrycka denna åsikt inför de som behandlade dem (Tollow & Ogden, 2019). Flera personer var

Figure

Tabell 1. Söktabell  Databas  Datum  Sökord  Antal  träffar  Antal lästa  abstrakt  Antal lästa artiklar  Antal  inkluderade artiklar  PubMed  210215  ("Patient-Centered Care"[Mesh]) AND "Varicose Ulcer"[Mesh]

References

Related documents

14 Resultatet av den uppföljande registreringen (tabell 2) vid sårläkning visade en median sårläkningstid från första registreringstillfället till sårläkning på 90 dagar

Slutligen skulle mer forskning inom smärtbehandling vid venösa bensår vara aktuellt då resultatet visade att smärtan försvårat förmågan att utföra egenvården och varit

Syftet är att förstå orsaken till bristande följsamhet vid behandling av bensår, samt att identifiera åtgärder som sjuksköterskan kan använda för att stärka

Larsson, P3 Historia och författarna till Alla tiders historia har en opartisk ton i framställandet av hans minne, de utmålar Gustav Vasa exempelvis som hård, skicklig

För att locka besökare till en webbsida är det viktigt att den har en tydlig strategi och ett tydligt syfte. Den bör innehålla kreativa och minnesvärda funktioner och vara

Syftet med mitt arbete var förbättra och förtydliga texten till en folder med information om vad Expectrum är och vad de gör för en ny målgrupp, samt att ta reda på hur ett

Dessa teman var ”Upplevelse av ångest och depression på grund av smärta och lukt från såret”, ”Smärta, lukt och läckage leder till social isolering och

Furhat – A Back Projected Robot Head As shown in the previous studies and discussions, the paradigm of using a static physical head model as a projection surface for